ES2281407T3 - Instrumento para anastomosis. - Google Patents
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Abstract
Un instrumento quirúrgico (10) paara crear una anastomosis, que comprende: un alojamiento (16a, 16b); una empuñadura (14a, 14b) que se extiende desde el alojamiento; un miembro de soporte (26a, 26b) de elemento de sujeción que se extiende en dirección distal desde el alojamiento, cuyo miembro de soporte de elemento de sujeción está configurado y dimensionado para soportar de forma liberable una pluralidad de elementos de sujeción quirúrgicos (110); un mecanismo de disparo (14a, 14b) de elemento de sujeción que incluye un miembro impulsor (24a, 24b) que es relativamente desplazable en respuesta al accionamiento de la empuñadura para simultáneamente deformar la pluralidad de elementos de sujeción quirúrgicos; y caracterizado por; un mecanismo de retención de tejido que incluye una grapa (40a1;40a2) desplazable selectivamente desde una primera posición con respecto al miembro de soporte de elemento de sujeción hasta una segunda posición en proximidad más estrecha con el miembro de soporte de elemento de sujeción, de tal manera que el tejido situado junto al miembro de soporte de elemento de sujeción esté retenido contra el mismo.
Description
Instrumento para anastomosis.
La presente descripción se refiere a un
instrumento quirúrgico para realizar una anastomosis de estructuras
de cuerpo tubular, y más particularmente a un instrumento para unir
tejidos vasculares, por ejemplo, durante procedimientos de injerto
de revascularización coronaria. Se hace referencia a las
solicitudes de patente de EE.UU. con Números de serie 60/241.301,
09/410.817, 09/256.260, 08/877.701, que corresponden a las
siguientes publicaciones: documento WO 02/32323, solicitud EP 1
088519, patente de EE.UU. Nº 2002/0019647, solicitud EP 0885595,
respectivamente, y patente de EE.UU. 5.707.380 para información
adicional y solicitudes relacionadas con el presente invento.
La enfermedad de arteria coronaria se
caracteriza a menudo por lesiones u oclusiones en las arterias
coronarias que podrían resultar en un flujo de sangre inadecuado al
miocardio, o isquemia miocárdica, que típicamente es responsable de
complicaciones tales como angina de pecho, necrosis de tejido
cardíaco (infarto de miocardio), y muerte súbita. En algunos casos,
la enfermedad de arteria coronaria se podría tratar mediante el uso
de fármacos y/o mediante modificaciones en comportamiento y en el
régimen alimenticio. En otros casos, la dilatación de las arterias
coronarias se podría conseguir mediante procedimientos tales como
angioplastia, extirpación por láser, aterectomía, cateterismo, y
endoprótesis vasculares.
Para ciertos pacientes, un injerto de
revascularización coronaria (en adelante CABG) es la forma preferida
de tratamiento para aliviar síntomas y a menudo aumentar la
esperanza de vida. Un procedimiento de CABG consiste en una
anastomosis directa de un segmento de vaso a una o más de las
arterias coronarias. Por ejemplo, un segmento invertido de la vena
safena se podría injertar en un extremo a la aorta ascendente como
una fuente de sangre arterial y en el otro extremo a una arteria
coronaria en un punto situado más allá de la oclusión arterial.
Alternativamente, la arteria mamaria interna (en adelante IMA)
situada en la cavidad torácica adyacente al esternón es
análogamente adecuada para injertar a una arteria coronaria, tal
como la arteria descendente anterior izquierda (en adelante
LAD).
La realización de un procedimiento de CBAG
requiere típicamente el acceso al corazón, vasos sanguíneos y tejido
asociado. El acceso a la cavidad torácica de un paciente se podría
lograr en un procedimiento abierto mediante la realización de una
gran incisión longitudinal en el corazón. Este procedimiento, al que
se hace referencia como esternotomía media, requiere una sierra u
otro instrumento cortante para cortar el esternón y dejar dos
mitades opuestas de la parrilla costal que se despliegan aparte.
La patente de EE.UU. Nº 5.025.779 expedida a
Bugge describe un separador que se ha diseñado para agarrar las
mitades opuestas del esternón y extender aparte la cavidad torácica.
La abertura de gran tamaño que se crea mediante está técnica
permite al cirujano visualizar directamente la zona quirúrgica y
realizar intervenciones quirúrgicas sobre los órganos afectados.
Sin embargo, dichas intervenciones quirúrgicas que implican
incisiones grandes y un desplazamiento sustancial de la parrilla
costal a menudo son traumáticas para el paciente con riesgos
concomitantes significativos. El período de recuperación podría ser
largo y con frecuencia es doloroso. Además, los pacientes para los
que es indicada la cirugía coronaria podrían necesitar renunciar a
dicha cirugía debido a los riesgos implicados con la obtención de
acceso al corazón.
La patente de EE.UU. Nº 5.503.617 expedida a
Jako describe un separador configurado para que lo sujete el
cirujano para uso en cirugía vascular o cardíaca con el fin de
separar y mantener separadas las costillas para permitir el acceso
al corazón o a un pulmón a través de una "ventana operativa":
El separador incluye un bastidor rígido y un bastidor de traslación
unido de forma deslizable al bastidor rígido. Unas paletas inferior
y superior están montadas a rotación al bastidor rígido y al
bastidor de traslación respectivamente. La solución de
"ventana" habilita al cirujano a obtener acceso a través de una
incisión más pequeña y con menos desplazamiento de las costillas, y
por consiguiente, con menos trauma para el paciente.
Una vez que se ha obtenido acceso a la cavidad
torácica, se puede realizar cirugía en el corazón. Tales
intervenciones quirúrgicas típicamente requieren que se detengan
los latidos del corazón mientras se mantiene la circulación a lo
largo de todo el resto del cuerpo. Un fluido cardioplégico, tal como
el cloruro de potasio (KCl) se descarga a los vasos sanguíneos del
corazón para paralizar el miocardio. Según se ha descrito en el
documento WO 95/15715 expedido a Sterman y colaboradores, por
ejemplo, el fluido cardioplégico se introduce en el miocardio a
través de las arterias coronarias mediante un catéter insertado en
la aorta ascendente.
Alternativamente, el fluido cardiopléjico se
introduce a través de las venas coronarias de una manera retrógrada
mediante un catéter en la vena yugular interior a la que se ha
accedido a través del cuello del paciente. Tales intervenciones
requieren la introducción de múltiples catéteres en los vasos
sanguíneos adyacentes al corazón, lo cual es una intervención
complicada que requiere que se localicen y se acceda adecuadamente
a los vasos correspondientes. Se debe monitorizar minuciosamente la
progresión de los hilos de guiado para determinar la colocación
adecuada. Además, la introducción de los catéteres forma heridas
punzantes en los vasos sanguíneos que se deben cerrar
subsiguientemente, y existe un riesgo incrementado de trauma a las
\hbox{paredes interiores de los vasos en los que debe pasar el
catéter.}
Alternativamente, se podría realizar la
intervención CBAG mientras se permite latir al corazón. A esta clase
de intervención se hace referencia comúnmente como
revascularización coronaria directa miniincisiva (en adelante
MIDCAB). Se usa un instrumento quirúrgico para estabilizar el
corazón y restringir la circulación de sangre a través de la
arteria coronaria durante el procedimiento de injerto. Se debe
prestar una atención especial a las intervenciones realizadas en un
corazón latiendo, por ejemplo, intervenciones de sincronización que
ocurren en ciertas etapas en el ciclo cardíaco, tal como entre
latidos.
Para realizar una intervención CAGB, el segmento
capturado de vaso, tal como la IMA, se injerta a la arteria
coronaria mediante una anastomosis terminolateral. Típicamente, se
usan suturas para injertar los segmentos de vaso. Sin embargo, la
sutura convencional es complicada por el uso de intervenciones
miniincisivas, tal como la solución de ventana, por ejemplo, un
acceso limitado y una visibilidad reducida a la zona quirúrgica
podrían impedir la capacidad del cirujano para aplicar manualmente
suturas a un injerto. Adicionalmente, es difícil y consume tiempo
suturar a mano si la intervención CABG se está realizando mientras
el corazón esté latiendo porque la suturación se debe sincronizar
con el latido del corazón.
Como puede apreciarse, el proceso de suturar a
mano el segmento capturado de vaso a una arteria coronaria consume
tiempo y requiere mucha habilidad por parte del cirujano. La
anastomosis suturada resultante dependerá también de la destreza
del cirujano. En intervenciones miniincisivas como la MIDCAB, la
capacidad de sutura es aún más complicada debido a la limitación de
maniobrabilidad y a la reducción de visibilidad. La patente de
EE.UU. Nº 5.707.380 expedida a Hinchiffle y colaboradores, a la que
se refiere al lector para referencia adicional, describe un aparato
y un procedimiento que habilita la anastomosis distante sin
perforación de vasos durante las intervenciones convencionales y
durante las intervenciones miniincisivas. Sin embargo, existe una
necesidad continua de instrumentos y métodos quirúrgicos
perfeccionados para realizar anastomosis a distancia tanto durante
las intervenciones convencionales como durante las intervenciones
mimiincisivas.
El documento EP 0 885 595 A1 describe un
instrumento quirúrgico para realizar anastomosis. El preámbulo de
la reivindicación 1 se basa en el instrumento descrito en este
documento, que no enseña cómo mejorar la retención fiable de tejido
al instrumento antes de unir los dos vasos.
La presente descripción se refiere a un
instrumento quirúrgico para crear una anastomosis que incluye un
alojamiento que tiene una empuñadura que se extiende desde el mismo
y un miembro de soporte de elemento de sujeción que se extiende en
la dirección distal desde el alojamiento. El miembro de soporte de
elemento de sujeción está configurado y dimensionado para soportar
de forma liberable una pluralidad de elementos de sujeción
quirúrgicos. El instrumento quirúrgico incluye también un mecanismo
de retención de tejido que tiene una grapa que es desplazable
selectivamente desde una primera posición con respecto al miembro de
soporte de elemento de sujeción hasta una segunda posición en una
proximidad más estrecha con el miembro de soporte de elemento de
sujeción, de tal manera que el tejido situado junto al miembro de
soporte de elemento de sujeción quede retenido contra el mismo. Un
mecanismo de disparo de elemento de sujeción está incluido también
con el instrumento quirúrgico e incluye un miembro impulsor que es
desplazable relativamente en respuesta al accionamiento de la
empuñadura para deformar simultáneamente la pluralidad de elementos
de sujeción quirúrgicos.
Preferiblemente, el alojamiento incluye un par
de partes opuestas de alojamiento cada una de las cuales tiene un
extremo distal que es desplazable en las direcciones de aproximarse
y alejarse una de otra para definir una distancia de aproximación
entre las mismas. Un mecanismo de control de aproximación se podría
asociar operativamente con las partes opuestas primera y segunda de
alojamiento. El control de aproximación incluye preferiblemente un
miembro de montaje vertical que une las partes primera y segunda de
alojamiento y un miembro de ajuste de aproximación que engancha al
miembro de montaje vertical. Se contempla que una de las partes
primera y segunda d alojamiento sea desplazable con respecto a la
otra parte opuesta de alojamiento en respuesta al movimiento del
miembro de ajuste con respecto al miembro de montaje vertical. Se
podría incluir también un miembro de enclavamiento que enganche al
miembro de montaje vertical y enclave la distancia de aproximación
relativa entre las partes opuestas primera y segunda de alojamiento
a una distancia de aproximación deseada antes del disparo.
En una realización, el mecanismo de retención de
tejido incluye un casquillo de accionamiento para desplazar la
grapa desde la primera posición hasta la segunda posición.
Preferiblemente, con el mecanismo de retención de tejido se ha
incluido un miembro de enclavamiento para retener al casquillo de
accionamiento y a la grapa en la segunda posición.
En otra realización, un pistón se acopla al
miembro impulsor tras el accionamiento de la empuñadura de tal
manera que, tras la liberación de la empuñadura, tanto el miembro de
elemento de sujeción como el miembro impulsor se retiran en
dirección proximal. Preferiblemente, el miembro de enclavamiento
retiene al casquillo de accionamiento y a la grapa en la segunda
posición y también retiene por fricción al casquillo de
accionamiento y a la grapa encima del miembro de soporte de
elemento de sujeción de tal manera que el casquillo de accionamiento
y la grapa se retiren en dirección proximal con el miembro de
soporte de elemento de sujeción tras la liberación de la
empuñadura.
Todavía en otra realización de la presente
descripción, un elemento de accionamiento está acoplado a la
empuñadura y controla tanto al mecanismo de disparo de elemento de
sujeción como la aproximación de las partes opuestas de
alojamiento.
En todavía otra realización, el instrumento
quirúrgico incluye un alojamiento que tiene un miembro de soporte
de elemento de sujeción fijado al mismo que está configurado y
dimensionado para retener de forma liberable una pluralidad de
elementos de sujeción quirúrgicos. Un conjunto de accionamiento está
asociado activamente con el miembro de soporte de elemento de
sujeción para facilitar la deformación de al menos una parte de los
elementos de sujeción quirúrgicos, y un mecanismo de retención de
tejido es operable selectivamente para retener el tejido adyacente
a los elementos de sujeción quirúrgicos antes de la deformación.
Preferiblemente, los elementos de sujeción quirúrgicos están
dispuestos de una manera parecida a un
\hbox{conjunto ordenado
sobre el miembro de soporte de elemento de sujeción.}
En una realización, el mecanismo de retención de
tejido incluye un casquillo de accionamiento y al menos una grapa
de tejido que es desplazable desde una primera posición, en la que
el casquillo de accionamiento y las grapas de tejido ocupan
posiciones relativas con respecto a los elementos de sujeción
quirúrgicos, hasta una segunda posición en la que el casquillo de
accionamiento y las grapas de tejido están en una proximidad más
estrecha a los elementos de sujeción quirúrgicos. El conjunto de
accionamiento está fijado en un extremo a una empuñadura y fijado
en un extremo opuesto a un miembro impulsor que está montado al
miembro de soporte de elemento de sujeción de tal manera que el
movimiento del conjunto de accionamiento hará realizar un movimiento
de vaivén del miembro impulsor, lo cual, a su vez, hará realizar un
movimiento de vaivén al miembro de soporte de elemento de sujeción
para deformar al menos una parte de los elementos de sujeción
quirúrgicos. Preferiblemente, el miembro de soporte de elemento de
sujeción incluye un pistón de disparo que engancha y se acopla con
el miembro impulsor tras la activación del conjunto de accionamiento
y a una parte de martillo. La parte de martillo se ha dimensionado
preferiblemente para apoyarse muy cerca de cada uno de los elementos
de sujeción quirúrgicos con el fin de deformar al menos una parte
de los elementos de sujeción quirúrgicos tras el movimiento del
conjunto de accionamiento.
Se podría incorporar un dispositivo de captura
de martillo con el pistón de disparo, de tal manera que, tras la
activación del conjunto de accionamiento, el martillo impulsor
enganche al dispositivo de captura de martillo y enclave al miembro
impulsor al pistón de disparo y, tras la liberación del conjunto de
accionamiento, tanto el miembro impulsor como el pistón de disparo
se retiren en la dirección proximal.
La presente exposición describe también un
método de realizar una anastomosis vascular que es útil para
comprender el invento, e incluye las etapas de:
a) proveer un instrumento quirúrgico que
incluye:
una parte superior y una parte inferior,
teniendo cada una de las partes un miembro de soporte de elemento de
sujeción montado en las mismas que está configurado y dimensionado
para retener una pluralidad de elementos de sujeción
quirúrgicos;
un conjunto de accionamiento que se acopla a una
de las partes y coopera con los miembros de soporte de elemento de
sujeción para deformar al menos una parte de los elementos de
sujeción quirúrgicos;
b) volver hacia fuera un primer
extremo de un primer vaso sobre un extremo distal de uno de los
miembros de soporte de elementos de sujeción de tal manera que el
primer extremo del primer vaso enganche a los elementos de sujeción
quirúrgicos retenidos en el mismo;
c) volver hacia fuera un segundo extremo de
un primer vaso sobre un extremo distal del otro de los miembros de
soporte de elemento de sujeción de tal manera que el segundo extremo
del primer vaso enganche a los elementos de sujeción quirúrgicos
retenidos en el mismo;
d) insertar el extremo distal de ambos
miembros de soporte de elemento de sujeción en una abertura
practicada en una pared lateral de un segundo vaso;
e) acoplar la pared lateral del segundo
vaso con los elementos de sujeción quirúrgicos adyacentes a la
abertura;
f) activar el conjunto de accionamiento
para cooperar con el miembro de soporte de elemento de sujeción con
el fin de deformar a los elementos de sujeción quirúrgicos para
fijar juntos a los vasos primero y segundo en comunicación para paso
de fluido entre sí.
Preferiblemente, el método incluye además la
etapa de aproximar la distancia entre las dos partes opuestas con
relación al tamaño de la abertura del primer vaso antes de la
inserción del primer vaso en una abertura practicada en una pared
lateral de un segundo vaso.
En un método, después de la segunda etapa de
volver hacia fuera, el método incluye además la etapa de situar el
miembro de soporte de elemento de sujeción de las partes superior e
inferior de una manera desviada longitudinalmente de forma que se
cree un ángulo con respecto al plano transversal de las dos partes
antes de la inserción del primer vaso en una abertura de una pared
lateral de un segundo vaso.
Otros objetos y características del presente
invento resultarán evidentes a partir de la siguiente descripción
detallada considerada en relación con los dibujos adjuntos. Sin
embargo, se entenderá que los dibujos se han diseñado solamente a
título ilustrativo y no como una definición de los límites del
invento.
A continuación se describe en la presente
memoria una realización ilustrativa del instrumento y método
quirúrgicos objeto del invento con referencia a los dibujos, en los
que:
La Figura 1 es una vista en perspectiva de un
instrumento quirúrgico construido de acuerdo con una realización
preferida de la presente descripción;
La Figura 2 es una vista parcial en perspectiva,
a escala ampliada, del área indicada de detalle de la Figura 1 que
muestra los miembros superior e inferior de soporte de elemento de
sujeción quirúrgico en una configuración retirada,
pre-cargada;
La Figura 3 es una vista en corte transversal
del miembro superior de soporte de elemento de sujeción quirúrgico
tomado a lo largo de la línea de corte 3-3 de la
Figura 2;
La Figura 4 es una vista en perspectiva con
partes separadas del instrumento quirúrgico de la Figura 1;
La Figura 5 es una vista en perspectiva con
partes separadas de la parte inferior del instrumento
quirúrgico;
La Figura 6 es una vista en perspectiva con
partes separadas de un miembro de soporte de elemento de sujeción
quirúrgico;
La Figura 7 es una vista en perspectiva, parcial
y a escala ampliada, de una lengüeta de soporte para el miembro de
soporte de elemento de sujeción quirúrgico;
La Figura 8 es una vista en corte transversal
horizontal del instrumento quirúrgico de la Figura 1;
La Figura 9 es una vista en corte transversal
horizontal, a escala ampilada, del área indicada de detalle mostrada
en la Figura 8;
La Figura 10 es una vista en planta de un
conjunto separador quirúrgico colocado sobre el tórax de un paciente
para obtener acceso al corazón;
La Figura 11 es una vista parcial en
perspectiva, a escala ampliada, del miembro de soporte de elemento
de sujeción quirúrgico mostrado con una parte de la IMA vuelta
hacia fuera sobre una pluralidad de elementos de sujeción
quirúrgicos con unas púas de fijación de tejido mostradas en una
posición retirada;
La Figura 12 es una vista en corte transversal
horizontal del miembro de soporte de elemento de sujeción quirúrgico
de la Figura 11 mostrado con un casquillo de accionamiento y una
abrazadera de tejido en una posición retirada.
La Figura 13 es una vista en corte transversal
horizontal del miembro de soporte d elemento de sujeción quirúrgico
que muestra al casquillo de accionamiento presionando a una pestaña
de enclavamiento y forzando a la abrazadera de tejido a desplazarse
hacia delante sobre el tejido vuelto hacia fuera;
La Figura 14 es una vista en corte transversal
horizontal del miembro de soporte de elemento de sujeción quirúrgico
de la Figura 11 que muestra al casquillo de accionamiento
enclavado en posición y a las púas de tejido fijadas encima del
tejido vuelto hacia fuera;
La Figura 15 es una vista parcial en
perspectiva, a escala ampliada, del miembro de soporte de elemento
de sujeción con una parte de la IMA vuelta hacia fuera sobre los
elementos de sujeción quirúrgicos con las púas de tejido mostradas
en posición enganchada y fijada encima del tejido vuelto hacia
fuera;
La Figura 16 es una vista en corte transversal
horizontal del instrumento quirúrgico mostrado con las partes
superior e inferior siendo cargadas con muelle una hacia otra para
facilitar la carga de la parte de "talón" de la IMA;
La Figura 17 es una vista en corte transversal
horizontal del instrumento quirúrgico que muestra el dial superior
de enclavamiento siendo posicionado selectivamente a una distancia
fija entre las partes superior e inferior, lo cual permite al
usuario aproximar el tamaño de la abertura distal de la IMA;
La Figura 18 es una vista parcial en perspectiva
de los miembros superior e inferior de soporte de elemento de
fijación quirúrgicos mostrados con las partes de "punta" y
"talón" de la IMA fijadas encima de cada conjunto de elementos
de sujeción quirúrgicos, respectivamente;
La Figura 19 es una vista de una incisión
practicada en la LAD;
La Figura 20 es una vista en corte transversal
horizontal del extremo distal del miembro de soporte de elemento de
sujeción que muestra el tejido fijado no aproximado de la IMA siendo
insertado en la incisión de la Figura 19;
La Figura 21 es una vista a escala ampliada del
área de detalle indicada de la Figura 20;
La Figura 22 es una vista similar a la Figura
21, que muestra la IMA siendo ensanchada dentro de la incisión de la
LAD cuando se sueltan las empuñaduras y también mostrando el dial de
enclavamiento inferior situado contra la parte superior para
enclavar entre sí a las partes superior e inferior;
La Figura 23 es una vista a escala ampliada del
área de detalle indicada de la Figura 22 en el punto de
inserción;
La Figura 24 es una vista parcial en perspectiva
de un miembro impulsor antes de su acoplamiento con un yunque del
pistón de disparo;
La Figura 25 es una vista en corte transversal,
a escala ampliada, tomada a lo largo de la línea de corte
25-25 de la Figura 24;
La Figura 26 es una vista similar a la Figura 21
durante el disparo del instrumento y que muestra las barras de
accionamiento trasladando el movimiento de vaivén longitudinal al
miembro impulsor;
La Figura 27 es una vista en corte transversal,
a escala ampliada, del área de detalle indicada de la Figura 26 en
el punto de acoplamiento del miembro impulsor y del yunque
superior;
La Figura 28 es una vista en perspectiva parcial
del miembro impulsor forzando al yunque en la dirección distal hacia
los elementos de sujeción quirúrgicos;
La Figura 29 es una vista en corte transversal,
a escala ampliada, tomada a lo largo de la línea de corte
29-29 de la Figura 28;
La Figura 30 es una vista en corte transversal
horizontal del extremo distal del instrumento que muestra los
miembros impulsores cargando con muelle a los elementos de sujeción
quirúrgicos hacia los yunques de las partes superior e inferior y
deformando a los elementos de sujeción quirúrgicos para fijar la IMA
a la LAD;
La Figura 31 es una vista en corte transversal,
a escala ampliada, del área de detalle indicada de la Figura 30;
La Figura 32 es una vista parcial en perspectiva
del instrumento quirúrgico después de disparar, que muestra la
retirada en relación de cooperación del miembro de soporte de
elemento de sujeción y del miembro impulsor;
La Figura 33 es una vista en corte transversal
horizontal tomado a lo largo de la línea de corte
33-33 de la Figura 32;
La Figura 34 es una vista que muestra el
"talón" y la "punta" de la IMA fijada a la LAD; y
La Figura 35 es una vista que muestra la
anastomosis terminada.
A continuación se describen realizaciones
preferidas del instrumento y método quirúrgicos expuestos en la
presente memoria en relación con una intervención quirúrgica
denominada "revascularización coronaria directa miniincisiva"
(en adelante MIDCAB) en la que se crea una anastomosis vascular
mediante la unión de una sección de un vaso capturado, por ejemplo
la arteria mamaria interna (en adelante "IMA") o una vena
safena, para derivar una oclusión en una arteria coronaria, por
ejemplo la arteria descendente anterior izquierda (en adelante
"LAD". Alternativamente, el instrumento quirúrgico actualmente
descrito se podría utilizar en la realización de anastomosis de
otras estructuras corporales tubulares de contacto.
En los dibujos y en la descripción que sigue, el
término "proximal", como es tradicional, se refiere al extremo
del aparato que está más cerca del usuario, mientras que el término
"distal" se refiere al extremo que está más lejos del
usuario.
Refiriéndose ahora con detalle a las figuras de
los dibujos, en las que los números de referencia identifican
elementos similares o idénticos, en la Figura 1 se ha ilustrado con
carácter general una realización de la presente exposición y se ha
designado en la misma como un instrumento quirúrgico 10. El
instrumento quirúrgico 10 incluye un par de partes opuestas
superior e inferior 12a y 12b, respectivamente, que incluyen unas
partes de empuñadura 14a y 14b generalmente simétricas y unos
alojamientos 16a y 16b, respectivamente. Con preferencia, las
empuñaduras 14a y 14b están provistas de unas superficies
ergonómicas 9a y 9b, respectivamente, que están contorneadas y
configuradas para que se puedan agarrar cómodamente con las manos
del usuario durante el funcionamiento del
instrumento.
instrumento.
Como las partes superior e inferior 12a, 12b del
instrumento quirúrgico 10 son generalmente simétricas, la parte
opuesta superior 12a y los elementos descritos con respecto a la
misma se designarán en adelante, en la presente memoria, con el
sufijo "a" y los elementos correspondientes de la parte
inferior 12b se designarán con el sufijo "b".
Como se ha mostrado en las Figuras 1 a 5, la
parte superior 12a y la parte inferior 12b están fijadas en sus
extremos proximales por el bulón 50 que permite el movimiento de
pivotamiento de la parte superior 12a con respecto a la parte
inferior 12b alrededor del bulón 50 (véase Figura 4).
Preferiblemente, y como se verá mejor en la Figura 4, el extremo
proximal 13a del alojamiento 16a y el extremo proximal 13b del
alojamiento 16b se acoplan de forma conjugada entre sí alrededor del
bulón 50.
La parte superior 15b del extremo proximal es de
forma semicircular y la parte superior del extremo proximal 13a está
dimensionada correspondientemente como una pestaña anular 25a que
recibe de forma conjugada a la parte 15b del extremo proximal 13b.
Similarmente, la parte inferior 25b (véase Figura 8) del extremo 13b
es también de forma anular con el fin de recibir de forma conjugada
a la parte 15a cuando el instrumento 10 está ensamblado.
El alojamiento 16a incluye también una ranura o
canal longitudinal 17a de empuñadura practicado en la misma que se
extiende desde el extremo proximal 13a del alojamiento 16a hacia el
extremo distal de la misma. Preferiblemente, la empuñadura 14a se
aloja dentro de la ranura 17a y está sujeta pivotablemente dentro
del alojamiento 16a mediante el bulón 52a. Análogamente, el bulón
52b sujeta pivotablemente la empuñadura 14b dentro de la ranura 17b
del alojamiento 16b. Como se ha ilustrado mejor en la Figura 4, los
bulones 52a y 52b desempeñan una función adiional, es decir, los
extremos exteriores de cada bulón de pivotamiento 52a, 52b
sobresalen hacia fuera del costado de cada alojamiento 16a, 16b, de
tal manera que los bulones de pivotamiento 52a, 52b actúan también
como bujes para muelles de torsión 18 cuando la parte superior 12a y
la parte inferior 12b están acopladas de forma conjugada. Más
particularmente, un par de extremos 19a, 19b de bucle formados en
los muelles de torsión 18 están dimensionados suficientemente para
rodear a los bulones 52a, 52b, respectivamente.
Como se ha representado en la Figura 5, el
alojamiento 16b incluye además una segunda ranura o canal 21b que
se ha dimensionado para alojar de forma deslizable una barra
articulada 20b de accionamiento en la misma. La barra articulada 20b
de accionamiento está fijada pivotablemente en su extremo proximal a
la empuñadura 14b por el bulón 70b que enclava a la barra 20b en
posición dentro de la empuñadura 14b. Más particularmente, la barra
articulada 20b de accionamiento tiene un orificio 102b que se alinea
con el orificio 71b de la empuñadura 14b cuando la barra 20b está
fijada a la empuñadura 14b. El bulón 70b se inserta a través de los
orificios 71b y 102b para fijar la barra articulada 20b a la
empuñadura 14b.
El extremo distal de la barra articulada 20b de
accionamiento se aloja de forma deslizable dentro de la ranura 21b y
está fijado de forma deslizable al alojamiento 16b por el bulón 64b
de corredera a través de un par de canales laterales paralelos 99b
y 100b (véase también Figura 8) cada uno de los cuales está situado
en relación de separación dentro de la ranura 21b. El bulón 64b de
corredera fija también un miembro impulsor 24b al extremo distal de
la barra articulada 20b de accionamiento, lo cual se explica con
mayor detalle más adelante.
El alojamiento 16b incluye también un segundo
muelle de torsión 68b que está fijado en un extremo al alojamiento
16b a través de un orificio 74b y cargado con muelle en el extremo
opuesto contra una parte proximal de la empuñadura 14b, por
ejemplo, el bloque 72b cargado con muelle. El muelle 68b estimula el
movimiento del alojamiento 16b y de la empuñadura 14b de una manera
opuesta uno con respecto a la otra, mientras que la barra articulada
20b de accionamiento que está fijada entre el alojamiento 16b y la
empuñadura 14b limita la distancia total del movimiento de oposición
entre los dos miembros 14b y 16b.
Como se ha mencionado anteriormente, el miembro
impulsor 24b está fijado también al extremo distal de la barra
articulada 20b de accionamiento por el bulón 64b de corredera.
Preferiblemente, el extremo proximal del miembro impulsor 24b se
bifurca para formar unas púas 77b y 79b que, conjuntamente, definen
una ranura 78b entre ellas. Cada púa 77b y 79b incluye una parte
escalonada 85b y 84b, respectivamente, que cooperan para limitar el
movimiento en la dirección proximal del miembro impulsor 24b, lo
cual se describe con mayor detalle más adelante. El miembro impulsor
24b incluye también un par de orificios opuestos 66b y 67b situados
distalmente de las partes escalonadas 84b, 85b y dimensionados
suficientemente para alojar al bulón 64b de corredera. Como se
muestra en la Figura 5, la cara interior del miembro impulsor 24b es
preferiblemente cóncava y está dimensionada para quedar sumergida
debajo de forma conjugada y acoplarse a la superficie exterior del
miembro de alojamiento 16b de una manera como de corredera.
Durante el ensamblaje del instrumento quirúrgico
10, el miembro impulsor 24b se acopla deslizablemente a la
superficie exterior del alojamiento 16b de tal manera que las
ranuras 78b y 21b se encuentren en una alineación vertical general
entre sí. Preferiblemente, las partes escalonadas 84b, 85b se
sitúan en el lado distal de un tope 62b que está fijado a un lado
del alojamiento 16b de manera que limite el movimiento proximal del
miembro impulsor 24b con respecto al alojamiento 16b y, a su vez,
limite la distancia entre la empuñadura 14b y el alojamiento 16b. La
barra articulada 20b de accionamiento se sitúa dentro de la ranura
78b y del canal lateral 100b. El bulón 64b de corredera se inserta
a través del orificio 66b, a través del canal lateral 99b de
alojamiento, a través del orificio 104b de la barra articulada 20b
de accionamiento, a través del canal lateral 100b y a través del
orificio 67b para enclavar la barra articulada 20b de accionamiento
al miembro impulsor 24b y enclavar deslizablemente el miembro
impulsor 24b dentro de los canales laterales 99b y 100b del
alojamiento 16b.
Como puede apreciarse, el movimiento
longitudinal relativo de la barra articulada 20b de accionamiento
está limitado por los extremos proximal y distal de los canales
laterales 99b y 100b y, a su vez, el movimiento longitudinal del
miembro impulsor 24b está controlado por la barra articulada 20b de
accionamiento. Como se ha mencionado anteriormente, el movimiento
en la dirección proximal del miembro impulsor 24b está limitado
también debido a la parte escalonada 85b que se apoya en el tope
62b.
Las Figuras 4 y 5 muestran también la posición
relativa de un par de diales 22a y 22b de enclavamiento con respecto
a las partes superior e inferior 12a y 12b. Preferiblemente, un
primer extremo de un miembro de montaje vertical 56 está diseñado
para ajustar a través de un par de orificios alineados verticalmente
80b y 82b practicados en el miembro impulsor 24b y en el
alojamiento 16b, respectivamente. El segundo extremo del miembro de
montaje vertical 56 se ha diseñado para ajustar a través de otro par
de orificios alineados verticalmente 80a y 82a situados en el
miembro impulsor 24 y alojamiento 16a, respectivamente (véase Figura
8).
Como se ha ilustrado mejor en la Figura 4, el
dial de enclavamiento 22b se acopla de forma roscable al miembro de
montaje vertical 56 y está dispuesto entre las partes superior e
inferior 12a y 12b. El dial de enclavamiento 22a, que también se
acopla de forma roscable al miembro de montaje vertical 56, está
dispuesto entre la parte superior 12a y la empuñadura 14a. De este
modo, la orientación de los diales de enclavamiento 22a y 22b
permite a un usuario aproximar el tamaño ensanchado de la IMA 120
antes de insertar la IMA en la LAD (véase Figura 18) y enclavar las
partes 12a y 12b entre sí para iniciar el disparo del instrumento
10, como se explica con mayor detalle más adelante con respecto a
las Figuras 16 y 17.
Como se ve mejor en las Figuras 5 y 8, los
miembros 16a y 16b de alojamiento incluyen también unas partes de
carro 27a, 27b, situadas en sus extremos distales respectivos. Más
particularmente, la Figura 5 muestra la parte de carro 27b situada
distalmente del orificio 82b sobre el miembro 16b de alojamiento.
Preferiblemente, la superficie interior del carro 27b es cóncava y
se ha dimensionado suficientemente para recibir al miembro de
soporte 26b de elemento de sujeción cuya superficie exterior es
generalmente convexa. Los bulones 36b y 39b fijan el extremo distal
del miembro de soporte 26b de elemento de sujeción dentro del carro
27b. Más particularmente, el bulón 36b se ha insertado a través de
la ranura 58b1 del miembro impulsor 24b y luego a través de los
orificios 60b1 dispuestos en un lado del carro 27b y también a
través de la ranura 35b que se extiende a través de los lados del
miembro de soporte 24b de elemento de sujeción. El bulón 36b se
extiende luego a través del orificio 58b2 para acoplar de forma
deslizable al extremo distal del miembro de soporte 26b de elemento
de sujeción dentro del carro 27b.
En gran parte de la misma manera, el bulón 39b
fija el extremo proximal del miembro de soporte 26b de elemento de
sujeción al carro 27b a través de la ranura 58b1 y orificios 61b1,
37b, 61b2, respectivamente, y por último a través de la ranura 58b2
para acoplar deslizablemente el extremo proximal del miembro de
soporte 26b de elemento de sujeción al carro 27b. Como se ve mejor
en la Figura 5, los bulones 36b, 39b se han insertado a través de
los canales 58b1 y 58b2 situados en lados opuestos del miembro
impulsor 24b y fijan deslizablemente el miembro impulsor 24b al
alojamiento 16b, lo cual también facilita el movimiento deslizable
del miembro impulsor 24b con respecto al alojamiento 16b.
Volviendo ahora con detalle a las Figuras 2 y 6,
que muestran una realización preferida de los miembros de soporte
26a y y 26b de elemento de sujeción, el miembro de soporte 26a de
elemento de sujeción incluye un pistón de disparo 34a que tiene una
parte de martillo 46a situada en el extremo distal del mismo, un
reborde semi-anular 86a situado en el extremo
proximal del mismo y un yunque 49a situado entre los mismos. El
extremo proximal del reborde semi-anular 86a tiene
un par de superficies con acción de leva 88a1 y 88a2 y el extremo
distal del reborde semi-anular 86a tiene una
superficie semi-anular escalonada 92a.
Preferiblemente, la parte de martillo 46a del
pistón de disparo 34a tiene una forma generalmente arqueada e
incluye tres púas 59a1, 59a2 y 59a3 y, por tanto, se han formado un
par de ranuras 67a1 y 67a2 entre las tres púas 59a1, 59a2 y 59a2 de
martillo, respectivamente.
Una grapa 43a de fijación de tejido está
acoplada deslizablemente a la parte distal del pistón de disparo 34a
y está dispuesta entre un extremo distal 73a del yunque 49a y el
martillo 46a. Ventajosamente, la periferia interior de la grapa de
fijación 43a es cóncava, para facilitar el movimiento deslizable
encima del pistón de disparo 24a. Preferiblemente, la grapa de
fijación 43a incluye también unas pestañas laterales 89a que cuelgan
longitudinalmente, las cuales están dimensionadas suficientemente
para acoplar de forma deslizable la periferia exterior de la parte
de martillo 46a del pistón de disparo 34a. La grapa de fijación 43a
incluye también una pestaña de enclavamiento 44a y un par de
abrazaderas 40a1 y 40a2 de tejido, flexibles y con aspecto de dedo,
que se mueven con movimiento de leva hacia arriba y en dirección
distal desde el resto de la grapa de fijación 43a.
Como se muestra mejor en las Figuras 3 y 6, un
casquillo 42a de accionamiento de forma de U está dimensionado
suficientemente para acoplarse de forma deslizable a la periferia
exterior de la grapa de fijación 43a. Más particularmente, el
casquillo 42a de accionamiento con preferencia es cóncavo, y cada
uno de los bordes laterales longitudinales del mismo incluye una
pestaña lateral 63a1 y 63a2 que se extiende hacia dentro que está
dimensionada para acoplarse deslizablemente a la periferia exterior
de la grapa 43a de fijación y retener a la grapa 43a de fijación
por encima del pistón de disparo 34a (véase Figura 3). Cuando el
casquillo 42a de accionamiento se desliza sobre las partes distales
de las abrazaderas de tejido 40a1, 40a2, las abrazaderas de tejido
40a1, 40a2 ejercen una acción de leva hacia abajo entre las ranuras
67a1 y 67a2 de la parte de martillo 46a, cuyo objeto se explica con
mayor detalle más adelante con respecto al funcionamiento del
instrumento quirúrgico 10.
El miembro de soporte 26a de elemento de
sujeción incluye también un casquillo de anclaje 48a que se fija
por medio de unos bulones 36a, 39a al miembro de alojamiento 16a a
través de los orificios 35a y 37a de la manera descrita
anteriormente y como se ve mejor en la Figura 6. Preferiblemente, el
extremo distal del casquillo 48a es semicircular e incluye una
sección de soporte 113a de elemento de fijación quirúrgico que tiene
un conjunto ordenado semianular de canales o cunas 111a
longitudinales de soporte de elemento de fijación quirúrgico cada
uno de los cuales está configurado y dimensionado para soportar en
el mismo un elemento de sujeción quirúrgico generalmente de forma
de "C" o grapa 110 mediante, por ejemplo, la fricción o la
compresión parcial de las grapas 110. Preferiblemente, la cunas
111a orientadas longitudinalmente forman un conjunto ordenado
excéntrico radialmente alrededor de la superficie exterior del
casquillo de anclaje 48a. Esta disposición sirve para formar una
unión en ángulo o fístula entre los vasos a unir. Se ha observado
que este tipo de unión podría facilitar una circulación mejor de
fluido a través de la zona anastomótica.
Como se muestra con más detalle con respecto a
las Figuras 8, 9 y 11, un único elemento de sujeción 110 está
situado dentro de cada cuna 111a de tal manera que se apoye muy
cerca contra un yunque 112a que está dispuesto radialmente en el
extremo más distal del casquillo de anclaje 48a. Una vez ensamblada,
la parte de martillo 46a del pistón de disparo 34a se apoya
estrechamente contra el extremo opuesto de cada elemento de sujeción
110 para comprimir parcialmente cada elemento de sujeción 110 y, en
consecuencia, retener cada elemento de sujeción 110 dentro de la
cuna respectiva 111a.
Cuando está ensamblado, el casquillo 42a de
accionamiento de forma de U está acoplado por encima del pistón de
disparo 34a con la grapa 43a de fijación mantenida por fricción en
posición entre los mismos. El casquillo 42a de accionamiento está
situado encima de la grapa de fijación 43a en una posición retirada,
de tal manera que el borde distal interior 65a del casquillo 42a de
accionamiento se apoya estrechamente en la pestaña 44a de
enclavamiento extendida hacia arriba de la grapa de fijación 43a y
el borde proximal 81a del casquillo de accionamiento 42a se apoya
en el borde delantero interior 73a del yunque 49a, como se ve mejor
en la Figura 11. Una vez ensambladas, las abrazaderas 40a1 y 40a2
de tejido se sitúan preferiblemente en una alineación vertical
general con las ranuras 67a1, 67a2, respectivamente, de tal manera
que, cuando las abrazaderas 40a1, 40a2 de tejido ejercen una acción
de leva hacia abajo por el movimiento del casquillo 42a de
accionamiento sobre el grapa 43a de fijación, las púas 40a1 y 40a 2
de tejido descienden a través de las ranuras 67a1 y 67a2 y abrazan
el extremo 124 del tejido vuelto hacia fuera 120 (véase Figura 15).
Esto se explica con mayor detalle más adelante con respecto al
funcionamiento del miembro de soporte 26a de elemento de
sujeción.
Volviendo a referirse temporalmente a la Figura
6, un vástago 32a y un casquillo anular 41a se han insertado a
través de una ranura 75a del pistón de disparo 34a y se mantienen en
posición por medio de un anillo de anclaje 33a situado cerca del
extremo distal del casquillo 48a. El vástago 32a, en combinación con
el casquillo anular 41a, funcionan para acoplar deslizablemente el
extremo distal del pistón de disparo 34a al extremo distal del
casquillo de anclaje 48a. El pistón de disparo 34a está acoplado
también de forma deslizable al casquillo de anclaje 48a por medio d
un vástago 30a que se ha insertado a través de una ranura 79a del
pistón de disparo 34a y alojado dentro de un anillo 31a del
casquillo de anclaje 48a. Preferiblemente, el vástago 30a se acopla
por fricción al anillo 31a. Sin embargo, en algunos casos podría ser
preferible retener el vástago 30a dentro del anillo 31a de alguna
otra manera, por ejemplo, con pegamento o por ajuste a presión.
Una vez que se ha ensamblado el miembro de
soporte 26a de elemento de fijación, los elementos de fijación
quirúrgicos 110 se mantienen en posición dentro de las cunas 111
contra el reborde anular 112a mediante las púas 59a1, 59a2 y 59a3
de martillo. Más particularmente, y como se ve mejor en las Figuras
6 y 7, un tirante 94a de forma de lengüeta se ha insertado a través
de una ranura 98a situada dentro del casquillo de anclaje 48a y
está cargado con muelle contra un borde proximal más interno 97a de
la ranura 98a con el fin de forzar al extremo trasero 96a del
pistón de disparo 34a hacia la posición de disparo, es decir, las
púas 59a1-59a3 de martillo son forzadas distalmente
a apoyarse en el extremo proximal de los elementos de sujeción
quirúrgicos 110 y a comprimir parcialmente cada elemento de
sujeción 110, reteniendo de ese modo a cada elemento de sujeción 110
dentro de su respectiva cuna 111a.
En uso, y como se muestra en las Figuras 8 a 35,
el instrumento quirúrgico 10 facilita la realización de una
anastomosis vascular y elimina y/o minimiza la necesidad de la
sutura manual de los vasos. El método y la utilización descritos en
la presente memoria se aplicarán en cuanto a una anastomosis
vascular miniincisiva realizada en un corazón latiendo tal como en
una intervención quirúrgica MIDCAB. Sin embargo, el instrumento
quirúrgico 10 descrito presentemente se podría usar también en la
realización de anastomosis de otras estructuras corporales
tubulares o de contacto sin apartarse del alcance de la presente
descripción. Por ejemplo, el instrumento quirúrgico 10 se podría
usar en intervenciones convencionales abiertas de injertos de
revascularización coronaria (CABG) usando una esternotomía media u
otra incisión grande sin parar el corazón. Alternativamente, se
podría usar la intervención de "ventana" torácica para obtener
acceso al corazón. El concepto de "ventana" implica una
incisión más pequeña y menos desplazamiento de las costillas, y por
tanto es menos traumático para el paciente. Para este concepto, se
usan técnicas quirúrgicas convencionales para determinar el lugar de
la incisión para acceder a la cavidad torácica.
Para obtener acceso al corazón, después de
realizar una incisión, se podría usar un conjunto separador
quirúrgico para separar las costillas en la zona de la incisión
como se muestra en la Figura 10. Específicamente, se coloca una
base 129 en el tórax del paciente situándose la abertura central
definida por la base sobre la zona de la operación. Se fijan los
conjuntos separadores 130 a la base 129 en varios puntos. Cada
conjunto separador 130 incluye una paleta que tiene un gancho para
enganchar con el mismo una costilla o el esternón. Los conjuntos
separadores se fijan y usan para separar costillas hasta que se
defina una abertura suficientemente grande en la cavidad torácica
para proporcionar un acceso directo al corazón. Por ejemplo, el
esternón y la costillas cuarta y quinta se pueden separar para
crear una ventana. Se podrían utilizar también para una intervención
particular otras configuraciones de dispersar las costillas y/o
cortar selectivamente costillas individuales separándolas del
esternón.
Una vez que se ha obtenido el acceso deseado al
corazón, el vaso de injerto, por ejemplo la arteria mamaria interna
(IMA) se disecciona del cartílago y músculo circundantes, y se deja
al descubierto un extremo libre del vaso. La arteria coronaria
ocluida, por ejemplo, la arteria descendente anterior izquierda
(LAD) 128, se prepara entonces para recibir el injerto de la IMA
120. Se sitúa el corazón en la orientación deseada, bien mediante
suturas de tracción que pasan a través del pericardio, o bien
mediante manipulación con instrumentos manipuladores de corazón que
sujeta el personal quirúrgico o se fijan en una orientación fija a
una base tal como la base del conjunto separador. Se puede
restringir la circulación de sangre a través de la LAD 128 mediante
derivación cardiopulmonar y enfriamiento pericárdico.
Alternativamente, se podría aplicar un instrumento de amortiguación
directamente sobre la LAD 128 para restringir la circulación de la
sangre y reducir el movimiento del corazón cerca de la
LAD.
LAD.
Volviendo ahora con detalle al funcionamiento
del instrumento quirúrgico 10 y en particular, al miembro de
soporte 26a de elemento de sujeción según se ha detallado en las
Figuras 11 a 15, una vez que se ha capturado la IMA 120, el usuario
vuelve hacia fuera la parte superior (la "punta") del extremo
libre 124 de la IMA 120 sobre el extremo distal del miembro de
soporte 26a de elemento de sujeción de tal manera que el extremo
libre de la IMA 120 es retenido por las partes más distales de los
elementos de sujeción quirúrgicos 110. La vuelta hacia fuera de la
IMA 120 se podría conseguir mediante cualesquiera instrumentos
conocidos adecuados y/o técnicas tales como usando prensores. Con
la IMA 120 vuelta hacia fuera de esta manera, el usuario luego
fuerza al casquillo de accionamiento 42a en la dirección distal
agarrando los bordes laterales 116a del casquillo de accionamiento
42a. Preferiblemente, cada uno de los bordes laterales 116a del
casquillo de accionamiento está formado con una superficie tipo de
agarre, por ejemplo, una superficie rugosa, que facilita un agarre
firme durante el movimiento distal del casquillo de accionamiento
42a durante las condiciones operativas.
Como se muestra en las Figuras 13, 14 y 15
cuando el usuario mueve inicialmente hacia delante el casquillo de
accionamiento 42a, tanto el casquillo de accionamiento 42a como la
grapa de fijación 43a se mueven en dirección distal hasta que el
borde delantero 45a (véase Figura 11) de la grapa de fijación 43a se
apoya en el casquillo 41a limitando el movimiento distal adicional
de la grapa de fijación 43a. El movimiento de la grapa de fijación
43a en la dirección distal contra el casquillo 41a apresta las
abrazaderas de tejido 40a1, 40a2 sobre la parte de "punta" del
tejido vuelto hacia fuera 124 por encima de los orificios 67a1,
67a2. El usuario continúa forzando al casquillo de accionamiento
42a en dirección distal sobre la grapa de fijación 43a de tal manera
que la pestaña flexible de enclavamiento 44a es deprimida por el
casquillo de accionamiento 42a y, simultáneamente, la parte distal
del casquillo de accionamiento 42a ejerce una acción de leva sobre
las púas de tejido 40a1, 40a2 hacia abajo en la dirección del
tejido vuelto hacia fuera 124 sobre los elementos de sujeción
quirúrgicos 110 y en los orificios 67a1, 67a2 como se ve mejor en
las Figuras 13 y
14.
14.
El usuario continúa moviendo el casquillo de
accionamiento 42a en la dirección distal hasta que el borde interior
65a del casquillo de accionamiento 42a se apoya en el vástago 32a y
la pestaña salta elásticamente hacia atrás hasta su posición
neutral no cargada con muelle enclavando al casquillo de
accionamiento 42a contra el vástago 32a y enclavando a las púas de
tejido 40a1, 40a2 en una posición abrazada por encima del tejido 124
de extremo como se muestra en las Figuras 14 y 15.
El usuario entonces aprieta las empuñaduras
superior e inferior 14a y 14b, respectivamente, de tal manera que
las empuñaduras 14a y 14b pivotan alrededor de los bulones de
pivotamiento 52a y 52b causando que los dos miembros de soporte 26a
y 26b de elemento de fijación se muevan uno hacia el otro. Esto
permite al usuario volver hacia fuera la parte opuesta de extremo
de la IMA 120 (el "talón") sobre los elementos de fijación
quirúrgicos 110 como se muestra en la Figura 18. El mismo
procedimiento anteriormente descrito se utiliza para fijar la parte
de "talón" de la IMA 120 sobre los elementos de sujeción
quirúrgicos 110 utilizando el miembro de soporte 26b de elemento de
sujeción, como se ve mejor en la Figura 18.
En algunos casos podría ser preferible orientar
las partes superior e inferior 12a y 12b de una manera ligeramente
desviada en la dirección longitudinal de modo que se cree un ángulo
con respecto al plano transversal de las dos partes 12a, 12b con el
fin de optimizar la anastomosis y de facilitar una circulación
óptima de sangre a través de la zona del injerto desde la IMA 120
hasta la LAD 128. Esta unión creará un efecto de "talón" y
"punta" más dramáticamente visible en el que se define
claramente un ángulo agudo u obtuso entre los vasos.
Como puede apreciarse a partir de la presente
descripción, el apriete inicial de las empuñaduras 14a, 14b causa
que se aproximen los extremos distales de los miembros de soporte
26a y 26b de elemento de sujeción y no da lugar a que las barras de
accionamiento 20a, 20b y los miembros impulsores 24a, 24b se
deslicen dentro de las ranuras 99a, 100a y 99b, 100b. Esta
característica particularmente ventajosa se debe a que los muelles
de torsión 18 tienen una fuerza que es menor que la fuerza de
muelle de cualquiera de los dos muelles 68a ó 68b de empuñadura;
y/o a que la parte superior 12a y la parte inferior 12b no estén
cargadas con muelle, es decir, que se puedan mover libremente, una
con respecto a la otra.
La parte restante de la IMA 120 está situada
entre las partes superior e inferior 12a y 12b, respectivamente, de
tal manera que la parte restante de la IMA 120 está dispuesta
proximalmente con respecto al instrumento 10, facilitando de ese
modo la inserción de la IMA 120 en la LAD 128 según se ha descrito
anteriormente.
Las Figuras 16 y 17 muestran el proceso en dos
etapas para aproximar el tamaño de la abertura distal de la IMA 120
antes de la inserción en la LAD 128, con el fin de prevenir que la
IMA 120 llegue a sobreensancharse dentro de la LAD 128. El usuario
vuelve a apretar las empuñaduras 14a y 14b que, a su vez, mueven
pivotablemente a los miembros de soporte 26a y 26b de elemento de
sujeción uno hacia el otro. Las púas de tejido 40a1, 40a2 y 40b1,
40b2 retienen la parte de extremo 124 de la IMA 120 por encima de la
pluralidad de elementos de sujeción quirúrgicos 110. El usuario
luego suelta gradualmente las empuñaduras 14a, 14b hasta establecer
la posición ensanchada deseada de la abertura distal de la IMA 120
según se ha ilustrado por la letra "B" de referencia, y
después gira el dial 22a alrededor del miembro de montaje vertical
56 de tal manera que el dial 22a se apoya en la parte superior 12a
restringiendo de ese modo el movimiento vertical de la parte
superior 12a entre los diales 22a y 22b como se ve mejor en la
Figura 17. Una vez que se han soltado las empuñaduras 14a, 14b, el
usuario puede ajustar por incrementos el tamaño de la abertura
"B", por ejemplo, para hacerla menor o mayor, girando el dial
22a en el sentido apropiado para efectuar dichas operaciones. Esto
aproxima el tamaño ensanchado deseado de la abertura distal de la
IMA 120 antes de la inserción en la LAD.
Volviendo ahora a las Figuras 19 a 23, éstas
muestran a la IMA 120 siendo insertada a través de una incisión 130
practicada en la LAD 128. Más particularmente y como se muestra
mejor en la Figura 20, el usuario vuelve a apretar las empuñaduras
14a, 14b una con respecto a la otra que mueven a los miembros de
soporte 26a, 26b uno con respecto al otro, como se ha ilustrado por
la letra "A" de referencia. El usuario luego inserta los
extremos distales de los miembros de soporte 26a, 26b de elemento de
sujeción en la incisión 130 de tal manera que el extremo distal de
cada uno de la pluralidad de elementos de sujeción 110 y las partes
de extremo 124 vueltas hacia fuera del tejido 124 de la IMA se
hayan insertado suficientemente en el interior y a través de la
incisión 130. Como se ve mejor en la vista a escala ampliada de la
Figura 21, los extremos proximales de los elementos de sujeción
quirúrgicos 110 permanecen fuera de la incisión 130.
El usuario luego suelta las empuñaduras 14a, 14b
de tal manera que la abertura de la IMA 120 se expande hasta su
distancia aproximada predeterminada "B" dentro de la incisión
130, como se ve mejor en las Figuras 22 y 23. Una vez que la IMA
120 se ha expandido adecuadamente dentro de la LAD 128, el usuario
entonces gira el dial 22b alrededor de su miembro de montaje
vertical 56 hacia la parte superior 12a de tal manera que el dial
22 b se apoya y carga con muelle a la parte 12a contra la parte 12b.
El instrumento se encuentra ahora preconfigurado para disparar.
Las Figuras 24 a 33 muestran la secuencia de
disparo del instrumento 10, es decir, cuándo aprieta las
empuñaduras 14a, 14b el usuario.. Más particularmente, las Figuras
24, 25, 27, 28, 29, 31, 32 y 33 muestran el disparo del miembro
superior de soporte 26a de elemento de sujeción. Se entenderá que el
miembro inferior de soporte 26b de elemento de sujeción y las
respectivas partes componentes se disparan simultáneamente con el
miembro superior de soporte 26a de elemento de sujeción.
Las Figuras 24 y 25 muestran la parte distal del
miembro impulsor 24a antes del acoplamiento con el pistón de
disparo 34a. A partir de ese momento, el usuario aprieta las dos
empuñaduras 14a, 14b y, como las partes 12a y 12b están ahora
enclavadas una con respecto a la otra, el movimiento de las
empuñaduras causa ahora que las barras articuladas 20a y 20b de
accionamiento se deslicen en dirección distal dentro de los canales
laterales 100a, 99a y 100b, 99b como se muestra en la Figura 26.
Simultáneamente, y como se muestra con respecto a la parte superior
12a, los martillos 28a1 y 28a2 son forzados sobre las superficies de
leva 88a 1 y 88a2 (véase Figura 28) de los rebordes semianulares
86a, 86b. Los bulones 36a y 39a de corredera aseguran el movimiento
longitudinal coherente del miembro impulsor 24a dentro de las
ranuras 58a1 y 58a2.
A medida que el usuario continúa apretando
conjuntamente las empuñaduras 14a, 14b, los martillos impulsores
28a1 y 28a2 continúan moviéndose en la dirección distal para dejar
libres a las superficies de leva 88a1 y 88a2 y se acoplan con sus
respectivos dispositivos de captura 38a1 y 38a2 de martillo, como se
ve mejor en la Figura 32. Una vez acoplado, el borde distal
delantero 106a del miembro impulsor 24a se apoya en el tope trasero
90a que funciona para limitar el movimiento adicional en la
dirección distal del miembro impulsor 24a con respecto a los
pistones de disparo 34a.
A medida que el usuario continúa apretando
conjuntamente las empuñaduras 14a, 14b, las barras articuladas 20a,
20b de accionamiento comunican un movimiento longitudinal a los
miembros impulsores 24a, 24b contra los pistones de disparo 34a,
34b (véanse Figuras 26 a 29), lo cual, a su vez, impulsa a los
martillos 59a1, 59a2, 59a3 (y 59b1, 59b2 y 59b3 (no mostrados en
esta figura)), en la dirección distal para deformar a los elementos
de sujeción 110 y sujetar firmemente la IMA 120 a la LAD 128 en
comunicación para paso de fluido como se ha mostrado en las
Figuras
30 y 31.
30 y 31.
Con referencia a las Figuras 32 y 33, tras la
liberación de las empuñaduras 14a, 14b, los muelles de torsión 68a,
68b cargan a las empuñaduras hacia fuera, haciendo volver de ese
modo a los miembros impulsores 24a, 24b a su posición anterior al
disparo. Como los miembros impulsores 24a, 24b y los pistones de
disparo 34a, 34b están ahora acoplados entre sí, los pistones de
disparo 34a, 34b junto con los miembros de soporte 26a, 26b de
elemento de sujeción también se retiran en dirección proximal en
respuesta a la liberación de las empuñaduras 14a, 14b debido al
acoplamiento por fricción entre los casquillos de accionamiento 42a,
42b y la grapa de fijación 43a, 43b como se muestra en la Figura
33.
La Figura 34 presenta el resultado del disparo
del instrumento quirúrgico 10, es decir, el "talón" y la
"punta" de la IMA 120 se han fijado a la LAD 128 por medio de
una pluralidad de elementos de sujeción quirúrgicos 110. Como puede
apreciarse, una vez que el "talón" y la "punta" de la IMA
120 están sujetos, el usuario puede completar la anastomosis
mediante la fijación de elementos quirúrgicos adicionales de
sujeción 132 a las partes laterales entre los dos vasos 120, 128
según se ha representado en la Figura 35.
Se entenderá que podrían hacerse diversas
modificaciones a la realización mostrada en la presente memoria.
Por ejemplo, los instrumentos podrían dimensionarse para realizar
una anastomosis para otros vasos y tejido de contacto. Por tanto,
la anterior descripción no debe considerarse con carácter
limitativo, sino meramente como ejemplos de realizaciones
preferidas. Los expertos en la técnica contemplarán otras
modificaciones dentro del alcance de la reivindicaciones adjuntas
como apéndice a la presente memoria.
Claims (16)
1. Un instrumento quirúrgico (10) para crear
una anastomosis, que comprende:
un alojamiento (16a, 16b);
una empuñadura (14a, 14b) que se extiende desde
el alojamiento;
un miembro de soporte (26a, 26b) de elemento de
sujeción que se extiende en dirección distal desde el alojamiento,
cuyo miembro de soporte de elemento de sujeción está configurado y
dimensionado para soportar de forma liberable una pluralidad de
elementos de sujeción quirúrgicos (110);
un mecanismo de disparo (14a, 14b) de elemento
de sujeción que incluye un miembro impulsor (24a, 24b) que es
relativamente desplazable en respuesta al accionamiento de la
empuñadura para simultáneamente deformar la pluralidad de elementos
de sujeción quirúrgicos; y caracterizado por;
un mecanismo de retención de tejido que incluye
una grapa (40a_{1};40a_{2}) desplazable selectivamente desde
una primera posición con respecto al miembro de soporte de elemento
de sujeción hasta una segunda posición en proximidad más estrecha
con el miembro de soporte de elemento de sujeción, de tal manera que
el tejido situado junto al miembro de soporte de elemento de
sujeción esté retenido contra el mismo.
2. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 1, en el que el
alojamiento incluye un par de partes opuestas (16a, 16b) de
alojamiento cada una de las cuales tiene un extremo distal, cuyos
extremos distales son desplazables acercándose y separándose entre
sí para definir una distancia de aproximación entre los mismos.
3. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con las reivindicaciones 1 ó 2, que comprende
además un mecanismo de control de aproximación asociado
operativamente con las partes opuestas primera y segunda de
alojamiento y que incluye un miembro de montaje vertical (56) que
une las partes primera y segunda de alojamiento y un miembro (22a,
22b) de ajuste de aproximación que se acopla al miembro de montaje
vertical, en el que una de las partes opuestas primera y segunda de
alojamiento es desplazable con respecto a la otra de las partes
opuestas de alojamiento en respuesta al movimiento del miembro de
ajuste con respecto al miembro de montaje vertical para configurar
selectivamente una distancia máxima de aproximación.
4. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 3, en el que el
mecanismo de control de aproximación comprende además un miembro de
enclavamiento (22a, 22b) de control de aproximación que se acopla
al miembro de montaje vertical y enclava la aproximación relativa
entre las partes opuestas primera y segunda de alojamiento.
5. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 2 o con una de las
reivindicaciones 3 y 4, en cuanto estén subordinadas a la
reivindicación 1, en el que el mecanismo de retención de tejido
comprende además un casquillo de accionamiento (42a) para mover la
grapa desde la primera posición hasta la segunda posición.
6. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 5, en el que el
mecanismo de retención de tejido comprende además un miembro de
enclavamiento (44a) para retener al casquillo de accionamiento y a
la grapa en la segunda posición.
7. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones
precedentes, en el que el miembro de soporte de elemento de sujeción
comprende además un pistón (34a, 34b) que engancha al miembro
impulsor tras el accionamiento de la empuñadura, de tal manera que,
tras la liberación de la empuñadura, tanto el miembro de elemento
de sujeción como el miembro impulsor se retiran en dirección
proximal.
8. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 7 en cuanto esté
subordinada a cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en el que el
mecanismo de retención de tejido comprende además un miembro de
enclavamiento (44a) para retener al casquillo de accionamiento y a
la grapa en la segunda posición y para retener por fricción al
casquillo de accionamiento y a la grapa encima del miembro de
soporte de elemento de sujeción, de tal manera que el casquillo de
accionamiento y la grapa se retiren en dirección proximal con el
miembro de soporte de elemento de sujeción tras la liberación de la
empuñadura.
9. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones
precedentes, en el que el instrumento comprende además un conjunto
de accionamiento (20a, 20b) que está acoplado a la empuñadura para
controlar al mecanismo de disparo de elementos de sujeción.
10. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 2, o con cualquiera de
las reivindicaciones 3 a 8 en cuanto estén subordinadas a la
reivindicación 2, en el que el instrumento comprende además un
conjunto de accionamiento (20a, 20b) para controlar la aproximación
de las partes opuestas de alojamiento.
11. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 2, o con cualquiera de
las reivindicaciones 3 a 8, en cuanto estén subordinadas a la
reivindicación 2, en el que el instrumento comprende además un
conjunto de accionamiento (20a, 20b) que está acoplado a la
empuñadura para controlar al mecanismo de disparo de elementos de
sujeción y para controlar la aproximación de las partes opuestas de
alojamiento.
12. Un instrumento quirúrgico de acuerdo con la
reivindicación 1, que comprende un conjunto de accionamiento (20a,
20b) fijado en un extremo a la empuñadura y fijado en el extremo
opuesto al miembro impulsor, cuyo miembro impulsor está montado al
miembro de soporte de elemento de sujeción de tal manera que el
movimiento del conjunto de accionamiento hará realizar un
movimiento de vaivén al miembro impulsor, el cual, a su vez, hará
realizar un movimiento de vaivén al miembro de soporte de elemento
de sujeción para deformar al menos una parte de los elementos de
sujeción quirúrgicos.
13. Un instrumento quirúrgico de acuerdo con
la reivindicación 12, en el que el miembro de soporte de elemento de
sujeción comprende:
un pistón de disparo (34a, 34b) que tiene un
extremo proximal que se engancha y se acopla con el miembro
impulsor tras la activación del conjunto de accionamiento; y
una parte de martillo (46a) que se apoya
estrechamente en cada uno de los elementos de sujeción quirúrgicos
para deformar al menos una parte de los elementos de sujeción
quirúrgicos tras el movimiento del conjunto de accionamiento.
14. Un instrumento quirúrgico de acuerdo con la
reivindicación 13, en el que el miembro impulsor comprende al menos
un martillo impulsor (28a1, 28a2) situado en el extremo distal del
mismo y el pistón de disparo comprende al menos un dispositivo
correspondiente de captura (38a1, 38a2) de martillo situado en el
extremo proximal del mismo de tal manera que, tras la activación
del conjunto de accionamiento, el martillo impulsor engancha al
dispositivo de captura de martillo y enclava al miembro impulsor al
pistón de disparo, y, tras la liberación del conjunto de
accionamiento, tanto el miembro impulsor como el pistón de disparo
se retiran en dirección proximal.
15. Un instrumento quirúrgico para crear una
anastomosis de acuerdo con la reivindicación 6, en el que el
mecanismo de retención de tejido retiene por fricción al casquillo
de accionamiento y a la grapa de tejido encima del miembro de
soporte de elemento de sujeción, de tal manera que el casquillo de
accionamiento y la grapa de tejido se retiran en dirección proximal
con el miembro de soporte de elemento de sujeción tras la
liberación del conjunto de accionamiento.
16. Un instrumento quirúrgico de acuerdo con
la reivindicación 1, en el que los elementos de sujeción quirúrgicos
están dispuestos a modo de un conjunto ordenado sobre el miembro
de soporte de elemento de sujeción.
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