JP2022546042A - 小児対象のｃｌｎ２疾患を治療するための方法 - Google Patents

Abstract

３歳未満の対象における神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患を治療する方法が、本明細書で提供される。例示的な実施形態において、この方法は、対象のＣＬＮ２疾患を治療するのに有効な量の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を対象に投与することを含む。３歳未満の対象において、ＣＬＮ２疾患またはその症状の発症を遅延させる方法も提供される。例示的な実施形態において、この方法は、対象におけるＣＬＮ２疾患または症状の発症を遅延させるのに有効な量の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を対象に投与することを含む。

Description

関連出願の相互参照
本出願は、参照により本明細書に組み込まれる、２０１９年８月２９日に出願された米国仮特許出願第６２／８９３，５３５号の優先権を主張する。

電子的に提出された資料の参照による組み込み
本明細書と同時に提出され、２０２０年８月２７日に作成された、以下、「５４７３５＿Ｓｅｑｌｉｓｔｉｎｇ．ｔｘｔ」という名前の８，１７７バイトのＡＳＣＩＩ（テキスト）ファイルとして特定されるコンピューターで読み取り可能なヌクレオチド／アミノ酸配列表は、その全体が参照により組み込まれる。

本開示は、３歳未満の対象における神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患を治療する方法、およびＣＬＮ２またはその関連する生理学的症状の発症を遅らせる方法に関する。

神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患は、ＴＰＰ１遺伝子の変異によって引き起こされるリソソーム酵素トリペプチジルペプチダーゼ－１（ＴＰＰ１）の欠乏を特徴とするまれな遺伝性疾患である。ＣＬＮ２疾患は常染色体劣性疾患として遺伝し、出生１０万人当たりの発生率は０．５と推定されている。ＴＰＰ１がない場合、通常は酵素によって代謝されるリソソーム蓄積物質が多くの臓器に蓄積し、中枢神経系に蓄積すると、ＣＬＮ２疾患に典型的な神経変性症状を引き起こす。ＣＬＮ２疾患の未治療の疾患進行は十分に特徴付けられており、北米とヨーロッパの独立した患者集団からの自然経過データによって示されるように、疾患の自然経過は非常に一貫しており、予測可能である。

ＣＬＮ２疾患は、主に「古典的な」後期乳児表現型を有する。ＣＬＮ２疾患の子供は典型的には、最初の症状が現れる通常約３歳まで発症する。最も一般的には、ＣＬＮ２患者は最初の誘発されない発作を起こし、通常の言語マイルストーンの取得に遅れを取り始める。３歳までに、すべての患者は、例えば、発作、認知症、運動喪失、運動障害、失明、不器用さ、運動失調および認知機能低下を含む、疾患の１つ以上の徴候を示す。臨床症状の発症から、病気の経過は急速で急進行的であり、一般に、２～４年以内に言語、認知、歩行、細かい運動、延髄機能および視力が完全に失われ、患者は動かなくなり、無言で盲目になる。患者は死ぬまで植物状態のままであり、それは通常６歳から１２歳の間に起こりうる。

ＣＬＮ２疾患の重症度を評定する専門の臨床医によって、２つの定量的評定尺度が開発され、自然経過治験で採用されている。（１）ハンブルク尺度（Ｓｔｅｉｎｆｅｌｄ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ．２００２；１１２（４）：３４７－５４）、および（２）ｔｈｅ Ｗｅｉｌｌ Ｃｏｒｎｅｌｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ（ＷＣＭＣ）ｓｃａｌｅ（Ｗｏｒｇａｌｌ ｅｔ ａｌ．，Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．２００７；６９（６）：５２１－３５）。２つの尺度の構造と評価方法は類似している。両方の尺度は、ＣＬＮ２患者で以前に達成された重要な神経学的マイルストーンの喪失を測定し、疾患評定尺度で失われた各単位は、進行性の衰退の基本的なマイルストーンを表す。

未治療のＣＬＮ２の影響を受けた子供の病気の経過を分析すると、病気の発症後、３年以内にすべての言語と歩行が予測どおりに失われ、平均して毎年２．１マイルストーンイベントが失われる。（つまり、疾患評定尺度で２．１ポイントが失われる。言語の衰退は通常、歩行に先行し、例えば、１年目は理解可能な発話の喪失と運動失調性歩行の進行を特徴とし、２年目は歩行運動と理解可能な言語の喪失を特徴とし、３年目はすべての運動またはコミュニケーションの喪失を特徴とする。

組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）は、ＣＬＮ２疾患の可能な治療法として開発されている。ｒｈＴＰＰ１タンパク質は、酵素活性を持たない酵素前駆体（プロ酵素）として細胞培養で産生される。プロ酵素は、リソソームに取り込まれると、酸性ｐＨで（およびリソソームプロテアーゼによって）自動活性化される。成熟したネイティブＴＰＰ１タンパク質はリソソームセリンプロテアーゼであり、高度に保存されたＳｅｒ－Ｇｌｕ－Ａｓｐ（ＳＥＤ）触媒トライアドを特徴とする、セドリシン（セリン－カルボキシルペプチダーゼ）ファミリーの唯一の既知の哺乳類メンバーである。ｒｈＴＰＰ１の触媒トライアドは、Ｓ４５６、Ｅ２５３、およびＤ３４１によって形成される。酵素の主な活性は、幅広い基質特異性を持つトリペプチジルエキソペプチダーゼとしてである。その基質上の酵素の活性は、タンパク質基質のＮ末端からのトリペプチドの連続放出をもたらす（Ｏｙａｍａ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｂｉｏｃｈｅｍ．２００５；１３８（２）：１２７－３４）。最適ｐＨが３の二次的で著しく弱い内部タンパク質分解活性も報告されている（Ｌｉｎ ｅｔ ａｌ．，Ｊ Ｂｉｏｌ Ｃｈｅｍ．２００１；２７６（３）：２２４９－５５）。
ＣＬＮ２の唯一の市販の治療法は、症候性で支持的であり、現在、ＣＬＮ２の容赦ない進行を遅らせたり止めたりするための承認された治療オプションはなく、病気の有害な影響を逆転させることははるかに少ない（Ｍｏｌｅ，Ｓ．Ｅ．，ａｎｄ Ｗｉｌｌｉａｍｓ，Ｒ．Ｅ．，２０１０，ＧｅｎｅＲｅｖｉｅｗｓ、Ｃｈａｎｇ ｅｔ ａｌ．，ｉｎ Ｔｈｅ Ｎｅｕｒｏｎａｌ Ｃｅｒｏｉｄ Ｌｉｐｏｆｕｓｃｉｎｏｓｅｓ（Ｂａｔｔｅｎ Ｄｉｓｅａｓｅ）；２０１１，Ｏｘｆｏｒｄ Ｕｎｉｖ Ｐｒｅｓｓ）。これらの子供の運動能力、言語能力、および／または視力能力の維持は、患者と親／介護者の両方にとって臨床的に意味のある利益となるであろう。したがって、疾患に関連する生理学的機能の低下を低減または防止するＣＬＮ２の新しい治療法が必要である。

Ｓｔｅｉｎｆｅｌｄ ｅｔ ａｌ．，Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｇｅｎｅｔ．２００２；１１２（４）：３４７－５４ Ｗｏｒｇａｌｌ ｅｔ ａｌ．，Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．２００７；６９（６）：５２１－３５

本開示は、対象におけるＣＬＮ２疾患、またはＣＬＮ２疾患に関連する１つ以上の症状を治療する方法に関する。例示的な実施形態において、対象は３歳未満である。例示的な実施形態において、この方法は、対象のＣＬＮ２疾患を治療するのに有効な量の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を対象に投与することを含む。本開示はまた、対象におけるＣＬＮ２疾患またはその症状の発症を遅らせる方法を対象としている。例示的な実施形態において、対象は３歳未満である。例示的な実施形態において、この方法は、対象におけるＣＬＮ２疾患またはその症状の発症を遅らせるのに有効な量のｒｈＴＰＰ１を含む製剤を対象に投与することを含む。例示的な態様において、製剤は、脳室内、髄腔内、または眼内投与を介して対象に投与される。例示的な例において、製剤は２週間に１回投与される。様々な態様において、製剤は、１時間当たり約２．５ｍＬの速度で注入によって投与される。本開示の方法の様々な例において、約３００ｍｇ以下の投与量が対象に投与される。例示的な態様において、対象は２歳超または約２歳であり、任意選択で、約３００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。様々な態様において、対象は、１歳超または約１歳かつ２歳未満であり、任意選択で、約２００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。例示的な態様において、対象（例えば、１歳超または約１歳かつ２歳未満）に投与される１回目、２回目、３回目および４回目の投与量のそれぞれは、約２００ｍｇのｒｈＴＰＰ１であり、対象に投与される５回目およびその後の投与量のそれぞれは、約２００ｍｇを超えるｒｈＴＰＰ１である。例示的な例において、対象に投与される５回目およびその後の投与量のそれぞれは、約３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１である。様々な態様において、対象は、生後６か月超または生後約６か月かつ１歳未満であり、任意選択で、約１５０ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。様々な態様において、対象は生後６か月未満であり、任意選択で、約１００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。例示的な態様において、対象は、血液検査に基づいて、ＴＰＰ１酵素活性の低下を示す。例示的な例において、対象は、ＣＬＮ２と診断された個体の兄弟である。例示的な態様において、対象は、運動および言語の下位尺度で約３～約６ポイントの合計スコアを有する。例示的な態様において、対象は、幹細胞療法、遺伝子療法、または酵素補充療法による前治療を受けていない。例示的な例において、この方法は、ｒｈＴＰＰ１の投与前に、任意選択でｒｈＴＰＰ１の投与の約３０～約６０分前に、解熱剤を伴ってまたは伴わずに、抗ヒスタミン薬を対象に投与することを含む。様々な態様において、製剤は、ｒｈＴＰＰ１および少なくとも１つの薬学的に許容される担体、希釈剤または賦形剤を含む。様々な例において、製剤は、リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、注射用水、またはそれらの組み合わせを含む。様々な例において、この方法は、製剤を投与した後、対象にフラッシュ溶液を投与することを含む。様々な態様において、フラッシュ溶液は、リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、注射用水、またはそれらの組み合わせを含む。様々な態様において、治療期間は、少なくとも１０週間、少なくとも２０週間、少なくとも４０週間、少なくとも８０週間、または少なくとも９６週間である。

前述の要約は、本発明のすべての態様を定義することを意図するものではなく、本開示の他の特徴および利点は、図面を含む以下の詳細な説明から明らかになるであろう。この文書全体は、統一された開示として関連することが意図されており、特徴の組み合わせがこの開示の同じ文章、または段落、またはセクションで一緒に見られない場合でも、本明細書に記載の特徴のすべての組み合わせが企図されることを理解されたい。さらに、本開示は、追加の態様として、上記で具体的に言及される変形例よりもいかなる方法でも範囲が狭い本発明のすべての実施形態を含む。「ａ」または「ａｎ」で記載または特許請求される本開示の態様に関して、文脈がより限定された意味を明確に要求しない限り、これらの用語は「１つ以上」を意味することを理解されたい。セット内の１つ以上として記載される要素に関して、セット内のすべての組み合わせが企図されることを理解されたい。本開示の態様が特徴を「含む」と記載される場合、実施形態もその特徴「からなる」または「から本質的になる」と企図される。本出願の全体から、本開示の追加の特徴および変形例が当業者には明らかであり、そのような特徴のすべては、本開示の態様として意図される。

ｒｈＴＰＰ１酵素前駆体のアミノ酸配列を示しており、関連するシグナルペプチドを欠いている。酵素のプロセグメントは最初の１７６アミノ酸残基であり、成熟酵素は１７７位から始まる３６８アミノ酸の長さである。 自然経過治験におけるＣＬＮ２疾患の未治療対象の臨床的進行を示し、患者の年齢の関数とした０～６のハンブルクの運動および言語の複合スコアを示す。平均と９５％信頼区間に加えて、中央値、四分位数、および１０％／９０％分布が示される。 ［図３Ａ～３Ｆ］治療期間中に生じた２４人の患者の臨床評定を描写し、０～６のハンブルクの運動および言語の複合スコアを示す。白丸はｒｈＴＰＰ１の１回目の３００ｍｇ注入時またはそれ以前に得られたＣＬＮ２スコアを表し、黒丸はｒｈＴＰＰ１の最初の３００ｍｇ注入後に得られたＣＬＮ２スコアを表す。総スコア（円）と、総スコアに対する運動／歩行（四角）および言語（三角）の寄与の両方が示される。分析１日目は最初の注入の日である。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 ［図４Ａ～４Ｉ］０～６のハンブルクの運動および言語の複合スコアによる疾患評定尺度（接頭辞「ＨＡＭ」で示される）により、ｒｈＴＰＰ１で治療された９人の患者から治療対象に一致した未治療の自然経過患者へのＣＬＮ２スコアの変化を比較する。治療を受けた患者の結果は、破線で示されている一致した未治療の自然経過患者の結果と比較して、各パネルに実線で示される。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 患者一致の治療期間中の、一致した未治療の自然経過患者（丸）のベースラインからの臨床変化の分布を、治験対象（四角）と比較して示す。 ［図６Ａ～６Ｉ］ｒｈＴＰＰ１で治療された９人の患者と、０～９のハンブルクの運動／言語／視力の総尺度疾患評定尺度と一致する未治療の自然経過患者とのＣＬＮ２スコアの変化を示す。治療を受けた患者の結果は、破線で示されている一致した未治療の自然経過患者の結果と比較して、各パネルに実線で示されている。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 治療期間中に測定された２４人の患者すべての脳脊髄液の体積（上のパネル）と割合（下のパネル）を示す。各線は１人の患者を表す。 ［図８Ａ～８Ｌ］２４人の治療を受けた患者の脳の体積を示す。白質の体積（上のパネル）と比率（下のパネル）は、脳全体の体積（一点鎖線）ならびにＣＳＦおよび灰白質（破線）の差として示され、その中の灰白質は、ＣＳＦおよび灰白質（破線）とＣＳＦ（実線）との差として示されている。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 ［図９Ａおよび９Ｂ］ｒｈＴＰＰ１で治療された患者と未治療の自然経過患者のＣＬＮ２スコアの平均変化を示す。図９Ａは、３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１で４８週間治療された２３人の患者（破線）および４１人の対象の未治療の自然経過コホート（実線）のＣＬＮ２スコアを示す。図９Ｂは、３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１で４８週間治療された２３人の患者のベースラインからのＣＬＮ２スコアの変化を示す。 同上。 ［図１０Ａ～１０Ｌ］治療期間中に生じた２４人の患者の臨床評価を示し、０～１２のハンブルク（左パネル）運動（四角）、言語（三角形）、発作（十字）、および視力的複合スコア（ダイヤモンド）ならびに０～１２の組み合わせＷＣＭＣ（右パネル）歩行（正方形）、言語（三角形）、ミオクローヌス（十字）、および摂食（ダイヤモンド）複合スコアを示す。白丸は、ｒｈＴＰＰ１の最初の３００ｍｇ注入時またはそれ以前に得られたＣＬＮ２スコアの合計を表し、黒丸は、ｒｈＴＰＰ１の最初の３００ｍｇ注入後に得られたＣＬＮ２スコアの合計を表す。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 同上。 ［図１１］実施例４－１０で説明した治験で試験された臨床検査評価と事象の表を示す。 同上。 ハンブルクＬＩＮＣＬ尺度を列挙した表を示す。 ＩＣＶ注入による３０、１００、および３００ｍｇの単回用量のセリポナーゼアルファの中央値（範囲）ＰＫパラメーターを示す。 ＩＣＶ注入による３００ｍｇ ＱＯＷ後のセリポナーゼアルファのＰＫパラメーターの中央値（範囲）を示す。 ＩＣＶ注入による３００ｍｇ ＱＯＷ後のＣＳＦおよび血漿中のセリポナーゼアルファの平均濃度－時間プロファイルを示す。時間０は注入の開始を表す。ＳＤ＝安定した投与フェーズ。 ３００ｍｇ ＩＣＶ ＱＯＷでのセリポナーゼアルファの患者および来院に一致したＣＳＦ対血漿曝露を示す。 ［図１７Ａ～１７Ｄ］ＣＳＦおよび血漿中の患者の特徴とセリポナーゼアルファＰＫを示す。個々の患者データは円で示されている。図１７Ａ、性別、図１７Ｂ、ベースライン年齢、図１７Ｃ、ベースライン体重、図１７Ｄ、ベースラインＣＬＮ２スコア。ボックスは、第１（Ｑ１）と第３（Ｑ３）の四分位数の間の四分位範囲（ＩＱＲ）を表し、ボックス内の棒は中央値を表し、ウィスカーは、外れ値（つまり、Ｑ１－１．５＊ＩＱＲ～Ｑ３＋１．５＊ＩＱＲまでの範囲のように定義されたデータの標準スパン外の値、白丸）を除く最小値と最大値を表す。 同上。 同上。 同上。 ［図１８Ａ～１８Ｂ］セリポナーゼアルファおよびＡＤＡステータスの個別来院一致ＰＫを示す。図１８ａ、ＣＳＦ、図１８ｂ、血漿／血清。治験来院時にＡＤＡ反応が陰性の患者には白丸が示され、治験来院時にＡＤＡ反応が陽性の患者には黒丸が示されている。 同上。 ＣＳＦでのＣＬＮ２臨床評定尺度とセリポナーゼアルファＰＫの運動言語機能の総合スコアのベースラインからの変化を示す。個々の患者データは円で示されている。箱は、第１（Ｑ１）と第３（Ｑ３）の四分位数の間の四分位範囲（ＩＱＲ）を表し、箱内の棒は中央値を表し、ウィスカーは、外れ値（つまり、Ｑ１－１．５＊ＩＱＲ～Ｑ３＋１．５＊ＩＱＲまでの範囲のように定義されたデータの標準スパン外の値、白丸）を除く最小値と最大値を表す。

以下の定義は、当業者が本開示を理解するのを助けるのに有用であり得る。本明細書で別段の定義がない限り、本開示おいて使用される科学的および技術的用語は、当業者によって一般的に理解される意味を有するものとする。値の範囲が提供されている場合、文脈上明らかにそうでない場合を除き、その範囲の上限と下限の間の、下限の単位の１０分の１の各介入値、およびその述べられた範囲の他の述べられたまたは介在する値は、本発明の範囲に包含されると理解される。これらのより小さな範囲の上限および下限は独立して、そのより小さな範囲内に含まれ得、記載される範囲内の任意の具体的に除外される限界値に従う。

「家族病歴」という用語は、ＣＬＮ２疾患と診断された血縁者対象、例えば、兄弟、親、祖父母、曽祖父母などを指す。

「フラグメント」という用語は、一態様において、配列番号１および図１に示されるｒｈＴＰＰ１プロ酵素アミノ酸配列の一部を含む組換えタンパク質を指す。例えば、フラグメントは、配列番号１に示されるアミノ酸配列の少なくとも約６０％、少なくとも約７０％、少なくとも約８０％、少なくとも約９０％、または少なくとも約９５％を含み得る。別の態様において、フラグメントは、配列番号２に示される全長（３６８アミノ酸長、配列番号１の１７７～５４４のアミノ酸）の成熟ＴＰＰ１酵素アミノ酸配列、およびその一部ならびに／または少なくともアミノ酸残基Ｓ４５６、Ｅ２５３、およびＤ３４１によって形成される少なくとも触媒トライアドを含む。フラグメントは触媒活性を保持する。例えば、フラグメントは、トリペプチジルエキソペプチダーゼ活性、および／またはタンパク質基質のＮ末端からのトリペプチドの連続放出をもたらす触媒活性を示す。特定の局面において、ｒｈＴＰＰ１プロ酵素の「断片」は、配列番号１の少なくとも５００個の連続したアミノ酸、配列番号１の少なくとも４５０個の連続したアミノ酸、配列番号１の少なくとも４００個の連続したアミノ酸、配列番号１の少なくとも３６８個のアミノ酸、配列番号１の少なくとも３５０個のアミノ酸、または配列番号１の少なくとも３００個の連続したアミノ酸を含む。他の態様では、ｒｈＴＰＰ１プロ酵素の「フラグメント」は、配列番号２の少なくとも３５０個の連続するアミノ酸、配列番号２の少なくとも３２５個の連続するアミノ酸、配列番号２の少なくとも３００個の連続するアミノ酸、配列番号２の少なくとも２７５個の連続したアミノ酸、配列番号２の少なくとも２５０個の連続したアミノ酸、または配列番号２の少なくとも２００個の連続したアミノ酸を含む。

「脳室内」という用語は、例えば、注射、注入、または移植（例えば、脳の空洞への）を介した、脳の脳室系への組成物の投与を示す。

「眼内」という用語は、例えば、注射、注入、または移植（例えば、眼球への）または局所／眼科投与（例えば、クリーム、軟膏、ゲル、液滴を使用する）による眼領域への組成物の投与を指す。

「髄腔内」という用語は、例えば、注射、注入、または移植による（例えば、脊髄のくも膜下腔への）腰部への組成物の投与を指す。

「治療的に有効な」という用語は、本発明の治療方法の結果として生じる任意の治療上の利益を指す。例えば、そのような効果は、適切な標的組織または器官に現れる有益な効果であり得、そのような有益な生理学的効果は、酵素補充療法の非存在下で測定されるその生理学的パラメーターと比較される。そのような治療効果は、ＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床的または亜臨床的な兆候の軽減または排除であり得る。例えば、治療上有効な治療は、本明細書に記載されるように、ＣＬＮ２の１つ以上の生理学的機能および／または神経学的症状の悪化を改善、逆転、遅延、防止、または低減する。

「安定した」または「安定化された」という用語は、その中のタンパク質成分が、経時的な貯蔵時にその物理的、機能的および／または化学的安定性を本質的に保持するタンパク質含有製剤を指す。安定性は、選択した温度で選択した期間測定できる。好ましくは、製剤は、室温（約３０℃）または約４０℃で少なくとも１か月間安定であり、および／または約２℃～約８℃で少なくとも１年間、好ましくは少なくとも２年間安定である。例えば、保存中のタンパク質の分解または凝集の程度は、タンパク質の安定性の指標として使用できる。したがって、「安定な」製剤は、タンパク質成分の約２０％未満、より好ましくは約１０％未満、最も好ましくは約５％未満が、貯蔵後の製剤中に分解または凝集した形態で存在するものであり得る。「安定した」製剤は、新しく調製された製剤と本質的に同じ機能的または治療的特徴を保持する。タンパク質の安定性を測定するための様々な分析技術が当技術分野で利用可能であり、例えば、Ｐｅｐｔｉｄｅ ａｎｄ Ｐｒｏｔｅｉｎ Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ，２４７－３０１，Ｖｉｎｃｅｎｔ Ｌｅｅ Ｅｄ．，Ｍａｒｃｅｌ Ｄｅｋｋｅｒ，Ｉｎｃ．，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，Ｎ．Ｙ．，Ｐｕｂｓ．（１９９１）およびＪｏｎｅｓ，Ａ．Ａｄｖ．Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ Ｒｅｖ．１０：２９－９０（１９９３）中にある。

対象におけるＣＬＮ２疾患の１つ以上の症状または生理学的結果の予防または軽減に関連して使用される場合、「予防」または「軽減」という用語またはその文法的同等物である用語は、治療を受けたＣＬＮ２対象において、未治療のＣＬＮ２対象で観察されたものよりも遅い症状の低下率を意味する。これに関して、未処理のＣＬＮ２は、本発明の組成物でその後処理される同じ対象であり得るか、または本明細書に開示される自然経過治験結果から観察される対象の症状の平均低下率であり得る。

人体で実施される方法の特許を禁止する管轄区では、ｒｈＴＰＰ１またはその製剤をヒト対象に「投与する」という意味は、例えば、本明細書に記載のＣＬＮ２疾患の治療に使用するためのｒｈＴＰＰ１またはその製剤、または本明細書に記載のＣＬＮ２疾患を治療するための薬剤の製造のためのｒｈＴＰＰ１の使用などの、ｒｈＴＰＰ１またはその製剤の医学的使用を指す。特許可能な主題を定義する法律または規制に則った最も広い合理的な解釈が意図される。人体に対して実施される方法の特許を禁止しない管轄区では、ｒｈＴＰＰ１またはその製剤の「投与」は、人体に対して実施される方法と前述の活動の両方を含む。

本開示は、ｒｈＴＰＰ１を含む製剤およびキット、ならびにＣＬＮ２疾患を治療するためにそれを使用する方法を提供する。ｒｈＴＰＰ１の投与により、カチオン非依存性マンノース６リン酸受容体（ＣＩ－ＭＰＲ）によるタンパク質の細胞内取り込みと、中枢神経系全体の細胞内のリソソームへの局在化が可能になる。リソソームへの酵素の取り込みとその後の活性化は、影響を受けた組織における貯蔵物質の異化作用の増加を促進し、リソソーム貯蔵物質の進行性の蓄積を減少させ、疾患の衰退を阻止する。本開示の製剤および方法は、現在承認されている治療を超える治療上の利益を提供する。

製剤
本開示に関して、製剤は、ある量のｒｈＴＰＰ１を含み、例示的な態様において、製剤は、脳室内、髄腔内、および／または眼内投与に適している。一態様において、ｒｈＴＰＰ１は、配列番号１またはそのフラグメントを含む。本明細書に記載の製剤および方法での使用に適したＲｈＴＰＰ１タンパク質、ならびにｒｈＴＰＰ１タンパク質を得る方法は、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる米国特許第６，３０２，６８５号および同第８，２７７，８００号に記載されている。

一態様において、ｒｈＴＰＰ１は、配列番号１のアミノ酸配列（図１に示されるアミノ酸配列のアミノ酸１～５４４）または触媒活性を有するそのフラグメントを含む。別の態様において、ｒｈＴＰＰ１は、配列番号２のアミノ酸配列（図１に示されるアミノ酸配列のアミノ酸１７７～５４４）または触媒活性を有するそのフラグメントを含む。さらに別の態様において、ｒｈＴＰＰ１は、検出可能な酵素活性を有するか、またはインビボで、検出可能な酵素活性（すなわち、「機能的」）を有する形態に処理され、配列番号１または配列番号２と少なくとも約７０％の配列同一性を有する酵素の形態にプロセシングされる。例えば、機能的ｒｈＴＰＰ１は、配列番号１または配列番号２と少なくとも約７０％同一、少なくとも約７５％同一、少なくとも約８０％同一、少なくとも約８５％同一、少なくとも約９０％同一、少なくとも約９５％同一、または少なくとも約９７％同一である。一態様において、製剤は、約１ｍｇ／ｍＬ～約１００ｍｇ／ｍＬ、例えば、約１０ｍｇ／ｍＬ～約５０ｍｇ／ｍＬ、約２５ｍｇ／ｍＬ～約４０ｍｇ／ｍＬ、または約３０ｍｇ／ｍＬ～約６０ｍｇ／ｍＬの濃度でｒｈＴＰＰ１を含む液体製剤である。様々な態様において、製剤は、約１ｍｇ／ｍＬ～約１００ｍｇ／ｍＬ、約５ｍｇ／ｍＬ～約８０ｍｇ／ｍＬ、約１０ｍｇ／ｍＬ～約５０ｍｇ／ｍＬ、約２０ｍｇ／ｍＬ～約４０ｍｇ／ｍＬ、約２５ｍｇ／ｍＬ～約３５ｍｇ／ｍＬ、より具体的には、約１ｍｇ／ｍＬ、約１０ｍｇ／ｍｌ、約２０ｍｇ／ｍＬ、約３０ｍｇ／ｍＬ、約４０ｍｇ／ｍＬ、約５０ｍｇ／ｍＬ、約６０ｍｇ／ｍＬ、約７０ｍｇ／ｍＬ、約８０ｍｇ／ｍＬ、約９０ｍｇ／ｍＬ、または約１００ｍｇ／ｍＬの濃度のｒｈＴＰＰ１を含む。一態様において、製剤は、約５．５～約７．５または約６．０～約７．０、例えば、約５．５、約６．０、約６．５、約７．０、または約７．５のｐＨを有する。

一態様において、本開示のｒｈＴＰＰ１を含む製剤は、脳脊髄液（ＣＳＦ）または眼液中の主要な電解質のレベルを維持する１つ以上の賦形剤をさらに含む。例えば、一態様において、ｒｈＴＰＰ１またはそのフラグメントに加えて、製剤は、約０．０１ｍｇ／ｍＬ～約１ｍｇ／ｍＬ、例えば、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．５ｍｇ／ｍＬ、約０．２ｍｇ／ｍＬ～約０．８ｍｇ／ｍＬ、約０．２ｍｇ／ｍＬ～約０．４ｍｇ／ｍＬ、約０．１５ｍｇ／ｍＬ～約０．２５ｍｇ／ｍＬ、または約０．０５ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カリウムをさらに含む。別の態様において、製剤は、約０．０１ｍｇ／ｍＬ～約１ｍｇ／ｍＬ、例えば、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．５ｍｇ／ｍＬ、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．８ｍｇ／ｍＬ、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍＬ、約０．１５ｍｇ／ｍＬ～約０．２５ｍｇ／ｍＬ、または約０．０５ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化マグネシウム六水和物をさらに含む。別の態様において、製剤は、約０．０１ｍｇ／ｍＬ～約１ｍｇ／ｍＬ、例えば、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．５ｍｇ／ｍＬ、約０．２ｍｇ／ｍＬ～約０．８ｍｇ／ｍＬ、約０．１５ｍｇ／ｍＬ～約０．２５ｍｇ／ｍＬ、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍＬ、または約０．０５ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カルシウム二水和物をさらに含む。さらに別の態様において、製剤は、前述のすべてまたはいずれかの組み合わせを含む。

別の態様において、ｒｈＴＰＰ１を含む製剤は、１つ以上の緩衝剤をさらに含む。例えば、様々な態様において、製剤は、約０．０１ｍｇ／ｍＬ～約１ｍｇ／ｍＬ、例えば、約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．５ｍｇ／ｍＬ、約０．０５ｍｇ／ｍＬ～約０．４ｍｇ／ｍＬ、または約０．１ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍｌのリン酸水素二ナトリウム七水和物および／または約０．０１ｍｇ／ｍＬ～約１ｍｇ／ｍＬ、例えば、約０．０１ｍｇ／ｍＬ～約０．２ｍｇ／ｍＬ、約０．０５ｍｇ／ｍＬ～約０．３ｍｇ／ｍＬまたは約０．０８ｍｇ／ｍＬ～約０．４ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸一ナトリウム一水和物をさらに含む。

別の態様において、製剤は、約１ｍｇ／ｍＬ～約２０ｍｇ／ｍＬ、例えば、約１ｍｇ／ｍＬ～約１０ｍｇ／ｍＬ、約５ｍｇ／ｍＬ～約１５ｍｇ／ｍＬ、または約８ｍｇ／ｍＬ～約２０ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化ナトリウムなどの等張剤をさらに含む。当技術分野で知られている他の緩衝剤および等張性剤が適切であり、本開示の製剤で使用するために日常的に使用することができる。

一態様において、約３０ｍｇ／ｍＬのｒｈＴＰＰ１を含む製剤は、約０．１１ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸水素二ナトリウム七水和物、約０．０８ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸一ナトリウム一水和物、約８．７７ｍｇ／ｍＬの塩化ナトリウム、約０．２２ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カリウム、約０．１６ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化マグネシウム六水和物、約０．２１ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カルシウム二水和物、および注射用水などの希釈剤をさらに含む。

本開示のｒｈＴＰＰ１製剤は安定しており、品質、効力、または純度の許容できない変化なしに長期間保存することができる。一態様において、製剤は、約５℃（例えば、２℃～８℃）の温度で、少なくとも１か月間、例えば、少なくとも１か月、少なくとも３か月、少なくとも６か月間、少なくとも１２か月、少なくとも１８か月、少なくとも２４か月、またはそれ以上安定である。別の態様において、製剤は、約－２０℃以下の温度で少なくとも６か月間、例えば、少なくとも６か月、少なくとも１２か月、少なくとも１８か月、少なくとも２４か月、または少なくとも３６か月以上安定である。別の態様において、製剤は、約－４０℃以下の温度で少なくとも６か月間、例えば、少なくとも６か月間、少なくとも１２か月間、少なくとも１８か月間、少なくとも２４か月間少なくとも３６か月またはそれ以上安定である。別の態様において、製剤は、約－６０℃以下の温度で少なくとも６か月間、例えば、少なくとも６か月、少なくとも１２か月、少なくとも１８か月、少なくとも２４か月、少なくとも３６か月以上安定である。

一態様において、本開示の製剤は、防腐剤および／または安定剤を含まず、したがって、チメロサール、フェニル水銀塩、クロルヘキシデン、フェノール、安息香酸、ソルビン酸、パラベン、アルコール、または非経口または眼科用製剤で一般的に見られる他の防腐剤を含まない。

別の態様において、本発明の製剤は、１つ以上の防腐剤、安定剤または賦形剤を含み得る。これに関して、髄腔内またはＩＣＶ送達のためのタンパク質含有製剤に有用な、多くのよく知られており日常的に使用されている防腐剤、安定剤、および賦形剤が当技術分野で知られている。より具体的には、髄腔内またはＩＣＶ送達で使用するための酵素含有製剤へのそのような添加剤の例は、参照により本明細書に組み込まれるＷＯ２０１３／０９６８９９に記載されている。

方法
本開示は、治療有効量の本明細書に記載のｒｈＴＰＰ１を含む製剤を、それを必要とする対象に投与することを含む、ＣＬＮ２疾患を治療する方法を提供する。本開示はまた、本明細書に記載のＣＬＮ２疾患の治療に使用するためのｒｈＴＰＰ１、および本明細書に記載のＣＬＮ２疾患を治療するための薬剤の製造におけるｒｈＴＰＰ１の使用を含む組成物を提供する。一態様において、ＣＬＮ２疾患の重症度および進行、ならびに患者におけるｒｈＴＰＰ１の投与の治療上の利益は、ハンブルクまたはＷＣＭＣ臨床疾患評定尺度を使用して測定することができる。ハンブルクとＷＣＭＣの両方の尺度は、４つの疾患関連領域で構成され、０～３ポイントの下位尺度の評点でスコアリングされ、３ポイントは正常、２ポイントは異常だが機能的、１ポイントは異常で著しく機能不全、０ポイントは残存する機能がない。４つの領域のうちの２つ、歩行／運動と言語は、２つの尺度間で共通に共有されており、本質的なコンテンツの妥当性が高くなっている。合計の各尺度は、病気の進行と病気の管理の両方の関数として発生する変化を捉える。歩行、言語、視力の尺度は、病気の進行を捉える。発作の頻度、運動障害、および摂食は、ケアの決定、特に抗けいれん薬と栄養チューブの管理に依存する。臨床的進行は、言語および歩行の下位尺度の総計を使用して評定されることが多く、６ポイントの評点は年齢に基づく正常を表し、０ポイントは機能の完全な喪失を表す。表１は、ＷＣＭＣとハンブルクＣＬＮ２の疾患尺度を示す。

様々な態様において、本開示は、治療有効量のｒｈＴＰＰ１を含む組成物をそれを必要とする対象に投与することを含む、ＣＬＮ２疾患またはＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床症状を治療する方法、対象のＣＬＮ２疾患の治療のための薬剤の製造におけるｒｈＴＰＰ１の使用、または対象のＣＬＮ２疾患の治療に使用するためのｒｈＴＰＰ１を提供する。

本開示はまた、本明細書に記載のｒｈＴＰＰ１を含む製剤をそれを必要とする対象に投与することを含む、ＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床症状を予防する方法を提供し、任意選択で、対象はＣＬＮ２疾患の家族歴を有する。様々な態様において、本開示は、治療有効量のｒｈＴＰＰ１を含む組成物をそれを必要とする対象に投与すること、対象におけるＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床症状を予防のための薬剤の製造におけるｒｈＴＰＰ１の使用、または対象におけるＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床症状、または任意選択で、対象がＣＬＮ２疾患の家族歴を有する対象におけるＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床症状を予防するために使用するためのｒｈＴＰＰ１を含む、ＣＬＮ２疾患の１つ以上の臨床症状を予防する方法を提供する。

本開示はさらに、生理学的機能を維持する、または対象の生理学的機能の悪化を遅らせるまたは低減するのに有効な用量でそれを必要とする対象にｒｈＴＰＰ１を投与することを含む、ＣＬＮ２疾患を治療する方法を提供し、生理学的機能は言語機能、運動機能、視力、または摂食機能である。本開示はまた、生理学的機能を維持するための薬剤の製造におけるｒｈＴＰＰ１の使用、またはＣＬＮ２疾患を有する対象における生理学的機能の低下を遅らせるまたは低減するための使用、およびＣＬＮ２疾患を患っている対象の生理学的機能を維持するためのまたは生理学的劣化を遅らせるまたは低減するための使用のためのｒｈＴＰＰ１を提供し、ここで、生理学的機能は、言語機能、運動機能、視力、または摂食機能である。

一態様において、ＣＬＮ２疾患またはＣＬＮ２疾患の家族歴を有する対象を治療する方法は、言語機能を維持するか、または対象への言語機能の低下を遅らせるかまたは低減するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、言語機能の低下は、ＷＣＭＣまたはハンブルク疾患評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評定と比較して、少なくとも１ポイントの減少である。ＷＣＭＣとハンブルクの両方の尺度で、３ポイントの評点は通常の言語を示す。２ポイントは（認識できるような）異常な言語を示す。１ポイントは、わずかに／ほとんど理解できない言語を示す。０ポイントは、理解できない、または言語がないことを示す。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の言語評定を、治療前または治療中に決定された以前の評定と同じレベル、例えば、３点、２点または１点に維持するのに効果的である。別の態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の言語機能のＣＬＮ２関連の悪化を遅らせるかまたは減らすのに効果的であり、これは、言語評定を同じレベルで長期間維持するか、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した、言語機能の評定におけるより小さな減少によって実証される。

別の態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、運動機能を維持するか、または対象への運動機能の悪化を遅らせるかまたは減らすのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、運動機能の低下は、ＷＣＭＣまたはハンブルク疾患評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評定と比較して、少なくとも１ポイントの減少である。ＷＣＭＣ尺度の歩行またはハンブルク尺度の運動の臨床評定尺度を使用して、運動機能を評定することができる。ＷＣＭＣ尺度とハンブルク尺度の両方で、３ポイントの評点は通常の歩行を示す。２ポイントは、異常ではあるが独立した歩行を示す。例えば、頻繁な転倒や明らかな不器用さなどである。１ポイントは、補助が必要な異常な歩行を示す。例えば、補助なしの歩行がなく這うだけである。０ポイントは、ほとんどが寝たきりであるなど、歩行不能／不動の対象を示す。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の運動機能評定を、治療前または治療中に決定された以前の評定と同じレベル、例えば、３ポイント、２ポイント、または１ポイントに維持するのに効果的である。別の態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の運動機能のＣＬＮ２関連の悪化を遅らせるかまたは減らすのに効果的であり、これは、運動定格をより長期間同じレベルに維持するか、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した運動機能の評点のより小さな減少によって実証される。

さらに別の態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、対象の視力を維持するか、または視力の低下を遅らせるまたは低減するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、視力の低下は、ハンブルク病評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評点と比較して、少なくとも１ポイントの減少である。ハンブルクの尺度によると、３ポイントの評点は、対象が望ましい物体を認識し、それをつかむことを示す。２ポイントは、ぎこちなく物体をつかむことを示す。１ポイントは対象が光に反応することを示し、０ポイントは対象が視覚的刺激に無反応であることを示す。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の視力評点を、治療前または治療中に決定された以前の評点と同じレベル、例えば、３ポイント、２ポイントまたは１ポイントに維持するのに効果的である。別の態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象のＣＬＮ２関連の視力低下を遅らせるかまたは軽減するのに効果的であり、これは、視力評定を同じレベルで長期間維持するか、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した視力評定のより小さな減少によって実証される。

別の態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、対象への摂食機能を維持するか、または摂食機能の悪化を遅らせるかまたは減らすのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、摂食機能の低下は、ＷＣＭＣ評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評点と比較した、少なくとも１ポイントの減少である。ＷＣＭＣ尺度によると、３ポイントの評点は、嚥下機能障害がないことを示す。２ポイントは軽度の嚥下機能障害を示す。１ポイントは中等度の嚥下機能障害を示し、０ポイントは対象が胃瘻管に依存していることを示す。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の摂食機能評点を、治療前または治療中に決定された以前の評点と同じレベル、例えば、３ポイント、２ポイント、または１ポイントに維持するのに効果的である。別の局面において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象における摂食機能のＣＬＮ２関連の悪化を遅らせるかまたは減少させるのに効果的であり、これは、摂食機能をより長期間同じレベルに維持するか、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した摂食評定のより小さな減少によって実証される。

本開示はさらに、生理学的機能を改善するのに有効な用量でそれを必要とする対象にｒｈＴＰＰ１を投与することを含む、ＣＬＮ２疾患を治療する方法を提供し、ここで、生理学的機能は、言語機能、運動機能、視力、または摂食機能である。本開示はまた、ＣＬＮ２を有する対象の生理学的機能を改善するための薬剤の製造におけるｒｈＴＰＰ１の使用、またはＣＬＮ２を有する対象の生理学的機能を改善するのに使用するためのｒｈＴＰＰ１を提供し、ここで、生理学的機能は、言語機能、運動機能、視力、または摂食機能である。疾患の進行性の退行性を考慮すると、言語機能、運動機能、視力、および／または摂食機能の改善は、対象が失われた機能を取り戻したことを示し、特に望ましいが、現在の治療オプションでは達成するのが難しい。

一態様において、ＣＬＮ２疾患を有する対象を治療する方法は、対象への言語機能を改善するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、言語機能の改善は、ＷＣＭＣまたはハンブルク疾患評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評点と比較した、少なくとも１ポイントの増加である。例えば、対象は、通常の言語に戻ったことを示す１ポイントまたは２ポイントの評点から３ポイントの評点に改善したり、１ポイントの評点から２ポイントの評価に改善したりできる。

別の態様において、ＣＬＮ２疾患を有する対象を治療する方法は、対象への運動機能を改善するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、運動機能の改善は、ＷＣＭＣまたはハンブルク疾患評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評点と比較した、少なくとも１ポイントの増加である。例えば、対象は、通常の歩行に戻ったことを示す１ポイントまたは２ポイントの評点から３ポイントの評点に改善したり、１ポイントの評点から２ポイントの評点に改善したりできる。

一態様において、ＣＬＮ２疾患を有する対象を治療する方法は、対象の視力を改善するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、視力の改善は、ハンブルク病評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評点と比較した、少なくとも１ポイントの増加である。例えば、対象は１ポイントまたは２ポイントの評点から３ポイントの評点に改善したり、１ポイントの評点から２ポイントの評点に改善したりすることができる。

別の態様において、ＣＬＮ２疾患を有する対象を治療する方法は、対象への摂食機能を改善するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、摂食機能の改善は、ＷＣＭＣ疾患評定尺度を使用して測定された、治療前または治療中に決定された以前の評点と比較した、少なくとも１ポイントの増加である。例えば、対象は、通常の嚥下に戻ったことを示す１ポイントまたは２ポイントの評点から３ポイントの評点に改善したり、１ポイントの評点から２ポイントまたは３ポイントの評点に改善したりできる。

本開示はさらに、疾患の神経学的症状を予防または治療するのに有効な用量でそれを必要とする対象にｒｈＴＰＰ１を投与することを含む、ＣＬＮ２疾患を治療する方法を提供し、神経学的症状は、発作、脳容積の減少、脳内の灰白質の減少、または頭蓋脳脊髄液（ＣＳＦ）の増加である。本開示はまた、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象の神経症状を予防または治療するための薬剤の製造におけるｒｈＴＰＰ１の使用、およびＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象の神経症状の予防または治療における使用のためのｒｈＴＰＰ１を提供し、ここで、神経学的症状は、発作、脳容積の減少、脳の灰白質の減少、または頭蓋ＣＳＦの増加である。

一態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、対象への発作の数を維持または低減するのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。一態様において、用量は、対象が経験する１か月当たりの発作の数を減らすのに効果的である。別の態様において、用量は、ハンブルク疾患評定尺度を使用して測定された治療前または治療中に決定された以前の評点と比較して、発作評点を少なくとも１ポイント増加させるのに効果的である。ハンブルクの尺度によると、３ポイントの評点は、３か月以内に発作がないことを示す。２ポイントは、３か月で１～２回の発作を示す。１ポイントは、１か月に１回の発作を示す。０ポイントは、１か月に１回以上の発作を示す。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の発作評点を、治療前または治療中に決定された以前の評点と同じレベル、例えば、３ポイント、２ポイント、または１ポイントに維持するのに効果的である。別の態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の発作の数を維持または減少させるのに効果的であり、これは、月当たりの発作の数をより長期間維持するか、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した、発作評点のわずかな減少によって実証することができる。

別の態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、対象の脳容積を維持するか、または脳容積の減少を遅らせるかまたは減らすのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。脳の萎縮は、病気が進行するにつれて増加し、その結果、脳の体積が失われ、頭蓋内ＣＳＦの体積と相対的な割合が増加する。脳の体積は、磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）、コンピューター断層撮影（ＣＴ／ＣＡＴ）、陽電子放射断層撮影（ＰＥＴ）、単一光子放射コンピューター断層撮影（ＳＰＥＣＴ）、脳波（ＥＥＧ）、磁気脳波検査（ＭＥＧ）、および近赤外分光法（ＮＩＲＳ）など、当技術分野で知られている方法を使用して測定できる。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の脳容積のＣＬＮ２関連の減少を遅らせるかまたは減らすのに効果的であり、これは、病気の自然な進行を考慮して予想されることと比較した、長期間の脳容積の維持または脳容積のより小さな減少によって実証することができる。

別の態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、脳内の灰白質を維持するか、または対象への脳内の灰白質の減少を遅らせるまたは減らすのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。脳の萎縮による灰白質の喪失は、病気が進行するにつれて起こり灰白質、脳の体積のパーセンテージとしての減少をもたらす。脳内の灰白質の量は、当技術分野で知られている方法、例えば、ＭＲＩ、ＣＴ／ＣＡＴ、ＰＥＴ、ＳＰＥＣＴ、ＥＥＧ、ＭＥＧ、およびＮＩＲＳなどの画像技術を使用して評価することができる。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の灰白質の減少を遅らせるかまたは減らすのに効果的であり、これは、灰白質の量を長期間維持するか、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した灰白質の減少を脳の体積のパーセンテージとしての減少によって実証することができる。

別の態様において、ＣＬＮ２またはＣＬＮ２の家族歴を有する対象を治療する方法は、頭蓋ＣＳＦの量を維持する、または対象の頭蓋ＣＳＦの量の増加を遅らせるのに有効な用量のｒｈＴＰＰ１を投与することを含む。頭蓋ＣＳＦは、脳萎縮の結果として、総ＣＳＦの量と割合を増加させる。頭蓋ＣＳＦの量および割合は、当技術分野で知られている方法、例えば、ＭＲＩおよびＣＴ／ＣＡＴなどの画像技術を使用して評価することができる。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の用量は、対象の頭蓋ＣＳＦの増加を遅らせるかまたは減少させるのに効果的であり、これは、頭蓋ＣＳＦの量をより長期間維持すること、または病気の自然な進行を考慮して予想されるものと比較した、総ＣＳＦのパーセンテージとして頭蓋ＣＳＦのより小さな増加として実証することができる。

前述の方法、使用するための組成物、および使用は、以下の特徴のいずれかを、単独でおよび組み合わせてさらに含み得る。

一態様において、本開示の方法、使用のための組成物、または使用は、少なくとも約１時間、例えば少なくとも約１時間、少なくとも約２時間、少なくとも約３時間、少なくとも約４時間、少なくとも約５時間、少なくとも約６時間、またはそれ以上の期間にわたって連続的または継続的にｒｈＴＰＰ１を含む製剤、組成物または用量を対象に投与することを含む。別の態様において、本開示の方法または使用は、約２０ｍｇ～約５００ｍｇ、約３０ｍｇ～約５００ｍｇ、約５０ｍｇ～約５００ｍｇ、約１００ｍｇ～約５００ｍｇ、約２００ｍｇ～約４００ｍｇ、約２５０ｍｇ～約３５０ｍｇ、約２７５ｍｇ～約３２５ｍｇのｒｈＴＰＰ１を含む製剤、組成物または用量を、それを必要とする対象に対して投与すること、例えば、約２０ｍｇ、約３０ｍｇ、約５０ｍｇ、約１００ｍｇ、約２００ｍｇ、約３００ｍｇ、約４００ｍｇ、または約５００ｍｇのｒｈＴＰＰ１を投与することを含む一態様において、本開示の方法または使用は、投与または投与事象ごとに、約２０ｍＬ以下、約１５ｍＬ以下、約１０ｍＬ以下、約７．５ｍＬ以下、または約５ｍＬ以下、例えば、約２０ｍＬ、約１５ｍＬ、約１０ｍＬ、約９ｍＬ、約８ｍＬ、約７ｍＬ、約６ｍＬ、約５ｍＬ、約４ｍＬ、約３ｍＬ、約２ｍＬ、約１ｍＬ、または約０．５ｍＬの体積を有する製剤、組成物または用量を投与することを含む。

様々な態様において、本開示の方法、使用のための組成物、または使用は、ｒｈＴＰＰ１を含む製剤、組成物または用量を、１時間当たり約２．５ｍＬ以下の速度の製剤、組成物、または用量で、１時間当たり約７５ｍｇ以下のｒｈＴＰＰ１、または、１時間当たり２．５ｍＬの製剤または組成物当たり約７５ｍｇ以下のｒｈＴＰＰ１で対象に投与することを含む。製剤、組成物または用量は、任意選択で、少なくとも約４時間の期間にわたって連続的または継続的に投与される。

一態様において、本開示の方法、使用のための組成物、または使用は、ｒｈＴＰＰ１を含む製剤、組成物または用量を毎週またはより少ない頻度で、例えば、毎週、隔週、または毎月投与することを含む。より具体的には、本開示の方法、使用のための組成物、または使用は、ｒｈＴＰＰ１を含む製剤、組成物または用量を、７日、８日、９日、１０日、１１日、１２日、１３日、１４日、１５日、１６日、１７日、１８日、１９日、２０日、２１日、２２日、２３日、２４日、２５日、２６日、２７日、２８日、２９日、３０日、または３１日に１回投与することを含む。一態様において、製剤、組成物または用量は、脳室内に投与される。別の態様において、製剤、組成物、または用量は髄腔内に投与される。さらに別の局面において、製剤、組成物または用量は、眼内に投与される。一態様において、製剤、組成物または用量は、脳室内または髄腔内、ならびに眼内に投与される。脳室内送達は、脳室送達が第３および第４脳室への流入を可能にするだけでなく、脳室からくも膜下腔へのわずかな圧力勾配に沿って、大脳半球の神経網を介して浸透するＣＳＦの流れの生理学により、視床、線条体、および中脳などの脳の深い灰色質構造への浸透を可能にする。リソソーム蓄積症を治療するための組換え酵素の髄腔内および脳室内投与は、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる米国特許第７，４４２，３７２号に記載されている。

本開示のｒｈＴＰＰ１の製剤、組成物、または用量は、単回のボーラス注射または一連の注射（例えば、脳、腰部、または眼への）で、または連続的または継続的な注入として、例えば、輸液ポンプまたは他の埋め込み装置を使用して投与される。一態様において、ｒｈＴＰＰ１の製剤、組成物、または用量は、チューブ、インラインフィルター（例えば、約０．２μｍ）、リザーバー（例えば、髄腔内または脳室内）、およびカテーテルを含む注入システムを使用して投与される。多くの場合、組成物が髄腔内または脳室内に投与される場合、脳内または髄腔内圧の人為的な増加に起因する有害な副作用を防ぐために、組成物の投与前に、投与される組成物の量に匹敵する量のＣＳＦが、対象からまず取り除かれる。しかしながら、実施例３に記載されるように、本開示のｒｈＴＰＰ１の製剤、組成物、または用量は、ｒｈＴＰＰ１の製剤、組成物、または用量の投与の直前に対象からいかなる量のＣＳＦも除去することなく投与され得ることが本明細書に示される。

一態様において、本開示の方法または使用は、約１０ｍＬの製剤、組成物、または用量（約３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１を含む）を、ＣＬＮ２を有する対象に隔週で約４時間にわたって脳室内に投与することを含む。

本発明の製剤および組成物は、必要とする対象に直接投与することができ（すなわち、非等容性）、または事前に対象から定義された量のＣＳＦを除去した後に投与することができ、その定義された量は、続いて投与される組成物の量とほぼ同じである（すなわち、等容性）。

一態様において、本開示の方法、使用のための組成物、または使用は、ｒｈＴＰＰ１の投与に続いて対象にフラッシュ溶液を投与することをさらに含む。フラッシュ溶液は、ｒｈＴＰＰ１と同じ経路を介して、同じ送達システム（例えば、注入システム）を使用して投与され、送達システムに残っているすべてのｒｈＴＰＰ１を除去し、対象が意図した全用量のｒｈＴＰＰ１を確実に受け取るようにする。一態様において、フラッシュ溶液は、約０．５ｍＬ～約５ｍＬ、例えば、約０．５ｍＬ、約１ｍＬ、約２ｍＬ、約３ｍＬ、または約５ｍＬの量で対象に（例えば、ｒｈＴＰＰ１を含む組成物を投与するために以前に使用されたのと同じカテーテルを使用して）投与される。一態様において、フラッシュ溶液は、ｒｈＴＰＰ１を含む製剤または組成物と同じ成分を含むが、ｒｈＴＰＰ１を含まない。一態様において、フラッシュ溶液は、約０．１１ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸水素二ナトリウム七水和物、約０．０８ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸一ナトリウム一水和物、約８．７７ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化ナトリウム、約０．２２ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カリウム、約０．１６ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化マグネシウム六水和物、約０．２１ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カルシウム二水和物、および注射用水などの希釈剤を含む。

様々な実施形態において、脳脊髄液中のｒｈＴＰＰ１の最大濃度（Ｔ_ｍａｘ）の時間は、注入の終了後４時間～１０時間である。様々な実施形態において、脳脊髄液中のｒｈＴＰＰ１の排出半減期（ｔ_１／２）は、５～２０時間である。

小児の対象
本開示はまた、対象におけるＣＬＮ２疾患、またはＣＬＮ２疾患に関連する１つ以上の症状を治療する方法、ならびに対象におけるＣＬＮ２疾患またはその症状の発症を遅延させる方法を対象とし、例示的な対象は、例えば、約１８歳未満の小児の対象である。様々な態様において、対象は３歳未満である。様々な態様において、対象は２歳未満である。様々な態様において、対象は１歳未満である。様々な態様において、対象は、生後１か月超もしくは生後約１か月～約３か月以上または生後１か月超もしくは生後約１か月～約６か月以上または生後１か月超もしくは生後約１か月～生後約９か月または生後１か月超もしくは生後約１か月～生後約１２か月である。様々な態様において、対象は、生後約１２か月未満もしくは約１２か月であるが、少なくともまたは約２週目、約４週目、約６週目、約１２週目、または約１６週目である。様々な例で、対象は生後１２か月未満であるが、少なくとももしくは生後約５か月、少なくとももしくは生後約６か月、少なくとももしくは生後約７か月、少なくとももしくは生後約８か月、少なくとももしくは生後約９か月、少なくとももしくは生後約１０か月、または少なくとももしくは生後約１１か月である。様々な場合において、対象は、少なくとも生後１２か月であるが、少なくとももしくは生後約２４か月未満、または少なくとももしくは生後約２３か月未満、または少なくとももしくは生後約２２か月未満、または少なくとももしくは生後約２１か月未満、または少なくとももしくは生後約２０か月未満、または少なくとももしくは生後約１９か月未満、または少なくとももしくは生後約１８か月未満、または少なくとももしくは生後約１７か月未満、または少なくとももしくは生後約１６か月未満、または少なくとももしくは生後約１５か月未満、または少なくとももしくは生後約１４か月未満、または少なくとももしくは生後約１３か月未満である。様々な場合において、対象は、生後２４か月未満であり、少なくとももしくは生後約１３か月であるか、または少なくとももしくは生後約１４か月であるか、または少なくとももしくは生後約１５か月であるか、または少なくとももしくは生後約１６か月であるか、または少なくとももしくは生後約１７か月であるか、または少なくとももしくは生後約１８か月または、少なくとももしくは生後約１９か月、または少なくとももしくは生後約２０か月、または少なくとももしくは生後約２１か月であるか、または少なくとももしくは生後約２２か月であるか、または少なくとももしくは生後約２３か月である。様々な例で、対象は生後２４か月超もしくは生後約２４か月であり、生後３６か月未満もしくは生後約３６か月、または生後３５か月未満もしくは生後約３５か月、または生後３４か月未満もしくは生後約３４か月、または生後３３か月未満もしくは生後約３３か月、または生後３２か月未満もしくは生後約３２か月、または生後３１か月未満もしくは生後約３１か月、または生後３０か月未満もしくは生後約３０か月、または生後２９か月未満もしくは生後約２９か月、または生後２８か月未満もしくは生後約２８か月未満または生後２７か月未満もしくは生後約２７か月、または生後２６か月未満もしくは生後約２６か月、または生後２５か月未満もしくは生後約２５か月である。

例示的な実施形態において、この方法は、所望の結果、例えば、ＣＬＮ２疾患またはその症状の治療またはＣＬＮ２疾患または症状の発症の遅延に有効な量の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を対象に投与することを含む。本開示の方法の様々な例において、約３００ｍｇ以下の投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。例示的な態様において、対象は２歳超または約２歳であり、任意選択で、約３００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。様々な態様において、対象は、１歳超または約１歳かつ２歳未満であり、任意選択で、約２００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。例示的な態様において、対象は、複数の投与量のｒｈＴＰＰ１を投与される。例示的な態様において、この方法は、初回投与量を投与し、続いてその後の投与量を投与することを含む。様々な態様において、初回投与量はその後の投与量よりも少ない。様々な態様において、初回投与量はその後の投与量よりも多い。様々な態様において、初回投与量は約２００ｍｇのｒｈＴＰＰ１であり、その後の投与量はより多い。例示的な態様において、初回投与量は約２００ｍｇのｒｈＴＰＰ１であり、その後の投与量は少なくとも５０％多く、例えば、少なくともまたは約３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１である。例示的な態様において、対象（例えば、１歳超または約１歳かつ２歳未満）に投与される１回目、２回目、３回目、および４回目の投与量のそれぞれは、約２００ｍｇのｒｈＴＰＰ１であり、対象に投与される５回目およびその後の投与量のそれぞれが、約２００ｍｇを超えるｒｈＴＰＰ１である。例示的な例において、対象に投与される５回目およびその後の投与量のそれぞれが、約３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１である。様々な態様において、対象は、生後６か月超または約６か月および１歳未満であり、任意選択で、約１５０ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。様々な態様において、対象は生後６か月未満であり、任意選択で、約１００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が対象に投与される。様々な態様において、製剤は、２週間に１回、隔週、一週おき、または約１４日に１回（±３日）投与される。様々な態様において、製剤は、１時間当たり約２．５ｍＬの速度またはより低い速度での注入によって投与される。

例示的な態様において、対象、例えば、小児対象は、血液検査に基づいて、ＴＰＰ１酵素活性の低下を示す。例示的な例において、対象、例えば、小児対象は、ＣＬＮ２と診断された個体の兄弟である。例示的な例において、対象、例えば、小児対象は、ＣＬＮ２と診断された個体の兄弟ではない。例示的な態様において、対象、例えば小児対象は、運動および言語の下位尺度で約３～約６ポイント（例えば、約３ポイント、約４ポイント、約５ポイント、約６ポイント）の合計スコアを有する。例示的な態様において、対象は、ｒｈＴＰＰ１を投与した後、表１に示されるスコアによる、「健康」または「正常」に関連するスコアに近いスコアを有する。

例示的な態様において、対象、例えば、小児対象は、幹細胞療法、遺伝子療法、または酵素補充療法による事前治療を受けていない。例示的な例において、この方法は、ｒｈＴＰＰ１の投与前に、任意選択で、ｒｈＴＰＰ１の投与の約３０～約６０分前に、解熱剤を伴ってまたは伴わずに、抗ヒスタミン薬を対象に投与することを含む。様々な態様において、製剤は、ｒｈＴＰＰ１および少なくとも１つの薬学的に許容される担体、希釈剤または賦形剤を含む。様々な場合において、製剤は、リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、注射用水、またはそれらの組み合わせを含むが、それらに限定されない前述の任意の製剤を含む。様々な例において、この方法は、製剤を投与した後、対象にフラッシュ溶液を投与することを含む。様々な態様において、フラッシュ溶液は、本明細書に記載されているもののいずれか１つである。様々な態様において、フラッシュ溶液は、リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、注射用水、またはそれらの組み合わせを含む。様々な態様において、治療期間は、少なくとも１０週間、少なくとも２０週間、少なくとも４０週間、少なくとも８０週間、または少なくとも９６週間である。様々な態様において、治療期間は９６週間より長い。様々な態様において、方法は、重篤な有害事象（ＳＡＥ）を引き起こすことなくＣＬＮ２疾患を治療するか、ＣＬＮ２疾患の発症またはその症状を遅延させる。様々な態様において、対象はＩＣＶ装置を有する。様々な態様において、この方法は、対象にＩＣＶ装置を移植することを含む。

キット
本開示はさらに、患者への投与に適した用量および形態で、本明細書に記載のｒｈＴＰＰ１の製剤を含むキットを提供する。一態様において、キットは、約３０ｍｇ／ｍＬのｒｈＴＰＰ１、約０．１１ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸水素二ナトリウムｎ七水和物、約０．０８ｍｇ／ｍＬの濃度のリン酸一ナトリウム一水和物、約８．７７ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化ナトリウム、約０．２２ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カリウム、約０．１６ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化マグネシウム六水和物、約０．２１ｍｇ／ｍＬの濃度の塩化カルシウム二水和物、および注射用水などの希釈剤を含む製剤を含む一態様において、キットは、治療用製剤に加えて、本発明の治療用組成物の脳室内、髄腔内、および／または眼内投与のための説明書をさらに含む。別の態様において、キットは、本明細書に記載のフラッシュ溶液をさらに含む。さらに別の態様において、キットは、チューブ、インラインフィルター、移植用のリザーバー、およびカテーテルのいずれかまたはすべてを含む、製剤を投与するためのシステムをさらに含む。一態様において、キットは、本開示の治療用製剤が事前に装填されたカテーテル、リザーバー、または他の装置を含み得る。例えば、薬学的に許容される製剤において、約１００ｍｇのｒｈＴＰＰ１、約２００ｍｇのｒｈＴＰＰ１、約３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１、約４００ｍｇのｒｈＴＰＰ１、または約５００ｍｇのｒｈＴＰＰ１が事前に装填されたカテーテルが特に企図される。あるいは、キットは、補充可能なカテーテル、リザーバー、または他の装置、およびそのような装置を補充するための適切な量の酵素を含み得る。

特定の実施形態において、本発明のキットは、以下の構成要素のうちの１つ以上を含み得る：延長ライン（例えば、製品番号５３６０４０、Ｓｍｉｔｈｓ Ｍｅｄｉｃａｌ、Ｄｕｂｌｉｎ ＯＨ）、インラインフィルター（例えば、製品番号ＦＳ１１６、Ｓｍｉｔｈｓ Ｍｅｄｉｃａｌ）、ポートニードル（例えば、製品番号２１－２７３７－２４、Ｓｍｉｔｈｓ Ｍｅｄｉｃａｌ）、シリンジまたは２つ以上のシリンジ（例えば、製品番号３０９６０４、Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ、Ｆｒａｎｋｌｉｎ Ｌａｋｅｓ，ＮＪ）または注射針または２つ以上の注射針（例えば、製品番号３０５１９６、Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ）。

本開示は、例示として提供され、限定することを意図されていない以下の実施例を参照することにより、より容易に理解されるであろう。

以下の実施例は、脳室内（ＩＣＶ）投与用のｒｈＴＰＰ１を含む製剤、および適合した未治療の自然経過患者と比較したヒト患者への製剤の投与の結果を記載している。

実施例１
脳室内投与のためのｒｈＴＰＰ１の製剤
ＲｈＴＰＰ１は、遺伝子操作されたＣＨＯ宿主細胞株で産生され、米国特許第６，３０２，６８５号およびＳｌｅａｔ ｅｔ ａｌ．１９９７、Ｓｃｉｅｎｃｅ ２７７：１８０２－１８０５に記載されているように、標準的なクロマトグラフィー法によって精製された。ｒｈＴＰＰ１は、リソソームに取り込まれると酸性ｐＨで自動活性化される不活性なプロ酵素として生成された。ｒｈＴＰＰ１のプロ酵素型は、計算された同位体平均分子量が約５９ｋＤａである。成熟した酵素の見かけの分子量は約４６ｋＤａである。ｒｈＴＰＰ１プロ酵素のアミノ酸配列は配列番号１に示され、図１に示されている。酵素のプロセグメントは最初の１７６アミノ酸残基であり、成熟酵素は１７７位から始まる３６８アミノ酸の長さであり、配列番号２に示されている。

実施例で使用されたｒｈＴＰＰ１製剤は、ＩＣＶ注入用の滅菌溶液であった。それは、３０ｍｇ／ｍＬの濃度で製剤化されたｒｈＴＰＰ１タンパク質を含む透明で無色から淡黄色の液体であった。製剤は、フルオロポリマーでコーティングされたブチルゴムストッパーで閉じられ、アルミニウムシールでキャップされたタイプ１の透明なホウケイ酸ガラスバイアルからなる容器閉鎖システムに包装された。製剤は－４０℃±１０℃の温度で保存され、凍結状態で供給された。製剤の目標ｐＨ値はｐＨ６．５であった。

実施例で使用されるｒｈＴＰＰ１製剤の組成を表２に示す。

ｒｈＴＰＰ１製剤は、主要な電解質の濃度が、インビボでのヒトＣＳＦに見られる濃度と類似しており、賦形剤として従来の防腐剤や安定剤を含まないなどヒトＣＳＦの特性を模倣するように注意深く設計された。ｒｈＴＰＰ１製剤の投与後、以前は予測できなかった重大な安全性の問題、すなわち重篤な副作用は報告または観察されなかった。

安定性治験は長期間（≦－６０℃）およびＩＣＨガイドラインに従い、プロトコルに従って加速条件（５±３℃）で実施され、時間－温度安定性を監視した。安定性サンプルは、実物大の包装と同じ材料で構成された小規模のボトルに保管された。支持的および臨床的バッチで収集された安定性データは、ｒｈＴＰＰ１製剤が≦－６０℃で少なくとも３６か月、５±３℃で少なくとも６か月安定であることを実証し、これは、製剤に医薬品に一般的に見られる防腐剤や安定剤が不足していることを考えると驚くべきことであった。表３に安定性試験の結果を示す。

実施例２
自然経過治験
ＣＬＮ２自然経過疾患の進行の定量的評価は、４１人の未治療のＣＬＮ２患者のコホートで分析された。ハンブルクの臨床尺度は、疾患の影響を受ける年齢に適した神経学的および機能的領域の評価に使用された。

未治療の自然経過ＣＬＮ２対象の臨床的衰退の定量的説明を図２に示す。自然経過分析は、年齢と病気の重症度との明確で予測可能な関係を示した。運動および言語の症状の発症後、本質的に急速な線形の低下があり、子供は平均して毎年約２つのマイルストーン事象を失った（線形の低下率は年間２．１ポイント）。大部分は予測可能な経過があったが、コホートの人口の２０％未満を占める「遅発性」の症例がいくつかあった。これらの患者は、症状の発症が遅く、軽度の疾患の期間が長い傾向があったが、その後、典型的な形態よりも通常２～３年遅れて、急速かつ活発な衰退に屈した。

ハンブルクコホートからの定量的な臨床的進行は、ＷＣＭＣからの独立した（患者と評価者）コホートからの臨床評点評価を重ね合わせることによって裏付けられた（ｎ＝４９）。独立したＣＬＮ２コホートの臨床的記述は類似しているが、これは、別々の患者グループにおける疾患の進行における強力な定量的関係の最初の確認であった。ＣＬＮ２患者の両方のコホートは、古典的な後期の乳児の発症と進行の大部分を示し、「遅発性」の表現型を示し、通常の３歳ではなく５歳で初期の発症をする小児の割合は少なかった。運動（歩行）と言語機能を使用した尺度は、ＣＬＮ２患者の神経学的衰退を再現性よく捉えた。前述の分析に基づいて、自然治験対象のコホートは適切な非治療対照集団であると決定され、この未治療の自然経過集団におけるＣＬＮ２疾患の症状の平均低下率は、本発明の組成物の投与によって引き起こされるＣＬＮ２疾患に罹患している対象における症状の低下率の予防または減少のための効率的で有益な比較対象として使用できる。

実施例３
ＣＬＮ２患者の第１相／第２相非盲検用量漸増治験
この治験は、隔週で３００ｍｇ（総量１０ｍＬ）がＩＣＶカテーテルを介してＣＬＮ２疾患の子供に送達される、本開示のｒｈＴＰＰ１製剤の安全性、忍容性、および有効性を評価するための非盲検治療臨床試験であった。この治験は、低用量（３０ｍｇおよび１００ｍｇ）から開始して安全性と忍容性を評価するように設計されたが、独立したデータ監視委員会によって低用量が安全であると認められた場合、すべての患者が高い期待治療用量（３００ｍｇ）に漸増した。登録されたすべての患者の治験期間は、隔週で３００ｍｇ ＩＣＶの安定した予想治療用量で４８週間の治療であった。主な治験目的は、移植されたＩＣＶリザーバーとカニューレによってＣＬＮ２疾患の対象に投与された本開示のｒｈＴＰＰ１製剤の安全性と忍容性を評価し、治療の１２か月後の自然経過データと比較して、ＣＬＮ２疾患固有の評定尺度スコアを使用した有効性を評価することであった。治験の第２の目的は、１２か月の治療後のＣＬＮ２疾患の自然経過データと比較して、脳萎縮の測定に対する治療の影響を評価することであった。

主な選択基準は、ＣＬＮ２診断と少なくとも３歳の登録年齢であった。スクリーニング時にベースライン疾患評定尺度が３未満の患者（ハンブルクの０から６の総運動／言語尺度を使用）は、治験から除外された。進行曲線の水平線で示されているように、３歳未満の患者は、治療ではなく年齢が原因で進行しない可能性があった。スクリーニング時のスコアが２以下の患者も、線形性が低く、変動性が高く、病期が原因で治療に抵抗性が高い可能性があると考えられた。したがって、治療群は、年齢とスコアによって単純に定義され、早期の高度に予測可能な衰退が含まれた。

登録時の平均年齢は４．０歳で、男子よりも女子がわずかに多く、主に白人であった。スクリーニングとベースラインでの臨床ＣＬＮ２スコアを以下の表４に示す。これは、各治験コホートのハンブルク運動／言語スコアと、スクリーニングとベースラインの両方での合計を示す。

全体として、治療前のＣＬＮ２スコアには、より進行した疾患への偏りがあった。病気の急速な進行と確認の難しさを考えると、より低いスコアへの偏りが予想された。さらに、スクリーニング時およびベースライン評価までの期間（最大２週間）（ＩＣＶリザーバーの設置直前）でスコアがいくらか低下した。３点を獲得したスクリーニング群の４人の患者はベースラインでポイントを失い、４点を獲得したスクリーニング群の２人の患者はベースラインで３点へと失った。６点（すなわち、非常に正常）として入った２人の患者は、罹患した子供の兄弟であった。対象集団の性向、人口統計、および特徴は、以下の表５に要約される。

登録されたすべての患者は、隔週で３００ｍｇのＩＣＶの安定した投与を受けた。コホート１は隔週で３０ｍｇ ＩＣＶで≧１か月、その後隔週で１００ｍｇ ＩＣＶに上昇し≧４週間、コホート２は隔週で１００ｍｇ ＩＣＶで≧４週間で開始された。コホート１とコホート２の両方が隔週で３００ｍｇ ＩＣＶに上昇し、コホート３を含むその後のすべての患者は、隔週で３００ｍｇ ＩＣＶの安定した投与計画で投与を開始し、≧４８週間継続した。３００ｍｇの用量は、ＩＣＶカテーテルを介して約４時間にわたって１０ｍＬ注入により投与された。例えば、投与されるｒｈＴＰＰ１製剤の量に相当する量のＣＳＦは、注入開始直前に除去されず、これは通常ではないが、驚くべきことに、いかなる悪影響も引き起こさなかった。３００ｍｇの用量の直後に、約２ｍＬの量のフラッシュ溶液が、同じＩＣＶカテーテルを介して対象に投与された。フラッシュ溶液は表２の配合と同じであったが、ｒｈＴＰＰ１は含まなかった。投与イベント当たり３００ｍｇの酵素のボーラス用量は、以前の髄腔内またはＩＣＶ投与酵素補充療法よりも有意に高く、したがって、そのような高用量の薬物の投与後に観察された安全性および有効性プロファイルは、以前は予測できなかった。より具体的には、関連する深刻で管理不能な有害事象を伴わない３００ｍｇのボーラス用量のｒｈＴＰＰ１の投与は以前は予測できなかった。

結果
歩行と言語の臨床評価に対する治療の効果：臨床的重症度の定量的評価のための主要な評価ツールは、ハンブルクとＷＣＭＣの両方の疾患評定尺度に共通する歩行と言語の下位尺度の０から６ポイントの集計であった。この尺度は、一次的有効性分析の比較対照として使用された、一致した未治療の自然経過患者における予測可能で急速かつ進行性の臨床的衰退を捉えた。

治療期間が４２週間を超える２３人の患者の歩行／言語疾患評定尺度を図３Ａ～３Ｆに示す。２３人の患者のうち、３人の患者（１２４４－１００１、１２４４－１００２、および１２４４－１００３）はコホート１（Ｃ１）からのものであり、３人の患者（１２４４－１００４、１２４４－１００６、および１２８７－１００５）はコホート２（Ｃ２）からのものであり、３人の患者（１２４４－１００８、１２４４－１００９、１２４４－１０１０）はコホート３（Ｃ３）からのものであり、１４人の患者（０１１９－１０２０、０１４６－１０２１、０１４６－１０２２、０１４６－１０２３、１２４４－１０１１、１２４４－１０１２、１２４４－１０１７、１２４４－１０２４、１３２３－１０１３、１３２３－１０１４、１３２３－１０１５、１３２３－１０１６、１３２３－１０１８、および１３２３－１０１９）は、３００ｍｇの安定投与のみ（ＳＢＯ）の群に属していた。予想通り、言語障害は通常、歩行障害よりも進行した。エントリースコアはランダムに配布されなかった。１２人の患者は３ポイントの合計エントリースコアで有意な疾患進行を示し、２人の患者は６ポイントの合計エントリースコアを示した。急速な進行と病気の確認を考えると、子供はしばしば明らかな衰退として現れる、または明らかな衰退を示した子供の兄弟として現れる。

本開示のｒｈＴＰＰ１製剤（上記の表２に示されている）による治療後、図３Ａ～３Ｆに示されているように、ＣＬＮ２歩行／言語疾患評定尺度は安定した。２３人の患者のうち１１人は、治療期間中に元に戻らない衰退はなかった。４人の患者は治療期間の初期に１単位の衰退を示したが、その後は元に戻らない衰退はなかった。２人の患者（１２４４－１００８および１３２３－１０１３）は、スクリーニングとベースラインの間に３ポイントから２ポイントに１単位減少したが、治療中に評点の追加の損失は発生しなかった。結果に基づいて、コホート（開始用量）またはエントリースコアに関係なく、すべての患者に明らかな治療効果があった。多くの患者で、評点の低下が逆転した。例えば、患者１２８７－１００５（図３Ｂ）は、治療の最初の月に２単位の評点の低下があった。これは、歩行と言語の両方の機能の喪失を表している。しかし、この患者は治療日６０で１単位を取り戻し、その後分析４４０日目まで正味の変化はなかった。回復したスコアは言語の習得であり、１単位の変更の臨床的重要性を強調している。

エントリー時にスコアが６の２人の患者のどちらも評点単位を失わなかった。エントリースコアが３の１２人の患者のうち７人は、元に戻らない低下がなく、２人は最初の１単位の低下後に安定した。したがって、治療効果は、重大な不足と疾患の進行を伴う患者で明らかであった。

ＣＬＮ２自然経過治験で実証されているように、未処理の自然経過人口の減少率の中央値は、毎年２．１単位と推定された。したがって、治療群のすべての患者は、未治療の自然経過集団の期待される結果と比較して、評点が改善された。

治療を受けた患者と一致した未治療の自然経過患者との間の疾患経過におけるより明確な関係を確立するために、各治験患者は、ベースラインＣＬＮ２スコア、年齢、および遺伝子型のパラメーターによって未治療の自然経過患者と一致させた。ＣＬＮ２疾患の進行を予測する明確なサブグループや要因はないが、これらのパラメーターは、疾患の重症度を定義するために最も一般的に使用される。図４Ａ～４Ｉに示すように、個々の治療を受けた患者を、ベースラインで同様の歩行／言語評定尺度を示した自然経過コホートの各メンバーと比較した。治験の患者は、次のようにベースラインＣＬＮ２スコアと一致させた。特定のベースラインスコアを持つ特定の治験患者について、同じＣＬＮ２スコアを持つ１以上のＣＬＮ２評価を報告したすべての自然経過患者が特定された。治験患者のベースラインＣＬＮ２スコアが２、３、４、または５の場合、各自然経過患者のＣＬＮ２対時間プロファイルは、治験患者のベースラインスコアをオーバーレイするように左または右に時間シフトされた。自然経過患者が、治験患者のベースラインＣＬＮ２スコアに等しい複数の評価を持っていた場合、複数の評価の中間時点が時間シフトに使用された。治験患者のベースラインＣＬＮ２スコアが６ポイントであった場合、自然経過患者の最後のスコアである６ポイントが時間シフトに使用された。感度分析は他の一致基準を使用して実施され、これらの分析の結果はスコア一致分析と一致した。

図４Ａ～４Ｉは、一致した未治療の自然経過患者に対してプロットされた、本開示のｒｈＴＰＰ１製剤で治療された対象からの結果を示す。治療を受けた対象と治療を受けていない自然経過の患者は、０から６単位の歩行と言語の下位尺度を集計として使用して疾患評評定尺度によって照合された。それぞれの評定は、１年間の治療期間にわたって比較された。一致した未治療の自然経過患者群のすべてのメンバーと比較して、ｒｈＴＰＰ１を投与された対象には治療上の利点があった。対象１２４４－１００１（図４Ａ）は、１２０日間の治療後に３単位から２単位に評点が低下したが、１単位を取り戻し、その後は正味の変化はなかった。対象１２４４－１００２（図４Ｂ）は、評点が３単位から４単位に増加し、４単位から２単位に減少し、２単位から３単位に増加したため、１日目と比較した治験終了時に疾患評定が全体的に維持された。対象１２４４－１００３（図４Ｃ）および１２４４－１０１０（図４Ｉ）は、治験全体を通して、６単位の評点、すなわち、正常な運動および言語機能を維持した。対象１２４４－１００４（図４Ｄ）および１２４４－１００９（図４Ｈ）は、治験全体を通して３単位の評点を維持した。対象１２４４－１００６（図４Ｅ）は、最初は３単位から２単位に評点が低下したが、その後は正味の変化なしに再び３単位から２単位に低下する前に１単位を取り戻した。対象１２４４－１００８（図４Ｇ）は、最初は３単位から２単位に評点が低下し、その後は正味の変化はなかった。

治療を受けたすべての対象とは対照的に、一致した未治療の自然経過患者の大多数は、比較期間の終わりまでに３単位から０単位に逆転しない評点の減少を示し、歩行と言語の機能の組み合わせの完全な欠如への進行を示している。マッチング分析は、疾患評定尺度を維持し、初期評定が低下したが、その後安定した患者の治療効果を示す。

最も複雑な応答（件名１２８７－１００５）を図４Ｆに示す。この患者は、治験の最初の月に３ポイントのベースラインスコアから１の治験スコアに２単位急速に低下したが、患者は１単位を取り戻し、２ポイントのスコアで安定することができた。この経過の解釈は、スコアが一致した未治療の自然経過患者との比較によって明らかになった。臨床的進行は、スコアが一致した１８人の未治療の自然経過患者のうち１５人で悪化し、ちょうどスコアが一致した未治療の自然経過患者２人でも同じであった（１人の未治療の自然経過の一致は評価できなかった）。未治療の患者の臨床経過は常に悪化しており、マイルストーンが失われる間の時間はほとんどなかった。失われた機能の再確立とその後の安定化はなかった。最も複雑な治療プロファイルとの一致も、したがって、明確な治療効果を示した。

図５は、治験対象と比較した、患者の一致の治療期間における、一致した未治療の自然経過患者のベースラインからの臨床変化の分布を示す。前に述べたように、９人中７人（＞７５％）の患者はベースラインの疾患評定尺度に変化がなかった。治療期間中のこれらの７人の患者では、一致した未治療の自然経過患者はすべて、少なくとも１単位の減少があったが、より一般的には、複数単位の減少、つまり２単位～４単位であった。例として、患者１２４４－１００１は、１つの一致で１ポイントを失い、３つの一致で２ポイントを失い、１４の一致で３つの利用可能な言語／歩行疾患の評点ポイントをすべて失った。したがって、同じ期間に、治療を受けた患者に変化はなかったが、１８人中１４人（＞７５％）が未治療の自然経過患者と一致し、すべての歩行と言語機能を失った。ベースラインエントリースコアが３ポイントのフロア効果があり、一致した未治療の自然経過患者の多くが利用可能なすべての評点単位を失ったが、エントリースコアが６ポイントの２人の患者（患者１２４４－１００３および１２４４－１０１０）は重要なことに、これらの一致も活発に悪化しており、治療期間中に４ポイントと５ポイント低下したものもあったことを示した。この観察は、実質的な治療効果の明確な臨床的実証であった。同じ期間に言語と独立した歩行を積極的に失い多くは完全に機能を失った、未治療の自然経過の一致の文脈で、ほとんどの治療を受けた子供は、エントリー臨床評定を保持した。１ポイントを失った残りの２人の治療を受けた患者（対象１２８７－１００５および１２８７－１００６）は、治療期間中の大多数の一致よりも依然として良好な臨床評定を示した。合計で、スコアが一致した未治療の自然経過患者のうち、９７％が治療を受けた対象よりも悪い評定を示した。

複数の一致基準（例えば、ベースライン、年齢、遺伝子型）を使用すると、比較のほぼ１００％で、一致した未治療の自然経過患者と比較して、良好な治療効果が示された。自然経過の患者と比較した、すべての治療を受けた患者の一致基準全体の平均治療差は、利用された一致基準に応じて１．９から２．１ポイントの範囲であった。

図９Ａは、≧４８週間（ｎ＝２１、破線）治療を受けた患者、および自然経過コホート（ｎ＝４１、実線）の運動言語評定の平均変化を示す。治療を受けた患者の疾患評価の平均低下は０．４３（標準偏差０．８３９）であり、４８週間での低下の中央値は０．００単位であった。対照的に、自然経過コホートの疾患評点の平均低下は２．０９（標準偏差０．９６６）であり、４８週間での低下の中央値は１．８７単位であった。全体として、治療を受けた患者の予想される臨床的衰退の７９％の有意な節約（ｐ＜０．０００１）があった。図９Ｂは、最初の３００ｍｇ投与前の最後の測定（ベースライン）から≧４８週間の最後の３００ｍｇ投与までの患者（ｎ＝２３）の運動言語スコアの変化を示す。全体として、患者の６５％（２３人中１５人）は治療中に改善したか、臨床的疾患の進行がなく、自然経過研究の未治療の対象と比較して患者の８７％（２３人中２０人）は治療中にパフォーマンスが向上した（つまり、スコアの変化は－１以上であった）。これらの分析は、治療を受けた患者では、急速かつ予測可能に低下する治療を受けていない自然経過グループの一致するメンバーと比較して、劇的で臨床的に意味のあるＣＬＮ２スコアの安定化がある、という結論を一様に支持した。

視力の臨床評価に対する治療の効果：未治療のＣＬＮ２患者では、視力喪失は言語と歩行の低下よりも遅く発生するが、症状が現れると、経過は予想通り急速になり、失明に進行する。したがって、視力の維持は重要な治療結果である。視力喪失は、他の下位尺度と同様の方法で０～３ポイントの下位尺度で捉えることができる。この場合、３は正常で、０は機能的に盲目である。治療期間中、治療を受けた患者の大多数の視力下位尺度領域に逆転のない喪失はなかった。歩行、言語、視力の下位尺度（０～９単位）の尺度複合を使用して、スコア、年齢、遺伝子型によって治療を受けた患者を未治療の自然経過の対象と照合した場合、未治療の一致した自然経過の患者は、治療を受けたグループと比較して追加のポイントを失ったことが明らかであった。

図６Ａ～６Ｉは、０から９単位の歩行、言語、および視力の下位尺度を集計として使用して一致させ、疾患評定尺度と一致する未治療の自然経過患者に対してプロットされた、本開示のｒｈＴＰＰ１製剤で治療された９人の対象の結果を示す。対象１２４４－１００１（図６Ａ）は、６ポイントから５ポイントに１単位の評点が低下したが、その後すぐにスコア６に戻り、その後は正味の変化はなかった。対象１２４４－１００２（図６Ｂ）は、評点が５ポイントから６ポイントに増加し、続いて６ポイントから４ポイントに減少し、次に４ポイントから５ポイントに増加したため、１日目と比較した治験の終わりにおける疾病評定の全体的な維持をもたらした。対象１２４４－１００３（図６Ｃ）および１２４４－１０１０（図６Ｉ）は、治験全体を通して９ポイントの評点を維持し、正常な歩行、言語機能、および視力を示した。対象１２４４－１００４（図６Ｄ）および１２４４－１００９（図６Ｈ）は、治験全体で６ポイントの評点を維持し、対象１２４４－１００８（図６Ｇ）は、治験全体で５ポイントの評点を維持した。対象１２４４－１００６（図６Ｅ）は、最初の評点が６ポイントから５ポイントに１単位減少し、その後さらに４ポイントに減少したが、１単位を戻し単位を５ポイントの評点とし、その後は正味の変化なかった。対象１２８７－１００５（図６Ｆ）は、評点が６ポイントから４ポイントに減少し、続いて４ポイントから５ポイントに増加し、４ポイントに減少したが、１単位を再び取り戻し、最終評点は５ポイントになった。

視力下位尺度の追加は、治療期間にわたって９人の治療された患者に変化をもたらさなかった。ただし、スコアが一致した未治療の自然経過の患者は、総スコアに対する視力喪失の有意な寄与があった。治療を受けた患者と比較して３ポイントを超える差がある未治療の自然経過の一致が複数あり、治験期間中の総スコアに対する視力低下の寄与を示す。したがって、視力下位尺度の追加は、治療を受けた患者と一致した未治療の自然経過患者との間の差を増大させた。一致した未治療の自然経過患者では疾患評点単位の逆転のない喪失がなかったので、疾患の進行の停止および機能の安定化に関連するｒｈＴＰＰ１による治療効果の観察は、運動／歩行および言語に視力を含むように拡張できる。

総疾患評定に対する治療の効果：患者はまた、完全なハンブルクまたはＷＣＭＣスコアを含む組み合わせた１２点尺度を使用して治験の経過で評定された。１２点尺度のスコアは、（１）運動／歩行、（２）言語、（３）発作／ミオクローヌス、および（４）視力／摂食に関する患者の個々のスコアの合計であった。図１０Ａ～１０Ｌは、ハンブルク尺度（左パネル）とＷＣＭＣ尺度（右パネル）を組み合わせた０から１２単位を使用した、本開示のｒｈＴＰＰ１製剤で治療された対象からの結果を示す。２３人の患者のうち１６人は少なくとも１つの尺度で逆転のない低下がなく、８人はベースラインと比較して治療期間の終わりに少なくとも１つの尺度でスコアが増加し、ｒｈＴＰＰ１を受けた患者の全体的な治療効果を確認した。

脳容積に対する治療の効果：ＭＲＩを使用して、治療を受けた患者の副次的評価項目を評価した。病気のプロセスは、萎縮、細胞喪失、信号異常を特徴としている。これらのパラメーターは、個別に、または複合スコアとして、患者の年齢および疾患評定尺度と相関する。したがって、疾患の進行は萎縮のＭＲＩ指標と相関するという一般的なコンセンサスがあり、複数のＭＲＩパラメーターがＣＬＮ２疾患の年齢と疾患の重症度と相関することが示されている（Ｄｙｋｅ ｅｔ ａｌ．，ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ．２０１３；３４（４）：８８４－９）、（Ｐａｎｉａｇｕａ ｅｔ ａｌ．，Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ．２０１３；２３（３）：１８９－９６）。これらの結論を裏付ける画像データベースは、かなりの数の患者の横断面相関に基づいているが、患者内でのＭＲＩ画像の縦方向の取得はない。したがって、縦方向治験から得られたＭＲＩ分析を同様に得られた自然経過データベースと照合する同じ能力はない。

治療を受けた患者の分析のために、ＭＲＩ取得パラメーターが治験施設のハードウェアプラットフォーム全体で標準化された。データはローカルで取得され、識別情報が編集され、中央のイメージングコアラボに送信された。独立した放射線科医が患者またはベースラインとの時間的関係を知らないように、画像はランダム化された。脳容積の変化は、ランダム化された独立した中央読み取りから再構築された。データを分析して、治療を受けた集団全体のベースラインと縦方向に比較した治験を比較した。図７は、治療を受けた患者のＭＲＩで測定された脳容積の要約を示す。脳萎縮は、頭蓋内ＣＳＦの量と割合を増加させる。萎縮のこれらの測定値の増加は、ＣＬＮ２患者の年齢と重症度と相関している。治療を受けた患者のＣＳＦの量と割合の縦方向のプロットは、ＣＳＦパラメーターの測定値に変化があったとしてもほとんどないように見えることも示した。すべての患者は、評点評価の安定化と一致し、一定であるように見えるＭＲＩ容積測定値を有した。

図８Ａ～８Ｌは、治療を受けた患者の脳容積の縦断的ＭＲＩ評価を示す。ＣＬＮ２患者の活発な神経変性は、灰白質の主な喪失と補償的なＣＳＦの増加を特徴としている。ただし、評価された期間では、非常に安定した脳の容積があり、治療を受けた患者の神経変性プロセスの証拠はなかった。上部パネルと下部パネルのそれぞれにおけるＣＳＦと灰白質プロット（破線）およびＣＳＦプロット（実線）の差として図８Ａ～８Ｌに示されている灰白質の量は、それぞれの治療を受けた患者の治験を通じて安定していた。治療の最後の観察（≧４８週間｝と比較した、最初の３００ｍｇ注入前の最後の測定（ベースライン）からの総脳容積のパーセンテージとしての皮質灰白質の体積の変化を以下の表６に示す。

皮質容積の縦方向の変化は、４～１２歳の正常な子供では毎年－１％であるが、未治療のＣＬＮ２患者では毎年－１２．５％である。ｒｈＴＰＰ１による治療中、ＣＳＦ、灰白質、白質の量は比較的一定に保たれ、疾患に関連した皮質量の減少の８９％を軽減した。

有害事象：１人の患者がプロトコルに準拠できなかったために治験から撤退した。残りの２３人の患者は治験を続け、ＩＣＶ経路を介したｒｈＴＰＰ１医薬品による治療に耐えた。安全性に関連する理由による死亡、治療関連の中止、または試験の中止はなかった。装置移植の影響を最小限としたことに一致して、すべての患者は手術から１週間以内に投与された。合計３２５回の注入のうち、何らかの理由で中断されたのは５回（１．５％）のみであり、有害事象に関連する理由で中断されたのは２回（０．６％）のみであった。この治験で観察された最も頻繁な非ＣＬＮ２疾患に関連する有害事象は、発熱、過敏症、および上気道感染症であった（それぞれ対象全体の２５％）。一般的に、これらの事象は軽度で、自己限定的で、医学的に管理された。治験者が定義した過敏症イベントは、いくつかの末梢症状と関連しており、解熱剤、抗ヒスタミン薬、および／またはステロイドの組み合わせで医学的に管理された。検査データは、末端の検査室で臨床的に関連する変化がないことを示した。ＣＳＦでは、一部の患者は、ＣＳＦのグルコースまたはタンパク質に変化がない、軽度の一過性の髄液細胞増多症を患った。要約すると、安全性パラメーターの評価は、ＩＣＶ注入による本開示のｒｈＴＰＰ１製剤による治療がすべての患者で許容されることを実証した。

結論
臨床治験は、３６週間以上の治療曝露を有するすべての患者が、ＣＬＮ２疾患の進行の完全な停止を特徴とする有意な臨床的利益を有し、これは中等度の進行と活発な変性のある患者の時間期間で機能の獲得が期待されない患者の最大の治療利益を構成することを実証した。

この発見は、ベースラインの疾患評定、年齢、遺伝子型などの複数のパラメーターに基づいて患者を自然経過データベースのメンバーと照合した場合、さらに説得力があった。この照合により、治療を受けた対象がｒｈＴＰＰ１医薬品による治療で疾患の進行が停止したのと同じ期間に、一致した未治療の自然経過患者は実質的な機能喪失を経験したことが明らかになった。したがって、すべての治療を受けた患者は、一致した未治療の自然経過患者に対して、活動性の疾患の進行と比較して、疾患の進行の停止を示した。未治療の自然経過集団の減少率の中央値は、入手可能な自然経過データに基づいて毎年２．１ポイントと推定され、減少の各単位は生理学的機能の重大なマイルストーン損失を表している。治験に参加する患者の大多数にとって、２単位の保存は、継続的な独立した歩行と有意義なコミュニケーションにつながった。

全体として、結果は、本開示のｒｈＴＰＰ１製剤および治療方法が許容可能な安全性／忍容性プロファイルを有することを実証した。有害事象のために治験または治療を中止した対象はいなかった。１人の対象は、プロトコルに従えなかったため、１回の治療用量の後に治験から撤退した。ＰＫと免疫原性の分析により、ＣＮＳ送達が高く、ＣＳＦに抗体が形成されていないことが明らかになった。

前述の実施例は、本明細書に記載のｒｈＴＰＰ１を含む製剤および方法が、ＣＬＮ２疾患および／またはＣＬＮ２の１つ以上の臨床症状を予防または治療するのに有効であることを実証している。臨床経過が急速で容赦のない不可逆的な神経変性疾患の進行を特徴とする疾患では、特に治療を受けた各患者において、疾患の進行を停止することは、実質的かつ予想外の臨床的利益である。

実施例４
この実施例では、ＣＬＮ２疾患の１８歳未満の小児患者における脳室内投与用のｒｈＴＰＰ１を含む製剤の安全性、忍容性、および有効性を評価するための第２相非盲検治験について説明する。

治験の目的
この治験の主要な目的は次のとおりである。（１）脳室内（ＩＣＶ）装置を介して投与されたＴＰＰ１の安全性と忍容性を評価すること、および（２）ＣＬＮ２運動言語臨床尺度の進行の遅延として治療効果を評価すること。

この治験の副次的な目的次のとおりである。（１）ＣＳＦおよび血清の免疫原性を評価すること、（２）疾患進行のＭＲＩパラメーターを測定すること、および（３）ハンブルクの臨床評定尺度全体に対する治療の影響を評価すること。

この治験の探索的目的は次のとおりである。（１）発達の達成を評価すること、（２）異常な不随意運動を評価すること、（３）光コヒーレンストモグラフィー（ＯＣＴ）を使用して網膜の解剖学的構造を評価すること、（４）発作の発症、タイプおよび頻度を決定すること、（５）生活の質の測定基準を評価すること、および（６）ＣＳＦおよび血漿からの推定分子バイオマーカーを分析すること。

調査計画：全体的な治験設計と計画
これは、ＣＬＮ２遺伝子の変異が確認され、ＴＰＰ１活性が低下している、ＣＬＮ２疾患患者を対象とした第２相非盲検治験となる。ｒｈＴＰＰ１を含む製剤（本明細書では「ＴＰＰ１」と呼ばれる）は、ＩＣＶ注入によって２週間ごとに投与される。実践的および倫理的懸念により、同時または未治療の対照対象が除外されるため、必要に応じて、知見を既存のＣＬＮ２疾患レジストリからの病歴データおよび／または兄弟からのデータと比較することができる。事象の概要は、図１１の来院によって提供される。

治験の適格性は事前（≦２１日）に決定され、対象はＩＣＶアクセス装置の外科的移植のために病院に入院する。臨床スコアと臨床検査パラメーターを収集するためのベースライン来院は、最初の注入の２日前までに完了する。

この治験の計画された登録は、最大５人の対象である。この治験に登録する資格のある患者は、実施例３に記載されている以前の治験に登録されたＣＬＮ２診断が確定している兄弟を有する必要がある。すべての対象は、最初の注入日（＋３日）から少なくとも９６週間、１４日ごとにＴＰＰ１（３００ｍｇ）の用量を投与される。投与は、１５０ｍｇに減らすことによって、および／または治験の過程で注入速度を減らすことによって、有害事象に対する治験責任医師の判断に適応させることができる。

この治験の患者は、ＴＰＰ１の投与のためにＩＣＶリザーバーを外科的に移植する必要がある。ＩＣＶアクセス装置の適切な計画と配置を確実にするために、処置の前にＭＲＩが実行される。患者は、処置後４８時間、看護集約的な環境で綿密に監視される。ＩＣＶアクセス装置の配置に続いて、対象とその介護者には、装置の合併症に関する懸念の兆候と症状の詳細を提供する書面による指示と、装置の評価のためにいつ施設に戻る必要があるかについての指示が与えられる。追加のフォローアップ電話は、入院患者の退院から４８時間以内に行われる。

最初の注入は、ＩＣＶリザーバーを移植するための手術から少なくとも１４日後かつ手術後２８日以内に行われる。その後、治験来院は最初の注入の日（＋３日）から２週間±３日ごとになる。一般に、機能およびＱＯＬ評価は、注入に先行するＭＲＩおよびサンプリングに先行する必要があり、対象がＭＲＩのために鎮静化されているときに、サンプル収集を行うことができる。対象が時期尚早に治験を中止した場合は、３日以内に早期終了の来院を計画する必要がある。

すべての注入について、対象は、注入の開始から最低２４時間、入院患者施設で監視される。最初の注入の場合のみ、対象は注入開始から７２時間後にクリニックへのフォローアップ来院にも戻る。すべての来院後、４８時間以内に親または法定後見人に電話をかけて、健康状態を確認する。

バイタルサインは、注入前３０（±５）分以内、注入中６０（±５）分ごと、および注入後１時間および４時間（±５分）ごとに測定される。最初の投与では、バイタルサインは注入開始（または再開）前の３０（±５）分以内、注入中は３０（±５）分ごと、注入終了後０．５および１時間（±５分）、ならびに退院まで４時間（±１５分）ごとに測定される。

有効性は、ＣＬＮ２運動言語臨床評定尺度を使用して測定される。ハンブルクの合計０から１２ポイントのＣＬＮ２尺度が収集される。その他の二次的有効性測定には、発達状態、発作頻度、不随意運動、網膜の解剖学的構造および生活の質の測定基準が含まれる。治療の安全性と忍容性は、有害事象（ＡＥ）、身体所見、バイタルサイン、ＥＣＧ、ＥＥＧ、および臨床検査の収集によって評価される。ＡＥは、治験責任医師によって、重症度、重症度、および治験薬および／またはＩＣＶアクセス装置との関係について評価される。

過敏反応はＥＲＴ投与に関連している可能性があるため、対象は注入の約３０分前に年齢に適した用量の抗ヒスタミン薬（および適切な場合は解熱薬）で事前治療する必要がある。対象は、治験責任医師の裁量により、施設の標準的な慣行に従って、ＴＰＰ１注入の約３０分前に年齢に適した鎮静薬で事前治療することができる。

治験薬物注入するための時間的関係は、ＴＲＥを定義するために利用される。これは、注入反応の臨床評価とは区別する必要がある。したがって、ＴＰＰ１注入の開始または再開から２４時間以内に発生する有害事象は、ＴＲＥとして定義される。

注入後２４時間以内に発生するイベントのいくつかは、過敏症を介したものである可能性がある。過敏反応は、アレルゲンへの曝露による局所的または一般的な有害反応を特徴としている。過敏反応の症状には、発熱、寒気／硬直、皮膚症状（蕁麻疹、血管浮腫、発疹）、呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、喘鳴）、胃腸症状（吐き気、嘔吐、腹痛）および／または心血管系の変化（低血圧／高血圧）を含みうる。

重症の場合、アナフィラキシー（全身性過敏反応）も発生する可能性がある。アナフィラキシーは、注入中または注入後数時間以内に症状が発生する可能性がある、最も重篤な過敏反応である。アナフィラキシーが治療されないままであると、死に至る可能性がある。

アナフィラキシーの症状には、皮膚および／または粘膜組織の関与（例、全身性じんましん、掻痒または紅潮、唇－舌－ブドウ膜の腫れ）、呼吸障害（例、呼吸困難、喘鳴－気管支けいれん、喘鳴、最大呼気流量の減少、低酸素血症）、および血圧の低下または終末器官機能障害（例、喘鳴、失神、失禁）が含まれる場合がある。

現在まで、ＴＰＰ１を用いた治験ではアナフィラキシーまたはアナフィラキシー様反応はなかった。ただし、アナフィラキシー反応が疑われる場合、重度の過敏症事象、または重度の過敏症（グレード３以上の過敏症事象として定義）の場合は、事象から１時間以内に血液サンプルを収集して、Ｃ４、血清トリプターゼ、および総ＩｇＥを評価し、薬剤特異的ＩｇＥを評価するために、血液サンプルは事象後８時間以内（または次の注入前）に収集される。

別の可能性のあるＡＥは、留置ＩＣＶカテーテルからの感染である。感染が疑われる場合は、評価のために血液とＣＳＦの試料が採取される。その後の治療過程には、抗生物質療法とカテーテルの再配置または離脱が含まれる場合がある。ＴＰＰ１治療が中断された場合、最後に与えられた用量の後に４回以下の連続した欠損した用量が経過すると、ＴＰＰ１が再開する可能性がある。

調査中に計画された評価のスケジュールを図１１に示す。

スクリーニング
治験関連の手順を実行する前に、親または法定後見人が治験対象の患者にインフォームドコンセントを提供する。患者は、治験開始基準（例５）を満たし、ＩＣＶアクセス装置の埋め込みに適した候補であるかどうかを判断するために評価される。ＴＰＰ１酵素活性（乾燥血液スポット）によって決定されるＣＬＮ２疾患の診断は、スクリーニング時に利用できるはずである。この遺伝子型情報が利用可能であるかどうかにかかわらず、スクリーニング来院時にＣＬＮ２遺伝子分析のために血液が収集される。さらに、ＴＰＰ１酵素活性（乾燥血液スポット）の血液は、スクリーニング来院時に収集され、一元的に分析される。ＩＣＶリザーバーインプラント手術の≦２１日前にスクリーニング手順を完了する必要がある。

ＣＬＮ２の評定尺度は、対象に応じて完全に実行される。評点評価ガイドラインは、評定尺度評価に関する詳細な指示を提供し、Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｈａｒｔｅｒ（デンバー開発尺度ＩＩを参照されたい）は、中央施設によるＭＲＩ評価に関する指示を提供する。さらに、完全な身体検査が実施される

手術および初回投与
治験対象者は、右半球の側脳室にＭＲＩ互換のＩＣＶアクセス装置を外科的に移植するために病院に入院する。手術および麻酔は脳神経外科医の指示の下で行われる（互換性のあるＩＣＶリザーバーおよびカニューレについてはＳｔｕｄｙ Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｍａｎｕａｌを参照されたい）。ＩＣＶアクセス装置の適切な計画および配置を確実にするために、手術の前にＭＲＩが実行される。一般的に、手術および術後のケアは、治験センターでのケアの基準および対象の特定の臨床的ニーズによって決定される。対象は、処置後最低４８時間、看護集約的な環境で監視される。ＩＣＶアクセス装置の配置に続いて、対象およびその介護者には、装置の合併症に関する懸念の兆候および症状の詳細を提供する書面による指示と、装置の評価のためにいつ施設に戻る必要があるかについての指示が与えられる。追加のフォローアップ電話は、入院患者の退院後４８時間以内に行われる。

最初の注入は、ＩＣＶリザーバーを移植するための手術から少なくとも１４日後かつ手術後２８日以内に行われる。最初の（およびその後の各）治験薬投与時に、治験責任医師は、リザーバーの開存性、位置、および皮膚の完全性を評価する。装置へのアクセスは、厳密な滅菌技術を使用して実行される。リザーバーを覆っている皮膚は、適切な針挿入部位について検査される。針の挿入部位は、故障、創傷、感染または発疹の形跡がなく、無傷でなければならない。使用される針は、小さなゲージの非穿孔先端である。リザーバーにアクセスすると、針が固定され、動きや取り外しのリスクが最小限に抑えられる。リザーバー装置の漏れと交換を評価するためのガイダンスは、Ｓｔｕｄｙ Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｍａｎｕａｌに記載されている。治験責任医師および／または脳神経外科医の裁量により、臨床試験中にリザーバーを交換することができる。

対照群の選択を含む治験設計の議論
ＩＣＶアクセス装置の埋め込みも、ＴＰＰ１自己免疫の潜在的な発症も、それらの未知の長期的な健康への影響も健康なボランティアにとって許容できるリスクではないため、この治験はＣＬＮ２疾患の患者で実施する必要がある。しかし、患者集団におけるこれらのリスクは、数年以内のほぼ確実な重度の障害と死亡によってバランスがとられている。

ＣＬＮ２疾患の診断は、多くの場合、この治験への参加に必要となる酵素活性のアッセイに基づいている。ＴＰＰ１酵素活性（乾燥血液スポット）によって決定されるＣＬＮ２疾患の診断は、スクリーニングで利用できるはずである。遺伝子型情報が入手可能かどうかにかかわらず、スクリーニング来院時にＣＬＮ２遺伝子分析のために血液が収集される。

ＣＬＮ２疾患は小児期に致命的であるため、治験対象集団は子供でなければならない。進行したＣＬＮ２疾患では治療効果が見込めないため、皮質ニューロンの広範な枯渇を考えると、治験への参加には広範なＣＬＮ２疾患の進行の欠如が必要であり、ＴＰＰ１遺伝子治療治験と同等の治験集団が得られる（Ｗｏｒｇａｌｌ，２００８，Ｈｕｍ．Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ．）。安全性評価は、本質的に植物状態にある進行した患者でも制限される。この治験は、１歳以上の罹患した子供に限定されている。

ＣＬＮ２疾患の自然経過を記録するために、臨床評定尺度であるハンブルク尺度が開発された（Ｓｔｅｉｎｆｅｌｄ，２００２，Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．Ｇｅｎｅｔ．）。

ハンブルクの評価尺度の４つの領域すべてが完成するが（図１２）、運動および言語の領域がこの治験に最も役立つ。言語と運動は機能を失う最も早い領域であるため、ＣＬＮ２運動言語尺度の総計は有効性の適切な指標である。有効性エンドポイントは、治療を受けた治験対象の運動および言語の下位尺度スコアを、ＣＬＮ２疾患登録の自然経過データおよび／または適宜兄弟からのデータから取得された未治療の患者のスコアと比較する。

評定尺度の残りの２つの領域（図１２）は、この調査に役立つ可能性が低くなる。ＣＬＮ２疾患の発作および運動障害の症状をより詳細に把握するために、統一バッテン病評定尺度（ＵＢＤＲＳ）の適応領域がプロトコルに組み込まれている。ＵＢＤＲＳ領域は、タイプ、頻度、および重症度に応じて、不随意運動と発作を記録する（Ｋｗｏｎ、２０１１、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ）。

実用性（利用可能な患者数が限られている）および倫理性（致命的な神経疾患のある小児の脳神経外科）の懸念があるため、この治験計画には、同時、一致、無作為化、盲検、または未治療の対照対象を含めることはできない（Ａｒｋｉｎ，２００５，Ｈｕｍ．Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ．）、（Ｃｒｙｓｔａｌ，２００４，Ｈｕｍ．Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ．）。ハンブルクＣＬＮ２疾患尺度の運動および言語の下位尺度と合計スコアは、必要に応じて、ドイツのハンブルクにある大学医療センターのレジストリからの過去の自然経過データおよび／または兄弟からのデータと比較される。

実施例５
この例では、例４で説明したフェーズ２非盲検試験の試験母集団の選択について説明する。

調査計画：調査対象集団の選択
ＣＬＮ２疾患の進行が確認された患者は、この治験に参加する資格がある可能性がある。この治験に参加するための追加の基準を以下に詳述する。対象は、治験に登録するために以下の基準を満たさなければならない（表７）：

実施例６
この例では、実施例４および５で説明した治験への対象の参加期間について説明する。

対象の参加には、ＩＣＶアクセス装置の外科的移植とそれに続く１４～２８日間の術後回復が含まれ、すべての対象に対して少なくとも９６週間の治療が継続される。治療は、すべての手順が完了するか、対象が同意を撤回して治験を中止するか、治験責任医師によって治験が中止されるか、または治験が終了するまで継続される。安全性フォローアップ来院は、最後のＴＰＰ１注入から６か月後に実施されるが、対象が延長試験、登録、または最後の注入から６か月以内にＴＰＰ１へのアクセスを継続している場合は必要ない（ＡＥ／ＳＡＥ報告手順についてはセクション１０．２．１参照）。

実施例７
この実施例は、実施例４から６に記載された治験で投与された治療を記載している。

すべての治験対象者は、２週間ごとにＩＣＶ注入によってＴＰＰ１を投与され、できれば朝に最低２時間の絶食後に投与される。栄養チューブを使用する場合は、注入の２時間前にチューブの電源を切る必要がある。すべての対象に３００ｍｇのＴＰＰ１注入が投与されるが、安全上の理由から、必要に応じて１５０ｍｇへの減量が許可される。

管理の指示
ＩＣＶリザーバーの外科的移植は、治験薬投与の前に行われる。治験責任医師は、各治験薬投与時にリザーバーの開存性、位置、および皮膚の完全性を評価する（Ｓｔｕｄｙ Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｍａｎｕａｌを参照）。各投与で、治験責任医師は、治験薬を投与する前に、装置カニューレに１～２ｍｌのＣＳＦを吸引して、開存性を確認する。装置へのアクセスは、厳密な滅菌技術を使用して実行される。リザーバーを覆っている皮膚は、適切な針挿入部位について検査される。針の挿入部位は、故障、創傷、感染または発疹の形跡がなく、無傷でなければならない。使用される針は、小さなゲージの非穿孔先端である。リザーバーにアクセスすると、針が固定され、動きや取り外しのリスクが最小限に抑えられる。治験責任医師および／または脳神経外科医の裁量により、臨床試験中にリザーバーを交換することができる。

すべての治験対象者は、２週間ごとにＩＣＶ注入によってＴＰＰ１を投与され、できれば朝に最低２時間の絶食後に投与される。栄養チューブを使用する場合は、注入の２時間前にチューブをオフにする必要がある。特に指定がない限り、各治験来院の治験手順は、治験薬の注入の前に行う必要がある。各対象に投与された治験薬の各用量の日付、時間、量、および濃度は、治験のために提供された調剤ログおよび適切なＣＲＦに記録される。Ｓｔｕｄｙ Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｍａｎｕａｌには、治験薬の調製と投与に関する詳細な説明が記載されている。

対象は、ＴＰＰ１注入ごとに病院に入院する。すべての注入について、対象は、注入の開始から最低２４時間、入院患者の施設で監視される。最初の注入の場合のみ、対象は注入開始から７２時間後にクリニックへのフォローアップ来院にも戻る。すべての来院後、４８時間以内に親または法定後見人に電話をかけて、健康状態を確認する。

過敏反応はＥＲＴ投与に関連している可能性があるため、対象は、ＴＰＰ１注入の約３０分前に年齢に適した用量の抗ヒスタミン薬（および適切な場合は解熱薬）で事前治療する必要がある。対象は、治験責任医師の裁量により、施設の標準的な慣行に従って、ＴＰＰ１注入の約３０分前に年齢に適した鎮静薬で事前治療することができる。臨床、発達、およびＱＯＬの評価は、注入の前投薬の前に実行する必要がある。

３００ｍｇで投与する場合、ＴＰＰ１は２．５ｍＬ／時でＩＣＶ注入して、約４（±１）時間にわたって全量を送達する。均一な注入速度は、適切な送達範囲、送達速度の精度、および誤った送達または閉塞に対するアラームを備えたシリンジポンプを使用することによって確保する必要がある。安全またはその他の理由で投与を停止する必要がある場合は、投与シリンジの準備から１０時間以内に総投与量が投与される限り、同じ速度で再開して完了することができる。

通常の注入は、４（±１）時間にわたって投与される３００ｍｇである。対象がＡＥを経験した場合、治験責任医師は、医療モニターを考慮した上で、将来の注入のために用量または注入速度を減らすことができる。注入の変更は、次の順序で実行する必要がある。
（Ｉ）注入速度を下げ、合計６時間にわたって薬剤を投与する
（ＩＩ）用量を、４（±１）時間の標準時間で投与される１５０ｍｇに減らす
（ＩＩＩ）注入速度を下げ、合計６時間にわたって１５０ｍｇを投与する

安全性監視
ＩＣＶアクセス装置の配置に続いて、対象とその介護者には、装置の合併症に関する懸念の兆候と症状の詳細を提供する書面による指示と、装置の評価のためにいつ施設に戻る必要があるかついての指示が与えられる。対象は、ＴＰＰ１注入ごとに病院に入院する。すべての注入について、対象は、注入の開始から最低２４時間、入院患者の施設で監視される。最初の注入の場合のみ、対象は注入開始から７２時間後にクリニックへのフォローアップ来院にも戻る。すべての来院後、４８時間以内に親または法定後見人に電話をかけて、健康状態を確認する。

最初の注入では、バイタルサイン（バイタルサインを参照）は、注入開始または再開前の３０（±５）分以内、注入中は３０（±５）分ごと、注入終了後０．５時間および１時間（±５分）、および退院するまで４時間（±１５分）ごとに測定される。

その後の注入ごとに、バイタルサインは注入開始前３０（±５）分以内、注入中は６０（±５）分ごと、注入終了後１時間および４時間（±５分）に測定される。

対象は、注入の期間中、適切に訓練された担当者による有害事象およびてんかん発作の定期的なモニタリングを必要とする。てんかん発作が発症した場合、治験責任医師の裁量により注入が中断されることがある。過敏反応（アナフィラキシーまたは一般的なアレルギー）が発生する可能性があるため、治験薬の注入中は、ベッドサイドの近くで緊急蘇生のための適切な訓練を受けた人員と機器（エピネフリンを含む）を利用できる必要がある。緊急治療が必要な場合、すべての対象は注入中に静脈ラインを有する必要がある。

過敏反応の症状には、発熱、寒気／硬直、皮膚症状（蕁麻疹、血管浮腫、発疹）、呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、喘鳴）、胃腸症状（吐き気、嘔吐、腹痛）、および／または心血管系の変化（低血圧／高血圧）が含まれる。血管浮腫（舌や喉の腫れ）や喘鳴などのより重篤な症状が現れた場合は、注入を中止する必要がある。

現在まで、ＴＰＰ１を用いた治験ではアナフィラキシーまたはアナフィラキシー様反応はなかった。ただし、アナフィラキシーが疑われる場合は、地域のガイドラインに従う必要がある。アナフィラキシー反応が疑われる場合、重度のＴＲＥ、または重篤なＴＲＥ（グレード３以上のＴＲＥとして定義）の場合、Ｃ４、血清トリプターゼ、および総ＩｇＥを評価するために、事象から１時間以内に血液サンプルを収集し、薬物特異的ＩｇＥを評価するには、イベント後８時間以内（または次の注入前）に血液サンプルを採取する必要がある。

安全性評価は、各注入中および注入後に実施される。対象は、治験責任医師の裁量により、より長い観察期間留まる必要がある場合がある。ＴＲＥ（セクション７．４．１）と一致するＡＥが観察された場合、適切な介入には、注入の中断、注入速度の低下、または抗ヒスタミン薬、酸素、液体、またはステロイドの投与が含まれる場合がある。中断後に注入を再開する場合、初期速度は反応が起こった速度の約半分である必要がある。輸液の変更に関する詳細は、Ｓｔｕｄｙ Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｍａｎｕａｌに記載されている。

親または法定後見人は、退院後のＡＥについて話し合うために治験責任医師に連絡するように指示される。

ＩＣＶアクセス装置の使用は、感染症、慢性的なリザーバーの使用による脳内出血、リザーバーの漏出、および発作を引き起こす可能性がある（Ｋａｒａｖｅｌｉｓ，１９９６，Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ）（Ｋｒｏｎｅｎｂｅｒｇ，１９９８，Ｐａｉｎ）。装置を修理または交換するには、追加の手術が必要になる場合がある。患者は、潜在的な感染症（高温、咳、発疹、頭痛、切開部の腫れまたは排液）およびＩＣＶリザーバーの漏出または障害の兆候について、治験全体を通して監視される（Ｓｔｕｄｙ Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｍａｎｕａｌを参照）。

埋め込まれた装置を取り巻く固有の安全上の考慮事項のため、
対象が治験完了来院または早期終了来院のいずれかから４週間以内にＩＣＶアクセス装置を取り外すように手配する必要がある。対象がこの治験への参加後もＴＰＰ１の投与を継続する場合（例えば、市販製品、レジストリでの使用、または別のＴＰＰ１治験）、装置を取り外す必要はない。装置を取り外した後、対象は安全フォローアップ来院のために４週間（±３日）後に施設に戻る必要がある。

対象を治療群に割り当てる方法
対象は、参加基準や他の患者の特徴に注意を払うことなく、利用可能になったときに登録される。

用量の選択
計画用量は３００ｍｇである。

提案された用量レベルは、ＴＰＰ１－ｎｕｌｌダックスフント治験で使用された用量レベルから導き出された（Ｖｕｉｌｌｅｍｅｎｏｔ，２０１１，Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ）。機能の改善や寿命の延長などの薬理学的効果は、４ｍｇおよび１６ｍｇの用量レベルのＴＰＰ１ヌルダックスフントでしっかりと実証されている。脳組織におけるＴＰＰ１活性は、ＣＮＳリソソーム蓄積物質に密接に関連しているため、脳の質量によるスケーリングは、ヒトの治療用量を予測すると判断される。人間の等価用量は、脳の質量スケーリングによって計算された。人間の脳は、平均して２歳までに成人の質量の約７５％に達し、５歳までに１００％に達する（Ｇｉｅｄｄ，１９９６，Ｃｅｒｅｂ．Ｃｏｒｔｅｘ）。成人の脳の質量が１４００ｇの場合、２～７歳の健康な子供の範囲は１０５０～１４００ｇになる。ＣＬＮ２疾患患者の進行性脳萎縮を考えると、平均質量は１０００ｇと想定され、平均ダックスフント脳質量５０ｇに基づいて２０倍のスケーリング係数が得られた。

ダックスフントでの非臨床試験からも臨床疾患の利益をもたらした無毒性量（ＮＯＡＥＬ）は４８ｍｇであり、これはヒトの９６０ｍｇに相当する。

実施例３の治験について実施された予備分析は、脳室内（ＩＣＶ）装置を介して２週間ごとに３００ｍｇ投与された治験に登録されたすべての子供において正のベネフィットリスクプロファイルを示した。さらに、３６週間以上のＴＰＰ１投与を受けた子供では、大多数の一致で衰退が急速かつ深刻であった一致した経過の未治療の対照とは対照的に、臨床スコアは安定した。

各対象の投与のタイミングの選択
約２週間の平均ＣＮＳ半減期は、隔週の用量がＣＮＳの治療的ＴＰＰ１レベルを維持する可能性があることを示唆している。ＣＳＦ中のＴＰＰ１濃度は、ヒトと同様のＣＳＦ動態を示す種にＩＣＶまたはＩＴ－Ｌを１回注入した後、約４８時間リソソーム取り込みを上回ったままであった（Ｖｕｉｌｌｅｍｅｎｏｔ，２０１４，Ｔｏｘｉｃｏｌ．Ａｐｐｌ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ．），（Ｖｕｉｌｌｅｍｅｎｏｔ，２０１１，Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ）；０１９０－０９－０７１）。これらの同じ種（イヌとサル）では、ＴＰＰ１のＣＮＳ分布は多くの脳領域で広範であった。

注入量と注入速度の選択
ダックスフントとカニクイザルの非臨床試験では、１時間当たりの総ＣＳＦ量の約５％の注入速度を利用した。これは、ＣＳＦの総量と頭蓋内圧の変化を最小限に抑える安全な注入速度を表すと期待された。ダックスフントは０．６ｍＬ／時間の速度で２～４時間ＩＣＶ注入を受け、サルは０．８８ｍＬ／時間で３．６時間受けた。これらの試験では、注入速度による安全性の懸念を示す影響は観察されなかった。ＣＬＮ２患者集団では、推定ＣＳＦ量は約１００ｍＬである。提案された臨床試験では、４時間にわたって注入される１０ｍＬの体積は、１時間当たりの総ＣＳＦ体積の２．５％の注入速度を表し、これは、非臨床試験で安全性に影響を与えなかった量の約半分の速度である。したがって、ＣＬＮ２患者では、４時間かけて１０ｍＬを注入しても安全であると予想される。

盲検
これは、単一群の非盲検試験である。安全性と臨床的重症度の治験施設評価は、治療を盲検化することなく実施され、対象は適格になったときに登録される。

Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｈａｒｔｅｒで定義されているように、ＭＲＩ評価の監視は、中央画像施設の独立した放射線科医によって行われる。解釈する放射線科医とソフトウェア分析は、治験の対象と時間を知らされない。エンドポイントが評価される前に、すべての対象識別情報が編集される。

事前および併用薬
インフォームドコンセントの３０日前の間に服用した薬（処方薬、市販薬、ハーブ）と栄養補助食品は、スクリーニング時にＣＲＦに記録される。その後の各来院時（または早期終了来院から１週間以内）に、前回の来院以降の薬（投与量、頻度、新しい薬、または中止）の変更がＣＲＦに記録される。

治験中に追加または中止された併用薬は、ＣＲＦに記録する必要がある（または早期終了来院から１週間以内）。

対象は、ミオクローヌス、振戦、興奮、および痛みのために抗けいれん薬や薬を服用している可能性がある。有効性の欠如または毒性のために変更が必要とされない限り、治験者はこれらのレジメンを治験を通して一定に保つように求められる。

治療コンプライアンス
治験薬は、資格のある専門家によって治験実施施設の対象に投与される。各用量の日付、時刻、量、および濃度は、適切なＣＲＦだけでなく調剤ログにも記録する必要がある。治験薬の投与量を欠くまたは不完全な場合、治験責任医師は理由およびその他の関連情報を必要に応じてＣＲＦに記録する必要がある。

食事療法またはその他のプロトコルの制限
この治験には食事制限やその他のプロトコル制限はない。治験の過程で標準治療としてＰＥＧ（経皮内視鏡的胃瘻造設術）チューブを必要とする対象は、治験を継続することが許可される。栄養チューブを使用する場合は、注入の２時間前にチューブの電源を切る必要がある。

実施例８
この例では、例４～７の治験の有効性と安全性の変数について説明する。

有効性変数
この治験は主に安全性と忍容性を評価するように設計されているが、有効性はＣＬＮ２運動言語臨床評定尺度を使用して測定される。ハンブルクの０から１２ポイントのＣＬＮ２尺度と疾患進行のＭＲＩ測定値の合計が、副次的エンドポイントとして収集される。その他の探索的有効性の測定には、発達状態、発作の頻度、不随意運動、網膜の解剖学的構造、および生活の質の測定基準が含まれる。

ＣＬＮ２臨床評定尺度
疾患の重症度は、ＣＬＮ２臨床評定尺度によって評価される（Ｓｔｅｉｎｆｅｌｄ，２００２，Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．Ｇｅｎｅｔ．）；（Ｗｏｒｇａｌｌ，２００８，Ｈｕｍ．Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ．）。この尺度は、本質的なコンテンツの妥当性を持つ４つの領域で構成されている。各領域内で、０から３までのスコアが割り当てられ、全体的なスコアは、０（重度の障害）から１２（正常）の最終評点の４つの領域スコアを合計することによって計算される。

運動領域と言語領域はＣＬＮ２疾患の進行に最も関連しているため（Ｓｅｃｔｉｏｎ ９．２）、効力を評価するために使用される（Ａｐｐｅｎｄｉｘ１）。

評価者は、ＣＬＮ２疾患評定尺度の定義と実施について訓練を受けた、資格のある開業医として識別される。すべての施設のすべての評価者は、調査の評定が行われる前に、定義を標準化し、調査全体でアンカーポイントをスケーリングするように設計されたトレーニングセッションに合格する必要がある。可能な場合はいつでも、１人の評価者が治療期間中各登録患者を評価する必要がある。さらに、患者の評定は、治験来院と同時に、できれば手順および／または注入が行われる前の朝に行われるべきである。ＣＬＮ２尺度の評価は、ＴＰＰ１注入の前治療の前に行う必要がある。

デンバー発達尺度ＩＩ
デンバーＩＩは、デンバー発達スクリーニング試験の改訂版および更新版である。

どちらの試験も、乳幼児と就学前の子供の発達を監視するために設計された。試験は４つの一般的な機能をカバーする：社会的個性（笑顔など）、細かい運動適応（把握や描画など）、言語（単語の組み合わせなど）、および総運動（歩行など）。試験の対象となる年齢は、出生から６歳までの範囲である。

修正された統一バッテン病評定尺度不随意運動表
修正された統一バッテン病評定尺度（ｍＵＢＤＲＳ）不随意運動表は、ミオクローヌスやジストニアなどのＣＬＮ２疾患に関連する一般的な不随意運動の種類、頻度、重症度を測定する評定尺度である。

磁気共鳴画像法
すべての画像データは、１．５テスラＭＲＩプラットフォームで取得される。治験ＭＲＩには、Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｈａｒｔｅｒで指定されているように、ローカライザー、３Ｄ Ｔ１強調サジタル、Ｔ２強調グラディエントエコー、拡散強調軸性およびＦＬＡＩＲ軸性取得が含まれる。スキャナーの合計時間は６０分未満であり、鎮静状態にある対象の大多数で達成されると予想される。

画像の体積分析は、総皮質灰白質の体積と頭蓋ＣＳＦの割合の両方を推定することによって行われる。

すべての患者は、適切な計画と配置を確実にするために、ＩＣＶアクセス装置の埋め込み前に造影剤なしのＭＲＩを行う。このＭＲＩの時点では、ＭＲＩに関連する治験評価は実行されず、このＭＲＩ中に取得された読み取り値は治験データの分析に含まれない。

治験責任医師により感染またはシャント機能障害が疑われる場合は常に、ＭＲＩスキャンも実行する必要がある。この場合、Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｈａｒｔｅｒによれば、ＭＲＩは、少なくともＴ１強調の軸方向および矢状面で、静脈内造影の有無にかかわらず行う必要がある。髄膜炎が疑われる場合は、画像診断マニュアルに従って、脳のＭＲＩを造影剤の有無にかかわらず実行する必要がある。

光干渉断層撮影法
光コヒーレンストモグラフィー（ＯＣＴ）は、光波を使用して網膜層の厚さを測定するために網膜層の断面写真を撮る非侵襲的画像検査である。これらの測定値は、網膜疾患の早期発見と治療に役立つ。ＯＣＴはローカルで実行され、注入の前に実行する必要がある。

修正された統一バッテン病評定尺度発作表
ｍＵＢＤＲＳ発作表は、過去３か月間のＣＬＮ２患者の発作の種類と頻度を測定する。表は、治験来院の間の期間に介護者／家族の呼び戻しの助けを借りて完了する。

ＰｅｄｓＱＬ
ＰｅｄｓＱＬＴＭ Ｇｅｎｅｒｉｃ Ｃｏｒｅ Ｓｃａｌｅｓは、子供と青年の生活の質を測定するように設計されている。評価は簡潔で、実用的で、発達上適切である。この機器は、時間の経過に伴う臨床的変化に反応する（Ｍｓａｌｌ，２００５，Ｍｅｎｔ．Ｒｅｔａｒｄ．Ｄｅｖ Ｄｉｓａｂｉｌ．Ｒｅｓ Ｒｅｖ）。４つの親レポートは、１～１２か月、１３～２４か月、２～４歳、および５～７歳の年齢を対象とし、身体的、感情的、社会的機能に関する質問が含まれ、該当する場合は学校機能を有する。治験中に７歳以上になった患者は、このツールを使用して評価されなくなる。

ＥＱ－５Ｄ－５Ｌ
ＥＱ－５Ｄ－５Ｌ機器は、一般的な健康状態を測定するために設計された自己申告式の質問票である（Ｔｈｅ ＥｕｒｏＱｏｌ Ｇｒｏｕｐ，１９９０，Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ）、（Ｂｒｏｏｋｓ，１９９６，Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ）。ＥＱ－５Ｄ－５Ｌは２つの部分で構成されている：５つの次元で知覚された問題（可動性、セルフケア、通常の活動、痛み／不快感、不安／うつ病）の５つのレベルを評価する記述システムと全体的な健康の評価のためのＥＱ視力アナログ尺度（ＥＱ ＶＡＳ）。

ＣＬＮ２固有のＱｏＬアンケート
ＣＬＮ２固有のＱｏＬアンケートは、同じ形式と定量を使用したＰｅｄｓＱＬの疾患固有の補足である。質問票は、患者の家族や擁護団体と協力して設計された新しい手段であり、乳児期後期のＣＬＮ２疾患における要素的ケアと生活の質の問題を捉える。

幼児の生活の質に関するアンケート
幼児の生活の質に関する質問票（ＩＴＱＯＬ）は、２か月ｋ～５歳までの子供の健康と幸福のレベルを評価するためのものである。このツールは、就学前の子供の親に、発達、痛み、気分、子供の健康が親に与える影響などの身体的および心理社会的領域について考えるように求める。

免疫原性
免疫原性試験は、血清およびＣＳＦ試料で検証済みの免疫原性アッセイを使用して中央治験所で実施される。血液（血清）の試料はＴＡｂ試験のために収集され、ＣＳＦの試料はＴＡｂおよびＮＡｂ試験のために最初の注入前（ベースラインまたは注入前の第１週）、その後１２週間ごと、および安全フォローアップ（または早期終了来院から１週間以内）に収集される。収集は注入の前に行う必要がある。ＮＡｂはベースラインでＣＳＦで試験され、その後ＴＡｂがＣＳＦで陽性である時点でのみ試験される。

ベースラインサンプルは、追加の実験室作業を必要とする後の過敏反応の場合に、ベースラインの合計および薬物特異的ＩｇＥレベルを取得するために使用される。

現在まで、ＴＰＰ１を用いた治験ではアナフィラキシーまたはアナフィラキシー様反応はなかった。ただし、アナフィラキシー反応が疑われる場合、重度の過敏症事象、または重度の過敏症（グレード３以上の過敏症事象として定義）の場合は、Ｃ４、血清トリプターゼ、および総ＩｇＥを評価するために事象から１時間以内に血液試料を収集し、薬剤特異的ＩｇＥを評価するために、血液試料は事象後８時間以内（または次の注入前）に収集される。

臨床検査評価
血液および尿のサンプルは、日常的な臨床検査評価（血液化学、血液学、尿検査）のために収集され、一元的に分析される。収集は注入の前に行う必要がある。

治験責任医師が臨床的に有意であると判断した異常な検査結果は、原因が特定されるか、値がベースラインまたは正常範囲内に戻るか、または治験責任医師が異常値がもはや臨床的に有意でないと判断するまで繰り返す必要がある。

すべての異常な臨床検査事項は、臨床的重要性に関するコメントとともに、治験者によって初期化され、日付が付けられる必要がある。臨床的に重要な各検査結果は、スクリーニングで診療歴として記録され、その後ＡＥとして記録される。

既知の場合、治験責任医師が臨床的に重要とみなした臨床検査結果の異常に関連する診断は、ＡＥ ＣＲＦに記録する必要がある。

ここに記載されているように実施される臨床検査の表は次のとおりである（表８）。

脳脊髄液の監視
定期的な監視のための標準的な臨床検査ＣＳＦの試料（分画細胞数、タンパク質、およびグルコース）は、すべての注入の前３０（±５）分以内に収集される。少量のＣＳＦがＩＣＶリザーバーから収集され、ローカルで分析される。収集は治験薬注入の前に行う必要がある。

バイオマーカー
血漿およびＣＳＦの試料は、推定上の分子／生化学的バイオマーカーをアッセイするために収集される。収集は治験薬注入の前に行う必要がある。サンプルは一元的に試験される。

その他の検査室評価
ＴＰＰ１またはその他の懸念されるＡＥに関連する可能性のあるＳＡＥを経験している対象は、免疫原性または安全性パラメーターを評価するために追加の血液試料を採取する場合がある。

バイタルサイン、身体検査、およびその他の観察
バイタルサイン
最初の注入では、バイタルサイン（ＳＢＰ、ＤＢＰ、心拍数、呼吸数、および温度）が、注入開始または再開前の３０（±５）分以内、注入中は３０（±５）分ごと、注入終了後０．５および１（±５分）で測定される。および退院まで４時間（±１５分）ごとに測定される。

その後の注入ごとに、バイタルサインは注入開始前３０（±５）分以内、注入中は６０（±５）分ごと、注入終了後１時間および４時間（±５分）に測定される。

身体検査
完全な身体検査には、一般的な外観（頭、目、耳、鼻、喉）、心臓血管、皮膚科、リンパ管、呼吸器、胃腸、泌尿生殖器、筋骨格、および体重と身長が含まれる。

簡単な身体検査には、一般的な外観、心臓血管、呼吸器、神経、および胃腸の評価が含まれる。

脳室内薬物投与にＩＣＶリザーバー装置を使用するには、感染の可能性（高熱、咳、発疹、頭痛、精神状態の変化、切開部の腫れまたは排液）およびＩＣＶリザーバーの漏出または不良（リザーバー部位周辺の皮膚の腫れ、ＣＳＦ抽出の困難、頭皮の紅斑、リザーバー装置の膨らみ、または注入時の体液の溢出）の兆候について、治験全体を通して患者を監視する必要がある。

治験責任医師は、各治験薬投与時にリザーバーの開存性、位置、および皮膚の完全性を評価する。治験者は、注入前に、リザーバーの部位で頭皮の浮腫、紅斑、または皮膚の破壊をチェックする。開存性は、注入前のサンプリング中および注入時に再度評価される。注入前のサンプルに必要なＣＳＦの必要量を取得するのが難しい、またはＩＣＶリザーバー漏れの兆候（リザーバー部位周辺の皮膚の腫れ、頭皮の紅斑、リザーバー装置の膨らみ、または液体の溢出）により、注入を続行する前に不良についてリザーバーのさらなる評価が促される。装置を修理または交換するには、手術を含む追加の外科的診察が必要になる場合がある。

臨床的に重大な異常は、スクリーニング時の病歴またはその後のＡＥとして記録される。

神経学的検査
完全な神経学的検査には、意識レベル、発話、言語、脳神経、運動強度、運動緊張、異常な動き、反射神経、上肢感覚、下肢感覚、歩行、ロンベルグ、眼振、および協調が含まれる。

心電図
心拍数、リズム、間隔、軸、伝導障害、および解剖学的異常を含む、標準的な１２誘導ＥＣＧ。ＥＣＧは、注入終了後１５（±５）分以内に実行される。

臨床的に重大な異常が認められた場合、治験責任医師または被指名人は、試験の登録または継続が適切かどうかを評価する。臨床的に重大な異常は、スクリーニング中およびその後のＡＥとして病歴に記録される。

脳波
標準の覚醒ＥＥＧが記録される。臨床的に重大な異常が認められた場合、治験責任医師または被指名人は、試験の登録または継続が適切かどうかを評価する。臨床的に重大な異常は、スクリーニング中の病歴に記録される。

妊娠検査
スクリーニング時および治験中の任意の時点で、治験者によって出産の可能性があると判断された女性の対象（月経の開始によって定義される）は、尿妊娠検査で妊娠検査される。妊娠が疑われるときはいつでも、追加の尿検査が行われる。尿検査の結果が陽性またはあいまいな場合は、血清妊娠検査が行われる。

実施例９
この実施例では、例４～８の調査の調査手順について説明する。

治験の性質が説明された後、治験関連の手順の前に、親または許可された法定後見人による書面によるインフォームドコンセントを取得する必要がある。ＩＣＶアクセス装置を移植するための入院から２１日以内に、次の手順が実行される。
・インフォームドコンセント
・ＴＰＰ１酵素活性（乾燥血液スポット）により決定されるＣＬＮ２疾患の診断を確認する
・ＣＬＮ２遺伝子解析用血液
・ハンブルクＣＬＮ２疾患評定尺度（図１２）とビデオテープ撮影
・治験エントリーの基準を確認する
・頭蓋ＭＲＩ
・病歴を含む完全な身体検査
・ＣＬＮ２特有のＱｏＬアンケート
・妊娠検査（出産可能性のある女性）
・インフォームドコンセント後、プロトコルによる介入と発作の履歴に関連するＳＡＥの評価
・併用薬

手術来院
適格な治験候補者は、右側脳室へのＩＣＶアクセス装置の外科的移植のために病院に入院する。ＩＣＶアクセス装置の適切な計画と配置を確実にするために、手術の前にＭＲＩが実行される。少なくとも、対象は術後４８時間、看護集約的な環境で観察される。次の手順も実行される。
・進行中の発作歴を含むＡＥ評価
・併用薬

ＩＣＶアクセス装置の配置に続いて、対象とその介護者には、装置による合併症に関する懸念の兆候と症状の詳細を提供する書面による指示と、装置の評価のためにいつ施設に戻る必要があるかについての指示が与えられる。追加のフォローアップ電話は、入院患者の退院から４８時間以内に行われる。

ベースライン来院と最初の注入
ベースライン来院
以下のベースライン値は、最初の注入前２日以内に記録される（これは、手術から少なくとも１４日かつ手術後２８日以内に発生する）。
・ハンブルクＣＬＮ２疾患評定尺度（Ａｐｐｅｎｄｉｘ １）とビデオテープ撮影
・ＥＣＧ（１２誘導）（心拍数、リズム、間隔、軸、伝導障害、解剖学的異常）
・ＥＥＧ（標準覚醒）
・頭蓋ＭＲＩ
・免疫原性のためのＣＳＦ（すべての対象のＴＡｂとＮＡｂ）と血清（すべての対象のＴＡｂと薬物特異的ＩｇＥ）
・完全な身体検査
・神経学的検査
・臨床検査（血液学、血液化学、尿検査）
・修正された統一バッテン病評定尺度不随意運動尺度（ｍＵＢＤＲＳ－運動）
・修正された統一バッテン病評定尺度発作インベントリ（ｍＵＢＤＲＳ－発作）
光干渉断層撮影法
・幼児ＱＯＬアンケート
・ＰｅｄｓＱＬ
・ＥＱ－５Ｄ－５Ｌ
・デンバーＩＩ発達尺度
・ＣＬＮ２特有のＱｏＬアンケート
・眼科的評価
・進行中の発作歴を含むＡＥ評価
・併用薬

最初の注入
一般に、すべての注入について、機能とＱＯＬの評価は、ＭＲＩと採血の前に完了する必要がある。対象がＭＲＩのために鎮静化されたときに、血液サンプルが収集される場合がある。

最初の注入－１日目
次の手順は、最初の注入の１日目に実行される。
・ＣＳＦ監視（細胞数、タンパク質、グルコース）
・装置の開通性／感染
・治験薬注入
・バイオマーカー用のＣＳＦおよび血漿
・注入開始前３０（±５）分以内、注入中３０（±５）分ごと、注入終了後０．５および１時間（±５）ごと、退院まで４時間（±１５分）ごとのバイタルサイン
・簡単な身体検査
・ＡＥ評価（治験責任医師は、懸念されるＡＥの安全性または免疫原性検査のために追加の血液サンプルを収集する場合がある）および進行中の発作歴
・併用薬の評価
・入院患者の施設で最低２４時間の注入後のモニタリング

最初の注入－２～６日目
次の手順は、最初の注入後２～６日目に実行される。
・バイタルサイン（２日目）（点滴終了後２０時間まで４時間ごと）
・臨床検査（血液学、血液化学、尿検査）（２日目）
・ＣＳＦサーベイランス（細胞数、タンパク質、グルコース）（６日目）
・簡単な健康診断（６日目）
・装置の開通性／感染（６日目）
・ＡＥ評価（治験責任医師は、懸念されるＡＥの安全性または免疫原性検査のために追加の血液サンプルを収集する場合がある）（毎日）および進行中の発作歴
・併用薬評価（毎日）

最初の注入からの入院患者の退院後、４８時間以内に親／保護者にフォローアップ電話がかけられる。

２週間ごと
以下の評価と手順は、治験期間中２週間ごとに実行する必要がある。すべての治験来院は、最初の注入の日（±３日）から２週間おきに行う必要がある。特に明記されていない限り、すべての評価と手順は、治験薬注入の前に完了する必要がある。一般に、機能とＱＯＬの評価は、ＭＲＩと採血の前に完了する必要がある。対象がＭＲＩのために鎮静化されたときに、血液サンプルが収集される場合がある。

すべての来院で、安全上の問題が観察されない場合、医学的に安定していれば、対象は２４時間後に退院する可能性がある。親または法定後見人へのフォローアップ電話は、健康状態を判断するために退院後約４８時間に行われる。
・簡単な身体検査
・ＣＳＦサーベイランス（細胞分画数、タンパク質、グルコース）
・装置の開通性／感染性評価
・治験薬投与
・注入開始前３０（±５）分以内、注入中６０（±５）分ごと、注入終了後１時間および４時間（±５分）のバイタルサイン
・ＡＥ評価（治験責任医師は、懸念されるＡＥの安全性または免疫原性検査のために追加の血液サンプルを収集する場合がある）および進行中の発作歴
・併用薬の評価
・来院後４８時間以内の親／保護者への電話

４週間ごと
以下の評価と手順は、治験期間中４週間ごとに実行する必要がある。該当する場合、ＭＲＩの鎮静中に採血が行われる場合がある。

定期的な臨床検査（血液学、血液化学、および尿検査）
１２週間ごと
以下の評価と手順は、治験期間中、１２週間ごとに実行する必要がある。特に明記されていない限り、すべての評価と手順は、治験薬注入の前に完了する必要がある。一般に、機能とＱＯＬの評価は、ＭＲＩと採血の前に完了する必要がある。対象がＭＲＩのために鎮静化されたときに、血液サンプルが収集される場合がある。
・ハンブルクＣＬＮ２疾患評定尺度（図１２）をビデオテープで録画
・神経学的検査
・免疫原性のためのＣＳＦおよび血清サンプリング
・ｍＵＢＤＲＳ－動き
・ｍＵＢＤＲＳ－発作
光干渉断層撮影法
・乳幼児の生活の質に関するアンケート
・ＰｅｄｓＱＬ
・デンバーＩＩ発達規模
・ＣＬＮ２特有のＱｏＬアンケート
・ＥＱ－５Ｄ－５Ｌ

２４週間ごと
以下の評価と手順は、調査中２４週間ごとに実行する必要がある。
・注入終了後１５（±５）分以内のＥＣＧ（１２誘導）（心拍数、リズム、間隔、軸、伝導障害、解剖学的異常）
・ＥＥＧ（標準覚醒）
・頭蓋ＭＲＩ
・バイオマーカーアッセイ用のＣＳＦおよび血漿
・完全な身体検査

４８週間ごと
以下の評価と手順は、治験中４８週間ごとに実行する必要がある。
・眼科的評価

治験の完了または早期終了の来院
治験の完了または早期終了時に、対象は３日以内に治験施設に戻る。次の手順が完了する。
・ハンブルクＣＬＮ２疾患評定尺度（付録１）をビデオテープで録画
・ＥＣＧ（１２誘導）（心拍数、リズム、間隔、軸、伝導障害、解剖学的異常）［注入の場合、注入終了後１５（±５）分以内］
・頭蓋ＭＲＩ
・ＣＳＦ監視（細胞数、タンパク質、グルコース）
・バイオマーカーアッセイ用のＣＳＦおよび血漿
・免疫原性のためのＣＳＦおよび血清サンプリング
・バイタルサイン（ＳＢＰ、ＤＢＰ、心拍数、口腔体温、呼吸数）
・完全な身体検査
・神経学的検査
・定期的な臨床検査（血液学、血液化学、尿検査）
・デンバーＩＩ発達規模
・ＣＬＮ２特有のＱｏＬアンケート
・眼科的評価
・ＡＥ評価（治験責任医師は、懸念されるＡＥの安全性または免疫原性検査のために追加の血液サンプルを収集する場合がある）および進行中の発作歴
・併用薬の評価

治験完了来院または早期終了来院に続いて、別の設定（例えば、商業的使用、登録への参加、別のＴＰＰ１臨床治験への参加など）でＴＰＰ１を継続して受けない対象は、ＩＣＶアクセス装置を取り外す必要がある。装置の取り外しは、調査完了来院またはＥＴＶから４週間以内に行う必要がある。

装置と安全性のフォローアップ
対象は、ＩＣＶアクセス装置を取り外してから４週間（±３日）後に治験施設に戻り、次の手順が完了する。
・バイタルサイン（ＳＢＰ、ＤＢＰ、心拍数、口腔体温、呼吸数）
・簡単な身体検査（感染の兆候を確認するために以前の装置施設の綿密な検査などを含む）
・免疫原性のための血清サンプリング
・神経学的検査
・定期的な臨床検査（血液学、血液化学、尿検査）
・ＡＥ評価（治験責任医師は、懸念されるＡＥの安全性または免疫原性検査のために追加の血液サンプルを収集する場合がある）
・併用薬の評価

４週間の装置安全フォローアップ来院は、別の施設でＴＰＰ１を受けることを継続するため装置取り外しを行わない対象については免除される（例、商用利用、レジストリへの参加、別のＴＰＰ１臨床試験への参加、等）。

安全フォローアップ
対象が延長試験または登録に登録する場合、または最終注入から６か月以内にＴＰＰ１にアクセスし続ける場合は、安全性フォローアップ来院は必要ない。必要に応じて、対象は最後の治験治療から６か月後に治験施設に戻り、次の手順が完了する。
・ＥＣＧ（１２誘導）（心拍数、リズム、間隔、軸、伝導障害、解剖学的異常）［注入された場合、注入終了後１５（±５）分以内］
・免疫原性のための血清サンプリング
・バイタルサイン（ＳＢＰ、ＤＢＰ、心拍数、口腔体温、呼吸数）
・完全な身体検査
・定期的な臨床検査（血液学、血液化学、尿検査）
・ＡＥ評価（治験責任医師は安全性または懸念されるＡＥの免疫原性試験のために追加の血液サンプルを収集する場合がある）
および進行中の発作歴
・併用薬の評価

治験の終了
最後の対象が最後の安全フォローアップ来院を完了した後、治験は終了する。ＢｉｏＭａｒｉｎは、臨床的または管理上の理由でいつでも治験を中止し、登録の不備やプロトコルまたはＧＣＰの手順への違反などを含むが、それらに限定されない、臨床的または管理上の理由で個々の治験責任医師または施設の参加を中止する権利を留保する。さらに、ＢｉｏＭａｒｉｎの見解で、治験対象者の安全性が損なわれる可能性がある場合、治験は終了する可能性がある。

実施例１０
この実施例では、例４～９で説明した治験の結果、変更、および説明について説明する。

医薬品およびフラッシュ溶液、成分および製剤開発
実施例４～９に記載されている治験の医薬品は、単一の１０ｍＬガラスバイアル中に溶液５ｍＬ当たり１５０ｍｇのセリポナーゼアルファを含む凍結乾燥注射可能製剤である。製剤には、次の賦形剤が含まれている：リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、および注射用水。フラッシュ溶液は、医薬品の脳室内投与後のラインの開通性を維持するために、投与ラインに残っている医薬品を完全に投与する目的で供給される。フラッシュ溶液の組成は、フラッシュ溶液が活性物質を含まないことを除いて医薬品と同じであり、単一の１０ｍＬガラスバイアルに充填された５ｍＬの溶液の形で供給される。

セリポナーゼアルファの作用機序
セリポナーゼアルファは、５４４個のアミノ酸からなる組換えｈＴＰＰ１前駆体である。アミノ酸配列は、インビボでのｈＴＰＰ１前駆体のアミノ酸配列と同じである。ビスリン酸化高マンノース糖鎖などのＮ－結合型オリゴ糖は、５つのＮ－結合型オリゴ糖プロファイルのアスパラギン酸残基（Ａｓｎ１９１、Ａｓｎ２０３、Ａｓｎ２６７、Ａｓｎ２９４、およびＡｓｎ４２４）に結合し、標的細胞またはこのオリゴ糖を介したＣＩ－Ｍ６ＰＲによるリゾソームに取り込まれる（Ｊ Ｂｉｏｌ Ｃｈｅｍ ２００１；２７６：２２４９－５５）。その後、プロペプチドフラグメントは酸性環境でインビボプロテアーゼによって切断され、活性酵素を生成し（例えば、Ｊ Ｂｉｏｌ Ｃｈｅｍ ２００４；２７９，３１０５８－６７；Ｊ Ｂｉｏ Ｃｈｅｍ ２００９；２８４：３９８５－９７）、リソソームに蓄積するポリペプチドからトリペプチドを切断し、貯蔵物質の増加を防ぎ、それによってＣＬＮ２疾患の進行を防ぐ。

薬物動態
この治験では、日本人以外のＣＬＮ２患者（ターゲットサンプルサイズ：５）にＢｒｉｎｅｕｒａを投与し、患者にＢｒｉｎｅｕｒａを投与した。以下の表（表９）は、２００または３００ｍｇの脳室内用量を受けた個々の患者のＣＳＦおよび血漿の薬物動態パラメーターを示す。

この治験の議論
この治験の主要な選択基準は、血液検査に基づくＴＰＰ１酵素活性の低下であり、１歳以上で、例３の治験に兄弟が登録されており、運動および言語の下位尺度の合計スコアは３～６ポイントであり^１９幹細胞治療、遺伝子治療、または酵素補充療法による事前治療はない。

この治験は、脳室内投与用の装置を移植する手順後の１４～２８日の術後回復期間と９６週間の治験薬治療期間で構成された。

投与量と投与は、脳室内用量のＴＰＰ１（Ｂｒｉｎｅｕｒａ）３００ｍｇを２週間に１回、約４時間かけて投与した（注入速度：２．５ｍＬ／ｈ）。治療期間は９６週間であった。^２０

さらに、治験プロトコルは、データカットオフ後に後で改訂され、治験への参加は、例３の治験に登録されたＣＬＮ２患者の兄弟に限定されなくなった。治験参加の対象年齢は出生から１８歳未満に変更され、２歳未満の患者の投与量と投与は次のように変更された。出生から０．５歳未満の患者の場合は１００ｍｇ、≧０．５年かつ＜１年の患者の場合、１５０ｍｇ、≧１年かつ＜２年の患者の場合、最初の４回の投与で２００ｍｇ、その後２週間に１回３００ｍｇ。すべての用量は、２．５ｍＬ／ｈの注入速度で脳室内に投与された。

４人の治療を受けた患者（ベースライン時の年齢：２～５歳）は、安全性分析セットと効力分析セットの両方に含まれた。有効性については、表１０に、ＣＬＮ２臨床評定尺度^２１からのベースラインの運動および言語の下位尺度スコアとその合計（ＭＬスコア）を示す。また、ベースラインから最後の評価時点までの変更も含まれる。ベースラインからの低下は、どの臨床評定尺度でも見られなかった。すべて変化しなかった。

安全性に関する限り、２２のＡＥが４人の患者すべてで報告された（上気道感染症、上気道感染症、不快感、発作、発作、部分発作、部分発作、便秘、および腹痛；発熱、睡眠障害、および発熱；インフルエンザ、発熱、および胃腸炎；嘔吐、過敏症、落下発作、気管支炎、全身性強直間代発作、上気道感染症、上気道感染症、全身性強直間代発作、全身性強直間代発作、および胃腸炎）。これらの事象のうち、３つ（２人の患者の発熱と１人の患者の過敏症）がＡＤＲとみなされた。

死亡は報告されていない。重篤なＡＥが３人の患者で報告され（２人の患者で発熱、１人の患者で過敏症）、これらの事象はすべてＡＤＲとみなされた。治療の中断につながるＡＥは報告されていない。

４人の患者全員が、治療開始後１３週間までに血清中の抗セリポナーゼアルファ抗体に陽性であった。抗セリポナーゼアルファ抗体は、治療開始後３７週間までに、どの患者のＣＳＦでも検出されなかった。

バイタルサインまたは１２誘導心電図所見の臨床的に有意な変化は報告されていない。

効力
３歳未満のＣＬＮ２患者におけるＢｒｉｎｅｕｒａの効力に関する限り、この治験では、データカットオフ後、治験プロトコルが改訂され、出生から１８歳未満の年齢の適格な治験集団患者になった。得られた最新のデータによると、^２７Ｂｒｉｎｅｕｒａは１１人の患者に投与され、そのうち５人は３歳未満であった（３人は２歳、２人は１歳であった）。表１１は、ベースライン時の年齢別のＭＬスコアを示す。ベースラインから最後の評価時点まで、ＭＬスコアは８人の患者で変化しなかった（４人の患者は６ポイントのスコアを維持し、３人の患者は４ポイントのスコアを維持し、１人の患者は２ポイントのスコアを維持した）。２人の患者でスコアが改善し（１人の患者のスコアが５ポイントから６ポイントに改善され、１人の患者のスコアが１ポイントから２ポイントに改善された）、および１人の患者で１ポイント減少した（患者のスコアが４ポイントから３ポイントに減少した）。２歳の３人の患者のうち、２人の患者は６ポイントのＭＬスコアを維持し、他の患者のスコアは１ポイント（５ポイントから６ポイント）改善した。２歳未満の患者は両方とも６ポイントのＭＬスコアを維持した。

３歳未満の患者の効力に関しては、結果はＢｒｉｎｅｕｒａ療法中に症状の悪化は見られなかったことを確認した。

以上のことから、Ｂｒｉｎｅｕｒａの使用は、若年患者のＣＬＮ２における疾患の進行を予防するのに効果的であると期待できると考えられている。

安全性と重篤な有害事象
３歳未満のＣＬＮ２患者の安全性について：この治験では、最新のデータに基づいて、１１人の患者（３歳以上の６人の患者、２歳の３人の患者、１歳の２人の患者）にＢｒｉｎｅｕｒａを投与し、１１人の患者全員がＡＥを報告した。それらのうち、３歳以上の３人の患者の事象（患者ごとに１～３回の発熱）および３歳未満の３人の患者（２歳の２人の患者の発熱および過敏症；１歳の１人の患者の薬物過敏症および薬物過敏症）がＡＤＲとして評価され、これらすべての事象の結果が「回復」した。ＳＡＥは、３歳以上の６人の患者で報告された（ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ尿路感染症、胃腸瘻、および肺炎；ｐｒｏｐｉｏｎｉｂａｃｔｅｒｉｕｍ検査陽性；発熱、腺様肥大および鼻炎；装置挿入の合併症；眼窩周囲血腫；および発熱、歯のう蝕、および発熱）および３歳未満の３人の患者（２歳の患者では、てんかん重積および感染症、発熱、インフルエンザ、インフルエンザ、および過敏症と医療機器部位の血腫）。それらのうち、３歳以上の２人の患者の事象（発熱および発熱；および発熱）および３歳未満の２人の患者のイベント（２歳の患者の発熱と過敏症）はＡＤＲとして評価され、そして、これらすべての事象の結果は「回復」した。上記に基づいて、この治験では３歳未満の患者で新たな臨床的に有意なＡＥは観察されなかった。

臨床試験および海外のｐｏｒｔ－ｍａｒｋｅｔｉｎｇ経験におけるＡＥの発生率に基づいて、Ｂｒｉｎｅｕｒａ注入の安全性は許容できるとみなされる。

結論として、Ｂｒｉｎｅｕｒａには一定レベルの効力が期待でき、≧３歳のＣＬＮ２患者の以前の治験および３歳未満のＣＬＮ２患者を対象としたこの治験に基づいて脳室内投与した場合、Ｂｒｉｎｅｕｒａの安全性は許容できるようである。

用量と管理
脳室内経路は、外科的に配置された埋め込み型脳室内装置を使用して血液脳関門を迂回し、酵素を中枢神経系に直接かつ広範囲に送達し、それによって神経学的症状に対する効力を達成することによって、Ｂｒｉｎｅｕｒａの投与のために決定された。

ＴＰＰ１欠損イヌ（ダックスフント）を対象とした一次薬力学的治験では、２週間ごとに１６ｍｇのセリポナーゼアルファを脳室内投与^３）すると、神経症状の発症までの時間が長くなり、生存期間が長くなる傾向があった。脳組織におけるＴＰＰ１活性は、中枢神経系に蓄積されたリソソーム物質とより密接に関連しているという事実に基づいて、脳重量によるヒト用量のスケーリング係数に基づいて臨床用量を調査した。人間の脳が２歳までに成人の脳重量の７５％に達し、５歳までにほぼ１００％に達することを考慮すると（Ｃｅｒｅｂ Ｃｏｒｔｅｘ １９９６；６：５５１－６０）、２～７歳の脳重量は次のようになる。成人の平均脳重量１４００ｇに基づいて、１０５０～１４００ｇの範囲である。ＣＬＮ２患者の進行性脳萎縮の可能性を考慮して、申請者は、この年齢層のＣＬＮ２患者の脳重量は約１０００ｇである可能性があると想定した。ダックスフントの平均脳重量は５０ｇと推定されたため（Ｐｅｐｔｉｄｅ Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｔｏ ｔｈｅ Ｂｒａｉｎ，Ｒａｖｅｎ Ｐｒｅｓｓ，１９９１：１１２）、人間の用量を決定するためのスケーリング係数は２０倍であり、ＴＰＰ１欠乏イヌ（ダックスフント）に投与されたのは、種間の脳重量比に基づいて、２歳以上では３２０ｍｇとみなされた１６ｍｇのセリポナーゼアルファの用量であった。次に、３歳以上のＣＬＮ２患者を対象とした実施例３で説明した治験を、例えば３０ｍｇから開始し、安全性を考慮して３００ｍｇまで漸増するコホートで開始した。忍容性を確認した後、固定用量期間を含め、３００ｍｇの効力と安全性を評価した。この治験では、プロトコルが改訂された（データカットオフ後）。用量は、Ｂｒｉｎｅｕｒａの効力と安全性を調査するため、２歳未満の患者の脳重量に基づいて選択された^３９：出生から０．５歳の患者に＜１００ｍｇ、０．５から＜１歳の患者に１５０ｍｇ、最初の４回の投与で１歳から＜２歳の患者に２００ｍｇ、その後の投与に３００ｍｇ。１歳から２歳未満の患者では、脳の重量に基づいて用量は３００ｍｇと推定される。ただし、Ｂｒｉｎｅｕｒａによる治療を開始した０．５～１歳未満の患者さんの中間用量として初期用量を２００ｍｇに設定し、安全性を考慮して年齢に応じて１５０ｍｇから３００ｍｇに増量した。投与間隔については、非臨床薬物動態試験等での組織分布の結果からＣＮＳにおける薬物活性物質への曝露が２週間に１回の投与間隔で維持されることが期待されたため、臨床試験では２週間に１回の投与間隔でＢｒｉｎｅｕｒａを投与することになった。

２歳未満の子供については、次の表を参照して用量を減らす（表１２）。

通常、この薬剤は注入ポンプを使用して２．５ｍＬ／時の速度で注入されるが、患者の状態に応じて注入速度を低下させる。

この薬を投与すると、アナフィラキシーなどの過敏症が発生することがある。症状を緩和するために、注入開始の３０～６０分前に解熱剤を伴ってまたは伴わずに、抗ヒスタミン薬による患者の事前治療を検討されたい。

臨床試験における注入速度については、Ｂｒｉｎｅｕｒａをすべての年齢で２．５ｍＬ／ｈの注入速度で脳室内に投与した。注入速度が２～７歳の患者で約１００ｍＬのＣＳＦであり、１歳未満の患者で約５０ｍＬのＣＳＦであると推定された場合（Ｐｅｐｔｉｄｅ Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｔｏ ｔｈｅ Ｂｒａｉｎ，Ｒａｖｅｎ Ｐｒｅｓｓ １９９１：１１２）、注入量Ｂｒｉｎｅｕｒａの割合はＣＳＦの約１０％未満であると推定された。ヒトのＣＳＦ産生速度は一般に約２０ｍＬ／ｈ（Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ １９６２；２０３：７６３－７４）であり、これはＢｒｉｎｅｕｒａ注入速度（２．５ｍＬ／ｈ）の約１２％であり、０．５歳でのＣＳＦ産生速度（約２．５～４．７ｍＬ／ｈと推定）^４０もまたＢｒｉｎｅｕｒａの注入速度（２．５ｍＬ／ｈ）よりも大きいと想定される。これらのデータに基づくと、Ｂｒｉｎｅｕｒａの脳室内注入速度は、ヒトのＣＳＦまたはＣＳＦ産生速度に有意な影響を及ぼさないようである。

上記を考慮すると、Ｂｒｉｎｅｕｒａは疾患の進行を抑制するのに効果的であり、≧３歳に２週間に１回、３００ｍｇがＣＬＮ２患者に脳室内投与された以前の治験、および３歳未満のＣＬＮ２患者に３００ｍｇ以下を２週間に１回脳室内投与したこの治験の結果に基づいて、大きな安全上の懸念を引き起こさなかったことが実証された。

例４～９で引用されている参考文献
以下の参考文献は、以下の番号付けに従って本明細書に引用され、および／または参照により本明細書に組み込まれる。
Ａｒｋｉｎ，ＬＭ，Ｓｏｎｄｈｉ，Ｄ，Ｗｏｒｇａｌｌ，Ｓ，Ｓｕｈ，ＬＨ ｅｔ． ａｌ． Ｃｏｎｆｒｏｎｔｉｎｇ ｔｈｅ ｉｓｓｕｅｓ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｉｓｃｏｎｃｅｐｔｉｏｎ，ｅｎｒｏｌｌｍｅｎｔ ｄｅｃｉｓｉｏｎｓ，ａｎｄ ｐｅｒｓｏｎａｌ ｍｏｔｉｖｅｓ ｉｎ ｇｅｎｅｔｉｃ ｍｅｄｉｃｉｎｅ－ｂａｓｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｓｔｕｄｉｅｓ ｆｏｒ ｆａｔａｌ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｈｕｍ Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ １６［９］，１０２８－１０３６．２００５．
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Ｃｒｙｓｔａｌ，ＲＧ，Ｓｏｎｄｈｉ，Ｄ，Ｈａｃｋｅｔｔ，ＮＲ，Ｋａｍｉｎｓｋｙ，ＳＭ ｅｔ． ａｌ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｏｔｏｃｏｌ．Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ ａｄｅｎｏ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｖｉｒｕｓ ｇｅｎｅ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｖｅｃｔｏｒ ｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇ ｔｈｅ ｈｕｍａｎ ＣＬＮ２ ｃＤＮＡ ｔｏ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｌａｔｅ ｉｎｆａｎｔｉｌｅ ｎｅｕｒｏｎａｌ ｃｅｒｏｉｄ ｌｉｐｏｆｕｓｃｉｎｏｓｉｓ．Ｈｕｍ Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ １５［１１］，１１３１－１１５４．２００４．
Ｄｉｅｒｅｎｆｅｌｄ，ＡＤ，ＭｃＥｎｔｅｅ，ＭＦ，Ｖｏｇｌｅｒ，ＣＡ，Ｖｉｔｅ，ＣＨ ｅｔ． ａｌ． Ｒｅｐｌａｃｉｎｇ ｔｈｅ ｅｎｚｙｍｅ ａｌｐｈａ－Ｌ－ｉｄｕｒｏｎｉｄａｓｅ ａｔ ｂｉｒｔｈ ａｍｅｌｉｏｒａｔｅｓ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ａｎｄ ｐｅｒｉｐｈｅｒｙ ｏｆ ｄｏｇｓ ｗｉｔｈ ｍｕｃｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｏｓｉｓ ｔｙｐｅ Ｉ． Ｓｃｉ Ｔｒａｎｓｌ Ｍｅｄ ２［６０］，６０ｒａ８９．２０１０．
Ｄｙｋｅ，ＪＰ，Ｓｏｎｄｈｉ，Ｄ，Ｖｏｓｓ，ＨＵ，Ｓｈｕｎｇｕ，ＤＣ ｅｔ． ａｌ． Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｉｎ Ｌａｔｅ Ｉｎｆａｎｔｉｌｅ Ｎｅｕｒｏｎａｌ Ｃｅｒｏｉｄ Ｌｉｐｏｆｕｓｃｉｎｏｓｉｓ Ｕｓｉｎｇ Ｍｕｌｔｉｐａｒａｍｅｔｒｉｃ ＭＲ Ｉｍａｇｉｎｇ．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ ．２０１２．
ＥｕｒｏＱｏｌ Ｇｒｏｕｐ．ＥｕｒｏＱｏｌ － ａ ｎｅｗ ｆａｃｉｌｉｔｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ．Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ １６［３］，１９９－２０８．１９９０．
Ｇｉｅｄｄ，ＪＮ，Ｓｎｅｌｌ，ＪＷ，Ｌａｎｇｅ，Ｎ，Ｒａｊａｐａｋｓｅ，ＪＣ ｅｔ． ａｌ． Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｂｒａｉｎ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ：ａｇｅｓ ４－１８．Ｃｅｒｅｂ Ｃｏｒｔｅｘ ６［４］，５５１－５６０．１９９６．
Ｋａｒａｖｅｌｉｓ Ａ，Ｆｏｒｏｇｌｏｕ Ｇ，Ｓｅｌｖｉａｒｉｄｉｓ Ｐ ｅｔ ａｌ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｒｐｈｉｎｅ ｆｏｒ ｃｏｎｔｒｏｌ ｆｏｒ ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ ｉｎ ９０ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ３９［１］，５７－６２．１９９６．
Ｋｒｏｎｅｎｂｅｒｇ ＭＦ，Ｌａｉｍｅｒ Ｉ，Ｒｉｆｉｃｉ Ｃ ｅｔ ａｌ．Ｅｐｉｌｅｐｔｉｃ ｓｅｉｚｕｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ａｎｄ ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ ｍｏｒｐｈｉｎｅ ｂｏｌｕｓ．Ｐａｉｎ ７５［２］，３８３－３８７．１９９８．
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実施例１１
この実施例は、実施例３の第１／２相試験からの患者試料に対して実施された追加の薬物動態学的および薬力学的分析を記載している。

薬物動態分析：薬物動態分析のためのＣＳＦおよび血液（血漿）試料は、初回投与、用量漸増段階中の各新しい用量レベルでの最初の投与、および安定投与段階の第５週および第１３週の後に収集された。試料は、投与前（注入開始前０．２５時間以内）、および注入終了後０．２５、４、８、２０、７２、および１２０時間後に収集された。追加のＣＳＦおよび血液（血漿）試料は、開始時に投与前に収集され、連続試料が収集されなかった場合は安定した用量段階の４週間ごとに収集された。ＣＳＦ試料は、ＩＣＶポートを使用して脳の側脳室から取得された。

ＣＳＦおよび血漿試料は、検証済みのエレクトロケミルミネッセンスイムノアッセイ（ＥＣＬＡ）法（ＢｉｏＭａｒｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｉｎｃ．、Ｎｏｖａｔｏ、ＣＡ、ＵＳ）によってセリポナーゼアルファの濃度についてアッセイした。定量下限（ＬＬＯＱ）は、ＣＳＦで２０ｎｇ／ｍＬ、血漿で１６ｎｇ／ｍＬであった。品質管理のアッセイ間精度（絶対％相対誤差）と精度（％変動係数）の両方が、試料試験の実行中、ＣＳＦで≦１３．２％および血漿中で≦１７．２％であった。

ＰＫパラメーターは、Ｐｈｏｅｎｉｘ ＷｉｎＮｏｎｌｉｎ６．４（Ｐｈａｒｓｉｇｈｔ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ、Ｃａｒｙ，ＮＣ，ＵＳＡ）を使用した非コンパートメント分析（ＮＣＡ）によるＣＳＦおよび血漿中の濃度－時間データに基づいて推定された。最大濃度（Ｃ_ｍａｘ）と最大濃度の時間（Ｔ_ｍａｘ）は、観測データから直接記録された。推定された他のＰＫパラメーターは消失半減期（ｔ_１／２）、線形台形公式によって推定される時間０から最後の測定可能な濃度（ＡＵＣ_０－ｔ）までの濃度－時間曲線の下の面積、無限大に外挿された濃度－時間曲線下の面積（ＡＵＣ_０－∞）、吸収された画分のクリアランス（ＣＬ）、終末相に基づく分布容積（Ｖ_ｚ）、定常状態の分布容積（Ｖ_ｓｓ）であった。

免疫原性分析：免疫原性のＣＳＦおよび血液（血清）試料は、ベースライン時、用量漸増段階中は４週間ごと、安定した用量段階の開始時およびその後４週間ごとに収集された。ＣＳＦおよび血清試料は、検証済みのブリッジングエレクトロケミルミネッセンスアッセイ（ＢｉｏＭａｒｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｉｎｃ．、Ｎｏｖａｔｏ，ＣＡ，ＵＳ）によって、セリポナーゼアルファに特異的な総抗薬物抗体（ＴＡｂ）について試験された。ＣＳＦ中のＴＡｂ陽性試料は、リソソームへのセリポナーゼアルファの取り込みをブロックする中和抗体（ＮＡｂ）について、検証済みの細胞ベースのフローサイトメトリーアッセイ（ＢｉｏＭａｒｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｉｎｃ．、Ｎｏｖａｔｏ，ＣＡ，ＵＳ）を使用してさらに特徴付けられた。作用の標的部位はＣＮＳであるため、ＮＡｂ試験はＣＳＦ試料でのみ実行され、ＴＡｂ陽性試料はＮＡｂ応答について試験された。完全な免疫原性の方法とこの研究の結果は以前に報告された［Ｃｈｅｒｕｋｕｒｉ－２０１８］。

統計分析：人口統計学的特性は、ＰＫ集団について要約された。ＰＫパラメーターは、生物学的マトリックス、用量群、および治験来院によって記述的に要約された。ＰＫパラメーターと人口統計学的特性、免疫原性、安全性、および効力パラメーターとの関係は、統計的有意性を評価するほどにはＰＫ集団の分析が行われていなかったため、グラフで評価された。共変量としての時間のない分析では、各患者の平均ＰＫパラメーターを、３００ｍｇ ＱＯＷによる治療中の個々の患者の曝露の代表的な尺度として使用した。平均ＰＫパラメーターは、３００ｍｇ ＱＯＷ投与と集中的なＰＫサンプリング（すなわち、３００ｍｇでの初回投与、および安定用量段階の５週目と１３週目）を使用した治験来院全体のＣ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔ値の平均を計算することによって導き出された。

結果
ＰＫパラメーターは、様々な用量レベルおよび治験来院にわたって、すべての患者で推定された。３００ｍｇ ＱＯＷでは、ＣＳＦに評価可能なＰＫデータを持つ２４人の患者と、血漿中に評価可能なＰＫデータを持つ１５人の患者がいた。

単回投与ＰＫデータは、セリポナーゼアルファの３０（ｎ＝３）、１００（ｎ＝３）、または３００ｍｇ（ｎ＝１７）の初期用量を受けた患者、用量漸増段階から４／４および直接安定用量段階に登録された１３／１４から入手できた（図１３）。

ＣＳＦでは、ピーク濃度は４時間の注入終了後の最初のサンプリング時点で観察され、二相的に低下するように見えた。ＣＳＦ曝露は、３０から３００ｍｇへの用量の１０倍の増加に対して、中央値Ｃ_ｍａｘとＡＵＣの約５～７倍の増加に比例して、用量よりも少なく増加した。１００ｍｇグループの１人の患者は、最初の投与後に高い曝露を有したため、したがって１００ｍｇの投与レベルの曝露パラメーターは、試料サイズが小さいために大きく変動した。この患者のＣ_ｍａｘおよびＡＵＣ（１００ｍｇグループで報告された最大値で示される）は、３００ｍｇグループの中央値よりも高かった。この外れ値の曝露を説明する決定的な所見は明らかにされていないが、その後の３００ｍｇの注入後のこの患者のＣＳＦ曝露は、最初の１００ｍｇ投与後の曝露よりも少なかった。

治験実施の初期段階では、血漿ＰＫ試料は安定範囲外に保管されていたため、３０ｍｇグループのデータはなく、１００ｍｇグループの１人の患者のみが利用できる。主に３００ｍｇの用量レベルに基づくと、血漿中濃度は４時間のＩＣＶ注入の終了後８～２０時間でピークに達し、二相性に低下し、７２時間まで定量下限（ＬＬＯＱ）を超えたままであるように見えた。

複数回投与ＰＫデータは、安定投与期に直接登録された患者（ｎ＝１４）から評価され、治験全体を通じて３００ｍｇのセリポナーゼアルファＱＯＷが投与された（図１４－１５）。

ＣＳＦのＰＫパラメーターは、１日目、５週目、および１３週目の来院間で類似していた。変動はあるものの、血漿Ｔ_ｍａｘ、Ｃ_ｍａｘ、およびＡＵＣ_０－ｔは同等であり、来院全体で識別可能な傾向はなかった。３００ｍｇ ＱＯＷのＩＣＶ投与では、血漿中のＣ_ｍａｘの中央値はＣＳＦの約１０００分の１であり、血漿中のＡＵＣ_０－ｔの中央値はＣＳＦの約３００～１０００分の１であった。ＣＳＦと血漿中のＣ_ｍａｘまたはＡＵＣ_０－ｔの大きさの間に、患者一致および来院一致したＰＫに基づく明らかな相関関係はなかった（図１６）。Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔの個体間変動は、それぞれ、ＣＳＦで２６～７３％および３１～４９％であったのに対し、血漿では来院全体で５４～８９％および５９～１０３％であった。来院全体でのＣ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔの個体内変動は、ＣＳＦで３３％および２４％であったのに対し、血漿では６９％および８０％であった。

薬物動態と患者の特徴：ベースラインの患者の特徴がセリポナーゼアルファＰＫに及ぼす潜在的な影響を、３００ｍｇ ＱＯＷレジメンで評価した。Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔの平均推定値は、治療期間中の個々の患者の曝露を表すために使用され、３００ｍｇ ＱＯＷでの薬物蓄積または時間依存性ＰＫの欠如のために適切であるとみなされた。ＣＳＦまたは血漿中のセリポナーゼアルファの曝露に対するベースラインの性別、年齢、体重、またはＣＬＮ２スコアの明らかな影響はなかった（図１７Ａ～１７Ｄ）。年齢の低下とともに血漿Ｃ_ｍａｘが増加するわずかな傾向があったが、血漿ＡＵＣ_０－ｔは示されなかった。

薬物動態および免疫原性：セリポナーゼアルファに対する総抗体（ＴＡｂ）は、治験期間中、５／２４（２１％）の患者のＣＳＦおよび１９／２４（７９％）の患者の血清で検出された。ＣＳＦ ＴＡｂ応答は、安定した用量段階の１３週目に最初に検出されたが、血清ＴＡｂ応答は、サンプリングされた最も早い時点である用量漸増段階の５週目に検出された。中和抗体（ＮＡｂ）は、ＣＳＦ ＴＡｂ陽性の５人の患者のいずれのＣＳＦでも検出されなかったため、さらなる分析には利用できない。

セリポナーゼアルファＰＫが抗薬物抗体（ＡＤＡ）の発生によって影響を受けるかどうかを判断するために、ＴＡｂ応答が陽性の来院とＴＡｂ応答が陰性の来院のＣ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔを比較した。来院が一致した曝露パラメーターとＡＤＡステータス（すなわち、１日目、安定用量５週目、および安定用量１３週目）は、３００ｍｇで治療を開始し、評価可能なＰＫおよびＡＤＡデータを有したすべての患者から評価された。ＣＳＦデータを有する１８人の患者（用量漸増段階から４／４および安定用量段階に直接登録された１４／１４）および血漿／血清データを有する１４人の患者（用量漸増段階から１／４および安定用量段階から１３／１４）は分析に含まれている。

図１８Ａに示されているように、患者全体のＣＳＦ ＡＤＡステータスによるＣＳＦ Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔに識別可能な傾向はなかった。ＡＤＡ反応が陽性の来院でのＣＳＦ Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔ値は、ＡＤＡ反応が陰性の曝露値の分布の範囲内であった。来院が一致したＰＫおよびＣＳＦ ＡＤＡ陽性の２人の患者では、ＣＳＦ ＡＵＣ_０－ｔは、ＡＤＡ陰性の来院と比較してＡＤＡ陽性の来院で１７～２７％低かった。患者全体および患者内で、血漿Ｃ_ｍａｘ、ＡＵＣ_０－ｔと血清ＡＤＡ状態との間に関連は観察されなかった（図１８ｂ）。血清ＡＤＡ陽性の来院時の血漿曝露は、個々の患者内のＡＤＡ陰性来院時の曝露範囲に及んだ。

セリポナーゼアルファＰＫと効力の結果との関係は、３００ｍｇ ＱＯＷの開始から治験の終了までの運動言語スコアの変化を使用して評価された。この分析の２３人の患者のうち、２人は１ポイントの増加、１３人は変化なし、５人は１ポイントの損失、３人は４８週間の治療後に２ポイントの損失があり、全体のレスポンダー率は８７％であった（２０／２３）。４８週目での患者の運動言語スコアの変化は、ＣＳＦ中の個々の平均Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔと相関しなかった（図１９）。スコアが低下した患者は、スコアの変化または増加がない患者の分布内にＣＳＦ曝露パラメーターがあった。同様に、４８週間の治療中の患者のスコアの最大の減少によって評価された場合、相関関係は示されなかった。

ＰＫと有害事象の関係も分析された。上記のように、治験集団の少なくとも１０％で発生した治験薬物関連の事象が分析に含まれた：発熱４６％（１１／２４）、過敏症３３％（８／２４）、発作３３％（８／２４）、てんかん１７％（４／２４）、頭痛１３％（３／２４）、および嘔吐１３％（３／２４）。発熱、過敏症、発作、またはてんかんのある患者とない患者の間で、ＣＳＦまたは血漿中のＣ_ｍａｘおよびＡＵＣ_０－ｔに有意差はなかった。頭痛のない患者と比較して頭痛のある患者ではＣＳＦ曝露が高く、嘔吐のない患者と比較して嘔吐のある患者ではＣＳＦと血漿の両方で曝露が高いというわずかな傾向があった。頭痛または嘔吐のある患者の曝露は、一般に、どちらの事象も起こらない患者で観察された最高の曝露を超えなかった。

上記の結果は、セリポナーゼアルファが、３０、１００、および３００ｍｇの初期ＩＣＶ注入後のＣＳＦ曝露の用量比例増加よりも少ないことを実証したことを示す。単回投与範囲（それぞれ２．０８×１０^５、６．６５×１０^５、および１．４２×１０^６ｎｇ／ｍＬ）でのＣＳＦ Ｃ_ｍａｘは、人間の脳内の約１００ｍＬのＣＳＦに投与されたＩＣＶ投与量の期待値と概ね一致した。（それぞれ３．００×１０^５、１．００×１０^６、および３．００×１０^６ｎｇ／ｍＬ）（Ｐａｒｄｒｉｄｇｅ ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｃｅｒｅｂ．Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ Ｍｅｔａｂ．１７，７１３－７３１，１９９７）。３００ｍｇ ＱＯＷでは、治験来院全体で同等のＣ_ｍａｘ、ＡＵＣ、ＣＬ、およびＶ_ｓｓに基づいて、ＣＳＦまたは血漿ＰＫに明らかな蓄積または時間依存性はなかった。これは、隔週の投与頻度を考えると、患者全体でのＣＳＦ半減期６．２～７．７時間、および１人の患者での計算可能な血漿半減期１１．８時間と一致している。治療的隔週投与の理論的根拠として、ＣＳＦ半減期は標的部位を直接反映しておらず、ＣＮＳ組織半減期（サルでの評価から）およびリソソーム半減期（エクスビボヒト線維芽細胞から）が、数日から数週間が最も適切であることを強調する必要がある。患者では、ＣＳＦ濃度は約４日間、リソソームのｋ_取り込みよりも高く、これは、動物のデータに基づくと、ＣＮＳ組織への酵素の広範な分布を示唆している。これは、ＣＳＦの分布容積の推定値によって裏付けられ、これは通常のＣＳＦの量である約１００ｍＬを超えた。脳の内部ＣＳＦ空間にセリポナーゼアルファを直接投与すると、末梢よりも約３桁多くの曝露が生じ、ＣＳＦと血漿の間のＣ_ｍａｘまたはＡＵＣの大きさに相関はなかった。これは血漿ＰＫがＣＳＦ ＰＫの良い代理ではないことを示す。血漿Ｔ_ｍａｘは、注入終了直後に発生したＣＳＦ Ｔ_ｍａｘと比較して、４時間のＩＣＶ注入の完了後８時間であった。血液－ＣＳＦバリアはＢＢＢと比較して漏出性であるため、ＩＣＶ投与薬は、ＣＳＦ流路を介して脳から輸送され、くも膜絨毛を越えて末梢血流に吸収される（Ｐａｒｄｒｉｄｇｅ ｅｔ ａｌ．，Ｆｌｕｉｄｓ Ｂａｒｒｉｅｒｓ ＣＮＳ．８：７，２０１１）。

内因性因子がセリポナーゼアルファ曝露と相関しているようには見えなかったため、患者間のＣＳＦおよび血漿ＰＫの変動は患者の人口統計によって説明されなかった。セリポナーゼアルファのＩＣＶ用量は脳の質量に応じて設計されたため、この治験では、ＣＳＦ曝露は年齢（３～８歳）および体重（１４．５～２６．０ｋｇ）の範囲で大幅に変化するとは予想されない。人間の脳は、平均して２歳までに成人の約７５％、５歳までに１００％を達成し、発達中に脳対体重の比率が徐々に低下する（Ｇｉｅｄｄ ｅｔ ａｌ．，Ｃｅｒｅｂ．Ｃｏｒｔｅｘ．６：５５１－５６０，１９９６）。３歳から８～９歳の間で、非罹患の人間の脳の体重は、平均で女性が１．０９～１．１８ｋｇ、男性が１．２７～１．３７ｋｇであるのと比較して、体重はそれぞれ１４．１～２６．０ｋｇおよび１５．６～２７．５ｋｇである（Ｄｅｋａｂａｎ ｅｔ ａｌ．，Ａｎｎ．Ｎｅｕｒｏｌ．４，３４５－３５６，１９７８）。したがって、脳重量の変化は、体重の８０％の変化に対して、この治験の年齢範囲全体でわずか８％である。注目すべきこととして、年齢の低下に伴って血漿Ｃ_ｍａｘが増加するわずかな傾向は、幼児期の体重と脳重量の不均衡な変化に起因する可能性がある。脳の重量によって年齢が一致している間、ＩＣＶの投与量は、著しく小さい体重とそれに対応する小さい血液量に吸収され、より集中した全身曝露をもたらす。

ＣＳＦ曝露の患者間変動は、患者間の変動よりも患者内変動がはるかに小さかったため（ＣＳＦ Ｃ_ｍａｘで３３％、ＣＳＦ ＡＵＣ_０－ｔで２４％）、ＩＣＶで投与される酵素に固有の変動よりも疾患重症度の違いに起因する可能性がある。ＣＳＦ曝露とベースラインＣＬＮ２スコアとの関連は示されていが、ＣＳＦ ＰＫに反映されているが、臨床評定尺度の変化には変換されないＣＮＳへの病理学的影響がある可能性がある。その後、全身吸収が起こるため、血漿ＰＫの患者間および患者内変動は、両方ともＣＳＦ中よりもかなり高く、定量可能な濃度の血漿試料の数が不十分であったことが一因となっている。

３００ｍｇ ＱＯＷの患者と来院を一致させた分析に基づくと、ＣＳＦと血清中のＡＤＡの存在は、ＣＳＦと血漿中のそれぞれのＰＫに影響を与えるようには見えなかった。治療を受けた患者の大多数は血清中でＡＤＡを発現し、セリポナーゼアルファの血漿曝露は、患者が内因性タンパク質を欠いているため、他のＥＲＴと一致して、血清中のＡＤＡ陽性につながる可能性が高いことを示唆している（Ｌｏｎｇ ｅｔ ａｌ．，Ｃｌｉｎ．Ｔｈｅｒ．３９：１１８－１２９，２０１７）。この治験におけるＡＤＡ応答の発現は、安全性プロファイルの悪化や治療成績の悪さを予測するものではないことが以前に実証された（Ｃｈｅｒｕｋｕｒｉ ｅｔ ａｌ．，Ｃｌｉｎ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１９７：６８－７６，２０１８）。セリポナーゼアルファに関連する最も一般的な有害事象については、ＣＳＦまたは血漿曝露と発熱、過敏症、発作、またはてんかんの発生率との間に明らかな相関関係はなかった。両方の事象のサンプルサイズが小さい（３／２４の患者）中で頻度が低いことを考えると、頭痛と嘔吐の発生率に伴う曝露の増加のわずかな傾向は、解釈が制限される。

３００ｍｇ ＱＯＷの４８週間後のＣＬＮ２スコアの変化によって測定される治療への反応は、ＣＳＦ曝露の大きさと相関していないようであり、３００ｍｇ ＱＯＷの曝露範囲全体で最大の利益が得られたことを示す。注目すべきことに、ＣＬＮ２患者のＣＳＦ曝露は、ＴＰＰ１ヌルイヌの有効な１６ｍｇ用量に関連する曝露を上回り、これらの曝露が曝露反応関係のプラトー内にあったことを示唆している（Ｋａｔｚ ｅｔ ａｌ．，Ｊ．Ｎｅｕｒｏｓｃｉ．Ｒｅｓ．９２，１５９１－１５９８，２０１４、Ｖｕｉｌｌｅｍｅｎｏｔ ｅｔ ａｌ．，Ｍｏｌ．Ｇｅｎｅｔ．Ｍｅｔａｂ．１１４，２８１－２９３，２０１５）。患者間および患者内のＰＫ変動にもかかわらず、臨床３００ｍｇ用量で報告可能なＣＳＦ ＡＵＣ_０－ｔの来院の９１％（６２／６８）は、ＴＰＰ１－ｎｕｌｌ治療イヌの平均ＣＳＦ ＡＵＣ_０－ｔを超える値を示した（６．４５×１０^６ｎｇ－ｈｒ／ｍＬ）（Ｖｕｉｌｌｅｍｅｎｏｔ ２０１５、上記）。低レベルのＴＰＰ１の発現は、ＣＬＮ２変異マウスの研究で疾患を劇的に軽減することが示されている。脳内の正常なＴＰＰ１活性のわずか６％で、寿命を野生型マウスの寿命とほぼ同じまで増加させた（Ｓｌｅａｔ ２００８、上記）。まとめると、これらの非臨床的および臨床的データは、３００ｍｇ ＱＯＷでＩＣＶを送達したセリポナーゼアルファが、有意義な治療効果のためにＣＮＳへの十分なＴＰＰ１曝露を提供することを示す。これは、ＩＣＶで投与されたタンパク質の臨床ＣＳＦおよび血漿薬物動態の最初の特性評価である。

本明細書で言及されるすべての出版物、特許、および特許出願は、各々の個別の出版物または特許出願が参照によって組み込まれることが具体的かつ個別に示されるように、参照によって本明細書に組み込まれる。前述の発明は、理解を明確にするために、例示および実施例によってある程度詳細に記載されているが、添付の特許請求の範囲の趣旨または範囲から逸脱することなく、本開示の教示に照らして、それらに対するある特定の変更および修正が可能であることは当業者には容易に明らかである。

Claims (28)

1. ３歳未満の対象における神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患を治療する方法であって、前記対象の前記ＣＬＮ２疾患を治療するのに有効な量の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を前記対象に投与することを含む、方法。
2. ３歳未満の対象における神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患またはその症状の発症を遅延させる方法であって、前記対象への脳室内、髄腔内、または眼内投与のために組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を投与することを含む、方法。
3. 前記製剤が、脳室内、髄腔内、または眼内投与を介して前記対象に投与される、請求項１または２に記載の方法。
4. 前記製剤が２週間に１回投与される、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
5. 前記製剤が、１時間当たり約２．５ｍＬの速度で注入によって投与される、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
6. 約３００ｍｇ以下の投与量が前記対象に投与される、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
7. 前記対象が２歳超または約２歳である、請求項６に記載の方法。
8. 約３００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が前記対象に投与される、請求項７に記載の方法。
9. 前記対象が約１歳超または約１歳かつ２歳未満である、請求項６に記載の方法。
10. 約２００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が前記対象に投与される、請求項９に記載の方法。
11. 前記対象に投与される１回目、２回目、３回目、および４回目の投与量のそれぞれが約２００ｍｇのｒｈＴＰＰ１であり、前記対象に投与される５回目およびその後の投与量のそれぞれが約２００ｍｇを超えるｒｈＴＰＰ１である、請求項１０に記載の方法。
12. 前記対象に投与される５回目およびその後の投与量のそれぞれが、約３００ｍｇのｒｈＴＰＰ１である、請求項１１に記載の方法。
13. 前記対象が生後６か月超または約６か月かつ１歳未満である、請求項６に記載の方法。
14. 約１５０ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が前記対象に投与される、請求項１３に記載の方法。
15. 前記対象が、生後６ヵ月未満である、請求項６に記載の方法。
16. 約１００ｍｇの投与量のｒｈＴＰＰ１が前記対象に投与される、請求項１５に記載の方法。
17. 前記対象が血液検査に基づいてＴＰＰ１酵素活性の低下を示す、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
18. 前記対象がＣＬＮ２と診断された個体の兄弟である、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
19. 前記対象が運動および言語の下位尺度で約３～約６ポイントの合計スコアを有する、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
20. 前記対象が幹細胞療法、遺伝子療法、または酵素補充療法による事前治療を受けていない、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
21. 前記ｒｈＴＰＰ１の投与の前に、任意選択で前記ｒｈＴＰＰ１の投与の約３０～約６０分前に、解熱剤を伴ってまたは伴わずに抗ヒスタミン薬を前記対象に投与することを含む、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
22. 前記製剤が、前記ｒｈＴＰＰ１および少なくとも１つの薬学的に許容される担体、希釈剤または賦形剤を含む、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
23. 前記製剤が、リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、注射用水、またはそれらの組み合わせを含む、請求項２２に記載の方法。
24. 前記製剤を投与した後、前記対象にフラッシュ溶液を投与することを含む、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
25. 前記フラッシュ溶液が、リン酸水素二ナトリウム五水和物、リン酸一ナトリウム一水和物、塩化ナトリウム、塩化カリウム、塩化マグネシウム、塩化カルシウム水和物、注射用水、またはそれらの組み合わせを含む、請求項２４に記載の方法。
26. 治療期間が少なくとも１０週間、少なくとも２０週間、少なくとも４０週間、少なくとも８０週間、または少なくとも９６週間である、先行請求項のいずれか一項に記載の方法。
27. ３歳未満の対象における神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患の治療に使用するための、脳室内、髄腔内、または眼内投与用の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤を含む組成物。
28. ３歳未満の対象における神経セロイドリポフスチン症（ＣＬＮ２）疾患を治療するための薬剤の製造のための、脳室内、髄腔内、または眼内投与用の組換えヒトトリペプチジルペプチダーゼ－１（ｒｈＴＰＰ１）を含む製剤の使用。

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