JP4295766B2 - 腹腔鏡 - Google Patents

Description

本発明は、隣接する２つの椎骨の間にて円板空隙の体部間の融合を行う方法及びその器具に関する。具体的には、本発明は、融合部位を準備し且つ融合装置及びインプラントを挿入するための腹腔鏡技術及びその器具に関する。

下方背中の痛みの原因を治療するための脊椎手術の件数は、過去、数年の間に確実に増えている。下方背中の痛みは、隣接する椎骨間の脊椎円板の損傷又は欠損から生じるのが最も多い。該円板は、ヘルニア状態になったり又は種々の変性状態により異常を生ずる可能性があり、その何れの場合にも、脊柱円板の解剖学的機能が損なわれる。こうした種類の状態に対する最も一般的な手外科的治療方法は、該当する円板を取り巻く２つの椎骨を融合することである。殆どの場合、円板切開法により、輪を除く円板の全体を除去する。損傷した円板の材料が除去されるため、円板間の空隙に何かを充填しなければならず、さもなければ、その空隙は潰れて、脊柱に沿って伸長する神経を傷付けることになる。

円板空隙の潰れを防止し且つ隣接する２つの椎骨の融合を促進するため、この円板間の空隙には骨又は骨の代替物が充填されることがしばしばである。初期の技術において、骨材料は、典型的に、椎骨の後方部分にて、隣接する椎骨の間に配置するだけであり、該当する椎骨を跨ぐ板又はロッドを介して脊柱を安定化させていた。融合が生じたならば、その部分の安定さを保つために使用した器具は不要なものとなる。更に、融合中に位置を安定化させるためにロッド又は板を埋め込むのに必要な外科的方法は、時間が長くかかり且つ複雑になることがしばしばであった。

このため、切除した円板空隙を安定化させるためのより好適な方法は、好ましくは、前方又は後方の板を必要とせずに、そのそれぞれの端板間にて椎骨を融合することであると考えられていた。損傷した円板に置換し、少なくとも完全な関節固定が達成される迄、隣接する椎骨間の円板空隙の安定性を保つために使用可能である、許容可能な円板間インプラントを開発しようとする多数の試みが為されている。これらの「体部間の融合装置」には、多数の形態のものがある。例えば、より一般的な設計の１つは、円筒状インプラントの形態をしたものがある。こうした型式のインプラントは、バッグビィ（Bagby）への米国特許第4,501,269号、ブランティガン（Brantigan）への米国特許第4,878,915号、レイ（Ray）への米国特許第4,961,740号、同第5,055,104号、ミチェルソン（Michelson）への米国特許第5,015,247号の特許に開示されている。レイ、ブランティガン、及びミチェルソンの特許に示されたように、こうした円筒状のインプラントにおいて、体部間の融合装置の挿入を容易にし得るように円筒体の外側部分にねじを設けることができる。代替例において、融合インプラントの幾つかは、円板間空隙内に、及び椎骨の端板内に押し込むことができるような設計とされている。こうした型式の装置は、ブランティガンへの米国特許第4,743,256号、同第4,834,757号、同第5,192,327号に代表される。

体部間の融合装置は、一般に、２つの基本的な種類、すなわち、中実なインプラントと、骨の内部成長を許容する設計とされたインプラントとに分けられる。中実なインプラントは、米国特許第4,878,915号、同第4,743,256号、同第4,349,921号、同第4,714,469号が代表的なものである。上述した残りの特許は、骨がインプラントを横断するように成長することを許容する幾つかの特徴を含んでいる。骨の自然の内部成長を促進する装置は、より迅速で且つより安定的な関節固定を実現することが分かった。ミチェルソンへの米国特許第5,015,247号に記載された装置は、円板間空隙内に挿入する前に、典型的に自然の骨で充填されている、この中空のインプラントの型式の代表例である。このインプラントは、該インプラントの中空の内部と連通し、これにより、椎骨の端板とインプラント内の骨又は骨代替物との間にて組織が成長するための経路を提供する複数の円形の開孔を有している。円板間の空隙を準備するとき、この組織の内部成長を促進し得るように、端板は増殖する骨まで縮小させることが好ましい。融合する間に、ミチェルソンのインプラントにより提供される金属構造体は、融合すべき動作部分の開通性及び安定性を保つ働きをする。更に、関節固定が為されたならば、インプラント自体が、中実な骨質量に対する一種のアンカーとして機能する。

骨の内部成長を許容する設計とされたもう１つの体部間の融合装置は、図１に図示されている。この装置は、その開示内容を引用して本明細書に含めた、1995年3月27日付けで出願された米国特許願第08／411,017号に記載され且つ保護が求められている。１つの実施の形態において、本発明は、隣接する椎骨間にて正常の角度関係を復旧し得る形態とされた中空のねじ付きの体部間の融合装置１０を対象とするものである。特に、図１に図示したような装置１０は、細長い本体１１を備えており、該本体は、その略全長に沿ってテーパーが付けられ、中空の内部１５を画成し、隣接する椎骨内の空隙寸法よりも大きい、前端１２における最大外径を有している。中空の内部１５は、骨の成長材料を受け入れ得るように、装置の前端１２にて開口している。該本体１１は、テーパー付きの両円筒状部分を有する外面１６と、円筒状部分の間にて対向した一対の平坦なテーパー付き側面２２とを有している。このように、端面図でみたとき、該融合装置は、本体の側部が本体の外径の弦に沿って截頭円錐形とされた、円筒状本体の外観を呈する。

該円筒状部分は、隣接する椎骨の端板内への挿入及び係合を制御するためのねじ１８を有している。準備した穴内への係合を容易にし得るようにするため、装置１０の後端１３に開始ねじ１９が設けられている。この融合装置の外面は、１つの実施の形態にて、下方腰椎の正常な前弯角度に対応した角度にてその長さに沿ってテーパーが付けられている。また、該外面には、平坦な側面に画成された多数の血管形成開口部２４、２５と、円筒状部分に画成された、対向する一対の細長い骨の内部成長スロット２７とが設けられている。

対象とする円板空隙内に融合装置を埋め込むための種々の外科的方法が開発されている。ガーリー・ミチェルソン医師への米国特許第5,484,437号には、かかる技術の１つ及びそれに関連する器具が開示されている。この特許により詳細に記載されているように、この外科的技術は、隣接する椎骨内に押し込まれる一端に歯を有する中空のスリーブを使用することを含む。これらの歯及びスリーブは、この方法の後続のステップの間、円板空隙の高さを保つ。上記第5,484,437号特許の発明の１つの形態に従い、ドリルを中空のスリーブに通して、ディスク及び骨材料を除去し、融合装置用に準備された穴を形成する。次に、そのドリルをスリーブから除去して、挿入器具を使用して融合装置を円板空隙内に配置する。

上記第5,484,437号特許に開示された方法及び器具のもう１つの形態において、必要な器具の導入を容易にし得るように椎骨体を付勢して分離させる貫入部分を有する長い伸延器具が提供される。この長い伸延器具は、融合装置に対する部位を準備すべく伸延器具の外側に沿って同心状に進められる穿孔工具及び拡孔工具のガイドとして機能することができる。

ミチェルソンの技術は、融合装置を準備し且つ挿入するための従来の外科的方法に優る顕著な改良である一方、依然として改良の必要性は残る。特に、外科手術部位の完全さを保つ方法及び器具が望まれる。本発明は、この分野のこの必要性を対象とするものである。

本発明の１つの形態によれば、隣接する椎骨の間の空隙内に体部間の融合装置を埋め込むためのドライバ工具組立体が提供される。本体を有する融合装置は、対向した非円筒状の側壁により中断された円筒状外面を有し、該外面は、隣接する椎骨内にねじ込むべく形成された雄ねじを有している。該工具組立体は、細長い軸と、該軸の一端に接続された一対の両トングとを有するドライバ工具を備えている。これらのトングは、その間にて融合装置の両側壁を受け入れ得るように互いに隔たった位置に配置されている。本発明に従い、ドライバ工具取り付け部は、外面と、第一の端部と、第二の端部とを有する本体を備えている。該本体は、第一の端部にてその外面に対向した非円筒状壁を画成し、該壁は、ドライバ工具のトングの間に締め付け係合可能な形態とされている。該本体は、その第二の端部から伸長する対向したフランジを更に備えている。該対向したフランジは、ドライバ工具の取り付け部が上記ドライバ工具に係合したとき、該ドライバ工具の取り付け部から融合インプラントまで推進力を付与し得るようにその間の融合インプラントの側壁に係合可能な形態とされている。

本発明の別の形態において、融合装置又はインプラントを隣接する椎骨の間に埋め込むべく対象とする円板空隙を準備する方法が提供される。この技術において、外側スリーブを有する腹腔鏡が提供され、該外側スリーブの一端に対向する伸長部を有し、また、外側スリーブの他端に係合した腹腔鏡ポートを有し、該腹腔鏡ポートは、多数のシールを有し、対向した伸長部は、隣接する椎骨の伸延程度を保ち得る形態とされている。

好適な技術は、対象とする円板空隙と整合された患者の皮膚に切開部を形成するステップと、円板の輪を露出させ得るようにその切開部の下方の組織を収縮させるステップと、開口部を形成し得るように円板の輪に穿刺するステップとを備えている。外側スリーブが円板の輪に接触した状態にて、対向した伸長部分を円板の空隙内に挿入しつつ、ポートが患者の皮膚の外側に残るようにして、腹腔鏡の外側スリーブをこの切開部を通じて進める。腹腔鏡、特に外側スリーブは、円板空隙と患者の外側の腹腔鏡ポートとの間に保護された作用通路を形成する。

本発明の好適な技術の更なるステップにおいて、多数のシール及び腹腔鏡の外側スリーブを通じてリーマーを作動させ、装置を穴内に埋め込むため円板材料及び隣接する椎骨に準備された穴が形成されるようにする。

外科的技術の最適な実施の形態において、該技術は、患者の皮膚の切開部を通じて対象とする円板スペース内で円板の輪を経皮的に露出させるステップと、該円板の輪に穿刺して開口部を形成するステップとを備えている。次に、該切開部及び開口部を通じて伸延器具を円板空隙内に挿入し、対象とする円板空隙に隣接する椎骨を伸延させる。次に、対向する伸長部を開口部を通じて円板空隙内に挿入し、ポートと伸延器具の先端の間に保護された作用通路を形成しつつ、ポートが患者の皮膚の外側に残るようにして、切開部を通じ且つ伸延器具の上方に亙って腹腔鏡の外側スリーブを導入する。

その後のステップにおいて、伸延器具を除去し、腹腔鏡の多数のシール及び外側スリーブを通じてリーマーを円板空隙内に進めて、円板空隙及び隣接する椎骨を拡孔して融合インプラント用に準備された穴を形成する。リーマーを腹腔鏡から除去した後、準備された穴内に多数のシール及び外側スリーブを通じて融合インプラントを進めることができる。融合インプラントが所定位置になったならば、腹腔鏡を患者から引き抜くことができる。

本発明の１つの形態において、切り換えスリーブの一端が外側スリーブの対向する指状体を越えて突出する状態にて、切り換えスリーブを腹腔鏡の外側スリーブ内に配置し、切り換えスリーブが外側スリーブの対向する伸長部を越えて突出する状態にて外側スリーブを患者の体内に進めたとき、対象とする円板空隙に隣接する組織への創傷を最小にし得るように切り換えスリーブの端部にはテーパーが付けられている。

更なる実施の形態において、２つの融合装置を対象とする円板空隙内に両側方から配置するために腹腔鏡下法が使用される。上述したステップに加えて、この外科的技術のこの実施の形態は、外側スリーブの対向する伸長部が円板の輪の外側となる迄、腹腔鏡を引き抜くことにより腹腔鏡の外側スリーブを円板の輪の第一の開口部から非着座状態にすることを含む。切り換えスリーブが外側スリーブ内の所定位置にあるとき、腹腔鏡を患者から除去せずに、該腹腔鏡を円板空隙の第二の開口部まで移動させる。融合インプラントを受け入れ得るように穴を準備するステップを繰り返すことができる。１つの特定の実施の形態において、これらのステップは、伸延器具が第一の開口部内に止まる状態で第二の開口部で行われる。融合インプラントを多数のシール及び外側スリーブを通じて第二の準備された穴内に進めた後、別の融合インプラントを挿入すべく腹腔鏡を第一の開口部に戻すことができる。このステップ中、準備された第二の穴内に保持された融合インプラントは円板空隙を伸延状態に保つ。

本発明の１つの目的は、密封された状態下にて融合インプラントを挿入すべく円板空隙を準備することを許容する外科的技術及びその器具を提供することである。本発明の更に別の目的は、融合装置を埋め込むための腹腔鏡下技術を具体化することである。

本発明の１つの有利な点は、円板空隙を準備し且つ融合装置を埋め込むのに必要な全てのステップが保護された環境内にて行うことができる点である。更に、本発明の技術及び器具は、患者の体内への侵襲を最小にすることを許容し、このことは、脊柱の外科手術に通常、伴う危険性を最小にすることにつながる。

その他の目的及び有利な点は、以下の説明及び添付図面から理解することができる。

本発明の原理の理解を容易にする目的のため、次に、図面に図示した実施の形態について説明し、その説明のために特定の語を使用する。しかしながら、これにより本発明の範囲を何ら限定することを意図するものではなく、図示した装置の変更及び更なる改変例、並びに本明細書に記載した本発明の原理の更なる応用は、本発明が関係する技術分野の当業者が通常、案出し得るものであると考えられるものである。

上述したように、図１に図示した１つの体部間の融合装置を円板間空隙内に埋め込むことができる。この体部間の融合装置１０は、図２に図示したインプラントドライバ５０を使用して埋め込むことができる。該インプラントドライバ５０は、軸５１と、該軸の周りで同心状に配置されたスリーブ５２とから成っている。埋め込むために体部間の融合装置１０を把持し得るように軸の一端にトング５４が形成されている。該トングは、テーパー付き外面５５と、図３、図４に図示した体部間の融合装置の截頭円錐形の側壁２２に係合可能とされた、反対側の平坦な内面５６とを有することが好ましい。テーパー付き外面５５は、該トング５４が本体壁１６の円筒状形状の全体を略完成させ得るように装置１０の中断したねじ部分１８の根元直径に適合することが最も好ましい。トングのテーパー付き外面５５が適合することは、外面５５が椎骨の端板のタップ穴内に位置することになるから、体部間の融合装置１０のねじ挿入を容易にする。

トング５４の各々には、相互係止する指状体５８と、図４に最も明確に図示した内面５６から伸長する推進突起５９とを設けることができる。再度、図２を参照すると、軸５１は、対のトング５４の各々を支持するヒンジスロット６２を画成する。該ヒンジスロット６２は、トングがその間に融合装置１０を受け入れるのに十分に隔たった、自然偏倚した位置となるような形態とされている。軸５１は、ヒンジ付きスロット６２とトング５４の各々との間に円錐形のテーパー部分６３を画成する。この円錐形のテーパー付き部分は、スリーブ５２の内壁に画成された円錐形の面取り部分６７に適合する。このため、スリーブ５２をトング５４に向けて進めたとき、円錐形の面取り部分６７は円錐形のテーパー付き部分６３に当接し、ヒンジスロット６２を閉じるすなわち圧縮する。このようにして、トング５４は、互いの方向に押され且つトングの間に配置された体部間の融合装置と把持係合する状態に押し込まれる。

軸５１及びスリーブ５２には、ねじ付き相互接続面６５が設けられており、該相互接続面６５は、スリーブ５２を軸の長さに沿って上下にねじ込むことを可能にする。具体的には、ねじ付き相互接触面６５は、軸５１に形成された雄ねじと、スリーブ５２に形成された雌ねじとを有しており、スリーブがインプラントのドライバ５０を上下に容易に動かし得るようにこれらのねじピッチは等しい。また、軸５１には、一対のストッパ６９も設けられており、該一対のストッパ６９は、体部間の融合装置１０を受け入れるのに十分な距離だけトング５４が分離するのを許容するのに必要な程度にスリーブ５２の後方への動作を制限する。

インプラントドライバ５０の使用状態が図３、図４に関して図示されている。図３から理解し得るように、トング５４の外面５５は、中断したねじ１８の根元直径と略面一となる位置にある。図４に図示するように、相互係止する指状体５８は、截頭円錐形の側壁２２の各々における血管形成開口部２４に嵌まり得るような配置とすることができる。同様の方法にて、推進突起５９は、円錐形本体１１の前端１２にて推進工具のスロット２９に係合する。相互係止する指状体５８及び推進突起５９の組合せ体は、体部間の融合装置１０に確実に係合し、このため、該装置を椎骨のタップ穴又は非タップ開口部内にねじ込むことができる。この実施の形態において、トング５４は、融合装置１０に係合し、この装置にねじ込み力又は回転力を付与し得る形態とされている。埋め込むべき融合装置の構造に依存して、トングはその他の形態とすることも可能であることを理解すべきである。

インプラントドライバの１つの代替的な実施の形態が図５に図示されている。該ドライバ９０は、患者の外側から円板間空隙内に達するのに十分な長さを有する軸９１を備えている。対向した一対のトング９３を画成するヘッドが軸９１の端部に接続されており、該トングの各々は、融合装置１０の平坦な截頭円錐形の側壁２２に面一に接触し得る形態とされている。上述したインプラントドライバ５０のトング５４と同様に、該トングの外面は、装置の円筒状のねじ付き部分に対応し得るように円筒状をしている。

インプラントドライバ５０と異なり、図５の実施の形態のドライバ９０は、拡張するコレット組立体を使用して融合装置１０を確実に把持して体内に挿入し得るようにする。具体的には、ヘッド９２は、貫通するように形成された中央のコレット穴９５を有するコレット９４を画成する。該コレット９４は、環状フランジ９６にて終わっており、該環状フランジ９６は、少なくとも最初は、融合装置１０の端部１２の内径よりも僅かに小さい直径を有している。拡張器の軸９７がコレットの穴を貫通して摺動可能に伸長し、また、該拡張器の軸９７は、環状フランジ９６に隣接し且つ該環状フランジを丁度、越える位置に配置された拡った先端９８を有している。拡張器の軸９７のこの拡った先端９８は、コレット穴９５内を摺動し得る寸法とされた直径から開始して、この穴よりも大きい直径まで漸進的に拡がる。

インプラントドライバ９０は、軸９１に画成された穴１００内に摺動可能に配置されたプーラー軸９９を更に備えている。該プーラー軸９９は、その端部に係止チャンバ１０１を有しており、該係止チャンバは、拡張器の軸９７の端部に形成された回り止めハブ１０２に係合する。プーラー軸９９は、外科医がアクセスし得るように軸９１の端部を越えて突出している。プーラー軸９９を引っ張れば、、該プーラー軸は拡張器の軸９７をコレット９４の環状フランジ９６から離れる方向に引っ張り、このため、拡った先端９８はコレットの穴９５内に漸進的に係合する。先端９８が穴９５内に更に進むと、環状フランジ９６は、その最初の直径から融合装置１０の内側と確実に把持接触するのに十分なより大きい第二の直径まで拡張する。このように、融合装置が係合したとき、インプラントドライバを使用して装置１０を外科手術部位内に挿入することができ、その後、拡張器の軸はコレットの穴を越える位置に進め、平坦な先端、従って融合装置を解放することができる。

特定の環境において、融合装置１０を円板空隙内に更に深く押し込むことが必要な場合がある。インプラントドライバ５０又は９０の何れか一方が融合装置に係合したならば、該装置は、円板空隙内に更に深く容易に進めることができる。しかしながら、インプラントドライバを除去し、その後、融合装置を再位置決めする必要があることが分かったならば、２つのインプラントドライバのトング５４、９３の可撓性の性質のため、このとき埋め込まれている融合装置を再度取り出すことは困難である。かかる困難性を緩和するため、図６に図示するように、推進工具の取り付け部１２０が提供される。該推進工具の取り付け部１２０は、第一の端部１２２と、反対側の第二の端部１２３とを有する本体１２１を備えている。融合インプラントと同様に、推進工具の取り付け部１２０の本体１２１は、円筒状部分１２５と、対向する平坦な側部分１２６とを備えている。この対向する側部分１２６は、上記の推進工具５０又は９０のトングが係合可能な形態とされている。

推進工具の取り付け部１２０は、対向する一対のフランジ１３０を端部１２３に備えている。該フランジ１３０は、インプラントドライバ５０、９０のトングが行うのと同様の方法にて、融合インプラント１０の対向する平坦面１２２に係合可能な形態とされている。また、該端部１２３は、インプラント１０の端部の開口部に挿入可能な形態とされたボス１３１も備えている（図７参照）。

使用時、推進工具の取り付け部１２０には、図７に図示するように、トングが平坦面１２６を確実に把持する状態にて推進工具５０又は９０の一方が係合することができる。次に、この推進工具の取り付け部は、フランジ１３０がその空隙を横断するように方向決めされた状態にて、円板空隙内に進め、融合装置１０の平坦面２２と容易に相互に接続し得るようにすることができる。推進工具の取り付け部１２０が適正に整合されたならば、ボス１３１は、融合装置の前端１２にて中空の開口部１５内に突出し、フランジ１３０は装置の対向する平坦面２２に係合する。次に、融合インプラントが主たる推進工具と直接、係合しているかのように、推進工具を回転させることができる。この取り付け部は、回転駆動力をインプラント１０に容易に伝達し、インプラントを円板空隙内により深くねじ込むか又は該インプラント円板空隙内に引っ込めて戻すことができる。推進工具の取り付け部１２０により提供される１つの特別な有利な点は、外科手術部位に挿入する前に、２つの推進工具５０、９０の比較的可撓性のトングを取り付け部１２０に既に係合させることが可能な点である。このことは、多数の無駄な要素を不要にして、インプラントが既に円板空隙内の所定位置にあるとき、トングがインプラント１０を確実に把持し得ないという虞れを解消する。

本発明の更なる形態によれば、装置１０のような体部間の融合装置を具体化する２つの方法が考えられる。第一に、図８（ａ）乃至図８（ｄ）を参照すると、前方アプローチ法が図示されている。準備的なステップとして、融合装置を埋め込むため、好ましくは両側向から埋め込むための適当な開始点を位置決めすることが必要である。前方アプローチ法の第一のステップにおいて、伸延器具７５を椎骨端板Ｅの間に配置し、Ｌ４−Ｌ５又はＬ４−Ｓ１の円板空隙を拡張させる。（勿論、この方法は、その他の椎骨位置にも適用可能であることが理解される）。図８（ｂ）に図示した第二のステップにおいて、外側スリーブ７６を円板空隙の周りに配置する。該外側スリーブ７６は、椎骨体の前方部分に確実に係合するが、一時的に、外側スリーブ７６を所定位置に固着し得る形態とすることができる。要するに、この外側スリーブ７６は、このアプローチ方法に対する作用通路として機能する。図８（ｂ）のステップにおいて、公知の設計のドリル７７は外側スリーブを貫通して伸長し、このドリルを使用して、隣接する椎骨体に円形の開口部を穿孔する。これらの開口部は融合装置１０のねじ込み挿入を容易にし得るようにタッピングすることもできるが、このステップは不要でもある。

図８（ｃ）に図示した次のステップにおいて、融合装置１０には、インプラントドライバ５０が係合し、該融合装置は、開始ねじ１９が骨の開口部に接触する迄、外側スリーブ７６を貫通して伸長する。次に、インプラントドライバ５０を使用して、融合装置を椎骨端板Ｅに形成されたタップ開口部又は非タップ開口部内にねじ込むことができる。このステップにおいて、装置１０の前端１２にて推進工具のスロット２９に係合可能な形態とされたスクリュードライバのようなその他の適当な推進工具を使用することもできることが理解される。融合装置１０の挿入程度により、追加すべきか、又は椎骨の位置に戻すべき脊柱前湾の程度が決まる。最終的なステップにて、融合装置１０が所定位置に残るようにして、インプラントドライバを除去する。一旦、埋め込んだならば、閉じた後端１３が椎骨の後方部分に向けて方向決めされる。中空の内部１５はその前端１２にて開口しているが、必要であるならば、プラスチック又は金属材料で閉じることもできる。

図９（ａ）乃至図９（ｄ）に図示した本発明の第二の方法において、後方アプローチ法が具体化される。この後方アプローチ法の最初の２つのステップは、伸延器具７５、外側スリーブ７６及びドリル７７が器具が使用される動作部分の後方から導入される点を除いて、従来の前方アプローチ法のステップと同様のものである。このアプローチ法は、外側スリーブ７６を受け入れ得るように剥皮し且つ椎骨を除去することを必要とする。この方法の第三のステップにおいて、融合装置１０は外側スリーブ７６を通じて拡張した円板空隙内に挿入する。この円板空隙は、截頭円錐形の側壁２２が椎骨端板Ｅの方向を直接向いた状態にて、インプラントを受け入れるのに必要な程度、拡張させることが好ましいことが理解される。このため、図９（ｃ）に図示するように、骨内部成長スロット２７は、その最終的な埋め込み位置にて予想されるように、頭頂方向ではなくて側方を向いている。融合装置１０を外側スリーブ７６を通じて円板間の空隙内に突き出すため適当な推進工具８０を設けることができる。１つの実施の形態において、該推進工具８０は、融合装置１０の後端１３にて端部壁に形成されたスロット開口部に係合可能な形態とされた突起８１を備えている。雌ねじ（図示せず）を使用して装置１０をドライバ８０に固定することができる。

椎骨の枢動軸線Ｐに対し適切な深さまで融合装置１０を円板間の空隙内に進めたならば、推進工具８０を使用してインプラントを図９（ｃ）の回転矢印Ｒの方向に回転させる。推進工具８０が回転すれば、この装置自体が回転し、このため中断したねじ１８は端板Ｅから椎骨内に切り込み始める。このようにして、インプラントは、図９（ｃ）の方向の拡がる矢印Ｓの方向に向けて隣接する椎骨を分離するカムとして機能する。このカム作用アプローチ法は、インプラントを椎骨内に係止するには１回の回転で済む点にて、図８（ａ）乃至図８（ｄ）の前方アプローチ法よりも多少より容易な挿入方法である。一方、前方アプローチ法の上述したねじ挿入技術は、所定位置に連続的に装置をねじ込むことが必要となる。

前方アプローチ法（図８（ａ）乃至図８（ｄ））又は後方アプローチ法（図９（ａ）乃至図９（ｄ））の何れの場合でも、隣接する椎骨に対する融合装置１０の位置は、椎骨間の角度関係を設定し得るように放射線撮影又はその他の適当な技術により確認することができる。これと代替的にインプラントの好適な挿入深さを事前に設定し、インプラントが椎骨の間に配置されるときに患者の外部から測定することができる。融合装置の挿入深さは、インプラントドライバ５０、９０又は８０に付された深さ標識（図示せず）を使用して確認することができる。

本発明の外科的技術の別の実施の形態において、対象とする円板空隙に向けられた器具及びインプラントに対して密封し且つ保護された通路を提供すべく腹腔鏡技術が使用される。この発明の方法の１つの形態に従い、Ｌ５−Ｓ１動作部分に対する前方アプローチ法が図示されている。勿論、適当な状態下にて異なる椎骨位置にて又は後方アプローチ法にて、以下に説明するこうした技術及び器具と同一のものを使用することが可能であることが理解される。

図１０に図示するように、本発明の技術は、小さい切開部分１４０を形成することと、好ましくは、通気針を腹腔孔内に挿入することとを含む。外科手術部位の視覚化に役立ち得るように、好ましくは約15ｍｍの水銀柱圧力まで流体を通気針を通じて腹腔内に導入する。腹腔鏡の最初のポート１４１は、長さ10ｍｍの中間線にて臍から５乃至10ｃｍの頭方向の位置に配置する。腹腔は視覚的に診査し、患者は急角度のトランデレンブルグ（Trandelenburg）位置にする。融合すべき１つ又は複数の位置と反対側の食道胃血管の丁度、側方向に２つの作用ポート１４２、１４３が配置されるとき、内視鏡により腹腔壁の像を得る。これらのポートは互いに直接対向する位置から僅かにずらすことが都合がいいと考えられる。

この好適な方法は、リトラクターをポート１４２、１４３を通じて挿入することを続ける。該リトラクターは、骨盤から上方の小腸を掃引するために使用することができる。また、Ｓ字結腸の腸も骨盤から引き出し、左側のファンリトラクターにより側方に保持する。Ｌ５−Ｓ１の接合部にて融合するため、この点にて仙骨の岬角及び急斜面を容易に確認することができる。次に、Ｌ５−Ｓ１円板空隙の上方にある後方腹膜を所望の露出状態となるように内視鏡鋏を使用して長手方向に切開する。対向する扇リトラクターを鋭利でない切開器具として使用することにより、壁側腹膜の下方にある柔軟な組織を側方に拭き払って、前方のＬ５−Ｓ１の円板の輪を両側方向に露出させることができる。円板を通る仙骨の動脈及び静脈は止血クリップを使用して個々に結紮し且つ横に切開することができる。切開器具を使用して円板の上方に残留する柔軟な組織を除去することができる。左側のファンリトラクターが小腸を経路外の所定位置に保持する状態にて露出状態が保たれる。通常、右側は引っ込める必要がないから、吸引洗浄カテーテルをこのポートを通じて使用できることが分かった。

Ｌ４−Ｌ５円板に対する１つの具体的に方法において、後方腹膜を約３ｃｍだけより基端方向に切開する。この場合にも、左側ファンを使用して小腸を側方に引っ込め、鋭利でなく慎重に切開することにより、分岐部分の前方に大動脈が露出される。Ｌ４−Ｌ５円板は、通常この箇所の丁度、真下の位置にある。左側方向切開は、全体としてこれらの血管を右方向に引っ込めて、左側の一般的な腸骨静脈及び動脈の上方にて行われる。円板を十分に露出させるのに十分な程度、これらの血管を右側に引っ込めるため、上行部分の静脈の枝部分を識別し且つ横方向に切開しなければならない。この血管を切開したならば、次に、ファン又はループリトラクターにより、動脈及び静脈を鋭角度でなく引っ込めて、融合のためＬ４−Ｌ５の円板の相当部分を露出させることができる。

対象とする円板が露出されたならば、腹腔入口の手術トロカールポート部位１４５を融合すべき円板と整合させ、作用トロカールが矢状面にて円板端板と平行となるようにすることが重要である。この入口箇所を推定し、空隙間内にて又は患者に沿って小さいスタインマン（Steinmann）ピンを配置し、また、側方Ｃアームによりチェックし、これに応じて調節することができる。作用トロカールを配置するために1.5乃至2.5ｃｍ、切開することができる。鋭利でない導入子を腹腔内に配置し、内視鏡で像を得る間に18ｍｍの作用トロカール１４７（図１１）をその上に配置することができる。

外科的技術のこの実施の形態の更なる特徴によれば、一対の融合装置を両側方に配置し得るように、対象とする円板Ｄの輪に標識を付する。

例えば、図１１に図示するように、作用トロカール１４７を作用ポート１４５内に配置する（図１０参照）。両側方標識は、図１１に図示し且つ図１２により詳細に図示するように、テンプレート１５０を使用して形成することができる。このテンプレート及びその使用方法に関する更なる詳細は、1995年4月24日付けで出願された米国特許願第08／427,432号に見ることができる。この米国特許願におけるこのテンプレートの説明は、引用して本明細書に含めてある。

便宜上、このテンプレートに関して図１２を特に参照しつつ簡単に説明する。特に、該テンプレート１５０は、管状本体１５１と、該管状本体の端部１５３に回動可能に接続された細長い案内脚部１５２とを備えている。ガイドワイヤー又はスタイレット１５５がこの管状本体を貫通して伸長し、脚部１５２を側方向に回動させる。次に、スタイレットの鋭利な先端１５６を使用して、円板の輪Ｄに穿刺する。マレットを使用して、スタイレット１５６を輪の湾曲部に対して正接し且つ端板に対し平行に円板内に押し込むことにより、テンプレートを円板空隙の中心に固着することができる。次に、脚部１５２が円板の輪に接触する迄、テンプレートをガイドワイヤー又はスタイレットに沿って下方に摺動させることができる。

該脚部は、電気焼灼装置１６０が貫通して伸長することのできる開口部１５７を備えている。脚部１５２の開口部１５７を通じてこの電気焼灼装置の先端１６１を案内し、円板の輪Ｄに接触させる。先端１６１に通電すると、該先端は、対象とする円板の中心の側方に標識ＭＲを形成する。次に、脚部が第一の標識ＭＲと反対の側方位置に配置されるように、テンプレート１５０を矢印Ｔの方向に回転させることができる。この時点にて、電気焼灼装置を使用して、第二の標識ＭＬを形成し、２つの融合装置に対する両側方向位置を提供する。

円板の輪に両側方向標識ＭＲ、ＭＬが形成されたならば、外科医は、融合装置を配置するための適正な位置であるかどうかを視覚的に確認することができる。ポート１４１を通じる腹腔鏡を介して、吹き込んだ腹腔領域の像を直接、得ることにより（図１０）、外科医は、次にＴ字形ハンドルプローブ１５８を作用ポート１４７を通じて、焼灼標識ＭＲ、ＭＬの何れかに向けることができる。このＴ字形ハンドルプローブ１５８は、円板の輪を切るために使用される鋭利な先端１５９を備えている。該Ｔ字形ハンドルは、外科医が輪内に貫入するのを容易にするのに必要な程度、プローブ１５８を回転させることを許容する。Ｔ字形ハンドルプローブ１５８を介して円板の輪に最初の切開部が形成されたならば、Ｔ字形ハンドルのトレフィン１６５を使用して、その後の器具を取り付けるための導入穴を形成することができる。Ｔ字形ハンドルトレフィン１６５は、図１４に図示するように、円板空隙内にトレフィンを挿入する深さを制御し得るように５ｍｍの間隔にて一連の標識１６６を含むことができる。これらの標識１６６は作用トロカール１４７と比較して、トレフィンの切刃部分の深さを測定し、このため、円板空隙及び椎骨端板に準備される穴の深さを制御することができる。この場合にも、トレフィンのＴ字形ハンドルは、外科医がトレフィン１６５を回転させることを可能にする。この方法は、電気焼灼標識ＭＬ、ＭＲの双方にて繰り返す。この時点にて、外科医は、この方法の残りの部分で方向決めするために使用される２つの両側方穴を有する。また、両側方穴を形成すべく円板空隙をえぐるためにトレフィン１６５を使用することも好ましい。円板の両側方穴の各々から円板の材料を除去するためにロンジュール（rongeur)を使用することができる。

本発明の方法の更なるステップに従い、図１５に図示するように、伸延器具１６７を作用トロカール１４７を通じて進める。該伸延器具は、該器具が取り付けられる椎骨の位置に従って選択される伸延器具の先端１６９を有している。例えば、寸法16ｍｍのインプラント用の伸延器具は、円板空隙をその適正な解剖学的高さに保ち得るように12ｍｍ又は14ｍｍ幅の何れかとすることができる。該先端１６９は、伸延器具の軸１６８に着脱可能に取り付ける。輪が緊張し、隣接する椎骨が十分に伸延して適正な円板空隙の高さを回復する迄、漸進的に大きい伸延器具先端を順次に、円板空隙及び輪の両側方穴の各々に選択的に挿入することが好ましい。本発明の１つの形態において、伸延器具の先端１６９は、その両側方位置に配置されたならば、この方法の残りの部分に全体に亙って器具を使用するための中心決め点又は整合ガイドとして機能する。このため、伸延器具の先端１６９が適正な位置に配置されることが重要であり、このことは、放射線撮影法により正確に確認することができる。

両側方伸延器具の先端が適正な位置に配置されたならば、軸の伸長部（図示せず）を伸延器具の軸１６８に係合されることができる。この時点にて、好適な実施の形態に従い、使い捨て型のトロカール１４７を除去して、伸延器具の軸及び伸延器具の先端を位置決めガイドとして使用することにより、腹腔鏡１７０を皮膚のポート１４５から円板空隙内に導入する。本発明の１つの実施の形態に従い、腹腔鏡１７０は、図１６に図示するように、第一の端部１７２と、第二の端部１７５とを有する外側スリーブ１７１を備えている。該第二の端部１７５は、従来の設計とすることのできる腹腔鏡ポート１８０に係合する。特に、該腹腔鏡ポート１８０は、貫通して伸長し且つ中空の外側スリーブ１７１の内部と連通した穴１８４を含むことができる（図１７（ａ））。この腹腔鏡ポートの穴１８４は、該ポートを通じて且つ外側スリーブ１７１内への器具の導入を可能にする。この穴は多数のシール１８２により閉じられることが好ましく、これらのシールは、器具の周りに緊密な密封係合状態を保ちつつ、円筒状工具及び器具を受け入れ得る形態とされている。

また、腹腔鏡ポート１８０は、従来の設計とすることのできるトランペット弁１８３を有することが好ましい。具体的には、該トランペット弁１８３は、腹腔鏡ポート１８０を通常の閉塞位置に保ち、この閉塞位置にあるとき、その内部の穴は外側スリーブ１７１と連通しないように閉塞されている。しかしながら、シール１８２を通じてポート１８０内に器具を導入したならば、トランペット弁１８３は側方に動いて、器具又は工具をスリーブ１７１に通すことを許容する。

本発明の更に独特な形態において、外側スリーブ１７１の端部１７２は、対向する一対の伸延伸長部すなわち指状体１７３を備えている。これらの伸延指状体１７３は、特定の円板空隙に高さに従った寸法に設定されている。具体的には、指状体１７３は、伸延器具の先端１６９を除去した後、その手順の後続のステップの間、隣接する椎骨間の間隔を保つことを目的とする。このため、器具を取り付ける特定の椎骨の位置に依存して指状体１７３の幅を変更することが可能である。更に、伸延指状体１７３は、器具を取り付けた位置にて隣接する椎骨の間の通常の角度に適合するようにテーパーを付けることができる。

指状体１７３の位置は、ポート１８０が外側スリーブ１７１に係合したとき、指状体１７３をトランペット弁１８３と整合させることにより、円板の両側方穴内で伸延器具の先端の位置と相関させてある。腹腔鏡１７０を挿入したとき、トランペット弁は指状体の整合状態を視覚的に表示する。換言すれば、トランペット弁１８３が中心線の側方にあるとき、指状体１７３は、椎骨端板の間にて適正に方向決めされている。

１つの具体的な実施の形態において、外側スリーブ１７１は、伸延指状体１７３の間に配置された対向したスパイク１７４を備えることができる。これらのスパイクは、隣接する椎骨体内に少なくとも部分的に貫入し、外側スリーブ１７１の位置を外科手術部位に保つのに役立ち得る形態のものであることが好ましい。幾つかの場合、外側スリーブ１７１は、歯１７４を備えている。例えば、テーパー付き融合装置を埋め込む方法の場合、これらの歯１７４は省略することが好ましく、また、装置が均一な円筒体である場合、これらの歯を設けることがことができる。

本発明の外科的方法の１つの実施の形態において、内視鏡１７０は、伸延器具の軸伸長部（図示せず）に沿って直接、挿入することができる。しかしながら、伸延指状体１７３及びスパイク１７２は、導入する間に皮膚に、及び腹腔鏡１７０を導入する間に外科手術部位を取り巻く柔軟な組織に創傷を生じさせると考えられる。このため、好適な実施の形態の更なる特徴は、図１７（ａ）、図１７（ｂ）に図示するように、切り換えスリーブ１９０を備えている。切り換えスリーブ１９０は、ポートシール１８２から外側スリーブ１７１の端部１７２まで内視鏡１７０の全長を亙るのに十分な長さを有している。特に、該切り換えスリーブ１９０は、外側スリーブ１７１の端部１７２を越えて伸長し、より具体的には、指状体１７３の端部を越えて伸長する形態とされたテーパー付き先端１９１を備えている。また、該切り換えスリーブ１９０は、腹腔鏡ポート１８０、特にシール１８２を貫通して通るのを防止し得るように拡張させたその他端に拡がり先端１９２を備えている。

本発明の外科的方法の１つの好適な実施の形態に従い、患者の体内に挿入する前に、切り換えスリーブ１９０を内視鏡１７０の内部に配置する。該切り換えスリーブ１９０は、腹腔鏡１７０内で緊密に摩擦嵌めするように摺動可能なように外側スリーブ１７１の内径に略等しい外径を有している。次に、腹腔鏡１７０及び切り換えスリーブ１９０が伸延器具の軸の上方を摺動し、また、外側スリーブが円板の輪に接触する迄、捻り動作を伴って皮膚及び筋膜を貫通して伸長する。腹腔鏡の外側スリーブ１７１における対向した指状体１７３は、円板空隙内の開口部を貫通し、また隣接する椎骨の間にて整合する必要があることを認識することが重要である。指状体１７３を円板空隙内に押し込むと、切り換えスリーブ１９０は、そのテーパー付き先端１９１が伸延する指状体１７３の間の領域内で輪に接触するとき、円板の輪の外側に止まっている（図１７（ｂ）参照）。隣接する椎骨端板の間で指状体１７３が正確に方向決めされ且つ該隣接する椎骨端板に接触するとき、腹腔鏡１７０の外側スリーブ１７１は、適正な方向に方向決めされている。次に、腹腔鏡ポートに取り付けられた推進キャップ（図示せず）を打撃することにより、指状体１７３が椎骨端板の間の円板空隙内に完全に押し込まれ、またスパイク１７４を隣接する椎骨の間に押し込むことで、外側スリーブ１７１は所定位置に着座する。

腹腔鏡１７０が所定位置にあるとき、本発明の技術の残りのステップの全ては、比較的保護され又は密封された環境下にて行われる。具体的には、該腹腔鏡の外側スリーブ１７１は、円板の上の位置ＭＲ、ＭＬにて両側方穴から患者の外側の腹腔鏡ポート１８０までの密封された通路を提供する。該腹腔鏡１７０は、手術部位に隣接するスペースに流体が漏洩する虞れを伴わうみことなく、必要な場合に洗浄及び吸引を行う通路として使用することができる。更に、円板空隙内の準備された箇所への密封された作用通路は、腹部の膨満流体が作用通路及び円板空隙内に漏洩するのを防止する。この後者の特徴は、腹腔鏡により形成された作用通路の外側にて外科手術部位の像を直接、得ることを可能にする。

腹腔鏡１７０が所定位置にあるとき、伸延器具の軸１６８を取り外し、及び、隣接する椎骨の間に配置された伸延器具の先端１６９を除去する。腹腔鏡の外側スリーブ１７１の指状体１７３が隣接する橈骨の間の間隔を保つから、伸延器具の先端は最早、不要である。円板空隙から伸延器具の先端を除去するとき、外科医は、外側スリーブの位置がずれないように外側スリーブ１７１を確実に把持することが好ましい。両側方の方法において、円板の両側方穴の各々が伸延器具の先端を収容する。好適な方法において、左側穴内の伸延器具の先端が所定位置に止まる間に、右側伸延器具の先端を最初に除去する。このように、両側方位置の１つに係合した腹腔鏡の指状体１７３は、別の両側方位置に配置された伸延器具の先端１６９と共に伸延負荷を支承する。以下に説明するように、融合装置が右側に取り付けられたとき、指状体１７３は円板の左側穴内にあり、融合装置と共に伸延荷重を支承する。

伸延器具の先端を除去し、円板空隙を指状体１７３により支持したとき、本発明の方法の次のステップは、融合装置を挿入するための箇所を提供し得るように椎骨の端板及び円板を準備することである。切り換えスリーブ１９０を最初に除去し、本発明の１つの形態に従い、拡孔スリーブ１９５を腹腔鏡１７０を通じて進める。図１８に図示するように、拡孔スリーブ１９５は、隣接する椎骨体を貫入し、拡孔スリーブを所定位置に保持し得るようにされたスパイク１９６を備えている。この実施の形態における拡孔スリーブの１つの目的は、円板材料及び椎骨端板を拡孔する間に、腹腔鏡の位置を保つのを助けることである。この目的は、腹腔鏡の外側スリーブ１７１が歯１７４を有しないときに特に重要なことである。更に、リーマーにより発生された力は椎骨体を分離するように押す傾向があるから、拡孔スリーブ１９５に設けられたスパイク１９６は、拡孔する間に椎骨体が押されて離れたり、又は伸延するのを防止する。この力は、テーパー付き融合装置を埋め込むときに特に存在し、椎骨に円錐形のねじを切り込むことが必要となる。

本発明に従い、可調節型リーマー１９７は、拡孔スリーブ１９５を貫通して伸長している。該リーマー１９７は、円板空隙を排出し、ねじ付きインプラントを受け入れ得るように隣接する椎骨体を準備し得る形態とされた切断面を有する従来の設計とすることができる。該リーマー１９７は、腹腔鏡ポート１８０に隣接する位置に配置された可調節型の深さストッパ１９８を備えている。該深さストッパ１９８は、ポートのシール１８２に接触して、リーマー１９７が円板空隙内に過度に深く導入されるのを防止する。必要な拡孔深さ、従って深さストッパ１９８の位置は、放射線像を観察することにより、この拡孔ステップの前に設定することができる。

リーマー１９７は、Ｔ字形ハンドル１９９を介して手で操作し、隣接する橈骨体から円板組織及び骨を連続的に除去して、融合インプラント用に準備された穴を提供する。リーマーを何回か作動させ、その後、外側スリーブを視覚的に且つ放射線撮影法により検査し、該スリーブが円板空隙内に完全に着座したままであることを確認することが好ましい。更に、脊柱管まで拡孔するのを防止するためＣ字形アームの画像の下、拡孔動作を観察する必要がある。深さストッパ１９８は、インプラントを挿入するのに予想される完全な深さよりも浅い最初の拡孔深さに設定することが好ましい。例えば、Ｌ５−Ｓ１を融合する場合、長さ26ｍｍのインプラントに対し20ｍｍの深さの拡孔穴を準備することができる。

円板材料及び椎骨体をリーマー１９７により拡孔した後、右側の位置ＭＲにて融合インプラントを挿入するために準備した１つの箇所が利用可能となる。次に、テンプレート１５０を使用して以前、標識したその他の両側方位置（図１２の位置ＭＬ）を準備する必要がある。本発明の方法の次のステップにおいて、リーマー１９７及び拡孔スリーブ１９５を引き抜く。次に、指状体１７４が椎骨の間から非係合状態となり、また、円板の輪の開口部を通じて引き抜かれるように、制御された方法にて腹腔鏡１７０を非着座状態にする。もっとも、円板空隙から非着座状態となった後、腹腔鏡１７０、特に外側スリーブ１７１は皮膚から除去しない。その代わり、第二の両側方位置ＭＬの上方にて外側スリーブを再方向決めする（図１２参照）。外側スリーブ１７１を円板の輪から非係合状態とした直後に、切り換えスリーブ１９０を外側スリーブ１７１から後方に伸長させ、スリーブのテーパー付き端部１９１が指状体１７３を越えて伸長するようにすることが好ましい。次に、外側スリーブ１７１が第二の両側方向位置ＭＬの上方に再位置決めされるとき、切り換えスリーブは、器具を取り付けた円板の周囲の柔軟な組織を保護する。

第二の位置ＭＬの上方にて腹腔鏡１７０が方向決めされ、また切り換えスリーブ１９０が円板の輪に接触する状態のとき、伸延器具軸１６８に取り付けられた伸延器具の先端１６９を外側スリーブ１７１を貫通して伸長させる。好適な技術において、該腹腔鏡は、未だこの位置ＭＬに完全に着座していない。伸延器具の先端１６９は、円板内の穴を通じて進め、隣接する椎骨端板の間に固着する。腹腔鏡１７０、特に外側スリーブ１７１は、上述した方法にて、すなわち、伸延指状体１７３が椎骨端板の間に配置された状態にて円板空隙内に再着座する。放射線撮影法を利用して、外側スリーブ及び指状体１７３の位置が確認されたならば、融合インプラントを受け入れるべく椎骨体を準備する残りのステップを左側位置ＭＬにて繰り返す。

円板空隙内の第二の穴が準備されたならば、この技術の次のステップは、インプラントを挿入することを含む。本発明によれば、該インプラントは、特定の椎骨位置にて正常な曲率を回復し得るようにテーパーが付けられた図１に図示した型式の融合ケージとすることができる。図１に図示した型式の融合ケージの場合、装置１０を埋め込むためにインプラントドライバ５０を使用することができる。該インプラントドライバ５０は、図２に図示したものと略同一のものとすることができ、また、図３に図示するように、インプラント１０に係合させることができるものとする。本発明の技術に従い、インプラントドライバ５０には、図１９に図示するように、Ｔ字形ハンドル組立体２００が係合することができる。該Ｔ字形ハンドル組立体２００は、把持トング５４と反対側のインプラントドライバ５０の端部に係合するコレット２０１も備えている。また、該組立体２００は、Ｔ字形ハンドル２０２も備えており、該Ｔ字形ハンドルは把持トング５４と整合し、インプラントドライバ５０を腹腔鏡１７０を通じて伸長させるとき、外科医はトング５４の方向を視覚的に知ることができる。

好適な技術に従い、インプラント１０が円板空隙内の準備された穴に接触する迄、腹腔鏡ポート１８０及び外側スリーブ１７１を通じて融合装置１０を担持するインプラントドライバ５０を挿入する。この時点にて、Ｔ字形ハンドル２０２を使用してインプラントドライバ５０を回転させ、インプラントを準備した穴内に進めることができる。該インプラントドライバ５０は、コレット２０１の下方にてドライバ軸５１に複数の深さ標識を有しており、外科医に対し、インプラント１０を準備した穴内に挿入する深さを視覚的に表示することができるようにすることが好ましい。インプラントドライバ軸５１の深さ標識で表示するように、インプラントをその所定の深さまでねじ込んだならば、Ｔ字形ハンドル２０２が椎骨端板に対し平行となる状態のとき、インプラントの挿入を停止する必要がある。Ｔ字形ハンドル２０２がこの方向にあるとき、インプラントドライバ５０のトング５４は、椎骨と接触せずに、円板空隙に露出される。その結果、融合装置１０の長いスロット２７（図１）は、椎骨体に直接露出され且つ該椎骨体に接触する。

融合装置１０が左側位置ＭＬに埋め込まれたならば、インプラントドライバをインプラントから取り外し、腹腔鏡１７０を左両側方位置から非着座状態にする。この場合にも、その非着座状態になった後に腹腔鏡１７０を皮膚から除去せずに、好ましくは、切り換えスリーブ１９０がその周囲の組織を腹腔鏡の伸延指状体１７３から保護する状態にて、その後に、両側方向位置ＭＲまで動かすだけでよい。この位置にあるとき、この右側位置に第二の融合装置１０を埋め込むため同一のステップを繰り返す。

インプラント装置１０の各々が円板空隙内にて両側方に埋め込まれたならば、それらのインプラントの位置を確認する必要がある。インプラントを円板空隙内に更に押し込む等により円板空隙内でインプラントを再位置決めすることが必要になる場合がある。この場合、推進取り付け部１２０をインプラントドライバ５０に係合させ、また、取り付け部１２０を埋め込んだ装置１０と係合させ、装置の更なる操作が可能であるようにすることができる。

左側位置ＲＬと右側位置ＭＲとの間で切り換えるとき、インプラントドライバ５０は腹腔鏡１７０から完全に取り外し、切り換えスリーブ１９０を外側スリーブ１７１を貫通して伸長するようにすることが好ましい。また、次に、伸延器具の軸１６８に取り付けられた伸延器具の先端１６９を切り換えスリーブ１７０を通じて伸長させ、伸延器具の先端を使用して、その前の穴を右側位置ＭＲに配置する必要がある。穴内に伸延器具の先端１６９が配置されたならば、外側スリーブ１７１を円板空隙内の最右側位置に着座させる。外側スリーブ１７１が適正に着座した状態にて、伸延器具の軸を除去して、新たなインプラントの融合装置１０を担持するインプラントドライバ５０に対する経路を提供することが可能である。勿論、インプラント及びインプラントドライバを外側スリーブ１７１を通じて伸長させる前に、切り換えスリーブは除去する。

融合装置の双方が位置ＭＬ、ＭＲにてその両側方向位置に配置されたならば、適正に配置されたことを確認するため、Ａ−Ｐ放射線写真を撮影することができる。更に、可能ならば、融合を更に促進するため、現場にてインプラントの周りに追加的な骨移植材料を充填することが好ましい。

上述したように、該融合装置１０は、骨成長材料を受け入れる中空の開口部１５を備えている。１つの具体的な実施の形態において、この骨成長材料は、患者の前方腸骨稜から採取した自己移植骨を含むことができる。その他の位置からの自己移植骨、自己の骨、同種移植片、骨成長代替物又は骨の内部成長を促進し、又は励起させることのできるその他の骨材料をインプラント内に装填することができる。好適な技術において、インプラント円板空隙内に挿入する前に、融合インプラント１０の各々の内部１５を充填する。

融合材料のこの「事前装填」を促進するため、本発明に従ったインプラントホルダ２１０が提供される。このホルダ２１０は、固定クランプ部分２１２と、可動クランプ部分２１５とを有する基部２１１を備えている。該固定クランプ部分２１２は、基部２１１から突出するフランジ２１３を備えている。可動クランプ部分は、基部２１１に形成された溝２１７内を摺動するインパクター板２１６を備えている。該インパクター板２１６は、ねじ付き軸２１８によりノブ２１９に接続されている。このねじ付き軸は、基部２１１に取り付けられた直立のフランジ２２１により回転可能に支持されている。この直立のフランジ２２１はねじ付き穴（図示せず）を有しており、ねじ付き軸２１８がこのねじ穴を貫通して伸長している。ノブ２１９を回転させると、該軸はフランジ２２１のねじ付き穴内で回転し、インパクター板２１６を固定クランプ半体２１２に向けて前方に移動させる。

好適な実施の形態に従い、クランプ部分２１２、２１５の対応する一方に隣接する位置に配置された一対のブロック２２５、２２６が提供される。該ブロック２２５、２２７は、その大きいスロット２７にてインプラントの外形に適合する形態とされたインプラント係合面２２６、２２８を備えている。このため、これらのブロックは、骨成長材料がインプラント１０の開口部１５内に充填されたとき、スロット２７を閉じる働きをする。１つの特定の実施の形態において、ブロック２２５、２２７は、インプラント１０の側部の大きい開口部２７を効果的に密封し得るようにプラスチックで出来ている。骨成長材料がインプラント装置１０内に緊密に圧縮されたならば、ノブ２１９を反対方向に回して、可動クランプ２１６を装置１０から解放することができる。

本発明の別の形態に従い、図２１に図示するように、骨止め具２４０を埋め込むために腹腔鏡１７０を使用することができる。該骨止め具２４０は、自己移植片クロック（Ｃｒｏｃｋ）止め具、三皮膚層の自己移植片又は釦形止め具、製造した複合止め具、又は複合止め具（例えば、自己釦止め具と全ての自己移植片クロック止め具とを組み合わせたもの）のような種々の形態とすることができる。骨止め具２４０は円筒形であることが好ましいが、この形態は、腹腔鏡の外側スリーブ１７１を容易に貫通し得る形態とされた止め具である限り、本発明にとって必須のものではない。

本発明に従い、上述したように円板空隙及び隣接する椎骨体を準備する（図１０乃至図１８及びその説明文を参照）。骨止め具を埋め込む好適な技術において、円筒状止め具を受け入れるため、リーマー１９７を使用して、椎骨端板に部分円筒状の切り込みを形成する。これと代替的に、非円筒状の止め具を使用するならば、これに応じて端板を準備することができる。止め具は、典型的に、円板空隙の高さに対応する均一な直径又は幅を有することが理解される。上述した融合装置１０と異なり、骨止め具にはテーパーが付けられていない。しかしながら、適当な角度を提供する外側スリーブ１７１のテーパー付きの伸延指状体１７３を有する椎骨体を準備することは、埋め込んだ骨止め具がこの角度を保持することを許容する。

止め具を受け入れ得るように円板空隙及び椎骨端板を準備したならば、骨止め具２４０を外側スリーブ１７１を通じて腹腔鏡内に落とす。骨止め具と椎骨端板とが正確に嵌まるため、止め具を挿入する間に、抵抗力が生ずる。止め具をその準備した部位に押し込むためインパクター２４５が提供される。該インパクターは、インパクター軸２４７に螺着係合していることが好ましいインパクターヘッド２４６を有している。該ヘッド及び軸は、外側スリーブ１７１を通じて緊密に摩擦嵌め可能な寸法とされている。インパクターヘッド２４６は、埋め込むべき骨止め具の寸法に対応して、幾つかの寸法にて提供することが好ましい。また、インパクター軸２４７は、幾つかの直径のインパクターヘッド及び外側スリーブと共に使用し得るように、より小さい直径であることも好ましい。

インパクターの軸２４７は、ハンマー又は同様の工具により打撃して、制御された方法にて骨止め具を準備した部位に押し込むことのできる推進キャップ２４８を有している。また、インパクター軸は、骨止め具２４０を円板空隙内に挿入する深さに対応する一連の深さ標識２４９も有している。止め具の最終的な位置は、Ａ−Ｐ放射線撮影により後で確認することができる。同様の方法で第二の骨止め具を挿入し、更なる骨移植片を両側方向骨止め具の間に配置することができる。

本発明は、任意の脊柱位置にて使用可能である器具及び外科的技術を対象とするものである。簡略化のため、上記の説明はＬ５−Ｓ１円板空隙の融合に関してのみ記載したものである。器具の構成要素の各々の寸法は、器具を取り付ける特定の椎骨位置に合うように適切に寸法決めされる。例えば、融合装置１０は、12ｍｍ、14ｍｍ、16ｍｍを含む幾つかの寸法にて提供することができる。融合インプラントの寸法に基づいて、トレフィン１６５は、直径６ｍｍ、８ｍｍ又は10ｍｍの穴を形成し得るトレフィンの如く幾つかの寸法にて提供することができる。

また、伸延器具の先端１６９も埋め込むべき融合装置の寸法に従って寸法決めされる。伸延器具は、融合装置よりも小さいことが好ましい。例えば、16ｍｍの融合装置の場合、伸延器具の先端１６９は、12ｍｍ又は14ｍｍの何れかとすることができる。16ｍｍの融合装置の場合、円板空隙及び椎骨体内で同一直径の穴を準備し得るように16ｍｍのリーマーを受け入れるべく16ｍｍの拡孔スリーブが提供される。より小さい融合装置の場合、より小さいリーマー及び拡孔スリーブが提供されることになる。上述したように、腹腔鏡１７０の外側スリーブ１７１は、本発明の方法の幾つかのステップ中、貫通する器具及びスリーブの全てを容易に受け入れ得るように直径２ｍｍであることが好ましい。

図面及び上記の説明にて本発明を詳細に記載したが、これは単に一例であり、性質を限定するものではなく、好適な実施の形態のみを図示し且つ記載したものであり、本発明の精神に属する全ての変更及び改変例を保護の対象に含めることを望むものであることが理解される。

脊柱の動作部分の正常な角度を復旧するテーパー付きの形態を有するねじ付き融合装置の側面斜視図である。 図１に図示した装置のような融合装置に係合し且つ該融合装置を押し込むために使用されるインプラントドライバの平面図である。 図１に図示したような融合装置に係合した、図２に図示したインプラントドライバ端部の拡大斜視図である。 図３に図示したインプラントドライバ及び融合装置の拡大側面断面図である。 図１に図示した装置のような融合装置に係合し且つ該融合装置を押し込むインプラントドライバの代替的な実施の形態の拡大側面断面図である。 本発明の１つの形態によるドライバ工具の取り付け部の図である。 図６のドライバ工具の取り付け部がインプラントドライバと融合装置との間に係合した状態を示す、図５と同様の拡大側面断面図である。 図８（ａ）乃至図８（ｄ）は、本発明の１つの形態にて、前方アプローチ法に従って、図１の装置のような融合装置を埋め込む外科的方法の４つのステップを示す脊柱の側面図である。 図９（ａ）乃至図９（ｄ）は、本発明の更なる形態にて、後方アプローチ法に従って、図１の装置のような融合装置を埋め込む外科的方法の４つのステップを示す脊柱の側面図である。 本発明の腹腔鏡下外科技術の１つの好適な実施の形態に従って外科的切開のために識別された位置を有する患者の正面図である。 図１に図示した装置のような、一対の融合装置を挿入すべく、ディスクの輪の上に両側面位置が標識された、本発明の外科的技術の１つのステップを示す、腹腔鏡下外科手術部位の脊柱部分のＡ−Ｐの図である。 本発明の図１１に図示したテンプレートを使用する状態を示す、脊柱部分における円板の拡大Ａ−Ｐの図である。 図１１に図示したステップにて標識された両側方位置の各々にて導入穴を形成する本発明の外科的技術の更なるステップを示す腹腔鏡下外科手術部位のＡ−Ｐの図である。 図１１に図示したステップにて標識された両側方位置の各々に１つの穴を形成するトレフィンを使用する本発明の外科的技術の更なるステップを示す腹腔鏡下外科手術部位のＡ−Ｐの図である。 図１１に図示したステップにて標識された両側方位置の各々にて伸延器具を準備した部位に挿入する本発明の外科的技術の更なるステップを示す腹腔鏡下外科手術部位のＡ−Ｐの図である。 対象とする円板空隙内に腹腔鏡の外側スリーブが係合した、本発明による腹腔鏡の斜視図である。 図１７（ａ）は、本発明の１つの形態による切り換えスリーブが腹腔鏡内に配置された状態を示す、図１６の腹腔鏡の斜視図である。図１７（ｂ）は、図１５に図示した伸延器具の先端の位置決め状態を示す、図１７（ａ）の腹腔鏡及び切り換えスリーブの拡大Ａ−Ｐの図である。 融合装置を受け入れ得るように部位を準備すべくリーマーが腹腔鏡を貫通して伸長する、図１６の腹腔鏡の斜視図である。 ドライバに係合したＴ字形ハンドル組立体を有する、融合装置に係合したときの図２に図示した型式のインプラントドライバの斜視図である。 本発明の１つの形態によるインプラントホルダの斜視図である。 準備した部位内に骨止め具を埋め込むべく使用される腹腔鏡であって、本発明の１つの形態に従い骨止め具のインパクタを有する腹腔鏡の斜視図である。

Claims (2)

1. 対象とする円板空隙に関係する、脊柱の外科手術に使用される腹腔鏡において、
   第一の端部及び第二の端部と、該第二の端部が患者の皮膚の外側に止まる間に、前記第一の端部が対象とする円板空隙に接触するのを許容するのに十分に長い該端部間の長さとを有する外側スリーブであって、正常な人間の円板空隙よりも僅かに大きい内径を有する前記端部間の細長い通路を画成する外側スリーブと、
   前記外側スリーブが前記第一の端部から突出する一対の対向した指状体を有し、該指状体が、前記外側スリーブの前記第一の端部から十分に長い長さを有し、前記外側スリーブの前記第一の端部が円板の輪に接触したとき、前記指状体が対象とする円板空隙内に略突き出すようにすることと、
   前記第二の端部にて前記外側スリーブに密封可能に係合した腹腔鏡ポートであって、一端にて前記外側スリーブの前記通路と整合した穴を有する腹腔鏡ポートとを備え、
   該ポートが、前記穴と前記通路との間に配置された密封部材を更に備え、
   該密封部材が、前記腹腔鏡を貫通して伸長する器具が存在しないとき前記通路を前記穴から閉じる作用可能であり、１つの器具が前記腹腔鏡を貫通して伸長するとき、前記通路を前記穴に対して開放する作用可能である、腹腔鏡。
2. 請求項１に記載の腹腔鏡において、前記外側スリーブ内に取り外し可能に配置された切り換えスリーブを更に備え、
   該切り換えスリーブは、第一及び第二の端部と、前記切り換えスリーブの前記第二の端部が前記腹腔鏡ポートを越えて伸長するとき、前記第一の端部が前記指状体を越えて伸長するのに十分なその間の長さとを有する、腹腔鏡。

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