JP2014500104A - シャフトの長さを調節可能な手持ちｅｍｇ刺激装置 - Google Patents

Abstract

長さを調節可能な神経刺激装置が示され、記載される。装置は、ハンドルと、刺激電極を有する伸長シャフトとを含む。刺激電極は、ハンドルに対する複数の距離に選択的に位置決めすることができる。装置により、単一の装置を用いて患者の身体の表面に対する複数の位置で神経領域の神経が刺激される。

Description

関連出願との相互参照
この出願は、２０１０年１２月１３日に出願された米国特許仮出願第６１／４２２，６１４号の利益を主張するものであり、その全体が引用によりここに援用される。

分野
本開示は、術中神経生理モニタリングに関し、より具体的には、術中神経生理モニタリング手法において使用される、長さを調節可能な刺激探針装置に関する。

背景
筋電図検査（以下、「ＥＭＧ」）は、外科手術の際に「危険な状態にある」ヒト運動神経を電気機械的に検知する方法としての術中神経生理モニタリング（以下、「ＩＯＮＭ」）に使用される。ヒト筋肉のほとんどは、ヒト運動神経を含む。ヒト運動神経が電気的に刺激された場合、または「励起」された場合、これらの神経を含む筋肉は収縮する。筋肉収縮は、ＩＯＮＭ団体の間では複合活動電位（以下、「ＣＡＰ」）として一般に知られている誘発筋電図検査（ＥＭＧ）事象である。

積極的な神経位置特定手法においては、神経が位置すると思われる神経領域を刺激して実際に神経があるかどうかを判定するために、「刺激探針」または「スティム深針（stim probe）」として知られる装置を使用する場合が多い。特定の装置は、ハンドルと、遠位端に電極を有する伸長シャフトとを含む。電極は、刺激エネルギの源と電気的に連通している。見込まれる様々な神経位置に外科医が接触すると、刺激エネルギが供給されて反応を誘発し、神経があるかどうかを判定するためにこの反応が評価される。神経の完全性モニタリング手法においては、潜在的な神経外傷（たとえば、外科手術）が発生する前後に既知の神経位置が刺激され、神経の完全性が損なわれたかどうかが判定される。

一般的な刺激探針は、固定の長さを有する。このため、異なる手術に対応するために、様々な長さの探針が供給される。異なる度合いのアクセス可能性を有する神経領域、または患者の身体の表面からの距離が異なる神経領域が手術に伴う場合、外科医は多数の探針を採用しなければならず、費用がかかる。

ＩＯＮＭサービス提供者は、神経の完全性モニタリングまたは積極的な神経位置特定手法を行うために必要な機器を備えた手術室を一般的に提供する。様々なサイズの探針が必要と見込まれるため、多くのＩＯＮＭサービス提供者は、必要と見込まれる全ての探針が常に手元にあることを確実にするために、「全て在庫する」在庫プロトコルを採用している。このプロトコルは、費用面および物流面において、ＩＯＮＭサービス提供者にとって困難なものである。「全て在庫する」プロトコルを使用しない選択をした提供者は、特定のＩＯＮＭ手法に必要な特定の探針長さを有さないことから、必要な刺激探針が不足するリスクがあり、ＩＯＮＭサービス提供者に対する要求を断らなければならない場合がある。たとえば、椎弓根スクリュー手術でのモニタリングを行うために病院からＩＯＮＭサービス提供者に対してＩＯＮＭサービス要求が提示されたが、その案件におけるモニタリングに必要な長さ、たとえば１３ｃｍの長さの刺激探針をＩＯＮＭサービス提供者が有していない場合、サービス提供者は要求を断らなければならない。

このため、上記に対処する刺激深針の必要性が高まっている。

第１の固定長さを有する実質的に真っ直ぐな先行技術の刺激探針装置を示す側面図である。 第２の固定長さを有する実質的に真っ直ぐな先行技術の刺激探針装置を示す側面図である。 角度の付いた固定長さのシャフトを有する先行技術の刺激探針装置を示す側面図である。 調節可能なシャフトがハンドルに対して第１の位置にある、実質的に真っ直ぐな刺激探針装置の実施形態を示す側面図である。 調節可能なシャフトがハンドルに対して第２の位置にある、図３Ａの刺激探針装置を示す側面図である。 ４−４線に沿った図３Ａの刺激深針装置を示す断面図である。 ばねの装着されたシャフトを有する、長さを調節可能な刺激深針装置の代替的な実施形態を示す断面図である。 図４の刺激深針装置の遠位ハンドル部分を示す拡大断面図である。 図５の刺激深針装置の遠位伸長シャフト部分を示す拡大断面図である。 図４の刺激深針装置の遠位ハンドル部分の代替的な実施形態を示す図である。 図５の刺激深針装置の遠位伸長シャフト部分の代替的な実施形態を示す図である。 長さを調節可能な絶縁鞘を有する、実質的にハンドルが真っ直ぐな刺激探針装置の代替的な実施形態を示す断面図である。 長さを調節可能な絶縁鞘を有し、鞘がハンドルに対して第１の構成となっている、ハンドルに角度の付いた刺激探針装置を示す断面図である。 鞘がハンドルに対して第２の構成となっている、ハンドルに角度の付いた図１１Ａの刺激深針装置を示す断面図である。 シャフトの長さを調節可能であり、実質的に真っ直ぐな刺激探針装置の代替的な実施形態を示す断面図である。 図１２の刺激探針装置の中間ハンドル部を示す断面図である。 図１２の刺激深針装置の近位ハンドル部を示す断面図である。 図１２の刺激深針装置の遠位ハンドル部を示す断面図である。 図１２の刺激深針装置の導電シャフト止めを示す断面図である。 図１２の刺激探針装置のボールチップ電極を示す断面図である。 長さを調節可能な刺激探針装置の第１の使用方法を示すフローチャートである。 長さを調節可能な刺激深針装置の第２の使用方法を示すフローチャートである。

詳細な説明
本開示は、刺激探針装置に関し、より具体的には、長さを調節可能な刺激探針装置に関する。特定の例において、装置は、固定長さのハンドルと、刺激電極とハンドルとの間の距離を変化させるためにハンドルに対して移動可能な伸長シャフトとを含む。

図１Ａおよび図１Ｂは、固定長さを有する２つの実質的に真っ直ぐな先行技術の刺激探針装置２０を示す。図における各刺激探針装置２０は、同じ構成部品を含む。装置２０の各々は、ハンドル２２と伸長シャフト２４とを含む。ハンドル２２は、近位部３０と、中間部２６と、遠位部２８とを含む。伸長シャフト２４は、探針装置２０の長さに沿ってＬ方向に向けてハンドル遠位部２８から遠位方向に突出する。伸長シャフト２４の遠位チップ３８は、患者の神経からの電気的反応を誘発させるために使用される刺激エネルギを供給するべく患者の身体内または身体上の神経領域に接触させて使用される電極を含む。

図１Ａおよび図１Ｂにおける装置２０の各々は、近位ハンドル端３２から遠位端３８まで測定された固定の全体長さを有する。加えて、ハンドル２２およびシャフト２４自体の長さは固定である。特定の外科的手術に応じて、外科医は、図１Ａまたは図１Ｂのうちの１つを選択して神経領域に刺激エネルギを供給する。特定の手術においては、図１Ａおよび図１Ｂの両方の装置２０が必要となり、外科医は、手術の最中に装置２０の交換を強いられる。

電極３８は、（単一に封入されたペア線として示される）導電線３６を介して刺激エネルギの源（図示せず）と電気的に連通する。伸長シャフト２４は、それ自体が導電性材料からなってもよい、または、非導電として、導電線を内側に配置して電極３８を導電線３６と電気的に連通させてもよい。ハンドル２２も、ハンドル２２を握るためのリッジ部を含んでもよい。

特定の手術において、外科医は、真っ直ぐな経路を介して身体にアクセスすることのできない神経領域を刺激する必要があり得る。図２を参照すると、角度の付いた先行技術の刺激探針装置４０が示される。装置４０は、ハンドル４２と伸長シャフト２４とを含む。伸長シャフト２４は、僅かな湾曲と真っ直ぐな部分５０とを有する近位部４８を含む。ハンドル４２は、遠位端４４と近位端５２とを含む。導電線３６は、ハンドル４２の近位端５２から近位方向に突出する。伸長シャフト２４は、ハンドル４２から遠位方向に、およびハンドル４２の長手軸から離れる方向に突出する。図１Ａおよび図１Ｂの刺激探針装置のように、電極３８は、導電線３６を介して供給される刺激エネルギの源と電気的に連通する。刺激探針装置４０の全体長さは固定であり、ハンドル４２および伸長シャフト２４の長さも同様である。

図３Ａ、図３Ｂ、および図４を参照すると、長さを調節可能な刺激探針装置６０が示される。装置６０の全体長さは、図３Ａに示される最大長さと図３Ｂに示される最小長さとの間で調節可能である。

刺激探針装置６０は、ハンドル６２と伸長シャフト６４とを含む。図３Ａおよび図３Ｂにおいて、ハンドル６２および伸長シャフト６４は、実質的に同軸で配向されている。しかしながら、並列構成のように、ハンドル６２および伸長シャフト６４の長手軸が互いに間隔を空けられた他の構成を使用してもよい。

ハンドル６２は、近位端７２と遠位端７４とを含む。示される例において、ハンドル６２も近位部７０、中間部６６、および遠位部６８の３つの部分を含む。示される実施形態において、ハンドル部７０、６６、および６８は、別個に形成され、互いに取り付けられる。しかしながら、他の例において、ハンドル６２は、３つの部分７０、６６、および６８の各々のうちの１つ以上によって一体に形成されてもよい。特定の例において、図３Ａおよび図３Ｂに示されるように、ハンドル部のうちの１つ以上は、刺激探針装置６０の把持を容易にする触知性の表面特性を有する。図面において、触知性の表面特性は、中間ハンドル部６６の長さに沿って間隔を空けられた複数のリッジ部を含む。

示される実施形態において、伸長シャフト６４は、ハンドル６２に対して装置の長さ方向（Ｌ）に向けて選択的に移動させることができる。装置６０の全体長さは、ハンドル６２の長さを固定したまま、遠位ハンドル端７４から突出する伸長シャフト６４の露出長さを調節することによって調節される。しかしながら、伸長シャフト６４の長さを固定したままハンドル６２の長さを調節する他の適用例も可能である。図３Ａは、装置６０の全体長さが最大となる最大露出長さ（Ｌ_ｍａｘ）構成における伸長シャフト６４を有する装置６０を示す。図３Ｂは、装置６０の全体長さが最小となる最小露出長さ（Ｌ_ｍｉｎ）構成である、伸長シャフト６４を有する装置６０を示す。特定の例において、Ｌ_ｍｉｎ／Ｌ_ｍａｘの比の範囲は、約０．０５から約０．２０であり、好ましくは約０．１０から約０．１６であり、より好ましくは約０．１２から約０．１４である。ある例において、伸長シャフト６４の最大露出長さ（Ｌ_ｍａｘ）は約２６ｃｍであり、伸長シャフト６４の最小露出長さ（Ｌ_ｍｉｎ）は約３．５ｃｍであり、Ｌ_ｍｉｎのＬ_ｍａｘに対する比は約０．１３である。他の例において、シャフトの露出がＬ_ｍｉｎの場合の全体装置長さとシャフトの露出長さがＬ_ｍａｘである場合の全体装置長さとの比の範囲は、約０．２５から約０．４０であり、好ましくは約０．３から約０．３６であり、より好ましくは、約０．３２から約０．３４である。ある例において、最大装置長さは約３３．７ｃｍであり、最小装置長さは約１１ｃｍであり、最小装置長さの最大装置長さに対する比は約０．３３である。

伸長シャフト６４は、近位端６７（図４）と、電極３８によって規定される遠位端とを含む。ハンドル６２は、伸長シャフトの近位端６７がユーザによって選択的に装置長さ方向（Ｌ）に移動可能な内部管腔７３を有する。電極３８は、導電性材料からなり、刺激エネルギの源（図示せず）と電気的に連通する。導電線３６は、装置６０に対して刺激エネルギを提供し、電極３８と電気的に連通する。シャフト６４の露出長さは調節可能であるため、電極３８は、ハンドル６２に対して複数の位置で選択的に再位置決めすることができる。特定の例において、電極３８は、装置６０の長さ方向Ｌにおいてハンドル６２に対して複数の位置でしっかりと再位置決めすることができる。

電極３８は、単極または双極の電極であってもよい。加えて、平坦もしくは湾曲した遠位端を有する筒形状、または全体的もしくは部分的な球形状を含む、様々な形状を有してもよい。特定の例において、ならびに図３Ａ、図３Ｂ、および図４に示されるように、電極は、医療グレードの導電性材料から形成されるのが好ましい。このような例の１つにおいては、ステンレス鋼からなる既知の「ボールチップ」電極が使用される。特定の例においては、ＳＡＥ（自動車技術者協会）グレード３０３のステンレス鋼を使用して電極３８が形成される。

伸長シャフト６４は、弾性的に曲げることができ、刺激エネルギの源（図示せず）から電極３８に電気を供給する導電経路を提供する。伸長シャフト６４は、全体的に導電性、部分的に導電性、または非導電性であってもよい。非導電性の伸長シャフト６４の場合、導電線をシャフト６４内の管腔に設け、刺激エネルギの源から電極３８への導電経路を提供してもよい。ある例において、シャフト６４は、医療グレードの導電性材料から形成され、好ましくはステンレス鋼から形成される。ある例においては、ＳＡＥグレード３０３のステンレス鋼が使用される。

ハンドル６２は、実質的に硬く、一般的な成人の手の握力に耐えられるのが好ましい。図３Ａ、図３Ｂ、および図４の例において、ハンドル６２は管腔７３を有し、この管腔７３を介して１つ以上の線などの導電線３６が取り付けられる。導電線３６は、電極３８、および電極３８に電気を供給するために使用される刺激エネルギの源（図示せず）と電気的に連通する。示される例において、伸長シャフト６４はその長さにわたって導電性である。このため、導電線３６は、シャフト近位端６７で終わり、シャフト近位端６７と電気的に接触する。図３Ａにおける最大長さの構成からより短い構成に刺激深針装置６０を調節するために、伸長シャフト６４はハンドル６２の管腔７３内に格納される。導電線３６は、その柔軟性により、導電性を損なうことなく、または刺激エネルギの源と電極３８との間の電気的な連通を阻害することなくハンドル６２の管腔７３内に圧縮することができる折り畳み可能な構造を形成する。

図６に最も良好に示されるように、伸長シャフト６４は、非導電性の外側環状部７１によって囲まれる径方向内側導電部６９を含んでもよい。この構造により、シャフト６４の露出した導電性部分が電極３８に好適に限定され、外科医は、患者の身体において刺激される領域を電極３８に接触する領域に隔離および限定することができる。特定の例において、径方向内側導電部６９は、医療グレードＳＡＥ３０３ステンレス鋼などの医療グレード鋼から形成される。他の例において、非導電性の外側環状部７１は、医療グレードのプラスチックから形成される。非導電性の外側環状部７１は、径方向内側導電部６９の上にコーティングされてもよい。また、非導電性の外側環状部７１は、別個に形成され、接着剤または熱収縮などの他の手段によって取り付けられてもよい。適切な医療グレードのプラスチックは、熱収縮性ＰＴＦＥ（テフロン（登録商標）を含むポリテトラフルオロエチレン）またはＦＥＰ（フッ素化エチレンプロピレン）などのフッ素化重合体を含む。ある好ましい例において、非導電性の外側環状部７１を形成するためにＦＥＰ熱収縮管が使用される。図７に示されるように、伸長シャフト６４の遠位端３８は、シャフト６４と一体に形成され得る、または別個に形成されてシャフト６４に取り付けられ得る電極で終わってもよい。

図８に最も良好に示されるように、伸長シャフト６４は、環状の非導電部７１によって規定される中空内部または管腔７９を代替的に含んでもよい。図９に示されるように、導電線３６は、管腔７９内に突出し、電極３８で終わってもよい。

特定の例において、伸長シャフト６４における全長（シャフト近位端６７から遠位端電極３８までを測定）の外径に対する比の範囲は、０．００４から０．０１０であり、好ましくは０．００５から０．００７であり、より好ましくは０．００５５から０．００６５である。他の例において、伸長シャフト６４の全長は、約８インチ（２０．３ｃｍ）から約１４インチ（３５．６ｃｍ）であり、好ましくは約１０インチ（２５．４ｃｍ）から約１３インチ（３３ｃｍ）であり、より好ましくは約１１．５インチ（２９．２ｃｍ）から約１２．５インチ（３１．８ｃｍ）である。ある例において、長さは１１．８インチ（３０ｃｍ）である。

特定の例において、伸長シャフト６４の外径は、約０．０６（０．１５ｃｍ）から約０．０９インチ（０．２３ｃｍ）であり、好ましくは約０．０６８インチ（０．１７２ｃｍ）から約０．０７８インチ（０．２０ｃｍ）であり、より好ましくは約０．０７０インチ（０．１８ｃｍ）から約０．０７５インチ（０．１０ｃｍ）である。ある例において、外径は０．０７２インチ（０．１８ｃｍ）である。

特定の例において、シャフト６４の露出長さおよび刺激探針装置６０の全体長さを調節するために、伸長シャフト６４は、選択的にハンドル６２の管腔７３から延長されてもよい、および管腔７３に格納されてもよい。一部の場合においては、ひとたび電極３８が所望の長さだけハンドル６２から間隔を空けられた際にユーザがシャフト６４をその位置に選択的に係止させることができる係止装置を設けるのが好ましい。一部の適用例において、遠位ハンドル部６８は、この係止機能を提供するように構成される。たとえば、遠位ハンドル部６８は、伸長シャフト６４の外表面に形成された対応するねじ切り部と協働的に係合する内部ねじ切り部を含んでもよい。この場合、伸長シャフト６４を長手軸回りにハンドル６２に対して回転させることにより、伸長シャフト６４がハンドル６２に対して長さ方向Ｌに沿って移動する。また、シャフト６４の露出長さ、および／または電極３８が遠位ハンドル端７４から間隔を空けた距離をユーザが判定できるように、シャフト６４に視覚マーキングなどの表面特性を含むことが望ましい。

他の例において、刺激探針装置６０は、ボタンやスライダなどのユーザインターフェイス制御装置を使用してハンドル６２から選択的に延長させることができる、自動展開可能な伸長シャフト６４を含むように構成される。図５は、ばねなどの自動展開機構７７が刺激探針装置６０に設けられるこのような例示的な構造の１つを示す。図５において、自動展開機構７７は、伸長シャフト６４と電気的に連通する導電線３６を設置するための導電経路を提供するのが好ましい。たとえば医療グレード鋼からなる導電ばねは、シャフト６４を展開するための適切な自動展開機構７７の一例である。

図７に最も良く示されるように、図５の装置６０において、伸長シャフト６４は、上記のタイプの径方向内側導電部６９と上記のタイプの環状外側非導電部７１とを含むのが好ましい。導電線３６は、ハンドル６２の近位端７２から突出し、自動展開機構７７と電気的に接触する。図７の実施形態において、自動展開機構７７は、刺激探針装置６０がシャフト６４の最小露出長さに対応する最小長さとなる（すなわち、可能な最大限の範囲において、伸長シャフト６４がハンドル６２の管腔７３内に格納される）圧縮状態にある。圧縮状態から解放されて自動展開機構７７が緩和されると、蓄積した圧縮エネルギによって装置の長さ（Ｌ）方向に伸長シャフト６４が展開し、シャフト６４がハンドル６２に対して延長した構成に移動する。図５の装置６０は、自動展開機構の圧縮状態および緩和状態にそれぞれ対応する２つの位置を伸長シャフトが取るように構成することができる。しかしながら、他の実施形態において、自動展開機構７７は、完全に圧縮した状態と完全に緩和した状態との間に複数の中間状態を有してもよく、各々は電極３８とハンドル遠位端７４との間の異なる間隔に対応する。適切なボタン、スライダスイッチ、および当業者に知られる他のユーザ制御を使用し、ハンドル６２に対して伸長シャフト６４を１つ以上の位置に展開させてもよい。

他の自動展開機構７７を使用し、ハンドル６２に対して伸長シャフト６４を自動的に展開させてもよい。たとえば、装置６０またはその他の箇所に設けられたユーザスイッチによって選択的に励起されるモータを動作可能にシャフト６４に結合させて、ハンドル６２に対して延長および格納させてもよい。特定の構成においては、均一の距離で間隔を空けられた位置を含む、複数の個別に間隔を空けられたインデックス位置に伸長シャフト６４を移動できるように装置６０を構成するのが望ましい。この設計により、固定の増加量だけハンドル６２に対するシャフト６４の露出長さを変化させる点においてユーザが補助され、ハンドル６２に対するシャフト６４の延長および格納がより予測可能なものとなる。特定の適用例において、インデックス位置への変移には、可聴クリック音などのインデックス動作音が伴う。

長さを調節可能な刺激探針装置の他の型が図１０に示される。刺激探針装置８０は、調節可能な鞘９４を有する伸長シャフトに接続されたハンドル９０を含む。電極３８は、鞘９４の最遠位端に設けられる。鞘９４は、複数の中空管セグメント９６ａ、９６ｂ、および９６ｃを含む。図１０の実施形態において、鞘９４は絶縁材料からなる伸縮鞘であり、鞘近位部９６ｃがハンドル９０に格納される一方で、鞘中間部９６ｂが鞘近位部９６ｃに格納され、鞘遠位部９６ａが鞘中間部９６ｂに格納される。個別の鞘部分９６ｃから９６ａを個別に展開することによって、鞘９４の長さを所望の長さに調節してもよい。ある例において、鞘近位部９６ｃはハンドル９０に完全に格納されてもよく、鞘中間部９６ｂは鞘近位部９６ｃに完全に格納されてもよく、鞘遠位部９６ａは部分的または完全に鞘中間部９６ｂに格納されてもよい。他の例において、鞘近位部９６ｃはハンドル９０に完全に格納されてもよく、鞘中間部９６ｂは鞘近位部９６ｃから完全に延長してもよく、鞘遠位部９６ａは鞘中間部９６ｃから完全に延長してもよい。さらに他の例において、全ての３つの鞘部分９６ａ〜９６ｃは、完全に格納されてもよい。加えて、個別の鞘部分は部分的に格納されてもよい。

電極３８は、刺激エネルギの源（図示せず）と電気的に連通している。導電線３６は、近位端９２でハンドル９０に入り、ハンドル９０の管腔９３および鞘管腔１０３を通り抜け、電極３８で終わる。電極３８は、単極または双極であってもよい。また、電極３８は概して平坦な遠位面を有する筒形状を有してもよく、または部分的もしくは全体的に球状であってもよい。図１０の例において、電極３８は当該技術において既知のタイプのボールチップ電極である。

刺激探針装置８０の長さをユーザの選択した長さに確実に維持するために、１つ以上の解除可能な鞘コネクタ１００ａ、１００ｂを使用してもよい。ある例において、解除可能な鞘コネクタ１００ａおよび１００ｂは捻り係止装置である。このような捻り係止装置は、回転させることによって鞘部分９６ａ〜９６ｃを望み通りに延長または格納させることができる。そして、これらを回転させ、鞘部分が所定の位置に固定される。

図１１Ａおよび図１１Ｂを参照すると、長さを調節可能な刺激探針装置の他の実施形態が示される。刺激探針装置１００は、ハンドル１０２と伸長シャフトとを含み、伸長シャフトは、図１０の調節可能な鞘９４と同様の絶縁された調節可能な鞘１１４を含む。調節可能な鞘１１４は伸縮式であり、近位部１０６ｃと、中間部１０６ｂと、遠位部１０６ａとを含む。鞘近位部１０６ｃは、ハンドル１０２の内部に対して選択的に格納および延長することができる。鞘中間部１０６ｂは、鞘近位部１０６ｃの内部に対して選択的に格納および延長することができる。鞘遠位部１０６ａは、鞘中間部１０６ｂの内部に対して選択的に格納および延長することができる。解除可能な鞘コネクタ１００ａおよび１００ｂは、鞘中間部１０６ｂを鞘遠位部１０６ａおよび鞘近位部１０６ｃにそれぞれ接続する。

図１１Ａは、各鞘部１０６ａ〜１０６ｃが完全に延長した位置にあって、長さが最大の刺激探針装置１００を示す。図１１Ｂは、各鞘部１０６ａ〜１０６ｃが完全に格納された位置にあって、長さが最小の刺激探針装置１００を示す。図１０は格納された構成で示されていないが、その構成において、鞘９４は図１１Ｂの鞘１１４と実質的に同様となる。

刺激探針装置１００のハンドル１０２には角度が付いている。遠位ハンドル部分１０８は、鞘１１４と実質的に同軸で配列されている。しかしながら、中間ハンドル部分１０４は、遠位ハンドル部分１０８に対して角度が付いている。ハンドル部分１０４および１０８の間に規定される角度は、概して鈍角である。好ましい角度範囲は、約１１０度から約１６０度である。約１２５度から約１４５度の角度がより好ましく、約１３０度から約１４０度の角度が特に好ましい。図１１Ａおよび図１１Ｂの例において、遠位ハンドル部分１０８と中間ハンドル部分１０４との間の角度は約１３５度である。ハンドル１０２は、中間ハンドル部分１０４から突出し、導電線３６を受けるポート１１０を有する近位部１０９も含む。

図１２および図１３Ａ〜図１３Ｅを参照すると、他の刺激探針装置１２０が示され、記載される。刺激探針装置１２０は、実質的に真っ直ぐなハンドル１２２と実質的に真っ直ぐな伸長シャフト１４４とを含む。伸長シャフト１４４は、ハンドル１２２の長さに沿って延在する管腔または開口に対して移動可能に取り付けられる。

ハンドル１２２は、近位端１３２と遠位端１３４とを含む。ハンドル１２２は、近位部１３０と、中間部１２６と、遠位部１２８とを含む。この図において、各部は別個に形成され、その後に取り付けられる。しかしながら、３つの部分は、単一の部品として一体に形成（たとえば、鋳造）によって形成されてもよい。ハンドル１２６は、好ましくは、実質的に硬く、プラスチックからなり、より好ましくは、医療グレードの熱可塑性物質からなる。ある例において、アセタールプラスチック単独重合体または共重合体などのポリエキシメチレンが使用される。

図１３Ｂを参照すると、近位ハンドル部１３０の近位管腔１６２は、遠位管腔１６０に開放する。近位ハンドル部１３０は、導電線３６（図示せず）が取り付けられる導電線管腔１６４も含む。導電線管腔１６４は、近位管腔１６２とテーパ部１８２において連通する。このため、導電線管腔１６４は、近位管腔１６２より概して小さい径を有する。

図１３Ａを参照すると、中間ハンドル部１２６は、近位ネック部１４６と、第１の中間部分１４５と、第２の中間部分１４２と、遠位ネック部１４８とを含む。近位ハンドル部１３０内の遠位管腔１６０は、中間ハンドル部１２６の近位ネック部１４６を受けて係合することによって近位ハンドル部１３０を中間ハンドル部１２６に接続するように大きさが設定される。近位ネック部１４６は、遠位管腔１６０に対してスナップ嵌めしてもよく、ねじ係合、接着剤、または機械的ファスナによって取り付けられてもよい。ショルダ部１５８は、近位ハンドル部１３０の遠位面１６１と当接して係合し、近位ハンドル部１３０と中間ハンドル部１２６との相対的な動きを抑えてもよい。

遠位ハンドル部１２８は、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８を受ける遠位ハンドル部１２８の近位部分１７２内に近位管腔１６６を含む。示される実施形態において、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８は、その外径が中間ハンドル部１２６の中間部分１４２よりも小さくなるように細くなる。ある例において、遠位ネック部１４８は、遠位ハンドル部１２８の近位部分１７２の内表面に形成された補完ねじ切り部と係合する外表面ねじ切り部を含む。この構成により、遠位ハンドル部１２８は、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８に対してねじ係合および解除される。遠位ハンドル部１２８の近位管腔１６６は、伸長シャフト１４４が突出する遠位ハンドル部１２８の遠位部分１７０において、遠位管腔１６８と連通する。

刺激探針装置１２０は、長さを調節可能であり、伸長シャフト１４４をハンドル１２２に対して延長または格納してシャフト１４４の露出長さを調節することによって調節される。示される実施形態において、伸長シャフト１４４は、滑らかな摺動でハンドル１２２に対して位置の連続体に沿って延長することができる。好ましい実施形態において、ならびに図１２および図１３Ａ〜図１３Ｅに示されるように、係止装置は、ハンドル１２２に対する伸長シャフト１４４およびその電極１３８の位置を解除可能に係止させるために、遠位ハンドル部１２８に設けられる。例示される実施形態において、遠位ハンドル部１２８は、調節可能なチャックとして形成され、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８は、弾性的に圧縮可能および膨張可能となっており、遠位ハンドル部１２８が中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８とねじ係合すると、遠位ネック部１４８の直径が収縮して摩擦的に伸長シャフト１４４と係合し、ハンドル１２２に対して所定箇所でシャフト１４４が保持される。

ある例において、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８は、遠位ハンドル部１２８が中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８と係合すると伸長シャフト１４４に対して遠位ネック部１４８を圧縮させる、複数の長手方向のスロットを有して構成される。この例によれば、遠位ハンドル部１２８は、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８から回動可能に緩められ、これによって遠位ネック部１４８は緩和され、径方向に広がる。そして、ユーザは伸長シャフト１４４を摺動させ、ハンドル１２２に対する所望の場所に電極１３８を位置決めする。そして、遠位ハンドル部１２８は、中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８に対して回動可能に締め付けられ、これによって遠位ネック部１４８が径方向に圧縮され、ハンドル１２２の遠位端１３４に対する所望の場所で伸長シャフト１４４が固定される。

伸長シャフト１４４は、上記のシャフト６４と同様であってもよい。しかしながら、図１２および図１３Ａ〜図１３Ｅの実施形態において、シャフト１４４は、内側導電部１６９と外側環状非導電部１７１とを含むのが好ましい。ある例において、伸長シャフト１４４は、医療グレードＳＡＥ３０３ステンレス鋼などの医療グレードステンレス鋼から形成される内側導電部１６９と、上記のタイプの熱収縮可能なフッ素重合体などの非導電プラスチックから形成される外側環状部１７１とを含む。

ハンドル１２２および伸長シャフト１４４は、伸長シャフト１４４をハンドル１２２に対して格納および延長させながら伸長シャフト１４４をハンドル１２２に対してしっかりと保持するように構成されるのが好ましい。特定の適用例において、伸長シャフト１４４は、その近位端１７７と遠位端１３８との間に第１のシャフト止め面１７８（図１２および図１３Ｄ）を有し、ハンドル１２２は、その近位端１３２と遠位端１３４との間に第１のハンドル止め面１５６（図１３Ａ）を有する。第１のハンドル止め面１５６は、近位管腔１５４を遠位管腔１５０から分離する。他の適用例において、伸長シャフト１４４は、その近位端１７７、または近位端１７７と遠位端１３８との間に第２の止め面１８０（図１２および図１３Ｄ）を有し、ハンドル１２２は、その近位端１３２、または近位端１３２と遠位端１３４との間に第２の止め面１８２（図１２および図１３Ｂ）を有する。第１のシャフト止め面１７８と第１のハンドル止め面１５６との係合により、伸長シャフト１４４がハンドル１２２に保持され、ユーザが伸長シャフト１４４の全体をハンドル１２２の遠位端１３４から引き抜けないようにする。第２のシャフト止め面１８０と第２のハンドル止め面１８２との係合により、ハンドル１２２内の伸長シャフト１４４の格納が制限され、ユーザが伸長シャフト１４４の全体をハンドル１２２の近位端１３２から引き抜けないようにする。

ある例において、第１のシャフト止め面１７８および第２のシャフト止め面１８０は、伸長シャフト１４４の近位端１７７に隣接する、または近位端１７７にある導電止め１４０（図１３Ｄ）に規定される。導電止め１４０は、導電線３６が入って接触面１８１に接続する近位端開口１７６を含む。接触面１８１は、伸長シャフト１４４の近位部分を受けて係合する遠位端開口１７４から近位端開口１７６を分離する。このため、電線３６は、接触面１８１での電気的接触を介して伸長シャフト１４４の内側導電部１６９と電気的に連通する。導電止め１４０の遠位開口１７４は、第１のシャフト止め１７８を規定する環状遠位端面によって規定される。

導電止め１４０の近位開口１７６は、第２のシャフト止め面１８０を規定する環状近位端面によって規定される。示される例において、第２のハンドル止め面１８２（図１２および図１３Ｂ）は、近位管腔１６２を狭める近位ハンドル部分１３０の内表面におけるテーパ状部分である。第１のハンドル止め面１５６は、中間ハンドル部１２６の内部に形成された、環状で近位に面する接触面によって規定される。上で示したように、図１２および図１３Ａ〜図１３Ｂに示される例において、伸長シャフト１４４はハンドル１２２によって保持され、分離することはできない。しかしながら、シャフト１４４が分離可能な他の適用例を使用してもよい。さらなる適用例において、長さの異なる様々な伸長シャフト１４４を選択的にハンドル１２２に取り付けてもよく、これにより、刺激探針ハンドルと、対応する最小および最大のシャフト１４４の露出長さを提供するように各々がハンドルに対して別個に取り付けられる様々なシャフト１４４とを有する、長さを調節可能な刺激探針キットが提供される。

図１２において、刺激探針装置１２０は、ハンドル１２２の遠位端１３４から延長する露出長さ（Ｌ_ｍｉｎ）が最小である最小長さ構成で示される。図１２に示されるように、第２のシャフト止め面１８０は、近位ハンドル部１３０内において近位管腔１６２の第２のハンドル止め１８２と当接して係合し、ハンドル１２２内における伸長シャフトのさらなる後退が抑えられる。伸長シャフトを最大の露出長さに延長するために、ユーザは、遠位ハンドル部１２８（図１２および図１３Ｃにおける調節可能なチャック）を中間ハンドル部１２６の遠位ネック部１４８から緩め、導電止め１４０の第１のシャフト接触面１７８が中間ハンドル部１２６内の第１のハンドル接触面１５６と係合するまで伸長シャフト１４４を遠位方向に摺動させ、これによってハンドル１２２に対する伸長シャフト１４４のさらなる遠位方向への移動が抑えられる。

電極１３８は、単極または双極であってもよい。また、形状は筒状、環状、または球状であってもよい。図１３Ｅに示されるように、ある例において、電極１３８は、球状部分１４３を有するボールチップ電極であり、球状部分１４３の曲率半径の範囲は、約０．０２０インチから約０．０８インチ、好ましくは約０．０３インチから約０．０５インチ、より好ましくは約０．０４２インチから約０．０４８インチである。ある例において、曲率半径は約０．０４６インチである。電極１３８は、伸長シャフト１４４の部分に接続可能な環状部分１３９を含む。電極１３８は、ＳＡＥ３０３ステンレス鋼などの医療グレードのステンレス鋼から形成されるのが好ましい。このため、電極１３８と、伸長シャフト１４４の内側導電部１６９と、導電端止め１４０とを接続することにより、刺激探針１２０を通る導電経路が提供され、刺激エネルギの源と電気的に連通して電極１３８を設けることができる。

図１４を参照し、上で説明したタイプの長さを調節可能な刺激探針の使用方法について説明する。この方法によれば、神経が位置していると疑われる、または神経が位置していると確認された神経領域に刺激エネルギを供給するために刺激探針装置が使用される。刺激は、積極的な神経位置特定の実行および／または神経の完全性障害モニタリングの実行を含む、様々な目的に使用してもよい。この方法によれば、ステップ１００２において、装置６０、８０、１００、または１２０などの手持ち神経刺激装置が設けられる。上で説明したタイプの刺激探針装置キットが使用される場合、その伸長シャフトの１つがステップ１００２においてハンドル６２、９０、１０２、１２２に取り付けられる。

ステップ１００４において、装置電極（たとえば、電極３８または１３８）の位置が装置６０、８０、１００、１２０のハンドル６２、９０、１０２、１２２に対して調節され、装置全体の長さが所望の長さに調節される。ステップ１００６において、ユーザは、電極３８、１３８を用いて患者の身体内または身体上の神経領域に接触する。たとえば、外科医は、関心の対象となる組織にアクセスするために必要な切開を患者に対して行う。そして、外科医は片手で装置（６０、８０、１００、１２０）のハンドル（６２、９０、１０２、１２２）を握って装置（６０、８０、１００、１２０）を保持し、神経が位置すると疑われる神経領域（積極的な神経位置特定のため）または神経が位置すると確認された神経領域（神経の完全性障害モニタリングのため）に電極（３８、１３８）を動かす。そして外科医は、電極３８、１３８と組織とを接触させ、物理的および電気的接触を行う。

ステップ１００８において、刺激エネルギが電極（３８、１３８）に供給される。ステップ１００８を行うために、刺激探針装置６０、８０、１００、１２０から出る導電線３６を刺激エネルギ装置に接続するなどにより、別個の刺激エネルギ装置（図示せず）を電極３８、１３８と電気的に連通させて設置してもよい。

特定の例において、刺激エネルギの供給によって誘発された反応を感知するために、神経領域に記録センサが設置される。記録センサは、誘発された神経反応を検知した後、神経反応フィードバックをＩＯＮＭシステム発生器に伝達する。そして、ＩＯＮＭシステム発生器は、危険にさらされた神経について、音声トーンおよびＥＭＧ波形視覚化技術を介して外科医および／またはＩＯＮＭ臨床医に警告する。

特定の適用例において、記録センサは、事前にプログラムされた誘発神経反応の電気的刺激の強度および周波数の伝達レベル記録を、誘発反応の比較のための基準として使用する。事前にプログラムされた誘発神経反応の記録は、たとえば０．５ｍＡ〜５．０ｍＡの電気的刺激の伝達範囲のＣＡＰを誘発させるために外科医によって通常使用される著しく低い電気的刺激の強度および周波数の伝達レベルを含む。外科手術の環境において、ＩＯＮＭの施術中に外科医によって運動神経が電気的に刺激された場合にのみ、人体はＣＡＰを生成する。外科医によってＣＡＰが電気的に誘発された場合、劇的かつ定量化可能な「スパイク」が電気的刺激および周波数強度レベル、特に外科医によって手動でＣＡＰが誘発される手術野に現れる。たとえば、ピークＣＡＰ刺激強度レベルが１５０ｍＡより大きくなることは珍しくない。上述したように、電気的刺激および周波数強度スパイクレベルに関して、ＩＯＮＭを施術する際に手術野に対して外科医が伝達する比較的重要でない０．５ｍＡ〜５ｍＡの電気的刺激強度と比して、記録センサは特徴的なＣＡＰ事象を具体的に見出すようにプログラムされる。

ステップ１００８において刺激エネルギを供給する前または直後に、ＥＭＧモニタリングユニット（図示せず）を起動し、供給された刺激エネルギによって刺激される神経が生成する誘発信号を受けて（ハードドライブ、フラッシュドライブなどのデータ記憶部に）記憶してもよい。そして、プロセッサは、プログラムされた指示を実行し、誘発された信号を評価し、複合活動電位が生成されたかどうかを判定する。神経の完全性障害モニタリングの適用において、プログラムされた指示は、複合活動電位が神経の完全性障害を示すかどうかを判定するように構成されている。ある例において、プログラムされた指示は、患者から受けとった誘発信号とデータ記憶部に記憶された基準誘発神経反応データとを比較し、神経の完全性が損なわれたかどうかを判定する。たとえば、誘発神経反応信号は、神経の完全性が損なわれていないとわかっている場合、外科手術の前に患者から収集され、基準誘発神経反応が判定される。基準状態との差異は、神経の完全性が損なわれていることを示し得る。ある実施形態において、ＥＭＧ神経センサから受け取った誘発神経信号と基準データとの間の差異は、基準反応からの変化のレベルを判定するために、減法によって計算される。この技法により、誘発神経反応とは別個に刺激エネルギがＥＭＧ神経センサに与える影響を有益に和らげられる。当業者に公知の信号フィルタリング技法を使用して、記録センサによって提供される信号から雑音を除去してもよい。

プロセッサは、ＥＭＧ神経反応センサによって提供された誘発神経反応データと基準データとを比較するようにプログラミングされてもよい。しかしながら、神経の位置を特定する場合は、複合活動電位の発生が最も重要であるのに対して、神経の完全性モニタリングにおいては複合活動電位の変化が通常はより重要となる。このため、特定の神経位置特定の実施において、感知された誘発神経信号と比較される「基準」信号は、単に神経刺激電極３８、１３８に供給される刺激信号であってもよい。このような基準信号を使用することにより、神経刺激に反応して誘発される刺激電位に対し、ＥＭＧ神経センサによって直接的に受け取られる刺激エネルギの効果が除去される。

特定の方法において、単一の外科的手術の際には、多数の長さの刺激探針装置を使用することが望ましい。長さを調節可能な刺激探針装置６０、８０、１００、１２０は、このような手術において特に有用である。なぜなら、単一の装置を使用して、手術の複雑性を低下させることができ、少なくとも使い捨ての装置の場合は、廃棄物を減らすことができる。図１５を参照すると、手術の際に複数の長さに装置が調節される、長さを調節可能な刺激探針装置の使用方法が示される。この方法によれば、長さを調節可能な手持ち刺激探針装置６０、８０、１００、１２０が設けられる。ステップ１０１２において、ハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する伸長シャフト６４、９４、１１４、１４４の位置を調節することにより、電極３８、１３８は、装置ハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する第１の位置に調節される。係止装置が設けられる場合、係止装置は、ハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する伸長シャフト６５、９４、１１４、１４４および電極３８、１３８の位置を固定するために使用される。

ステップ１０１４において、電極３８、１３８は、患者の身体内または身体上の第１の神経領域と接触するように設置される。ステップ１０１６において、刺激エネルギが電極３８、１３８に供給され、神経領域が刺激される。この時点で、ＥＭＧセンサは、誘発された神経反応を感知し、神経が神経領域に位置しているか（積極的な神経位置特定手法の場合）、または神経の完全性が損なわれたか（神経の完全性障害モニタリングの場合）を判定するために使用され得る。

この時点で、外科医は外科的手術（たとえば、組織または臓器などの除去または修復）を行ってもよい。ステップ１０１８において、ハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する電極３８、１３８の位置は、上記の方法で刺激探針装置ハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する伸長シャフト６４、９４、１１４、１４４の位置を調節することによって調節される。特定の場合において、刺激探針装置６０、８０、１００、１２０は、ハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する伸長シャフト６４、９４、１１４、１４４のインデックス延長および格納のために構成されてもよく、この場合、ステップ１０１８は、インデックスの量だけハンドル６２、９０、１０２、１２２に対する伸長シャフト６４、９４、１１４、１４４の位置を調整することを含んでもよい。装置６０、８０、１００、１２０が可聴インデックス移動表示（たとえば、可聴クリック音）を含む場合、外科医は、そのような表示の数（たとえばクリック音の数）を用いて、ハンドル１２２に対して伸長シャフト１４４が延長または格納された度合いを判定してもよい。

ステップ１０２０において、電極３８、１３８が第２の神経領域に接触し（ステップ１０２０）、刺激エネルギが供給される（ステップ１０２２）。ＥＭＧ記録センサは、神経が存在すること（積極的な神経の位置特定）または損なわれたこと（神経の完全性障害モニタリング）を誘発された反応が示すかどうかを判定するために再び使用されてもよい。第１および第２の神経領域は、患者の身体内および／または身体上で互いに間隔を空けられるのが好ましい。特定の例において、第１の神経領域は、患者の身体の表面から第１の距離だけ間隔を空けられ、第２の神経領域は患者の身体の表面から第２の距離だけ間隔を空けられ、第２の距離は第１の距離よりも大きい。

ある例においては、ＸＬＩＦ術（極外側椎間融合術）を行う場合のように、一方または両方の神経領域が腰椎の部分に近接する。このような場合、第１の神経領域を１つの椎骨に近接させ、第２の神経領域を他の椎骨に近接させてもよく、外科医は、刺激探針装置を使用してまず各椎骨に近接する神経の位置を確認し、神経の位置がひとたびわかった場合に椎間板を除去してもよい。椎体間スペーサを椎骨の間に設置してもよい。

本発明は特定の例示的な実施形態を参照して説明された。しかしながら、上記の例示的な実施形態以外の具体的な形態で本発明を具現化できることは当業者にとって容易にわかることである。これは、本発明の主旨から逸れることなく行われてもよい。例示的な実施形態は、単に例示であって、決して限定と考えられるべきではない。本発明の範囲は、明細書ではなく、添付の請求項およびその均等物によって規定される。

Claims (30)

1. 手持ち神経刺激装置であって、
   ハンドルと、
   電極を伴う第１の端部を有する伸長シャフトとを備え、伸長シャフトは、ハンドルに対して選択的に移動可能である、装置。
2. ハンドルは内部を有し、伸長シャフトは第２の端部を有し、第２の端部はハンドルの内部を移動可能である、請求項１に記載の装置。
3. 電極は、ハンドルに対して複数の箇所で選択的にしっかりと再位置決めすることができる、請求項１に記載の装置。
4. ハンドルは、近位端と遠位端とを含み、ハンドルの遠位端は電極とハンドルの近位端との間にあり、装置は、ハンドルの部分と係合する係止装置をさらに備え、係止装置は、締められた構成と緩められた構成とを含み、係止装置が締められた構成にある場合には、伸長シャフトはハンドルに対して移動することができず、係止装置が緩められた構成にある場合には、シャフトをハンドルに対して移動させることができる、請求項１に記載の装置。
5. ハンドルは、管腔内部と、近位端と、管腔内においてハンドルの近位端に設けられるばねとを有し、伸長シャフトは、ハンドルに対する格納位置と、ハンドルに対する延長位置とを有し、ばねは、圧縮構成と緩和構成とを有し、ばねが緩和構成にある場合、シャフトはハンドルに対して延長した位置にある、請求項１に記載の装置。
6. シャフトに対して動作可能に接続されたモーターをさらに備え、ハンドルに対して伸長シャフトを移動させるためにモーターは選択的に励起させることができる、請求項１に記載の装置。
7. 電極がボールチップ電極である、請求項１に記載の装置。
8. 伸長シャフトに対して動作可能に接続されるユーザ制御部をさらに備え、ユーザ制御部の移動によって伸長シャフトがハンドルに対して移動する、請求項１に記載の装置。
9. 伸長シャフトは、複数のインデックス位置に選択的に移動することができ、各インデックス位置は、電極とハンドルとの間の固定距離に対応する、請求項１に記載の装置。
10. 伸長シャフトが１つのインデックス位置から他のインデックス位置に移動すると、インデックス移動音が発せられる、請求項９に記載の装置。
11. 伸長シャフトは、電極とハンドルとの間の距離を示す複数の表面特性を含む、請求項１に記載の装置。
12. 電極は、電極とハンドルとの間の第１の距離を規定する最大延長位置と、ハンドルに対する第２の距離を規定する最小延長位置とを有し、第２の距離と第１の距離との間の比は、約０．０５から約０．２である、請求項１に記載の装置。
13. ハンドルは近位端と遠位端とを有し、ハンドルの遠位端は、電極とハンドルの近位端との間に位置し、電極は、ハンドルの近位端から延長する導線と電気的に連通する、請求項１に記載の装置。
14. 伸長シャフトは、近位端と遠位端とを有し、シャフトの近位端とシャフトの遠位端との間にシャフト止め面を含み、ハンドルは、近位端と遠位端とを有し、ハンドルの近位端とハンドルの遠位端との間にハンドル止め面を含み、シャフト止め面とハンドル止め面とを係合させることにより、シャフトがハンドルに対して保持される、請求項１に記載の装置。
15. シャフトは、選択的にハンドルから取り外すことができる、請求項１に記載の装置。
16. ハンドルには角度が付けられている、請求項１に記載の装置。
17. 手持ち神経刺激キットであって、請求項１に記載の装置と、少なくとも１つの交換可能な伸長シャフトとを備え、伸長シャフトは、ハンドルから取り外すことができ、少なくとも１つの交換可能な伸長シャフトは、ハンドルに選択的に取り付けることができる、手持ち神経刺激キット。
18. 患者の身体における神経領域を刺激する方法であって、
    ハンドルとハンドルから延長する伸長シャフトとを含む手持ち神経刺激装置を設けるステップを備え、伸長シャフトは電極を有し、方法はさらに、
    ハンドルに対する電極の位置を調節するステップと、
    電極を神経領域に接触させるステップと、
    電極に刺激エネルギを供給するステップとを備える、方法。
19. 神経領域は第１の神経領域であり、ハンドルに対する電極の位置を調節するステップは、電極の位置をハンドルに対する第１の位置に調節するステップを含み、刺激エネルギを供給するステップは、電極に刺激エネルギを供給する第１のステップを含み、方法はさらに、電極の位置をハンドルに対する第２の位置に調節するステップと、電極を第２の神経領域に接触させるステップと、電極に刺激エネルギを供給する第２のステップとを備える、請求項１８に記載の方法。
20. 第１の神経領域は、第１の距離だけ患者の身体の表面から間隔を空けられ、第２の神経領域は、第２の距離だけ患者の身体の表面から間隔を空けられ、第２の距離は第１の距離より大きい、請求項１９に記載の方法。
21. 第１の神経領域は腰椎に近接する、請求項１８に記載の方法。
22. 隣接する脊椎骨から椎間板を除去するステップをさらに備える、請求項２１に記載の方法。
23. 神経の有無を識別するために電極に刺激エネルギを供給するステップによって誘発される神経反応を感知するステップをさらに備える、請求項１８に記載の方法。
24. 感知された神経反応が複合活動電位かどうかを判定するステップをさらに備える、請求項２３に記載の方法。
25. 感知された神経反応が複合活動電位かどうかを判定するステップは、電極に刺激エネルギを供給するステップによって誘発される神経反応を基準神経反応と比較するステップを含む、請求項２４に記載の方法。
26. 手持ち神経刺激装置を設けるステップは、伸長シャフトをハンドルに取り付けるステップを含む、請求項１８に記載の方法。
27. ハンドルに対する電極の位置を調節するステップは、係止装置をねじって緩められた構成とするステップと、伸長シャフトをハンドルに対して摺動させるステップと、係止装置をねじって締められた構成とするステップとを含む、請求項１８に記載の方法。
28. 神経領域における神経の完全性が損なわれたかどうかを判定する方法であって、
    請求項１８に記載の方法を行うステップと、
    神経領域において誘発された基準神経反応を感知するステップと、
    神経領域において誘発された検査神経反応を感知するステップと、
    誘発された基準神経反応を誘発された検査神経反応と比較するステップとを備える、方法。
29. ハンドルに対する電極の位置を調節するステップは、インデックス量だけハンドルに対する電極の位置を調節するステップを含む、請求項１８に記載の方法。
30. ハンドルに対する電極の位置を調節するステップは、可聴インデックス動作表示が生成されたかどうかを判定するステップを含む、請求項１８に記載の方法。