ES2531827T3 - Usos terapéuticos de gelsolina en insuficiencia renal - Google Patents

Abstract

El uso de gelsolina en la fabricación de un medicamento para el tratamiento de insuficiencia renal crónica, en el que el nivel de gelsolina en un sujeto con insuficiencia renal se eleva por encima de un valor predeterminado.

Description

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El nivel de la gelsolina para el sujeto se puede obtener mediante cualquier método reconocido en la técnica. Típicamente, el nivel se determina midiendo el nivel de gelsolina en un fluido corporal, por ejemplo sangre, suero, plasma, linfa, saliva, orina, y similar. El nivel se puede determinar mediante ELISA, u otros inmunoensayos u otras técnicas convencionales para determinar la presencia de gelsolina. Los métodos convencionales pueden incluir enviar una muestra o muestras de un fluido corporal del sujeto a un laboratorio comercial para la medición. Se describen aquí métodos para medir gelsolina.

También se describe cómo comparar el nivel de gelsolina y/o el nivel de actina para el sujeto con un valor predeterminado. El valor predeterminado puede tomar una variedad de formas. Puede ser un único valor de corte, tal como una mediana o media. Se puede establecer basándose en grupos comparativos, tales como, por ejemplo, cuando el riesgo en un grupo definido es doble del riesgo en otro grupo definido. Puede ser un intervalo, por ejemplo cuando la población ensayada se divide por igual (o desigualmente) en grupos, tales como un grupo de bajo riesgo, un grupo de riesgo medio y un grupo de riesgo elevado, o en cuartiles, siendo el cuartil más bajo los sujetos con el riesgo más elevado, y siendo el cuartil más alto los sujetos con el riesgo más bajo, o en terciles, siendo el tercil más bajo los sujetos con el riesgo más elevado, y siendo el tercil más alto los sujetos con el riesgo más bajo. El valor predeterminado puede ser un valor de corte que se predetermina por el hecho de que un grupo que tiene un nivel de gelsolina menor que el valor de corte demuestra un incremento estadísticamente significativo en el riesgo de mortalidad en comparación con un grupo comparativo. En algunos aspectos, el grupo comparativo es un grupo que tiene un mayor nivel de gelsolina.

El valor predeterminado puede depender de la población particular de sujetos seleccionada. En consecuencia, los valores predeterminados seleccionados pueden tener en cuenta la categoría en la que caen los sujetos. Los intervalos y categorías apropiados se pueden seleccionar con una experimentación no más allá de la habitual por aquellos de pericia normal en la técnica. Los fluidos corporales preferidos son plasma y sangre. En algunos aspectos, el valor predeterminado de gelsolina es alrededor de 190 ng/l de plasma. En algunos aspectos, el valor predeterminado de gelsolina es alrededor de 150 ng/l de plasma. En algunos aspectos, el valor predeterminado de gelsolina es alrededor de 120 ng/l de plasma. Por supuesto, el valor predeterminado dependerá de las características de la población de sujetos en la que se encuentra el sujeto. A la hora de caracterizar el riesgo, se pueden establecer numerosos valores predeterminados.

Fuentes comerciales que producen reactivos para ensayos para gelsolina. Éstas incluyen, por ejemplo, Cytoskeleton (Denver, CO), Sigma (St. Louis, MO) y Calbiochem (San Diego, CA).

Al poner en práctica ciertos métodos descritos aquí, se requiere obtener un nivel de actina en un sujeto. Este nivel se compara entonces con un valor predeterminado, en el que el nivel de actina en comparación con el valor predeterminado es indicativo de la probabilidad de que el sujeto se beneficiará de la terapia continuada. El sujeto se puede caracterizar entonces en términos del beneficio neto probable a obtener de un cambio en la terapia.

El nivel de la actina para el sujeto se puede obtener mediante cualquier método reconocido en la técnica. Típicamente, el nivel se determina midiendo el nivel de actina en un fluido corporal, por ejemplo sangre, suero, plasma, linfa, saliva, orina y similar. El nivel se puede determinar como se describe en el Ejemplo más abajo, u otros ensayos u otras técnicas convencionales para determinar la presencia de actina. Los métodos convencionales pueden incluir enviar una muestra o muestras de un fluido corporal del sujeto a un laboratorio comercial para la medición.

También se describe cómo comparar el nivel de actina para el sujeto con un valor predeterminado. El valor predeterminado puede tomar una variedad de formas. Puede ser un único valor de corte, tal como una mediana o media. Se puede establecer basándose en grupos comparativos, tales como, por ejemplo, cuando el riesgo en un grupo definido es doble del riesgo en otro grupo definido. Puede ser un intervalo, por ejemplo cuando la población ensayada se divide por igual (o desigualmente) en grupos, tales como un grupo de bajo riesgo, un grupo de riesgo medio y un grupo de riesgo elevado, o en cuartiles, siendo el cuartil más bajo los sujetos con el riesgo más bajo, y siendo el cuartil más alto los sujetos con el riesgo más elevado, o en terciles, siendo el tercil más bajo los sujetos con el riesgo más bajo, y siendo el tercil más elevado los sujetos con el riesgo más elevado. El valor predeterminado puede ser un valor de corte que se predetermina por el hecho de que un grupo que tiene un nivel de actina mayor que el valor de corte demuestra un incremento estadísticamente significativo en el riesgo de mortalidad en comparación con un grupo comparativo.

El valor predeterminado puede depender de la población particular de sujetos seleccionada. En consecuencia, los valores predeterminados seleccionados pueden tener en cuenta la categoría en la que caen los sujetos. Los intervalos y categorías apropiados se pueden seleccionar con una experimentación no más allá de la habitual por aquellos de pericia normal en la técnica. En algunos aspectos, el valor predeterminado de actina es alrededor de 0,01 g/ml de plasma. En algunos aspectos, el valor predeterminado de actina es alrededor de 0,1 g/ml de plasma. Por supuesto, el valor predeterminado dependerá de las características de la población de sujetos en la que se encuentra el sujeto. A la hora de caracterizar el riesgo, se pueden establecer numerosos valores predeterminados.

También se describen métodos para determinar si un sujeto se beneficiará de la terapia continuada, o se beneficiaría de un cambio en la terapia. El beneficio es típicamente una reducción en los signos y síntomas o

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complicaciones de insuficiencia renal (por ejemplo, complicaciones infecciosas o cardiovasculares). Los signos, síntomas, manifestaciones y complicaciones de insuficiencia renal son conocidos por aquellos de pericia normal en la técnica.

Estos métodos tienen implicaciones importantes para el tratamiento de pacientes, y también para el desarrollo clínico de nuevas terapias. La determinación de si un sujeto se beneficiará de la terapia continuada, o se beneficiaría de un cambio en la terapia, es clínicamente útil. Un ejemplo de utilidad clínica de los métodos descritos aquí incluye identificar sujetos que tienen menos probabilidad o más probabilidad de responder a una terapia. Los métodos descritos aquí son también útiles para predecir o determinar que un sujeto se beneficiaría de la terapia continuada o se beneficiaría de un cambio en la terapia. Los médicos y sanitarios seleccionan regímenes terapéuticos para el tratamiento basándose en el beneficio neto esperado para el sujeto. El beneficio neto deriva de la relación riesgo a beneficio. La presente descripción permite la determinación de si un sujeto se beneficiará de la terapia continuada o si se beneficiará de un cambio en la terapia, ayudando de este modo al médico a seleccionar una terapia.

Otro ejemplo de utilidad clínica, por ejemplo en el caso de sujetos humanos, incluye ayudar a los investigadores clínicos en la selección de ensayos clínicos de sujetos con una gran probabilidad de obtener un beneficio neto. Se espera que los investigadores clínicos usen ahora los presentes métodos descritos aquí para determinar criterios de entrada para los ensayos clínicos.

Un sujeto que se beneficiaría de terapia continuada es un sujeto cuyo nivel de gelsolina en terapia alcanza un cierto valor predeterminado, o cuyo nivel de gelsolina está aumentando. Los valores predeterminados de gelsolina se describen anteriormente. Un sujeto que se beneficiaría de un cambio en la terapia es un sujeto cuyo nivel de la gelsolina en terapia no alcanzó un cierto valor predeterminado, o cuyo nivel de gelsolina en terapia no está aumentando.

Un sujeto que se beneficiaría de la terapia continuada es un sujeto cuyo nivel de actina en terapia alcanza un cierto valor predeterminado, o cuyo nivel de actina está diminuyendo. Los valores predeterminados de actina se describen anteriormente. Un sujeto que se beneficiaría de un cambio en la terapia es un sujeto cuyo nivel de la actina en terapia no alcanzó un cierto valor predeterminado, o cuyo nivel de actina en terapia no está disminuyendo.

Como se usa aquí, un “cambio en la terapia” se refiere a un incremento o disminución en la dosis de la terapia existente, un cambio de una terapia a otra terapia, una adición de otra terapia a la terapia existente, o una combinación de los mismos. Un cambio de una terapia a otra puede implicar un cambio a una terapia con un perfil de riesgo elevado pero en la que la probabilidad del beneficio esperado está incrementada. En algunos aspectos, las terapias preferidas son terapias que incrementan el nivel o niveles de gelsolina y/o que disminuyen el nivel o niveles de actina. Un sujeto que se beneficiaría de un cambio en la terapia al aumentar la dosis de la terapia existente es un sujeto que, por ejemplo, estaba en la terapia pero no estaba recibiendo la dosis máxima tolerada o la dosis máxima permitida de la terapia, y cuyo nivel de gelsolina y/o acitna no alcanzó un cierto valor predeterminado. En tales casos, la dosis de la terapia existente se incrementa hasta que el nivel de gelsolina y/o actina alcanza un cierto valor predeterminado. En algunos casos, la dosis de la terapia existente se incrementa desde la dosis existente hasta una dosis mayor, que no es la dosis máxima tolerada ni la dosis máxima permitida de la terapia. En otros casos, la dosis se incrementa hasta la dosis máxima tolerada o hasta la dosis máxima permitida de la terapia. Un sujeto que se beneficiaría de un cambio en la terapia al disminuir la dosis de la terapia existente es, por ejemplo, un sujeto cuyo nivel de gelsolina y/o acitna en la terapia alcanza o puede alcanzar un cierto valor predeterminado con una dosis más baja de la terapia.

Un sujeto que se beneficiaría de un cambio de una terapia a otra terapia es, por ejemplo, un sujeto que estaba en la dosis máxima tolerada o en la dosis máxima permitida de la terapia y cuyo nivel de gelsolina y/o actina no alcanzó un cierto valor predeterminado. Otro ejemplo es un sujeto que no estaba en la dosis máxima tolerada o en la dosis máxima permitida de la terapia, pero que se determinó por el médico que muy probablemente se beneficiaría de otra terapia. Tales determinaciones se basan, por ejemplo, en el desarrollo en el sujeto de efectos secundarios indeseados en la terapia inicial, o una falta de respuesta a la terapia inicial.

Un sujeto que se beneficiaría de un cambio en la terapia por la adición de otra terapia a la terapia existente es, por ejemplo, un sujeto que estaba en una terapia pero cuyo nivel de gelsolina y/o actina no alcanzó un cierto valor predeterminado. En tales casos, se añade otra terapia a la terapia existente. La terapia que se añade a la terapia existente puede tener un mecanismo de acción diferente incrementando el nivel de gelsolina y/o disminuyendo el nivel de actina que la terapia existente. En algunos casos, se puede usar una combinación de los cambios en terapia mencionados anteriormente.

También se describen métodos para determinar la eficacia de una terapia. La eficacia es típicamente la eficacia de la terapia a la hora de incrementar el nivel de gelsolina y/o disminuir el nivel de actina. Esto también se denomina algunas veces como una respuesta positiva o respuesta favorable. La eficacia se puede determinar mediante un ensayo o ensayos en sangre de gelsolina y/o un ensayo o ensayos en sangre de actina para determinar si aumentó el nivel o niveles de gelsolina o disminuyó el nivel o niveles de actina como resultado de la terapia. También se describen métodos para decidir sobre el curso de una terapia en un sujeto que está sometido a terapia. Tal curso de la terapia se decide en base al nivel o niveles de gelsolina y/o nivel o niveles de actina.

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de la invención. Tales sales farmacológica y farmacéuticamente aceptables incluyen, pero no se limitan a, aquellas preparadas a partir de los siguientes ácidos: clorhídrico, bromhídrico, sulfúrico, nítrico, fosfórico, maleico, acético, salicílico, cítrico, fórmico, malónico, succínico y similares. También, las sales farmacéuticamente aceptables se pueden preparar como sales de metales alcalinos o alcalino-térreos, tales como sales de sodio, de potasio o de calcio.

Un agente o composición farmacológica se puede combinar, si se desea, con un vehículo farmacéuticamente aceptable. La expresión “vehículo farmacéuticamente aceptable”, como se usa aquí, significa una o más cargas sólidas o líquidas compatibles, diluyentes o sustancias encapsulantes que son adecuadas para la administración a un ser humano. El término “vehículo” representa un ingrediente orgánico o inorgánico, natural o sintético, con el que se combina el ingrediente activo para facilitar la aplicación. Los componentes de las composiciones farmacéuticas también son capaces de ser comezclados con los agentes farmacológicos de la invención, y entre sí, de una manera tal que no haya interacción que alteraría sustancialmente la eficacia farmacéutica deseada.

Las composiciones farmacéuticas pueden contener agentes tamponantes adecuados, como se describe anteriormente, incluyendo: acetato, fosfato, citrato, glicina, borato, carbonato, bicarbonato, hidróxido (y otras bases) y sales farmacéuticamente aceptables de los compuestos anteriores. Las composiciones farmacéuticas también pueden contener, opcionalmente, conservantes adecuados, tales como: cloruro de benzalconio; clorobutanol; parabenos y timerosal.

Las composiciones farmacéuticas pueden presentarse convenientemente en forma de dosificación unitaria, y se pueden preparar mediante cualquiera de los métodos bien conocidos en la técnica de farmacia. Todos los métodos incluyen la etapa de asociar el agente activo con un vehículo, que constituye uno o más ingredientes accesorios. En general, las composiciones se preparan asociando uniforme e íntimamente el compuesto activo con un vehículo líquido, un vehículo sólido finamente dividido, o ambos, y después, si es necesario, conformando el producto.

Los compuestos, cuando es deseable suministrarlos sistémicamente, se pueden formular para la administración parenteral mediante inyección, por ejemplo mediante inyección de bolo o infusión continua. Las formulaciones para inyección se pueden presentar en forma de dosis unitaria, por ejemplo en ampollas, o en recipientes de múltiples dosis, con un conservante añadido. Las composiciones pueden tomar formas tales como suspensiones, disoluciones

o emulsiones en vehículos oleosos o acuosos, y pueden contener agentes de formulación tales como agentes de suspensión, estabilizantes y/o dispersantes.

Las formulaciones farmacéuticas para administración parenteral incluyen disoluciones acuosas de los compuestos activos en forma soluble en agua. Adicionalmente, las suspensiones de los compuestos activos se pueden preparar como suspensiones oleosas para inyección apropiadas. Los disolventes o vehículos lipófilos adecuados incluyen aceites grasos tales como aceite de sésamo, o ésteres de ácidos grasos sintéticos, tales como oleato de etilo o triglicéridos, o liposomas. Las suspensiones acuosas para inyección pueden contener sustancias que incrementan la viscosidad de la suspensión, tales como carboximetilcelulosa sódica, sorbitol, o dextrano. Opcionalmente, la suspensión también puede contener estabilizantes adecuados o agentes que incrementan la solubilidad de los compuestos para permitir la preparación de disoluciones muy concentradas.

Como alternativa, los compuestos activos pueden estar en forma de polvo para la constitución con un vehículo adecuado (por ejemplo, disolución salina, tampón, agua libre de pirógenos estéril) antes del uso.

Las composiciones adecuadas para la administración oral se pueden presentar como unidades discretas, tales como cápsulas, comprimidos, pastillas, tabletas, conteniendo cada una una cantidad predeterminada del compuesto activo (por ejemplo, gelsolina). Otras composiciones incluyen suspensiones en líquidos acuosos o líquidos no acuosos, tales como un jarabe, elixir, una emulsión, o un gel.

Las preparaciones farmacéuticas para uso oral se pueden obtener como excipiente sólido, moliendo opcionalmente una mezcla resultante, y procesando la mezcla de gránulos, después de añadir auxiliares adecuados, si se desea, para obtener comprimidos o núcleos de grageas. Los excipientes adecuados son, en particular, cargas tales como azúcares, incluyendo lactosa, sacarosa, manitol, sorbitol, o preparaciones de celulosa tales como, por ejemplo, almidón de maíz, almidón de trigo, almidón de arroz, almidón de patata, gelatina, goma de tragacanto, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa, carboximetilcelulosa sódica, y/o polivinilpirrolidona (PVP). Si se desea, se pueden añadir agentes disgregantes, tales como la polivinilpirrolidona reticulada, agar, o ácido algínico, o una sal del mismo tal como alginato de sodio. Opcionalmente, las formulaciones orales también se pueden formular en disolución salina o tampones, es decir, EDTA, para neutralizar condiciones ácidas internas, o se pueden administrar sin ningún vehículo.

También se contemplan específicamente formas de dosificación oral del componente o componentes anteriores. El componente o componentes se pueden modificar químicamente de manera que el suministro oral del derivado sea eficaz. Generalmente, la modificación química contemplada es la unión de al menos un resto a la propia molécula del componente, en el que dicho resto permite (a) la inhibición de la proteolisis; y (b) la captación en el torrente sanguíneo desde el estómago o intestino. También se desea el incremento en la estabilidad global del componente

o componentes, y el incremento en el tiempo de circulación en el cuerpo. Los ejemplos de tales restos incluyen:

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agente humectante. Los tensioactivos pueden incluir detergentes aniónicos tales como laurilsulfato de sodio, dioctilsulfosuccinato de sodio y dioctilsulfonato de sodio. Se pueden usar detergentes catiónicos, y podrían incluir cloruro de benzalconio o cloruro de bencetonio. La lista de detergentes no iónicos potenciales que se podrían incluir en la formulación como tensioactivos son lauromacrogol 400, polioxil 40 estearato, aceite de ricino hidrogenado polioxietilenado 10, 50 y 60, monoestearato de glicerol, polisorbato 40, 60, 65 y 80, éster de ácido graso con sacarosa, metilcelulosa y carboximetilcelulosa. Estos tensioactivos podrían estar presentes en la formulación de gelsolina ya sea solos o como una mezcla en diferentes relaciones.

Las preparaciones farmacéuticas que se pueden usar oralmente incluyen cápsulas de cierre a presión hechas de gelatina, así como cápsulas blandas cerradas herméticamente hechas de gelatina y un plastificante, tal como glicerol

o sorbitol. Las cápsulas de cierre a presión pueden contener los ingredientes activos en mezcla con carga tal como lactosa, aglutinantes tales como almidones, y/o lubricantes tales como talco o estearato de magnesio, y, opcionalmente, estabilizantes. En cápsulas blandas, los compuestos activos se pueden disolver o suspender en líquidos adecuados, tales como aceites grasos, parafina líquida, o polietilenglicoles líquidos. Además, se pueden añadir estabilizantes.

También se pueden usar microesferas formuladas para la administración oral. Tales microesferas se han definido muy bien en la técnica. Todas las formulaciones para administración oral deberían estar en dosis adecuadas para tal administración.

Para la administración bucal, las composiciones pueden tomar la forma de comprimidos o tabletas, formuladas de manera convencional.

Para la administración mediante inhalación, los compuestos para uso según la presente invención se pueden suministrar convenientemente en forma de una presentación de pulverización de aerosol a partir de paquetes a presión o un nebulizador, con el uso de un propelente adecuado, por ejemplo diclorodifluorometano, triclorofluorometano, diclorotetrafluoroetano, dióxido de carbono u otro gas adecuado. En el caso de un aerosol a presión, la unidad de dosificación se puede determinar proporcionando una válvula para suministrar una cantidad medida. Se pueden formular cápsulas y cartuchos de, por ejemplo, gelatina para uso en un inhalador o insuflador, que contienen una mezcla en polvo del compuesto y una base en polvo adecuada tal como lactosa o almidón.

También se contempla aquí el suministro pulmonar de gelsolina. La gelsolina se suministra a los pulmones de un mamífero mientras se inhala y atraviesa a lo largo del forro epitelial pulmonar hasta el torrente sanguíneo. Otros informes de moléculas inhaladas incluyen Adjei et al., 1990, Pharmaceutical Research, 7:565-569; Adjei et al.,1990, International Journal of Pharmaceutics, 63:135-144 (acetato de leuprolida); Braquet et al., 1989, Journal of Cardiovascular Pharmacology, 13 (supl. 5):143-146 (endotelina-1); Hubbard et al., 1989, Annals of Internal Medicine, Vol. III, p. 206-212 (a1-antitripsina); Smith et al., 1989, J. Clin. Invest. 84:1145-1146 (a-1-proteinasa); Oswein et al., 1990, “Aerosolization of Proteins”, Proceedings of Symposium on Respiratory Drug Delivery II, Keystone, Colorado, Marzo, (hormona del crecimiento humana recombinante); Debs et al., 1988, J. Immunol. 140:3482-3488 (interferón- y factor alfa necrosis tumoral) y Platz et al., patente U.S. nº 5.284.656 (factor estimulante de colonias de granulocitos). En la patente U.S. nº 5.451.569, expedida el 19 de septiembre de 1995 a Wong et al, se describe un método y composición para el suministro pulmonar de fármacos para efecto sistémico.

Se contempla para uso en la práctica de esta invención un amplio intervalo de dispositivos mecánicos diseñados para el suministro pulmonar de productos terapéuticos, incluyendo, pero sin limitarse a, nebulizadores, inhaladores de dosis medida, e inhaladores de polvo, todos los cuales son familiares para aquellos expertos en la técnica.

Algunos ejemplos específicos de dispositivos comercialmente disponibles adecuados para la práctica de esta invención son el nebulizador Ultravent, fabricado por Mallinckrodt, Inc., St. Louis, Missouri; el nebulizador Acorn II, fabricado por Marquest Medical Products, Englewood, Colorado; el inhalador de dosis medida Ventolin, fabricado por Glaxo Inc., Research Triangle Park, North Carolina; y el inhalador de polvo Spinhaler, fabricado por Fisons Corp., Bedford, Massachusetts.

Todos los citados dispositivos requieren el uso de formulaciones adecuadas para dispensar gelsolina. Típicamente, cada formulación es específica para el tipo de dispositivo empleado, y puede implicar el uso de un material propelente apropiado, además de los diluyentes habituales, adyuvantes y/o vehículos útiles en terapia. También, se contempla el uso de liposomas, microcápsulas o microesferas, complejos de inclusión, u otros tipos de vehículos. La gelsolina químicamente modificada también se puede preparar en diferentes formulaciones, dependiendo del tipo de modificación química o del tipo de dispositivo empleado.

Las formulaciones adecuadas para uso con un nebulizador, ya sea de chorro o ultrasónico, comprenderán típicamente gelsolina disuelta en agua a una concentración de alrededor de 0,1 a 25 mg de gelsolina biológicamente activa por ml de disolución. La formulación también puede incluir un tampón y un azúcar simple (por ejemplo, para la estabilización de la gelsolina y la regulación de la presión osmótica). La formulación del nebulizador también puede contener un tensioactivo, para reducir o prevenir la agregación de la gelsolina inducida por la superficie, causada por la atomización de la disolución a la hora de formar el aerosol.

Las formulaciones para uso con un dispositivo inhalador de dosis medida comprenderán generalmente un polvo

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finamente dividido que contiene la gelsolina suspendida en un propelente con la ayuda de un tensioactivo. El propelente puede ser cualquier material convencional empleado para este fin, tal como un clorofluorocarbono, un hidroclorofluorocarbono, un hidrofluorocarbono, o un hidrocarburo, incluyendo triclorofluorometano, diclorodifluorometano, diclorotetrafluoroetanol, y 1,1,1,2-tetrafluoroetano, o sus combinaciones. Los tensioactivos adecuados incluyen trioleato de sorbitán y lecitina de soja. El ácido oleico también puede ser útil como tensioactivo.

Las formulaciones para dispensación a partir de un dispositivo inhalador de polvo comprenderán un polvo seco finamente dividido que contiene gelsolina, y también pueden incluir un agente para dar volumen, tal como lactosa, sorbitol, sacarosa, o manitol, en cantidades que faciliten la dispersión del polvo desde el dispositivo, por ejemplo 50 a 90% en peso de la formulación. La gelsolina debería prepararse muy ventajosamente en forma de partículas, con un tamaño promedio de partículas menor que 10 mm (o micrómetros), muy preferiblemente 0,5 a 5 mm, para el suministro más eficaz al pulmón distante.

También se contempla el suministro nasal (o intranasal) de una composición farmacéutica de la presente invención. El suministro nasal permite el paso de una composición farmacéutica de la presente invención directamente al torrente sanguíneo tras administrar el producto terapéutico en la nariz, sin la necesidad de la deposición del producto en el pulmón. Las formulaciones para el suministro nasal incluyen aquellas con dextrano o ciclodextrano.

Para la administración nasal, un dispositivo útil es una botella dura pequeña a la que se une un pulverizador de dosis medida. En un aspecto, la dosis medida se puede suministrar extrayendo la disolución de la composición farmacéutica de la presente invención a una cámara de volumen definido, cámara la cual tiene una abertura dimensionada para aerosolizar una formulación de aerosol que forma una pulverización cuando se comprime un líquido en la cámara. La cámara se comprime para administrar la composición farmacéutica de la presente invención. En una aspecto específico, la cámara es un montaje de pistón. Tales dispositivos están comercialmente disponibles.

Como alternativa, se usa una botella de plástico oprimible, con una abertura dimensionada para aerosolizar una formulación de aerosol mediante la formación de una pulverización cuando se oprime. La abertura se encuentra habitualmente en la parte superior de la botella, y la parte superior generalmente se estrecha para ajustarse parcialmente en los conductos nasales para la administración eficiente de la formulación de aerosol. Preferiblemente, el inhalador nasal proporcionará una cantidad medida de la formulación de aerosol, para la administración de una dosis medida del fármaco.

Los compuestos también se pueden formular en composiciones rectales o vaginales, tales como supositorios o enemas de retención, por ejemplo, que contienen bases convencionales para supositorios tales como manteca de cacao u otros glicéridos.

Además de las formulaciones descritas previamente, los compuestos también se pueden formular como una preparación de depósito. Tales formulaciones de actuación prolongada se pueden formular con materiales poliméricos o hidrófobos adecuados (por ejemplo como una emulsión en un aceite aceptable) o resinas de intercambio iónico, o como derivados apenas solubles, por ejemplo como una sal apenas soluble.

Las composiciones farmacéuticas también pueden comprender vehículos o excipientes sólidos o en fase de gel. Los ejemplos de tales vehículos o excipientes incluyen, pero no se limitan a, carbonato de calcio, fosfato de calcio, diversos azúcares, almidones, derivados de celulosa, gelatina, y polímeros tales como polietilenglicoles.

Las formas de preparación farmacéutica líquidas o sólidas adecuadas son, por ejemplo, disoluciones acuosas o salinas para inhalación, microencapsuladas, encocleadas, revestidas sobre partículas de oro microscópicas, contenidas en liposomas, nebulizadas, aerosoles, peletes para implantación en la piel, o secas sobre un objeto afilado para ser raspado en la piel. Las composiciones farmacéuticas también incluyen gránulos, polvos, comprimidos, comprimidos revestidos, (micro)cápsulas, supositorios, jarabes, emulsiones, suspensiones, cremas, gotas o preparaciones con liberación prolongada de compuestos activos, en cuya preparación se usan habitualmente como se describe anteriormente excipientes y aditivos y/o auxiliares tales como disgregantes, aglutinantes, agentes de revestimiento, agentes de hinchamiento, lubricantes, saborizantes, edulcorantes o solubilizantes. Las composiciones farmacéuticas son adecuadas para uso en una variedad de sistemas de suministro de fármacos. Para un breve repaso de métodos para el suministro de fármacos, véase Langer, Science 249:1527-1533, 1990.

El agente o agentes terapéuticos, incluyendo específicamente pero sin limitarse a gelsolina, se pueden proporcionar en partículas. Partículas, como se usa aquí, significa nano o micropartículas (o en algunos casos más grandes) que pueden consistir en todo o en parte de gelsolina u otro agente o agentes terapéuticos como se describe aquí. Las partículas pueden contener el agente o agentes terapéuticos en un núcleo rodeado por un revestimiento, incluyendo, pero sin limitarse a, un revestimiento entérico. El agente o agentes terapéuticos también se pueden dispersar a lo largo de las partículas. El agente o agentes terapéuticos también se pueden adsorber en las partículas. Las partículas pueden ser de una cinética de liberación de cualquier orden, incluyendo liberación de orden cero, liberación de primer orden, liberación de segundo orden, liberación retrasada, liberación sostenida, liberación inmediata, y cualquier combinación de las mismas, etc. La partícula puede incluir, además del agente o agentes

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terapéuticos, cualquiera de aquellos materiales usados habitualmente en la técnica de farmacia y medicina, incluyendo, pero sin limitarse a, material erosionable, no erosionable, biodegradable, o no biodegradable, o sus combinaciones. Las partículas pueden ser microcápsulas que contienen la gelsolina en una disolución o en un estado semisólido. Las partículas pueden ser virtualmente de cualquier forma.

En la fabricación de partículas para suministrar el agente o agentes terapéuticos se pueden usar materiales poliméricos tanto no biodegradables como biodegradables. Tales polímeros pueden ser polímeros naturales o sintéticos. El polímero se selecciona basándose en el período de tiempo a lo largo del cual se desea la liberación. Los polímeros bioadhesivos de particular interés incluyen hidrogeles bioerosionables descritos por H.S. Sawhney,

C.P. Pathak y J.A. Hubell en Macromolecules, (1993) 26:581-587. Estos incluyen ácidos polihalurónicos, caseína, gelatina, glutina, polianhídridos, poliácido acrílico, alginato, quitosano, poli(metacrilatos de metilo), poli(metacrilatos de etilo), poli(metacrilato de butilo), poli(metacrilato de isobutilo), poli(metacrilato de hexilo), poli(metacrilato de isodecilo), poli(metacrilato de laurilo), poli(metacrilato de fenilo), poli(acrilato de metilo), poli(acrilato de isopropilo), poli(acrilato de isobutilo), y poli(acrilato de octadecilo).

El agente o agentes terapéuticos pueden estar contenidos en sistemas de liberación controlada. La expresión “liberación controlada” pretende referirse a cualquier formulación que contiene un fármaco en la cual se controla la manera y perfil de liberación del fármaco desde la formulación. Esto se refiere a formulaciones de liberación inmediata así como no inmediata, incluyendo la formulación de liberación no inmediata, pero sin limitarse a, formulaciones de liberación sostenida y de liberación retrasada. La expresión “liberación sostenida” (también denominada “liberación extendida”) se usa en su sentido convencional para referirse a una formulación de fármaco que proporciona liberación gradual de un fármaco durante un período de tiempo prolongado, y que preferiblemente, aunque no necesariamente, da como resultado niveles sanguíneos sustancialmente constantes de un fármaco durante un período de tiempo prolongado. La expresión “liberación retrasada” se usa en su sentido convencional para referirse a una formulación de fármaco en la que hay un retraso de tiempo entre la administración de la formulación y la liberación del fármaco a partir de ella. “Liberación retrasada” puede implicar o no la liberación gradual del fármaco durante un período de tiempo prolongado, y de este modo puede ser o no una “liberación sostenida”.

El uso de un implante de liberación sostenida a largo plazo puede ser particularmente adecuado para el tratamiento de afecciones crónicas. La liberación “a largo plazo”, como se usa aquí, significa que el implante se construye y dispone para suministrar niveles terapéuticos del ingrediente activo durante al menos 7 días, y preferiblemente 30-60 días. Los implantes de liberación sostenida a largo plazo son bien conocidos por aquellos de pericia normal en la técnica, e incluyen algunos de los sistemas de liberación descritos anteriormente.

Para la administración tópica al ojo, membranas nasales, membranas mucosas, o a la piel, la gelsolina se puede formular como ungüentos, cremas o lociones, o como un parche transdérmico o inserto intraocular o iontoforesis. Por ejemplo, los ungüentos y cremas se pueden formular con una base acuosa u oleosa sola o junto con agentes espesantes y/o gelantes adecuados. Las lociones se pueden formular con una base acuosa u oleosa, e incluyen además, típicamente, uno o más agentes emulsionantes, agentes estabilizantes, agentes dispersantes, agentes de suspensión, agentes espesantes, o agentes colorantes. (Véase, por ejemplo, el documento U.S. 5.563.153, titulado “Gel Anestésico Tópico Estéril”, expedido a Mueller, D., et al., para una descripción de un vehículo tópico a base de gel farmacéuticamente aceptable).

En general, la gelsolina o la molécula de unión a actina se presenta en una formulación tópica en una cantidad que oscila de alrededor de 0,01% a alrededor de 30,0% en peso, basado en el peso total de la composición. Preferiblemente, la gelsolina está presente en una cantidad que oscila de alrededor de 0,5 a alrededor de 30% en peso, y, muy preferiblemente, la gelsolina está presente en una cantidad que oscila de alrededor de 0,5 a alrededor de 10% en peso. En un aspecto, las composiciones de la invención comprenden una mezcla de gel para maximizar el contacto con la superficie del dolor localizado y minimizar el volumen y la dosis necesaria para aliviar el dolor localizado. Un vehículo tópico farmacéuticamente aceptable preferido es GELFOAM ® (un gel a base de metilcelulosa fabricado por Upjohn Corporation). Otros vehículos farmacéuticamente aceptables incluyen iontoforesis para el suministro transdérmico de fármacos.

También se describe aquí el uso de kits. En algunos aspectos, el kit puede incluir un vial de preparación farmacéutica, un vial de diluyente de la preparación farmacéutica, y gelsolina. El vial que contiene el diluyente para la preparación farmacéutica es opcional. El vial del diluyente contiene un diluyente, tal como disolución salina fisiológica, para diluir lo que podría ser una disolución concentrada o polvo liofilizado de gelsolina. Las instrucciones pueden incluir instrucciones para mezclar una cantidad particular del diluyente con una cantidad particular de la preparación farmacéutica concentrada, con lo que se prepara una formulación final para inyección o infusión. Las instrucciones pueden incluir instrucciones para tratar un sujeto con una cantidad eficaz de gelsolina. También se entenderá que los recipientes que contienen las preparaciones, ya sea que el recipiente es una botella, un vial con un tapón, una ampolla con un tapón, una bolsa de infusión, y similar, pueden contener etiquetas con texto, tales como marcas convencionales que cambian de color cuando la preparación se ha sometido a autoclave o se ha esterilizado de otro modo.

La presente invención se ilustra adicionalmente mediante el siguiente Ejemplo, que de ningún modo se debe de

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interpretar como limitante adicionalmente.

EJEMPLO

Resumen:

La mortalidad acelerada en sustitución renal (ArMORR) es un estudio de cohorte prospectivo nacionalmente representativo de pacientes que inició la hemodiálisis crónica en los centros de diálisis de los Estados Unidos de América operados por Fresenius Medical Care, Fresenius Medical Care, North America (FMC, Lexington, Massachusetts). La información recogida incluyó de forma prospectiva demografía de pacientes, comorbilidades al inicio de la hemodiálisis, ensayos de laboratorio (llevados a cabo por Spectra East, Rockland, NJ), terapias intravenosas, y resultados clínicos. Los datos se introdujeron en una base de datos central por los médicos y enfermeros en el centro de salud, con auditoría de garantía de calidad/control de calidad rigurosa encargada por FMC 22, 23. Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board del Hospital General de Massachusetts.

Población de estudio:

Entre el 1 de julio de 2004 y el 30 de junio de 2005, se enrolaron prospectivamente en ArMORR 10.044 pacientes con hemodiálisis incidente que representan 1056 unidades de diálisis de los Estados Unidos de América. Todos los pacientes con hemodiálisis incidente que iniciaron la terapia en una unidad de Fresenius radicada en los Estados Unidos de América fueron aptos para la inclusión en la cohorte de ArMORR. En el estudio se incluyó una muestra aleatoria de 150 pacientes con una muestra de sangre de valor inicial (recogida en 14 días desde el inicio de la hemodiálisis crónica) disponible para gelsolina y actina plasmáticas, y proteína reactiva C de sensibilidad elevada sérica. De estos 150 sujetos, 41 (27%) murieron en 365 días desde el inicio de la diálisis, y 109 sobrevivieron durante al menos 365 días. Para estudiar de forma eficiente los efectos de los niveles de pGSN sobre la supervivencia, también se llevó a cabo un estudio de casos y controles anidados que define casos como sujetos con ESRD que murieron dentro de 365 días de iniciar la diálisis, y los controles son aquellos que sobrevivieron durante al menos 365 días. Para incrementar la potencia, se añadieron a la muestra original los siguientes 75 participantes de ArMORR consecutivos que murieron dentro de los 365 días de iniciar la diálisis (n = 116 casos totales), para crear una muestra de casos y controles de relación  1:1 con un total de 225 sujetos. Se pretendió incluir un número similar de muertes por CVD y muertes por infecciones (definidas más abajo). Subsiguientemente, se encontró que 2 pacientes no tienen suficiente muestra de sangre, y por tanto se excluyeron, dejando un total de 223 sujetos para el estudio. Con una muestra de casos y controles de 223 y una relación de 1:1, se tuvo una potencia > 80% para detectar una relación de momios de al menos 2 entre pacientes con deficiencia de pGSN (por ejemplo, categoría más baja si se examina en terciles) en comparación con aquellos con mayores niveles.

Comprobación de exposiciones y resultados:

La exposición primaria fue los niveles de pGSN de valor inicial, y el resultado primario fue la mortalidad a un año global. pGSN se examinó como una variable continua y binomial (basado en los niveles de la mediana en el azar), y se examinó pGSN en análisis terciles. Además de la mortalidad global, también se definieron los resultados con causas cardiovasculares (por ejemplo, murieron de enfermedades del sistema circulatorio, ICD-9 390-459,9; enfermedades hipertensivas, 401-405; enfermedad cardíaca isquémica, 410-414; infarto agudo del miocardio, 410; y enfermedad cerebrovascular, 430-438) e infecciosas de mortalidad (por ejemplo, neumonías bacterianas, fúngicas, y virales ICD-9 480,0-487,8; enfisema, 510,0; absceso pulmonar, 513,0; septicemia, septicemia grave, y choque séptico, 038, 995-996, 785) dentro del año de iniciar HD crónica. La muerte se confirmó mediante descarga de informes de diagnóstico de los centros de diálisis individuales.

La covariable primaria de interés fue los niveles de actina en plasma que se semicuantificaron (véase más abajo). Otras covariables incluyeron la edad, raza, sexo, índice de masa corporal, causa asignada de insuficiencia renal (por ejemplo, diabetes, hipertensión, glomerulonefritis, enfermedad renal policística, u otra), tensión arterial, índice de masa corporal, acceso vascular al inicio (fístula arteriovenosa, injerto o catéter veno-venoso), y dosis de diálisis (Kt/V) como hicimos en análisis previos 22, 23. Se analizaron los niveles sanguíneos de valor inicial de albúmina, creatinina, calcio, fósforo, y recuento plaquetario y leucocitario. También se midió el nivel sérico de CRP de sensibilidad elevada (hsCRP) en el valor inicial usando técnicas estándar (ensayo de N Latex CRP, Dade Behring).

Gelsolina plasmática (pGSN):

Se midió la pGSN para determinar su capacidad para estimular la nucleación de actina como se describe previamente 24. Este ensayo funcional es altamente reproducible y detecta niveles totales de pGSN independientemente de si está complejada con actina o con otros ligandos de pGSN. De forma breve, se diluyó plasma de valor inicial 1:5 veces en KCl 0,1 M, MgCl2 0,2 mM, EGTA 1 mM, ATP 0,5 mM, -mercaptoetanol 0,5 mM, y tampón de Tris-HCl 10 mM, pH 7,4 (Tampón B). De la muestra plasmática diluida, se añadieron 5 l a 280 l de Tampón B suplementado con CaCl2 1,5 mM y falacidina 0,4 M en tubos de cultivo de borosilicato 6 x 50 mm. La reacción de polimerización de actina se inició añadiendo 15 l de actina marcada con pireno 25 20 M en ATP 0,5 mM, -mercaptoetanol 5 mM, CaCl2 0,2 mM, tampón de Tris-HCl 0,2 mM, pH 7,4 (Tampón A). La polimerización se monitorizó durante 200 segundos en un espectrofluorímetro a longitudes de onda de excitación y de emisión de 366

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y 386 nm respectivamente. Las concentraciones de pGSN se estimaron a partir de una curva patrón usando pGSN humana recombinante purificada sintetizada en E. coli. Todas las medidas se llevaron a cabo sin que el técnico de laboratorio supiera los resultados.

Detectando actina circulante:

El plasma se diluyó 1:10 veces en disolución salina tamponada con fosfato (PBS) y después se analizó mediante un sistema de gel al 8% E-PAGE 48 según las instrucciones del fabricante (Invitrogen, Carlsbad, CA). Cada muestra se calentó a 70ºC durante 10 minutos en tampón de muestras que contiene -mercaptoetanol antes de cargarla sobre gel E-PAGE 48, y después se transfirió a membranas de nitrocelulosa. Después de bloquear la membrana en leche deshidratada desnatada al 5% en disolución salina tamponada con Tris (TBS) con 0,05% de Tween 20, se añadieron anticuerpos primarios anti--actina (AC-15, Sigma, St. Louis, MO) a una dilución 1:2000 y se incubaron a temperatura ambiente durante 1 h. Los anticuerpos primarios unidos se sondaron con anti-IgG de conejo enlazados a HRP (Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA) a una dilución de 1:2000. La quimioluminiscencia de HRP se desarrolló con Super Signal West Pico Kit (Pierce, Rockford, IL). La presencia de actina se definió como la aparición sobre las transferencias de bandas discretas que coemigran con actina de músculo esquelético de conejo purificada (Cytoskeleton, Denver, CO). La especificidad de la actina sobre las transferencias Western se confirmó sometiendo a espectrometría de masas 10 muestras seleccionadas al azar (Beth Israel Deaconess Medical Center Mass Spectrometry Core Facility). Todas las medidas se llevaron a cabo sin que el técnico de laboratorio conociese los resultados.

Análisis estadísticos:

Se usaron las pruebas de la t de dos muestras y la prueba exacta de Fisher para comparar características demográficas y de laboratorio y pGSN y niveles y la presencia de actina al comienzo de la diálisis entre los pacientes que murieron y aquellos que no lo hicieron. Para examinar si los ensayos de laboratorio habituales estaban asociados con los niveles de pGSN, se usaron los coeficientes de correlación de Spearman. Se usaron modelos de regresión lineal para examinar relaciones independientes entre pGSN y otras covariables. El análisis univariable de la supervivencia se llevó a cabo en la toma de muestras aleatoria inicial de 150 sujetos usando las curvas de Kaplan-Meier con pruebas de log-rank después de dividir los valores iniciales de pGSN en valores binarios o terciles. El número total de sujetos censurados para la recuperación de la función renal, transplante de riñón, o pérdida hasta el seguimiento debido a que transfirieron su cuidado a un centro no FMC fue menor que 8%.

Se usaron modelos de regresión logística multivariable para examinar la asociación independiente entre pGSN de valor inicial y las causas de todos los tipos, cardiovascular, e infecciosa de la mortalidad a un año. Se incluyeron covariables en los modelos de multivariables que se habían asociado con la mortalidad en diálisis en estudios previos 22, 23, y aquellas que fueron significativamente diferentes entre casos y controles en el estudio actual. También se ajustaron todos los modelos para los niveles de proteína reactiva C, dada su relación con la enfermedad vascular y con mortalidad entre pacientes sometidos a hemodiálisis 5. Los puntos de datos en covariables individuales se perdieron en < 5% de los sujetos; para los análisis de multivariables, estas covariables se trataron como variables categóricas con una categoría adicional para los valores perdidos. De otro modo, las variables continuas se analizaron en una escala continua. Se examinó la relación entre pGSN y los resultados estratificados mediante niveles plasmáticos de actina, dada la relación biológica de estas dos medidas. Finalmente, se examinaron las interacciones de primer orden entre pGSN y las covariables (pGSNx covariable) en modelos de univariable y multivariable, y cuando se detectó interacción significativa (p  0,1), se presentaron modelos estratificados. Finalmente, se llevaron a cabo análisis usando SAS 9.1 (Cary, NC), y los valores de p a dos colas < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados:

Características del valor inicial: La muestra inicial de 150 sujetos con ESRD representó 148 centros de diálisis distintos a lo largo de los Estados Unidos de América. Las características del valor inicial de estos sujetos se presentan en la Tabla 1, y se asemejan a las características del valor inicial de poblaciones más grandes de sujetos con ESRD al inicio de la hemodiálisis crónica 26. En la Figura 1 se muestra la distribución de los niveles de pGSN de valor inicial. Los niveles medios de pGSN fueron 140 ± 42 mg/l, y sólo 2 (1%) de los sujetos demostraron niveles de valor inicial a o por encima de 250 mg/ml, el nivel medio dado a conocer en voluntarios sanos (línea discontinua en la Figura 1 y Tabla 5) 14, 27. Los valores de gelsolina en plasma se correlacionan de forma inversa con la edad (r = 0,18, p < 0,01) y las medidas de valor inicial de masa muscular y nutrición, tales como niveles séricos de creatinina (r = 0,26, p < 0,01) y albúmina (r = 0,34, p < 0,01). La correlación entre pGSN y el índice de masa corporal fue 0,02 (p > 0,05). Cuando los niveles de valor inicial de hs-CRP se examinaron en terciles, aquellos con los niveles más bajos de hs-CRP demostraron los niveles más elevados de pGSN: tercil 1, hs-CRP < 12 mg/l, pGSN 145 ± 39 mg/l; terciles 2 y 3, hs-CRP  12 mg/l, pGSN 131 ± 53 mg/l, P=0,048). Los análisis de regresión lineal confirmaron que entre las variables continuas en la Tabla 1 que satisficieron un valor p umbral de 0,1, sólo la albúmina sérica se correlacionó de forma independiente con los niveles de pGSN (p < 0,01).

pGSN plasmática y supervivencia a un año: El nivel de la mediana de pGSN entre los 150 sujetos fue 141 mg/l (IQR 116-161 mg/l). Los análisis de Kaplan-Meier de la supervivencia a 1 año según los niveles de pGSN binarios (< o 

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141 mg/ml) demostraron una diferencia de supervivencia significativa según los niveles de pGSN de valor inicial (Figura 2 – panel superior). De forma similar, la división de pGSN en terciles reveló una relación catalogada con los niveles de pGSN de valor inicial y con la mortalidad a un año (Figura 2 – panel inferior). El día de muerte de la mediana entre aquellos que murieron dentro de un año fue 188 días (IQR 89-297 días).

La muestra de casos y controles de 223 pacientes se utilizó subsiguientemente para examinar la supervivencia a un año. Las características de valor inicial según los resultados a un año se presentan en la Tabla 2. Aquellos que murieron dentro de un año fueron ligeramente más viejos, fue más probable que tuviesen un catéter intravenoso como su acceso vascular inicial (en comparación con fístula arterio-venosa o injerto), y tuvieron menores recuentos de seroalbúmina y mayores recuentos de leucocitos en el valor inicial. Estas diferencias del valor inicial se han dado a conocer en estudios previos de mortalidad por hemodiálisis 26. Los niveles medios de pGSN fueron significativamente menores en pacientes que murieron (117 ± 38 mg/l) en comparación con los supervivientes (147 ± 42 mg/l, p < 0,001). Los niveles de pGSN de valor inicial no difirieron entre muertes cardiovasculares (n = 59, 116 ± 41 mg/l) e infecciosas (n = 55, 117 ± 34 mg/l, p = 0,91).

Análisis multivariable de la mortalidad: A continuación se examinó la relación de los niveles de pGSN y la mortalidad a 1 año después de ajustar covariables importantes y factores de confusión potenciales (Tabla 3). Por cada reducción de 10 mg/l en pGSN de valor inicial, el riesgo de mortalidad subsiguiente se incrementó en 15% (95% CI, 7-23%). El riesgo entre aquellos con los niveles de valor inicial más bajos (tercil 1, < 130 mg/l) demostró el riesgo más elevado para causas de todo tipo y causas infecciosas de mortalidad a un año. Ambos hallazgos fueron significativos y demostraron una fuerte tendencia lineal. Los resultados para las causas cardiovasculares de muerte fueron menos significativos. En estos análisis, hs-CRP no se asoció significativamente con la mortalidad a un año. Además, la creatinina sérica, que fue significativa en el análisis univariante, ya no fue significativa una vez que el modelo se ajustó para pGSN.

La seroalbúmina, una medida de nutrición y masa muscular, se ha asociado fuertemente con mortalidad por ESRD

28. Se examinó entonces el efecto de seroalbúmina sobre los modelos multivariables y se observó que mientras que las estimaciones de punto para cada tercil de pGSN fueron modestamente más grandes sin seroalbúmina, el nivel y la dirección de la significancia no cambió añadiendo seroalbúmina. Como alternativa, la inclusión o exclusión de pGSN dio los siguientes resultados con seroalbúmina: excluyendo pGSN, tercil 1 (seroalbúmina < 3,2 mg/dl), OR 3,0, 95% CI 1,1-6,4; tercil 2 (3,2-3,6 mg/dl), OR 1,1, 0,5-2,4; tercil 3 (> 3,6 mg/dl), OR 1,0 (ref); incluyendo pGSN, tercil 1, OR 2,0, 95% CI 0,8-4,9; tercil 2, OR 1,0, 0,5-2,4; tercil 3, OR 1,0 (ref). Cuando la seroalbúmina se utilizó como modelo como una variable continua, siguió siendo significativa incluso después del ajuste para pGSN (excluyendo pGSN, OR 0,32 para cada incremento de 1 mg/dl de seroalbúmina, 95% CI 0,15-0,67; incluyendo pGSN, OR 0,39, 95% CI 0,18-0,83). Por lo tanto, la adición de pGSN a los modelos atenuó pero no extinguió la asociación entre seroalbúmina y la mortalidad.

Actina circulante, pGSN, y mortalidad: Se usó transferencia Western para detectar actina plasmática. Aunque los polipéptidos de actina fueron claramente visibles como bandas discretas en las transferencias, y estas bandas se verificaron como actina auténtica mediante espectrometría de masas, la presencia de tinción de fondo no específica debido a concentraciones de proteína plasmática elevadas y la afinidad relativamente baja de anticuerpos anti-actina excluyeron la cuantificación detallada de la proteína actina en las muestras. Sesenta y nueve por ciento de pacientes tuvieron actina circulante en el valor inicial, y los pacientes con insuficiencia renal diabética tuvieron más probabilidad de tener actina circulante (85%) que los pacientes con otras causas de insuficiencia renal (59%, P < 0,001). En comparación con aquellos sin actina, los niveles de pGSN fueron menores en pacientes con actina (141 ± 36 mg/l frente a 127 ± 45 mg/l, respectivamente, P = 0,02) (Figura 3), que fue consistente con los resultados previos en muestras de septicemia 10.

Por lo tanto se examinó la relación de actina plasmática de valor inicial (presencia frente a ausencia) y la mortalidad a 1 año. En el análisis univariante, la presencia de actina confirió un incremento de 3,5 veces (95% CI 1,9-6,4) en el riesgo de muerte a un año. Esta relación persistió en análisis multivariantes (OR 4,6, 95% CI 2,0-10,5). La presencia de insuficiencia renal diabética, que se asoció significativamente con mortalidad prematura en análisis univariantes (OR 1,8, 95% CI 1,1-3,0), se hizo no significativa después de ajustar para la actina circulante (OR 1,3, 95% CI 0,72,3). Dado que pGSN se une a actina liberada por daño tisular y puede abolir la lesión inducida por actina 14, 20, 27, 42, se teoriza que pGSN baja y actina elevada incrementarían el riesgo de resultados adversos.

A continuación se examinó el riesgo de mortalidad a un año según los niveles de pGSN y la presencia o ausencia de actina (Figura 4). En estos análisis, pGSN se dividió en una variable binomial como antes. Estos resultados sugirieron que los parámetros combinados de pGSN baja y actina detectable estaban potencialmente asociados de forma sinérgica en lugar de aditivamente con riesgo de muerte.

Catéter veno-venoso y mortalidad: Se buscaron modificaciones de efecto adicionales incluyendo términos de interacción (por ejemplo, pGSNx covariable) en modelos multivariables con covariables de interés. La única interacción adicional sugerida fue el tipo de acceso vascular (P = 0,04). Aunque el acceso vascular mediante catéter veno-venoso se asocia con un mayor riesgo de mortalidad prematura 29, el descifrado de aquellos más susceptibles a la muerte ha sido un reto. Los pacientes que inician hemodiálisis con un catéter (129 ± 49 mg/l) o con una fístula arterio-venosa o injerto (136 ± 32 mg/l, P = 0,24) no difieren en el valor inicial en los niveles de pGSN, ni en la

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frecuencia de actina circulante (71% frente a 68%, respectivamente, P = 0,67). No obstante, un catéter veno-venoso parece que influye sobre el riesgo de mortalidad a un año (Tabla 4). Entre los pacientes con un catéter veno-venoso, aquellos con pGSN baja y actina circulante detectable tuvieron un marcado incremento en la mortalidad global en comparación con aquellos con pGSN elevada y sin actina detectable (OR 25,9, 95% CI 4,3 -157,0).

pGSN, actina circulante, y enfermedad renal crónica:

Los niveles de pGSN se correlacionaron directamente con la velocidad de filtración glomerular estimada (r = 0,39, P = 0,003) en sujetos con enfermedad renal crónica no sometidos a diálisis (Figura 5). Los hombres (153 ± 43 mg/l) tendieron a tener mayores niveles de pGSN en comparación con las mujeres (136 ± 52 mg/l, p = 0,09). Los niveles en las etapas tardías de enfermedad renal (por ejemplo, etapas 3 y 4) fueron comparables a los encontrados al inicio de la hemodiálisis crónica. Sin embargo, estos niveles fueron significativamente menores que en muestras obtenidas de las etapas 1 y 2 (P = 0,002) (Figura 6). La frecuencia de la actina circulante fue 11% en esta cohorte previa a la diálisis, en contraste con 69% en la cohorte sometida a diálisis (P < 0,001).

Discusión:

Los pacientes que inician hemodiálisis tienen niveles de pGSN reducidos hasta un promedio de 30-50% menores que los encontrados en controles sanos. pGSN disminuye con enfermedad renal progresiva, sugiriendo mecanismos aguas arriba del inicio de la diálisis crónica que dan cuenta de la reducción de pGSN. Tras el inicio de la hemodiálisis crónica, pGSN demostró una relación inversa, graduada, con resultados adversos – cuanto menor es el nivel, mayor es el riesgo de mortalidad a un año.

Se cree que el secuestro de pGSN en sitios de lesión o aclaramiento con actina circulante puede ser la causa principal de concentraciones disminuidas de pGSN tras los ataques agudos. Estos factores también pueden contribuir a pGSN disminuida en ESRD, pero, además, la alteración de la síntesis puede ser importante. Por ejemplo, la uremia se caracteriza por una mayor actividad de la ruta de ubiquitina-proteasoma 43, y recientemente la actividad incrementada de esta ruta se ha relacionado con una mayor degradación de cGSN, la isoforma intracelular de pGSN 44. Además, puesto que el peso molecular de pGSN es  93 kDa, es improbable que pGSN sea aclarada mediante hemodiálisis. Como se resalta en la Figura 7, la combinación de una menor producción y un mayor consumo debido a lesión tisular continuada en pacientes sometidos a diálisis es alguna de las posibles etiologías de los menores niveles circulantes de pGSN en sujetos con insuficiencia renal de etapa terminal. La síntesis de pGSN es constitutiva y no aumenta como los agentes reaccionantes de fase aguda en inflamación 35. Puesto que el músculo es la fuente principal de pGSN, las correlaciones con seroalbúmina y creatinina sugieren que el desgaste energético proteico característico de ESRD puede contribuir a la reducción de pGSN 4, 8, 28, 36, 37, 38, 43, 45, 46. pGSN atenúa la relación de otro modo fuerte entre creatinina y albúmina séricas y la mortalidad por hemodiálisis 8, sugiriendo al menos un solapamiento parcial entre estos parámetros a la hora de explicar la mortalidad.

Los pacientes con mayor riesgo de muerte con los niveles más bajos de pGSN fueron aquellos con actina circulante detectable. La actina ha sido detectable en plasma de pacientes con lesión pulmonar o hepática aguda 14, pacientes con trauma severo, e incluso en donantes de sangre sanos 47. La actina circulante en alrededor de dos tercios de pacientes sometidos a hemodiálisis es consistente con lesión tisular ampliamente extendida y exceso de catabolismo proteico del músculo dado a conocer en pacientes con ESRD 43, 48, 49, 50. La mayoría (85%) de pacientes con insuficiencia renal diabética, un grupo con lesión de células endoteliales ampliamente extendida y tasas de mortalidad marcadamente elevadas 1, 51, 52, tuvieron actina circulante, y fue interesante encontrar que el ajuste para la actina circulante eliminó la relación entre el estado de diabetes y la mortalidad que se había dado a conocer previamente 41. La actina circulante se ha documentado en pacientes con síndrome disneico agudo 20 y en modelos de animales de septicemia (Tabla 5) 11. En contraste con el agotamiento de pGSN, la actina circulante detectable fue mucho menos prevalente en enfermedad renal avanzada antes de la diálisis, sugiriendo que la propia diálisis, posiblemente resultante de flujos hemodinámicos agudos o bioincompatibilidades de la membrana de diálisis 53, puede contribuir a daño tisular que libera actina en la circulación.

El agotamiento de pGSN puede relacionar el desgaste muscular, lesión tisular, inflamación y muerte debida a sucesos cardiovasculares y septicemia en ESRD. El agotamiento de pGSN puede caracterizar de hecho a otros estados de desgaste crónicos. pGSN se une ávidamente a mediadores inflamatorios, incluyendo el factor activante de plaquetas, ácido lisofosfatídico, ácido lipoteicoico, péptido a y endotoxina de lipopolisacárido, y disminuye los efectos de estos agonistas sobre células diana 12, 30, 31, 32, 33. La pérdida de acumulación de estos mediadores debido al agotamiento de pGSN podría exacerbar la enfermedad vascular y su contribución a la mortalidad. Los efectos tóxicos de la actina circulante sobre la vasculatura también pueden ser importantes 20, 54. La deficiencia de pGSN también puede empeorar el resultado de infección superpuesta 10, 11, 34. La pGSN baja y la actina circulante confirieron un riesgo marcadamente incrementado de mortalidad temprana en pacientes sometidos a catéter en comparación con los sometidos a injerto o a fístulas. La atenuación de la capacidad de pGSN para destruir biopelículas que contienen actina puede ser un mecanismo. La pGSN baja y la actina elevada predisponen a resultados adversos en pacientes sometidos a catéter 55, 56. Además, la actina altera la actividad de polipéptidos antimicrobianos catiónicos derivados de leucocitos, conocidos como defensinas 42.

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