EP4084702A1 - Herzohr-occluder zum verschluss des linken herzohres - Google Patents
Herzohr-occluder zum verschluss des linken herzohresInfo
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- A61B17/12022—Occluding by internal devices, e.g. balloons or releasable wires
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- A61B2017/12054—Details concerning the detachment of the occluding device from the introduction device
- A61B2017/12095—Threaded connection
Definitions
- the invention relates to a multivalent, novel atrial appendage occluder as a hybrid based on two different atrial appendage occluders, one with a proximal disc-shaped cover and a second version without a proximal cover. Both occluder variants represent application solutions that are relevant in themselves.
- LAA Left Atrial Apendage
- LAA occluders made from the devices embody a network of lattice-shaped stent-shaped elements lasered from a metal tube (nitinol), the final shape of which as a closure device of the left atrial appendage is given a suitable shape by means of a reshaping and heat treatment process and is elongated by a catheter is brought into the cardiovascular system.
- this device When it emerges from the catheter tip, this device assumes its predetermined shape in the atrial appendage and is anchored at the target location and "released” after checking the correct position and location. Over the course of a few weeks, the implant grows in, whereby it is overgrown by the body's own endothelial cells.
- the catheter introduced into the right atrium from the right inguinal vein must first be guided through a transseptal puncture of the atrial septum into the left atrium.
- the occluder developed here has self-centering properties.
- Two such auricular appendage occluders can be used in combination for specially shaped, very open auricular appendages.
- the atrial appendage occluder without a proximal cover must first be implanted.
- the heartbeat is induced by regular electrical impulses that originate in the sinus node of the heart.
- the periodic impulse is superimposed and disrupted by disorganized impulses originating from the roots of the pulmonary veins in the heart muscle.
- this type of cardiac arrhythmia can also make itself felt through palpitations, syncope or chest pain.
- Atrial fibrillation is classified into subgroups: paroxysmal atrial fibrillation (converts spontaneously into sinus rhythm when it occurs) persistent atrial fibrillation (atrial fibrillation that has existed for more than seven days; therapy is available) permanent atrial fibrillation (permanent, therapy-resistant atrial fibrillation)
- a second classification scheme is based on the cause of the arrhythmia: Valvular atrial fibrillation: Starting from the mitral valve or mitral valve regurgitation caused by atrial fibrillation
- Non-valvular atrial fibrillation Based on other causes (e.g., high blood pressure)
- Non-valvular atrial fibrillation is the most common form of cardiac arrhythmia, with an incidence of 1 to 2% in the general population. This proportion is likely to increase over the next 50 years due to demographic changes, as the incidence increases with age.
- AF non-valvular atrial fibrillation
- the prevalence of typical diseases that favor non-valvular atrial fibrillation also increases with age.
- 0.5% of all people in the age group from 40 to 50 years and 5 to 15% of all people in the age group over 80 years are affected. Men are affected to a greater extent than women of the same age group.
- the left atrial appendage is a muscle pocket that connects to the left atrium of the heart. It serves as the origin tissue and reservoir for the atrial natriuretic peptide (ANP).
- APN atrial natriuretic peptide
- the LAA is actively contracted and deflated.
- the blood flow in this appendix is slowed to the point of stasis, with an increased likelihood of thrombus formation.
- the crypt-rich structure of the individual LAAs is made up of one to three lobes, is highly diverse and offers an ideal environment for thrombus formation, due to the trabecular structure of the inner wall of the left auricular appendage, in contrast to the smooth inner wall of the rest of the left fore-and-throat. Thrombi formed there, released into the circulation, can lead to ischemia in the brain or other organs, such as the kidney.
- Ischemic stroke is characterized by a rapid loss of neurological functions due to the interruption of the blood supply to affected areas of the brain.
- the supply deficit is caused by a thrombus or cerebral hemorrhage.
- AF-associated stroke is also characterized by higher mortality and morbidity compared to strokes without the presence of AF (Landmesser U and Holmes DR, 2012).
- a stroke is a medical emergency that can cause severe, permanent neurological dysfunction up to and including death.
- CHADS2 Score The CHADS2 point system
- CHADS2 Score The CHADS2 point system
- This score has been expanded to include newly identified risk factors for the CHA2DS2-VASC score. Two or more points indicate a high risk of stroke.
- the European Society of Cardiology recommends oral anticoagulation.
- the British NICE (“UK National Institute for Health and Care Excellence”) also considers percutaneous LAA closure as an option for stroke prevention in the event that oral anticoagulation is contraindicated or intolerance is present (National Institute for Health and Care Excellence, 2014, August: Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation - NICE clinical guideline 180).
- the EHRA (“European Heart Rhythm Association”) already wrote a position paper in 2011 which recommends percutaneous LAA closure as an option for patients with contraindications to oral anticoagulation. Especially in patients with previous episodes of a intracranial hemorrhage, stroke prophylaxis without long-term oral anticoagulation is desirable.
- Stroke prevention is based on oral anticoagulation with vitamin K antagonists (warfarin, mainly used in the USA and phenprocoumon, mainly used in Europe) and now also with newer drugs.
- vitamin K antagonists warfarin, mainly used in the USA and phenprocoumon, mainly used in Europe
- platelet aggregation inhibitors based on acetylsalicylic acid as monotherapy or in combination with clopidogrel is less effective but associated with the same risks as oral anticoagulation. This would be severe bleeding and / or intracranial bleeding. Inhibition of platelet aggregation should be limited wherever possible.
- Classic oral anticoagulation such as the use of warfarin, has a narrow therapeutic window, is characterized by considerable drug interactions and increases the risk of intracranial and gastrointestinal bleeding, especially in the elderly.
- Newer preparations such as dabigatran etexilate, rivaroxaban and apixaban show only a slightly reduced risk of intracranial bleeding compared to warfarin. Therefore, despite the better risk profile, there is still a substantial risk of bleeding. These preparations are also not intended for long-term medication. For these reasons, oral anticoagulants are only prescribed cautiously. Another problem is inadequate patient monitoring for effective dosing. A study showed that 44% of the patients only achieve a sub-therapeutic drug level and 19% of the patients achieve a supra-therapeutic drug level.
- oral anticoagulants are contraindicated from the outset in 14 to 44% of all AF risk patients. This is particularly true of the elderly, but in whom the risk of stroke is complementarily highest. Another important factor that makes pharmacological therapy difficult is poor adherence to therapy on the part of those affected.
- the use of oral anticoagulants means a big break in the habitual lifestyle.
- Stroke prevention through an open, surgical closure or removal of the LAA is made more difficult by the high rates of incompletely closed LAAs after the procedure. These are 10 to 80%, depending on the method and the surgeon's level of experience.
- the LAA excision shows the highest success rate and the suture or clasp closure shows the lowest success rate (Guerios EE et al., 2012).
- the suturing technique used is very important here.
- the suture from “inside”, with the LAA being sutured from the left atrium, is certainly to be preferred here.
- the LAAOSIII study, which will be published shortly, will show better data here.
- LAA occluder A valid prevention option for patients with a contraindication for oral anticoagulation or other conditions that prevent conservative or surgical therapy is percutaneous closure using a so-called LAA occluder.
- Transcatheter techniques allow percutaneous access to the LAA and the use of these medical products, which usually consist of expandable nitinol nets.
- An occluder that is too small allows residual leakage.
- An occluder that is too large can lead to compression of the adjacent coronary artery or coronary artery (especially the circumflex branch).
- LAA occluders There are currently two predominant, prototypical LAA occluders on the market:
- the Watchman LAA system and its successor, the Watchman FLX (Boston Scientific Natick, MA, USA)
- Rodes-Cabau and colleagues particularly emphasize the ease of use and the correction options of the ACP in the event of an initial misplacement. Montenegro and colleagues also report that misplaced occluders or occluders with incorrect dimensions could be retrieved and replaced without complications. Lam and colleagues in particular also discuss the design advantages of the ACP compared to other regularly used occluder types, which, due to inherent design features, harbor the risk of residual flow.
- the Watchman is made of a fabric-covered nitinol frame, which has a combined sealing and anchoring function.
- the left atrial appendage bulges as a result of friction with the pericardium, causing very painful inflammations of the pericardium.
- the hooks used to attach the occluder can in turn cause perforation of the pericardium;
- the risk of thrombus formation is relatively high due to the coupling at the proximal end of the occluder, which sometimes protrudes far into the left atrium; Localization problems also occur with the WATCHMAN device.
- these devices also have the disadvantage that, due to its positioning in the left atrium, the catheter is at an unfavorable angle to the position of the occluder in the end position in the left atrial appendage with respect to the direction of its longitudinal axis (both axes are almost at right angles to one another), which leads to significant obstructions during the course of the implantation and can also lead to perforation of the left pericardium by piercing the wall of the left atrial appendage.
- the object of the invention is to avoid the disadvantages described in relation to the prior art and, in particular, to achieve an easily manageable implantation process with a secure implantation closure by means of such an LAA occluder.
- the use of smaller catheters leads to a gentler treatment of the patient.
- heat treatment devices are used with which laser-cut LAA occluders can be produced from a metal tube, which are self-centering and in various sizes assume an optimally fixed position after the interventional insertion.
- the basic shape of such an occluder is similar to that of a cylindrical body with rounded edges and an additional membrane located in the middle and further membranes located at the distal end.
- a coupling with an internal thread was integrated into the proximal end.
- the hooks provided for secure anchoring of the LAA occluder in the left atrial appendage are axially and radially aligned through the use of these special devices in order to achieve optimal function, safe and gentle placement of the occluder in the holding area of the left atrial appendage and the use of smaller ones Allow catheter.
- the occluder is largely lasered from a nitinol tube.
- suitable heat treatment processes are used with the help of these special devices in order to fully exploit the super-elastic material properties of Nitinol (a titanium-nickel alloy, which is about 70 times more elastic than steel) with targeted partial and intermediate processing steps .
- the occluder blank is introduced into several preliminary, intermediate or end devices in a heating furnace in one processing stage and is there at a temperature of 350 to approx. 600 degrees Celsius for about half an hour to three minutes hold. High temperatures allow short heat treatment times.
- the device with the occluder located therein must be cooled relatively quickly, for example with appropriately tempered air or liquid nitrogen.
- the occluders to be manufactured can be introduced into a temperature-controlled, suitable molten salt at around 470 to 550 degrees; the holding times of around 5 to 1 minute are significantly shorter due to the immediate and intensive contact with the melt.
- a certain number of hooks are located in the proximal retention area of the occluder for secure anchoring of the occluder. About seven times the pipe diameter of the starting pipe makes sense: With a pipe diameter of 3mm, this results in 21 hooks.
- DACRON is a registered brand name of the manufacturer DuPont for fiber material made from the polyester polyethylene terephthalate (PET).
- Fiq. 1 (a) a schematic representation of the side view of a base body of the occluder according to the invention required for the first step of the stepwise shaping heat treatment;
- Fiq. 1 (b) shows a schematic detailed illustration of the side view of the base body according to FIG.
- Fiq. 2 a schematic representation of a three-dimensional view of an occluder according to the invention to be manufactured with a device during a first step of the heat treatment;
- Fiq. 3 shows a schematic three-dimensional representation of an inventive occluder to be manufactured with a device during a second step in the course of the heat treatment
- Fiq. 4 shows a schematic representation of the side view of a further device for a next step of the shaping heat treatment for an occluder according to the invention to be manufactured;
- Fiq. 5 a schematic representation of the side view of an occluder according to the invention to be manufactured in a further step of the heat treatment with the support of the device according to FIG. 4;
- Fiq. 6 shows a schematic sectional illustration of the heat treatment device with an occluder according to the invention to be manufactured with a proximal cover in the penultimate working step of the heat treatment;
- Fiq. 7 shows a schematic representation of a side view of an occluder according to the invention to be manufactured with a proximal cover after the heat treatment with the device according to FIG. 6;
- Fiq. 8 shows a schematic sectional illustration of a heat treatment device with an occluder according to the invention to be manufactured with a proximal cover in the last working step of the heat treatment;
- Fiq. 9 (a) shows a schematic detailed view of the heat treatment device
- Fiq. 9 (b) a schematic detailed view of the heat treatment device with a sectional illustration of the shaping and radial alignment after the last step of the heat treatment of an occluder according to the invention to be manufactured with a proximal cover;
- Fiq. 10 a schematic side view of an occluder according to the invention to be manufactured with a proximal cover after the last step of the heat treatment according to FIG. 9 (a-b);
- Fiq. 11 shows a schematic side view of a finished atrial appendage occluder according to the invention with a proximal cover;
- Fiq. 12 a schematic sectional illustration of the heat treatment device with an occluder according to the invention to be manufactured without a proximal cover in the last step of the heat treatment;
- Fiq. 13 shows a schematic side view of an occluder according to the invention to be manufactured without a proximal cover after the last step of the heat treatment according to FIG. 12;
- Fiq. 14 shows a schematic side view of a finished atrial appendage occluder according to the invention without a proximal cover
- Fiq. 15 (a) a schematic sectional illustration of the left atrial appendage with an implanted atrial appendage occluder according to the invention without a proximal cover according to FIG. 14; Fiq. 15 (b) a schematic sectional illustration of the left atrial appendage with an implanted atrial appendage occluder according to the invention with a proximal cover according to FIG. 11;
- Fiq. 16 shows a schematic sectional illustration of the left atrial appendage with two implanted atrial appendage occluders according to the invention without a proximal cover according to FIG. 14 and
- Fiq. 17 is a schematic sectional view of the left atrial appendage with a
- a preferred embodiment according to the invention of the occluder 1 according to FIG. 11 and Fiq. 14 is preferably made from a common metallic nitinol tube 8.
- corresponding laser cuts 27 were made in the wall of a nitinol tube in FIGS. 1 (a-b) with a suitable laser.
- the later final shape of the occluder 1 is already given by predetermined, correspondingly short or longer laser cuts 27 and the narrower, wider, shorter or longer shaped elements 18 resulting therefrom.
- a 1.5 to 2 mm short tube section remains free from laser production.
- a small inner cylinder with an M1 thread is inserted into this end pipe piece, which can accommodate an insertion wire with an external thread M1 as a coupling 20.
- a tool mandrel 28 is inserted into the distal end 12 of the lasered sheath 9 of the nitinol tube 8, which mandrel expands the laser-machined sheath 9.
- the proximal end of the lasered sheath 9 and the short end piece of the nitinol tube 8 are in turn located in a tool holder 29 in order to ensure the axial alignment of the later final shape of the occluder 1 in this early work step.
- the first sub-step of the heat treatment process now begins in order to stabilize the first intermediate shape.
- the next work steps can then be repeated, with further device parts with each further step of the production of intermediate forms required are.
- the expanded nitinol tube according to FIG. 3 expanded even further, followed by the heat treatment process, etc.
- These work steps can be carried out several times up to the final shape with other specific work steps for further shaping of intermediate shapes while maintaining the axial alignment.
- molten salts are preferred because of the higher quality standards.
- Fiq. 6 is now a schematic device 35 for the penultimate working step of the heat treatment of an occluder 1 according to FIG. 14, the hooks 19 and their repeated axial and, at the same time, radial alignment are prefabricated for the last step of the heat treatment, so that we have the according to Fiq. 7 prefabricated occluder 1 with the later final shape according to Fiq. 14, in which the hooks are still perpendicular to the central axis 36.
- This prefabricated occluder 1 according to Fiq. 7 is now used for the final heat treatment in a further, end-modified device 35 for the occluder 1 according to FIG. 14 are used to shape the hooks 19, which are aligned axially and radially at the same time.
- the detailed view 5 according to FIG. 8 in the subsequent schematic representation in Fiq. 9 (ab) the final work step for shaping the hooks and their compulsory radial alignment, which is permanently secured by the subsequent heat treatment.
- the detailed view 5 according to Fiq. 9 a shows, in the two schematic representations on the left and on the right, a hook 19 that has not yet been formed as an elongated shaped element 18.
- FIGS. 9 b show the detailed view 5 of the finally modified device in the final assembled state in order to carry out the subsequent heat treatment process:
- the hook 19 is pressed into the lowest position of the recess 38 by a hold-down device 37 and held in this position by the hold-down device 37 until the last heat treatment step has been completed .
- the occluder 1 blank receives a final electropolishing and after various final cleanings by means of ultrasound and ultrapure water, two PET patches 21 or similar patches 21 are introduced into the occluder 1 according to their function, as shown in FIG. 11 is shown.
- the two patches 21 are sewn in by hand with three commercially available surgical threads each, namely one patch 21 in the proximal cover 14 and a second patch 21 in the bulbous area of the occluder 1 immediately after the waist or web 15.
- the heat treatment device 35 according to FIG. 12 is the equivalent of the device Fiq. 8. With the help of this device 35, the occluder 1 without a proximal cover 14 is finally closed as in FIG. 13 shown manufactured. This occluder 1 according to FIG. 13 required according to Fiq. 14, however, only a patch 21 for sealing off the blood flow as shown in FIG. 15 b can be seen.
- the finished and sterilized atrial appendage occluders 1 with and without a proximal cover according to FIG. 11 and Fiq. 14 can now be used for interventional stroke prophylaxis as required.
- the interventional atrial appendage closure is based on a venous, transseptal access, via which a self-expanding device is introduced into the left atrial appendage 24 after fluoroscopic imaging.
- the patient is treated preoperatively with substances that inhibit platelet aggregation or have an anticoagulant effect.
- the occluder 1 After puncturing the femoral vein, the occluder 1 is advanced with the aid of an insertion wire over the right atrium and, after a transseptal puncture, into the left atrium 23 and finally released from the sheath in the left atrial appendage 24.
- the distal spherical body expands in the atrial appendage 24, while the proximal cover 14 seals the atrial appendage entrance 25 from the outside.
- the occluder After checking the positioning in the LAA, the occluder can be decoupled from the feeder system. The entire procedure takes place under constant TEE control, with the patient lying in mild anesthesia (sleep state in which respiratory and circulatory functions are kept stable).
- anticoagulants drugs to thin the blood
- ASA ASA and / or clopidogrel intake. This serves to prevent blood clots from forming.
- the patient is examined echocardiographically at defined intervals.
- the hooks 19 located on the circumference of the occluder 1 are in the “rest position” of the occluder 1 during transport in the lock.
- the latter unfolds during transport in an elongated, tube-like shape in the catheter up to the distal opening without the hooks 19 becoming effective. This also applies until shortly before the end of the implantation process.
- the hooks 19 emerge from the surface of the occluder 1 and secure a firm anchoring in the left atrial appendage 24 only through the compression present in the left atrial appendage 24 after the complete occluder 1 has been released 24 can position, the occluder 1 to be inserted should according to Fiq.
- two occluders 1 can be implanted to close the left atrial appendage, the second occluder 1 being inserted about 6 weeks after the first implantation. Examples are in Fiq. 16 two occluders 1 without a proximal cover implanted. In Fiq. 17 there was a real hybrid application through the use of a heart occluder without a proximal cover and then an occluder with a proximal cover.
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Abstract
Die Erfindung betrifft einen multivalenten neuartigen Herzohr-Occluder als Hybrid auf der Grundlage zweier unterschiedlicher Herzohr-Occluder und zwar einmal mit einer proximalen scheibenförmigen Abdeckung und in einer zweiten Version ohne proximale Abdeckung. Beide Occluder Varianten stellen für sich schon relevante Anwendungslösungen dar. Darüber hinaus betrifft die Erfindung mehrere spezifizierte, universelle Vorrichtungen aus überwiegend rotationssymmetrischen Einzelteilen zur Herstellung dieser unterschiedlichen, in verschiedenen Größen abgestuften LAA-Occluder (LAA = Left Atrial Apendage) zum interventionellen, katheterbasierenden Verschluss des linken Herzohrs. Axial und radial ausgerichtete Haken unterstützen die sichere und schonende Verankerung der Occluder 1 im Haltebereich des Herzohres 26. Dadurch ist der Einsatz von wesentlich kleineren Schleusen in der interventionellen Anwendung möglich. Beide Herzohr Ocluder Varianten, mit und ohne proximalem Deckel 14 sind mit derselben steuerbaren Schleuse einsetzbar und können in verschiedenen Größen einzeln oder in Kombination miteinander und ebenso als Hybrid Variante zweier Occluder einmal ohne proximalen Deckel (14) und einmal nachfolgend mit proximalen Deckel (14) in ein und dasselbe Herzohr (24) nach Fig. 17 implantiert werden. Beide Herzohr Occluder Varianten lassen sich während der Implantationsphase in jeweils drei Stufen bis zur vollständigen Entfaltung freisetzen.
Description
HERZOHR-OCCLUDER ZUM VERSCHLUSS DES LINKEN HERZOHRES
BESCHREIBUNG
Die Erfindung betrifft einen multivalenten neuartigen Herzohr-Occluder als Hybrid auf der Grundlage zweier unterschiedlicher Herzohr-Occluder und zwar einmal mit einer proximalen scheibenförmigen Abdeckung und in einer zweiten Version ohne proximale Abdeckung. Beide Occluder Varianten stellen für sich schon relevante Anwendungslösungen dar.
Darüber hinaus betrifft die Erfindung mehrere spezifizierte, universelle Vorrichtungen aus überwiegend rotationssymmetrischen Einzelteilen zur Herstellung dieser unterschiedlichen, in verschiedenen Größen abgestuften LAA-Occluder (LAA= Left Atrial Apendage) zum interventioneilen, katheterbasierenden Verschluss des linken Herzohrs.
Diese aus der Vorrichtungen hergestellten LAA-Occluder verkörpern ein Netzwerk von aus einem Metallrohr (Nitinol) gelaserter, gitterförmiger Stent förmiger Elemente, deren letztliche Gestalt als Verschlussvorrichtung des linken Herzohres mittels eines Umformungs- und Wärmebehandlungsverfahrens eine geeignete Formgebung erhält und in gestreckter Form durch einen Katheter ins Herz- Kreislaufsystem vorgebracht wird.
Beim Austreten aus der Katheterspitze nimmt dieses Device im Herzohr seine vorbestimmte Form an und wird am Zielort verankert und nach Überprüfung der korrekten Position und Lage „freigesetzt“. Im Verlauf weniger Wochen wächst das Implantat ein, wobei es von körpereigenen Endothelzellen überwachsen wird. Dabei muss zuvor der von der rechten Leistenvene aus in den rechten Vorhof eingeführte Katheter durch eine transseptale Punktion des Vorkammer-Septums in den linken Vorhof geführt werden. Der hier entwickelte Occluder besitzt selbstzentrierende Eigenschaften. Entlang der Längsachse befinden sich mittig und am distalen Ende Membranen, damit der LAA- Occluder sich der Form des Herzohrs optimal anpassen kann und insbesondere sind am Übergang des proximalen zum distalen Retentionsbereich axial und radial ausgerichtete Häkchen, welche einerseits zu einer festen Verankerung des Occluders im linken Herzohr führen und andererseits das Risiko einer Perforation des Herzbeutels faktisch auszuschließen.
Nur durch diese erfindungsgemäße universelle Vorrichtung ist die gleichzeitige axiale und radiale Ausrichtung der Häkchen möglich, was wiederum die Verwendung von sehr kleinen Katheter- bzw. Schleusendurchmessern ermöglicht und somit zu einer schonenden Behandlung führt.
Für spezielle ausgeformte, sehr offene Herzohren können auch zwei solche Herzohr- Occluder in Kombination eingesetzt werden. Beim kombinierten Einsatz beider Hybrid Varianten, ist zuerst der Herzohr-Occluder ohne proximalen Deckel zu implantieren.
Hintergrund der Erfindung
Der Herzschlag wird durch regelmäßige elektrische Impulse induziert, welche ihren Ursprung im Sinusknoten des Herzens haben. Im Falle des Vorhofflimmerns wird der periodische Impuls durch unorganisierte Impulse, ausgehend von den Wurzeln der Lungenvenen im Herzmuskel, überlagert und gestört. In vielen Fällen asymptomatisch kann sich diese Art von Herzrhythmusstörung aber auch durch Palpitationen, Synkopen oder Brustschmerzen bemerkbar machen.
Vorhofflimmern wird in Untergruppen klassifiziert: paroxysmales Vorhofflimmern (konvertiert nach Auftreten spontan in den Sinusrhythmus) persistentes Vorhofflimmern (länger als sieben Tage bestehendes Vorhofflimmern; einer Therapie zugänglich) permanentes Vorhofflimmern (dauerhaft bestehendes, therapieresistentes Vorhofflimmern)
Verfügbare Langzeitdaten zeigen auf, dass nur bei 2 bis 3 % aller Patienten 20 Jahre nach der Diagnose noch Episoden eines paroxysmalen Vorhofflimmerns auftreten. In der großen Mehrheit von bis zu 98 % aller Patienten führt die Progression der Erkrankung schließlich zu einem permanenten Vorhofflimmern.
Ein zweites Klassifizierungsschema basiert auf der Ursache der Arrhythmie:
Valvuläres Vorhofflimmern: Ausgehend von der Mitralklappe, bzw. durch Vorhofflimmern bedingte Mitralklappeninsuffizienz
Nicht-valvuläres Vorhofflimmern: Ausgehend von anderen Ursachen (z. B. Bluthochdruck)
Das nicht-valvuläre Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Form einer Herzrhythmusstörung, mit einer Inzidenz von 1 bis 2 % in der Gesamtbevölkerung. Dieser Anteil wird aufgrund der demographischen Veränderungen in den nächsten 50 Jahren vermutlich ansteigen, da die Inzidenz mit dem Alter ansteigt. Ebenso steigt mit zunehmendem Alter die Prävalenz für typische Erkrankungen, welche das nicht-valvuläre Vorhofflimmern (im Folgenden mit VHF abgekürzt) begünstigen, wie Diabetes, Bluthochdruck und koronare Herzerkrankungen. In einer typisch kaukasischen Bevölkerungsgruppe sind 0,5 % aller Menschen in der Altersgruppe von 40 bis 50 Jahren sowie 5 bis 15 % aller Menschen in der Altersgruppe über 80 Jahren betroffen. Männer sind in einem höheren Maße betroffen als Frauen der gleichen Altersgruppe.
Das linke Herzohr ist eine Muskeltasche, welche sich an den linken Vorhof des Herzens anschließt. Es dient als Entstehungsgewebe und Reservoir für das atriale natriuretische Peptid (ANP). Darüber hinaus ist die physiologische Funktion des LAA noch weithin unverstanden.
Bei Patienten mit VHF wurden durch post-mortem Untersuchungen und durch echokardiographische Befundungen in über 90 % der Fälle Thromben innerhalb des LAA entdeckt. Als Teil des Herzmuskels wird das LAA aktiv kontrahiert und entleert. Im Falle von VHF ist der Blutfluss in diesem Appendix verlangsamt, bis hin zur Stase, mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit zur Thrombusbildung. In der anatomischen Betrachtung ist die kryptenreiche Struktur der individuellen LAAs aus ein bis drei Lappen aufgebaut, hochdivers und bietet eine ideale Umgebung für die Thrombenbildung, bedingt durch die trabekuläre Struktur der Innenwand des linken Herzohres, im Gegensatz zur glatten Innenwand des restlichen linken Vorhotes. Dort gebildete Thromben können, in die Zirkulation entlassen, zu Ischämien im Gehirn oder anderen Organen, wie der Niere, führen.
Der ischämische Schlaganfall ist durch einen raschen Verlust neurologischer Funktionen, aufgrund der Unterbrechung der Blutversorgung betroffener Hirnareale, charakterisiert.
Das Versorgungsdefizit wird durch einen Thrombus oder durch eine zerebrale Blutung verursacht.
In industrialisierten Ländern werden 80 % aller Schlaganfälle durch eine zerebrale Ischämie aufgrund eines thrombusinduzierten arteriellen Verschlusses verursacht. Parallel zum VHF- Risiko steigt auch das Risiko eines Schlaganfalls mit dem Alter. Epidemiologische Studien identifizierten, wenig überraschend, daher auch, VHF als Schlaganfall-Risikofaktor.
Demzufolge sind mehr als 20 % aller Schlaganfälle in Betroffenen über 80 Jahren auf VHF zurückzuführen. Ebenso ist der VHF-assoziierte Schlaganfall durch eine höhere Mortalität und Morbidität, im Vergleich zu Schlaganfällen ohne Präsenz von VHF, gekennzeichnet (Landmesser U und Holmes DR, 2012). In jedem Fall ist ein Schlaganfall aber ein medizinischer Notfall, der schwere, permanente neurologische Funktionsausfälle bis hin zum Tod verursachen kann.
Das CHADS2 Punktesystem („CHADS2 Score“) wird als einfaches Hilfsmittel verwendet, um das Schlaganfallrisiko individueller Patienten anhand einfacher diagnostischer und demographischer Parameter zu berechnen. Hieraus ergeben sich Ansätze zur Prävention und Therapie. In den letzten Jahren wurde dieser Score um neu identifizierte Risikofaktoren zum CHA2DS2-VASC Score erweitert. Zwei oder mehr Punkte ergeben ein hohes Risiko für einen Schlaganfall. In diesen Fällen empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie die orale Antikoagulation.
Eine Neufassung der Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung des VHF, erschienen 2012, beinhaltet eine Klasse llb Empfehlung (basierend auf Expertenkonsens) zur Berücksichtigung des LAA Verschlusses bei Patienten mit Kontraindikation zur oralen Antikoagulation.
Ebenso berücksichtigt die britische NICE („UK National Institute for Health and Care Excellence“) den perkutanen LAA Verschluss als eine Option zur Schlaganfallprävention im Falle, dass eine orale Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine Unverträglichkeit vorliegt (National Institute for Health and Care Excellence, 2014, August: Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation - NICE clinical guideline 180). Die EHRA („European Heart Rhythm Association“) verfasste bereits 2011 ein Positionspapier, welches den perkutanen LAA Verschluss als eine Option bei Patienten mit Kontraindikation zur oralen Antikoagulation empfiehlt. Gerade bei Patienten mit vorangegangenen Episoden einer
intrakranialen Blutung ist eine Schlaganfallprophylaxe ohne langzeitige orale Antikoagulation erwünscht.
Schlaganfallprävention basiert auf oraler Antikoagulation durch Vitamin K Antagonisten (Warfarin, hauptsächlich verwendet in den USA sowie Phenprocoumon, vornehmlich eingesetzt in Europa) sowie inzwischen auch durch neuere Medikamente. Der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern, basierend auf Acetylsalicylsäure als Monotherapie oder in Kombination mit Clopidogrel, ist weniger effektiv aber mit denselben Risiken wie der oralen Antikoagulation verbunden. Diese Wären schwere Blutungen und/oder intrakraniale Blutungen. So sollte die Thrombozytenaggregationshemmung, wo immer möglich, limitiert werden. Die klassische orale Antikoagulation, wie z.B. der Einsatz von Warfarin, hat ein enges therapeutisches Fenster, ist charakterisiert durch beträchtliche Arzneimittelwechselwirkungen und erhöht das Risiko intrakranialer und gastrointestinaler Blutungen, insbesondere bei älteren Patienten. Neuere Präparate wie Dabigatran-Etexilate, Rivaroxaban und Apixaban zeigen gegenüber Warfarin nur ein geringfügig reduziertes Risiko intrakranialer Blutungen. Daher existiert, trotz des besseren Risikoprofils, dennoch ein substantielles Blutungsrisiko. Ebenso sind diese Präparate nicht für eine Dauermedikation vorgesehen. Aus diesen Gründen werden orale Antikoagulantien nur zurückhaltend verschrieben. Ein weiteres Problem besteht im unzureichenden Monitoring der Patienten hinsichtlich einer effektiven Dosierung. Eine Studie zeigte auf, dass 44 % der Patienten nur einen subtherapeutischen Wirkstoffspiegel und 19 % der Patienten einen supra-therapeutischen Wirkstoffspiegel erreichen.
Weiterhin ist eine Dauermedikation mit oralen Antikoagulantien bei 14 bis 44 % aller VHF- Risikopatienten von vorneherein kontraindiziert. Dies trifft vor allem auf ältere Menschen zu, in denen aber das Schlaganfallrisiko komplementär am höchsten ist. Ein ebenso gewichtiger Faktor, der die pharmakologische Therapie erschwert, ist die mangelhafte Therapietreue seitens der Betroffenen. Die Einnahme von oralen Antikoagulantien bedeutet einen starken Einschnitt in den gewohnten Lebensstil.
Die Schlaganfallprävention durch einen offenen, chirurgischen Verschluss oder Entfernung des LAA ist erschwert durch hohe Raten an, nach dem Eingriff, nur unvollständig verschlossenen LAAs. Diese betragen 10 bis 80 %, je nach Methode und Erfahrungsstand des Chirurgen. Die höchste Erfolgsrate zeigt dabei die LAA Exzision und die niedrigste Erfolgsrate weist der Naht- oder Klammerverschluss auf (Guerios EE et al., 2012). Hier ist die verwendete Nahttechnik jedoch sehr wichtig. Die Naht von „innen“, wobei das LAA vom linken Vorhof aus vernäht wird, ist hier sicherlich zu bevorzugen. Bessere Daten wird hier die die in Kürze zu publizierende LAAOSIII Studie zeigen.
Eine valide Präventionsoption für Patienten mit einer Kontraindikation für die orale Antikoagulation oder anderen Konditionen, welche eine konservative oder chirurgische Therapie verhindern, ist der perkutane Verschluss mittels sogenannter LAA Occluder. Transkathetertechniken erlauben einen perkutanen Zugang zum LAA und den Einsatz dieser Medizinprodukte, welche in aller Regel aus expandierbaren Nitinolnetzen bestehen.
Dadurch wird die LAA-Höhle von der Blutzirkulation ausgeschlossen und eine Thrombusbildung verhindert. Nach einer gewissen Zeit formiert sich auf dem Occluder frisches endokardiales Gewebe. Durch diese Prozesse sollte das Schlaganfallrisiko theoretisch gesenkt werden.
Eine Herausforderung besteht in der korrekten Größenauswahl des vorgesehenen Occluder. Dieser muss präzise in das Ostium des LAA eingepasst werden. Das LAA muss so gut wie möglich verschlossen werden. Eine Studie, welche die LAA Anatomie von 612 Patienten mittels CT-Bildgebung analysierte, ergab eine extrem komplexe und heterogene Anatomie, welche jede individuelle Anpassung erschwert. Eine falsche Größenbestimmung und Anpassung in die eine oder andere Richtung, bereitet Probleme.
Ein zu klein gewählter Occluder lässt Restleckagen zu. Ein zu groß gewählter Occluder kann zu einer Kompression der benachbarten Herzkranzarterie oder Koronararterie (im Speziellen der Ramus circumflexus) führen.
• Stand der Technik
Derzeit gibt es zwei vorherrschende, prototypische LAA-Occluder auf dem Markt:
Der Amplatzer Cardiac Plug (ACP) sowie das Nachfolgesystem Amplatzer Amulet (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)
Das Watchman LAA System sowie der Nachfolger Watchman FLX (Boston Scientific Natick, MA, USA)
Eine Umfrage von Pison und Kollegen, durchgeführt in 24 europäischen Zentren, ergab, dass 7 Zentren (29 %) exklusiv den Watchman verwendeten und 8 Zentren exklusiv den
Amplatzer (33 %) implantierten. In neun Zentren waren beide Produkte in Gebrauch (38 %). Beide Produkte sind hinsichtlich ihres klinischen Einsatzes, dem Anwendungsprinzip, den verwendeten Materialien und der Implantationsmethode als gleichwertig zu betrachten. Komplikationen, welche mit der Anwendung der Occluder verbunden sind, nehmen mit der zunehmenden Erfahrung des Operateurs ab. Eine vergleichende Studie zeigte, dass die Lernkurven sich für beide Produkte verbesserten, ungeachtet mit welchen der beiden Occludertypen man die initialen Erfahrungen gesammelt hat. Von der Seite der Anwendung sind beide Occluder daher als gleichwertig anzusehen. Dennoch gibt es in der Literatur diskutierte Unterschiede. Rodes-Cabau und Kollegen heben besonders die einfache Handhabung und die Korrekturmöglichkeiten des ACP im Falle einer initialen Fehlplatzierung hervor. Auch Montenegro und Kollegen berichten, dass fehlplatzierte Occluder oder Occluder mit fehlgewählten Dimensionen komplikationslos geborgen und ersetzt werden konnten. Speziell auch Lam und Kollegen diskutieren die Designvorteile des ACP im Vergleich zu anderen regulär verwendeten Occludertypen, welche durch inhärente Designmerkmale die Gefahr von Restdurchflüssen bergen. Der Watchman ist aus einem, mit Gewebe bedeckten, Nitinolgerüst gefertigt, welches eine kombinierte Versiegelungs- und Verankerungsfunktion innehat.
Über die Zeit und mit gewachsener Erfahrung wurde deutlich, dass die hochvariable, individuelle Anatomie eines LAA eine große Herausforderung für die Größenauswahl des Occluder und dessen Implantation darstellt. Dieser Herausforderung wurde mit dem Amplatzer Amulet, dem ACP-Nachfolger, begegnet. Der Amulet enthält Modifikationen zum bewährten ACP-Design, ohne dieses aber substantiell zu ändern. Diese Modifikationen erleichtern die Implantation und minimieren das Komplikationsrisiko.
Diese Verschlussvorrichtungen haben Qualitätsmängel:
So können bei diesen Occludern durch Aufbauchen des linken Herzohrs in der Folge durch Reibung mit dem Herzbeutel sehr schmerzhafte Entzündungen des Herzbeutels entstehen. Die zur Befestigung der Occluder verwendeten Haken können wiederrum eine Perforation des Herzbeutels verursachen; außerdem ist die Thrombenbildungsgefahr durch die zum Teil weit in den linken Vorhof hineinragende Kupplung am proximalen Ende der Occluder der Occluder relativ hoch; beim WATCHMAN-Device treten zusätzlich Lokalisationsprobleme auf. Letztlich haben diese Devices auch den Nachteil, dass der Katheter durch seine Positionierung im linken Vorhof bezüglich der Richtung seiner Längsachse in einem ungünstigen Winkel zur Lage des Occluders in der Endlage im linken Herzohr steht (beide Achsen stehen fast rechtwinkelig zueinander), das führt zu
erheblichen Behinderungen während des Verlaufs der Implantation und kann auch zur Perforation des linken Herzbeutels führen, indem die Wandung des linken Herzohrs durchstoßen wird.
Besser gelöst wurde diese Problematik mit dem flexiblen System der Modularen Occlusionsvorrichtung zum Verschluss des linken Herzohrs mit dem Acoredis-Device, PCT EP2015/069423 und dem Cormos-Medical Decice, PCT EP2017/076240. Allerdings führen die bei der letzteren genannten Schrift aufgeführten „intelligenten“ Haken dazu, dass nur relative große Katheter eingesetzt werden können, was besonders in der Erwachsenen Kardiologie bei weiblichen Patienten ein Nachteil ist. Außerdem ist nicht auszuschließen, dass sich beim Einführen dieser Occluder in die Ladeschleuse diese Haken in sich verkeilen und später beim Freisetzen der Occluders deren einwandfreie Funktion nicht vollständig gesichert ist.
Aufgabenstellung
Aufgabe der Erfindung ist es, die zum Stand beschriebenen Nachteile zu vermeiden und insbesondere einen leicht handhabbaren Implantationsvorgang mit einem sicheren Implantationsabschluss mittels eines solchen LAA-Occluders zu erreichen. Außerdem führt der Einsatz kleinerer Katheter zu einer schonenderen Behandlung der Patienten.
Bei der vorliegenden Erfindung kommen Warmbehandlungsvorrichtungen zum Einsatz mit denen aus einem Metallrohr gelaserte LAA-Occluder hergestellt werden können, welche selbstzentrierend sind und in verschiedenen Ausführungsgrößen eine optimal fixierte Lage nach dem interventioneilen Einsetzen einnehmen. Die Grundform eines solchen Occluders ähnelt der eines zylindrischen Körpers mit abgerundeten Kanten und einer zusätzlich in der Mitte befindlichen Membran und weiteren am distalen Ende befindlichen Membranen. Anstatt einer kugelähnlichen Kupplung, wurde eine Kupplung mit Innengewinde in das proximale Ende integriert.
Die für eine sichere Verankerung der LAA-Occluder im Linken Herzohr vorgesehenen Häkchen sind durch die Anwendung dieser speziellen Vorrichtungen axial und radial ausgerichtet, um neben einer optimalen Funktion, eine sichere und schonende Platzierung des Occluders im Haltebereiches des linken Herzohres zu erreichen sowie den Einsatz kleinerer Katheter zu ermöglichen.
Der Occluder wird weitestgehend aus einem Nitinolrohr gelasert. Neben der Laserbearbeitung des Nitinolrohres bis hin zur Endform werden mit Hilfe dieser speziellen Vorrichtungen geeignete Warmbehandlungsverfahren eingesetzt, um mit gezielten Teil- und Zwischenbearbeitungsschritten die superelastischen Werkstoffeigenschaften von Nitinol (eine Titan-Nickel Legierung, welche etwa 70-mal elastischer als Stahl ist) voll auszuschöpfen. In einem solchen mehrfach an zu wendeten Zwischenschritt wird der Occluder Rohling in einer Bearbeitungsstufe in mehrere Vor-, Zwischen bzw. Endvorrichtung in einem Wärmeofen eingebracht und ist dort bei einer Temperatur von 350 bis ca. 600 Grad Celsius etwa eine halbe Stunde bis drei Minuten zu haltern. Hohe Temperaturen ermöglichen geringe Warmbehandlungszeiten. Nach jedem Warmbehandlungsschritt ist die Vorrichtung mit dem darin befindlichen Occluder relativ schnell abzukühlen, zum Beispiel mit entsprechend temperierter Luft oder flüssigen Stickstoff. Gleichermaßen können im Rahmen der Warmbehandlungsstufen die zu fertigenden Occluder in eine temperierte, geeignete Salzschmelze bei etwa 470 bis 550 Grad eingebracht werden, die Haltezeiten mit ca. 5 bis 1 Minute sind durch den sofortigen und intensiven Kontakt mit der Schmelze wesentlich geringer.
Zum sicheren Verankern des Occluders befinden sich im proximalen Retentionsbereich des Occluders eine gewisse Anzahl von Häkchen. Sinnvoll ist etwa das Siebenfache des Rohrdurchmessers vom Ausgangsrohr: Bei einem Rohrdurchmesser von 3mm ergibt das 21 Haken.
Diese Häkchen werden erst wirksam, wenn der Occluder im Herzohr freigesetzt ist und auf die äußere Hülle des Occluders über die Lochleibungsspannung eine entsprechende Kompressionskraft wirkt, welche den Occluder um 3 bis 10% zusammenpresst.
Zur Abdichtung des Blutstroms zwischen dem linken Vorhof und linken Herzohr werden mehrere Lagen Patches eingearbeitet, für solche Zwecke kommt seit vielen Jahren DACRON zum Einsatz. DACRON ist ein eingetragener Markenname des Herstellers DuPont für Fasermaterial aus dem Polyester Polyethylenterephthalat(PET).
Ausführungsbeispiel
Im Folgenden werden bevorzugte Ausführungsbeispiele der erfindungsgemäßen Occluder und deren Vorrichtungen zur Herstellung solcher Occluder mit axial und radial
ausgerichteten Häkchen anhand von Zeichnungen näher erläutert. Dabei können die in den Ansprüchen und in der Beschreibung erwähnten Merkmale jeweils einzeln für sich oder in beliebiger Kombination erfindungswesentlich sein. Es zeigen:
Fiq. 1 (a) eine schematische Darstellung der Seitenansicht eines für den ersten Schritt der stufenweisen formgebenden Warmbehandlung erforderlichen Grundkörpers des erfindungsgemäßen Occluders;
Fiq. 1 (b) eine schematische Detaildarstellung der Seitenansicht des Grundkörpers nach
Fiq. 1(a) eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders;
Fiq. 2 eine schematische Darstellung einer räumlichen Ansicht eines zu fertigenden erfindungsgemäßen Occluders mit Vorrichtung während eines ersten Schrittes der Warmbehandlung;
Fiq. 3 eine schematische räumliche Darstellung eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders mit Vorrichtung während eines zweiten Schrittes im Rahmen der Warmbehandlung;
Fiq. 4 eine schematische Darstellung der Seitenansicht einer weiteren Vorrichtung für einen nächsten Schritt der formgebenden Warmbehandlung für einen zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluder;
Fiq. 5 eine schematische Darstellung der Seitenansicht eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders in einem weiteren Schritt der Warmbehandlung mit Unterstützung der Vorrichtung nach Fiq. 4;
Fiq. 6 eine schematische Schnittdarstellung der Wärmebehandlungsvorrichtung mit einem zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluder mit proximalen Deckel im vorletzten Arbeitsschritt der Warmbehandlung;
Fiq. 7 eine schematische Darstellung einer Seitenansicht eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders mit proximalen Deckel nach der Warmbehandlung mit der Vorrichtung nach Fiq. 6;
Fiq. 8 eine schematische Schnittdarstellung einer Wärmebehandlungsvorrichtung mit einem zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluder mit proximalen Deckel im letzten Arbeitsschritt der Warmbehandlung;
Fiq. 9 (a) eine schematische Detailansicht der Wärmebehandlungsvorrichtung mit
Schnittdarstellung zur Ausformung und radialen Ausrichtung vor dem letzten Schritt der Warmbehandlung eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders mit proximalem Deckel;
Fiq. 9 (b) eine schematische Detailansicht der Wärmebehandlungsvorrichtung mit Schnittdarstellung zur Ausformung und radialen Ausrichtung nach dem letzten Schritt der Warmbehandlung eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders mit proximalem Deckel;
Fiq. 10 eine schematische Seitenansicht eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders mit proximalen Deckel nach dem letzten Schritt der Warmbehandlung nach Fiq. 9 (a-b);
Fiq. 11 eine schematische Seitenansicht eines endgefertigten, erfindungsgemäßen Herzohr Occluders mit proximalen Deckel;
Fiq. 12 eine schematische Schnittdarstellung der Wärmebehandlungsvorrichtung mit einem zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluder ohne proximalen Deckel im letzten Schritt der Warmbehandlung;
Fiq. 13 eine schematische Seitenansicht eines zu fertigenden, erfindungsgemäßen Occluders ohne proximalen Deckel nach dem letzten Schritt der Warmbehandlung nach Fiq. 12;
Fiq. 14 eine schematische Seitenansicht eines endgefertigten, erfindungsgemäßen Herzohr Occluders ohne proximalen Deckel;
Fiq. 15 (a) eine schematische Schnittdarstellung des linken Herzohres mit einem implantierten erfindungsgemäßen Herzohr Occluder ohne proximalen Deckel nach Fiq. 14;
Fiq. 15 (b) eine schematische Schnittdarstellung des linken Herzohres mit einem implantierten erfindungsgemäßen Herzohr Occluder mit proximalen Deckel nach Fiq. 11;
Fiq. 16 eine schematische Schnittdarstellung des linken Herzohres mit zwei implantierten erfindungsgemäßen Herzohr Occludern ohne proximalen Deckel nach Fiq. 14 und
Fiq. 17 eine schematische Schnittdarstellung des linken Herzohres mit einer
Hybridanwendung eines implantierten erfindungsgemäßen Herzohr Occluder mit proximalen Deckel nach Fiq. 11 und eines implantierten erfindungsgemäßen Herzohr Occluder nach Fiq. 14.
Eine bevorzugt erfindungsgemäße Ausführungsform des Occluders 1 nach Fiq. 11 und Fiq. 14 wird vorzugsweise aus einem gängigen metallischen Nitinolrohr 8 hergestellt.
In einem ersten Laserbearbeitungsschritt wurden in Fiq.1 (a-b) in die Wandung eines Nitinolrohres entsprechende Laserschnitte 27 mit einem geeigneten Laser ausgeführt.
Durch vorgegebene, entsprechend kurze oder längere Laserschnitte 27 und den daraus entstehenden schmaleren, breiteren, kürzeren oder längeren Formelementen 18 ist die spätere Endform des Occluders 1 bereits vorgegeben. Jeweils am proximalen Ende 10 der per Laser bearbeiteten Nitinolrohre 8 bleibt ein 1,5 bis 2 mm kurzer Rohrabschnitt frei von der Laserfertigung. In dieses Endrohrstück wird nach der Warmbehandlung ein kleiner Innenzylinder mit einem M1 Gewinde eingebracht, welcher als Kupplung 20 einen Einführdraht mit einem Außengewinde M1 aufnehmen kann. Beim sich daran anschließenden Warmbehandlungsverfahren wird zuvor in einem ersten Arbeitsschritt nach Fiq. 2 ein Werkzeugdorn 28 in das distale Ende 12 der gelaserten Hülle 9 des Nitinolrohres 8 eingeführt, welcher die laserbearbeitete Hülle 9 aufdehnt. Das proximale Ende der gelaserten Hülle 9 und das kurze Abschlussstück des Nitinolrohres 8 wiederum befinden sich in einer Werkzeugaufnahme 29, um bereits in diesem frühen Arbeitsschritt die axiale Ausrichtung der späteren Endform des Occluders 1 zu sichern. Nun beginnt der erste Teilschritt des Warmbehandlungsverfahrens, um die erste Zwischenform zu stabilisieren. Danach können sich die nächsten Arbeitsschritte wiederholen, wobei mit jedem weiteren Schritt der Herstellung von Zwischenformen weitere Vorrichtungsteile
erforderlich sind. Beispielhaft wird mit einem größeren zweiten Dorn 30 das aufgeweitete Nitinolrohr nach Fiq. 3 noch weiter ausgedehnt, daran anschließend das Warmbehandlungsverfahren usw. Diese Arbeitsschritte können mit anderen spezifischen Arbeitsschritten zur weiteren Ausformung von Zwischenformen unter stetiger Beachtung der Beibehaltung der axialen Ausrichtung mehrfach bis zur Endform durchgeführt werden. Für das Warmbehandlungsverfahren sind wegen höherer Qualitätsmaßstäben Salzschmelzen zu bevorzugen. Beispielhaft ist auch der nachfolgende Bearbeitungsschritt nach Fiq. 5 zur Fertigung der äußeren Kontur des Deckels 14 am proximalen Ende 10 eines Occluders 1 nach Fiq. 14. Mit den Vorrichtungsteilen 31 Werkzeugdorn 3, 32 Zwischenplatte 1 , 33 Abdeckung 1 , und 34 Fixierbolzen nach Fiq. 4 wird nach Fiq. 5 zunächst die gelaserte Hülle 9 über die Zwischenplatte 1, 32 geschoben, danach der Werkzeugdorn 3, 31 und über die Abdeckung 1, 33 mit Unterstützung des Fixierbolzen 1, 34 und des Werkzeugdorns 3, 31 am anderen Ende gehaltert. Daran schließt sich zur Stabilisierung dieser Zwischenform eine weitere Warmbehandlungsstufe an. In Fiq. 6 ist nun eine schematische Vorrichtung 35 für den vorletzten Arbeitsschritt der Warmbehandlung eines Occluders 1 nach Fiq. 14 abgebildet, es werden die Haken 19 und deren wiederholte axiale und gleichzeitig radiale Ausrichtung für den letzten Schritt der Warmbehandlung vorgefertigt, so, dass wir den nach Fiq. 7 vorgefertigten Occluder 1 mit der späteren Endform nach Fiq. 14 erhalten, bei welchem die Haken noch senkrecht zur Mittelachse 36 stehen. Dieser vorgefertigten Occluder 1 nach Fiq. 7 wird nun für die abschließende Warmbehandlung in einerweiteren, endmodifizierten Vorrichtung 35 für den Occluder 1 nach Fiq. 14 zur Ausformung der gleichzeitig axial und radial ausgerichteten Haken 19 eingesetzt. Beim fachgerechten Einbringen in die endmodifizierte Vorrichtung 35 und fixieren in die Endstellung zeigt die Detailansicht 5 nach Fiq. 8 in der anschließenden schematischen Darstellung in der Fiq. 9 (a-b) den abschließenden Arbeitsschritt zur Ausformung der Haken und ihrer zwangsweisen radialen Ausrichtung, welche durch die anschließende Warmbehandlung dauerhaft gesichert wird. Die Detailansicht 5 nach Fiq. 9 a zeigt in den beiden linken und rechten schematischen Darstellungen einen noch nicht ausgeformten Haken 19 als gestrecktes Formelement 18. Die zwei schematische Darstellung der Fiq. 9 b zeigen die Detailansicht 5 der endmodifizierten Vorrichtung im endmontiertem Zustand, um das nachfolgende Warmbehandlungsverfahren durchzuführen: Durch einen Niederhalter 37 wird der Haken 19 in die unterste Position der Aussparung 38 gepresst und durch den Niederhalter 37 in dieser Stellung bis zum Abschluss des letzten Warmbehandlungsschrittes gehalten.
Durch die Kombination der Aussparung 38, des Niederhalters 37 in Verbindung mit dem Formschluss des Formteiles 39 und der anschließenden Warmbehandlung gelingt letztlich die exakte Ausformung und radiale Ausrichtung der der Haken 19.
Nach der letzten Warmbehandlung mittels der Vorrichtung nach Fiq. 8 zeigt Fiq. 10 einen endgefertigten Occluder 1 Rohling, in welchen ebenfalls abschließend eine Gewindekupplung mit Innengewinde M1 aus Nitinol eingeschweißt wird mittels Laserschweißen. Das ist notwendig, um später einen Schraubdraht mit Außengewinde M1 für das spätere interventioneile Implantationsverfahren zu befestigen. Der Occluder 1 Rohling erhält eine abschließende Elektropolitur und nach diversen Endreinigungen mittels Ultraschall und Reinstwasser werden zwei PET Patches 21 oder analoge Patches 21 funktionsgerecht in den Occluder 1 eingebracht, wie in der Fiq. 11 dargestellt ist. Dazu werden die zwei Patches 21 von Hand eingenäht mit jeweils drei handelsüblichen OP Fäden und zwar ein Patche 21 in den proximalen Deckel 14 und ein zweites Patche 21 in den bauchigen Bereich des Occluders 1 unmittelbar nach der Taille bzw. Steg 15.
Die Warmbehandlungsvorrichtung 35 nach Fiq. 12 ist das Äquivalent zur Vorrichtung Fiq. 8. Mit Hilfe dieser Vorrichtung 35 wird letztlich der Occluder 1 ohne proximalen Deckel 14 abschließend wie in Fiq. 13 dargestellt gefertigt. Dieser Occluder 1 nach Fiq. 13 benötigt nach Fiq. 14 jedoch nur ein Patche 21 zur Abdichtung des Blutstromes wie aus Fiq. 15 b ersichtlich ist.
Die endgefertigten und sterilisierten Herzohr Occluder 1 mit und ohne proximalen Deckel nach Fiq. 11 bzw. Fiq. 14 können nun nach Bedarf zur interventioneilen Schlaganfallprophylaxe eingesetzt werden. Der interventioneile Vorhofohrverschluss basiert auf einem venösen, transseptalen Zugang, über welchen ein selbstexpandierendes Device nach fluoroskopischer Darstellung in das Linke Herzohr 24 eingebracht wird. Präoperativ wird der Patient dabei mit thrombozytenaggregationshemmenden bzw. antikoagulierend-wirkenden Substanzen behandelt.
Nach Punktion der Vena femoralis wird der Occluder 1 mit Hilfe eines Einführdrahtes über den rechten Vorhof und nach transseptaler Punktion bis in den linken Vorhof 23 vorgeschoben und schließlich im Linken Herzohr 24 aus der Schleuse entlassen. Dabei expandiert der distale Kugelkörper im Herzohr 24, während der proximale Deckel 14 den Herzohreingang 25 von außen abdichtet. Nach Überprüfung der Positionierung im LAA kann der Occluder vom Zubringersystem abgekoppelt werden. Die gesamte Prozedur verläuft unter stetiger TEE-Kontrolle, wobei der Patient in milder Narkose (Schlafzustand, bei dem Atem- und Kreislauffunktion stabil gehalten werden) liegt. Zur Vermeidung von Thromben müssen post-operativ, zunächst über 24 Stunden hinweg, Antikoagulantien (Medikamente zur Blutverdünnung) genommen werden. Bis zur vollständigen
Endothelialisierung ist anschließend eine 6-monatige ASS- und / oder Clopidogrel- Einnahme erforderlich. Diese dient der Vermeidung einer Blut-Gerinnsel-Bildung. Fakultativ wird der Patient in definierten Abständen echokardiografisch untersucht.
Die am Umfang des Occluders 1 befindlichen Haken 19 sind beim Occluder 1 während des Transporttes in der Schleuse in „Ruhestellung“. Auch im Rahmen des interventioneilen Vorhofverschlusses des Occluders 1 entfaltet sich dieser während des Transports in langgestreckter rohrähnlicher Form im Katheter bis zur distalen Mündung ohne dass die Haken 19 wirksam werden. Das gilt auch bis kurz vor Ende des Implantationsvorgangs. Erst durch die nach Freisetzen des vollständigen Occluders 1 im linken Herzohr 24 vorhandene Kompression treten die Haken 19 aus der Oberfläche des Occluders 1 hervor und sichern eine feste Verankerung im linken Herzohr 24. Damit eine sichere Kompression erreicht wird und der Occluder 1 sich ortsfest im Herzohr 24 positionieren kann, sollte der einzusetzende Occluder 1 nach Fiq. 15 a, Occluder 1 ohne proximalen Deckel nach Fiq. 14 und nach Fiq. 15 b. mit proximalen Deckel nach Fiq. 11 etwa 5 bis 10% größer sein im Umfang als der Herzohrdurchmesser im Haltebereich 26 des Herzohrs 24, um eine sichere Endstellung wie in Fiq. 15 a und Fiq.15 b ersichtlich ist zu erreichen. Bei sehr offenen, nahezu badewannenförmigen Herzohren 24, wie in Fiq.
16 ersichtlich ist, können zum Verschluss des linken Herzohres zwei Occluder 1 implantiert werden, wobei der zweite Occluder 1 zeitversetzt etwa 6 Wochen nach der ersten Implantation einzusetzen wäre. Beispielhaft sind in Fiq. 16 zwei Occluder 1 ohne proximalen Deckel implantiert. In Fiq. 17 kam es zu einer echten Hybridanwendung durch den Einsatz eines Herz Occluders ohne proximalen Deckel und nachfolgend eines Occluders mit proximalen Deckel.
Insgesamt können sämtliche erfindungsgemäßen Ausführungsformen von der Werkstoffseite durch bioresorbierbare Werkstoffe ersetzt werden, welche im Wesentlichen vergleichbare elastische Eigenschaften ausweisen. Allerdings finden analoge Warmbehandlungsverfahren in Temperaturbereichen weit darunter, unterhalb von 140° statt.
Bezugszeichenliste
1 Occluder
Vorderansicht
Seitenansicht
Draufsicht
Detail Ansicht Schnittdarstellung Räumliche Darstellung Nitinolrohr
Gelaserte Hülle
Proximales Ende
Proximaler Retentionsbereich
Distales Ende
Distaler Retentionsbereich
Deckel
Taille bzw. Steg Membran
Offenes Ende Membran
Formelemente
Haken
Gewindekupplung
Patche
Bereich mit Haken
Linker Vorhof
Linkes Herzohr
Herzohreingang
Haltebereich Herzohr
Laserschnitt
Werkzeugdorn 1 Werkzeugaufnahme Werkzeugdorn 2 Werkzeugdorn 3 Zwischenplatte 1 Abdeckung 1
Fixierbolzen 1
Vorrichtung
Mittelachse
Niederhalter
Aussparung
Form bereich
Claims
1. Hybrid-Occluder (1) zum Verschließen des linken Herzohrs (24), wobei der Occluder (1) in seiner Grundform aus einem festen Verbund einer rotationssymmetrischen Hülle (9) mit selbstexpandierenden Eigenschaften zusammengesetzt ist und mit Mitteln zur sicheren und schonenden Verankerung im Haltebereich des Herzohres (26), so dass der Einsatz von wesentlich kleineren Schleusen in der interventioneilen Anwendung möglich ist, mit oder ohne proximalen Deckel (14), wobei weiterhin zur Abdichtung des Blutstroms jeweils am proximalen Ende (10) zumindest jeweils eine Gewebelage Patches (21) eingebunden ist, um den interventioneilen Vorhofohrverschluss des linken Herzohrs (24) zu ermöglichen, basierend auf einem venösen, transseptalen Zugang.
2. Occluder nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass dieser aus Metall- oder Memory-Metalllegierungen, wie beispielsweise Nitinol oder aus nicht-resorbierbaren Kunststoffen, ausgewählt aus der Gruppe der Polyester, Polyamide, Polyolefine, Polyurethane und Polyhalogenolefine, besteht.
3. Occluder nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass dieser aus bioresorbierbaren Polymeren, wie Polyester, Poly(milchsäure) PLA, Poly(glycolsäure) PGA und anderen Polyestern, Polyanhydriden und Polyaminsäuren mit spaltbaren Bindungen wie Amid-, Ester-oder Acetal- Bindungen gebildet ist und eine Degradationsdauer zwischen fünf und fünfzig Wochen besitzt.
4. Occluder Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass das bioresobierbare Polymer einen Glasumwandlungspunkt von mindestens 41,5 °C besitzt und ein fermentativ hergestelltes Polyhydroxyalkanoat oder ein synthetisch resorbierbares Polymer, wahlweise gebildet aus den Monomerbausteinen Laktid, Glykolid, e-Caprolacton, p- Dioxanon und Trimethylencarbonat, darstellt, wobei das resorbierbare Polymer entweder ein Homopolymer, ein statistisches Co-Polymer oder ein Block-Co-
Polymer ist, wobei unter einem Co-Polymer ein aus mindestens zwei der genannten Monomerbausteine aufgebautes Polymer zu verstehen ist.
5. Occluder Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass das resorbierbare Polymer 70 wt.-% bis 97 wt.-% L- oder DL-Laktid, bevorzugt 80 wt.-% bis 95 wt.-% L- oder DL-Laktid und besonders bevorzugt 88 wt.-% bis 93 wt.-% L- oder DL-Laktid enthält, wobei die Restmenge zu 100 wt.-% aus Glykolid, e-Caprolacton, p-Dioxanon, Trimethylencarbonat oder einer Kombination dieser Monomere gebildet ist.
6. Occluder nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass dieser aus bioresobierbaren Polymeren mit shape-memory-Eigenschaften besteht, wobei bioabbaubare amorphe Polymernetzwerke, wie amorphe Polyurethan -Co-Polyester- Polymernetzwerke mit einer Glasübergangstemperatur zwischen 48 und 66 °C eingesetzt sind, derart, dass durch Erwärmung dieser Netzwerke auf etwa 20 °C oberhalb der Schalttemperatur sich Gummi-elastische Materialien bilden, die sich zwischen 50 und 265 °C zu einer temporären Form deformieren lassen und durch Abkühlen auf Raumtemperatur Polymere mit deutlich höheren Zug- Elastizitätsmodulen resultieren.
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