JP2004313303A - 持続的血液浄化装置 - Google Patents

Abstract

【課題】透析液流量と補液流量の誤差が極めて小さく、ポンプのキャリブレーションの回数を大幅に改善した持続的血液浄化装置を提供する。
【解決手段】本発明の持続的血液浄化装置は、血液浄化器１と血液回路２１、２２、透析液回路３５、３６、透析液容器３および補液容器４を含んでなり、血液浄化器１の下流の透析液回路３６には、濾過ポンプ３７と密閉された柔軟な容器５がこの順序で設けられている。この柔軟な容器５には、透析液供給ライン３１を介して透析液容器３と連通する柔軟な透析液貯留容器３４と、補液供給ライン４１を介して補液容器４と連通する柔軟な補液貯留容器４４が収容されており、透析液ポンプ３２により透析液貯留容器３４および血液浄化器１に透析液が供給されるとともに、補液ポンプ４２により補液貯留容器４４および血液浄化器１の下流の血液回路２２に補液が供給されるようになっている。
【選択図】 図１

Description

【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、血管から体外に取り出した血液を浄化し、これに有用物質を補給することにより、生体の臓器機能を補助あるいは代行する持続的血液浄化装置に関する。
【０００２】
【従来の技術】
従来、腎不全の患者や、術後の薬液注入によって水分過多症になった患者などの重篤な状態を改善するために、血液透析や血液濾過が行われている。そして、患者の治療に透析と濾過のいずれを用いるかは、それぞれの患者の状態を勘案して臨床医により適宜判断され選択されて、透析か濾過かの二者択一的な方法が採られていたが、近年、透析と濾過を併用する所謂持続的血液浄化療法（ＣＨＤＦ）が、患者に対する悪影響を最小限に留めることができることが認められ、急速に普及しつつある。ＣＨＤＦは、透析と濾過を併用した治療を短時間で行うと、患者の体液バランスが急激に変動して患者の状態に悪影響を与えることから、長時間かけて患者を徐々に正常に戻す方法であり、透析液の使用流量は、通常の血液透析療法に比較して約１０分の１程度の低流量で行われる。
【０００３】
ＣＨＤＦは、血液透析のような特別な施設を必要とせず、夜間や緊急時に迅速に施行できるうえに、手術室やＩＣＵなどの多くの機器に囲まれた場所でも設置場所に苦労することなく施行可能であることから、時と場所を選ばない血液浄化療法といえるが、反面、重症患者を管理する場合には、透析液流量と補液流量の誤差等によるトラブルや血液濾過器の交換に迅速に対応できるように、医師が２４時間体制でベッドサイドに待機しなければならないため、医療スタッフの不足からＣＨＤＦを敬遠する施設も多い。
しかしながら、最近ではＣＨＤＦ専用ベッドサイドコンソールが開発され、各種モニターや流量調節機構の精度が向上してきたため、ＣＨＤＦ施行時のトラブルを未然に防ぐことが可能となり、患者に対する安全面と医療スタッフに対する負担の軽減の面で飛躍的な向上がみられる。
【０００４】
このようなＣＨＤＦに使用される持続的血液浄化装置には、血液循環路（血液回路と血液浄化器からなる）に対して出入りする透析液量と補液量を計測する手段として、重量センサーを使用する重量測定方式と計量容器を使用する容量測定方式がある。
しかしながら、流量調節機構の精度が向上したとは言え、重量測定方式では、液重量をそれぞれ別々の重量計で測定するため、それぞれの重量計のバラツキによって透析液流量と補液流量に誤差が生じるという欠点を有している。
また、容量測定方式では、液ごとの計量容器が必要であり、それぞれのローラーポンプのキャリブレーションを行いながら計量しているため（例えば、特許文献１）、ポンプ間のバラツキを無くするためにキャリブレーションを頻繁に行う必要があり、また、キャリブレーションに際してバルブの開閉が必要であり、その際の動作音が大きく問題であった。
【０００５】
【特許文献１】
特開平８−１９１８８９号公報（段落番号００１４の第２３〜２８行、段落番号００１６の第２３〜２８行）
【０００６】
【発明が解決しようとする課題】
本発明は、如上の事情に鑑みてなされたもので、透析液流量と補液流量の誤差が極めて小さく、ポンプのキャリブレーションの回数を大幅に改善した持続的血液浄化装置を提供することを目的とする。また、使用前の新鮮な透析液と補液を効率的かつ適度に加温できる持続的血液浄化装置を提供することを目的とする。
【０００７】
【課題を解決するための手段】
本発明者等は上記課題を解決するために、鋭意検討の結果、キャリブレーションの回数の少ない重量測定方式に、透析液貯留容器と補液貯留容器を収容した柔軟な容器を採用すれば、１つの重量計で柔軟な容器の重量を計量することにより供給された透析液量と補液の量を計量できるので、重量計間のバラツキを排除できること、また、使用済み透析液を適当に加温すれば、柔軟な容器に収容された使用済み透析液により透析液と補液を加温できることに想到し、本発明を完成した。すなわち本発明は、血液浄化器と血液回路、透析液回路、透析液容器、補液容器および除水ラインを含んでなり、持続的に血液を浄化することのできる血液浄化装置において、前記血液浄化器の下流の透析液回路には、濾過ポンプと密閉された柔軟な容器がこの順序で設けられており、この柔軟な容器には、透析液供給ラインを介して透析液容器と連通する柔軟な透析液貯留容器と、補液供給ラインを介して補液容器と連通する柔軟な補液貯留容器が収容されており、前記透析液供給ラインに設けられた透析液ポンプにより、前記透析液容器から透析液貯留容器への透析液の供給、およびこの透析液貯留容器から血液浄化器への透析液の供給がなされるとともに、前記補液供給ラインに設けられた補液ポンプにより、前記補液容器から補液貯留容器への補液の供給、およびこの補液貯留容器から前記血液浄化器の下流の血液回路への補液の供給がなされるようにされてなり、さらに、前記柔軟な容器にこの容器の重量を計量する重量計が設けられるとともに、前記除水ラインに柔軟な容器から排出される使用済透析液の量を計量する重量計が設けられ、計測された該柔軟な容器の重量および使用済透析液の排出量に基づいて、前記透析液貯留容器に供給された透析液量、補液貯留容器に供給された補液量および除水量が算出されるようにされてなる持続的血液浄化装置に関する。
【０００８】
ここで、除水ラインは、濾過ポンプと柔軟な容器の間に開閉弁を設け、この開閉弁と柔軟な容器の間に設けるのがよい。また、濾過ポンプとこの開閉弁の間にヒーターを設け、柔軟な容器内に流入する使用済透析液を加温できるようにして、柔軟な容器に収容された加温された使用済み透析液により、透析液と補液を加温するようにしてもよい。
本発明の血液浄化装置は、柔軟な容器内に貯留された使用済透析液が、透析液貯留容器または補液貯留容器にそれぞれ供給された透析液または補液により排液されること、また、柔軟な容器内に流入する使用済透析液を加温すれば、加温された使用済み透析液で、柔軟な容器に収容された透析液貯留容器の透析液と補液貯留容器の補液を熱交換により加温することができることを特徴とする。
尚、本発明において、使用済透析液という場合、下流側の透析液回路から柔軟な容器に流入する液体を言い、濾液や洗浄液を含む意味で用いている。
【０００９】
【発明の実施の形態】
次に、本発明の実施例について、図面を用いて説明する。
図１は本発明の持続的血液浄化装置の概略説明図であり、図２〜図４はそれぞれ本発明の持続的血液浄化装置を用いて行う持続的血液透析のフロー図および持続的血液濾過のフロー図、持続的血液濾過透析のフロー図である。
図１に示すように、本発明の持続的血液浄化装置は、血液浄化器１と血液回路２１、２２、透析液回路３５、３６、透析液容器３および補液容器４を含んでなり、血液浄化器１の下流の透析液回路３６には、濾過ポンプ３７と密閉された柔軟な容器５がこの順序で設けられている。この柔軟な容器５には、透析液供給ライン３１を介して透析液容器３と連通する柔軟な透析液貯留容器３４と、補液供給ライン４１を介して補液容器４と連通する柔軟な補液貯留容器４４が収容されており、透析液ポンプ３２により透析液貯留容器３４および血液浄化器１に透析液が供給されるとともに、補液ポンプ４２により補液貯留容器４４および血液浄化器１の下流の血液回路２２に補液が供給されるようになっている。そして、柔軟な容器５には重量計５１が設けられており、柔軟な容器５の重量が計量されるようになっている。
【００１０】
図１において、血液循環路は、血液浄化器１の血液通路と上流側の血液回路２１および下流側の血液回路２２からなり、上流側および下流側の血液回路２１、２２にはそれぞれ血液ポンプ２３および開閉弁Ｖ１が設けられている。
一方、透析液流路は、透析液容器３と透析液貯留容器３４を接続する透析液供給ライン３１と、上流側の透析液回路３５と血液浄化器１の透析液通路および下流側の透析液回路３６からなり、下流側の透析液回路３６には濾過ポンプ３７と密閉された柔軟な容器５がこの順序で設けられている。そしてこの柔軟な容器５には、透析液貯留容器３４と補液貯留容器４４が収容されている。透析液供給ライン３１にはその上流側から順に開閉弁Ｖ２、透析液ポンプ３２および圧力センサー３３が設けられており、上流側の透析液回路３５は開閉弁Ｖ２と透析液ポンプ３２の間の透析液供給ライン３１に接続されている。また、上流側の透析液回路３５には開閉弁Ｖ３が設けられている。下流側の透析液回路３６には開閉弁Ｖ４を設けてもよい。
補液流路は、補液容器４と補液貯留容器４４を接続する補液供給ライン４１と、補液貯留容器４４と下流側の血液回路２２を接続する補液ライン４５からなり、補液供給ライン４１には、その上流側から順に開閉弁Ｖ５、補液ポンプ４２および圧力センサー４３が設けられ、補液ライン４５には開閉弁Ｖ６が設けられている。
下流側の透析液回路３６には、濾過ポンプ３７と開閉弁Ｖ４の間には好ましくはヒーター３８が設けられ、開閉弁Ｖ４と柔軟な容器５の間には除水ライン６が接続されている（但し、除水ライン６はヒーター３８と開閉弁Ｖ７の間に設けても構わない）。そして除水ライン６には、開閉弁Ｖ７と、除水量を計量するための重量計６１が設けられている。除水ライン６には柔軟な容器５から排出された使用済透析液の温度を計測する温度計６２を設けてもよい。
尚、圧力センサー３３、４３は、それぞれ透析液貯留容器３４、補液貯留容器４４の内圧を測定し、内圧の急増を検知したときには、ポンプ３２、４２を停止し、開閉弁Ｖ２、Ｖ５を閉じ、内圧の急減を検知したときにはポンプ３２、４２を停止し、その空回りを防ぐようになっている。また、開閉弁Ｖ１〜Ｖ７としては、通常、電動式のものが使用される。
【００１１】
柔軟な容器５は、例えばポリエチレンやポリプロピレンなどの柔軟なプラスチックのシートで形成された所謂バッグ状の容器であり、その内部には、柔軟な容器５と同様の材料で形成された柔軟な透析液貯留容器３４と柔軟な補液貯留容器４４が収容されている。従って、柔軟な容器５内を使用済透析液で充満させた状態では、開閉弁Ｖ７を開くことにより、透析液貯留容器３４に供給された透析液量や、補液貯留容器４４に供給された補液量を、柔軟な容器５から除水ライン６を通って排出された使用済透析液の量と、柔軟な容器５の重量を計量することにより、確認することができる。すなわち、重量計６１で計量された使用済透析液の排出量と重量計５１で計量された柔軟な容器５の重量の増減から、透析液貯留容器３４に供給された透析液量や、補液貯留容器４４に供給された補液量を確認することができる。
また、濾過ポンプ３７と柔軟な容器５の間であれば特に限定するものではないが、好ましくは濾過ポンプ３７と開閉弁Ｖ７の間にヒーター３８を設け使用済透析液を適当な温度に加温できるようにすれば、ヒーター３８で加温され柔軟な容器５に貯留された使用済透析液で、透析液貯留容器３４内の透析液や補液貯留容器４４内の補液を熱交換により加温することができる。
【００１２】
次に、本発明の持続的血液浄化装置の使用について説明する。
本発明の持続的血液浄化装置を用いて持続的血液透析を行う場合、図２に示すＣＨＤフロー図に従う。
柔軟な容器５が使用済透析液で満たされ（満杯になっている必要はない）、透析液貯留容器３４が空になっており、開閉弁Ｖ１〜Ｖ７が閉じた状態で、開閉弁Ｖ２、Ｖ７を開き、透析液ポンプ３２を駆動させると、透析液容器３から透析液貯留容器３４に透析液供給ライン３１を通って透析液が供給される一方、柔軟な容器５が満杯になると、柔軟な容器５内の使用済透析液が、下流側の透析液回路３６および除水ライン６を通って外部に排出される。従って、この時、排出された使用済透析液の量を重量計６１で計量し、柔軟な容器５の重量を重量計５１で計量すれば、透析液ポンプ３２によって透析液貯留容器３４に供給された単位時間あたりの透析液の量が分かるので、これを設定流量と比較することにより透析液ポンプ３２のキャリブレーションを行うことができる。透析液貯留容器３４が満杯になると圧力センサー３３で内圧の急増が検知され、内圧急増信号を受けて透析液ポンプ３２が停止し、開閉弁Ｖ２が閉じる。
【００１３】
次に、開閉弁Ｖ１を開き、血液ポンプ２３を駆動させて、血液循環路に血液を循環させるとともに、開閉弁Ｖ２を閉じ、開閉弁Ｖ３、Ｖ４を開いて、透析液ポンプ３２を逆駆動（透析液を透析液貯留容器３４に供給するときと逆回転）させ、濾過ポンプ３７を駆動させると、透析液貯留容器３４の透析液は、上流側の透析液回路３５を通って血液浄化器１に供給され、血液透析を行った後、使用済透析液は、除水相当量を除く全量が下流側の透析液回路３６を通って柔軟な容器５に供給される。この時、下流側の透析液回路３６に流入する使用済透析液の量は濾過ポンプ３７の流量によって決まる。従って、除水が必要な場合には、濾過ポンプ３７の流量は透析液ポンプ３２の流量より大きく設定される。濾過ポンプ３７の流量と透析液ポンプ３２の流量の差が除水量であり、除水された血液中の水分（使用済透析液）は、満杯状態の柔軟な容器５には入らず、除水ライン６を通って排出され、重量計６１で計量される。透析液貯留容器３４が空になると圧力センサー３３で陰圧が検知され、陰圧信号を受けて透析液ポンプ３２が停止し、開閉弁Ｖ３、Ｖ４が閉じる。以下、同様の操作を繰り返せばよい。
尚、ＣＨＤ開始後の決められた時間において、除水ライン６を通って排出された使用済透析液の量を重量計６１で計量すれば、柔軟な容器５が満杯状態の場合、濾過ポンプ３７によって柔軟な容器５に供給される単位時間あたりの使用済透析液の量と、透析液ポンプ３２によって柔軟な容器５から排出される単位時間あたりの透析液の量が等しくなるので、使用済透析液の排出量と濾過ポンプ３７の設定流量を比較することにより、濾過ポンプ３２のキャリブレーションを行うことができる。
【００１４】
持続的血液濾過を行う場合は、図３に示すＣＨＦフロー図に従う。
柔軟な容器５が使用済透析液で満たされ（満杯になっている必要はない）、補液貯留容器４４が空になっており、開閉弁Ｖ１〜Ｖ７が閉じた状態で、開閉弁Ｖ５、Ｖ７を開き、補液ポンプ４２を駆動させると、補液容器４から補液貯留容器４４に補液供給ライン４１を通って補液が供給される一方、柔軟な容器５が満杯になると、柔軟な容器５内の使用済透析液が、下流側の透析液回路３６および除水ライン６を通って外部に排出される。従って、この時、排出された使用済透析液の量を重量計６１で計量し、柔軟な容器５の重量を重量計５１で計量すれば、補液ポンプ４２によって補液貯留容器４４に供給された単位時間あたりの補液の量が分かるので、設定流量と比較することにより補液ポンプ４２のキャリブレーションを行うことができる。補液貯留容器４４が満杯になると圧力センサー４３で内圧の急増が検知され、内圧急増信号を受けて補液ポンプ４２が停止し、開閉弁Ｖ５が閉じる。
【００１５】
次に、開閉弁Ｖ１を開き、血液ポンプ２３を駆動させて、血液循環路に血液を循環させるとともに、開閉弁Ｖ５を閉じ、開閉弁Ｖ６を開いて、補液ポンプ４２を逆駆動（補液を補液貯留容器４４に供給するときと逆回転）させ、濾過ポンプ３７を駆動させると、補液貯留容器４４の補液は、上流側の補液回路４５を通って下流側の血液回路２２に供給される。この時、濾過ポンプ３７の流量は通常補液ポンプ４２の流量より大きく設定されるので、濾過ポンプ３７で濾過された血液中の水分（使用済透析液）は補液貯留容器４４から排出された補液と同量が柔軟な容器５に供給される一方、残りの使用済透析液は除水ライン６を通って排出され、重量計６１で計量される。補液貯留容器４４が空になると圧力センサー４３で陰圧が検知され、陰圧信号を受けて補液ポンプ４２が停止し、開閉弁Ｖ６が閉じる。以下、同様の操作を繰り返せばよい。
尚、ＣＨＦ開始後の決められた時間において、柔軟な容器５の重量を重量計５１で計量すれば、この柔軟な容器５の重量とキャリブレーション後の補液ポンプ４２の設定流量と濾過ポンプ３７の設定流量を比較することにより、濾過ポンプ３２のキャリブレーションを行うことができる。
【００１６】
持続的血液濾過透析を行う場合、図４に示すＣＨＤＦフロー図に従う。
柔軟な容器５が使用済透析液で満たされ（満杯になっている必要はない）、透析液貯留容器３４および補液貯留容器４４が空になっており、開閉弁Ｖ１〜Ｖ７が閉じた状態で、開閉弁Ｖ２、Ｖ７を開き、透析液ポンプ３２を駆動させると、透析液容器３から透析液貯留容器３４に透析液供給ライン３１を通って透析液が供給される一方、柔軟な容器５が満杯になると、柔軟な容器５内の使用済透析液が、下流側の透析液回路３６および除水ライン６を通って外部に排出される。従って、この時、排出された使用済透析液の量を重量計６１で計量し、柔軟な容器５の重量を重量計５１で計量すれば、透析液ポンプ３２によって透析液貯留容器３４に供給された単位時間あたりの透析液の量が分かるので、これを設定流量と比較することにより透析液ポンプ３２のキャリブレーションを行うことができる。透析液貯留容器３４が満杯になると圧力センサー３３で内圧の急増が検知され、内圧急増信号を受けて透析液ポンプ３２が停止し、開閉弁Ｖ２が閉じる。
【００１７】
次に、開閉弁Ｖ５を開き、補液ポンプ４２を駆動させると、補液容器４から補液貯留容器４４に補液供給ライン４１を通って補液が供給される一方、満杯状態の柔軟な容器５内の同量の使用済透析液が、下流側の透析液回路３６および除水ライン６を通って外部に排出される。従って、この時、排出された使用済透析液の量を重量計６１で計測すれば、補液ポンプ４２によって補液貯留容器４４に供給された単位時間あたりの補液の量が分かるので、これを設定流量と比較することにより補液ポンプ４２のキャリブレーションを行うことができる。補液貯留容器４４が満杯になると圧力センサー４３で内圧の急増が検知され、内圧急増信号を受けて補液ポンプ４２が停止し、開閉弁Ｖ５が閉じる。
【００１８】
次に、開閉弁Ｖ１を開き、血液ポンプ２３を駆動させて、血液循環路に血液を循環させるとともに、開閉弁Ｖ２、Ｖ５を閉じ、開閉弁Ｖ３、Ｖ４を開いて、透析液ポンプ３２を逆駆動させると、透析液貯留容器３４の透析液は、上流側の透析液回路３５を通って血液浄化器１に供給され、血液透析を行った後、使用済透析液は、除水相当量を除く全量が下流側の透析液回路３６を通って柔軟な容器５に供給される。この時、下流側の透析液回路３６に流入する使用済透析液の量は濾過ポンプ３７の流量によって決まる。従って、除水が必要な場合には、濾過ポンプ３７の流量は透析液ポンプ３２の流量より大きく設定される。濾過ポンプ３７の流量と透析液ポンプ３２の流量の差が除水量であり、除水された血液中の水分（使用済透析液）は、満杯状態の柔軟な容器５には入らず、除水ライン６を通って排出され、重量計６１で計量される。補液を行う場合は、開閉弁Ｖ６を開いて、補液ポンプ４２を逆駆動させる。この時、補液貯留容器４４の補液は、上流側の補液回路４５を通って下流側の血液回路２２に供給される。この時、濾過ポンプ３７の流量は、通常、透析液ポンプ３２の流量と補液ポンプ４２の流量の和より大きく設定されるので、濾過ポンプ３７で濾過された血液中の水分（使用済透析液）は透析液貯留容器３４から排出された透析液と補液貯留容器４４から排出された補液の和と同量が柔軟な容器５に供給される一方、残りの使用済透析液は除水ライン６を通って排出され、重量計６１で計量される。
補液貯留容器４４が空になると圧力センサー４３で陰圧が検知され、陰圧信号を受けて補液ポンプ４２が停止し、開閉弁Ｖ６が閉じる。
透析液貯留容器３４が空になると圧力センサー３３で陰圧が検知され、陰圧信号を受けて透析液ポンプ３２が停止し、開閉弁Ｖ３、Ｖ４が閉じる。以下、同様の操作を繰り返せばよい。
【００１９】
【発明の効果】
以上述べたことから明らかなように、本発明の持続的血液浄化装置は、柔軟な容器を満杯状態にして除水を行うようになっており、除水量を１つの重量計で測定しているので、重量計間のバラツキやポンプ間のバラツキによる誤差を生じることがない。従って、除水量測定の誤差が原因で患者の健康状態に支障を来したすような事態を回避することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の持続的血液浄化装置の概略説明図である。
【図２】本発明の持続的血液浄化装置を用いて行う持続的血液透析のフロー図である。
【図３】本発明の持続的血液浄化装置を用いて行う持続的血液濾過のフロー図である。
【図４】本発明の持続的血液浄化装置を用いて行う持続的血液濾過透析のフロー図である。
【符号の説明】
１ 血液浄化器
２１ 上流側の血液回路
２２ 下流側の血液回路
２３ 血液ポンプ
３ 透析液容器
３１ 透析液供給ライン
３２ 透析液ポンプ
３３ 圧力センサー
３４透析液貯留容器
３５ 上流側の透析液回路
３６ 下流側の透析液回路
３７ 濾過ポンプ
３８ ヒーター
４ 補液容器
４１ 補液供給ライン
４２ 補液ポンプ
４３ 圧力センサー
４４ 補液貯留容器
４５ 補液ライン
５ 柔軟な容器（固い容器）
５１ 重量計
６ 除水ライン
６１ 重量計
Ｖ１〜Ｖ７ 開閉弁

Claims (3)

1. 血液浄化器と血液回路、透析液回路、透析液容器、補液容器および除水ラインを含んでなり、持続的に血液を浄化することのできる血液浄化装置において、前記血液浄化器の下流の透析液回路には、濾過ポンプと密閉された柔軟な容器がこの順序で設けられており、該柔軟な容器には、透析液供給ラインを介して透析液容器と連通する柔軟な透析液貯留容器と、補液供給ラインを介して補液容器と連通する柔軟な補液貯留容器が収容されており、前記透析液供給ラインに設けられた透析液ポンプにより、前記透析液容器から透析液貯留容器への透析液の供給、および該透析液貯留容器から血液浄化器への透析液の供給がなされるとともに、前記補液供給ラインに設けられた補液ポンプにより、前記補液容器から補液貯留容器への補液の供給、および該補液貯留容器から前記血液浄化器の下流の血液回路への補液の供給がなされるようにされてなり、さらに、前記柔軟な容器に該要器の重量を計量する重量計が設けられるとともに、前記除水ラインに柔軟な容器から排出される使用済透析液の量を計量する重量計が設けられ、計測された該柔軟な容器の重量および使用済透析液の排出量に基づいて、前記透析液貯留容器に供給された透析液量、補液貯留容器に供給された補液量、および除水量が算出されるようにされてなる持続的血液浄化装置。
2. 濾過ポンプと柔軟な容器の間に開閉弁を設け、該開閉弁と柔軟な容器の間に除水ラインが設けられてなる請求項１に記載の血液浄化装置。
3. 濾過ポンプと開閉弁の間にヒーターを設け、柔軟な容器内に流入する使用済透析液を加温できるようにしてなる請求項２に記載の血液浄化装置。

Images