ES2856979T3 - Procedimientos de identificación de un individuo en función de si se va a tratar con quimioterapia en base a moléculas marcadoras y usos relacionados - Google Patents

Abstract

Un procedimiento de identificación de un individuo que tiene carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo carcinoma de células escamosas (CCE-CPNM) en estadio I o II en función de si se va a tratar con quimioterapia, comprendiendo el procedimiento a) medir en una muestra obtenida del individuo la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras fragmentos de citoqueratina-19 (CYFRA 21-1) y antígeno carcinoembrionario (CEA), b) obtener un valor combinado por cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras medidas en la etapa (a) e c) identificar al sujeto en función de si se va a tratar con quimioterapia comparando el valor combinado de los marcadores obtenidos en la etapa (b) con el valor de corte de los valores combinados como se establece en una población de referencia, en el que un valor combinado por encima del valor de corte indica que el individuo se va a tratar con quimioterapia.

Description

DESCRIPCIÓN

Procedimientos de identificación de un individuo en función de si se va a tratar con quimioterapia en base a moléculas marcadoras y usos relacionados

La presente invención se refiere a un procedimiento de identificación de un individuo que tiene carcinoma de pulmón no microcítico en función de si se va a tratar con quimioterapia en base a las moléculas marcadoras fragmentos de citoqueratina-19 (CYFRA 21-1) y antígeno carcinoembrionario (CEA), así como al uso de las moléculas marcadoras para la identificación de un individuo que se va a tratar con quimioterapia.

El cáncer de pulmón es el cáncer más común en todo el mundo, con aproximadamente 1,8 millones de casos nuevos y 1,6 millones de muertes en 2012. El tratamiento para el cáncer de pulmón depende del tipo de células específicas del cáncer, lo lejos que se ha diseminado y el estado funcional de la persona. Los tratamientos comunes incluyen cuidados paliativos, cirugía, quimioterapia y radioterapia. El tratamiento dirigido del cáncer de pulmón cada vez cobra más importancia para el cáncer de pulmón avanzado. Después de un tratamiento de éxito, se necesita realizar un seguimiento cuidadosamente de los pacientes para determinar una recidiva. Los factores pronóstico en el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) incluyen la presencia o ausencia de síntomas pulmonares, tamaño tumoral, tipo de células (histología), grado de diseminación (estadio) y metástasis en múltiples ganglios linfáticos e invasión vascular. En la actualidad, el mejor pronóstico para el CPNM se logra con la completa resección quirúrgica de la enfermedad en estadio IA, con hasta un 70 % de supervivencia a los cinco años. Sin embargo, algunos pacientes se podrían beneficiar además de la quimioterapia.

El tratamiento de referencia aceptado para el pronóstico del paciente y la decisión de quimioterapia posquirúrgica en el CPNM en fase precoz es el tamaño tumoral. Sin embargo, incluso algunos pacientes con tumores pequeños podrían necesitar quimioterapia posquirúrgica, mientras que, por otra parte, los pacientes con tumores en estadio II más grandes se podrían curar solo con cirugía (Morgensztern D et al., 2015, J Clin Oncol 33 (suppl): Abstr 7520). Por tanto, al usar el tratamiento de referencia clínico, algunos pacientes podrían estar infratratados y otros sobretratados.

MULEY TH ET AL (12TH INTERNATIONAL HAMBURG SYMPOSIUM ON TUMOR MARKERS, INTERNATIONAL INSTITUTE OF ANTICANCER RESEARCH, GR; HAMBURGO, ALEMANIA, vol. 23, n.° 6B, 1 de noviembre de 2003) enseña que por el uso combinado de CYFRA 21-1 y CFA, se pudo identificar a un 32 % de los pacientes con CPNM en estadio I, que estaban expuestos a un riesgo incrementado de muerte prematura. Estos pacientes probablemente se beneficiarían del tratamiento posquirúrgico o prequirúrgico. MULEY T ET AL: (INTERNATIONAL JOURNAL OF CANCER RESEARCH AND TREATMENT, INTERNATIONAL INSTITUTE OF ANTICANCER RESEARCH, GR, vol. 23, n.° 5B, 1 de septiembre de 2003) enseña que los niveles de CYFRA 21-1 y CEA incrementados son factores predisponentes negativos del resultado en el CPNM en estadio I-p. TAKESHI HANAGIRI ET AL (LUNG CANCER, ELSEVIER, AMSTERDAM, NL, vol. 74, n.° 1, 6 de febrero de 2011) investigaron los niveles séricos preoperatorios de CYFRA 21-1 y CEA como factores pronóstico en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico en estadio I y llegaron a la conclusión de que un nivel de CYFRA 21-1 preoperatorio alto era un factor pronóstico independiente significativo en pacientes con CPNM en estadio I. MULEY T e T AL (ELSEVIER, AMSTe RdAM, NL, vol. 60, n.° 3, 1 de junio de 2008) enseña que el volumen tumoral y el índice de marcadores tumorales en base a CYFRA 21-1 y CEA son fuertes factores pronóstico en CPNM en fase precoz operado. Jan Kulpa ET AL (Clinical Chemistry, 1 de noviembre de 2002) descubrieron que, además del estadio de la enfermedad, la NSE era un factor pronóstico independiente, pero no específico, en el cáncer de pulmón de células escamosas (CCE). Además, la NSE fue un factor pronóstico independiente en los pacientes con los estadios IIIB-IV, que se pueden tratar con quimioterapia, mientras que CYFRA 21-1 fue un factor pronóstico en fases precoces, cuando la cirugía se puede usar para tratar a pacientes.

En consecuencia, todavía existe la necesidad de obtener un procedimiento adecuado para identificar a un individuo con carcinoma de pulmón en función de si se va a tratar con quimioterapia.

De forma sorprendente, se descubrió que un subgrupo de pacientes con carcinoma de pulmón, a saber, aquellos diagnosticados de carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo carcinoma de células escamosas (CCE-CPNM) en estadio I o II, se benefician mucho de la quimioterapia, si los niveles para los marcadores fragmentos de citoqueratina-19 (CYFRA 21-1) y antígeno carcinoembrionario (CEA) son elevados (grupo de alto riesgo), mientras que aquellos que no tienen niveles elevados (grupo de bajo riesgo) no se benefician de la quimioterapia.

Actualmente, no existe ningún tratamiento de referencia basado en biomarcadores sanguíneos para decidir si los pacientes con CCE-CPNM con estadio I o II deberían recibir quimioterapia posquirúrgica (QP) para disminuir su riesgo de recidiva. Las publicaciones previas han sugerido que el índice de marcadores tumorales (IMT) podría definir un grupo de alto riesgo en pacientes con la totalidad de CPNM que se podrían beneficiar de la QP (Muley T, 2010, Tumor Biology 31, Suppl. 1: S87). Como se muestra en los presentes ejemplos, es importante distinguir entre diferentes subtipos histológicos de CPNM. La combinación de marcadores de Cyfra21-1 y CEA conjuntamente con la información sobre el estadio (estadio I o II) establece la supervivencia sin recidiva (SSR) en el CCE-CPNM, pero no existe ningún beneficio adicional de la quimioterapia en el carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo adenocarcinoma, es decir, los marcadores no son predictivos para ese subgrupo. El hallazgo innovador de la presente invención es el foco de la histología del CCE, la adición del estadio T y la aplicabilidad tanto al estadio I como al II, siendo todos diferentes de los procedimientos descritos anteriormente y basándose solo en el índice de marcadores tumorales.

Los autores de la invención pudieron demostrar que el tratamiento de referencia actual, es decir, solo el estadio T, no es pronóstico ni predictivo en pacientes con CCE-CPNM (véase la figura 1A) y en pacientes con CPNM con adenocarcinoma (véase la figura 3A). Como se muestra en la figura 2A, solo el estadio tumoral no puede distinguir diferentes grupos pronóstico en CCE-CPNM y solo el estadio T tampoco puede predecir qué grupo de pacientes debería recibir quimioterapia, puesto que en ambos grupos (denominados T1-2, N0 y T3, N0 o T1-2, N1) la SSR solo se mejora levemente con la quimioterapia (véase la figura 2A). Esto significa que el criterio clínico actual no es óptimo para la selección de pacientes para quimioterapia en el CCE-CPNM.

En base a la combinación de marcadores de la presente divulgación (Cyfra21-1 y CEA), los individuos diagnosticados de (que tienen) CCE-CPNM en estadio I o II se podrían separar en dos grupos pronóstico con diferentes riesgos/probabilidades de recidiva o supervivencia sin recidiva (véase la figura 1B). Como se muestra en la figura 2B, el grupo de bajo riesgo (línea continua y Líneadisco.ntinua lespectivamente) no necesita quimioterapia después de la cirugía, pero el grupo de alto riesgo se beneficiará clara y significativamente de la quimioterapia posquirúrgica (línea de. puntos, frente a línea discontinua/de . puntos). No existe ninguna diferencia significativa entre la línea continua (paciente de bajo riesgo con quimioterapia) y la Línea discontinua (paciente de bajo riesgo sin quimioterapia), es decir, la quimioterapia posquirúrgica no cambia la SSR en pacientes de bajo riesgo, pero existe una gran diferencia entre la línea .de.puntos (paciente de alto riesgo con quimioterapia) y la línea d.iscont.inua/de puntos (paciente de alto riesgo sin quimioterapia), lo que muestra una mejora significativa en la SSR con la adición de quimioterapia posquirúrgica en los pacientes de alto riesgo.

A diferencia del grupo anterior de individuos diagnosticados de CCE-CPNM en estadio I o II, los individuos diagnosticados de carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo adenocarcinoma no muestran un beneficio adicional de la quimioterapia, es decir, los marcadores no son predictivos para ese subgrupo. Como se muestra en la figura 3B, ni el grupo de bajo riesgo (línea continua y Línea_discontinua,.respectivamente) ni el grupo de alto riesgo se beneficiarán significativamente de la quimioterapia posquirúrgica (línea.-de..puntos frente a Línea. djscontLnua/de_puntos). No existe ninguna diferencia significativa entre la línea continua (paciente de bajo riesgo con quimioterapia) y la Línea, discontinua (paciente de bajo riesgo sin quimioterapia) y tampoco existe ninguna diferencia significativa entre la Jíne.a.de. puntos (paciente de alto riesgo con quimioterapia) y la línea discontinua/de puntos (paciente de alto riesgo sin quimioterapia), es decir, la quimioterapia posquirúrgica no cambia la SSR en ninguno de los grupos de riesgo.

En resumen, la ventaja importante del presente enfoque es el hecho de que puede identificar a los individuos que deberían (grupo de alto riesgo) y que no deberían (grupo de bajo riesgo) recibir quimioterapia después de la cirugía para el carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo carcinoma de células escamosas (CCE-CPNM).

En consecuencia, en un primer aspecto, la presente invención se refiere a un procedimiento de identificación de un individuo que tiene carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo carcinoma de células escamosas (CCE-CPNM) en estadio I o II en función de si se va a tratar con quimioterapia, comprendiendo el procedimiento

a) medir en una muestra obtenida del individuo la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras fragmentos de citoqueratina-19 (CYFRA 21-1) y antígeno carcinoembrionario (CEA),

b) obtener un valor combinado por cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras medidas en la etapa (a); e

c) identificar al sujeto en función de si se va a tratar con quimioterapia comparando el valor combinado de los marcadores obtenidos en la etapa (b) con el valor de corte de los valores combinados como se establece en una población de referencia, en el que un valor combinado por encima del valor de corte indica que el individuo se va a tratar con quimioterapia.

El cáncer de pulmón también es conocido como carcinoma de pulmón o carcinoma pulmonar, y es un tumor maligno en el pulmón caracterizado por el crecimiento celular incontrolado en los tejidos del pulmón. Si no se trata, este crecimiento se puede diseminar más allá del pulmón por un proceso de metástasis en los tejidos cercanos u otras partes del cuerpo. La mayoría de los cánceres que se originan en el pulmón, conocidos como cánceres de pulmón primarios, son carcinomas que derivan de las células epiteliales. Los cuatro tipos histológicos principales de cáncer de pulmón son carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes y carcinoma microcítico (CPM). Los primeros tres subtipos se denominan, en general, carcinoma no microcítico (CPNM) y representan aproximadamente un 80 % de los cánceres de pulmón. El diagnóstico del tumor en el pulmón se basa, en general, en procedimientos de formación de imágenes y análisis de muestras de biopsias. El sistema de tumores en el pulmón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2004 ha sido la base para la clasificación del cáncer de pulmón. Esto incorporó una serie de desarrollos, incluyendo el reconocimiento de la heterogeneidad de los carcinomas de pulmón, la introducción de técnicas de tinción inmunohistoquímica (IHQ) de diagnóstico para el diagnóstico rutinario de algunos tumores neuroendocrinos y el reconocimiento de entidades recientemente descritas, tales como adenocarcinoma fetal, tumores mucinosos quísticos y carcinoma neuroendocrino de células grandes.

En 2011, un panel de expertos multidisciplinarios que representaba a la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) propuso una revisión importante del sistema de clasificación. Estos cambios afectan principalmente la clasificación de adenocarcinoma y a su distinción del carcinoma de células escamosas. El criterio internacional actual para la clasificación de tumores por oncólogos y anatomopatólogos se proporciona por la "Clasificación de tumores de pulmón, pleura, timo y corazón de la o Ms " (Travis et al, 2015, Clasificación de tumores de la OMS, volumen 7, cuarta edición). En caso de duda en el contexto de la presente invención, se debe aplicar el criterio anterior.

El carcinoma de pulmón de células escamosas es un tipo de cáncer de pulmón no microcítico formado a partir de células de reserva, es decir, células redondas que reemplazan a las células lesionadas o dañadas en el revestimiento de los bronquios, las vías respiratorias principales del pulmón. Los tumores de células escamosas se producen normalmente en las porciones centrales del pulmón o en una de las ramas de las vías respiratorias principales. Estos tumores pueden formar cavidades en el pulmón si crecen hasta un gran tamaño. El carcinoma de células escamosas, que constituye entre un 25 y un 30 por ciento de todos los cánceres de pulmón, se puede diseminar a los huesos, glándulas suprarrenales, hígado, intestino delgado o cerebro. El pronóstico para un estadio avanzado de este tipo de cáncer de pulmón es malo. Sin embargo, las tasas de supervivencia a los cinco años pueden ser tan altas como de un 35 a un 40 por ciento para aquellos que tienen cáncer de pulmón localizado que se identifica y extirpa en sus fases precoces. Estas tasas de supervivencia a los cinco años se acercan a un 85 por ciento para los pacientes menores de 30 años. Este tipo de cáncer casi siempre está provocado por el tabaco. Los factores de riesgo secundarios incluyen la edad, antecedentes familiares y exposición al humo pasivo, polvo mineral y metálico, amianto o radón.

El diagnóstico histológico del carcinoma de células escamosas se fundamenta en la presencia de producción de queratina por las células tumorales y/o los desmosomas intercelulares (denominados "puentes intercelulares"). Algunos tumores que son predominantemente fusocelulares (variante con células fusiformes de carcinoma pleomórfico) o bien tienen un patrón característico de empalizada periférica también se pueden clasificar como carcinoma de células escamosas. Históricamente, la mayoría de los carcinomas de células escamosas (de un 60 a un 80 por ciento) surgieron en las porciones proximales del árbol traqueobronquial, a través de una secuencia de metaplasia escamosa, displasia, carcinoma in situ (carcinoma escamoso in situ). Una minoría de casos se produce de forma periférica y se puede asociar con cicatrices o cavidades branquiectásicas. Los carcinomas de células escamosas centrales y periféricos pueden mostrar una extensa necrosis central con una cavitación resultante. Un pequeño subconjunto de carcinomas de células escamosas bien diferenciadas centrales se produce como lesiones exofíticas, endobronquiales y papilares. Los pacientes con esta variante inusual de carcinoma de células escamosas típicamente presentan tos persistente, hemoptisis recurrente o infecciones pulmonares recidivantes debido a obstrucción de las vías respiratorias.

El adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer de pulmón en las series contemporáneas, representando aproximadamente la mitad de los casos de cáncer de pulmón. Es un tipo de cáncer de pulmón que se forma en las glándulas secretoras de moco de todo el cuerpo. El adenocarcinoma normalmente se encuentra en las partes externas del pulmón, tiende a crecer más lentamente que otros tipos de cáncer de pulmón y es más probable que se detecte antes de que se haya diseminado al exterior del pulmón. Se produce principalmente en fumadores actuales o exfumadores, pero también es el tipo más común de cáncer de pulmón observado en no fumadores. Es más común en mujeres que en hombres y es más probable que se produzca en personas más jóvenes que otros tipos de cáncer de pulmón. Se cree que la incidencia incrementada de adenocarcinoma se debe a la introducción de cigarrillos con filtro de bajo contenido en alquitrán en la década de 1960, aunque dicha causalidad no está demostrada.

En el momento actual, la estadificación tumoral para el CPNM se basa en el "Sistema internacional revisado para la estadificación del cáncer de pulmón". El cáncer de pulmón se ha categorizado considerando la información de una base de datos clínica de más de 5000 pacientes, se adoptó en 2010 por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer.

La clasificación T (tumor primario) es como sigue:

- T1 = tumor <3 cm de tamaño

- T2 = tumor >3-7 cm de tamaño

- T3 = tumor >7 cm de tamaño O múltiples nódulos tumorales en el mismo lóbulo

- T4 = múltiples nódulos tumorales en el mismo pulmón, pero un lóbulo diferente

La clasificación N/M (metástasis) es como sigue:

- N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales

- N1 = metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales y/o hiliares ipsilaterales y ganglios intrapulmonares, incluyendo afectación por extensión directa

- N2 = metástasis en ganglio(s) linfático(s) mediastínico(s) y/o subcarinal(es) ipsilateral(es)

- N3 = metástasis en ganglio(s) linfático(s) mediastínico(s) contralateral(es), hiliar(es) contralateral(es), escaleno(s) ipsilateral(es) o contralateral(es), o supraclavicular(es)

- M0 = sin metástasis a distancia

- M1 = metástasis a distancia

Los estadios tumorales de I a IV se clasifican de acuerdo con las categorías TNM anteriores como sigue:

Se puede obtener información todavía más detallada sobre la estadificación a partir de "Lung" en: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cáncer Staging Manual. 7.a ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.

El procedimiento de la invención se refiere a un individuo que tiene CCE-CPNM en estadio I o II. El diagnóstico de CCE-CPNM en estadio I o II está dentro de las habilidades del médico general competente. Como medios adicionales, en el presente documento se dan detalles sobre el diagnóstico y la estadificación del CCE-CPNM.

Como se detalla en el presente documento, una población de individuos que tienen CCE-CPNM en estadio I o II se puede dividir en un grupo de alto riesgo (alto riesgo de recidiva) y un grupo de bajo riesgo (bajo riesgo de recidiva) en base al nivel de los marcadores Cyfra21-1 y CEA (véase la figura 1 B). Como se muestra en los ejemplos (por ejemplo, figura 2B), solo los individuos del grupo de alto riesgo se benefician de la quimioterapia.

Para identificar a un individuo en función de si se va a tratar con quimioterapia, se mide la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras Cyfra21-1 y CEA en una muestra obtenida del individuo.

Cyfra21-1 pertenece a la familia de citoqueratinas. Las citoqueratinas son proteínas estructurales que forman las subunidades de los filamentos intermediarios epiteliales, que es un componente principal del citoesqueleto celular. Hasta el momento, se han identificado veinte polipéptidos de citoqueratina diferentes con pesos moleculares que varían de 40 a 70 kilodalton (kD). El tipo de citoqueratina sintetizada por una célula también se ve afectado por la tasa de crecimiento y diferenciación. Debido a sus patrones de distribución específicos, son eminentemente adecuadas para su uso como marcadores de diferenciación en patología tumoral. CYFRA21-1 es un fragmento de citoqueratina 19 que es una parte del citoesqueleto en las células epiteliales y se puede encontrar de manera sobreexpresada en tumores de origen epitelial. Los polipéptidos de citoqueratina intactos son poco solubles, pero se pueden detectar fragmentos solubles en suero (Bodenmueller et al., 1994, Int. J. Biol. Markers 9: 75-81). CYFRA21-1 es un marcador bien establecido para el carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM). La indicación principal para CYFRA21-1 es realizar un seguimiento de la evolución del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) (Sturgeon, 2001, Clinical Chemistry 48: 1151-1159). En el diagnóstico primario, altos niveles séricos de CYFRA21-1 indican un estadio tumoral avanzado y un mal pronóstico en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (van der Gaast et al., 1994, Br. J. Cancer 69: 525-528). Un valor normal o solo levemente elevado no descarta la presencia de un tumor. El tratamiento de éxito se documenta por una rápida caída del nivel sérico de CYFRA21-1 al intervalo normal. Un valor de CYFRA21-1 constante o una disminución leve o solo lenta del valor de CYFRA21-1 indica la extirpación incompleta de un tumor o la presencia de múltiples tumores con las consecuencias terapéuticas y sobre el pronóstico correspondientes.

CEA es una glucoproteína monomérica (peso molecular aprox. de 180.000 dalton) con un componente glucídico variable de aprox. un 45-60 %. CEA, como AFP, pertenece al grupo de antígenos carcinofetales que se producen durante el periodo embrionario y fetal. La familia de genes CEA consiste en aproximadamente 17 genes activos en dos subgrupos. El primer grupo contiene CEA y los antígenos de reacción cruzada no específicos (NCA); el segundo grupo contiene las glucoproteínas específicas del embarazo (PSG). CEA se encuentra principalmente en el tubo gastrointestinal fetal y en el suero fetal. También se produce en leves cantidades en el tejido intestinal, pancreático y hepático de los adultos sanos. La formación de CEA se reprime después del nacimiento y, en consecuencia, los valores de CEA séricos apenas se pueden medir en adultos sanos. Con frecuencia se encuentran altas concentraciones de CEA en los casos de adenocarcinoma colorrectal (Fateh-Modhadam, A. et al. (eds.), Tumormarker und ihr sinnvoller Einsatz, Juergen Hartmann Verlag GmbH, Marloffstein-Rathsberg (1993), ISBN-3-926725-07-9). Las elevaciones de CEA de leves a moderadas (rara vez > 10 ng/ml) se producen en un 20-50 % de las enfermedades benignas del intestino, el páncreas, el hígado y los pulmones (por ejemplo, cirrosis hepática, hepatitis crónica, pancreatitis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfisema (Fateh-Moghadam, A., et al., supra). Los fumadores también tienen valores de CEA elevados. La indicación principal para las determinaciones de CEA es la gestión del tratamiento y el seguimiento de los pacientes con carcinoma colorrectal. Las determinaciones de CEA no se recomiendan para el cribado del cáncer en la población general. Las concentraciones de CEA dentro del intervalo normal no excluyen la posible presencia de una enfermedad maligna.

Para identificar a un individuo en función de si se va a tratar con quimioterapia, se obtiene una muestra del individuo. El individuo de acuerdo con la presente invención puede ser cualquier animal humano o no humano, especialmente un mamífero. Por tanto, los procedimientos y usos descritos en el presente documento son aplicables tanto a enfermedades humanas como veterinarias. Evidentemente, los mamíferos no humanos de particular interés incluyen animales domésticos, mascotas y animales de valor comercial (por ejemplo, animales domésticos, tales como caballos) o valor personal (por ejemplo, mascotas, tales como perros, gatos). El procedimiento es especialmente preferente con sujetos humanos, para los que se emplean comúnmente procedimientos de diagnóstico. En un modo de realización en particular preferente, el individuo es, por lo tanto, un ser humano.

La muestra puede ser cualquier muestra adecuada para medir los marcadores de acuerdo con la presente invención y se refiere a una muestra biológica obtenida para el propósito de evaluación in vitro. Comprende material que se pueda relacionar específicamente con el individuo y del que se pueda determinar, calcular o inferir información específica sobre el individuo. Una muestra puede estar compuesta al completo o en parte de material biológico del paciente (por ejemplo, una muestra de tejido sólido obtenida de una biopsia de pulmón). Una muestra también puede ser un material que se haya puesto en contacto con el paciente de una manera que permita que se vayan a realizar pruebas en la muestra que proporciona información sobre el individuo (por ejemplo, líquido de lavado broncoalveolar). La muestra puede comprender preferentemente cualquier líquido corporal. Las muestras de prueba ejemplares incluyen sangre, suero, plasma, orina, saliva y líquido de los pulmones (tal como líquido del revestimiento epitelial), por ejemplo, obtenido por broncoscopia o lavado broncoalveolar. La muestra se puede tomar del individuo y usar inmediatamente o procesar antes de la etapa de medición a). El procesamiento puede incluir purificación (por ejemplo, separación, tal como centrifugación), concentración, dilución, lisis de componentes celulares, congelación, acidificación, conservación, etc. Las muestras preferentes son sangre completa, suero, plasma o líquido del revestimiento epitelial de los pulmones, representando plasma, suero o sangre completa el tipo de muestra más conveniente.

Típicamente, las muestras relacionadas con la sangre son muestras de prueba preferentes para su uso en el contexto de la presente invención. Para esto, se puede extraer sangre de una vena, normalmente de la parte interna del codo o del dorso de la mano. En particular, en bebés o niños pequeños, se puede usar una herramienta afilada llamada bisturí para perforar la piel y hacer que sangre. La sangre se puede extraer, por ejemplo, en una pipeta o sobre un portaobjetos o tira reactiva. En consecuencia, en un modo de realización preferente de la presente invención, la muestra obtenida del individuo es una muestra de sangre, en particular, seleccionada del grupo que consiste en suero, plasma y sangre completa.

En un modo de realización preferente de la presente invención, la muestra del individuo se toma después del diagnóstico, pero antes del tratamiento. El tratamiento podría tener un impacto en los niveles de marcadores en el individuo. Por lo tanto, los niveles de marcadores que representan el estado antes del tratamiento mayoritariamente no se ven afectados y deberían reflejar mejor el beneficio de la quimioterapia del individuo. El tratamiento estándar aceptado del CPNM en estadio I y II es la cirugía, especialmente resección quirúrgica del CCE-CPNM. Los ejemplos típicos incluyen resecciones lobulares completas o mayores, preferentes a resecciones sublobulares. Por lo tanto, la muestra del individuo se puede tomar preferentemente antes del tratamiento, en particular, antes de la cirugía, especialmente resección quirúrgica del CCE-CPNM. La muestra se puede tomar en el intervalo de desde 21 días a inmediatamente antes del tratamiento, en particular, en el intervalo de desde 14 días a inmediatamente antes del tratamiento, especialmente en el intervalo de desde 7 días a inmediatamente antes del tratamiento. En un modo de realización preferente, el tratamiento es cirugía; en este caso, la muestra se puede tomar en el intervalo de desde 21 días a inmediatamente antes de la inducción de la anestesia para la cirugía (es decir, antes de la administración de un fármaco (combinación) al comienzo de un anestésico que dé como resultado un estado de anestesia general), en particular, en el intervalo de desde 14 días a inmediatamente antes de la inducción de la anestesia para la cirugía, especialmente en el intervalo de desde 7 días a inmediatamente antes de la inducción de la anestesia para la cirugía.

De acuerdo con la presente invención, la cantidad o concentración de un marcador se determina para identificar a un individuo de alto riesgo que se va a tratar con quimioterapia. La cantidad de una sustancia es una cantidad definida por los criterios que mide el tamaño de un conjunto de entidades elementales, tales como átomos, moléculas, electrones y otras partículas. A veces se denomina cantidad química. El Sistema Internacional de Unidades (SI) define la cantidad de sustancia para que sea proporcional al número de entidades elementales presentes. La unidad del SI para la cantidad de sustancia es el mol. Tiene el símbolo de unidad mol. La concentración de una sustancia es la cantidad de un constituyente dividida por el volumen total de una mezcla. Se pueden distinguir varios tipos de descripción matemática: concentración en masa, concentración molar, concentración en número y concentración en volumen. El término concentración se puede aplicar a cualquier clase de mezcla química, pero con mayor frecuencia se refiere a solutos y disolventes en soluciones. La concentración (cantidad) molar tiene variantes, tales como concentración normal y concentración osmótica.

Una variedad de procedimientos para medir una molécula marcadora (en particular, Cyfra21-1 y CEA) son conocidos en la técnica y se puede usar cualquiera de estos.

Preferentemente, el/los marcador(es) se mide(n) específicamente a partir de una muestra líquida por el uso de un agente de unión específico.

Un agente de unión específico, por ejemplo, es un receptor para el marcador o un anticuerpo para el marcador o un ácido nucleico complementario al ácido nucleico que se relaciona con la proteína marcadora (por ejemplo, un ácido nucleico complementario al ARNm del marcador o parte pertinente del mismo). Preferentemente, la(s) molécula(s) marcadora(s) se mide(n) a nivel de proteína.

Se puede realizar la determinación de proteínas como compañeros de unión de un polipéptido marcador usando cualquiera de una serie de procedimientos conocidos para identificar y obtener proteínas que interactúen específicamente con proteínas o polipéptidos, por ejemplo, un sistema de cribado de doble híbrido en levadura, tal como el descrito en la pat. de EE. UU. n.° 5.283.173 y la pat. de EE. UU. n.° 5.468.614, o el equivalente. Un agente de unión específico tiene preferentemente al menos una afinidad de 107 l/mol por su molécula diana correspondiente. El agente de unión específico tiene preferentemente una afinidad de 108 l/mol o incluso más preferente de 109 l/mol por su molécula diana. Como apreciará el experto en la técnica, el término específico se usa para indicar que otras biomoléculas presentes en la muestra no se unen significativamente al agente de unión específico para el marcador. Preferentemente, el nivel de unión a una biomolécula distinta de la molécula diana da como resultado una afinidad de unión que solo es un 10 % o menos, más preferentemente solo un 5 % o menos, de la afinidad por la molécula diana, respectivamente. Un agente de unión específico preferente cumplirá tanto los criterios mínimos anteriores de afinidad como también de especificidad.

Un agente de unión específico es preferentemente un anticuerpo reactivo con el marcador, en particular, Cyfra21-1 o CEA. El término anticuerpo se refiere a un anticuerpo policlonal, un anticuerpo monoclonal, fragmentos de unión a antígeno de dichos anticuerpos, anticuerpos monocatenarios, así como a construcciones genéticas que comprenden el dominio de unión de un anticuerpo.

El término "anticuerpos" incluye anticuerpos policlonales, anticuerpos monoclonales, fragmentos de los mismos, tales como los fragmentos F(ab')2 y Fab, así como cualquier compañero de unión natural o producido de forma recombinante, que son moléculas que se unen específicamente a un polipéptido Cyfra21-1 o CEA. Se puede usar cualquier fragmento de anticuerpo que retenga los criterios anteriores de un agente de unión específico. Los anticuerpos se generan por procedimientos del estado de la técnica, por ejemplo, como se describe en Tijssen (Tijssen, P., Practice and theory of enzyme immunoassays, Elsevier Science Publishers B.V., Amsterdam (1990), el libro completo, especialmente las páginas 43-78). Además, el experto en la técnica está bien familiarizado con los procedimientos basados en inmunoadsorbentes que se pueden usar para el aislamiento específico de anticuerpos. Por estos medios se puede potenciar la calidad de los anticuerpos policlonales y de ahí su rendimiento en inmunoanálisis (Tijssen, P., supra, páginas 108-115).

Para los logros como se divulga en la presente invención, se pueden usar anticuerpos policlonales producidos, por ejemplo, en cabras. Sin embargo, también se pueden usar claramente anticuerpos policlonales de diferentes especies, por ejemplo, ratas, conejos o cobayas, así como anticuerpos monoclonales. Puesto que los anticuerpos monoclonales se pueden producir en cualquier cantidad requerida con propiedades constantes, representan herramientas ideales en el desarrollo de un ensayo para la rutina clínica.

Para la medición, la muestra obtenida de un individuo se incuba con el agente de unión específico para el marcador en cuestión bajo condiciones apropiadas para la formación de un complejo agente de unión-marcador. No se necesitan especificar dichas condiciones, puesto que el experto en la técnica puede identificar fácilmente sin ningún esfuerzo inventivo dichas condiciones de incubación apropiadas. La cantidad de complejo agente de unión-marcador se mide y se usa en los procedimientos y usos de la invención. Como apreciará el experto en la técnica, existen numerosos procedimientos para medir la cantidad del complejo agente de unión específico-marcador, todos descritos en detalle en los libros de texto pertinentes (véanse, por ejemplo, Tijssen P., supra, o Diamandis, E.P. y Christopoulos, T.K. (eds.), Immunoassay, Academic Press, Boston (1996)).

En particular, los anticuerpos monoclonales para los marcadores (Cyfra21-1 y CEA) se usan en inmunoanálisis cuantitativos (se determina la cantidad o concentración de los marcadores).

Preferentemente, el marcador en cuestión se detecta en un formato de ensayo de tipo sándwich. En dicho ensayo, por un lado, se usa un primer agente de unión específico para capturar el marcador en cuestión y, por otro lado, se usa un segundo agente de unión específico (por ejemplo, un segundo anticuerpo), que se marca para que sea detectable directa o indirectamente. El segundo agente de unión específico puede contener un resto o marcador indicador detectable, tal como una enzima, tinte, radionúclido, grupo luminiscente, grupo fluorescente o biotina, o similares. Se podría usar cualquier resto o marcador indicador con los procedimientos divulgados en el presente documento siempre que la señal de estos esté directamente relacionada con o sea proporcional a la cantidad de agente de unión que permanece en el soporte después del lavado. A continuación, se determina la cantidad del segundo agente de unión que permanece unido al soporte sólido usando un procedimiento apropiado para el resto o marcador indicador detectable específico. Para los grupos radioactivos, en general, son apropiados el recuento de centelleo o los procedimientos autorradiográficos. Se pueden preparar conjugados anticuerpo-enzima usando una variedad de técnicas de acoplamiento (para una revisión, véase, por ejemplo, Scouten, W. H., Methods in Enzymology 135:30-65,1987). Se pueden usar procedimientos espectroscópicos para detectar tintes (incluyendo, por ejemplo, productos colorimétricos de reacciones enzimáticas), grupos luminiscentes y grupos fluorescentes. Se puede detectar biotina usando avidina o estreptavidina, acoplada a un grupo indicador diferente (comúnmente un grupo radioactivo o fluorescente o una enzima). Los grupos indicadores enzimáticos se pueden detectar, en general, por la adición de sustrato (en general, durante un periodo de tiempo específico), seguido de análisis espectroscópico, espectrofotométrico u otro de los productos de reacción. Se pueden usar criterios y adiciones de criterios para determinar el nivel de antígeno en una muestra usando técnicas bien conocidas.

Como se describe anteriormente, existe una variedad de procedimientos para medir los niveles de Cyfra21-1. Un ensayo para "CYFRA21-1" mide específicamente un fragmento soluble de citoqueratina 19 presente en la circulación. La medición de CYFRA21-1 se basa típicamente en dos anticuerpos monoclonales (Bodenmueller et al., 1994, Int. J. Biol. Markers 9: 75-81). Los productos disponibles comercialmente para medir Cyfra21-1 incluyen Enzymum-Test CYFRA 21-1 (Boehringer Mannheim, Mannheim, Alemania), kit de ensayo inmunorradiométrico para el fragmento de citoqueratina 19 (CYFRA 21-1) (Cisbo Assays, Codolet, Francia), kit ELISA para el antígeno 21-1 fragmento de citoqueratina (Wuhan USCN Business Co., L tdCh ina) y el ensayo ARCHITECT Cyfra21-1 (Abbott, Wiesbaden, Alemania). En el ensayo para CYFRA21-1 de Roche Diagnostics, Alemania, se usan los dos anticuerpos monoclonales específicos (KS 19.1 y BM 19.21) y se mide un fragmento soluble de citoqueratina 19 que tiene un peso molecular de aprox. 30.000 dalton. Preferentemente, se mide CYFRA21-1 en un analizador Elecsys® usando el producto de Roche número 11820966160 de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

También para la medición de los niveles de CEA, existen una variedad de ensayos. Los productos disponibles comercialmente para medir CEA incluyen el inmunoanálisis ADVIA Centaur® CEA (Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania) y el ensayo ARCHITECT CEA (Abbott, Wiesbaden, Alemania). Preferentemente, se mide CEA usando "Elecsys® CEA" (n.° de material: 11731629160, Roche Diagnostics, Ltd, Rotkreuz, Suiza), que es un inmunoanálisis por electroquimioluminiscencia (ECLIA) para la determinación cuantitativa de CEA.

La etapa de medir el nivel de un marcador se puede llevar a cabo como sigue: la muestra y opcionalmente el calibrador y/o control se pueden poner en contacto con el agente de unión (que se podría inmovilizar, por ejemplo, en una fase sólida) bajo condiciones que permitan la unión del agente al marcador. Los agentes de unión no unidos se pueden retirar por una etapa de separación (por ejemplo, una o más etapas de lavado). Se puede añadir un segundo agente (por ejemplo, un agente marcado) para detectar el agente de unión unido para permitir la unión al y cuantificación del mismo. El segundo agente no unido se puede retirar. La cantidad del segundo agente de unión que es proporcional a la cantidad de marcador se puede cuantificar, por ejemplo, en base al marcador. La cuantificación se puede hacer en base a, por ejemplo, una curva de calibración construida para cada ensayo representando el valor medido frente a la concentración para cada calibrador. La concentración o cantidad de marcador en la muestra se puede leer, a continuación, a partir de la curva de calibración.

Después que se determine la cantidad o concentración de los marcadores (etapa a), se combinan los valores para Cyfra21 -1 y CEA por el cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras medida en la etapa (a) para obtener un valor combinado (etapa b) y el valor obtenido en la etapa (b) se compara con el valor de corte del valor combinado como se establece en una población de referencia (etapa c). La expresión "comparar el valor combinado... con el valor de corte del valor combinado como se establece en una población de referencia" se usa meramente para ilustrar además lo que, de todos modos, es obvio para el experto en la técnica. De acuerdo con la presente invención, se usa un control externo como población de referencia. Para el control externo, el valor de los marcadores en una muestra derivada del individuo se compara con el valor respectivo obtenido en una población de individuos que se sabe que tienen una determinada afección (en particular, el grupo de alto riesgo o grupo de bajo riesgo de pacientes diagnosticados de CCE-CPNM en estadio I o II). Preferentemente, el grupo de referencia está compuesto por pacientes con CCE-CPNM en estadio I o II para los que son conocidos los valores de Cyfra y CEA antes del tratamiento, en particular, la cirugía. La población de referencia de pacientes se divide en subgrupos, recibiendo uno quimioterapia y no recibiendo el otro quimioterapia. Se debe conocer el beneficio de la quimioterapia, por ejemplo, la supervivencia sin recidiva. Por ejemplo, un nivel (cantidad o concentración) de marcadores en una muestra de un paciente se puede comparar con un nivel que se sabe que está asociado con un paciente de alto riesgo o de bajo riesgo. Normalmente, el nivel de marcadores de la muestra se correlaciona directa o indirectamente con un diagnóstico y el nivel de marcadores se usa, por ejemplo, para determinar si un individuo debería recibir quimioterapia. Está dentro de las habilidades del médico elegir un valor de control o de referencia apropiado para el marcador establecido en el mismo. En los ejemplos se dan poblaciones ejemplares. Se apreciará por el experto en la técnica que dicho control, en un modo de realización, se obtiene de una población de referencia que está emparejada por edades y categorizada apropiadamente en los grupos de alto y bajo riesgo de pacientes con CCE-CPNM en estadio I o II. Como también queda claro para el experto en la técnica, los valores de marcadores absolutos establecidos en un control serán dependientes del ensayo usado. Preferentemente, se usan muestras de 100 o más individuos bien caracterizados de la población de referencia apropiada para establecer un valor de control (de referencia). También preferentemente la población de referencia se puede elegir para que consista en al menos 20, 30, 50, 100, 200, 500 o 1000 individuos. Preferentemente, la población de referencia se diagnostica de CCE-CPNM en estadio I o II y no incluye individuos diagnosticados de carcinoma no microcítico de subtipo adenocarcinoma.

Los valores de Cyfra21-1 y CEA como se mide en un grupo de referencia o una población de referencia se usan, por ejemplo, para establecer una mediana o valor de corte. Un valor por encima de dicha mediana o valor de corte se considera como que es indicativo para el tratamiento con quimioterapia. En un modo de realización, se establece una mediana o valor de corte fijo. Dicha mediana o valor de corte se elige para que coincida con la cuestión diagnóstica de interés. Preferentemente, el valor de corte es la mediana de la población de referencia.

Se puede elegir una mediana o un valor de corte adecuado dependiendo de cuántos pacientes se desearía seleccionar para quimioterapia. Un mayor número de pacientes seleccionados para quimioterapia disminuye el riesgo de negarle la quimioterapia a un paciente que se habría beneficiado de la quimioterapia. Por otra parte, incrementa el riesgo de tratar a pacientes que no se benefician de la quimioterapia. Para un menor número de pacientes seleccionados, lo mismo es cierto y viceversa.

En el presente caso, se usan dos marcadores, a saber, CEA y Cyfra21 -1, en los procedimientos de la invención. En consecuencia, se calcula un valor combinado usando la cantidad/concentración de CEA, así como la cantidad/concentración de Cyfra21-1. El valor combinado se compara con el valor combinado de la referencia, que se ha obtenido usando el mismo procedimiento matemático. En un modo de realización preferente, el valor combinado se obtiene por el cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras en las muestras. Esto significa que a uno de los marcadores se le da una mayor ponderación que al otro. El valor combinado C calculado en base al nivel (cantidad o concentración) de CEA ([CEA]) y el nivel (cantidad o concentración) de Cyfra21.1 ([Cyfra21.1]) se puede obtener, por ejemplo, por la siguiente ecuación: C = a * [CEA] b * [Cyfra21.1], en la que a y b representan los factores de ponderación. Preferentemente, los factores de ponderación se han obtenido analizando una población de referencia. Un procedimiento adecuado se describe en los ejemplos.

Por ejemplo, el valor combinado de Cyfra21-1 y CEA se determina para cada muestra de un grupo de referencia y posteriormente se puede calcular la mediana o un valor de corte adecuado de los valores combinados por la regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox. En una cohorte adecuada, se puede calcular un modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox con una medición del resultado adecuada (por ejemplo, supervivencia sin recidiva) como variable dependiente y usando Cyfra21-1 y CEA como variables independientes.

Los coeficientes de regresión facilitados por el modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox para Cyfra y CEA se pueden usar, a continuación, como factores de ponderación a y b para calcular el valor combinado C para cada paciente en la cohorte. Sobre estos valores C combinados se puede calcular el valor de corte, por ejemplo, la mediana de C en la cohorte.

Los pacientes con valores C por encima del valor de corte se considerarían como pacientes de alto riesgo y los pacientes en o por debajo del valor de corte como pacientes de bajo riesgo. A continuación, los grupos de riesgo se pueden comparar por la curva de Kaplan-Meier para propósitos de ilustración.

La regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox (Cox, David R 1972 Journal of the Royal Statistical Society., Breslow, N. E. 1975 International Statistical Review) es un procedimiento típico en el análisis de supervivencia para examinar la relación de la distribución de supervivencia con respecto a las covariables. El modelo de Cox normalmente se escribe en términos de la fórmula del modelo de riesgos instantáneos mostrada a continuación. Este modelo da una expresión para el riesgo instantáneo en el tiempo t para un individuo con una especificación dada de un conjunto de variables explicativas indicadas por la X. X presenta una colección de variables independientes que se modela para predecir el riesgo instantáneo de un individuo. La fórmula del modelo de Cox dice que el riesgo instantáneo en el tiempo t es el producto de dos cantidades. h0(t) se llama función de riesgos instantáneos de referencia. La segunda cantidad es la expresión exponencial e con respecto a la suma lineal de ¡5Xi, donde la suma es sobre las p variables X explicativas (Gail, M. et al 1996 Statistics for Biology and Health).

h(t,X ) = M (t)e^= iP lxl

La categorización de pacientes puede implicar las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (KM). Una curva de KM es una estadística no paramétrica usada para estimar la función de supervivencia a partir de datos del tiempo de vida (Kaplan, E. L.; Meier, P 1958 J. Amer. Statist. Assn). Las curvas de KM no son funciones infinitamente diferenciables, sino estimaciones escalonadas. El eje X muestra el tiempo en serie de la duración de la supervivencia. La probabilidad acumulada de que un miembro de una población dada tenga un tiempo que excede el tiempo de vida, t, se observa en el eje Y. Las probabilidades acumuladas para un intervalo se calculan multiplicando las tasas de supervivencia del intervalo hasta ese intervalo. (Rich j T et al 2010 Otolaryngol Head Neck Surg). Se usaron curvas de KM para mostrar los resultados de los ejemplos (véanse las figuras de 1 a 3). En la estadística médica, las curvas de KM se aplican típicamente para agrupar a los pacientes en categorías, por ejemplo, aquellos con un perfil de gen A y aquellos con un perfil de gen B. En el gráfico, los pacientes con el gen B mueren mucho más rápidamente que aquellos con el gen A. Después de dos años, aproximadamente un 80 % de los pacientes con el gen A sobreviven, pero menos de la mitad de los pacientes con el gen B. En la presente invención, se usan las curvas de KM para agrupar a los pacientes en alto riesgo y bajo riesgo de recidiva.

Para generar un estimador de Kaplan-Meier, se requieren al menos dos datos para cada paciente (o cada sujeto): el estado en la última observación (aparición del acontecimiento o censurado por la derecha) y el tiempo hasta el acontecimiento (o el tiempo hasta la censura). Si se van a comparar las funciones de supervivencia entre dos o más grupos, a continuación, se requiere un tercer dato: la asignación de grupo de cada sujeto. Sea S(t) la probabilidad de que un miembro de una población dada tenga un tiempo que excede el tiempo de vida, t. Para una muestra de tamaño N de esta población, sean los tiempos observados hasta la muerte de los N miembros de la muestra

t1<t2<t3<..<tN.

Correspondiente a cada t¡ está n, el número "en riesgo" justo antes del tiempo ti, y d, el número de muertes en el tiempo t.

El estimador de Kaplan-Meier es la estimación de verosimilitud máxima no paramétrica de S(t), donde el máximo se toma sobre el conjunto de todas las curvas de supervivencia constantes por tramos con valores críticos en los tiempos del acontecimiento ti. Es un producto de la forma

Cuando no existe censura, rn es justo el número de supervivientes justo antes del tiempo tⁱ. Con censura, rn es el número de supervivientes menos el número de pérdidas (casos censurados). Solo los casos de supervivientes que todavía se observan (aún no se han censurado) son los que están "en riesgo" de una muerte (observada). Existe una definición alternativa que se usa a veces, a saber

Las dos definiciones solo difieren en los tiempos del acontecimiento observados. La última definición es continua por la derecha, mientras que la primera definición es continua por la izquierda.

Sea T la variable aleatoria que mide el tiempo de fallo y sea F(t) su función de distribución acumulada. Adviértase que

S(t) = P[T>t] = 1 - P[T<t] = 1 - F(t).

En consecuencia, puede ser preferente la definición continua por la derecha para hacer que la estimación sea compatible con una estimación continua por la derecha de F(t).

El estimador de Kaplan-Meier es un estadístico y se usan varios estimadores para aproximar su varianza. Uno de los estimadores más comunes de este tipo es la fórmula de Greenwood:

di

Var ( s ( t ) ) = S ( t ) 2

_I

ti<t ní(ní dly

En algunos casos, es posible que se desee comparar diferentes curvas de Kaplan-Meier. Esto se puede hacer por varios procedimientos, incluyendo la prueba del orden logarítmico o la prueba de riesgos instantáneos proporcionales de Cox.

Los procedimientos estadísticos anteriores son solo ejemplos de procedimientos estadísticos para la identificación de pacientes de alto riesgo. El estadístico experto conocerá los procedimientos adecuados para analizar los datos predominantes y, a continuación, proporcionar un valor de corte adecuado. Como se detalla anteriormente, un individuo que tiene un valor por encima del valor de corte se identifica como de alto riesgo.

Los individuos identificados como que son de alto riesgo y, por lo tanto, se van a tratar con quimioterapia, tienen un mayor riesgo de recidiva que el individuo clasificado como de bajo riesgo. Una recidiva es una recurrencia de una afección médica pasada, en el momento actual, el adenocarcinoma de pulmón. Los signos y síntomas de la afección regresan después de una remisión. La recurrencia del cáncer se define como el regreso del cáncer después del tratamiento y después de un periodo de tiempo durante el que el cáncer no se puede detectar. El mismo cáncer reaparece en el mismo lugar donde se encontró por primera vez o muy cerca.

El tratamiento estándar con CCE-CPNM es la cirugía, especialmente resección. La "resección" es la extirpación quirúrgica de parte o la totalidad de un órgano o estructura dañada, en particular, la extirpación de un tumor. La resección pulmonar es la extirpación quirúrgica de la totalidad o parte del pulmón. El tipo de resección se basará en la localización, tamaño y tipo tumorales, así como en la salud general y función pulmonar antes del diagnóstico. En el lado derecho, el pulmón tiene tres lóbulos y en el izquierdo existen dos lóbulos. Normalmente, una operación de cáncer implica extirpar un lóbulo, lo que se llama lobulectomía. La resección en cuña o segmentectomía se refiere a la extirpación de un área del pulmón más pequeña que un lóbulo, normalmente el tumor y una pequeña área de tejido pulmonar sano a su alrededor. Este es un tratamiento usado para el cáncer en fase precoz y, a veces, para extirpar una porción del pulmón donde se sospecha que hay cáncer, pero no se ha demostrado. En una lobulectomía, el cirujano extirpa un lóbulo de los pulmones. Esta es la operación usual realizada para el cáncer de pulmón, ya que tiene la mejor posibilidad de extirpar todo el tejido canceroso y disminuir la posibilidad de que el cáncer retorne. La neumonectomía es la extirpación de todo un pulmón. Se considera esta opción si un tumor es especialmente grande o está en una posición de difícil acceso o central en el pulmón. Aunque la neumonectomía puede dar como resultado una pérdida significativa de función, muchas personas viven bastante bien con un solo pulmón. En el momento actual, las resecciones son principalmente lobulectomías, seguido de neumonectomía, bilobulectomía (extirpación del pulmón derecho o izquierdo) y resecciones en cuña.

De acuerdo con la presente invención, los pacientes de alto riesgo se van a tratar con quimioterapia. La "quimioterapia" es un tratamiento farmacológico para el cáncer. Normalmente es sistémica, lo que significa que circula a través de y afecta a todo el cuerpo. Los fármacos entran en la circulación sanguínea y destruyen las células anómalas o detienen su división. Muy a menudo, se administran por infusión intravenosa (i.v.) en una vena a través de una vía o por vía oral. El tipo, estadio y localización del cáncer determinarán el/los medicamento(s) específico(s), la concentración y la frecuencia de la quimioterapia. Se puede combinar con cirugía o radiación. La quimioterapia se puede aplicar antes de la cirugía (a veces junto con radioterapia) para intentar mermar un tumor (tratamiento prequirúrgico), después de la cirugía (a veces junto con radioterapia) para intentar destruir cualquier célula cancerosa que pueda haber quedado (tratamiento posquirúrgico) o como tratamiento principal (a veces junto con radioterapia) para cánceres más avanzados o para algunas personas que no están lo suficientemente sanas para la cirugía. Normalmente se administra en ciclos, con un periodo de tratamiento (normalmente de 1 a 3 días) seguido de un periodo de descanso para dar tiempo a que el cuerpo se recupere. Sin embargo, algunos quimioterápicos se administran todos los días. Los ciclos duran, en general, aproximadamente de 3 a 4 semanas. Los ejemplos de quimioterápicos incluyen cisplatino, carboplatino, paclitaxel (Taxol®), paclitaxel unido a albúmina (nab-paclitaxel, Abraxane®), docetaxel (Taxotere®), gemcitabina (Gemzar®), vinorelbina (Navelbine®), irinotecán (Camptosar®), etopósido (VP-16®), vinblastina o pemetrexed (Alimta®). Muy a menudo, el tratamiento para el CPNM usa una combinación de 2 quimioterápicos. Los estudios han demostrado que añadir un tercer fármaco no añade mucho beneficio y es probable que provoque más efectos secundarios. La monoquimioterapia se usa a veces para personas que podrían no tolerar bien la poliquimioterapia, tales como aquellas con mala salud general o que son ancianas. Si se usa una combinación, a menudo incluye cisplatino o carboplatino más otro fármaco. A veces, se pueden usar combinaciones que no incluyan estos fármacos, tales como gemcitabina con vinorelbina o paclitaxel. En individuos con cánceres de pulmón avanzados que satisfagan determinados criterios, también se puede añadir un fármaco de tratamiento dirigido, tal como bevacizumab (Avastin®) o cetuximab (Erbitux®), al tratamiento. En el momento actual, las quimioterapias posquirúrgicas preferentes incluyen cisplatino o carboplatino, a menudo, en combinación con vinorelbina, docetaxel, etopósido o permetrexed. En la presente invención, la quimioterapia es preferentemente quimioterapia posquirúrgica. Más preferentemente, el individuo se va a tratar con quimioterapia después de la cirugía, especialmente después de la resección quirúrgica del CCE-CPNM.

Otro tratamiento del cáncer de pulmón es la radioterapia. La radioterapia, a menudo, se administra conjuntamente con quimioterapia y se puede usar con intención curativa en personas con CPNM que no sean aptas para cirugía. Esta forma de radioterapia de alta intensidad se llama radioterapia radical. Un refinamiento de esta técnica es la radioterapia acelerada hiperfraccionada continua (CHART), en la que se administra una alta dosis de radioterapia en un corto periodo de tiempo. La radioterapia torácica posoperatoria no se debería usar, en general, después de cirugía con intención curativa para el CPNM. Si el crecimiento del cáncer bloquea una sección corta del bronquio, se puede administrar braquirradioterapia (radioterapia localizada) directamente en el interior de las vías respiratorias para abrir las vías. En comparación con la radioterapia de haz externo, la braquirradioterapia permite una reducción del tiempo de tratamiento y exposición a la radiación reducida del personal sanitario. Sin embargo, las pruebas de braquirradioterapia son menores que las de la radioterapia de haz externo. En la presente invención, la quimioterapia, en particular, la quimioterapia posquirúrgica, se puede combinar con radioterapia.

En un segundo aspecto, la presente invención se refiere al uso de CYFRA 21-1 y CEA como combinación de marcadores para la identificación de un individuo que se va a tratar con quimioterapia, en el que la detección de un valor combinado de la combinación de marcadores en una muestra obtenida de un individuo por encima del valor de corte de los valores combinados como se establece en una población de referencia o grupo de referencia es indicativa del tratamiento con quimioterapia, en el que el valor combinado se obtiene por cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras en las muestras y en el que el individuo se diagnostica de CCE-CPNM en estadio I o II.

El uso de acuerdo con la invención se puede definir además como se especifica para el procedimiento de la presente invención. En particular, con respecto a los términos usados en el segundo aspecto de la presente divulgación, se hace referencia a los términos, ejemplos y modos de realización específicos usados en el primer aspecto de la presente divulgación, que también son aplicables al segundo aspecto de la presente divulgación.

En general, la divulgación no se limita a la metodología, protocolos y reactivos particulares descritos en el presente documento, porque pueden variar. Además, la terminología usada en el presente documento es para el propósito de describir solo modos de realización particulares y no pretende limitar el alcance de la presente divulgación. Como se usa en el presente documento y en las reivindicaciones adjuntas, las formas singulares "un", "una" y "el/la" incluyen referencias al plural a menos que el contexto lo indique claramente de otro modo. De forma similar, las palabras "comprender", "contener" y "englobar" se deben de interpretar de forma inclusiva en lugar de exclusiva.

A menos que se defina de otro modo, todos los términos técnicos y científicos y cualquier acrónimo usado en el presente documento tienen los mismos significados que los entendidos comúnmente por un experto en la técnica en el campo de la divulgación. Aunque cualquier procedimiento y material similar o equivalente a los descritos en el presente documento se puede usar en la práctica como se presenta en el presente documento, los procedimientos y materiales específicos se describen en el presente documento.

La divulgación se ilustra además por los siguientes ejemplos, aunque se entenderá que los ejemplos se incluyen meramente para propósitos de ilustración y no pretenden limitar el alcance de la divulgación a menos que se indique específicamente de otro modo.

FIGURAS

La figura 1 ilustra la supervivencia sin recidiva de pacientes diagnosticados de CCE-CPNM en estadio I y II. En la figura 1A, los pacientes se subdividieron de acuerdo con el presente criterio, es decir, pacientes clasificados como T1-2, N0 (quimioterapia no recomendada; indicado por la línea continua) y T3, N0 o T1-2, N1 (que se van a tratar con quimioterapia posquirúrgica; indicado por la LÍQea_disco_ntinua). Las líneas indican la supervivencia sin recidiva de los dos subgrupos dependiendo del tiempo después de la cirugía. En la figura 1B, los pacientes se categorizaron en base a los niveles de los marcadores Cyfra21-1 y CEA en las muestras de los pacientes y se realizó un seguimiento de la supervivencia sin recidiva de una manera dependiente del tiempo. Se descubrió que los pacientes con niveles elevados de los marcadores tenían un alto riesgo de recidiva (indicado por la Línea discontinua), mientras que se descubrió que aquellos con menores niveles tenían un bajo riesgo de recidiva (indicado por la línea continua).

La figura 2 ilustra una comparación de la supervivencia sin recidiva de subgrupos de pacientes con CCE-CPNM dependiendo del tratamiento con quimioterapia. Los subgrupos de pacientes como se especifica en las figuras 1A (categorizados de acuerdo con el tratamiento de referencia aceptado) y 1B (categorizados en base a los niveles de Cyfra21-1 y CEA de acuerdo con la presente invención) se evaluaron para determinar la eficacia de la quimioterapia posquirúrgica determinando la supervivencia sin recidiva dependiente del tiempo. Como se muestra en la fig. 2a , con el tratamiento de referencia actual, es decir, solo el estadio T, la quimioterapia no mejora significativamente la supervivencia sin recidiva. Como se muestra en la figura 2B, en el grupo de bajo riesgo ( línea continua y Línea_discqntinua) la quimioterapia no afecta positivamente a la supervivencia sin recidiva, pero en el grupo de alto riesgo (línea __de .puntos frente a IÍnea_.djscontLnua/de_g.unt.qsJ la supervivencia sin recidiva se incrementa con la quimioterapia, lo que demuestra que este subgrupo de pacientes identificados de acuerdo con la presente invención se beneficia clara y significativamente de la quimioterapia posquirúrgica.

La figura 3 ilustra una comparación de la supervivencia sin recidiva de subgrupos de pacientes con adeno-CPNM dependiendo del tratamiento con quimioterapia. Los subgrupos de pacientes como se especifica en las figuras 1A (categorizados de acuerdo con el tratamiento de referencia aceptado) y 1B (categorizados en base a los niveles de Cyfra21-1 y CEA de acuerdo con la presente invención) se evaluaron para determinar la eficacia de la quimioterapia posquirúrgica determinando la supervivencia sin recidiva dependiente del tiempo. Como se muestra en la fig. 3A, con el tratamiento de referencia actual, es decir, solo el estadio T, la supervivencia sin recidiva permanece sin cambios. Como se muestra en la figura 3B, tampoco existe ninguna diferencia significativa entre la iínea continua (paciente de bajo riesgo con quimioterapia) y la Línea. discontinua (paciente de bajo riesgo sin quimioterapia) y tampoco existe ninguna diferencia significativa entre la línea .de..puntos (paciente de alto riesgo con quimioterapia) y la LíQea.dLscontLnua/de.puntos (paciente de alto riesgo sin quimioterapia), es decir, la quimioterapia posquirúrgica no cambia la supervivencia sin recidiva en ninguno de los grupos de riesgo.

EJEMPLOS

Ejemplo 1: Definición de factores de ponderación y valor de corte en una población de referencia

El ejemplo 1 describe cómo se obtienen los factores de ponderación para la combinación de Cyfra21-1 y CEA y el valor de corte del valor combinado C en una población de referencia adecuada.

Una población de referencia adecuada debería consistir en pacientes con CCE-CPNM para los que sean conocidos los niveles de referencia (antes de la cirugía) de Cyfra21-1 y CEA, una parte de los pacientes debería haber recibido quimioterapia y debería estar disponible una medición del resultado adecuada (por ejemplo, supervivencia sin recidiva).

En una cohorte adecuada, se puede calcular un modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox con una medición del resultado adecuada (por ejemplo, supervivencia sin recidiva) como variable dependiente y usando Cyfra21-1 y CEA y opcionalmente el estadio T como variables independientes.

Los coeficientes de regresión facilitados por el modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox para Cyfra21-1, CEA y opcionalmente el estadio T se pueden usar, a continuación, como factores de ponderación para calcular el valor combinado C para cada paciente en la cohorte. Sobre estos valores C combinados se puede definir el valor de corte, por ejemplo, por el cálculo de la mediana de los valores C en la cohorte.

Los pacientes con valores C por encima del valor de corte se considerarían como pacientes de alto riesgo y los pacientes en o por debajo del valor de corte como pacientes de bajo riesgo. Si se establecen los factores de ponderación para el cálculo del valor combinado y el valor de corte, estos resultados se pueden usar, a continuación, para la selección de nuevos pacientes para quimioterapia.

Ejemplo 2: Determinación de la eficacia de la quimioterapia en diversos subgrupos de pacientes con CCE-CPNM en estadio I y II

Se usó una población de 88 pacientes con CCE-CPNM en estadio I y II para identificar subgrupos de pacientes, dependiendo del estadio tumoral y los niveles de marcadores. El objetivo era aclarar si todos los subgrupos se deberían tratar con quimioterapia o no.

Todos los pacientes se sometieron a una resección del tumor, mientras que 21 de estos pacientes recibieron, además, quimioterapia. Se midió la concentración de Cyfra21-1 y CEA en muestras de suero que se extrajeron antes de la resección.

El criterio que actualmente más se usa en la práctica clínica para seleccionar pacientes para quimioterapia se basa en el tamaño tumoral. Para evaluar la adecuación del estadio para seleccionar pacientes para quimioterapia en la presente cohorte, los pacientes con estadio T1-2, N0 se consideraron como de bajo riesgo y los pacientes con estadio T3, N0 o T1-2, N1 se consideraron como de alto riesgo. Se evaluaron las diferencias en la supervivencia sin recidiva para pacientes con o sin quimioterapia en el grupo de alto y bajo riesgo de acuerdo con el estadio (tabla 1).

Tabla 1: Grupos de riesgo en base al estadio.

CRI para grupo de bajo riesgo: quimioterapia frente a no quimioterapia = 2,373 (p = 0,3905)

CRI para grupo de alto riesgo: quimioterapia frente a no quimioterapia = 2,161 (p = 0,2211)

Para la evaluación de la adecuación de Cyfra21-1 y CEA para seleccionar pacientes para quimioterapia, se estableció, a continuación, un modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox en la presente población con la supervivencia sin recidiva como variable dependiente y Cyfra21-1 y CEA como variables independientes.

A continuación, el valor combinado C para cada paciente se calculó por:

C = b¹ * log2(Cyfra21-1) b² * log2(CEA)

en la que b¹ , b² son los coeficientes de regresión derivados del modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox y log2(...) representa el logaritmo en base 2. En la cohorte descrita, b¹ fue 0,459 y b² fue 0,017.

Por tanto, a cada paciente en la población se le asignó un valor combinado C. La mediana de estos valores C se definió, a continuación, como un valor de corte (en la cohorte descrita la mediana fue 0,960). Todos los pacientes con un valor combinado C por encima del valor de corte se consideraron como pacientes de alto riesgo y los pacientes en o por debajo del valor de corte como pacientes de bajo riesgo.

Se observó que los pacientes en el grupo de alto riesgo que recibieron quimioterapia habían tenido una supervivencia sin recidiva significativamente más prolongada en comparación con los pacientes en el grupo de alto riesgo que no recibieron quimioterapia. Sin embargo, en el grupo de bajo riesgo no existió ninguna diferencia observable significativa en la supervivencia sin recidiva entre los pacientes con o sin quimioterapia. Esto implica que todos los pacientes en el grupo de alto riesgo deberían recibir quimioterapia, mientras que los pacientes del grupo de bajo riesgo no deberían recibir quimioterapia.

Se estimaron las diferencias en la supervivencia sin recidiva entre los pacientes con o sin quimioterapia en el grupo de alto riesgo o respectivamente el de bajo riesgo por el cociente de riesgos instantáneos y por la proporción de supervivencia sin recidiva después de 1, 2 y 3 años.

El cociente de riesgos instantáneos se calculó por un segundo modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox con el factor binario quimioterapia sí/no como una variable independiente y la supervivencia sin recidiva como variable dependiente. El modelo de regresión de riesgos instantáneos proporcionales de Cox se calculó por separado en el grupo de alto riesgo y el grupo de bajo riesgo. Los resultados se muestran en la tabla 2. Tabla 2: Grupos de riesgo en base a Cyfra21-1 y CEA.

CRI para grupo de bajo riesgo: quimioterapia frente a no quimioterapia = 0,876 (p = 0,8468)

CRI para grupo de alto riesgo: quimioterapia frente a no quimioterapia = 3,984 (p = 0,0627).

Ejemplo 3: Identificar a un paciente en función de si se va a tratar con quimioterapia

Para un paciente nuevo, se miden Cyfra21-1 y CEA a partir de una muestra adecuada de este paciente y se calcula, en base a los factores de ponderación definidos, el valor combinado C de este paciente. Si para el paciente el valor combinado C está por encima del valor de corte definido previamente, se seleccionaría a este paciente para quimioterapia.

Los factores de ponderación y el valor de corte para el valor combinado C se pueden derivar de cualquier cohorte adecuada como se describe en el ejemplo 1 si se desean establecer independientemente dichos factores de ponderación y dicho valor de corte o se pueden usar los factores de ponderación y el valor de corte como se da en el ejemplo 2.

Claims (13)

REIVINDICACIONES

1. Un procedimiento de identificación de un individuo que tiene carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo carcinoma de células escamosas (CCE-CPNM) en estadio I o II en función de si se va a tratar con quimioterapia, comprendiendo el procedimiento

a) medir en una muestra obtenida del individuo la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras fragmentos de citoqueratina-19 (CYFRA 21-1) y antígeno carcinoembrionario (CEA),

b) obtener un valor combinado por cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras medidas en la etapa (a) e

c) identificar al sujeto en función de si se va a tratar con quimioterapia comparando el valor combinado de los marcadores obtenidos en la etapa (b) con el valor de corte de los valores combinados como se establece en una población de referencia, en el que un valor combinado por encima del valor de corte indica que el individuo se va a tratar con quimioterapia.

2. El procedimiento de la reivindicación 1, en el que la muestra del individuo se toma antes del tratamiento.

3. El procedimiento de la reivindicación 2, en el que el tratamiento es la cirugía, especialmente resección quirúrgica del CCE-CPNM.

4. El procedimiento de la reivindicación 3, en el que la muestra del individuo se toma en el intervalo de desde 21 días a inmediatamente antes del tratamiento, en particular, en el intervalo de desde 14 días a 24 horas antes del tratamiento, especialmente en el intervalo de desde 7 días a 2 días antes del tratamiento, en particular, antes de la inducción de la anestesia para la cirugía.

5. El procedimiento de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en el que la población de referencia se diagnostica de CCE-CPNM en estadio I o II y no incluye individuos diagnosticados de carcinoma de pulmón no microcítico de subtipo adenocarcinoma.

6. El procedimiento de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en el que la muestra es una muestra de sangre, seleccionada, en particular, del grupo que consiste en suero, plasma y sangre completa.

7. El procedimiento de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en el que la(s) molécula(s) marcadora(s) se mide(n) a nivel de proteína.

8. El procedimiento de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, en el que la quimioterapia es quimioterapia posquirúrgica.

9. El procedimiento de la reivindicación 8, en el que el individuo se va a tratar con quimioterapia después de la cirugía, especialmente después de la resección quirúrgica del CCE-CPNM.

10. El procedimiento de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, en el que el individuo es un ser humano.

11. El procedimiento de cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en el que el valor de corte es la mediana de la población de referencia.

12. Uso de CYFRA 21-1 y CEA como combinación de marcadores para la identificación de un individuo que se va a tratar con quimioterapia, en el que la detección de un valor combinado de la combinación de marcadores en una muestra obtenida de un individuo por encima del valor de corte de los valores combinados como se establece en una población de referencia es indicativa del tratamiento con quimioterapia, en el que el valor combinado se obtiene por cálculo ponderado de la cantidad o concentración de las moléculas marcadoras en las muestras y en el que el individuo se diagnostica de CCE-CPNM en estadio I o II.

13. El uso de la reivindicación 12, en el que el uso se define además como se especifica en cualquiera de las reivindicaciones 2 a 11.