JP2005519906A - インスリン抵抗性の処置のためのコリンエステラーゼアンタゴニストの使用 - Google Patents

Abstract

適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することから成る哺乳動物の被験者におけるインスリン抵抗性を低下させる方法を提供する。

Description

本発明は、インスリン抵抗性の処置に関する。
なお、本願は２００２年１月２５日に出願した米国特許出願第６０／３５０，９５８号の発明の優先権を主張する。

（背景）
インスリン抵抗性は、２型糖尿病、代謝肥満、及び多様な肝臓の状態を煩う患者を含む広い範囲の患者にとって重要な健康上の課題である。
明らかになりつつある事実に、肝臓における反射性の副交感神経の効果を伴う複雑な多数の相互作用システムの１つが、２つ以上の反応を引き起こしたり、他の器官における反応のきっかけとなったりしうるということがある。

絶食したネコにおいて、インスリンの大量瞬時投与に対する低血糖反応は、肝臓の除神経によって３７％低下した。これらのネコは、急な肝臓の除神経後、インスリン抵抗性をすぐに発達させた。インスリンに対する反応性の低下の程度は、前神経叢の除神経後に最大であった。そして、さらに後神経叢の除神経、又は、両側の迷走神経切除を行っても、それ以上増加しなかった。このことは、関連する神経のすべてが、前神経叢に存在することを証明している。低血糖に対する反応が複雑になるのを避けるために、ＲＩＳＴ(rapid
insulin sensitivity test)が用いられた( 非特許文献１) 。この方法では、インスリン投与後に正常血糖性のクランプが使用され、反応は、動脈の血液レベルを一定に保つために検査期間全体にわたって注入に必要とされたグルコースの量として定量化された。ＲＩＳＴ法は、詳細に公表され、ネコとラットの両方について、実証されてきている。これは再現性が高いものである。インスリン、グルカゴン及びカテコラミンのレベルは試験の間で変更されずに保たれる。

ネコは、アトロピン（コリン作動性ムスカリン様受容体アンタゴニスト）の使用により、投与量に関連するインスリン抵抗性の発達を示したが、これは、外科的な除神経によって引き起こされるのと同様の大きさであった。完全なインスリン抵抗性を引き起こすために必要なアトロピンの投与量は、門脈への投与で３ｍｇ／ｋｇ（４μｍｏｌ／ｋｇ）である。同程度のインスリン抵抗性が、１０^-7ｍｍｏｌ／ｋｇのＭ₁ ムスカリン様選択性アンタゴニストであるピレンゼピンや、１０^-6μｍｏｌ／ｋｇのＭ₂ 選択性アンタゴニストであるメトクトラミンによって達成された。確証的ではないが、このデータは、この反応がＭ₁ ムスカリン様受容体のサブタイプによって媒介されているであろうことを示唆している。

インスリン抵抗性を引き起こす器官は肝臓であると思われたが、肝臓が抵抗性器官であることは、明らかでなかった。インスリン抵抗性の部位を決定するために、後脚、肝臓外の内臓器官及び肝臓で動脈−静脈のグルコース反応を測定したネコにおいて、さらに一連の試験を行った。アトロピンの投与若しくは前神経叢の除神経、又はこれらの両方を行った、その前後の両方において、インスリンの大量瞬時投与に対し、腸管は反応性がなかった。肝臓の反応も同様に、著しくは変化しなかったが、骨格筋の取り込みを主に意味する後肢でのグルコースの取り込みは、アトロピンの投与又は肝臓の副交感神経の除神経の後に減少した。これらの結果は、肝臓の副交感神経に対する干渉が、骨格筋におけるインスリン抵抗性につながることを示した。

同程度の抵抗性がムスカリン受容体アンタゴニストであるアトロピンを用いた副交感神経機能の薬理学的な遮断によって引き起こされうることが、さらに実証された。食事の後に、インスリンは膵臓から分泌される。血液中のインスリンの存在は、肝臓の副交感神経の反射を誘発する。この結果、肝臓でアセチルコリンが放出される。この結果、一酸化窒素が生成され、放出される。この一酸化窒素は、肝臓から放出されるホルモンである、骨格筋を含む組織におけるグルコースの取り込みとグリコーゲンとしての貯蔵とを選択的に刺激する肝臓のインスリン感受性物質（ＨＩＳＳ）の作用を通して、インスリンに対する骨格筋の感受性を制御するように作用する。

ＨＩＳＳが存在しない場合、大きな筋肉の集団は、インスリンに対する高い抵抗性を有し、骨格筋におけるグルコースの貯蔵が著しく減少する。副交感神経に媒介されるＨＩＳＳ放出のいずれかの部分を妨害すると、インスリン抵抗性が引き起こされる。ＨＩＳＳ放出のこの副交感神経の反射の制御は、体がインスリンに対する反応性を制御する基礎的なメカニズムであり、このメカニズムは食事の状態、つまり、栄養物を消費したのがどのくらい最近かによって調整される。

絶食状態では、インスリンに反応したＨＩＳＳの放出は、最小値であるか又は放出がない。このため、もし、インスリンがこの状態で放出されたとしても、代謝効果は最小限である。食事後に、副交感神経の反射メカニズムが増大される。このため、ＨＩＳＳの放出が起こり、大部分の摂取したグルコースが骨格筋に貯蔵されることとなる。

ＨＩＳＳの放出が欠如した場合は、ＨＩＳＳ非存在となり、ＨＩＳＳ依存性インスリン抵抗性（" ＨＤＩＲ" ）と呼ばれる重症のインスリン抵抗性となる。この状態においては、高血糖の発生を防止するように血中グルコースが処分されるように、実質的に、より大量のインスリンを分泌することが膵臓に要求される。もし、この状態が持続すれば、インスリン抵抗性は、２型糖尿病（非インスリン依存性真正糖尿病）の状態に進行するであろう。そして、最終的には、膵臓の複合的な疲弊に至り、これは、患者がインスリン注射に依存することを余儀なくさせる。このように、肝臓の副交感神経の反射が機能障害となっているどの様な状態も、インスリン抵抗性という結果となるようである。

多様な状態（非インスリン依存性糖尿病、本態性高血圧、肥満、慢性肝臓病、胎児性アルコール効果、老化、及び、慢性的な炎症性の病気）で見られるインスリン抵抗性が、ＨＤＩＲ副交感神経の機能障害の状態を意味すると考えられる。ＨＩＳＳが欠如すると、その結果生じる代謝障害の、初期段階における肥満が生じることも予測される（肥満者はしばしば糖尿病となる）。

通常、食事の後、肝臓は、グルコースの少しの割合を取り込み、骨格筋がグルコース負荷の大部分を取り込むよう骨格筋を刺激するために、ＨＩＳＳを放出する。ＨＩＳＳが存在しないと、骨格筋は大部分のグルコースを取り込むことができないため、肝臓が補償する。肝臓のグリコーゲンの貯蔵容量は、すべてのグルコースを取り扱うのに十分でない。過剰のグルコースは、脂質に変換され、この脂質はリポ蛋白に取り込まれ、脂肪として貯蔵するために脂肪組織に輸送される。個体にＨＩＳＳを供給すると、栄養分の分配が回復して、脂肪として脂肪組織に貯蔵されるよりも、主にグリコーゲンとして骨格筋に貯蔵されるようになるであろう。
ロート（Laut et al. ）他, Can. J. Physiol. Pharmacol. 第76巻、1080頁、1998年

本発明の目的は、インスリン抵抗性を低下させる方法を提供することである。

肝臓の副交感神経の反射に対する反応が不十分であることに関連する骨格筋におけるインスリン抵抗性は、肝臓のムスカリン様受容体へのアセチルコリンの放出の効果の増大によって軽減されうる。これは、アセチルコリンエステラーゼによるアセチルコリン分解の割合を減少させることによって達成されうる。このように、本発明の一実施態様において、インスリン抵抗性を低下させるためのアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの使用方法が提供される。

本発明の一実施態様において、適切なコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することから成る、罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させる方法が提供される。
本発明の一実施態様において、コリンエステラーゼアンタゴニストを投与することから成る、骨格筋の感受性に対する肝臓の副交感神経の反射の効果を増強させる方法が提供される。

インスリンに対する単離灌流された肝臓の弱い反応が、肝臓の副交感神経支配の欠如に続いて現れる。この仮説は、グリコーゲン合成酵素の活性が、迷走神経又は視床下部外側の刺激の後に速やかに増加するという事実によって支持される。アセチルコリン若しくはコリンのみ、又は、インスリンのみでは、単離灌流されたラットの肝臓でのグリコーゲンの蓄積を増強せず、グリコーゲン合成の刺激には、インスリンとコリン作動性の刺激の併用作用が必要である。

ネコの肝臓の前神経叢の直接的な電気刺激は、グルコースの産出量の速やかな減少を導き、２分間で、最大の反応の約７５％になる。絶食したネコでは、副交感神経の刺激による肝臓の取り込みの正味の増加は観察されなかった。

絶食していないラットの単離ラット肝臓においては、副交感神経の電気刺激は、インスリンが同時に提供されない限り、グルコース又は乳酸の代謝を変化させなかった。副交感神経は、インスリンとは共同作用効果を有するが、グルカゴンのグルコースを遊離する効果に対しては拮抗的である。
上記の以前の実験の両方において、副交感神経の直接的な電気刺激は、交感神経を除去した後においてのみ実証できた。ネコを用いた研究では、肝臓の交感神経は、先に６−ヒドロキシドパミンを門脈内に投与することにより破壊されていた。他方、後者の研究では、単離ラット肝臓における交感神経は、αアドレナリン受容体遮断薬及びβアドレナリン受容体遮断薬の同時投与により遮断された。

このように、交感神経への入力、つまり、グリコーゲンホスホリラーゼの活性化が所定の閾値レベルを超えて増加した状態では、肝臓の副交感神経は効果を示さないようである。

肝臓によって取り込まれるグルコース負荷の量は、肝臓へのグルコースの輸送経路に高く依存する。静脈内にグルコースを投与すると、高インスリン血症がある場合にさえ、肝臓が取り込むのは、全体のグルコース負荷の１５％より少ない量という結果となった。著しい対比として、グルコースを経口的に投与した後では、少なくとも全体のグルコース負荷の６０％が肝臓によって取り込まれた。経口的に消費されたグルコースは、インスリンに媒介された肝臓によるグルコースの取り込みを増強する、肝臓の副交感神経の反射効果を引き起こしうる。

肝臓の除神経は、グルコースの取り込みに対する門脈のグルコース輸送の選択的な効果
を排除する。このことと、アトロピンも同様に、グルコースの経口投与後に肝臓によって捕捉されるグルコースの割合を８０％から４４％に減少させたということの実証とは、肝臓の副交感神経が、経口的なグルコース負荷や門脈内へのグルコース負荷に反応して、選択的な肝臓のグルコースの取り込みを引き起こすことに関与することを示している。

門脈のグルコースシグナルは、通常、肝臓が、グルコースの取り込みを生じさせることによりインスリンに効果的に反応するために必要であると思われる。この効果は、肝臓へのアトロピンの投与によって遮断することができ、また、アセチルコリンの投与によって倍増される可能性があるため、このプロセスがコリン作動性受容体を通じて作用すると確認される。

上記の研究を、単離灌流した肝臓の標本において行った。肝臓は生体内原位置（in situ ）で灌流したのであるが、肝臓外神経が機能を保持しなかったというのは、合理的な仮説である。１つの考えられる結論は、肝臓内の感覚神経が、グルコース勾配を感知し、ムスカリン様受容体に作用するアセチルコリンを放出させる肝臓内神経による情報を伝達させるというものである。このことは、純粋な肝臓内の反射系を示唆する。たとえ、（外科的な除神経は、この実験の３週間前に行われたので）肝臓に供給している神経の躯幹の外科的な除神経によって肝臓内の神経が変質したと仮定しても、この研究は、肝臓の除神経がグルコースの取り込みに対する門脈のグルコース輸送の選択的な効果を排除することを発見した上記の研究と矛盾しない。これは、肝臓内に完全に位置する反射弓の存在を支持する最初のデータである。

この反射の遠心肢は、肝臓の副交感神経に依存すると思われる。反射の求心肢は、門脈に位置するグルコース受容体の存在に依存すると思われる。神経経路は、ＣＮＳを経由せず、実際には、おそらく、完全に肝臓内を通っているのであろう。

意識のあるイヌに経口的に投与されたグルコースの吸収は、アトロピンの投与によって、抑制され、遅延された。この反応のメカニズムは、ラットの、単離されつなげて灌流された小腸と肝臓の標本を用いて、最近、実証された。門脈の血液供給へのインスリンの投与により、腸管からのグルコースの吸収が、副交感神経に媒介されて増加する。この効果は、アトロピンによって遮断されうるとともに、カルバコールによって擬態されうる。反射の求心肢は、門脈又は肝臓に位置する受容体でインスリンによって活性化され、遠心肢は、腸に供給しているムスカリン様の神経を意味する。

反射の感覚枝と効果器の枝を接続する神経経路は知られていないが、このユニークな標本では、以下の２つの出所のうちの１つを通して起こるであろう。１つの経路は、肝臓から門脈に沿って後側の肝臓の神経叢を通って腸まで通じるものである。他方の経路は、この標本において無処置で残存する腹腔の神経節を通る伝達に関するものである。経路にかかわらず、これは、中枢神経系を経由しない別の内臓反射の例である。このメカニズムは、インスリンに誘発される取り込みに感受性の器官も同様に刺激されたときにのみ、最大のグルコースの吸収が起こることを保証する機能を提供しそうである。

ネコは、アトロピンの使用により、投与量に関連するインスリン抵抗性の発達を示したが、これは、外科的な除神経によって引き起こされるのと同様の大きさであった。完全なインスリン抵抗性を引き起こすために必要なアトロピンの投与量は、門脈への投与で３ｍｇ／ｋｇ（４μｍｏｌ／ｋｇ）である。同程度のインスリン抵抗性が、１０^-7ｍｍｏｌ／ｋｇのＭ₁ ムスカリン様選択性アンタゴニストであるピレンゼピンや、１０^-6μｍｏｌ／ｋｇのＭ₂ 選択性アンタゴニストであるメトクトラミンによって達成された。これらのデータは、この反応がＭ₁ ムスカリン様受容体のサブタイプによって媒介されているであろうことを示唆している。

インスリン抵抗性の部位を決定するために、後肢、肝臓外の内臓器官、及び肝臓で動脈−静脈のグルコース反応を測定したネコにおいて、さらに一連の試験を行った。腸は、アトロピンの投与若しくは前神経叢の除神経、又は、これらの両方を行った、その前後の両方において、インスリンの大量瞬時投与に対して無反応であった。肝臓の反応も同様に、著しくは変化しなかったが、骨格筋の取り込みを主に意味する後肢でのグルコースの取り込みは、アトロピンの投与又は肝臓の副交感神経の除神経の後に減少した。これらの結果は、肝臓の副交感神経への干渉が、骨格筋におけるインスリン抵抗性につながることを示した。

ムスカリン様受容体アンタゴニストであるアトロピンを用いた副交感神経の機能の薬理学的な遮断によって同様の程度の抵抗性が生じることが、さらに実証された。食事の後に、インスリンは膵臓から放出される。血液中のインスリンの存在は、肝臓の副交感神経の反射を誘発し、この結果、肝臓でアセチルコリンが放出される。この結果、インスリンに対する骨格筋の感受性の制御に作用する一酸化窒素の生成と放出とが起こる。

門脈にアセチルコリン（２．５μｇ／ｋｇ／分）を直接注入すると、外科的な除神経により誘発されるインスリン抵抗性とは、完全な逆転をもたらす。同じ投与量のアセチルコリンを静脈内に投与した場合、逆転は起こらない。門脈内の投与は、直接、肝臓を標的にする。ところが、静脈内の注入は、肝臓を迂回し、器官選択的でない。この実証は、肝臓の骨格筋からのシグナルが血液由来であることをデータが示す点において、非常に重要である。

本発明は特定の作用メカニズムによって限定されるわけではないが、明らかとなっているインスリン抵抗性のモデルは、通常の個体では、食事を摂取した結果、インスリンの放出だけでなく肝臓の副交感神経の反射がおこるというものである。肝臓の副交感神経の効果により、アセチルコリン（ＡＣｈ）が放出される。このアセチルコリン（ＡＣｈ）は、肝臓のムスカリン様受容体を活性化する。このムスカリン様受容体の活性化は、肝臓の一酸化窒素合成酵素（ＮＯＳ）の活性化と、一酸化窒素（ＮＯ）の生成を導く。これは、順番に、グアニルシクラーゼ（ＧＣ）の活性の増大を起こし、環状グアノシン一リン酸（" ｃＧＭＰ" ）のレベルの増加を導き、肝臓のインスリン感作物質（ＨＩＳＳ）を血液中に放出させ、最終的に骨格筋でのインスリン感受性を増大させる。

病気や損傷のようないくつかの例では、肝臓の副交感神経のニューロンによるアセチルコリンの放出が損なわれており、その存在している減少量の効果を増強することが期待される。

アセチルコリンの効果を増強させる方法と、インスリン抵抗性の処置におけるこの方法の使用方法とが、開発されてきた。
ＨＩＳＳ依存性のインスリン抵抗性（" ＨＤＩＲ" ）は、グルコースの処分におけるＨＩＳＳの作用の欠如に続いて生じる、インスリンに対する反応の低下として定義される。インスリンによる肝臓からのＨＩＳＳの放出がない場合、又は、骨格筋に対するその作用が別の方法で損なわれている場合、ＨＤＩＲの状態が存在するといえる。ＨＤＩＲの純粋な状態で、インスリンの直接的なグルコースの取り込みを刺激する効果は、損なわれていない。

通常に神経系が機能している間は、アセチルコリンは、シナプス間隙においてアセチルコリンエステラーゼによって分解される。これは、シナプス間隙においてアセチルコリンが無制限に増大するのを防止する。この結果、通常の患者においては、シナプス前終末からのアセチルコリンの最初の放出の長時間経過後に、望ましくない高レベルのアセチルコ
リンがアセチルコリン受容体に結合することがある。

しかし、アセチルコリンの生成又は放出が通常レベルより低い場所では（またはシナプス後ニューロンの受容体のレベルが異常に低い場所では）、アセチルコリンのシナプス間隙でのレジデンシータイムを増大させ、それによって、アセチルコリンとシナプス後ニューロンのアセチルコリン受容体とのより大きな相互作用を許容し、その効果を潜在的に増大させることが望ましい。

本発明の一実施態様において、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストは、肝臓の副交感神経シナプスにおけるアセチルコリンの分解を減少させるために用いられる。ＡＣｈエステラーゼアンタゴニストの正確な投与量は、本願の開示に照らして、当業者にとって明らかないくつかの要因によって決定される。とりわけ、アンタゴニストの同定、用いられる処方及び投与経路、患者の性別、年齢及び体重は、肝臓の副交感ニューロンにおけるＡＣｈの生成の程度、シナプス後終末のＡＣｈ受容体の数と有効性、及び、処置される患者の状態の重症度と同様に、しばしば考慮される。シナプス後終末の受容体の存在量、及び／又は、肝臓のＡＣｈの生産の程度のような他の要因について決定するのに必要な試験を行うことが不可能な場所では、後続のインスリン抵抗性試験及び過剰なＡＣｈエステラーゼに曝された場合の症状によって評価される要因について、被験者と類似した大部分の患者にとって適切な投与量を投与することによって、適切な投与量が決定されうる。

多様な種類のアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストが、当該技術分野で知られており、本発明の特定の実施態様における使用が具体的に考えられる。限定されない例として、ドネペジル(donepezil) 、ガランタミン(galantamine) 、リバスチグミン(rivastigme ）、及び、タクリン(tacrine) が現在、アルツハイマー病の処置のために治療上で使用されている。上記のような化合物がインスリン抵抗性を低下させるために使用された場合には、これらの化合物は、優先的に肝臓を標的とするであろう。さらに、限定しない例として、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストは、フィゾスチグミン(physostigmine) （エゼリン(eserine) ）、エドロホニウム(edrophonium) 、デメカリウム(demecarium ）、ピリドスチグミン(pyridostigmine)、ホスホリン(phospholine）、メトリホネート(metrifonate）、ネオスチグミン(neostigmine) 、ガランタミン(galanthamine)、ザナペジル (zanapezil)、及び、アンベノニウム(ambenonium)を含む。

いずれの適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストも、使用することが可能である。アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストは、（ａ）罹患哺乳動物への投与量と投与方法において、急性毒性がなく、処置に由来する治療上の利益に対する不相応の慢性毒性を引き起こす結果ともならず、（ｂ）その罹患哺乳動物への投与量と投与方法において、罹患哺乳動物のインスリン抵抗性を低下させるのであれば、「適切」であろう。

脊髄と脳へのアセチルコリンエステラーゼの拡散を最小にすることが望ましい。
一実施態様において、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストは、優先的に肝臓を標的とする。アンタゴニストが肝臓を標的とすることは、いずれかの薬剤的に受容可能な肝臓を標的とする物質を使用することによって成し遂げられる。例えば、アンタゴニストは、肝臓へ優先的に輸送するために、アルブミン又は胆汁酸塩に結合され得る。代わりに、アンタゴニストは、肝臓を優先的に標的とするリポソームに組み込まれるか、該リポソーム内にカプセル封入されてもよい。一実施態様において、前駆物質型でアンタゴニストが投与され、この前駆物質が、肝臓に優先的に見いだされる酵素によって、代謝されて活性型になるように選択される。
いくつかの例において、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストと、糖尿病の処置に使用される少なくとも１つの他の薬剤とを含む組成物を調製し投与することが望まれる。そのような薬剤の例を表１に示す。

表１
ａ．インスリン及びインスリン類似体
ｂ．２型糖尿病薬
１）スルホニル尿素作用薬
１．第１世代
ａ．トルブタミド(Tolbutamide)
ｂ．アセトヘキサミド(Acetohexamide)
ｃ．トラザミド(Tolazamide)
ｄ．クロルプロパミド(Chlorpropamide)
２．第２世代
ａ．グリブリド(Glyburide)
ｂ．グリピジド(Glipizide)
ｃ．グリムピリド（glimepiride ）
２）ビグアナイド(Biguanide) 作用薬
１．メトホルミン(metformin)
３）αグルコシダーゼ阻害薬
１．アカルボース(Acarbose)
２．ミグリトール (Miglitol)
４）チアゾリジンジオン(Thiazolidinedione) 作用薬（インスリン増感剤）
１．ロシグリタゾン(Rosiglitazone)
２．ピオグリタゾン(Pioglitazone)
３．トログリタゾン(Troglitazone)
５）メグリチニド (meglitinide)作用薬
１．レパグリニド (Repaglinide)
ｃ．ホスホジエステラーゼ阻害薬
１）アナグレリド (Anagrelide)
２）タダラフィル (tadalafil)
３）ジピリダモール(Dipyridamole)
４）ジフィリン (dyphylline)
５）バーデナフィル (Vardenafil)
６）シロスタゾール(Cilostazol)
７）ミルリノン(Milrione)
８）テオフィリン(Theophylline)
９）シルデナフィル(Sildenafil)
１０）カフェイン(Ca ffeine)
ｄ．コリン作動性アゴニスト
１）アセチルコリン
２）メタコリン
３）ベタネコール
４）カルバコール
５）ピロカルピンハイドロクロライド
ｅ．一酸化窒素供与体
１）肝臓における一酸化窒素合成を増加させる生成物又はプロセス（一酸化窒素合成活性の増加）
種１
１．ＳＩＮ−１
２．モルシドミン
種２−以下の１．〜１１．のニトロシル化型：
１．Ｎ−アセチルシステイン
２．システインエステル
３．Ｌ−２−オキソチアゾリジン−４−カルボクソレート （(L-2-oxothiazolidine-4-carboxolate) ＯＴＣ）
４．γグルタミルシステイン及びそのエチルエステル
５．グルタチオンエチルエステル
６．グルタチオンイソプロピルエステル
７．リポ酸
８．システイン
９．シスチン
１０．メチオニン
１１．Ｓ−アデノシルメチオニン
２）肝臓における一酸化窒素の分解の割合を減少させる生成物又はプロセス
３）外因性の一酸化窒素又は取り込まれて肝臓に一酸化窒素を放出する外来性のキャリア若しくは前駆物質を提供する生成物又はプロセス
ｆ．抗酸化薬
１）ビタミンＥ
２）ビタミンＣ
３）３−モルホリノシンドノニミン (3-morpholinosyndnonimine)
ｇ．グルタチオン増加化合物
１）Ｎ−アセチルシステイン
２）システインエステル
３）Ｌ−２−オキソチアゾリジン−４−カルボクソレート（(L-2-oxothiazolidine-4-carboxolate) ＯＴＣ）
４）γグルタミルシステイン及びそのエチルエステル
５）グルタチオンエチルエステル
６）グルタチオンイソプロピルエステル
７）リポ酸
８）システイン
９）シスチン
１０）メチオニン
１１）Ｓ−アデノシルメチオニン

本願の開示に照らすと、当業者は、投与方法及び投与量を決定し、通常の方法（通常、毒性の調査は、初めに動物において行い、動物に対してあまり重要な毒性が見られなかった場合、ヒトで行う。）に従って毒性の調査を実施することによって、特定のアンタゴニストの候補が適切なアンタゴニストであるかどうかを容易に決定できる。もし、その投与方法及び投与量により、急性毒性にならなかった場合、そのアンタゴニストは、その投与量で被験者に投与される。そして、少なくとも３日間の処置の後のインスリン抵抗性が、処置前のインスリン抵抗性と比較される。（インスリン抵抗性は、ＲＩＳＴ試験を用いて評価される。）処置の結果、重大な慢性毒性を伴わずにインスリン抵抗性が増大する（すなわち、未処置のインスリン抵抗性が生命を脅かすものである患者において中程度の慢性的な活性のみがある）場合、このアンタゴニストは、投与量が試験された患者にとって、適切なアンタゴニストである。
いくつかの例において、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストと、糖尿病の処置に使用される他の薬剤とを含む医薬組成物を製造して投与することが望ましい。
一実施態様において、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストは、毎回の食事の前に投与されることが好ましく、作用の持続時間は、約４〜６時間であることが好ましい。

アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの経口的な投与を１日に２回行うために、
それぞれの投与量は、経口投与の場合は、好ましくは、０．０１ｍｇ／ｋｇ体重から５ｍｇ／ｋｇ体重の間である（ｍｇ／ｋｇ体重：被験動物の体重１ｋｇ当たりの投与量をｍｇで表したもの）。一実施態様において、０．０５ｍｇ／ｋｇ体重から１．０ｍｇ／ｋｇ体重の間の経口的な投与量が望ましい。一実施態様において、０．１５ｍｇ／ｋｇ体重から０．７ｍｇ／ｋｇ体重の間の経口的な投与量が望ましい。経口的に投与されたアンタゴニストがピリドスチグミンである場合、一実施態様において、０．５ｍｇ／ｋｇ体重から２．９ｍｇ／ｋｇ体重の投与量が望ましい。アンタゴニストが特別に肝臓を標的とする場合、投与量は、これに従って減少させてもよい。

毎日２回の注入によりアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与する場合、１回の注入につき、０．０００１ｍｇ／ｋｇ体重から０．０５ｍｇ／ｋｇ体重の間の投与量が望ましい。いくつかの例においては、１回の注入につき、０．００２ｍｇ／ｋｇ体重から０．０１ｍｇ／ｋｇ体重の間のネオスチグミンの投与量が望ましい。いくつかの例においては、１回の注入につき、０．００２ｍｇ／ｋｇ体重から０．００８ｍｇ／ｋｇ体重の間のアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの投与量が望ましい。アンタゴニストが肝臓を標的とする場合、投与量は、適宜、減少させてもよい。

アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストは、すべての時において、肝臓におけるアンタゴニストが相対的に一定のレベルを維持するように投与されてもよい。代わりに、食事後のように血中グルコースが高いときに、増強されたグルコースの取り込みを許容するように、そのときにアンタゴニストの濃度のピークとなるよう、アンタゴニストが投与されてもよい。毒性に関しては、血中グルコースのレベルが通常の絶食状態のレベルより上になるように上昇するまでアンタゴニストのレベルを低く保つことが望ましい。多くの例において、毎回の食事の直前にアンタゴニストを投与することが望ましい。毎回の食事のすぐ前にアセチルコリンの濃度がピークとなるようにし、上昇させた状態で２時間から４時間維持するようにアンタゴニストを投与することが、しばしば望まれる。

１又は複数のアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの患者に対する投与、又は投与の準備を行う場合に、標準の技術に従って行われる毒性の調査であって、投与される成分に関連するものに対して、基準がなくてはならない。一般的に、患者は、急性毒性を誘発するのに十分な投与量の１又は複数のアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを受け入れるべきではない。

患者は、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストに過剰に曝された徴候をモニターされるべきである。これらの徴候は、（典型的な出現の順番で）唾液分泌、発汗、心拍数の減少、喘息に類似した気管支狭窄、下痢や膀胱失調を含む胃腸の不調、を含む。

いくつかの例では、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの投与に先立って、ＨＤＩＲの潜在的な患者が選別されることが望まれる。この選別の１つの方法は、本明細書で説明したＲＩＳＴ法の使用を含む。

本発明の一実施態様において、薬剤的に受容されうるキャリア中のアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストと、患者のインスリン抵抗性を低下させるための該アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの投与のための説明書とから成るキットが提供される。一実施態様において、このキットは、該アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与する手段をさらに含む。適した投与手段は、望ましい投与経路によって、当業者により選択されてもよい。

本発明の一実施態様において、罹患哺乳動物のインスリン抵抗性を低下させる方法であって、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することから成る方法が
提供される。

本発明の他の実施態様において、肝臓の副交感神経シナプスにおいて不十分なレベルのアセチルコリンを煩っている罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させる方法であって、インスリン抵抗性を煩っている患者を選択することと、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することとから成る方法が提供される。

本明細書で使用する場合、「不十分なレベルのアセチルコリンを煩っている」という文言は、患者と同じ性別、年齢、体重、食事状態及び血糖レベルの平均的な健康な被験者において観察されるレベルにまでインスリン抵抗性を低下させるのに十分なシナプス後ニューロンによるシグナルのレベルを許容するのに十分な、アセチルコリンが存在しない状態にあることを意味する。

本発明の他の実施態様において、血中グルコースのレベルについて最適以下の肝臓の制御を受けている患者の骨格筋によるグルコースの取り込みを増加させる方法であって、患者を選択することと、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することとから成る方法が提供される。

多くの場合において、ここに述べられた方法に従った処置による恩恵を受ける、インスリン抵抗性を煩っている患者は、慢性肝臓病、慢性高血圧、２型糖尿病、胎児性アルコール症候群、妊娠性糖尿病、及び、年齢依存性抵抗性のうち、１又は複数を煩っている患者、及び、及び肝臓移植のレシピエントを含む。

＜実施例１＞
（動物を用いた研究）
オスのＳＤラット（Sprague Dawley rat）（２５０−３００ｇ）に、すべての研究の前に１週間、水及び普通の齧歯類の餌を自由に与えた。ラットは、８時間オーバーナイトで絶食させ、研究開始前の２時間の間、餌を与えた。

（外科的な準備）
ラットは、ペントバルビタール−ナトリウム（６５ｍｇ／ｍｌ，腹腔内注入、０．１ｍｌ／１００ｇ体重）で麻酔した。動物は、暖められた温度自動調節式の手術台の上に置き、手術及び実験手順の間中、体温を維持した。

体外の動脈−静脈のシャント（ループ）を、発行された、我々の研究室で開発した標準的な手術手順（Xie et al.,1996 ）に従って、右大腿動脈と右大腿静脈との間に確立した。このループは、実験の間ずっと、動脈血の規則的な血液のサンプリングを許容するとともに、静脈内の薬剤の注入と、動脈の血圧のモニタリングとを許容する。

気道の確保を確実にするために、気管に呼吸チューブを挿入し、研究の間の追加の麻酔薬、及び、インスリン感受性の試験手順（高速インスリン感受性試験、rapid insulin sensitivity test, ＲＩＳＴ）の間の１０％ｗ／ｖｏｌのグルコース溶液の投与のために、頚静脈にカニューレを挿入した。開腹術を行い、留置用の門脈カテーテルを門脈穿刺技術により挿入した。門脈カテーテルは、抗コリンエステラーゼ作用薬を直接肝臓に投与するために使用した。

（高速インスリン感受性試験（ＲＩＳＴ））
高速インスリン感受性試験（ＲＩＳＴ）は、インスリン攻撃の低い投与量に反応する体全体のグルコースの取り込みを調べる正常血糖性のアプローチである。ＲＩＳＴは他の標
準的なアプローチに対して広範に確証されてきており、敏感で、信頼でき、かつ再現性がある技術であることが、証明されてきている（Reid, et al.,2002 ）。

一旦、外科手術が完了すると、ラットを、約３０分間、安定化させる。この時点で、ループから、一定の間隔で、血液サンプル（２５μｌ）を採取し、グルコースの濃度を分析する。一旦、グルコースのレベルの安定なベースラインが得られたら、動物に、５分間、ループを通して、インスリン（５０ｍＵ／ｋｇ）を注入する。グルコースのレベルを、インスリンの注入中と注入後に、２分ごとにモニターする。インスリンの低血糖性の効果を防ぐために、外来性のグルコースを頚静脈に注入する。定期的な血液のサンプリングから得られたグルコースのレベルを基準として、グルコースの注入の割合を、正常血糖のベースラインを維持するために調整しうる。グルコースの注入の割合は、インスリンの効果が最大値に達する（試験開始後約１５分）まで、徐々に増加させ、そして、インスリンの効果が弱まるのに従って、徐々に減少させる。典型的には、インスリンの効果は、３５分間までに終了する。ＲＩＳＴの間に注入されたグルコースの全体量は、ＲＩＳＴ指数とみなされ、ｍｇグルコースの注入量／ｋｇ被験者の体重の単位で報告される。

（インスリン抵抗性の招来）
アセチルコリンエステラーゼ化合物が効果的であるためにはある程度の神経活性化が維持されなければならないため、ＨＩＳＳ依存性インスリン抵抗性（ＨＤＩＲ）を７５％遮断したアトロピンのモデルを開発した。使用したアトロピン（５×１０^-6ｍｇ／ｋｇ）の投与量は、ラットで以前に得た投与量に対する反応のデータを基準とした。これが終了するまでに、アトロピンを、５分間、ループに注入した。安定な血中グルコースレベルを再確立する時間をもった後、インスリン抵抗性の程度を測定するためにＲＩＳＴを実施した。

（抗コリンエステラーゼ作用薬であるネオスチグミンによるインスリン抵抗性の逆転）
ネオスチグミンは、副交感神経から放出される神経伝達物質であるアセチルコリンの代謝を阻止する、抗コリンエステラーゼ作用薬である。アトロピンによって引き起こされたインスリン抵抗性の程度を測定した後、ネオスチグミンを、定常的に１μｇ／ｋｇ／分の投与量で門脈に注入した。ネオスチグミンは、この作用薬がインスリン抵抗性を逆転させうるかどうかを決定するために、ＲＩＳＴが実施される前に少なくとも３０分間、注入した。

（実験プロトコルの概要）
１．インスリン感受性を決定するためのコントロールＲＩＳＴ
２．ＨＩＳＳ依存性インスリン抵抗性の７５％の遮断を引き起こすためのアトロピンの注入
３．アトロピン注入後のＲＩＳＴ
４．門脈へのネオスチグミンの定常的な注入
５．ネオスチグミンを注入している間のＲＩＳＴ
（薬剤）
ヒトインスリン（Humulin R ）は、イーライ・リリー社(Eli Lilly and Company) から得た。アトロピンと臭化ネオスチグミンは、シグマ・ケミカル社(Sigma Chemical Company)から得た。すべての薬剤は、通常の生理食塩水に希釈又は溶解させた。

（結果）
平均的なコントロールのＲＩＳＴ指数は１９２．４±１１ｍｇ／ｋｇ（ｎ＝３）であった。アトロピンで誘発した７５％のＨＤＩＲの後のＲＩＳＴ指数は９０．５±１５．２ｍｇ／ｋｇであった。定常的にネオスチグミン（１μｇ／ｋｇ／分，門脈内）を注入している間のＲＩＳＴ指数は、１５２．２±１５．２ｍｇ／ｋｇまで増加し、遮断された状態か
ら、著しく増加した。これらのデータは、ネオスチグミンがアトロピンによって引き起こされるＨＤＩＲを逆転させることを示す（図１）。

＜実施例２＞
（大量のショ糖を与えたラットにおいて引き起こされるインスリン抵抗性のモデルにおけるＨＤＩＲの発達）
高ショ糖食をラットに与えるとインスリン抵抗性の状態となることが、文書で十分に証明されてきた。このモデルにおいて引き起こされるインスリン抵抗性が、ＨＤＩＲであることが、最近、示されている。

（インスリン抵抗性のショ糖を与えたモデル）
この研究では、ショ糖を与える２つのアプローチを用いた。１つ目のグループでは、３週齢（離乳仔）のオスのＳＤラットに、１２週間、全熱量の３５％がショ糖由来である固形飼料（固形飼料グループ、Research Diet Inc.）を与えた。２つ目のグループでは、約６週齢のオスのＳＤラットに、９週間、通常の齧歯類の飼料と普通の飲み水に加えて、３５％ｗ／ｖｏｌのショ糖の水溶液を自由に与えた（液体飼料グループ）。

（シリーズ１：ショ糖を与えたラットにおけるＨＤＩＲの評価）
上記の摂食期間の後に、ラットの両方のグループを、これらの食事の摂取の間に発達したＨＤＩＲの程度を測定するために試験した。ラットは、８時間オーバーナイトで絶食させ、研究開始前の２時間の間、餌を与えた。外科的な準備は、開腹術を行わず、門脈にカニューレを挿入しなかったことを除いて、ネオスチグミンで処置した通常のラットについて上記したものと同様であった。つまり、動脈−静脈のシャント／ループを確立し、気管の呼吸チューブを挿入し、頚静脈にカニューレを挿入した。

安定化時期と血中グルコースレベルのベースラインの確立との後に、コントロールのＲＩＳＴを実施した。そして、アセチルコリンムスカリン様受容体を遮断し、完全なＨＤＩＲの状態にするために、５分以上、静脈内にアトロピン（１ｍｇ／ｋｇ）を投与した。そして、２番目のＲＩＳＴを実施した。２つのＲＩＳＴ指数の間の差は、ショ糖の摂食により引き起こされたＨＤＩＲの程度を示す。例えば、コントロールＲＩＳＴ指数とアトロピン投与後のＲＩＳＴ指数が同様ならば、ショ糖の摂食がＨＤＩＲを引き起こすことを示す。もし、差が大きければ、ショ糖の摂食がＨＤＩＲを引き起こしていないことを示す。

ヒトインスリン（Humulin R ）は、イーライ・リリー社から得た。アトロピンは、シグマ・ケミカル社から得た。両方の薬剤は、通常の生理食塩水に希釈又は溶解させた。
固形飼料グループ又は液体飼料グループのＲＩＳＴ指数は、８８±１５ｍｇ／ｋｇ（ｎ＝６）と、１０６±８ｍｇ／ｋｇ（ｎ＝１１）であり、それぞれ差がなかった。ショ糖を摂食したグループのＲＩＳＴ指数は、通常の齧歯目の食料のみを摂食したコントロールのラット（ｎ＝９）から得られたＲＩＳＴ指数（１９７±１０ｍｇ／ｋｇ，^＊＊）から有意に低下した。

図２に示すように、ＨＩＳＳの放出の完全な遮断を引き起こすためにアトロピンを投与した後、ＲＩＳＴ指数は、コントロールのラットにおいて有意に低下したが（８０±６ｍｇ／ｋｇ，^＊）、ショ糖を摂食したグループでは、有意には低下しなかった（固形飼料：７６±１４ｍｇ／ｋｇ；液体飼料：８９±７ｍｇ／ｋｇ）。これらの発見は、ショ糖を摂食させた後に観察されたインスリン抵抗性は、ＨＩＳＳの放出及び作用の低下、すなわち、インスリン作用のＨＩＳＳ依存性の成分の減少によるものであるという仮説を支持する。

＜実施例３＞
（抗コリンエステラーゼ作用薬を用いたショ糖を摂食したラットにおけるＨＩＳＳ依存性のインスリン抵抗性の逆転）
両方の食事形態が同じ程度のＨＤＩＲを引き起こすため、液体飼料を用いたショ糖摂食モデルを、抗コリンエステラーゼ作用薬であるネオスチグミンでこのＨＤＩＲが逆転するかどうかを決定するために用いた。

３５％の液体のショ糖の飼料（通常の齧歯目の固形飼料と通常の飲み水に加えて）によって引き起こされるインスリン抵抗性のモデルは、ショ糖摂食ラットのＨＤＩＲの評価のための上記のプロトコルと同じである。

ラットを８時間オーバーナイトで絶食させ、研究開始前の２時間の間、飼料を与えた。外科的な準備は、ＨＤＩＲが試験されたショ糖摂食ラットについて上記したものと同じであった。さらに、開腹術と門脈のカニューレ挿入を実施した。つまり、動脈−静脈のシャント／ループを確立し、気管に呼吸チューブを挿入し、頚静脈にカニューレを挿入した。開腹術の後、門脈にカニューレを挿入した。

コントロールのＲＩＳＴを実施した後、この作用薬がインスリン抵抗性を逆転させるかどうかを決定するために２番目のＲＩＳＴを実施する前に、少なくとも３０分間、門脈にネオスチグミンを注入した。ネオスチグミンの投与は、１μｇ／ｋｇ／分及び２μｇ／ｋｇ／分であった。

コントロールのＲＩＳＴ指数は、９４．８±１１．２ｍｇ／ｋｇであり、液体のショ糖を摂食したラットがインスリン抵抗性であることを示す。図３に示すように、１μｇ／ｋｇ／分の投与量は、インスリン抵抗性の逆転を引き起こさなかったが（ＲＩＳＴ指数は８０．９±２７．３ｍｇ／ｋｇ）、２μｇ／ｋｇ／分の投与量は、ＲＩＳＴ指数を１７８．０±１７．７ｍｇ／ｋｇに上昇させた。

このように、インスリン抵抗性を低下させる方法が提供された。

これらの実施例に関連する参照文献：
Xie, H. et al.: Am J. Physiol. 270:E858 (1996); Sadri, P. et al.: Am. J. Physiol. 277:G1(1999); Lautt, W. W. et al.: Can. J. Physiol. Pharmacol. 76:1(1998); and
Xie, H. et al.: J. Pharmacol. Toxicol. Meth. 35:77-82(1996).

アトロピンを投与されたラットのＲＩＳＴ指数に対する、ネオスチグミンの効果を示すグラフである。 実施例２の結果を示すグラフである。 実施例３の結果を示すグラフである。

Claims (34)

1. インスリン抵抗性を煩っている罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させるのに有用な医薬の製造におけるアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの使用方法。
2. インスリン抵抗性を煩っている罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させることにおけるアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの使用方法。
3. インスリン抵抗性が、罹患哺乳動物の肝臓の副交感神経のシナプスにおけるアセチルコリンのレベルが不十分である結果、少なくとも部分的に生じたものである請求項１又は２の使用方法。
4. 罹患哺乳動物における骨格筋のグルコースの取り込みの増大に有用な医薬の製造におけるアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの使用方法。
5. 罹患哺乳動物における骨格筋のグルコースの取り込みを増大させるためのアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの使用方法。
6. 罹患哺乳動物が血中グルコースのレベルについて最適以下の肝臓の制御を受けているものである請求項１，２，４又は５に記載の使用方法。
7. アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストが、少なくとも、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、タクリン、フィゾスチグミン、ネオスチグミン、エドロホニウム、ピリドスチグミン、デメカリウム、ピリドスチグミン、ホスホリン、メトリホネート、ザナペジル、及びアンベノニウムのいずれか１つである請求項１，２，３，４，５又は６に記載の使用方法。
8. 前記罹患哺乳動物が人間であるいずれかの上記の請求項に記載の使用方法。
9. 適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストと糖尿病の処置に使用される少なくとも１つの他の薬剤を含む医薬組成物。
10. 薬剤的に受容されうる肝臓を標的とする物質をさらに含んでいる請求項９に記載の組成物。
11. 前記アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストが、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、タクリン、フィゾスチグミン、ネオスチグミン、エドロホニウム、ピリドスチグミン、デメカリウム、ピリドスチグミン、ホスホリン、メトリホネート、ザナペジル、及びアンベノニウムのうちの少なくともいずれか１つである請求項９又は１０に記載の組成物。
12. 前記他の薬剤が、少なくとも、インスリン、インスリン類似体、スルホニル尿素作用薬、トルブタミド、アセトヘキサミド、トラザミド、クロルプロパミド、グリブリド、グリピジド、グリムピリド、ビグアナイド作用薬、メトホルミン、αグルコシダーゼ阻害薬、アカルボース、ミグリトール、チアゾリジンジオン作用薬（インスリン増感剤）、ロシグリタゾン、ピオグリタゾン、トログリタゾン、メグリチニド作用薬、レパグリニド、ホスホジエステラーゼ阻害薬、アナグレリド、タダラフィル、ジピリダモール、ジフィリン、バーデナフィル、シロスタゾール、ミルリノン、テオフィリン、シルデナフィル、カフェイン、コリン作動性アゴニスト、アセチルコリン、メタコリン、ベタネコール、カルバコール、ピロカルピンハイドロクロライド、一酸化窒素供与体、肝臓における一酸化窒素合
    成を増加させる生成物又はプロセス、ＳＩＮ−１、モルシドミン、ニトロシル化Ｎ−アセチルシステイン、ニトロシル化システインエステル、ニトロシル化Ｌ−２−オキソチアゾリジン−４−カルボクソレート（ＯＴＣ）、ニトロシル化γグルタミルシステイン及びそのエチルエステル、ニトロシル化グルタチオンエチルエステル、ニトロシル化グルタチオンイソプロピルエステル、ニトロシル化リポ酸、ニトロシル化システイン、ニトロシル化シスチン、ニトロシル化メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニン、肝臓における一酸化窒素の分解の割合を減少させる生成物又はプロセス、外因性の一酸化窒素又は取り込まれて肝臓に一酸化窒素を放出する外来性のキャリア若しくは前駆物質を提供する生成物又はプロセス、抗酸化薬、ビタミンＥ、ビタミンＣ、３−モルホリノシンドノニミン、グルタチオン増加化合物、Ｎ−アセチルシステイン、システインエステル、Ｌ−２−オキソチアゾリジン−４−カルボクソレート（ＯＴＣ）、γグルタミルシステイン及びそのエチルエステル、グルタチオンエチルエステル、グルタチオンイソプロピルエステル、リポ酸、システイン、シスチン、メチオニン、Ｓ−アデノシルメチオニンのいずれか１つである請求項９，１０又は１１に記載の組成物。
13. 前記肝臓標的物質は、アルブミン、胆汁酸塩、及びリポソームのうちの少なくともいずれか１つである請求項１０，１１又は１２に記載の組成物。
14. 薬剤的に受容されうるキャリア中のアセチルコリンエステラーゼアンタゴニスト；及び、
    罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させるための前記アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストの投与のための説明書；から成るキット。
15. 前記アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与する手段をさらに含む請求項１４に記載のキット。
16. 罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させる方法であって、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することから成る方法。
17. 骨格筋のインスリン感受性に対する肝臓の副交感神経の反射の効果を増強させる方法であって、アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することから成る方法。
18. 血中グルコースレベルについて最適以下の肝臓の制御を受けている罹患哺乳動物の骨格筋によるグルコースの取り込みを増加させる方法であって、罹患哺乳動物が血中グルコースレベルについて最適以下の肝臓の制御を受けていることを確認することと、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することとから成る方法。
19. 肝臓の副交感神経シナプスにおいて不十分なアセチルコリンのレベルを煩っている罹患哺乳動物におけるインスリン抵抗性を低下させる方法であって、
    罹患哺乳動物が肝臓の副交感神経シナプスにおいて不十分なアセチルコリンのレベルを煩っていることを確認することと、適切なアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを投与することとから成る方法。
20. アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストが、少なくとも、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、タクリン、フィゾスチグミン、ネオスチグミン、エドロホニウム、ピリドスチグミン、デメカリウム、ピリドスチグミン、ホスホリン、メトリホネート、ザナペジル、及びアンベノニウムのいずれか１つであるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
21. アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストが肝臓を標的とするいずれかの上記の請求
    項に記載の方法。
22. アルブミンを用いて、アセチルコリンエステラーゼが肝臓を標的とする請求項２１に記載の方法。
23. 複数のリポソームを用いて、アセチルコリンエステラーゼが肝臓を標的とする請求項２１に記載の方法。
24. 胆汁酸塩を用いて、アセチルコリンエステラーゼが肝臓を標的とする請求項２１に記載の方法。
25. 静脈内の投与によりアセチルコリンエステラーゼが投与されるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
26. 経皮的な投与によりアセチルコリンエステラーゼが投与されるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
27. 経口的な投与によりアセチルコリンエステラーゼが投与されるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
28. 腹膜内の投与によりアセチルコリンエステラーゼが投与されるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
29. 門脈への注入によりアセチルコリンエステラーゼアンタゴニストが投与されるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
30. アセチルコリンエステラーゼアンタゴニストを固形支持体に固定化し、この支持体を罹患哺乳動物の肝臓の隣接に移植することによりアセチルコリンエステラーゼが投与されるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
31. 前記罹患哺乳動物が、慢性肝臓病、慢性高血圧症、２型糖尿病、胎児性アルコール症候群、妊娠性糖尿病、年齢依存性インスリン抵抗性、及び肝臓神経障害のうちの少なくとも、いずれか１つを煩っているいずれかの上記の請求項に記載の方法。
32. 前記罹患哺乳動物が人間であるいずれかの上記の請求項に記載の方法。
33. 前記インスリン抵抗性が肝臓インスリン感受性物質依存性のインスリン抵抗性である請求項１，２又は３の使用方法。
34. 前記インスリン抵抗性が肝臓インスリン感受性物質依存性のインスリン抵抗性であるいずれかの上記の請求項に記載の方法。

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