JP2007512101A - ガイド型リトラクタ - Google Patents

Abstract

本発明は、外科用リトラクタが、患者内に予め移植された１つ以上のガイドに沿って所定位置に案内される、機械的に連結された複数の組織保持壁を有する構成の方法および装置を提供する。壁は、該壁の幾つかを互いに分離させると作業スペースを開くことができるように、ピボットによって連結されるのが好ましい。椎根または他の骨に打ち込まれるか、ねじ込まれる２つのガイドを設けるのが好ましい。フレームには、壁を離れた状態にロック保持する機能を有するオーバーサイズチャネルをフレームに設けるのが最も好ましい。壁が分離されると拡大する、壁間に配置されたウェブを備えた種々の便利な特徴を考えることができる。１以上の壁の底部の近くからの突出部を考慮して、これにより、代替的に、或いは、付加的に、下にある組織を適所に保持するのを助けることができる。
【選択図】図１

Description

発明の詳細な説明

本願は、２００３年１１月２６日付けの米国仮特許出願第６０／５２５，７３２号の継続出願である。前記米国仮特許出願第６０／５２５，７３２号の内容は本願に援用する。

本発明の技術分野は、外科用リトラクタに関するものである。

多くの形式の外科用リトラクタが知られている。最も簡単な器具は管状プローブ、または、パドル（へら）、または、他の幾分平らな表面に適合できるプローブである。下記特許文献１には、この概念の最近の実施形態が開示されている。より複雑なリトラクタとして、相手パドルに対して作動する鋏、ボウ・ストリング、または、ねじジャッキエキスパンダを使用するものがある。これらのリトラクタは、外科医の少なくとも一方の手を自由にして他の作業ができるように、パドルを所定位置にロックできるという長所を有している。例えば、下記特許文献２を参照されたい。更に別のリトラクタとして、下記特許文献３に開示されたセルフ・オープニング型のものがある。本明細書に引用する全ての特許は、本願に援用する。

上記リトラクタは、多くの点で間違いなく有効であるが、いずれのリトラクタも、１つ以上の骨に対して所定位置に固定することは容易ではない。下記特許文献４には、リトラクタの底にスパイクを設け、更に、骨内に打込まれるスパイクを設けることにより或る程度の要望に対処できるリトラクタが開示されている。考えられる使用法は、手術領域を骨まで切除し、リトラクタを位置決めし、次に、リトラクタおよびスパイクの両者を所定位置まで強く打つことである。

米国特許第６，２０６，８２６号明細書（Mathews等、２００１年３月） 米国特許第６，４７１，６４４号明細書（Sidor、２００２年１０月） 米国特許第６，１６２，１７２号明細書（Cosgrove等、２００２年１２月） 米国特許第５，０２７，７９３号明細書（Engelhardt等、１９９１年７月）

しかしながら、リトラクタを適正に位置決めするのに要する切除によって、骨の上に載る周囲の組織にかなりの損傷を引起こすという問題がある。他の問題は、種々の方向から手術領域に組織を押付けて保持するのに多数のリトラクタを必要とするということである。例えば特許文献４に開示のリトラクタは組織に対処しなければならないものではない。なぜならば、好ましい用途が股臼手術だからである。すなわち、股臼手術では、主な侵略が、実質的に全部が手術部位とは無関係な殿筋からのものであるからである。

脊椎手術および他の或る手術では、これらの問題は特に深刻である。従って、周囲組織への損傷を低減できると同時に、骨の特定領域に対する作業スペースを確保しかつ開けておくことができる方法および装置が依然として要望されている。

上記目的から、本発明は、外科用リトラクタが、予め患者内に移植された１つ以上のガイドに沿って所定位置に案内される、機械的に連結された複数の組織保持壁を備える方法および装置を提供する。

好ましい実施形態は２つの主壁と、該主壁の各端部に設けられた４つの小壁とを使用する。このような実施形態では、全ての壁がピボットによって連結されており、従って、２つの主壁の面が互いに近付く方向または離れる方向に移動されて作業スペースを開きまたは閉じる。少なくとも主壁の面は平らであるのが好ましいが、凸状を含む他の任意の適当な形状にすることができる。本発明は、湾曲した骨面上での手術、または、湾曲した骨面の近くでの手術に特に適しており、壁の底は、しなやかである（すなわち、下の骨面に適合しおよび／または一致できるため有利である）。

椎根（pedicles of vertebrae）、または、他の骨内に打ち込まれまたはねじ込まれる２つのガイドを設けるのが好ましい。異なる骨または同じ骨の異なる領域に、種々のガイドを移植できる。実際の考察は、通常、ガイドが互いに平行であることを意味するので、リトラクタは、ガイドを受入れるためのオーバーサイズチャネルを有している。チャネルは、円形断面にすることができるが、より好ましくは楕円形または他のスロット状にする。
チャネルは、フレームに配置して、壁を離れた状態にロック保持するように機能するのが最も好ましい。主壁を離れるように移動させて作業スペースを開けるのに、例えば簡単なウェッジ、Ｔバーまたはフレーム上に配置された機構を含む任意の適当な器具を使用できる。フレームは、ワイヤ、ナット、クランプ等によりガイドに対して所定位置に保持できる。

分離される壁間に配置され、壁として拡大するウェブを含む種々の便利な特徴を考えることができる。ウェブは、切断し、捩り、曲げまたは下の組織を露出させるべく操作することができる。また、１つ以上の壁の底近くからの突出部であって、下にある組織を所定位置に保持することを補助できかつ任意の適当な方法で対応壁から除去できる突出部を考えることができる。リトラクタのフレームまたは他の部分は、外科医の視認性を補助すべく透明にすることができる。

本発明の種々の目的、特徴および長所は、添付図面（図面中、同類の部品は同じ参照番号で示されている）を参照して述べる、本発明の好ましい実施形態についての以下の詳細な説明から明らかになるであろう。

図１は、フレーム２０、主壁３２Ａ、３２Ｂ、小壁３４、およびロッキング／開機構４０を有するリトラクタ１０を全体的に示すものである。種々の壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は６個のヒンジ３６により連結され、図示する開位置では協働して作業スペース５０を形成している。
フレーム２０は、特定用途に従って任意の適当なサイズおよび形状にすることができ、一般に、大きい切開には大きいフレームの方が有効である。成人の後側腰椎手術の場合には、特に好ましいフレームの全体的寸法は、深さが約５．５ｃｍであり、長さが約３．５ｃｍであり、幅が約３ｃｍである。フレーム２０はデルリン（Delrin：登録商標）で作るのが好ましいが、フレーム２０は任意の適当な材料で作ることができ、特に、ポリエチレン等の無毒ポリマーで作ることができる。フレーム２０は、手術室の照明からの反射を低減させるため着色するのが有利であり、幾つかのフレームを比較的透明にすることもできるし、または、全部のフレームを比較的透明にすることもできる。

フレーム２０は、全体的に、ロッキング機構４０を含むハンドル部分２２と、作業スペース５０の周囲の周囲部分２４とを備えている。ロッキング機構４０はラチェットとして示されているが、特に、高度の作動信頼性および容易性が得られる他のあらゆる適当なロッキング機構も考えられる。壁３２Ａ、３２Ｂ、３４の少なくとも１つは、ピン（図示せず）を用いて周囲部分２４に連結するのが好ましい。

周囲部分２４の両側にはチャネル２６が配置されており、各チャネル２６は１つのガイド１７２（図４〜図９参照）を受入れることができるサイズを有している。このシステムは、ねじとガイドとの間の特定関係とは無関係に、広範囲の茎ねじ（pedicle screw）または他の骨固定システム、および種々のガイドを用いて作業を行うように設計されている。また、チャネル２６により形成される通路は、ガイド１７２のシャフトの外径に対してオーバーサイズにして、チャネル２６が、互いに平行にならないか、或る場合には完全に整合しなくなることもあるガイド１７２を受入れることができるようにしなければならない。好ましい実施形態では、チャネル２６は約５ｍｍ〜１５ｍｍの直径をもつ通路を形成し、一方、ガイド１７２（図５および図６参照）は約４ｍｍ〜６ｍｍの対応直径を有するのが好ましい。本明細書に明示する全ての範囲は、終点（endpoints）を含むものと解釈すべきである。

他のコンポーネンツ、例えば種々の壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は、生体適合性材料で作るのが好ましく、これらのコンポーネンツも、手術部位またはリトラクタが意図する部位に基いて任意の適当なサイズおよび形状にすることができる。本発明のリトラクタに好ましい材料はポリプロピレンである。例えば壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は、図示のように垂直断面をほぼ矩形にして、少なくとも主壁３２Ａ、３２Ｂの底部は、脊椎手術での椎骨の手術時に特定の骨形状に適合するように湾曲させることができる。また、少なくとも主壁３２Ａ、３２Ｂの底部は、この下の骨の凹凸に対して少なくとも部分的に一致するようにしなやかなものとすることができる。壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は平らな側部を有する形状として示されているが、変更形態として、外方に曲げる（凸状）か、内方に曲げる（凹状）ことができ、或いは、他の任意の適当な水平断面形状にすることができる。

１つ以上の壁（図示せず）は、開口を形成するバルーンとして作り、膨張可能にすることもできる。もちろん、壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は、これらに加えられると予期される力に耐え得るほど充分に頑丈で、従って充分に厚くなくてはならない。一方、壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は、リトラクタの配置中に、リトラクタの下の組織内に切込むほど薄くないことが好ましい。他方で、壁３２Ａ、３２Ｂ、３４は、手術領域のサイズと大きく干渉するほど厚くてはならない。厚さは最も厚い箇所で約３．５ｍｍ〜５ｍｍで、ここから各壁の底部で１．５ｍｍ〜３ｍｍの厚さになるように下方にテーパするのが好ましい。壁は任意の適当な方法で重ね合せることができ、このことは、単に、１つの壁の一部が他の壁の一部の周囲に配置されることを意味する。

ヒンジ３６は、壁３２Ａ、３２Ｂ、３４に連続しているものとして示されている。実際に、壁およびヒンジの全てを単一ピースとして成形でき、この場合、各ヒンジ３６は壁の特に薄い縁部として形成される。これは、ポリプロピレンの材料特性を用いて多数の開口を取扱うことができる「リビングヒンジ」が有効である。ヒンジの他の適当な形状を考えることもできる。例えば、４つの小さい壁３４の代わりに、主壁３２Ａ、３２Ｂの各端部を、外方に曲った単一の可撓性ピース（フレキシブルピース）（図示せず）のみで連結することもできる。確かに、壁の全数は６より大きくも、小さくもできる。

本明細書では、用語「壁」は非常に広範囲の概念に使用され、一般に、厚さに比べてかなり背が高いあらゆる種類の組織保持バリヤを意味する。かくして、リトラクタ１０は、基本的にペン型プローブであるポイントリトラクタと区別するため、「リニアリトラクタ」と呼ぶことにする。しかしながら、リトラクタ全体としても、またはいずれの壁も必ずしもリニアではない。この用語は、確かに、壁が切刃を構成するように非常に薄いものであることを必要としない。また、用語「壁」も、壁の側部が完全に明白であることを必要としない。壁の側部は、側部がメッシュコーティング（図示せず）を有する場合に生じるような凹部すなわち窪みもつものでもよいし、貫通孔（図示せず）をもつものでもよい。

ロッキング／開機構４０は、歯４４およびリリース４６を備えた一般的なラチェット型機構として示されている。フレーム２０には、ロッキング機構および開機構（図示せず）の両方を設けることができるし、いずれか一方のみでもよい。当業界で知られている多数の他のロッキング機構および／または開機構があり、多分、将来は他の機構も知られるようになるであろう。任意の適当なロッキング機構および／または開機構を使用することも考えられる。

作業スペース５０は、壁のサイズおよび形状に基いて、および壁が互いに分離される度合いに基いて、大きくすることも、小さくすることもできる。作業スペース５０の好ましい面積は、７ｃｍ²〜１４ｃｍ²である。

図２は、特許請求の範囲の請求項１のリトラクタ１０が閉形態に配置されているところを全体的に示すものである。リトラクタ１０の形態に関する用語「閉」および「開」は相対的なものである。かくして、「閉」とは実質的に閉じられた状態を意味するが、壁３２Ａ、３２Ｂが隣接するような完全閉状態である必要はない。閉位置では、壁３２Ａ、３２Ｂを１ｍｍ以上まで離しておいてもよい。同様に、意図した開形態では、壁３２Ａ、３２Ｂは少なくとも１．５ｃｍだけは離されるが、２．３ｃｍ以上離すこともできる。

図３は患者の脊椎１００の一部を概略的に示し、ここでは、傍棘状筋（paraspinous muscles）が、それぞれ半透明バンド１１０、１１２により概略的に示されている。脊椎１００は椎骨１２０を有し、各椎骨１２０は、横方向突起（transverse processes）１２２、棘突起１２４および椎根１２６を有している。切開１３０が形成され、手１４０の指１４２を用いて、筋を通して切開しかつ椎根１２６の１つを位置決めする。もちろん、椎根の位置決めを行うのに、指１４２の代わりに、または指１４２に加えて、ウェッジ、プローブまたは他のツールを使用できる。

図４は、椎根１２６に孔１６０を形成するのに使用される突き錐（オール：awl：細い錐）すなわちプローブ１５２を位置決めするカニューレ１５０を全体的に示すものである。突き錐（オール）１５２は、椎根１２６の皮質１２７を通して手で押し込まれる。カニューレ１５０は、プラスチックまたはカーボン繊維等の放射線透過性材料で作るのが好ましく、一方、突き錐（オール）およびプローブ１５２、他のツールアタッチメントおよびインサートは、外科用金属、チタンまたは耐久性のある他の放射線不透過性材料で作るのが好ましい。カニューレ１５０の位置決めは、Ｘ線透視法または他の視覚化技術の補助により行うことができる。

好ましい方法では、突き錐（オール）１５２が引出され、より長くかつ細いプローブ（図示せず）が、椎根１２６を通して、椎骨１２０の本体１２９のより軟らかい髄質１２８内に挿入される。次に、より長いピンが引出され、図５に示すように、スクリュウドライバ１７６を用いて、ねじ１７４が挿入される。ねじ１７４は、ガイド１７２を所定位置に保持する頭部１７０を有している。次に、スクリュウドライバを取外し、移植されたねじ１７４を椎骨１２０内に残し、ガイド１７２を回転して、ねじ１７４の頭部１７０に取付ける。これと同じことを反復して、他のガイド１７２を骨の他の領域（脊椎手術の場合、殆どが、同じ側の直ぐ上または直ぐ下の椎根である）内に挿入する。他の手術（図示せず）では、第一ガイドを受入れたときに、第二のガイド（別のガイドであることもある）を、同じ骨の異なる場所内に挿入することもできる。

図６において、隣接椎骨１２０内に移植されたガイドは、閉じたリトラクタ１０のチャネル２６内に挿入されている。当業者ならば、チャネルを、図示のもの以外の形態にでき、簡単な単一レバーではなく多レバーにできることが理解されよう。

図７において、リトラクタ１０は、対向している壁と壁との間に手で挿入されて、壁と壁との間にギャップを形成して、該ギャップを拡げるエキスパンダ１８０により開かれている。この図面において、エキスパンダ１８０は、一般にハンドルを備えたウェッジを備えている。エキスパンダ１８０は機械的な長所を有しているため、補助されない指を使用するのが好ましい。或いは、リトラクタは、ハンドル２２およびフレーム２０を用いた、親指および指を対向させる力による方法（a thumb and fingers-opposing force method）を用いて開くことができる。例えば、任意の機械的な長所の有無を問わず、シャフトおよびカム（図示せず）に連結されたＴ型ハンドルを備えた多くの変更形態が考えられる。

図８において、リトラクタ１０は、壁３２Ａ，３２Ｂ、３４の間に配置されたウェブ１２を露出させるように、開かれている。ウェブ１２は、ラテックスまたは他の生体適合性プラスチックで構成された、薄くて可撓性の（フレキシブルな）シートであるのが好ましい。このシートは、種々の保持フィンガ１４および下にある組織１０５を露出させるべく、容易に切断され、裂かれまたは他の或る態様では破裂される。ウェブ１２は、作業スペース５０の全床を覆っているところが示されているが、他の態様として、より小さいスペースを覆うこと、および異なる壁間に配置することもできる。フィンガ１４は、ウェブ１２の下から延びるか、回転するものが示されているが、幾つかのフィンガ１４または全部のフィンガ１４をウェブ１２の上方に配置することもできる。各ウェブ１２およびフィンガ１４は確実に任意である。

図９では、リトラクタ１０は開かれていて、種々のフィンガ１４が除去されている。このような除去は、切断（外科用メスまたは鋏を用いて行う）、または、手またはツールを用いて曲げること等を含む任意の適当な方法で行うことができる。幅が広いフィンガ、または、幅が狭いフィンガ、長いフィンガ、または、短いフィンガ、間隔が小さいフィンガ、または、間隔が大きいフィンガ、平らなフィンガ、または、丸いフィンガ等（図示せず）を使用することができる。複数のフィンガを使用する場合、フィンガは、壁の連続する延長部として成形するのが好ましい。

図８および図９には、また、ねじ１９０が示されており、ガイド１７２の少なくとも一部に、ねじ部が設けられている。このため、ガイド１７２は、フレーム２０をガイド１７２に係止する補助をするウイングナット、または、他の対応する、ねじ部付きピース１９２受入れることができる。他の形態では、フィンガクランプ１９３のような非ねじ型ロックダウンピースを使用できる。特に好ましい実施形態では、フレームの頂部上に他のテンプレート（図示せず）を配置し、該テンプレートを、ウイングナット、フィンガクランプまたは他の保持具を用いて所定位置に保持できる。フレームはまた、フィールド５０内に導入されかつカップリング器具によりフレーム２０上の所定位置に保持される吸引器または照明器等の付加器具を保持するのに使用できる。

最も好ましい実施形態は、オーバーサイズチャネルを用いてガイドとチャネルとの不整合に適合させるものであるが、当業者ならば、本明細書の開示から、任意の適当な機構によりこのような適合を行なせることができることは明らかであろう。
論理的に、ガイドまたは開口またはこれらの両方を改変できる。ガイドは、一位置より多い位置での多軸線方向運動を導入することにより改変できる。かくして、考えられるガイドとして、ボール／ソケット、ヒンジ、エルボ、およびガイドのねじ部分とガイドの細長部分との間の結合部での他のジョイントがある。

図１０はボール／ソケットジョイント２０１を備えた茎ねじ２００を示し、ボール／ソケットジョイント２０１は、茎ねじ２００に対するガイド２０２の移動を容易にして、フレームとの整合を容易にする。
付加的な構成、または、他の構成として考えられるガイドは、ガイド上のより遠位側に第二のジョイント、第三のジョイント、または、他のジョイントを設けることにより、整合の不一致に適合させることができる。種々の形式のジョイントの任意の所望の組合せを使用できる。例えば、ガイドの遠位端を第一方向に移動させる第一ヒンジジョイントを、ガイドの遠位端を垂直方向または他の第二方向に移動させる第二ヒンジジョイントと組合せるのに使用できる。

図１１には、第一ジョイント２０１、第二ジョイント２０２および第三ジョイント２０４を介してガイド２０２に取付けられた茎ねじ２００が示されている。
ガイドの一部または全体を可撓性（フレキシブル）に作り、これにより、ジョイントでの移動とは異なる曲げによる多軸線方向移動を導入することができる。ガイドの一部のみを曲げ可能に作る場合には、この曲げ可能部分を、ねじ端部に比較的近い位置に設けるのが好ましい。なぜならば、ねじ端部（近位端）の近くでの最小曲げ移動は、遠位端で、てこ作用を受けすなわち拡大されるからである。確かに、ガイドのジョイントと曲げ可能部分との任意の所望組合せは、ガイド受入れ開口に対するガイドの所要整合を行うのに使用できる。

図１２には、可撓性ガイド（フレキシブルガイド）２０６が取付けられた茎ねじ２００が示されている。可撓性ガイド（フレキシブルガイド）２０６には、ベンド２０７、２０８、２０９が形成されている。
リトラクタの開口は、任意の適当な方法で、ガイドに対する不整合の度合いに適合するように作られる。このような適合方法として、オーバーサイズ開口、ガイドまたはフレームの他の部分に対して直線運動（移動）開口、およびサイズまたは形状が変化する開口がある。
オーバーサイズ開口に関して考えられる開口形状として、円形、楕円形、長方形、正方形、長方形、星型、十字形、および実際には、直線および／または湾曲の任意の組合せがある。

図１３には、３つの例示オーバーサイズ開口が形成されたリトラクタフレーム３００の一部が示されている。オーバーサイズ開口３０１はスロットであり、これは、単一方向（スロットの長手方向軸線）に沿う不整合に最も良く適合する。オーバーサイズ開口３０２は十字形であり、これは、２つの直交軸線方向（十字を形成する２つのスロットの２つの
長手方向軸線）に沿う不整合に最も良く適合できる。オーバーサイズ開口３０３はＴ形であり、これは、２つの直交軸線方向（Ｔ形を形成する２つのスロットの２つの長手方向軸線）に沿う不整合に最も良く適合できる。

開口は、フレームの残部に対して関節連結されたフレームの一部に開口を設けることにより移動可能に作ることができる。例えば、ガイドを受入れる開口を、可動アームまたはフレームの他の部分に対して移動するフレームの一部に配置できる。アームまたは他の突出部は、リトラクタに対するアームまたは突出部の位置を調節できるように、リトラクタおよび／またはアームに形成されたスロットを通るボルトを介してリトラクタに取付けることができる。フレームの１つ以上の部分は、ガイドの整合に適合できるように、曲げるか変形させることができる。

図１４には、フレーム３００の残部に対して移動できるアーム３０７の遠位端に形成された開口３０６が示されている。アーム３０７は、フレーム３００に形成されたスロット３０９を介してフレーム３００に取付けられる。アーム３０７の近位端の孔（またはスロット）３０８には、ボルト、リベットまたは他の緊締具（ファスナ）（図示せず）が通される。緊締具は、アーム３０７が直線移動および回転の両方を行うことができるように、スロット３０９内でピボット回転および摺動の両方が可能である。開口３０６は、前述のようにオーバーサイズ開口にすることは任意である。

図１５には、フレーム３００の残部に対して移動できるアーム３１２の遠位端に形成された開口３１１が示されている。アーム３１２は、例えばシリコーンゴム配合物で形成された弾性エラストマ３１３を介してフレーム３００に取付けられる。エラストマ３１３は、フレーム３００に対するアーム３１２の曲げを容易にしかつ幾分かの引っ張りおよび圧縮に適合して、開口３１１がフレームに対して直線移動（フレームに対する出入り運動）できるようになっている。開口３１１は、前述のようにオーバーサイズ開口にすることは任意である。

図１６には、フレーム３００の曲ることも変形することもできる変形可能部分３１７に形成された開口３１６が示されている。変形可能部分３１７は、例えば、スチールまたは銅等の曲ることができる金属で形成できる。所望ならば、変形可能部分３１７を生体適合性シースまたはカバーで被覆することができる。
開口３１６は、最初に大きい開口を設けておき、次に、開口の１以上の部分を塞ぐか、開口内に摺動シャトルを設けることにより開口を縮小させて、「有効」に移動させることもできる。また開口３１６は、該開口を、後で迅速に硬化（例えば紫外線の使用による）してフレームに対する開口の位置を決定できる材料内に形成することにより有効に移動させることもできる。

図１７には、両ストップ３２１、３２２の一方または両方を移動させることにより縮小できる細長い開口またはスロット３２０が、フレーム３００に形成されたものが示されている。この形態では、開口の位置は、スロット３２０に沿う任意の所望な位置に移動できる。ストップ３２１、３２２は、緊締具の使用および迅速硬化型の接着剤の使用を含む任意の所望な手段によりフレーム３００に取付けることができる。

図１８には第一開口３３０が示されている。該開口３３０内にはエラストマ材料３３１が形成されており、該エラストマ材料３３１はガイド３３２を全体として包囲している。これにより、エラストマ材料３３１は、フレーム３００に対するガイド３３２の幾分かの不整合に適合する。任意であるが、ガイド３３２とエラストマ材料３３１との間にはスリーブまたは剥離剤を設けて、リトラクタの取出しを容易にすることができる。
図１８には更に第二開口３３６が示されている。該第二開口３３６内には迅速硬化型の接着剤３３７が形成されており、該接着剤はガイド３３８を全体として包囲している。これにより、接着剤は、フレーム３００に対するガイド３３８の幾分かの不整合に適合する。任意であるが、ガイド３３８とエラストマ材料３３７との間にはスリーブまたは剥離剤を設けて、リトラクタの取出しを容易にすることができる。

図１９には、フレーム３００に形成されたスロット３４０に沿って摺動できるシャトル３４１が示されている。シャトル３４１には開口３４２が形成されており、スロット３４０の長手方向軸線に沿う不整合に適合できるようになっている。シャトルは、図示のような連続位置シャトル、または不連続位置シャトルのいずれでもよい。連続位置シャトルは、スロット３４０に沿う任意の所望位置に配置できる。これとは逆に、不連続位置シャトルはスロットに沿って形成されたデテントを有し、シャトルが所定の不連続位置に配置されることを制限する。任意であるが、開口３４２は、上記のように拡大開口にすることができる。
開口はサイズまたは形状を変えることができ、数ある中で、エラストマ材料に隣接して配置することもできる。例えば、開口は、フレーム内で、エラストマインサート内に配置できる。

図２０には、開口３５３が形成されたインサート３５２が示されている。インサート３５２は、フレームの大きい方の開口３５０内に形成されたエラストマ材料３５１内に配置されている。任意であるが、開口３４２は、上記のように拡大開口にすることができる。
開口の関節は、フレームに取付けられるスリーブの使用により達成される。この場合、スリーブは、この遠位端に形成された開口内にロッドを摺動可能に受け入れる。

図２１には、フレーム３００に形成されたスリーブ３６０が示されている。スリーブは、ロッド３６１を摺動可能かつ回転可能に受入れる。ロッド３６１の遠位端に形成された開口３６２は、ガイドを受入れる。スリーブはフレームと一体に形成するか、任意の所望の方法によりフレームに取付けることができる。ロッド３６１は、開口３６２を直線移動させるべくスリーブに出入りするように摺動するか、開口３６２を回転させるべくスリーブ３６０内で回転する。開口３６２は、上記のように拡大開口にすることができる。

整合構造および整合方法の任意の所望な組合せを、１つ以上のガイドおよび／またはリトラクタのガイド受入れ開口に使用すること考えることは重要である。すなわち、単一ガイドまたはガイド受入れ開口が１つ以上のこれらの方法を使用でき、および／または２つの異なるガイドまたはガイド受入れ開口が異なる方法を使用することができる。

図２２にはリトラクタ２２０の一実施形態が示されており、該リトラクタはその拡大を行うガイドインサートを使用する。ガイドインサート２２１は、複数の異なる所定位置のうちの選択された位置で、中央チャネル２２２内に受入れられる。所定位置は、中央チャネル２２２に沿って形成された補完カットアウト２２４により受入れられるガイドインサート２２１に形成されたロッキングタブ２２３により定められる。

図２３には、縮小形態にある図２２のリトラクタが示されている。リトラクタは、縮小形態で切開内に挿入され、次に、図２２に示すように１つ以上のガイドインサート２２１を挿入することにより拡大される。

図２４に最も良く示すように、各ガイドインサート２２１は、ガイドを受入れるべく形成された開口を備えるのが好ましい。任意であるが、各開口２２６内には、前述のようなガイドの不整合に適合させるためのエラストマ材料２２７を形成できる。

図２５には、ヒンジ型ばねクリップ２５１を用いて拡大が行われるリトラクタ２５０の一実施形態が示されている。各ヒンジ型ばねクリップ２５１は、第一クリップ部材２５２および第二クリップ部材２５３を有し、該クリップ部材２５２、２５３は、ヒンジ２５５によりリトラクタに取付けられる摺動ヒンジ２５４を介して互いに係合する。摺動ヒンジ２４２は、上昇を保護する物（climbing protection）に使用される構造と同じ態様で、図２５に示す位置と図２６に示す位置との間で、第一クリップ部材２５２、および、第二クリップ部材２５３が移動できるようにする。

図２６に示すように、第一クリップ部材２５２および第二クリップ部材２５３は、リトラクタ２５０内へと下方に押出されると、互いに協働してリトラクタを拡大する。任意であるが、第一クリップ部材２５２および第二クリップ部材２５３は、遠位端部分を備え、この遠位端部分は、リトラクタ２５０に形成された開口を通過し、組織と係合してリトラクタ２５０を安定化させる補助を行うようにする。第一クリップ部材２５２および第二クリップ部材２５３の遠位端部分は、組織に与えるダメージを低減させるべく非外傷性材料で形成するのが好ましい。

図２７には、第一ばねクリップ部材２５２と第二ばねクリップ部材２５３との間のヒンジの他の形態が示されており、この形態では、摺動／回転ガイド孔が、図２１に示したのと同じ態様で取付けられている。ばねクリップ２５３は、ばねクリップ２５２のスロット２５８に通される。

図２８および図２９には、ブレード２８１、２８２、２８３が、（少なくとも最初は）互いに取付けられていない開リトラクタ２８０が示されている。ブレード２８１、２８２、２８３は、切開内へのリトラクタの挿入を容易にするため、内端部に向かって先細になっているのが好ましい。

図３０に示すように、使用時には、ブレード２８１、２８２、２８３の間に１つ以上のスペーサ２８５が挿入され、これにより、ブレードが引離され、従ってリトラクタ２８０が拡大される。任意であるが、リトラクタ２８０が不意に縮小しないようにするため、スペーサ（単一または複数）は、ブレード２８１、２８２、２８３に嵌り込むか、ブレードを固定係合するように構成する。
傾斜端壁３０２〜３０５を備えたリトラクタ３００が、第２番目の図３０に示されており、該リトラクタ３００は、切開をより短くすることができる。ここに示すリトラクタは、リトラクタが縮小した形態のものである。

図３１には、第２番目の図３０に示す、リトラクタ３００が拡大形態にある（横方向に拡大されている）ところが示されている。
図３２には、傾斜端壁３２１〜３２４を備えたリトラクタ３２０が示されており、該リトラクタ３２０は、切開をより短くすることができる。リトラクタ３２０は２つのセクション３２５、３２６に形成されており、両セクション３２５、３２６はこれらの長手方向軸線に沿って容易に縮小できるように互いに摺動可能に配置されている。

図３３には、図３２のリトラクタ３２０のセクション３２５とセクション３２６との間にベローズすなわち弾性部材３２７を設けた構成が示されている。
図３４には、圧縮形態をなす折り紙型すなわち折畳み型のリトラクタ３４０が示されている。

図３５には、図３４の折畳み型のリトラクタ３４０が拡大形態にあるところが示されている。ガイド（複数）をリトラクタの外側に配置するのが必要であるかもしれない。
図３６には、圧縮形態をなす折畳み型の弾性リトラクタが示されている。
図３７には、図３６の折畳み型の弾性リトラクタが拡大形態にあるところが示されている。
図３８には、剛性側部および弾性端部材を備えたリトラクタが圧縮形態にあるところが示されている。
図３９には、図３８のリトラクタが拡大形態にあるところが示されている。

組織リトラクタ１０を患者内に挿入する好ましい方法は、対をなす組織開創面（例えば、壁３２Ａ、３２Ｂ、３４）および第一ガイド受入れ領域および第二ガイド受入れ領域（例えば、チャネル２６）を備えたリトラクタ１０を用意する段階と、第一ガイドおよび第二ガイド（例えば、ガイド１７２）を患者の骨の異なる領域内に経皮的に移植する段階と、次に、第一ガイドの上端部、第二ガイドの上端部を、それぞれ第一受入れ領域、第二ガイド受入れ領域を通して位置決めする段階と、次に、リトラクタをガイドに沿って患者内に下方に完全に挿入して、筋を有効に分離させる段階と、最後に、組織開創表面を例えばが引離して作業スペースを開く段階とを有している。これらの方法は、１つ以上のガイドが、椎根のような非常に特殊な解剖学的構造内に移植されるねじである場合に特に有効である。また本発明の方法は、隣接する骨の上にある作業スペースを開くのに極めて有効である。任意であるが、特に好ましい方法は、ガイド上でリトラクタ１０を安定化させるためのナット、クランプまたは容易に取り付け、かつ緊締できる他の機構を有している。

上記説明から、本明細書に開示の新規な方法および装置が、明細書の冒頭に記載した通常の開創手順を変えるものであることは明白である。保持壁（単一または複数）を位置決めし、次に骨内にスパイクまたはポストを移植することにより保持壁を保持する代わりに、本発明の方法は、スパイクまたはポストを移植し、次に、保持壁を位置決めするガイドとしてスパイクまたはポストを使用する。

手順を変えることの長所は大きい。数ある中で、この新しい手順は、外科医がリトラクタ１０を意図した手術部位に正確に位置決めすることを可能にする。なぜならば、位置決めは、下に位置する骨構造（例えば、椎根１２６）に対して正確に行うことができるからである。ねじは外科医が望む場所に移植され、ねじの頂部に取付けられたガイド１７２は、所望の解剖学的構造内に向けてリトラクタを下方に案内し、筋を分離させ、かつ壁３２Ａ、３２Ｂ、３４内に開部位５０を形成する。開部位５０が開かれると、過度の開創およびこれにより生じる組織破壊を引起こすことなく、手術を行うのに必要な所望の露出を外科医に与える。

他の長所は、これらの新しい方法および装置が、手順をスピードアップして、従来技術に比べて手段の使用をより効率的にすることである。数ある中で、ガイド１７２、および、ねじ１７４が配置され、リトラクタ１０が取付けられ、リトラクタ１０が開かれた後は、別の室に移動されるＸ線透視術は不要になる。

更に別の長所は、便利であることと、外科医のストレスを低減できることにある。本発明の新規な方法および装置は、外科医に精神的な安心を与える。手順の第一部分においてねじ１７４が使用された後、手術部位を開くこと以外の全てのことは、かなり簡単になる。これは、外科医を精神的および肉体的にリラックスさせることを補助する。

かくして、本発明の新規なリトラクタの特定実施形態および用途が開示された。しかしながら、当業者ならば、本発明の概念を逸脱することなく、既に説明したもの以外の多くの変更をなし得ることは明らかであろう。従って、本発明の要旨は、特許請求の範囲に記載の精神を除き、制限されるべきではない。また、明細書および特許請求の範囲の解釈において、全ての用語は、できる限り最も広い意味に解釈すべきである。特に、用語「備える、備えている（comprises；comprising）」は、参照番号を付した要素、コンポーネンツまたは段階が参照番号を付して表されない他の要素、コンポーネンツまたは段階と組合せることができることを表す、非排他的態様での要素、コンポーネンツまたは段階をいうものと解釈すべきである。

本発明によるリトラクタが開形態にあるところを示す斜視図である。 閉形態に配置された図１のリトラクタを示す斜視図である。 指切開を用いて椎根の位置決めを行うところを示す患者の背中および脊椎の斜視図である。 突き錐（オール）を用いて椎根にガイド孔を穿けるところを示す椎骨の水平断面図である。 図４で形成された孔内にねじをねじ込むところを示す図４の椎骨の水平断面図である。 図２の閉リトラクタが椎骨に隣接して移植されたガイド上に取付けられたところを示す患者の背中および脊椎を示す斜視図である。 リトラクタが開ツールにより開かれたところを示す図６の患者の背中および脊椎を示す斜視図である。 図６の患者の背中および脊椎の斜視図であり、リトラクタが開かれ、種々のフィンガおよびその下の組織を露出させるためウェブを除去したところを示すものである。 図６の患者の背中および脊椎の斜視図であり、リトラクタが開かれ、種々のフィンガ（底組織リテーナ）が除去されているところを示すものである。 ガイドとフレームとの整合を容易にすべく茎ねじに対してガイドを移動させるボール・ソケットジョイントを備えた茎ねじを示す側面図である。 第一ジョイント、第二ジョイントおよび第三ジョイントを介してガイドが取付けられた茎ねじを示す側面図である。 可撓性ガイド（フレキシブルガイド）が取付けられた茎ねじの側面図であり、可撓性ガイド（フレキシブルガイド）のベンドを示すものである。 リトラクタフレームの一部の平面図であり、フレームに形成されるオーバーサイズ開口の３つの例を示すものである。 フレームの残部に対してピボット回転可能で、直線移動可能なアームの遠位端に形成された開口を示す平面図である。 エラストマを介してフレームの残部に取付けられかつフレームに対して移動可能なアームの遠位端に形成された開口を示す平面図である。 フレームの変形可能部分に形成された開口を示す平面図である。 少なくとも１つのストップを移動させることにより制限される、フレームに形成される細長開口すなわちスロットを示す平面図である。 エラストマ材料が内部に形成されておりかつガイドを全体として包囲している第一開口と、迅速硬化接着剤が内部に形成されておりかつガイドを全体として包囲している第二開口とを示す平面図である。 フレームに形成されたスロットに沿って摺動できるシャトルを示す平面図である。 開口が形成されたインサートの平面図であり、インサートが、フレームの大きい方の開口内に形成されたエラストマ材料内に配置されているところを示すものである。 フレームに形成されたスリーブを示すフレームの一部の平面図であり、スリーブが、遠位端に形成された開口を備えたロッドを摺動可能および回転可能に受入れているところを示すものである。 リトラクタを拡大させるガイドインサートを用いたリトラクタの一実施形態を示す斜視図である。 縮小形態をなす図２２のリトラクタを示す斜視図である。 ガイドインサートを示す拡大斜視図である。 リトラクタを拡大させるヒンジ型ばねクリップを用いたリトラクタの一実施形態の斜視図であり、圧縮形態にあるリトラクタを示すものである。 拡大形態にある図２５のリトラクタを示す斜視図である。 第一ばねクリップと第二ばねクリップとの間のヒンジの他の形態を示す斜視図であり、摺動・回転ガイド孔が取付けられるところを示すものである。 少なくとも最初はブレードが互いに取付けられていない開リトラクタを示す図面である。 少なくとも最初はブレードが互いに取付けられていない開リトラクタを示す図面である。 ブレードを引離し、これによりリトラクタを拡大させるべくブレード間に挿入される１つ以上のスペーサを使用するところを示す図面である。 第２番目の図３０には、より短い切開を容易にする傾斜端壁を備えたリトラクタが示されている。 図３１は、リトラクタが拡大形態にあるところを示す図面である。 切開をより短くする傾斜端壁を備えたリトラクタを示す図面である。 ２つのセクションの間に付加されたベローズすなわち弾性部材を備えた図３２のリトラクタを示す図面である。 圧縮形態にある折り紙型すなわち折畳み型リトラクタを示す図面である。 図３４の折畳み型リトラクタが拡大形態にあるところを示す図面である。 圧縮形態にある折畳み型／弾性リトラクタを示す図面である。 図３６の折畳み型の弾性リトラクタが拡大形態にあるところを示す図面である。 剛性側部および弾性端部材を備えたリトラクタが圧縮形態にあるところを示す図面である。 図３８のリトラクタが拡大形態にあるところを示す図面である。

符号の説明

１０ リトラクタ
１４ 保持フィンガ
２６ チャネル
３２Ａ 主壁
３２Ｂ 主壁
３４ 小壁
３６ ヒンジ
４０ ロッキング／開機構
５０ 作業スペース
１７２ ガイド
１７４ ねじ

Claims (9)

1. 拡大可能な第一リトラクタ壁、および、拡大可能な第二リトラクタ壁と、
   第一壁にヒンジ連結された第一ばねクリップ、および、第二壁にヒンジ連結された第二ばねクリップとを備え、
   第一ばねクリップおよび第二ばねクリップが摺動可能に関連しており、
   第一ばねクリップおよび第二ばねクリップは、これらのばねクリップが下方に押圧されると、それぞれの壁に拡大力を付与することを特徴とするリトラクタ。
2. 第三リトラクタ壁および第四リトラクタ壁を更に有することを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。
3. 前記第三リトラクタ壁および第四リトラクタ壁は可撓性の材料で構成されることを特徴とする請求項２記載のリトラクタ。
4. 第一壁にヒンジ連結された第三ばねクリップと、第二壁にヒンジ連結された第四ばねクリップとを更に有し、第三ばねクリップおよび第四ばねクリップが摺動可能に関連していることを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。
5. 前記第一壁は、第一ばねクリップの少なくとも一部を受入れるように構成されたスロットを有していることを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。
6. 前記第一ばねクリップおよび前記第二ばねクリップが遠位端を有し、該遠位端は、その少なくとも一部が非外傷性材料で形成されていることを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。
7. 前記第一ばねクリップおよび前記第二ばねクリップは、摺動ヒンジを介して摺動可能に関連していることを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。
8. 前記摺動ヒンジは、第一ばねクリップおよび第二ばねクリップを容易に移動させるように構成されていることを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。
9. 前記第一ばねクリップは、第二ばねクリップの少なくとも一部を通ることを特徴とする請求項１記載のリトラクタ。

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