ES2249707T3 - Tratameinto de combinacion para infarto de miocardio agudo. - Google Patents
Tratameinto de combinacion para infarto de miocardio agudo.Info
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Abstract
Especialidad farmacéutica que comprende, juntos o de manera separada, como principios activos un agente trombolítico y levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos como una preparación combinada.
Description
Tratamiento de combinación para infarto de
miocardio agudo.
La presente invención se refiere al uso de una
combinación sinérgica de un agente trombolítico y levosimendán o
una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos para tratar el
infarto de miocardio. La invención también se refiere a una
especialidad farmacéutica que comprende un agente trombolítico y
levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos
como una preparación combinada.
El infarto de miocardio es una complicación
importante de la arteriopatía coronaria y normalmente resulta de
una reducción crítica en el flujo sanguíneo coronario secundario a
la trombosis coronaria. Se ha usado ampliamente el tratamiento con
agente trombolítico intravenoso para restaurar el flujo en la
arteria coronaria obstruida. Un agente trombolítico es un
medicamento que puede lisar los trombos de
fibrina-plaqueta, y de este modo permitir a la
sangre fluir de nuevo a través del vaso sanguíneo afectado. Tales
agentes incluyen estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa,
reteplasa, alteplasa y activador tisular del plasminógeno
(t-PA). La mortalidad de pacientes con infarto de
miocardio agudo sigue siendo elevada incluso si se tratan con
agentes trombolíticos.
Levosimendán, que es el enantiómero (-) de
[[4-(1,4,5,6-tetrahidro-4-metil-6-oxo-3-piridazinil)fenil]hidrazono]propandinitrilo,
y el método para su preparación se describen en el documento EP
565546 B1. Levosimendán es potente en el tratamiento de
insuficiencia cardiaca y tiene una unión a troponina significativa
dependiente de calcio. Levosimendán se representa mediante la
fórmula:
Los efectos hemodinámicos de levosimendán en el
hombre se describen en Sundberg, S. et al. Am. J.
Cardiol., 1995; 75 : 1061-1066 y en Lilleberg,
J. et al., J. Cardiovasc. Pharmacol., 26 (Sup. 1),
S63-S69, 1995. La farmacocinética de levosimendán en
el hombre después de administrar una dosis i.v. y oral se describen
en Sandell, E.-P. et al., J. Cardiovasc. Pharmacol.,
26 (Sup. 1), S57-S62, 1995. El uso de levosimendán
en el tratamiento de isquemia de miocardio se describe en el
documento WO 93/21921. El uso de levosimendán en el tratamiento de
hipertensión pulmonar se describe en el documento WO 99/66912. El
uso de levosimendán en el tratamiento o prevención de vasoespasmo
en injertos coronarios se describe en el documento WO 01/00211.
Soluciones de levosimendán adecuadas para su uso intravenoso se han
descrito en el documento WO 01/19334. Estudios clínicos han
confirmado los efectos beneficiosos de levosimendán en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva.
Ahora se ha encontrado que la administración de
un agente trombolítico junto con levosimendán tiene un efecto
sinérgico beneficioso sobre la mortalidad de pacientes tratados por
infarto de miocardio. Por tanto, la combinación es particularmente
útil para el tratamiento de infarto de miocardio agudo.
Por tanto, en un aspecto, la presente invención
proporciona el uso de una cantidad eficaz de un agente trombolítico
y levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos
para el tratamiento de infarto de miocardio agudo, que comprende la
administración simultánea, separada o secuencial.
En otro aspecto, la presente invención
proporciona el uso de un agente trombolítico en combinación con
levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos
para el tratamiento de infarto de miocardio agudo.
En otro aspecto, la presente invención
proporciona el uso de una cantidad eficaz de un agente trombolítico
y levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos
para reducir la mortalidad de pacientes con infarto de miocardio
agudo, que comprende la administración simultánea, separada o
secuencial.
En otro aspecto, la presente invención
proporciona el uso de un agente trombolítico en combinación con
levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos
para reducir la mortalidad de pacientes con infarto de miocardio
agudo.
En otro aspecto, la invención proporciona una
especialidad farmacéutica que comprende, juntos o de manera
separada, como principios activos un agente trombolítico y
levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos
como una preparación combinada.
En otro aspecto, la invención proporciona una
composición farmacéutica que comprende como principios activos un
agente trombolítico y levosimendán o una sal farmacéuticamente
aceptable de los mismos.
En otro aspecto, la intención proporciona el uso
de un agente trombolítico y levosimendán o una sal
farmacéuticamente aceptable de los mismos como principios activos
en la fabricación de una preparación combinada para administración
simultánea, separada o secuencial.
Todavía en otro aspecto, la invención proporciona
el uso de un agente trombolítico y levosimendán o una sal
farmacéuticamente aceptable de los mismos como principios activos
en la fabricación de un medicamento para reducir la mortalidad de
pacientes con infarto de miocardio.
El uso de la invención se refiere a un
tratamiento de combinación para un tratamiento más eficaz del
infarto de miocardio agudo. El presente método proporciona un
tratamiento que mejora los resultados clínicos generales de los
pacientes tratados con un agente trombolítico mediante la
administración de levosimendán en combinación con un agente
trombolítico. En concreto, el tratamiento de combinación de la
invención puede reducir sinérgicamente la mortalidad en los
pacientes con infarto de miocardio agudo.
Los términos "tratamiento" o "tratar",
tal como se utilizan en el presente documento, se refieren a la
reducción en la gravedad o la frecuencia de los síntomas y/o de su
causa subyacente, mejorando los resultados clínicos de un paciente,
la prevención de la sintomatología y/o de su causa subyacente, la
mejora o reparación de la lesión.
El término "infarto de miocardio agudo" se
define como un infarto inmediato o repentino (no crónico) del
músculo cardiaco, por ejemplo, una insuficiencia del flujo arterial
consecuencia de la oclusión de una arteria coronaria debida a un
bloqueo al menos parcial de la arteria mediante un émbolo o trombo.
Tal como se utiliza en el presente documento, "trombo" o
"émbolo" se refieren a un coágulo sanguíneo dentro del vaso
sanguíneo. Bloqueo "al menos parcial" de la arteria significa
que la arteria contiene un émbolo o trombo que reduce la sección
transversal de la arteria.
El término "agente trombolítico" pretende
referirse a cualquier agente eficaz a la hora de ayudar a disolver
o disgregar un trombo oclusivo. Un agente trombolítico puede
seleccionarse de aquellos agentes trombolíticos conocidos en la
técnica. Estos incluyen, pero no se limitan a, estreptocinasa,
urocinasa, prourocinasa, alteplasa, reteplasa, anistreplasa y
activador tisular del plasminógeno (t-PA) y las
variantes derivadas biológicamente activas. También puede
utilizarse una combinación de dos o varios agentes
trombolíticos.
Los principios activos se administran
preferiblemente de forma simultánea tan pronto como es posible,
preferiblemente en el plazo de seis horas, tras el comienzo de los
síntomas del infarto de miocardio agudo. Si se desea evitar otra
medicación durante el tratamiento trombolítico que pueda
administrarse, por ejemplo, como un bolo intravenoso o infusión, el
levosimendán puede administrarse secuencialmente tras la
administración del agente trombolítico.
A pesar de que se prefiera administrar el
levosimendán durante o inmediatamente después del tratamiento
trombolítico, se ha encontrado que el efecto sinérgico de la
combinación se sigue obteniendo si la administración de levosimendán
no ha empezado más tarde de cinco días, preferiblemente no más
tarde de tres días, más preferiblemente no más tarde de 48 horas,
desde el tratamiento trombolítico o, preferiblemente, desde el
comienzo de los síntomas del infarto de miocardio agudo.
Si se desea, la administración de levosimendán
también puede darse antes del tratamiento trombolítico. Sin
embargo, en general, el tratamiento trombolítico debería empezarse
tan pronto como fuera posible, una vez que se haya diagnosticado el
estado de arteria bloqueada.
De ahí que se prefiera que, en el caso de una
administración secuencial, el método de tratamiento según la
invención comprende una primera etapa de administración de una
cantidad eficaz de un agente trombolítico, y de una segunda etapa de
administración de una cantidad eficaz de levosimendán, en el que el
período de tiempo entre los dos tratamientos no sea de más de cinco
días, preferiblemente no más de tres días, más preferiblemente no
más de 48 horas.
Las vías de administración de los principios
activos incluyen, pero no se limitan a, la vía enteral, por ejemplo
oral o rectal, o parenteral, por ejemplo intravenosa,
intramuscular, intraperitoneal o transdérmica. En el tratamiento del
infarto de miocardio, los principios activos se administran
preferiblemente por vía parenteral, prefiriéndose particularmente
la vía intravenosa. Se pueden administrar individuales o múltiples.
Preferiblemente, los agentes activos se administran mediante
infusión continua.
Preferiblemente, el método comprende la
administración a un paciente de una cantidad de la combinación, que
es sinérgicamente eficaz en la reducción de la mortalidad en
pacientes con infarto de miocardio.
El levosimendán puede administrarse por vía
intravenosa utilizando una velocidad de infusión que va desde
aproximadamente 0,05 hasta 0,4 \mug/kg/min. Para un bolo
intravenoso, la dosis adecuada varía desde aproximadamente 5 hasta
30 \mug/kg. En el tratamiento de pacientes con infarto de
miocardio agudo puede que se necesite un bolo intravenoso seguido
de una infusión continua.
El levosimendán puede administrarse por vía oral
en el hombre en una dosis diaria que varía desde aproximadamente
0,1 hasta 8 mg una vez al día o dividida en varias dosis diarias,
dependiendo de la edad, el peso corporal y el estado del paciente.
La cantidad eficaz de levosimendán que debe administrarse a un
sujeto depende del estado que se va a tratar, la vía de
administración, la edad, el peso y el estado del paciente.
Los agentes trombolíticos preferidos incluyen
estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa, alteplasa, reteplasa,
anistreplasa y el activador tisular del plasminógeno
(t-PA) y las variantes biológicamente activas
derivadas de los mismos, así como cualquier combinación de los
mismos. El agente trombolítico puede administrarse utilizando los
intervalos de dosis convencionales para dichos agentes, por ejemplo,
el uso de una dosis diaria cuando el agente se administra como
monoterapia en el tratamiento trombolítico. Por supuesto el
intervalo varía dependiendo del agente trombolítico empleado.
Ejemplos de intervalos de dosis normales son los siguientes:
urocinasa, 500.000 a 6.250.000 unidades/paciente; estreptocinasa,
140.000 a 2.500.000 unidades/paciente; prourocinasa, 5.000 a
100.000 unidades/paciente; anistreplasa, 10-100
unidades/paciente; t-PA, 0,5-2,0
mg/kg de peso corporal.
Normalmente, el tratamiento trombolítico se
administra como un bolo intravenoso sólo o seguido de una infusión
intravenosa o como una infusión sola. Normalmente, la infusión se
administra durante un tiempo que oscila desde menos de una hora
hasta aproximadamente 12 horas, normalmente desde aproximadamente 1
hasta 3 horas. El tratamiento trombolítico por ejemplo, puede
comprender la administración de hasta un 10% de la dosis total como
inyección en bolo durante 1 a 5 minutos y el 90% restante después
como infusión constante durante la siguiente hora.
El tratamiento puede interrumpirse cuando los
síntomas se hayan aliviado hasta el nivel deseado.
La combinación puede complementarse con uno o más
de otros principios activos, por ejemplo, anticoagulantes o métodos
quirúrgicos tales como la angioplastia.
Los principios activos pueden formularse en
formas farmacéuticas adecuadas para el tratamiento según la
presente invención, utilizando los principios conocidos en la
técnica. Se administran a un paciente como tal o, preferiblemente,
en combinación con excipientes farmacéuticos adecuados en la forma
de comprimidos, gránulos, cápsulas, supositorios, emulsiones,
suspensiones o soluciones en los que el contenido del principio
activo en la formulación es desde aproximadamente 0,5 hasta un 100%
por peso. Para los expertos habituales en la técnica, la elección
de los componentes adecuados para la composición constituye una
rutina. Es evidente que también pueden utilizarse vehículos,
disolventes, componentes formadores de geles, componentes formadores
de dispersiones, antioxidantes, colorantes, edulcorantes,
compuestos humectantes, compuestos controladores de la liberación y
otros componentes utilizados normalmente en este campo.
Los principios activos pueden formularse en la
misma formulación farmacéutica. Preferiblemente, tal composición
farmacéutica de agente trombolítico y levosimendán se adapta a la
administración intravenosa. Tales composiciones pueden prepararse
para el almacenamiento mezclando estos compuestos con vehículos,
excipientes o estabilizantes farmacéuticamente aceptables
opcionales, por ejemplo, en la forma de concentrados para infusión
o soluciones acuosas, o polvos adaptados para la reconstitución con
agua estéril o vehículos acuosos de infusión para la infusión.
Alternativamente, se formulan los principios
activos como formas farmacéuticas separadas. La combinación de las
dos formas farmacéuticas puede envasarse como un único producto o
kit médico para su uso en el método de la invención, opcionalmente
juntas con un prospecto en el que se explique el uso correcto de la
especialidad farmacéutica.
Las formulaciones adecuadas para la
administración intravenosa tales como la formulación para inyección
o infusión, comprenden soluciones isotónicas estériles del
principio activo y el vehículo, preferiblemente soluciones acuosas.
Normalmente una solución para infusión intravenosa de levosimendán
comprende desde aproximadamente 0,01 hasta 0,1 mg/ml de
levosimendán. Preferiblemente, la composición del levosimendán tal
como se almacena antes de su uso es un producto de infusión
concentrado, que puede reconstituirse con agua estéril o con un
vehículo acuoso de infusión para la infusión. Las soluciones de
levosimendán adecuadas para su uso en la presente invención se
describen, por ejemplo, en el documento WO 01/19334.
Para la administración oral de levosimendán en
forma de comprimido, los vehículos y excipientes adecuados
incluyen, por ejemplo, lactosa, almidón de maíz, estearato
magnésico, fosfato cálcico y talco. Para la administración oral en
forma de cápsula, los vehículos y excipientes útiles incluyen, por
ejemplo, lactosa, almidón de maíz, estearato magnésico y talco.
Para las composiciones orales de liberación sostenida se pueden
utilizar componentes controladores de la liberación. Los componentes
controladores de la liberación habituales polímeros hidrófilos
formadores de gel, tales como hipromelosa, hidroxipropil celulosa,
carboximetil celulosas, ácido algínico o una mezcla de los mismos;
las grasas y aceites vegetales incluyendo los aceites vegetales
sólidos tales como el aceite de soja hidrogenado, el aceite de
ricino hidrogenado o aceite de semilla de ricino (vendido con el
nombre comercial de Cutina HR), el aceite de semilla de algodón
(vendido con el nombre comercial de Sterotex o Lubrita) o las
mezclas de los mismos; ésteres de ácidos grasos tales como los
triglicéridos de ácidos grasos saturados o sus mezclas, por ejemplo,
triestearatos de glicerilo, tripalmitatos de glicerilo,
trimiristatos de glicerilo, tribehenatos de glicerilo (vendidos con
el nombre comercial de Compritol) y el éster de glicerilo del ácido
palmitoesteárico.
Los comprimidos pueden prepararse mezclando el
levosimendán con vehículos y excipientes y comprimiendo la mezcla
en polvo en comprimidos. Las cápsulas pueden prepararse mezclando
el levosimendán con vehículos y excipientes y colocando la mezcla
en polvo en cápsulas, por ejemplo, en cápsulas de gelatina dura.
Normalmente, un comprimido o una cápsula comprende desde
aproximadamente 0,1 hasta 8 mg, más normalmente de 0,2 a 5 mg, de
levosimendán.
Las composiciones de los agentes trombolíticos
tal como se utilizan en la práctica clínica comprenden generalmente
agua como vehículo y adyuvantes farmacéuticos conocidos en la
técnica es decir, agentes isotonizantes; sustancias ácidas, básicas
o tampón para ajustar el pH de la solución; y agentes estabilizantes
para el agente trombolítico. Preferiblemente, dicha composición de
agente trombolítico tal como se almacena antes de su uso es un
producto estéril liofilizado, que puede reconstituirse con agua
estéril para la inyección.
La concentración del agente trombolítico en la
composición depende de la naturaleza del agente trombolítico. Por
ejemplo, el activador tisular del plasminógeno puede estar presente
en una cantidad desde 20 mg hasta 100 mg por forma farmacéutica. La
concentración del activador tisular del plasminógeno en un producto
liofilizado está normalmente en el intervalo de desde el 1,5 hasta
el 2% (p/p). Como agentes para el ajuste del pH pueden utilizarse
el ácido fosfórico y opcionalmente el hidróxido de sodio, de forma
que tras la reconstitución con agua estéril para la inyección, se
alcance un pH de 7,3. Como agente estabilizante del agente
trombolítico, puede utilizarse un aminoácido, como por ejemplo, la
L-arginina en el caso del activador tisular del
plasminógeno. Los agentes estabilizantes constituyen la mayor parte
del agente trombolítico liofilizado, normalmente desde
aproximadamente un 70% hasta aproximadamente un 80% (p/p).
Ejemplos de los productos preferidos según la
presente invención son aquellos en los que la preparación
trombolítica y la solución de levosimendán son miscibles y que, al
mezclarse, forman una formulación que es estable durante hasta ocho
horas a temperatura ambiente. Las dos formulaciones pueden
almacenarse conjuntamente, pero en envases separados tales como
viales, jeringuillas precargadas y similares, y mezclarse
inmediatamente antes de su uso. Un envase preferido comprende la
preparación trombolítica (a) y la solución de levosimendán por
separado, en un envase con dos cámaras que incluye los medios para
mezclar ambos líquidos. Idealmente, el envase de dos cámaras es una
jeringuilla de dos cámaras, precargada, con una derivación o un
medio similar (por ejemplo, un sello rompible) que permita la
mezcla de ambas soluciones separadas antes de la administración, y
que después se adapta para su uso con los dispositivos de
infusión.
Alternativamente, los envase separados pueden
adaptarse para permitir la administración secuencial de la
preparación trombolítica y de la solución de levosimendán, por
ejemplo, de manera que la solución de levosimendán pueda
administrarse inmediatamente después de la administración
trombolítica, o por ejemplo, tras una hora desde la administración
del agente trombolítico.
Las sales de levosimendán pueden prepararse
mediante métodos conocidos. Las sales farmacéuticamente aceptables
son útiles como medicamentos activos, sin embargo, las sales
preferidas son las sales con metales alcalinos o alcalinotérreos
| (a) Levosimendán | 2,5 mg/ml |
| (b) Kollidon PF12 | 10 mg/ml |
| (c) Ácido cítrico | 2 mg/ml |
| (d) Etanol deshidratado | Hasta 1 ml (785 mg) |
Se preparó la solución concentrada mediante la
disolución de ácido cítrico, Kollidon PF12 y levosimendán en etanol
deshidratado en el vaso de preparación esterilizado con agitación.
La solución a granel se filtró a través de un filtro estéril (0,22
\mum). Entonces se llenó asépticamente con la solución a granel
filtrada estéril en viales de inyección de 8 ml y 10 ml (con
volúmenes de llenado de 5 ml y 10 ml) y se cerraron con cierres de
caucho.
Se diluyó la solución concentrada para infusión
intravenosa con un vehículo acuoso antes de su uso. Normalmente se
diluye la solución concentrada con vehículos isotónicos acuosos,
tales como solución de glucosa al 5% o solución de NaCl al 0,9% de
manera que se obtenga una solución intravenosa acuosa, en la que la
cantidad de levosimendán está generalmente dentro del intervalo de
aproximadamente 0,001-1,0 mg/ml, preferiblemente
aproximadamente 0,01-0,1 mg/ml.
| (a) t-PA | 2,0% (p/p) |
| (b) Ácido fosfórico | 20% (p/p) |
| (c) L-arginina | 78% (p/p) |
Se mezclaron, liofilizaron y esterilizaron los
componentes usando métodos convencionales. Se reconstituyó el
producto liofilizado que comprendía 20, 50 ó 100 mg de
t-PA por forma farmacéutica (vial) con agua estéril
para inyección, por ejemplo, hasta una solución que tenía una
concentración de 1 mg/ml.
| Cápsula de gelatina dura tamaño 3 | |
| Levosimendán | 2,0 mg |
| Lactosa | 198 mg |
La preparación farmacéutica en forma de una
cápsula se preparó mediante la mezcla de levosimendán con lactosa y
colocando la mezcla en polvo en una cápsula de gelatina dura.
Pacientes que habían sufrido infarto de miocardio
agudo recibieron en un plazo de cinco días placebo o una infusión
de 6 horas de levosimendán usando un bolo de 6, 12 o 24 \mug/kg e
infusión posterior de 0,1, 0,2 ó 0,4 \mug/kg/min. Se dividieron
los pacientes según si habían recibido tratamiento trombolítico o
no. Se midió la mortalidad a los 180 días. Los resultados se
muestran en la tabla 1. Puede observarse que la combinación
proporcionó una reducción sinérgica en la mortalidad de pacientes
con infarto de miocardio agudo.
| Recibieron agente trombolítico | No recibieron agente trombolítico | |||
| Acontecimiento | Placebo (N=16) | Levosimendán (N=70) | Placebo (N=86) | Levosimendán (N=331) |
| n (%) | ||||
| Mortalidad a | ||||
| los 180 días | 4 (25,0%) | 9 (12,8%) | 28 (32,6%) | 82 (24,8%) |
Claims (10)
1. Especialidad farmacéutica que comprende,
juntos o de manera separada, como principios activos un agente
trombolítico y levosimendán o una sal farmacéuticamente aceptable
de los mismos como una preparación combinada.
2. Especialidad farmacéutica según la
reivindicación 1, en la que el agente trombolítico es
estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa, alteplasa, reteplasa,
anistreplasa o activador tisular del plasminógeno
(t-PA).
3. Especialidad farmacéutica según la
reivindicación 2, en la que el agente trombolítico es
t-PA.
4. Composición farmacéutica que comprende como
principios activos un agente trombolítico y levosimendán o una sal
farmacéuticamente aceptable de los mismos.
5. Uso de un agente trombolítico y levosimendán o
una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos como principios
activos en la fabricación de una preparación combinada para
administración simultánea, separada o secuencial.
6. Uso de un agente trombolítico y levosimendán o
una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos como principios
activos en la fabricación de un medicamento para reducir la
mortalidad de pacientes con infarto de miocardio agudo.
7. Uso según la reivindicación 5 ó 6, en el que
el agente trombolítico es estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa,
alteplasa, reteplasa, anistreplasa o activador tisular del
plasminógeno (t-PA).
8. Uso según la reivindicación 7, en el que el
agente trombolítico es t-PA.
9. Uso según la reivindicación 8, en el que el
t-PA está presente en una cantidad de desde 20 mg
hasta 100 mg por forma farmacéutica.
10. Uso según la reivindicación 8, en el que los
principios activos en el medicamento o preparación combinada están
en una forma adecuada para su administración intravenosa.
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