ES2912410T3

ES2912410T3 - Diagnóstico y tratamiento de trastornos del movimiento

Info

Publication number: ES2912410T3
Application number: ES14845085T
Authority: ES
Inventors: Fariborz Rahimi; Mandar Jog
Original assignee: MDDT Inc
Current assignee: MDDT Inc
Priority date: 2013-09-20
Filing date: 2014-09-18
Publication date: 2022-05-25
Anticipated expiration: 2034-09-18
Also published as: US20160198998A1; JP2019171035A; JP6498678B2; EP3046470A1; JP2017500962A; AU2014324018B2; US20190150833A1; PL3046470T3; CN105764416B; JP6703631B2; US10231665B2; EP3046470B1; EP3046470A4; WO2015039244A1; US11375947B2; CN105764416A; AU2014324018A1

Abstract

Un sistema para obtener y analizar datos del movimiento articular general de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento, el sistema comprende: una pluralidad de sensores cinemáticos configurados para colocarse en el cuerpo de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento próximo a una pluralidad de articulaciones del sujeto, los sensores cinemáticos seleccionados para medir el movimiento en cada articulación de forma independiente a lo largo de un número suficiente de grados de libertad alrededor de esa articulación de modo que los datos recopilados por los sensores puedan deconstruirse en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizarse para proporcionar la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación; y, un dispositivo de memoria física no transitoria configurado para aceptar datos recopilados por los sensores cinemáticos y que tiene instrucciones ejecutables por ordenador almacenadas en él para deconstruir los datos recopilados por los sensores para el movimiento general de las articulaciones en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales, analizar los múltiples grados de libertad para la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y del sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación, y comparar la amplitud del movimiento de cada articulación individual con una curva estándar de amplitud frente a la dosis total o con una dosis estándar para un rango de amplitudes para determinar la dosis total de un fármaco que se administrará a cada articulación individual.

Description

DESCRIPCIÓN

Diagnóstico y tratamiento de trastornos del movimiento

Campo de la invención

La presente invención se refiere a la medicina, particularmente a métodos y sistemas para diagnosticar y tratar trastornos del movimiento.

Antecedentes de la invención

El temblor es un síntoma relativamente resistente al tratamiento de varios trastornos del movimiento, por ejemplo, la enfermedad de Parkinson (PD) y el Temblor Esencial (ET), y el Temblor Esencial es uno de los trastornos del movimiento más comunes. Se supone que el temblor es visualmente fácil de evaluar y, por lo tanto, debería ser relativamente fácil tratar los temblores de acción ET (posturales o cinéticos) y los temblores de reposo de PD. Sin embargo, no se ha realizado una evaluación cinemática detallada de ambos tipos de temblor para deconstruir la dinámica del temblor, incluida la composición muscular y el sesgo direccional, para validar estas suposiciones.

Aunque el temblor en ET y PD puede afectar la cabeza, la cara y la lengua, el sitio más común sigue siendo las extremidades, en particular las extremidades superiores. El deterioro funcional subsiguiente es el resultado del temblor, y esto puede ser sustancialmente incapacitante si el brazo dominante está afectado. En la PD, los síntomas del temblor suelen ser unilaterales, mientras que en la ET el temblor es bilateral. Además, la presencia de temblor es un síntoma visible obvio, que puede ser estéticamente incapacitante, haciendo que los pacientes se sientan como si “destacaran” causando angustia emocional. Debido a dicha discapacidad funcional y psicológica, un método de tratamiento eficaz para el temblor focal sigue siendo una necesidad importante en los individuos afectados. Si bien existen opciones para el manejo del temblor ET y PD, la eficacia terapéutica aún puede ser bastante pobre con los efectos secundarios de la medicación y el peligro en la cirugía cerebral que representa un riesgo considerable, especialmente en el grupo de mayor edad.

La terapia de inyección de neurotoxina botulínica como el tipo A o B (BoNT A, BoNT B, BTX-A, BTX-B) ha demostrado eficacia y está indicada para el tratamiento de trastornos focales como la distonía cervical (tortícolis), el blefaroespasmo y la espasticidad de las extremidades superiores, para nombrar unos pocos. Aunque el temblor se ha tratado con BoNT A, los estudios han sido abiertos o pequeños y los resultados de BoNT A generalmente no han sido particularmente favorables. Para ET, la inyección con BoNT A puede reducir la amplitud del temblor postural según lo medido por acelerometría y escalas de calificación clínica. Sin embargo, todos los pacientes tuvieron algún grado de debilidad como efecto secundario, y la discapacidad funcional y el temblor de acción no mejoraron significativamente. Es posible que, a pesar de la reducción del temblor, la debilidad eclipsara la mejora y resultara en una falta de mejora funcional significativa observada. No obstante, la quimiodenervación con BoNT A parece ser una opción viable para el tratamiento de la ET. Sin embargo, esto no ha sido ampliamente aceptado como una opción de tratamiento primario por los médicos, aprobado por los organismos reguladores de la salud, ni las compañías de seguros lo reembolsan por uso no indicado en la etiqueta.

La falta de mejoría funcional usando BoNT A es un perfil de efectos secundarios producidos por la inyección. Las inyecciones intramusculares pueden producir una debilidad sustancial en los músculos debido a la conocida acción de la toxina. Esta debilidad está en los músculos inyectados y también en los músculos adyacentes debido a la propagación de la toxina. Se sabe que esta debilidad y propagación depende de la dosis y el volumen. Sin embargo, el determinante más significativo de este efecto secundario puede ser la selección de los músculos apropiados y más responsables que contribuyen al temblor observado y la dosis inyectada dentro de los músculos, y no inyectar los músculos que no contribuyen. El componente más importante de la selección muscular es la capacidad del médico para determinar la dirección predominante del movimiento de la parte del cuerpo afectada. Esto es cierto incluso para la distonía y la espasticidad, los otros dos síndromes en los que la BoNT A se usa con éxito. En estas afecciones, el movimiento puede ser generalmente bastante estereotipado y el médico puede evaluar visualmente las posturas predominantes de las partes del cuerpo afectadas. Sin embargo, cuando el temblor se superpone a, por ejemplo, la distonía cervical, la evaluación del movimiento y la posterior determinación del patrón de inyección se vuelven mucho más difíciles.

Hasta la fecha, se ha asumido que el temblor de la PD y la ET tienen “características clínicas” bien establecidas: temblor de reposo en la PD y temblor postural y cinético en la ET. Además, también se ha asumido que la composición predominante de estos tipos de temblores es la flexión/extensión, principalmente presente en la muñeca. Finalmente, a pesar de la complejidad de tales temblores, el juicio de qué músculos inyectar y la dosis de BoNT A requerida se logra únicamente en la inspección visual, diferente para cada paciente. El temblor en el miembro superior puede ser complejo de evaluar visualmente simplemente por la cantidad de partes del cuerpo involucradas. Tradicionalmente, el temblor se ha asociado en la articulación de la muñeca y los dedos, sin embargo, nuestros hallazgos muestran que los temblores están presentes a menudo en el hombro, el codo, la muñeca y los dedos. Además, cada una de estas articulaciones tiene muchos grados de libertad en cuanto a movimiento. La muñeca puede flexionarse y extenderse, y mostrar desviación cubital y radial, mientras que al mismo tiempo el codo puede mostrar pronación-supinación y flexión-extensión. El hombro también puede flexionarse y tener movimientos de abducción-aducción. Ese movimiento multidimensional se suma entonces para producir el temblor real. Luego, el médico debe descomponer visualmente estos componentes y luego determinar las contribuciones relativas de cada uno para estimar qué grupos de músculos seleccionar para la inyección. En la mayoría de los casos, esta es una tarea muy difícil y puede sobreestimar o subestimar los subcomponentes de movimiento. Si esto sucede, las inyecciones de BoNT A pueden administrarse en grupos musculares incorrectos, lo que resulta en un beneficio subóptimo y un aumento de los efectos secundarios.

El documento EE. UU. 2010/030119 A1 divulga un aparato para generar una pluralidad de índices de deterioro del movimiento a partir de señales cinemáticas para caracterizar trastornos del movimiento y métodos para generar una pluralidad de índices de deterioro del movimiento a partir de una o más señales cinemáticas obtenidas de uno o más sensores cinemáticos, dichos métodos implementados en un ordenador digital con uno o más procesadores para caracterizar los trastornos del movimiento basados en análisis espectrales, métricas de regularidad y análisis de frecuencia de tiempo. El documento EE. UU. 2010/030119 A1 utiliza una pluralidad de sensores cinemáticos configurados para colocarse en el cuerpo de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento próximo a una pluralidad de articulaciones del sujeto.

El documento Fariborz Rahimi et al. “Effectiveness of BoNT A in Parkinson's Disease Upper Limb Tremor Management”, Canadian Journal of Neurological Sciences, vol. 40, núm. 5, páginas 663-669, muestra un método para determinar los grupos musculares involucrados en un trastorno del movimiento en un sujeto, el método comprende: a) usar una pluralidad de sensores cinemáticos seleccionados para medir de forma independiente el movimiento articular general con suficientes grados de libertad para las articulaciones individuales, b) deconstruir el sensor de datos medidos para el movimiento articular general recopilados de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y c) analizar de los múltiples grados de libertad para contribuciones relativas y sesgo direccional para cada grupo muscular que puede ser implicados en el movimiento de cada articulación.

El documento Fariborz Rahimi et al. “Variability of hand tremor in rest and in posture A pilot study”, Engineering in Medicine and Biology Society, EMBC, 2011 Annual International Conference of the IEEE, páginas 470-473, utilizan tres sensores cinemáticos que miden de forma independiente el movimiento general de las articulaciones con suficientes grados de libertad para las articulaciones individuales. Los datos del sensor que se han recopilado de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento se deconstruyen en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales. Se utiliza un ordenador para analizar los múltiples grados de libertad para las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación.

Todavía existe la necesidad en la técnica de métodos que evalúen mejor la composición del temblor.

Resumen de la invención

La presente invención proporciona un sistema para obtener y analizar datos del movimiento articular general de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento, el sistema comprende: una pluralidad de sensores cinemáticos configurados para colocarse en el cuerpo de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento próximo a una pluralidad de articulaciones del sujeto, los sensores cinemáticos seleccionados para medir el movimiento en cada articulación de forma independiente a lo largo de un número suficiente de grados de libertad alrededor de esa articulación para que los datos recopilados por los sensores puedan deconstruirse en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizado para proporcionar la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación; y, un dispositivo de memoria física no transitorio configurado para aceptar datos recopilados por los sensores cinemáticos y que tiene almacenadas instrucciones ejecutables por ordenador para deconstruir los datos recopilados por los sensores para el movimiento general de las articulaciones en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales de los múltiples grados de libertad para la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación, y comparar la amplitud del movimiento de cada articulación individual con una curva estándar de amplitud frente a la dosis total o a una dosis estándar para un rango de amplitudes para determinar la dosis total de un fármaco que se administrará a cada articulación individual.

En un método para determinar los grupos musculares involucrados en un trastorno del movimiento en un sujeto, que no forma parte de la invención, el método comprende deconstruir los datos del sensor para el movimiento articular general recopilados de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales y el análisis de los múltiples grados de libertad para las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación, la deconstrucción y/o el análisis realizados por instrucciones ejecutables por ordenador almacenadas en un formato no transitorio, dispositivo de memoria física.

En otro método para determinar un régimen de tratamiento para tratar un trastorno del movimiento en un sujeto, que no forma parte de la invención, el método comprende: determinar la amplitud y la composición muscular de los movimientos de un sujeto causados por un trastorno del movimiento mediante la deconstrucción de los datos del sensor para el movimiento articular general recopilados de una pluralidad de articulaciones de un sujeto en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizar los múltiples grados de libertad para la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y para las contribuciones relativas de cada grupo muscular que puede estar involucrado en el movimiento de cada articulación provocada por el trastorno del movimiento, la deconstrucción y/o el análisis realizados por instrucciones ejecutables por ordenador almacenadas en un dispositivo de memoria física no transitoria; y determinar un régimen de tratamiento personalizado para el sujeto a partir de la amplitud y contribución relativa de cada grupo muscular a los movimientos provocados por el trastorno del movimiento.

En otro método para tratar a un sujeto con un trastorno del movimiento, que no forma parte de la invención, el método comprende: determinar la amplitud y la composición muscular de los movimientos de un sujeto causados por un trastorno del movimiento mediante la deconstrucción de los datos del sensor para el movimiento articular general recopilados de una pluralidad de articulaciones de un sujeto en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizar los múltiples grados de libertad para la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y para las contribuciones relativas de cada grupo de músculos que pueden estar involucrados en el movimiento de cada articulación causado por el trastorno del movimiento; y administrar al sujeto un régimen de tratamiento personalizado determinado a partir de la amplitud y contribución relativa de cada grupo muscular a los movimientos provocados por el trastorno del movimiento.

Un sistema para proporcionar una recomendación de dosificación para tratar un trastorno del movimiento con un fármaco en un sujeto comprende: una pluralidad de sensores cinemáticos configurados para colocarse en el cuerpo de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento próximo a una pluralidad de articulaciones del sujeto, los sensores cinemáticos seleccionados para medir el movimiento articular general con suficientes grados de libertad para las articulaciones individuales de modo que los datos recopilados por los sensores puedan deconstruirse en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales y analizarse para proporcionar la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación; y, un dispositivo de memoria física no transitorio configurado para aceptar datos recopilados por los sensores cinemáticos y que tiene almacenadas instrucciones ejecutables por ordenador para deconstruir los datos recopilados por los sensores para el movimiento general de las articulaciones en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales y analizar los múltiples grados de libertad para la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación, en el que, para una articulación dada, las instrucciones ejecutables por ordenador: determinar más de la amplitud de los movimientos una dosis total del fármaco a administrar a los músculos implicados en los movimientos en la articulación; determinar además a partir de las contribuciones relativas de cada grupo muscular una proporción de la dosis total a administrar a cada grupo muscular implicado en los movimientos en la articulación; determinar además a partir del sesgo direccional una proporción de la dosis a administrar a cada grupo de músculos para administrar a cada músculo individual en el grupo de músculos; y calcular a partir de la dosis total y de cada proporción determinada la dosis de fármaco a administrar a cada músculo individual implicado en el movimiento de la articulación.

En un método para proporcionar una recomendación de dosificación para tratar un trastorno del movimiento con un fármaco, que no forma parte de la invención, el método comprende: deconstruir los datos del sensor para el movimiento articular general recopilados de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizar los múltiples grados de libertad para contribuciones relativas y sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación; determinar a partir de la amplitud del movimiento en una articulación dada una dosis total del fármaco para administrar a los músculos implicados en los movimientos en la articulación dada; determinar a partir de las contribuciones relativas de cada grupo muscular una proporción de la dosis total a administrar a cada grupo muscular implicado en los movimientos en la articulación dada; determinar a partir del sesgo direccional una proporción de la dosis a administrar a cada grupo de músculos para administrar a cada músculo individual en el grupo de músculos; y calcular a partir de la dosis total y de cada proporción determinada la dosis del fármaco a administrar a cada músculo individual implicado en el movimiento de la articulación.

Los trastornos del movimiento implican el movimiento involuntario de segmentos del cuerpo. Ahora se ha encontrado que cualquier movimiento involuntario dado puede comprender contribuciones de cualquier número de músculos, incluidos los músculos distales al segmento del cuerpo afectado por el movimiento involuntario. Por lo tanto, en la presente invención, una pluralidad de sensores cinemáticos se colocan próximos a una pluralidad de articulaciones y se usan para medir el movimiento de la articulación general con suficientes grados de libertad para las articulaciones individuales de modo que los datos recopilados por los sensores puedan deconstruirse en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizadas para proporcionar contribuciones relativas de cada grupo de músculos que pueden estar implicados en el movimiento de cada articulación. El análisis también proporciona preferentemente un sesgo direccional para los grupos musculares implicados en el movimiento de cada articulación. De esta forma, se puede determinar la composición real del grupo muscular y, preferiblemente, también el sesgo direccional dentro del grupo muscular, para cualquier movimiento anormal dado, y se puede desarrollar una terapia para apuntar específicamente a los grupos musculares involucrados en ese movimiento anormal.

Los trastornos del movimiento incluyen, por ejemplo, temblor (por ejemplo, enfermedad de Parkinson (PD), temblor esencial (ET), temblor de escritura), distonía (por ejemplo, tortícolis o distonía cervical (CD), distonía de escritura específica de tareas), ataxia, corea, mioclonía, balismo, dismetría, trastornos posturales, espasticidad (por ejemplo, espasticidad focal por accidente cerebrovascular, espasticidad en las extremidades superiores), blefaroespasmo, esclerosis múltiple y parálisis cerebral. De particular interés son la enfermedad de Parkinson (PD) y el temblor esencial (ET). Se pueden medir y analizar los movimientos que involucran grupos de músculos de cualquier parte del cuerpo, por ejemplo, los músculos que controlan el movimiento alrededor de las articulaciones de la parte inferior del cuerpo (por ejemplo, caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies) o alrededor de las articulaciones de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, cuello, hombros, codos, muñecas y dedos). Debido a la columna vertebral, el cuello puede comprender una pluralidad de articulaciones y se puede considerar que las mediciones realizadas en el cuello implican medir el movimiento en una pluralidad de articulaciones. Algunos ejemplos de grupos musculares cuya contribución al movimiento anormal puede determinarse incluyen, entre otros, grupos de desplazamiento/inclinación lateral, desplazamiento/inclinación sagital, rotación axial, rotación medial hacia afuera/hacia adentro, retracción/protracción e inversión/eversión, así como los músculos flexor-extensor (F/E), cubital-radial (U/R), pronación-supinación (P/S) y abducción-aducción (A/A). Para los movimientos anormales de las extremidades superiores y el cuello, los grupos musculares de mayor importancia pueden ser uno o más de los músculos relacionados con la inclinación/desplazamiento lateral, los músculos relacionados con la inclinación/desplazamiento sagital, los músculos del cuello con rotación axial, los músculos flexores-extensores (F/E), músculos cubital-radiales (U/R), músculos de pronación-supinación (P/S) y músculos de abducción-aducción (A/A). Algunos ejemplos de músculos específicos incluyen flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo, braquiorradial, extensor radial del carpo, extensor cubital del carpo, pronador redondo, pronador cuadrado, supinador, bíceps, pectoral, redondo mayor, tríceps, deltoides, supraespinoso, infraespinoso, semiespinoso de la cabeza, esplenio de la cabeza, trapecio, elevador de la escápula, esternocleidomastoideo, músculos escalenos, esplenio del cuello y longísimo de la cabeza. De particular interés son las articulaciones y los grupos musculares de la parte superior del cuerpo, en especial las extremidades superiores y el cuello.

Los sensores cinemáticos incluyen cualquier dispositivo que pueda determinar la dirección del movimiento de un segmento del cuerpo. Los sensores pueden conectarse cinemáticamente al segmento del cuerpo o pueden rastrear el segmento del cuerpo sin estar conectados al mismo. Los sensores cinemáticos pueden incluir, por ejemplo, uno o más de un transductor, inclinómetro, electromagnetómetro, potenciómetro, seguimiento de luz visible basado en cámara, seguimiento IR basado en cámara, sensor de proximidad, medidor de tensión, rastreador magnético o electromagnético, sensor inercial, acelerómetro, giroscopio, EMG de superficie, torsiómetro (por ejemplo, electrotorsiómetro), goniómetro (por ejemplo, electrogoniómetro), sensor de celda de carga o unidad de medición inercial de cuerpo completo. Los sensores cinemáticos se pueden conectar cinemáticamente a un sujeto, por ejemplo, mediante fijación directa al segmento del cuerpo del sujeto o fijación a una prenda de vestir, joyería o similar. Los sensores podrían integrarse en un traje corporal (por ejemplo, una unidad de medición inercial) que lleva el sujeto. Los sensores cinemáticos que no requieren fijación al segmento del cuerpo pueden colocarse en la línea de visión del segmento del cuerpo.

Debe haber una cantidad suficiente de sensores cinemáticos para medir el movimiento general de las articulaciones con suficientes grados de libertad para las articulaciones individuales de modo que los datos recopilados por los sensores puedan deconstruirse en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales y analizarse para proporcionar contribuciones relativas y sesgo direccional para cada grupo muscular que pueda estar implicado en el movimiento de cada articulación. El número de sensores cinemáticos necesarios depende del tipo de sensor utilizado, el número de articulaciones que se miden y la ubicación de los sensores en los segmentos del cuerpo del sujeto. Los sensores capaces de detectar movimiento con más de un grado de libertad y/o detectar movimiento en una articulación específica independientemente del movimiento de otros segmentos del cuerpo son particularmente útiles, por ejemplo, goniómetros o torsiómetros, aunque en la práctica pueden ser necesarios una pluralidad de tipos de sensores cinemáticos utilizados. Por ejemplo, un torsiómetro colocado en diagonal sobre la muñeca del sujeto proporciona una mejor medición del movimiento de la muñeca que un inclinómetro colocado en la superficie dorsal de la mano. Puede usarse una pluralidad de diferentes tipos de sensores para compensar las deficiencias de cualquier tipo de sensor; por ejemplo, si un tipo de sensor tiene menos de tres grados de libertad, entonces se pueden desear otros tipos de sensor. Sin embargo, es posible usar solo un tipo de sensor si ese tipo de sensor tiene al menos tres grados de libertad. Los datos pueden transmitirse desde los sensores a través de conexiones por cable o de forma inalámbrica.

Es posible recopilar datos que representen el movimiento a lo largo de un número suficiente de grados de libertad para cada articulación al colocar sensores en una pluralidad de articulaciones y medir el movimiento en cada articulación independientemente a lo largo de un número deseado de grados de libertad (por ejemplo, tres grados de libertad) alrededor de esa articulación. Debido a que cualquier movimiento anormal dado puede comprender una contribución de cualquier número de músculos, dicha medición del movimiento alrededor de cada una de las articulaciones que pueden estar implicadas en el movimiento anormal permite la descomposición de los datos del sensor en movimientos particulares y, por lo tanto, la composición de grupo de músculos, articulaciones particulares, y sesgo direccional, involucrados en un solo movimiento anormal. La distribución de la composición entre las articulaciones (por ejemplo, dedos, muñeca, codo, hombro, cuello, etc.), la composición del grupo muscular (por ejemplo, F/E, U/R, P/S, A/A) y el sesgo direccional dentro de cada articulación El grupo muscular proporciona información para determinar los músculos individuales involucrados y sus respectivas contribuciones al movimiento anormal. Esto permite una orientación precisa de los músculos para la terapia del movimiento anormal en cuestión. Por lo tanto, la terapia puede basarse en la contribución relativa de cada músculo al movimiento anormal, determinándose la contribución de cada músculo a partir de los datos del sensor analizados que muestran la composición del grupo muscular para el movimiento y el sesgo direccional dentro de cada uno de los grupos musculares que forman parte de la composición.

El análisis de los datos del sensor puede incorporarse en un programa o software informático. El software puede tener la capacidad de registrar y analizar simultáneamente los movimientos del cuerpo y reconocer qué son los movimientos anormales. O bien, los datos del movimiento del cuerpo pueden recopilarse primero, seguidos de un análisis por parte del software. El software puede detectar, por ejemplo, movimientos de temblor, así como posturas anormales (por ejemplo, asimetría en la posición del cuello) que se encuentran en las articulaciones de las extremidades (por ejemplo, muñeca, codo, hombro, cuello, tobillo y rodilla). El software filtra y analiza los datos sin procesar del sensor relacionados con los movimientos en cada articulación en información clínicamente relevante, por ejemplo, la composición muscular y el sesgo direccional. Esto se puede hacer después de una evaluación realizada por personal médico con sensores de hardware para registrar el trastorno del movimiento del paciente. El software puede resumir los valores recopilados para cada canal de señal del sensor después de la calibración y evaluación. El procesamiento de señales y la etapa de paso de banda filtrado también se pueden aplicar a la señal registrada junto con los datos durante la evaluación, que se pueden comparar con los valores de la calibración a partir de la cual el sistema procesa el sesgo posicional de la articulación, la amplitud del temblor y la severidad angular de la composición articular, como flexión-extensión, cubital-radial, pronación-supinación y abducción-aducción. Dependiendo del tipo de señal que se esté procesando, se puede realizar RMS o espectro de potencia para cada uno de los grados de libertad para procesar datos de severidad y composición. Las señales recopiladas en cada articulación pueden procesarse individualmente para cada posición única de las extremidades durante la evaluación del paciente.

Los regímenes de tratamiento para los trastornos del movimiento pueden abarcar cualquier tratamiento útil para los trastornos de interés. Preferiblemente, el régimen de tratamiento comprende un tratamiento muscular focal dado que uno de los puntos fuertes del presente sistema y método es la determinación precisa de los músculos particulares implicados en el trastorno del movimiento. El régimen de tratamiento puede ser, por ejemplo, inyectable o no inyectable. Los regímenes de tratamiento inyectables implican inyectar un fármaco o una mezcla de fármacos (por ejemplo, toxina botulínica (por ejemplo, BoNT A, BoNT B, BTX-A, BTX-B), xilocaína, marcaína o un agente bloqueador de nervios o músculos) en uno o más de los músculos involucrados en el movimiento anormal. Los tratamientos no inyectables incluyen, por ejemplo, radioterapia electromagnética (e/m), estimulador de electromiograma, estimulación eléctrica funcional, dispositivo ortopédico activo, terapia de ultrasonido, acupuntura, estimulación magnética transcraneal, aplicación tópica de fármacos y similares. Pueden emplearse combinaciones de tratamientos, por ejemplo, inyección de fármacos junto con terapia de estimulación muscular.

Una de las ventajas de determinar con precisión los músculos involucrados y sus contribuciones relativas al movimiento anormal es la capacidad de determinar con precisión la concentración y la dosis de un fármaco que cada músculo requiere que se le inyecte. Por lo tanto, el fármaco puede administrarse a cada músculo en una dosis basada en la composición del grupo muscular, el sesgo direccional dentro de cada grupo muscular implicado en el movimiento anormal y/o en la amplitud del movimiento anormal. En particular, el fármaco puede administrarse a cada músculo en una dosis seleccionada en función de la amplitud del movimiento anormal. La amplitud se puede medir en grados como una desviación angular de 0. Las personas sin el movimiento anormal suelen mostrar amplitudes de movimiento muscular del orden de 0.03 a 0.07 grados. Que una desviación específica sea suficiente o no para justificar la administración del fármaco en un músculo depende en cierta medida de la articulación en cuestión. Por ejemplo, no se trata un movimiento anormal que tenga una amplitud en la muñeca de menos de 0.3 grados. Para el codo y el hombro, no se trata un movimiento anormal que tenga una amplitud de menos de aproximadamente 0.15 grados. Además, la concentración del fármaco puede estar especialmente determinada por el tamaño del grupo muscular que se está tratando. Los músculos que tienen una mayor contribución al movimiento anormal pueden recibir más medicamento que aquellos con una menor contribución.

La dosis de fármaco inyectado en cada músculo puede determinarse siguiendo un procedimiento en el que la amplitud de un movimiento anormal en cada articulación guía la dosis máxima del fármaco que se inyectará en los músculos involucrados con la articulación, la composición muscular del movimiento anormal guía cómo la dosis máxima se divide entre los grupos musculares, y el sesgo direccional dentro de cada grupo muscular guía cómo se divide la dosis administrada a un grupo muscular entre los músculos individuales. El procedimiento puede ser seguido manualmente por un médico, o el procedimiento puede incorporarse en un programa informático o software y las dosis para cada músculo individual determinadas a partir de cálculos basados en datos del sensor y parámetros preestablecidos o introducidos. Por ejemplo, la dosis total para una articulación se puede correlacionar con datos de amplitud para el movimiento anormal en la articulación, por lo que la amplitud se puede comparar con una curva estándar de amplitud frente a la dosis total o con una dosis estándar para un rango de amplitudes. Los movimientos anormales más severos justificarían una dosis total mayor. Una vez que se determina la dosis total para una articulación, los datos de composición que muestran la contribución relativa de cada grupo muscular (por ejemplo, abductores/aductores, flexores/extensores, etc.) pueden permitir dividir la dosis total para esa articulación entre los diversos grupos musculares sobre una base prorrateada, por ejemplo, si se encontrara que los músculos abductores contribuyen en un 40 % al movimiento anormal en la articulación, los músculos abductores recibirían el 40 % de la dosis total de fármaco para esa articulación. Una vez que se ha determinado la división de la dosis total entre los grupos de músculos, la dosis para cada músculo individual en el grupo de músculos se puede determinar a partir del sesgo direccional de forma prorrateada, por ejemplo, dentro del grupo de músculos abductores/aductores si los abductores son los responsables para el 80 % del movimiento anormal causado por el grupo de músculos abductores/aductores, los músculos abductores recibirían el 80 % de la dosis y los músculos abductores recibirían el 20 %. Cuando un músculo se encuentra dentro de dos o más grupos musculares, ese músculo recibiría una cantidad de fármaco relacionada con la suma de las dosis calculadas para la contribución del músculo al movimiento anormal de cada grupo muscular. En algunos casos, un músculo puede contribuir al movimiento anormal en diferentes articulaciones, en cuyo caso la dosis recibida por ese músculo también estaría relacionada con la suma de las dosis calculadas para la contribución del músculo al movimiento anormal de cada articulación. La automatización de los cálculos en un programa de ordenador o software basado en datos de sensores para amplitud, composición y sesgo direccional y en correlaciones de dosis total estándar con la amplitud podría estandarizar las decisiones de tratamiento, mejorar la precisión de las decisiones de tratamiento y permitir que los médicos no expertos realicen las recomendaciones de tratamiento.

Las dosis de los fármacos dependerán hasta cierto punto del fármaco concreto que se utilice. Por ejemplo, un rango de dosis de: Se pueden usar 10U-60U, especialmente 20U-40U o 10U-30U, de BoNT A para cada músculo que contribuye al temblor del hombro; 10U-50U, especialmente 20U-40U o 10U-30U, de BoNT A para cada músculo que contribuye al temblor del codo; y 5U-25U, especialmente 5U-15U, de BoNT A para cada músculo que contribuye al temblor de la muñeca (por ejemplo, los músculos del antebrazo y la muñeca). Todas las dosis se ajustan según la amplitud del temblor. Del mismo modo, si la composición y el sesgo direccional en un paciente muestran que el temblor es predominantemente flexor en la muñeca, un médico puede optimizar la dosis según la experiencia médica para inyectar una dosis más alta en el flexor del carpo radial y el flexor del carpo cubital, y administrar dosis más bajas a los músculos extensor del carpo radial y extensor del carpo cubital. Además, la presente invención hace posible evitar la inyección de fármacos en los músculos que no contribuyen al movimiento anormal. Esto reduce los efectos secundarios y la cantidad de medicamento que se necesita para ser eficaz en el tratamiento del trastorno del movimiento.

Además, y muy importante, la concentración del fármaco se puede aumentar, por ejemplo, duplicar, para reducir la aparición de debilidad dependiente del volumen en los músculos inyectados y también en los músculos adyacentes debido a la propagación de la toxina. Por lo tanto, la misma dosis puede administrarse en un volumen más pequeño, por ejemplo, la mitad del volumen.

Los regímenes de tratamiento pueden optimizarse y/o implementarse terapias de rehabilitación iterando los métodos de la presente invención. Un régimen de tratamiento puede optimizarse después de una primera aplicación de una terapia mediante el análisis de los datos del sensor cinemático deconstruido para las articulaciones del sujeto obtenidos para la primera aplicación de la terapia y los músculos y parámetros de la terapia (por ejemplo, dosis de fármaco) seleccionados para la primera aplicación a la luz del resultado del sujeto después de la primera aplicación de la terapia. Los resultados de dicho análisis se pueden usar para determinar los ajustes que se realizarán en la ubicación y el alcance (por ejemplo, la dosificación del fármaco) de la terapia en una segunda aplicación de la terapia. Este proceso puede repetirse hasta que se obtenga un régimen optimizado.

En una realización de un proceso de optimización, un sujeto visita inicialmente a un médico con vistas a reducir los efectos del movimiento anormal por razones tanto estéticas como funcionales. El médico evaluaría al sujeto en las escalas clínicas habituales y clasificaría al sujeto según el tipo de movimiento anormal. Se mide la fuerza del sujeto en las extremidades afectadas y luego se somete al sujeto a evaluación cinemática como se describe en este documento. Como primera etapa en la evaluación cinemática, el sujeto está equipado con sensores cinemáticos y los sensores calibrados. Durante la calibración y la posterior recopilación de datos, puede ser importante colocar las extremidades del sujeto de forma que se elimine el sesgo debido a la gravedad. A continuación, los datos del sensor pueden recopilarse sobre todos los movimientos anormales del sujeto, y los datos del sensor pueden procesarse para determinar la gravedad (amplitud), el ángulo y el sesgo de cada movimiento anormal. La amplitud, el ángulo y el sesgo pueden deconstruirse luego en composición muscular y sesgo direccional, lo que produce los músculos particulares involucrados y sus respectivas contribuciones a cada movimiento anormal. En función de los músculos implicados y sus contribuciones relativas, un médico puede determinar un régimen de tratamiento que indique dónde se trataría al sujeto (es decir, qué músculos) y el alcance de la terapia (por ejemplo, la dosis de fármaco en cada músculo).

En una visita de seguimiento al médico, por ejemplo 1-10 semanas después del tratamiento inicial (por ejemplo, 6 semanas), el sujeto se evalúa clínicamente de nuevo y se toman medidas de fuerza. La evaluación cinemática se realiza de nuevo y los datos del sensor finalmente se deconstruyen para determinar la composición del grupo muscular y el sesgo direccional. En función de las evaluaciones clínicas y cinemáticas comparadas con las evaluaciones realizadas en la primera visita, el médico determina qué mejora se ha producido, si es que se ha producido alguna, y si es posible optimizar el régimen de tratamiento. Si el sujeto ha desarrollado una debilidad en uno o más músculos como resultado del primer régimen de tratamiento (por ejemplo, la primera administración de un fármaco), el régimen puede optimizarse reduciendo la extensión de la terapia (por ejemplo, reduciendo la dosis del fármaco) para el uno o más músculos que desarrollaron la debilidad. Si hay una reducción insuficiente en la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento en una articulación determinada y un cambio del 10% o más en la composición muscular de los movimientos causados por el trastorno del movimiento en la articulación determinada, el régimen puede ser optimizada aumentando la extensión de la terapia (por ejemplo, aumentando la dosis de un fármaco) al grupo muscular que se ha convertido en el contribuyente más dominante al movimiento causado por el trastorno del movimiento en la articulación dada, siempre que el grupo muscular que recibe la terapia aumentada no comprenden uno o más músculos que desarrollan una debilidad. El régimen de tratamiento puede optimizarse aún más preguntando al sujeto si el trastorno del movimiento ha mejorado, y si el sujeto informa que el trastorno del movimiento no ha mejorado, entonces se puede aumentar la extensión de la terapia (por ejemplo, la dosis del fármaco) en cada músculo que recibió previamente la terapia sin proporcionar terapia a los músculos que no la recibieron previamente, siempre que la terapia no aumente en ningún músculo que desarrolló una debilidad o en ningún músculo que esté recibiendo un aumento en la terapia debido a otras decisiones de optimización.

En una tercera visita, por ejemplo, 11 a 20 semanas (por ejemplo, 16 semanas) después de la visita inicial, se repite la evaluación clínica, incluidas las mediciones de fuerza, y la información generada en las tres visitas se usa para determinar si no se requiere dosis, si se requiere la misma dosis, una dosis más alta, una dosis mayor o una dosis más baja de la terapia, así como también se debe implementar cualquier cambio en los grupos musculares seleccionados.

En una terapia de rehabilitación, se puede prescribir un curso de tratamiento basado en la evaluación cinemática y la recurrencia de los movimientos anormales después del tratamiento inicial. Los tratamientos iniciales pueden resultar en una disminución en la magnitud y/o frecuencia de los movimientos anormales observados, y la aplicación repetida de la terapia guiada por la evaluación cinemática puede reducir la magnitud de los movimientos y/o aumentar la cantidad de tiempo requerido entre los eventos de la terapia. Esto conduce a la supresión a largo plazo del trastorno. Además, los trastornos del movimiento también pueden comprender un componente neurológico en el que el cerebro se ha condicionado a lo largo del tiempo para desencadenar los movimientos anormales asociados con el trastorno del movimiento. El tratamiento del músculo involucrado para reducir la gravedad de los movimientos anormales puede ayudar a reacondicionar el cerebro proporcionando un circuito de retroalimentación para reducir el movimiento anormal sin la ayuda de la terapia. Por lo tanto, la selección precisa de los músculos y los parámetros de tratamiento (por ejemplo, la dosificación) ayudarían a reacondicionar el cerebro y proporcionarían una solución a largo plazo para el trastorno del movimiento. Solo los regímenes de tratamiento óptimos serían útiles a este respecto, por lo que el desarrollo de regímenes de tratamiento basados en la evaluación cinemática como se divulga en el presente documento sería muy preferible a las estrategias de evaluación visual empleadas actualmente. En algunos regímenes de tratamiento, tratar solo un lado del cuerpo de un sujeto puede generar beneficios para el otro lado del cuerpo.

Los movimientos sutiles y los músculos involucrados en los trastornos del movimiento son generalmente demasiado difíciles de evaluar visualmente para los médicos. Por lo tanto, la evaluación visual es una herramienta de evaluación subjetiva y dependiente de la experiencia clínica. Aunque todos los trastornos del movimiento pueden diagnosticarse visualmente, la evaluación visual actual generalmente está limitada porque: los ojos humanos no están al nivel necesario para identificar correctamente la ubicación de los síntomas; los trastornos del movimiento cambian de una tarea a otra, lo que no es detectable por los ojos humanos; y los trastornos del movimiento cambian con el tiempo, lo que no es rastreable ni comparable a través de notas y evaluación visual. El sistema y los métodos presentes pueden proporcionar un desglose de los movimientos que es preciso y objetivo. Tal precisión conduce a un tratamiento más apropiado en los músculos correctos involucrados en el trastorno del movimiento, lo que conduce a una mayor eficacia del tratamiento, una reducción en la cantidad de terapia requerida y menos efectos secundarios. Por ejemplo, el uso del presente sistema y métodos junto con la terapia de inyección de BoNT A aumenta la eficacia de la BoNT A, reduce la dosis requerida, aumenta la funcionalidad de las extremidades tratadas y reduce la debilidad muscular, siendo la debilidad muscular un efecto secundario de la terapia con BoNT A. Además, los datos del sensor objetivo analizados de forma consistente permiten un seguimiento preciso de la progresión del trastorno del movimiento después de la intervención médica.

Otras características de la invención se describirán o resultarán evidentes en el curso de la siguiente descripción detallada.

Breve descripción de los dibujos

Para que la invención pueda entenderse más claramente, ahora se describirán en detalle realizaciones de la misma a modo de ejemplo, con referencia a los dibujos adjuntos, en los que:

La Fig. 1 representa la colocación de sensores cinemáticos en el antebrazo, la mano y la muñeca de un sujeto para medir el movimiento de las articulaciones durante el temblor. El temblor se midió por el ángulo en la muñeca y por la aceleración en la articulación interfalángica, donde a) es un electro-goniómetro que mide F/E y R/U de la muñeca, b) es un inclinómetro que mide la P/S del antebrazo, y c) es un acelerómetro 3D liviano que recopila los movimientos distales de los dedos como una medida de la gravedad general del temblor.

La Fig. 2 muestra un gráfico que muestra la amplitud, la composición y el sesgo direccional del temblor en la muñeca para el sujeto No. 9 con PD. La fila superior muestra la amplitud combinada RMS (raíz cuadrática media) de los 3 grados de libertad en el temblor de la muñeca. Para el descanso, la postura y la postura neutra, se presentan las desviaciones medias y estándar de la amplitud de las tres pruebas. También se presenta el gran promedio (línea horizontal). B) La contribución de cada componente (F/E, R/U y P/S) al temblor de muñeca para cada postura. C) El sesgo direccional en cada grupo de músculos antagonistas (DOF). Para P/S y F/E tal situación sería una postura en pronación neutra (posture-neut). La Fig. muestra que este temblor era predominantemente un temblor de tipo F/E y P/S en reposo con sesgo hacia la flexión y la pronación.

La Fig. 3A representa un gráfico que muestra la amplitud de los dedos para la gravedad general del temblor para ET y PD promediada durante 3 ensayos de cada afección. La Fig. 3B muestra un gráfico que muestra la composición del temblor de la muñeca contrastada entre tareas de reposo y postura para ET. La Fig. 3C muestra un gráfico que muestra la composición del temblor de la muñeca contrastada entre tareas de reposo y postura para la PD. La Fig. 3D muestra un gráfico que muestra el sesgo direccional a través de 3 DOF en el temblor de la muñeca para ET. La Fig. 3E representa un gráfico que muestra el sesgo direccional a través de 3 DOF en el temblor de la muñeca para la PD. La contribución se calculó para cada amplitud de grados de libertad (F/E, R/U y P/S) con respecto a la suma de todas las amplitudes de los 3 grados de libertad. El intervalo de confianza fuera de cero (neutro) se consideró sesgo significativo.

La Fig. 4 muestra un gráfico que ilustra la complejidad del temblor de muñeca en 3 grados de libertad para 3 sujetos. Cada línea representa el movimiento de la muñeca registrado cada 0.1 s. El movimiento del punto a lo largo del eje X representa F/E, a lo largo del eje Y R/U y la rotación de la línea (ángulo) representa P/S. En la Fig. 4A para el sujeto #6 con PD en reposo, el temblor era predominantemente P/S con desviaciones mínimas de F/E o R/U. En la Fig. 4B para el sujeto #2 con PD en la postura, el temblor fue una combinación de F/E y P/S. En la Fig. 4C para el sujeto ET #10 en la postura, el temblor fue predominantemente F/E con un leve P/S.

La Fig. 5A-D representan la ubicación de diferentes sensores en la superficie dorsal de la mano, la muñeca, el codo, el antebrazo y el hombro de un sujeto para evaluar el temblor en el brazo del sujeto. La Fig. 5A muestra la colocación de sensores de torsiómetro, goniómetro y acelerométrico para el hombro (goniómetro), codo (goniómetro), muñeca (goniómetro), superficie dorsal de la mano (acelerómetro) y parte delantera del antebrazo (torsiómetro). La Fig. 5B muestra las ubicaciones de los sensores de las IMU en todo el brazo. La Fig. 5C demuestra el posicionamiento de los marcadores necesarios para la captura de movimientos de tremor utilizando cámaras y dispositivos de seguimiento IR. La Fig. 5D muestra la colocación de sensores magnetométricos para registrar el temblor en los brazos.

La Fig. 6A representa un diagrama de flujo que muestra cómo los datos del sensor recopilados de los sensores en la configuración del sensor de la Fig. 5A se utilizan para obtener medidas del ángulo, la gravedad y la composición del temblor en cada articulación de una extremidad superior, como un brazo.

La Fig. 6B muestra un gráfico de muestra de los datos de señal sin procesar después de la evaluación sin procesamiento de datos.

Las Figs. 6C-6D muestran una muestra de 20 de 1150 segundos de la señal de temblor sin procesar que se somete a la etapa de paso de banda del filtro junto con un análisis de composición preliminar.

La Fig. 6E representa un diagrama de flujo que muestra cómo se utilizan los datos de los sensores recopilados de los sensores para obtener medidas del ángulo, la gravedad y la composición del temblor para el cuello y la cabeza.

La Fig. 7A-B representan gráficos que muestran la composición muscular y el sesgo direccional para el temblor del brazo derecho evaluado en el sujeto en la configuración del sensor de la Fig. 5A antes (Fig. 7A) y después (Fig. 7B) del tratamiento con neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A) terapia de inyección. La Fig. 7C muestra la composición muscular y el sesgo direccional medidos en el momento de la siguiente visita de inyección.

La Fig. 8A-D representan la ubicación de diferentes sensores en la cabeza, el cuello y el hombro de un sujeto para evaluar el temblor y la distonía en el cuello y la cabeza del sujeto. La Fig. 8A muestra la colocación del torsiómetro en el cuello y los inclinómetros en la cabeza y los hombros. La Fig. 8B muestra la ubicación de las IMU para medir el temblor del cuello y la distonía. La Fig. 8C muestra la ubicación de los marcadores necesarios para utilizar con precisión dispositivos de seguimiento basados en cámara e IR. La Fig. 8D muestra la ubicación de los magnetómetros en la cabeza y el hombro necesarios para medir la distonía cervical.

La Fig. 9A-B representan gráficos que muestran datos de movimiento de cabeza y cuello para el temblor de cabeza y cuello evaluado en el sujeto de la Fig. 8A antes (Fig. 9A) y después (Fig. 9B) del tratamiento con terapia de inyección de neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A).

La Fig. 10A-C muestran gráficos que resumen los datos del sensor recopilados para amplitud, composición y sesgo direccional del movimiento articular del brazo derecho de un sujeto con temblor esencial (ET), incluido el movimiento de la muñeca (Fig. 10A), el movimiento del codo (Fig. 10B) y el movimiento del hombro (Figura 10C).

La Fig. 11A representa datos para el ángulo, la gravedad, la composición y el sesgo del temblor en las articulaciones de un brazo izquierdo de un sujeto con Temblor Esencial (ET).

La Fig. 11B-J representan un proceso para determinar la dosis de BoNT A a inyectar en cada músculo del brazo izquierdo del sujeto ET en base a los datos de la Fig. 11A.

Descripción de las realizaciones preferidas

Ejemplos

Ejemplo 1: Evaluación cinemática de la composición del temblor y el sesgo direccional en una muñeca

La metodología cinemática está bien establecida para estudiar la dinámica del movimiento en el miembro superior. Los avances tecnológicos han hecho de esta una opción fiable y viable en la caracterización de movimientos complejos como el temblor. El temblor de la muñeca, por ejemplo, es variable y tiene tres direcciones de movimiento: flexión/extensión (F/E), radial/cubital (R/U), pronación/supinación (P/S). Por lo tanto, el juicio guiado visualmente de la complejidad del movimiento a lo largo del tiempo puede ser difícil e inexacto. Además, los estudios cinemáticos hasta la fecha no han deconstruido los movimientos complejos en sus composiciones musculares y sesgos direccionales dentro de los grupos musculares. Como se describe en este documento, la metodología cinemática puede permitir con precisión la evaluación de todas estas variables, lo que conduce a una caracterización mejorada de la dinámica del temblor. Para comprender la biomecánica del temblor tanto en ET como en PD, se evaluó cinemáticamente la composición de estos tipos de temblor en una muñeca, se demostró la complejidad de la dinámica del temblor y se comparó la evaluación cinemática con la evaluación visual tradicional de la composición del temblor.

Una muestra de conveniencia de pacientes con ET y PD fue reclutada para participar en el estudio por un solo neurólogo de trastornos del movimiento de una clínica de trastornos del movimiento de atención terciaria. Los pacientes se inscribieron en un estudio en curso más amplio sobre la optimización de la inyección de BoNT A para el temblor focal de la mano durante un período de 8 meses. Se estudiaron los datos basales de los primeros 11 pacientes con ET clínicamente confirmado y 17 con PD (Tabla 1). El diagnóstico de ET por un especialista en trastornos del movimiento se basó en los estándares actuales [Benito-Leon 2011; Deuschl 1998]. Todos los pacientes con PD cumplieron con los criterios del UK Brain Bank para la PD. Los criterios de inclusión involucraron que todos los sujetos estuvieran en un manejo estable de medicamentos un mínimo de 6 meses antes de la inscripción sin que ninguno fuera retenido para este estudio, que tuvieran temblores como su síntoma principal y más molesto, y que no hubieran recibido toxina botulínica. Ninguno de los sujetos tenía otros trastornos neurológicos. Para el registro de datos, se consideró la mano motora dominante para los pacientes con ET. En los pacientes con PD, se evaluó la mano que se informó que tenía la mayor amplitud de temblor, independientemente de la destreza manual, y todas las evaluaciones cinemáticas se llevaron a cabo en el estado de medicación “activada”.

Tabla 1 - Demografía de sujetos para ET y PD

Métodos Cinemáticos

Se utilizaron dispositivos cinemáticos para registrar la composición del temblor de la muñeca, además de la amplitud/gravedad general del temblor. La flexión/extensión de la muñeca (F/E) y la desviación radial/cubital (R/U) se midieron usando un electrogoniómetro de doble eje flexible (SG65, Biometrics Ltd) colocado a través de la articulación de la muñeca. La pronación/supinación del antebrazo (P/S) se midió utilizando un inclinómetro 2D (Noraxon®) fijado a la superficie dorsal de la mano. Juntos, los sensores proporcionaron mediciones angulares de 3 grados de libertad (DOF) en la muñeca. También se registró el temblor de los dedos usando un acelerómetro lineal (3D, 6g, Noraxon®) en la articulación interfalángica distal del dedo medio dando tres grados de aceleración lineal. La Fig. 1 ilustra la colocación de los sensores.

Esta medida proporcionó una medida general de la gravedad del temblor. Mientras que el electrogoniómetro registraba el movimiento relativo de la muñeca y el antebrazo, el inclinómetro y el acelerómetro tenían un marco de referencia inercial global. Los sensores se colocaron en posiciones estándar con cinta de grado médico y se conectaron a un ordenador portátil a través de TeleMyo 2400T G2 y una interfaz de PC. Los datos fueron muestreados digitalmente (a 1500 Hz, utilizando el software MyoResearch XP Master Edition 1.08.09, Noraxon®) y guardados para su procesamiento y análisis fuera de línea.

Todas las grabaciones se realizaron en posición sentada. Después de conectar los sensores, la mano se colocó contra un plano vertical fijo en P/S neutral, desviación R/U neutral y F/E neutral para la muñeca y el codo. Para la calibración se usaron cinco segundos de datos en esta posición neutral en esta posición neutral. Luego, los sujetos realizaron una serie de 3 tareas: descanso, postura y postura neutral (postura neutral), cada una de 10 segundos de duración y piden no resistir o corregir su movimiento de temblor. Durante la posición de descanso, los sujetos colocaron sus manos relajadas en pronación neutra sobre su regazo. La posición de la postura hizo que los sujetos extendieran ambos brazos hacia afuera en el frente paralelos al suelo con las manos hacia afuera y las palmas hacia el suelo. La postura neutral era la misma posición con la excepción de la orientación de las manos, al tener las palmas frente a frente. Estas series de tareas se repitieron un total de 3 veces. Solo las 2 tareas de reposo y postura que se evalúan clásicamente en el examen neurológico clínico para dilucidar el temblor se utilizaron en el análisis de composición. El sesgo direccional se estudió en la posición de pronación para R/U y en la posición de postura neutra para F/E y P/S. Estas posiciones de las extremidades se seleccionaron para evitar el efecto de confusión de la gravedad.

El procesamiento de la señal se realizó en MatLab.® (MathWorks, R2011a). Para cada archivo de datos de sujetos, se extrajeron los segmentos correspondientes a cada ensayo para cada tarea. Cada segmento incluía tres señales de posición angular para la muñeca y tres señales de aceleración lineal para el dedo. Para cada señal de posición angular, se restó el valor medio durante la calibración de la posición neutra antes del procesamiento posterior. Todas las señales de temblor (tanto la posición angular como la aceleración) se filtraron por paso de banda (2-20 Hz, filtro de respuesta de impulso finito de mínimos cuadrados, orden 2000). Las señales se rellenaron simétricamente en ambos extremos. Para cada señal de temblor, después del filtrado, se calculó el valor de la raíz cuadrada media (RMS) como medida de amplitud para evitar los efectos transitorios del filtro. Se calculó la amplitud del temblor de los dedos en 3D, la amplitud de los 3 componentes del temblor de la muñeca y el sesgo direccional de cada componente durante las pruebas para 3 pruebas de reposo y para 3 pruebas de postura. Se combinaron tres dimensiones de aceleración lineal en el dedo (RMS) para proporcionar la gravedad general del temblor. Se determinó el porcentaje de contribución de cada uno de los tres componentes al temblor de la muñeca con respecto a la amplitud angular 3D sumada (F/E R/U + P/S). El sesgo direccional para cada uno de los 3 componentes se calculó promediando la señal, teniendo en cuenta la dirección (positiva = F/R/P; negativa = E/U/S).

Las amplitudes de aceleración del temblor generalmente tienen distribuciones sesgadas y transformación logarítmica. Por lo tanto, las amplitudes generales del temblor de los dedos (3D combinado) se transformaron logarítmicamente antes del análisis. Los datos transformados logarítmicamente cumplieron los criterios para el análisis paramétrico. La amplitud promedio de tres ensayos se comparó en un ANOVA de 2 vías entre los efectos del diagnóstico y las medidas repetidas para las posiciones de reposo y posturales. El nivel alfa se fijó en 0.05 y se realizó la prueba HSD de Tukey para el análisis post-hoc.

La contribución porcentual de cada uno de los tres componentes del temblor de la muñeca se promedió en 3 ensayos.

Los datos de sesgo direccional promediados en tres ensayos cumplieron con los criterios para el análisis paramétrico. Para cada grupo de sujetos, un ANOVA univariante separado comparó el sesgo direccional en cada uno de los componentes del temblor de la muñeca (F/E, R/U, P/S). Se utilizaron intervalos de confianza (95 %) para examinar si el sesgo promedio de un componente era significativamente positivo o negativo. Los análisis estadísticos se realizaron en STATISTICA® 8.0, StatSoft Inc.

Métodos visuales

Para comparar la evaluación cinemática con la evaluación visual estándar de la técnica anterior, estaban disponibles las siguientes escalas clínicas de evaluación del temblor visual para 8 pacientes con ET y 11 con PD. Un solo evaluador realizó la administración de la Escala de calificación unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS) para la mano a inyectar. Ítems 20 (temblor de reposo: manos L/R) y 21 de UPDRS (temblor de acción de manos: L/R) son evaluaciones visuales específicas relacionadas con el temblor y las extremidades superiores y se recopilaron para todos los pacientes. En la misma sesión de recopilación de datos, se pidió a los sujetos que dibujaran la espiral de Arquímedes y una línea recta como parte de la escala de calificación de temblores de Fahn-Tolosa-Marin para ambas manos [Fahn 2003]. Las puntuaciones de temblor en el dibujo de líneas y espirales oscilaron entre 0 y 4, y fueron evaluadas por un evaluador independiente para todos los pacientes.

Comparación entre esquemas derivados cinemáticos y clínicos

Para el mismo grupo de sujetos con escalas clínicas registradas (8 pacientes con ET y 11 con PD), se examinó el efecto del método de evaluación del temblor en la elección de los músculos seleccionados para la inyección potencial. La evaluación clínica se basó en la observación visual y las puntuaciones de las escalas clínicas utilizadas como se describió anteriormente. El médico seleccionó los grupos musculares para la inyección y las dosis que pueden ser necesarias para las inyecciones de BoNT A (llamado Esquema 1).

Después del reclutamiento de todos los sujetos, los datos del análisis cinemático se presentaron en orden aleatorio al mismo médico que desconocía la evaluación clínica de los pacientes. Los datos cinemáticos dieron la dirección del movimiento, la amplitud y las contribuciones relativas de cada componente del temblor sin ningún identificador (ver Fig. 2). Estos pares incluían P/S en el antebrazo, F/E y R/U en la muñeca.

De manera similar a la determinación clínica basada en la vista, el médico luego seleccionó los parámetros de inyección, incluidos los músculos y la posible dosis de BoNT A para obtener un resultado optimizado (llamado Esquema 2).

Resultados

Once pacientes con ET (70 ±8.8 años) y 17 pacientes con PD (64 ± 8.0 años) fueron evaluados con los datos demográficos resumidos en la Tabla 1 anterior. El resumen de las puntuaciones de temblor se presenta en la Tabla 2. También se presentan para cada sujeto las amplitudes promedio del temblor de los dedos (aceleración, antes de la transformación logarítmica) y del temblor de la muñeca (ángulo) en todas las pruebas de reposo y postura. Se presentan los ítems sumados 20 (solo mano) y 21 de la UPDRS para cada sujeto junto con los puntajes en dibujos lineales y espirales.

Dado que la medición acelerométrica 3D en el dedo mostraría el temblor que se origina en los dedos, la muñeca y el codo, se utilizó la amplitud del temblor del dedo para representar la gravedad general del temblor. La amplitud del temblor de la ET en reposo fue significativamente menor (F(1, 26) = 5.25, p = 0.030 y la prueba HSD de Tukey posthoc) que la ET en la postura, mientras que la PD en reposo y la postura no fueron significativamente diferentes. Además, ET y PD en la postura tampoco fueron significativamente diferentes. Estos datos se presentan en la Fig. 3A.

Para comparar la gravedad general del temblor entre las medidas cinemáticas y clínicas (puntuación de temblor UPDRS), se promediaron las amplitudes de aceleración en reposo y la postura para el temblor de los dedos en 3 ensayos. El ángulo de la muñeca también se promedió de la misma manera. Luego, estas dos medidas se compararon individualmente con los ítems 20 y 21 sumados de la UPDRS, que sirvieron como un indicador clínico del temblor general. Dado que el movimiento de los dedos se registró como una aceleración y el movimiento de la muñeca como un ángulo, no se pudieron sumar. Hubo una fuerte dependencia lineal entre los elementos UPDRS (20 21) y las medidas cinemáticas de la amplitud del temblor tanto en ET como en PD (coeficiente de correlación de Pearson, r = 0.84, r = 0.84 para el temblor de dedo promedio transformado logarítmicamente y para el ángulo de muñeca promedio). amplitudes de temblor respectivamente).

Tabla 2 - Puntuaciones de temblor clínico y cinemático

No hubo diferencias significativas en las puntuaciones UPDRS sumadas de descanso de la mano y temblores posturales entre los pacientes con ET (CI del 95 % [2.6, 3.9]) y PD (CI del 95 % [3.2, 5.0]), lo que implica que no hubo diferencias en los dos grupos para la severidad del temblor. Sin embargo, se separó el ítem 20 de la UPDRS (temblor ^{de la mano en reposo:} Et: ^{[0, 1.3], PD: [2.3, 3.1]) y 21 (temblor de acción: ET: [2.3, 2.9], PD: [0.7, 2.2]) fueron}significativamente diferentes entre los dos grupos de pacientes. De manera similar, las medidas cinemáticas en reposo y postura en ET y PD no mostraron diferencias significativas (descanso de los dedos: ET: [0.0, 0.5], PD: [0.5, 2.7]; postura de los dedos: ET: [0.0, 1.4], PD: [0.9, 4.2]; reposamuñecas: ET: [0.1, 0.4], DP: [0.3, 1.4]; postura de la muñeca: ET: [0.2, 1.6], DP: [0.2, 2.4]). No se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones del dibujo lineal (ET:

[1.8, 3.2], DP: [0.6, 2.3]) o el dibujo en espiral (ET: [1.6, 3.1], DP: [0.3, 2.0]).

La composición del temblor, para ambos grupos de sujetos y para ambas tareas de reposo y postura, se presenta en ^{la Fig. 3B y la Fig. 3C. Para} Et ^{en reposo, no se encontró que ninguno de los componentes dominara el temblor de la}muñeca (prueba de Kruskal-Wallis: H(2, N = 33) = 3.76, p = 0.153). Para ET en la postura, se encontró que F/E dominaba los otros dos componentes (H = 12.26, p = 0.002). Para PD tanto en reposo como en postura, F/E fue significativamente mayor que R/U (H(2, N = 51) = 6.28, p = 0.043; H = 12.78, p = 0.002 respectivamente), pero no de P/ S.

Para dividir cada grado de libertad por separado, calculamos el sesgo direccional para cada par de músculos antagonistas en la muñeca (F vs. E, R vs. U, P vs. S) y no en el dedo. Esto indicaba si un componente direccional dominaba tanto para ET como para PD. El sesgo direccional promedio para cada uno de los 3 componentes del temblor de la muñeca y para ambos grupos de sujetos se presenta en la Fig. 3D y la Fig. 3E. Para ambos grupos de sujetos, el sesgo direccional fue significativamente diferente entre los componentes (ET, F(2, 30) = 4.84, p = 0.015; PD, F(2, 48) = 36.18, p<0.001). Para los pacientes con ET, el único sesgo promedio significativo fue para P/S, que fue hacia la pronación. Para los pacientes con PD, los tres componentes tenían sesgos direccionales promedio significativos. El sesgo para F/E fue hacia la extensión, para R/U hacia la desviación cubital y para P/S hacia la pronación. Con respecto a la composición, los movimientos de temblor de la muñeca a menudo eran complejos y ninguno de los componentes (F/E, R/U y P/S) dominaba claramente el movimiento trémulo. Para evaluar esta complejidad, se consideró que un componente era dominante si la contribución era >70 % (arbitrariamente). Para cada sujeto, las pruebas de reposo y postura se promediaron por separado para ET y PD, y luego se evaluó la ocurrencia de cualquier componente por encima de este umbral. Este análisis reveló que para ET los porcentajes de dominancia fueron (resto: 0 %, postura: 36 %) y para DP (resto: 23 %, postura: 23 %). Como ejemplo, la composición del temblor de la muñeca para tres sujetos diferentes se muestra en la Fig. 4 que muestra que, para cada sujeto, la composición del temblor era única para ese sujeto.

Este Ejemplo demuestra que el temblor, tanto en reposo como en postura, está presente en ET y PD. En ET, el temblor es claramente predominante en la postura mientras que en DP tanto el reposo como la postura eran iguales en la cohorte. La amplitud del temblor PD fue en general mayor en los sujetos. Además, existía una variabilidad significativa en la amplitud del temblor. Estos resultados se muestran en los paneles A de la Fig. 2 y la Fig. 3. El componente postural del temblor de la PD en la cohorte puede ser el resultado de pacientes con un temblor más severo que un paciente típico de la PD, pero enfatiza el punto de que el temblor en la postura puede existir con tanta severidad en la PD como en reposo y puede contribuir a la discapacidad funcional haciendo tareas.

La composición compleja del temblor en ET y PD se muestra claramente en el panel B y C de la Fig. 3, respectivamente. En ET, en reposo, los tres componentes de F/E, R/U y P/S contribuyen casi por igual. Con la postura, esta composición cambia significativamente de modo que F/E se vuelve predominante. Sin embargo, P/S y R/U persisten, pero en una proporción mucho menor. Por lo tanto, si un paciente tiene problemas relacionados con la postura predominante con ET, la sugerencia sería comenzar las inyecciones con BoNT A con aquellos grupos musculares que contribuyen a la flexión y extensión. Si también se observa que el paciente tiene temblor de reposo y el diagnóstico sigue siendo ET, se pueden considerar inyecciones adicionales con P/S y R/U. El análisis del sesgo direccional de estos componentes con respecto a las contribuciones hacia el movimiento, como se ve en la Fig. 3D, muestra que las inyecciones deben dividirse por igual entre los grupos musculares que contribuyen a F/E y R/U, mientras que los pronadores deben recibir más que los supinadores porque los pronadores estaban estadísticamente sesgados de neutral. Cabe señalar que esta es una impresión global de contribución y las inyecciones musculares personalizadas se basan en la evaluación individual y las características únicas del sujeto.

La Fig. 3C también muestra que en la PD el temblor F/E y P/S fueron igualmente significativos en reposo y en la postura y contribuyeron significativamente más que R/U en ambas condiciones. Esto sugiere que, al considerar las inyecciones para el temblor de PD, ambos subcomponentes del movimiento deben inyectarse desde el principio y probablemente en cantidades iguales. El análisis del sesgo direccional de estos componentes con respecto a la contribución al temblor en estos pacientes muestra que las cantidades de inyección deben dividirse entre los músculos antagonistas de modo que los extensores reciban más que los flexores; desviadores cubitales más que radiales y pronadores más que supinadores. Se puede sugerir un árbol de decisión donde ECR y ECU se inyectan con ECU>ECR mientras que PRQ y PRT se inyectan más que SUP y potencialmente Biceps. Las dosis de inyección de BoNT A que se van a usar para la inyección son generalmente conocidas por el médico experto. Basándose en el análisis cinemático de los temblores en un sujeto individual tal como se describe en el presente documento, el médico experto puede seleccionar los niveles de dosificación apropiados para ese sujeto.

Este Ejemplo mostró una variabilidad significativa en los parámetros de temblor dentro (Fig. 2) y entre (Fig. 3) grupos de sujetos. Ya se ha demostrado que, después de la amplitud del temblor, el segundo factor más variable en el temblor de muñeca es su composición. Además, el cambio en la tarea podría cambiar considerablemente la composición del temblor de la muñeca (Fig. 2). Esto significa que una sola y simple inspección visual del temblor en una situación podría no ser suficiente. En un entorno clínico, es extremadamente difícil observar el temblor de un sujeto en una variedad de posiciones diferentes y determinar la composición general del temblor. De hecho, el médico no tiene la capacidad de sumar durante un período de tiempo o en diferentes posiciones. Debido a esta variabilidad ya la dificultad de percibirla mediante una simple inspección visual, es muy probable que la selección muscular no sea la óptima.

Por lo tanto, la deconstrucción del temblor mostró que el movimiento estaba dominado (>70 % de contribución) por 1-DOF en ET (resto: 0 %, postura: 36 %) y DP (resto: 23 %, postura: 23 %). La variación de la tarea en ET y PD dio como resultado un cambio en la amplitud y la composición. La amplitud aumentó significativamente desde el reposo hasta la postura en ET, pero este aumento no fue significativo en PD. El cambio de composición fue significativo solo en ET. Se observó un sesgo direccional en cada DOF en la articulación de la muñeca para pronación en ET y para extensión, desviación cubital y pronación en PD.

Luego se evaluó la concordancia entre el Esquema 1 (visual) y el Esquema 2 (cinemático) en la selección de los músculos que contribuyen al temblor. Cuando un músculo específico aparecía en ambos esquemas, se le asignaba un número de concordancia de 1, mientras que, si el músculo aparecía solo en uno de los dos esquemas, el número era 0. La determinación se hizo para cada músculo que se utilizó en los esquemas y se presenta la lista, con las concordancias en la Tabla 3.

Dado que la determinación de las características de movimiento predominantes en el temblor se realiza visualmente, la composición y el músculo posterior para la inyección realizada por el método visual se compararon con lo proporcionado por la evaluación cinemática. La baja concordancia entre la evaluación clínica en manos de un inyector experimentado y lo proporcionado por la evaluación cinemática objetiva destaca la dificultad inherente de la evaluación visual de un temblor tan complejo. La Tabla 3 muestra que, en general, solo hubo una concordancia del 36 % y el 53 % para los músculos elegidos visualmente versus en la evaluación cinemática ciega, para ET y PD respectivamente. Por lo tanto, se destacó la diferencia en la selección del músculo para la inyección potencial realizada por la evaluación clínica visual frente a la cinemática de la dinámica del temblor de forma ciega por el mismo inyector.

Tabla 3 - Concordancia en todos los músculos seleccionados para la inyección

El análisis cinemático del temblor, como el descrito en este ejemplo, para determinar la composición y el sesgo direccional de los músculos implicados en el temblor proporciona un método objetivo, no visual, para evaluar dónde y cuánto fármaco administrar a un sujeto para controlar el temblor. Este análisis destaca la limitación de la evaluación visual de las complejidades del temblor en ET y PD.

Ejemplo 2: Tratamiento del temblor y la desviación de las extremidades del brazo mediante el análisis cinemático y la inyección de neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A) para la muñeca, el codo y el hombro

Para capturar la representación precisa del temblor en la extremidad superior, se realizaron mediciones en todo el brazo en todas las articulaciones principales; muñeca, codo y hombro. El temblor de la muñeca es muy variable y tiene tres direcciones de movimiento: flexión/extensión (F/E), radial/cubital (R/U) y pronación/supinación (P/S), como se menciona en el ejemplo 1. El temblor del codo tiene una dirección de movimiento realizada por flexión/extensión (F/E), mientras que el temblor del hombro tiene tres direcciones de movimiento: flexión/extensión (F/E), abducción/aducción (A/A) y rotación interna/externa. Con los mismos criterios que el Ejemplo 1, 18 pacientes con ET y 23 con PD, reclutas diferentes del Ejemplo 1, se inscribieron en un estudio de temblor en el brazo de 8 meses de duración con datos de referencia recopilados (Tabla 4).

Tabla 4 - Demografía de sujetos para ET y PD

Métodos cinemáticos

Se utilizaron dispositivos cinemáticos para registrar la composición del temblor de la muñeca, además de la amplitud/gravedad general del temblor. La flexión/extensión de la muñeca (F/E) y la desviación radial/cubital (R/U) se midieron utilizando un electrogoniómetro de doble eje flexible (SG150, Biometrics Ltd) colocado a través de la articulación de la muñeca. La pronación/supinación del antebrazo (P/S) se midió utilizando un electrotorsiómetro de un solo eje flexible (Q150, Biometrics Ltd) colocado a lo largo de la parte interna del antebrazo, paralelo al flexor radial del carpo. Juntos, los sensores proporcionaron mediciones angulares de 3 grados de libertad (DOF) en la muñeca. También se registró el temblor de la mano utilizando un acelerómetro lineal (3D, 6g, Noraxon®) en la mano dando tres grados de aceleración lineal. Se colocó un electrogoniómetro de un solo eje flexible en la articulación del codo para medir la flexión/extensión (F/E) y otro electrogoniómetro de doble eje en la articulación del hombro para medir la flexión/extensión (F/E) y la abducción/aducción (A/A). La Fig. 5A ilustra la colocación única de estos tipos de sensores para medir los temblores de muñeca, codo y hombro. Un sensor colocado en diagonal a través de la muñeca fue particularmente útil para recopilar datos sobre un rango completo de movimiento de la muñeca.

Todas las grabaciones se realizaron en la posición sentada con una interfaz de PC similar a la mencionada en el Ejemplo 1. La calibración para la muñeca también fue similar a la descripción que se encuentra en el Ejemplo 1 con la adición de la calibración en el codo y los hombros, que se realizó individualmente colocando el codo en posición neutra F/E, seguido de posiciones neutras F/E y neutras A/A para hombro. Luego, los sujetos realizaron una serie de 7 tareas para medir el temblor, primero colocando el brazo y la mano relajados y en reposo en el propio regazo del paciente (descanso -1), y luego apoyando el brazo sobre la superficie de apoyo (descanso - 2). La mano puede girarse con la palma hacia un lado para reducir la influencia de la gravedad en el temblor. Para inducir el temblor durante el descanso 1 y el descanso 2, se pide a los pacientes que mantengan relajado el brazo de registro mientras se les pide que hagan un gesto de agarre con la mano con el brazo que no registra para inducir el temblor y distraer al sujeto del brazo de registro porque es más probable que el brazo de registro esté relajado. Luego, ambos brazos y manos se colocan para extenderse hacia afuera en el frente paralelo al suelo y las palmas hacia el suelo (post -1). Luego, ambos brazos se colocan en una postura neutral con el brazo y la mano nuevamente estirados hacia el frente y las palmas esta vez una frente a la otra (postura-2). Luego se le pide al paciente que realice un movimiento dirigido a un objetivo entre la nariz y el objetivo (cinético), mencionado anteriormente en el Ejemplo 1. Finalmente, el paciente sostiene un vaso vacío (sin carga) y sostiene un vaso pesado (carga completa) frente a él mientras está sentado. Todas las tareas se graban cada una durante 20 segundos y se repiten un total de 3 veces. Todas las tareas, excepto la tarea cinética, se utilizaron en el análisis de temblor de brazo completo.

El procesamiento de la señal se realizó en MatLab.® (MathWorks, R2011a), similar al Ejemplo 1. Para cada archivo de datos de sujetos, se extrajeron los segmentos correspondientes a cada ensayo para cada tarea. Cada segmento incluía tres señales de posición angular para la muñeca, el codo y el hombro, y tres señales de aceleración lineal para la mano. Para cada señal de posición angular, se restó el valor medio durante la calibración de la posición neutra antes del procesamiento posterior. Todas las señales de temblor (tanto la posición angular como la aceleración) se filtraron por paso de banda (2-20 Hz, filtro de respuesta de impulso finito de mínimos cuadrados, orden 2000). Las señales se rellenaron simétricamente en ambos extremos. Para cada señal de temblor, después del filtrado, se calculó el valor de la raíz cuadrada media (RMS) como medida de amplitud para evitar los efectos transitorios del filtro. Se calculó la amplitud del temblor de la mano en 3D, la amplitud de los 3 componentes del temblor de la muñeca y el sesgo direccional de cada componente durante las pruebas para 3 pruebas de descanso -1 , descanso - 2 y para 3 pruebas de post -1, post - 2 y para 3 ensayos sin carga y con carga completa. Se combinaron tres dimensiones de aceleración lineal en la mano (RMS) para proporcionar la gravedad general del temblor. La contribución porcentual de cada uno de los tres componentes al temblor de la muñeca se determinó con respecto a una combinación de amplitud angular 3D sumada (F/E, R/U y P/S) y un componente en la muñeca (F/E). Asimismo, en el hombro se determinó la contribución porcentual de los dos componentes para F/E y A/A. El sesgo direccional para cada uno de los componentes se calculó promediando la señal, teniendo en cuenta la dirección (positiva = F/R/P; negativa = E/U/S). Además, el sesgo en la muñeca se analizó más a fondo en la muñeca durante post -1 y post - 2 para proporcionar una indicación al médico sobre la información necesaria para determinar si un grupo de músculos antagonistas necesita tener mayor consideración durante el tratamiento en comparación con otro. Este proceso se ilustra en las figuras 6A, 6B y 6C.

Resultados

Después de la medición y el análisis del temblor único del brazo derecho del sujeto, los datos se proporcionaron a un médico para su revisión. Con base en la información, se inspeccionaron los valores gráficos totales de cada segmento de la extremidad en la muñeca, el codo y el hombro (Fig. 7A). Como se ve en el cuarto panel desde arriba en la Fig. 7A, las amplitudes de temblor totales para la muñeca, el codo y el hombro fueron 1.22, 0.12 y 0.1, respectivamente. Luego se hizo una determinación primaria de si los valores máximos en la muñeca, el codo y el hombro requerían tratamiento. Dependiendo de la combinación de los segmentos de la extremidad que necesitaban tratamiento, cada segmento de la extremidad se revisó más a fondo en función de la información mostrada mientras la extremidad se capturaba en reposo, durante la postura del brazo estirado, la posición de acción y cuando el brazo estaba en varias posiciones de carga (ver quinto panel en la Fig. 7A). En función de las posiciones de la extremidad en reposo, la postura, la acción, la carga o una combinación de todas las posiciones del brazo, se puede determinar la amplitud máxima del temblor.

Para la muñeca, la amplitud máxima del temblor es 1.22, como se muestra en el primer panel de la Fig. 7A. A partir de la amplitud del temblor en la muñeca durante el reposo y la carga, los resultados graficados se correlacionan con los submovimientos de flexión-extensión (F/E) y radial-cubital (R/U) (ver el segundo panel en la Fig. 7A). Las amplitudes de temblor relacionadas con los movimientos de la muñeca (F/E) y (R/U) ayudan a la evaluación clínica de la gravedad de la desviación/sesgo que tiene la muñeca desde una posición neutral/normal (consulte el tercer panel en la Fig. 7A). Las amplitudes máximas en estos dos submovimientos se clasifican a partir de las dos posturas superiores del brazo en términos de prioridad de preocupación en la muñeca. Sobre la base de la composición final en la muñeca, que consiste en la desviación de la muñeca (sesgo direccional) y amplitudes de temblor para F/E y R/U durante el reposo, la postura y la carga, se puede determinar un paradigma de dosificación, así como la selección de qué músculos inyectar.

Para el codo, se encontró que la amplitud del temblor (0.12 como se ve en el primer panel de la Fig. 7A) era clínicamente significativa. Los submovimientos de pronación-supinación (P/S) y radial-cubital (R/U) en el codo se evaluaron por separado. El médico era plenamente consciente durante la evaluación cinemática de que los temblores medidos en el codo contribuyen a los movimientos de la muñeca y también están influenciados por los bíceps. Según la composición del codo, se inyectarían cantidades iguales en los músculos del codo; sin embargo, si la desviación/sesgo de la supinación fuera significativa, se administraría una dosis adicional de medicación en el bíceps. Esto hace que la inyección en el codo sea diferente para el flexor del codo en comparación con la extensión, ya que la flexión del codo supina.

En el hombro, los submovimientos se identificaron como flexión-extensión (F/E) y abducción-aducción (A/A). La amplitud relativa del temblor en cada submovimiento se consideró por separado. Se determinó si uno o ambos F/E y A/A se seleccionan como contribuyentes al temblor considerando la flexión y/o extensión, abducción y/o aducción como submovimientos individuales.

En cada articulación, la amplitud, la composición y el sesgo direccional del temblor permitieron seleccionar la dosis y el lugar de la inyección. Según la información proporcionada, los músculos seleccionados para la inyección podrían tomarse de la siguiente lista: flexor del carpo radial, flexor del carpo cubital, braquiocardial, extensor del carpo radial, extensor del carpo cubital, pronador redondo, pronador cuadrado, supinador, bíceps, pectoral, músculo mayor redondo, tríceps, deltoides, supraespinoso e infraespinoso. En este ejemplo, se seleccionaron flexor del carpo radial, flexor del carpo cubital, extensor del carpo radial, extensor del carpo cubital, pronador redondo, pronador cuadrado, bíceps, pectoral, tríceps y músculo supraespinoso para la inyección de BoNT A.

El sujeto tuvo una evaluación de seguimiento 6 semanas después de la inyección inicial de BoNT A. Tanto el médico como el paciente vieron una mejora significativa en la función de la mano y el brazo después del tratamiento. Los valores cinemáticos (ver Fig. 7B) muestran una disminución significativa en las amplitudes totales del temblor en la muñeca, el codo y el hombro. Comparando la Fig. 7A con la Fig. 7B, puede verse que la amplitud del temblor en la muñeca se redujo de 1.22 a 0.13, en el codo se redujo de 0.12 a 0.08 y en el hombro se redujo de 0.1 a 0.08. La desviación de la muñeca no parece ser un contribuyente importante y parece haber vuelto a la normalidad.

Ejemplo 3: Tratamiento del temblor de cabeza y cuello con tortícolis mediante análisis cinemático e inyección de neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A)

El temblor de cabeza y cuello de un sujeto se midió y analizó generalmente de acuerdo con el método cinemático descrito en los Ejemplos 1 y 2. Para lograr esto, se colocaron sensores en el cuerpo del sujeto como se muestra en la Fig. 8A, con sensores en la cabeza y el cuello del sujeto. La Fig. 8A representa sensores en la cabeza, el hombro y el cuello. El torsiómetro se colocó en la parte posterior del cuello mientras que dos inclinómetros se colocan en ambos hombros y un inclinómetro se coloca en el lado de la cabeza del paciente. El torsiómetro pudo detectar el temblor de rotación y los movimientos distónicos junto con el rango de movimiento de rotación. Los dos inclinómetros en los hombros pueden capturar la elevación del hombro. El inclinómetro ubicado en el costado de la cabeza del paciente se usó para medir el temblor y los movimientos distónicos para las inclinaciones laterales de izquierda a derecha y la inclinación sagital de la cabeza hacia adelante y hacia atrás. Este mismo inclinómetro en la cabeza también pudo registrar el rango de movimiento de los movimientos de la cabeza de caput y collis durante las inclinaciones laterales de izquierda a derecha y la inclinación sagital hacia adelante y hacia atrás. Los pacientes se colocaron en posiciones de calibración antes de cada registro cinemático ajustando la cabeza del paciente a una posición neutra con mínima rotación, inclinación lateral e inclinación sagital hacia adelante y hacia atrás. La cabeza también se mantiene suavemente quieta para evitar temblores y movimientos distónicos durante la calibración. La evaluación consta de 12 tareas. La primera evaluación se realizó pidiendo al paciente que mirara hacia adelante mientras estaba sentado y que mantuviera la cabeza y el cuello lo más relajados posible sin inhibir los movimientos involuntarios. La primera tarea es importante para determinar el sesgo posicional de la cabeza cuando el paciente normalmente mira hacia adelante. Luego, para la tarea dos, se le pidió al paciente que cerrara los ojos en la misma posición relajada. Las tareas tercera y cuarta le pedían al paciente que girara la cabeza lo más que pudiera hacia la izquierda y luego hacia la derecha. Las tareas quinta a octava consistían en que el paciente con los ojos abiertos colocara la cabeza inclinada hacia arriba en las posiciones caput y collis, seguido de las posiciones caput y collis con la cabeza inclinada hacia abajo. Las últimas cuatro tareas requerían que el paciente inclinara la cabeza hacia el lado izquierdo y derecho en las posiciones de nuevo caput y collis. Todas las tareas se realizan al menos durante 3 intentos.

Durante toda la evaluación, se registran 3 grados de libertad para la inclinación lateral, la inclinación sagital y la rotación axial, y 2 grados de libertad para la elevación angular del hombro. Los valores promedio durante la calibración para cada grado de libertad se calculan y se utilizan como punto de referencia para comparar con otras tareas que realiza el paciente. Para cada una de las 5 señales, la señal pasa por un filtro de paso de banda, luego se calcula la amplitud promedio del temblor durante las tareas uno y dos (Descanso con los ojos abiertos, Descanso con los ojos cerrados) para que las tres pruebas se muestren como un diagrama de caja Los datos analizados y proporcionados al médico son uno de los tres tipos de gráficos. El primer gráfico muestra los valores anormales de sesgo mientras la cabeza está apoyada en una posición neutra, relajada y sin resistencia a ningún temblor o movimiento distónico. El segundo gráfico muestra la amplitud del temblor (ángulos RMS, en grados) solo durante la condición de reposo con los ojos abiertos y cerrados. El tercer gráfico muestra el rango de movimiento del cuello y la cabeza durante la ejecución de la tarea. Este proceso se ilustra en la Fig. 6E.

Después de la medición y el análisis del temblor de cabeza y cuello del sujeto, los datos se proporcionaron a un médico para su revisión. En primer lugar, se evaluó si se necesitaba tratamiento en cada una de las tres posiciones principales, que son los movimientos de inclinación lateral, rotación y sagital en función de los valores cinemáticos. Estos tres valores cinemáticos posicionales primarios representan la desviación de la posición normal de la cabeza, que debería tener un valor de cero. También se examina la elevación y caída del hombro para determinar si se requiere tratamiento.

Como se ve en la Fig. 9A, los resultados cinemáticos muestran la necesidad de evaluar aún más el valor cinemático de inclinación, rotación y sagital. Las grabaciones cinemáticas individuales para cada movimiento también se evalúan para determinar la diferencia entre los ojos abiertos (Ojo-O) y los ojos cerrados (Ojo-C) (consulte el panel superior en la Fig. 9A). Según los valores cinemáticos, es evidente que el sujeto tiene una desviación de la postura de la cabeza al inclinar la cabeza hacia la derecha. Los valores cinemáticos también muestran que la cabeza del sujeto tiene una inclinación hacia adelante (barbilla hacia abajo) y una rotación de la cabeza hacia la izquierda.

Ahora que se ha determinado la postura anormal de la cabeza, se realiza una evaluación adicional de la amplitud angular del temblor en cada posición principal. Los datos cinemáticos (Fig. 9A, segundo panel) muestran la mayor parte del temblor en el movimiento de inclinación, seguido del movimiento de rotación y, por último, el movimiento sagital hacia adelante y hacia atrás. Una vez evaluadas las contribuciones de la desviación de la cabeza y el temblor, se evalúa el rango de movimiento del cuello del sujeto a partir de los datos cinemáticos (Fig. 9A, tercer panel) para evaluar las anomalías del movimiento.

Se construye una mesa de dosificación y se seleccionan los músculos necesarios para la inyección para ayudar a corregir la postura de la cabeza, el temblor y posibles problemas de rango de movimiento. Según la información proporcionada, los músculos derecho y/o izquierdo seleccionados para la inyección podrían tomarse de la siguiente lista: semiespinoso de la cabeza, esplenio de la cabeza, trapecio, elevador de la escápula, esternocleidomastoideo, músculos escalenos, esplenio cervical y largo de la cabeza. En este ejemplo, el esplenio de la cabeza derecho e izquierdo, el esternocleidomastoideo derecho e izquierdo y el elevador de la escápula derecho se seleccionaron para inyecciones de BoNT A.

El sujeto tuvo una evaluación de seguimiento 6 semanas después de la inyección inicial de BoNT A. Tanto el médico como el paciente observaron una mejora significativa en la postura de la cabeza, junto con una disminución del temblor de la cabeza. Los valores cinemáticos (Fig. 9B) muestran una disminución significativa en los movimientos de amplitud de temblor total que involucran inclinación lateral, inclinación sagital y rotación (ver el primer panel de la Fig. 9B en comparación con el primer panel de la Fig. 9A). Los resultados cinemáticos también muestran una mejora en el rango de movimiento general del paciente después del tratamiento.

Ejemplo 4: Determinación de las dosis de inyección de neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A) y selección de músculos utilizando datos de análisis cinemático

Antes de la presente invención, los regímenes de dosificación se basaban únicamente en la gravedad del temblor, que informaba una dosificación total del fármaco, pero no proporcionaba orientación sobre cómo dividir la dosificación total entre los grupos musculares y los músculos individuales. Sin información precisa sobre la composición y el sesgo direccional, la dosis total se dividió entre los grupos musculares y los músculos según el juicio y la experiencia del médico. En la presente invención, la información precisa sobre la composición del grupo muscular y el sesgo direccional permite una mayor precisión y consistencia al hacer recomendaciones para dividir la dosis total de manera adecuada. Especialmente dado que ahora se puede determinar el sesgo direccional en un temblor, la cantidad de fármaco que se inyectará en un músculo particular se puede determinar con mayor precisión.

La dosis total del fármaco para inyectar en los músculos de una articulación en particular depende de la gravedad del temblor en esa articulación, que se indica por la amplitud del temblor. La amplitud puede expresarse en cualquier unidad, por ejemplo, el desplazamiento angular o el promedio de la raíz cuadrada media (r Ms ) de cada grado de libertad del temblor, siempre que la correlación se realice de manera consistente. La amplitud angular media total en grados desde 0° puede determinarse a partir de las amplitudes medias de cada grupo muscular implicado en el temblor (por ejemplo, F/E, R/U y P/S). La dosis total para una articulación puede determinarse a partir de una curva estándar de dosis frente a la amplitud del temblor para esa articulación, o de una escala de calificación que correlacione un rango de amplitudes con un rango de dosis totales, o de la experiencia del médico en la correlación de la amplitud con la dosis total. En algunos casos, la dosis máxima total puede estar limitada por factores externos, como los criterios de inclusión para estudios controlados y los costes de los medicamentos.

Una vez que se determina la dosis total, la dosis total se puede dividir entre los grupos de músculos basándose en la contribución relativa de cada grupo de músculos al temblor. La dosis administrada a cada músculo puede entonces determinarse a partir del sesgo direccional dentro de cada grupo de músculos sobre la base del sesgo relativo detectado por los sensores.

En este ejemplo, las decisiones de dosificación y ubicación de la inyección de neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A) se toman a partir de los datos del sensor recopilados para la amplitud, la composición y el sesgo direccional del movimiento articular de un sujeto con temblor esencial (ET). Se puede seguir un procedimiento similar para otros tipos de temblores, por ejemplo, temblores en sujetos con enfermedad de Parkinson.

Los datos cinemáticos se recopilaron en el brazo derecho de un sujeto con temblor esencial (ET) durante un evento de temblor utilizando el sistema de sensores que se muestra en la Fig. 1. Se prepararon gráficos que resumen los datos cinemáticos de los sensores para el movimiento de la articulación de la muñeca (Fig. 10A), el movimiento de la articulación del codo (Fig. 10B) y el movimiento de la articulación del hombro (Fig. 10C). La Fig. 10A proporciona datos para la articulación de la muñeca, incluida la amplitud total (gráfico superior), la composición (es decir, la contribución de los grupos musculares al temblor total) (gráfico central) y el sesgo direccional dentro de cada grupo muscular (gráfico inferior). La Fig. 10B proporciona datos de amplitud total para la articulación del codo. La Fig. 10C proporciona datos para la articulación del hombro, incluida la amplitud total (gráfico superior) y la composición (es decir, la contribución de los grupos musculares al temblor total) (gráfico inferior). Los datos de sesgo direccional no se representaron gráficamente para la articulación del hombro y se asumió que no había sesgo direccional en los movimientos del hombro. Los datos recopilados para cada articulación se obtuvieron para una serie de cuatro tareas posturales: Post-1, Post-2, Carga -1 y Carga-2. Las tareas posturales Post-1 y Post-2 se describieron anteriormente. Carga -1 involucra al sujeto sosteniendo una taza vacía con el brazo doblado 90 grados en el codo. La Carga - 2 es como la Carga -1 excepto que el vaso está lleno. Si el sujeto tuviera la enfermedad de Parkinson en lugar del Temblor Esencial, también se recopilarían datos de dos tareas posturales más (es decir, Descanso - 1 y Descanso - 2).

El sujeto era parte de un estudio general. El estudio proscribió los criterios de inclusión para el tratamiento, incluidas las dosis máximas de BoNT A que podrían administrarse a articulaciones particulares. Dado que las dosis están relacionadas con la amplitud del temblor, se proscribieron amplitudes máximas y mínimas de movimiento articular para cada articulación. No se trataron los movimientos inferiores al mínimo o superiores al máximo. Las líneas de puntos en los gráficos de amplitud total muestran las amplitudes máxima y mínima que se usaron para identificar qué sujetos estaban dentro de los criterios de exclusión. En la práctica, fuera de los estudios controlados, un médico es libre de ignorar tales límites.

La Tabla 5 a continuación proporciona un resumen de los músculos particulares involucrados en los movimientos en cada una de estas articulaciones y, por lo tanto, los músculos que serán el objetivo de la terapia con BoNT A.

Tabla 5

Muñeca:

Con respecto a la muñeca, el gráfico superior de la Fig. 10A muestra la amplitud del temblor en la muñeca en la serie de cuatro tareas posturales: Post -1, Post - 2, Carga -1 y Carga - 2. Para determinar la amplitud del temblor, el médico primero debe seleccionar la tarea o tareas posturales en las que basar la determinación. Normalmente se selecciona la tarea postural con la mayor amplitud o variabilidad del temblor, aunque el médico es libre de seleccionar una tarea diferente si el sujeto percibe que una tarea en particular es la más molesta, o puede usar un promedio de todas o algunas de las tareas. Cuando dos o más tareas tienen amplitudes similares, las tareas de carga tienen prioridad sobre las tareas de postura y la tarea de carga 2 tiene prioridad sobre la tarea de carga 1. En el gráfico superior de la Fig. 10A, Carga - 2 es la tarea a seleccionar para determinar la amplitud total. En los casos en que la amplitud de al menos dos de las tareas esté por debajo de la amplitud mínima para la inclusión, el médico debe decidir si se inyectará la articulación.

Para seleccionar la dosis total para la muñeca en base a los datos de Carga - 2 del gráfico superior de la Fig. 10A, se consulta un gráfico de correlación para la articulación de la muñeca. En este caso, la amplitud se divide en cuatro rangos sustancialmente iguales entre los límites máximo (2.31°) y mínimo (0.58°) prescritos, y las dosis en incrementos de 10 unidades se correlacionan con los cuatro rangos de la siguiente manera: si la amplitud total es 1.89° - 2.31° luego 60 unidades; si la amplitud total es 1.46° - 1.88° entonces 50 unidades; si la amplitud total es 1.02° - 1.45° entonces 40 unidades; si la amplitud total es 0.58° -1.01° entonces 30 unidades. Dado que la amplitud total de la tarea Carga - 2 estaba en el rango de 0.58° -1.01°, la dosis total en la muñeca se establece en 30 unidades.

Para determinar cómo se divide la dosis total entre los grupos musculares, se examina para cada tarea la contribución de cada grupo muscular al temblor total, como se muestra en el gráfico central de la Fig. 10A. Para P o s t-1, las contribuciones son aproximadamente 55 % F/E, 20 % R/U y 25 % P/S. Para Post - 2, las contribuciones son aproximadamente 45 % F/E, 25 % R/U y 30 % P/S. Para Load-1, las contribuciones son aproximadamente 37 % F/E, 20 % R/U y 43 % P/S. Para Carga - 2, las contribuciones son aproximadamente 34 % F/E, 23 % R/U y 43 % P/S. Se seleccionan los datos de una o más de las tareas, y la selección se puede basar en la experiencia de los médicos o se puede tomar un promedio. En este caso, se toma el promedio de las tareas y las contribuciones promedio de cada grupo muscular son: 42.5 % E/E; 22 % R/U; y 35.5 % P/S. Dado que la dosis total administrada en la muñeca es de 30 unidades, el grupo F/E recibiría 12.75 unidades, el grupo R/U recibiría 6.6 unidades y el grupo P/S recibiría 10.65 unidades.

Para determinar la dosis de BoNT A a inyectar en cada músculo individual de la muñeca, se examina el gráfico inferior de la Fig. 10A que muestra el sesgo direccional (es decir, la desviación de la posición normal). Al examinar el gráfico inferior de la Fig. 10, debe tenerse en cuenta que las tareas Post - 1 y Post-2 se centran en diferentes grados de libertad que no se ven contrarrestados por la gravedad. Por lo tanto, en Post - 1, se espera que la desviación cubital esté entre -10° y -20°. En Post - 2, se espera que la postura F/E y P/S esté entre -+5° y -5°. Las desviaciones esperadas se muestran en líneas de puntos.

Los datos Post - 1 muestran una desviación en la dirección radial de -10° de la posición cubital esperada, lo que equivale a un cambio en el sesgo del 20 % (10 % por 5° de desviación). Así, dentro del grupo muscular R/U, el 70 % del movimiento se debe a los músculos radiales y el 30 % a los músculos cubitales. Dado que el grupo muscular R/U debe recibir 6.6 unidades de la dosis total, 4.6 unidades deben ir a los músculos radiales (FCR, ECR) y 2 unidades deben ir a los músculos cubitales (FCU, ECU).

Los datos Post - 2 en el gráfico inferior de la Fig. 10A muestran una desviación en la dirección de flexión de 2.5° del rango de flexión esperado, lo que equivale a un cambio en el sesgo del 5 % (10 % por 5° de desviación). Esto es menos del 10% y se considera insignificante, por lo que tanto los músculos de flexión como los de extensión contribuyen por igual a la contribución del grupo muscular F/E. Dado que el grupo de músculos F/E debe recibir 12.75 unidades de la dosis total, 6.375 unidades deben ir a los músculos de flexión (FCR, FCU) y 6.375 unidades a los músculos de extensión (ECR, ECU).

Los datos Post-2 en el gráfico inferior de la Fig. 10A también muestran una desviación en la dirección de supinación de 5° del rango de supinación esperado, lo que equivale a un cambio en el sesgo del 10 % (10 % por 5° de desviación). Así, dentro del grupo de músculos P/S, el 60 % del movimiento se debe a los músculos de pronación y el 40 % a los músculos de supinación. Dado que el grupo de músculos P/S debe recibir 10.65 unidades de la dosis total, 6.39 unidades deben ir a los músculos de pronación (PT, PQ) y 4.26 unidades a los músculos de supinación (Sup).

De la Tabla 5, es evidente que varios músculos reciben cantidades de dosificación derivadas de más de un análisis de grupo muscular. Por ejemplo, el FCR recibirá una dosis basada en la dosis calculada para los músculos de flexión y la dosis calculada para los músculos radiales. Por lo tanto, las dosis para los diferentes aspectos de los grupos musculares se dividen por igual entre todos los músculos que tienen ese aspecto (por ejemplo, flexión) y se suman a las dosis calculadas después de una división similar entre otros aspectos (por ejemplo, radial). Se puede hacer un análisis similar para cada músculo para producir una tabla como se muestra en la Tabla 6 para llegar a la cantidad de BoNT A que se inyectará en cada músculo de la muñeca.

Tabla 6

En una complejidad añadida, el músculo bíceps (M. bíceps braquial) también está implicado en la supinación de la muñeca. Por lo tanto, se debe inyectar más BoNT A en el músculo supinador de lo que indica este análisis. Además, debido a que la BoNT A está disponible solo en tamaños de unidades discretos, 5 unidades suele ser el mínimo que se inyecta en cualquier músculo de la muñeca cuando se indica una inyección, y los resultados del cálculo deben redondearse a las 5 unidades más cercanas. De la Tabla 6, es por lo tanto evidente a la luz de lo anterior que cada músculo de la muñeca recibiría 5 unidades de BoNT A para un total de 35 unidades en la articulación de la muñeca.

En este ejemplo, una combinación de menor gravedad del temblor y dosis redondeadas a las 5 unidades más cercanas resultó en un cálculo que indica que todos los músculos de las muñecas recibirían 5 unidades. Sin embargo, mantener las contribuciones de los componentes y el sesgo direccional igual, pero aumentar la gravedad del temblor a una amplitud de 2.0 habría aumentado la dosis total a 60 unidades. Con un total de 60 unidades para la muñeca, las unidades por músculo de la Tabla 6 se duplicarían y redondeando a las 5 unidades más cercanas, cada músculo recibiría una dosis de BoNT A de la siguiente manera: FCR = 10 U; FCU = 10 U; ECR = 10 U, ECU = 10 U; PT = 5 U; PQ = 5 U; Sup = 5U.

Codo:

Con respecto al codo, el gráfico de la Fig. 10B muestra la amplitud del temblor en el codo en la serie de cuatro tareas posturales: Post -1, Post - 2, Carga -1 y Carga - 2. Normalmente se selecciona la tarea postural con la mayor amplitud o variabilidad del temblor, aunque el médico es libre de seleccionar una tarea diferente si el sujeto percibe que una tarea en particular es la más molesta. Cuando dos o más tareas tienen amplitudes similares, las tareas de carga tienen prioridad sobre las tareas de postura y la tarea de carga 2 tiene prioridad sobre la tarea de carga 1. Dado que Carga - 2 muestra la mayor amplitud y variabilidad, la dosificación se basaría en los datos de la tarea Carga - 2. En los casos en que la amplitud de al menos dos de las tareas esté por debajo de la amplitud mínima para la inclusión, el médico debe decidir si se inyectará la articulación. La severidad del temblor está dentro de los criterios de inclusión para todas las tareas, por lo que se considera el codo para la inyección de BoNT A.

Para seleccionar la dosis total para el codo en base a los datos de Carga - 2 del gráfico de la Fig. 10B, se consulta un gráfico de correlación para la articulación del codo. En este caso, la amplitud se divide en cuatro rangos sustancialmente iguales entre los límites máximo (1.00°) y mínimo (0.05°) prescritos, y las dosis se correlacionan con los cuatro rangos de la siguiente manera: si la amplitud total es 0.77° - 1.00°, entonces 60 unidades; si la amplitud total es 0.53° - 0.76° entonces 50 unidades; si la amplitud total es 0.30° - 0.52° entonces 40 unidades; si la amplitud total es 0.05° - 0.9° entonces 0 unidades. Dado que la amplitud total de la tarea Carga - 2 está en el rango de 0.30° -0.52°, la dosis total del codo se establece en 40 unidades. Suponiendo que no haya sesgo direccional, cada uno de M. bíceps braquial y M. tríceps braquial recibiría la mitad de la dosis, es decir, 20 unidades cada uno. Sin embargo, dado que el músculo bíceps (M. bíceps braquial) también está implicado en la supinación de la muñeca y los datos del codo están a punto de estar en el rango de 0.53° - 0.76°, un médico puede considerar administrar una dosis de 50 unidades al codo, 25 unidades para cada uno de los músculos bíceps y tríceps. Pero las dosis de BoNT A generalmente se administran al hombro en incrementos de 10 unidades, por lo tanto, se administrarían 20 unidades al bíceps y 20 unidades al tríceps.

Hombro:

Con respecto al hombro, el gráfico superior de la Fig. 10C muestra la amplitud del temblor en el hombro en la serie de cuatro tareas posturales: Post -1, Post - 2, Carga -1 y Carga - 2. Para determinar la amplitud del temblor, el médico primero debe seleccionar la tarea o tareas posturales en las que basar la determinación. Normalmente se selecciona la tarea postural con la mayor amplitud o variabilidad del temblor, aunque el médico es libre de seleccionar una tarea diferente si el sujeto percibe que una tarea en particular es la más molesta. Cuando dos o más tareas tienen amplitudes similares, las tareas de carga tienen prioridad sobre las tareas de postura y la tarea de carga 2 tiene prioridad sobre la tarea de carga 1. En el gráfico superior de la Fig. 10C, Carga - 2 es la tarea a seleccionar para determinar la amplitud total. En los casos en que la amplitud de al menos dos de las tareas esté por debajo de la amplitud mínima para la inclusión, el médico debe decidir si se inyectará la articulación. La gravedad del temblor está dentro de los criterios de inclusión para todas las tareas, por lo que se considera el hombro para la inyección de BoNT A.

Para seleccionar la dosis total para el hombro en base a los datos de Carga - 2 del gráfico superior de la Fig. 10C, se consulta un gráfico de correlación para la articulación del hombro. En este caso, la amplitud se divide en cuatro rangos sustancialmente iguales entre los límites máximo (0.71°) y mínimo (0.04°) prescritos, y las dosis se correlacionan con los cuatro rangos de la siguiente manera: si la amplitud total es 0.55° - 0.71°, entonces 80 unidades; si la amplitud total es 0.39° - 0.54° entonces 60 unidades; si la amplitud total es 0.21° - 0.38° entonces 40 unidades; si la amplitud total es 0.04° - 0.21° entonces 0 unidades. Dado que la amplitud total de la tarea Carga - 2 estaba lo suficientemente cerca del rango de 0.21° - 0.38°, la dosis total del hombro se establece en 40 unidades.

El gráfico inferior de la Fig. 10C muestra la contribución de cada grupo muscular al temblor (es decir, la composición del temblor) en cada posición postural, donde Shl-Flx se refiere al grupo flexor/extensor y Shl-Abd se refiere al grupo abductor/extensor de aducción en el hombro. Para determinar cómo se divide la dosis total entre los grupos musculares, se examina para cada tarea la contribución de cada grupo muscular al temblor total, como se muestra en el gráfico inferior de la Fig. 10C. Para Post -1, las contribuciones son aproximadamente 45 % F/E y 55 % Add/Abd. Para Post-2 , las contribuciones son aproximadamente 45 % F/E y 55 % Add/Abd. Para Load-1, las contribuciones son aproximadamente 45 % F/E y 55 % Add/Abd. Para Carga - 2, las contribuciones son aproximadamente 47 % F/E y 53 % Add/Abd. Se seleccionan los datos de una o más de las tareas, y la selección se puede basar en la experiencia de los médicos o se puede tomar un promedio. En este caso, la mayoría de las tareas muestran contribuciones de cada grupo muscular como 45 % F/E y 55 % Add/Abd, por lo que se seleccionó este. Dado que la dosis total administrada al hombro es de 40 unidades, el grupo F/E recibiría 18 unidades y el grupo Add/Abd recibiría 22 unidades.

En este ejemplo, el sesgo direccional dentro de un grupo de músculos del hombro se considera igual, por lo tanto, los músculos individuales involucrados en la flexión (es decir, M. pectoral mayor - consulte la Tabla 5) recibirían la mitad de la dosis para el grupo flexor/extensor, mientras que el individuo el músculo implicado en la extensión (es decir, M. redondo mayor-véase la Tabla 5) recibiría la otra mitad. Por lo tanto, M. pectoral mayor y M. redondo mayor recibirían 9 unidades de las 18 unidades determinadas para el grupo de músculos flexores/extensores. El grupo de músculos abductores/aductores recibiría 22 del total de 40 unidades de BoNT A, con los abductores recibiendo 11 unidades y los aductores recibiendo 11 unidades dado el supuesto de que no hay sesgo direccional. Hay dos músculos abductores en el hombro (M. deltoides y M. supraespinoso - ver Tabla 5), por lo que cada uno de ellos recibiría 5.5 unidades de BoNT A de las 11 unidades determinadas para los abductores. Hay un músculo aductor en el hombro (M. pectoral mayor; consulte la Tabla 5), por lo que este músculo recibiría las 11 unidades completas de BoNT A determinadas para los músculos aductores. Debido a que M. pectoral mayor ya está recibiendo 9 unidades de la dosis determinada para los músculos flexores, el músculo M. pectoral mayor recibiría un total de 20 unidades de BoNT A. Dado que las dosis se administran en incrementos de 5 o 10 unidades, M. redondo mayor recibiría 10 unidades y M. deltoides y M. supraespinoso recibirían 5 unidades cada uno.

Resumen:

En la Tabla 7 se muestra un resumen de la dosificación por músculo.

Tabla 7

El método puede proporcionar una serie de recomendaciones de dosificación para cada tarea postural o, en general, teniendo en cuenta la totalidad o un subconjunto de las tareas posturales. Como se mencionó anteriormente, un médico puede desviarse de la recomendación y alterar las dosis derivadas de este método según otras consideraciones, por ejemplo, las dosis totales pueden estar limitadas a una cantidad máxima por regulación, otros parámetros de tratamiento o asequibilidad, o el medicamento puede ser inyectable solo en incrementos fijos (por ejemplo, incrementos de 5 o 10 unidades). Además, la correlación de la dosis total con la gravedad del temblor se puede ajustar a medida que se recopilan más datos y se evalúan los resultados del tratamiento.

Para la dosificación, la tarea a considerar puede ser diferente entre articulaciones. Si es necesario retirar 5 unidades de la dosificación en la muñeca debido a que el redondeo supera la dosis total deseada, lo mejor es retirar primero 5 unidades del ECR para minimizar el riesgo de propagación. Si se inyectan 10 unidades o más en el supinador de la muñeca, el bíceps debe recibir 20 unidades adicionales, ya sea que la gravedad del temblor en el codo justifique o no la inyección de BoNT A en el codo. Si la dosis mínima que debe administrarse a un músculo del hombro individual se establece en 20 unidades y los valores redondeados dan como resultado 10 unidades para Delt y 10 unidades para Supra, entonces M Supra debe recibir 20 unidades y M Delt debe recibir 0 unidades.

Finalmente, la elección de la dosis total de BoNT A que se administrará a una articulación dada puede estar guiada por los datos de amplitud del temblor, como se ilustra en este ejemplo, o simplemente puede ser elegida por un médico en función de la experiencia pasada u otras consideraciones. Sin embargo, cómo se divide esa dosis total entre músculos particulares puede guiarse, y es ventajoso, por el proceso descrito aquí para asegurar que cada músculo recibe una proporción apropiada de la dosis total basada en la contribución de ese músculo al temblor.

Ejemplo 5: Determinación de las dosis de inyección de neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A) y selección de músculos utilizando datos de análisis cinemático

Los datos cinemáticos se recopilaron en el brazo izquierdo de un sujeto con temblor esencial (ET) durante un evento de temblor utilizando el sistema de sensores que se muestra en la Fig. 1. Los datos cinemáticos de las articulaciones de la muñeca, el hombro y el codo se muestran en la Fig. 11A.

Para determinar la dosis total de Neurotoxina botulínica tipo A (BoNT A) para inyectar en los músculos del brazo izquierdo, se siguen las etapas 1-12 mostrados en las Figs. 11B-I. Las etapas 1-6 en las Figs. 11B-F son para determinar la dosis de BoNT A para los músculos de la muñeca. Las etapas 7-8 de la Fig. 11G son para determinar la dosis de BoNT A para los músculos del codo. Y, las etapas 9-12 en las Figs. 11H-I son para determinar la dosis de BoNT A para los músculos del hombro. La Fig. 11J resume las dosis calculadas para los músculos del brazo izquierdo del sujeto.

El proceso representado en las Figs. 11B-I basado en los datos representados en la Fig. 11A es similar al proceso descrito en el Ejemplo 4. Sin embargo, en el Ejemplo 5 se utilizan datos numéricos sin procesar derivados de datos de sensores en lugar de datos derivados de gráficos. Además, no existe un límite superior prescrito para la dosis de BoNT A que se puede administrar en el brazo. Las dosis de BoNT A se determinan únicamente a partir de las amplitudes del temblor en la muñeca, el codo y el hombro, y se comparan las amplitudes con las respectivas tablas de correlación estándar (tablas de dosis) para cada articulación. Cada gráfico de correlación proporciona una dosis máxima de BoNT A basada en la amplitud (gravedad) del temblor en la articulación. Los gráficos de correlación estándar se desarrollaron a partir de una extensa investigación de prueba y error y se basaron en la experiencia de un médico calificado.

Como se representa en la Fig. 11B, la dosis total de BoNT A que se administrará a los músculos de la muñeca se determina en las etapas 1-3 determinando primero la amplitud del temblor para la tarea en la que la amplitud es la más alta. En este caso, la tarea Postura-2 proporciona la amplitud más alta a 2.26°. Del gráfico de correlación de la Fig. 11B, una amplitud de 2.26° corresponde a una dosis total de 80 U para administrar a los músculos de la muñeca. Para determinar qué cantidad de las 80 U dar a cada grupo muscular de la muñeca, la etapa 4, como se muestra en la Fig. 11C, utiliza los datos de composición del grupo muscular para el temblor, los datos de composición del grupo muscular se proporcionan en la Fig. 11A. La dosis total de BoNT A para la muñeca se prorratea para los grupos musculares de la muñeca de acuerdo con la contribución de cada grupo muscular al temblor. Para tener en cuenta el sesgo direccional dentro de un grupo de músculos, la información de sesgo de la muñeca en la Fig. 11A se utiliza en la etapa 5 representado en las Figs. 11D-E. La magnitud del sesgo en cada grupo muscular se compara con el gráfico de correlación de la Fig. 11D para llegar a la cantidad en la que cambiará la dosis, y el cambio será un aumento en la dosis para el músculo que favorece el sesgo y una reducción correspondiente en la dosis para el músculo que el sesgo no favorece. Por lo tanto, la dosis para el grupo de músculos puede dividirse de manera desigual entre los músculos individuales del grupo de músculos si existe un sesgo direccional en el temblor. En este caso, los tres grupos musculares (F/E, R/U y P/S) tienen un sesgo direccional, por lo que las cantidades de dosificación dentro de los grupos musculares se ajustan según lo calculado en las etapas 5.5-5.6 en la Fig. 11E. A continuación, se calculan las dosis exactas de BoNT A por músculo de la muñeca como se muestra en la etapa 6 de la Fig. 11F. Debido a que las dosis de BoNT A están disponibles en tamaños específicos, las dosis finales por músculo se obtienen mediante el redondeo adecuado de las dosis exactas. El total de cada una de las dosificaciones finales no debe exceder la dosificación total determinada a partir de la amplitud (en este caso 80 U). La etapa 6 de la Fig. 11F proporciona etapas para reducir las dosis en ciertos músculos en el caso de que las dosis finales sumen más que la dosis total determinada a partir de la amplitud del temblor. En este caso, la dosis total determinada a partir de la amplitud del temblor y el total de las dosis finales son iguales por lo que no se requieren reducciones.

Como se muestra en la Fig. 11G, la dosis total de BoNTA a administrar a los músculos del codo se determina en la etapa 7 determinando primero la amplitud del temblor para la tarea en la que la amplitud es la más alta. En este caso, la tarea Carga - 2 proporciona la amplitud más alta a 0.67°. Del gráfico de correlación de la Fig. 11G, una amplitud de 0.67° corresponde a una dosis total de 50 U para administrar a los músculos del codo. La etapa 8 de la Fig. 11G ilustra cómo se divide la dosis total entre los músculos del codo. Dado que solo hay dos músculos del codo, cada músculo recibió la mitad de la dosis total, por lo que cada músculo recibe 25 U de BoNT A.

Como se representa en la Fig. 11H, la dosis total de BoNTA a administrar a los músculos del hombro se determina en la etapa 9 determinando primero la amplitud del temblor para la tarea en la que la amplitud es la más alta. En este caso, la tarea Carga - 2 proporciona la amplitud más alta a 0.34°. Del gráfico de correlación de la Fig. 11H, una amplitud de 0.34° corresponde a una dosis total de 60 U para administrar a los músculos del hombro. La contribución del grupo muscular al temblor puede entonces contabilizarse en las etapas 10-11 de la Fig. 11H al multiplicar la dosis total por el porcentaje de contribución para cada grupo muscular, proporcionándose el porcentaje de contribución en los datos de la Fig. 11A. La dosis exacta por músculo puede entonces determinarse como se describe en la etapa 12 en la Fig. 11I prorrateando las contribuciones del grupo muscular a los músculos individuales, porque ciertos músculos (por ejemplo, el Pectoral mayor) pueden contribuir a más de un grupo muscular. Debido a que las dosis de BoNT A están disponibles en tamaños específicos, las dosis finales por músculo se obtienen mediante el redondeo adecuado de las dosis exactas. El total de cada una de las dosificaciones finales no debe exceder la dosificación total determinada a partir de la amplitud (en este caso 60 U). La etapa 12 de la Fig. 11I proporciona etapas para reducir las dosis en ciertos músculos en el caso de que las dosis finales sumen más que la dosis total determinada a partir de la amplitud del temblor. En este caso, la dosis total determinada a partir de la amplitud del temblor y el total de las dosis finales son iguales por lo que no se requieren reducciones.

La Fig. 11J proporciona un resumen de las dosis de BoNT A que se inyectarán en cada uno de los músculos en cada una de las articulaciones del brazo izquierdo del sujeto con Temblor Esencial del que se recogieron los datos de la Fig. 11A. Como se ve en la Fig. 11J, el proceso ha determinado que el brazo izquierdo debe recibir un total de 190 U de BoNT A, 80 U en la muñeca, 50 U en el codo y 60 U en el hombro.

Ejemplo 6: Proceso de optimización de dosis

Después de un tratamiento inicial con neurotoxina botulínica tipo A (NTBo) basado en los análisis descritos anteriormente, el tratamiento de seguimiento de un sujeto puede utilizar el plan de inyección ya desarrollado. Sin embargo, es deseable optimizar el plan de inyección en función de los resultados obtenidos con el primer tratamiento. Dicha optimización en las revisitas de sujetos puede determinarse con el siguiente régimen de optimización.

Etapa 1:

la etapa 1 consiste en preguntar al sujeto si ha experimentado alguna debilidad muscular como resultado del primer tratamiento. La pregunta se hace por articulación, preferiblemente comenzando con la muñeca, seguida por el codo y luego el hombro.

1A: Si el sujeto informa de una debilidad en la muñeca, se determina el grupo muscular particular que es débil. Esta determinación se puede hacer preguntando al sujeto, examinando al sujeto, haciendo que el sujeto realice tareas o alguna combinación de las mismas. Si la debilidad está relacionada con los flexores, la cantidad de BoNT A inyectada en el músculo FCR se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario). Si la debilidad está relacionada con los extensores, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos ECR y ECU se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario). Si la debilidad está relacionada con la rotación, la cantidad de BoNT A inyectada en el músculo SUP se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas en serie si es necesario), y la cantidad de BoNT A inyectada en cada músculo PT y PQ el músculo se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario).

1B: Si el sujeto informa una debilidad en el codo, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos del codo se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas en serie si es necesario).

1C: Si el sujeto informa de una debilidad en el hombro, se determina el grupo muscular particular que es débil. Esta determinación se puede hacer preguntando al sujeto, examinando al sujeto, haciendo que el sujeto realice tareas o alguna combinación de las mismas. Si la debilidad está en el grupo Abd/Add, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos Abd/Add se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas en serie si es necesario). Si la debilidad está en el grupo F/E, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos F/E se reduce en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario).

En caso de que se notifique una debilidad en una articulación, se repite el primer régimen de tratamiento en esa articulación incorporando las alteraciones descritas anteriormente en la etapa 1. Las etapas 2 y 3 a continuación no se realizan en esa articulación en caso de que se realice una modificación del régimen de tratamiento en esa articulación de acuerdo con la etapa 1. Cuando se informa debilidad en una articulación, pero no en otras articulaciones, la etapa 1 se puede realizar en la articulación afectada por la debilidad, pero la etapa 2 o 3 se puede realizar en la articulación o articulaciones no afectadas por la debilidad.

Etapa 2:

En caso de que no se informe debilidad en una articulación en la etapa 1, se toma otro conjunto de mediciones cinemáticas en cada una de las articulaciones involucradas en el temblor para las que no se informó debilidad en la etapa 1. Al tomar las medidas, la amplitud del temblor se determina a partir de la tarea en la que la amplitud del temblor es mayor.

2A: Si la amplitud del temblor (gravedad) en las articulaciones recién medidas se ha reducido a un nivel aceptable de acuerdo con los nuevos datos, continúe con la etapa 3 a continuación para esas articulaciones.

2B: Si la amplitud del temblor (gravedad) en las articulaciones recién medidas no se ha reducido lo suficiente y hay un cambio del 10 % o más en las contribuciones de cada grupo muscular en comparación con la evaluación anterior, entonces se agregan 10 unidades de BoNT A al grupo de músculo que tiene el efecto dominante en el temblor. La cantidad de BoNT A inyectada en los otros grupos musculares no se reduce.

2C: Si las contribuciones tienen un cambio de menos del 10 % en comparación con la evaluación anterior, todos los grupos musculares reciben 5 unidades de BoNT A.

Si la etapa 2 requiere un ajuste de la inyección de BoNT A en una articulación como se describió anteriormente, no continúe con la etapa 3 para esa articulación.

Etapa 3:

Si se realiza un ajuste de tratamiento en una articulación de acuerdo con la etapa 1 o la etapa 2, entonces la etapa 3 no se realiza para las articulaciones que se sometieron al ajuste de tratamiento. Si no se realiza un ajuste de tratamiento en una articulación de acuerdo con la etapa 1 o la etapa 2, entonces se realiza la etapa 3 para las articulaciones que no se sometieron al ajuste de tratamiento.

En la etapa 3, se le pregunta al sujeto si el temblor en la articulación particular en cuestión es mejor. Esta pregunta se hace a pesar de que no se informó ninguna debilidad en la etapa 1 y se determinó una mejora en la etapa 2. A veces, el sujeto puede haber experimentado poca o ninguna mejora en el transcurso del tiempo, mientras que las mediciones en la etapa 2 pueden haber sido en un día en el que el temblor no fue tan intenso como de costumbre.

3A: Si el sujeto informa que el temblor ha mejorado, entonces no se realizan cambios en el tratamiento y se trata al sujeto con una repetición del primer régimen de tratamiento.

3B: Si el sujeto informa que el temblor no mejora, pero no puede identificar un movimiento específico que cause el mayor temblor, entonces la dosis de BoNT A en cada músculo que se administró previamente se aumenta en 5 unidades, pero no se inyecta BoNT A en los músculos que no lo hicieron recibieron previamente BoNT A. Cada articulación se evalúa de forma independiente.

3C: Si el sujeto informa que el temblor está relacionado con los músculos flexores, la cantidad de BoNT A inyectada en el músculo FCR y FCU aumenta en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario). Si el temblor está relacionado con los extensores, la cantidad de BoNT A inyectada en cada músculo ECR y músculo ECU aumenta en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario). Si la debilidad está relacionada con la rotación, la cantidad de BoNT A inyectada en el músculo SUP aumenta en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas en serie si es necesario), y la cantidad de BoNT A inyectada en cada músculo PT y PQ el músculo aumenta en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario). Si el temblor está relacionado con el radio, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos FCR y ECR aumenta en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario).

3D: Si el sujeto informa un temblor en el codo, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos del codo se incrementa en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas en serie si es necesario).

3E: Si el sujeto informa un temblor en el hombro, se determina el grupo de músculos particular que está causando el temblor. Esta determinación se puede hacer preguntando al sujeto, examinando al sujeto, haciendo que el sujeto realice tareas o alguna combinación de las mismas. Si el temblor está en el grupo Abd/Add, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos Abd/Add se incrementa en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas en serie si es necesario). Si el temblor está en el grupo F/E, la cantidad de BoNT A inyectada en cada uno de los músculos F/E se incrementa en 5 unidades (lo que puede repetirse en visitas seriadas si es necesario).

Referencias:

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Las características novedosas de la presente invención resultarán evidentes para los expertos en la técnica tras el examen de la descripción detallada de la invención. Debe entenderse, sin embargo, que el alcance de las reivindicaciones no debe estar limitado por las realizaciones preferidas expuestas en los ejemplos, sino que debe dárseles la interpretación más amplia compatible con la memoria descriptiva en su conjunto.

Claims

REIVINDICACIONES

1. Un sistema para obtener y analizar datos del movimiento articular general de una pluralidad de articulaciones de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento, el sistema comprende:

una pluralidad de sensores cinemáticos configurados para colocarse en el cuerpo de un sujeto que experimenta un trastorno del movimiento próximo a una pluralidad de articulaciones del sujeto, los sensores cinemáticos seleccionados para medir el movimiento en cada articulación de forma independiente a lo largo de un número suficiente de grados de libertad alrededor de esa articulación de modo que los datos recopilados por los sensores puedan deconstruirse en múltiples grados de libertad para articulaciones individuales y analizarse para proporcionar la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y el sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación; y,

un dispositivo de memoria física no transitoria configurado para aceptar datos recopilados por los sensores cinemáticos y que tiene instrucciones ejecutables por ordenador almacenadas en él para

deconstruir los datos recopilados por los sensores para el movimiento general de las articulaciones en múltiples grados de libertad para las articulaciones individuales,

analizar los múltiples grados de libertad para la amplitud de los movimientos causados por el trastorno del movimiento y las contribuciones relativas y del sesgo direccional para cada grupo muscular que puede estar implicado en el movimiento de cada articulación, y

comparar la amplitud del movimiento de cada articulación individual con una curva estándar de amplitud frente a la dosis total o con una dosis estándar para un rango de amplitudes para determinar la dosis total de un fármaco que se administrará a cada articulación individual.

2. El sistema de acuerdo con la reivindicación 1, en el que la pluralidad de sensores cinemáticos comprende al menos un goniómetro, o al menos un acelerómetro, al menos un giroscopio y al menos un electromagnetómetro.

3. El sistema de acuerdo con la reivindicación 1 o 2, en el que el trastorno del movimiento es la enfermedad de Parkinson (PD), temblor esencial (ET), espasticidad, espasticidad focal por accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple o distonía cervical.

4. El sistema de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en el que los grupos de músculos comprenden uno o más músculos de inclinación lateral, músculos de rotación axial, músculos de inclinación sagital, músculos de abducción/aducción (A/A), músculos de flexión-extensión (F/E), músculos cubital-radiales (U/R) y músculos de pronación-supinación (P/S).