JP3867150B1 - 外科用吻合器 - Google Patents

Abstract

【課題】 実質臓器内の細径管と消化管との吻合技術において、吻合すべき器官に与える損傷を極力少なくし、確実に吻合を行い、それほど高度な熟練を要することなく吻合を行い、吻合に要する時間を短縮して、術者に与えるストレスを軽減する外科用吻合器を提供する。
【解決手段】 本体は筒状部及び滑らかな先細り形状の先端部を有し、筒状部と先端部との境界近辺における外周面側に本体の軸に平行な方向の少なくとも１つの縦長の凹部が形成され、本体の先端部の内部に空洞部が形成され、縦長の凹部内において本体から後方に張り出し後方が自由端となった屈撓可能な筒状のガイド部が形成され、ガイド部の内孔が滑らかに延びて空洞部に連通しており、本体の筒状部の軸方向に空洞部の底部と筒状部の後端面との間に貫通する通孔が形成され、本体の後端面から少なくとも１つの凹部におけるガイド部に達して本体の外部に連通するように本体の軸に平行な方向の縦孔が形成されており、本体の通孔内に操作部材の操作杆が挿入されその先端が本体の空洞部内に達していて先端側に本体のガイド部内に挿通される向きに延びる針押込み部材が取り付けられ、操作杆の後端側に操作把持部が取り付けられており、本体の縦孔に先端がガイド部の内側の位置に達している補助部材が挿入され、吻合操作の際に補助部材を前方に向けて押し込みその先端部でガイド部が外方に開くようにし、本体の空洞部は吻合操作の際に操作杆の先端側に取り付けられた針押込み部材が必要な行程だけ移動できるだけの空間を与えるようにする。
【選択図】 図１

Description

本発明は、外科用吻合器に関し、より詳細には、実質臓器細径管と消化管との吻合のように、体内の２つの器官の間での吻合を行うための医療用または獣医用に用いられる外科用吻合器に関する。

例えば、消化器外科の臨床において、肝臓、膵臓などの実質臓器内の細径管、すなわち肝内胆管や膵管と消化管とを吻合する機会は多くある。その手技は、もともとの細径管の径の細さのみならず、実質臓器が固定されている故、十分な術野の展開が難しいなどの問題があった。

特に、膵頭十二指腸切除時の膵−空腸吻合は、吻合部縫合不全が発生した場合、非常に危険とされる。従来、吻合部縫合不全を防ぐ目的で、主膵管内にチューブを留置し膵液のドレナージを体外に行っていた。

それに対し、膵管空腸全層吻合（粘膜粘膜吻合）は、膵実質の一部を含む膵管全層と空腸全層とを確実に吻合することにより、吻合部を通じた消化管内に膵液のドレナージを行うものであり、経験数の増加に伴って、縫合不全の発生率が低く、術後の吻合部狭窄の頻度も少ないことが判明し、最近では主流となっている。その際、残膵に随伴性膵炎を伴えば、通常、膵管は拡張・硬化し、粘膜−粘膜吻合は比較的容易である。逆に、残膵機能が保たれているような症例では、残膵および主膵管は軟らかく、吻合時の膵断端における膵管径は２〜３ｍｍ程度と細くなる。この膵管と空腸全層とを損傷することなく６〜８針で吻合するためには、慎重かつ確実な運針が必要であるが、このように膵管径が細いため、従来の糸付き曲針では膵管の適切な位置に刺入しづらく、一旦刺入しても解剖学的な位置関係から術野を展開するのが困難なことが多く、どうしても術野が狭くなりがちで、針の彎曲に沿って持針器を操作しづらくなることがある。これは、拡大鏡を用いても回避できなかった。このように膵管と空腸との吻合は、熟練者にとっても非常にストレスを受ける手術操作であった。

また、縫合箇所が多いほど吻合に要する時間は長くなり、例えば８針の縫合・結紮の場合、４０分程度の時間が必要であった。

従来の吻合器として、次のような文献に開示されたものがあった。

特許文献１、２は、縫合でなく、ステープルやクリップにより吻合を行うものであり、ステープル等が体内に長時間または永久的に残存するものであった。特許文献３は、縫合による吻合器が示されているが、これは直腸、食道等の巾着縫合によるものであり、適用箇所が限られ、実質臓器細径管と消化管との吻合のような場合には適合しないものであった。

特許文献４は、胃と食道との吻合部を陥入させて胃底壁を内側に曲げ、胃食道逆流の矯正を行うものであり、内側に曲げた胃底壁の部分をステープル止めし、陥入装置から針を突出させるものであって、吻合の手順としては複雑になるとともに、実質臓器細径管と消化管との吻合を行うには適切でない。

特許文献５は、移植血管の端部側を大動脈の側部に縫合する装置であり、縫合装置のハウジング内の縫合糸を接続した針が移植血管の端部近辺を通過し、ガイドチャンネルに沿って方向を変え、大動脈を通って手前側に戻されるようにしたものである。この針は形状記憶合金で形成され、曲線状のガイドチャンネルに沿って変形しながら進んで行くが、ガイドチャンネルは一度ハウジングの中心軸近辺に近づいた後放射方向に向きを変えるようにしており、ガイドチャンネルの曲率が大きくなり、針の材質としてこの曲率に従うことができる程度に柔軟な形状記憶合金を用いた場合には、実際上縫合ができなくなるという難点を有している。曲率をある程度大きくしようとすれば、ハウジングの径、寸法が大きくならざるを得ず、縫合の手術に適切なものではなくなる。

本発明者は、実質臓器細径管と消化管との吻合を行うのに適切な小型の寸法の割合に、針が進むガイド部の曲率がそれほど大きくならないようにガイド部を設け、より確実に吻合がなされるようにした外科用吻合器の発明について、特願２００４−３７２７２３号（先行出願Ａ）として出願した。ただし、この外科用吻合器においても、実際には吻合器として許容される形状、寸法の関係と、吻合用の針を押し出すための操作部材を押し込む形態とにより、針のガイド部の曲率が大きくならざるを得ず、設計上、操作上では難点を有していた。

さらにこの難点を改善すべく、本発明者は特願２００６−１０７１６７号（先行出願Ｂ）として出願した。先行出願Ａにおいて、吻合用の針を押し出すための操作部材を押し込むのではなく、引き出す形態とすることにより、針のガイド部の曲率をそれほど大きくする必要はなくなるが、吻合用の針が吻合箇所を確実に通過できるように針を適切な方向に放出する上でやはり操作上、設計上の難点があった。
特開平９−２８９９９１号公報 特開平１０−１１８０７８号公報 特公平５−７９３３６号公報 特開平４−２２６６４４号公報 特表２００３−５０９１０２号公報

膵頭十二指腸切除時における膵空腸吻合部の縫合不全の発生率は１０〜３０％であり、膵空腸吻合部の縫合不全は最悪の場合致死的要因となり得るものであり、膵管のような実質臓器内の細径管と消化管との吻合技術において、吻合すべき器官に与える損傷を極力少なくし、確実に吻合を行うこと、それほど高度な熟練を要することなく吻合を行い得ること、術者に与えるストレスを軽減することが望まれていた。また、例えば膵管と消化管の吻合の場合、吻合に要する時間が長くなると、膵液が漏れて他の器官に悪影響を及ぼすこと、麻酔時間が延長することなどにより、不都合が生じており、吻合に要する時間を極力短縮することが望まれていた。このために、従来提案されていた形状記憶合金製の変形可能な針を用いた吻合器として、実際に吻合手術に適切な寸法、形状のもので、かつ確実な運針を行うように針をガイドできるものを作成するには難点があった。

本発明は、前述の課題を解決すべくなしたものであり、本発明による外科用吻合器は、筒状部とその前方に滑らかに連続する先細り形状の先端部とを有する本体であって、該本体の前記筒状部と先端部との境界近辺における外周面側に前記本体の軸に平行な方向の少なくとも１つの縦長の凹部が形成され、前記本体の先端部の内部に空洞部が形成され、前記縦長の凹部内において前記本体から後方に張り出し後方が自由端となった屈撓可能な筒状のガイド部が形成され、該筒状のガイド部の内孔が滑らかに延びて前記空洞部に連通しており、前記本体の筒状部の軸方向に前記空洞部の底部と前記筒状部の後端面との間に貫通する通孔が形成され、前記本体の後端面から前記少なくとも１つの凹部におけるガイド部に達して前記本体の外部に連通するように前記本体の軸に平行な方向の縦孔が形成されている本体と、前記本体の筒状部の軸方向に形成された通孔内に挿入され先端が前記本体の空洞部内に達する操作杆と、該操作杆の先端側に取り付けられ前記本体のガイド部内に挿通される向きに延びる針押込み部材と、前記操作杆の後端側に取り付けられるかまたは一体的に形成された操作把持部とからなる操作部材と、前記本体の筒状部の軸に平行な方向に形成された縦孔に挿入され先端が前記ガイド部の内側の位置に達している補助部材と、
前記本体における少なくとも１つのガイド部内に留置されそれぞれ吻合に必要な長さの糸を接続した少なくとも１本の針と、を備えてなり、前記本体の空洞部は前記操作部材の操作把持部を後方に引いて吻合を行う際に前記操作杆の先端側に取り付けられた針押込み部材が前記針に係合して押し込んで吻合を行うのに必要な行程だけ移動できるだけの空間を与えるものであり、前記少なくとも１つのガイド部は前記本体の凹部における前側の張り出す付け根部から後方の自由端部に向かって緩く外方に傾斜しており、前記補助部材を前方に向けて押し込む際に該補助部材の先端部に押されて前記ガイド部が外方に開くようにしたものである。

前記補助部材の先端にループ状部材が取り付けられ、前記ガイド部が前記ループ状部材内に摺動可能に挿入されていて、前記補助部材の押し込みにより前記ガイド部が外方に開いた後に前記補助部材の復帰動作により前記ガイド部材が前記ループ状部材により引き戻されるようにしてもよい。

前記針に取り付けられた糸の後方が前記本体内において前記ガイド部から前記空洞部を通り前記通孔内に導かれているようにしてもよい。

前記針に取り付けられた糸が前記針から吻合に必要な長さより後方の位置において連結点から分岐しあるいは折り返した引き出し用糸の部分を有し、該引き出し用糸の先端を前記ガイド部を通して前記本体の外部に導いてもよい。

前記ガイド部の内孔には前記糸のついた針が通る通路とともに前記針押し込み部材により側方に押しやられた糸が通る溝が形成されるようにしてもよい。

前記ガイド部の内孔には前記糸のついた針が通る通路とともに前記針押し込み部材により側方に押しやられた前記本体内部に向かう糸と前記本体内部から前記ガイド部を通って前記本体外部に導かれている前記引き出し用糸とがそれぞれ通る２本の溝が形成されるようにしてもよい。

前記本体の筒状部の通孔の内面と前記操作部材の操作杆の周面との一方に凸部が形成され、他方において該凸部を軸方向に案内するための溝が形成されるようにしてもよい。

前記本体の通孔の内面及び／または前記操作部材の操作杆の外面において、前記本体の軸方向の溝が形成され、該溝に沿って前記針に接続された糸が導かれるようにしてもよい。

本発明による吻合器は、高度な熟練を要することなく、確実な運針を保証するものであり、吻合部縫合不全の発生率を格段に低減することができ、縫合不全を未然に防ぐ上で多大な効果を有するものである。また、細径管が細く、術野が狭くなりがちなことから術者が受けるストレスの軽減に大きく寄与するとともに、吻合に要する時間を格段に短縮することができるので、吻合に要する時間が長いために臓器分泌液が漏れて他の器官に悪影響を及ぼすことが防止され、麻酔の作用時間との関係においてもより安全になる。さらに、吻合器として許容される形状、寸法の関係においてもガイド部の曲率を小さくして針を円滑にカイドすることができ、さらに、本体の外形が臓器内に挿入し易い形状を維持しつつ確実に運針を行えるようになり、吻合器を操作し易くなって、運針の効率が向上する。

本発明に係る外科用吻合器の実施形態を図面を参照して説明する。

図１の（ａ）〜（ｃ）は１本の針を装填する吻合器の構成を全体として断面図として示したものである。図１（ａ）は吻合器の全体的な構成を示しており、図１（ｂ）にはそのうちの本体の部分、図１（ｃ）には操作部材と補助部材との部分を示しており、図１（ｄ）は補助部材の先端部近辺を拡大して示している。図１（ａ）に示す吻合器は、概略的に本体１１と、これに挿入される操作部材４及び糸３のついた針２と、補助部材１８とからなる。

図１（ｂ）における吻合器の本体１１は、図１（ｃ）における操作部材４及び補助部材１８を挿入することにより吻合器の構造を与えるためのものであり、外形としては、断面が概略円形の筒状部１２と、その先方の先細り形状の先端部１３とを有しており、筒状部１２と先端部１３との間またはその近辺の位置における本体の周面の縦長の凹部内において変形可能な複数の筒状のガイド部１が形成されている。ガイド部１はその内孔に糸のついた針を装填しておいて、針を放出する際のガイドをするものであり、縦長の凹部内で本体から後方に張り出し後方が自由端になっている。ガイド部１の数は１回の操作で同時に糸のついた針をガイドし放出する数とする。ガイド部１の内径は針及び針押込み部材６の径より若干大きい内径となるように形成する。

本体１１は全体として合成樹脂で形成するものであり、臓器内の吻合箇所に挿入し吻合操作を行う上で必要な剛性を有する材料で形成するが、ガイド部１は吻合操作の際に変形する必要があり、薄肉円筒状になっている。このため、本体の先端部１３とガイド部１との間で一部に段差部１３ａが生ずるが、ガイド部１は変形しない状態において本体１の概略的な外形から外方に突出しないようにし、本体１１の概略的な外形は吻合の際に臓器内に挿入し易いように概略滑らかになっている。

本体１１はある程度の剛性を必要とし、ガイド部１は変形可能であることが必要なため、ガイド部１を本体１１と一体的に形成し、肉厚の差で変形可能にしてもよいが、ガイド部１を本体１１の主要部分とは別の変形し易い材質のもので形成し、離脱しないような形態で接着等により取り付けて構成してもよい。この本体１１の主要部分とは別の変形し易い材料としては、合成樹脂を用いてもよいが、形状記憶合金を用いてもよい。ガイド部１の部分を形状記憶合金で形成することにより、吻合の操作について後述するように、ガイト部１が開かれた状態を維持するという特徴が得られる。

ガイド部１の形状及び変形の条件についてより詳細に言えば、ガイド部１は図１（ｂ）に示すように、滑らかに緩く外側に凸の形状に屈曲し、また下方から上方に向かって内向きに傾斜しており、後述するように、吻合操作の際に、この屈曲状態をなるべく維持しながら外方に広がるようにその付け根部付近の部分（段差部１３ａ付近の部分）が変形するのが望ましい。そのため、ガイド部１としては、このような変形条件を満たすために、付け根部付近の部分の剛性を小さく、それ以外の部分の剛性をそれより若干大きくするのがよい。この条件は、ガイド部１を形成する材質を付け根部の部分とそれ以外の部分とで異なるものとして接合するか、同じ材質で肉厚を変えるという形で満たすことができる。

本体の筒状部１２の後端側は把持部１２ａになっており、これは吻合の際に吻合器を把持する部分である。本体の先端部１３の内側には空洞部１５が形成され、また、本体の把持部１２ａの後端面から空洞部１５に達する本体と同軸状の通孔１６が形成されている。空洞部１５と通孔１６には操作部材４が挿入されて軸方向に移動可能とするのであり、空洞部１５は吻合の際に操作部材４が軸方向に移動可能にするような断面及び軸方向の大きさをもった空間を与えるものである。

本体１１の内部において、ガイド部１より内側で通孔１６との間の位置に本体の軸に平行に、すなわち通孔１６に平行に、縦孔１７が形成されている。この縦孔１７はガイド部１の内側の位置から本体後端部まで達しており、補助部材１８が軸方向に移動できる寸法、形状になっている。ガイド部１の内側における縦孔１７の部分は、図１（ｂ）でわかるように、ガイド部１の下側において本体１１の外部に連通している。本体１１の外方から見て、ガイド部１の箇所は段差部１３ａからガイド部１の部分が縦長の凹部内にガイド部が懸下されて、その内側に縦孔１７があるという状態になっている。

図１（ｃ）は、本体１１に挿入される操作部材４、補助部材１８、糸３のついた針２を示している。操作部材４は棒状または筒状の操作杆７と、操作杆７の先端側取り付けられた針押込み部材６と、操作杆７の後端側に取り付けられた把持部９とからなる。把持部９は操作杆７と一体的に形成してもよい。針押込み部材６は吻合の際に針を押込むのに必要な剛性を有するとともに、押込み動作においてあるガイド部１の形状、移動に応ずる程度の変形可能な合成樹脂材料等で形成され、ガイド部１の本数だけ操作杆７の先端に取り付けられる。補助部材１８は吻合操作の際にその先端部でガイド部１を外方に押し開くためのものであり、そのための剛性を有する材質で棒状に形成し、ガイド部１と同じ数だけのものを後端側の中心に孔のあいた円板状ないしリング状の連結部１８ａで一体化して構成される。また、吻合を行う際に補助部材１８を本体１１から引き出された状態から本体１１内に押し込んでいってガイド部１を外方に押し開くのであるが、ガイド部１の押し開き量を調節する上で補助部材１８の押し込み量を確認できるようにするために、補助部材１８の後方部分で連結部１８ａの近辺の位置に目印ないし目盛りを施しておくと有利である。

図１（ｄ）は補助部材１８の先端部の部分を拡大して示しているが、この部分で筒状のガイド部１を押して外方に開く作用を行う必要があり、その際に筒状のガイド部１が逸れないように補助部材１８の先端近辺においてガイド部１の凸形に応じた凹形の部分を形成し、さらにガイド部１を通過させるループ状の部材１８ｂを取り付けておくのがよい。ループ状の部材１８ｂはガイド部１を摺動可能に通過させられる程度の大きさとし、材質は細い、あるいは薄いものとして破断しないものとするのがよい。このループ状の部材１８ｂは、補助部材１８の移動によりガイド部１を外方に開き、また戻すことが確実になされるようにするものである。

針２は直針または屈曲した鋼等の材料、あるいは形状記憶合金により形成されたものを用いる。形状記憶合金として例えばＴｉＮｉ合金、超弾性ＴｉＮｉ合金が使用できる。針２は例えば長さ１０ｍｍ、糸３の接続される後端の径が０．５ｍｍ程度である。糸３は実質臓器細径管と消化管とを縫合するものであり、膵空腸の手術用に、体内で非吸収性材質の糸としてはポリプロピレン等の糸が用いられ、ある時間経過後に体内で吸収されるものとして、ナイロン、ポリエチレングリコール等の材質の糸を用いることができる。手術に使用できる具体的な糸３の大きさは、ＵＳＰ−２−０〜ＵＳＰ−５−０などが適宜使用できるが、糸３の大きさは手術を行う医者の判断に任せられている。

図１（ａ）は、図１（ｂ）に示した本体１１に、図１（ｃ）に示した補助部材１８、操作部材４を挿入し、糸３のついた針２を装填して吻合操作を行うことができる状態にある吻合器を示している。このように吻合器を構成するために、本体１１は一体型ではなく分割型に形成したものを、操作部材４、補助部材１８の挿入後に一体的に接合するのがよく、例えば本体１１を軸線を通る平面で２分割したものを接合する形態、あるいは筒状部１２と先端部１３とに分けたものを接合する形態とする。操作部材４の把持部９は操作杆７と一体的に形成してもよいが、別個のものを取り付ける場合には、把持部９以外の操作部材４の部分を本体１１に挿入した後に最後に把持部９を取り付ければよい。

図１（ａ）の状態で、操作部材４は本体１１内に最も押し込まれた位置にあり、補助部材１８は最も引き出された位置にある。この位置でガイド部１は補助部材１８の先端に取り付けられたループ状の部材１８ｂ内を通過しており、また、補助部材１８の先端がガイド部１の後側にほぼ接する状態にある。

針２に接続された糸３はガイド部１から、本体の先端側内の空洞部１５を通って、筒状部１２内の通孔１６内に導かれている。この状態を維持するために、操作部材４、補助部材１８を本体に軽く係止するクリック手段、あるいは着脱可能な保持手段を適宜備えるようにしてもよい。補助部材１８が不意に押し込まれないように、連結部１８ａと本体１１の後端面との間に移動防止部材を介在させておき、使用時に取り外すようにしてもよい。

図２（ａ）、（ｂ）、（ｃ）は、それぞれ図１（ａ）のＡ−Ａ、Ｂ−Ｂ、Ｃ−Ｃでの断面図であり、本体１１において糸３のついた針２をそれぞれ装填するガイド部１を２つ備える場合を示しているが、さらにガイド部１の数を増加させたものでも、同様にガイド部１、補助部材１８等を本体１１の軸から同等の位置関係で軸対称形となるような配設の形態とする。また、図２（ａ）〜（ｃ）はガイド部１が２本の場合であるが、ガイド部１が例えば６本備えられ６本の針を同時の運針する吻合器の場合には、例えばＡ−Ａ上での断面図は図２（ｄ）のようになる。

図１（ａ）の状態にある吻合器により吻合を行う際の吻合器の動作のうち、ガイド部１の動作について説明すると、最初に吻合器を本体の先端部側から残膵主膵管のような臓器内に挿入し、縫合を行う箇所まで挿入する（図３（ａ））。そこで吻合器本体を把持しながら補助部材１８を押し込んでいくとガイド部１が外方に開いていき、十分に補助部材１８を押し込んだ時にガイド部１は針２を適切な向きに放出できる状態になる（図３（ｂ））。その後に、操作部の把持部９を把持して後方に引き、針押し込み部材６により糸のついた針２をガイド部１から臓器側に放出して、糸のついた針２を十分に押し出す（図３（ｃ））。その後に、補助部材１８を引き戻すと、補助部材１８の先端に取り付けられたループ状部材１８ｂ内を通過しているガイド部１は初めの位置（図３（ａ））に戻される。ただし、針２はガイド部１から放出されている。このようにガイド部１を補助部材１８の先端に取り付けられたループ状部材１８ｂ内に通しておくことにより、確実にガイド部を復帰させることができ、本体１１を臓器内から抜き取ることが円滑になされる。

糸の付いた針２は針押し込み部材６によりガイド部１から放出されるのであるが、その際針２が臓器の吻合箇所を貫通するまで確実に針２を押し込むために、針押し込み部材６の先端が針２の後端からずれないようにする必要がある。そのためには、例えば図３（ｄ）に断面で示すように針２の後端面に凹部２ａを形成しておき、針押し込み部材６の先端をこの凹部２ａに緩く嵌合する凸部６ａとなるように形成しておくとよい。この嵌合は針２を針押し込み部材６で放出する際に針２の後端が針押し込み部材２の先端からずれない程度のものとし、針２を放出後に針２を引いて針押し込み部材６から外せるようにする。この場合に、針２の後端側を先割れ状に形成しておき、針２の先割れ状の後部で針押し込み部材６の先端６ａを喰わえ込みその挟持力で針２がずれないようにしてもよい。

また、図３（ｅ）に示すように、針押し込み部材６の先端を若干緩く広げた形状にし、その先端において凹部６ｂを形成しておき、この凹部６ｂに針２の後端が緩く嵌合するようにしてもよい。

図４には、図１（ａ）の状態から、補助部材１８を押し込んでガイド部１を外方に開き、操作部材の把持部を把持して後方に引き、糸のついた針２をガイド部１から放出した状態を示す（臓器は示していない）。

針２を放出した後に、補助部材１８を引き戻してガイド部１を元の位置に戻してから、吻合器本体１１を臓器内から取り出すのであるが、この時に糸の後端側（針２に接続されていなかった側）の部分はガイド部１から本体１１内に残存しているので、臓器に糸からの力が極力加わらないように、丁寧に緩やかに引き出す必要がある。

このように、吻合器の本体１１を取り出す前に、本体１１内に残存する糸を引き出すためには、図５（ａ）のように、糸３の中間点を連結点Ｐとして引き出し用糸３ａを連結しておき、さらに、ガイド部近辺を示す図５（ｂ）のように、吻合器に針２を装填する際に引き出し用糸３ａの端側をガイド部１から本体１１の外方へ導いておいて、本体を臓器内に挿入した時にこの引き出し用糸３ａの端部が臓器外に残るようにしておき、本体１１を取り出す前に引き出し用糸３ａを引いて連結点Ｐが臓器外に出るまで引き寄せた後、本体１１内に残存する後方側の糸の部分を引き出すようにしてもよい。この場合針２から連結点Ｐまでの糸の長さは吻合を行うのに十分なものとする。引き出し用糸は別の糸を連結するのでなく、十分な長さを後方に残して折り返してガイド部１から外方に後方側端部を引き出し用糸３ａのかわりに導いておくのでもよい。

吻合操作を行う前の状態で針２は本体の先端部１３のガイド部１の内孔において自由端に近く外方に出ない位置に留置されている。ガイド部１は針２がスムーズに通過できるように針２の径より若干大きい程度の内径であり、針２の径が０．５ｍｍの場合０．７ｍｍ程度として横方向になるべく振れないようにする。針２を後端側から押す棒状の針押込み部材６も針２と同等の径を有するものとする。針押込み部材６が針２を後面側から押す状態で、針２の後端側に接続された糸３は側方に押しやられることになる。

このように針押し込み部材６と糸３が干渉し、さらに引く出し用糸３ａとの干渉も考えられる。これを避けるために、ガイド部１内には、図５（ｂ）のＤ−Ｄ上にとった断面を示す図６（ａ）のように、糸２が通るための溝部１ａ、１ｂを設けるのがよい。この溝部１ａ、１ｂは１本の糸が移動できる程度の断面の大きさとし、離れた位置に配設し、ガイド部１の先端から本体１１内の空洞部１５にまで設けておく。ガイド部１の肉厚の関係で溝部１ａ、１ｂの部分が弱くなる場合には、ガイド部１のこの部分の厚みを加えてやや外方に張り出す断面としてもよい。溝部２ａに針２からの糸３が通り、溝部１ｂに引き出し用糸３ａが通るように糸を取り回し、針２の放出後に引き出し用糸３ａをたぐり寄せる際に取り出し用糸３ａが針に続く糸３にからまないようにする。このようにガイド部１に糸が通過する溝部１ａ、１ｂを形成しておくことにより、針押込み部材６が針２を後端側から押して針２を放出する際に、糸３と引き出し用糸３ａはそれぞれガイド部１に設けられた溝部１ａ、１ｂに寄せられて通過できるので、糸を接続した針２の押込みがスムーズになされる。

また、吻合を行う際に、本体１１に対して操作部材４を手前側に引いて針押込み部材６により糸３のついた針２を押込んでいくと、糸３は本体の筒状部内の通孔１６内で先端部側に向かって進む。このため、通孔１６内で糸３は操作部材４の操作杆７と逆の向きの動きになり、糸３は通孔１６の内面と操作杆７の周面との間に挟まれて吻合のための動作に支障を与えがちになる。そのため、図５（ｂ）におけるＥ−Ｅ上にとった断面を示す図６（ｂ）のように、操作杆７の周面において、その軸方向に平行な溝部７ａを設けておき、糸３がこの溝部７ａに沿って導かれるようにすれば、操作杆７と糸３との間での干渉が避けられる。この糸３が通る溝部７ａは操作杆７側に設けた例を示したが、通孔１６の内面側に設けてもよく、あるいは、部分的に両方に設け、両方を合わせて糸の通路を与えるようにしてもよい。

さらに、図６（ｂ）に示すように、本体の筒状部内の通孔１６の内面側に軸方向の溝部１６ａを形成し、これに対応する位置の操作杆７の周面に突起７ｂを形成しておくのがよい。この溝部１６ａに操作杆７の突起７ｂが係合した状態で操作部材４を手前側に引く際に、操作部材４が本体１１に対して軸方向の周りに回転するのを防止することができる。基本的には操作部材４を確実に軸方向に引くことができれば問題はないが、若干でも軸方向の周りの回転が加わると、針押込み部材による針２の押込み動作がスムーズにできなくなる可能性があるので、このような操作部材４の軸周りの回転を防止する手段を適宜設けるのがよい。

以上の説明では、本発明の吻合器の代表的な例を示したが、本体や操作部材の形状について、さらに本発明の技術的思想において、変形した形態において実施できるものである。
［吻合の手順］
本発明の吻合器を用いた実質臓器内と消化管の吻合について、膵頭十二指腸切除時の残膵主膵管と空腸を吻合する手順を例として以下説明する。
（ａ）吻合予定の対側近傍の空腸に小孔を開口させ、その開口に吻合すべき残膵主膵管端を合わせるように引き寄せる。
（ｂ）糸を接続した針を運針を行う本数分だけ装填した吻合器を用意する。吻合器の本体１１の後方の部分を持って先端部１３を（ａ）で作製した小孔から挿入し、吻合予定の粘膜面から漿膜側へと貫通させ、目的の残膵主膵管内に挿入する（図７）。
（ｃ）次に、空腸漿膜面の吻合すべき面全体を残膵断面に密着させる。その際、挿入の深さが吻合器の本体１１の側孔１８の位置が針を放出して吻合を行うのに適当な位置になるようにする。
（ｄ）吻合を行う位置で本体１１の把持部１２ａを一方の手の指で把持した状態で、他方の手の指で補助部材１８の連結部１８ａを押すことにより補助部材１８を本体内に押し込んでいって、ガイド部１を外方に開く。補助部材の押し込みは図示した例では最大限に押し込んだ時に吻合にガイド部が適切に開くように設定されているようにしているが、調節可能にする場合では、補助部材１８の連結部１８ａ近辺に施した目印ないし目盛りを確認して行う。ガイド部１を開いた後に、吻合器の操作把持部９を他方の手の指で持って手前に引く。それにより本体１１の空洞１５内の押込み部材６が下方に（図８で左方に）移動し、針押込み部材６の先端が針２の後面を押す。針２は針押込み部材６の先端で押されながらガイド部１８から斜め後方の向きに放物線を描くように放出され、残膵主膵管および実質を突き抜け、残膵断面を経て、密着させた空腸漿筋層から空腸粘膜側に貫通する（図８）。
（ｅ）空腸粘膜側に貫通した針２を持針器で把持し、針２および糸３を誘導する。
（ｆ）補助部材１８の連結部１８ａを把持して後方に引いて行くと、ガイド部１は外方に開いた状態からその習性により初めの状態に戻って行く。それとともに操作部材４の把持部９を把持して本体１１内に押し戻して行き、ガイド部材１、補助部材１８，操作部材４は最初の状態にもどる。
（ｇ）吻合器をゆっくり抜去すると、針２および糸３だけが残る（図９）。
（ｈ）針２を糸３から外し、それぞれの糸３の断端（図１２の糸端Ａ、糸端Ｂ）を結紮すると、残膵主膵管と空腸全層の吻合が完成する。
（ｉ）最初に作製した小孔を閉鎖する。

以上の（ａ）〜（ｉ）の手順により吻合が行われる。補助部材１８の先端部にガイド部１が通り抜けるループ状部材を取り付けている場合には、補助部材１８を引き戻すとともにガイド部１が確実に最初の状態に戻される。

引き出し用糸３ａを備えている場合には、引き出し用糸３ａをガイド部１から本体１１外に導出しておいて上記（ｂ）の段階で吻合器を空腸の小孔から挿入し、また、（ｆ）の段階の終了後に、引き出し用糸３ａを引いて本体１１内に残存する糸を引き出してから吻合器を抜去する。

吻合器による吻合の動作は、上記手順のうち特に（ｄ）の段階であり、（ａ）〜（ｃ）はその前段階、（ｅ）〜（ｈ）は後段階になる。（ｄ）の段階で、操作把持部９を引くことにより針２を吻合器内の位置から空腸粘膜側に貫通させるまで押込むことが必要であり、この動作において針２の進む行程は吻合器の本体１１内の空洞部１５における操作部材４の移動行程に応じたものである。したがって、確実に吻合を行うために、操作部材４の移動行程、針押込み部材６の長さは、針２が吻合の際に最終的に空腸粘膜側に貫通するのを保証するだけのものでなければならない。すなわち、針押込み部材６は、針押し込み部材６が本体１１内の空洞部１５の下部に当接する段階で、針押込み部材６の先端がガイド部１の自由端から出て針２を空腸粘膜側に貫通させるだけの長さを確保する必要がある。また、押込み部材６は、ガイド部１を通り抜けながらこの針の押込み動作を行うのに適合する剛性及び柔軟性を有する材料のものとする必要がある。さらに、ガイド部１は、針２が針押込み部材６に押込まれながら本体１１の側孔１８から放出されて放物線状の軌道を経て残膵主膵管および実質を突き抜け、残膵断面を経て、密着させた空腸漿筋層から空腸粘膜側に貫通することができるように、滑らかに緩く屈曲した形状とする必要がある。

本発明の吻合器を用いた吻合動作において、結紮は糸３の１本毎に行うことになるが、吻合箇所に針２を貫通させる操作は吻合器に装填された糸の接続された針の複数本分だけ同時に行うことができる。例えば、１本毎に針２を貫通させ、８箇所の縫合を行う場合、従来４０分程度の時間を要していたが、本発明の吻合器を用いて８本の針２を同時に貫通させ結紮すれば、３０分以上時間を短縮することができる。

（ａ）本発明による外科用吻合器の全体的構成を実質的に断面で示す図であり、（ｂ）（ａ）の外科用吻合器における本体を実質的に軸方向の断面で示す図であり、（ｃ）（ａ）の外科用吻合器における操作部材を実質的に軸方向の断面で示す図であり、（ｄ）補助部材１先端部の部分を拡大して示す図である。 （ａ）図１（ａ）のＡ−Ａ上での断面図であり、（ｂ）図１（ａ）のＢ−Ｂ上での断面図であり、（ｃ）図１（ａ）のＣ−Ｃ上での断面図である。 （ａ）針を放出する前のガイド部の状態を示す図である。（ｂ）補助部材を押し込んでガイド部が外方に開いた状態を示す図である。（ｃ）補助部材を押し込んでガイド部が外方に開き針を放出した状態を示す図である。（ｄ）針を押し込む針押し込み部材の状態を示す拡大した断面図である。（ｅ）（ｄ）と同様な他の例を示す断面図である。 図１（ａ）の状態から、補助部材を押し込んでガイド部を外方に開き、操作部材を後方に引いて針を放出した状態を示す図である。 （ａ）糸の連結点において引き出し用糸を連結したものを示す図である。（ｂ）（ａ）に示す糸のついた針を吻合器本体に装填し、引き出し用糸をガイド部から外方に導いた状態を示す図である。 （ａ）図５（ｂ）のＤ−Ｄ上における断面図である。（ｂ）図５（Ｂ）のＥ−Ｅ上における断面図である。 吻合の際に本発明の吻合器を吻合部位に挿入する状態を示す図である。 操作把持部を引いて針が吻合部分を貫通した状態を示す図である。 吻合器を抜去し針を糸から外して糸が残った状態を示す図である。

符号の説明

１ ガイド部
２ 針
３ 糸
４ 操作部材
６ 針押込み部材
７ 操作杆
９ 操作把持部
１１ 本体
１２ 筒状部
１３ 先端部
１６ 通孔
１７ 縦孔
１８ 補助部材

Claims (8)

1. 筒状部とその前方に滑らかに連続する先細り形状の先端部とを有する本体であって、該本体の前記筒状部と先端部との境界近辺における外周面側に前記本体の軸に平行な方向の少なくとも１つの縦長の凹部が形成され、前記本体の先端部の内部に空洞部が形成され、前記縦長の凹部内において前記本体から後方に張り出し後方が自由端となった屈撓可能な筒状のガイド部が形成され、該筒状のガイド部の内孔が滑らかに延びて前記空洞部に連通しており、前記本体の筒状部の軸方向に前記空洞部の底部と前記筒状部の後端面との間に貫通する通孔が形成され、前記本体の後端面から前記少なくとも１つの凹部におけるガイド部に達して前記本体の外部に連通するように前記本体の軸に平行な方向の縦孔が形成されている本体と、
   前記本体の筒状部の軸方向に形成された通孔内に挿入され先端が前記本体の空洞部内に達する操作杆と、該操作杆の先端側に取り付けられ前記本体のガイド部内に挿通される向きに延びる針押込み部材と、前記操作杆の後端側に取り付けられるかまたは一体的に形成された操作把持部とからなる操作部材と、
   前記本体の筒状部の軸に平行な方向に形成された縦孔に挿入され先端が前記ガイド部の内側の位置に達している補助部材と、
   前記本体における少なくとも１つのガイド部内に留置されそれぞれ吻合に必要な長さの糸を接続した少なくとも１本の針と、
   を備えてなり、前記本体の空洞部は前記操作部材の操作把持部を後方に引いて吻合を行う際に前記操作杆の先端側に取り付けられた針押込み部材が前記針に係合して押し込んで吻合を行うのに必要な行程だけ移動できるだけの空間を与えるものであり、前記少なくとも１つのガイド部は前記本体の凹部における前側の張り出す付け根部から後方の自由端部に向かって緩く外方に傾斜しており、前記補助部材を前方に向けて押し込む際に該補助部材の先端部に押されて前記ガイド部が外方に開くようにしたことを特徴とする外科用吻合器。
2. 前記補助部材の先端にループ状部材が取り付けられ、前記ガイド部が前記ループ状部材内に摺動可能に挿入されていて、前記補助部材の押し込みにより前記ガイド部が外方に開いた後に前記補助部材の復帰動作により前記ガイド部材が前記ループ状部材により引き戻されるようにしたことを特徴とする請求項１に記載の外科用吻合器。
3. 前記針に取り付けられた糸の後方が前記本体内において前記ガイド部から前記空洞部を通り前記通孔内に導かれていることを特徴とする請求項１または２のいずれかに記載の外科用吻合器。
4. 前記針に取り付けられた糸が前記針から吻合に必要な長さより後方の位置において連結点から分岐しあるいは折り返した引き出し用糸の部分を有し、該引き出し用糸の先端を前記ガイド部を通して前記本体の外部に導いていることを特徴とする請求項３に記載の外科用吻合器。
5. 前記ガイド部の内孔には前記糸のついた針が通る通路とともに前記針押し込み部材により側方に押しやられた糸が通る溝が形成されていることを特徴とする請求項３に記載の外科用吻合器。
6. 前記ガイド部の内孔には前記糸のついた針が通る通路とともに前記針押し込み部材により側方に押しやられた前記本体内部に向かう糸と前記本体内部から前記ガイド部を通って前記本体外部に導かれている前記引き出し用糸とがそれぞれ通る２本の溝が形成されていることを特徴とする請求項４に記載の外科用吻合器。
7. 前記本体の筒状部の通孔の内面と前記操作部材の操作杆の周面との一方に凸部が形成され、他方において該凸部を軸方向に案内するための溝が形成されていることを特徴とする請求項１〜６のいずれかに記載の外科用吻合器。
8. 前記本体の通孔の内面及び／または前記操作部材の操作杆の外面において、前記本体の軸方向の溝が形成され、該溝に沿って前記針に接続された糸が導かれるようにしたことを特徴とする請求項１〜７のいずれかに記載の外科用吻合器。
   
   
   

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