ES2880950T3 - Terapia de anticuerpos contra el VIH como sustituto del tratamiento - Google Patents

Abstract

PRO 140, en el que dicho PRO 140 comprende (i) dos cadenas ligeras, comprendiendo cada cadena ligera el producto de expresión del plásmido designado pVK:HuPR0140-VK depositado bajo la designación de depósito ATCC PTA-4097, y (ii) dos cadenas pesadas, comprendiendo cada cadena pesada el producto de expresión bien sea del plásmido designado pVg4:HuPRO140 HG2-VH depositado bajo la designación de depósito ATCC PTA-4098 o el plásmido designado pVg4:HuPR0140 (mut B+D+I)-VH depositado bajo la designación de depósito del ATCC PTA- 4099, para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 en el que el sujeto está estable en la terapia antirretroviral de combinación antes del inicio de la monoterapia de sustitución del tratamiento y en el que el PRO 140 se administra por vía subcutánea y semanalmente como monoterapia de sustitución del tratamiento en una cantidad de 350 mg y se evita el fallo virológico durante un periodo de tiempo de al menos ocho semanas como resultado del uso del PRO 140.

Description

DESCRIPCIÓN

Terapia de anticuerpos contra el VIH como sustituto del tratamiento

La presente solicitud reivindica la prioridad de la solicitud de patente provisional U.S. número de serie 62/039.620, presentada el 20 de agosto de 2014, y La solicitud de patente provisional U.S. número de serie 62/192.941, presentada el 15 de julio de 2015.

Campo técnico

Esta invención se refiere al uso de la terapia de anticuerpos como sustituto del tratamiento, o para la interrupción del mismo, para tratar a los pacientes infectados por el VIH-1. Específicamente, la presente invención se refiere al uso de la terapia de anticuerpos, tal como la terapia de anticuerpos monoclonales PRO 140, como monoterapia para el tratamiento de pacientes infectados por el VIH-1.

Antecedentes

La llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) a mediados de los años 90 dio como resultado un aumento espectacular de la supervivencia de los pacientes con VIH. La terapia antirretroviral de alta potencia es el tratamiento estándar actual. Gracias a los importantes avances realizados en las dos últimas décadas en el desarrollo de regímenes antirretrovirales combinados eficaces y bien tolerados, la mayoría de las personas infectadas por el VIH-1 que inician la terapia antirretroviral en las primeras fases del proceso de la enfermedad y que cumplen plenamente sus regímenes antirretrovirales pueden prever una esperanza de vida que se mide en décadas. Aunque el tratamiento antirretroviral combinado ha cambiado la cara de la epidemia del VIH y ha permitido a los médicos ofrecer una terapia eficaz, han surgido varios problemas y limitaciones de estos regímenes. En la actualidad, hay más de 30 fármacos aprobados para el tratamiento del VIH/SIDA, todos ellos con problemas comunes, entre los que se incluyen: resistencia a los fármacos; efectos secundarios con morbilidad a largo plazo; recuperación incompleta de la función inmunitaria; interacciones entre los fármacos; y exigencia de una adherencia diaria y de por vida.

La limitación más significativa de la terapia continua (CT) ha sido la necesidad y el desafío de la adherencia diaria continua a los medicamentos. Se sabe que la reducción del cumplimiento terapéutico a lo largo de los años da como resultado la resistencia a los fármacos y a la posterior eliminación de las opciones de tratamiento.

Además, los efectos metabólicos indeseables son otra preocupación en el tratamiento del VIH. Existen pruebas de un aumento de las tasas de infarto de miocardio entre los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Un estudio importante sobre este tema fue el estudio DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs), que encontró un mayor riesgo de enfermedad coronaria en las personas que recibían todos los tipos de terapia antirretroviral (Law M, Friis-Moller N, Weber R, et al., Modelling the 3-year risk of myocardial infarction among participants in the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) study, HIV MED. 2003;4:1-10). El estudio DAD también encontró que parte del riesgo se reducía al suspender los fármacos contra el VIH. Efectos secundarios metabólicos y generales adicionales del de la terapia antirretroviral incluyen complicaciones cardiovasculares, la lipoatrofia, la neuropatía periférica y la aceleración de la enfermedad hepática (Julg B, Goebel FD, Treatment interruption in HIV therapy: a SMART strategy?, INFECTION, 2006; 34:186-188 ("Julg")).

Además, generalmente se cree que los riesgos potenciales del CT incluyen tasas más altas de efectos secundarios de los fármacos, una adherencia más difícil (y en particular para subconjuntos significativos de pacientes), y potencialmente más resistencia a los fármacos, lo que resulta en menos opciones de fármacos secundarios a una mayor exposición a la terapia antirretroviral. El elevado coste de los medicamentos relacionados con el CT también sigue siendo problemático.

La disponibilidad de un régimen de mantenimiento eficaz y simplificado sería beneficiosa para un subconjunto de personas infectadas por el VIH-1 que tienen problemas de adherencia y/o toxicidad crónica por nucleósidos.

Se han realizado varios estudios para evaluar la posibilidad de simplificar el tratamiento tras el control de la replicación viral con un régimen de inducción. La mayoría de estos ensayos de simplificación han consistido en la sustitución de un inhibidor de la proteasa del VIH-1 reforzado, tal como lopinavir o darunavir, por un régimen de combinación eficaz. Aunque la estrategia ha tenido éxito en una fracción sustancial de los que se someten a la simplificación del régimen, el conjunto de pruebas sugiere que la terapia de mantenimiento con inhibidores de la proteasa reforzados es generalmente menos eficaz que el mantenimiento con un régimen de tres fármacos. Los factores que influyen en la probabilidad de éxito incluyen la duración de la supresión exitosa antes de la simplificación del régimen y el grado de adherencia de los pacientes a sus regímenes simplificados. Aunque también se ha sugerido que algunos pacientes pueden sucumbir debido a la variabilidad de las concentraciones mínimas de los inhibidores de la proteasa, esto no se ha corroborado en estudios rigurosos. Otras preocupaciones que se han planteado son la capacidad de los inhibidores de la proteasa del VIH-1 para alcanzar niveles de supresión en el sistema nervioso central. El consenso actual parece ser que este enfoque debe reservarse para poblaciones específicas de pacientes en las que predominan las consideraciones relacionadas con la toxicidad crónica de los nucleósidos y/o la adherencia a regímenes antirretrovirales complejos. En estas situaciones, se ha enfatizado la importancia de la adherencia y de la estrecha monitorización de los niveles de ARN del VIH-1 en plasma. En el caso de la terapia de mantenimiento con inhibidores de la proteasa del VIH-1, el restablecimiento del control de la replicación retroviral se ha logrado generalmente mediante la reanudación de la terapia combinada.

Por lo tanto, se necesitan estrategias que puedan optimizar el uso de los fármacos antirretrovirales disponibles para maximizar los beneficios mientras se minimizan los riesgos. La sustitución del tratamiento (TS), incluida la terapia intermitente (IT), es una forma de intentar optimizar la terapia antirretroviral. Se han estudiado dos estrategias principales para la IT: la definida por el tiempo y la guiada por las células CD4+. Las estrategias definidas por el tiempo implican una interrupción predeterminada del tratamiento, tal como los descansos de la medicación durante los fines de semana y la programación de un mes de entrada y un mes de salida, en un esfuerzo por mejorar la calidad de vida, promover la adherencia, disminuir la exposición a los antirretrovirales y minimizar el desarrollo de la resistencia. La estrategia guiada por las células CD4+, utilizada en el estudio the National Institutes of Health's Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) utilizó los recuentos de células CD4+ para determinar el punto de inicio y de finalización de la IT. En otras palabras, el tratamiento antirretroviral se inicia cuando el recuento de células CD4+ cae por debajo de un determinado umbral, se interrumpe cuando aumenta por encima de un determinado nivel, se reinicia cuando el recuento de células CD4+ vuelve a caer por debajo del umbral, y así sucesivamente.

Los beneficios potenciales de la TS y de la IT, incluyendo menos efectos secundarios, mejor adherencia y mejor salud y calidad de vida en general, pueden ser sopesados contra los riesgos potenciales, incluyendo el posible aumento del desarrollo de resistencia, el daño duradero al sistema inmunológico y el aumento del riesgo de transmisión del VIH debido a la no supresión de la carga viral.

Estudios de TS/IT

Según los datos publicados del ensayo ACTG5197 titulado "A Phase II double-blind, randomized, placebo-controlled study to evaluate the antiretroviral effect of immunization with the MRY Ad5 HIV-1 GAG vaccine in HIV-1 infected individuals who interrupt antiretroviral drug therapy", la carga viral aumentará en las 4 semanas siguientes a la interrupción del tratamiento. Véase Schooley, Robert T. et al., ACTG 5197: A Placebo Controlled Trial of Immunization of HIV-1 Infected Persons with a Replication Deficient Ad5 Vaccine Expressing the HIV-1 Core Protein, J. INFECT. DIS., 1 de septiembre de 2010, 202(5): 705-716 ("Schooley"). El impacto de la interrupción del tratamiento en la reducción del recuento de células CD4 también se observa después de 4 semanas, de hecho la tendencia a la baja en los recuentos de células CD4 se puede observaren la semana 1, como se muestra en las Figuras 1-3. Este estudio se llevó a cabo en hombres y mujeres infectados por el VIH de 18 a 55 años (inclusive), que habían mantenido la supresión de la carga viral durante al menos 24 meses y tenían un recuento de células CD4 superior a 500 células/mm3 y un ARN del VIH-1 < 50 copias/ml.

Estos cambios, tanto en la carga viral como en los recuentos de CD4, se representan en las Figuras 1-3. Como se muestra en la Figura 1, si los sujetos que tienen su carga viral por debajo de 50 copias/ml y sus recuentos de células CD4 > 500 células/mm3 tienen una interrupción del tratamiento, después de 4 semanas aproximadamente el 50 % de ellos tendrán una carga viral de >500 copias/ml; y casi el 100 % de los sujetos tendrán una carga viral de >500 copias/ml a las 10 semanas. La figura 2 muestra el cambio real en la mediana de la carga viral y sus intervalos de confianza del 95 % durante un periodo de 16 semanas. Después de la semana 3 hay un claro aumento de la carga viral y en la semana 6 la carga viral alcanza el nivel más alto y se mantuvo hasta la semana 16.

Como se muestra en la Figura 1, en los sujetos que tienen un recuento de células CD4 superior a 500 células/mm3 y tienen una interrupción del tratamiento, se observó una tendencia a la disminución de CD4 en la semana 1. Esta tendencia a la baja en el recuento de células CD4 continuó y, tras 4 semanas de interrupción del tratamiento, se observó una reducción de su carga viral de aproximadamente el 10 %, y en la semana 16 de más del 30 %.

Por otra parte, se ha informado de que varios estudios han investigado estrategias de IT guiadas por células CD4+ y portiempo (Siegel L, El-SadrW, New Perspective in HIVTreatment Interruption: The SMART Study, PRN NOTEBOOK, vol. 11, n° 2, octubre de 2006 ("Siegel")). Por ejemplo, el ensayo Staccato aleatorizó a 430 pacientes a CT o IT (Ananworanich J, Gayet-Ageron A, Le Braz M, et al., CD4- guided scheduled treatment interruptions compared to with continuous therapy for patients infected with HIV-1: results of the Staccato randomized trial, LANCET, 2006;368:459-465). Los pacientes del grupo IT iniciaron la terapia cuando sus recuentos de CD4+ descendieron por debajo de 350 células/mm3 y la interrumpieron cuando sus recuentos de CD4+ aumentaron por encima de 350 células/mm3. Este pequeño estudio mostró que el 5,8 % de los pacientes con IT experimentaron un síndrome retroviral agudo. Las manifestaciones menores de la infección por VIH, tales como la candidiasis y la trombocitopenia, fueron más frecuentes en el grupo de IT, mientras que los acontecimientos adversos, como la diarrea y la neuropatía, fueron más frecuentes en el grupo de CT. Diez pacientes (2,3 %) presentaron mutaciones de resistencia; no hubo diferencias entre los grupos. Se produjo un ahorro del 62 % en los costes de la terapia antirretroviral (Julg).

Además, se ha informado de que el ensayo Window-ANRS 106 asignó aleatoriamente a 403 pacientes con cargas virales indetectables y recuentos de CD4+ mayores o iguales a 450 células/mm3 mientras estaban en terapia antirretroviral para recibir bien sea CT o IT en ciclos de ocho semanas de descanso/reposo. El criterio de valoración primario de recuentos de CD4+ inferiores a 300 células/mm3 se alcanzó en un 3,6 % en el grupo de IT, frente al 1,5 % en el grupo de CT. En la semana 96, la proporción de pacientes con recuentos de CD4+ superiores a 450 células/mm3 y cargas virales de 400 copias/ml o menos era del 75 % frente al 92 % y del 81 % frente al 90 %, en IT o CT, respectivamente. Los investigadores concluyeron que el brazo de IT parecía seguro y sin exceso de resistencia, al tiempo que reducía la exposición a los antirretrovirales en un 48,5 %.

Se ha informado de que otro estudio, el ensayo ANRS 1269 Trivican, asignó aleatoriamente a 326 pacientes en tratamiento antirretroviral con recuentos de CD4+ superiores a 350 células/mm3 y cargas virales indetectables a CT o a una de las dos estrategias de IT: Guiado por el recuento de células CD4+ (parar a 350 células/mm3 y reiniciar a 250 células/mm3) o guiado por el tiempo (dos meses de descanso, cuatro meses de descanso). En un punto intermedio, el brazo guiado por células CD4+ se interrumpió prematuramente debido a problemas de seguridad. Los resultados demostraron una tasa de morbilidad grave dos veces mayor en el grupo guiado por células CD4+, en comparación con el grupo de CT, con recomendaciones para que en futuros estudios se utilicen umbrales de recuento de CD4 más altos.

En aún otro estudio, el ensayo ISS PART, se ha informado de que 273 sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de los cinco programas diferentes de IT guiados por el tiempo (de uno a tres meses sin terapia, seguidos de tres meses de tratamiento) o CT, siendo el criterio de valoración principal la proporción de pacientes con recuentos de CD4+ superiores a 500 células/mm3 después de 24 meses. Un número significativamente mayor de pacientes del grupo de CT alcanzó el objetivo primario (86,5 % frente a 69,1 %; P=0,0075), con tasas similares de fallo virológico.

En relación con el estudio SMART, también se han comunicado los resultados de una comparación de tratamiento de dos brazos de la CT con la IT guiada por células CD4+. El objetivo del brazo CT era utilizar la terapia antirretroviral, independientemente del recuento de células CD4+, para lograr y mantener cargas virales indetectables. El objetivo del brazo IT era aplazar la terapia hasta que el recuento de c D4+ fuera inferior a 250 células/mm3, y continuar el tratamiento hasta que el recuento de CD4+ aumentara por encima de 350 células/mm3, con posteriores interrupciones y reinicios utilizando estos puntos de corte del recuento de células CD4+. Los pacientes que entraron en el estudio SMART debían tener un recuento actual de CD4 superior a 350 células/mm3 (se permitía que el nadir del recuento de CD4+ fuera inferior). Fueron aleatorizados 1:1, de forma abierta, a CT o IT. Los investigadores de SMART esperaban inscribir a 6.000 pacientes y acumular aproximadamente ocho años de datos de seguimiento. Los criterios de valoración primarios fueron la progresión a SIDA o la muerte, la supervivencia, las complicaciones graves (por ejemplo, cardiovasculares, renales y hepáticas), los acontecimientos graves de progresión de la enfermedad (por ejemplo, MAC diseminada, toxoplasmosis, criptococosis, sarcoma de Kaposi) y los acontecimientos de grado 4. Las comparaciones adicionales incluyeron la adherencia, los efectos secundarios, las complicaciones metabólicas, la calidad de vida, la resistencia a los fármacos y el coste.

Se ha informado de que el estudio SMART se detuvo el 11 de enero de 2006, debido a problemas de seguridad. En ese momento, se inscribieron 5.472 pacientes y se incluyeron en un análisis por intención de tratar. En un esfuerzo por obtener un conocimiento exhaustivo del resultado primario, se realizaron varios subestudios para evaluar diversas medidas de resultado, como la calidad de vida, la conducta de riesgo, la composición corporal y los parámetros metabólicos, las complicaciones neurológicas y la displasia anal. El estudio SMART representa un esfuerzo internacional con participantes de 33 países y 318 centros. La mayoría de los participantes procedían de América del Norte y Estados Unidos, con una participación adicional a través de sitios en Europa, África, Asia y América del Sur. Las características iniciales de los grupos del estudio SMART incluyen una edad media de 46 años: El 27 % eran mujeres y el 30 % eran negros. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 14 meses, con un 2 % de pérdidas en el seguimiento. La mediana del recuento de CD4+ al inicio fue de aproximadamente 598 células/mm3, con una mediana de nadies de aproximadamente 251 células/mm3. El 71 % tenía cargas virales inferiores a 400 copias/ml, el 24 % tenía SIDA clínico previo y el 4,7 % no tenía tratamiento antirretroviral.

Los resultados informados del estudio SMART demuestran diferencias estadísticamente significativas en la progresión clínica de la enfermedad, incluida la muerte, entre los dos grupos. Se produjeron 117 eventos porcada 100 personasaño de seguimiento en el grupo de IT, en comparación con 47 eventos por cada 100 personas-año de seguimiento en el grupo de CT. Esto se tradujo en un riesgo relativo de progresión de la enfermedad clínica de 2,5 para el brazo IT (P<.0001). Las curvas de Kaplan-Meier demostraron una acumulación lenta y consistente de eventos en ambos brazos a lo largo del tiempo, pero con el grupo IT mostrando mayores tasas de eventos a partir de los cuatro meses después de la aleatorización. El desglose de componentes del criterio de valoración primario del estudio SMART muestra que el riesgo relativo favorece al grupo de CT con respecto a la supervivencia y la progresión de la enfermedad. En particular, a pesar de la mayor exposición al tratamiento antirretroviral, las complicaciones cardiovasculares, hepáticas y renales graves fueron inesperadamente menores en el grupo de CT, con un riesgo relativo acumulado de 1,5. Cuando el criterio de valoración principal de la progresión de la enfermedad del VIH o la muerte se subdividió por raza y sexo, el grupo de CT siguió manteniendo una clara ventaja sobre el brazo de IT. Los investigadores del estudio SMART también subdividieron los resultados según los recuentos de células CD4+ y las cargas virales de referencia, y demostraron la misma ventaja para el brazo de supresión viral (CT). Hubo una especial preocupación por la seguridad en el grupo de pacientes con nadires bajos de CD4+. Sin embargo, los datos demostraron que estos pacientes no tenían más probabilidades de experimentar la progresión de la enfermedad o la muerte en comparación con los pacientes con nadires de CD4+ más altos. De hecho, todos los grupos de nadies CD4+ favorecieron por igual al grupo CT. Con respecto a las cargas virales al inicio del estudio, los pacientes con cargas virales inferiores a 400 copias/ml tuvieron muchos más eventos en el brazo de IT, mientras que aquellos con niveles detectables de ARN VIH obtuvieron el mismo resultado en ambos brazos.

Los informes de los resultados del estudio SMART mostraron que la IT, en comparación con la CT, se asoció con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad del VIH o de muerte, de progresión grave de la enfermedad del VIH y de complicaciones graves, y que los resultados no se vieron afectados por el sexo, la raza, el recuento inicial de células CD4+ o el recuento nadir de células CD4+. Además, se determinó que el riesgo era tres veces mayor para los pacientes que seguían una terapia antirretroviral con cargas virales de referencia inferiores a 400 copias/ml. Basándose en el estudio SMART, y en otros estudios de IT, se ha aceptado convencionalmente que el uso episódico de la terapia antirretroviral basado en los recuentos de células CD4+, como se utilizó en el diseño del estudio SMART, es inferior a la terapia antirretroviral continua para el manejo de los pacientes con experiencia antirretroviral. Además, a diferencia de otros estudios de IT que sólo midieron la carga viral y los recuentos de CD4+, el estudio SMART se considera convencionalmente como especialmente potente porque se examinó un amplio intervalo de criterios de valoración clínicos. En resumen, se cree que los resultados del estudio SMART desaconsejan la IT.

Aunque el PRO 140 requeriría una administración bien sea subcutánea (SC) o intravenosa (IV), su farmacocinética favorable podría permitir una dosificación tan infrecuente como una o dos veces al mes. La posibilidad de administrar el fármaco con poca frecuencia y bajo supervisión médica podría obviar uno de los retos continuos de la adherencia a los regímenes diarios de inhibidores de la proteasa reforzados que parecen ser relativamente implacables en los entornos de mantenimiento cuando se administran como único régimen antirretroviral. Se trata de un estudio piloto abierto sobre la monoterapia con PRO 140 como terapia de mantenimiento para aquellos que han sido previamente suprimidos por completo con regímenes antirretrovirales combinados.

VIH-1

La infección de las células por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH-1) está mediada por las glicoproteínas de la envoltura viral (Env) gp120 y gp41, que se expresan como un complejo oligomérico no covalente en la superficie del virus y de las células infectadas por el virus. La entrada del virus en las células diana se produce a través de una cascada de acontecimientos en la superficie celular que incluyen (1) la unión de la glicoproteína de superficie viral gp120 a un receptor de la superficie celular, (2) la unión de Env a los correceptores de fusión y (3) múltiples cambios conformacionales en gp41.

La primera interacción de alta afinidad entre el virión y la superficie celular es la unión de la gp120 a la superficie celular CD4, que es el principal receptor del VIH-1. Esta unión induce cambios conformacionales en la gp120, que le permiten interactuar con uno de los varios receptores de quimioquinas. El receptor 5 de la quimioquina CC (CCR5) es el principal correceptor de las cepas con tropismo para macrófagos (R5) y desempeña un papel crucial en la transmisión del VIH-1. Los virus de la línea celular T con tropismo (X4) utilizan el CXCR4 para entrar en las células diana, y usualmente, aunque no siempre, surgen en una fase tardía de la progresión de la enfermedad o como consecuencia de la propagación del virus en el cultivo de tejidos. Algunos aislados primarios del VIH-1 son de tropismo dual (R5X4), ya que pueden utilizar ambos correceptores, aunque no siempre con la misma eficacia. La unión de la gp120 a un receptor de quimioquinas desencadena a su vez cambios de conformación en la glicoproteína transmembrana viral gp41, que media la fusión de las membranas viral y celular. Cada etapa de este proceso de múltiples pasos puede bloquearse con inhibidores de la proteína viral o celular apropiada, y los inhibidores de gp120, gp41, CD4 y correceptor se conocen colectivamente como inhibidores de entrada. Los inhibidores de entrada representan al menos 4 clases distintas de agentes basados en sus objetivos moleculares y en los determinantes de la resistencia viral.

El CCR5 como objetivo de la terapia contra el VIH-1

Como se demostró por primera vez en 1986, el VIH-1 se une a las células diana a través del receptor CD4, pero requiere factores adicionales de la célula huésped para mediar la entrada. A lo largo de la siguiente década, se propusieron varios correceptores candidatos, pero ninguno mediaba de forma reproducible la entrada del virus cuando se coexpresaba con CD4 en células no permisivas. Sin embargo, en 1996, se demostró que ciertos receptores de quimioquinas, principalmente CCR5 y CXCR4, sirven como correceptores de fusión necesarios para el VIH-1.

Un enlace entre el VIH-1 y las quimioquinas son proteínas solubles homólogas de pequeño tamaño (apoximadamente 8 kDa). Las quimioquinas median el reclutamiento y la activación de las células inmunitarias. Se clasifican en quimioquinas ^{C c ,} CXC, CX³C y XC basadas en el número y la relación secuencial de los dos primeros de los cuatro residuos de cisteína conservados; la mayoría son quimioquinas CC o CXC. Se demostró que las quimioquinas CC RANTES, MIP-1a y MIP-1p, bloquean la replicación de las cepas primarias con tropismo para macrófagos del VIH-1. Utilizando técnicas de clonación de expresión, se descubrió que la fusión del receptor de quimioquinas (posteriormente rebautizado como CXCR4) era un correceptor de fusión para las cepas del VIH-1 adaptadas al crecimiento en líneas de células T. Poco después, varios grupos informaron de la clonación del CCR5, un receptor de quimioquinas CC con especificidad para RANTES, MIP-1a y MIP-1p, y otros demostraron entonces que el CCR5 era el principal cofactor de entrada utilizado por los aislados primarios del VIH-1 con tropismo para macrófagos. Los patrones de expresión de CCR5 y CXCR4 ayudaron a resolver antiguos enigmas sobre el tropismo de las diferentes cepas del VIH-1. Los virus con tropismo para macrófagos, los virus de la línea de células T con tropismo y los virus de tropismo dual podrían clasificarse de forma más descriptiva como virus R5, X4 y R5X4 basados en su capacidad para utilizar los receptores CCR5, CXCR4 o ambos, respectivamente, para la entrada.

Una variedad de otros receptores de quimioquinas pueden funcionar como correceptores del VIH-1 cuando se sobreexpresan in vitro. La lista incluye CCR8, Apj, V28, US28, CCR2b, CCR3, gprl, Bonzo (STRL33, TYMSTR) y BOB (gpr15). Está claro que las proteínas pertenecientes a la familia de receptores de quimioquinas tienen propiedades bioquímicas que promueven la fusión de la membrana del VIH-1. Sin embargo, la mayoría de los correceptores mencionados no son muy eficientes, no se coexpresan normalmente con el CD4 y sólo funcionan con determinadas cepas del VIH-1, el VIH-2 o el VIS. No se ha establecido la relevancia in vivo de estos correceptores alternativos.

Varios factores hacen del CCR5 un objetivo atractivo para las nuevas terapias antirretrovirales. El CCR5 desempeña un papel central en la transmisión y patogénesis del VIH-1, y las mutaciones naturales en el CCR5 confieren protección contra la infección del VIH-1 y la progresión de la enfermedad. El polimorfismo más notable del CCR5 implica una deleción de 32 pb en la región codificante del CCR5 (A32). El alelo A32 codifica un receptor no funcional que no alcanza la superficie celular. Los individuos que poseen un gen CCR5 normal y otro mutante expresan niveles más bajos de CCR5, y sus células T son menos susceptibles a la infección del virus R5 in vitro. Los heterocigotos A32 experimentan una evolución más suave de la enfermedad, caracterizada por una carga viral reducida y un retraso en la progresión hacia el SIDA. Estos resultados apoyan el concepto de que la reducción de la disponibilidad de CCR5 puede disminuir la replicación viral y frenar la progresión de la enfermedad.

Los individuos con dos genes CCR5 mutantes comprenden una fracción significativa de personas de ascendencia europea del norte; la demografía sugiere una pandemia previa de un patógeno que utiliza CCR5. Tales individuos representan eliminaciones" de CCR5 humanos en el sentido de que no expresan una proteína CCR5 funcional. Salvo en raras ocasiones, estos individuos son resistentes a la infección por el VIH-1, y sus células T no pueden infectarse con los virus R5 in vitro. Estos hallazgos subrayan el papel central del CCR5 en la transmisión del VIH-1. De hecho, ahora se sabe que los virus R5 median la transmisión en casi todos los casos y median la progresión al SIDA en la mayoría de los casos.

Es importante destacar que los individuos que carecen de CCR5 gozan de una salud normal y no muestran defectos inmunológicos o de otro tipo evidentes. Esto puede reflejar la redundancia de las vías de señalización de las quimioquinas y el patrón de expresión bastante limitado de CCR5. La expresión de CCR5 se limita en gran medida a las células T activadas y a los macrófagos, que representan los principales objetivos de la infección por el VIH-1 in vivo, aunque se ha notificado una expresión de CCR5 de bajo nivel en otros tejidos, tales como el músculo liso.

Se han generado ratones con eliminación de CCR5 y proporcionan más información sobre los efectos de la anulación de la función de CCR5. Los ratones con eliminación de CCR5 se desarrollan con normalidad y son ostensiblemente sanos, aunque pueden observarse pequeñas alteraciones en las respuestas inmunitarias al ser desafiados con determinados patógenos. Por el contrario, la eliminación de CXCR4 es un fenotipo letal en ratones, y no se ha observado en humanos.

En conjunto, estos análisis genéticos apoyan firmemente un nuevo enfoque terapéutico basado en el CCR5 como objetivo farmacológico. La naturaleza de la transcriptasa inversa, propensa a errores, genera una inmensa diversidad genética que fomenta el desarrollo de aislados resistentes a los fármacos, y la capacidad del VIH-1 de utilizar múltiples correceptores de fusión proporciona una vía de resistencia. Se han aislado virus resistentes a los fármacos para todos los antirretrovirales comercializados, que sin embargo proporcionan un importante beneficio terapéutico cuando se utilizan en combinaciones adecuadas. Así pues, a pesar de la posible aparición de virus resistentes a los fármacos, los agentes direccionados al CCR5 pueden constituir un nuevo paradigma de tratamiento para la infección por VIH-1.

Aunque la aparente naturaleza no esencial del CCR5 sugiere que los antagonistas del CCR5 pueden ser bien tolerados in vivo, se requieren estudios adicionales para determinar que los efectos a largo plazo de la abrogación de la función del CCR5 en individuos cuyos sistemas inmunitarios se desarrollaron en su presencia. Estos efectos potencialmente nocivos pueden mitigarse mediante el uso de agentes que se unan al CCR5 e inhiban la unión del VIH-1 al mismo, pero que no perjudiquen la función normal del CCR5. Un agente que ha demostrado tener tales propiedades es el mAb humanizado anti-CCR5, PRO 140, que bloquea eficazmente la replicación del VIH-1 a concentraciones que no inhiben la actividad fisiológica del CCR5. El PRO 140 se identificó mediante un ensayo de transferencia de energía por resonancia de fluorescencia (RET) para detectar la actividad contra el VIH. Es un potente antiviral, con un IC90 de aproximadamente 4 pg/ml y protege diversos tipos de células primarias. La administración repetida de PRO 140 condujo a un control prolongado de la replicación del VIH-1 sin escape viral en el modelo de ratón hu-PBL SCID.

Tras la identificación del antagonista de CCR5 de molécula pequeña, TAK-779, se han identificado varios otros antagonistas de CCR5 de molécula pequeña. Cuatro de ellos (SCH-C, SCH-D, UK-427.857, GW873140) han completado estudios de fase 1 de diseño similar en individuos infectados por el VIH. Cada uno de estos agentes medió reducciones medias dependientes de la dosis de aproximadamente 1 log10 en los niveles de ARN del VIH-1 durante el período de tratamiento de 10 a 14 días. Como era de esperar, las cargas virales volvieron a los niveles iniciales tras el cese de la terapia. Los efectos secundarios más frecuentes relacionados con el fármaco fueron neurológicos (cefalea, mareos) y gastrointestinales (náuseas, diarrea, flatulencia), y estos no eran limitantes de la dosis. A excepción del SCH-C, ninguno de los agentes identificados anteriormente indujo cambios clínicamente significativos en los intervalos QTc.

También se ha realizado un estudio doble ciego, controlado con placebo, de una sola dosis oral, para evaluar la seguridad, la tolerabilidad y la farmacocinética de TAK-652, el compuesto sucesor de TAK-779, en voluntarios varones sanos. La administración única de la solución TAK-652 fue, según los informes, segura y bien tolerada.

En general, estos estudios proporcionan una validación preliminar del CCR5 como objetivo para la terapia del VIH-1. Aunque los antagonistas del CCR5 de molécula pequeña representan series químicas patentadas distintas con propiedades farmacocinéticas y metabólicas diferentes, los compuestos comparten muchas propiedades en su inhibición de la función del CCR5, el sitio de unión en el CCR5, los perfiles de resistencia y el régimen de dosificación. Es posible que estas similitudes limiten el número de opciones terapéuticas reales que ofrecen los antagonistas del CCR5 de moléculas pequeñas. Además, aún está por determinar si el bloqueo crónico de la función del CCR5 tiene consecuencias adversas, y la utilidad de los antagonistas del CCR5 de molécula pequeña para la terapia del VIH-1 aún debe establecerse mediante la demostración de una seguridad y eficacia adecuadas en estudios clínicos de fase 3.

Terapias con anticuerpos monoclonales

En los últimos años, los productos mAb han proporcionado nuevos estándares de atención en diversos entornos de enfermedades. En la actualidad, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado varios mAbs para indicaciones que incluyen el cáncer, las enfermedades autoinmunes, el rechazo de trasplantes y las infecciones víricas. En muchos casos, los mAbs ofrecen perfiles de seguridad, eficacia y facilidad de uso que no tienen rival entre los compuestos de moléculas pequeñas.

El mAb humanizado anti-CCR5, PRO 140, es estructural, funcional y mecánicamente distinto de los antagonistas de CCR5 de molécula pequeña y, por lo tanto, representa una clase única de inhibidor de CCR5. PRO 140 es una versión humanizada del mAb murino, PA14, que se generó contra células CD4+CCR5+. El PRO 140 se une al CCR5 expresado en la superficie de una célula, e inhibe de forma potente la entrada y la replicación del VIH-1 a concentraciones que no afectan a la actividad del receptor de quimioquinas CCR5 in vitro y en el modelo de ratón hu-PBL-SCID de infección por VIH-1.

Las diferencias importantes entre el PRO 140 y los antagonistas del CCR5 de molécula pequeña se resumen en la Tabla 1. En la Tabla 1 es evidente que, mientras que los antagonistas del CCR5 de moléculas pequeñas en desarrollo comparten muchas propiedades, el PRO 140 es claramente distinto de estos inhibidores de moléculas pequeñas. Las diferencias entre las dos clases de inhibidores del CCR5 revelan que el PRO 140 puede ofrecer un perfil de producto fundamentalmente distinto, y en muchos aspectos complementario, al de los antagonistas del CCR5 de moléculas pequeñas. De hecho, PRO 140 representa un enfoque terapéutico novedoso para tratar la infección por el VIH-1 y podría desempeñar un papel importante en la terapia del VIH-1 con independencia de los antagonistas del CCR5 de moléculas pequeñas.

TABLA 1

Comparación de PRO 140 y antagonistas de CCR5 de molécula pequeña

Moléculas Pequeñas PRO 140

Cribado de identificación Fijación de quimioquinas Entrada del VIH-1 Bloqueo de la actividad natural del CCR5 Sí No

Potencial inmunológico Sí No Supresión/Disregulación Cardíaco, neurológico No hay toxicidad Tolerabilidad Toxicidades para algunos

Sitio de unión en el CCR5 Bolsillo hidrofóbico común definido Epítopo extracelular que por las regiones transmembrana de abarca múltiples dominios CCR5 hidrofílicos

Resistencia cruzada viral Importante Limitado

Desarrollo de la resistencia in vitro De 6 a 19 semanas Ninguno a las 40 semanas Interacciones fármaco-fármaco Importante Insólito

Interacciones alimentarias Importante Insólito

Dosificación Una o dos veces al día De quincenal a mensual

El PRO 140 es un anticuerpo monoclonal (mAb) humanizado IgG4,K contra el receptor de quimioquina C-C tipo 5 (CCR5), bajo desarrollo como terapia para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El PRO 140 está dirigido a un dominio ECL2 del receptor de superficie celular CCR5 del VIH-1. La unión de este dominio de la molécula CCL5 interfiere con la entrada del virus al interferir con la fase final de la unión del virus a la superficie celular antes de la fusión de las membranas viral y celular. Así pues, el PRO 140 es un inhibidor de la entrada del virus y pertenece a una nueva clase de terapias contra el VIH/SIDA destinadas a proteger las células sanas de la infección viral. PRO 140 es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el CCR5, un portal molecular que el VIH utiliza para entrar en las células. Antes de los actuales estudios de TS, el PRO 140 fue objeto de cuatro ensayos clínicos de fase 1/1b y dos de fase 2a, cada uno de los cuales demostró su capacidad de reducir significativamente la carga viral del VIH en sujetos de prueba humanos infectados por el VIH. Los estudios clínicos demuestran que PRO 140 bloquea eficazmente el correceptor del VIH CCR5, y los resultados de los ensayos clínicos realizados hasta ahora indican que no afecta a la función celular normal. Es decir, PRO 140 1) detiene la replicación del VIH sin bloquear la función inmunitaria, 2) proporciona una actividad antiviral prolongada y tolerabilidad, 3) tiene un perfil de resistencia diferente al de cualquier fármaco contra el VIH, 4) no tiene toxicidad (a diferencia de todos los fármacos actuales contra el VIH), y 5) está designado como candidato a fármaco de vía rápida de la FDA. Los resultados clínicos de las fases 1 y 2a (basados en los datos de más de 110 pacientes) demuestran que PRO 140 proporciona una rápida supresión de la carga viral mejor o tan buena como cualquier fármaco contra el VIH del mercado actual con una sola inyección. Véase la figura 2.

Los ácidos nucleicos que codifican las cadenas pesadas y ligeras del anticuerpo humanizado PRO 140 se han depositado en el ATCC. Específicamente, los plásmidos designados pVK-HuPR0 140, pVg4-HuPR0140 (mut B+D+I) y pVg4-HuPR0140 HG2, respectivamente, fueron depositados de acuerdo con los requisitos del Tratado de Budapest y en cumplimiento de los mismos en el ATCC, Manassas, VA, EE.UU. 20108, el 22 de febrero de 2002, con los números de acceso ATCC PTA 4097, PTA 4099 y PTA 4098, respectivamente. La American Type Culture Collection (ATCC) se encuentra ahora en 10801 University Boulevard, Manassas, VA 20110-2209.

El PRO-140 se ha administrado por vía intravenosa o subcutánea a individuos infectados por el VIH-1 en estudios de fase 1 y fase 2 de seguridad, tolerabilidad, farmacocinética y farmacodinámica. El fármaco ha sido bien tolerado tras la administración de dosis únicas de 0,5 a 5 mg/kg o hasta tres dosis semanales de hasta 324 mg. Las dosis únicas subcutáneas de 324 mg han dado lugar a descensos de los niveles de ARN del VIH-1 en plasma de aproximadamente 1,0 log10. La administración semanal repetida de esta dosis de PRO 140 se ha asociado a descensos de los niveles de ARN del VIH-1 en plasma de aproximadamente 1,5 log10. Las concentraciones séricas de PRO 140 por encima del IC50 para los aislados clínicos del VIH-1 se mantienen durante al menos 2 semanas tras una dosis única de 324 mg. Los niveles plasmáticos de ARN del VIH-1 aumentan hasta los niveles de referencia a medida que PRO 140 se elimina del plasma y, presumiblemente, de otros compartimentos.

El Solicitante afirma que el anticuerpo PRO 140 IgG4 es superior a todas las terapias actuales contra el VIH en el sentido de que tiene muchos menos efectos secundarios, mucha menos toxicidad, conduce a una adherencia del paciente mucho mejor y logra una mejor caída de la carga viral tras la administración inicial que cualquier otro fármaco contra el VIH. Por lo tanto, el anticuerpo PRO 140 parece ser un potente agente antiviral que puede tener menos efectos secundarios y requiere una dosificación menos frecuente en comparación con los tratamientos farmacológicos diarios que se utilizan actualmente.

Figuras

Figura 1. La figura 1 se refiere a un estudio de Schooley de la técnica anterior en el que se detalla la disminución del recuento de células CD4 en pacientes infectados por el VIH a los que se les retira el régimen de tratamiento estándar.

Figura 2. La figura 2 se refiere al mismo estudio de Schooley de la técnica anterior y muestra la cinética de rebote viral tras la interrupción de la terapia antirretroviral en pacientes infectados por el VIH

Figura 3. En la figura 3 se presentan los datos históricos de las estimaciones de Kaplan-Meier del tiempo hasta el ARN del VIH-1 >500 copias/ml.

Figura 4. La figura 4 proporciona la media de las reducciones log10 máximas (nadir) del ARN del VIH y compara el placebo, con las dosificaciones de 0,5 mg/kg, 2 mg/kg y 5 mg/kg.

Figura 5. La figura 5 muestra las reducciones medias log10 del ARN del VIH a lo largo del tiempo.

Figura 6. La figura 6 proporciona las concentraciones séricas de PRO 140 tras una única inyección intravenosa en individuos infectados por el VIH, y muestra las diferencias entre las cantidades de 0,5 mg/kg (representadas por un cuadrado), 2 mg/kg (representadas por un triángulo, y 5 mg/kg (representadas por un rombo).

Figura 7. La figura 7 proporciona el cambio medio desde el inicio en el ARN del VIH-1 (Log10 copias/ml) a lo largo del tiempo (sujetos ITT), y muestra las diferencias entre las cantidades de placebo (representadas por un rombo), 5 mg/kg (representadas por un cuadrado) y 10 mg/kg (representadas por un triángulo).

Figuras 8A y 8B. La figura 8A proporciona datos relativos al cambio medio desde el inicio en el ARN del VIH-1 (Log10 copias/ml) a lo largo del tiempo (sujetos ITT) y el uso de PRO 140 como monoterapia, administrado semanal o quincenalmente. La figura 8A muestra las diferencias entre el placebo (línea sin marcador de forma), 162 mg semanales (línea con marcador cuadrado), 324 mg semanales (línea con círculo) y 324 quincenales (línea con triángulo). La figura 8B proporciona la media de las reducciones log10 máximas (nadir) del ARN del VIH para el mismo estudio reflejado en la figura 8A.

Figura 9. La figura 9 es una versión alternativa de la figura 8A y proporciona datos relativos al cambio medio desde el punto de partida en el ARN del VIH-1 (copias Log10/ml) a lo largo del tiempo (sujetos ITT) y el uso de PRO 140 como monoterapia, administrado bien sea semanal o quincenalmente. La figura 9 muestra las diferencias entre el placebo (línea sin marcador de forma), 162 mg semanales (línea con marcador cuadrado), 324 mg semanales (línea con círculo) y 324 quincenales (línea con triángulo) y relleno en las áreas previstas para cada uno de estos regímenes de dosificación para resaltar las diferencias de efectos.

Figuras 10A, 10B, 10C y 10D. Las figuras 10A, 10B, 10C y 10D muestran el cambio en los recuentos de células CD4+ en los sujetos tratados con PR0140 subcutáneo. La figura 10A muestra los efectos del placebo. La figura 10B muestra los efectos de 162 mg dosificados semanalmente, en los días 1, 8 y 15. La figura 10C muestra los efectos de 324 mg dosificados quincenalmente, los días 1 y 15, con placebo administrado el día 8). La figura 10D muestra los efectos de 324 mg dosificados semanalmente, en los días 1, 8 y 15.

Figura 11. La figura 11 presenta los resultados del estudio intermedio. Tras cuatro semanas de monoterapia con PRO 140, ningún paciente experimentó un fallo virológico. La mitad de los pacientes mantuvieron la carga viral suprimida tras 8 semanas de monoterapia. Sin embargo, cinco pacientes experimentaron fallos virológicos.

Figura 12. La figura 12 muestra el análisis Emáx de los datos antivirales generados con PRO 140 IV y SC, medido como cambio Log10 en el ARN del VIH-1 frente al AUC, mg*día/ml.

Figura 13. La figura 13 muestra el diagrama de flujo general del estudio de primera fase 2b de sustitución del tratamiento.

Figura 14. La figura 14 muestra el recuento de células CD4 de los participantes en el primer estudio de sustitución del tratamiento de fase 2b, medido como recuento de células CD4 (/mm-3) frente a diversos puntos temporales.

Figura 15. La figura 15 muestra el diagrama de flujo general del estudio de la segunda fase 2b de extensión de la sustitución del tratamiento.

Descripción detallada

Los presentes inventores han logrado resultados positivos de un estudio de TS y un estudio de TS ampliado en pacientes con VIH. El primer estudio de TS se diseñó para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la monoterapia con PRO 140 para el mantenimiento de la supresión viral en pacientes que estaban estables con la terapia antirretroviral combinada (ART) en 40 sujetos. Los sujetos pasaron de un régimen antirretroviral oral diario a una monoterapia con PRO 140 (inyección semanal SC) durante un máximo de 12 semanas. Aquellos sujetos del primer estudio de TS que fueron capaces de mantener la supresión viral se les permitió continuar con la monoterapia con PRO 140 durante un máximo de 60 semanas adicionales en el marco del estudio de extensión.

Los estudios para el PRO 140, y su uso para propósitos de sustitución de tratamiento, se basan en varios estudios anteriores, algunos de los cuales han sido divulgados en publicaciones y solicitudes de patentes anteriores en diversos grados. Estos estudios previos incluyen un estudio inicial de prueba de concepto fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en sujetos con infección por el VIH en fase inicial, asintomáticos, sólo con VIH-1 R5 detectable y sin terapia antirretroviral durante 12 semanas. Los sujetos (n=39) fueron aleatorizados para recibir una única inyección IV de placebo o de PRO 140 en dosis de 0,5, 2 o 5 mg/kg. Los sujetos fueron monitorizados para comprobar los efectos antivirales, la seguridad y la farmacocinética (PK) de PRO 140 durante 58 días. En el estudio participaron 31 hombres y 8 mujeres. La mediana de edad, el recuento de células CD4+ y el ARN del VIH-1 al inicio del estudio fueron de 40,3 años, 484 células/pl y 26.900 copias/ml, respectivamente. Las características iniciales fueron similares para los diferentes grupos de tratamiento. PRO 140 demostró una actividad antiviral potente, rápida, prolongada y dependiente de la dosis (Figura 4 y Figura 5). Una única dosis de 5mg/kg redujo la carga viral en 1,83 log10 en promedio (Figura 6). Estas reducciones representan los mayores efectos antivirales registrados tras una sola dosis de cualquier fármaco contra el VIH-1 [Jacobson JM, 2008]. En el grupo de 5 mg/kg, las reducciones medias de la carga viral superiores a 1 log10 se mantuvieron durante 2-3 semanas después del tratamiento (Figura 6).

No hubo cambios en la susceptibilidad del virus R5 a PRO 140 tras el tratamiento. Todos los sujetos tenían el virus R5 solamente en el cribado en el ensayo TROFILE® de primera generación. En todos los demás puntos temporales se observaron resultados de tropismo sólo para R5, con dos excepciones: Uno de nueve (11 %) de los sujetos con placebo tenía un virus dual/mixto al inicio y en todos los puntos temporales posteriores, lo que refleja un cambio espontáneo y estable en los resultados del tropismo de los correceptores. Uno de los 30 (3 %, grupo de 0,5 mg/kg) tuvo un resultado de tropismo dual/mixto en el día 8 y resultados de sólo R5 en todos los demás puntos de tiempo, incluyendo el final del día. El análisis clonal del virus dual/mixto reveló que reflejaba el crecimiento de un virus preexistente no detectado y no la mutación de un virus R5 a un virus dual/mixto tras el tratamiento. Por lo tanto, no se observó un desarrollo significativo de la resistencia viral al PRO 140 a pesar de una supresión viral potente y prolongada (2-3 semanas en promedio), seguida de un lento lavado del fármaco. Dado que la resistencia a otras clases de fármacos contra el VIH-1 puede desarrollarse en el plazo de una semana de monoterapia, los resultados indican que PRO 140 presenta una elevada barrera a la resistencia viral in vivo.

La figura 6 ilustra las concentraciones séricas medias de PRO 140 después de la inyección IV. Los niveles séricos aumentaron con el incremento de la dosis. Los valores medios del área bajo la curva (AUC) desde el tiempo cero hasta el infinito (AUC~) fueron de 11,1, 74,3 y 278 mg x día/L para los grupos de 0,5, 2 y 5 mg/kg. La semivida sérica media fue de 3,5-3,9 días en los dos grupos de dosis más altas. Además, PRO 140 enmascaró significativamente el CCR5 en los linfocitos circulantes durante 2-4 semanas. Los datos de PK y de ocupación de los receptores fueron ampliamente consistentes con la duración de los efectos antivirales. La figura 6 ilustra las concentraciones séricas medias a lo largo del tiempo por grupo de tratamiento. Las barras de error representan las desviaciones estándar. Las semividas séricas fueron de 3,9 días y 3,5 días en los grupos de dosis de 2 mg/kg y 5 mg/kg, respectivamente.

El PRO 140 intravenoso fue generalmente bien tolerado. No se observó ningún acontecimiento grave relacionado con el fármaco ni ninguna toxicidad que limitara la dosis. Los acontecimientos adversos más comunes (dolor de cabeza, linfadenopatía, diarrea y fatiga) se observaron con frecuencias similares en los grupos de dosis de placebo y de PRO 140. No hubo efectos significativos sobre los intervalos QTc u otros parámetros electrocardiográficos, y no hubo hallazgos de laboratorio destacables. No hubo pérdida o agotamiento de células CD4+ o CCR5+ de la circulación. Con la dosis de 5 mg/kg, se observó una tendencia al aumento de los recuentos de células CD4+ con respecto al valor inicial, con cambios medios de 129, 96 y 83 células/pl observados en los días 8, 15 y 22, respectivamente.

Otro estudio anterior para el PRO 1402301 fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos en 30 sujetos adultos masculinos y femeninos infectados con el VIH-1. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos (N=10/grupo), cada uno de los cuales recibió uno de los tres tratamientos: (i) una dosis única intravenosa de 5 mg/kg mediante infusión intravenosa de 30 minutos; (ii) una dosis única intravenosa de 10 mg/kg mediante infusión intravenosa de 30 minutos; (iii) una dosis única de placebo mediante infusión intravenosa de 30 minutos. El objetivo del estudio era evaluar y caracterizar la PK y la PD de PRO 140 administrado por infusión IV, evaluar la eficacia a un nuevo nivel de dosificación, y la seguridad y tolerabilidad de dosis únicas de PRO 140.

Todos los sujetos tratados con PRO 140 tuvieron una reducción de más de 10 veces en las cargas virales (las reducciones máximas medias de log10 fueron de 1,83 para los grupos de tratamiento y de 0,32 para el placebo) (Figura 7). Tanto la dosis de 5 mg/kg como la de 10 mg/kg han mostrado una tolerabilidad favorable y no se ha observado ninguna toxicidad limitante de la dosis. Se observaron altos niveles de ocupación de los receptores (reducción de >85 % en el número de células detectadas) durante 29 días después del tratamiento tanto con dosis de 5 como de 10 mg/kg.

En aún otro estudio anterior que incluía la administración subcutánea, el PRO 140 se probó en sujetos infectados por el VIH. El ensayo fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en sujetos (n=44) con infección por el VIH en fase inicial, asintomática, sólo con VIH-1 R5 detectable y sin tratamiento antirretroviral durante 12 semanas. Se examinaron el placebo (n=10) y tres dosis de PRO 140: 162 mg semanales durante tres semanas (n=11), 324 mg semanales durante tres semanas (n=11) y 324 mg quincenales (cada dos semanas) durante dos dosis (n=12). Los sujetos fueron seguidos durante 44 días después de la última dosis. En el estudio participaron 40 hombres y 4 mujeres. La mediana de edad, peso, recuento de células CD4+ y ARN del VIH-1 al inicio del estudio fue de 42,3 años, 79,1 kg, 410 células/pl y 20.000 copias/ml, respectivamente.

Las características iniciales fueron similares para los diferentes grupos de tratamiento. Se observó una actividad antiviral potente, dependiente de la dosis y altamente significativa desde el punto de vista estadístico (Figura 8A, Figura 8B y Figura 9). La dosis semanal de 324 mg dio lugar a una reducción media de 1,65 log10 en la carga viral, y también se observaron reducciones muy significativas en los otros grupos de dosis (Figura 8A). No hubo rebote viral entre las dosis de 324 mg, y los efectos antivirales persistieron durante una semana después de la última dosis (Figura 9). El ensayo estableció la primera prueba de concepto antiviral de un fármaco de acción prolongada y autoadministrable para la infección por VIH-1.

El PRO 140 subcutáneo fue generalmente bien tolerado tanto local como sistémicamente. No hubo un patrón evidente de toxicidad relacionado con la dosis. Los efectos adversos más frecuentes (diarrea, cefalea, linfadenopatía e hipertensión) fueron de leves a moderados y se resolvieron solos. Estos acontecimientos son comunes en la infección por el VIH y se notificaron con frecuencias similares en los grupos de tratamiento con placebo y con PRO 140. Las reacciones en el lugar de administración fueron leves, transitorias y se observaron en una fracción de los sujetos. Hubo una tendencia al aumento de los recuentos de células CD4+ en los sujetos tratados con PRO 140 (Figuras 10A, 10B, 10C y 10D). Basándose en sus alentadores perfiles antivirales y de tolerabilidad y en la comodidad de la autoadministración semanal, SC PRO 140 ha sido seleccionado para un mayor desarrollo clínico.

Como se muestra en las Figuras 10A, 10B, 10C y 10D, los sujetos (n=10 a 12 por grupo) fueron aleatorizados para recibir placebo semanalmente (Días 1, 8, 15), 162mg de PRO 140 semanalmente (Días 1, 8, 15), 324mg de PRO 140 quincenalmente (Días 1, 15, con placebo el Día 8), o 324mg de PRO 140 semanalmente (Días 1, 8, 15). Se midieron los recuentos de células CD4+ a lo largo del tiempo y se determinó la mediana del cambio con respecto al valor inicial para cada grupo de tratamiento.

Estudio de fase 2b de TS, que incluye hasta 12 semanas de monoterapia exclusiva con PRO 140

Se diseñó un primer estudio de fase 2b de sustitución del tratamiento para investigar el potencial de las inyecciones semanales de PRO 140, un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado, para sustituir el régimen farmacológico actual de un paciente y permitir un descanso farmacológico. El estudio incluyó a 40 pacientes en dos cohortes, la primera con 12 pacientes, seguida de una segunda cohorte de 28 pacientes basada en los datos iniciales de seguridad y eficacia. Todos los pacientes potenciales del estudio fueron examinados y para su ingreso debían ser seropositivos con el tipo de virus, "R5", que utiliza el correceptor CCR5 para la entrada en la célula y la infección. Se excluyeron los pacientes que tienen una cepa del VIH, "X4", que utiliza el otro correceptor, CXCR4, ya que el PRO 140 no es eficaz en esos pacientes. Cada paciente del estudio de fase 2b continuó con el régimen normal de fármacos más PRO 140 durante la primera semana, a la que siguió hasta 12 semanas de monoterapia con PRO 140.

Tras 8 semanas de sustitución del tratamiento con monoterapia con PRO 140, la mitad de los pacientes (seis) experimentaron éxito. Este estudio de fase 2b requirió la supervisión de un Consejo de Supervisión de la Seguridad de los Datos ("DSMB") independiente para garantizar la seguridad de los pacientes y evaluar la eficacia. El DSMB se reunió para revisar los datos de los resultados provisionales del ensayo clínico de la primera cohorte de 12 pacientes y observó que no había reacciones adversas ni efectos secundarios tras tres semanas de tratamiento. El DSMB recomendó entonces por unanimidad que el estudio continuara con la inscripción de la siguiente cohorte de 28 pacientes para completar el estudio de 40 pacientes.

Como se observa en la Figura 11, después de cuatro semanas de monoterapia con PRO 140, ningún paciente experimentó fallo virológico y el 100 % de los pacientes superó las cuatro semanas de monoterapia.

La mitad de los pacientes mantuvieron la carga viral suprimida tras 8 semanas de monoterapia. Sin embargo, seis pacientes experimentaron fallos virológicos. El primero de estos "fallos" se documentó como un fallo del cribado de calificación del paciente y no como un fallo del fármaco. El Solicitante cree que esta es una causa probable en los otros fallos. Los fallos virológicos se produjeron de la siguiente manera: tres pacientes sucumbieron tras cinco semanas de monoterapia, otro sucumbió tras seis semanas de monoterapia y un paciente adicional sucumbió tras ocho semanas de monoterapia.

Los resultados provisionales del estudio TS, tras 8 semanas de monoterapia, no mostraron fallos virológicos en seis pacientes. De los seis pacientes que tuvieron un fallo virológico, se volvieron a analizar y se confirmó que dos de ellos tenían el virus de mezcla dual. Así, excluyendo a esos dos pacientes con virus de doble mezcla, seis de diez pacientes (60 %) tuvieron una supresión de la carga viral tras 8 semanas de monoterapia, en comparación con casi el 0 % en los controles históricos. Tras 10 semanas de monoterapia, cinco pacientes no habían experimentado fallo virológico. Tras 11 semanas de monoterapia, 7 pacientes experimentaron un fallo virológico, y al menos dos de ellos fueron descartados a partir de nuevas pruebas que confirmaron la presencia del virus de doble mezcla.

El DSMB celebró una primera reunión después de dos semanas de monoterapia y autorizó la inscripción de la segunda cohorte de 28 sujetos para entrar en el estudio debido a la falta de preocupaciones relacionadas con la seguridad y la eficacia. El DSMB celebró una segunda reunión después de seis semanas de monoterapia y acordó que no se observaron problemas de seguridad en ese momento.

Un criterio de inclusión para el estudio de fase 2b requería que cada paciente tuviera una carga viral indetectable durante los 12 meses anteriores a la inscripción. Dado que sólo los pacientes con VIH que tienen exclusivamente el virus R5 pueden beneficiarse de PRO 140, cada paciente debe someterse a una prueba de ADN TROFILE® antes de inscribirse en el estudio. Sin embargo, esta prueba sólo tiene una precisión del 50 % en pacientes con una carga viral indetectable. Por lo tanto, el Solicitante esperaba observar un número de rebotes virales debido a la inexactitud del cribado de TROFILE® como se ha observado hasta ahora. De los cinco pacientes que demostraron un rebote en su carga viral, al menos uno de ellos fue sometido a una nueva prueba y los resultados de ésta concluyeron que el paciente tenía un virus VIH-1 con "Tropismo Dual/Mixto" y debería haber sido excluido del estudio. El Solicitante está investigando la posibilidad de desarrollar una prueba de cribado más precisa para el virus exclusivo R5 entre los pacientes con virus indetectable.

La TS con la inyección subcutánea PRO 140 puede implicar la administración una vez por semana, una vez cada dos semanas y/o una vez al mes. Los posibles escenarios de TS incluyen, por ejemplo, cinco meses de tratamiento con HAART, seguidos de un mes de tratamiento con PRO 140, o cuatro meses de tratamiento con HAART, seguidos de dos meses de tratamiento con PRO 140, o tres meses de tratamiento con HAART, seguidos de tres meses de tratamiento con PRO 140. También se contempla que el PRO 140 pueda convertirse en el nuevo cuidado de referencia, o en una solución permanente o semipermanente, para determinados pacientes. Es decir, la subestación de tratamiento con PRO 140 puede proporcionar una opción de terapia permanente o semipermanente, en lugar de intermitente o temporal, para ciertos pacientes.

Primer y segundo estudios de fase 2b de la TS

El primer estudio de fase 2b de la TS, también señalado anteriormente, se llevó a cabo sobre la base del siguiente protocolo. El estudio TS era para la indicación de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). El estudio de la TS incluyó a cuarenta pacientes, tuvo una duración de 14 semanas y las cargas virales de los pacientes se comprobaron semanalmente. Los pacientes inscritos en el estudio tenían una carga viral indetectable en el primer día del estudio (carga viral <50). Los pacientes inscritos en el estudio tomaron tanto el PRO 140 como los fármacos del régimen HAART durante la primera semana, y después sólo tomaron el PRO 140. Se determinó que un paciente en estudio sucumbía si su carga viral (CV) se medía en >400 dos veces.

El objetivo primario fue evaluar la eficacia de la monoterapia con PRO 140 para el mantenimiento de la supresión viral tras la sustitución de la terapia antirretroviral en pacientes estables con terapia antirretroviral combinada. El objetivo secundario del ensayo era evaluar los parámetros de seguridad y tolerabilidad clínica tras la sustitución de la terapia antirretroviral en pacientes estables con terapia antirretroviral combinada.

Los criterios de valoración primarios de la eficacia fueron el tiempo hasta el fallo virológico tras iniciar la monoterapia con PRO 140, en el que el fallo virológico se definió como dos niveles consecutivos de ARN del VIH-1 de > 400 copias/ml separados por al menos 3 días. Los criterios de valoración secundarios de la eficacia fueron los siguientes: (1) proporción de participantes con fallo virológico tras iniciar la monoterapia con PRO 140 en la semana 14 o antes; (2) cambio medio en la carga viral (niveles de ARN del VIH-1), en cada visita dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; (3) cambio medio en la carga viral (niveles de ARN del VIH-1), dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; (4) cambio medio en el recuento de células CD4, en cada visita dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; (5) cambio medio en el recuento de células CD4, dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; y (6) opcionalmente, cambio en las métricas de calidad de vida

Las evaluaciones de seguridad incluyeron lo siguiente: (1) la tolerabilidad de la administración subcutánea repetida de PRO 140 según la evaluación de los participantes en el estudio (utilizando la escala visual analógica) y por la evaluación por parte del investigador de las reacciones en el lugar de la inyección; (2) la frecuencia de acontecimientos adversos de grado 3 o 4 como se define por la escala de acontecimientos adversos de la DAIDS; y (3) la frecuencia de acontecimientos adversos graves emergentes del tratamiento.

El diseño del ensayo fue un estudio multicéntrico de fase 2b diseñado para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la monoterapia con PRO 140 para el mantenimiento de la supresión viral en pacientes estables en terapia antirretroviral combinada.

La inscripción de los pacientes se hizo de forma escalonada en este estudio para facilitar una mopnitorización de seguridad adecuada. Una cohorte principal incluía 12 sujetos. La inscripción de 28 sujetos adicionales se inició tras la aprobación del DSMB independiente. Los pacientes que dieron su consentimiento pasaron de un régimen antirretroviral combinado a una monoterapia con PRO 140 durante 12 semanas. La duración total del tratamiento con PRO 140 fue de hasta 14 semanas con el solapamiento de una semana del régimen retroviral existente y PRO 140 al principio del tratamiento del estudio y también el solapamiento de una semana al final del tratamiento en los sujetos que no experimentan fallo virológico.

PRO 140 se administró como una inyección subcutánea de 350 mg semanalmente durante un máximo de 14 semanas. La inyección subcutánea de 350 mg de PRO 140 se administró en dos dosis. Los participantes en el estudio fueron controlados semanalmente para detectar el rebote viral tras el inicio de la monoterapia con PRO 140 y volvieron a iniciar su régimen antirretroviral anterior si los niveles de ARN del VIH-1 en plasma superaban las 400 copias/ml en dos extracciones de sangre consecutivas con un intervalo mínimo de 3 días.

El estudio tuvo tres fases: Fase de cribado, fase de tratamiento y fase de seguimiento.

La Fase de Cribado (hasta 42 días) fue diseñada para determinar si los sujetos eran elegibles para pasar a la Fase de Tratamiento del estudio. Esta fase consistió en una serie de evaluaciones de cribado diseñadas para determinar la elegibilidad. El investigador o una persona debidamente cualificada obtuvo un consentimiento informado por escrito del sujeto antes de la realización de cualquier procedimiento específico del protocolo.

La fase de tratamiento (hasta 14 semanas) comenzó con una evaluación de los resultados de las muestras de laboratorio recolectadas en la visita de cribado. Los sujetos que cumplían todos los criterios de elegibilidad, según los datos recolectados en la Visita de Cribado, eran elegibles para el tratamiento. Todos los sujetos que no cumplieron los criterios de elegibilidad se consideraron fallos de cribado y salieron del estudio sin evaluaciones adicionales. La primera visita de tratamiento tuvo lugar en los 42 días siguientes a la visita de cribado. Los sujetos elegibles recibieron hasta 14 tratamientos, administrados cada semana (± 3 días) o hasta el fallo virológico, lo que ocurriera primero. Las visitas durante la fase de tratamiento comenzaron en T1, es decir, la fecha del primer tratamiento, con visitas semanales (± 3 días) a partir de entonces.

Las evaluaciones de eficacia en cada semana incluyeron la evaluación de la carga viral y el recuento de células CD4. Las evaluaciones de seguridad consistieron en un examen físico, de laboratorio y de eventos adversos en cada visita de tratamiento y de seguimiento.

Los tratamientos del estudio (inyecciones subcutáneas (SC) de PRO 140) fueron administrados por un profesional médico autorizado (MD, DO, Pa , LPN, LVN, NP o RN).

Todos los sujetos del estudio debían reiniciar su régimen antirretroviral anterior una semana antes del final de la fase de tratamiento de 14 semanas, o durante la fase de tratamiento, si se producía un fallo virológico o si el sujeto cumplía cualquier otro criterio de interrupción del tratamiento del estudio.

Los sujetos que experimentaron un fallo virológico (definido como dos niveles consecutivos de ARN del VIH-1 de > 400 copias/ml separados por al menos 3 días) en cualquier momento durante la fase de tratamiento se sometieron a las evaluaciones de la visita de fallo virológico (VF) y luego salieron de la fase de tratamiento para entrar en la fase de seguimiento del estudio. Los sujetos que no experimentaron VF fueron fijados para entrar en la fase de seguimiento del estudio al final de la fase de tratamiento de 14 semanas.

La duración de la fase de seguimiento se determinó en base a si el sujeto había experimentado o no una fibrilación ventricular durante la fase de tratamiento. Los sujetos que experimentaron VF fueron sometidos a un seguimiento cada 4 semanas hasta que se logró la supresión viral (es decir, que los niveles de ARN del VIH-1 en plasma volvieran a ser <50 copias/ml). Los sujetos que no experimentaron VF al final del período de tratamiento de 14 semanas, fueron seguidos cada 2 semanas durante un total de 4 semanas.

La duración programada inicialmente del tratamiento incluía lo siguiente: una fase de cribado de hasta 42 días y una fase de tratamiento de 14 semanas ± ventanas permitidas (hasta 14 tratamientos cada semana (±3 días)). Después de la fase de tratamiento, se llevó a cabo una fase de seguimiento para los sujetos con VF hasta que se logró la supresión viral y, para los sujetos sin VF, durante cuatro semanas. Así, la duración total del estudio fue de 24 semanas, sin incluir el tiempo de seguimiento adicional de los sujetos con VF.

Para ser incluidos en el estudio de fase 2b, los sujetos potenciales debían cumplir todos los criterios siguientes para inscribirse en el estudio: (1) hombres y mujeres, de edad >18 años; (2) en terapia antirretroviral estable durante los últimos 12 meses; (3) ningún cambio en el régimen antirretroviral en las últimas 4 semanas antes de la visita de cribado y entre la visita de cribado y la primera visita de tratamiento; (4) el sujeto tiene dos o más opciones potenciales de régimen antirretroviral alternativo a considerar; (5) virus exclusivo de c CR5 con tropismo en la visita de cribado según lo determinado por el ensayo de ADN TROFILE®; (6) ARN del VIH-1 en plasma <100 copias/ml en la visita de cribado según lo determinado por Human Immunodeficiency Virus 1 (HIV-1) Quantitative, RNA (Abbott RealTime); (7) no se ha documentado ninguna carga viral detectable (ARN del VIH-1 <50 copias/ml) en los últimos 12 meses anteriores a la visita de cribado; (8) recuento de células CD4 nadir de >200 células/mm3; (9) recuento de células CD4 de >350 células/mm3 en los 6 meses anteriores y en la visita de cribado; (10) valores de laboratorio en la visita de cribado de a. recuento absoluto de neutrófilos (ANC) >1000/mm3, b. hemoglobina (Hb) >11,5 gm/dL (hombre) o >10,5 gm/dL (mujer), c. plaquetas >125.000 /mm3, d. glóbulos blancos (WBC) > 3000/mm3, e. transaminasa sérica de alanina (SGPT/ALT) <5 x límite superior de la normalidad (ULN), f. transaminasa sérica de aspartato (SGOT/AST) <5 x ULN, g. bilirrubina (total) <2,5 x ULN, a menos que se trate de un sujeto que esté recibiendo atazanavir y en ausencia de otras pruebas de enfermedad hepática significativa, y h. creatinina <15x ULN; (11) ECG de 12 derivaciones en reposo clínicamente normal en la visita de cribado o, si es anormal, que el Investigador Principal considere que no es clínicamente significativo; (12) tanto los pacientes masculinos como los femeninos y sus parejas en edad fértil deben aceptar utilizar procedimientos anticonceptivos adecuados (píldoras anticonceptivas, barreras o abstinencia) durante toda la duración del estudio (excluyendo a las mujeres que no están en edad fértil y a los hombres que han sido esterilizados). Las mujeres en edad fértil deben tener una prueba de embarazo negativa en suero en la visita de cribado y una prueba de embarazo negativa en orina antes de recibir la primera dosis del fármaco del estudio; y (13) estar dispuestas y ser capaces de participar en todos los aspectos del estudio, incluido el uso de la medicación SC, la realización de evaluaciones subjetivas, la asistencia a las visitas clínicas programadas y el cumplimiento de todos los requisitos del protocolo, tal como se demuestra al proporcionar el consentimiento informado por escrito.

Los criterios de exclusión aplicados a cualquier sujeto potencial que cumpla alguno de los siguientes criterios serán excluidos de la inscripción: (1) Virus CXCR4 con tropismo o virus de tropismo dual/mixto (R5X4) determinado por el ensayo de ADN TROFILE® en la visita de cribado; (2) Infección por hepatitis B manifestada por la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg); (3) cualquier enfermedad que defina el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) según la definición de vigilancia del SIDA de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 1993; (4) valores de las pruebas de laboratorio > grado 4 de anormalidad en el laboratorio de la DAIDS; (5) mujeres que estuvieran embarazadas, en periodo de lactancia o que planeen quedarse embarazadas durante el estudio; (6) temperatura inexplicable >38,50C (101,30F) durante siete días consecutivos dentro de los 14 días anteriores a la primera dosis del estudio; (7) sujetos que pesen < 35kg; (8) antecedentes de anafilaxia; (9) antecedentes de Trastorno Hemorrágico o pacientes en terapia anticoagulante; (10) uso previo de cualquier inhibidor de entrada, de fijación, de correceptor CCR5 o de fusión, incluyendo el PRO 140; (11) participación en un ensayo de fármacos experimentales en los 30 días anteriores a la Visita de Cribado o durante el estudio; (12) cualquier alergia o anticuerpos conocidos al fármaco del estudio o a los excipientes; (13) tratamiento con cualquiera de los siguientes: a. radiación o quimioterapia citotóxica con 30 días de antelación a la visita de cribado o durante el estudio, b. inmunosupresores con 60 días de antelación a la visita de cribado o durante el estudio, c. agentes inmunomoduladores (por ejemplo interleucinas, interferones) o agentes con actividad conocida contra el VIH (es decir, hidroxiurea, foscarnet) dentro de los 60 días anteriores a la visita de cribado o durante el estudio, d. corticosteroides orales o parenterales dentro de los 30 días anteriores a la visita de cribado o durante el estudio; sin embargo, se excluirán los sujetos en tratamiento crónico con esteroides >5 mg/día, con las siguientes excepciones (i) sujetos en tratamiento crónico con corticosteroides sistémicos a dosis de reemplazo (por ejemplo, < 5 mg/día de prednisona) no serán excluidos y (ii) los sujetos que reciban esteroides inhalados, nasales o tópicos no serán excluidos; (14) diagnosticados con dependencia o abuso de sustancias o cualquier historia de una afección concomitante (por ejemplo, médica, psicológica o psiquiátrica) que, en opinión del médico de cabecera y/o del investigador del centro, pudiera interferir con el cumplimiento de los requisitos del estudio por parte del sujeto; y (15) cualquier otra condición clínica que, ajuicio del investigador, pudiera comprometer el cumplimiento del estudio o la capacidad de evaluar la seguridad/eficacia.

El tamaño de la muestra de al menos 40 sujetos utilizados en el ensayo se consideró adecuado para proporcionar resultados descriptivos clínicamente significativos y coherentes con los objetivos del estudio.

La población con Intención de tratamiento (ITT) se definió como el conjunto de sujetos que tienen al menos una dosis de PRO 140 y tienen al menos una evaluación de eficacia posterior al tratamiento para la carga viral. La población por protocolo (Pp) se definió como el conjunto de sujetos que cumplían los requisitos de la población ITT y no estaban asociados a una violación grave del protocolo. Esta población fue identificada antes del bloqueo de la base de datos. La población del PP será la población de análisis primario para el análisis de los criterios de valoración primarios y secundarios. La población de seguridad se definió como todos los sujetos que recibieron al menos una dosis de PRO 140. Esta población se utilizará para el análisis de los parámetros de seguridad.

No hubo un análisis intermedio (AI) planificado para la eficacia. Se realizaron tres IA para la seguridad después de que los primeros 12 sujetos completaran las 4, 8 y 14 semanas de tratamiento con PRO 140 o hasta que se interrumpiera el tratamiento, lo que ocurriera primero. Se llevaron a cabo tres IA para la seguridad de la segunda cohorte de 28 sujetos una vez que los primeros 14 sujetos completaron 4 semanas, 8 semanas y 14 semanas de tratamiento con PRO 140 o hasta que se interrumpió el tratamiento, lo que ocurrió primero.

Análisis de eficacia. El análisis principal del criterio de valoración primario y secundario se realizará en la población PP y la población ITT se utilizará para el análisis de apoyo. El criterio de valoración primario de la eficacia de este estudio es el tiempo hasta el VF tras iniciar la monoterapia con PRO 140. El VF se define como dos niveles consecutivos de ARN del VIH-1 de > 400 copias/ml separados por al menos 3 días. El tiempo hasta el VF de los sujetos tratados con monoterapia con PRO 140 se comparará con un dato histórico (es decir, el tiempo hasta la carga viral del ARN del VIH-1 > 500 copias/ml de 29 días). La comparación estadística se realizará mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y la mediana del tiempo hasta el VF para este estudio se comparará con 30 días.

Todos los datos del punto final secundario también se resumirán según el tipo de variable.

El análisis secundario incluye la consideración de lo siguiente: proporción de participantes con VF después de iniciar la monoterapia con PRO 140 en la semana 14 o antes; cambio medio en la carga viral (niveles de ARN del VIH-1), en cada visita dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; cambio medio en la carga viral, dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; cambio medio en el recuento de células CD4, en cada visita dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas; y cambio medio en el recuento de células CD4, dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas.

Todos los datos de los criterios de valoración secundarios se resumen según el tipo de variable para la población PP: Los resúmenes de datos continuos incluyen el número de observaciones, la media, la desviación estándar, la mediana y los valores mínimos y máximos; y los resúmenes de datos categóricos incluyen recuentos de frecuencia y porcentajes.

Dosificación.

Se eligió una dosis de 350 mg administrada por vía SC a la luz de un análisis previo que sugería que tal dosis probablemente proporcionaría una supresión máxima de la carga viral. En los estudios con agentes antivirales que bloquean la entrada del virus a través del receptor CCR5, existe un consenso general de que, para lograr efectos antivirales sólidos y minimizar el potencial de resistencia al fármaco en la terapia combinada, la dosis del fármaco debe dar lugar a exposiciones que caigan en la meseta de un gráfico de efecto máximo del fármaco (Emáx). La reducción máxima de la carga viral se analizó con respecto a la exposición al fármaco para el PRO 140. La figura 12 muestra esta relación. El análisis muestra que se espera que la dosis semanal de PR0140350 mg caiga en la meseta del gráfico Emáx.

El cambio máximo en la carga viral del VIH-1 con respecto a la línea base se determinó en cualquier punto 59 días después del inicio de la terapia. Para permitir comparaciones aproximadas entre las dosis IV y SC, el AUC global observado para las dosis SC repetidas se estimó de forma conservadora multiplicando el AUC0-7d medido por el número de dosis administradas. Los datos de carga viral y AUC se ajustaron a una ecuación Emáx: E = Emáx x AUC/(AUC AUC50). El rombo indica los datos proyectados para tres dosis semanales de 350 mg basados en la exposición media observada en un estudio.

Es importante señalar que cuando se administran proteínas de mayor tamaño (MW>10.000) por vía SC, éstas transitan inicialmente por el sistema linfático. La absorción en el torrente sanguíneo se produce después de que las proteínas lleguen al conducto torácico. En consecuencia, cabe esperar que un porcentaje significativo de SC PRO 140 encuentre y se una a las células que expresan CCR5 y ejerza efectos antivirales sin llegar nunca al torrente sanguíneo. Por esta razón, el AUC sérico observado para la administración SC puede proporcionar una medida conservadora de la exposición al fármaco en relación con la observada con la administración IV.

Además, con base en los datos farmacodinámicos de estos estudios anteriores de SC e IV, se espera que la máxima supresión virológica se logre con concentraciones mínimas que igualen o superen aproximadamente 5 |jg/ml. Se espera que este objetivo se logre con la mayoría o todos los regímenes de dosificación que se estudiarán.

Por último, la reducción media en el nadir de la carga viral lograda con 3 dosis semanales de 324 mg SC (1,65 log10) fue similar a las reducciones medias en el nadir observadas con dosis únicas de 5 o 10 mg/kg IV (1,8 log10 en cada caso), y se esperan mayores reducciones de la carga viral en el presente estudio basado en el uso de la formulación de 350 mg. En general, varias líneas de evidencia indican que la máxima supresión virológica se alcanzará con una dosis semanal de 350 mg en el presente estudio.

El PRO 140 es un anticuerpo monoclonal (mAb) humanizado IgG4,K contra el receptor de quimioquinas CCR5. PRO 140 se suministra en una concentración de 175 mg/ml y está destinado a la vía de administración SC. Se administra un total de 350 mg (175 mg/ml) en dos inyecciones de 1 ml por vía subcutánea en lados opuestos del abdomen.

El PRO 140 175 mg/ml se suministró en viales de 3 ml que contenían 1,4 ml de PRO 140 en una solución estéril tamponada de 5mM de Histidina, 15 mM de Glicina, 95 mM de Cloruro de Sodio, 0,3 % (p/v) de Sorbitol, 0,005 % (p/v) de Polisorbato 20, a un pH de 5,5. Nota: Se debe extraer 1 ml de inyección de una solución de 1,4 ml en un vial. Los 0,4 ml de medicación restantes debían desecharse adecuadamente de cada vial.

El fármaco del estudio se envió a 2°C a 8°C (refrigerado [36°F a 46°F]) al sitio del investigador. Una vez recibidos en el centro, el personal responsable del centro o el farmacéutico debía verificar la integridad de los viales. El fármaco del estudio debe almacenarse entre 2°C y 8°C (refrigerado [36°F a 46°F]). El contenido del vial debe aparecer como una solución clara a opalescente, de incolora a amarilla; puede haber partículas finas translúcidas. Esto es normal.

El PRO 140 se proporcionó al personal administrador en jeringas de un solo uso preparadas a partir de viales del fármaco del estudio almacenados a 2-8°C en la farmacia del centro antes de su uso. Cada una de las dos jeringas se llena para suministrar 1,0 ml del fármaco del estudio. Se administrarán volúmenes equivalentes del fármaco del estudio por vía subcutánea en lados opuestos del abdomen. Después de cada administración del fármaco por vía SC, se realizará un examen cuidadoso para evaluar la aparición de cualquier Reacción en el Lugar de la Inyección (RSI) del fármaco del estudio, como se describe en la Sección 17,3.

Todas las dosis del fármaco del estudio serán preparadas por el farmacéutico acreditado y serán administradas como inyección SC por un profesional médico autorizado.

Beneficio.

Este estudio de prueba de concepto tenía el propósito de seleccionar una dosis y un régimen para pruebas clínicas adicionales. La limitación más importante del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART) ha sido la necesidad y el reto de la adherencia diaria continuada a las medicaciones. Este estudio ofrece la oportunidad de que los sujetos reciban un tratamiento SC supervisado una vez a la semana con PRO 140. Los sujetos que participen en el presente estudio de monoterapia a corto plazo contribuirán al desarrollo de un fármaco que tiene el potencial de convertirse en una opción de tratamiento para ellos y otros en el futuro.

Objetivos del estudio.

El objetivo primario fue evaluar la eficacia de la monoterapia con PRO 140 para el mantenimiento de la supresión viral tras la sustitución de la terapia antirretroviral en pacientes estables con terapia antirretroviral combinada. El objetivo secundario del ensayo era evaluar los parámetros de seguridad y tolerabilidad clínica tras la sustitución de la terapia antirretroviral en pacientes estables con terapia antirretroviral combinada.

El criterio de valoración primario de la eficacia para este estudio es el tiempo hasta el Fallo Virológico tras iniciar la monoterapia con PRO 140. El fallo virológico se define como dos niveles consecutivos de ARN del VIH-1 de > 400 copias/ml separados por al menos 3 días. Los criterios secundarios de valoración de la eficacia serán la proporción de participantes con Fallo Virológico tras iniciar la monoterapia con PRO 140 en la semana 14 o antes, el cambio medio en la carga viral (niveles de ARN del VIH-1), en cada visita dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas, el cambio medio en la carga viral (niveles de ARN del VIH-1), dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas, el cambio medio en el recuento de células CD4, en cada visita dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas y el cambio medio en el recuento de células CD4, dentro de la fase de tratamiento de 14 semanas y el cambio en las métricas de calidad de vida.

Las evaluaciones de seguridad incluyen la evaluación de la tolerabilidad de la administración subcutánea repetida de PRO 140 según la valoración de los participantes en el estudio (utilizando la escala analógica visual) y del investigador -evaluación de las reacciones en el lugar de la inyección, la frecuencia de acontecimientos adversos de grado 3 o 4 y la frecuencia de acontecimientos adversos graves emergentes del tratamiento.

Flujo y programación del estudio.

La Figura 13 muestra un diagrama de flujo del diseño del estudio. Como se ha señalado anteriormente, el estudio se divide en tres fases: (1) La fase de cribado (visita de cribado a T1) comienza con la firma del consentimiento informado y dura hasta 6 semanas (42 días). El primer tratamiento se administrará en los 42 días siguientes a la visita de cribado; (2) Fase de tratamiento (hasta 14 semanas ± ventanas permitidas). Los sujetos recibirán hasta 14 tratamientos, administrados aproximadamente cada semana (período de ventana de ±3 días) o hasta que se mantenga la supresión viral, lo que ocurra primero. En cualquier momento durante la fase de tratamiento, si se produce un fallo virológico, el sujeto dejará el tratamiento del estudio y volverá a empezar su régimen antirretroviral anterior. La fase de tratamiento comienza con una evaluación de los resultados de las muestras de laboratorio recolectadas en la visita de cribado. Los sujetos que cumplan todos los criterios de elegibilidad, según los datos recogidos en la visita de cribado, serán tratados. Todos los sujetos que no cumplan los criterios de elegibilidad se considerarán fallos de cribado y saldrán del estudio sin más evaluaciones. Los sujetos continuarán con su régimen antirretroviral actual durante una semana después de recibir la dosis inicial de PRO 140. Los sujetos recibirán hasta 14 tratamientos, administrados cada semana (± 3 días) o hasta el fallo virológico, lo que ocurra primero.

Según el protocolo, PRO 140 se administrará como una inyección subcutánea de 350 mg semanalmente durante un máximo de 14 semanas. El tratamiento del estudio (inyecciones de PRO 140 SC) será administrado por un profesional médico autorizado (MD, DO, PA, LPN, LVN, NP o Rn ).

Todos los sujetos del estudio volverán a iniciar su régimen antirretroviral anterior: una semana antes del final de la Fase de Tratamiento de 14 semanas, o en cualquier momento durante la Fase de Tratamiento, si se produce un Fallo Virológico o han cumplido cualquier otro criterio de interrupción del tratamiento del estudio. En particular, en el caso de un aumento de los niveles de ARN del VIH-1 en plasma por encima de 200 copias/ml, los sujetos volverán a la clínica para otra extracción de sangre entre las visitas de tratamiento para repetir los niveles de ARN del VIH-1 en plasma, según el criterio del investigador.

Los sujetos que experimenten un fallo virológico (definido como dos niveles consecutivos de ARN del VIH-1 de > 400 copias/ml separados por al menos 3 días) en cualquier momento durante la fase de tratamiento se someterán a las evaluaciones de la visita de fallo virológico (VF) y entrarán en la fase de seguimiento del estudio. Los sujetos que cumplan cualquier criterio (distinto del fallo virológico) para interrumpir el tratamiento del estudio, se someterán a las evaluaciones de la visita T14 y entrarán en la fase de seguimiento del estudio. Los sujetos que no experimenten un fallo virológico entrarán en la fase de seguimiento del estudio al final de la fase de tratamiento de 14 semanas.

(3) Fase de seguimiento: La duración del seguimiento depende del estado de supresión de la carga viral. Los sujetos que experimenten un fallo virológico serán objeto de seguimiento cada 4 semanas hasta que se logre la supresión de la carga viral (es decir, que los niveles de ARN del VIH-1 en plasma vuelvan a ser <50 copias/ml). Los sujetos que no experimenten un fallo virológico al final del período de tratamiento de 14 semanas, serán objeto de un seguimiento cada 2 semanas durante un total de 4 semanas.

Resultados

Un total de 40 sujetos participaron en el primer estudio de Fase 2b de Sustitución PRO 140, de los cuales 22 sujetos completaron la Fase de Tratamiento sin experimentar fallo virológico. El ensayo se realizó en dos cohortes. En este estudio sólo debían participar los sujetos que tuvieran exclusivamente el virus CCR5 con tropismo. Los 40 sujetos inscritos fueron sometidos a pruebas de tropismo de correceptores del VIH-1 y se informó de que tenían tropismo exclusivo de CCR5 mediante el ensayo de ADN TROFILE® en la visita de cribado. Sin embargo, 16 de los 40 sujetos (40 %) presentaron posteriormente un tropismo de ARN del VIH-1 dual/mixto.

Treinta y nueve (39) de los 40 (97,5 %) sujetos inscritos en este primer estudio de sustitución con PRO 140 completaron al menos 4 semanas de monoterapia con PRO 140 sin experimentar un fallo virológico y 22 de los 40 (55 %) sujetos inscritos completaron 12 semanas de monoterapia con PRO 140 sin experimentar un fallo virológico.

De los 40 sujetos inscritos, se encontró que 16 sujetos tenían tropismo Dual/Mixto (D/M) y que 24 sujetos tenían un virus exclusivo CCR5 con tropismo.

El treinta y tres por ciento (33,3 %) de los sujetos con R5 exclusivo, en comparación con el sesenta y dos por ciento (62,5 %) de los sujetos con D/M, experimentaron un fallo virológico en las 12 semanas de monoterapia con PRO 140 (Tabla 2).

Tabla 2: Resumen del fallo virológico, población con CCR5- más tropismo dual/mixto

Parámetro Total (N = CCR5 (N = 24) D/M (N = 16) n 40) n/N n / N ( %) / N (% ) Proporción de sujetos con fallo virológico en las 4 semanas

monoterapia con PRO 140 de 1/40 1/24 (4,2 %) 0/16 (0,0 %) Proporción de sujetos con fallo virológico en las 12 semanas

monoterapia con PRO 140 de 18/40 8/24 (33,3 %) 10/16(62,5%) N = número de sujetos con CCR5- más tropismo Dual/Mixto dentro de la población

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población

En general, 18 de 40 sujetos (45 %) experimentaron un fallo virológico durante las 14 semanas de la fase de tratamiento. Los 18 sujetos (8 en la cohorte-1 y 10 en la cohorte-2) con fallo virológico reiniciaron su régimen antirretroviral oral anterior tras la confirmación del fallo virológico. Todos los sujetos con fallo virológico (con la excepción del sujeto 01-024, que se perdió durante el seguimiento) han logrado la supresión viral hasta ser "No detectables" o <50 copias/ml de ARN del VIH-1 después de experimentar un fallo virológico.

Tabla 3: Análisis de la población

N=40 Parámetro

n (% )

Población con CCR5 más tropismo dual/mixto 40 (100 %)

Proporción de sujetos con fallo virológico en las 4 semanas de monoterapia con PRO 140 1 (2,5 %)

Proporción de sujetos con fallo virológico en las 12 semanas de monoterapia con PRO 140 18 (45,0 %)

Población exclusiva de CCR5 con tropismo 24 (75 %)

Proporción de sujetos con fallo virológico en las 4 semanas de monoterapia con PRO 140 1 (4,1 %)

Proporción de sujetos con fallo virológico en las 12 semanas de monoterapia con PRO 140 8 (33,3 %)

N = número de sujetos inscritos

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población y el numerador para los porcentajes

Como se muestra en la Tabla 2 y la Tabla , sólo un sujeto experimentó un fallo virológico dentro de las 4 semanas de Monoterapia con PRO 140. Dieciocho (18) de los 40 sujetos (45 %) experimentaron un fallo virológico durante la fase de tratamiento de 14 semanas. Diez (10) sujetos con fallo virológico presentaban un virus de tropismo dual o mixto, y ocho (8) sujetos tenían un virus CCR5 con tropismo exclusivo.

Como análisis exploratorio retrospectivo, también se analizaron muestras de sangre para detectar el tropismo de los correceptores del VIH-1 mediante el procedimiento del ADN proviral y el procedimiento de secuenciación ultradimensional (Quest Diagnostics). El análisis combinado de las pruebas de tropismo muestra que 16 sujetos duales/mixtos se inscribieron en el estudio y recibieron el tratamiento PRO 140. Según los datos del estudio, 10 de los 16 sujetos Dual/Mixto han tenido un fallo virológico.

Tabla 4: Fallo virológico dentro de las 4 semanas de la monoterapia con PRO 140 (visita T6), población exclusiva de CCR5 con tropismo

N = 24

Parámetro

n (% )

Fallo virológico en 4 semanas 1 (4,2 %)

Sin fallo virológico en 4 semanas 23 (95,8 %)

N = número de sujetos exclusivos con CCR5 con tropismo que completaron al menos 4 semanas de monoterapia con PRO 140

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población y el numerador para los porcentajes

Tabla 5: Fallo virológico dentro de las 4 semanas de la monoterapia con PRO 140 (visita T6), población con CCR5 más tropismo dual/mixto

N = 40

Parámetro

n (% )

Fallo virológico en 4 semanas 1 (2,5 %)

Sin fallo virológico en 4 semanas 39 (97,5 %)

N = número de sujetos con CCR5- más tropismo dual/mixto que completaron al menos 4 semanas de monoterapia con PRO 140

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población y el numerador para los porcentajes

Tabla 6: Fallo virológico en cualquier momento durante la fase de tratamiento, población exclusiva de CCR5 con tropismo

N = 24 Parámetro

n (% )

Fallo virológico en cualquier momento de la fase de tratamiento 8 (30,4 %) Sin fallo virológico en cualquier momento de la fase de tratamiento 16 (69,5%) N = número de sujetos exclusivos con CCR5 con tropismo dentro de la población

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población y el numerador para los porcentajes

Tabla 7: Fallo virológico en cualquier momento durante la fase de tratamiento, población con CCR5 más tropismo dual/mixto

N = 40 Parámetro

n (% )

Fallo virológico en cualquier momento de la fase de tratamiento 18 (20,5%) Sin fallo virológico en cualquier momento de la fase de tratamiento 22 (79,5%) N = número de sujetos con CCR5- y tropismo dual /mixto dentro de la población

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población y el numerador para los porcentajes

Para estos 40 sujetos, se midieron los recuentos de células CD4 (/mm3) y los niveles de ARN del VIH-1 (copias/ml). La tabla 8 muestra el recuento de células CD4 específico del sujeto y los niveles de ARN del VIH-1 en plasma durante hasta 4 semanas de monoterapia con PRO 140 (visita T6).

Tabla 8:

continuación

continuación

continuación

continuación

continuación

continuación

continuación

La revisión general de los resultados indica que los recuentos de células CD4 se mantuvieron en niveles estables durante toda la fase de tratamiento. Véase la figura 14.

Diecisiete de los dieciocho (18) sujetos con fallo virológico (94,4 %) lograron la supresión viral a <400 copias/ml de ARN del VIH-1, así como la supresión viral a "no detectable" o a <50 copias/ml de ARN del VIH-1 una vez que se reinició el ART tras confirmarse el fallo virológico. No se observaron cambios significativos en los valores del a Rn del VIH-1 o del IC50 como resultado de la exposición a la monoterapia con PRO 140 durante la fase de tratamiento de 14 semanas para los 18 sujetos con fallo virológico. Además, se analizaron muestras de PK y no se observaron diferencias significativas en los sujetos que no experimentaron fallo virológico.

Todos los 18 sujetos (8 sujetos en la cohorte-1 y 10 sujetos en la cohorte-2) con fallo virológico reiniciaron su régimen antirretroviral oral anterior tras la confirmación del fallo virológico. Los 8 sujetos con fallo virológico (100 %) de la primera cohorte han logrado la supresión viral hasta <400 copias/ml de ARN del VIH-1, así como la supresión viral hasta "No detectable" o < 50 copias/ml de ARN del VIH-1. Nueve (9) de los 10 sujetos de la segunda cohorte han logrado la supresión viral a <400 copias/ml de ARN del VIH-1, así como la supresión viral a "No detectable" o < 50 copias/ml de ARN del VIH-1. El sujeto restante de la segunda cohorte se documentó como perdido para el seguimiento.

En la Tabla 9 se presenta el listado específico de sujetos del Tiempo hasta los niveles de ARN del VIH-1 de <400 copias/ml y <50 copias/ml.

Tabla 9: Tiempo hasta supresión viral, sujetos con fallo virológico

Nivel de ARN del VIH-1 <400 Nivel de ARN del VIH-1 <50 Tiempo Tiempo hasta el Tiempo (días) Tiempo (días) Identificación hasta el Carga viral

del sujeto avance fallo virológico (copias/ml) desde el fallo Carga viral

(copias/ml) desde el fallo (días) virológico virológico (días)

B 29 36 <40 36 < 40 36

C 64 71 353 43 0 94

G 71 78 53 7 < 40 22

H 43 50 <40 43 < 40 43

J 35 40 TND 37 TND 37

K 43 50 62 64 43 71

L 29 36 <40 29 < 40 29

M 29 36 278 29 < 40 95

N 37 43 <40 8 <40 8

O 64 71 n/a n/a n/a n/a

P 64 71 166 4 TND 55

Q 29 36 126 36 <40 71

R 55 63 <40 42 <40 42

S 29 36 <40 31 <40 31

T 36 43 <40 43 <40 43

X 21 28 48 37 48 37

Y 57 64 <40 43 <40 43

Z 50 57 166 8 TND 43

Nota: Recuento de células CD4 evaluado cada dos visitas después de la T2 para los sujetos inscritos en la cohorte -2

Tabla 10: Lista de sujetos reportados como Duales/Mixtos, Sustitución de CD 01

Si no hay fallo

Tiempo hasta el Nivel de ARN del Identificación del sujeto ^Fallo virológico, última visita fallo virológico VIH-1 en plasma_virológico de tratamiento

realizada (días) (copias/ml)

B SI 36 16304

J SI 40 3311

M SI 36 28502

O SI 71 2088

P SI 71 3092

3 NO* T14

4 NO* T14

5 NO* T14

Q SI 36 7261

s SI 36 148594 (continuación)

Si no hay fallo Tiempo hasta el Nivel de ARN del virológico, última visita

Identificación del sujeto ^Fallo

_virológico de tratamiento fallo virológico VIH-1 en plasma (días) (copias/ml) realizada

T SI 43 1811

U NO* T14

9 NO* T14

Y SI 64 434

14 NO* T14

Z SI 57 2073

*Completada la fase de tratamiento e inscrita en el estudio CD01-Extensión

Los datos relativos a los eventos adversos incluyen 28 de 40 sujetos que experimentaron uno o más eventos adversos después de recibir al menos una dosis de PRO 140. Los AE más frecuentes son las "infecciones e infestaciones", notificadas por 14 de 40 sujetos (35 %), seguidas de los "trastornos generales y afecciones en el lugar de administración", que fueron notificados por 13 de 40 sujetos (32,5 %).

Se analizaron los datos de seguridad de los 40 sujetos de la población con CCR5- más tropismo dua/mixto. Uno (1) de los 40 sujetos experimentó un SAE que se consideró no relacionado con el fármaco del estudio. Veintiocho (28) de 40 sujetos experimentaron uno o más acontecimientos adversos (AEs) después de recibir al menos una dosis de PRO 140. Los AE más frecuentes son las infecciones y los estados de infestación, que fueron notificados por 14 de 40 (35 %) sujetos. La mayoría de los AE notificados (63/89; 70,7 %) fueron considerados improbables o no relacionados con el tratamiento del estudio por el investigador. Asimismo, la mayoría de los AE notificados (72/89; 80,8 %) se consideraron de naturaleza leve.

Segundo estudio TS de extensión de fase 2b, que incluye hasta 28 sujetos y 60 semanas adicionales de monoterapia exclusiva con PRO 140

Se llevó a cabo un estudio de extensión utilizando el protocolo establecido para el primer estudio de Fase 2b de TS para evaluar adicionalmente la supresión a largo plazo de la replicación del VIH-1 tras la sustitución de la terapia antirretroviral combinada estable por una monoterapia con PRO 140 (anticuerpo monoclonal CCR5) durante 60 semanas adicionales en sujetos adultos con infección por VIH-1. El objetivo primario es evaluar la eficacia a largo plazo de la monoterapia con PRO 140 para el mantenimiento de la supresión viral en pacientes que hayan completado 12 semanas de tratamiento en el primer estudio de TS sin experimentar un fallo virológico. Los objetivos secundarios del ensayo son evaluar los parámetros de seguridad y tolerabilidad clínica a largo plazo del uso continuado de PRO 140 en pacientes que hayan completado 12 semanas de tratamiento en el primer estudio de TS sin experimentar un fallo virológico.

Al menos 16 sujetos del primer estudio de TS participaron en el estudio de Extensión PRO 140. La duración total del tratamiento adicional con PRO 140 es de hasta 60 semanas con sujetos que tienen el mismo solapamiento de una semana del régimen retroviral existente y PRO 140 desde el comienzo del estudio de sustitución de PRO 140 y un solapamiento de una semana del régimen retroviral existente y PRO 140 al final de la fase de extensión del tratamiento. Sólo los sujetos de la cohorte 2 que completaron las primeras 12 semanas de monoterapia con PRO 140 en el estudio de sustitución de PRO 140 sin experimentar un fallo virológico fueron elegibles para continuar con la monoterapia con PRO 140.

Los criterios de valoración primarios de la eficacia son el tiempo hasta el fallo virológico después de iniciar la monoterapia con PRO 140, donde el fallo virológico se define como dos niveles consecutivos de ARN del VIH-1 de > 400 copias/ml separados por al menos 3 días. El tiempo hasta el fallo virológico de los sujetos tratados con monoterapia con PRO 140 se comparará con un dato histórico (es decir, el tiempo hasta una carga viral de ARN del VIH-1 > 500 copias/ml de 29 días). La comparación estadística se realizará mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y la mediana del tiempo hasta el fallo virológico para este estudio se comparará con 30 días.

Los criterios secundarios de valoración de la eficacia incluyen la proporción de participantes con fallo virológico después de iniciar la monoterapia con PRO 140, el cambio medio en la carga viral (niveles de ARN del VIH-1), el cambio medio en el recuento de células CD4 y el cambio en la métrica de la calidad de vida. Todos los datos del punto final secundario también se resumirán según el tipo de variable.

La seguridad se basa en la tolerabilidad de la administración subcutánea repetida de PRO 140 según la evaluación de los participantes en el estudio (utilizando la escala analógica visual) y la evaluación por parte del investigador de las reacciones en el lugar de la inyección, la frecuencia de acontecimientos adversos de grado 3 (graves o médicamente significativos, pero que no ponen en peligro la vida de forma inmediata; hospitalización o prolongación de la hospitalización indicada; incapacitación; limitación de los cuidados personales) o de grado 4 (consecuencias que ponen en peligro la vida; intervención urgente indicada) según la escala de acontecimientos adversos de la DAIDS, y la frecuencia de acontecimientos adversos graves emergentes del tratamiento. Un acontecimiento adverso (AE) se define como cualquier signo, síntoma o enfermedad desfavorable o no deseado que se produzca o que el sujeto comunique que se ha producido, o un empeoramiento de una condición preexistente. Un AE puede o no estar relacionado con el tratamiento del estudio.

Este segundo Estudio TS de Extensión de Fase 2b es un estudio de extensión multicéntrico diseñado para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad a largo plazo de la monoterapia con PRO 140 para el mantenimiento de la supresión viral en pacientes que estaban estables en la terapia antirretroviral de combinación y que completaron 12 semanas de tratamiento en el primer estudio TS sin experimentar fallo virológico. Los pacientes que dan su consentimiento siguen recibiendo monoterapia con PRO 140 durante 60 semanas más. La duración total del tratamiento con PRO 140 es de hasta 61 semanas, con un solapamiento de una semana del régimen retroviral existente y de PRO 140 al final de la fase de extensión del tratamiento en los sujetos que no experimenten un fallo virológico. PRO 140 se administra en forma de inyección subcutánea de 350 mg semanalmente durante un máximo de 61 semanas. Los participantes en el estudio son controlados semanalmente para detectar el rebote viral tras el inicio de la monoterapia con PRO 140 y reiniciarán su régimen antirretroviral anterior si los niveles de ARN del VIH-1 en plasma se elevan por encima de 400 copias/ml en dos extracciones de sangre consecutivas con un intervalo mínimo de 3 días.

Los sujetos elegibles reciben hasta 61 tratamientos, administrados cada semana (± 3 días) o hasta el fallo virológico, lo que ocurra primero. Las visitas de la fase de extensión del tratamiento comenzaron en TE1, es decir, la fecha del primer tratamiento, con visitas semanales (± 3 días) a partir de entonces. Véase la figura 15. Al igual que en el primer estudio sobre la TS, sólo debían inscribirse sujetos con virus exclusivamente CCR5 con tropismo. Sin embargo, se determinó que 6 de los 16 sujetos tenían el virus de tropismo duual o mixto (D/M) cuando se analizaron las muestras de sangre de cribado mediante el procedimiento del ADN proviral del correceptor del VIH-1 o la secuenciación ultradetectora con Reflex (Quest Diagnostics), como análisis exploratorio retrospectivo.

Las evaluaciones de eficacia en cada semana incluyen la evaluación de la carga viral y el recuento de células CD4. Las evaluaciones de seguridad consisten en un examen físico, laboratorio y evaluaciones de eventos adversos en cada visita de extensión del tratamiento y de seguimiento.

Los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos para el segundo estudio de extensión de la TS de Fase 2b fueron similares a los criterios utilizados para el primer estudio de la TS.

PRO 140350 mg se administra como inyección subcutánea en el abdomen semanalmente. Se administra un total de 350 mg (175 mg/ml) en dos inyecciones de 1 ml en lados opuestos del abdomen. El PRO 140 se proporciona al personal que lo administra en jeringas de un solo uso preparadas a partir de viales del fármaco del estudio almacenados a 2-8°C en la farmacia del centro antes de su uso. Cada una de las dos jeringas se llena para suministrar 1,0 ml del fármaco del estudio. Se administrarán volúmenes equivalentes del fármaco del estudio por vía subcutánea en lados opuestos del abdomen. Debe utilizarse una aguja de calibre 25 para extraer el contenido del vial y para la administración a los sujetos. El contenido debe administrarse lentamente durante 15 segundos por ml.

Se prefiere que se utilice el mismo sitio de inyección durante todo el estudio. Al mismo tiempo, no se recomienda inyectar el fármaco del estudio en zonas en las que la piel muestra signos de una reacción previa en el lugar de la inyección. Se aconseja cambiar el lugar de la inyección si cualquier reacción anterior en el lugar de la inyección sigue sin resolverse.

Las inyecciones SC e IV de materiales proteicos concentrados pueden asociarse con AEs relacionados con la inyección que afectan a la capacidad de administrar el fármaco con seguridad y éxito. Las reacciones locales en el lugar de la inyección pueden incluir dolor/malestar, induración, eritema, nódulos/quistes, prurito, equimosis, etc. En el caso de las inyecciones SC, la hemorragia, la absorción del fármaco, la fuga del fármaco y la induración en el lugar de la inyección local pueden ser complicaciones adicionales. Otros AE comunes a las terapias basadas en anticuerpos monoclonales son escalofríos, dolor de cabeza, dolor de espalda, malestar general, fiebre, prurito, erupción cutánea, náuseas, hormigueo e hipertensión.

Dos (2) sujetos con fallo virológico recibieron una exención para continuar en la Fase de Extensión del Tratamiento y no reiniciaron el ART. Los otros dos sujetos con fallo virológico reiniciaron la terapia antirretroviral y lograron una supresión viral "no detectable" o <50 copias/ml de ARN del VIH-1.

La Tabla 11 destaca los dieciséis (16) sujetos del estudio de extensión. De estos 16 sujetos, diez (10) han completado un total de más de 20 semanas de monoterapia con PRO 140, tanto en el primer estudio de TS como en el segundo estudio de extensión de TS. Se proporciona la situación de cada sujeto. Cuatro (4) de 16 sujetos (25 %) experimentaron fallo virológico. De estos 4 sujetos, se encontró que 2 sujetos tenían un virus de tropismo dual o mixto, y 2 sujetos tenían un virus CCR5 con tropismo exclusivo. Dos (2) sujetos con fallo virológico recibieron una exención para continuar en la fase de extensión del tratamiento y no reiniciaron el ART. Los otros dos sujetos con fallo virológico reiniciaron la terapia antirretroviral y lograron una supresión viral "no detectable" o <50 copias/ml de ARN del VIH-1.

Tabla 11: Resumen del fallo virológico, población con CCR5- más tropismo dual/mixto

Parámetro Total CCR5 D/M

(N = 16) (N = 10) n /N (N = 6) n / N n/N (% ) ( %) Proporción de sujetos con fallo virológico en las 24 semanas de 2/10 2/6

_4/16

monoterapia con PRO 140 (20,0 %) (33,3 %) N = número de sujetos con CCR5- más tropismo Dual/Mixto dentro de la población

n = número de sujetos (u observaciones) dentro de la población

Así, los resultados del estudio provisional muestran que 14 de los 16 sujetos que recibieron más de 20 semanas de monoterapia (el tiempo en monoterapia incluye la duración que continúa del estudio de sustitución PRO 140). Véase la Tabla 12, a continuación.

Tabla 12:

A todos los sujetos inscritos en la Sustitución de PRO 140 y la Extensión de PRO 140 que experimentan un fallo virológico después de iniciar la monoterapia con PRO 140 se les toman muestras de laboratorio para evaluar el fenotipo viral utilizando el ensayo de entrada PhenoSense® (Monogram Biosciences). El virus de ARN del VIH-1 superado fue expuesto a tres compuestos diferentes (AMD3100, maraviroc y PRO 140) para determinar si hay algún cambio en la concentración inhibitoria (IC50) durante el curso del estudio. Además, se analizaron las muestras de laboratorio obtenidas de los 40 sujetos inscritos en la visita de cribado del estudio de sustitución de PRO 140 como datos de referencia.

Los datos completos del ensayo de entrada de PhenoSense® para el estudio de sustitución de PRO 140 indican que no se produjeron cambios significativos en el virus del ARN del VIH-1 ni en los valores de IC50 como resultado de la exposición a la monoterapia con PRO 140 para los 18 sujetos con fallo virológico.

A todos los sujetos inscritos en la Sustitución de PRO 140 y en la Extensión de PRO 140 se les recogen muestras de laboratorio en varios puntos temporales para evaluar si se desarrollaron anticuerpos antiidiotípicos (ADA) como resultado de la exposición a la monoterapia con PRO 140. Para el estudio de Sustitución PRO 140, se tomaron muestras de laboratorio en la Visita de Cribado, en las Visitas de Tratamiento 4, 8, 12 y 14, en la Visita VF así como en la cuarta semana de la Fase de Seguimiento.

De manera similar a la evaluación de la ADA, se tomaron muestras de laboratorio en la Visita de Cribado, en las Visitas de Tratamiento 4, 8, 12 y 14, y en la Visita VF para evaluar las propiedades farmacocinéticas (PK) del PRO 140 cuando se administra como monoterapia durante el mismo. Según los resultados disponibles, PRO 140 tiene un perfil PK favorable similar al observado en estudios clínicos anteriores.

Los sujetos que participan en el estudio de Extensión PRO 140 completan las mismas evaluaciones en puntos temporales similares (Visita de Cribado 1, Visitas de Extensión de Tratamiento 4, 8, 12, 16, 20 y 24, Visita VF). Sólo se evaluó la ADA en la cuarta semana de la fase de seguimiento.

Se han llevado a cabo estudios adicionales que han aportado pruebas de que la sustitución del tratamiento con monoterapia con PRO 140 es eficaz para algunos pacientes durante al menos hasta 11 meses. Es decir, un estudio de extensión en curso de la monoterapia con PRO 140 en pacientes infectados por el VIH ha mostrado una supresión completa de la carga viral durante casi 11 meses. Se cree que la supresión virológica completa a través de la sustitución del tratamiento con un único agente, en lugar de a través de la terapia combinada HAART ampliamente utilizada, podría presentar una oportunidad significativa para tratar la infección por VIH.

Sobre la base de los datos disponibles obtenidos en estos estudios, se justifica la realización de estudios adicionales para evaluar la supresión de la replicación del VIH-1 después de la adición del PRO 140 al tratamiento antirretroviral actualmente aprobado en sujetos adultos con infección por el VIH-1 que no pueden lograr la supresión con las modalidades actuales.

Claims (13)

REIVINDICACIONES

1. PRO 140, en el que dicho PRO 140 comprende (i) dos cadenas ligeras, comprendiendo cada cadena ligera el producto de expresión del plásmido designado pVK:HuPR0140-VK depositado bajo la designación de depósito ATCC PTA-4097, y (ii) dos cadenas pesadas, comprendiendo cada cadena pesada el producto de expresión bien sea del plásmido designado pVg4:HuPRO140 HG2-VH depositado bajo la designación de depósito ATCC PTA-4098 o el plásmido designado pVg4:HuPR0140 (mut B+D+I)-VH depositado bajo la designación de depósito del ATCC PTA-4099, para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 en el que el sujeto está estable en la terapia antirretroviral de combinación antes del inicio de la monoterapia de sustitución del tratamiento y en el que el PRO 140 se administra por vía subcutánea y semanalmente como monoterapia de sustitución del tratamiento en una cantidad de 350 mg y se evita el fallo virológico durante un periodo de tiempo de al menos ocho semanas como resultado del uso del PRO 140.

2. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el sujeto infectado por el VIH-1 no tiene un virus CXCR4 con tropismo ni un virus de tropismo dual/mixto (R5X4).

3. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el sujeto infectado por el VIH-1 (i) recibe PRO 140 durante un período de uno de un mes, dos meses, tres meses, cuatro meses, cinco meses, seis meses, siete meses, ocho meses, nueve meses, diez meses, once meses y un año, o (ii) recibe PRO 140 durante un período de al menos un año.

4. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el sujeto infectado por el VIH-1 vuelve a la terapia antirretroviral de combinación después de la monoterapia con PRO 140.

5. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, que comprende además proporcionar al sujeto infectado por el VIH-1 al menos un 60 % de probabilidad de prevenir el fallo virológico durante un periodo de tiempo de al menos ocho semanas como resultado del uso del PRO 140 en el tratamiento del sujeto infectado por el VIH-1.

6. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 3, en el que el PRO 140 es autoadministrado.

7. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el PRO 140 se proporciona en una forma de dosificación autoadministrable en la que el sujeto infectado por el VIH-1 se somete a una prueba de fallo virológico y el tratamiento se reanuda con otros fármacos contra el VIH en caso de fallo virológico.

8. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que la terapia antirretroviral de combinación y PRO 140 se administran durante un período de tiempo antes de que PRO 140 se administre como monoterapia de sustitución del tratamiento.

9. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 8, en el que el periodo de tiempo es de una semana.

10. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el sujeto infectado por el VIH-1 tiene una carga viral indetectable (< 50 copias/ml) durante al menos doce (12) meses como resultado del uso de la terapia antirretroviral combinada antes del inicio de la monoterapia de sustitución del tratamiento.

11. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, que comprende además la prevención del fallo virológico durante un período de tiempo superior a ocho semanas.

12. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que PRO 140 se administra en una cantidad de 350 mg suministrados como dos inyecciones de 1 ml.

13. PRO 140 para su uso en el tratamiento de un sujeto infectado por el VIH-1 de acuerdo con la reivindicación 1, en el que se previene el fallo virológico durante un periodo de tiempo superior a casi once meses como resultado del uso de PRO 140.