JP2024516395A - 苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせ - Google Patents

Abstract

苦味受容体アゴニストならびに腸シグナル伝達化合物、すなわち、腸シグナル伝達ペプチド類似体および／または腸シグナル伝達ホルモン増強剤を含む組み合わせ経口剤形医薬組成物が開示される。そして、上記および本明細書に記載の苦味受容体アゴニストならびに腸シグナル伝達化合物、すなわち、腸シグナル伝達ペプチド類似体および／または腸シグナル伝達ホルモン増強剤を含む医薬組成物の有効量を投与することを含む、肥満、糖尿病、メタボリックシンドローム、血糖コントロール高脂血症を処置し、体重減少を達成するための方法が開示される。さらに、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニスト；ならびにGLP-1受容体アゴニストを含む組み合わせの有効量を投与することを含む、進行を予防するおよび／または脂肪肝疾患を処置するための方法が開示される。

Description

（関連出願の相互参照）
本出願は、2021年4月27日に出願された米国仮出願第63/180,224号；2021年8月4日に出願された米国仮出願第63/229,499号；2021年9月19日に出願された米国仮出願第63/245,925号；および2022年1月31日に出願された米国仮出願第63/305,037号に基づく優先権の利益を主張するものであり、それらの各々はあらゆる目的のためにその全体が本明細書に参照により組み込まれる。

（発明の分野）
本開示は、苦味受容体アゴニスト（あるいはTAS2RまたはT2Rアゴニストと呼ばれる）ならびに腸シグナル伝達ペプチド類似体および／または腸シグナル伝達ホルモン増強剤より選択される少なくとも1つの腸シグナル伝達化合物の組み合わせを提供する。また、例えば、糖尿病、前糖尿病症候群、肥満、体重および／または食欲コントロール、高脂血症ならびに高血糖を含む、例えば、本明細書で定義されるグルカゴン関連疾患、障害および状態を処置するための、そのような組み合わせの治療的使用も提供される。本開示はさらに、特に、苦味受容体アゴニストおよびGLP-1受容体アゴニストを含む組み合わせを投与することを含む、特に脂肪肝疾患の進行を予防する、または脂肪肝疾患を処置するための方法を提供する。

（序論）
過去40年の間に、地球規模の肥満が2倍以上になっている。肥満はメタボリックシンドロームの素因となり、冠動脈心疾患、脳卒中、2型糖尿病およびある特定の形態のがんに関連している。肥満は重病のリスク増加、および最も重大な現在の世界的な健康上の課題の1つであるコロナウイルスによる死亡のリスク上昇と関連している。この問題の出現と並行して、肥満状態を疾患の発症に結び付ける病態機構の理解が高まっている。これらの機構の中心となるのは、数多くの病態をもたらす、肥満から生じる全身性炎症の亢進状態である。したがって、食欲および炎症性シグナルに対処し、代謝を最適化する処置および予防策に対する大きな必要性がある。本開示は、この必要性に対処し、他の利益を提供する。

HIS Division of Diabetes Treatment and Prevention（最終更新2021年4月）によれば、患者がメタボリックシンドロームを有し、過体重である場合、その個体は2型糖尿病を発症するリスクがより高い。一般に、そのような患者（血糖コントロールのために空腹時血糖値およびHbA1cによって測定された）を処置するための初期処置アルゴリズムは、徴候および症状が不十分な血糖コントロールを示すときに実施され得る注射薬へ移行する前に、経口剤で処置することである。

例えば、糖尿病または前糖尿病として現れる過体重患者は、典型的には、(1)一般的なメトホルミンで開始する；(2)十分に処置されない場合、次いで経口DPP-4阻害剤を追加する、またはメトホルミン/DPP-4阻害剤経口製剤の組み合わせを使用する；(3)それでも十分に処置されない場合、メトホルミンおよびDPP-4阻害剤の用量を増加する；最後に(4)十分な処置が見込めない場合、注射用インスリンへ切り替えることによって処置され得る。また、HbA1cを下げるとラベル表示され、体重減少に関して現在臨床試験中の主に注射用のブランド化されたGLP-1類似体およびGIP類似体もある。単独および組み合わせによるGLP-1類似体およびGIP類似体は両方とも、ヒトGIPおよびGLP-1の両方に対する受容体を刺激する二重インクレチンペプチド模倣化合物である。しかし、経口GLP-1類似体であるNovo Nordiskのリベルサス（登録商標）（セマグルチド）を例外として、ほとんどのGLP-1およびGIP類似体は注射用である。しかし、Wadden et al.（2021年2月24日にオンラインで公開されたJAMA 2021:325(14):1403-1413）およびAroda et al.（"PIONEER 1: Randomized Clinical Trial of the Efficacy and Safety of Oral Semaglutide Monotherapy in Comparison with Placebo in Patients with Type 2 Diabetes" Diabetes Care 43:1724-1732, 2019）で公開されているように、同じGLP-1類似体の注射版と対比して経口セマグルチドの有効性は有意に低下するようである。

2型糖尿病および体重減少
DPP-4阻害剤（DPP-4i）はジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）を阻害し、故に内因性インクレチンレベル（GLP-1およびGIPを含む）の増加をもたらす。DPP-4iは糖尿病を処置するための有効な経口治療薬の一クラスであり、シタグリプチン（ジャヌビア（登録商標））はこのクラスの代表的な薬剤である。しかし、その有用性にもかかわらず、DPP-4iの有用性は肥満に対処する能力に限定されることが見出されている。DPP-4i薬を服用している肥満患者において比較的わずかな体重減少が観察されているが、おそらく長期および反復曝露を通してDPP-4i薬への耐性が増加することによりそれらの効果は限られ、一時的である場合が多い。

メトホルミン、サキサグリプチン1日5mg対シタグリプチン100mgを服用中のコントロール不十分な2型糖尿病（T2DM）患者800人の18週間の治験では、ヘモグロビンA1c（HbA1c）の同様の低下を示した（-0.52対-0.26％）（Scheen et al., "Efficacy and safety of saxagliptin in combination with metformin compared with sitagliptin in combination with metformin in adult patients with type 2 diabetes mellitus." Diabetes Metab. Res. Rev. (2010) 26:540-9. doi: 10.1002/dmrr.1114）。DPP-4阻害剤による低血糖のリスクは、そのGLP-1によるグルコース依存性作用機構を考慮すると低い。

GLP-1受容体アゴニスト（GLP-1 RA）は、DPP-4の活性に抵抗するように設計されたエキセンジン-4またはヒトGLP-1のいずれかのペプチド誘導体であり、それ故に半減期が延長する。臨床治験では、GLP-1 RAは有効性、体重減少の改善および低血糖の低リスクを示した。しかし、GI有害事象、特に悪心、嘔吐および下痢が見られただけでなく、甲状腺がんの厳しい黒枠警告も出された。

いくつかの臨床治験は、DPP-4阻害剤およびGLP-1 RAの有効性および安全性を直接比較している。これらの試験は、DPP-4阻害剤と比べてGLP-1 RAが優れた血糖コントロールおよび体重減少をもたらすことを一般に示している。処置は両方とも、低血糖の低いおよび同等の発生率と関連していたが、GLP-1 RAによる処置は有害事象のより高い発生率と関連していた。現在の臨床ガイドラインによれば、GLP-1RAおよびDPP-4阻害剤は両方とも疾患スペクトラムにわたってT2DM患者の血糖管理に適応されている。GLP-1RAは、臨床治験で観察されたヘモグロビンA1cのより大きな低下および体重減少のため、多くの患者にとってDPP-4阻害剤より好ましい可能性がある。したがって、より優れた副作用プロファイルを考慮すると、GLP-1アゴニストの重度の副作用がない、体重減少のためのDPP-4阻害剤とのより優れた組み合わせに対する必要性がある。

したがって、2型糖尿病をインスリンで処置する必要性へと進むのを遅延させるか、またはインスリン処置を必要とする状態への進行を遅らせるもしくは防ぐ必要性が当技術分野にはある。この必要性は、(1)組み合わせ経口活性剤を用いてGLP-1 RAおよび／またはGIP類似体の最大の効果を高めて（例えば、一部の実施態様において、体重の10～15％への体重減少）、血糖コントロールの処置有効性を増強するかもしくはインスリンへの進行を遅延させる、および／または(2)GLP-1類似体（またはGLP-1類似体とGIP類似体との組み合わせ）と少なくとも同等かもしくはこれを上回るようにDPP-4阻害剤の有効性を改善して、注射剤に代わる経口投与代替物を提供するという、驚くべき有益な効果をもたらすことができる本明細書に記載された発明を用いて対処され得る。

肥満および体重減少
除脂肪体重に比した過剰な体脂肪として一般用語で定義される肥満は今や世界規模の広がりを見せ、罹患率および死亡率の上昇に対する最も深刻な寄与因子の1つとなっている。肥満は米国で蔓延しており、全人口の61％超に影響を及ぼしている（Flegal et al., Int. J. Obes. 22:39-47,1998）。肥満は、除脂肪体重に対する極度に大量の体脂肪または脂肪組織として米国疾病管理予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）（CDC）によってより詳細に定義されており、過体重は、許容されるまたは望ましい体重の何らかの基準と比較した、身長に対する体重増加として定義される。あるいは、CDCは過体重を肥満度指数（BMI）が25.0～29.9の人として定義しており、肥満はBMI 30.0以上として定義される。肥満は心理学的および医学的病的状態と関連する場合が多く、後者には関節問題の増加、冠状動脈疾患などの血管疾患、高血圧、脳卒中および末梢血管疾患が含まれる。肥満はインスリン抵抗性およびII型糖尿病（非インスリン依存性糖尿病（NIDDM））などの代謝異常、高脂血症および内皮機能障害も引き起こす。これらの異常は血管系を損傷、細胞増殖および脂質酸化しやすくし、心臓発作、脳卒中および末梢血管疾患に至るアテローム性動脈硬化をもたらす。1998年に消費者は、成果が上がらない減量製品およびサービスに米国で330億ドルを費やした（Serdula et al., JAMA 282:1353-1358,1999）。故に、肥満およびその関連合併症は世界中の医療制度の重大な問題であり続けている。

肥満は広範な影響を及ぼす重要な臨床問題である。アプローチは、食事および運動（治療的な生活習慣の変化）、胃バイパス術などの外科手術ならびにGLP-1受容体アゴニストを含む薬理学的薬剤に限られる。肥満のほとんど全ての薬物処置は、それらの中止に寄与した望ましくない副作用と関連し、および／または処置の中止をもたらす、および／または成功のチャンスが極めて限られる容認できないリスク/ベネフィットプロファイルを示すため、肥満の薬物処置は期待外れとなっている。いくつかのモノアミンおよびニューロペプチドは食物摂取量を低減する（Bray et al., Am. J. Clin. Nutr. 55:151S-319S, 1992）。利用可能な薬物療法には、シブトラミン（食欲抑制薬）、オルリスタット（リパーゼ阻害剤）ならびに交感神経刺激薬フェンフルラミンおよびデクスフェンフルラミンが含まれている。体重減少は有効であるが、交感神経刺激薬は、肺高血圧、神経解剖学的変化および非定型心臓弁膜症を含む副作用を引き起こす。例えば、フェンフルラミンおよびデクスフェンフルラミンは、関連する心弁膜症のために1997年に市場から撤退した。故に、体重減少には栄養制限および食事制限が最も望ましい。しかし、非遵守のために食事制限の長期的な成功率は低い。

故に、肥満およびその関連状態、例えばメタボリックシンドロームまたはアテローム性動脈硬化で見出される一次代謝異常の生物学に基づく理想的な処置はない。したがって、肥満および肥満関連障害を患っている個体の処置に対処する新たな組成物および方法の必要性が依然としてある。

高脂血症
高コレステロール血症は、西洋諸国における死亡率の主な原因、アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の周知のリスク因子である。疫学研究は、総コレステロール（TC）および低密度リポタンパク質（LDL）コレステロール（LDL-C）の薬理学的低下が臨床的心血管イベントの低下と関連することを示している。

トリグリセリド（TG）は、正常な量で存在する場合、良好な健康に不可欠な一般的なタイプの脂肪（脂質）である。正常より高いトリグリセリドレベルは、肥満、低レベルの高密度リポタンパク質（HDL）（「善玉」）コレステロールおよび高レベルの低密度リポタンパク質（LDL）（「悪玉」）コレステロールなどの心臓疾患の既知リスク因子と関連する場合が多い。トリグリセリドは、アテローム性動脈硬化の予測因子と考えられる物理的変化である、動脈壁の肥厚にも寄与する可能性がある。したがって、高いトリグリセリドレベルは、少なくとも患者の心臓の健康が危険な状態である可能性があるという警告徴候である。

血清コレステロールおよびトリグリセリドを低下させるために、多くの処置が現在利用可能である。しかし、有効性、副作用および患者集団の認定の点で、それぞれに独自の欠点および限界がある。胆汁酸結合樹脂、例えば、コレスチラミン（Questran Light（登録商標）、Bristol-Myers Squibb）およびコレスチポール塩酸塩（Colestid（登録商標）、The Upjohn Company）は、腸から肝臓への胆汁酸のリサイクリングを妨げる薬物のクラスである。しかし、そのような樹脂の使用は、せいぜい血清コレステロールレベルを約20％下げるのみであり、便秘およびある特定のビタミン欠乏症を含む胃腸副作用と関連する。さらに、樹脂は他の薬物に結合するため、他の経口薬を樹脂の摂取の少なくとも1時間前または4～6時間後に服用しなければならず、故に心臓病患者の薬物レジメンを複雑にする。

スタチンは、コレステロール生合成経路に関与する重要な酵素、HMGCoA還元酵素を阻害することによってコレステロール合成をブロックするコレステロール低下剤である。スタチン、例えば、ロバスタチン（メバコール（登録商標）、Merck & Co., Inc.）、シンバスタチン（ゾコール（登録商標）、Merck & Co., Inc.）、アトルバスタチン（リピトール（登録商標）、Pfizer）、ロスバスタチン（クレストール（登録商標）、Astra Zeneca）およびプラバスタチン（プラバコール（登録商標）、Bristol-Myers Squibb Co.）、ならびにそれらの組み合わせは、胆汁酸結合樹脂と組み合わせて使用されることがある。スタチンは、血清コレステロールおよびLDL血清レベルを有意に低下させ、冠状アテローム性動脈硬化の進行を遅らせる。しかし、血清HDLコレステロールレベルは中程度に増加するのみである。肝機能障害および腎機能障害を含む副作用は、これらの薬物の使用と関連している（医師用卓上参考書、Medical Economics Co., Inc.、Montvale、N.J.、2004；以下「PDR」）。FDAは、家族性高コレステロール血症の稀だが緊急の症例を処置するためにアトルバスタチンを承認した。

エゼチミブは、体に吸収されるコレステロールの量を低減するコレステロール吸収阻害剤である。エゼチミブは、総コレステロール、LDLコレステロール（約18％）およびアポリポタンパク質Bの量を低減するのに使用される。エゼチミブは、低コレステロール食および、一部の例では他のコレステロール低下薬と共に使用される場合が多い。

ナイアシンまたはニコチン酸は、栄養補助食品および抗高脂血症剤として使用される水溶性ビタミンB複合体である。ナイアシンはVLDLの産生を減らし、LDLを下げるのに有効である。一部の例では、ナイアシンは胆汁酸結合樹脂と組み合わせて使用される。NIASPAN（登録商標）は、コレステロールが高い患者における心臓発作の再発を防ぐために承認された。ナイアシンは、十分な用量で使用されるとHDLを高めることができるが、そのような高用量で使用される場合、その有用性は重篤な副作用によって限定される。

フィブリン酸誘導体（「フィブラート」）は、脂質低下薬のクラスであり、高コレステロール血症とも関連し得る様々な形態の高脂血症（すなわち、血清トリグリセリドの上昇）を処置するのに使用される。フィブラートはVLDL画分を低減し、HDLをやや増加させるようである。しかし、血清コレステロールに対するこれらの薬物の効果は安定しない。フィブラートは、高いトリグリセリドレベルを下げるのに主に使用される。米国では、フィブラートは抗高脂血症薬としての使用のために承認されたが、高コレステロール血症剤としての承認は受けていない。

脂肪肝疾患
脂肪肝疾患は、肝線維症を伴うまたは伴わない、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）、アルコール性脂肪性肝炎（ASH）、非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）およびHIV関連脂肪性肝炎（HIV-associated steatohepatitis）を含む肝疾患群を記述するための用語である。NASHは、罹患率および死亡率の上昇と関連する一般的な肝疾患である。しかし、NASH処置モデルと言われるものの中で多くの化合物が試験されているにもかかわらず、FDAに承認された処置選択肢はない。NAFLDは、米国では成人の3～5人に1人および小児の10人に1人もの人が冒される障害である。これらは、アルコールをほとんどまたは全く飲まない人の肝臓に余分な脂肪の蓄積が認められる状態である。

NAFLDの最も一般的な形態は、脂肪が肝細胞に蓄積する脂肪肝（hepatic steatosis）（脂肪肝（fatty liver））と呼ばれる重篤でない状態である。これは正常ではないが、それ自体はおそらく肝臓を損傷しない。NAFLDは、メタボリックシンドロームと呼ばれる一連のリスク因子を有する個体に現れる場合が最も多い。メタボリックシンドロームは、食後グルコースへの不耐を伴うまたは伴わない空腹時血漿グルコース（FPG）の上昇、過体重または肥満であること、コレステロールおよびトリグリセリド（TG）および低高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）レベルなどの高い血中脂質ならびに高血圧を特徴とするが、全ての患者がメタボリックシンドロームの全ての徴候を有するわけではない。肥満はNAFLDの最も一般的な原因と考えられ、一部の専門家は肥満成人の約3分の2および肥満小児の半分が脂肪肝である可能性があると推定している。NAFLDを有する個体の大部分は症状がなく、身体検査は正常である（肝臓はわずかに肥大していることがあるが）。小児は腹痛および疲労などの症状を示すことがあり、斑点状の皮膚の黒い変色を示し得る（黒色表皮腫）。NAFLDの診断は通常、日常試験中の肝臓血液検査で軽度の上昇が見出された過体重または肥満の人で最初に疑われるが、NAFLDは正常な肝臓血液検査を示し得るか、または腹部超音波検査もしくはCTスキャンなどの画像検査で偶然検出され得る。NAFLDは、画像試験、最も一般的には肝臓超音波検査または磁気共鳴画像法（MRI）によって確認され、他の原因が排除される。

NAFLDを有する人のなかには、重篤な状態であるNASHを発症し得る人がいる：米国成人の約2～5％および肥満の人の最大20％がNASHを患う可能性がある。NASHでは、肝臓への脂肪の蓄積は炎症および様々な程度の瘢痕と関連する。NASHは、末期肝疾患、肝硬変および肝細胞癌へ進行する相当なリスクを伴う潜在的に重篤な状態である。肝硬変を発症する一部の患者は肝不全のリスクがあり、最終的に肝臓移植を必要とする可能性がある。したがって、体重減少はNASHを予防する、またはNASHの進行を遅らせるための推奨された手段である。しかし、肝線維症損傷が生じてしまうと、体重減少がNASHを処置することは示されていない。

NAFLDは、脂肪症に関する肝生検（0～3）、小葉炎症（0～2）および肝細胞の風船様腫大（0～2）の組織病理学スコアの合計、NAFLD活性スコア（NAS）によってNASHと区別することができる。＜3のNASはNAFLDに相当し、3～4は境界型NASHに相当し、≧5はNASHに相当する。生検は線維症についてもスコア化される（0～4）。

NASHは末期肝疾患の主要原因である。

NAFLDおよびNASHの処置
NAFLDまたはNASHを予防または処置するために現在米国で承認されている薬物はない。多くの薬理学的介入がNAFLD/NASHで試みられているが、全体的に見ればベネフィットは限られる。抗酸化剤は脂質過酸化を止め、細胞保護剤はリン脂質膜を安定化するが、これまでに試みたがうまくいかなかった、またはささやかなベネフィットしかなかった薬剤には、ウルソデオキシコール酸、ビタミンE（α-トコフェロール）およびCならびにペントキシフィリンが含まれる。オルリスタットなどの体重減少剤は、体重減少を達成するためだけの食事および運動の使用（「体重減少のみ」）と比較して有意なベネフィットがなかった。

NAFLD/NASHにおける多くの体重減少試験は、短期間のおよび成果が限られるパイロット試験であり、壊死性炎症または線維症のごくわずかな改善を報告している。チアゾリジンジオンペルオキシソーム増殖因子活性化受容体-γ（PPARγ）アゴニストでありインスリン増感剤である、体重減少単独に対するピオグリタゾンのランダム化、二重盲検、プラセボ対照6ヶ月治験（Belfort, "A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis", N. Engl. J. Med., 355, 2297-2307 (2006)）は、体重減少単独に対する改善は示さなかったが、ピオグリタゾンによる処置は、NASHおよびIGTまたはT2DMを有する患者の血糖コントロール、インスリン感受性、全身性炎症の指標（hsCRP、腫瘍壊死因子-αおよびトランスフォーミング増殖因子-βを含む）および肝臓組織像を改善した。ピオグリタゾンによる処置は、脂肪、肝臓および筋肉のIRも回復させ、壊死性炎症の約50％減少（p＜0.002）および線維症の37％低減（p＝0.08）と関連した。

肝細胞損傷および線維症の改善は、12ヶ月間のピオグリタゾンを用いた別の対照治験で報告されている。対照的に、糖尿病処置に対して承認された他のチアゾリジンジオンであるロシグリタゾンをNASHで用いた最初のランダム化臨床試験は、IR、血漿アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）レベルおよび脂肪症の低下を示したが、ロシグリタゾン処置は、壊死、炎症または線維症に対する有意な効果がなかった。ALT、インスリン抵抗性および他の糖尿病指標が低下しても、NASHの重要な指標である肝線維症を減少させなかったというこれらの結果に注意することが重要である。したがって、糖尿病のコントロールは、NASHの処置またはNASHの予防にさえ十分ではない。さらに、ピオグリタゾンもロシグリタゾンも重い安全性の制約がある。この治験の2年間のオープンラベル、追跡調査の予備報告も期待外れであり、ロシグリタゾン処置から有意なベネフィットは得られなかった。

NASHにおいて一部の有効性を有する1つの薬理学的薬剤はピオグリタゾンである。残念ながら、ピオグリタゾンも、男女共に重量増加、浮腫、うっ血性心不全および骨粗鬆症性骨のリスクの有意な増加と関連している。

NASH患者を含む第2相治験は、セマグルチド（GLP-1受容体アゴニスト）を毎日皮下投与する処置は、NASHが解消した患者の割合がプラセボより高いことを示した。しかし、該治験は、線維症段階で改善した患者の割合に有意な群間差を示さなかった（Newsome et al., N. Engl. J. Med. "A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis" November 13, 2020）。残念ながら、「線維症の悪化なしにNASH解消が達成された患者の割合は、0.1mg群で40％、0.2mg群で36％、0.4mg群で59％、およびプラセボ群で17％であった（P＝0.48）。体重減少平均パーセントは0.4mg群で13％、プラセボ群で1％であった。悪心、便秘および嘔吐の発生率は、プラセボ群より0.4mg群で高かった（悪心、42％対11％；便秘、22％対12％；および嘔吐、15％対2％）。悪性新生物は、セマグルチドを受けた患者3名（1％）で報告され、プラセボを受けた患者では報告されなかった。全体として、新生物（良性、悪性または不特定）は、セマグルチド群の患者の15％、プラセボ群の8％で報告された；特定の臓器での発生パターンは観察されなかった」。したがって、セマグルチドなどのGLP-1アゴニストでさえ、NASHの進行を処置する、予防するまたは遅らせるのに必要な長期投与のリスクを正当化するNASH予防または処置のための安全な処置ではない。

Wilding et al., N. Engl. J. Med. Published 10 February 2021では、68週間、週1回、皮下投与される2.4mgの維持用量のセマグルチド（またはプラセボ）を用いて肥満試験が行われた。「セマグルチド群では、最初のランダム化後評価（4週目）以降、体重減少が観察され、60週目で最低値に達した」。しかし、胃腸障害を含む多くの副作用が認められ、「胃腸障害（典型的には、悪心、下痢、嘔吐および便秘）は最も高い頻度で報告された事象であり、プラセボを受けた参加者よりセマグルチドを受けた参加者で多く発生した（74.2％対47.9％）」。より懸念されるのは、「重篤な有害事象が、セマグルチドおよびプラセボ参加者の9.8％および6.4％でそれぞれ報告された」ことであった。副作用の重症度のため、多くのセマグルチド参加者が中止となった。

さらに、GLP-1類似体は、GLP-2活性ではなくGLP-1活性を発揮し、主にホルモンシグナル伝達経路を介して、通常の一時的な働き（一時的な食事と一致する）ではなく持続的に効果を発揮する。持続的ホルモン経路刺激を考えると、甲状腺c細胞腫瘍および膵炎という副作用リスクは有意に増加する。さらに、合成GLP-1類似体誘導体（DPP-4酵素分解を防ぐように形成される）に対して抗体がしばしば形成される。例えば、患者の61％がエキセナチドに対する抗体を生じた。したがって、より低いGLP-1類似体投与を可能にして長期投与で観察される重篤な副作用に対処するための、GLP-1類似体とのより優れた組み合わせに対する必要性が当技術分野にはある。

得られた臨床データの概要は、体重減少がNASHの予防のための、またはNASHの進行を遅らせる可能性がある有効な手段であり得るとしても、NASHの処置は、任意の体重減少法による処置手段としての体重減少とは切り離されるように思われることを示している。したがって、NASHを含む脂肪肝疾患の予防を予測するためのより受け入れられるトランスレーショナルモデル（translational model）、進行の予防および処置に対する必要性がある。したがって、特に処置が注射によってではなく経口送達され得る場合、有効でより安全なNASH処置選択肢の必要性がある。また、完全なNASH肝疾患および損傷の発生を予防し、NASHの進行を遅らせる安全な薬剤の必要性もある。

本開示は、一部分において、(a)血糖コントロール/糖尿病/メタボリックシンドローム（MetS）、(b)体重減少および／または肥満、ならびに(c)高脂血症を含む、グルカゴン関連疾患、障害または状態の処置および／または管理における前述の必要性に対処するためになされる。腸シグナル伝達化合物（すなわち、腸シグナル伝達ペプチド類似体および腸シグナル伝達ホルモン増強剤）の使用を含むグルカゴン関連状態の現在利用可能な処置を超える大きなベネフィットおよび利点を提供する、1つまたは複数の苦味受容体アゴニスト（さもなければ、TAS2Rアゴニストと呼ばれる）、および少なくとも1つの腸シグナル伝達化合物の組み合わせの発見が本明細書に開示される。本開示はまた、一部分において、NASHなどの脂肪肝疾患の処置または予防における前述の必要性に対処するためになされる。

好ましくは、苦味受容体アゴニストを含む本明細書に記載された組み合わせ（例えば、少なくとも1つの腸シグナル伝達化合物との）は、医薬組成物、より好ましくは経口剤形に製剤化される。該組み合わせは、例えば、糖尿病、前糖尿病症候群、肥満、体重および／または食欲コントロール、高脂血症ならびに高血糖を含むグルカゴン関連疾患、障害および状態を処置する上で大きな利点をもたらすことができる。本発明の組み合わせの1つの利点は、腸シグナル伝達化合物の投与量の低減を伴う同等以上の有効性をもたらして、副作用の低減を伴う同等以上の結果を達成することである。

本開示はさらに、そのような疾患、障害または状態を有する対象体に、1つまたは複数の苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを投与することを含む、グルカゴン関連疾患、障害および状態、例えば、糖尿病、前糖尿病症候群、肥満、体重および／または食欲コントロール、高脂血症ならびに高血糖の進行を処置または予防するための方法を提供する。

本開示はさらに、脂肪肝疾患を有する対象体に、デナトニウム塩が、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩；ならびにGLP-1アゴニスト薬を含む組み合わせを投与することを含む、脂肪肝疾患（例えば、肝線維症を伴うまたは伴わない、NASH、ASH、NAFLDまたはHIV関連脂肪性肝炎からなる群より選択される）の進行を処置または予防するための方法を提供する。好ましくは、GLP-1アゴニスト薬は、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドおよび／またはアルビグルチドより選択される。

一部の実施態様において、ヒトの成人に対するデナトニウム塩の1日用量は、1日1回（QD）または1日2回（BID）投与される約50mg～約3000mgである。好ましくは、デナトニウム塩の1日用量は、QDまたはBIDで投与される約100mg～約2000mgである。最も好ましくは、デナトニウム塩の1日用量は、QDまたはBIDで投与される約200mg～約1000mgである。

一部の実施態様において、方法は、例えば1用量あたり約0.5g～約5gの酢酸を投与することをさらに含む。より好ましくは、成人に対する酢酸の1日あたりの投与量は約1.5g～約3gである。

図中、「ARD-101」という表示は酢酸デナトニウム（DA）を意味する。

図1は、実施例2の全ての処置群の試験期間にわたる平均体重増加を示す。

図2は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清トリグリセリド（TG）レベルを示す。これらのデータは、(1)DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置が、ビヒクルと比較して食餌誘導性肥満（DIO）マウスの血清TGレベルを有意に減少させたこと；および(2)該組み合わせを用いて処置された動物が、DAまたはリラグルチド単独で処置された血清TGレベルと比較して有意に低い血清TGレベルを示したことを示しており、血清TGレベルに対する2つの薬剤間の潜在的な相乗（または少なくとも相加）効果を示すものである。

図3は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清グルコースレベルを示す。DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置は、4週間投与するとDIOマウスの血清グルコースレベルを有意に減少させた。

図4は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清HbA1cレベルを示す。結果は、DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置が、4週間投与後のDIOマウスの血清HbA1cレベルに対する有意な効果（p＞0.05）を示さなかったことを示唆している。

図5は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清インスリンレベルを表す。データは、DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる4週間の処置が、DIOマウスの血清インスリンレベルをかなり減少させたことを明らかにする。

図6は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清BAレベルを表す。4週間投与すると、DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせは、ビヒクル対照と比較して血清BAレベルの有意な増加をもたらした。

図7は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清LDLレベルを示す。ビヒクルかまたはDA、リラグルチド、もしくはそれらの組み合わせのいずれかで処置された動物の血清LDLレベルに有意差はなかった。

図8は、実施例2の4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清HDLレベルを示す。データは、ビヒクルと比較して、リラグルチド、またはDA＋リラグルチドの組み合わせによる処置が、4週間投与後のDIOマウスの血清HDLレベルの有意な減少をもたらしたことを明らかにする。

図9は、実施例3における0時間から経口投与1時間後までのGLP-1の変化率を示す。小さいサンプルサイズでは、差は有意であった（p＝0.0235）。

図10は、GLP-2腸ペプチドホルモンの増加傾向を示した実施例3のGLP-2に関する結果を示す。

図11は、PYY腸ペプチドホルモンの増加傾向を示した実施例3のPYYに関する結果を示す。

図12Aおよび12Bは、実施例4で処置された動物の4つの群に関する相対体重パーセンテージ（12A）および相対体重変化(g)（12B）を示す。シタグリプチン単独による処置は体重に対する効果が最も小さく、以前の試験および臨床経験と一致する。しかし、体重に対するはるかに大きな効果はDA単独（ARD-101）で見られたが、体重に対するかなりのまたは相乗的な効果がDAおよびシタグリプチンの組み合わせで見られた。

図13は、DA（ARD-101）およびシタグリプチンの組み合わせが、実施例4の試験の56日目にてDIOマウスの体重増加を有意に低下させたことを示す。DAおよびシタグリプチンの組み合わせは、同じ用量の同じシタグリプチンで処置されたマウスと比較してDIOマウスの体重増加を有意に低下させた。

図14Aおよび14Bは、試験の56日目にて、DA、またはシタグリプチンとのその組み合わせによる処置が両方とも、実施例4で体重に対する有意な効果を示したことを示す。

図15Aおよび15Bは、28日目（図15A）および56日目（図15B）にて、ビヒクル対照と比較してDA単独およびDA＋シタグリプチンがDIOマウスの空腹時血糖値を有意に減少させたことを示す。

図16Aおよび16Bは、28日目（図16A）および56日目（図16B）にて、ビヒクル対照と比較してDA＋シタグリプチンがDIOマウスのHbA1cレベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目のHbA1cレベルは4.7％であった。

図17Aおよび17Bは、28日目（図17A）および56日目（図17B）にて、ビヒクル対照と比較してDA＋シタグリプチンがDIOマウスのインスリンレベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目のインスリンレベルは1ng/mlであった。

図18Aおよび18Bは、28日目（図18A）および56日目（図18B）にて、ビヒクル対照と比較してDA＋シタグリプチンがDIOマウスのトリグリセリド（TG）レベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目のトリグリセリドレベルは33.8mmol/Lであった。

図19Aおよび19Bは、28日目（図19A）および56日目（図19B）にて、ビヒクル対照と比較してDA＋シタグリプチンがDIOマウスの胆汁酸（BA）レベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目の胆汁酸レベルは27μmol/Lであった。

図20Aおよび20Bは、28日目（図20A）および56日目（図20B）にて、ビヒクル対照と比較してDA＋シタグリプチンがDIOマウスの総コレステロール（TC）レベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目の総コレステロールレベルは110μg/μLであった。

図21Aおよび21Bは、28日目（図21A）および56日目（図21B）にて、ビヒクル対照と比較してDA＋シタグリプチンがDIOマウスの低密度リポタンパク質（LDL）レベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目の低密度リポタンパク質（LDL）レベルは125mg/dLであった。

図22Aは、ビヒクル対照と比較してシタグリプチン単独が高密度リポタンパク質（HDL）レベルを有意に減少させたことを示す。

しかし、図22Bは、56日目にて、ビヒクル対照と比較してシタグリプチン単独、DA単独およびDA＋シタグリプチンがDIOマウスの高密度リポタンパク質（HDL）レベルを有意に減少させたことを示す。ベースライン0日目の高密度リポタンパク質（HDL）レベルは60mg/dLであった。

図23は、DA（ARD-101）、セマグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置が、盲検組織病理学的検討に基づくNAFLD活性スコアを有意に改善したことを示す。

図24Aおよび24Bは、DA（ARD-101）、セマグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置が、相乗的組み合わせを含むトランス脂肪含有アミリン肝臓NASH（AMLN）食餌誘導性マウスにおける体重（24A）および体重変化（24B）に対して著しい効果を示したことを示す。データは平均として示されている。統計解析は片側t検定を用いて行われた。^***P＜0.001（ビヒクルと比較）；^$$P＜0.01および^$$$P＜0.001（組み合わせと比較）

図25Aおよび25Bは、(1)ビヒクルと比較して両方の処置が肝臓重量および肝臓/体重比を有意に減少させたこと；ならびに(2)DA（ARD-101）およびセマグルチドの組み合わせの効果が、単剤DAまたはセマグルチドと比較しても有意に大きく、2つの薬剤間の相乗効果を示していることを示す、肝臓重量（図25A）および肝臓/体重比（図25B）を示す。

図26Aは、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）レベルを示す。

図26Bは、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）レベルを示す。試験の終了時に、ビヒクル対照と比較して2つの処置は各々、ALTおよびASTレベルを有意に減少させた。さらに、DA（ARD-101）およびセマグルチドの組み合わせは、DA単独かまたはセマグルチド単独のどちらかと比較して有意に低いALTレベルをもたらした。これは相乗効果を示すものである。

図27A、27Bおよび27Cは、実施例6の試験の終了時に、DA（ARD-101）およびセマグルチドが各々、TG（27A）、LDL（27B）およびHDL（27C）をそれぞれ有意に減少させたことを示す。

図28は、実施例6の試験の終了時に、ビヒクル対照と比較してDA（ARD-101）およびセマグルチドの組み合わせが、AMLN食によって誘導された空腹時血糖値の上昇を有意に和らげことを示す。

図29は、試験の終了時に、ビヒクル対照と比較してDA（ARD-101）およびセマグルチドの組み合わせがHbA1cを有意に増加させたことを示す。ベースラインHbA1cレベルは5.0％であった。

図30は、試験の終了時に、ビヒクル対照と比較してDA（ARD-101）およびセマグルチドの組み合わせがインスリンレベルを有意に減少させたことを示す。ベースラインインスリンレベルは1.5ng/mlであった。

図31は、ビヒクル対照と比較して2つの処置が胆汁酸レベルに有意な影響を与えなかったことを示す。ベースライン胆汁酸レベルは30μmol/Lであった。

図32A（CK-18）および32B（TGF-β）は、ビヒクル対照と比較して2つの処置が各々CK-18レベルを有意に減少させた（図32A）こと、ならびにビヒクル対照と比較してセマグルチドおよびDAの組み合わせのみがTGF-β1レベルを有意に減少させたことを示す。これらのデータは、これらの2つの薬剤の相乗効果のエビデンスをさらに提供するものである。

図33Aおよび33Bは、実施例6の試験の終了時に、ビヒクルと比較して2つの処置がIL-6およびTNF-αレベルに有意な影響を与えなかったことを示す。

本開示は、体重コントロールおよび脂肪肝疾患を含むグルカゴン関連疾患、障害または状態を処置するため、ならびに脂肪肝疾患の進行を予防するために、苦味受容体アゴニスト、具体的には、デナトニウム塩が酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択される経口投与デナトニウム塩；ならびに少なくとも1つの腸シグナル伝達化合物の組み合わせを使用する上で、驚くべき有益なおよび／または相乗的な結果を見出したインビボ（in vivo）試験および臨床試験（本明細書の実施例に示された）に一部分において基づく。

セクションの見出しは、もっぱら読者の便宜のために提供され、本開示を限定するものではない。

参照により組み込まれる任意の事項が本開示の明示的な内容と矛盾する限りにおいて、明示的な内容が優先する。

（定義）
「約」は、本明細書で使用される場合、約という用語によって修飾される正確な量、および例えば15％、10％または5％内などの実験誤差内と予測される量を含む。例えば、「約5mg」は「5mg」を意味し、実験誤差内であるmgの範囲、例えば、5mgのプラスまたはマイナス15％、10％または5％も意味する。本明細書で使用される場合、「約」という用語は範囲および同様に特定の値も修飾するのに使用され得る。

「組み合わせを投与する（administering a combination）」とは、薬剤が、同時にまたは連続的に；同じ組成物または異なる組成物で；および同じ経路または異なる経路によって投与されるかにかかわらず、複数の薬剤の任意の投与を指す。

「API」は活性医薬成分を意味する。

「脂肪肝疾患」は、肝線維症を伴うまたは伴わない、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）、アルコール性脂肪性肝炎（ASH）、非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）およびHIV関連脂肪性肝炎を含む、肝臓における脂肪の望ましくない蓄積を特徴とする疾患群のうちのいずれかを意味する。

「グルカゴン関連」疾患、障害または状態は、本明細書で使用される場合、対象体におけるグルカゴンの産生、維持もしくは代謝によって、またはグルカゴン調節サイクルによって媒介される、腸シグナル伝達化合物によって媒介され得る任意の状態を含む、対象体における任意の望まれない状態を意味する。

「腸シグナル伝達化合物」は、例えば、本明細書にさらに記載されるGLP-1受容体アゴニスト（GLP-1アゴニストまたはGLP-1類似体と呼ばれることもある）、GLP-2類似体、PYY類似体、DPP-4阻害剤、GIP類似体およびCCK類似体より選択される化合物などの腸シグナル伝達ペプチド類似体および／または腸シグナル伝達ホルモン増強剤を意味する。

「または」は、特に文脈が必要としない限り包括的な意味で使用される（「および／または」と同等）。

本明細書で使用される場合、「相乗作用（synergy）」または「相乗的な（synergistic）」は、単一の腸ペプチドホルモンの単なる増加というより複数の腸ペプチドホルモン受容体シグナル伝達アゴニストの有効性をもたらすAPI組み合わせの有益な効果を伝えるのに使用される。一部の実施態様において、インビボ試験中に投与されたAPIの組み合わせが相加的ベネフィットを超えるベネフィットを生んだ相乗作用が示される。理論によって拘束されることなく、API組み合わせの有益な効果は、(a)使用を制限する重篤な副作用の発生率が高い長時間作用型GLP-1受容体アゴニストに対する腸シグナル伝達ホルモンの一時的増加；および／または(b)単一の腸ペプチドホルモンの単なる増加というより複数の腸ペプチドホルモン受容体シグナル伝達アゴニストの有効性、および／または(c)長時間作用ベースライン特性の腸シグナル伝達ペプチドを一時的に増大させる組み合わせ効果に起因するというのが1つの仮説である。

用語および記号「重量％」および「％」とは、添加剤およびAPIの重量パーセンテージを指し、多層錠に関して使用される場合は個々の層における「重量％」を指し、例えば、「個々の層」は二層錠の第1の層または第2の層である。

APIの「治療有効量」は、疾患（例えば、NAFLDまたはNASHなどの脂肪肝疾患）を処置するためにヒトに投与される場合、治療中の疾患状態の処置を達成するのに十分な量を意味する。ヒトのNAFLDまたはNASHに適用される場合、「処置（treating）」または「処置（treatment）」は、
(1)NAFLDまたはNASHを発症するリスクを予防または低減する、すなわち、NAFLDまたはNASHになりやすい可能性があるが、NAFLDまたはNASHの症状をまだ経験していないまたは示していない対象体においてNAFLDまたはNASHの臨床症状を発症させない（すなわち予防（prophylaxis））；
(2)NAFLDまたはNASHを抑制する、すなわち、NAFLDもしくはNASHまたはその臨床症状の発症を停止または低減する；ならびに
(3)NAFLDまたはNASHを軽減する、すなわち、NAFLDもしくはNASHの退縮、回復もしくは改善をもたらす、またはその臨床症状の数、頻度、持続期間もしくは重症度を低減する
ことの1つまたは複数を含む。

同様に、「処置（treating）」または「処置（treatment）」は、T2DMに適用される場合、糖尿病の処置および、前糖尿病状態を処置することによる糖尿病の発症の予防またはインスリン処置を必要とするT2DMの進行の予防を含む。

特定の対象体に対する治療有効量は、治療される対象体の健康および体調、疾患進行（例えば、NAFLDまたはNASH）の程度、医学的状態の評価ならびに他の関連要因に応じて異なる。治療有効量は比較的広範囲に及び、日常的な試験により決定できることが予測される。

（実施態様）
本開示は、(a)腸ペプチドホルモンレベルを測定する異なる作用機構を有する2つの化合物群のインビボ体重減少試験、(b)投与前および投与1時間後の腸ペプチドホルモンを測定した経口投与による第1相臨床試験、ならびに(c)2つの経口投与薬の組み合わせの相乗作用を、単独投与された各薬物と比べて示す、DIOマウスにおける56日間のインビボ体重減少試験、での相乗的組み合わせの驚くべき発見に基づく。(a)インビボ試験（結果については実施例2を参照のこと）は、デナトニウム塩（酢酸デナトニウムまたはDA）とGLP-1受容体アゴニストリラグルチドの間の相乗効果を調べるDIOマウスを用いた長期体重コントロール試験であった。これらの驚くべき知見は、腸ペプチドホルモン、GLP-1、CCK、PYYおよびGLP-2ならびにHbA1cおよび脂質などの標準的な血液検査で反映される。

酢酸デナトニウムを経口投与した第1相臨床治験（実施例3を参照のこと）は、GLP-1および2つの更なる腸ホルモンペプチドの腸ホルモンシグナル伝達の増加をもたらした。DAを投与する臨床治験からの腸ペプチドホルモンデータは、酢酸デナトニウムの体重減少についての可能性のある作用機構が、複数の腸ホルモンペプチドを介したシグナル伝達に基づくことを示した。その理由は、PK（薬物動態）解析がDAは実質的に腸に限定されることを示したことから、薬物動態データが、DAは主に腸に限定され、DA全身濃度を通じた体重減少に影響を与えないことを示したためである。したがって、腸シグナル伝達ペプチドGLP-1、PYYおよびCCKの血漿半減期を増加させるように作用する、GLP-1RA、GIP類似体、PYY類似体およびDPP-4阻害剤などの他の腸ペプチドアゴニストとのデナトニウム塩の組み合わせは、それらの活性を有意に増大させ、GLP-1RAの用量の低下を可能にして副作用を低減することができる。したがって、本明細書における例でのインビボ試験および実施例3の第1相臨床治験データの両方の腸ペプチドホルモンデータは、グルカゴン関連疾患、障害または状態、様々な適応症の処置および／または管理に相乗作用を示す。臨床データは、DAが影響を与えた複数の腸ペプチドホルモンがある（GLP-1だけではない）ことを示した。臨床データはまた、DIOマウスデータも実証した（実施例2）。それにもかかわらず、GLP-1アゴニスト（Novo Nordisk、Lillyから入手可能なGLP-1アゴニストのような）のマーケティング担当者は、GLP-1のみが糖尿病および体重減少の両方にとって重要であると主張している。また、DPP-4は、GLP-1およびPYYを分解して、それらのホルモンの両方に短い半減期を与える酵素である。したがって、本明細書における一部の実施態様において、DPP-4阻害剤はAPI組み合わせの一部として使用される。

本明細書における一実施態様において、苦味受容体アゴニスト（またはTAS2Rアゴニスト）は実質的に腸に限定され、腸ペプチドホルモンを通じてその活性を発揮する。DPP-4阻害剤は、有意義な体重減少ベネフィットを提供しない。DIOマウスにおける56日間のインビボ体重減少試験は、単独投与された各薬物と比べた2つの経口投与薬（DA、実質的に腸に限定される苦味受容体アゴニストおよびDPP-4阻害剤リン酸シタグリプチン）の組み合わせの相乗作用を示した。リン酸シタグリプチン（ジャヌビア（登録商標））は、投与の最初の30日にわたってわずかな体重減少をもたらしたが、患者で見られるように体重が戻り、より長い期間の投与では体重減少効果は見られなかった。したがって、リン酸シタグリプチンは体重減少効果のその周知の欠如を示した。DAは有意な体重減少をもたらした。しかし、それ自体に有意な体重減少効果のないシタグリプチンを追加すると、DAの体重減少ベネフィットを有意に増加させた。この相乗効果は、HbA1c、インスリン、トリグリセリド、血糖、胆汁酸、コレステロールおよび低密度リポタンパク質（LDL）を含む、測定された他の測定された代謝パラメーターでも同様に見られた。データは実施例4で示される。

本明細書に開示されたデータは、苦味受容体アゴニストと、GLP-1RA（リラグルチドまたはセマグルチドなど）およびDPP-4阻害剤のどちらかまたは両方、ならびに所望によりGIPアゴニストとの組み合わせは、(1)腸ペプチドホルモン有効性を増大させることができ、(2)難しい（重度の副作用で）腸ペプチドホルモン剤（セマグルチドまたは他のGLP-1アゴニストなど）の、可能性のある低い投与を可能にして副作用を軽減し、一方でより高い用量の個々の治療成分単独よりも優れた有効性を提供できることを示している。

より具体的には、知見は、腸ペプチド類似体GLP-1、GLP-2、PYY、CCKおよびDPP-4阻害剤（天然の腸ペプチドホルモンGLP-1およびPYYの半減期を増加させる）より選択される腸ペプチドホルモン剤との苦味受容体アゴニストの組み合わせは相乗的であるか、または「ベネフィット」を追加することを示す。「ベネフィット」とは、製品表示に示されているGLP-1アゴニスト投与の重度の副作用の多くを有意に軽減することができる、GLP-1アゴニストの投与量を低減する能力を意味し得る。作用機構の観点から、デナトニウム塩は苦味受容体アゴニストであり、複数の腸ペプチドホルモン（GLP-1、GLP-2、PYYおよびCCKなど）の一時的および内因性分泌を刺激し、シグナルのうちの1つに過ぎない、GLP-1などのただ1つの腸ペプチドホルモン（すなわち、バイオリン）の代わりに複数の腸軸シグナル（すなわち、交響楽団）を提供する。

本明細書に開示のデータはさらに、苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の開示された組み合わせが、ASH、NASHおよびNAFLDなどの脂肪肝疾患を処置する上で驚くべき有益な結果を生むことを示す。例えば、実施例6に記載されたインビボ試験後、DAおよびセマグルチドの組み合わせは、NAFLD活性スコアを有意に改善し（図23）；トランス脂肪含有アミリン肝臓NASH（AMLN）食餌誘導性マウス（図24A、24B）の体重および体重変化に対する著しい相乗効果を示し；ビヒクルと比較して肝臓重量および肝臓/体重比を有意に減少させた。DAおよびセマグルチドの組み合わせは、単剤DAまたはセマグルチドと比較しても有意に大きな効果を生み、2つの薬剤の組み合わせによる相乗効果を示す（図25）。特に、データは、本発明の組み合わせがAMLN食餌誘導性マウスにおけるALTおよびASTレベルの減少（図26）ならびにTG、LDLおよびHDLの減少（図27A～図27C）への影響に驚くべき改善があったことをさらに示す。

以下にさらに記載する上述の知見および発見を考慮して、本開示は、一実施態様において、苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物、例えば腸シグナル伝達ペプチド類似体および／または腸シグナル伝達ホルモン増強剤の製剤を含む組み合わせ医薬組成物を提供する。好ましくは、医薬的組み合わせは、DPP-4酵素活性を阻害して内因性GLP-1およびPYY腸ペプチドホルモンを破壊するように作用するDPP-4阻害剤をさらに含む。

別の実施態様において、本開示は、苦味受容体アゴニストおよびDPP-4阻害剤を含む組み合わせ経口剤形医薬組成物を提供する。

別の実施態様において、本開示は、苦味受容体アゴニストおよび1つまたは複数の腸シグナル伝達化合物を含む医薬組成物の有効量を投与することを含む、グルカゴン関連疾患、障害または状態、例えば、肥満、糖尿病、血糖コントロール、メタボリックシンドローム、高脂血症を処置し、体重減少を達成するための相乗的方法を提供する。好ましくは、方法は、内因性GLP-1およびPYY活性の増強剤-DPP-4阻害剤を投与することをさらに含む。

別の実施態様において、単一剤形または別個の剤形で同時に投与されるDPP-4iおよびDAを投与することを含む、肥満、糖尿病/MetSおよび高脂血症を含むメタボリックシンドロームの複数の側面を処置するための相乗的方法が記載される。注意する相加的毒性はない。

別の実施態様において、本開示は、苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを含む経口投与医薬組成物の有効量を投与することを含む、高脂血症を処置するための方法を提供する。

別の実施態様において、本開示は、苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを含む経口投与医薬組成物の有効量を投与することを含む、血糖コントロール、メタボリックシンドローム（MetS）および糖尿病を処置するための方法を提供する。

別の実施態様において、本開示は、経口投与医薬組成物の有効量を投与することを含む、肥満を処置し、体重減少を達成するための方法を提供する。

本開示はさらに、苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを含む経口投与医薬組成物の有効量を投与することを含む、MetSおよび糖尿病を処置するための方法を提供する。

別の実施態様において、本開示はさらに、苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを含む経口投与医薬組成物の有効量を投与することを含む、ASH、NASHおよびNAFLDを含む脂肪肝疾患を処置するための（より好ましくは、NASHを処置するための）方法を提供する。1つの好ましい実施態様において、本開示は、DAおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを投与することを含む、NASHを処置するための方法を提供し、より好ましくは、腸シグナル伝達化合物はGLP-1アゴニストより選択され、さらにより好ましくは、腸シグナル伝達化合物はセマグルチドである。

好ましくは、本明細書における各実施態様で、苦味受容体アゴニストは、デナトニウム塩（DA、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムを含む）、クロルフェニラミン、ジフェニドール、ファモチジン、ハロペリドール、キニーネ、パルテノライドおよびアリストロキア酸からなる群より選択される。より好ましくは、苦味受容体は、DA、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムより選択されるデナトニウム塩であり、さらにより好ましくはDAである。苦味受容体アゴニストに関するこれらの好ましい選択は、本発明の組み合わせ医薬組成物、ならびにグルカゴン関連疾患、障害または状態、および／またはNASH、ASHおよびNAFLDを含む脂肪肝疾患の使用および処置または予防の方法を含む、本明細書に記載された別の実施態様および使用の方法の各々に適用されると理解されるべきである。

本明細書で開示される各実施態様において、DPP-4阻害剤は、中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン塩（リン酸塩を含む）、サキサグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される。好ましくは、一実施態様において、DPP-4阻害剤は、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンより選択される。

一実施態様において、DPP-4阻害剤は、単一経口剤形に配合された、または2つの経口剤形で一緒に服用されるリン酸シタグリプチンである。

好ましくは、商業的に承認されたDPP-4阻害剤の、本明細書に記載された方法および組み合わせにおいて使用される投与量は、1日1回（QD）または約8時間空けて1日2回（BID）投与される特定のDPP-4阻害剤に関する承認された1日用量である1日用量であり、苦味受容体アゴニスト（好ましくは、デナトニウム塩）は、約200mg～約480mgの合計1日用量（デナトニウムの重量あたり）で1日1回または1日2回投与される。

例えば、一実施態様において、DPP-4阻害剤がシタグリプチンである場合、ヒトの成人に対する合計1日用量は、DPP-4阻害剤と同時にまたはDPP-4阻害剤の後でQDかまたはBIDのどちらかで投与される、1日あたり約200mg～約1000mgである。DPP-4阻害剤がQDまたはBIDで投与されるかに関係なく、DAは好ましくはBIDで投与される。好ましくは、単一剤形は、シタグリプチン50mg/DA 200mg PO BID、シタグリプチン50mg/DA 240mg PO BID、シタグリプチン100mg/DA 200mg PO QD、シタグリプチン100mg/DA 240mg PO QD、シタグリプチン100mg/DA 480mg PO QDからなる群より選択される経口（PO）投与量の割合を含む。

更なる実施態様において、組み合わせ医薬組成物は、GLP-1RAセマグルチドの経口剤形をさらに含む。

本明細書に記載された本発明の組み合わせおよび方法では、苦味受容体アゴニストは単一剤形または2つの剤形で投与されてもよい。

本明細書に記載された本発明の組み合わせ、方法および使用では、腸シグナル伝達化合物は、GLP-IRA類似体、GLP-1受容体アゴニスト、GLP-2類似体、PYY類似体、DPP-4阻害剤、GIP類似体およびCCK類似体から好ましくは選択される。

より好ましくは、
1)GLP-1RAは、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドおよびアルビグルチドからなる群より選択され；
2)PYY 1875類似体は、NN-9775（Novo Nordisk）およびJNJ-9321（Johnson & Johnson）からなる群より選択され；
3)CCK類似体は、C-2819（Astra Zeneca）、NN-9056（Novo-Nordisk）およびA-71378（AbbVie）からなる群より選択され；
4)DPP-4阻害剤は、リン酸シタグリプチン、ビルダグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、サキサグリプチン（BMS47718）、P93/01（Prosidion）、SYR322（Takeda）、GSK 823093、Roche 0730699、TS021（Taisho）、E3024（Eisai）およびPHX-1149（Phenomix）からなる群より選択され；ならびに
5)GLP-2類似体は、テデュグルチド、グレパグルチド、アプラグルチド、エルシグチド（elsiglutide）、HM-15912（Hamni Pharmaceuticals）、ZP-7570（Zealand Pharma AS）、GLP-2-ELP（PhaseBio Pharmaceuticals）、MOD-1501（OPKO Health）およびHL-06（Huons Global Co. Ltd.）からなる群より選択される。

一実施態様において、本開示は、本明細書に記載の苦味受容体アゴニストを同時投与することを含む、GLP-1RAの投与用量を下げる方法を提供する。好ましくは、GLP-1RAは、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドおよびアルビグルチドからなる群より選択される。

肥満および体重減少以外の適応症に関して、トランスレーショナル関連バイオマーカーによって表されるパラメーター（血糖、HbA1C、インスリン、トリグリセリド、LDLコレステロールおよび総コレステロール）の改善は、DA、またはシタグリプチンとのその組み合わせが、シタグリプチン単独と比べて優れたベネフィットを示したことを示した。

シタグリプチンは、最小限の肝臓代謝（CYP3A4およびCYP2C8を介する）により腎臓で排出されるのに対し、DA（実施例3）は約99％腸に限定され、全身曝露は限定的であることを示した。したがって、DAに関する臨床治験の薬物動態データ（実施例3）および市販のシタグリプチンに関して公開されている薬物動態データは両方とも、非累積毒性リスクを支持している。したがって、本明細書に列挙されたDPP-4i薬およびデナトニウム塩は、肥満の処置のための有効な経口組み合わせである。

これらのデータは、DA単独またはDPP-4iとの組み合わせは、肥満以外にも糖尿病および一般的にメタボリックシンドロームの処置にすばらしいベネフィットを提供するという知見を支持する。高脂血症は、糖尿病または肥満の重要な高頻度併存疾患であるにもかかわらず、シタグリプチンが血糖に対するその主な意図された効果以外に、高脂血症（コレステロールおよびトリグリセリド）に対処する上で有効であることは知られていない。しかし、図20～23が示すように、DAと組み合わせたシタグリプチンは、高脂血症に対する有効性を示した。

表1は、下の実施例4で示されるDA＋シタグリプチン併用療法に関するデータを、類似および同等の公開されているインビボ試験の4つの市販GLP-1 RA（エキセナチド、デュラグルチド、リラグルチドおよびセマグルチド）と比較している。

表1は、DAおよびシタグリプチンの組み合わせ対様々なGLP-1アゴニストの、様々なパラメーターに関する比較を示す。^#60kgの体重に基づく；^##絶対体重変化率；^*、^**および^***は、それぞれp＜0.05、＜0.01および＜0.001対対照を表す。略号：HFD、高脂肪食；HED、ヒト等価用量；BID、1日2回；QD、1日1回；HbA1c、ヘモグロビンA1C；TG、トリグリセリド；TC、総コレステロール；LDL、低密度リポタンパク質；PO、経口；SC、皮下；IP、腹腔内。参照：Sci Rep. 2019;9(1):15601；Int. J Obes. (Lond). 2020;44(4):937；Eur. J. Med. Chem. 2020;198:112389；Sci. Transl. Med. 2018; 10(472):eaat3392。

セマグルチドなどのGLP-1RA薬もGLP-1軸に沿って機能するが、GLP-1RA薬は急速な内因性分解の対象とならないGLP-1様構造を利用する。しかし、GLP-1RAの欠点は、GLP-1RAが一般に注射されなければならず（承認されている経口セマグルチド、リベルサス（登録商標）を例外として）、がんおよび膵炎の関連リスクの増加により「黒枠」警告を受けていることである。DPP-4i薬とは対照的に、GLP-1RAのより注目すべき利点の1つは、経口DPP-4i薬によって一貫して再現されていない体重減少に対するその効果である。対照と比べて測定された体重減少の程度は10～15％であったが、本出願で参照されたDA/DPP-4iコンボ試験の持続期間よりはるかに長い期間にわたっている。表1は、GLP-1RA剤と比較したDA＋DPP-4iとしての予測インビボモデルでのデータの比較を示す。したがって、対照と比べた測定された改善の程度を考慮すると、DA＋シタグリプチン（または別のDPP-4i薬）は、肥満、糖尿病、または一般的にメタボリックシンドロームの処置に関してGLP-1Rアゴニストと同様の有効性およびGLP-1Rアゴニストより優れた安全性を示すように思われる。

好ましくは、ヒトでの投与は、1日1回または1日2回同時投与される単剤としての推奨用量での、DPP-4i剤およびDA両方の現在の最適用量を使用する。単剤としてのシタグリプチンに関して、現在のガイドラインは100mg PO QDの1日用量を示している（それにもかかわらず、腎機能障害を有する者については、推奨用量は25mg～50mg PO QDと低くなる場合がある）。DAは臨床治験中であり、本明細書の実施例3で提供される第1相臨床治験で、240mg PO BIDまで安全に投与されることが示されている。DAの薬物動態（実質的な腸限定）および比較的非毒性の性質を考えると、最適用量範囲はより高く安全に調整することができる。進行中の第2相臨床治験は200mg DA PO BIDを使用している。DAは1日1回または1日2回服用することができる。

したがって、リン酸シタグリプチン（1日あたりの総用量100mg）およびDA（デナトニウムの重量に基づく1日あたりの総用量約200mg～約1000mg）の両方を用いる配合錠/カプセル製剤のためのいくつかの用量は以下の通りである：
1.シタグリプチン50mg/DA 200mg PO BID
2.シタグリプチン50mg/DA 250mg PO BID
3.シタグリプチン100mg/DA 200mg PO QD
4.シタグリプチン100mg/DA 400mg PO QD
5.シタグリプチン100mg/DA 500mg PO QD.

動物で観察された食欲抑制効果は約8時間続くため、DAは好ましくはBIDで投与される。故に、1日2回投与が1日を通して食欲の抑止には好ましい。しかし、追加のデータは、DAが1日1回（およびNASH試験の先行試験での各BID用量より低いレベルで）投与される場合でも、DAが体重減少と無関係に代謝ベネフィットを与えることを示した。したがって、MetS処置のための好ましい投与はQDである。

QDおよびBID投与は両方とも、メタボリックシンドロームでの適用に有効である。しかし、肥満が処置の主な適応症ならば、BID投与が好ましい実施態様である。そして、メタボリックシンドロームの他の側面（糖尿病および高脂血症）が処置の主な適応症ならば、QD投与かまたはBID投与のどちらかが好ましい可能性がある（利便性および患者の遵守のためにはQD）。

GLP-1受容体アゴニスト
GLP-1受容体アゴニスト（単にGLP-1アゴニストまたはGLP-1類似体と呼ばれることもある）のクラスには、週1回の注射により服用することができるデュラグルチド（トルリシティ（登録商標））；1日1回注射することができるリラグルチド（ビクトーザ（登録商標））、週1回の注射により服用することができるエキセナチド持続放出セマグルチド（ビデュリオン（登録商標））；週1回の注射により服用することができるエキセナチドER（Astra Zeneca）；週1回の注射により服用することができるセマグルチド（オゼンピック（登録商標））；1日1回内服することができるセマグルチド（リベルサス（登録商標））；1日1回の注射により服用することができるリキシセナチド（アドリキシン（Adlyxin）（登録商標））；および週1回注射することができるアルビグルチド（タンゼウム（Tanzeum）（登録商標））が含まれる。Novo-Nordisk GLP-1類似体セマグルチドおよびリラグルチドは、脂肪酸修飾GLP-1タンパク質受容体アゴニストである。それぞれLillyおよびGSKからのデュラグルチドおよびアルビグルチドは、融合タンパク質GLP-1受容体アゴニストである。

GLP-1類似体は、血糖コントロール（HbA1c）によって測定される2型糖尿病の処置のために承認されている。GLP-1類似体は現在、体重減少および肥満についても臨床治験で評価中である。GLP-1は、インスリン分泌の刺激、グルカゴン分泌の抑制、胃排出の抑制、胃運動または腸運動の抑制および体重減少の誘導などの数多くの生物学的効果を誘導する。GLP-1の特徴は、インスリン療法またはインスリン発現を増加させることによって作用するいくつかのタイプの経口療法を使用する場合に見られる低血糖の関連リスクなしにインスリン分泌を刺激するその能力である。

GLP-1/グルカゴン受容体コアゴニストは、WO2008/086086、WO2008/101017、WO2007/056362、WO2008/152403およびWO96/29342に開示されている。開示された他のグルカゴン類似体は、ペグ化される（WO2007/056362）、または天然ヒトグルカゴンの特定の位置でアシル化される（WO96/29342）。グルカゴンペプチドは米国特許第7,314,859号に開示されている。前述の各GLP-1類似体の開示は本明細書に参照により組み込まれる。

リラグルチドはヒトGLP-1の類似体であり、GLP-1受容体アゴニストとして作用する。リラグルチドは、2型糖尿病患者の処置に適応されて血糖コントロールを改善する。米国特許第6,268,343号は、リラグルチドおよびその製剤を開示している。米国特許第8,114,833号は、GLP-1受容体アゴニスト、リン酸二ナトリウム二水和物緩衝液およびプロピレングリコールを含む医薬製剤を開示しており、プロピレングリコールは1mg/mL～100mg/mLの最終濃度で製剤中に存在し、製剤は7.0～10.0のpHを有する。米国公開第2010/0234299号は、GLP-1化合物、等張剤、緩衝剤および保存剤の医薬製剤を開示しており、製剤は7.0～10.0のpHを有し、等張剤が存在し、製剤のpHが7.4であるならば、マンニトールまたはNaClは等張剤でないと規定している。

GLP-1類似体は、異なる投与スケジュールを必要とする短時間作用型かまたは長時間作用型のどちらかである。しかし、正常な生理機能は、食事によって引き起こされる一時的なGLP-1大量投与を経験し、長期または定常状態のGLP-1腸ホルモン刺激は経験しない。表2は、長時間および短時間作用型GLP-1類似体のリストを提供する。

セマグルチド（最大2mg注射可能）のような注射用GLP-1アゴニストは、髄様甲状腺癌、腎炎、膵炎、視力の変化、胆嚢および血管浮腫を含む重篤なアレルギー反応を含む重篤な（series）副作用を引き起こす可能性がある。重篤な副作用は用量に関連する。したがって、経口デナトニウム塩との開示された組み合わせは、より低量でより安全な用量のGLP-1アゴニストの使用を可能にして、GLP-1アゴニストの既存の認されている適応症（HbA1C低下、体重減少、血糖コントロール）に対してより安全な処置選択肢を提供する。

DPP-4阻害剤
DPP-4阻害剤は、食事および運動と共に使用されて、2型糖尿病を有する成人の血糖を下げる。未処置もしくは十分に処置されない場合、または十分に処置されている場合でも、2型糖尿病派、失明、神経および腎臓損傷ならびに心臓疾患を含む深刻な問題をもたらす可能性がある。DPP-4阻害剤は、単一成分製品として、およびメトホルミンと組み合わせて利用可能である。利用可能なDPP-4阻害剤は、シタグリプチン、サキサグリプチン、ビルダグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンである。しかし、単独で使用される場合、DPP-4阻害剤は、重症および身体障害になり得る間接痛を引き起こす可能性があることが知られている。例えば、ヒト2型糖尿病に対するビルダグリプチンまたはシタグリプチンの経口投与は、HbA1cレベルの有意な低下と関連して空腹時血糖および食後血糖変動を低減することが見出されている。

DPP-4阻害剤は、半減期がみな本質的に短いGLP-1、GLP-2およびPYYの分解を阻害することによって作用する。DPP-4阻害剤は、胃排出に対する効果がなく、体重中立であり、食欲に対する知覚できる効果は小さいかまたはほとんどない。したがって、DPP-4阻害剤は、糖尿病/血糖コントロールのみに適応され、体重減少、肥満または高脂血症には適応されない。2型糖尿病の処置のためのDPP-4阻害剤の適用に関するレビューには、(1)Demuth, et al., "Type 2 diabetes-Therapy with dipeptidyl peptidase IV inhibitors, Biochim. Biophys. Acta, 1751: 33-44 (2005)、および(2)Augustyns et al., "Inhibitors of proline-specific dipeptidyl peptidases: DPP-4 inhibitors as a novel approach for the treatment of Type 2 diabetes," Expert Opin. Ther. Patents, 15: 1387-1407 (2005)が含まれる。

リン酸シタグリプチンは以下の式Iであり、(2R)-4-オキソ-4-[3-(トリフルオロメチル)-5,6-ジヒドロ[1,2,4]トリアゾロ[4,3-a]ピラジン-7(8H)-イル]-1-(2,4,5-トリフルオロフェニル)ブタン-2-アミンのリン酸二水素塩である。

DPP-4阻害剤は、メトホルミン塩酸塩（米国特許第8,414,921号）などの別の血糖薬と組み合わせて使用される。しかし、GLP-1およびPYY（1-36）の血清半減期の増加に基づく、デナトニウム塩などの苦味アゴニストとの相乗的または相加的組み合わせを見出す必要性がある。

併用療法に関して、表3で経口型のGLP-RAセマグルチドが経口DPP-4阻害剤と比較された。血糖コントロール、体重変化および血清脂質の標準的な計量は、各市販薬の異なる用量で公開されている結果に基づき比較された。

異なる作用機構を有するデナトニウム塩の経口投与によって達成された同様の結果を考えると、GLP-1RA経口類似体またはDPP-4阻害剤のいずれかによる組み合わせ処置は、糖尿病/MetS/血糖コントロール、体重減少/肥満および高脂血症を処置するための組み合わせにおいて有効である。

GIP類似体
別の組み合わせは、GIPおよびGLP-1共類似体（co-analog）組み合わせである。インクレチンは、血糖値の減少をグルコース依存的に刺激する、腸で放出される代謝ホルモン群である。インクレチンには、ペプチドホルモンGLP-1およびGIPが含まれる。インクレチンホルモンは食後に腸内分泌細胞で放出される。両方とも、ヒトGIPおよびGLP-1の両方に対する受容体を刺激する二重インクレチンペプチド模倣化合物である。

GLP-2類似体
1つの承認されたGLP-2類似体、テデュグルチド（Gattex（登録商標））がある。テデュグルチドは、組換えプロセス（グリコシル化なしの）によって大腸菌（E.coli）で作られる33個のアミノ酸のグルカゴン様ペプチド-2類似体である。テデュグルチドはsc注射され（0.05mg/kg）、短腸症候群に適応される。テデュグルチドは0.7～1.3時間の半減期を有し、体液貯留（1％～12％）；胃腸反応（12％～30％）；抗体発生（3％～54％；長期使用により発生率が上昇）；注射部位反応（13％）；上気道感染（21％）；腸管ストーマ合併症（42％）を含む多くの副作用がある。

さらに、短腸症候群または化学療法誘発性下痢に対する臨床または前臨床開発の様々な段階で11種類の他のGLP-2類似体が同定されている。これらの薬剤は表4に列挙される：

PYY類似体
PYYは、遠位小腸および結腸のL細胞から食事中に放出される。PYYは、胃腸（GI）管で末梢効果を有することが知られている。PYYは、C末端アミドを有する36個のアミノ酸ペプチド（PYY（1-36））として天然に分泌されるが、循環PYYの約50％を占めるPYY（3-36）に切断される。分解に関与する酵素はジペプチジルペプチダーゼIV（DPP-4）である。PYY（3-36）は、プロテアーゼおよび他のクリアランス機構によって迅速に排出される。PYY（3-36）の半減期はブタで＜30分と報告されている（Ito T et al, Journal of Endocrinology (2006), 191, ppl13-119）。故に、PYYは最適以下の薬物動態特性を示す。これは、該ペプチドが少なくとも1日2回、およびおそらく1日1回、DPP-4阻害剤と一緒に投与されなければならないことを意味する。

PYY（1-36）がY1、Y2およびY5受容体をほとんど選択性なく活性化し、Y4受容体をやや少なく活性化するのに対し、DPP-4プロセシングPYY（3-36）は、いくらかのY1およびY5親和性を保持するが、Y1、Y4およびY5受容体と比べてY2受容体の選択性の向上を示す。Y2受容体活性化が食欲および食物摂取量を減少させるのに対し、Y1およびY5受容体活性化は、食欲および食物摂取量の増加をもたらす。さらに、Y1およびY5受容体活性化は血圧の上昇をもたらす可能性がある。

例えばズッカーラットおよび食餌誘導性肥満（DIO）マウスで示された効果に基づくと、Y2選択性PYY（3-36）類似体はグルコースに対してプラスの効果を示した（van den Hoek A. et al., Am. J. Physiol. Endocrinol. Meta. (2006), 292, ppE238-E245；およびOrtiz A. et al, The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics (2007), 323, pp 692-700）。WO2009/138511、WO2011/033068およびWO2011/058165は、それぞれ長時間作用型Y2および／またはY4受容体アゴニスト、C末端タンパク質分解に対して安定化されたPYY類似体、および長期薬物動態特性を有するY2受容体アゴニストを開示している。

肥満に対する第1相臨床治験中の視床下部NPY-Y2自己受容体を活性化する合成ペプチドPYY類似体であるNN-9775（Novo-Nordisk）；前臨床開発中の肥満に対する長時間作用型PYY類似体としてのJNJ-0321（J&J）合成ペプチド；および肥満に対するごく初期段階にあるZihipp, Ltd. PYY類似体を含む、開発中に見出された3つのPYY類似体がある。GLP-2またはGLP-2類似体と同様に、PYY類似体もまた標的受容体で機能を保つ、免疫原性（抗体形成）を増加させる、および正常な生理機能を反映しない長時間作用型シグナル伝達による有害作用の潜在的リスクを高めるという課題を有する。したがって、ほとんど全てが注射を必要とする複数のそのような腸ホルモン類似体開発にもかかわらず（連日経口投与のための脂質添加剤を有するが、はるかにより高用量を必要とする経口GLP-1類似体リベルサス（登録商標）を例外として）、そのような生体ペプチド腸ホルモン類似体は経口送達に適さない。

CCK類似体
CCKも食欲抑制特性を有する腸分泌ペプチドホルモンである。しかし、9～14分の半減期を有するPYYとは異なり、CCK半減期は2～3分である。開発CCK類似体には、GLP-1RアゴニストAC3174＋CCKR1アゴニストAC17022の両方の受容体に対する融合ペプチドであるC-2816（Astra-Zeneca）；肥満に対する合成ペプチドCCK類似体、NN-9056（Novo-Nordisk）；ネブラスカ大学CCKR8類似体合成ペプチド；および中止されたらしい肥満に対するA-71378（AbbVie）CCK-8類似体合成ペプチドが含まれる。

腸ペプチドホルモン（GPH）の交響楽団
記載された各腸ペプチドホルモン（GLP-1、GLP-2、GIP、PYYおよびCCK）には、販売されているかまたは血糖コントロール/糖尿病および体重減少/肥満に対して個々に開発中の様々な類似体がある。さらにDPP-4はGLP-1およびPYYを分解する酵素であり、いくつかの経口活性酵素阻害剤が利用可能である。本開示は、複数の腸ペプチドホルモン、苦味受容体アゴニスト（同じく腸ペプチドホルモンのオーケストラの全てのセクションで役割を果たすことができる）の交響楽団に指揮者を提供する。腸シグナル伝達は、ただ1つの腸ペプチドホルモンではなく複数の腸ペプチドホルモンによって駆動されるため、単一の腸ペプチドホルモンではなく複数の腸ペプチドホルモンに対処することによって、血糖コントロール/糖尿病、体重減少/肥満および高脂血症を処置する必要性がある。したがって、動物試験全ておよび第1相ヒト臨床治験において複数の関連する腸ペプチドホルモン増加を示す本明細書に提供された驚くべきデータを考えると、本明細書に開示された組み合わせは、組み合わせのデナトニウム塩成分を加えて複数の腸ペプチドホルモンにアゴニスト活性を与えることによって単一の腸ペプチドホルモン処置を増強する。

医薬組成物および医薬的に許容される担体
本明細書に記載された、および／または本明細書に記載された方法において使用するための医薬組成物は、医薬的に許容される担体をさらに含んでもよい。一部の実施態様において、医薬的に許容される担体は、患者へのAPIの送達のプロセスに役立つ、および／または患者への送達のための輸送中にAPIを安定化する医薬的に許容される基質、物質、組成物またはビヒクル、例えば、希釈剤、固形賦形剤、添加剤または製造補助剤（例えば、潤滑剤、タルク、ステアリン酸マグネシウム、カルシウムもしくは亜鉛またはステアリン酸（steric acid））を意味する。用語「許容される」は、この意味で使用される場合、物質が製剤の他の成分に適合し、患者に有害な耐え難い副作用をもたらさないことを意味する。

本明細書で開示される経口投与のための本発明の固形医薬剤形（カプセル剤、錠剤、丸剤、散剤、顆粒等）では、APIは、1つまたは複数の医薬的に許容される添加剤、例えばクエン酸ナトリウムもしくはリン酸ニカルシウム、および／または以下のうちのいずれかを含む医薬的に許容される担体と混合され得る：(1)賦形剤または増量剤、例えば、デンプン、ラクトース、スクロース、グルコース、マンニトールおよび／またはケイ酸；(2)結合剤、例えば、カルボキシメチルセルロース、アルギン酸塩、ゼラチン、ポリビニルピロリドン、スクロースおよび／またはアカシア；(3)保水剤、例えばグリセロール；(4)崩壊剤、例えば、寒天、炭酸カルシウム、ジャガイモデンプンまたはタピオカデンプン、アルギン酸、ある特定のケイ酸塩および炭酸ナトリウム；(5)溶液崩壊剤、例えばパラフィン；(6)吸収促進剤、例えば4級アンモニウム化合物、ならびに界面活性物質、例えば、ポロキサマーおよびラウリル硫酸ナトリウム；(7)湿潤剤、例えば、セチルアルコール、モノステアリン酸グリセロールおよび非イオン性界面活性物質；(8)吸収剤、例えば、カオリンおよびベントナイト粘土；(9)潤滑剤、例えば、タルク、カルシウム、ステアリン酸マグネシウム、固体ポリエチレングリコール、ラウリル硫酸ナトリウム、ステアリン酸亜鉛、ステアリン酸ナトリウム、ステアリン酸、およびそれらの混合物；（10）着色剤；ならびに（11）制御放出剤、例えば、クロスポビドンまたはエチルセルロース。カプセル剤、錠剤および丸剤の場合、医薬組成物は緩衝剤も含み得る。同様のタイプの固体組成物も、ラクトースまたは乳糖のような添加剤、および高分子量ポリエチレングリコール等を使用するソフトおよびハードシェルゼラチンカプセル剤の賦形剤として使用され得る。

更なる別の実施態様
本開示は、脂肪肝疾患を有する対象体に、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩；ならびにGLP-1受容体アゴニスト（例えば、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチド、アルビグルチド、エキセナチドまたはリキシセナチド）の組み合わせを投与することを含む、脂肪肝疾患の進行を処置または予防するための方法の以下の実施態様（「方法1」）を提供する。一部の実施態様において、方法は、約0.5g～約5g酢酸を投与することをさらに含む。好ましくは、成人に対する酢酸の1日あたりの投与量は約1.5g～約3gである。
1.1 脂肪肝疾患がNASHである、方法1。
1.2 脂肪肝疾患がNASHまたはNAFLDまたはASHである、方法1または1.1。
1.3 デナトニウム塩が酢酸デナトニウムである、前記方法のいずれか1つ。
1.4 デナトニウム塩がクエン酸デナトニウムである、前記方法のいずれか1つ。
1.5 デナトニウム塩がマレイン酸デナトニウムである、前記方法のいずれか1つ。
1.6 デナトニウム塩の1日用量がQDまたはBIDで投与される200mgである、前記方法のいずれか1つ。
1.7 デナトニウム塩の1日用量がBIDで投与される400mgである、前記方法のいずれか1つ。
1.8 デナトニウム塩の1日用量がQDまたはBIDで投与される600mgである、前記方法のいずれか1つ。
1.9 デナトニウム塩の1日用量がBIDで投与される1000mgである、前記方法のいずれか1つ。
1.10 GLP-1受容体アゴニストがセマグルチドである、前記方法のいずれか1つ。
1.11 GLP-1受容体アゴニストがグリブリドである、方法1.1～1.10のいずれか1つ。
1.12 GLP-1受容体アゴニストがリラグルチドである、方法1.1～1.10のいずれか1つ。
1.13 GLP-1受容体アゴニストがデュラグルチドである、方法1.1～1.10のいずれか1つ。
1.14 GLP-1受容体アゴニストがアルビグルチドである、方法1.1～1.10のいずれか1つ。
1.15 GLP-1受容体アゴニストがエキセナチドである、方法1.1～1.10のいずれか1つ。
1.16 GLP-1受容体アゴニストがまたはリキシセナチドである、方法1.1～1.10のいずれか1つ。

別の実施態様において、本開示は、医薬組成物が苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物を含む、経口投与医薬組成物の有効量を単一剤形または2つの剤形で投与することによって肥満を処置する、および／または体重減少を達成するための方法を含む方法2を提供する。好ましくは、方法2では、苦味受容体アゴニストはデナトニウム塩であり、デナトニウム塩は、DA、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択され；ならびに腸シグナル伝達化合物は、(a)GLP-1RA、GLP-2類似体、PYY類似体、GIP類似体、CCK類似体、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される腸ペプチドホルモン類似体；または(b)中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択されるDPP-4阻害剤である。

さらに、方法2の別の実施態様は、以下を含む：
2.1 GLP-1類似体が、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドまたはアルビグルチドである、方法2。
2.2 PYY 1875類似体が、NN-9775またはJNJ-9321である、方法2。
2.3 CCK類似体が、C-2819、NN-9056またはA-71378である、方法2。
2.4 GLP-2類似体が、テデュグルチド、グレパグルチド、アプラグルチド、エルシグチド、HM-15912、ZP-7570 GLP-2-ELP MOD-1501またはHL-06である、方法2。
2.5 腸シグナル伝達化合物が、特定のDPP-4阻害剤に関する承認された1日用量である1日用量で投与される、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択されるDPP-4阻害剤である、方法2。
2.6 DPP-4阻害剤が、1日1回（QD）または約8時間空けて1日2回（BID）投与され、デナトニウム塩が、約50mg～約3000mg、好ましくは約100mg～約2000mg、および最も好ましくは約200mg～約1000mgの合計1日用量（デナトニウムの重量あたり）で1日1回または1日2回投与される、方法2.5。

別の実施態様において、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニスト；ならびに(a)GLP-1RA、GLP-2類似体、PYY類似体、GIP類似体、CCK類似体、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される腸ペプチドホルモン類似体か；または(b)中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択されるDPP-4阻害剤のどちらか、の組み合わせを含む経口投与医薬組成物の有効量を単一剤形または2つの剤形で投与することによって、血糖コントロール、メタボリックシンドローム（MetS）および／または糖尿病を処置するための方法を含む方法3が提供される。

方法3の更なる実施態様は、以下を含む：
3.1 方法が、中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンより選択されるDPP-4阻害剤を投与することをさらに含む、方法3。
3.2 GLP-1類似体が、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドまたはアルビグルチドである、方法3。
3.3 PYY 1875類似体が、NN-9775またはJNJ-9321である、方法3。
3.4 DPP-4阻害剤が、リン酸シタグリプチン、ビルダグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、サキサグリプチン、P93/01、SYR322、GSK 823093、Roche 0730699、TS021、E3024およびPHX-1149より選択される、方法3。
3.5 GLP-2類似体が、テデュグルチド、グレパグルチド、アプラグルチド、エルシグチド、HM-15912、ZP-7570、GLP-2-ELP、MOD-1501またはHL-06である、方法3。
3.6 経口投与医薬組成物が、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択される商業的に承認されたDPP-4阻害剤の投与量で投与され、1日1回（QD）または約8時間空けて1日2回（BID）投与される特定のDPP-4阻害剤に関する承認された1日用量である1日用量であり；ならびにデナトニウム塩が、約50mg～約3000mg、好ましくは約100mg～約2000mg、および最も好ましくは約200mg～約1000mgの合計1日用量（デナトニウムの重量あたり）で1日1回または1日2回投与される、方法3。

別の実施態様において、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニスト；ならびに(a)グルカゴン様ペプチド（GLP-1）類似体、GLP-2類似体、PYY類似体、GIP類似体、CCK類似体、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される腸ペプチドホルモン類似体か；または(b)中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択されるDPP-4阻害剤のどちらか、を含む経口投与医薬組成物の有効量を単一剤形または2つの剤形で投与することを含む、高脂血症を処置するための方法である方法4が提供される。

この方法4の更なる実施態様は、以下を含む：
4.1 方法が、中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンより選択されるDPP-4阻害剤を投与することをさらに含む、方法4。
4.2 GLP-1類似体が、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドまたはアルビグルチドである、方法4。
4.3 PYY 1875類似体が、NN-9775またはJNJ-9321である、方法4。
4.4 DPP-4阻害剤が、リン酸シタグリプチン、ビルダグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、サキサグリプチン、P93/01、SYR322、GSK 823093、Roche 0730699、TS021、E3024およびPHX-1149より選択される、方法4。
4.5 GLP-2類似体が、テデュグルチド、グレパグルチド、アプラグルチド、エルシグチド、HM-15912、ZP-7570、GLP-2-ELP、MOD-1501またはHL-06である、方法4。
4.6 経口投与医薬組成物が、1日1回（QD）または約8時間空けて1日2回（BID）投与される特定のDPP-4阻害剤に関する承認された1日用量である1日用量にて、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択される商業的に承認されたDPP-4阻害剤の投与量で投与され；ならびにデナトニウム塩が、約50mg～約3000mg、好ましくは約100mg～約2000mg、および最も好ましくは約200mg～約1000mgの合計1日用量（デナトニウムの重量あたり）で1日1回または1日2回投与される、方法4。

別の実施態様において、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニストをGLP-1RA薬と同時投与することを含む、GLP-1RA薬の投与用量を下げるための方法である方法5が提供される。

方法5の更なる実施態様は、以下を含む：
5.1 GLP-1RAが、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドまたはアルビグルチドである、方法5。
5.2 デナトニウム塩がDAである、方法5。

あるいは、本開示はさらに組み合わせ製品を提供する。例えば、本発明の1つの実施態様（組み合わせ1）によれば、苦味受容体アゴニストおよびジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害剤を含む経口剤形医薬組成物が提供される。

組み合わせ1の更なる実施態様は、以下を含む：
1.1 苦味受容体アゴニストが、酢酸（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウム、クロルフェニラミン、ジフェニドール、ファモチジン、ハロペリドール、キニーネ、パルテノライドおよびアリストロキア酸を含む、デナトニウム塩からなる群より選択される、組み合わせ1。
1.2 DPP-4阻害剤が、中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される、組み合わせ1。

あるいは、別の実施態様（組み合わせ2）によれば、苦味受容体アゴニストならびにグルカゴン様ペプチド（GLP-1）類似体、ペプチドYY（PYY）類似体、ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害剤およびグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）類似体からなる群より選択される腸シグナル伝達ペプチド類似体および腸シグナル伝達ホルモン増強剤、の製剤（経口製剤）を含む相乗的組み合わせ医薬組成物が提供される。

組み合わせ2の更なる実施態様は、以下を含む：
2.1 医薬的組み合わせがDPP-4阻害剤をさらに含む、組み合わせ2。
2.2 苦味受容体アゴニストが、酢酸（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウム、クロルフェニラミン、ジフェニドール、ファモチジン、ハロペリドール、キニーネ、パルテノライドおよびアリストロキア酸を含む、デナトニウム塩からなる群より選択される、組み合わせ2。
2.3 DPP-4阻害剤が、中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択される、組み合わせ2。

本発明の別の実施態様（組み合わせ3）によれば、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニスト；ならびに中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン塩、サキサグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、およびそれらの組み合わせからなる群より選択されるDPP-4阻害剤、の製剤を含む経口投与のための組み合わせ医薬組成物が提供される。

組み合わせ3の更なる実施態様は、以下を含む：
3.1 単一経口剤形中のデナトニウム塩が酢酸デナトニウムであり、DPP-4阻害剤がシタグリプチンである、組み合わせ3。
3.2 GLP-1RAセマグルチドの経口剤形をさらに含む、組み合わせ3。
3.3 N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、リン酸シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチンおよびアログリプチンからなる群より選択される商業的に承認されたDPP-4阻害剤の投与量が、1日1回（QD）または約8時間空けて1日2回（BID）投与される特定のDPP-4阻害剤に関する承認された1日用量である1日用量であり、ならびにデナトニウム塩が、約50mg～約3000mg、好ましくは約100mg～約2000mg、および最も好ましくは約200mg～約1000mgの合計1日用量（デナトニウムの重量あたり）で1日1回または1日2回投与される、組み合わせ3。一実施態様において、投与量は1000mgである。

本明細書に列挙された方法および組み合わせ（例えば、上記の方法1～5および組み合わせ1～3ならびにその各サブパート）ごとに、別の実施態様およびデナトニウム塩の投与量が使用され、ヒト患者に投与され得ることが企図される。例えば、一部の実施態様において、デナトニウム塩の投与量は、約0.5mg/kg BID～約30mg/kg BID、または所望により、約1mg/kg BID～約20mg/kg BIDである。別の実施態様において、ヒト患者に投与されるデナトニウム塩の投与量は、約1.0mg/kg/日～約60mg/kg/日；一部の実施態様において、約2mg/kg/日～約40mg/kg/日；および所望により、約4mg/kg/日～約20mg/kg/日である。別の実施態様において、本発明の方法および組み合わせで使用されるデナトニウム塩の投与量範囲は、約0.1mg/kg/日～約32mg/kg/日、好ましくは約0.25mg/kg/日～約16mg/kg/日；および最も好ましくは約0.5mg/kg/日～約8mg/kg/日である。

これより、以下の実施例および添付図面に図示されたある特定の実施態様に詳細に言及がなされる。本開示は例示的な実施態様を提供しているが、例は本開示をそれらの実施態様に限定するものではないことが理解されよう。むしろ、本発明は、本開示から当業者によって理解される得る全ての代替物、変更形態および同等物を包含することが意図される。

[実施例1a]
DA、苦味受容体アゴニストの製造

無水酢酸デナトニウムまたはDAは、DA100mにつきデナトニウムカチオン83mg、酢酸アニオン17mgが存在する無水塩である。

このスキームAは、酢酸デナトニウム（DA）の合成を記載する。

工程1：リドカインからの水酸化デナトニウムの合成

環流装置にリドカイン25g、水60mlおよび塩化ベンジル17.5gを、70～90℃で撹拌および加熱しながら添加する。溶液は、前もって与えられた値で24時間加熱および撹拌する必要があり、溶液は30℃に冷却する必要がある。未反応試薬をトルエン3×10mLで除去する。水酸化ナトリウム65gを冷水65mLに撹拌しながら溶解させ、これを3時間かけて撹拌しながら水溶液に添加する。混合液を濾過し、水で洗浄し、外気で乾燥させる。熱クロロホルムまたは熱エタノールで再結晶する。

工程2：水酸化デナトニウムからの無水酢酸デナトニウムの製造

環流装置に水酸化デナトニウム10g（MW：342.475g/mol、0.029mol）、アセトン20mLおよびアセトン15mLに溶解させた氷酢酸2g（0.033mol）を添加し、混合液を3時間、35℃に撹拌および加熱する。次いで、蒸発乾固し、熱アセトンで再結晶する。

[実施例1b]
DAを含む医薬組成物の製造
口腔曝露を回避する経口送達用の錠剤に形成する、またはカプセルに充填することができるDA粒子の製剤。

この実施例は、即時胃内放出経口医薬製剤としての遊離塩基として酢酸デナトニウム（DA）の即時放出50mg顆粒製剤を提供する。詳細な製造工程を以下に記載する。

1 .薬物層状化プロセス-薬物層状ペレット
薬物層状化プロセスは、ローターインサートを備えた流動床造粒機（ローター造粒機）で行った。薬物溶液は、ポビドンK30（コリドン30）および酢酸デナトニウムをエチルアルコールに可溶化して調製した。ローター造粒機内で円運動で動く白糖球状顆粒（35/45メッシュ）の底に薬物溶液を接線方向に噴霧した。次いで、最終薬物充填ペレットをローター造粒機で10分間乾燥させ、排出し、#20メッシュを通してスクリーニングした。

2. シールコーティングプロセス-シールコーティングペレット
ヒプロメロースE5を、透明な溶液が得られるまでエチルアルコールおよび精製水の混合液（1：1）に別々に溶解させて、シールコーティング分散液を調製した。次いで、エチルアルコールの残量を上記の溶液に添加し、その後タルクを添加した。分散液を20分間混合してタルクの均一な分散液を可能にした。シールコーティング分散液を薬物充填ペレットに接線方向に噴霧して、5％重量増加を達成した。次いで、シールコーティングペレットをローター造粒機で5分間乾燥させ、排出し、箱型乾燥機/乾燥器で55℃、2時間さらに乾燥させた。次いで、シールコーティングペレットを#20メッシュを通してスクリーニングした。

3. 最終混合 - デナトニウム即時放出（IR）ペレット
シールコーティングペレットを、メッシュ#60を通してスクリーニングしたタルクとVブレンダーを使用して10分間混合し、排出した。混合したシールコーティングビーズ、デナトニウムIRペレット、をカプセル化に使用した。

4. カプセル化 - デナトニウムカプセル剤50mg
工程3からのデナトニウムIRペレット（50mg）を、自動カプセル充填機を使用してサイズ1、白色不透明な硬質ゼラチンカプセルに充填した。カプセルを、次いでインラインカプセル研磨機および金属検出器に通した。カプセルの重量および外観のインプロセス制御は、カプセル化プロセス中に行った。合格品質水準（AQL）サンプリングおよび試験は、カプセル化プロセス中にコンポジット試料で品質保証（QA）によって行った。最終製品コンポジット試料を回収し、リリース試験の規格により分析した。

5. 包装 - カプセル剤50mg - 30個
50mgカプセル剤を、33mm白色CRCキャップ付き50/60cc白色HDPEラウンドSラインボトルに30個ずつ包装した。ボトルを回転させ、インダクションシーラーを使用して密閉した。

表5は、DAの質的および量的製剤組成を示す。

[実施例2]
この例は、酢酸デナトニウム、リラグルチド（GLP-1アゴニスト）、またはそれらの組み合わせによる4週間処置後の高脂肪食誘導性肥満（DIO）マウスモデルにおけるインビボ試験を記載する。この試験は、各群に15匹のマウスを割り当てた4つの処置群を含んだ：(1)蒸留水、1日2回（BID）を経口（PO）投与、および滅菌0.9％生理食塩溶液、BIDを皮下（SC）投与したビヒクル処置群；(2)DA 75mg/kg（デナトニウム塩重量）、BIDをPO投与した酢酸デナトニウム（DA）処置群；(3)リラグルチド200μg/kg、BIDをSC投与したリラグルチド処置群；ならびに(4)DA 75mg/kg（デナトニウム塩重量）、BIDをPO投与し、それに加えて、リラグルチド200μg/kg、BIDをSC投与した、組み合わせ処置群。使用した投与レジメンを表6に示す。

試験施設に到着後、全ての動物を3日以上の期間にわたりビバリウムに順応させ、60％脂肪齧歯類食事（D12492；研究食）、12：12暗/明サイクルに置き、ヘパフィルターケージで2～3匹集団飼育した。全ての処置を4週間継続した。試験期間中、肉眼的観察（動物の行動および臨床徴候）を実施し、動物ごとに体重測定を週3回行った。試験の終了時、グルコース、インスリン、ヘモグロビンA1c（HbA1c）、低密度リポタンパク質（LDL）コレステロール、高密度リポタンパク質（HDL）コレステロール、トリグリセリド（TG）および胆汁酸（BA）の血清レベルを測定する前に、全ての動物を一晩絶食させた。エクセルの片側スチューデントt検定を使用してデータの統計解析を行った。

図1は、全ての処置群の試験期間にわたる平均体重増加を示す。表7は、全ての処置群の各動物（anima）に関する試験の終了時（31日目）の体重増加を示す。これらのデータは、(1)DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせにより処置すると、体重増加はDIOマウスで有意に低減したこと；ならびに(2)DAおよびリラグルチドの組み合わせは、DAまたはリラグルチド単独と比較して有意に低い体重増加をもたらしたことを明らかにしており、体重増加に対する2つの薬剤間の潜在的な相乗（または少なくとも相加）効果を示すものである。

表8および図2は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清TGレベルを示す。これらのデータは、(1)DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置が、ビヒクルと比較してDIOマウスの血清TGレベルを有意に減少させたこと；および(2)組み合わせにより処置した動物が、DAまたはリラグルチド単独で処置した血清TGレベルと比較して有意に低い血清TGレベルを示したことを示しており、血清TGレベルに対する2つの薬剤間の潜在的な相乗（または少なくとも相加）効果を示すものである。

図3は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清グルコースレベルを示す。DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置は、4週間投与するとDIOマウスの血清グルコースレベルを有意に減少させた。

図4は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清HbA1cレベルを示す。結果は、DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる処置が、4週間投与後のDIOマウスの血清HbA1cレベルに対する有意な効果（p＞0.05）を示さなかったこと示唆している。

図5は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清インスリンレベルを表す。データは、DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせによる4週間の処置が、DIOマウスの血清インスリンレベルかなり減少させたことを明らかにする。

図6は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清BAレベルを示す。4週間投与すると、DA、リラグルチド、またはそれらの組み合わせは、ビヒクル対照と比較して血清BAレベルの有意な増加をもたらした。

図7は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清LDLレベルを示す。ビヒクルかまたはDA、リラグルチド、もしくはそれらの組み合わせのいずれかで処置した動物の血清LDLレベルに有意差はなかった。

図8は、4つの処置群の各動物に関する試験の終了時（31日目）の血清HDLレベルを示す。データは、ビヒクルと比較して、リラグルチド、またはDA＋リラグルチドの組み合わせによる処置が、4週間投与後のDIOマウスの血清HDLレベルの有意な減少をもたらしたことを明らかにする。

[実施例3]
この実施例は、本明細書に開示された製剤の錠剤240mgでDAを単回投与後の、酢酸デナトニウムの第1相臨床治験からの3つの腸ペプチドホルモンのデータを提供する。被験者はプラセボかまたは240mg DAのどちらかであり、血液試料は投与の直前および経口投与1時間後に採取した。図9は、0時間から経口投与1時間後までのGLP-1の変化パーセントを示す。小さいサンプルサイズでさえ、差は有意であった（p＝0.0235）。図10は、GLP-2に関する結果、腸ペプチドホルモンの増加傾向を示したGLP-2に関する結果を示す。図11は、PYYに関する結果、腸ペプチドホルモンの増加傾向を示したPYYに関する結果を示す。したがって、このヒト臨床試験からのデータは、DAはGI管内でその体重減少効果を発揮するが、腸ホルモンGLP-1、GLP-2およびPYYの放出を刺激することを示した。

[実施例4]
この実施例は、高脂肪食誘導性肥満（DIO）マウスにおける酢酸デナトニウムおよびシタグリプチンのインビボ試験からの結果を提供する。C57BL/6Ntacマウス（少なくとも12週齢）に高脂肪食を与えた。全てのマウスに、(a)蒸留水、BIDを投与するビヒクル群（N=15）、(b)75mg/kg（デナトニウム重量）、BIDで投与するDA群（N=15）；(c)10mg/kg、QDを強制経口投与により投与するシタグリプチン群（N=15）；および(d)DA（デナトニウムベースの重量）75mg/kg、BID、およびシタグリプチン10mg/kgを強制経口投与、QDで処置するDA+シタグリプチン群（N=15）として強制経口投与により経口投与した。該群に8週間とその後の5～7日のシタグリプチン期間にわたって投与した。体重および体重変化を週3回測定した。血糖（絶食6～8時間後）、血中インスリン、血中HvA1cのパーセンテージ、HDL、LDL、総トリグリセリド（TG）、総コレステロール（TC）および胆汁酸の血清バイオマーカーレベルを試験中に2回、28日目および試験の終了時（56日目）に測定した。各動物の累積食物摂取量および水消費量を測定した。

全60匹の動物は所与の処置に対して十分な忍容性を示し、試験期間中、重大な毒性副作用は観察されなかった。図12Aおよび12Bは、動物の4つの群に関する相対体重パーセンテージ（12A）および相対体重変化(g)（12B）を示す。シタグリプチン単独による処置は、体重に対する効果が最も小さく、以前の試験および臨床経験と一致する。しかし、体重に対するはるかに大きな効果はDA単独（ARD-101）で見られたが、体重に対するかなりのまたは相乗的な効果がDAおよびシタグリプチンの組み合わせで見られた。

したがって、実施例3および添付の図面において、DA（カチオンとしてのデナトニウムおよびアニオンとしての酢酸塩を含むデナトニウム塩）は一対一ではシタグリプチン（他のDPP-4iクラスの薬物全ての代表）に対する優位性を示した。DA群対シタグリプチン群では、統計的に有意なだけでなく著しい体重の低下が観察された。さらに、シタグリプチンで経時的に観察された「リバウンド」効果（実施例4、およびDPP-4i薬の肥満に対する効果の臨床的観察と一致する）とは異なり、DAは、56日間の試験期間を通じて継続的体重減少および他のパラメーター効果を示し続けた（実施例3）。シタグリプチンおよびDAの一緒の組み合わせは、どちらかの薬剤単独と比較してさらにより重大で統計的に有意な体重減少ベネフィットを誘発したことに注目すべきである。これらのデータは、重大な相乗作用（測定した総合効果が、組み合わせにおける各構成薬剤の合計より大きい）を示した。さらに、シタグリプチン（および拡大して他のDPP-4i薬）およびDA両方の組み合わせで、同時投与かまたは単一の組み合わせ剤形のどちらかを限定することになる、懸念される著しい累積毒性作用があることを示す動物での毒性作用は観察されなかった（実施例3データ）。

図13から22Bは、この実施例4からのデータを示し、これは「図面の簡単な説明」という見出しのもとに上でさらに説明されている。この試験からのデータは、苦味受容体アゴニスト（酢酸デナトニウムまたはARD-101）およびDPP-4阻害剤（シタグリプチン）の組み合わせが、DIOマウスの体重に相乗的で有意な効果を示したことを示した。DPP-4阻害剤が、市販薬として体重減少の効能を達成しなかった（しかし、2型糖尿病およびHbA1c低下については有効な処置剤であることを示した）ことを考えると、DPP-4阻害剤を酢酸デナトニウムなどの苦味受容体アゴニストと組み合わせることは、体重減少（肥満の処置）、糖尿病/血糖コントロールおよび高脂血症に相乗的ベネフィットをもたらす。

[実施例5]
経口投与のための組み合わせ医薬組成物
2つ以上の経口抗糖尿病剤を単一の錠剤に組み合わせることは、患者の毎日のレジメンの複雑さに追加することなく併用療法を送達する潜在的手段を提供する。高血圧（（ロサルタンカリウムおよびヒドロクロロチアジドの組み合わせであるHYZAAR（商標））およびコレステロール低下（シンバスタチンおよびエゼチミブの組み合わせであるVYTORIN（商標））などのそのような製剤は、他の疾患適応症で十分に受け入れられてきた。2つの経口抗糖尿病剤を含有する市販の配合錠の例には、メトホルミンおよびDPP-4阻害剤シタグリプチン（sitaglipin）（Janumet（登録商標））、サキサグリプチン（Kombiglyze（登録商標））、リナグリプチン（Jentadueto（登録商標））およびアログリプチン（Kazano（登録商標））が含まれる。

この実施例は、循環DPP-4阻害剤が、小腸でのデナトニウム塩による放出のために刺激されるGLP-1およびPYY腸ペプチドホルモンの半減期を増加できるように、DPP-4阻害剤がデナトニウム塩の直前に放出されることを条件として、DPP-4阻害剤と混合したDA錠剤の製剤を提供する。

この実施例は、即時胃内放出経口医薬製剤としての遊離塩基として酢酸デナトニウム（DA）の即時放出100mg粒子製剤および非顆粒水溶性DPP-4阻害剤を提供する。一実施態様において、即時放出は、口腔曝露を回避または最小化するための胃または腸における放出を含む。この実施態様は、APIへの主観的味覚嫌悪を回避する利点を提供する。

詳細な製造工程を以下に記載する。

1.～3. 薬物層/シールコーティング/最終混合
実施例1Bで上記した薬物層状化、シールコーティングおよび最終混合プロセスを行って、カプセル化に使用する混合されたシールコーティングビーズ、デナトニウムIRペレット、を作製した。

4. カプセル化 - デナトニウムカプセル剤100mg
デナトニウムIRペレット（100mg）を、自動カプセル充填機を使用してサイズ1、白色不透明硬質ゼラチンカプセルに充填した。カプセルを、次いでインラインカプセル研磨機および金属検出器に通した。カプセル重量および外観のインプロセス制御は、カプセル化プロセスに行った。合格品質水準（AQL）サンプリングおよび試験は、カプセル化プロセス中にコンポジット試料で品質保証（QA）によって行った。最終製品コンポジット試料を回収し、リリース試験の規格により分析した。

5. 包装-カプセル剤100mg - 30個
100mgカプセルを、33mm白色CRCキャップ付き50/60cc白色HDPEラウンドSラインボトルに30個ずつで包装した。ボトルを回転させ、インダクションシーラーを使用して密閉した。

表9は、この実施例によるDA/DDP4i配合カプセルの質的および量的製剤組成を示す。

二層錠は、苦味受容体アゴニスト、好ましくは、デナトニウム塩の第1の層およびDPP-4阻害剤の第2の層を含有することになる。DPP-4阻害剤は、シタグリプチン、ビルダグリプチン、サキサグリプチン、P93/01、SYR322、GSK 823093、Roche 0730699、TS021、E3024およびPHX-1149からなる群より選択される。好ましくは、DPP-4阻害剤は、アログリプチン、カルメグリプチン、メログリプチン、デュトグリプチン、デナグリプチン、リナグリプチン、シタグリプチン、ビルダグリプチンまたはサキサグリプチンである。このクラスのサブクラスでは、DPP-4阻害剤はシタグリプチンである。

シタグリプチンの好ましい医薬的に許容される塩は、リン酸二水素塩（リン酸シタグリプチン）である。シタグリプチンリン酸二水素塩の好ましい形態は、WO 2005/0031335に開示された結晶性一水和物（リン酸シタグリプチン一水和物）であり、その開示は本明細書に参照により組み込まれる。

リン酸シタグリプチン一水和物の製造は、2005年1月13日に公開された国際特許公開WO 2005/0031335で開示されており、その内容は参照により組み込まれる。

医薬組成物に組み込むためのDPP-4阻害剤の投与量強度（dosage strength）は、活性部分の約1mg～約250mgの量である。DPP-4阻害剤の好ましい投与量強度は、活性部分の約25mg～約200mgの量である。個別の投与量強度は、DPP-4阻害剤活性部分の25、50、75、100、150および200mg当量である。「活性部分」とは、無水物としてのDPP-4阻害剤の遊離塩基形態を意味する。

固定用量組み合わせ医薬組成物に含めるためのシタグリプチン遊離塩基無水物（活性部分）の単位投与量強度は、25、50、75、100、150または200mgである。シタグリプチンの好ましい投与量強度は、50（BID用）または1日100mgである。シタグリプチン遊離塩基無水物に対するリン酸シタグリプチン一水和物当量、すなわち、それぞれ32.13、64.25、96.38、128.5、192.75および257mgが医薬組成物で使用される。

デナトニウム塩の投与量強度は、約50mg～約3000mg、好ましくは約100mg～約2000mg、および最も好ましくは約200mg～約1000mgの合計1日用量（デナトニウムの重量あたり）で1日1回または1日2回投与される。

医薬組成物は：
(a)約20～45重量％のジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤またはその医薬的に許容される塩を含む第2の層；および
(b)約7～24重量％の苦味受容体アゴニストを含む第1の層
を含む。

第2の層はさらに、(i)希釈剤；(ii)崩壊剤；および(iii)潤滑剤からなる群より選択される1つまたは複数の添加剤を含む。このクラスのサブクラスでは、第1の層はさらに、(i)2つの希釈剤；(ii)崩壊剤；および(iii)2つの潤滑剤からなる群より選択される1つまたは複数の添加剤を含む。

第2の層はさらに、(i)約40～80重量％の希釈剤；(ii)約0.5～6重量％の崩壊剤；および(iii)約0.75～10重量％の潤滑剤からなる群より選択される1つまたは複数の添加剤を含む。このクラスのサブクラスでは、第2の層はさらに、(i)約40～80重量％の2つの希釈剤；(ii)約0.5～6重量％の崩壊剤；および(iii)約0.75～10重量％の2つの潤滑剤からなる群より選択される1つまたは複数の添加剤を含む。

あるいは、第2の層はさらに、(i)約20～40重量％の第1の希釈剤；(ii)約20～40％の第2の層希釈剤；(iii)約0.5～6重量％の崩壊剤；(iv)約0.25～4重量％の第1の潤滑剤、および(v)約0.5～6重量％の第2の潤滑剤からなる群より選択される1つまたは複数の添加剤を含む。このクラスのサブクラスでは、第1の希釈剤は微結晶性セルロースであり；第2の希釈剤は無水リン酸水素カルシウムであり；崩壊剤はクロスカルメロースナトリウムであり；第1の潤滑剤はステアリン酸マグネシウムであり；第2の潤滑剤はフマル酸ステアリルナトリウムである。

ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、アログリプチン、カルメグリプチン（carmegiptin）、デナグリプチン、デュトグリプチン、リナグリプチン、メログリプチン、サキサグリプチン、シタグリプチンおよびビルダグリプチンまたはそれら各々の医薬的に許容される塩からなる群より選択される。この実施態様の別のクラスでは、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、シタグリプチン、ビルダグリプチンおよびサキサグリプチンまたはそれら各々の医薬的に許容される塩からなる群より選択される。このクラスのサブクラスでは、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、シタグリプチンまたはそのリン酸二水素塩である。

あるいは、医薬組成物は、
(a)(i)約20～45重量％のジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤またはその医薬的に許容される塩；(ii)約40～80重量％の希釈剤；(iii)約0.5～6重量％の崩壊剤；および(iv)約0.75～10重量％の潤滑剤を含む第2の層；ならびに
(b)(i)約7～24重量％のデナトニウム塩；(ii)約60～80重量％の希釈剤；(iii)約2～12重量％の崩壊剤；(iv)約1～7重量％の結合剤、および(v)約0.25～4重量％の潤滑剤を含む第1の層
を含む。

ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、アログリプチン、カルメグリプチン、デナグリプチン、デュトグリプチン、リナグリプチン、メログリプチン、サキサグリプチン、シタグリプチンおよびビルダグリプチンまたはそれら各々の医薬的に許容される塩からなる群より選択される。別のクラスでは、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、シタグリプチン、ビルダグリプチンおよびサキサグリプチンまたはそれら各々の医薬的に許容される塩からなる群より選択される。このクラスのサブクラスでは、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、シタグリプチンまたはそのリン酸二水素塩である。

血糖コントロール/糖尿病の併用療法
表10は、同様のob/obマウスモデルにおける酢酸デナトニウム（DA）とDPP-4阻害剤との比較を示す。DPP-4阻害剤のデータは、J Clin. Biochem. Nutr. 2015; 57(3):244-53. Acta Pharmacol. Sin. 2012; 33(8):1013-22. J Pharmacol. Exp. Ther. 2012; 342(1):71-80；およびEur. J. Pharmacol. 2008;588(2-3):325-32から得た。

同様に、表11は、同様のob/obマウスモデルにおける酢酸デナトニウム（DA）とDPP-4阻害剤との比較を示す。DPP-4阻害剤のデータは、Am. J Physiol. Endocrinol. Metab. 2011; 300(2); E4l0-E42l.Biochim. Biophys. Acta Gen. Subj. 2018;1862(3):403-413. PLoS One. 2012;7(6):e38744；およびAging Cell. 2019; 18(2):el2883から得た。

[実施例5A]
この実施例は、DPP4阻害剤および苦味受容体アゴニストの固定投与量を含む経口製剤配合二層錠を提供する。好ましくは、二層成分は、シタグリプチンおよび酢酸デナトニウム（二層錠あたり200mg）であり、シタグリプチン（二層錠あたり50mg）は、1個の二層錠かまたは2個の単層錠のどちらかが1日につきまたはBIDで投与される（少なくとも6時間空けて）ように設計される。本明細書の実施例4に提供されたインビボデータは、配合錠が投与され得るか、または別個の錠剤が一緒に投与され得るこの組み合わせの相乗効果を示している。

シタグリプチンリン酸二水素一水和物は、7-[(3R)-3-アミノ-1-オキソ-4-(2,4,5-トリウルオロフェニル)ブチル]-5,6,7,8-テトラヒドロ-3-(トリフルオロメチル)-1,2,4-トリアゾロ[4,3-a]ピラジンホスフェート（1：1）一水和物として化学的に設計されたDPP-4酵素の経口活性阻害剤である。シタグリプチンリン酸二水素一水和物は、2型糖尿病を有する成人における血糖コントロールを改善するための食事および運動の補助療法として適応される。しかし、シタグリプチンは体重減少を達成しない。

米国特許第7,326,708号（本明細書に参照により組み込まれる）は、特に実施例7で、シタグリプチンリン酸塩の製造のためのプロセスを開示している。フィルムコート錠ジャヌビア（登録商標）は、米国ではMerckにより販売されている。ジャヌビア（登録商標）錠は、遊離塩基25、50または100mgにそれぞれ相当する、32.13、64.25または128.5mgのリン酸シタグリプチン一水和物を含有する。

好ましい組み合わせ経口剤形は、互いの上に重なった2つの薬物コンパートメントを含有する。酢酸デナトニウムコンパートメントは圧縮粒子製剤を有する。

これは、即時胃内放出経口医薬製剤および非粒子水溶性DPP-4阻害剤としての酢酸デナトニウム（DA）の即時放出200mg粒子製剤を提供する。

表12は、この実施例でのDAの質的および量的製剤組成を示す。

詳細な製造工程を以下に記載する。

1.～3. 薬物層/シールコーティング/最終混合
実施例1Bで上記した薬物層状化、シールコーティングおよび最終混合プロセスを行って、錠剤への圧縮に使用する混合されたシールコーティングビーズ、デナトニウムIRペレット、を作製した。

4. 錠剤圧縮 - デナトニウム/DPP4i錠剤100mg
デナトニウムIRペレット、100mgを錠剤層中に圧縮して、以下に記載するDPP-4阻害剤錠剤層の上に層状化した。

第2の層は、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤またはその医薬的に許容される塩を含む。第2の二層は、(i)希釈剤；(ii)崩壊剤；および(iii)潤滑剤からなる群より選択される1つまたは複数の添加剤をさらに含む。本発明の別の実施態様において、第2の二層は、1つまたは複数の界面活性物質または湿潤剤；および1つまたは複数の酸化防止剤をさらに含む。

医薬二層組成物は、乾式および湿式処理方法によって製造する。DA層は、湿式処理方法、好ましくは湿式造粒方法によって製造する。湿式造粒と共に、高せん断造粒かまたは流動床造粒のどちらかを使用してもよい。あるいは、DA層は流動床造粒によって製造する。流動床造粒処理は、より高い直径強度を錠剤に提供するという利点を有する。湿式処理方法はDAの化学的安定性を増強する。あるいは、DPP-4層は乾式処理方法によって製造する。この実施態様のクラスでは、DPP-4阻害剤層を直接圧縮によって製造する。さらに、クロスポビドンなどの崩壊剤を含有する別個のDA層との二層錠を使用して、錠剤の安定性をさらに増加させる。

乾式および湿式処理方法によって得られた医薬組成物は、錠剤中に圧縮、カプセル化、またはサッシェに計量することができる。

医薬組成物は、1つまたは複数の潤滑剤または滑剤を含有する。潤滑剤の例には、ステアリン酸マグネシウム、ステアリン酸カルシウム、ステアリン酸、フマル酸ステアリルナトリウム、硬化ヒマシ油、およびそれらの混合物が含まれる。一実施態様において、潤滑剤は、ステアリン酸マグネシウムもしくはフマル酸ステアリルナトリウム、またはそれらの混合物である。または、潤滑剤は、ステアリン酸マグネシウムまたはフマル酸ステアリルナトリウムである。滑剤の例には、コロイド状二酸化ケイ素、第三リン酸カルシウム、ケイ酸マグネシウムおよびタルクが含まれる。

医薬二層錠組成物は、1つまたは複数の結合剤も含有してもよい。結合剤の実施態様には、ヒドロキシプロ丸剤セルロース（HPC）、ヒドロキシプロ丸剤メチルセルロース（HPMC）、ヒドロキシエチルセルロース、スターチ1500、ポリビニルピロリドン（ポビドン）、コポビドンおよびポリビニルピロリドンが含まれる。

医薬二層錠組成物は、1つまたは複数の希釈剤も含有してもよい。希釈剤に例には、マンニトール、ソルビトール、無水リン酸水素カルシウム、ラクトース一水和物、リン酸水素カルシウム二水和物、微結晶性セルロース、粉末セルロース、およびそれらの組み合わせが含まれる。組み合わせの例は、マンニトール、無水リン酸水素カルシウム、ラクトース一水和物および微結晶性セルロース、またはそれらのうちのいずれか2つ、3つもしくは4つの混合物である。希釈剤組み合わせの別の例は、無水リン酸水素カルシウム、ラクトース一水和物および微結晶性セルロース、またはそれらのうちのいずれか2つもしくは3つの混合物より選択される。微結晶性セルロースはいくつかの供給業者から入手可能であり、FMC Corporationによって製造されたアビセル、アビセルPH 101、アビセルPH 102、アビセルPH 103、アビセルPH 105およびアビセルPH 200が含まれる。希釈剤の別の例は、微結晶性セルロースおよびマンニトールの混合物であり、該希釈剤は、微結晶性セルロース対マンニトールの2：1～1：2混合物である。

医薬二層錠組成物は、崩壊剤も含有してもよい。崩壊剤は、いくつかの加工デンプン、変性セルロースポリマーまたはポリカルボン酸のうちの1つ、例えば、クロスカルメロースナトリウム、デンプングリコール酸ナトリウム、ポラクリリンカリウム、カルボキシメチルセルロースカルシウム（CMCカルシウム）およびクロスポビドンであってもよい。

医薬二層錠組成物は、1つまたは複数の界面活性物質または湿潤剤も含有してもよい。界面活性物質は、アニオン性、カチオン性または中性であってもよい。アニオン性界面活性物質には、ラウリル硫酸ナトリウム、ドデカンスルホン酸ナトリウム、オレイル硫酸ナトリウムおよびステアリン酸塩およびタルクと混合されたラウリン酸ナトリウムが含まれる。カチオン性界面活性物質には、塩化ベンザルコニウムおよび臭化アルキルトリメチルアンモニウムが含まれる。中性界面活性物質には、モノオレイン酸グリセリル、ポリオキシエチレンソルビタン脂肪酸エステル、ポリビニルアルコールおよびソルビタンエステルが含まれる。湿潤剤の実施態様には、ポロキサマー、ポリオキシエチレンアルキルエーテル、ポリオキシエチレンヒマシ油誘導体およびステアリン酸ポリオキシエチレンが含まれる。

医薬二層錠組成物は、化学的安定性を与えるために製剤に添加され得る酸化防止剤も含有してもよい。酸化防止剤は、α-トコフェロール、γ-トコフェロール、δ-トコフェロール、トコフェロールに富む天然起源の抽出物、L-アスコルビン酸およびそのナトリウム塩またはカルシウム塩、パルミチン酸アスコルビル、没食子酸プロ丸剤、没食子塩オクチル、没食子酸ドデシル、ブチルヒドロキシトルエン（BHT）ならびにブチルヒドロキシアニソール（BHA）からなる群より選択される。一実施態様において、酸化防止剤はBHTまたはBHAである。

医薬組成物の好ましい剤形は、圧縮方法によって製造される錠剤である。そのような錠剤は、二酸化チタンおよび／または他の着色剤、例えば、酸化鉄、色素およびレーキを含有する、ヒドロキシプロ丸剤セルロースおよびヒドロキシプロ丸剤メチルセルロースの混合物；二酸化チタンおよび／または他の着色剤、例えば、酸化鉄、色素およびレーキを含有する、ポリビニルアルコール（PVA）およびポリエチレングリコール（PEG）の混合物；または任意の他の適切な即時放出フィルムコーティング剤などでフィルムコートされてもよい。コートは、味覚マスキングおよび更なる安定性を最終錠剤にもたらす。市販のフィルムコーティング剤は、Colorconによって提供される製剤化粉末ブレンドのオパドライ（登録商標）である。本発明において有用なオパドライ（登録商標）の実施態様には、オパドライ（登録商標）I（HPC/HPMC）、オパドライ（登録商標）20A18334、オパドライ（登録商標）II、オパドライ（登録商標）II HP（PVA-PEG）または別の適切なOpacity（登録商標）懸濁液（着色料を含むまたは含まない、ポリビニルアルコール、ポリエチレングリコール、二酸化チタンおよびタルクなど）が含まれるが、これらに限定されない。

最後に、所望により甘味剤および／または香味剤が添加されてもよい。

[実施例6]
この実施例は、陽性対照セマグルチド（HbA1cを下げるためのGLP-1アゴニスト市販薬）と対比した、NASHの処置に対するDAの治療効果を調べるための脂肪肝疾患処置のインビボマウスモデルから得られた結果を提供する。この試験は、陽性対照セマグルチド、ビヒクル対照、試験薬物DA、ならびにセマグルチドおよびDAの組み合わせを使用した。マウス株（B6マウス）を使用した。試験を開始する前の17週間、動物にAMLN食を既に与えていたため、試験が始まったとき動物は既に成獣（23週齢）であった。試験用量は75mg/kg BIDで開始した。しかし、投与2週間後、このDA用量は忍容性が良好でないことが見出され、そのため投与の残り10週間（合計12週間）は50mg/kg BIDに下げた。

試験には、それぞれマウス10匹の3群、(A)強制経口投与、BIDによる蒸留水を用いるビヒクル対照、(B)強制経口投与、BIDによるDA、および(C)セマグルチド10mmol/kg sc QDを含めた。体重および変化を週に3×測定した。血清代謝マーカー（血糖、血中インスリン、HbA1c、HDL、LDL、トリグリセリドおよび胆汁酸）を投与開始時（ベースライン）および試験の終了時に測定した。試験の終了時に、肝臓試料の組織病理診断および炎症性バイオマーカー（IL-6、TNFα、CK-18およびTGF-β）の血清レベルを評価した。組織病理診断は、表13によるNAFLD活性スコアおよび線維症スコアによる評点スケールで盲検的に行った。表14は、血清パラメーターを測定するのに使用したキットおよび備品を明らかにしている。

図23-33Bは、図面の簡単な説明の見出しで上記にさらに記載した、この実施例6からのデータを示す。複数の試験からのNASHインビボデータの概要および比較を下の表15に示す。

表15は、大きく異なるNASHインビボモデルにおける広範な異なる結果を示す。これは、データの直接比較を困難にする。第1列に対応する試験（Aardvark Therapeuticsと呼ばれる）は、2022年1月31日に出願されたPCT特許出願PCT/US2022/014550に提供されている。

NASH処置のモデルとしての体重減少を強調している試験は、既存のNASH状態を処置することに一層向けられているように思われる。したがって、一部の実施態様ではNASHおよび関連肝疾患の処置方法に対するデナトニウム塩の投与量範囲は、約1.0mg/kg/日～約60mg/kg/日；一部の実施態様において、約2mg/kg/日～約40mg/kg/日；および所望により、約4mg/kg/日～約20mg/kg/日である。別の実施態様において、NASHおよび関連肝疾患の予防の方法およびNASHおよび関連肝疾患の進行を遅らせる方法に対するデナトニウム塩の投与量範囲は、約0.1mg/kg/日～約32mg/kg/日、好ましくは約0.25mg/kg/日～約16mg/kg/日；最も好ましくは約0.5mg/kg/日～約8mg/kg/日である。

NASHを処置するための臨床治験FDAガイダンス
2021年1月29日に、食品医薬品局（FDA）は、処置薬物候補が動物モデルおよび臨床治験においていかに有効性を示すことができるか、線維症を伴うNASHに関する短いセミナーを行った。FDAは、NASH（線維症を伴う、以下NASH）が重篤な状態であること、およびサロゲートエンドポイントの臨床使用は臨床的有用性を予測できることを確認した。（本明細書の実施例1で提供されるような）動物試験では、組織病理学的検査が疾患ベネフィットの処置、予防および進行のより優れた証拠であるけれども（動物試験の長さに応じて）。したがって、臨床治験では、FDAは臨床的有用性（またはその欠如）を示す手段としてサロゲートエンドポイントおよび肝生検を認めるであろう。FDAは、NASH薬開発の課題が、肝臓の慢性炎症性変化の漸進的および緩徐な進行に起因すること、および完全NASH（進行した肝線維症）の予防または処置または進行を遅らせるための任意のNASH薬は生涯にわたる可能性がある処置であることを認めた。サロゲートエンドポイントに関して、FDAは、組織病理診断を「臨床的有用性を予測する可能性がかなりある」として提案している。FDAは、NASH進行肝臓「線維症段階（ただし、脂肪性肝炎の他の組織学的特徴のない）は、死亡率、移植および肝臓関連事象の増加と独立に関連する」（Angulo et al. Gastroenterology, 149:389-397, 2015を引用）ことを示した。

臨床治験を実施する上で、FDAは、初期治験は非侵襲性疾患特異的バイオマーカー（例えば、アミノトランスフェラーゼ）、総ビリルビンおよび放射線モダリティ（エラストグラフィー、MRI-PDFFなど）を使用して肝硬度を評価することを提案している。承認を受けるために、FDAは肝組織像の改善を認めるであろう。「組織像の改善がNASH患者の臨床転帰の改善を予測する可能性があることを示す研究に基づき、肝生検はサロゲートとなる」。肝線維症は、ステージ0（なし）、ステージ、ステージ2、ステージ3およびステージ4（肝硬変）として段階分けされる。NASH推奨エンドポイントは、(1)脂肪性肝炎の解消および肝線維症の悪化なし；または(2)肝線維症の改善および脂肪性肝炎の悪化なし；または(3)脂肪性肝炎の解消および線維症の改善の両方である。

Claims (26)

1. 苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを含む医薬組成物。
2. 苦味受容体アゴニストが、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択されるデナトニウム塩であるか、またはクロルフェニラミン、ジフェニドール、ファモチジン、ハロペリドール、キニーネ、パルテノライドもしくはアリストロキア酸である、請求項1に記載の医薬組成物。
3. 腸シグナル伝達化合物が、GLP-1受容体アゴニスト、GLP-2類似体、GLP-IRA類似体、PYY類似体、DPP-4阻害剤、GIP類似体およびCCK類似体より選択される腸シグナル伝達ペプチド類似体または腸シグナル伝達ホルモン増強剤である、請求項1または2に記載の医薬組成物。
4. 腸シグナル伝達化合物が、中鎖脂肪酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸の塩、N-(8-(2-ヒドロキシベンゾイル)アミノ)カプリル酸ナトリウム（SNAC）、シタグリプチン、サキサグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチド、アルビグルチド、NN-9775、JNJ-9321、リン酸シタグリプチン、ビルダグリプチン、リナグリプチン、アログリプチン、サキサグリプチン、P93/01、SYR322、GSK 823093、Roche 0730699、TS021、E3024、PHX-1149、テデュグルチド、グレパグルチド、アプラグルチド、エルシグチド、HM-15912、ZP-7570、GLP-2-ELP、MOD-1501またはHL-06より選択される、請求項1～3のいずれか一項に記載の医薬組成物。
5. 苦味受容体アゴニストがDAである、請求項1～4に記載の医薬組成物。
6. 腸シグナル伝達化合物がシタグリプチン、セマグルチドまたはリラグルチドである、請求項1～5のいずれか一項に記載の医薬組成物。
7. 医薬的に許容される担体をさらに含む、請求項1～6のいずれか一項に記載の医薬組成物。
8. 苦味受容体アゴニストおよび腸シグナル伝達化合物の組み合わせを対象体に投与することを含む、グルカゴン関連疾患、障害または状態を処置するための方法。
9. グルカゴン関連疾患、障害または状態の処置または予防のための医薬を製造するための、デナトニウム塩、クロルフェニラミン、ジフェニドール、ファモチジン、ハロペリドール、キニーネ、パルテノライドおよび／またはアリストロキア酸より選択される苦味受容体アゴニストを含む化合物の使用であって、化合物は、ラセミ混合物としてまたはエナンチオマー、ジアステレオ異性体もしくはそれらの医薬的に許容される塩として、腸シグナル伝達化合物と組み合わせて投与される、使用。
10. グルカゴン関連疾患、障害または状態が、糖尿病、前糖尿病症候群、肥満、体重および／または食欲コントロール、高脂血症ならびに高血糖より選択される、請求項8または9に記載の方法または使用。
11. 請求項1～6のいずれか一項に記載の医薬組成物を対象体に投与することを含む、請求項8または9に記載の方法または使用。
12. デナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニストおよびGLP-1受容体アゴニストを含む組み合わせを投与することを含む、進行を予防するおよび／または肝線維症を伴うもしくは伴わない脂肪肝疾患を処置するための方法。
13. ヒト成人におけるNASHおよび関連肝疾患の処置方法のためのデナトニウム塩の投与量範囲が、約50mg/日～約3000mg/日または約100mg/日～約2000mg/日である、請求項12に記載の方法。
14. ヒト成人におけるNASHおよび関連肝疾患の処置方法のためのデナトニウム塩の投与量範囲が、約0.5mg/kg BID～約30mg/kg BIDまたは約1mg/kg BID～約20mg/kg BIDである、請求項12に記載の方法。
15. デナトニウム塩を含む苦味受容体アゴニストを含む化合物の、GLP-1受容体アゴニストと組み合わせた、NAFLD、NASHまたはASHの進行の処置または予防のための医薬を製造するための使用であって、デナトニウム塩は、酢酸デナトニウム（DA）、クエン酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウム、デナトニウムサッカライドおよび酒石酸デナトニウムからなる群より選択され、化合物は、ラセミ混合物として、またはエナンチオマー、ジアステレオ異性体もしくは医薬的に許容される塩として投与される、使用。
16. ヒト成人におけるNASHおよび関連肝疾患の処置に使用するためのデナトニウム塩の投与量範囲が、約50mg/日～約3000mg/日または約100mg/日～約2000mg/日である、請求項15に記載の使用。
17. ヒト成人におけるNASHおよび関連肝疾患の処置方法のためのデナトニウム塩の投与量範囲が、約0.5mg/kg BID～約30mg/kg BIDまたは約1mg/kg BID～約20mg/kg BIDである、請求項15に記載の使用。
18. デナトニウム塩の1日用量が、1日1回、1日2回または1日3回投与される、請求項9または請求項15～17のいずれか一項に記載の使用。
19. 脂肪肝疾患が、NASH、ASH、NAFLD、HIV関連脂肪性肝炎および肝線維症より選択される、請求項11～17のいずれか一項に記載の方法または使用。
20. 脂肪肝疾患が肝線維症を含まない、請求項11～17のいずれか一項に記載の方法または使用。
21. デナトニウム塩が、クエン酸デナトニウム、酒石酸デナトニウム、酢酸デナトニウム、マレイン酸デナトニウムまたはデナトニウムサッカライドである、請求項1～4および6～20のいずれか一項に記載の方法、使用または医薬組成物。
22. 腸シグナル伝達化合物が、セマグルチド、グリブリド、リラグルチド、デュラグルチドおよびアルビグルチド、グルカゴン、エキセナチドまたはリキシセナチドより選択されるGLP-1受容体アゴニストである、請求項1～5および7～21のいずれか一項に記載の方法、使用または医薬組成物。
23. 腸シグナル伝達化合物がセマグルチドである、請求項22に記載の方法、使用または医薬組成物。
24. 腸シグナル伝達化合物がシタグリプチンである、請求項22に記載の方法、使用または医薬組成物。
25. 腸シグナル伝達化合物がリラグルチドである、請求項22に記載の方法、使用または医薬組成物。
26. 苦味受容体アゴニストがDAである、請求項1～4または請求項6～24のいずれか一項に記載の方法、使用または医薬組成物。

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