ES2637638T3

ES2637638T3 - Dispositivos de extirpación de tejido percutáneo

Info

Publication number: ES2637638T3
Application number: ES11150538.4T
Authority: ES
Inventors: Minh Tran; Bryce Way
Original assignee: Vertos Medical Inc
Current assignee: Vertos Medical Inc
Priority date: 2005-07-29
Filing date: 2006-07-31
Publication date: 2017-10-16
Anticipated expiration: 2026-07-31
Also published as: US8696671B2; EP2335600A1; EP2335600B1; US20140005671A1; US20070055215A1; WO2007016683A2; WO2007016686A2; DE602006019736D1; EP1912575B1; CA2614721A1; US20070027464A1; EP1912575A2; WO2007016686A3; WO2007016683A3; EP3228265A2; EP1912575A4; US20140024933A1; JP2009502365A; EP3228265A3; ATE495701T1

Abstract

Un dispositivo de extirpación de tejido (200) que comprende: un miembro tubular exterior (210); y un miembro tubular interior (230) alojado de manera deslizante dentro del miembro tubular exterior (210); en donde el miembro tubular interior (230) tiene un eje longitudinal central (250) y un extremo distal (260) que incluye un miembro superior (231) y un miembro inferior (232); en donde el dispositivo tiene una posición abierta en la cual el extremo distal (260) se extiende completamente desde el miembro tubular exterior (210) y una posición cerrada en la cual el extremo distal (260) está completamente dispuesto dentro del miembro tubular exterior (210); y en donde el miembro superior (231) es cargado, elásticamente, lejos del miembro inferior (232) y está dispuesto en un ángulo abierto Θ0 con respecto al miembro inferior (232) cuando el dispositivo está en la posición abierta; caracterizado por que el miembro inferior (232) incluye una punta de corte distal (234) y el miembro superior (231) incluye una superficie exterior curvada que se extiende axial y distalmente hacia el eje longitudinal central (250) del miembro tubular interior (230) y ninguna parte del miembro inferior (232) está situada a una distancia radial mayor que el radio interior del miembro tubular exterior (210) en la posición abierta, en donde la distancia radial se mide perpendicularmente desde el eje longitudinal (250).

Description

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DESCRIPCION

Dispositivos de extirpacion de tejido percutaneo

Antecedentes

Campo de la invencion

La presente invencion se refiere, en general, a dispositivos y sistemas para tratar trastornos de la columna vertebral usando gufa por imagenes. Mas particularmente, la presente invencion se refiere a dispositivos para reducir la estenosis y aumentar el area en seccion transversal del canal espinal disponible para la medula espinal. Todavfa mas, particularmente, la presente invencion se refiere a dispositivos para extirpar percutaneamente porciones de un ampliado ligamento amarillo.

Antecedentes de la invencion

La columna vertebral (espina dorsal, columna espinal, espina vertebral) forma la parte principal del esqueleto axial, proporciona un soporte fuerte pero flexible para la cabeza y el cuerpo y protege la medula espinal dispuesta en el canal vertebral, que se forma dentro de la columna vertebral. La columna vertebral comprende un apilamiento de vertebras con un disco intervertebral entre vertebras adyacentes. Las vertebras estan estabilizadas por los musculos y los ligamentos que mantienen las vertebras en su lugar y limitan los movimientos de las vertebras.

Como se ilustra en la Figura 1, cada vertebra 10 incluye un cuerpo vertebral 12 que soporta un arco vertebral 14. Un plano mediano 210 divide generalmente la vertebra 10 en dos partes laterales sustancialmente iguales. El cuerpo vertical 12 tiene la forma general de un cilindro corto y es anterior al arco vertebral 14. El arco vertebral 14 junto con el cuerpo vertebral 12 encierra un espacio denominado el agujero vertebral 15. La sucesion del agujero vertebral 15 en las vertebras adyacentes 10 a lo largo de la columna vertebral define el canal vertebral (canal espinal), que contiene la medula espinal.

El arco vertebral 14 esta formado por dos pedfculos 24 que se proyectan posteriormente para encontrarse con dos laminas 16. Las dos laminas 16 se reunen posteromedialmente para formar el proceso espinoso 18. En la union de los pedfculos 24 y las laminas 16, surgen seis procesos. Dos procesos transversales 20 se proyectan posterio- lateralmente, dos procesos articulares superiores 22 se proyectan generalmente hacia la parte superior y se situan superiores a dos procesos articulares inferiores 25 que generalmente se proyectan hacia la parte inferior.

El agujero vertebral 15 es generalmente un espacio de forma ovalada que contiene y protege la medula espinal 28. La medula espinal 28 comprende una pluralidad de nervios 34 rodeados de lfquido cefalorraqufdeo (CSF) y una cubierta/membrana mas externa denominada saco dural 32. El saco dural 32 lleno de CSF que contiene nervios 34 es relativamente compresible. Posterior a la medula espinal 28 dentro del agujero vertebral 15 esta el ligamento amarillo 26. Las laminas 16 de los arcos vertebrales adyacentes 14 en la columna vertebral se unen por el ligamento amarillo 26 elastico, relativamente amplio.

En condiciones degenerativas de la espina dorsal, puede producirse un estrechamiento del canal espinal (estenosis). La estenosis espinal lumbar se define a menudo como un area de seccion transversal del saco dural inferior a 100 mm2 o una dimension antero-posterior (AP) del canal de menos de 10-12 mm para un varon medio.

La fuente de muchos casos de estenosis espinal lumbar es el engrosamiento del ligamento amarillo. La estenosis espinal tambien puede ser causada por subluxacion, hipertrofia de la articulacion facetaria, formacion de osteofitos, subdesarrollo del canal espinal, espondilosis deformante, discos intervertebrales degenerativos, espondilolistesis degenerativa, artritis degenerativa, osificacion de los ligamentos accesorios vertebrales y similares. Una causa menos comun de estenosis espinal, que suele afectar a pacientes con obesidad morbida o pacientes con corticosteroides orales, es el exceso de grasa en el espacio epidural. La grasa epidural excesiva comprime el saco dural, las rafces nerviosas y los vasos sangufneos contenidos en el y resulta en dolor de espalda, de piernas y debilidad y entumecimiento de las piernas. La estenosis espinal tambien puede afectar a la columna cervical y, menos comunmente, a la columna toracica.

Los pacientes que sufren de estenosis espinal son tfpicamente tratados primero con terapia de ejercicios, analgesicos y medicamentos antiinflamatorios. Estas opciones de tratamiento conservador con frecuencia fracasan. Si los sfntomas son graves, la cirugfa es requerida para descomprimir la medula espinal y las rafces nerviosas.

En algunos enfoques convencionales para corregir la estenosis en la region lumbar, se realiza una incision en la espalda y los musculos y estructuras de soporte se separan de la espina dorsal, exponiendo la parte posterior de la columna vertebral. El ligamento amarillo engrosado se expone mediante la retirada de una porcion del arco vertebral, a menudo en las laminas, que cubre la parte posterior del canal espinal (laminectomfa). El ligamento amarillo engrosado puede entonces ser extirpado por diseccion aguda con un bisturf o instrumentos de punzonado tal como un punzon de Kerison que se usa para retirar pequenas virutas de tejido. El procedimiento se realiza bajo

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anestesia general. Los pacientes suelen ser admitidos en el hospital durante aproximadamente cinco a siete dfas dependiendo de la edad y el estado general del paciente. Los pacientes, generalmente, requieren entre seis semanas y tres meses para recuperarse del procedimiento. Ademas, muchos pacientes necesitan terapia prolongada en un centro de rehabilitacion para recuperar suficiente movilidad para vivir independientemente.

Gran parte del dolor y la discapacidad despues de una laminectomfa abierta se debe al desgarro y corte de los musculos de la espalda, vasos sangufneos, ligamentos de apoyo y nervios que se producen durante la exposicion de la columna vertebral. Ademas, debido a que los musculos y ligamentos de la espalda que estabilizan la espina dorsal son separados y desprendidos de la columna vertebral durante la laminectomfa, estos pacientes con frecuencia desarrollan inestabilidad vertebral despues de la operacion.

Las tecnicas mfnimamente invasivas ofrecen el potencial de menos dolor postoperatorio y una recuperacion mas rapida en comparacion con la cirugfa abierta tradicional. Los procedimientos espinales de intervencion percutanea pueden realizarse con anestesia local, ahorrando al paciente los riesgos y el tiempo de recuperacion requeridos con anestesia general. Ademas, hay menos dano en los musculos y ligamentos paraespinales con tecnicas mfnimamente invasivas, reduciendo asf el dolor y preservando estas importantes estructuras estabilizadoras.

Se conocen varias tecnicas para el tratamiento mfnimamente invasivo de la columna vertebral. La microdiscectomfa se realiza mediante una pequena incision en la piel y en los tejidos profundos para crear un portal a la columna vertebral. A continuacion, se utiliza un microscopio para ayudar en la diseccion de las estructuras adyacentes antes de la discectomfa. La recuperacion de este procedimiento es mucho mas corta que las tradicionales discectomfas abiertas. Los dispositivos de discectomfa percutanea con gufa fluoroscopica se han utilizado con exito para tratar trastornos del disco, pero no para tratar la estenosis espinal o el ligamento amarillo directamente. Tambien se ha propuesto la artroscopia o visualizacion directa de las estructuras espinales utilizando un cateter o sistema optico para tratar trastornos de la columna vertebral incluyendo estenosis espinal; sin embargo, estos dispositivos todavfa usan instrumentos quirurgicos estandar miniaturizados y visualizacion directa de la columna vertebral similar a procedimientos quirurgicos abiertos. Estos dispositivos y tecnicas estan limitados por el pequeno tamano del canal y estas operaciones son diffciles de realizar y dominar. Ademas, estos procedimientos son dolorosos y a menudo requieren anestesia general. Asimismo, los procedimientos de artroscopia consumen mucho tiempo y los sistemas de fibra optica son costosos de comprar y mantener.

Ademas, debido a que los nervios de la medula espinal atraviesan el canal espinal directamente adyacente y anterior al ligamento amarillo, cualquier cirugfa, ya sea abierta o percutanea, incluye un riesgo de dano a los nervios de la medula espinal.

En el documento WO 96/22056 se muestra un dispositivo de extirpacion de tejido que comprende: un miembro tubular exterior; y

un miembro tubular interior recibido de manera deslizable dentro del miembro tubular exterior;

en donde el miembro tubular interior tiene un eje longitudinal central y un extremo distal que incluye un miembro superior y un miembro inferior;

en donde el dispositivo tiene una posicion abierta en la que el extremo distal esta completamente extendido desde el miembro tubular exterior y una posicion cerrada en la que el extremo distal esta dispuesto dentro del miembro tubular exterior; y

en donde el miembro superior es cargado, elasticamente, lejos del miembro inferior y esta dispuesto en un angulo abierto 00 con relacion al miembro inferior cuando el dispositivo esta en la posicion abierta.

En el documento WO 98/40015 se muestra un dispositivo de extirpacion de tejido que comprende un miembro tubular que tiene un extremo distal que incluye un miembro superior y un miembro inferior y un vastago de empuje alojado de forma deslizable dentro del miembro tubular, en el que los miembros superior e inferior pueden separarse a la fuerza haciendo avanzar el vastago de empuje a traves del miembro tubular.

Otros dispositivos de extirpacion de tejido se muestran en los documentos US-A-6 110 127, US-A-5 637 096, WO-A- 96/29936 y US-A-6 142 957.

En el documento FR 2 828 088 A1 se describe un dispositivo de extirpacion de tejidos tal como se define en la parte de precaracterizacion de la reivindicacion 1.

Por lo tanto, sigue siendo deseable proporcionar dispositivos simples para tratar la estenosis espinal y otros trastornos de la columna vertebral sin necesidad de cirugfa abierta. Se desea ademas proporcionar un sistema por el que se pueda reducir el riesgo de dano al saco dural que contiene los nervios espinales.

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Breve resumen de algunas de las realizaciones preferidas

Estas y otras necesidades en la tecnica se abordan mediante un dispositivo de extirpacion de tejido segun se define en la reivindicacion 1.

De este modo, las realizaciones descritas en el presente documento comprenden una combinacion de caracterfsticas y ventajas destinadas a abordar varias deficiencias asociadas con ciertos dispositivos anteriores. Las diversas caracterfsticas descritas anteriormente, asf como otras caracterfsticas, seran facilmente evidentes para los expertos en la tecnica tras la lectura de la siguiente descripcion detallada de las realizaciones preferidas, y haciendo referencia a los dibujos adjuntos

Breve descripcion de los dibujos

Para una comprension mas completa de la invencion, se hace referencia a los dibujos adjuntos, en los que:

La Figura 1 es una seccion transversal de la columna vertebral vista desde el espacio entre dos vertebras, que muestra la superficie superior de una vertebra y el canal espinal con el saco dural y un ligamento amarillo normal (sin estenosis) en el mismo;

La Figura 2 es una ilustracion de la misma seccion que la Figura 1, que muestra el canal espinal con el saco dural y un ligamento amarillo engrosado en el mismo;

La Figura 3 es una seccion transversal ampliada de un agujero vertebral, que muestra una zona de seguridad creada por compresion del saco dural;

La Figura 4 es la seccion transversal de la Figura 3, que muestra una herramienta de extirpacion de tejido colocada en el ligamento amarillo de acuerdo con un primer metodo (ILAMP);

La Figura 5 es la seccion transversal de la Figura 3, que muestra una herramienta de extirpacion de tejido colocada en el ligamento amarillo de acuerdo con un metodo alternativo (MILD);

La Figura 6 es una seccion transversal parcial de la porcion lumbar de la columna vertebral tomada a lo largo de las lfneas 6-6 en la Figura 1;

La Figura 7 es la seccion transversal de la Figura 6, que muestra la orientacion de una herramienta de formacion de imagenes con respecto a la columna vertebral;

La Figura 8 es la seccion transversal de la Figura 6, que muestra la orientacion de un instrumento con relacion a la columna vertebral;

La Figura 9 es una vista en perspectiva de la parte distal de una realizacion de un dispositivo de extirpacion de tejido en una posicion abierta

La Figura 10 es una vista en seccion transversal del dispositivo de extirpacion de tejido ilustrado en la Figura 9;

Las Figuras 11-13 son series de vistas laterales del dispositivo de extirpacion de tejido ilustrado en la Figura 9 que transita desde una posicion abierta a una posicion cerrada;

Las Figuras 14 y 15 son ilustraciones secuenciales que muestran la extirpacion del tejido por la herramienta de extirpacion de tejido ilustrada en la Figura 9;

La Figura 16 es una vista en corte parcial de una realizacion de un dispositivo de expulsion de tejido; y

La Figura 17 es una seccion transversal esquematica que muestra una realizacion de la presente herramienta insertada en el tejido a traves de una canula.

Descripcion detallada de las formas de realizacion preferidas

La discusion siguiente se dirige a varias realizaciones de la invencion. A pesar de que una o mas de estas realizaciones pueden ser preferidas, las realizaciones descritas no deben ser interpretadas, o utilizadas de otro modo, como limitantes del alcance de la descripcion, incluyendo las reivindicaciones. Ademas, un experto en la tecnica comprendera que la siguiente descripcion tiene una aplicacion amplia, y la discusion de cualquier realizacion se entiende solamente para ser un ejemplo de dicha realizacion, y no pretende indicar que el alcance de la descripcion, incluidas las reivindicaciones, esta limitado a dicha realizacion.

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Para los propositos de esta discusion, los ejes x, y asf como z se muestran en las Figuras 1, 3, 5, 6 y 7 para ayudar a comprender las descripciones que siguen. Los ejes x, y asf como el z fueron asignados como sigue. El eje x es perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral y perpendicular al plano coronal /frontal (es decir, el eje x define las relaciones anteriores vs. posteriores). El eje y se extiende sustancialmente paralelo a la columna vertebral y perpendicular al plano transversal (es decir, el eje y define relaciones superiores vs inferiores). El eje z es perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral y perpendicular al plano mediano/mediosagital (es decir, el eje z define los lados laterales derecho e izquierdo de las partes del cuerpo). El conjunto de ejes de coordenadas (ejes x, y, z) se mantiene sistematicamente a lo largo de todo, aunque se pueden presentar diferentes vistas de las vertebras y de la columna vertebral.

Debe entenderse que el plano mediano/mediosagital pasa de la parte superior a la parte inferior del cuerpo y separa los lados izquierdo y derecho del cuerpo, y la columna vertebral, en mitades sustancialmente iguales (por ejemplo, dos lados laterales sustancialmente iguales). Ademas, debe entenderse que el plano frontal/coronal separa esencialmente el cuerpo en la mitad delantera (anterior) y la mitad trasera (posterior) y es perpendicular al plano mediano. Ademas, debe entenderse que el plano transversal es perpendicular tanto al plano mediano como al plano coronal y es el plano que divide el cuerpo en una mitad superior y una mitad inferior.

El canal espinal y estenosis espinal

Haciendo referencia de nuevo a la Figura 1, el agujero vertebral 15 contiene una parte del ligamento amarillo 26, la medula espinal 28 y un espacio epidural 27 entre el ligamento amarillo 26 y medula espinal 28. La medula espinal 28 comprende una pluralidad de nervios 34 rodeados de lfquido cefalorraqufdeo (CSF) contenida dentro del saco dural 32. Los nervios 34 comprenden normalmente solo una pequena proporcion del volumen del saco dural 32. Por lo tanto, el saco dural 32 lleno de CSF es algo localmente compresible, puesto que la presion localizada hace que el CSF fluya a porciones adyacentes del saco dural. El espacio epidural 27 tfpicamente esta lleno con vasos sangufneos y grasa. El borde posterior del espacio epidural 27 normal definido, generalmente, por el ligamento amarillo 26, que se muestra en su estado normal, no engrosado en la Figura 1.

La Figura 2 ilustra un caso de estenosis espinal resultante de un ligamento amarillo 26 engrosado. Dado que, el agujero vertebral 15 esta definido y rodeado por el hueso relativamente rfgido, su volumen es esencialmente constante. Por lo tanto, el engrosamiento del ligamento amarillo 26 dentro del agujero vertebral 15 puede eventualmente resultar en la compresion de la medula espinal 28. En particular, el ligamento amarillo 26 engrosado puede ejercer una fuerza de compresion sobre la superficie posterior del manguito dural 32. Ademas, el engrosamiento del ligamento amarillo 26 puede comprimir los vasos sangufneos y la grasa que ocupan el espacio epidural 27.

La compresion de la medula espinal 28, particularmente en la region lumbar, puede resultar en dolor lumbar, asf como dolor o sensaciones anormales en las piernas. Ademas, la compresion de los vasos sangufneos en el espacio epidural 27 que aloja los nervios de la cauda equina ("cola de caballo") puede dar como resultado un dolor isquemico denominado claudicacion espinal.

Con el fin de aliviar los sfntomas asociados con un ligamento amarillo 26 engrosado o ampliado, se pueden emplear metodos, tecnicas y dispositivos descritos en el presente documento para reducir las fuerzas de compresion ejercidas por el ligamento amarillo engrosado sobre la medula espinal 28 y los vasos sangufneos en el espacio epidural 27 (por ejemplo, descomprimir la medula espinal 28 y los vasos sangufneos en el espacio epidural 27). En particular, las fuerzas de compresion ejercidas por el ligamento amarillo 26 engrosado/ampliado pueden reducirse mediante realizaciones de un procedimiento de descompresion de ligamento mfnimamente invasivo (MILD) descrito en el presente documento. En algunas realizaciones, el procedimiento MILD puede realizarse percutaneamente para reducir el tamano del ligamento amarillo 26 mediante la extirpacion de porciones de ligamento amarillo 26. En particular, en algunas realizaciones del procedimiento MILD, se accede al ligamento amarillo 26, se corta y se retira ipsilateralmente (es decir, en el mismo lado del arco vertebral 14) mediante un enfoque craneal-caudal percutaneo. Tal realizacion del procedimiento MILD se puede describir a continuacion como Procedimiento MILD de Enfoque Ipsilateral (ILAMP).

Creacion de una Zona de Seguridad

Como se muestra en las Figuras 1 y 2, el ligamento amarillo 26 se une posteriormente a la medula espinal 28. Por lo tanto, la colocacion de herramientas dentro del ligamento amarillo 26 para extirpar partes del ligamento amarillo 26 crea un riesgo de dano inadvertido a la medula espinal 28, al saco dural 32, y/o a los nervios 34. Por lo tanto, en realizaciones preferidas de los procedimientos descritos en el presente documento, antes de la insercion de dispositivos de extirpacion de tejido en el ligamento amarillo 26, se crea ventajosamente un espacio entre el

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ligamento amarillo 26 y la medula espinal 28 para proporcionar una zona de seguridad entre el ligamento amarillo 26 y la medula espinal 28.

La Figura 3 ilustra una vista en seccion transversal ampliada de un agujero vertebral 15 dentro de una vertebra. El agujero vertebral 15 incluye el espacio epidural 27 y la medula espinal 28 que contiene nervios 34 y CSF dentro del saco dural 32. Ademas, un ligamento amarillo 26 engrosado/ampliado se extiende dentro del agujero vertebral 15. Para reducir el riesgo de dano al saco dural 32 y a la medula espinal 28, se crea una zona de seguridad 40 entre ligamento amarillo 26 y saco dural 32.

Como se describio anteriormente, la medula espinal 28 comprende nervios 34 rodeados por CSF y esta contenida dentro del saco dural 32. Dado que mas del 90 % del volumen del saco dural 32 en la region lumbar se llena con CSF, el saco dural 32 es altamente compresible. Asf, incluso cuando la estenosis esta causando compresion de la medula espinal 28, en la mayorfa de los casos es posible comprimir temporalmente la medula espinal 28 adicionalmente. De este modo, de acuerdo con las realizaciones preferidas, el saco dural 32 se comprime adicionalmente en la region de interes inyectando un fluido en el espacio epidural 27 para crear la zona de seguridad 40. El fluido puede inyectarse en el espacio epidural 27 con un miembro de insercion, tal como una aguja. La presencia del fluido inyectado que comprende la zona de seguridad 40 aplica, suavemente, una fuerza de compresion adicional a la superficie externa del saco dural 32 de modo que al menos una porcion de CSF dentro del saco dural 32 es expulsado del saco dural 32 en la region de interes, dando como resultado una zona de seguridad 40 entre el saco dural 32 y el ligamento amarillo 26.

De acuerdo con algunas realizaciones, el saco dural 32 se comprime inyectando un medio de contraste mielografico no ionico radio-opaco estandar u otro medio capaz o no de ser captado en imagenes en el espacio epidural 27 en la region de interes. Esto se realiza preferiblemente con una inyeccion percutanea. De preferencia, se inyecta suficiente fluido inyectable para desplazar el CSF de la region de interes y comprimir el saco dural 32 hasta al menos un grado deseado. El medio inyectado esta preferiblemente sustancialmente contenido dentro de los confines del espacio epidural 27 que se extiende hasta los margenes del saco dural 32. El espacio epidural es sustancialmente hermetico y los tejidos grasos y la vascularizacion en el espacio epidural 27, combinados con las propiedades viscosas de los fluidos preferidos, sirven para mantener sustancialmente el medio inyectado en la region de interes deseada. Este nuevo metodo para proteger la medula espinal 28 se puede denominar en lo sucesivo “proteccion dural guiada por contraste”.

Una vez que se creo una zona de seguridad 40, se puede insertar una herramienta o dispositivo 100 de extirpacion de tejido en el ligamento amarillo 26. El dispositivo 100 puede comprender cualquier dispositivo, herramienta o instrumento adecuado para aliviar la estenosis causada por el ligamento amarillo 26 engrosado/ampliado incluyendo sin limitacion, realizaciones de dispositivos de extirpacion de tejido y dispositivos de retraccion de tejido descritos con mas detalle, a continuacion. Ademas, tal como se ilustra mejor en la figura 4, el dispositivo 100 se inserta y se coloca en el ligamento amarillo 26 en el mismo lado (ipsilateral) del plano mediano 210 cuando el dispositivo 100 accede percutaneamente al cuerpo, de modo que el dispositivo 100 no cruza el plano mediano 210. En otra realizacion, tal como se ilustra mejor en la figura 4, el dispositivo 100 esta situado en el ligamento amarillo 26 en el lado opuesto del plano mediano 210 cuando el dispositivo 100 accede percutaneamente al cuerpo, de modo que el dispositivo 100 cruza el plano mediano 210. En algunas realizaciones, el dispositivo 100 de extirpacion de tejido puede ser guiado y hecho avanzar a traves de una canula hacia el ligamento amarillo 26. En otras realizaciones, no se emplea una canula para guiar el dispositivo 100 a medida que es hecho avanzar hacia ligamento amarillo 26.

Aunque se prefiere que la punta del dispositivo 100 permanezca dentro del ligamento amarillo 26 como se muestra, la presencia de la zona de seguridad 40 reduce la probabilidad de que el saco dural 32 se dane, incluso si la punta del dispositivo 100 se rompe a traves de la superficie anterior del ligamento amarillo 26.

Debido a que las presentes tecnicas se realizan, preferiblemente, percutaneamente, ciertos aspectos de la presente invencion pueden ser facilitados por formacion de imagenes. Pueden emplearse ventanas de formacion de imagenes (por ejemplo, una ventana fluoroscopica de acceso - FWA) para ayudar en la realizacion de todo o parte de los procedimientos descritos en el presente documento. Por ejemplo, se puede emplear una ventana de formacion de imagenes para ayudar a la insercion del dispositivo 100 en ligamento amarillo 26 como se muestra en la Figura 4. Las ventanas/vistas de formacion de imagenes preferentes se describen con mas detalle, a continuacion.

En este contexto, la columna vertebral se puede captar en imagenes utilizando cualquier tecnologfa adecuada, incluyendo, sin limitacion, fluoroscopfa 2D, fluoroscopfa 3D, CT, MRI, ultrasonidos o con visualizacion directa con tecnicas de fibra optica o microquirurgicas. Tambien son adecuadas las tecnicas de fusion de imagenes estereotacticas o computarizadas. La fluoroscopfa es actualmente, particularmente, bien adaptada a las tecnicas descritas en el presente documento. El equipo fluoroscopico es seguro y facil de usar, facilmente disponible en la

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mayorfa de las instalaciones medicas, relativamente barato. En un procedimiento tfpico, usando gufa fluoroscopica biplano directa y anestesia local, se accede al espacio epidural 27 para la inyeccion de medio de contraste adyacente al sitio quirurgico.

Si el medio inyectado es radio-opaco, como por ejemplo medios de contraste mielograficos, los margenes del espacio epidural 27 expandido seran facilmente visibles usando fluoroscopfa o imagenes por CT. Por lo tanto, la zona de seguridad 40 creada por las tecnicas de compresion dural guiadas por contraste actuales puede reducir el riesgo de dano al saco dural 32 y a la medula espinal 28 durante procedimientos MILD para retirar o desplazar porciones de ligamento amarillo 26 y/o laminas 16 para tratar la estenosis espinal.

Medio inyectable

Si se desea, el medio inyectado puede proporcionarse como un gel soluble en agua reabsorbible, para localizar mejor la zona de seguridad 40 en el sitio de la cirugfa y reducir la fuga de esta capa protectora del canal vertebral/espinal. Un gel inyectable es una mejora significativa en las tecnicas de inyeccion epidural anteriores. Preferiblemente, el gel es sustancialmente mas viscoso que el medio de contraste convencional y el gel relativamente pegajoso y/o viscoso tiende preferiblemente a permanecer localizado en el sitio de tratamiento deseado, ya que no se disemina tanto como los medios de contraste lfquidos estandar que se usan en la epidurograffa. Esto puede resultar en una compresion mas uniforme del saco dural 32 y menor fuga de contraste fuera del canal vertebral/espinal. Ademas, las realizaciones preferidas del gel se reabsorben mas lentamente que los medios de contraste convencionales, lo que permite una mejor visualizacion durante el curso del procedimiento quirurgico.

En algunas realizaciones, se puede incluir un agente de contraste en el propio gel, de modo que se pueda captar en imagenes toda la masa de gel. En otras realizaciones, se puede inyectar primero una cantidad de contraste, seguido por la cantidad deseada de gel, o se puede inyectar primero una cantidad de gel, seguida por la cantidad de contraste deseada. En este caso, el agente de contraste se captura en la superficie de la masa de gel en expansion, de manera que la periferia de la masa se pueda captar en imagenes.

Cualquier gel de copolfmero de bloques hidrofilo-lipofilo estandar (Pluronic) tal como se conoce en la tecnica serfa adecuado y se pueden usar otros geles como medio inyectable. Preferiblemente, el gel tiene una base inerte. En ciertas realizaciones, el material de gel es lfquido a temperaturas ambientes y puede ser inyectado a traves de un pequeno agujero, tal como una aguja de calibre 27. El gel se vuelve entonces preferentemente viscoso cuando se calienta a la temperatura corporal despues de ser inyectado. La viscosidad del gel se puede ajustar a traves de los detalles de la preparacion. El gel u otro fluido es de preferencia suficientemente pegajoso o viscoso a la temperatura corporal para comprimir y proteger el saco dural 32 de la manera descrita anteriormente y permanecer suficientemente presente en la region de interes durante al menos aproximadamente 30 minutos. Por lo tanto, en algunas realizaciones, el gel inyectado alcanza una viscosidad que es dos, tres, seis o incluso diez veces la de los fluidos que se usan tfpicamente para los epidurogramas.

En ciertas realizaciones, el medio inyectado experimenta un cambio reversible de la viscosidad cuando se calienta a la temperatura corporal de modo que puede ser inyectado como un fluido de baja viscosidad, puede espesar despues de la inyeccion al paciente y ser devuelto a su estado de baja viscosidad por enfriamiento. En estas realizaciones, el medio inyectado se inyecta segun se desee y se espesa al calentarse, pero puede eliminarse poniendolo en contacto con un dispositivo de eliminacion de calor, tal como un aspirador que se ha proporcionado con una punta enfriada. Como resultado del enfriamiento localizado, el gel vuelve a su estado lfquido no viscoso inicial y puede succionarse facilmente por la aguja o cateter enfriado.

Un ejemplo de un medio de contraste adecuado que tiene las propiedades deseadas es Omnipaque® 240 disponible en Nycomed, New York, el cual es un medio de contraste mielografico yodado no ionico comercialmente disponible. Otros medios inyectables adecuados seran conocidos por los expertos en la tecnica. Debido a la proximidad a la medula espinal 28 y a los nervios espinales 34, se prefiere no utilizar medios ionicos en el medio inyectable. Las composiciones preferidas se reabsorben de modo relativamente rapido despues del procedimiento. Por lo tanto, cualquier compresion de gel residual en el saco dural 32 despues del procedimiento MILD se disipa relativamente rapido. Por ejemplo, en realizaciones preferidas, el gel tendrfa una viscosidad suficiente para comprimir el saco dural 32 durante treinta minutos y una capacidad de degradacion suficiente para ser sustancialmente reabsorbido dentro de aproximadamente dos horas.

El medio de contraste inyectado puede ademas incluir uno o mas agentes bioactivos. Por ejemplo, se pueden anadir medicamentos tales como los utilizados en la inyeccion epidural de esteroides (por ejemplo, Depomedrol, Celestone Soluspan) al gel epidural para acelerar la cicatrizacion y reducir la inflamacion, la cicatrizacion y las adherencias. El gel libera preferentemente la medicacion esteroidea lentamente y prolonga el efecto antiinflamatorio, lo cual puede

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ser extremadamente ventajoso. Tambien se pueden anadir agentes anestesicos locales al gel. Esto prolonga la duracion de accion de los anestesicos locales en el espacio epidural para prolongar el alivio del dolor durante la anestesia epidural. En esta realizacion, el gel puede formularse para retardar la reabsorcion del gel.

Los geles actuales tambien pueden usarse para la inyeccion epidural de esteroides y bloques perineurales para el tratamiento del dolor espinal agudo y cronico. Se puede anadir trombina u otros agentes hemostaticos, si se desea, para reducir el riesgo de sangrado.

En algunas realizaciones, el gel tambien se puede usar como un sustituto para un parche de sangre si se produce una fuga de CSF. El gel tambien se puede utilizar como un metodo alternativo para tratar las complicaciones de la puncion lumbar, tales como la fuga del CSF posterior a la puncion lumbar u otras causas de hipotension intracraneal. De forma similar, el gel se puede usar para parchar fugas de CSF postoperatorias o los desgarros durales. Si el saco dural se rompio o corto inadvertidamente, entonces el gel podrfa servir inmediatamente para sellar el sitio y evitar la fuga del lfquido cefalorraqufdeo.

Enfoque ipsilateral para el procedimiento MILD (ILAMP)

Una vez que se creo la zona de seguridad 40, los margenes del espacio epidural 27 estan claramente delimitados por el medio inyectado y pueden ser visualizados radiograficamente si se utilizo un medio para captar imagenes. Como se menciono anteriormente, los procedimientos percutaneos pueden realizarse con mayor seguridad en el ligamento amarillo 26 y/o tejidos circundantes con un potencial reducido de dano al saco dural 32 y a la medula espinal 28.

Se puede emplear una diversidad de tecnicas y dispositivos adecuados para reducir el tamano del ligamento amarillo 26 engrosado/ampliado, descomprimiendo, asf, la medula espinal 28 asf como los vasos sangufneos contenidos dentro del espacio epidural 27. Ejemplos de tecnicas de descompresion adecuadas incluyen, sin limitacion, la retirada de tejido de ligamento amarillo 26, laminectomfa, laminotomfa y retraccion y anclaje de ligamento amarillo 26. En algunas realizaciones, todo o una parte del ligamento amarillo 26 se extirpa utilizando un dispositivo o herramienta de extirpacion de tejido (por ejemplo, el dispositivo 100). A continuacion, se describen con mayor detalle realizaciones de herramientas de extirpacion de tejido.

El acceso al ligamento amarillo 26 con un dispositivo 100 de extirpacion de tejido para retirar porciones de ligamento amarillo 26 puede presentar desaffos significativos. Por ejemplo, en algunos enfoques convencionales para corregir la estenosis causada por un agrandamiento del ligamento amarillo, se realiza una incision en la espalda del paciente y luego los musculos y estructuras de soporte de la columna vertebral (columna vertebral) se separan, exponiendo la cara posterior de la columna vertebral. Posteriormente, el ligamento amarillo engrosado se expone mediante la retirada de una porcion del arco vertebral 14, a menudo en la lamina 16, que encierra la porcion anterior del canal espinal (laminectomfa). El ligamento amarillo engrosado puede ser extirpado por diseccion aguda con un escalpelo o instrumentos de punzonado. Sin embargo, este enfoque se realiza generalmente bajo anestesia general y normalmente requiere una estancia hospitalaria prolongada, tiempo de recuperacion prolongado y rehabilitacion significativa. Haciendo referencia brevemente a la Figura 2, como otro ejemplo, algunos procedimientos MILD acceden al ligamento amarillo 26 percutaneamente perforando un agujero a traves del arco vertebral 14 de la vertebra 10, a menudo a traves de una lamina 16. Una canula y/o dispositivo 100 puede ser hecho pasar a traves del agujero y/o ser anclado al agujero para acceder al ligamento amarillo 26 para la extirpacion. Sin embargo, mientras que tal enfoque de MILD es mfnimamente invasivo y reduce el tiempo de recuperacion, tal enfoque requiere la etapa adicional de perforar un agujero en la parte posterior de la vertebra 10 de interes. De este modo, en algunos casos sera preferible emplear un MILD que acceda percutaneamente al ligamento amarillo 26 sin necesidad de cortar o perforar a traves de las vertebras.

La Figura 6 es una vista lateral en seccion transversal parcial de un segmento de una columna vertebral 80. El segmento de columna vertebral 80 ilustrado en la figura 5 incluye tres vertebras 10a, 10b y 10c. Cada vertebra 10a, 10b, 10c incluye un cuerpo vertebral 12a, 12b, 12c, que soporta un arco vertebral 14a, 14b, 14c, respectivamente. El cuerpo vertical 12a, 12b, 12c es anterior al arco vertebral 14a, 14b, 14c, respectivamente. Cada arco vertebral 14a, 14b, 14c junto con el cuerpo vertebral 12a, 12b, 12c, respectivamente, encierra un agujero vertebral 15a, 15b, 15c. La sucesion del agujero vertebral 15a, 15b, 15c en las vertebras adyacentes 10a, 10b, 10c define el canal vertebral 81 (canal espinal) que discurre a lo largo de la columna vertebral 80. El canal vertebral 81 contiene la medula espinal (no mostrada en la Figura 5).

Como se describio anteriormente, cada arco vertebral 14a, 14b, 14c incluye dos pedfculos 24a, 24b, 24c, que se proyectan posteriormente para encontrarse con dos laminas 16a, 16b, 16c, respectivamente. Debe entenderse que, en esta vista, se retiro un pedfculo de cada vertebra 10a, 10b, 10c y solo es visible la seccion transversal de una

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lamina 16a, 16b, 16c. Las dos laminas 16a, 16b, 16c se unen posteriomedialmente para formar el proceso espinoso 18a, 18b, 18c, respectivamente.

Las laminas 16a, 16b, 16c de las vertebras adyacentes 10a, 10b, 10c estan conectadas por el ligamento amarillo 26 (mostrado en seccion transversal). El ligamento amarillo 26 relativamente elastico se extiende casi verticalmente desde la lamina superior hasta la lamina inferior de las vertebras adyacentes. En particular, el ligamento amarillo 26 se origina en la superficie inferior de las laminas de las vertebras superiores y se conecta a la superficie superior de las laminas de las vertebras inferiores. Por ejemplo, el ligamento amarillo 26 se origina en la superficie inferior de la lamina 16a de la vertebra superior 10a y se conecta a la superficie superior de la lamina 16b de la vertebra inferior 10b. De este modo, el ligamento amarillo 26 abarca un espacio interlaminar 82 (es decir, un espacio entre las laminas de vertebras adyacentes). El espacio interlaminar 82 es generalmente el espacio entre las laminas de las vertebras adyacentes en la columna vertebral 80.

Con referencia todavfa a la figura 6, cada lamina 16a, 16b, 16c comprende una placa plana relativamente amplia de hueso que se extiende posteromedial y ligeramente hacia la parte inferior desde los pedfculos 24a, 24b, 24c, respectivamente. A lo largo de la longitud de la columna vertebral 80, las laminas 16a, 16b, 16c se superponen como tejas de tejado, con cada lamina sustancialmente paralela a, y al menos parcialmente solapada, la lamina inferior adyacente. Ademas, las laminas sustancialmente paralelas adyacentes estan separadas por el ligamento amarillo 26 intermedio y el espacio interlaminar 82. Por ejemplo, la lamina 16a es sustancialmente paralela y parcialmente se solapa con la lamina inferior 16b adyacente y esta separada de la lamina 16b por el ligamento amarillo 26 y el espacio interlaminar 82.

La Figura 7 ilustra la columna vertebral 80 de modo que esta pueda ser orientada con el lado anterior colocado hacia abajo y la superficie trasera posterior 85 colocada hacia arriba, tal como se puede encontrar durante un procedimiento o cirugfa espinal. Ademas, en la realizacion ilustrada en la Figura 6, el ligamento amarillo 26 esta engrosado/ampliado, dando como resultado estenosis espinal. En particular, las porciones anteriores de ligamento amarillo 26 ampliado se extienden en el canal espinal 81, pudiendo ejercer fuerzas de compresion sobre la medula espinal (no mostrada) que reside dentro del canal espinal 81.

Como se explico anteriormente, para aliviar las fuerzas de compresion sobre la medula espinal y, por tanto, aliviar los sintomas asociados de la estenosis espinal, partes del ligamento amarillo 26 pueden ser extirpadas. Sin embargo, para extirpar por via percutanea porciones de ligamento amarillo 26 a traves de tecnicas minimamente invasivas, la estructura innata de la columna vertebral 80 y cada vertebra pueden presentar desaffos significativos de formacion de imagenes. Por ejemplo, las ventanas/vistas de formacion de imagen laterales del ligamento amarillo 26 sustancialmente en la direccion del eje z pueden oscurecerse por los diversos procesos de las vertebras (por ejemplo, procesos transversales, procesos articulares superiores, procesos articulares inferiores), las laminas de cada vertebra, etc. Ademas, algunas ventanas/vistas de formacion de imagen anterior-posterior (A-P) del ligamento amarillo 26 sustancialmente en la direccion del eje x pueden tambien ser oscurecidas por las laminas. En particular, en los planos de imagen radiografica AP, sustancialmente en la direccion del eje x, los bordes posteriores de las laminas paralelas se solapan y oscurecen el ligamento amarillo 26 y el espacio interlaminar 82, particularmente las porciones anteriores del ligamento amarillo 26 y el espacio interlaminar 82 mas proximo al canal espinal 81. Sin embargo, con una ventana/vista de formacion de imagenes en un plano sustancialmente paralelo al plano XY, con un angulo 0 generalmente en la direccion de la flecha 83 y ligeramente lateral al proceso espinoso, el espacio interlaminar 82 y el ligamento amarillo 26 se pueden ver sin obstruccion significativa de las laminas vecinas. En otras palabras, las ventanas/vistas de formacion de imagenes generalmente alineadas con la flecha 83 (Figura 6) permiten una vision mas directa del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 desde la superficie trasera posterior con una obstruccion minima por las vertebras, en particular las laminas.

Tipicamente, los ejes largos de las laminas sustancialmente paralelas (por ejemplo, laminas 16a, 16b, I6c) y los espacios interlaminares (por ejemplo, espacios interlaminares 82) estan orientados generalmente entre 60 y 75 grados con respecto a la superficie trasera posterior 85. Por lo tanto, preferiblemente los medios de formacion de imagenes (por ejemplo, un haz de rayos X, un tubo de fluoroscopia, etc.) se colocan generalmente en la direccion representada por la flecha 83, donde 0 esta sustancialmente entre 60 y 75 grados con respecto a la superficie trasera anterior 85. En otras palabras, el medio de formacion de imagenes esta situado sustancialmente paralelo a la superficie de las laminas. La ventana/vista de formacion de imagenes resultante, denominada “vista posterior caudal-craneal” de aqm en adelante, permite una vision mas clara, mas directa, menos obstruida del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 de la superficie trasera posterior 85 general. La vista posterior caudal- craneal permite una vista relativamente clara del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 en direcciones generalmente a lo largo del eje y asi como del eje z. Sin embargo, la vista posterior caudal-craneal por si misma no puede proporcionar una ventana/vista de formacion de imagenes clara del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 en direcciones generalmente a lo largo del eje x. En otras palabras, la vista posterior caudal-craneal por

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si misma puede no proporcionar una ventana/vista de formacion de imagenes clara que pueda usarse para determinar con precision la profundidad posterior-anterior, medida generalmente a lo largo del eje x, de un dispositivo a traves del ligamento amarillo 26.

Por lo tanto, en realizaciones preferidas, se emplea una ventana/vista de formacion de imagenes adicional, denominada “vista posterior-lateral caudal-craneal”, para proporcionar una vista mas clara y no obstruida del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 en direcciones generalmente a lo largo del eje y asf como del eje z. La vista posterior-lateral caudal-craneal se genera orientando un medio de formacion de imagenes generalmente en un angulo 0 con relacion a la superficie exterior del paciente y tambien inclinando dichos medios de formacion de imagenes lateralmente en una orientacion oblicua, revelando una vista parcial lateral del espacio interlaminar 82 ocupado por el ligamento amarillo 26 en el lado anterior de la lamina y posterior al saco dural subyacente (no mostrado) y a la medula espinal (no mostrada ).

Mediante el empleo de al menos una de la vista posterior caudal-craneal y la vista posterior-lateral caudal-craneal, pueden conseguirse ventanas/vistas de formacion de imagenes relativamente claras del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 en direcciones a lo largo de los ejes x-, y- asf como z-.

La Figura 8 ilustra la columna vertebral 80 y un instrumento 101. Una vez que se han establecido las ventanas/vistas de formacion de imagenes sin obstrucciones del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 de la manera descrita anteriormente, el instrumento 101 se utiliza para acceder percutaneamente al espacio interlaminar 82 y al ligamento amarillo 26. El instrumento 101 puede ser cualquier dispositivo adecuado necesario para llevar a cabo los procedimientos MILD descritos en el presente documento incluyendo sin limitacion un dispositivo de extirpacion de tejido, una canula empleada para guiar un dispositivo de extirpacion de tejido, o combinaciones de los mismos. Las herramientas y dispositivos de extirpacion de tejidos se describen con mas detalle a continuacion.

Mas concretamente, utilizando imagenes del espacio interlaminar 82 y del ligamento amarillo 26 obtenidas desde la direccion o direcciones deseadas (por ejemplo, la vista posterior caudal-craneal y vista posterior-lateral caudal- craneal), se puede emplear el instrumento 101 para penetrar en la piel y el tejido blando en la superficie trasera posterior 85 del paciente. En realizaciones preferidas, el punto de entrada a la piel para el instrumento 101 es entre 5 y 10 cm inferior (caudal) a la superficie posterior del espacio interlaminar 82 de interes. Por ejemplo, si la porcion del ligamento amarillo 26 entre la lamina 16a y la lamina 16b es el area de interes, entonces el instrumento 101 puede insertarse en la espalda del paciente aproximadamente 5 a 10 cm inferior a la superficie posterior 84 del espacio interlaminar 82.

Con referencia ahora a la figura 7, el instrumento 101 se inserta de preferencia inicialmente en el tejido posterior y en la musculatura del paciente generalmente paralelo al eje longitudinal de la columna vertebral 80. En otras palabras, el angulo p entre la superficie trasera posterior 85 y el instrumento 101 esta entre 0 y 10 grados cuando el instrumento 101 se inserta inicialmente. Ademas, el instrumento 101 se inserta preferiblemente en el tejido posterior y la musculatura del paciente en el mismo lado (ipsilateral) del plano mediano que el area de interes (por ejemplo, la porcion objetivo del ligamento amarillo 26), como se ve mejor en la Figura 4. Una vez que el instrumento 101 se inserta en el tejido posterior y en la musculatura del paciente, el instrumento 101 puede estar orientado de 5 a 90 grados con respecto a la superficie trasera posterior 85 para crear una trayectoria a traves del ligamento amarillo 26 en el area de interes. Debe entenderse que una vez que el instrumento 101 se inserta en la superficie trasera posterior 85 del paciente, los extremos del instrumento 101 son libres de pivotar alrededor del lugar de insercion en la superficie trasera posterior 85 en la direccion general del eje y del eje z, y se puede hacer avanzar posterior o anteriormente en la direccion del eje x.

Una vez insertado en el tejido posterior y en la musculatura del paciente, el instrumento 101 puede posicionarse para proporcionar una trayectoria a traves del espacio interlaminar 82 en el area de interes, generalmente hacia la superficie anterior de la lamina superior al area de interes. Por ejemplo, si el espacio interlaminar 82 entre la lamina 16a y la lamina 16b es el area de interes, el instrumento 101 es posicionado para proporcionar una trayectoria que permita insertar un instrumento de corte a traves del espacio interlaminar 82 entre la lamina 16a y la lamina 16b hacia la superficie anterior de la lamina 16a (lamina superior).

Al cambiar entre la vista posterior caudal-craneal y la vista posterior-lateral caudal-craneal, o viendo tanto la vista posterior caudal-craneal como la vista posterior-lateral caudal-craneal al mismo tiempo, el instrumento 101 puede ser hecho avanzar hasta el ligamento amarillo 26 en el area de interes con mas certeza de lo que estuvo presente hasta ahora. Una vez que el instrumento 101 alcanzo el ligamento amarillo 26, las porciones de ligamento amarillo 26 pueden ser extirpadas con un dispositivo de extirpacion de tejido para aliviar la presion sobre los nervios espinales. Si el instrumento 101 comprende una herramienta de extirpacion de tejido, el instrumento 101 puede insertarse en el ligamento amarillo 26 para extirpar porciones de ligamento amarillo 26. Sin embargo, si el instrumento 101 comprende una canula, el instrumento 101 estara situado adyacente al ligamento amarillo 26 en la

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region de interes y un dispositivo de extirpacion de tejido puede ser hecho avanzar a traves del instrumento 101 hacia el ligamento amarillo 26 y ser insertado en el ligamento amarillo 26 en la region de interes para retirar el tejido de la misma. En algunas realizaciones, la extirpacion se puede realizar generalmente desde la parte posterior a la anterior a traves del espacio interlaminar 82 y luego lateralmente a lo largo de la porcion anterior del ligamento amarillo 26 si se desea. La profundidad real de la punta del instrumento 101 (o cualquier dispositivo de extirpacion de tejido que pasa a traves del instrumento 101 en el caso que el instrumento 101 sea una canula) en la direccion general del eje x puede ajustarse con una gufa desde la vista posterior-lateral craneal-caudal y una adecuada retraccion/avance del instrumento 101 y un ajuste apropiado del instrumento 101 entre 5 y 90 grados con relacion a la superficie trasera posterior 85.

Haciendo referencia a la Figura 4, la punta de un dispositivo 100 de extirpacion de tejido ejemplar se muestra esquematicamente en el ligamento amarillo 26. El dispositivo 100 de extirpacion de tejido puede ser el mismo dispositivo que el instrumento 101, o puede ser una herramienta que pasa a traves del instrumento 101 si el instrumento 101 es una canula. En particular, el dispositivo 100 accedio al ligamento amarillo 26 de acuerdo con el metodo ILAMP previamente descrito. De este modo, el dispositivo 100 esta posicionado para extirpar porciones de ligamento amarillo 26 en la misma parte lateral del plano mediano 210 mientras que el dispositivo 100 se inserta percutaneamente. En otras palabras, en la vista mostrada en la Figura 4, el dispositivo 100 se inserta en el cuerpo en el lado derecho del plano mediano 210 y entra en el ligamento amarillo 26 en el lado derecho del plano mediano 210 para extirpar partes del ligamento amarillo 26 en el lado derecho del plano mediano 210. En la figura 4, el dispositivo 100 no cruza el plano mediano 210.

La Figura 5 ilustra una realizacion de un metodo MILD alternativo en el que se coloca un dispositivo de extirpacion de tejido 100 a modo de ejemplo para extirpar porciones de ligamento amarillo 26 en la parte lateral opuesta del plano mediano 210 cuando el dispositivo 100 se inserta percutaneamente. Mas especfficamente, el dispositivo 100 se inserta en el cuerpo sobre el lado derecho del plano mediano 210, entra en el ligamento amarillo 26 sobre el lado derecho del plano mediano 210, pero se posiciona para extirpar partes del ligamento amarillo 26 en el lado izquierdo del plano mediano 210. En la Figura 5, el dispositivo 100 cruza el plano mediano 210.

De la manera descrita, las porciones del ligamento amarillo pueden ser extirpadas por un procedimiento percutaneo MILD. En particular, con el enfoque descrito y tal como se ilustra mejor en las figuras 4 y 6, se puede acceder al ligamento amarillo 26, y las porciones del mismo se retiran a traves del espacio interlaminar en el mismo sitio lateral (ipsilateral) del plano mediano 210 como punto de entrada para el instrumento 101 (por ejemplo, una canula, una herramienta de extirpacion de tejido, etc.). Este enfoque puede a veces denominarse en adelante como un Procedimiento MILD de Enfoque Ipsilateral (ILAMP).

Dispositivos de extirpacion de tejidos

Las realizaciones de herramientas, dispositivos y metodos de extirpacion de tejido descritos en el presente documento pueden adoptar varias formas y se pueden usar de acuerdo con el metodo ILAMP descrito anteriormente o utilizarse de acuerdo con procedimientos alternativos MILD (por ejemplo, procedimiento MILD ilustrado esquematicamente en la Figura 5). Una de tales alternativas, el procedimiento MILD, se describe. En las descripciones de los dispositivos de extirpacion de tejidos a continuacion, las porciones distales de los dispositivos se describen en detalle. Tal como se utiliza en el presente documento, el termino “distal” se refiere a posiciones que estan relativamente mas cerca de la region de interes (por ejemplo, la porcion engrosada del ligamento amarillo a descomprimir). Tambien se describe, a continuacion, una realizacion ejemplar de un extremo proximal para los dispositivos de extirpacion de tejidos, que incluye un medio de accionamiento. Sin embargo, debe entenderse que las realizaciones de los dispositivos de extraccion de tejidos descritos en el presente documento pueden usarse con una variedad de extremos proximales y una variedad de medios de accionamiento que son conocidos y comprendidos por los expertos en la tecnica.

Las Figuras 9 y 10 ilustran la porcion distal de una realizacion de un dispositivo 200 de extirpacion de tejidos en una posicion abierta. El dispositivo 200 de extirpacion de tejidos comprende un miembro tubular interior 230 dispuesto coaxialmente dentro de y acoplandose deslizantemente a un miembro tubular exterior 210. Los miembros tubulares interior y exterior 230, 210 comparten un eje longitudinal central 250. El miembro exterior 210 tiene un radio interior R1, medido desde el eje 250, y el miembro interior 230 tiene un radio exterior R2 , medido desde el eje 250. En esta realizacion, el radio exterior R2 es sustancialmente el mismo o ligeramente menor que el radio interior R1 de tal manera que la superficie exterior del tubular interior 230 se acople de forma deslizante a la superficie interna del tubular 210. De este modo, se permite que el tubular exterior 210 y el tubular interior 230 se muevan axialmente (es decir, a lo largo del eje 250) uno con respecto al otro. Los tubulares 210, 230 pueden formarse a partir de cualquier cuerpo hueco adecuado incluyendo, sin limitacion, un hipotubo, canula o cateter. Aunque los tubulares 210, 230 mostrados en las Figuras 9 y 10 tienen generalmente una seccion transversal circular, en general, los miembros 210,

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230 pueden tener cualquier forma y seccion transversal adecuadas incluyendo, sin limitacion, circular, ovalada o rectangular.

El tubular interior 230 incluye un agujero 240 pasante central y un extremo distal 260. El agujero 240 recorre la longitud del tubular interior 230 y proporciona un hueco o espacio que puede llenarse con tejido extirpado por el dispositivo 200 (por ejemplo, piezas extirpadas de ligamento amarillo). El extremo distal 260 incluye un miembro superior 231 y un miembro inferior 232. El extremo distal 260, que incluye el miembro superior 231 y el miembro inferior 232, se extiende completamente desde el tubular exterior 210 cuando el dispositivo 200 esta en la posicion abierta como se ilustra en las Figuras 9 y 10. El miembro superior 231 y el miembro inferior 232 son preferiblemente integrales con y formados a partir del tubular interior 230. En tales realizaciones, el extremo distal 260 del tubular interior 230 puede formarse en un miembro superior 231 y un miembro inferior 232 por cualquier medio adecuado incluyendo, sin limitacion, fundicion o moldeo, corte por laser, mecanizado, trabajo en caliente o en frfo, o combinaciones de los mismos.

El miembro inferior 232 comprende preferiblemente un extremo fijo 232a integral con el tubular interior 230 y un extremo de corte 232b, que incluye una punta de corte 234, que corta a traves del tejido cuando el miembro inferior

232 es hecho avanzar a traves del tejido. La punta de corte 234 tiene preferiblemente un borde afilado o biselado definido por un angulo agudo A que esta preferiblemente entre 15° y 45°. En la realizacion ilustrada en las figuras 9 y 10, el miembro inferior 232 es una extension del tubular interior 230 y, por tanto, es coaxial con el tubular exterior 210. Como se menciono anteriormente, el miembro inferior 232 es preferiblemente integral con el tubular interior 230. Sin embargo, debe entenderse que el miembro inferior 232 puede ser alternativamente un componente distinto que esta mecanicamente acoplado al tubular interior 230 en el extremo fijo 232a. En tales realizaciones alternativas, el miembro inferior 232 puede estar acoplado al tubular interior 230 por cualquier medio adecuado incluyendo, sin limitacion soldadura, pasadores, o combinaciones de los mismos. Ademas, el miembro inferior 232 es preferiblemente una estructura relativamente rfgida que experimenta flexion y curvado mfnimos a medida que es hecho avanzar a traves del tejido. Ademas, debe apreciarse que en la realizacion ilustrada en las Figuras 9 y 10, ninguna porcion del miembro inferior 232 esta situada a una distancia radial (segun lo medido perpendicularmente desde el eje 250) mayor que el radio interior R1 del tubular exterior 210, incluso cuando el dispositivo 200 esta en la posicion abierta.

Haciendo referencia todavfa a las Figuras 9 y 10, el miembro superior 231 incluye un extremo fijo 231a integral con el tubular interior 230 y un extremo de corte 231b, que incluye una punta de corte 233, que corta a traves del tejido mientras el miembro superior 231 es hecho avanzar a traves del tejido. La punta de corte 233 tiene preferentemente un borde afilado o biselado definido por un angulo agudo a que esta preferiblemente entre 20° y 45°.

Ademas, el miembro superior 231 esta dispuesto en un angulo 0 con respecto al miembro inferior 232. Cuando el dispositivo 200 esta en la posicion totalmente abierta ilustrada en las Figuras 9 y 10, el angulo 0 esta en un maximo, denominado aquf angulo abierto 00. En general, la separacion angular del miembro superior 231 y del miembro inferior 232 resultan del curvado o flexion del miembro superior 231 en una region de flexion 235 elastica cerca del extremo fijo 231a. Especfficamente, cuando se fabrica el miembro superior 231, el miembro superior 231 es conformado o deformado plasticamente en la region de flexion 235 para formar el angulo abierto 00. Para un miembro superior 231 que tiene una longitud comprendida entre 1,27 cm y 2,54 cm (medida desde la punta de corte

233 hasta el extremo fijo 231a), el angulo abierto 00 esta preferiblemente entre 5° y 30°, y mas preferiblemente entre 8° y 20°.

Aunque la region de flexion 235 define la posicion abierta del miembro superior 231, el miembro superior 231 puede flexionarse elasticamente dentro o alrededor de la region de flexion 235. Por lo tanto, el miembro superior 231 puede describirse como que es cargado elasticamente a la posicion abierta, es decir, el miembro superior 231 tiende a volver al angulo abierto 00 siempre que se flexione con un angulo 0 que difiera del angulo abierto 00.

Como se describio anteriormente, la region de flexion 235 esta formada por deformacion plastica, curvado o formando de otro modo el miembro superior en la posicion abierta mostrada en las Figuras 9 y 10. En realizaciones alternativas, el miembro superior 231 puede ser un componente distinto que esta conectado mecanicamente a un tubular interno 230. En tales realizaciones alternativas, la region de flexion 235 puede estar formada por una conexion pivotante entre el miembro superior 231 y el tubular interior 230 que esta cargado elasticamente abierto, tal como por un resorte o similares. Por lo tanto, aunque el miembro superior 231 se curve o flexione elasticamente en la region de flexion 235 en las realizaciones descritas en el presente documento, la region de flexion 235 tambien se puede describir como una region pivotante.

Haciendo referencia todavfa a las Figuras 9 y 10, el miembro superior 231 se extiende hacia dentro (hacia el eje 250) en una segunda region inclinada o curvada 237, formando un diente 239 cerca del extremo de corte 231b. La cantidad o grado de curvado en la region inclinada 237 se define por un angulo p con respecto al eje 250. La region

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inclinada 237 tiene preferiblemente un angulo p entre 10° y 30°, y mas preferiblemente entre 12° y 25°. Ademas, la region inclinada 237 preferiblemente tiene una superficie exterior con contornos suaves para mejorar la capacidad del extremo distal 260 de pasar suavemente a traves del tejido. Ademas de su utilidad en la extirpacion de tejidos, la inclusion de la region inclinada 237 que se extiende radialmente mas alla del radio exterior R3 del tubular exterior 210 ofrece el potencial para una visualizacion fluoroscopica mejorada y, por tanto, para el control, del extremo distal 260 del dispositivo 200. Por ejemplo, bajo visualizacion fluoroscopica, la region inclinada 237 puede proyectarse mas alla de cualquier sombra generada por otras porciones del dispositivo 200, tal como una empunadura o mango unido al dispositivo 200, etc.

Como se ve mejor en la Figura 9, el miembro superior 231 es, de preferencia, ligeramente mas largo que el miembro inferior 232. Por lo tanto, cuando el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 son de preferencia dimensionados y conformados de tal manera que el miembro superior 231 puede “sujetar hacia abajo” y acoplarse con el miembro inferior 232 cuando el miembro superior 231 flexiona alrededor de la region de flexion 235 hacia el miembro inferior 232 en la direccion de la flecha 238. Especfficamente, cuando el miembro superior 231 flexiona hacia el miembro inferior 232, el diente 239 se mueve hacia el extremo libre 232b y la punta de corte 234 del miembro inferior 232. Se debe entender que cuando el miembro superior 231 gira o flexiona alrededor de la region de flexion 235 en la direccion de la flecha 238, el angulo 0 entre el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 disminuye.

Las Figuras 11-13 ilustran esquematicamente la transicion del dispositivo 200 de extirpacion de tejidos desde la posicion abierta (Figura 11) hasta la posicion cerrada (Figura 13). Como se muestra en la Figura 11, el dispositivo 200 de extirpacion de tejidos se abre completamente. Cuando el dispositivo 200 esta en la posicion abierta, el extremo distal 260 del tubular interior 230 se extiende completamente desde el tubular exterior 210 y el miembro superior 231 es cargado elasticamente lejos del miembro inferior 232 y esta dispuesto en un angulo abierto 00 con respecto al miembro inferior 232. Para cerrar el dispositivo 200 de extirpacion de tejidos, el tubular exterior 210 es hecho avanzar hacia el extremo distal 260 en general en la direccion de la flecha 270. A medida que el tubular exterior 210 avanza sobre el extremo distal 260, la superficie interna del tubular exterior 210 se acopla a la superficie exterior de los miembros superior e inferior 231, 232. En particular, la superficie interior del tubular exterior 210 se acopla a las partes del miembro superior 231 que se extienden radialmente mas alla del radio interior R2 del tubular exterior 210. Como resultado, la superficie interna del tubular exterior 210 ejerce una fuerza sobre la superficie externa del miembro superior 231, haciendo que el miembro superior 231 flexione o gire, elasticamente, alrededor de la zona de flexion 235 en la direccion de la flecha 238. Por consiguiente, el angulo 0 disminuye, como se ve mejor en la Figura 12. A medida que el tubular exterior 210 se hace avanzar sobre el extremo distal 260, el miembro superior 231 continua moviendose hacia el miembro inferior 232. En la Figura 13, el dispositivo 200 de extirpacion de tejidos consiguio una posicion completamente cerrada. Cuando el dispositivo 200 esta en la posicion totalmente cerrada, el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 estan dispuestos completamente dentro del tubular exterior 210 y el angulo 0 entre el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 esta en un mmimo, denominado aqu angulo cerrado 0c. En particular, cuando el dispositivo 200 esta en la posicion totalmente cerrada, el angulo cerrado 0c entre el miembro superior y el miembro inferior esta preferiblemente entre 0° y 5°.

Extirpacion y retirada de tejido

Las Figuras 14 y 15 ilustran esquematicamente la extirpacion de una porcion de tejido 126 por el dispositivo 200. En algunas realizaciones, se puede emplear un portal o canula (no mostrado) para proporcionar acceso percutaneo al tejido 126. Por ejemplo, el dispositivo 200 de extirpacion de tejidos puede insertarse y ser hecho avanzar a traves de tal portal o canula para alcanzar el tejido 126. El documento US-A-2007/0055263 describe varias herramientas, dispositivos y metodos para emplear un portal para proporcionar acceso percutaneo a un tejido de interes. Si se utiliza un portal o canula para guiar el dispositivo 200, el dispositivo 200 puede pasar a traves de dicha canula en la posicion abierta o posicion cerrada.

Independientemente de la manera en que el dispositivo 200 de extirpacion de tejidos llegue al tejido de interes (por ejemplo, por portal o de otro modo), antes de la insercion en el tejido a extirpar, el dispositivo 200 esta configurado en la posicion abierta como se muestra en las figuras 9, 11 y 14. Con el dispositivo 200 en la posicion abierta, la parte distal del dispositivo 200 de extirpacion de tejidos se hace avanzar en el tejido 126, como se muestra mejor en la Figura 14. El tejido 126 puede ser cualquier tipo de tejido que ha de ser extirpado y retirado de un paciente incluyendo, sin limitacion, tejido blando, grasa, musculo o hueso. Cuando se usa para tratar la estenosis espinal causada por un ligamento amarillo engrosado, el extremo distal 260 del dispositivo 200 se inserta preferentemente en el ligamento amarillo 26 con estenosis, preferiblemente posterior a una zona de seguridad 40, con el fin de cortar y retirar con seguridad partes del ligamento amarillo 26 engrosado (veanse las figuras 2 y 3), reduciendo asf la estenosis.

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Siguiendo aun con referencia a las Figuras 13 y 14, cuando el dispositivo 200 se inserta y se hace avanzar en el tejido 126, las puntas de corte 233, 234 cortan a traves del tejido 126. Ademas, a medida que el dispositivo 200 es hecho avanzar en el tejido 126, las porciones de tejido 126 cortadas por las puntas de corte 233, 234 se deslizan y llenan al menos una parte del agujero 240 del tubular interior 230. Debe entenderse que cuanto mas lejos es hecho avanzar el dispositivo 200 en el tejido 126, mas tejido 126 es cortado, y mayor es la cantidad de tejido 126 cortado que ocupara el agujero interior 240. El miembro superior 231, que incluye la region de flexion 235 y la region inclinada 237, asf como el miembro inferior 232, son de preferencia suficientemente rfgidos para que el dispositivo no se transforme inadvertidamente a la posicion cerrada cuando el dispositivo 200 se hace avanzar a traves del tejido. En otras palabras, el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 son de preferencia suficientemente rfgidos y estan configurados de manera que las fuerzas ejercidas sobre la superficie exterior del miembro superior 231 y el miembro inferior 232 por el tejido circundante 126 cuando el dispositivo 200 es hecho avanzar no tienden a mover el miembro superior 231 hacia el miembro inferior 232.

En algunas realizaciones, el extremo distal 260 esta conformado y configurado de tal manera que las fuerzas ejercidas sobre las superficies internas del extremo distal 260 por el tejido que entra en el agujero 240 se equilibran sustancialmente por las fuerzas que actuan sobre las superficies exteriores del extremo distal 260. En otras realizaciones, La distancia perpendicular al eje 250 entre la punta de corte 233 y la punta de corte 234 es de 80% a 120% del diametro del agujero 240.

Una vez que la cantidad deseada de tejido fue cortada por el dispositivo 200 y dispuesta dentro del agujero interno 240, el tubular exterior 210 puede deslizarse hacia y sobre el extremo distal 260, cerrando asf el dispositivo 200 como se describio anteriormente. Cuando el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 se mueven uno hacia el otro, el tejido 126 dentro del agujero 240 es cortado del tejido circundante 126. Por ejemplo, el diente 239 y la punta de corte 233 cortan en rebanadas el tejido que se extiende axialmente desde el agujero 240 y el borde de corte anular 211 del tubular 210 corta en rebanadas el tejido que se extiende radialmente desde el agujero 240 entre el miembro superior 231 y el miembro inferior 232. En algunas realizaciones, el borde de corte 211 del tubular exterior 210 esta afilado o biselado para mejorar la capacidad de corte del tubular exterior 210. Una vez que el dispositivo 200 alcanzo la posicion cerrada, el dispositivo 200 puede retirarse del tejido 126 como se muestra mejor en la Figura 15. La porcion de tejido 126 contenida dentro del agujero interno 240 es retirada junto con el dispositivo 200. Una vez que el dispositivo 200, incluyendo una porcion de tejido 126 dentro del agujero interior 240, fue completamente retirado del paciente, el tejido resecado dentro del agujero 240 se retira del agujero 240 (es decir, el agujero 240 es vaciado) de modo que el dispositivo 200 pueda ser reinsertado en el tejido 126 para continuar con el corte y retirada de porciones de tejido 126.

Las piezas de tejido 126 capturadas dentro del agujero interior 240 pueden ser eliminadas simplemente al abrir el dispositivo 200 y tirar de las piezas de tejido desde el agujero interior 240. El dispositivo 200 puede abrirse desde la posicion cerrada retirando el tubular exterior 210 del tubular interior 230, extendiendo de este modo el extremo distal 260 desde el tubular exterior 210. A medida que el dispositivo 200 transita a su posicion abierta, el miembro superior 231 y el miembro inferior 232 se separaran y el angulo 0 aumentara, permitiendo al usuario acceder al agujero interior 240. En la realizacion preferida, una vez que el tubular exterior 210 esta suficientemente retrafdo, el miembro superior 231 volvera a tomar su posicion abierta inicial con el angulo q y el angulo 0 en sus maximos respectivos. En otras palabras, el miembro superior 231 es suficientemente rfgido para recuperarse hasta su posicion abierta original una vez que el miembro exterior 210 ya no restringe el movimiento radial del miembro superior 231 (es decir, el miembro superior 231 actua como un resorte).

En una realizacion alternativa, se puede incluir un embolo o un eyector de tejido con el dispositivo 200, 300 para expulsar ffsicamente el tejido extirpado 126 desde el agujero interior 240. Por ejemplo, un embolo 372 (Figura 10) puede incluirse dentro del dispositivo 200 para empujar el tejido cortado dentro del agujero interior 240 a traves de las aberturas en el extremo distal 260. Tales realizaciones se describen con mas detalle a continuacion.

El proceso de insertar el dispositivo 200 en el tejido 126 en la posicion abierta, cerrar el dispositivo 126, retirar el dispositivo 200 en la posicion cerrada, abrir el dispositivo 200, vaciar el agujero interior 240 y reinsertar el dispositivo 200 puede repetirse hasta que la cantidad deseada de tejido 126 haya sido extirpada y retirada . Haciendo referencia brevemente a la Figura 3, cuando se emplea el dispositivo 200 para retirar partes del ligamento amarillo 26 engrosado, este proceso puede repetirse hasta que el canal espinal se descomprima adecuadamente. Ademas, cuando se emplea el dispositivo 200 para retirar partes del ligamento amarillo 26 engrosado, las puntas 233, 234 del dispositivo 200 se controlan preferiblemente para permanecer dentro del ligamento amarillo 26 y no penetrar en la zona de seguridad 40. No obstante, la zona de seguridad 40 esta preferiblemente provista de modo que incluso una penetracion inadvertida en el espacio epidural 27 por el dispositivo 200 no dara lugar a danos en el saco dural 32 ni en los nervios 34.

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Los componentes del dispositivo 200 de extirpacion de tejidos (por ejemplo, el tubular exterior 210, el tubular interior 230, los miembros 231, 233, etc.) pueden comprender cualquier material o materiales adecuados incluyendo, sin limitacion, metales (por ejemplo, acero inoxidable, titanio, etc.), no metales (por ejemplo, polfmero, compuestos, etc.) o combinaciones de los mismos. Los componentes del dispositivo 200 de extirpacion de tejidos se fabrican preferiblemente a partir de un material biocompatible duradero tal como titanio o acero inoxidable, pero pueden alternativamente ser polimericos. Ademas, los miembros 231, 233 comprenden preferiblemente cada uno un material o materiales relativamente rfgidos capaces de mantener su forma y configuracion cuando se insertan en y se hacen avanzar a traves del tejido. Ademas, el miembro superior 231 comprende preferiblemente un material elastico que tiene la capacidad de ser flexionado repetidamente desde su posicion abierta inicial a su posicion cerrada (por ejemplo, girando alrededor de la zona de flexion 235) y viceversa sin agrietarse o danarse de otro modo. De forma similar, es deseable que el miembro superior 231 reanude su posicion abierta inicial cuando el dispositivo 200 se transita de cerrado a abierto (por ejemplo, cuando el tubular exterior 210 se retira del extremo distal 260, permitiendo asf que el extremo distal 260 se extienda desde el tubular exterior 210). Por lo tanto, tambien se prefiere que el miembro superior 231 comprenda un material elastico capaz de reanudar su configuracion original una vez que se hayan eliminado las fuerzas externas (por ejemplo, la fuerza aplicada por el tubular exterior 210).

Ademas, los componentes del dispositivo 200 de extirpacion de tejidos pueden fabricarse mediante cualquier metodo adecuado. Ejemplos de metodos adecuados incluyen fundicion o moldeo, mecanizado, corte por laser, EMD, o combinaciones de los mismos. En algunas realizaciones, los bordes o puntas de corte pueden ser electropulidos para afilar. Los componentes del dispositivo 200 de extirpacion de tejidos pueden ensamblarse por cualquier metodo adecuado incluyendo, sin limitacion soldadura, ajuste a presion, o combinaciones de los mismos. Ademas, la superficie interior del tubular interior 230 puede ser rugosa por moleteado, arenado, granallado, grabado con plasma u otros medios adecuados para mejorar la capacidad del agujero interior 240 para mejorar el agarre y la retencion de porciones extirpadas de tejido.

Herramienta multifuncional para la eyeccion de tejidos

Haciendo referencia ahora a la Figura 16, la invencion incluye ademas una herramienta multifuncional 300 que proporciona tanto la extirpacion tisular como el aclaramiento de la muestra. En ciertas realizaciones, la herramienta multifuncional soporta una operacion con una sola mano, aumentando asf la usabilidad por el medico. La herramienta 300 incluye, generalmente, un alojamiento 310 que tiene un agujero 320 a traves del mismo y un tubo de gufa 330, un gatillo 350 y un embolo 370 dispuestos de forma alterna en el agujero 320. El alojamiento 310 incluye un cuerpo 312 con una empunadura 314 que se extiende desde el mismo. Preferiblemente, la empunadura 314 tiene un tamano ergonomico y esta conformada de modo que pueda ser agarrada facil y firmemente por un medico. El cuerpo 312 tiene un extremo proximal 315 y un extremo distal 317.

Una camara 318 de gatillo dispuesta dentro del cuerpo 312 e incluye una abertura 319 de gatillo adyacente a la empunadura 314. El agujero 320 preferiblemente se extiende a traves del alojamiento 310 desde el extremo proximal 315 hasta el extremo distal 317, intersecando la camara 318 de gatillo. El agujero 320 incluye preferiblemente una porcion de diametro reducido 324, que se extiende desde el extremo distal 317 hasta la camara 318 de gatillo , y una porcion de diametro mayor 326, que se extiende desde la camara 318 de gatillo hasta el extremo proximal 315.

El tubo de gufa 330 es recibido de forma deslizante en el agujero 320. En algunas realizaciones, el tubo de gufa 330 puede ser el mismo componente que el tubular exterior 210 descrito anteriormente con respecto al dispositivo 200 de extirpacion de tejidos (Figura 10). El tubo de gufa 330 esta dimensionado preferiblemente de modo que su diametro exterior sea ligeramente menor que el diametro interior de la porcion 324 de agujero de diametro reducido. El tubo de gufa 330 tiene un extremo proximal 335 y un extremo distal 337. Un manguito 332 esta fijado preferiblemente al tubo de gufa 330 en o cerca del extremo proximal 335. El manguito 332 incluye preferiblemente un medio 333 de acoplamiento de gatillo para acoplar el gatillo 350, como se describe en detalle mas adelante.

Dispuesto dentro del tubo de gufa 330 hay un medio de acoplamiento de tejido, tal como una abrazadera 340 de tejido. La abrazadera 340 de tejido puede ser una varilla 342 que tiene un extremo proximal 345 y un extremo distal 347. En algunas realizaciones, el extremo distal 347 puede incluir un dispositivo de extirpacion de tejido (por ejemplo, un dispositivo 200 de extirpacion de tejidos) como se describe en otra parte del presente documento. El extremo proximal 345 de la abrazadera de tejido 340 puede incluir un tope 344 u otro medio para impedir el movimiento del medio 340 de acoplamiento al tejido con relacion al cuerpo 312. El tope 244 puede fijarse rfgidamente a la abrazadera 340 de tejido y puede mantenerse en su sitio dentro del cuerpo 312 mediante un pasador 245. En realizaciones alternativas, el extremo proximal 345 se mantiene en su sitio dentro del cuerpo 312 mediante soldadura, fijacion, recalcado o cualquier otro medio adecuado.

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El gatillo 350 tiene un extremo interno 355 y un extremo exterior 357. El extremo exterior 357 incluye preferiblemente un anillo de dedo 352 u otra configuracion ergonomica similar que permita que el extremo exterior 357 sea accionado manualmente facilmente hacia la empunadura 314. El extremo interno 355 del gatillo 350 incluye preferiblemente al menos un brazo 358, que se extiende adyacente y mas alla del tubo de gufa 330. En las realizaciones preferidas, el brazo 358 se acopla de forma deslizable con el miembro 333 de acoplamiento al gatillo en el tubo de gufa 330. El gatillo 350 esta montado preferiblemente de forma pivotante en el alojamiento 310 en un punto de pivote 359 entre sus extremos interior y exterior 355, 357. En ciertas realizaciones, el punto de pivote 358 esta mas proximo al extremo interno 355 que al extremo exterior 357, de manera que se puede emplear una ventaja mecanica durante el funcionamiento de la herramienta. Preferiblemente, esta previsto un tope de rotacion 360 dentro de la cavidad 318 y situado de manera que impide el giro del extremo interno 355 de gatillo mas alla de un cierto punto.

En ciertas realizaciones, la abrazadera de tejido 340 se proporciona como un tubo hueco o varilla. En estas realizaciones, se prefiere proporcionar un sistema 370 de expulsion de tejido. El sistema 370 de expulsion de tejido 370 puede comprender aun otra varilla o tubo 372 (tambien mostrado en forma de trazo en la Figura 10), que es coaxial con y dispuesto de forma deslizable dentro de la abrazadera 340 de tejido . La varilla 372 se coloca inicialmente de manera que se extienda fuera del extremo proximal de la abrazadera 340 de tejido y su extremo distal 373 este dispuesto dentro de la abrazadera 340 de tejido en un punto que este ligeramente hacia dentro de los medios de extirpacion de tejido. El sistema 370 de expulsion de tejido puede incluir un cabezal 380 de embolo fijado al extremo proximal de la varilla 372. El cabezal 380 de embolo incluye preferiblemente un cuerpo 382 de embolo que tiene extremos distales y proximales 385, 387, respectivamente, y un mando o boton 384 fijado al extremo proximal 387 del cuerpo 382 de embolo. Un resorte 374 u otro medio de carga elastica esta montado, preferiblemente, entre el extremo distal 385 del cuerpo 382 del embolo y el tope 244.

En algunas realizaciones, la superficie externa del cuerpo 382 del embolo incluye preferiblemente una parte desplazada 386 definida en sus extremos por los escalones distal y proximal 387, 388, respectivamente. Se proporciona un pasador 389 en el cuerpo 312 y se posiciona de manera que se acople con la parte desplazada 386. Aunque la varilla 372 es deslizable dentro del cuerpo 312, su movimiento axial en la direccion distal esta limitado por el acoplamiento del pasador 389 con el escalon proximal 388 y en la direccion proximal por el escalon distal 387. El resorte 274 esta configurado preferiblemente de tal manera que se comprime ligeramente cuando el pasador 389 se acopla al escalon distal 387. Por lo tanto, el cabezal 380 del embolo es normalmente empujado en la direccion proximal de manera que se extiende mas alla del extremo proximal 315 del dispositivo.

Funcionamiento de la herramienta multifuncional

En funcionamiento, cuando se desea extirpar tejido desde el interior de un paciente, la presente herramienta multifuncional permite a un cirujano retirar una cantidad deseada de tejido de manera eficiente y precisa. En muchos casos, el tejido que se va a resecar se encuentra debajo de la piel, y posiblemente dentro o adyacente al hueso. Por ejemplo, cuando la estenosis es causada por la hipertrofia del ligamento amarillo, puede ser deseable retirar porciones del ligamento hipertrofiado. En tales casos, el acceso al sitio de reseccion puede proporcionarse insertando un trocar y una canula (por ejemplo, el instrumento 101 en la Figura 8) a traves de la piel y del tejido blando intermedio como se describe en otra parte del presente documento. Una vez que la punta del dispositivo alcanzo el sitio de reseccion, el trocar puede ser retirado, dejando la canula en su lugar para servir de portal al sitio. En el caso de un ligamento amarillo hipertrofiado u otra estenosis, se puede preferir usar una tecnica ipsilateral, como se describe en otra parte del presente documento.

Con la canula en su sitio, o no, el extremo distal de la presente herramienta 300 se inserta en el sitio de reseccion como se muestra en la Figura 17. Dependiendo del diametro interior de la canula, el dispositivo de extirpacion de tejido en el extremo de la herramienta 300 puede o no estar abierto cuando pasa a traves de la canula. Debido a que el extremo distal 347 de la abrazadera 340 de tejido incluye un dispositivo de extirpacion de tejido (por ejemplo, el dispositivo 200 mostrado en la Figura 9) tendera a acoplarse o “morder” al tejido a medida que avanza fuera del extremo de la canula. Cuando se acoplo una cantidad deseada de tejido, hasta la capacidad del dispositivo de extirpacion, dicho tejido puede ser resecado haciendo avanzar el tubo de gufa 330 axialmente hacia el extremo distal 347. A medida que avanza, el tubo de gufa 330 se apoya sobre la superficie exterior del dispositivo de extirpacion de tejido (por ejemplo, la superficie externa del miembro superior 231 mostrado en la Figura 10), empujando al dispositivo de extirpacion de tejido hacia una posicion cerrada. Cuando el dispositivo de extirpacion de tejido alcanza la posicion cerrada, un segmento de tejido es resecado y retenido dentro del dispositivo de extirpacion de tejido (por ejemplo, dentro del agujero 240 mostrado en la Figura 10). El tubo de gufa 330 es hecho avanzar aplicando presion en la direccion proximal en el extremo exterior 357 del gatillo 350. Esto hace que el gatillo 350 gire alrededor del punto 359, lo que a su vez hace que el brazo 358 empuje el manguito 332 en la direccion distal. A medida que el manguito 332 y el tubo 330 se mueven en la direccion distal, el brazo 358 gira y se desplaza

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con relacion al manguito 332. A medida que el extremo distal 337 del tubo gufa de alcanza el extremo distal 347 de la abrazadera de tejido, este es impedido de avanzar mas por acoplamiento con el tope 360.

Entonces la herramienta 300 cerrada, que contiene el segmento de tejido resecado, puede ser retirada fuera de la canula y vaciada. Para vaciar la herramienta 300, el gatillo 350 es empujado distalmente, haciendo de este modo que el tubo de gufa 330 se retire en la herramienta 300, lo que a su vez permite que el dispositivo de extirpacion de tejido se abra. Debido a que no es infrecuente que el segmento de tejido permanezca pegado dentro del dispositivo, el sistema 370 de expulsion de tejido puede usarse para descargar el segmento de tejido. El sistema 370 de expulsion de tejido es accionado aplicando presion al mando 384, empujandolo en la direccion distal. A medida que avanza, el cuerpo 382 del embolo avanza dentro del agujero o lumen del dispositivo de extirpacion del tejido (por ejemplo, el agujero 240 mostrado en la Figura 10), comprimiendo el resorte 374. El extremo distal 373 del embolo avanza, empujando hacia fuera el segmento de tejido cuando lo hace. Una vez que el segmento de tejido fue eyectado, la eliminacion de la presion del mando 384 permitira al resorte 374 devolver el embolo a su posicion normal, haciendo avanzar la varilla 372 en la direccion proximal hasta que el escalon distal 387 se apoye sobre el pasador 380.

Con la finalizacion de estos pasos, la herramienta 300 esta lista para resecar otro segmento de tejido. Se comprendera que las etapas pueden llevarse a cabo en diferentes secuencias, dependiendo del objetivo deseado. Por ejemplo, la herramienta 300 puede avanzar hasta el sitio de reseccion deseado en una posicion cerrada, en lugar de en una posicion abierta.

Los metodos y tecnicas ILAMP descritos aquf permiten que la descompresion espinal se realice percutaneamente, evitando el dolor, el largo tiempo de recuperacion y el riesgo asociado con la cirugfa abierta. Ademas, los metodos y tecnicas de ILAMP descritos en el presente documento permiten vistas de imagenes mas claras y menos obstruidas de los espacios interlaminares y del ligamento amarillo entre las laminas en las areas de interes. Tales vistas de imagenes mejoradas ofrecen el potencial de mayor precision y seguridad en la colocacion de herramientas en el ligamento amarillo proximal del espacio epidural y la medula espinal. Ademas, las herramientas y dispositivos de extirpacion descritos aquf pueden emplearse con los metodos de ILAMP, o metodos percutaneos alternativos, para extirpar porciones de un ligamento amarillo engrosado, reduciendo de este modo la estenosis espinal causada por dicho ligamento amarillo aumentado.

A traves de la provision de una zona de seguridad y de formacion de imagenes mejorada, los presentes dispositivos y tecnicas ofrecen un menor riesgo de dano a la medula espinal. Ademas de mejorar la funcion nerviosa, se espera que la descompresion del canal espinal, de la manera descrita en el presente documento, resulte en un flujo sangufneo mejorado a los elementos neurales reduciendo la presion extrfnseca sobre la vasculatura espinal. Por estas razones, se cree que la descompresion espinal realizada de acuerdo con las realizaciones de la presente invencion sera preferible a las operaciones de descompresion llevadas a cabo usando tecnicas actualmente conocidas.

Claims

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1. Un dispositivo de extirpacion de tejido (200) que comprende: un miembro tubular exterior (210); y

un miembro tubular interior (230) alojado de manera deslizante dentro del miembro tubular exterior (210);

en donde el miembro tubular interior (230) tiene un eje longitudinal central (250) y un extremo distal (260) que incluye un miembro superior (231) y un miembro inferior (232);

en donde el dispositivo tiene una posicion abierta en la cual el extremo distal (260) se extiende completamente desde el miembro tubular exterior (210) y una posicion cerrada en la cual el extremo distal (260) esta completamente dispuesto dentro del miembro tubular exterior (210); y

en donde el miembro superior (231) es cargado, elasticamente, lejos del miembro inferior (232) y esta dispuesto en un angulo abierto 00 con respecto al miembro inferior (232) cuando el dispositivo esta en la posicion abierta;

caracterizado por que el miembro inferior (232) incluye una punta de corte distal (234) y el miembro superior (231) incluye una superficie exterior curvada que se extiende axial y distalmente hacia el eje longitudinal central (250) del miembro tubular interior (230) y ninguna parte del miembro inferior (232) esta situada a una distancia radial mayor que el radio interior del miembro tubular exterior (210) en la posicion abierta, en donde la distancia radial se mide perpendicularmente desde el eje longitudinal (250).
2. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde el angulo abierto 00 esta entre 5° y 30°.
3. El dispositivo de la reivindicacion 2, en donde el angulo abierto 00 esta entre 8° y 20°.
4. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde el miembro superior (231) tiene un extremo fijo (231a) integral con el miembro tubular interior (230) y un extremo de corte (231 b) adaptado para cortar tejido.
5. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde la longitud del miembro superior (231) entre el extremo fijo (231a) y el extremo de corte (231 b) esta entre 1,27 y 2,54 cm.
6. El dispositivo de la reivindicacion 4, en donde el miembro superior (231) incluye una region de flexion (235) entre el extremo de corte (231b) y el extremo fijo (231a), en donde el miembro superior (231) esta adaptado para flexionar alrededor de la region de flexion (235).
7. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde el miembro inferior (232) incluye un extremo fijo (232a) integral con el miembro tubular interior (230) y un extremo de corte (232b) adaptado para cortar tejido.
8. El dispositivo de la reivindicacion 7, en donde el extremo de corte (232b) del miembro inferior (232) incluye la punta de corte (234) y la punta de corte (234) incluye un borde biselado definido por un angulo agudo A entre 15° y 45 °.
9. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde el miembro inferior (232) es coaxial con el miembro tubular exterior (210)
10. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde el miembro tubular exterior (210) incluye un borde de corte anular (211) adaptado para cortar tejido.
11. El dispositivo de la reivindicacion 1, que comprende ademas un embolo (372) alojado de manera deslizante dentro del miembro tubular interior (230).
12. El dispositivo de la reivindicacion 4, en donde el extremo de corte (231b) incluye una region curvada (237) que se extiende en un angulo p con relacion al miembro inferior (232) cuando el dispositivo esta en la posicion abierta y el angulo p esta entre aproximadamente 10° y alrededor de 30°.
13. El dispositivo de la reivindicacion 12, en donde el angulo p esta entre aproximadamente 12° y alrededor de 25°.
14. El dispositivo de la reivindicacion 1, en donde el miembro tubular interior (230) incluye un agujero pasante central (240) que recorre la longitud del tubular interior (230) y proporciona un espacio para el tejido extirpado.
15. El dispositivo de la reivindicacion 4, en donde el extremo de corte (231b) incluye una punta de corte (233) que corta a traves del tejido mientras el miembro superior (231) avanza a traves del tejido paralelo al eje longitudinal (250).
16. El dispositivo de la reivindicacion 15, en donde la punta de corte (233) corta el tejido cuando el miembro 5 superior (231) y el miembro inferior (232) se mueven uno hacia el otro.