JP2006134077A - レセプトチェック方法、端末装置およびレセプトチェック用プログラム - Google Patents

Abstract

【課題】レセプト電算データを作成する端末とそれらの端末にネットワークを介して接続されてレセプトチェックを行う監査センタとから構成されるシステムを構築する場合に、患者の個人情報の漏洩を完全に防止できるようにする技術の提供を目的とする。
【解決手段】端末は、レセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、チェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに、必要な情報については監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する。個人情報を消去隠蔽すると、監査結果データに個人情報が記録されない。そこで、端末は、レセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、消去隠蔽した個人情報を記憶手段に記録しておいて、監査センタから受け取った監査結果データに記録される識別子に従って個人情報を記憶手段から読み出し、それに従って個人情報を復元する。
【選択図】図２

Description

本発明は、レセプト電算データを作成する端末装置とそれらの端末装置にネットワークを介して接続されてレセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタとから構成されるシステムで実行されるレセプトチェック方法と、そのレセプトチェック方法の実現に用いられる端末装置と、その端末装置の実現に用いられるレセプトチェック用プログラムとに関する。

医療機関で行われた保険診療に対する報酬については、医療機関が作成するレセプト（診療報酬明細書）を用いて、審査支払機関（国民健康保険組合連合会など）に請求されることになる。

近年、レセプトについても電子データで処理されるようになってきており、このようなことを背景にして、作成されたレセプト電算データの自動チェックを行うプログラムも提供されるようになってきている（例えば、非特許文献１参照）。

このようなレセプトチェックを行う従来のプログラムはパッケージの形で提供されており、医療機関に設置されるコンピュータにインストールされると、ＣＤ−ＲＯＭで提供されるレセプトチェックのためのチェック用のデータベースを使って、作成されたレセプト電算データのチェックを行い、レセプト電算データの持つエラー内容を、病名や診療内容に対応付ける形でディスプレイに表示したりプリンタで印刷するように処理している。
（株）ＮＴＴデータ，「レセプト博士」カタログ，平成15年11月

レセプトチェックを行う従来のプログラムによれば、作成されたレセプト電算データの自動チェックを行うことができるようになる。

確かに、ある程度大きな規模の医療機関であれば、コンピュータの扱いに慣れた専門の事務要員を置くことが可能であるので、このようなプログラムを使ってレセプト電算データの自動チェックを行うことが可能である。

しかしながら、小さな医療機関では、実際上、そのような専門の事務要員を置くことができないので、このようなプログラムを使ってレセプト電算データの自動チェックを行うことができないというのが実情である。特に、レセプトチェックのためのチェック用のデータベースは随時更新されており、その更新管理も手間のかかる作業であることから、小さな医療機関では、このようなプログラムを使ってレセプト電算データの自動チェックを行っていないというのが実情である。

このような問題を解決するために、レセプト電算データの自動チェックを行うセンタを設けて、医療機関に設置されるコンピュータが、ネットワークを介してそのセンタに接続してレセプト電算データのチェック処理を依頼し、その監査結果データを受け取るようにするというシステムを用いることが考えられる。

しかしながら、このようなシステムを用いると、レセプト電算データがネットワークを介して送信されることになることから、レセプト電算データに記録される患者の個人情報が外部に漏洩するという恐れがでてくる。

これを解決するために、レセプト電算データを暗号化する方法を用いることが考えられるが、そのような暗号化を行っても、センタ側の作業者に患者の個人情報が知られてしまうことになる。

もちろん、このようなシステムを構築する場合には、センタ側の作業者には守秘義務が課されることから、患者の個人情報が外部に漏洩するという恐れはないものの、患者にとっては必ずしも安心という訳にはいかない。

そこで、このようなシステムを構築する場合には、患者の個人情報の漏洩という問題を解決することで、このようなシステムを現実的なものとする必要がある。

本発明はかかる事情に鑑みてなされたものであって、レセプト電算データを作成する端末装置と、それらの端末装置にネットワークを介して接続されて、それらの端末装置からのチェック依頼に応じてレセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタとから構成されるシステムを構築する場合に、レセプト電算データのチェック処理を可能にしつつ、患者の個人情報の漏洩を完全に防止できるようにすることで、このようなシステムの構築を現実的なものとする新たな技術の提供を目的とする。

この目的を達成するために、本発明では、レセプト電算データを作成する端末装置と、それらの端末装置にネットワークを介して接続されて、それらの端末装置からのチェック依頼に応じてレセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタとから構成されるシステムを構築するときに、
（イ）端末装置は、作成したレセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに、レセプトチェック処理に必要な情報については監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽して、レセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、その消去隠蔽した個人情報を記憶手段に記録してから、監査センタに対して、その個人情報の消去隠蔽したレセプト電算データについてのレセプトチェック処理を依頼し、
（ロ）これを受けて、監査センタは、チェック依頼のあるレセプト電算データについてレセプトチェック処理を行って、その監査結果データをチェック依頼元の端末装置に通知し、
（ハ）これを受けて、端末装置は、監査センタから送られてきた監査結果データに記録される識別子を抽出して、その識別子の指す個人情報を記憶手段から読み出し、それに従って、その監査結果データに記録されるべき個人情報を復元するように処理する。

この処理を行うときにあって、端末装置は、レセプトチェック処理に必要な個人情報について監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する場合に、隠蔽対象となる個人情報の値を規定のアルゴリズムに従って変換することで隠蔽するか、その変換した値をさらに暗号化することで隠蔽することがある。

また、監査センタは、チェック依頼のあるレセプト電算データを構成するデータ単位の中に、既にレセプトチェック処理を終えたものが含まれている場合には、それを除外する形でレセプトチェック処理を行って、それにより得られる監査結果データに、その除外したデータ単位の監査結果データを組み込むことにより、最終的な監査結果データを作成することがある。

この処理を実現するために備えられる本発明の端末装置は、（イ）作成したレセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに、レセプトチェック処理に必要な情報については監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する隠蔽手段と、（ロ）作成したレセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、隠蔽手段が消去隠蔽した個人情報を保存する記憶手段と、（ハ）監査センタに対して、隠蔽手段により個人情報の消去隠蔽されたレセプト電算データについてのレセプトチェック処理を依頼する依頼手段と、（ニ）監査センタから送られてきたレセプトチェック処理結果の監査結果データに記録される識別子を抽出して、その識別子の指す個人情報を記憶手段から読み出し、それに従って、その監査結果データに記録されるべき個人情報を復元する復元手段とを備えるように構成する。

ここで、上述の隠蔽手段／依頼手段／復元手段と、上述の記憶手段に個人情報を記録する処理を行う手段とはコンピュータプログラムでも実現できるものであり、このコンピュータプログラムは、適当なコンピュータ読み取り可能な記録媒体に記録して提供されたり、ネットワークを介して提供され、本発明を実施する際にインストールされてＣＰＵなどの制御手段上で動作することにより本発明を実現することになる。

このように構成される本発明では、端末装置は、レセプト電算データを作成すると、レセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに（消去ではなくて隠蔽する場合、監査センタで特定可能になる必要はないので、例えばランダムに発生する数値に置き換えるというような隠蔽方法を用いることができる）、レセプトチェック処理に必要な情報については監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する。

これにより、監査センタは、レセプトチェック処理に必要となる最低限の個人情報については特定できることになるので、端末装置により作成されたレセプト電算データのチェック処理を実行できるようになる。

このとき、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽されているので、端末装置と監査センタとの間で個人情報が漏洩することもないし、監査センタに最低限の個人情報以外の個人情報が知られることもない。

このようにして個人情報を消去隠蔽すると、監査センタから端末装置に送られてくる監査結果データに個人情報が記録されないことになる。

そこで、端末装置は、レセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、消去隠蔽した個人情報を記憶手段に記録しておいて、監査センタから監査結果データを受け取ると、その監査結果データに記録される識別子を抽出して、その識別子の指す個人情報を記憶手段から読み出し、それに従って、その監査結果データに記録されるべき個人情報を復元する。

これにより、端末装置は、作成したレセプト電算データについての完全な監査結果データを得ることができるようになる。

本発明によれば、レセプト電算データを作成する端末装置と、それらの端末装置にネットワークを介して接続されて、それらの端末装置からのチェック依頼に応じてレセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタとから構成されるシステムを構築する場合に、レセプト電算データのチェック処理を可能にしつつ、患者の個人情報の漏洩を完全に防止できるようになる。

これにより、本発明によれば、そのようなシステムの構築を現実的なものとすることができるようになる。

これから、医療機関は、専門の事務要員を置くことなく、レセプト電算データの自動チェックを行うことができるようになるとともに、レセプトチェックのためのデータベースの更新管理という煩わしい作業を強いられることもなくなる。

以下、実施の形態に従って本発明を詳細に説明する。

図１に、本発明の適用される医事システムのシステム構成を図示する。

この図に示すように、本発明の適用される医事システムは、レセプト電算データを作成する医療機関設置コンピュータ１-i（ｉ＝１〜ｎ）と、それらの医療機関設置コンピュータ１-iにインターネット３を介して接続されて、それらの医療機関設置コンピュータ１-iからのチェック依頼に応じて、レセプト電算データのチェック処理を実行するレセプト監査センタ２とから構成される。

図２に、医療機関設置コンピュータ１-iおよびレセプト監査センタ２の装置構成の一例を図示する。

この図２に示すように、医療機関設置コンピュータ１-iは、医療情報を入力する医療情報入力部１００と、医療情報入力部１００の入力した医療情報を格納する医療情報格納部１０１と、レセプト監査センタ２から送られてくるレセプトチェックの監査結果データに基づいて、医療情報格納部１０１に格納される医療情報を修正する医療情報修正部１０２と、医療情報格納部１０１に格納される医療情報に基づいてレセプト電算データを作成するレセプト電算データ作成部１０３と、レセプト電算データ作成部１０３の作成したレセプト電算データを格納するレセプト電算データ格納部１０４と、レセプト電算データ格納部１０４に格納されるレセプト電算データから個人情報を消去隠蔽したチェック用レセプト電算データを作成するチェック用レセプト電算データ作成部１０５と、チェック用レセプト電算データ作成部１０５の作成したチェック用レセプト電算データをレセプト監査センタ２に送信するチェック用レセプト電算データ送信部１０６と、チェック用レセプト電算データ作成部１０５の消去隠蔽した個人情報を保存する個人情報突き合わせテーブル１０７と、レセプト監査センタ２から送られてくるレセプトチェックの監査結果データを受信する監査結果データ受信部１０８と、監査結果データ受信部１０８の受信した監査結果データに記録されるべき個人情報を復元する個人情報復元部１０９と、個人情報復元部１０９により個人情報の復元された監査結果データを格納する監査結果データ格納部１１０と、監査結果データ格納部１１０に格納される監査結果データをディスプレイやプリンタに出力する監査結果データ出力部１１１とを備える。

このレセプト電算データ作成部１０３は、ヘッダ情報と複数のデータ単位（１データ単位が１つの診療行為に対応してレセプトチェック処理の単位となる）とで構成される図３に示すようなデータフォーマットを持つレセプト電算データを作成するものであり、図４に示すように、データフォーマットの指定する項目の値について記述するレセプト電算データを作成する。

このヘッダ情報には、図４に示すように、医療機関番号、医療機関名称、作成年月（レセプト電算データの作成対象となった医療の行われた年月）が記録され、各データ単位には、図４に示すように、シーケンス番号、患者番号（医療機関で割り当てたもの）、患者氏名、患者の性別・生年月日、患者の属する保険機関の保険者番号、患者の保険記号、患者の保険番号、公費負担者番号、公費受給者番号、患者のかかった診療科の情報、患者の病名情報、患者に施された診療内容が記録される。

なお、医療機関と患者番号とが分かると、患者個人を特定されてしまう恐れがある。また、保険者番号と保険記号と保険番号とが分かると、患者個人を特定されてしまう恐れがある。

チェック用レセプト電算データ作成部１０５は、患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報である患者氏名、保険記号、保険番号、公費受給者番号については消去するとともに、レセプトチェック処理に必要な情報である生年月日については規定の変換アルゴリズムに従ってデータ変換する。さらに、このデータ変換したものを暗号化するようにしてもよい。

その他、医療機関名称については、患者個人の特定につながる情報であるとともに、レセプトチェック処理に不要の情報であることから消去する。また、医療機関番号については、患者個人の特定につながる情報であるものの、レセプト監査センタ２で必要となる情報であることから、消去せずに規定の変換アルゴリズム（例えば倒置のアルゴリズム）に従ってデータ変換する。また、患者番号については、患者個人の特定につながる情報であるものの、医療機関にとって最も基本的な情報であることから、消去せずに規定の変換アルゴリズム（例えば倒置のアルゴリズム）に従ってデータ変換する。

このような観点に立って、チェック用レセプト電算データ作成部１０５は、図５に示すように、レセプト電算データ格納部１０４に格納されるレセプト電算データから個人情報を消去隠蔽したチェック用レセプト電算データを作成するのである。

ここで、データ変換する情報の内、患者の生年月日は患者固有の情報であるとともに、他人が知っている可能性のある情報であることから本来は消去したい情報である。しかしながら、レセプト監査では、１歳の誕生日を区切りにして乳児と幼児とに区分けし、６歳の誕生日を区切りにして幼児と児童とに区分けし、６５歳の誕生日を区切りにして老人であるのか否かを区分けして診療報酬をチェックするようにしている。これから、生年月日については消去できない。

そこで、チェック用レセプト電算データ作成部１０５は、患者の生年月日については、図６（ａ）に示すように、例えば１８００年を基準にして５年で区画する形で生年月日を変換するというような複雑な変換アルゴリズムを使ってデータ変換を行ったり、図６（ｂ）に示すように、０歳台／１歳以上〜５歳未満／５歳台／６歳以上〜６４歳未満／６４歳台／６５歳以上という分類値を使って年齢部分を隠蔽する形でデータ変換（月日についても何らかのデータを変換を行ってもよい）を行うようにしている。

なお、図５から分かるように、保険者番号や公費負担者番号などについてはデータ変換を行っていないが、これらについてもデータ変化を行うようにしてもよい。また、患者氏名、保険記号、保険番号、公費受給者番号については消去するのではなくて、ランダムに発生する意味のない数値を割り当てることで隠蔽するようにしてもよい。

個人情報突き合わせテーブル１０７は、シーケンス番号（図４に記載するもの）に対応付ける形で、チェック用レセプト電算データ作成部１０５が消去隠蔽した個人情報を保存する。例えば、図５の例で説明するならば、患者番号“０１２３４５６７８”と、患者氏名“日本太郎”と、性別・生年月日“１，１９８３０３１０”と、保険記号“あかさた”と、保険番号“００１２３”と、公費受給者番号“７０５４３２１”とが消去隠蔽されることになるので、図７に示すように、その消去隠蔽された個人情報を持つデータ単位に割り当てられたシーケンス番号“１０００”に対応付ける形で、その消去隠蔽された個人情報を保存するのである。

一方、図２に示すように、レセプト監査センタ２は、パスワードなどの情報を管理する管理テーブル２００と、医療機関設置コンピュータ１-iから送られてくるチェック用レセプト電算データを受信するチェック用レセプト電算データ受信部２０１と、チェック用レセプト電算データ受信部２０１の受信したチェック用レセプト電算データを格納するチェック用レセプト電算データ格納部２０２と、レセプトチェック処理のためのチェック用のデータを管理する監査用データベース２０３と、監査用データベース２０３の管理するチェック用のデータを随時更新する監査用ＤＢ更新部２０４と、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納されるチェック用レセプト電算データについてレセプト監査のチェック処理を実行するレセプト監査実行部２０５と、レセプト監査実行部２０５によるレセプトチェックの監査結果データを格納する監査結果データ格納部２０６と、監査結果データ格納部２０６に格納される監査結果データを医療機関設置コンピュータ１に送信する監査結果データ送信部２０７とを備える。

この管理テーブル２００は、図８に示すように、医療機関のユーザコードに対応付ける形で、その医療機関から送られてくるチェック用レセプト電算データに記録されることになる医療機関番号（データ変換された偽の医療機関番号）と、その医療機関の正規の医療機関番号と、その医療機関のパスワードと、その医療機関設置コンピュータ１-iのＩＰアドレスとを管理する。

なお、レセプト監査実行部２０５の作成するレセプトチェックの監査結果データは、チェック用レセプト電算データのどの箇所にどのようなエラーがあるのかを記述することで作成されることになるので、そのデータ構造上、監査結果データの作成元となったチェック用レセプト電算データを持つことになる。

図９にレセプト電算データ作成部１０３の実行する処理フローの一例を図示し、図１０にチェック用レセプト電算データ作成部１０５の実行する処理フローの一例を図示し、図１１にチェック用レセプト電算データ受信部２０１の実行する処理フローの一例を図示し、図１２〜図１４にレセプト監査実行部２０５の実行する処理フローの一例を図示し、図１５に監査結果データ送信部２０７の実行する処理フローの一例を図示し、図１６に個人情報復元部１０９の実行する処理フローの一例を図示する。

次に、これらの処理フローに従って、このように構成される本発明の処理について詳細に説明する。

〔１〕レセプト電算データ作成部１０３の実行する処理
レセプト電算データ作成部１０３は、オペレータから医療情報格納部１０１に格納される医療情報についてのレセプト電算データの作成要求があると、図９の処理フローに示すように、先ず最初に、ステップ１０で、作成年月（レセプト電算データの作成対象となる医療の行われた年月）を入力し、続くステップ１１で、医療情報格納部１０１から、その入力した作成年月の医療情報を読み出す。

続いて、ステップ１２で、レセプト電算データのヘッダ情報を作成する。すなわち、医療機関番号と医療機関名称と作成年月とを記録することで、レセプト電算データのヘッダ情報を作成するのである。

続いて、ステップ１３で、読み出した医療情報の中に未処理の患者番号が残っているのか否かを判断して、未処理の患者番号が残っていることを判断するときには、ステップ１５に進んで、未処理の患者番号を選択する。

続いて、ステップ１６で、自コンピュータの設置されている病院が総合病院であるのか否かを判断して（設置時に病院情報が設定されているので、それを参照することで判断する）、総合病院であることを判断するときには、ステップ１７に進んで、選択した患者番号の指す患者が複数の診療科にかかっているのか否かを判断する。

このステップ１７の判断処理に従って、選択した患者番号の指す患者が複数の診療科にかかっていないことを判断するときと、ステップ１６の判断処理に従って、自コンピュータの設置されている病院が総合病院でないことを判断するときには、ステップ１８に進んで、選択した患者番号の指す患者について、図３に示すようなデータ構造を持つレセプト電算データ単位を作成して、それにシーケンス番号を付与してから、次の患者番号を処理すべくステップ１３に戻る。

一方、ステップ１７の判断処理に従って、選択した患者番号の指す患者が複数の診療科にかかっていることを判断するときには、ステップ１９に進んで、選択した患者番号の指す患者について、診療科毎に、図３に示すようなデータ構造を持つレセプト電算データ単位を作成して、それにシーケンス番号を付与してから、次の患者番号を処理すべくステップ１３に戻る。

そして、このような処理を繰り返していくことで、ステップ１３で、読み出した医療情報の中に未処理の患者番号が残されていないことを判断すると、ステップ１４に進んで、作成したレセプト電算データ（ステップ１８，１９の処理で作成されるレセプト電算データ単位の集まりで構成されるもの）を、レセプト電算データ格納部１０４に格納して、処理を終了する。

このようにして、レセプト電算データ作成部１０３は、オペレータからレセプト電算データの作成要求があると、図４に示すようなレセプト電算データを作成して、それをレセプト電算データ格納部１０４に格納するように処理するのである。

なお、医療情報格納部１０１に格納される医療情報については、レセプト監査センタ２から送られてくるレセプトチェックの監査結果データに基づいて、医療情報修正部１０２により修正されることがある。このような修正が行われた後、レセプト電算データの作成要求があると、レセプト電算データ作成部１０３は、修正箇所に関係なく、医療情報格納部１０１に格納される医療情報を処理対象として、再び最初からレセプト電算データを作成するように処理することになる。

〔２〕チェック用レセプト電算データ作成部１０５の実行する処理
チェック用レセプト電算データ作成部１０５は、オペレータからレセプト電算データ格納部１０４に格納されるレセプト電算データについてのチェック用レセプト電算データの作成要求があると、図１０の処理フローに示すように、先ず最初に、ステップ２０で、レセプト電算データ格納部１０４からレセプト電算データを読み出す。

続いて、ステップ２１で、読み出したレセプト電算データの持つヘッダ情報に記録される医療機関番号を変換する。例えば、図５に示すように、倒置の変換アルゴリズムに従って、“４６２１１２２”という正規の医療機関番号を、“２２１１２６４”という偽の医療機関番号に変換するのである。

続いて、ステップ２２で、読み出したレセプト電算データの持つヘッダ情報に記録される医療機関名称を消去する。例えば、図５に示すように、“富士山病院”という医療機関名称を消去するのである。

続いて、ステップ２３で、読み出したレセプト電算データの持つ全てのシーケンス番号（上述したように、レセプト電算データ単位に対応付けて設定されている）を処理したのか否かを判断して、全てのシーケンス番号を処理していないことを判断するときには、ステップ２５に進んで、シーケンス番号の順番に従って、未処理のシーケンス番号を選択することで未処理のレセプト電算データ単位を選択する。

続いて、ステップ２６で、選択したレセプト電算データ単位の持つ患者番号を変換する。例えば、図５に示すように、倒置の変換アルゴリズムに従って、“０１２３４５６７８”という正規の患者番号を、“８７６５４３２１０”という偽の患者番号に変換するのである。

続いて、ステップ２７で、選択したレセプト電算データ単位の持つ患者の生年月日を変換する。例えば、“１９８３０３１０（1983年３月10日）”という生年月日であるときにあって、図６（ａ）に示す変換アルゴリズムに従ってデータ変換を行うときには、
ｉｉ＝（１９８３−１８００）／５＝３６．６ → ３６
ｊｊ＝（１９８３−（１８００＋３６×５））×１２＋０３＝３９
ｋｋ＝１０
という計算に従って、“３６３９１０”という生年月日に変換するのである。

続いて、ステップ２８で、選択したレセプト電算データ単位の持つ患者氏名、保険記号、保険番号、公費受給者番号を消去する。例えば、図５に示すように、“日本太郎”という患者氏名と、“あかさた”という保険記号と、“００１２３”という保険番号と、“７０５４３２１”という公費受給者番号とを消去するのである。

続いて、ステップ２９で、シーケンス番号と消去隠蔽した個人情報との対応関係を、個人情報突き合わせテーブル１０７に登録してから、次のシーケンス番号を処理すべくステップ２３に戻る。

そして、このような処理を繰り返していくことで、ステップ２３で、読み出したレセプト電算データの持つ全てのシーケンス番号を処理したことを判断すると、ステップ２４にに進んで、チェック用レセプト電算データ送信部１０６に対して、作成したチェック用レセプト電算データの送信を指示して、処理を終了する。

このようにして、チェック用レセプト電算データ作成部１０５は、オペレータからレセプト電算データ格納部１０４に格納されるレセプト電算データについてのチェック用レセプト電算データの作成要求があると、図５に示すような消去隠蔽処理を行うことでチェック用レセプト電算データを作成するとともに、個人情報突き合わせテーブル１０７に対して、シーケンス番号と消去隠蔽した個人情報との対応関係を登録するように処理するのである。そして、チェック用レセプト電算データ送信部１０６に対して、その作成したチェック用レセプト電算データの送信を指示するように処理するのである。

〔３〕チェック用レセプト電算データ受信部２０１の実行する処理
チェック用レセプト電算データ受信部２０１は、医療機関設置コンピュータ１-iからチェック用レセプト電算データが送られてくると、図１１の処理フローに示すように、先ず最初に、ステップ３０で、そのチェック用レセプト電算データを受信する。このとき、医療機関のユーザコードとパスワードとが指定されているので、その指定されるユーザコードとパスワードとを抽出する。

続いて、ステップ３１で、図８に示すようなテーブル構造を持つ管理テーブル２００を参照することで、抽出したユーザコードの指す偽の医療機関番号と正規の医療機関番号とパスワードとを取得する。

続いて、ステップ３２で、受信したチェック用レセプト電算データの持つヘッダ情報に記録される医療機関番号（データ変換された偽の医療機関番号）を抽出する。

続いて、ステップ３３で、ステップ３０で抽出したパスワードとステップ３１で取得したパスワードとが一致するのか否かを判断することで、ユーザ認証を行う。このとき、ステップ３１で取得した偽の医療機関番号とステップ３２で抽出した医療機関番号とが一致するのか否かについても合わせて判断を行うことで、ユーザ認証を行うことになる。

続いて、ステップ３４で、ユーザ認証できたのか否かを判断して、ユーザ認証できないことを判断するときは、ステップ３５に進んで、チェック用レセプト電算データを送ってきたチェック依頼元の医療機関設置コンピュータ１-iに対して、ユーザ認証ができない旨を通知して、処理を終了する。

一方、ステップ３４で、ユーザ認証できたことを判断するときには、ステップ３６に進んで、受信したチェック用レセプト電算データを、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納する。このとき、ステップ３１で取得した正規の医療機関番号を付加して格納する。

続いて、ステップ３７で、チェック用レセプト電算データを送ってきたチェック依頼元の医療機関設置コンピュータ１-iに対して、受付完了を通知して、処理を終了する。

このようにして、チェック用レセプト電算データ受信部２０１は、正規の医療機関設置コンピュータ１-iからチェック用レセプト電算データが送られてくる場合には、それを受け付けて、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納するように処理するのである。

〔４〕レセプト監査実行部２０５の実行する処理
このようにして、チェック用レセプト電算データ格納部２０２には、様々な医療機関に設置される医療機関設置コンピュータ１-iから送られてくるチェック用レセプト電算データが格納されることになる。

これを受けて、レセプト監査実行部２０５は、例えば規定の時刻に到達すると、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納されるチェック用レセプト電算データに対してレセプト監査のチェックを行うことになる。

すなわち、レセプト監査実行部２０５は、例えば規定の時刻に到達すると、図１２〜図１４の処理フローに示すように、先ず最初に、ステップ４０で、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納されるチェック用レセプト電算データの中に未処理のものが残っているのか否かを判断して、未処理のものが残っていることを判断するときには、ステップ４１に進んで、チェック用レセプト電算データ格納部２０２から、未処理のチェック用レセプト電算データを選択して読み出す。

続いて、ステップ４２で、選択したチェック用レセプト電算データの持つヘッダ情報に記録される医療機関番号（データ変換された偽の医療機関番号）および作成年月を抽出する。

続いて、ステップ４３で、監査結果データ格納部２０６に、抽出した医療機関番号および作成年月を持つ監査結果データが格納されているのかを判断することで、ステップ４１で選択したチェック用レセプト電算データをチェックしたことがあるのか否かを判断する。

すなわち、医療機関設置コンピュータ１-iは、通常の場合、レセプト監査センタ２から監査結果データを受け取ると、それに基づいて医療情報格納部１０１に格納される医療情報を修正して、それから再度レセプト電算データを作成することでチェック用レセプト電算データを再度作成し、それをレセプト監査センタ２に送信することを繰り返していくことになるので、監査結果データ格納部２０６に、抽出した医療機関番号および作成年月を持つチェック済みの監査結果データが格納されていることが起こる。

そこで、このステップ４３では、監査結果データ格納部２０６に、抽出した医療機関番号および作成年月を持つチェック済みの監査結果データが格納されているのかを判断するのである。

続いて、ステップ４４で、ステップ４３の判断により、監査結果データ格納部２０６にチェック済みの監査結果データが格納されているという判断が得られたのか否かを判断して、その判断が得られたことを判断するとき、すなわち、前にレセプトチェック依頼のあったことで監査結果データを作成したことのあるレセプト電算データであることを判断するときには、ステップ４５に進んで、選択したチェック用レセプト電算データに、未処理のチェック用レセプト電算データ単位が残っているのか否かを判断して、未処理のものが残っていることを判断するときには、ステップ４６に進んで、選択したチェック用レセプト電算データから、未処理のチェック用レセプト電算データ単位を選択する。

続いて、ステップ４７で、ステップ４３で特定したチェック済みの監査結果データの持つ監査結果データ単位の中に、選択したチェック用レセプト電算データ単位と完全に一致するものを持つものがあるのかを判断する（ただし、シーケンス番号の一致不一致は見ない）。

すなわち、チェック用レセプト電算データ単位と対となる形態で監査結果データ単位が作成されることになるが、この監査結果データ単位は、チェック用レセプト電算データ単位のどの箇所にどのようなエラーがあるのかを記述することで作成されることになる。したがって、チェック済みの監査結果データの持つ監査結果データ単位の中に、選択したチェック用レセプト電算データ単位と完全に一致するものを持つものがあることが起こる。

そこで、このステップ４７では、チェック済みの監査結果データの持つ監査結果データ単位の中に、選択したチェック用レセプト電算データ単位と完全に一致するものを持つものがあるのかを判断するのである。

続いて、ステップ４８で、ステップ４７の判断により、チェック済みの監査結果データの持つ監査結果データ単位の中に、選択したチェック用レセプト電算データ単位と完全に一致するものを持つものがあるという判断が得られたのか否かを判断して、その判断が得られたことを判断するときには、選択したチェック用レセプト電算データ単位のレセプトチェックを行っても同じ結果が得られるだけなので、次のチェック用レセプト電算データ単位を処理すべくステップ４５に戻る。

一方、ステップ４８で、ステップ４７の判断により、チェック済みの監査結果データの持つ監査結果データ単位の中に、選択したチェック用レセプト電算データ単位と完全に一致するものを持つものがないという判断が得られたときには、ステップ４９に進んで、選択したチェック用レセプト電算データ単位について、監査用データベース２０３を用いてレセプトチェックを行うことで監査結果データ単位を作成してから、次のチェック用レセプト電算データ単位を処理すべくステップ４５に戻る。

このようにして、ステップ４５〜ステップ４９の処理を繰り返していくことで、ステップ４５で、選択したチェック用レセプト電算データに、未処理のチェック用レセプト電算データ単位が残っていないことを判断すると、ステップ５０に進んで、ステップ４９で作成した監査結果データ単位と、チェック対象から除外したチェック用レセプト電算データ単位のチェック結果となるチェック済みの監査結果データ単位とに基づいて、最終的な監査結果データを作成する。

続いて、ステップ５１で、その作成した監査結果データを監査結果データ格納部２０６に格納してから、次のチェック用レセプト電算データを処理すべくステップ４０に戻る。このとき、チェック用レセプト電算データ（ステップ４１で読み出したもの）に付加される正規の医療機関番号を使って利用履歴を記録するように処理する。

一方、ステップ４４で、ステップ４３の判断により、監査結果データ格納部２０６にチェック済みの監査結果データが格納されていないという判断が得られたとき、すなわち、初めてのレセプトチェック依頼のあるレセプト電算データであることを判断するときには、ステップ５２に進んで、選択したチェック用レセプト電算データに、未処理のチェック用レセプト電算データ単位が残っているのか否かを判断して、未処理のものが残っていることを判断するときには、ステップ５３に進んで、選択したチェック用レセプト電算データから、未処理のチェック用レセプト電算データ単位を選択する。

続いて、ステップ５４で、選択したチェック用レセプト電算データ単位について監査用データベース２０３を用いてレセプトチェックを行うことで監査結果データ単位を作成してから、次のチェック用レセプト電算データ単位を処理すべくステップ５２に戻る。

このようにして、ステップ５２〜ステップ５４の処理を繰り返していくことで、ステップ５２で、選択したチェック用レセプト電算データに、未処理のチェック用レセプト電算データ単位が残っていないことを判断すると、ステップ５５に進んで、ステップ５４で作成した監査結果データ単位に基づいて、最終的な監査結果データを作成する。

続いて、ステップ５６で、その作成した監査結果データを監査結果データ格納部２０６に格納してから、次のチェック用レセプト電算データを処理すべくステップ４０に戻る。このとき、チェック用レセプト電算データ（ステップ４１で読み出したもの）に付加される正規の医療機関番号を使って利用履歴を記録するように処理する。

そして、ステップ４１〜ステップ５５の処理を繰り返していくことで、ステップ４０で、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納される全てのチェック用レセプト電算データを処理したことを判断すると、処理を終了する。

このようにして、レセプト監査実行部２０５は、例えば規定の時刻に到達すると、チェック用レセプト電算データ格納部２０２に格納されるチェック用レセプト電算データを処理対象として、これまでにレセプトチェックを行ったことがある部分については除外する形でレセプトチェックを行って、新たにレセプトチェックを行った部分の監査結果データ部分に、その除外した部分の監査結果データ部分を組み込む形で、監査結果データを得るように処理するのである。

ここで、レセプト監査実行部２０５は、医療機関設置コンピュータ１-iから送られてきたチェック用レセプト電算データでは患者の個人情報が消去隠蔽されているので、この消去隠蔽されている個人情報の内、レセプトチェック処理に必要となる個人情報については医療機関設置コンピュータ１-iで行われた変換の逆変換を行うことでそれを特定して（暗号化されている場合には、復号してから逆変換する）、レセプトチェックを実行することになる。

なお、この逆変換については、レセプト監査実行部２０５を実現するプログラムの内部で行われることになるので、通常のコンピュータ操作が行われている場合には、逆変換された個人情報が漏洩する恐れはない。

また、医療機関設置コンピュータ１-iで図６（ｂ）に示すような変換が行われている場合には、逆変換が不可能であるので、例えば、分類値Ａについては０歳、分類値Ｂについては４歳、分類値Ｃについては５歳、分類値Ｄについては６３歳、分類値Ｅについては６４歳、分類値Ｆについては６６歳というように、レセプト監査に影響を与えない適当な年齢に逆変換することになる。

また、医療機関設置コンピュータ１-iに送ることになる監査結果データについては、医療機関設置コンピュータ１-iとレセプト監査センタ２との間で盗み見られる可能性があることを考慮して、消去隠蔽されている個人情報についてはそのままの形で送るようにしているので、特定した個人情報に従って、消去隠蔽されている個人情報を復元するような処理は実行しない。

なお、レセプト監査実行部２０５では、審査支払機関で行われるレセプト監査に合わせて、薬剤チェックや指導料チェックや検査チェックを行うことになるが、医師が多忙などの理由により病名を記載し忘れることが多いことを考慮して、薬剤の種類（これを記載し忘れることはない）などから病名を推定して、それをエラー内容として監査結果データに記載するというサービスを行うようにしている。

〔５〕監査結果データ送信部２０７の実行する処理
監査結果データ送信部２０７は、ある医療機関設置コンピュータ１-iから監査結果データの送信要求があると、図１５の処理フローに示すように、先ず最初に、ステップ６０で、監査結果データの送信要求を受け取ることで、その医療機関設置コンピュータ１-iとの間に通信のコネクションを設定する。このとき、医療機関のユーザコードとパスワードとが指定されているので、その指定されるユーザコードとパスワードとを抽出する。

続いて、ステップ６１で、図８に示すようなテーブル構造を持つ管理テーブル２００を参照することで、抽出したユーザコードの指す偽の医療機関番号とパスワードとＩＰアドレスとを取得する。

続いて、ステップ６２で、ステップ６０で抽出したパスワードとステップ６１で取得したパスワードとが一致するのか否かを判断することで、ユーザ認証を行う。このとき、コネクションを張った医療機関設置コンピュータ１-iのＩＰアドレスとステップ６１で取得したＩＰアドレスとが一致するのか否かについても合わせて判断を行うことで、ユーザ認証を行うことになる。

続いて、ステップ６３で、ユーザ認証できたのか否かを判断して、ユーザ認証できないことを判断するときは、ステップ６４に進んで、監査結果データの送信要求を送ってきた監査結果データ要求元の医療機関設置コンピュータ１-iに対して、ユーザ認証ができない旨を通知して、処理を終了する。

一方、ステップ６３で、ユーザ認証できたことを判断するときには、ステップ６５に進んで、監査結果データ格納部２０６から、ステップ６１で取得した偽の医療機関番号をヘッダ情報に持つ最新の監査結果データを読み出す。

続いて、ステップ６６で、監査結果データ要求元の医療機関設置コンピュータ１-iに対して、その読み出した監査結果データを送信して、処理を終了する。

このようにして、監査結果データ送信部２０７は、医療機関設置コンピュータ１-iから監査結果データの送信要求があると、監査結果データ格納部２０６から該当の監査結果データを読み出して、それを送信するように処理するのである。

〔６〕個人情報復元部１０９の実行する処理
個人情報復元部１０９は、監査結果データ受信部１０８が監査結果データの送信要求に応答してレセプト監査センタ２から監査結果データを受信すると、図１６の処理フローに示すように、先ず最初に、ステップ７０で、その監査結果データを受け取る。

続いて、ステップ７１で、受信した監査結果データの中に未処理の監査結果データ単位が残っているのか否かを判断して、未処理の監査結果データ単位が残っていることを判断するときには、ステップ７３に進んで、未処理の監査結果データ単位を選択する。

続いて、ステップ７４で、選択した監査結果データ単位の持つシーケンス番号を抽出し、続くステップ７５で、図７に示すようなテーブル構造を持つ個人情報突き合わせテーブル１０７を参照することで、その抽出したシーケンス番号の指す個人情報（消去隠蔽された個人情報）を取得する。

続いて、ステップ７６で、その取得した個人情報を使って、選択した監査結果データ単位の持つべき個人情報を復元してから、次の監査結果データ単位を処理すべくステップ７１に戻る。

そして、このような処理を繰り返していくことで、ステップ７１で、受信した監査結果データの中に未処理の監査結果データ単位が残されていないことを判断すると、ステップ７２に進んで、個人情報を復元した監査結果データ（ステップ７６の処理で作成される個人情報を復元した監査結果データ単位の集まりで構成されるもの）を、監査結果データ格納部１１０に格納して、処理を終了する。

このようにして、個人情報復元部１０９は、レセプト監査センタ２から送られてくる監査結果データを受け取ると、消去隠蔽された個人情報を復元してから、監査結果データ格納部１１０に格納するように処理するのである。

以上の構成に従って、本発明では、レセプト電算データを作成する医療機関設置コンピュータ１-iと、それらの医療機関設置コンピュータ１-iにインターネット３を介して接続されて、それらの医療機関設置コンピュータ１-iからのチェック依頼に応じてレセプト電算データのチェック処理を実行するレセプト監査センタ２とから構成されるシステムを構築する場合に、レセプト電算データのチェック処理を可能にしつつ、患者の個人情報の漏洩を完全に防止できるようになる。

本発明の適用される医事システムのシステム構成図である。 医療機関設置コンピュータおよびレセプト監査センタの装置構成の一例を示す図である。 レセプト電算データのデータフォーマットの説明図である。 レセプト電算データの一例を示す図である。 チェック用レセプト電算データの作成処理の説明図である。 生年月日の隠蔽処理の説明図である。 個人情報突き合わせテーブルのテーブル構造の説明図である。 管理テーブルのテーブル構造の説明図である。 レセプト電算データ作成部の実行する処理フローである。 チェック用レセプト電算データ作成部の実行する処理フローである。 チェック用レセプト電算データ受信部の実行する処理フローである。 レセプト監査実行部の実行する処理フローである。 レセプト監査実行部の実行する処理フローである。 レセプト監査実行部の実行する処理フローである。 監査結果データ送信部の実行する処理フローである。 個人情報復元部の実行する処理フローである。

符号の説明

１ 医療機関設置コンピュータ
２ レセプト監査センタ
３ インターネット
１００ 医療情報入力部
１０１ 医療情報格納部
１０２ 医療情報修正部
１０３ レセプト電算データ作成部
１０４ レセプト電算データ格納部
１０５ チェック用レセプト電算データ作成部
１０６ チェック用レセプト電算データ送信部
１０７ 個人情報突き合わせテーブル
１０８ 監査結果データ受信部
１０９ 個人情報復元部
１１０ 監査結果データ格納部
１１１ 監査結果データ出力部
２００ 管理テーブル
２０１ チェック用レセプト電算データ受信部
２０２ チェック用レセプト電算データ格納部
２０３ 監査用データベース
２０４ 監査用ＤＢ更新部
２０５ レセプト監査実行部
２０６ 監査結果データ格納部
２０７ 監査結果データ送信部

Claims (7)

1. レセプト電算データを作成する端末装置と、それらの端末装置にネットワークを介して接続されて、レセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタとから構成されるシステムで実行されるレセプトチェック方法であって、
   上記端末装置は、作成したレセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに、レセプトチェック処理に必要な情報については上記監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽して、レセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、その消去隠蔽した個人情報を記憶手段に記録してから、上記監査センタに対して、その個人情報の消去隠蔽したレセプト電算データについてのレセプトチェック処理を依頼し、
   上記監査センタは、チェック依頼のあるレセプト電算データについてレセプトチェック処理を行って、その監査結果データをチェック依頼元の上記端末装置に通知し、
   上記端末装置は、上記監査センタから送られてきた監査結果データに記録される上記識別子を抽出して、その識別子の指す個人情報を上記記憶手段から読み出し、それに従って、その監査結果データに記録されるべき個人情報を復元することを、
   特徴とするレセプトチェック方法。
2. 請求項１に記載のレセプトチェック方法において、
   上記端末装置は、レセプトチェック処理に必要な個人情報について上記監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する場合に、隠蔽対象となる個人情報の値を規定のアルゴリズムに従って変換することで隠蔽するか、その変換した値をさらに暗号化することで隠蔽することを、
   特徴とするレセプトチェック方法。
3. 請求項１又は２に記載のレセプトチェック方法において、
   上記監査センタは、チェック依頼のあるレセプト電算データを構成するデータ単位の中に、既にレセプトチェック処理を終えたものが含まれている場合には、それを除外する形でレセプトチェック処理を行って、それにより得られる監査結果データに、その除外したデータ単位の監査結果データを組み込むことにより、最終的な監査結果データを作成することを、
   特徴とするレセプトチェック方法。
4. レセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタにネットワークを介して接続される端末装置であって、
   作成したレセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに、レセプトチェック処理に必要な情報については上記監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する隠蔽手段と、
   作成したレセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、上記消去隠蔽した個人情報を保存する記憶手段と、
   上記監査センタに対して、上記個人情報の消去隠蔽したレセプト電算データについてのレセプトチェック処理を依頼する依頼手段と、
   上記監査センタから送られてきたレセプトチェック処理結果の監査結果データに記録される上記識別子を抽出して、その識別子の指す個人情報を上記記憶手段から読み出し、それに従って、その監査結果データに記録されるべき個人情報を復元する復元手段とを備えることを、
   特徴とする端末装置。
5. 請求項４に記載の端末装置において、
   上記隠蔽手段は、レセプトチェック処理に必要な個人情報について上記監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する場合に、隠蔽対象となる個人情報の値を規定のアルゴリズムに従って変換することで隠蔽するか、その変換した値をさらに暗号化することで隠蔽することを、
   特徴とする端末装置。
6. レセプト電算データのチェック処理を実行する監査センタにネットワークを介して接続される端末装置の実現に用いられるレセプトチェック用プログラムであって、
   作成したレセプト電算データに記録される患者個人を特定可能とする情報の内、レセプトチェック処理に不要な情報については消去あるいは隠蔽するとともに、レセプトチェック処理に必要な情報については上記監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する処理と、
   作成したレセプト電算データのどのデータ単位に記録されていたのかを示す識別子に対応付ける形で、上記消去隠蔽した個人情報を記憶手段に記録する処理と、
   上記監査センタに対して、上記個人情報の消去隠蔽したレセプト電算データについてのレセプトチェック処理を依頼する処理と、
   上記監査センタから送られてきたレセプトチェック処理結果の監査結果データに記録される上記識別子を抽出して、その識別子の指す個人情報を上記記憶手段から読み出し、それに従って、その監査結果データに記録されるべき個人情報を復元する処理とをコンピュータに実行させるためのレセプトチェック用プログラム。
7. 請求項６に記載のレセプトチェック用プログラムにおいて、
   上記隠蔽する処理では、レセプトチェック処理に必要な個人情報について上記監査センタで特定可能となる形態に従って隠蔽する場合に、隠蔽対象となる個人情報の値を規定のアルゴリズムに従って変換することで隠蔽するか、その変換した値をさらに暗号化することで隠蔽することを、
   特徴とするレセプトチェック用プログラム。

Images