ITMI950699A1 - Protesi vescicale con valvola - Google Patents

Abstract

Una protesi vescicale (10) comprende una sacca in silicone (12) con angoli inferiori raccordati e con una fascia (16) di tessuto di ancoraggio in corrispondenza del lato superiore, tale tessuto essendo ricco di anelli per consentire la crescita in essi di tessuti corporei per l'immobilizzazione della vescica artificiale. Per l'ingresso delle urine nella vescica e l'evacuazione delle stesse, la vescica è dotata, nella parte inferiore di essa, di una valvola (20) in comunicazione con un convogliatore a imbuto (22). La valvola comprende un adattatore con raccordi per collegamento a cateteri nefrostomici (44, 46), un corpo valvola contenuto nell'adattatore e presentante aperture di entrata e uscita delle urine e un elemento otturatore elastico a diaframma deformabile per apertura e chiusura della comunicazione fra l'interno delle vescica artificiale e l'interno del corpo valvola; comprendente inoltre un mezzo spintore guidato per determinare l'apertura della valvola mediante spostamento o deformazione del diaframma otturatore.

Description

Descrizione dell'invenzione avente per titolo:

"PROTESI VESCICALE CON VALVOLA"

DESCRIZIONE

Sono note una serie di procedure atte al trattamento delle nefropatie ostruttive, cioè quel genere di affezioni che comportano un ostacolato deflusso delle urine dal rene all'esterno, per cause tumorali e non.

Tali procedure possono essere distinte in chirurgiche ed interventive. Le prime consistono, mediante una serie di numerosissimi tipi di intervento, nell'abboccare l'uretere, o gli ureteri nei casi di ostruzione bilaterale, all'esterno; direttamente (ureterocutaneostomia) o con il tramite di anse intestinali variamente utilizzate. Le seconde invece fanno uso di cateteri che, per vie diverse, possono essere inseriti direttamente nel rene per via percutanea (cateteri nefrostomici), inducendo il drenaggio delle urine all'estemo o nell'uretere (stent ureterali) attraversando la zona stenotica e ripristinando la comunicazione fra il tratto a monte e quello a valle dell'ostruzione, consentendo il deflusso urinario. I cateteri nefrostomici vengono raccordati con sacchetti di raccolta urine portati esternamente al corpo del paziente e che vengono vuotati quando pieni. Tali sacchetti sono realizzati in materia plastica, per esempio PVC, hanno una torma sostanzialmente rettangolare, con un canalino di raccordo con il catetere nefrostomico e in alcuni casi un canalino di evacuazione.

I cateteri nefrostomici hanno lo svantaggio di necessitare di manutenzione e di medicazioni al punto di fissaggio. Il sistema di fissaggio inoltre, mediante un punto in filo alla cute o con sistemi autostatici intrinseci al catetere, spesso cede lasciando sfilare il catetere. Inoltre, la presenza di un sacchetto di raccolta delle urine procura scomodità per il paziente, oltre che indurre un senso di invalidità in soggetti spesso già psicologicamente provati da una lunga malattia.

Gli "stent" ureterali, che superano tutti i problemi suddetti, necessitano della possibilità di superare l’ostruzione, fatto che non sempre è possibile.

Scopo della presente invenzione è ovviare agli inconvenienti pratici e psicologici dovuti alla necessità di portare esternamente un sacchetto di raccolta delle urine. Un ulteriore scopo è realizzare una protesi che possa essere portata dal paziente a lungo e senza inconvenienti. Un altro scopo è consentire l’evacuazione del contenuto della protesi in modo agevole. Un ulteriore scopo ancora è realizzare una protesi di cui molte parti siano facilmente smontabili a scopi di pulizia e sterilizzazione e che consenta un facile accesso alle altre parti, per esempio i cateteri nefrostomici, a scopo di pulizia.

Tali inconvenienti sono superati mediante un complesso come rivendicato nella rivendicazione 1. Ulteriori caratteristiche nuove e inventive sono dette nelle successive rivendicazioni.

La protesi oggetto della presente descrizione è stata concepita per sostituire quella naturale nella funzione di serbatoio e di controllo dello scarico del liquido accumulato.

La protesi vescicale è costituita di materiale resistente ed elastico, ha una forma adatta ad essere accolta in regione ipogastrica mediana, in sede sottocutanea prefasciale ove viene posizionata previa incisione cutanea lungo la linea bisiliaca sottombellicale e successivo scollamento dei tegumenti fino alla regione sovrapubica.

La forma è approssimativamente paragonabile ad un rettangolo con due angoli, quelli appartenenti ad un Iato più lungo, fortemente raccordati.

Questo lato più lungo costituisce la parte bassa della vescica mentre il Iato opposto è destinato ad essere ancorato alla fascia muscolare inizialmente con punti di sutura e successivamente per inglobamento nel tesuto fibroso reattivo di materiale biocompatibile all’uopo apposto al sacchetto. La vescica si presenta come un sacchetto in silicone sottile ottenuto per spray di sostanza siliconica dispersa in solvente poi evaporato ed infine cotta in forno ad alta temperatura.

Nella parte centrale del lato inferiore è applicata una struttura in siliconemetallo-plastica. costituente la valvola di carico e scarico della vescica stessa. A questa struttura convergono due spezzoni di tubo siliconico per collegamento con la parte terminale di due cateteri nefrostomici. Sotto la pressione del liquido proveniente dai cateteri, la valvola si apre in modo che l'urina fluisca nella vescica. Lo svuotamento della vescica avviene attraverso la valvola stessa.

Tale soluzione permette di ottimizzare la massima dimensione dello scarico per lo svuotamento e contemporaneamente la minima pressione di apertura della valvola per il riempimento.

Infine un tappo dotato di guarnizione provvede alla sicurezza della ermeticità durante tutto il giorno.

La valvola che si descrive ha anche lo scopo di arrestare le onde pressorie, pulsate e non, del liquido della vescica dirette verso i rem. Infatti il reflusso che si instaurasse dalla vescica ai reni, attraverso i cateteri nefrostomici, per difettosa tenuta della valvola, creerebbe un'onda pressoria che si opporrebbe alla pressione idrostatica di filtrazione dell'urina, danneggiando le strutture renali deputate alla secrezione dell'urina stessa.

L'oggetto dell'invenzione e i vantaggi inerenti saranno più chiari da una lettura della descrizione particolareggiata, che segue, di un esempio non limitativo di realizzazione di esso, con riferimento ai disegni allegati in cui:

La figura 1 illustra una vista frontale in alzato, in scala ridotta, di una protesi vescicale secondo la presente invenzione.

la figura 2 è una vista della protesi dall'alto di figura 1 ;

la figura 3 è una vista laterale della protesi vescicale, da sinistra in figura 1 ; la figura 4 è una vista prospettica esplosa, in scala ingrandita, della valvola della protesi secondo l’invenzione;

la figura 5 è una sezione della valvola secondo un piano contenente l'asse longitudinale di essa; gli imbocchi per i cateteri sono illustrati con gli assi in tale piano per chiarezza di illustrazione, anche se tale rappresentazione non è fedele; la valvola è in condizione di chiusura, vale a dire chiusa verso l'esterno ma con accesso possibile da parte delle urine provenienti dai cateteri nefrostomici; in sezione è illustrato, nella stessa figura, un dispositivo di apertura e asportazione del tappo;

la figura 6 è una sezione secondo un piano assiale come la figura 5 della valvola illustrata in condizioni di apertura forzata per l'evacuazione, con applicato il dispositivo di apertura e il canale di evacuazione.

Come si vede nelle figure da 1 a 3, una protesi vescicale secondo l'invenzione, indicata complessivamente con il riferimento 1U, comprende una sacca 12 di materiale biocompatibile flessibile, con spigoli inferiori 11, 13 arrotondati in vista frontale, come si osserva in figura 1, e un bordo inferiore 14 arrotondato, come si osserva in figura 3. Al bordo superiore sigillato è applicata una fascia di tessuto biocompatibile, con una trama di tessitura ad anelli atta a favorire l'accrescimento di tessuto corporeo entro essa in modo da inglobarla. La striscia è indicata con il riferimento 16. Ulteriori tratti di tessuto biocompatibile di fissaggio possono essere disposti sulla superficie della sacca, quali ad esempio sulle aree indicate con 18 e 19 nelle figure. In prossimità della estremità inferiore della sacca è applicata una valvola di riempimento ed evacuazione, indicata complessivamente con il riferimento 20. che collabora con un convogliatore a imbuto 22. Indicativamente la sacca è realizzata in silicone sottile, ottenuto per spruzzatura di sostanza siliconica dispersa in solvente, poi evaporato e infine cotto in forno ad alta temperatura. Un materiale preferito per l’involucro è un silicone Dow Corning tipo SILASTIC Q7-2245 MEDICAL GRADE. Preferibilmente le dimensioni del sacco sono di 200 x 130 x 40 mm, con uno spessore medio di parete di 0,22 mm. La fascia 16 e le eventuali fasce 18 e 19 sono preferibilmente realizzate in un tessuto di Dacron (marchio Dupont de Nemours) tessuto in modo particolare, per sé noto, per ottenere una superficie ricca di anelli in filo, entro i quali la crescita dei tessuti possa realizzare una definitiva immobilizzazione della protesi stessa.

La valvola 20 sarà descritta più in particolare in seguito con riferimento alle figure 4, 5 e 6. Essa comprende un adattatore 24, un cilindro di posizionamento 26, un corpo valvola 28 con diaframma otturatore a fungo 30, uno spintore 32 guidato da un rocchetto trasversale di guida 34.

L'adattatore è un elemento in materiale flessibile conformato con una testa allargata a parete assottigliata, indicata con 36. applicata in qualsiasi modo per sé noto alla parete inferiore del sacchetto 12, attorno ad un'apertura di esso (non visibile). L'adattatore 24 comprende inoltre una parte cilindrica 38 in cui sboccano i raccordi o imbocchi 40 e 42 per i cateteri nefrostomici, tali raccordi essendo preferibilmente disposti secondo un angolo fra loro leggermente minore di 180°. I cateteri nefrostomici sono indicati con i riferimenti 44. 46, e sono costituiti da materiale tubolare flessibile biocompatibile; essendo tali cateteri di un tipo qualsiasi per sé noto non saranno qui descritti più in particolare. Entro la parte cilindrica 38 dell'adattatore è contenuto il cilindro 26 relativamente rigido, dotato di fori 48. 50 nel mantello di esso in posizione corrispondente ai raccordi 40, 42 per i cateteri, nell'adattatore. Nella camera interna definita dal cilindro 26 è accolto il corpo valvola 28, chiuso a tenuta contro detto cilindro 26 per mezzo di due guarnizioni ad anello od O-ring, indicate rispettivamente con 52, 54, accolte in apposite sedi sulla superficie esterna del corpo valvola, da parti opposte rispetto alle aperture 48, 50. Il corpo valvola presenta una camera d'estremità o dell’otturatore, indicata con 56. e una camera della valvola o dello spintore, indicata con 58, fra le quali si estende un setto forato 60. La camera dell'otturatore 56 è definita da una parete cilindrica esterna 61 con aperture periferiche 62. La camera 58 dello spintore presenta fori di entrata 64, 66 in corrispondenza dei raccordi 40, 42 per i cateteri nell'adattatore. Il setto 60 presenta un'apertura centrale 65 e aperture laterali 67. Il corpo valvola presenta inoltre ulteriori aperture passanti 68, 68 e 70, 70 con assi ortogonali fra loro. Le aperture 68, 68 accolgono le estremità del rocchetto 34 di guida dello spintore, mentre le aperture 70 accolgono tappi 72, 72, la cui funzione sarà spiegata in seguito. Una parte di estremità del corpo valvola è formata con una filettatura 74 o altro mezzo di impegno, per impegnare in modo liberabile un cappellotto o tappo 80 (visibile in figura 5) il quale chiude la camera 58 a tenuta per mezzo di una guarnizione 81.

Il corpo valvola accoglie nell'apertura 65 lo stelo dell'otturatore a diaframma 30. Questo presenta una forma a fungo con uno stelo 83 dotato di un ingrossamento 84 in posizione intermedia ed un cappellotto 86 allargato, preferibilmente in forma troncoconica o comunque rastremata, con un bordo 87 di diametro esterno sufficiente a coprire per intero le aperture 67. L'otturatore 30 è inserito nell'apertura 60 in modo che una parte del suo stelo resti in essa con l'ingrossamento 84 da una parte del setto 60 e la parte allargata rastremata 86 dall'altra parte. Il corpo valvola accoglie anche lo spintore 32, che ha una forma sostanzialmente cilindrica con due sporgenze di azionamento 88, 88 diametralmente opposte, distanziate fra loro e dimensionate in modo da poter passare attraverso le aperture 67 del setto, 60, e presenta inoltre scanalature opposte 90, 90 di guida, di larghezza sostanzialmente pari o leggermente superiore al diametro del rocchetto 34 e impegnate su esso, cosicché lo spintore possa scorrere assialmente rispetto al corpo valvola guidato da detto rocchetto disposto trasversalmente in esso. Lo spintore è dotato di cordini di ritorno o di richiamo 96 elastici, vincolati al corpo valvola per mezzo dei suddetti tappi 72, 72. Preferibilmente il rocchetto è montato sul corpo valvola per mezzo di guarnizioni cilindriche 35 e con tappi di estremità 35' e attorno alle estremità del rocchetto e ai tappi è disposto un anello di ritegno 98.

Secondo l'invenzione è previsto anche un dispositivo di apertura delia valvola che comprende un elemento di svitamento del cappellotto e un elemento di spinta per aprire l'otturatore, preferibilmente intercambiabili su un'impugnatura a canale che può fungere anche da canale di evacuazione. Tale dispositivo accessorio è illustrato nelle figure 5 e 6 in sezione lungo l'asse dell'elemento a canale di evacuazione, e sarà descritto in seguito. Il dispositivo comprende allora un elemento a canale di evacuazione e impugnatura, indicato con 100, una ghiera di bloccaggio 102, un elemento di impegno del tappo 104 e un elemento di spinta dello spintore 106 (figura 6). L'elemento di impegno del tappo presenta un codolo 107 impegnabile nell'elemento 100, una parte a tazza 108 e un risalto 110 adatto ad impegnarsi in una scanalatura radiale 11 1 sul fondo del tappo 80. Si vedrà che, disponendo la parte a tazza 108 attorno al tappo 80 in modo che la cavità 110 impegni la cavità 111, e ruotando l'elemento 100 accessibile dalfestemo, è possibile svitare il tappo 80. Una volta svitato il tappo 80, si può montare sull'elemento 100 l'elemento 106, che comprende il codolo di montaggio 112, una parte a tazza 114 avvitabile sulla filettatura dei corpo valvola, una parte cilindrica interna di spinta 116, tutte queste parti definendo tra loro un canale passante 118.

Si spiegherà in seguito il funzionamento della protesi.

Attraverso i cateteri nefrostomici 44, 46 l'urina proveniente dai reni viene convogliata entro il corpo valvolare 28.

Qui il liquido avrebbe due vie diverse e opposte verso cui dirigersi, tuttavia una, quella che comunica con l'esterno, si trova funzionalmente sigillata, in questa fase, dal tappo filettato 80 serrato opportunamente.

La seconda via è verso il serbatoio o sacchetto vescicale 12, per raggiungere il quale deve attraversare il lume valvolare vero e proprio, costituito dalle aperture 65, 66. L'otturatore 30 in silicone con il labbro di ritegno 87 preme sui bordi del setto del corpo valvola, realizzando un ostacolo ermetico al passaggio dei liquidi fino ad una certa pressione di prevalenza. Il diaframma 86 è trattenuto elasticamente in posizione di chiusura mediante una forza inerente alla forma e ai materiale stesso dell'elemento 30, e/o impartita da un elemento elastico ( per es. un cavetto - non illustrato) che agisce parallelamente all'asse della valvola preferibilmente con una forza regolabile.

Nel momento in cui la forza dovuta alla pressione esercitata daH’urina proveniente dai cateteri sulla superficie inferiore dell'otturatore supera la forza dovuta all'elasticità dei materiali, il liquido passa nella vescica iniziando a riempirla.

Tale meccanismo agisce sia che il paziente stazioni in posizione eretta o supina.

Naturalmente la pressione entro la vescica aumenta a mano a mano che la vescica si riempie, opponendosi sempre più al sopraggiungere del liquido.

A riempimento avvenuto accadrà che la pressione del liquido dai cateteri non sarà più sufficiente a vincere la resistenza dell'otturatore e pertanto l'ingresso dell’urina si arresterà.

Per ottenere lo svuotamento completo della sacca protesica è sufficiente svitare il tappo 80. Appena asportato questo, si ha un leggero e limitato scarico di liquido. Questa piccola quantità è quella sempre presente nel corpo valvola e proveniente direttamente dai cateteri.

Con il sacchetto vescicale totalmente o parzialmente riempito, la pressione interna di esso è maggiore di quella esterna (che coincide con quella del corpo valvolare) pertanto il diaframma a fungo rimane saldamente aderente alla sezione di passaggio.

Allo scopo di distaccare tale diaframma dalla posizione di perfetta tenuta si avvita al corpo valvolare l'elemento 106 con il tubo convogliatore 100.

Tale connessione solleva l'elemento spintore 32 che, andando a sollevare con le punte 88 il diaframma a fungo (fig. 6), permette il passaggio del liquido del sacchetto 12, alla valvola 20 al tubo convogliatore 100 e all'esterno.

Se, prima dello scarico completo, si rimuove (svitandola) la connessione, il sistema di pressioni sbilanciate ripristina immediatamente l'ermeticità della vescica con interruzione del flusso. L'operazione di scarico tuttavia termina regolarmente con la mancanza di liquido nella vescica.

La rimozione dell'elemento di scarico 106 determina comunque il ritorno del diaframma in posizione di sigillo al lume di carico-scarico, perché richiamato in quella posizione dalla forza elastica, e il ritorno dello spintore nella situazione della figura 5 a causa dei fili elastici 96.

A scarico effettuato si applica nuovamente il tappo a vite.

Il convogliatore ad imbuto che serve per prevenire direzioni indesiderate di scarico, può essere pulito asciugato, lavato ed infine ripiegato sotto gli indumenti.

Si apprezzerà che il corpo valvolare con lo spintore e gli annessi può essere facilmente asportato periodicamente per una pulizia. A corpo valvolare asportato è anche possibile entrare nei cateteri per effettuare una pulizia mediante scovolo e/o introdurre un liquido di pulizia nel sacchetto.

Claims (19)

1. RIVENDICAZIONI 1. Complesso di protesi vescicale per impianto sottocutaneo, comprendente un elemento a sacchetto (12) in materiale biocompatibile caratterizzato dal fatto che comprende inoltre una striscia almeno in materiale atto ad agevolare il fissaggio a tessuti corporei un elemento a valvola (20) di entrata/uscita del'urina nel sacchetto, collegato ad una parte inferiore del sacchetto attorno ad un'apertura di esso e comprendente raccordi per collegamento a cateteri nefrostomici.
2. 2. Complesso di protesi vescicale secondo la rivendicazione 1 caratterizzato dai fatto che comprende una detta striscia (16) in posizione lungo un bordo superiore del sacchetto e ulteriori tratti (18, 19) di detto materiale ad altezza intermedia del sacchetto.
3. 3. Complesso di protesi secondo la rivendicazione 1 caratterizzato dal fatto che il sacchetto è in materiale siliconico e la striscia è in Dacron.
4. 4. Complesso di protesi secondo la rivendicazione 1 caratterizzato dal fatto che la valvola comprende un adattatore (38) presentante un manicotto (38) con raccordi (40, 42) di collegamento a cateteri nefrostomici, un corpo (28) della valvola accolto nell'adattatore almeno in parte, a tenuta, il corpo (28) della valvola presentando aperture (64, 66) in corrispondenza dei raccordi per i cateteri dell'adattatore, una camera (58) in comunicazione con dette aperture, e delimitata da un setto forato (60), essendo presente un otturatore (30) della valvola, mobile fra una condizione in cui un suo labbro periferico (87) chiude a tenuta il passaggio attraverso detto setto forato, e una condizione in cui lascia libero detto passaggio, e un tappo asportabile (80) per chiudere a tenuta detto corpo valvola all'estremità opposta al setto.
5. 5. Complesso di protesi secondo la rivendicazione 1 caratterizzato dal fatto che il corpo valvolare comprende un'ulteriore camera d'estremità (56) divisa dalla camera (58) del setto forato (60).
6. 6. Complesso di protesi secondo la rivendicazione 4 caratterizzato dal fatto che detto elemento otturatore (30) è un elemento a diaframma comprendente uno stelo (83) di montaggio e un diaframma a fungo (86) in materiale elastico, detto otturatore nella condizione di chiusura essendo sostanzialmente indeformato, mentre in detta condizione di apertura è sostanzialmente deformato elasticamente.
7. 7. Complesso secondo la rivendicazione 5 caratterizzato dal fatto che comprende inoltre un elemento spintore (32) in detta camera della valvola, detto elemento spintore essendo un elemento mobile assialmente nella camera della valvola fra una posizione retratta, in cui non agisce solo sull'otturatore (30) a diaframma, e una posizione estesa, in cui agisce con estremità di esso (88) attraverso aperture del setto (60) sull'otturatore a diaframma, detto spintore essendo richiamato elasticamente nella condizione retratta o di riposo.
8. 8. Complesso secondo la rivendicazione 7 caratterizzato dal fatto che detto spintore (32) è impegnato con un elemento di guida (34) trasversale nel corpo valvola, per guida del movimento fra la posizione retratta e la posizione estesa.
9. 9. Complesso secondo la rivendicazione 7 caratterizzato dal fatto che comprende inoltre un mezzo elastico collegato all'otturatore a diaframma per richiamarlo nella posizione di chiusura.
10. 10. Complesso di protesi secondo la rivendicazione 4, caratterizzato dal fatto che comprende inoltre un dispositivo per svitare il cappellotto (80), comprendente un'impugnatura (100) e un elemento (104) di impegno del tappo, montato asportabile su detta impugnatura.
11. 11. Protesi secondo la rivendicazione 4 caratterizzata dal fatto che comprende un elemento (106) di spinta dello spintore, comprendente un manicotto (1 16) di dimensioni atte per essere accolto nel corpo valvola ed esteso assialmente a sufficienza per spingere lo spintore contro il diaframma a sufficienza per aprire passaggi nel setto del corpo valvola.
12. 12. Complesso secondo la rivendicazione 1 comprendente un convogliatore a imbuto (22) applicabile in modo asportabile sull'elemento a valvola.
13. 13. Elemento a valvola per protesi vescicale caratterizzato dal fatto che comprende un adattatore (38) presentante un manicotto (38) con raccordi (40, 42) di collegamento a cateteri nefrostomici, un corpo (28) della valvola accolto nell'adattatore almeno in parte, a tenuta, il corpo (28) della valvola presentando aperture (64, 66) in corrispondenza dei raccordi per i cateteri dell'adattatore, una camera (58) in comunicazione con dette aperture, e delimitata da un setto forato (60), essendo presente un otturatore (30) della valvola, mobile fra una condizione in cui un suo labbro periferico (87) chiude a tenuta il passaggio attraverso detto setto forato, e una condizione in cui lascia libero detto passaggio, e un tappo asportabile (80) per chiudere a tenuta detto corpo valvola all'estremità opposta al setto.
14. 14. Elemento a valvola secondo la rivendicazione 13 caratterizzato dal fatto che il corpo valvolare comprende un’ulteriore camera d'estremità (56) divisa dalla camera (58) del setto forato (60).
15. 15. Elemento a valvola secondo la rivendicazione 13 caratterizzato dal fatto che detto elemento otturatore (30) è un elemento a diaframma comprendente uno stelo (83) di montaggio e un diaframma a fungo (86) in materiale elastico, detto otturatore nella condizione di chiusura essendo sostanzialmente indeformato, mentre in detta condizione di apertura è sostanzialmente deformato elasticamente.
16. 16. Elemento a valvola secondo la rivendicazione 13 caratterizzato dal fatto che comprende inoltre un elemento spintore (32) in detta camera della valvola, detto elemento spintore essendo un elemento mobile assialmente nella camera della valvola fra una posizione retratta, in cui non agisce solo sull'otturatore (30) a diaframma, e una posizione estesa, in cui agisce con estremità di esso (88) attraverso aperture del setto (60) sull'otturatore a diaframma, detto spintore essendo richiamato elasticamente nella condizione retratta o di riposo.
17. 17. Elemento a valvola secondo la rivendicazione 16 caratterizzato dal fatto che detto spintore (32) è impegnato con un elemento di guida (34) trasversale nel corpo valvola, per guida del movimento fra la posizione retratta e la posizione estesa.
18. 18. Elemento a valvola secondo la rivendicazione 16 caratterizzato dal fatto che comprende inoltre un mezzo elastico collegato all'otturatore a diaframma per richiamarlo nella posizione di chiusura.
19. 19. Complesso di protesi secondo quanto descritto nella presente relazione e illustrato nei disegni allegati.