ES2969374T3 - Metotrexato para la vitreorretinopatía proliferativa - Google Patents

Abstract

El uso de metotrexato, por ejemplo, formulaciones de dosis repetidas o de liberación sostenida de metotrexato, para tratar o reducir el riesgo de vitreorretinopatía proliferativa (PVR) o membranas epirretinianas (ERM), por ejemplo, después de una vitrectomía quirúrgica para tratar el desprendimiento de retina. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

Metotrexato para la vitreorretinopatía proliferativa

Reivindicación de prioridad

La presente solicitud reivindica el beneficio de la solicitud de patente estadounidense n.° de serie 62/030.778, presentada el 30 de julio de 2014.

Campo técnico

Esta invención se refiere al uso de metotrexato, por ej., formulaciones de liberación sostenida de metotrexato, para reducir el riesgo de vitreorretinopatía proliferativa (VRP) o membranas epirretinianas (MER) después de una vitrectomía quirúrgica y/o cerclaje escleral para tratar el desprendimiento de retina.

Antecedentes

El desprendimiento de retina (DR) es una causa importante de pérdida visual súbita en Estados Unidos, con aproximadamente 40 000 casos anuales. Cuando se retrasa el tratamiento, el resultado es la pérdida visual permanente.

Un desprendimiento de retina se define como la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina (EPR). En estado no patológico, el epitelio pigmentario de la retina es una monocapa epitelial continua ocluida por uniones estrechas, que mantienen una separación estricta entre los lechos capilares coroideos subyacentes y los fotorreceptores de la retina sensorial, formando así la barrera hemato-retiniana externa. Sus funciones incluyen la nutrición de los fotorreceptores, la eliminación de productos residuales y la reabsorción del líquido subretiniano.

El tratamiento definitivo del desprendimiento de retina es la reparación quirúrgica. El retinólogo tratante dispone de múltiples técnicas operatorias, pero los principios subyacentes al tratamiento del desprendimiento de retina siguen siendo los mismos: eliminación del líquido del espacio subretiniano, alivio de cualquier tracción existente, y tratamiento y profilaxis frente la causa subyacente de la entrada de líquido, ya sea debida a una rotura retiniana o a un proceso exudativo.

La vitreorretinopatía proliferativa (VRP) es la causa más común de fracaso de la cirugía de desprendimiento de retina, una complicación que ocurre en el 5-10 % de todas las cirugías de desprendimiento de retina. La VRP también puede aparecer espontáneamente en ausencia de cirugía. Es más probable que la VRP se desarrolle tras la instrumentación quirúrgica repetida del ojo, tras una agresión fisiológica significativa en el ojo, por ejemplo, un traumatismo, así como en desprendimientos de retina complicados por desgarros múltiples, desgarros gigantes, hemorragia vítrea o en ojos con uveítis.

Una forma más leve de VRP, conocida como repliegue macular o membranas epirretinianas (MER), complica el proceso postoperatorio del 20-30 % de las cirugías de DR y la mitad de ellas son tan distorsionantes visualmente que los pacientes necesitarán cirugía. Además, los estudios de autopsias demuestran que cerca del 75-80 % de los pacientes con cirugía de DR presentan evidencia histológica de membranas proliferativas. Esto puede explicar por qué muchos pacientes no alcanzan una visión perfecta en el postoperatorio de la cirugía de DR y, sin embargo, no presentan MER clínicamente evidentes. Asimismo, las MER también se pueden desarrollar de forma espontánea.

El documento US 2014/0105956 refiere implantes intraoculares biodegradables de liberación sostenida que comprenden metotrexato y a los métodos de fabricación y uso de los mismos para el tratamiento de trastornos oculares.

Hasta la fecha no se han encontrado tratamientos preventivos contra la VRP o las MER. Una vez que se ha desarrollado la VRP o las ERM, la cirugía es el único tratamiento.

RESUMEN

La presente invención se define en las reivindicaciones. Cualquier materia que quede fuera del alcance de las reivindicaciones se facilita únicamente a efectos informativos. Los métodos de tratamiento del cuerpo humano mediante terapia, a los que se hace referencia en esta descripción, no forman parte de la presente invención como tal, pero se describen aquí en relación con compuestos y composiciones farmacéuticas para el uso en dichos métodos de tratamiento del cuerpo humano mediante terapia, de acuerdo con la presente invención.

En particular, la presente invención se refiere a una formulación de liberación sostenida de metotrexato para el uso en el tratamiento o reducción del riesgo de vitreorretinopatía proliferativa (VRP) o membranas epirretinianas (MER) en un sujeto, donde el metotrexato se administra por vía intravítrea durante al menos un periodo de tres meses, o se libera durante al menos un periodo de tres meses mediante un dispositivo que se implanta en el ojo del sujeto.

La presente invención se basa, al menos en parte, en el desarrollo de métodos para tratar y reducir el riesgo de desarrollar VRP o MER.

Así, en un primer aspecto, la presente divulgación proporciona métodos para tratar o reducir el riesgo de vitreorretinopatía proliferativa (VRP) o membranas epirretinianas (MER) en un sujeto. Los métodos incluyen la administración de una pluralidad, por ej., diez o más, inyecciones intravítreas de metotrexato durante un periodo de al menos uno, dos, tres o más meses, administradas con una frecuencia no superior a la semanal.

En algunos aspectos, cada inyección proporciona una dosis de 400 mcg en 0,1 ml de metotrexato.

En algunos aspectos, el metotrexato se administra posterior al limbo.

En algunos aspectos, el sujeto se está sometiendo a un procedimiento quirúrgico ocular que aumenta el riesgo del sujeto de desarrollar MER o VRP, por ej., una vitrectomía pars plana (VPP), una cirugía de desprendimiento de retina (DR); una cirugía de MER; cirugía de cerclaje escleral; o un procedimiento en el otro ojo. En algunas realizaciones, el sujeto requiere una VPP para tratar un desprendimiento de retina regmatógeno secundario a un traumatismo; una vitreorretinopatía proliferativa preexistente (por ej., de grado C o superior); o para otras indicaciones asociadas a una condición de alto riesgo para el desarrollo de VRP, por ej., desgarros retinales gigantes (los desgarros retinales gigantes se definen como desgarros que afectan 90° o más de la circunferencia del globo), roturas de retina de más de 3 áreas discales, desprendimientos de retina de larga duración o desprendimientos asociados con hemorragias.

En algunos aspectos se administra una primera inyección al concluir el procedimiento quirúrgico; se administran ocho inyecciones semanales hasta el segundo mes postoperatorio; y se administra una décima inyección final en el tercer mes postoperatorio.

En algunos aspectos los métodos incluyen la administración de nueve inyecciones semanales consecutivas, y una décima inyección tres meses después de la primera inyección.

En algunos aspectos, los métodos incluyen la administración de inyecciones adicionales mensuales después de, por ejemplo, la décima inyección final.

En algunos aspectos, los métodos incluyen la administración de una, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho o nueve inyecciones adicionales, por ej., mensuales, después de la décima inyección.

La invención proporciona métodos para tratar o reducir el riesgo de VRP o MER en un sujeto. Los métodos incluyen la administración intravítrea de una formulación de liberación sostenida de metotrexato durante al menos un periodo de tres meses.

En algunas realizaciones, la formulación de liberación sostenida es o comprende una formulación encapsulada de lípidos; formulaciones de liposomas multivesiculares (LMV) de metotrexato (MTX); nano o micropartículas; micelas de complejos poliiónicos (CPI); o polímeros bioadhesivos. En algunas realizaciones, los polímeros bioadhesivos comprenden uno o más de hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), carboximetilcelulosa (CMC), ácido poliacrílico (PAA) o ácido hialurónico (HA).

En otro aspecto, la invención proporciona métodos para tratar o reducir el riesgo de VRP o MER en un sujeto. Los métodos incluyen la implantación de un dispositivo para la liberación sostenida de metotrexato durante al menos un periodo de tres meses en el ojo del sujeto.

En algunas realizaciones, el dispositivo no es biodegradable.

En general, en los métodos aquí descritos, el sujeto no tiene un cáncer, por ej., no tiene un cáncer ocular, por ejemplo, no tiene linfoma ocular o de células B. En algunas realizaciones, el sujeto no tiene uveítis. En algunas realizaciones, los métodos incluyen la determinación de que un sujeto tiene o está en riesgo de desarrollar una VRP o MER, o está a punto de someterse a un procedimiento con un alto riesgo de VRP o MER como efecto secundario, y la selección del sujeto. Salvo que se defina lo contrario, todos los términos técnicos y científicos utilizados en la presente especificación tienen el mismo significado que comúnmente entendería una persona con conocimientos ordinarios en la técnica a la que pertenece esta invención. En este documento se describen los métodos y materiales para la presente invención; también pueden utilizarse otros métodos y materiales adecuados conocidos en la técnica. Los materiales, métodos y ejemplos son meramente ilustrativos y no pretenden ser limitativos.

Otras características y ventajas de la invención serán evidentes a partir de la siguiente descripción detallada y las figuras, y de las reivindicaciones.

DESCRIPCIÓN DE LAS ILUSTRACIONES

La FIG. 1 es un diagrama de flujo que muestra un protocolo de tratamiento de ejemplo utilizando los presentes métodos. Las FIG. 2A-2C son sendas series de nueve imágenes de células de VRP humanas sembradas en 12 pocillos con 30000 células por pocillo que muestran que el metotrexato inhibió la proliferación de células de vitreorretinopatía proliferativa (VRP) humana en cultivo. Las células se trataron con 100 pM, 200 pM o 400 pM de metotrexato (MTX), tal como se indica, y las imágenes se tomaron al cabo de 72 horas (2A), 1 semana (2B) o 2 semanas (2C). A las 72 horas (2A), la microfotografía mostraba una morfología epitelioide similar y una confluencia limitada en las placas de control (fila superior), así como en las tres concentraciones de metotrexato (filas 2-4). En la semana 1 (2B), las placas de control (fila 1) mostraban una lámina celular uniforme y confluente, mientras que las filas 2-4, expuestas a metotrexato 400, 200 y 100 respectivamente, mostraban inhibición del crecimiento y falta de confluencia, y tenían un aspecto menos epitelioide. A las 2 semanas, las placas de control (fila 1) seguían siendo una lámina celular uniforme y confluente, mientras que las filas 2-4, expuestas a metotrexato 400, 200 y 100 respectivamente, seguían teniendo un crecimiento inhibido y falta de confluencia.

DESCRIPCIÓN DETALLADA

La vitreorretinopatía proliferativa (VRP) es una eventualidad común después de la cirugía de desprendimiento de retina. La VRP es una condición "cicatricial" que se forma en el interior del ojo tras una intervención quirúrgica, un traumatismo importante o incluso de forma espontánea. Su patogenia es la alteración de la capa de epitelio pigmentario retinal, que se asocia a inflamación, migración y proliferación de células hacia la superficie (neural) de la retina. Durante las 4-12 semanas siguientes, las membranas de la superficie de la retina proliferan, se contraen y ejercen tracción sobre la retina, lo que provoca un nuevo desprendimiento de la retina del EPR. Una vez se ha evidencia la VRP y la retina se desprende por segunda vez, es poco probable que se recupere la visión.

Patobiología de la vitreorretinopatía proliferativa (VRP) y membranas epirretinianas (MER).

Las membranas epirretinianas (MER) están causadas por una proliferación anormal de células, por ej., células del epitelio pigmentario de la retina (EPR), células gliales, fibroblastos y macrófagos, en la superficie de la retina, típicamente en respuesta a una enfermedad ocular; las membranas tienden a contraerse y provocar repliegues y, por tanto, la distorsión de la mácula. Véase, por ej., Hiscott et al., Br J Ophthalmol. 68(10):708-15 (1984); Hiscott et al., Eye 16, 393-403 (2002); and Asato et al., PLoS One. 8(1): e54191 (2013).

Al igual que las REM, la VRP es una respuesta anómala de cicatrización del vítreo y la retina, un síndrome clínico en el que las células con capacidad proliferativa, impulsadas por mediadores inflamatorios, se multiplican en la superficie retiniana, se contraen y acaban provocando un desprendimiento de retina (DR) recurrente. La patogénesis de la VRP comienza con la penetración de células REM en la cavidad vítrea. Estas células pueden penetrar en el momento del propio desgarro retinal o de forma iatrogénica, por ejemplo, a través del uso de crioterapia o una retinectomía. Los estudios de ojos de mono con VRP han postulado que también se produce la penetración de células de Müller, así como potencialmente de fibrocitos. Concomitantemente con la introducción de células del EPR se produce la introducción o regulación al alza de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), la fibronectina, el factor de crecimiento transformante beta (TGF-p) y otros mediadores. Este proceso inicia un bucle autocrino en el que la glía, el EPR y otros componentes celulares proliferan y se transdiferencian en miofibrocitos contráctiles. En patología, en muestras de VRP se suelen identificar macrófagos y fibroblastos.

También se ha propuesto que, en este momento de alteración del EPR, la inflamación desempeña un papel importante en el desarrollo de la VRP. Las citocinas IL-6, IL-1, TNF-alfa e IFN-gamma se han identificado en altas concentraciones en el vítreo en las primeras fases proliferativas de la VRP, pero disminuyen hasta niveles normales en la fase de cicatrización. Estas citocinas no están presentes en ojos que no desarrollan VRP.

El uso de un adyuvante farmacológico para prevenir la VRP ha sido un objetivo difícil de alcanzar en oftalmología. Una estrategia farmacológica general empleada en estudios previos de VRP ha sido la administración intravítrea intraoperatoria única de diversos agentes, como duanoribicina, 5-fluorouracilo (5-FU), triamcinolona, heparina de bajo peso molecular y naproxeno10'15. Aunque la eliminación de los fármacos administrados por vía vítrea depende de varios factores, como el peso molecular del fármaco, el estado de las barreras hemato-retinianas, el contenido de la cavidad vítrea, etc., es probable que los fármacos utilizados en estos estudios previos de VRP se eliminen del ojo pocos días después de su administración. Por el contrario, la VRP no se convierte en una entidad patológica clínicamente apreciable hasta al menos 6-8 semanas después de la cirugía. Metotrexato

El metotrexato es un producto químico no natural también conocido como ácido N-[4-[[(2,4-diamino-6-pteridinil) metil] metilamino] benzoil]-L-glutámico. Se cree que el metotrexato, un análogo del folato, actúa como agente antiproliferativo mediante la inhibición reversible de la dihidrofolato reductasa, que impide que el dihidrofolato se reduzca a tetrahidrofolato, que se utiliza en la síntesis de nucleótidos de purina.

Los mecanismos de acción antiinflamatoria son menos claros, aunque entre los mecanismos que se han propuesto se incluyen su capacidad para aumentar la concentración extracelular de adenosina, la supresión de citocinas proinflamatorias, la inducción de apoptosis de células T activadas y la supresión de la adhesión intracelular por las células T activadas.

En algunos aspectos, el metotrexato está formulado para la inyección repetida, por ej., en solución salina equilibrada a partir de viales de 25 mg hasta una dosis estéril de un solo uso de 400 mcg/0,1 ml. En la presente invención, el metotrexato está formulado para la liberación sostenida. En la técnica se conocen diversas formulaciones de liberación sostenida de metotrexato, incluyendo, entre otras, implantes biodegradables como formulaciones encapsuladas de lípidos, por ej., Depo/Metotrexato, como se describe en Bonetti et al., Cancer Chemother Pharmacol 33:303-306 (1994) y Chatelut et al., J Pharm Sci. 1994 Mar;83(3):429-32; formulaciones de liposomas multivesiculares (MVL) de metotrexato (MTX), por ej., como se describe en WO2011143484; nano o micropartículas, por ej., micropartículas de alfa-lactalbúmina, por ej., como se describe en Vijayaragavan et al., Int J Pharm Res 3(1):39-44 (2011) o nanopartículas de metotrexato conjugado-albúmina sérica humana como se describe en Taheri et al, J Nanomaterials 2011 (dx.doi.org/10.1155/2011/768201); micelas de complejo poliiónico (CPI); polímeros bioadhesivos como hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), carboximetilcelulosa (CMC) y derivados del ácido poliacrílico (PAA), así como ácido hialurónico (HA), por ej., Lacrisert (Aton Pharma), que es un inserto ocular soluble de hidroxipropilcelulosa.

Alternativa o adicionalmente, la liberación sostenida puede lograrse utilizando un dispositivo de liberación sostenida como los implantes intravítreos, por ej., como se describe en Palakurthi et al., Current Eye Research, 35(12): 1105-1115 (2010) o similares al Retisert (Bausch & Lomb), Ozurdex (Allergan); o implantes no biodegradables, por ej., similares a los implantes Iluvien (Alimera) o Vitrasert (Bausch & Lomb); la plataforma I-vation (SurModics Inc.). Véase también Lee et al., Pharm Res. 27(10):2043-53 (2010); Haghjou et al., J Ophthalmic Vis Res. 6(4):317-329 (2011); Kim et al., Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 45(8):2722-2731 (2004); y Velez y Whitcup, Br J Ophthalmol 83:1225-1229 (1999).

Sujetos

Los métodos descritos aquí se pueden usar para prevenir (reducir el riesgo de) VRP o MER en pacientes, por ej., en pacientes que necesitan una vitrectomía pars plana (VPP), por ej., para tratar un desprendimiento de retina regmatógeno secundario a traumatismo; pacientes que requieren VPP para vitreorretinopatía proliferativa preexistente de grado C o superior; y/o pacientes con desprendimientos de retina que necesiten VPP para otras indicaciones asociadas con una condición de alto riesgo de desarrollo de VRP, por ej., desgarros retinales gigantes (los desgarros retinales gigantes se definen como desgarros que afectan 90° o más de la circunferencia del globo), roturas de retina mayores de 3 áreas de disco, desprendimientos de retina de larga duración o desprendimientos asociados con hemorragias.

Otros usos del metotrexato sostenido en el ojo, además de la VRP, incluyen los siguientes: Prevención de membranas epirretinianas tras la cirugía de desprendimiento de retina (DR).

Aproximadamente el 20-30 % de los casos de DR desarrollan MER clínicamente perceptibles. La mitad de éstas son tan distorsionantes visualmente que los pacientes necesitarán cirugía. Además, los estudios de autopsias demuestran que cerca del 75-80 % de los pacientes con cirugía de DR presentan algún grado de proliferación de membranas. Esto puede explicar por qué muchos pacientes no alcanzan una visión perfecta en el postoperatorio de la cirugía de<d>R y, sin embargo, no presentan MER perceptibles en el ojo humano. Prevención de las MER que se desarrollan espontáneamente

Las MER se pueden desarrollar espontáneamente, lo que requiere cirugía. Si un sujeto desarrolla una MER en un ojo, la implantación de un dispositivo para prevenir las MER en el otro ojo podría evitar el desarrollo en ese ojo. Prevención de MER secundarias tras la cirugía de MER

En los pacientes que desarrollan MER, éstas pueden extirparse, pero algunas reaparecen y requieren una nueva intervención. La colocación de un implante podría prevenir las MER recurrentes.

Los métodos aquí descritos pueden incluir la identificación y/o selección de un sujeto que necesita tratamiento para prevenir el desarrollo de VRP o MER como resultado de cualquier afección citada anteriormente (por ej., seleccionar al sujeto en base a la necesidad de tratamiento como resultado de cualquier afección citada anteriormente, por ej., un mayor riesgo de desarrollar VRP o MER como resultado de una afección citada anteriormente). En algunas realizaciones, los sujetos tratados con un método aquí descrito no tienen cánceres oculares, por ej., no tienen linfoma (por ej., linfoma de células B), y/o no tienen uveítis.

La presentación de la VRP clínicamente abarca un amplio fenotipo. La VRP puede variar desde una leve neblina celular (Grado A) hasta membranas fibrosas gruesas que causan el característico embudo rígido de la retina desprendida (Grado D). Se utilizan diversos sistemas de clasificación, véase, por ej., Ryan, Retina, 5a ed (Elsevier 2013); Comité de Terminología de la Sociedad de la Retina. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 1983;90:121-5 (1983); Machemer R, Aaberg TM, Freeman HM, et al. Am J Ophthalmol 112:159-65 (1991); Lean J, Irvine A, Stern W, et al. Classification of proliferative vitreoretinopathy used in the silicone study. The Silicone study group. Ophthalmology 1989;96:765 - 771. En algunas realizaciones, los métodos incluyen la identificación, selección y/o tratamiento de un sujeto que presenta una VRP de bajo grado (por ej., Grado A o Grado 1), o que tiene MER. En algunas realizaciones, los métodos incluyen monitorizar al sujeto para detectar signos tempranos de desarrollo de VRP o MER, es decir, la presencia de una "neblina vítrea" que indica una proliferación celular (que puede eventualmente convertirse en una lámina organizada), y administrar una o más dosis de MTX como se describe aquí. Aunque la VRP de Grado A temprana frente a una MER temprana pueden ser difíciles de distinguir entre sí, con el tiempo la VRP no tratada progresará; las MER provocarán una tracción leve en la mácula que dará lugar a metamorfopsia pero no causarán el desprendimiento de la retina, mientras que una VRP no tratada provocará desprendimiento y con el tiempo dará lugar a una retina atrófica en embudo. Los métodos también pueden utilizarse para tratar a sujetos sin signos presentes de VRP pero que tienen riesgo de desarrollar VRP o MER. Métodos para tratar o reducir el riesgo de desarrollar VRP o MER

Los métodos aquí descritos incluyen el uso de metotrexato en sujetos que tienen el riesgo de desarrollar una primera VRP o MER recurrentes, por ej., un sujeto que se somete a cirugía de DR o cirugía de MER, como se ha descrito antes, y en sujetos que tienen VRP o MER o que tienen riesgo de desarrollar VRP o MER. En algunas realizaciones, los métodos aquí descritos incluyen el uso de metotrexato en sujetos que se han sometido, se están sometiendo o se someterán a una vitrectomía pars plana (VPP) o un cerclaje escleral (CE). En algunas realizaciones, los métodos incluyen la realización de una VPP, una cirugía de DR o una cirugía de MER. Los métodos para realizar estas cirugías son conocidos en la técnica; por ejemplo, típicamente, la VPP se realiza bajo anestesia local o general utilizando tres puertos de esclerotomía de calibre 23 o 20. Las membranas epirretinianas presentes pueden diseccionarse, por ej., utilizando unas pinzas de membranas y fórceps. También se puede realizar una tinción tisular intraoperatoria, aplicar perfluorocarbonos, criopexia, endoláser, cerclaje escleral y lensectomía, según sea necesario. Pueden utilizarse agentes de taponamiento estándar, por ejemplo, aceite de silicona o gas.

Los métodos aquí descritos incluyen el uso de una cantidad efectiva de metotrexato. Una "cantidad efectiva" es una cantidad suficiente para producir los resultados beneficiosos o deseados, por ej., el efecto terapéutico deseado (es decir, una cantidad profilácticamente eficaz que reduzca el riesgo de desarrollar VRP o MER). Una cantidad efectiva puede administrarse en una o más administraciones, aplicaciones o dosis. Una cantidad terapéuticamente efectiva de metotrexato puede ser, por ej., 400 jg/0,1 ml por inyección, por ej., con al menos diez inyecciones, dando una dosis acumulativa de 4000 |jg en diez inyecciones; en algunas realizaciones, los métodos incluyen administrar más de diez inyecciones, para una dosis acumulativa de más de 4000 jg . En algunas realizaciones, los métodos incluyen la administración de menos de diez inyecciones, para una dosis acumulativa de menos de 4000 jg . Las composiciones pueden administrarse una o más veces al día, una o más veces a la semana, una o más veces al mes, incluso una vez cada dos días. Aquellos expertos apreciarán que pueden influir determinados factores en la dosificación y el tiempo requerido para tratar eficazmente a un sujeto, incluyendo entre otros, la gravedad de la enfermedad o trastorno, tratamientos previos, la salud general y/o edad del sujeto, y otras enfermedades presentes.

En algunas realizaciones, las inyecciones intravítreas de metotrexato se realizan asépticamente tras la aplicación tópica de anestesia y un agente antiséptico, por ej., povidona yodada al 5 %, en el saco conjuntival. En algunas realizaciones, cada sujeto recibe una inyección intravítrea de metotrexato, por ej., 400 mcg/0,1 ml de metotrexato, de 3,0 a 3,5 mm posterior al limbo, dependiendo del estado del cristalino, con una aguja de calibre 30.

En algunas realizaciones, los sujetos reciben múltiples inyecciones intravítreas de metotrexato durante su periodo postoperatorio. La primera inyección puede administrarse intraoperatoriamente; posteriormente, pueden administrarse inyecciones en las semanas postoperatorias 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8, y en el mes postoperatorio 3, hasta un total de 10 inyecciones. Véase, por ej., la Figura 1. En algunas realizaciones, los métodos incluyen la administración del metotrexato en diez dosis, o diez o más dosis, o menos de diez dosis, durante un periodo de tres meses o más, y las inyecciones se administrarían con una frecuencia no superior a la semanal. En algunas realizaciones, los métodos incluyen dosis adicionales con una frecuencia semanal, quincenal o mensual durante uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho, nueve, diez, once o doce meses adicionales. En algunas realizaciones, los métodos incluyen diez dosis durante tres meses, como se muestra en la Fig. 1, con una o más dosis adicionales opcionales a intervalos mensuales a partir de entonces durante uno, tres, seis o más meses adicionales. En algunas realizaciones, los sujetos reciben un implante de liberación sostenida, por ej., como se ha descrito antes, que liberaría MTX con el paso del tiempo, por ejemplo, tres meses, seis meses o un año. En algunas realizaciones, los métodos incluyen la administración de implantes posteriores para proporcionar la administración de MTX durante al menos seis meses, un año, dos años o más.

EJEMPLOS

La invención se describe con más detalle en los siguientes ejemplos, los cuales no limitan el alcance de la invención descrita en las reivindicaciones. Ejemplo 1. Metotrexato sostenido en el ojo postoperatorio relleno de silicona con alto riesgo de vitreorretinopatía proliferativa

Planteamos la hipótesis de que la administración de inyecciones intravítreas múltiples de metotrexato en ojos con características de alto riesgo de desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa postoperatoria (VRP) tendrá mejores resultados visuales, mayores tasas de restablecimiento final anatómico, menores tasas de reintervención y menor aparición de VRP a los 4 meses del postoperatorio.

Hemos realizado un pequeño estudio piloto en 10 pacientes con desprendimiento de retina que presentaban factores clínicos de alto riesgo para desarrollar VRP.

En este estudio podrían participar pacientes de 18 a 89 años de ambos sexos si necesitaban una vitrectomía pars plana (VPP) por desprendimiento de retina regmatógeno secundario a un traumatismo, VPP por una vitreorretinopatía proliferativa preexistente de grado C o superior, o si tenían desprendimientos de retina que requerían VPP por otras indicaciones asociadas a una condición de alto riesgo para el desarrollo de VRP, es decir: desgarros retinales gigantes (los desgarros retinales gigantes se definen como desgarros que afectan 90° o más de la circunferencia del globo ocular), roturas de retina de más de 3 áreas discales, desprendimientos de retina de larga duración, desprendimientos asociados con hemorragia.

La VPP se realizó bajo anestesia local o general utilizando tres puertos de esclerotomía de calibre 23 o 20. Las membranas epirretinianas presentes se diseccionaron utilizando unas pinzas de membranas y/o fórceps. Se realizaron tinciones tisulares intraoperatorias, se aplicó perfluorocarbonos, criopexia, endoláser, cerclaje escleral y lensectomía, según fue necesario. Se utilizó aceite de silicona o gas como agente de taponamiento.

Las visitas postoperatorias rutinarias, que implican el examen de fondo de ojo con dilatación, tuvieron lugar el día 1,7, mes 1, mes 2 y mes 3 postoperatorios. Los pacientes volvieron al quirófano a los tres meses para la extracción del aceite de silicona y fueron visitados en la clínica 4 meses después de la cirugía original.

Además de recibir el tratamiento estándar descrito anteriormente, los pacientes recibieron múltiples inyecciones intravítreas de metotrexato durante el periodo postoperatorio. La primera inyección se administró intraoperatoriamente y posteriormente se inyectaron, en la semana postoperatoria 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y en el mes postoperatorio 3, hasta un total de 10 inyecciones. Las inyecciones intravítreas de metotrexato se realizaron de forma aséptica tras la aplicación tópica de anestesia y povidona yodada al 5 % en el saco conjuntival. Cada paciente recibió una inyección intravítrea de 400 mcg/0. 1 ml de metotrexato, 3,0 a 3,5 mm posterior al limbo, dependiendo del estado del cristalino, con una aguja de calibre 30.

Tras la inyección, se monitorizó a los pacientes para detectar eventos adversos, incluyendo un examen de fondo de ojo con dilatación completa. Datos demográficos y visión preoperativa

En el estudio se inscribieron ocho hombres y dos mujeres (Tabla 1). El rango de edad de los pacientes se situaba entre los 18 y 63 años. Se inscribieron dos pacientes (n.° 4 y n.° 9) con desprendimiento de retina traumático (desprendimiento total de retina, desgarro retinal gigante de 360 grados y retina incarcerada en la herida escleral tras lesión abierta de globo). Los 8 pacientes restantes habían tenido múltiples (media de 2,5) desprendimientos de retina previos secundarios a membranas proliferativas. Un paciente (MTX08M) presentaba una importante comorbilidad retinal basal con miopía patológica alta, estafiloma, atrofia, degeneración en empedrado y en empalizada en el ojo afectado. La media de agudeza visual preoperatoria era de movimientos de la mano a una distancia de 2 pies. Detalles operativos

Los detalles operativos de cada paciente se facilitan en la Tabla 2. Se registró el tiempo operativo como sustituto de la complejidad quirúrgica. Todos los pacientes fueron sometidos a vitrectomía, peeling extensivo de membrana, retinectomía relajante, líquido fluorocarbónico, endoláser e inyección de aceite de silicona. Los cuatro sujetos previamente intervenidos quirúrgicamente tenían cerclajes que seguían proporcionando una indentación adecuada del globo, por lo que se dejaron colocados. Resultados visuales y anatómicos

A pesar del pronóstico visual y anatómico extremadamente malo de todos los sujetos inscritos en el estudio, ningún sujeto desarrolló VRP mientras recibió metotrexato durante el protocolo de tratamiento de tres meses. Curiosamente, uno de los pacientes del grupo de trauma (n.° 4) experimentó una VRP masiva dos semanas después de finalizar el protocolo de inyección (a los 3 A meses del postoperatorio), pero el examen semanal durante el estudio no había mostrado indicios de células proliferantes; esto es extremadamente inusual y puede explicarse por la presencia de metotrexato durante tres meses y su posterior ausencia. Este paciente precisó una nueva intervención. Otros dos sujetos desarrollaron reacumulación de líquido bajo la retina que requirió una nueva intervención, pero no se apreciaron membranas. Seguridad y eventos adversos

Los eventos adversos observados se recogen en la Tabla 3. Todos los sujetos experimentaron cierto grado de hiperemia conjuntival, consistente con el uso de aceite de silicona. Se observó queratopatía puntiforme superficial (QPS) en un paciente asintomático en un único examen clínico. El examen realizado una semana después mostró una superficie corneal normal y no se observaron más secuelas. La duración del seguimiento de control en nuestros 10 pacientes osciló entre 4 y 39 meses, con un tiempo de seguimiento medio de 25 meses. Incluso después de meses o años de datos de seguimiento, no se observaron eventos adversos significativos. La agudeza visual y la presión intraocular (PIO) en la última visita de seguimiento de control fueron similares en todos los pacientes a la agudeza visual y presión observadas en el mes postoperatorio 4, al concluir el periodo de estudio, lo que sugiere un buen nivel de seguridad a largo plazo.

Además, en el mismo paciente que experimentó QPS, se documentó presión intraocular elevada (44 mm Hg por tonometría de Goldmann) en un solo examen. Según el informe de la paciente, había estado tomando Flonase (fluticasona nasal) "muchas veces al día" y también había tomado gotas de Pred Forte QID, aunque se le había indicado que tomara Pred Forte BID. Su presión se normalizó en la sala de exploración con tratamiento tópico. Se administró la inyección intravítrea según lo previsto, y fue dada de alta de la clínica con presión normal. Se le recetó Alphagan y Xalatan y se planificó el seguimiento de control con el servicio de glaucoma. No se volvió a observar presión alta durante el transcurso del estudio ni en el seguimiento de control, lo que sugiere que su presión alta transitoria se debió muy probablemente al uso excesivo de esteroides, como se sospechaba. El paciente MTX08M finalizó el estudio con visión NLP (no percepción de luz). Tenía un historial en el ojo afectado de miopía patológica, estafiloma, atrofia, degeneración en empalizada y en empedrado. Un mes después de la cirugía (su tercera cirugía intravítrea en ese ojo y la fecha de cirugía del estudio), se observó palidez discal. En las imágenes tomográficas de coherencia óptica de esa retina antes y después se habían observado láminas desorganizadas, secundarias a su enfermedad retiniana subyacente. En esta visita se observó que su visión era LP (percepción de luz). Continuó recibiendo la inyección con una mejora limitada de su visión y se observó que era n Lp (no percepción de luz) en la visita final.

Además de los excelentes resultados anatómicos observados, en los que prácticamente no se desarrolló VRP durante el protocolo del estudio, el protocolo se asoció a excelentes resultados visuales. La agudeza visual postoperatoria media fue de 20/200. Esto es notable porque, aunque en otro grupo se usó metotrexato en ojos con una amplia variedad de afecciones, incluyendo VRP, nadie había demostrado anteriormente una mejora en los resultados. Hardwig et al. inyectaron metotrexato por vía intravítrea en dosis variables a 5 pacientes; sin embargo, sólo un paciente experimentó una mejora de la visión y no hubo cambios en la agudeza visual del grupo (Hardwig et al., Retina 28:1082-1086 (2008)). Además, ese estudio no pretendía validar la eficacia. Asimismo, en 2006 Hardwig et al. inyectaron 1 dosis de metotrexato en la cámara anterior de un paciente con VRP, pero no en el espacio intravítreo como se describe aquí (Hardwig et al., Am J Ophthalmol 2006;142:883-885 (2006)).

Los presentes resultados son muy alentadores y es poco probable que su explicación se deba a la casualidad. Los pacientes que recibieron 10 inyecciones intravítreas de metotrexato evolucionaron notablemente bien dada la gravedad de su enfermedad, ya que seleccionamos intencionadamente a pacientes con mayor riesgo de VRP. Ejemplo 2. El metotrexato sostenido inhibe el crecimiento de la vitreorretinopatía proliferativa in vitro.

Se planteó la hipótesis de que el metotrexato inhibiría las células humanas de vitreorretinopatía proliferativa (VRP) en cultivo. Se realizó una membranectomía de VRP en pacientes sometidos a reparación de desprendimiento de retina secundario a VRP Mediante técnicas de separación celular, se separaron los constituyentes celulares de las membranas de VRP de las membranas de la matriz extracelular. Se dispusieron 30000 células por pocillo en una placa estándar de 12 pocillos. Se añadió a los 12 pocillos un medio de crecimiento de células endoteliales con factores de crecimiento suplementarios. Se designaron cuatro brazos de tres pocillos cada uno. El primer brazo sirvió de control y recibió el medio de crecimiento estándar pero ninguna otra intervención. Los pocillos restantes se designaron como brazos de tratamiento. El segundo brazo de tres pocillos sirvió como primer brazo de tratamiento y expuso las células a 400 microgramos de metotrexato. El tercer y cuarto brazo de tres pocillos expusieron las células cultivadas a 200 y 100 microgramos, respectivamente, de metotrexato.

A las 72 horas, se observó un crecimiento similar de células de VRP con morfología epitelioide típica y confluencia limitada (Figura 2a). Una semana después de la siembra (Figura 2b), las células de VRP de control mostraron una lámina celular confluente, mientras que las células expuestas al metotrexato en todas las concentraciones mostraron inhibición del crecimiento, falta de confluencia y presentaban un aspecto menos epitelioide. A las dos semanas (Figura 2C), continuaba la inhibición de la confluencia celular, mientras que las placas de control seguían proliferando.

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REFERENCIAS

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OTRAS REALIZACIONES

Debe entenderse que, si bien la invención se ha descrito junto con la descripción detallada de la misma, la descripción anterior pretende ilustrar y no limitar el alcance de la invención, que se define por el alcance de las reivindicaciones adjuntas. Otros aspectos, ventajas y modificaciones están dentro del alcance de las reivindicaciones siguientes.

Claims (12)

REIVINDICACIONES

1. Una formulación de liberación sostenida de metotrexato para el uso en el tratamiento o reducción del riesgo de vitreorretinopatía proliferativa (VRP) o membranas epirretinianas (MER) en un sujeto, donde el metotrexato se administra por vía intravítrea durante al menos un periodo de tres meses, o se libera durante al menos un periodo de tres meses mediante un dispositivo que se implanta en el ojo del sujeto.

2. La formulación para el uso de la reivindicación 1, donde la formulación de liberación sostenida de metotrexato administra el metotrexato por vía intravítrea durante al menos un periodo de tres meses.

3. La formulación para el uso de la reivindicación 1 o 2, donde la formulación de liberación sostenida es o comprende una formulación encapsulada de lípidos; formulaciones de liposomas multivesiculares (LMV) de metotrexato (MTX); nano o micropartículas; micelas de complejos poliiónicos (CPI); o polímeros bioadhesivos.

4. La formulación para el uso de la reivindicación 3, donde los polímeros bioadhesivos comprenden uno o más de hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), carboximetilcelulosa (CMC), ácido poliacrílico (PAA) o ácido hialurónico (HA).

5. La formulación para el uso de la reivindicación 1, donde el dispositivo no es biodegradable.

6. La formulación para el uso de cualquiera de las reivindicaciones 1-6, donde el sujeto se somete a un procedimiento quirúrgico ocular que aumenta el riesgo del sujeto de desarrollar MER o VRP.

7. La formulación para el uso de la reivindicación 7, donde el procedimiento quirúrgico ocular es una vitrectomía pars plana (VPP), cirugía de desprendimiento de retina (DR); cirugía de MER; cirugía de cerclaje escleral; o un procedimiento en el otro ojo.

8. La formulación para el uso de cualquiera de las reivindicaciones 1-8, donde el sujeto requiere una VPP para tratar un desprendimiento de retina regmatógeno secundario a un traumatismo; una vitreorretinopatía proliferativa preexistente; o para otras indicaciones asociadas con una condición de alto riesgo para el desarrollo de VRP

9. La formulación para el uso de la reivindicación 9, donde la indicación asociada a la condición de riesgo alto para el desarrollo de VRP es un desgarro retinal gigante, una rotura retinal mayor de 3 áreas discales, un desprendimiento de retina de larga duración, o un desprendimiento asociado con hemorragia.

10. La formulación para el uso de cualquiera de las reivindicaciones precedentes, donde el sujeto no tiene cáncer.

11. La formulación para el uso de la reivindicación 10, donde el sujeto no tiene cáncer ocular, o no tiene linfoma ocular o de células B.

12. La formulación para el uso de cualquiera de las reivindicaciones precedentes, donde el sujeto no tiene uveítis.