ES2236716T3 - Metodo y formulacion para estimular la sintesis de oxido nitrico. - Google Patents
Metodo y formulacion para estimular la sintesis de oxido nitrico.Info
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Abstract
SE PRESENTA UNA MEZCLA TERAPEUTICA QUE COMPRENDE UNA MEZCLA DE ARGININA-L Y UN ANTAGONISTA DE SINTASA DE OXIDO NITRICO, A SABER, NITROGLICERINA, PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA VASOCONSTRICCION, EN LA QUE SE ALIVIA LA VASOCONSTRICCION POR MEDIO DE LA ESTIMULACION DE LA FORMA CONSTITUTIVA DE LA SINTASA DE OXIDO NITRICO (CNOS) PARA PRODUCIR OXIDO NITRICO NATIVO (NO). EL NO NATIVO QUE TIENE UN EFECTO BENEFICIOSO SUPERIOR CUANDO SE COMPARA CON EL NO EXOGENO PRODUCIDO POR UNA VIA DE PASO INDEPENDIENTE DE LA ARGININA-L EN TERMINOS DE HABILIDAD PARA REDUCIR LOS PUNTOS FINALES CLINICOS Y LA MORTALIDAD.
Description
Método y formulación para estimular la síntesis
de óxido nítrico.
Esta invención se refiere, en general, a
composiciones para tratar enfermedades cardio-, cerebro- o
renovasculares con hipertensión asociada así como enfermedades
cardio-, cerebro- o renovasculares sin hipertensión, en particular,
se refiere a una formulación única usada en el tratamiento de estas
enfermedades y sus síntomas, donde una fuente biológica endógena de
óxido nítrico (L-arginina) y un estimulador de la
óxido nítrico sintasa (NOS), particularmente nitroglicerina, se
mezclan antes de la administración para formar una mezcla que es
útil en el tratamiento de la tolerancia a la nitroglicerina.
Durante varias décadas, la nitroglicerina se ha
administrado a los seres humanos como un agente vasodilatador en el
tratamiento de enfermedades cardiovasculares. La nitroglicerina o el
trinitrato de glicerilo es un éster de nitrato orgánico que, cuando
se administra a un sujeto, se convierte biológicamente en óxido
nítrico (NO), que es un metabolito farmacológicamente activo. El NO,
por ejemplo, activa la guanilato ciclasa soluble en células del
músculo liso vascular que, a su vez, aumenta el guanosina
monofosfato cíclico (GMPc) produciendo vasorrelajación (Waldman
et al., 1987, Cyclic GMP synthesis and function,
Pharmacol. Rev., 39, 163) y finalmente produce vasodilatación y una
reducción de la presión sanguínea. Sin embargo, la eficacia de la
nitroglicerina se reduce en gran medida porque el receptor de la
administración terapéutica de nitroglicerina desarrolla rápidamente
una tolerancia a los efectos beneficiosos de la nitroglicerina. Por
lo tanto, el inicio de la tolerancia a la nitroglicerina limita de
forma significativa el valor terapéutico de la nitroglicerina porque
el aumento de las dosificaciones tiene un efecto pequeño o nulo
sobre la vasorrelajación o vasodilatación. (Bogaert, M., 1991,
Clinical relevance of tolerance to nitrovasodilators, J.
Cardiovas. Pharmacol. 17 (Suppl. 3), S313; y Unger, P., et
al., 1991, Tolerance to intravenous nitrates, J.
Cardiovasc. Pharmacol. 17 (Suppl. 3), S300). Se desconoce el
mecanismo preciso de la tolerancia a la nitroglicerina. Las teorías
que explican la tolerancia incluyen las siguientes: las reservas de
sulfhidrilo necesarias para la biotransformación directa de
nitroglicerina en óxido nítrico activo se agotan por el exceso de
substrato de nitroglicerina. (Boesgaard, S., et al., 1991,
Nitrate tolerance: effect of thiol supplementation during
prolonged nitroglycerin infusion in an in vivo rat model, J.
Pharmacol. Exp. Ther. 258, 851); la nitroglicerina reduce la
activación de la guanilato ciclasa vascular (Henry P. J., et
al., 1989, S-Nitrosothiols as vasodilators:
Implications regarding tolerance to
nitric-oxide-containing
vasodilators, Br. J. Pharmacol. 98, 757); o que durante la
tolerancia a la nitroglicerina puede aumentarse la velocidad de
degradación de GMPc (Axelsson, K. L., et al., 1987,
Nitrate tolerance from a biochemical point of view, Drugs 33,
63).
Recientemente, también se ha demostrado que el
óxido nítrico se forma enzimáticamente como un metabolito normal a
partir de arginina en el endotelio vascular para proporcionar un
componente importante para la formación del factor de relajación
derivado de endotelio (EDRF). También se ha demostrado que los
macrófagos y las neuronas producen óxido nítrico en el cuerpo como
componente de su función de destrucción celular y/o citostática.
Más recientemente se ha establecido que una
familia de enzimas denominadas NOS forman óxido nítrico a partir de
L-arginina, y el óxido nítrico producido es
responsable de la relajación dependiente del endotelio y de la
activación de la guanilato ciclasa soluble, de la neurotransmisión
en los sistemas nerviosos central y periférico, y de la
citotoxicidad de los macrófagos activados (Sessa, William C., 1994,
The Nitric Oxide Synthase Family of Proteins, Review, pág.
131-143).
La óxido nítrico sintasa existe en muchas
isoformas distintas que incluyen una forma constitutiva (cNOS) y una
forma inducible (iNOS). La forma constitutiva está presente en
células endoteliales normales, neuronas y algunos otros tejidos. Se
cree que la formación de óxido nítrico por la forma constitutiva en
células endoteliales juega un papel importante en la regulación de
la presión sanguínea normal. Se ha descubierto que la forma
inducible de la óxido nítrico sintasa está presente en macrófagos
activados y se induce en células de músculo liso vascular, por
ejemplo, por diversas citoquinas y/o productos microbianos. Se cree
que en la sepsis o el choque inducido por citoquinas, la
sobreproducción de óxido nítrico por la forma inducible de la óxido
nítrico sintasa juega un papel importante en la hipotensión
amenazadora para la vida que se observa.
Como se ha descrito anteriormente, la conversión
de L-arginina en óxido nítrico se cataliza
enzimáticamente por la NOS y el subproducto resultante es
L-citrulina. Aunque inicialmente se describió en
endotelio, como se ha descrito anteriormente, la actividad NOS
actualmente se ha descrito en muchos tipos celulares. Las isoformas
de cerebro, endotelio y macrófagos parecen ser productos de
diferentes genes que tienen una identidad de aminoácidos de
aproximadamente el 50%. Las NOS del cerebro y del endotelio tienen
propiedades muy similares, siendo las diferencias principales que la
NOS cerebral es citosólica y el enzima endotelial es principalmente
una proteína asociada a la membrana.
Funcionalmente, la forma constitutiva de la óxido
nítrico sintasa (cNOS), que es la sintasa predominante presente en
el cerebro y en el endotelio, puede ser activa en condiciones
basales y puede estimularse adicionalmente por aumentos del calcio
intracelular que se producen en respuesta a agonistas mediados por
receptores o ionóforos de calcio. La cNOS parece ser la forma
"fisiológica" del enzima y juega un papel en un diverso grupo
de procesos biológicos. Ciertos estudios in vitro sugieren
que la actividad de la óxido nítrico sintasa puede regularse de una
manera de retroalimentación negativa por el propio óxido nítrico. En
la circulación cardio-, cerebro- o renovascular, la diana principal
para el óxido nítrico producido constitutivamente es la guanilato
ciclasa soluble localizada en el músculo liso vascular, el miocardio
(miocitos) y el músculo liso vascular coronario.
En presencia de un substrato normal, el óxido
nítrico se obtiene preferentemente por la óxido nítrico sintasa. Sin
embargo, en ausencia de L-arginina, se cree que la
óxido nítrico sintasa cerebral genera los radicales libres
superóxido y peróxido de hidrógeno. Esta propiedad de la óxido
nítrico sintasa tiene implicaciones potenciales importantes para la
neurotoxicidad y estados patofisiológicos tales como la
isquemia.
A diferencia de la forma constitutiva del enzima,
la forma inducible independiente de calcio sólo se describió
inicialmente en macrófagos. Ahora se sabe que la inducción de la
óxido nítrico sintasa puede producirse en respuesta a estímulos
apropiados en muchos otros tipos celulares. Estos tipos incluyen
tanto células que normalmente no expresan una forma constitutiva de
la óxido nítrico sintasa, tales como células del músculo liso
vascular, como células tales como las del miocardio (Levine, B,
et al., 1990, Elevated circulating levels of tumor
necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med.
323:236-241) que expresan niveles considerables de
la isoforma constitutiva.
La iNOS presenta una actividad insignificante en
condiciones basales, pero en respuesta a factores tales como
lipopolisacáridos y ciertas citoquinas, se produce expresión durante
un periodo de horas. La forma inducida del enzima produce cantidades
mucho mayores de NO que la forma constitutiva, y la NOS inducida
parece ser la forma "patofisiológica" del enzima, porque altas
concentraciones de NO producido por la iNOS pueden ser tóxicas para
las células. La inducción de la iNOS puede inhibirse por
glucocorticoides y algunas citoquinas. Se sabe relativamente poco
acerca de la regulación post-transcripcional de la
iNOS. Los efectos citotóxicos del NO probablemente son en gran
medida independientes de la guanilato ciclasa y de la formación de
GMP cíclico.
La mayoría de las investigaciones en este área se
han centrado en inhibidores de la estimulación de la iNOS usando
diversos derivados de L-arginina. Sin embargo, se
han realizado pocas investigaciones sobre la estimulación de la cNOS
y su efecto sobre la tolerancia a la nitroglicerina. La tolerancia a
la nitroglicerina ha continuado frustrando a la comunidad sanitaria
porque hasta la fecha no hay ninguna forma eficaz de estimular la
producción fisiológica de NO por encima de la tolerancia o
resistencia basal de la nitroglicerina para mantener el efecto
beneficioso de la administración de nitroglicerina durante periodos
prolongados.
En la técnica se necesita un método eficaz para
tratar enfermedades cardio-, cerebro- o renovasculares con
hipertensión y sus síntomas así como enfermedades cardio-, cerebro-
o renovasculares sin hipertensión y sus síntomas para solucionar la
resistencia-tolerancia basal de la
nitroglicerina.
El término "sujeto" se usa en este documento
para hacer referencia a cualquier mamífero, incluyendo seres
humanos, en el que tiene lugar la formación de óxido nítrico a
partir de arginina. Las composiciones de la presente invención para
uso en sujetos contemplan el uso profiláctico así como el uso
curativo en la terapia de una afección existente. La expresión "NO
nativo", como se usa en este documento, se refiere al óxido
nítrico que se produce por medio de la biotransformación de
L-arginina o la ruta dependiente de
L-arginina. La expresión "puntos finales", como
se usa en este documento, se refiere a sucesos clínicos encontrados
en el curso de tratamiento de una enfermedad cardiovascular, hasta e
incluyendo la muerte (mortalidad).
Es un objeto de esta invención proporcionar
composiciones para tratar la tolerancia farmacológica a la
nitroglicerina.
Es otro objeto de esta invención proporcionar
composiciones para prevenir, tratar, detener o mejorar estados de
enfermedad que se benefician de la biotransformación de
L-arginina en óxido nítrico endógeno u óxido nítrico
"nativo".
Es otro objeto de esta invención proporcionar una
formulación que tenga un efecto arterial y venodilatador
combinado.
Es otro objeto de esta invención proporcionar
composiciones que mejoren o eviten taquicardias y prevengan o traten
la isquemia.
Es otro objeto de esta invención premezclar
L-arginina y nitroglicerina para conseguir un efecto
sinérgico para tratar la tolerancia a la nitroglicerina aumentando o
maximizando la capacidad de la nitroglicerina para producir óxido
nítrico "nativo", y reducir los puntos finales clínicos,
incluyendo la mortalidad.
Es otro objeto de esta invención proporcionar
composiciones que prevengan lesiones de reperfusión en sujetos que
se hayan sometido a una restauración brusca del flujo sanguíneo.
Es otro objeto de esta invención proporcionar la
combinación o mezcla formada para reducir los requisitos de
dosificación de L-arginina y las consecuencias
perjudiciales correspondientes de la sobrecarga de volumen.
Es otro objeto de esta invención proporcionar una
mezcla de nitroglicerina y L-arginina para el
tratamiento de la hipertensión, enfermedad cardiaca hipertensiva,
enfermedad cardiaca coronaria, incluyendo angina, infarto de
miocardio y muerte súbita, y una amplia serie de enfermedades
cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, apoplejía y enfermedades
vasculares periféricas) e isquemia/hipertensión renovascular.
Estos y otros objetos de esta invención se
proporcionan por una o más de las realizaciones proporcionadas más
adelante.
Un aspecto de la presente invención proporciona
una composición terapéutica para uso en la prevención o tratamiento
de una enfermedad en un sujeto por vasodilatación o vasorrelajación,
que comprende un dilatador venoso mezclado con un dilatador
arterial.
Otro aspecto de la presente invención proporciona
una mezcla terapéutica que comprende una mezcla de
L-arginina y un agonista de la óxido nítrico
sintasa.
En una realización de la invención, se mezclan
entre sí cantidades terapéuticamente eficaces de
L-arginina y un agonista de cNOS antes de la
administración a un sujeto.
En otra realización de la invención, se combinan
cantidades terapéuticamente eficaces de L-arginina y
nitroglicerina a un pH fisiológicamente aceptable antes de la
administración.
En otra realización, las composiciones para
tratar la hipertensión en un sujeto por vasodilatación o
vasorrelajación comprenden: seleccionar un sujeto con hipertensión;
administrar a dicho sujeto una formulación
anti-hipertensiva que comprende una mezcla de un
dilatador venoso y un dilatador arterial; obtener mediciones
periódicas de la presión sanguínea del sujeto; y continuar la
administración de la formulación hasta que se detecte en el sujeto
una presión sanguínea o un efecto terapéutico deseable. La presión
sanguínea deseable en un sujeto hipertenso finalmente debe estar
dentro de los siguientes intervalos: la presión sistólica
preferiblemente en el intervalo de 95-180 mmHg, más
preferiblemente en el intervalo de 105-165 mmHg, e
incluso más preferiblemente en el intervalo de 120 a 140 mmHg; y la
presión diastólica preferiblemente en el intervalo de
55-115 mmHg, más preferiblemente en el intervalo de
65-100 mmHg, e incluso más preferiblemente en el
intervalo de 70 a 90 mmHg, siendo el intervalo más preferido de
75-85 mmHg. Bajo ninguna circunstancia la presión
sistólica debe estar por debajo de 95 mmHg.
Otra realización es proporcionar compuestos para
prevenir o tratar enfermedades cardiovasculares en un sujeto no
hipertenso por vasodilatación o vasorrelajación que comprende:
seleccionar un sujeto; administrar a dicho sujeto una formulación
que comprende una mezcla de un dilatador venoso y un dilatador
arterial, donde el dilatador venoso es una fuente de óxido nítrico
no dependiente y dependiente de endotelio combinada (es decir,
nitroglicerina) y dicho dilatador arterial es una fuente dependiente
de endotelio de óxido nítrico (L-arginina); obtener
mediciones periódicas de la vasorrelajación en el sujeto; y
continuar la administración de la formulación hasta que se detecte
en el sujeto un estado deseable de vasorrelajación o un efecto
terapéutico deseable. Un estado deseable de vasorrelajación es, por
ejemplo, una reducción de la presión sistólica de aproximadamente 20
mmHg y una reducción de la presión diastólica de aproximadamente 10
mmHg. Bajo ninguna circunstancia la presión sistólica debe reducirse
a menos de 95 mmHg.
Otra realización es proporcionar compuestos para
tratar la hipertensión en un sujeto por vasodilatación, que
comprende: seleccionar un sujeto hipertenso; administrar a dicho
sujeto una formulación anti-hipertensa que comprende
una mezcla de L-arginina y nitroglicerina; obtener
mediciones periódicas de la presión sanguínea en el sujeto; y
continuar la administración de la formulación
anti-hipertensiva hasta que se detecte una presión
sanguínea deseable en el sujeto.
Otra realización es proporcionar compuestos para
estimular la cNOS en un sujeto que comprende: seleccionar un sujeto;
administrar a dicho sujeto una formulación que comprende una mezcla
de L-arginina y nitroglicerina, para maximizar la
producción de NO "nativo" para tratar la tolerancia y reducir
los puntos finales incluyendo la mortalidad.
La fig. 1 es una representación esquemática de la
producción de óxido nítrico que ilustra las rutas propuestas
dependientes e independientes de L-arginina.
La fig. 2 es un gráfico de barras que ilustra el
efecto estimulador de cNOS de la administración combinada de
L-arginina y nitroglicerina en aorta de rata.
La fig. 3 es un gráfico de barras que ilustra la
ausencia del efecto estimulador de cNOS de la administración
combinada de L-arginina y SNP en aorta de rata.
La fig. 4 es un estudio de dosis humanas que
demuestra la ausencia de taquicardia durante la administración de la
formulación descrita en este documento.
Se ha descubierto que combinando
L-arginina con nitroglicerina antes de la
administración se supera el nivel de resistencia o tolerancia
normalmente establecido cuando se administra la nitroglicerina sola.
Se cree que la NOS puede estimularse por nitroglicerina y que la
premezcla con L-arginina tiene un efecto sinérgico
beneficioso que puede deberse a una formación compleja o coordinada
entre la nitroglicerina y la L-arginina. Un exceso
de L-arginina proporciona un substrato adicional
para la óxido nítrico sintasa estimulada que cataliza la
biotransformación de L-arginina en óxido
nítrico.
Tal estimulación de NOS en presencia de un exceso
de L-arginina puede usarse para prevenir, tratar,
detener o mejorar cualquier enfermedad o afección que pueda verse
afectada positivamente por la producción de NO. Tales afecciones
incluyen enfermedades cardio-, cerebro- y renovasculares con
hipertensión y sus síntomas así como enfermedades cardio-, cerebro-
y renovasculares sin hipertensión. La mezcla es particularmente útil
para sujetos que necesitan la producción de NO nativo. La aplicación
de tal mezcla es beneficiosa para: (1) angina estable crónica; (2)
angina inestable; (3) infarto de miocardio agudo; (4) miocardio
hibernante; (5) miocardio atontado; (6) limitación de la
remodelación ventricular después de un infarto de miocardio y el
riesgo posterior de insuficiencia cardiaca congestiva; (7)
profilaxis de un infarto de miocardio recurrente; (8) prevención de
muerte súbita después de un infarto de miocardio; (9) angina
vasospástica; (10) insuficiencia cardiaca
congestiva-sistólica observada en asociación con los
puntos 1-6 anteriores; (11) insuficiencia cardiaca
congestiva-diastólica observada en asociación con
los puntos 1-10 anteriores y 12-15
posteriores; (12) angina microvascular observada en asociación con
los puntos 1-11 anteriores y con los puntos 15 y 16
posteriores; (13) isquemia silenciosa observada en asociación con
los puntos 1-12 anteriores y los puntos 15 y 16
posteriores; (14) reducción de la actividad ectópica ventricular
observada en asociación con los puntos 1-13
anteriores y con el punto 15 posterior; (15) cualquiera o todos los
estados anteriores 1-14 de miocardio isquémico
asociados con enfermedad cardiaca hipertensiva y alteración de la
reserva de vasodilatadores coronarios; (16) control de la presión
sanguínea en el tratamiento de crisis de hipertensión, hipertensión
perioperatoria, hipertensión esencial sin complicaciones e
hipertensión secundaria; (17) regresión de hipertrofia del
ventrículo izquierdo observada en asociación con los puntos 15 y 16
anteriores; (18) prevención y/o regresión de aterosclerosis
coronaria epicárdica observada en los puntos 1-17
anteriores; (19) prevención de reestenosis después de una
angioplastia; (20) prevención y/o mejora de la lesión de reperfusión
mediada por radicales libres en asociación con los puntos
1-19 anteriores; (21) uso de la combinación en la
prevención de la lesión miocárdica durante un paro cardiopléjico en
el transcurso de un bypass coronario u otra cirugía a corazón
abierto, es decir, el uso de la combinación como una solución
cardiopléjica; (22) después de una cardiomiopatía de transplante;
(23) isquemia renovascular; (24) isquemia cerebrovascular (ataque
isquémico transitorio (TIA) y apoplejía).
La fig. 1 es una ilustración esquemática que
muestra el mecanismo de acción propuesto inducido por
nitrovasodilatadores tanto sobre una célula generadora como sobre
una célula diana y su interrelación. Parece ser que el mecanismo de
acción de la nitroglicerina o el trinitrato de glicerilo (GTN) es
dependiente de L-arginina e independiente de
L-arginina y esta implicación tiene efectos
alcanzables en relación con el desarrollo y tratamiento de la
tolerancia a la nitroglicerina y la reducción de los puntos finales
clínicos y de la mortalidad. Un tipo de célula generadora es una
célula endotelial, pero también puede ser una célula endocárdica o
una célula endotelial coronaria; y un tipo correspondiente de célula
diana es una célula del músculo liso vascular, pero también puede
ser una célula miocárdica (miocito). Las células del músculo liso
vascular están localizadas principalmente en las venas, arterias y
arterias coronarias. La siguiente discusión se centrará en la
relajación del músculo liso y de los miocitos estimulada por
nitrovasodilatadores donde la óxido nítrico sintasa es cNOS, la
forma constitutiva de la óxido nítrico sintasa, las células
generadoras son células endoteliales y las células diana son células
del músculo liso vascular. Esta ilustración no pretende implicar
ninguna relación celular entre los diversos sitios de acción, sino
más bien pretende ilustrar su relación funcional.
En la fig. 1, la producción de NO puede deberse a
una diversidad de fuentes y mecanismos que se discuten con detalle
en Ignarro, (Louis J. PhD., 1991, Pharmacology of
Endothelium-Derived Nitric Oxide and
Nitrovasodilators, The Western Journal of Medicine, pág.
51-62) que se incorpora en este documento en su
totalidad como referencia. En la ruta independiente de
L-arginina o no dependiente de endotelio, la
activación de la guanilato ciclasa (GC) por el óxido nítrico (NO)
depende del tipo de nitrovasodilatador usado. El nitrito inorgánico
(NO_{2}) se carga y sólo cantidades limitadas pueden infiltrarse
en la célula, pero el nitrito intracelular puede convertirse en NO.
Los ésteres de nitrato orgánico lipófilos (R-OH) se
convierten en NO por reacciones facilitadas por el tiol ácido
(R-SH). Los S-nitrosotioles
(R-SNO) son intermedios lábiles que se descomponen
espontáneamente y producen NO. Se cree que uno de los mecanismos por
los cuales los tioles potencian la acción de la nitroglicerina y
revierten en algún grado la tolerancia a la nitroglicerina es por
medio de la reacción directa entre el tiol (R-SH) y
la nitroglicerina (GTN) para formar el intermedio lábil
S-nitrosotiol (R-SNO), que se
descompone como se ha descrito anteriormente (R-SH +
GTN \rightarrow R-SNO no se muestra en la fig 1).
Se cree que se produce una formación no enzimática de NO exógeno con
fuentes de tiol tales como cisteína, ditiotreitol,
N-acetilcisteína, ácido mercaptosuccínico, ácido
tiosalicílico y ácido metiltiosalicílico. También pueden usarse
nitratos tales como dinitrato de isosorbida y 5' mononitrato de
isosorbida para producir NO, ya que simplemente son intermedios
disponibles en el mercado para la ruta independiente de
L-arginina conocida. El nitroprusiato
((CH)_{5}-FeNO) forma NO tras su
degradación y no depende de tiol. GTP es guanosina trifosfato; HONO
es ácido nitroso; Meth. Blue es azul de metileno;
R-ONO es ésteres de nitrito orgánico; y
R-SS-R representa un disulfuro. En
la ruta independiente de L-arginina, la reacción de
trinitrato de glicerilo (GTN) se representa por
R-ONO_{2} y se cree que necesita una cierta
reserva de tioles, tal como un enzima que contenga sulfhidrilo, para
generar NO, e inicialmente se pensó que la deficiencia en tiol
intracelular tiene como resultado una tolerancia a las acciones
farmacológicas de la nitroglicerina. Sin embargo, esto no explica la
tolerancia, ya que los tioles dependientes de dosis exógenas no
tienen como resultado la inversión de la tolerancia a la
nitroglicerina (Fung H.L., 1988, Journal of Pharmacology and
Experimental Therapeutics. 245:2, 524-30) aunque
pueden ejercer un efecto beneficioso como donadores independientes
de NO en lugar de facilitar la liberación espontánea de óxido
nítrico. (Munzel T., M.D., et al., 1994, What Causes
Nitroglycerin Tolerance? Clinical Cardiology. 20 Nº
9:40-47).
Sin embargo, por primera vez se propone la
hipótesis en este documento de que la tolerancia a la nitroglicerina
puede implicar una ruta secundaria o, de hecho, esta "ruta
secundaria" puede ser la ruta primaria. Esta "ruta
secundaria" es la ruta dependiente de L-arginina
o la ruta dependiente de endotelio mostrada en la fig. 1. Como se
observa en la fig.1, se sabe que la célula generadora tiene varios
agonistas mediados por receptores tales como el receptor B del
endotelio (ET_{B}); acetilcolina (Ach); substancia P (SP),
histamina (H); arginina vasopresina (AVP); bradiquinina (BK);
adenosina trifosfato (ATP); prostaglandina F_{2a} (F_{2a});
oxitocina (OT); y el ionóforo de calcio (A23187) que estimula la
producción de NOS. Sin embargo, hasta ahora no se ha especulado que
la nitroglicerina pueda tener el papel doble de agonista para NOS y
profármaco para la ruta independiente de L-arginina
mediada por sulfhidrilo.
Previamente se pensó que la nitroglicerina no
tenía ningún efecto sobre la biotransformación de la
L-arginina en óxido nítrico "nativo", pero
ahora se cree que la nitroglicerina o un complejo o coordinado de
nitroglicerina (complejo GTN en la fig. 1) con
L-arginina tiene un efecto estimulador sobre la
cNOS. El mecanismo no se entiende bien, pero parece ser que la nueva
combinación de nitroglicerina y L-arginina antes de
la administración puede tener un efecto sinérgico inesperado hasta
ahora sobre la estimulación de la cNOS que puede deberse en parte a
una nueva formulación compleja que sirve como sistema de liberación
de la nitroglicerina no procesada. Por otra parte, la estimulación
de la cNOS puede ser el resultado de una cNOS que tiene un sitio
receptor único para el complejo o puede deberse a que la
nitroglicerina está en un estado de equilibrio de disociación con
L-arginina. La administración de las dos en
combinación también proporciona un substrato adecuado para el
procesamiento por la cNOS de la L-arginina, ya que
la L-arginina se añadirá en exceso.
Parece ser que se forma algún complejo o
coordinado entre L-arginina y nitroglicerina cuando
se mezclan las dos. Esto se muestra en la tabla I, donde el
coordinado se estudió usando RMN Bruker a 300 MHz. Las muestras
estudiadas constaban de lo siguiente: muestra A, un patrón
concentrado (100 mg de L-Arg en 0,5 ml de D_{2}O);
muestra B, una mezcla concentrada (100 mg de L-Arg
más un comprimido de nitrostat en 0,5 ml de D_{2}O); muestra C, un
patrón diluido (una gota de muestra A en 1,0 ml de D_{2}O); y
muestra D, una mezcla diluida (13 mg de L-Arg más 3
comprimidos de nitrostat en 1 ml de D_{2}O). Estas muestras se
compararon y se combinaron en un ordenador para determinar si se
había formado un complejo. La adición de nitroglicerina a
L-arginina tuvo como resultado un cambio en los
desplazamientos químicos para el multiplete de
L-arginina a \partial1,9 y el triplete a
\partial3,2, las señales estudiadas más rápidamente. Este cambio
se muestra en la tabla I.
El cambio en los desplazamientos químicos de
protones en L-arginina en presencia de
nitroglicerina es un indicador fuerte de que se está formando un
complejo de las substancias en solución para formar un intermedio
diferente de las dos substancias independientes. Esto se confirma
adicionalmente por el hecho de que el desplazamiento no era
dependiente de la concentración. De esta manera, puede concluirse
con imparcialidad que la L-arginina y la
nitroglicerina no actúan independientemente en solución, sino que
más bien están algo implicadas en la formación de un complejo que
cambia el entorno químico de los protones de la
L-arginina y que puede detectarse usando
espectroscopía de RMN de alta resolución. Esto puede explicar el
único sistema de liberación de NO beneficioso que soluciona el
umbral de resistencia-tolerancia observado
previamente en la administración de nitroglicerina sola. Sin
embargo, el efecto beneficioso simplemente puede deberse a la
administración simultánea de L-arginina y un
estimulador de la cNOS.
La combinación de L-arginina y
nitroglicerina también puede tener como resultado un efecto
dilatador arterial y venoso combinado. Usada sola, la nitroglicerina
es principalmente un venodilatador y produce un aumento rápido del
ritmo cardiaco debido a su reserva venosa, mientras que la
L-arginina por otra parte, cuando se usa sola,
principalmente es un dilatador arterial. Por lo tanto, la
combinación de las dos tiene como resultado un efecto arterial y
venodilatador equilibrado, que contrarresta la tendencia de una o la
otra a producir taquicardia, que es adversa para la isquemia en un
infarto de miocardio en evolución. Esto se sugiere por datos
preliminares obtenidos en estudios de perros y es más notable en los
datos mostrados en la tabla II. Los datos de la tabla II se
generaron administrando L-arginina a 5 cc por
minuto, donde la L-arginina estaba a una
concentración del 10% p/v (g/ml) y la nitroglicerina se administró a
3,38 \mug/kg/minuto por administración intravenosa (IV) durante un
periodo de cinco minutos. El perro era un beagle que pesaba 13,6 kg.
Cuando se administraron en combinación, las concentraciones
relativas y las dosificaciones siguieron siendo las mismas. BP es
presión sanguínea (sistólica/diastólica en mmHg); MAP es presión
arterial media (mmHg), CO es rendimiento cardiaco (litros/min); TPVR
es resistencia vascular periférica total (dinas*seg./cm^{3});
\DeltaTPVR es el cambio en la resistencia vascular periférica
total (%); y HR es el ritmo cardiaco (latidos por minuto).
Observando el efecto sobre el CO o rendimiento
cardiaco, puede verse que después de la administración de la
L-arginina sola, el aumento del rendimiento cardiaco
se debe al efecto de la L-arginina como
principalmente un dilatador arterial; y la reducción del rendimiento
cardiaco observada con nitroglicerina sola principalmente se debe a
un efecto dilatador venoso; mientras que la combinación produce un
efecto dilatador arterial y venoso substancialmente equilibrado (un
cambio en el rendimiento cardiaco de sólo 0,04
(1,60-1,56)). De ahí, la ausencia de una tendencia a
la taquicardia (es decir, sin indicios de activación del reflejo
barorreceptor).
Otro mecanismo beneficioso de la combinación se
refiere al hecho de que usada sola, la nitroglicerina sólo tiene un
efecto beneficioso mínimo en la limitación de la lesión de
reperfusión con pacientes que han tenido ataques cardiacos recientes
y una restauración brusca del flujo sanguíneo. Se observa lo mismo
en pacientes sometidos a un reestablecimiento del flujo sanguíneo
después de operaciones de bypass coronario para quitar la bomba de
bypass. Esta forma de lesión de reperfusión se considera mediada por
la generación de radicales libres tras la reperfusión y los datos
preliminares especialmente en gatos demuestran que la
L-arginina administrada sola limita la producción de
radicales libres. (Weyrich, A.S., PhD., et al., 1992, The
Role of L-Arginine in Ameliorating Reperfusion
Injury After Myocardial Ischemia in the Cat. Circulation.
86:279-288). Por lo tanto, sería probable que la
combinación limitara la lesión de reperfusión con respecto a la
nitroglicerina usada sola.
Otro efecto beneficioso del uso de la combinación
con respecto a cada una usada sola se refiere al hecho de que los
estudios realizados con voluntarios hasta ahora con
l-arginina sola revelan que es un vasodilatador
débil en términos de los requisitos de dosificación (600 ml/hora
como informa Nakaki T., et al., 1990,
L-arginine Induced Hypotension. The Lancet,
pág. 696). Los pacientes que tienen síndromes coronarios inestables
e infarto de miocardio con o sin la complicación de la insuficiencia
cardiaca congestiva son propensos a una sobrecarga de volumen con la
administración de fluidos IV. Por lo tanto, combinando
nitroglicerina con L-arginina se podrían limitar
notablemente los requisitos de dosificación de
L-arginina total y, por lo tanto, el riesgo de
desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva. Esto también podría
ser importante en pacientes que tienen comprometida la función renal
y son propensos a acidosis e insuficiencia renal con grandes
volúmenes de L-arginina.
La principal combinación a emplear será una
mezcla que incluya concentraciones terapéuticas de
L-arginina y nitroglicerina en agua. Cualquier
L-arginina de calidad farmacéutica será suficiente y
debe diluirse preferiblemente al 2,5-60% p/v (g/ml),
más preferiblemente al 5-45% p/v (g/ml), incluso más
preferiblemente entre un 7,5 y un 30% p/v (g/ml), incluso más
preferiblemente al 10-15% p/v (g/ml) y aún más
preferiblemente al 10% p/v (g/ml) de L-arginina. Las
dosis típicas previstas serán 30 g de L-arginina en
agua estéril (volumen total 300 ml). Se espera que la
L-arginina esté finalmente en una relación de sal
clorhidrato:L-arginina en forma de base de
aproximadamente 10:1 a aproximadamente 25:1, e incluso más
preferiblemente en una relación entre sal clorhidrato y base de 15:1
a aproximadamente 20:1, siendo la relación más preferida entre la
sal clorhidrato y la base de 15:1. En este ejemplo, la sal
clorhidrato comprenderá de 28 a 29 g y de 1 a 2 g de
L-arginina estarán en forma de base. Se espera que
la nitroglicerina a combinar con la L-arginina tenga
una concentración dependiente de la masa del sujeto en kg y que el
tiempo de dosificación preferiblemente esté en el intervalo de 0,1
\mug/kg/minuto a aproximadamente 5 \mug/kg/minuto, más
preferiblemente en el intervalo de 0,2 \mug/kg/minuto a
aproximadamente 4 \mug/kg/minuto, incluso más preferiblemente en
el intervalo de 0,5 \mug/kg/minuto a aproximadamente 3
\mug/kg/minuto, incluso más preferiblemente en el intervalo de
0,75 \mug/kg/minuto a aproximadamente 2 \mug/kg/minuto, y aún
más preferiblemente de aproximadamente 1 \mug/kg/minuto. Por lo
tanto, dependiendo del volumen IV, el momento de administración y el
peso del sujeto, la nitroglicerina se añadirá en una cantidad
suficiente para obtener el intervalo deseado (es decir, 1
\mug/kg/minuto). Si se usa un sistema transdérmico, la liberación
de nitroglicerina preferiblemente debe estar comprendida entre 0,2
mg/h y 1 mg/h, más preferiblemente entre 0,3 mg/h y 0,8 mg/h, e
incluso más preferiblemente entre 0,4 mg/h y 0,6 mg/h. Se prevé que
el envase contenga L-arginina liofilizada en un
frasco de vidrio al que se puede añadir la nitroglicerina y agua
estéril de tal forma que se tengan 30 gramos de
L-arginina y de 1 a 960 miligramos de nitroglicerina
diluidas hasta un volumen total con agua estéril de 300 cc. Como
alternativa, pueden añadirse nitroglicerina,
L-arginina y agua en frascos de vidrio esterilizados
ajustados a un pH fisiológico. El pH, tras la reconstitución en
agua, preferiblemente debe estar en el intervalo de aproximadamente
5-8, más preferiblemente en el intervalo de
6-7,5, incluso más preferiblemente en el intervalo
de 7 a 7,5 e incluso más preferiblemente debe ser de aproximadamente
7,4, que es el pH fisiológico, para evitar el problema actual que
está presente en las soluciones que requieren la limitación del pH
de 5,6 para evitar el crecimiento bacteriológico en periodos de
reposo prolongado cuando se transportan en solución.
La dosis de nitroglicerina puede variar de
acuerdo con estudios futuros sobre el efecto de la relación de
combinación sobre el ritmo cardiaco. Además, aunque la discusión se
centra en la administración intravenosa, también se aplica la
administración bucal, intracoronaria, intramuscular, tópica,
intranasal, rectal, sublingual, oral, subcutánea o por parches,
solas o en combinación. Debido a su compatibilidad, la combinación
de L-arginina y nitroglicerina en parches puede ser
el uso más común, como lo es actualmente el uso de nitroglicerina
sola en forma de parches. La viabilidad de la tecnología de parches
se confirma por el ensayo de solubilidad de
L-arginina en Tridil^{TM}. El ensayo de
solubilidad demostró lo siguiente: sin la adición de agua,
aproximadamente 170 mg de L-arginina se disolverán
en 1,0 ml de Tridil^{TM} (5 mg de nitroglicerina/ml); se obtuvo
una mezcla incolora transparente cuando se combinaron 2500 mg de
clorhidrato de L-arginina, 1,0 ml de Tridil^{TM} y
2,8 ml de agua desionizada a 30ºC con agitación suave y después se
enfriaron a temperatura ambiente (aproximadamente a 24ºC); y se
obtuvo una suspensión muy espesa, aunque vertible, cuando se
combinaron 2500 mg de L-arginina, 1 ml de
Tridil^{TM} y sólo 0,5 ml de agua desionizada. Estos resultados
sugieren que la L-arginina y el Tridil^{TM} tienen
un alto grado de compatibilidad de solubilidad y, por lo tanto,
podrían incorporarse fácilmente en la tecnología de administración
de parches actual.
Lo siguiente ilustra el mecanismo de acción
descrito anteriormente y el tratamiento de enfermedades cardio-,
cerebro- y renovasculares:
Recientemente se descubrió que los perros
tratados para conseguir un efecto basal de nitroglicerina podrían
responder adicionalmente por medio de la coadministración de
nitroglicerina y L-arginina en agua de una manera
similar a la observada comúnmente clínicamente con la adición de
nitroprusiato sódico (SNP) a nitroglicerina; sin embargo, en
comparación con SNP, la L-arginina combinada con
nitroglicerina tuvo efectos hemodinámicos mucho más favorables. En
comparación con SNP, la resistencia vascular se redujo en un 50%, el
rendimiento cardiaco se dobló y aumento la contractilidad. Esto
condujo a la hipótesis de que la combinación de
L-arginina y nitroglicerina estaba generando EDRF en
lugar de SNP, que se sabe que produce óxido nítrico de una forma
directa.
Como aún se debate sobre sí el EDRF es idéntico
al óxido nítrico, se propuso la hipótesis de que el EDRF, al no ser
idéntico al NO, explicaría la diferencia en el efecto hemodinámico.
Para explicar el EDRF extra se hipotetizó que la nitroglicerina,
además de ser un profármaco para el óxido nítrico, también era un
agonista para la activación de la cNOS y que las limitaciones de
velocidad de la L-arginina en el modelo canino
podían explicarse por un desacoplamiento de
suministro-demanda en la captación de
L-arginina, particularmente en estados de enfermedad
tales como hipertensión, hiperlipidemia o arteriosclerosis en los
que están implicadas las células endoteliales, que se considera un
proceso de transporte activo con limitaciones de velocidad
potenciales que posiblemente pueden anularse por difusión pasiva de
la L-arginina administrada en exceso. De aquí que
sea razonable combinar L-arginina con nitroglicerina
para el tratamiento de la resistencia y tolerancia al nitrato. Para
ensayar esta hipótesis, se estudiaron los efectos de la exposición
de aorta de rata intacta a nitroglicerina combinada con
L-arginina en solución acuosa y los resultados se
compararon con los resultados obtenidos con SNP combinado en una
solución acuosa con L-arginina. El efecto de la
combinación de la L-arginina y la nitroglicerina se
muestra en la figura 2. Las preparaciones clínicas fueron las
siguientes:
En este estudio de nitroglicerina se usaron ocho
ratas Sprague-Dawley y en el estudio de SNP se
usaron dos. Después de extraer la aorta de cada rata, la aorta se
limpió y se cortó en 5 segmentos. Los segmentos se distribuyeron
aleatoriamente para minimizar la variación en los valores basales.
Después de esto, los segmentos se incubaron en solución salina de
Earl a 37ºC.
Grupo de nitroglicerina - uno de los cinco
segmentos extraídos sirvió como control para evaluar la integridad
del endotelio (actividad basal). Los otros cuatro recibieron 50
\mumol de L-arginina. Después de 30 minutos, se
añadió 1 ml de IBMAX (50 \mumol) a los 5 segmentos para impedir
cualquier degradación de GMPc adicional por la fosfodiesterasa
(IBMAX es isobutil metil xantina). Los 5 segmentos se trataron como
se indica a continuación: A - control - actividad basal; B es el
grupo de L-arginina - 50 \mumol de
L-arginina añadidos al grupo basal; C es el grupo de
nitroglicerina - 5 \mumol de nitroglicerina en 50 \mumol de
L-arginina; D es nitroglicerina +
N^{G}-nitro-L-arginina
metil éster (L-NAME un inhibidor conocido de la
función de la NOS) - 5 \mumol de nitroglicerina + 0,5 mmol de
L-NAME y 50 \mumol de L-arginina;
y E es el grupo L-NAME - 0,5 mmol de
L-NAME y 50 \mumol de L-arginina.
Después de 50 minutos, se extrajo cada uno de los segmentos y se
puso en 500 \mul de HCl 0,1 N. Se dejaron durante una hora,
después de lo cual se retiraron y se pesaron.
Para la determinación de GMPc se retiraron 400
\mul de solución de HCl que quedaba después de las purificaciones,
se pesaron y se transfirieron a tubos de flujo gamma y el GMP
cíclico se determinó por radioinmunoensayo.
A. Control - Basal. Esto representa la actividad
del GMPc inicialmente que se generó basándose en fuentes de NO de
activación de guanilato ciclasa soluble, es decir, el nivel
inicial.
B. Grupo de L-arginina. Esto
representa la actividad del GMPc generado por
L-arginina y EDRF (producción de NO endógeno o
"nativo").
C. Grupo de nitroglicerina.
(L-arginina más nitroglicerina). La actividad del
GMPc representa la suma de B (L-arginina) más la
inducción por nitroglicerina de la cNOS y el posterior EDRF
producido además del óxido nítrico procedente de la nitroglicerina
por la ruta independiente de L-arginina (efectos de
profármaco).
D. Grupo de L-NAME.
L-arginina (L-arginina más
nitroglicerina más L-NAME). Representa la actividad
del GMPc procedente de la conversión enzimática de nitroglicerina
sola, ya que el L-NAME usado en exceso inhibe el
EDRF derivado de la NOS de todas las fuentes.
E. L-arginina +
L-NAME - representa la actividad del GMPc debido a
fuentes que no son óxido nítrico que activan la guanilato ciclasa
soluble y se restó de todas las medidas para eliminar los efectos de
la activación de GMPc debida a agentes que no son NO (factor
natriurético auricular, etc).
Por todo esto es evidente que: el NO total de la
nitroglicerina es C-B; el NO de la degradación
enzimática de nitroglicerina para dar NO equivale a
D-E; la estimulación por EDRF (NOS) de
nitroglicerina = (C-B) - (D-E).
Se examinó un segundo grupo de dos ratas como se
ha indicado anteriormente, con la excepción de que en este grupo la
nitroglicerina se substituyó por SNP en el protocolo de tratamiento.
Estos resultados se muestran en las fig. 3 A', B' y E' que
corresponden exactamente con A, B y E de la fig. 2. C' es igual a 50
\mumol de L-arginina más 1 \mumol de SNP y
representa la actividad del GMPc producido por la estimulación por
L-arginina de la producción de EDRF más cualquier
activación de la cNOS por SNP más NO procedente de SNP por
conversión no enzimática. No parece ser que SNP requiera ningún
grupo sulfhidrilo, sino que más bien forma NO y cianuro como
subproducto de manera no enzimática. D' es SNP más
L-NAME - representa la actividad del GMPc generado
por conversión no enzimática de SNP en NO solo, es decir, NO exógeno
o "no nativo". NO total de SNP = C'-B'; NO
total de SNP obtenido por conversión no enzimática =
D'-E'; EDRF de SNP por activación de NOS =
(C'-B') - (D'-E').
Las figuras 2 y 3 resumen estos resultados con un
gráfico de barras representativo de los picomoles detectados
respectivos de GMPc/100 mg de tejido húmedo. Aunque no se muestra en
la fig. 2, cuando la nitroglicerina y el L-NAME se
combinaron en ausencia de L-arginina, se obtuvieron
resultados similares con respecto a la producción de GMPc. Tanto en
la fig. 2 como en la fig. 3, la barra denominada NOS es la cantidad
de NO "nativo" producida, que es el NO total menos el NO
producido por medio de la ruta independiente de
L-arginina.
Resistencia a nitroglicerina - la tolerancia ha
frustrado a los cardiólogos y farmacéuticos desde 1888. (Stewart
D.D., 1888, Remarkable Tolerance to Nitroglycerin.
Philadelphia Polyclinic. 172-5). Estos resultados
confirman la hipótesis obtenida en la fig. 1 y aclaran el mecanismo
de tolerancia a la nitroglicerina. Se cree que un sitio de
activación de nitroglicerina adicional es la cNOS en las células
endoteliales. En condiciones que conducen a tolerancia, el efecto
agonista de la nitroglicerina sobre la inducción de cNOS conduce a
un agotamiento de L-arginina en las células
endoteliales secundario a las limitaciones de la velocidad en la
cinética de transporte activo de la bomba de
L-arginina como puede verse en la fig. 1. Esto crea
una situación de desacoplamiento entre el suministro y la demanda en
la etapa de captación a través de la membrana y explica por qué la
arginina es limitante de la velocidad en el modelo canino. Esto
también puede explicar por qué durante la administración de
nitroglicerina se requiere un intervalo sin nitrato. Se cree que
esto es necesario para que las células endoteliales puedan reponer
la L-arginina deficiente por transporte activo. Se
cree que por medio de la adición de L-arginina a la
nitroglicerina puede generarse EDRF, y en el proceso puede obtenerse
una reducción significativa en los puntos finales clínicos y de
mortalidad con respecto al uso de nitroglicerina sola o en
combinación con SNP u otros donantes de NO exógeno.
El hecho de que las venas sean más sensibles al
NO exógeno (y más probablemente también al NO "nativo") en
comparación con las arterias, explica por qué a bajas dosis, la
nitroglicerina es principalmente un dilatador venoso en comparación
con el SNP, que es un dilatador arterio-venoso
equilibrado. Esto explica por qué a 37 microgramos/h la
nitroglicerina se convierte en arterial, porque a este nivel se
produce todo el EDRF potencial y la conversión del profármaco de NO
tiene lugar como la última fuente de óxido nítrico generada por
nitroglicerina. Esta última fuente de NO generado a partir de la
conversión de profármacos es equivalente al NO procedente de SNP y
genera un efecto arterial similar.
Es posible que el EDRF no sea idéntico al NO y
posiblemente es el precursor (vida media de
L-OH-NO de 3-50
segundos) para el NO. Esto explicaría los intentos fallados de
substituir la nitroglicerina por SNP en situaciones clínicas, tales
como angina inestable e infarto de miocardio agudo (Flaherty, J.T.,
M.D., 1983, Comparison of Intravenous Nitroglycerin and Sodium
Nitroprusside in Acute Myocardial Infarction. American Journal
of Medicine, 53-60.); como el EDRF tiene acciones
anti-isquémicas mejores y usando SNP no se
produciría EDRF, el SNP no conduciría a los efectos beneficiosos en
mortalidad que se podrían conseguir con la nitroglicerina. Otro
efecto beneficioso del EDRF producido por la estimulación de la cNOS
con nitroglicerina puede deberse a la capacidad del EDRF de
funcionar como un eliminador de radicales libres con respecto al NO
exógeno. (Zembowicz A., et al., 1991, Nitric Oxide and
Another Potent Vasodilator are Formed from
N^{G}-hydroxy-L-arginine
by Culture Endothelial Cells. Pharmacology. Proc. Natl. Acad.
Sci. Estados Unidos 88:11172-76). En una lesión de
reperfusión, se necesita un eliminador de radicales libres
(posiblemente EDRF) para absorber los radicales libres que aparecen,
lo cual ocurre con L-arginina y nitroglicerina, pero
no con SNP, una fuente no nativa de NO. Esto puede explicarse porque
no sería de esperar que se observara el EDRF intermedio con SNP. Se
establece tolerancia y se pierde el efecto beneficioso de la
nitroglicerina porque ya no se está produciendo EDRF o al menos
hasta que se supere la etapa limitante de la velocidad añadiendo
substrato de L-arginina. Esto proporciona un
mecanismo adicional beneficioso por la combinación o complejo porque
se refiere al hecho de que usada sola, la nitroglicerina pronto
pierde su efecto beneficioso en la limitación de la lesión de
reperfusión con pacientes que han tenido ataques cardiacos recientes
y una restauración brusca del flujo sanguíneo. Se observa lo mismo
en pacientes que están experimentando un
re-establecimiento del flujo sanguíneo después de
operaciones de bypass coronario para quitar una bomba de bypass.
Esta forma de lesión de reperfusión se considera mediada por la
generación de radicales libres de reperfusión y los datos
preliminares, especialmente los obtenidos en gatos, demuestran que
la L-arginina administrada sola también limita la
producción de radicales libres. Por lo tanto, probablemente la
combinación limitaría la lesión de reperfusión con respecto a la
nitroglicerina usada sola.
Estos resultados indican la formación de un nuevo
fármaco combinando nitroglicerina con L-arginina en
exceso para aprovechar el mecanismo de anulación por difusión pasiva
de la bomba de transporte a través de la membrana de células
endoteliales como tratamiento para la
resistencia-tolerancia a la nitroglicerina. Tal
formulación tiene aplicaciones que incluyen hipertensión, enfermedad
cardiaca hipertensiva, enfermedad cardiaca coronaria (angina,
infarto de miocardio y muerte súbita), enfermedades cardiovasculares
(insuficiencia cardiaca congestiva, apoplejía, enfermedad vascular
periférica), isquemia cerebrovascular (TIA) e isquemia
renovascular.
Otra utilidad potencial de este complejo es
producir independientemente EDRF como se ha observado aquí en los
resultados de aorta de rata y canino, lo cual tendrá un gran valor
como tratamiento para la tolerancia de nitroglicerina sin toxicidad
adicional y sin que se produzcan los inconvenientes de la
administración de la nitroglicerina sola, como se usa actualmente.
El método de administración no cambiaría.
Parece ser que la mezcla de
L-arginina-nitroglicerina estimula
la cNOS selectivamente y no induce la iNOS. Esto se confirma por lo
siguiente:
- 1.
- La inducción de iNOS generalmente conduce a un colapso vascular irreversible y a la muerte. El ejemplo clásico es el choque endotóxico. Esto no se observó en los presente estudios.
- 2.
- La inducción de iNOS está asociada con un mecanismo de retroalimentación positiva para aumentar el transporte de L-arginina al interior de la célula endotelial con iNOS. (Lind, D.S., M.D., 1993, Endotoxin Stimulates Arginine Transport in Pulmonary Artery Endothelial Cells. Surgery; 114; 2; pág. 199-205). Por lo tanto, el suplemento de la administración de L-arginina sólo aceleraría la tendencia del colapso vascular.
- 3.
- En estados en los que la inducción de iNOS no está presente inicialmente, la administración de nitroglicerina y L-arginina, solas o combinadas, no conduce a un colapso vascular irreversible. Tanto la nitroglicerina sola como la combinación producen hipotensión dependiente de la dosis, que es reversible tras la interrupción de la exposición a los fármacos respectivos.
Con respecto al párrafo 2 anterior, en los
estados de inducción de iNOS descritos anteriormente, se cree que el
desarrollo de tolerancia a nitroglicerina puede ser un efecto
opuesto de la nitroglicerina sobre la bomba de la membrana, es
decir, un mecanismo de retroalimentación negativa sobre el
transporte activo de L-arginina a través de la
membrana. Esto puede ser un factor que conduce al desarrollo de
tolerancia.
Con respecto al párrafo 3 anterior, la inducción
de iNOS puede ser una característica común de todos los choques
vasculares, incluyendo el choque hemorrágico y cardiogénico. De
forma similar, las fases avanzadas de insuficiencia cardiaca
congestiva con el síndrome de bajo rendimiento (choque cardiogénico
borderline) pueden asociarse con la producción de citoquinas (factor
de necrosis tumoral) y la inducción de iNOS. Es necesario tener
cuidado al emplear en el futuro la administración de
L-arginina en combinación con nitroglicerina en
estos estados, de la misma manera que actualmente se tiene cuidado
cuando se emplea la administración de nitroglicerina sola en
pacientes que son hipotensos.
Se ha realizado una infusión de 8 horas en un
voluntario humano normal usando una amplia serie de concentraciones
de nitroglicerina que varían de 12,5 mg/250 ml de volumen total a
100 mg/250 ml de volumen total de L-arginina al 10%,
y lo más importante es que se ha descubierto la ausencia de
taquicardia previamente presentada con L-arginina o
nitroglicerina sola. Además, con 2,5 veces las dosificaciones
aprobadas actualmente de exposición a L-arginina (75
g en total) no hubo indicios de acidosis metabólica por el HCl
presente en la formulación de L-arginina aprobada
actualmente. Este estudio se resume más adelante.
El siguiente estudio es un estudio de variación
de la dosis en voluntarios humanos normales para nitroglicerina
intravenosa combinada con L-arginina. El objetivo de
este estudio es examinar la administración combinada de
nitroglicerina intravenosa con L-arginina al 10%
(acuosa) para lo siguiente:
- 1.
- Taquicardia refleja (activación del reflejo barorreceptor).
- 2.
- Actividad hipotensiva (efecto terapéutico).
- 3.
- Alteraciones metabólicas-acidosis metabólica.
- 4.
- Anormalidades electrocardiográficas con infusión prolongada.
El paciente estudiado en este estudio de
intervalo de dosis fue un varón blanco normotenso de 47 años sin
historia previa de enfermedad u hospitalización y sin medicaciones
crónicas.
Los materiales utilizados en este estudio
constaban de lo siguiente:
- 1.
- Marca Tridil de nitroglicerina intravenosa (5 mg por cc).
- 2.
- L-arginina al 10% en agua (R-Gene^{TM}-KABI).
- 3.
- Solución salina normal.
- 4.
- Cinco frascos estériles sellados al vacío de 150 cc.
- 5.
- Dos bombas Ivac incluyendo una espita de 3 vías para infusiones alternas de fármaco y solución salina.
- 6.
- Un monitor cardiaco Propac.
- 7.
- Un monitor de la presión sanguínea de 24 horas Spacelabs 2000
- 8.
- Un registrador Holter modelo Nº 2011 Cardionostics Dural-Lite.
La preparación del paciente constaba de un
pretratamiento con 40 mg de Pepcid
(famotidina-MERCK) y 50 mg de benadrilo la noche
anterior. Se repitió la administración de 50 mg de benadrilo la
mañana del estudio. Esto se hizo para boquear los receptores H_{1}
y H_{2} de cualquier posible activación por
L-arginina.
La mañana del estudio, se obtuvo una EKG inicial
junto con el recuento sanguíneo completo (CBC) y química del suero.
Después de esto, se acoplaron el monitor Holter de 24 horas, el
monitor de presión sanguínea ambulatorio y el Propac. El monitor de
presión sanguínea se calibró frente al Propac y se observó una
discrepancia de aproximadamente 20 mmHg de presión sanguínea
sistólica y de 10 mmHg de presión sanguínea diastólica en el brazo
izquierdo frente al derecho respectivamente. A continuación, se
estableció una vía IV en el pie izquierdo en la vena safena
izquierda con un angiocatéter de calibre 18. Se inició una infusión
de mantenimiento inicial con solución salina a velocidad KVO
(mantenimiento de vena abierta). Después de esto, se realizaron seis
valoraciones de respuesta a la dosis rápidas durante las siguientes
ocho horas y se muestran en la fig. 4 con 1/4 (frasco nº 1), 1/2
(frasco nº 2), y nitroglicerina de concentración total en
L-arginina al 10% (frasco nº 3). Esto se continuó
por una infusión de nitroglicerina de concentración total en agua
sin L-arginina (frasco nº 4). A continuación, se
administró una infusión de L-arginina pura al 10%
sin nitroglicerina en L-arginina al 10% (frasco nº
5). Finalmente, se administró una infusión que constaba de
nitroglicerina de doble concentración en L-arginina
al 10% (frasco nº 6). La nitroglicerina de concentración total se
definió como 50 mg de nitroglicerina en un volumen total de 250 cc
de L-arginina al 10% en agua o agua sola (frasco nº
4).
Con cada infusión, la velocidad inicial fue de 25
cc por hora. Después de esto, la infusión se dobló a 50 cc por hora.
Esto se aumentó en 50 cc por hora cada 5 a 10 minutos hasta que se
consiguió una velocidad de infusión total de 300 cc por hora.
Durante estas infusiones, se registraron la presión sanguínea y los
datos del ritmo cardiaco cada dos minutos por Propac antes de
aumentar la velocidad de infusión como se ha descrito anteriormente.
Durante los cambios de frasco, la infusión se cambió a solución
salina normal a 100 ml por hora. Al principio de cada infusión, se
eliminaron 10 ml estimados de "espacio muerto" del infundido
que quedó en el frasco previo desplazando los primeros 10 ml a toda
velocidad. Después, se reinició la secuencia de 25 ml como se ha
descrito anteriormente.
Después de la infusión final, se obtuvo una
repetición de la química de suero, CBC y EKG.
Para cada infusión, se calcularon los promedios
de las presiones sanguíneas sistólica y diastólica del brazo
derecho. De forma similar, también se calculó el promedio del ritmo
cardiaco. Estas medias se obtuvieron tomando cada lectura individual
obtenida cada 2 minutos, sumándolas y dividiendo por el periodo en
el que se había producido la infusión (sin incluir las mediciones
entre infusiones durante los cambios del frasco).
Los resultados se resumen en la fig. 4. En la
fig. 4, SBP significa presión sanguínea sistólica, DBP significa
presión sanguínea diastólica y HR significa ritmo cardiaco. No
parece haber ningún indicio de taquicardia refleja con la relación
entre nitroglicerina y L-arginina usada en la fig.
4. Hubo una reducción de la presión sanguínea dependiente de la
dosis junto con una tendencia a la dependencia de la concentración
de nitroglicerina. No hubo ningún indicio de acidosis metabólica que
se desarrollara de forma secundaria a la L-arginina
infundida durante un periodo prolongado hasta la dosis total de 75 g
administrados durante 8 horas. No hubo ningún indicio de arritmia.
No hubo indicios de anormalidades electrocardiográficas. Claramente
esto indica que la administración de la
L-arginina/nitroglicerina combinada no tiene las
consecuencias adversas observadas con la L-arginina
o la nitroglicerina cuando se administraron solas.
La descripción anterior de la invención es
ilustrativa de las realizaciones preferidas de la invención
contempladas actualmente por el inventor. Sin embargo, será evidente
que la descripción anterior de la invención no debe interpretarse de
una manera limitante, habiendo varios sistemas equivalentes y
maneras de realizar la presente invención. Por ejemplo, se contempla
que la L-arginina procede de productos disponibles
en el mercado tales como R-Gene^{TM} o cualquier
otra fuente de L-arginina de calidad farmacéutica, y
la nitroglicerina puede obtenerse a partir de una diversidad de
sistemas de liberación bien conocidos en la técnica para
nitroglicerina sola, por ejemplo: aerosoles linguales tales como
pulverización Nitrolingual^{TM} (0,4 mg/dosis medida de Poulenc
Rorer); sistemas transdérmicos tales como Minitran^{TM} (0,6
mg/hora de 3M); pomadas tópicas tales como pomada
Nitro-Bid^{TM} (al 2% de Marion Merrel Dow), así
como en forma de comprimidos y parches (usando actualmente el
producto de parche comercial denominado Tridil^{TM} de Du Pont).
Esta lista no es exclusiva en absoluto, sino que simplemente es una
representación de la diversidad de sistemas de liberación de
nitroglicerina que podrían modificarse fácilmente para ser un
sistema de liberación para la combinación de
L-arginina y nitroglicerina. Todo lo que se necesita
son sistemas compatibles para la liberación simultánea de
nitroglicerina y L-arginina.
Claims (20)
1. Una composición terapéutica para uso en la
prevención o tratamiento de una enfermedad en un sujeto por
vasodilatación o vasorrelajación, que comprende un dilatador venoso
mezclado con un dilatador arterial.
2. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 1, que está en una forma adecuada para administración
intravenosa, bucal, intracoronaria, intramuscular, tópica,
intranasal, rectal, sublingual, oral, subcutánea o por medio de un
parche.
3. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 1, donde dicho dilatador arterial es
L-arginina.
4. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 3, donde la L-arginina está forma de
la sal clorhidrato.
5. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 1, donde dicha enfermedad es hipertensión, enfermedad
cardiaca hipertensiva, enfermedad cardiaca coronaria, enfermedad
cardiovascular, enfermedad cerebrovascular e isquemia
renovascular.
6. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 4, donde dicho dilatador venoso es una fuente exógena
de óxido nítrico.
7. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 6, donde dicha fuente exógena de óxido nítrico es
nitroglicerina.
8. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 6, donde dicha fuente exógena de óxido nítrico se
selecciona entre el grupo compuesto por nitroprusiato sódico,
ésteres de nitrato, nitrito de isoamilo, SIN-1,
cisteína, ditiotreitol, N-acetilcisteína, ácido
mercaptosuccínico, ácido tiosalicílico y ácido
metiltiosalicílico.
9. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 3, donde la concentración de
L-arginina en la composición es del 7,5 al 30% p/v
(g/ml).
10. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 3, donde la concentración de
L-arginina en la composición es del 10 al 15% p/v
(g/ml).
11. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 3, donde la concentración de
L-arginina en la composición es del 10% p/v
(g/ml).
12. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 6, donde la cantidad de nitroglicerina en la
composición es suficiente para proporcionar una dosificación en el
intervalo de 0,2 \mug/kg/minuto a 5 \mug/kg/minuto.
13. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 6, donde la cantidad de nitroglicerina en la
composición es suficiente para proporcionar una dosificación en el
intervalo de 0,5 \mug/kg/minuto a 5 \mug/kg/minuto.
14. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 6, donde la cantidad de nitroglicerina en la
composición es suficiente para proporcionar una dosificación en el
intervalo de 0,75 \mug/kg/minuto a 2 \mug/kg/minuto.
15. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 6, donde la cantidad de nitroglicerina es de 1
\mug/kg/minuto.
16. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 1, donde el pH de la composición se mantiene dentro
del intervalo de 6 a 8,0.
17. Una composición terapéutica de acuerdo con la
reivindicación 1, donde el pH de la composición se mantiene dentro
del intervalo de 7 a 7,4.
18. Una mezcla terapéutica que comprende una
mezcla de L-arginina y un agonista de la óxido
nítrico sintasa.
19. La mezcla terapéutica de la reivindicación
18, donde el agonista es nitroglicerina.
20. La mezcla terapéutica de la reivindicación
18, donde el agonista comprende además un agonista mediado por
receptores seleccionado entre el grupo compuesto por: acetilcolina,
substancia P, histamina, arginina, vasopresina, bradiquinina,
adenosina trifosfato, prostaglandina F_{2a}, oxitocina, endotelio
B y el ionóforo de calcio A23187.
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Families Citing this family (89)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US5945452A (en) * | 1993-06-11 | 1999-08-31 | The Board Of Trustees Of The Leland Stanford Junior University | Treatment of vascular degenerative diseases by modulation of endogenous nitric oxide production or activity |
| US5861168A (en) * | 1993-06-11 | 1999-01-19 | The Board Of Trustees Of The Leland Stanford Junior University | Intramural delivery of nitric oxide enhancer for inhibiting lesion formation after vascular injury |
| US5891459A (en) * | 1993-06-11 | 1999-04-06 | The Board Of Trustees Of The Leland Stanford Junior University | Enhancement of vascular function by modulation of endogenous nitric oxide production or activity |
| US6425881B1 (en) * | 1994-10-05 | 2002-07-30 | Nitrosystems, Inc. | Therapeutic mixture useful in inhibiting lesion formation after vascular injury |
| US5968983A (en) | 1994-10-05 | 1999-10-19 | Nitrosystems, Inc | Method and formulation for treating vascular disease |
| US20110196039A9 (en) * | 1994-10-05 | 2011-08-11 | Kaesemeyer Wayne H | Controlled release arginine formulations |
| US6239172B1 (en) * | 1997-04-10 | 2001-05-29 | Nitrosystems, Inc. | Formulations for treating disease and methods of using same |
| US6911427B1 (en) * | 1995-09-15 | 2005-06-28 | Duke University | No-modified hemoglobins and uses therefore |
| US6627738B2 (en) * | 1995-09-15 | 2003-09-30 | Duke University | No-modified hemoglobins and uses therefor |
| US6294517B1 (en) | 1996-02-02 | 2001-09-25 | Nitromed, Inc. | Compositions and kits comprising alpha-adrenergic receptor antagonists and nitric oxide donors and methods of use |
| US6323211B1 (en) | 1996-02-02 | 2001-11-27 | Nitromed, Inc. | Compositions and methods for treating sexual dysfunctions |
| US6469065B1 (en) | 1996-02-02 | 2002-10-22 | Nitromed, Inc. | Nitrosated and nitrosylated α-adrenergic receptor antagonist, compositions and methods of use |
| US20020143007A1 (en) * | 1996-02-02 | 2002-10-03 | Garvey David S. | Nitrosated and nitrosylated alpha-adrenergic receptor antagonists, compositions and methods of use |
| US20050065161A1 (en) * | 1996-02-02 | 2005-03-24 | Nitromed, Inc. | Nitrosated and nitrosylated alpha-adrenergic receptor antagonist compounds, compositions and their uses |
| US6297273B1 (en) | 1996-04-02 | 2001-10-02 | Mars, Inc. | Use of cocoa solids having high cocoa polyphenol content in tabletting compositions and capsule filling compositions |
| US5811437A (en) * | 1996-05-21 | 1998-09-22 | Eli Lilly And Company | Methods of increasing nitric oxide synthesis |
| US7968140B2 (en) * | 1997-09-08 | 2011-06-28 | Mars, Incorporated | Chocolates and chocolate liquor having an enhanced polyphenol content |
| US6331543B1 (en) * | 1996-11-01 | 2001-12-18 | Nitromed, Inc. | Nitrosated and nitrosylated phosphodiesterase inhibitors, compositions and methods of use |
| USRE37234E1 (en) * | 1996-11-01 | 2001-06-19 | Nitromed, Inc. | Nitrosated and nitrosylated phosphodiestrase inhibitor compounds, compositions and their uses |
| US5958926A (en) | 1996-11-01 | 1999-09-28 | Nitromed, Inc. | Nitrosated and nitrosylated phosphodiesterase inhibitor compounds, compositions and their uses |
| US5891472A (en) * | 1996-11-19 | 1999-04-06 | Meri Charmyne Russell | Treatment of equine laminitis |
| US6207713B1 (en) * | 1997-09-17 | 2001-03-27 | Eric T. Fossel | Topical and oral delivery of arginine to cause beneficial effects |
| US7914814B2 (en) * | 1997-09-17 | 2011-03-29 | Strategic Science & Technologies, Llc | Topical delivery of arginine of cause beneficial effects |
| US7629384B2 (en) * | 1997-09-17 | 2009-12-08 | Strategic Science & Technologies, Llc | Topical delivery of L-arginine to cause beneficial effects |
| US6436996B1 (en) | 1997-09-30 | 2002-08-20 | Duke University | Modulation of nitric oxide production |
| US6147109A (en) * | 1997-10-14 | 2000-11-14 | The General Hospital Corporation | Upregulation of Type III endothelial cell Nitric Oxide Synthase by HMG-CoA reductase inhibitors |
| US6358536B1 (en) | 1997-10-15 | 2002-03-19 | Thomas Jefferson University | Nitric oxide donor compositions, methods, apparatus, and kits for preventing or alleviating vasoconstriction or vasospasm in a mammal |
| US6472425B1 (en) * | 1997-10-31 | 2002-10-29 | Nitromed, Inc. | Methods for treating female sexual dysfunctions |
| US20020031513A1 (en) * | 1997-11-24 | 2002-03-14 | Shamir Leibovitz | Method and pharmaceutical composition for inhibiting premature rapture of fetal membranes, ripening of uterine cervix and preterm labor in mammals |
| US6805883B2 (en) | 1998-03-12 | 2004-10-19 | Mars, Incorporated | Food products containing polyphenol(s) and L-arginine to stimulate nitric oxide |
| US8507018B2 (en) | 1998-03-12 | 2013-08-13 | Mars, Incorporated | Products containing polyphenol(s) and L-arginine and methods of use thereof |
| US6180597B1 (en) | 1998-03-19 | 2001-01-30 | Brigham And Women's Hospital, Inc. | Upregulation of Type III endothelial cell nitric oxide synthase by rho GTPase function inhibitors |
| AU3221599A (en) * | 1998-04-03 | 1999-10-25 | Daily Wellness Company, The | Compositions comprising l-arginine, ginseng and gingko biloba for enhancing blood circulation |
| US7371415B1 (en) | 1998-04-03 | 2008-05-13 | The Daily Wellness Company | Method and composition for improving sexual fitness |
| US6423751B1 (en) * | 1998-07-14 | 2002-07-23 | The Brigham And Women's Hospital, Inc. | Upregulation of type III endothelial cell nitric oxide synthase by agents that disrupt actin cytoskeletal organization |
| AU3356000A (en) * | 1999-02-05 | 2000-08-25 | Nitrosystems, Inc. | L-arginine based formulations for treating diseases and methods of using same |
| WO2000056328A1 (en) * | 1999-03-19 | 2000-09-28 | Enos Pharmaceuticals, Inc. | Increasing cerebral bioavailability of drugs |
| US6162237A (en) * | 1999-04-19 | 2000-12-19 | Chan; Winston Kam Yew | Temporary intravascular stent for use in retrohepatic IVC or hepatic vein injury |
| US6346382B1 (en) | 1999-06-01 | 2002-02-12 | Vanderbilt University | Human carbamyl phosphate synthetase I polymorphism and diagnostic methods related thereto |
| US9486429B2 (en) * | 1999-06-01 | 2016-11-08 | Vanderbilt University | Therapeutic methods employing nitric oxide precursors |
| IL141250A0 (en) * | 1999-06-05 | 2002-03-10 | Univ Leland Stanford Junior | Method and composition for inhibiting cardiovascular cell proliferation |
| US7018979B1 (en) | 2000-01-26 | 2006-03-28 | Cedars-Sinai Medical Center | Method for using potassium channel agonists for delivering a medicant to an abnormal brain region and/or a malignant tumor |
| US6476037B1 (en) * | 2000-03-23 | 2002-11-05 | The Regents Of The University Of California | L-arginine and phosphodiesterase (PDE) inhibitor synergism |
| WO2001078717A1 (en) | 2000-04-12 | 2001-10-25 | Cornell Research Foundation, Inc. | Pharmacotherapy for vascular dysfunction associated with deficient nitric oxide bioactivity |
| US6284790B1 (en) | 2000-06-15 | 2001-09-04 | Sachin Gupte | Methods of potentiating organic nitrates having vasodilating activity and formulations for the same |
| CA2414941C (en) | 2000-08-11 | 2010-12-14 | David R. Whitlock | Compositions including ammonia oxidizing bacteria to increase production of nitric oxide and nitric oxide precursors and methods of using same |
| US6989164B2 (en) | 2000-12-22 | 2006-01-24 | The Daily Wellness Company | Method and composition for improving male fertility health |
| US6497885B2 (en) * | 2000-12-22 | 2002-12-24 | The Daily Wellness Company | Method and composition for improving fertility health in female and male animals and humans |
| US20030228564A1 (en) * | 2001-05-30 | 2003-12-11 | Edrich Richard Alan | Nitric oxide in a pathogen inactivation process |
| CN1308438C (zh) * | 2002-01-11 | 2007-04-04 | 大卫·R·怀特洛克 | 含有氨氧化细菌的化合物以及使用的方法 |
| US7079888B2 (en) * | 2002-04-11 | 2006-07-18 | Ansar, Inc. | Method and apparatus for monitoring the autonomic nervous system using non-stationary spectral analysis of heart rate and respiratory activity |
| JP2004182705A (ja) * | 2002-10-11 | 2004-07-02 | Yasutoshi Koga | ミトコンドリア機能異常に起因する疾患における臨床症状発現の予防・治療用組成物 |
| WO2005035001A1 (en) * | 2003-09-29 | 2005-04-21 | Enos Pharmaceuticals, Inc. | Sustained release l-arginine formulations and methods of manufacture and use |
| US20080145424A1 (en) * | 2002-10-24 | 2008-06-19 | Enos Phramaceuticals, Inc. | Sustained release L-arginine formulations and methods of manufacture and use |
| AU2003284962B2 (en) * | 2002-10-24 | 2009-04-02 | Palmetto Pharmaceuticals, Llc | Sustained release L-arginine formulations and methods of manufacture and use |
| WO2004071437A2 (en) * | 2003-02-07 | 2004-08-26 | Barmensen, Inc. | Compositions for enhancing sexual responsiveness |
| US20040254238A1 (en) * | 2003-04-07 | 2004-12-16 | Osteoscreen | Bone growth stimulation with NO/statin and other NO modulating combinations |
| EP1667646A4 (en) * | 2003-09-26 | 2007-07-04 | David R Whitlock | METHOD FOR USE OF AMMONIA-OXIDATING BACTERIA |
| US20050095196A1 (en) * | 2003-10-29 | 2005-05-05 | Black Keith L. | Method for using potassium channel agonists for delivering a medicant to an abnormal brain region and/or a malignant tumor |
| AU2005216192B2 (en) * | 2004-02-23 | 2010-11-04 | Strategic Science & Technologies, Llc | Topical delivery of a nitric oxide donor to improve body and skin appearance |
| CA2557814A1 (en) * | 2004-03-01 | 2005-09-15 | Lumen Therapeutics, Llc | Compositions and methods for treating diseases |
| WO2005102282A1 (en) | 2004-04-19 | 2005-11-03 | Strategic Science & Technologies, Llc | Transdermal delivery of beneficial substances effected by a hostile biophysical environment |
| US20110028548A1 (en) * | 2004-04-19 | 2011-02-03 | Strategic Science & Technologies, Llc | Beneficial effects of increasing local blood flow |
| US9226909B2 (en) | 2004-04-19 | 2016-01-05 | Strategic Science & Technologies, Llc | Beneficial effects of increasing local blood flow |
| US20090105336A1 (en) * | 2004-04-19 | 2009-04-23 | Strategic Science & Technologies, Llc | Beneficial Effects of Increasing Local Blood Flow |
| US20060083724A1 (en) * | 2004-10-01 | 2006-04-20 | Hilst Todd W | Compositions for the treatment of femal sexual dysfunction |
| US7731993B2 (en) * | 2004-11-17 | 2010-06-08 | Lindsey Berkson | Composition for treating a dermal anomaly |
| AU2005307736A1 (en) * | 2004-11-17 | 2006-05-26 | Lindsey Berkson | Composition and method for facilitating the healing of non-healing and slow-healing wounds and ulcerations |
| EP1850852A4 (en) * | 2005-02-22 | 2009-11-18 | Cedars Sinai Medical Center | USE OF SILDENAFIL, VARDENAFIL AND OTHER 5-PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS TO INCREASE THE PERMEABILITY OF THE ABNORMAL BLOOD-BRAIN DISEASE |
| US10435356B1 (en) | 2007-09-18 | 2019-10-08 | Thermolife International, Llc | Amino acid compositions |
| US8455531B2 (en) | 2007-09-18 | 2013-06-04 | Thermolife International, Llc | Amino acid compositions |
| US8569369B2 (en) | 2007-09-18 | 2013-10-29 | Thermolife International, Llc | Amino acid compounds |
| US8466187B2 (en) | 2007-09-18 | 2013-06-18 | Thermolife International, Llc | Amino acid compositions |
| US10426750B1 (en) | 2007-09-18 | 2019-10-01 | Thermolife International, Llc | Amino acid supplement formulations |
| US10646508B1 (en) | 2007-09-18 | 2020-05-12 | Thermolife International, Llc | Method of safely administering nitrate dietary supplements and compositions |
| WO2009059271A1 (en) * | 2007-11-02 | 2009-05-07 | University Of Miami | Diagnosis and treatment of cardiac disorders |
| PT2240170T (pt) * | 2008-01-31 | 2019-06-24 | Univ Vanderbilt | Métodos e composições para o tratamento de hemorragia subaracnóidea aneurismática coronária e arterial |
| CA2714272C (en) * | 2008-01-31 | 2016-06-28 | Vanderbilt University | Therapeutic treatment for lung conditions |
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| US5059712A (en) * | 1989-09-13 | 1991-10-22 | Cornell Research Foundation, Inc. | Isolating aminoarginine and use to block nitric oxide formation in body |
| US5196195A (en) * | 1990-03-27 | 1993-03-23 | Cornell Research Foundation, Inc. | Use of arginase to control nitric oxide formation |
| US5273875A (en) * | 1991-03-22 | 1993-12-28 | Cornell Research Foundation, Inc. | N6 -(hydrazinoiminomethyl)lysine and method of inhibiting nitric oxide formation in body |
| US5132453A (en) * | 1991-03-22 | 1992-07-21 | Cornell Research Foundation, Inc. | N6 -(hydrazinoiminomethyl)lysine and method of inhibiting nitric oxide formation in body |
| US5132407A (en) * | 1991-09-26 | 1992-07-21 | Cornell Research Foundation, Inc. | Purified inducible nitric oxide synthase flavoprotein |
| US5286739A (en) * | 1991-09-27 | 1994-02-15 | Board Of Regents, University Of Texas System | Parenteral formulations for the inhibition of systemic hypotension associated with nitric oxide production or endothelial derived relaxing factor |
| US5266594A (en) * | 1992-05-12 | 1993-11-30 | Dawson Valina L | Inhibitors of nitric oxide synthase and use thereof to prevent glutamate neurotoxicity |
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