JP2004513928A

JP2004513928A - 一酸化窒素の吸入

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Publication number: JP2004513928A
Application number: JP2002542424A
Authority: JP
Inventors: ヘーデンスティエルナ，　ゴーラーン; チェン，　ルニ
Original assignee: エーヂーエー　アクチボラグ
Priority date: 2000-11-17
Filing date: 2001-11-15
Publication date: 2004-05-13
Also published as: ATE354375T1; WO2002040052A1; CZ20031617A3; ES2282310T3; AR031348A1; EP1339428A1; ZA200303845B; CN1481256A; US20040028753A1; IL155968A0; SE0004229D0; CA2429224A1; DE60126814T2; CN100443119C; EE200300226A; NZ526295A; SK7312003A3; PL362023A1; EP1339428B1; DE60126814D1

Abstract

ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するために及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するために、人間を含む哺乳動物の肺血管収縮または気道収縮を治療するための薬剤の製造のためのシクロオキシゲナーゼ抑制剤と組合わせた吸入可能なガス状一酸化窒素（ＮＯ）の使用であって、前記組合せは前記肺血管収縮又は気道収縮の弛緩を達成するために治療的に有効な量で用いられている。上述の組合せを用いる肺血管収縮または気道収縮の治療のための方法と医薬調剤。

Description

【０００１】
発明の分野
本発明は哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮の治療のための薬剤の分野内にある。より詳細には、この発明は一酸化窒素の吸入に応答しにくい、または全く応答しない、または一酸化窒素吸入の中止における反跳応答の患者である個人の治療のためを意図している。
【０００２】
発明の背景
一酸化窒素は肺血管を、特にそれらが以下に例示されるであろうように、種々の障害により収縮しているときに、弛緩する。一酸化窒素はまた気道平滑筋を弛緩し（Ｂｅｌｖｉｓｉ　ＭＧ，Ｓｔｒｅｔｔｏｎ　ＣＤ，Ｂａｒｎｅｓ　ＰＪ．Ｅｕｒ．Ｊ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，１９９２；２１０；２２１−２２２）、外因性一酸化窒素の吸入は実験動物及び人間の種々の薬剤に応答する気道収縮を弱める（Ｄｕｐｕｙ　ＰＭ，Ｓｈｏｒｅ　ＳＡ，Ｄｒａｚｅｎ　ＪＭ，Ｆｒｏｓｔｅｌｌ　Ｃ，Ｈｉｌｌ　ＷＡ，Ｚａｐｏｌ　ＷＭ．Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｉｎｖｅｓｔ．１９９２；９０：４２１−４２８；Ｈｏｅｇｍａｎ　Ｍ，Ｆｒｏｓｔｅｌｌ　Ｃ，Ａｒｎｂｅｒｇ　Ｈ，Ｈｅｄｅｎｓｔｉｅｒｎａ　Ｇ．Ｅｕｒ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｊ．１９９３；６：１７７−１８０；Ｈｏｅｇｍａｎ　Ｍ，Ｆｒｏｓｔｅｌｌ　ＣＧ，Ｈｅｄｅｎｓｔｒｏｅｍ　Ｈ，Ｈｅｄｅｎｓｔｉｅｒｎａ　Ｇ．Ａｍ．Ｒｅｖ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｄｉｓ．１９９３；１４８：１４７４−１４７８）。かくして、例えばＥＰ　５６０９２８，ＵＳ　５４８５８２７，５８７３３５９及びＷＯ　９２／１０２２８は気管支収縮及び肺血管収縮を治療するための一酸化窒素の使用を開示する。しかし治療の効果は大きな個人間及び個人内変異性を示すことが見出された。更にＮＯ吸入（ＩＮＯ）は肺高血圧症を持つ患者の有効な療法であるかもしれないが、患者の約１／３はＩＮＯに対して下位または非応答者である。それに加えて、肺高血圧症及び酸素付加の悪化がＩＮＯを中止する試み時に観察され、これは反跳応答と呼ばれる。一酸化窒素の吸入の中止による生命を威嚇する血流力学的不安定性及び死がまた報告されている。ＮＯ投与量の段階的低下はＮＯ療法を延長するであろうが反跳応答をなお排除しないかもしれない。
【０００３】
下位応答性及び反跳応答を招く機構は完全に理解されていない。仮説の一つは内因性ＮＯ生成が内因性合成のダウンレギュレーションを持つ負のフィードバック機構としてＮＯ吸入により抑制されることができるということである。本発明のための基礎を形成する研究において動物モデルが開発され、それはエンドトキシン注入により少なくとも３時間の間のＮＯ吸入の中止における反跳応答を作り出した。更に研究結果は、反跳が内因性ＮＯ生成のダウンレギュレーションにより起こされるのみならず、恐らくより重要であるが血管収縮薬エンドセリン１（ＥＴ−１）の増大した活性により起こされることを示した。別の観察はＩＮＯに対する応答と反跳度との間に逆相関関係があることであった。従って、ＩＮＯの効果が低ければ反跳応答はより強かった。下位または非応答と反跳との間の同様な関連が新生児の呼吸困難症例でＤａｖｉｄｓｏｎと共同研究者により見出された（Ｄ．Ｄａｖｉｄｓｏｎ，ＭＤ；Ｐｅｄｉａｔｒｉｅｓ．１０４（２）：２３１−２３６．１９９９）。
【０００４】
我々のモデルでは、エンドトキシン注入は肺動脈圧の二相の増加とＰａＯ_２の減少を起こした。血管収縮薬トロンボキサンＡ２（ＴＸＡ２）または他のシクロオキシゲナーゼ（ＣＯＸ）製品の増大した濃度に平行してエンドトキシン注入の開始後１５−３０分で肺高血圧症に最初のきびしい増加が表れた。肺高血圧症及び低酸素症の第二の安定期間が増大したＥＴ−１と平行してエンドトキシン注入の開始後２．５時間で表れた。
【０００５】
ＩＮＯがトロンボキサン類似物により誘発された肺血管収縮を逆転するのに失敗したことを幾つかの研究が報告している（Ｗｅｌｔｅ　Ｍ等、Ａｃｔａ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｓｃａｎｄ　１９９５，Ｊｕｌｙ，１５４（３）：３９５−４０５）。Ｉｋｅｄａ　Ｓ等（Ｉｋｅｄａ　Ｓ．，Ｓｈｉｒａｉ　Ｍ．，Ｓｈｉｍｏｕｃｈｉ　Ａ．，Ｍｉｎ　ＫＹ．，Ｏｈｓａｗａ　Ｎ．，Ｎｉｎｏｍｉｙａ　Ｉ．，Ｊ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　１９９９　Ｆｅｂ；４９（１）：８９−９８）が静脈投与されたプロスタサイクリンと組合わせたＩＮＯがより強化された血管拡張薬効果を作ることができることを報告している。
【０００６】
更に、ロイコトリエンまたはアラキドン酸により誘発された気管支収縮を抑制する特別の置換されたフェニルアルケン酸とエステルがそれ自体ＵＳ　４５３６５１５とＵＳ　４５３７９０６から既知である。
【０００７】
最後に、Ｌｉｐｐｔｏｎ　Ｈ．Ｌ．等；“ネコの肺血管床内のイソプロテレノール、ブラジキニン及びニトログリセリンへの応答におけるシクロオキシゲナーゼ遮断の影響”；Ｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎｓ；１９８４，Ｖｏｌ．２８．Ｎｏ．２，ｐｐ．２５３−２７０、はＰＧＩ_２のようなシクロオキシゲナーゼ製品が肺血管床内のイソプロテレノール、ブラジキニン及びニトログリセリンへの応答において血管拡張薬を仲介しないことを開示する。
【０００８】
上述に基づくと、肺血管収縮または気道収縮の効果的な治療のための組合わせ療法、すなわちそこでは上述のようにＩＮＯの副作用が排除されまたは少なくとも広範囲にわたって減少される、が本発明により達成されることができることは非常に驚くべきことである。
【０００９】
発明の概要
従って本発明の一つの目的はガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみでの治療に対して下位または非応答者である個人の気道または肺血管を弛緩するために使用される適当な化合物を提供することである。
【００１０】
この発明の別の目的は単独で使用されたときの一酸化窒素の減少した弛緩効果または生命を威嚇する効果でさえ阻止するために使用される、好ましくは一酸化窒素の吸入を中止するときの反跳応答を阻止または排除するために使用するための適当な化合物を提供することである。
【００１１】
この発明の更なる目的は純粋な吸入可能な薬剤の使用を完成することである。
【００１２】
この発明の他の目的は以下の説明を読んだ後に当業者には明らかになるであろう。
【００１３】
以下の説明を研究した後で当業者により得られることのできるこの発明の上述の目的並びに他の目的は添付請求の範囲に規定された使用、方法及び医薬調剤により完成される。
【００１４】
より詳細には、この発明の第一態様によれば、ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するために及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するために、哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮を治療するための薬剤の製造のためのシクロオキシゲナーゼ（ＣＯＸ）抑制剤と組合わせた吸入可能な一酸化窒素（ＮＯ）の使用が提供され、前記組合せは前記阻止作用を完成するために治療的に有効な量で用いられる。
【００１５】
かくして、本発明によれば外因性一酸化窒素の減少した弛緩効果、または一酸化窒素の吸入中止時の生命を威嚇する効果でさえ、少なくとも部分的に、シクロオキシゲナーゼ製品のため阻止されることが驚くべきことに見出された。
【００１６】
より詳細には、シクロオキシゲナーゼ（ＣＯＸ）抑制剤が一酸化窒素と組合わせて使用されるとき、一酸化窒素の弛緩効果は増強され、または一酸化窒素の弛緩効果は延長され、または一酸化窒素単独の減少した効果は逆転され、または一酸化窒素吸入を中止するときに表われる反跳応答は弱められまたは排除されさえすることが見出された。
【００１７】
発明の詳細な説明
本発明によるガス状一酸化窒素とＣＯＸ抑制剤の組合せは気道及び肺血管の全ての形式の収縮誘発を治療するための薬剤の製品のために使用されることができる。
【００１８】
かかる収縮誘発は外傷性損傷、肺の脂肪塞栓症、アシドーシス、成人の呼吸困難症候群、急性高山病、心臓血管及び肺手術後急性肺高血圧症、新生児の存続性肺高血圧症、周産期吸引症候群、硝子膜疾患、急性肺血栓塞栓症、急性肺水腫、ヘパリン−プロタミン反応、低酸素及び気管支ぜん息（例えばぜん息発作重積状態）の結果であることができる。
【００１９】
この発明の一代替例は従ってガス状一酸化窒素のみの吸入に対し下位または非応答であると示された哺乳動物の治療のための薬剤の製造により代表される。この代替例は吸入一酸化窒素により治療された種々の患者群内に一般的に下位または非応答者の大きな群があるので極めて臨床的に重要である。
【００２０】
この発明の別の代替例はＮＯ吸入の中止で表われる反跳応答を治療するための薬剤の製造にある。
【００２１】
この発明の好適実施例は気管支ぜん息、特に気管支ぜん息またはぜん息発作重積状態の急性状態と組合わされた気管支収縮のような気管支収縮を治療するための薬剤の製造にある。
【００２２】
この発明によれば、一酸化窒素は好ましくはガス状の吸入可能形で用いられる。ガス状一酸化窒素の吸入は、このガスは呼吸管に分散し輸送する粒子または液滴を持たないので、例えば非ガス状の一酸化窒素供与体と比べて療法に大きな利点を示す。ガスは長い自由拡散経路を持ち、粒子または液滴よりより容易に閉塞（狭窄気道のような）をバイパスし、そして栓塞気管支痙攣を起こすことなく組織中に直接溶解する。肺血管及び気道平滑筋緊張へのＮＯガスの有益効果は吸入に続いて直ちに観察され、もし望むなら長期作用剤の吸入により、ＮＯを吸入に続く気管支痙攣並びに肺血管収縮に対する有用な第一防衛とする。
【００２３】
しかし、別の実施例によれば、一酸化窒素は一酸化窒素供与体、すなわち一酸化窒素を放出することにより作用する化合物、の形で投与される。この発明の実施に有用な既知の一酸化窒素放出化合物は化合物から自発的に放出されまたはそうでなければ肺内で得られるような生理学的条件下に化合物から転換される−ＮＯ部分により特徴付けられる、Ｓ−ニトロソ−Ｎ−アセチルペニシラミン、Ｓ−ニトロソ−Ｌ−システイン及びニトロソグアニジンのようなニトロソまたはニトロシル化合物である。他の化合物はＮＯが遷移金属錯体の配位子であり、生理学的条件下に化合物から容易に放出されまたは転換される化合物、例えばニトロプルシド、ＮＯ−フェレドキシン、またはＮＯ−ヘム錯体である。更なる適当な窒素含有化合物はＮＯラジカルを生成するために呼吸及び／または血管系への内因性酵素により代謝される化合物、例えばアルギニン、グリセロールトリニトレート、イソアミルニトリット、無機亜硝酸塩、アジド及びヒドロキシルアミンである。かかる形式の一酸化窒素放出化合物及びそれらの合成法は周知である。好ましくは一酸化窒素供与体は気道及び肺血管のみが影響を受けるような方法で一酸化窒素を放出する化合物である。
【００２４】
この発明で用いられる一酸化窒素供与体は粉末（すなわち純粋な形でまたは生物学的に適合性の担体粉末との混合物としてのいずれかで、または一つまたはそれ以上の追加の治療化合物と一緒に提供された微細に分割された固体）としてまたは液体（すなわち生物学的に適合性の液体担体中に溶解されたまたは懸濁された、任意的に一つまたはそれ以上の追加の治療化合物と混合された）として投与されることができ、都合よくば霧状の形（好ましくは１０μｍ以下の直径を持つ粒子または液滴を含む）で吸入されることができる。吸入に適した担体液体及び粉末は伝統的なぜん息吸入療法で普通に用いられ、従って周知である。最適投与量範囲は当業者に既知の通常の手順により決定されることができる。
【００２５】
この発明で用いられるシクロオキシゲナーゼ抑制剤は哺乳動物、特に人間の用途に適していると認められ、都合よく投与されることのできるどのような化合物であることもできる。本発明に関して実施された実験は非選択的ＣＯＸ抑制剤による実験である。しかし、ＣＯＸ−２酵素の遮断はＩＮＯの効果を増加し延長するように見える。ＣＯＸ−１及びＣＯＸ−２酵素の遮断は両者とも反跳応答を鈍らせるかもしれない。非選択的ＣＯＸ遮断剤の使用は従って有用であろうが、有利な効果はなおより選択的なＣＯＸ遮断剤により達成されるかもしれない。
【００２６】
しかし、本発明により作動すべきＣＯＸ抑制剤のいくつかの例は：ジクロフェナク；アセクロフェナク；ナブメトーン；メロキシカム；メクロフェナミック；ニメスライド；パラセタモール；ロフェコキシブ；セレコキシブ；ＤｕＰ　６９７（５−ブロモ−２−（４−フルオロフェニル）−３−［４−（メチルスルホニル）−フェニル］チオフェン）；ＧＲ　３２１９１（（（ＩＲ−α（Ｚ），２β，３β，５α））−（＋）−７−５（（（１．１′−ビフェニル）−４−イル）−メトキシ）−３−ヒドロキシ−２−（１−ピペリジニル）−シクロペンチル）−４−ペプテノン酸）；フロスライド（またはｃＧＰ　２８２３８）；ＮＳ　３９８（Ｎ−（２−（シクロヘキシルオキシ）−４−ニトロフェニル）−メタンスルホンアミド）；Ｌ−７４５，３３７（Ｎ−［６−［（２，４ジフルオロフェニル）チオ］−２，３−ジヒドロ−１−オキソ−１Ｈ−インデン−５−イル］メタンスルホンアミド）；ＤＦＵ（（５，５−ジメチル−３−（３−フルオロフェニル）−４−（４−メチルスルホニル）フェニル−２（５Ｈ）−フラノン）；ＨＮ−５６２４９（（３−２，４−ジクロロチオフェノキシ）−４−メチルスルホニルアミノ−ベンゼンスルホンアミド）；ＪＴＥ−５２２（（４−（４−シクロヘキシル−２−メチルオキサゾール−５−イル）−２−フルオロベンゼンスルホンアミド）；アスピリン；インドメタシン；及びイブプロフェンである。
【００２７】
これらの特定の化合物のうちアスピリン、インドメタシン及びイブプロフェンはＣＯＸ−１抑制に関しより選択的であるように見えるが、他の化合物（少なくともそれらの大部分）はＣＯＸ−１及びＣＯＸ−２抑制に関してより選択的または本質的にＣＯＸ−２抑制に関して同様に選択的であるように見える。またそれらの酸付加塩、例えば塩酸塩は有用であるかもしれない。
【００２８】
この発明により用いられる成分は商業的に入手可能な吸入装置により投与されることができる。圧縮ＮＯガスは商業供給者から、典型的には純Ｎ_２ガス中の２００−２０００ｐｐｍＮＯの混合物として得られることができる。前記ＮＯ−Ｎ_２ガス混合物は吸入ガス中に１−１０００００ｎｍｏｌ／ｍｉｎの量で送出されることができ、または、一般的に前記混合物の１ｐｐｍから１８０ｐｐｍの濃度に空気、酸素または他の適当な担体ガスまたはガス混合物と混合されることができる。延長時間中の吸入のためには１−４０ｐｐｍの範囲が一般的に用いられるが、即時の強力な効果が望ましいときには短時間に１−８０ｐｐｍまたは１−１８０ｐｐｍが用いられることができる。最後に述べた場合の特に好ましい範囲にはそれぞれ２０−８０ｐｐｍ（例えば４０−８０ｐｐｍ）または４０−１８０ｐｐｍである。ＮＯの吸入に関する更なる詳細に関しては先行技術、例えばＥＰ　５６０９２８Ｂ１が参照され、その開示はここに参照までに組み込まれる。
【００２９】
一酸化窒素及びシクロオキシゲナーゼ抑制剤はどのような順序でも引き続いて投与されることができ、またはそれらは同時に投与されることができ、後者の場合には別個の源から二つの成分を同時にまたは一緒に、または前記一酸化窒素と前記シクロオキシゲナーゼ抑制剤の両者を含む組成物の形でのいずれかで投与されることができる。
【００３０】
シクロオキシゲナーゼ抑制剤はＮＯと同じ態様で、すなわち吸入により投与されることができるが、また医薬品のための他の普通の投与ルートにより投与されることができる。かかるルートの内、舌下、経口、及び直腸投与、上皮面への塗布、及び皮下、筋肉、静脈または腹腔内でありうる注射が参照されることができる。しかし好ましくはシクロオキシゲナーゼ抑制剤は吸入により投与される。従ってそれは粉末（すなわち純粋な形でまたは生物学的に適合性の担体粉末との混合物としていずれかで、または一つまたはそれ以上の追加の治療化合物と一緒に提供された微細に分割された固体）としてまたは液体（すなわち生物学的に適合性の液体担体中に溶解されたまたは懸濁された、任意的に一つまたはそれ以上の追加の治療化合物と混合された）として投与されることができ、都合よくば霧状の形（好ましくは１０μｍ以下の直径を持つ粒子または液滴を含む）で吸入されることができる。吸入に適した担体液体及び粉末は伝統的なぜん息吸入療法で普通に用いられ、従って周知である。
【００３１】
シクロオキシゲナーゼ抑制剤は治療的に有効な量で用いられ、かかる量は当業者により特に用いられる化合物の形式及び投与ルートに依存して容易に確立される。当業者には明らかであるように、この点並びに説明及び請求の範囲で一般的な字句“治療”は予防処置並びに確立された状態の処置を包含する。更に“治療的に有効”は、この特別の場合では一般的にシクロオキシゲナーゼ抑制剤はそれがガス状一酸化窒素のみを用いるときに得られる負効果を逆転するやいなや治療的に有効であるけれども、例えば上に参照したＥＰ　５６０９２８Ｂ１に規定されるように、この技術分野内の普通の意味で用いられる。この点の指針として、化合物ジクロフェナクは経口錠剤、座剤、筋肉注射または静脈注入により用いられるとき成人に対し５０−１５０ｍｇ／日の合計量で用いられるとき一般に有効であることが追加されることができる。これはエアロゾルの形で用いられるとき０．１５から３ｍｇ／ｋｇ体重のようなほぼ０．１から５ｍｇ／ｋｇ体重の投与量に相当すべきである。しかし、効果はあるときはより低い投与量で得られるかもしれず、あるときはより高い投与量さえ必要かもしれない。他の化合物に対してはこれはその適切な投与量の確立のための基礎として用いるられることができる。
【００３２】
この発明の第二態様によれば、ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するため及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するための、哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮の治療のための方法が提供される。前記方法はかかる治療を必要とする哺乳動物にシクロオキシゲナーゼ抑制剤と組み合わせてガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体の形で、一酸化窒素（ＮＯ）を吸入により投与することを含み、前記組み合わせは前記阻止作用を達成するために治療的に有効な量で用いられる。
【００３３】
前記方法の特別のかつ好適な実施例として、この発明による使用と関連して述べられたそれらの特別のかつ好適な実施例が参照される。
【００３４】
最後に、この発明の第三態様によれば、ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するため及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するための、哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮の治療のための医薬調剤が提供され、それはシクロオキシゲナーゼ抑制剤と組み合わせたガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体の形の、一酸化窒素（ＮＯ）を含み、前記一酸化窒素と前記シクロオキシゲナーゼ抑制剤は前記阻止作用を達成するために治療的に有効な量で存在する。
【００３５】
前記調剤の特別のかつ好適な実施例に関して、この発明による使用の前記特別のかつ好適な実施例がまた参照される。
【００３６】
この発明が今や以下の非限定例により示されるであろう：
例
ＮＯの吸入に関しての、より詳細には前記吸入の中止における反跳応答における、ＣＯＸ抑制剤、ジクロフェナクの効果を研究するために実験が実施された。
【００３７】
材料及び方法
動物準備
Ｔｈｅ　Ａｎｉｍａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｅｔｈｉｃｓ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｆ　Ｕｐｐｓａｌａ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙがこの研究を承認した。スウェーデンのカントリー飼育の２４−２９ｋｇの重さの２６匹の豚が研究に用いられた。農場からの輸送前に豚は精神遮断薬、アザペロナム（ＳＴＲＥＳＮＩＬ，Ｊａｎｓｓｅｎ，Ｂｅｌｇｉｕｍ）により、４０ｍｇ筋肉内的に（ｉｍ）鎮静された。麻酔がアトロピンｉｍ（０．０４ｍｇ／ｋｇ）、チレタミン／ゾラゼパム（ＺＯＬＥＴＩＬ，Ｖｉｒｂａｃ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ）（６ｍｇ／ｋｇ）及びキシリズリイ（ＲＯＭＰＵＮ，Ｂａｙｅｒ　ＡＧ，Ｇｅｒｍａｎｙ）（２．２ｍｇ／ｋｇ）により誘導された。誘導後、カニューレが耳静脈内に挿入され、オピオイド（ＦＥＮＴＡＮＹＬ，Ａｎｔｉｇｅｎ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　Ｌｔｄ，Ｒｏｓｃｒｅａ，Ｉｒｅｌａｎｄ）（５μｇ／ｋｇ）が注入された。筋肉弛緩がパンクロニウム（ＰＡＶＵＬＯＮ，Ｏｒｇａｎｏｎ　Ｔｅｃｈｎｉｋａ　ＡＢ，Ｇｏｅｔｅｂｏｒｇ，Ｓｗｅｄｅｎ）（０．２μｇ／ｋｇ）により提供された。麻酔は催眠薬（クロメチアゾール、ＨＥＭＩＮＥＶＲＩＮ，Ａｓｔｒａ，Ｓｏｅｄｅｒｔａｅｌｊｅ，Ｓｗｅｄｅｎ）（４００ｍｇ／時）、パンクロニウム（２ｍｇ／時）及びフェンタニル（１５０μｇ／時）の連続注入により維持された。フェンタニル０．２−０．５ｍｇｉ．ｖ．の繰り返しの投与が必要に応じ与えられた。麻酔の深さは皮膚切開が心拍数または血圧に如何なる変化も起こさなかったので適切であると考えられた。予め暖められた（３８℃）等浸透圧食塩水５００ｍｌ／時が水分補給のために与えられた。動物は研究の残りの間仰臥位置（背面横臥）に置かれた。
【００３８】
気管切開は麻酔の誘導後に実施され、カフ付き気管チューブ（内径６ｍｍ）が挿入された。容積制御されたベンチレーター（Ｓｉｅｍｅｎｓ　９００ｃ）が機械的換気を提供した。ベンチレーター中に組み込まれた変換器が気道圧力及び分換気を記録した。呼吸回数は呼吸終期のＣＯ_２（ＰｅｔＣＯ_２）を３６と４１ｍｍＨｇ（４．８−５．４ＫＰａ）の間に維持するように調整された呼吸容積により分当り２０呼吸に維持された。吸入時間は２５％であった；呼吸周期、の吸入終期休止５％が適用され、並びに５ｃｍＨ_２Ｏの呼吸終期圧（ＰＥＥＰ）が適用された。酸素の吸入フラクション（ＦＩＯ_２）は０．５であった。
【００３９】
カテーテル法及び血液測定
三重管腔バルーン先端を持つカテーテル（Ｓｗａｎ　Ｇａｎｚ　ｎｏ．７Ｆ）が血液試料抽出と圧力記録のために右外頚静脈を介して肺動脈に導入された。大きな内径のカテーテルが注入目的のためにその先端を上部大静脈内にして対側頸静脈中に挿入された。右頸動脈が血液試料抽出と動脈血圧の記録のためにカニューレ挿入された。
【００４０】
動脈、中心静脈及び肺動脈カテーテルが適切な圧力変換器（Ｓｏｒｅｎｓｏｎ　Ｔｒａｎｓｐａｃ　Ｔｒａｎｓｄｕｃｅｒｓ，Ａｂｂｏｔｔ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｉｌｌ，ＵＳＡ）に連結され、圧力がＭａｒｑｕｅｔｔｅ　７０１０モニター（Ｍａｒｑｕｅｔｔｅ　Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｓ　Ｉｎｃ．，ＷＩ　ＵＳＡ）上に記録された。平均動脈圧（ＭＡＰ）、平均肺動脈圧（ＭＰＡＰ）、心拍数（ＨＲ）、中心静脈圧（ＣＶＰ）、肺毛細ウェッジ圧（ＰＣＷＰ）及び心拍出量（Ｑｔ）が記録された。気道圧がベンチレーターから記録された。血管圧力が全呼吸周期に渡って平均され、中部胸郭がゼロ参照レベルとして用いられた。
【００４１】
Ｑｔは熱希釈により測定された：１０ｍｌの氷冷等浸透圧食塩水がボーラスとして注入され、Ｑｔが計算された（心拍出量コンピュータＭａｒｑｕｅｔｔｅ　７０１０，Ｍａｒｑｕｅｔｔｅ　Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｓ　Ｉｎｃ．，ＷＩ，ＵＳＡ）。各測定に少なくとも三つの注入が与えられ、平均値が計算された。注入は呼吸周期に渡って均一に分配された。各測定で呼息分容積が記録された。混合した静脈及び動脈血液試料が血液ガス分析（ＡＢＬ３，Ｒａｄｉｏｍｅｔｅｒ，Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ，Ｄｅｎｍａｒｋ）、酸素飽和度及びヘモグロビン濃度（ＯＳＭ３，Ｒａｄｉｏｍｅｔｅｒ，Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ，Ｄｅｎｍａｒｋ）のために集められた。５ｍｌ動脈血液が同時に集められ、血漿が生化学的分析（下記参照）のために分離された。
【００４２】
肺損傷
急性肺損傷が３時間の間エンドトキシン２５μｇ／ｋｇ／時の静脈内注入により誘発され、次いで残りの実験期間中１０μｇ／ｋｇ／時に維持された。
【００４３】
プロトコール
手術後３０分で血行力学のベースライン測定がなされ、血液試料が採られ、血液が続いての生化学的分析のために集められた。急性肺損傷が３時間の間エンドトキシン（ＬＰＳ，Ｅ　Ｃｏｌｉ　０１１ｌ：Ｂ４，Ｓｉｇｍａ　Ｃｈｅｍｉｃａｌｓ，Ｓｔ　Ｌｏｕｉｓ，Ｍｏ，ＵＳＡ）２５μｇ／ｋｇ／時の静脈内注入により作られた。応答がエンドトキシン注入開始後３０，６０，１２０及び１５０分で測定された。動物はそのときＣＯＸ抑制剤の潜在ＩＮＯ増進効果を分析するために三つのグループに分割された。これは豚を“シクロオキシゲナーゼ（ＣＯＸ）遮断グループ”“非遮断グループ”及び“対照グループ”に割り当てることにより達成された。
【００４４】
１．ＣＯＸ遮断グループにおいて、３０ｐｐｍのＩＮＯの吸入が開始される前に３時間の間エンドトキシン注入が続けられた。食塩水中の非選択的ＣＯＸ抑制剤ジクロフェナク（Ｓｉｇｍａ　Ｄ６８９９）（３００ｍｇ／ｋｇ）がｉｖボーラスとしてＮＯ吸入前３０分に与えられた。３０分後のＩＮＯの中止前に、血行力学的測定及びガス交換がなされ、血液が生化学的分析のために試料抽出された。測定はまた反跳反応の形跡をチェックするために５，１０，１５，３０分間のＮＯが中止されたときになされた。ＮＯ吸入が次いで別の半時間の間与えられ（すなわちエンドトキシン注入の開始後４時間）再び中止された。結果は前と同じ時点で研究された。これはＩＮＯに対する応答が残っているかまたは変化したかどうか、及びどの反跳応答が第一の場合より強かったか、または第一の場合の後に表れたかどうかを見るためになされた。
【００４５】
２．非遮断グループにおいて、ＣＯＸ抑制剤は与えられなかった。プロトコールはその他はＣＯＸ遮断グループで用いられたそれと同じであった。５匹の豚の肺組織試料が研究中の四つの場合（ＮＯ吸入の前、中及び後）に胸骨切開を介して取られた。
【００４６】
３．対象グループはエンドトキシンの同じ注入が与えられたが、ＩＮＯまたはＣＯＸ抑制剤で挑戦されなかった。対象豚はベースラインと二つのＩＮＯ挑戦の始め及び終わりと一致する時点で、及び実験の終わり、エンドトキシン導入の開始後５時間、で研究された。
【００４７】
エンドトキシン注入の開始後の研究時間は従って３００分（５時間）であり、エンドトキシン前の麻酔、準備及びベースライン測定を含む合計研究時間はほぼ７時間であった。
【００４８】
ＮＯ導入及び呼吸空気中のＮＯの記録
Ｎ_２中１０００ｐｐｍのＮＯがＯ_２／Ｎ_２の混合物と混合され、ベンチレーターの低流入口に連結された。吸入ガスはＮＯ_２を吸収するためにソーダ石灰を含むキャニスターを通過した。吸入ＮＯ及びＮＯ_２の濃度はベンチレーションチューブの吸入突出部内で化学発光（９８４１　ＮＯｘ，Ｌｅａｒ　Ｓｉｅｇｌｅｒ　Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌｓ　Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｅｎｇｌｅｗｏｏｄ　ＣＯ，ＵＳＡ）により測定された。吸入ＮＯは３０ｐｐｍに設定され、吸入ＮＯ_２は常に０．５ｐｐｍ以下であった。
【００４９】
ウエスタンブロット分析によるＣＯＸ−１及びＣＯＸ−２発現
肺組織片が４℃でＰＢＳによりすすぎ洗いされた。肺組織の全蛋白質が蛋白分解を抑制する０．５ｍＭのフェニルメチル−スルホニルフルオライドを含む氷冷０．０５Ｍ　Ｔｒｉｓ緩衝液（ｐＨ７．４）の５容積中に均質化（Ｕｌｔｒａ−Ｔｕｒｒａｘ，Ｊｅｎｋｅ　ａｎｄ　Ｋｕｎｋｅｌ，ＩＫＡ　Ｌａｂｏｒｔｅｃｈｎｉｋ，Ｓｔａｕｆｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）により抽出された。上澄みが集められ、分析まで−８０℃で貯蔵された。上澄み中の全蛋白質の濃度がＬｏｗｒｙの方法により決定された。次いで蛋白質はドデシル硫酸ナトリウム−ポリアクリルアミドゲル電気泳動により分別され、電気泳動的にニトロセルロース膜に移行・転写された。ブロットは４℃で一晩ＴＢＳ中の５％ＢＳＡによりブロックされ、次いで４℃で一晩１％ＢＳＡを含むＴＢＳ中で抗−ＣＯＸ−１（１：２５００，Ｃａｙｍａｎ　Ｃｈｅｍｉｃａｌ，ＭＩ，ＵＳＡ，Ｃａ　１６０１０８）、ＣＯＸ−２（１：１５００，Ｃａｙｍａｎ　Ｃｈｅｍｉｃａｌ，ＭＩ，ＵＳＡ，Ｃａ　１６０１０８）によりインキュベートされた。ＴＢＳにより５回洗浄した後、ブロットはＥＴ−１検出のためセイヨウワサビペルオキシダーゼ−複合ヤギ抗うさぎ免疫グロブリンＧ（Ｉｇ　Ｇ）（１：２５００希釈、Ｖｅｃｔｏｒ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ，Ｂｕｒｌｉｎｇａｍｅ，ＵＳＡ）により１時間インキュベートされた。ブロットはＴＢＳ中で５回洗浄され、抗原−抗体複合体は強化化学発光試薬（Ａｍｅｒｓｈａｍ，Ａｒｌｉｎｇｔｏｎ　Ｈｅｉｇｈｔｓ，ＩＬ，ＵＳＡ）を用いて写真フィルム上で検出された。全ての実験は三回実施され、各実験からのバンドが統計的分析のためにＮａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ（ＮＩＨ）Ｉｍａｇｅ　１．６Ｃのプログラムを用いて分析された。
【００５０】
血漿ＴＸＢ２
血液がＥＤＴＡ（１０ｍＭ、最終濃度）を含む予備冷却されたチューブ中に集められ、遠心分離（１０分４０Ｃ）された。ＴＸＢ２濃度の測定は商業的に入手可能な酵素免疫検定法（Ｔｈｒｏｍｂｏｘａｎｅ　Ｂ２　ＥＩＡ　Ｋｉｔ　Ｃａｙｍａｎ　Ｃｈｅｍｉｃａｌ，ＭＩ，ＵＳＡ，Ｃａ　５１９０３１）を用いて実施された。血清は各試験管から集められ、ＴＸＢ２測定が実施されるまで−７０℃で貯蔵された。全ての試料が有機溶媒を含まないことを確保するために、血清はその検定穴への添加前に精製された。ＴＸＢ２の精製はＣａｙｍａｎ　Ｃｈｅｍｉｃａｌ　Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎのようにまず１００００ｃｐｍのトリチウム標識ＴＸＢ２（３Ｈ−ＴＸＢ２）を各試料に加え、次いで２ｍｌエタノールを加え、続いて４℃で５分間濁動し、そして１５００ｇで１０分間遠心分離して沈殿した蛋白質を除去することにより実施された。上澄みが集められ、超純水と混合された。試料はＣ−１８逆相カートリッジを通過させられた。溶離液の１０％がシンチレーション計数のために除去された。
【００５１】
酵素免疫検定法が５０μｌ精製試料を５０μｌトレーサー及び５０μｌ抗血清とマイクロプレート上で混合することにより二度実施された。１８時間のインキュベーション後、２００μｌＥｌｌｍａｎｓ試薬が添加され酵素反応が開始され、個々のバイアルの吸収が測光マイクロプレートリーダー（Ｔｈｅｒｍｏ　Ｍａｘ，Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　Ｄｅｖｉｃｅｓ）を用いて４０５ｎｍで３０分後に測定された。試料中のＴＸＢ２の濃度は７．５から１０００ｐｇ／ｍｌの範囲の８個の既知ＴＸＢ２の吸収への非線形回帰により得られた標準曲線から評価された。検定内及び検定間の変動率は＜１０％であった。更なる詳細はＴＸＢ２酵素免疫検定キット５１９０３１Ｃａｙｍａｎ　Ｃｈｅｍｉｃａｌマニュアルを参照。
【００５２】
統計的分析
平均値の平均偏差及び標準偏差が全研究条件下の全変数に対し計算された。繰り返しの測定に対しての変動分析（ＡＮＯＶＡ）を用いて比較がなされ；補正が多重比較に対しなされた。差はｐ＜０．０５のレベルで有意差であると考えられた。
【００５３】
結果
エンドトキシン誘発肺損傷
ベースライン血行力学及び動脈酸素投与は先の実験の健康豚で測定されたそれらと同様であった（Ｆｒｅｄｅｎ　Ｆ，等、Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，７７（３）：４１３−８，１９９６）。三つのグループ間に差はなかった。
【００５４】
エンドトキシン注入は全グループで注入の１５０分後に２倍以上にＭＰＡＰを増やした。ＰａＯ_２はベースライン値の半分に、顕著に減らされた。加えて、心拍数は増加し、心拍出量は減少した。非ＣＯＸグループでのエンドトキシン注入の開始後３及び４時間でなされた測定間、及び対照グループでの３，４及び５時間後になされた測定間に顕著な差はなかった。
【００５５】
ＮＯ吸入及び中止
非遮断グループにおいて、エンドトキシン注入の３時間後、３０ｐｐｍ　ＮＯの吸入はＭＰＡＰの２８％減少及びＰａＯ_２の５４％増加をもたらした。３０分後にＮＯ吸入が中止されたとき、ＭＰＡＰはＮＯ吸入前より２３％（９ｍｍＨｇ）高い水準に急速に増加した（５分以内に）；従って反跳応答が発現された。ＰａＯ_２は前ＮＯ吸入値に急速に減少したが明確な反跳現象を示さなかった。
【００５６】
エンドトキシン注入の４時間後にＮＯ吸入が繰り返されたとき、ＭＰＡＰの降下及びＰａＯ_２の増加はより弱く、もはや１時間早い試験時よりＰａＯ_２に対して有意差はなかった。ＮＯ吸入の中止後５分で、ＭＰＡＰは前ＮＯ水準以上に再び顕著に増加し（＋２６％）、ＰａＯ_２は前ＮＯ水準以下に降下した。従って明らかな反跳低酸素血症が見られた。
【００５７】
ＮＯ吸入におけるＰａＯ_２の改善とＮＯ中止における反跳応答の大きさとの間に逆相関関係があった。従って吸入ＮＯに対する応答が弱い程、ＮＯが中止されたときのＰａＯ_２の降下がより大きい。ＭＰＡＰに対してはかかる関係は見られなかった。
【００５８】
ＣＯＸ遮断グループにおいて、ジクロフェナクによる予備処理はＭＰＡＰを下げた。ＩＮＯは顕著にＭＰＡＰを減少し、ＰａＯ_２を増やした。しかし、ＩＮＯの中止により、ＭＰＡＰまたはＰａＯ_２のいずれにおいても反跳は見られなかった。ＰＡＰ減少の大きさはＩＮＯとジクロフェナクの組み合わせによりより大きくなかった。しかしそれは非遮断グループと比べて吸入ＮＯの作用時間を延長した。更に、ＩＮＯは、非遮断グループにおけるＮＯに対する弱められた応答と反対に、１時間前の第一試験時と同じＮＯ吸入の第二試験におけるＭＰＡＰとＰａＯ_２の改善を作り出した。ＩＮＯが中止されたとき再び反跳応答は記録されなかった。呼吸抵抗はエンドトキシン注入時に増えた。ＩＮＯ単独ではその上昇を防がずまたは弱めなかった。しかし、ＣＯＸ遮断グループでは抵抗の増加は顕著に低く（ｐ＜０．０１）、ＩＮＯ期間中上昇は全くなかった。
【００５９】
対照グループにおいて、ＭＰＡＰとＰａＯ_２は研究グループのＩＮＯ挑戦に対応して２時間に渡り安定したままであった。従って、ＩＮＯと対照グループ間の比較はなおより明らかにＭＰＡＰとＰａＯ_２における二つのＩＮＯ挑戦、ＩＮＯの中止における反跳応答及びＣＯＸ抑制剤の効果による改善を示した。
【００６０】
ＮＯの吸入または中止はＩＮＯ試験の３時間または５時間のいずれもＣＯＸ−１発現に影響しないことはなかった。ＣＯＸ−２発現は非遮断グループにおけるエンドトキシン注入の３時間後に著しく増え、更に５時間では通常のベースライン水準の殆ど１０倍に増えた（ｐ＜０．０１）。３０分のＩＮＯは吸入試験の３時間中または５時間中のいずれも発現に効果を持たないことはなかった。また、ＣＯＸ−２発現はＩＮＯ期間後増えたまま残った。
【００６１】
血漿ＴＢＸ−２濃度
三つのグループ間にベースラインで顕著な差はなかった。血漿ＴＸＡ２はエンドトキシン注入の開始後半時間で劇的に増え（６０００−８００００ｐｇ／ｍｌ）、グループ間に差がなくそれから３時間でベースラインの２倍に増加した。非遮断グループにおいては、血漿ＴＸＢ２水準はＮＯ吸入時に変化しなかったがＩＮＯ中止後５分で増加し、ＩＮＯ後１５分で最大となった（ｐ＜０．０５）。第二ＩＮＯ試験が３０分後に開始されたときそれは上昇したまま残り（２００００−４００００ｐｇ／ｍｌ）、ＩＮＯが２回目に中止されたとき更に増加した。ＣＯＸ遮断グループにおいては、血漿ＴＸＡ２は第一ＩＮＯ挑戦及び中止により増えなかった。第二ＩＮＯ試験時に血漿ＴＸＢ２の減退があり、ＩＮＯ中止後に増加はなかった。

Claims

ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するために及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するために、哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮を治療するための薬剤の製造のためのシクロオキシゲナーゼ抑制剤と組合わせた、ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体の形の、吸入可能な一酸化窒素（ＮＯ）の使用であって、前記組合せが前記阻止を達成するために治療的に有効な量で用いられることを特徴とする使用。
前記肺血管収縮または気道収縮が外傷性損傷、肺の脂肪塞栓症、アシドーシス、成人の呼吸困難症候群、急性高山病、心臓血管及び肺手術後急性肺高血圧症、新生児の存続性肺高血圧症、周産期吸引症候群、硝子膜疾患、急性肺血栓塞栓症、急性肺水腫、ヘパリン−プロタミン反応、低酸素及び気管支ぜん息からなる群から選ばれた臨床的状態と関連していることを特徴とする請求項１に記載の使用。
前記気道収縮が気管支ぜん息と関連していることを特徴とする請求項２に記載の使用。
前記気道収縮が気管支ぜん息またはぜん息発作重積状態の急性状態と関連していることを特徴とする請求項３に記載の使用。
前記薬剤が吸入可能な薬剤であることを特徴とする請求項１から４のいずれか一つに記載の使用。
前記製造が前記一酸化窒素と前記シクロオキシゲナーゼ抑制剤のあらゆる順序での引き続いての投与のための薬剤に関することを特徴とする請求項１から５のいずれか一つに記載の使用。
前記薬剤が前記一酸化窒素と前記シクロオキシゲナーゼ抑制剤の同時投与のための両者を含む組成物の形であることを特徴とする請求項１から５のいずれか一つに記載の使用。
前記シクロオキシゲナーゼ抑制剤がジクロフェナク；アセクロフェナク；ナブメトーン；メロキシカム；メクロフェナミック；ニメスライド；パラセタモール；ロフェコキシブ；セレコキシブ；ＤｕＰ　６９７；ＧＲ　３２１９１；フロスライド；ＮＳ　３９８；Ｌ−７４５，３３７；ＤＦＵ；ＨＮ−５６２４９；ＪＴＥ−５５２；アスピリン；インドメタシン；及びイブプロフェン；またはそれらの酸付加塩からなる群から選ばれることを特徴とする請求項１から７のいずれか一つに記載の使用。
ＮＯが前記薬剤中に１−１００ｎｍｏｌ／ｍｉｎの量で存在することを特徴とする請求項１から８のいずれか一つに記載の使用。
吸入されるＮＯの濃度が１−１８０ｐｐｍ、好ましくは１−８０ｐｐｍ、特に１−４０ｐｐｍの範囲内にあり、前記ＮＯが担体ガスまたはガス混合物中に存在することを特徴とする請求項１から９のいずれか一つに記載の使用。
前記一酸化窒素供与体がＳ−ニトロソ−Ｎ−アセチルペニシラミン、Ｓ−ニトロソシステイン、ニトロソプルシド、ニトロソグアニジン、グリセロールトリニトレート、イソアミルニトリット、無機亜硝酸塩、アジド及びヒドロキシルアミンから選ばれる請求項１から１０のいずれか一つに記載の使用。
ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するために及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するために、哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮を治療する方法であって、それがシクロオキシゲナーゼ抑制剤と組合わせた、ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体の形の、一酸化窒素（ＮＯ）を、吸入により、かかる治療を必要とする哺乳動物に投与することを含み、前記組合せが前記阻止を達成するために治療的に有効な量で用いられることを特徴とする方法。
請求項２−１１のいずれか一つに規定された使用法で用いられることを特徴とする請求項１２に記載の方法。
ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療に対する下位または非応答を阻止するために及び／またはガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体のみによる治療の中止の場合の反跳応答を阻止するために、哺乳動物、特に人間の肺血管収縮または気道収縮を治療するための医薬調剤であって、それがシクロオキシゲナーゼ抑制剤と組合わせた、ガス状一酸化窒素または一酸化窒素供与体の形の、一酸化窒素（ＮＯ）を含み、前記一酸化窒素と前記シクロオキシゲナーゼ抑制剤が前記阻止を達成するために治療的に有効な量で存在していることを特徴とする医薬調剤。
請求項２−１１のいずれか一つに規定された使用のためを特徴とする、請求項１４に記載の医薬調剤。