EA031099B1 - Специфическая сочетанная терапия злокачественных опухолей цитостатиком и его модификатором - Google Patents
Специфическая сочетанная терапия злокачественных опухолей цитостатиком и его модификатором Download PDFInfo
- Publication number
- EA031099B1 EA031099B1 EA201650134A EA201650134A EA031099B1 EA 031099 B1 EA031099 B1 EA 031099B1 EA 201650134 A EA201650134 A EA 201650134A EA 201650134 A EA201650134 A EA 201650134A EA 031099 B1 EA031099 B1 EA 031099B1
- Authority
- EA
- Eurasian Patent Office
- Prior art keywords
- gmdp
- cytostatic
- treatment
- cisplatin
- administration
- Prior art date
Links
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
- A61K38/04—Peptides having up to 20 amino acids in a fully defined sequence; Derivatives thereof
- A61K38/14—Peptides containing saccharide radicals; Derivatives thereof, e.g. bleomycin, phleomycin, muramylpeptides or vancomycin
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
- A61K31/66—Phosphorus compounds
- A61K31/675—Phosphorus compounds having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. pyridoxal phosphate
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
- A61K31/70—Carbohydrates; Sugars; Derivatives thereof
- A61K31/7042—Compounds having saccharide radicals and heterocyclic rings
- A61K31/7052—Compounds having saccharide radicals and heterocyclic rings having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. nucleosides, nucleotides
- A61K31/706—Compounds having saccharide radicals and heterocyclic rings having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. nucleosides, nucleotides containing six-membered rings with nitrogen as a ring hetero atom
- A61K31/7064—Compounds having saccharide radicals and heterocyclic rings having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. nucleosides, nucleotides containing six-membered rings with nitrogen as a ring hetero atom containing condensed or non-condensed pyrimidines
- A61K31/7068—Compounds having saccharide radicals and heterocyclic rings having nitrogen as a ring hetero atom, e.g. nucleosides, nucleotides containing six-membered rings with nitrogen as a ring hetero atom containing condensed or non-condensed pyrimidines having oxo groups directly attached to the pyrimidine ring, e.g. cytidine, cytidylic acid
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
- A61K31/70—Carbohydrates; Sugars; Derivatives thereof
- A61K31/7088—Compounds having three or more nucleosides or nucleotides
- A61K31/711—Natural deoxyribonucleic acids, i.e. containing only 2'-deoxyriboses attached to adenine, guanine, cytosine or thymine and having 3'-5' phosphodiester links
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K33/00—Medicinal preparations containing inorganic active ingredients
- A61K33/24—Heavy metals; Compounds thereof
- A61K33/243—Platinum; Compounds thereof
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K9/00—Medicinal preparations characterised by special physical form
- A61K9/0012—Galenical forms characterised by the site of application
- A61K9/0019—Injectable compositions; Intramuscular, intravenous, arterial, subcutaneous administration; Compositions to be administered through the skin in an invasive manner
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P35/00—Antineoplastic agents
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- Pharmacology & Pharmacy (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Epidemiology (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Bioinformatics & Cheminformatics (AREA)
- Immunology (AREA)
- Inorganic Chemistry (AREA)
- Proteomics, Peptides & Aminoacids (AREA)
- Dermatology (AREA)
- Gastroenterology & Hepatology (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biochemistry (AREA)
- Chemical Kinetics & Catalysis (AREA)
- Organic Chemistry (AREA)
- General Chemical & Material Sciences (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
- Medicines That Contain Protein Lipid Enzymes And Other Medicines (AREA)
- Acyclic And Carbocyclic Compounds In Medicinal Compositions (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, конкретно к лечению больных со злокачественными опухолями сочетанием цитостатической и биотерапии. Способ терапии злокачественных гематологических заболеваний или меланомы у субъекта путем применения цитостатиков и воздействующих преимущественно на ДНК в комбинации с N-ацетил-D-глюкозаминил-β-(1-4)-N-ацетилмурамил-L-аланил-D-глутаминовой кислотой (ГМДП-А) по следующей схеме лечения субъектов: введение внутривенно от 1/4 до 1/2 стандартной терапевтической дозы принятой для данного вида субъектов цитостатика; затем через час последующее после введения цитостатика; первое введение N-ацетил-D-глюкозаминил-β-(1-4)-N-ацетилмурамил-L-аланил-D-глутаминовой кислоты (ГМДП-А) в эффективном количестве, установленном для данных субъектов; повторные введения ГМДП-А в эффективном количестве, установленном для выбранных субъектов, один раз в сутки в течение 4-20 дней. Технический результат от использования предполагаемого изобретения, повышающего результативность лечения злокачественных гематологических заболеваний или меланомы, заключается в достижении синергетического эффекта при сочетанном воздействии цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин; и его иммунного модификатора, позволяющего снижать терапевтическую дозу высокотоксичных цитостатиков выбранных из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин; без снижения их противоопухолевой эффективности.
Description
Изобретение относится к медицине, конкретно к лечению больных со злокачественными опухолями сочетанием цитостатической и биотерапии. Способ терапии злокачественных гематологических заболеваний или меланомы у субъекта путем применения цитостатиков и воздействующих преимущественно на ДНК в комбинации с 18Г-ацетил-0-глюкозаминил3-(1-4)-18Г-ацетилмурамил-Г-аланил-О-глутаминовой кислотой (ГМДП-А) по следующей схеме лечения субъектов: введение внутривенно от 1/4 до 1/2 стандартной терапевтической дозы принятой для данного вида субъектов цитостатика; затем через час последующее после введения цитостатика; первое введение ]8Г-ацетил-0-глюкозаминил-3-(1-4)-18Г-ацетилмурамил-Галанил-О-глутаминовой кислоты (ГМДП-А) в эффективном количестве, установленном для данных субъектов; повторные введения ГМДП-А в эффективном количестве, установленном для выбранных субъектов, один раз в сутки в течение 4-20 дней. Технический результат от использования предполагаемого изобретения, повышающего результативность лечения злокачественных гематологических заболеваний или меланомы, заключается в достижении синергетического эффекта при сочетанном воздействии цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин; и его иммунного модификатора, позволяющего снижать терапевтическую дозу высокотоксичных цитостатиков выбранных из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин; без снижения их противоопухолевой эффективности.
Изобретение относится к медицине, конкретно к лечению больных со злокачественными опухолями сочетанием цитостатической и биотерапии.
Несмотря на безусловные достижения современной онкологии, проблема повышения эффективности методов терапии при злокачественных новообразованиях остается крайне актуальной.
Химиотерапия является приоритетным методом лечения больных с распространенными злокачественными процессами, однако нередко она недостаточно эффективна и высокотоксична. В значительной степени это обусловлено необходимостью проводить химиотерапию на неблагоприятном фоне иммуносупрессии, индуцированной опухолевым процессом и усугубляющейся под действием большинства применяемых цитостатиков.
Иммунотерапия как самостоятельный вид противоопухолевого лечения малоперспективна, поскольку иммунные препараты в подавляющем большинстве случаев не обладают цитостатической активностью. Фактически, только эндогенные цитокины - интерлейкины и интерфероны применяются в медицинской практике для лечения больных с некоторыми формами злокачественных новообразований, но спектр их противоопухолевого действия очень ограничен, а побочные реакции достаточно выражены (Deepika Narasimha MD, et al, The International Journal of Targeted Therapies in Cancer; Immunotherapy in Advanced Melanoma; June, 3,2012, p.37-41).
Сочетание цитостатической и биотерапии иммунными препаратами в ряде случаев позволяет существенно повысить эффективность лечения.
К средствам биотерапии, применяемым для таких сочетанных схем лечения злокачественных опухолей, относят вакцины, синтетические пептиды, моноклональные антитела, цитокины, а также другие продукты современных биотехнологий. Биотерапевтические лекарственные средства активируют защитные компоненты иммунной системы и стимулируют их противоопухолевое действие, а также воздействуют на факторы и механизмы, контролирующие процессы пролиферации и гибели клеток, благодаря чему достигается синергетический эффект от сочетанного применения в схеме лечения цитостатика и биопрепарата (Gonzalez AB, Jimenez RB, Delgado PJR, et al. Biochemotherapy in the treatment of metastatic melanoma in selected patients. Clin Transl Oncol 2009; 11 (6): 382-6. ); (Cohen DJ, Hochster HS, Rationale for combining biotherapy in the treatment of advanced colon cancer. Gastrointest Cancer Res 2008; 2(3): 145-51). To есть, биопрепарат выполняет одновременно функции модификатора, усиливающего эффективность противоопухолевого средства, и протектора, защищающего организм от иммуносупрессивного (иммунотоксического) действия цитостатика.
Однако в настоящее время отсутствует системный подход к подбору триады злокачественное новообразование - цитостатик - средство биотерапии. Существующий уровень техники/знаний не позволяет a priori экстраполиривать позитивный опыт лечения одной гистологической формы опухоли парой цитостатик - средство биотерапии на другую форму. Поскольку эффективность лечения зависит от многих факторов: способа применения лекарственных средств, выбора их доз, схемы лечения и др. не оптимальный выбор ряда параметров при применении иммунных препаратов может привести к обратному эффекту: вместо торможения роста опухоли можно вызвать ее рост. Это обусловливает актуальность поиска оптимальных сочетаний химио- и биотерапии, а также расширения арсенала лекарственных средств для противоопухолевой биотерапии, особенно для резистентных к традиционным цитостатикам опухолей.
Современные лекарственные средства - продукты высоких технологий: вакцины, синтетические пептиды, моноклональные антитела, цитокины при современном уровне техники имеют очень высокую стоимость, производятся ограниченно и реально малодоступны практикующим клиницистам. Поэтому внимание практической медицины при поиске способов лечения рака сочетанными методами цитостатической и биотерапии обращено к известным иммуномодуляторам, выпускаемым промышленностью, либо пригодным к промышленному выпуску традиционными методами химии.
Настоящее изобретение направлено на расширение арсенала иммунных препаратов, модулирующих (усиливающих) эффективность цитостатиков при лечении резистентных к цитостатической терапии иммунозависимых онкологических заболеваний способом сочетания химио- и биотерапии.
Известен состав для терапии опухолей, содержащий цитостатик и мурамилпептид, который был успешно применен для лечения больных с рецидивирующей остеосаркомой путем сочетания цитостатической и биотерапии (Nardin A, Lefebvre ML, Labroquere K, Faure О, Abastado JP. Liposomal muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine: Targeting and activating macrophages for adjuvant treatment of osteosarcoma. Curr Cancer Drug Targets. 2006 Mar;6(2): 123-33). У больных, получивших сочетанное лечение, наблюдалась более длительная безрецидивная и общая выживаемость.
Этому клиническому исследованию предшествовало экспериментальное изучение эффективности сочетания различных цитостатиков с мурамилпептидом у собак со спонтанными остеосаркомами и гемангиосаркомами селезенки (MacEwen E.G., Kurzman I.D., Helfand S., Vail D., London C., Kisseberth W., Rosenthal R.C., et al. Current studies of liposome murarmyl tripeptide (CGP 19835A lipid) therapy for metastasis in spontaneous tumors: a progress review. J. Drug Target, 1994; 2(5): 391-6). При лечении остеосарком у собак многократное введение цисплатина дополняли многократным введением мурамилпептида. Собак с гемангиосаркомами лечили сочетанием внутривенного введения доксорубицина с циклофосфамидом с
- 1 031099 многократным внутривенным введением мурамилпептида. В обоих случаях мурамилпептид представлял собой М-ацетилмурамоил-аланил-О-изоглутаминил-аланил-2-(1,2-дипальмитоил)-8и-глицеро-3-офорилэтиламид. Продолжительность жизни животных с обеими формами опухолей, леченных сочетанием химио- и биотерапии, была выше таковой у животных, получивших монотерапию цитостатиками. Однако применение иммунного препарата не привело к снижению дозы химиопрепаратов, что свидетельствует о недостаточном модулирующем (потенциирующем) действии примененного мурамилпептида на цитостатические агенты.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ уничтожения ФНО-альфа чувствительных опухолевых клеток составом, в котором в качестве средства биотерапии, добавляемого к цитостатику, служит композиция ФНО-альфа и мурамилпептида (RU 2209078 С1). Предложенная композиция модифицирует эффективность цитостатика и приводит к достижению синергетического эффекта, позволяющего снизить терапевтическую дозу цитостатика. То есть она оказывает на цитостатик потенциирующее действие. В качестве мурамилпептидов предложено использовать N-ацетил-О-глюкозаминил-3-(1-4)-Ы-ацетилмурамоил -L-аланил-О-изоглутамин (ГМДП) и №ацетил-Э-глюкозаминил-3-(14)-№ацетилмурамоил -L-аланил-О-глутаминовую кислоту (ГМДП-А). В качестве цитостатических препаратов - цисплатин, доксорубицин или актиномицин D. По данному способу раздельно, растворением в физиологическом растворе, готовят растворы заданной концентрации цитостатика, ФНО-альфа и ГМДП, а затем смешивают их в определенных пропорциях. Тестированием цитолиза опухолевых клеток под влиянием заявленного состава установлено, что цитолиз ФНО-альфа - чувствительных опухолевых клеток составляет от 72 до 100%. В опыте с животными (мыши) указанный смешанный состав внутрибрюшинно вводят животным с внутрибрюшинно имплантированнной асцитной карциномой Эрлиха. Выживаемость мышей достигает 100% при дозе цитостатика в 4 раза меньшей, чем при стандартной монотерапии этим цитостатиком. При воздействии только химиопрепаратом или его комбинацией с одним из биотерапевтических компонентов (ФНО-альфа или мурамилпептидом) такой эффективности лечения не наблюдалось.
Реализация терапевтического действия состава для ингибирования роста ФНО-чувствительных опухолевых клеток в опытах in vivo и in vitro продемонстрирована для композиции {ГМДП : цисплатин : ФНО-альфа = 1:1,6 : 0,0050} (массовое соотношение компонентов). ГМДП-А в заявленном составе протестирована не была.
Недостатком предложенного способа является использование в сочетанной терапии ФНО-альфа и ГМДП. ФНО-альфа является высокотоксичным соединением (Недоспасов С.А., Купраш Д.В. Онкоиммунология:некоторые фундаментальные проблемы иммунотерапии рака. Молекулярная биология 2007; 41(2); 355-368) и может усилить иммуносупрессию у субъекта с опухолевым заболеванием. ГМДП проявляет пирогенный эффект при внутривенном введении, что препятствует его применению в онкологической клинической практике. Вероятно, именно по этим причинам данное исследование не получило дальнейшего развития.
Несомненным недостатком изобретения (RU 2209078 С1) является тот факт, что при разработке композиции не была учтена потенциальная способность ГМДП-А вступать в агрегативное или ковалентное взаимодействие с ФНО-альфа в растворах, снижающее его действие. Известно, что ковалентные или агрегативные производные ФНО - альфа могут быть получены путем связывания с ним соединений по группам его боковых аминокислотных цепей (RU 2076151). Предпочтительными участками в молекуле ФНО-альфа для образования производных являются остатки цистеина или гистидина. Такие ковалентно или агрегативно образованные дериваты уже не будут выполнять его функции цитокина.
Поэтому отсутствие в примерах данного изобретения сведений о результатах применения ГМДП-А в предложенном составе оставляет бездоказательной возможность ее использования для сочетанной терапии против опухолевых ФНО-альфа - чувствительных клеток.
Задача, решаемая предполагаемым изобретением, - разработка эффективной сочетанной цитостатической и биотерапии для лечения злокачественных гематологических заболеваний или меланомы. Технический результат от использования предполагаемого изобретения, повышающего результативность лечения злокачественных гематологических заболеваний или меланомы, заключается в достижении синергетического эффекта при сочетанном воздействии цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, и его иммунного модификатора ГМДП-А, позволяющего снижать терапевтическую дозу высокотоксичного цитостатика без снижения его противоопухолевой эффективности.
Указанный результат достигается терапией злокачественных гематологических заболеваний или меланомы у субъекта путем применения цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, в комбинации с №ацетил^-глюкозаминил3-(1-4)-№ацетилмурамилЖ-аланил^-глутаминовой кислотой (ГМДП-А) по следующей схеме лечения субъектов:
введение внутривенно от 1/4 до 1/2 стандартной для данного вида субъектов терапевтической дозы цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин;
затем последующее после введения цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина,
- 2 031099 гемцитабин, первое введение М-ацетил-О-глюкозаминил-в-(1-4)-М-ацетилмурамил-Е-аланил-О-глутаминовой кислоты (ГМДП-А) в эффективном количестве, установленном для данных субъектов;
повторные введения ГМДП-А в эффективном количестве, установленном для выбранных субъектов, один раз в сутки.
При этом в частном случае осуществления изобретения субъектом терапии является животное или человек, первые и повторные введения осуществляют подкожно, первое введение ГМДП-А осуществляют через час после введения цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин; а повторные подкожные введения ГМДП-А осуществляют один раз в сутки в течение 4-20 дней.
В предполагаемом изобретении для сочетанной цитостатической и биотерапии злокачественных гематологических заболеваний или меланомы, впервые предложено использовать в качестве индивидуального иммунного модификатора цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин - М-ацетил-О-глюкозаминил-в-(1-4)-Ы-ацетилмурамил-Е-аланил-Э-глутаминовую кислоту (ГМДП-А).
Используя ГМДП-А в терапии опухолей с целью купирования иммунотоксичности цитостатиков и вызываемой им миелосупрессии, авторами изобретения была установлена ранее неизвестная способность Н-ацетил-О-глюкозаминил-в-(1-4)-Н-ацетилмурамил-Е-аланил-О-глутаминовой кислоты (ГМДПА) при определенных дозировках и схемах лечения потенциировать действие цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин в отношении иммунозависимых злокачественных гематологических заболеваний, а также меланомы. Следовательно, несмотря на ранее известные сведения о возможности применения ГМДП-А для ингибирования роста опухолевых клеток (US 4395399A; RU 96109376A; WO 9809989; ЕР 0722332В1; US 20071673555), способность ГМДП-А потенциировать действие цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, при лечении злокачественных гематологических заболеваний и меланомы, установлена впервые.
ГМДП-А может быть получена в достаточном количестве технологически эффективными и относительно мало затратными методами пептидного синтеза, описанными в US 4395399. ГМДП-А является апирогенной в широком диапазоне концентраций, включая потенциально терапевтические. Проведенные доклинические исследования острой, хронической и специфической токсичности ГМДП-А показали отсутствие токсического действия данного вещества, как при предполагаемой терапевтической дозе, так и при пятикратном превышении ее (Неопубликованные данные: Отчет ин-та иммунологии РАМН, М., 1998 г.; Отчет ВНЦ БАБ МО., г. Старая Купавна, 2014 г.). Таким образом, ГМДП-А может быть использована в клинической практике при наличии обоснованного способа ее применения.
ГМДП-А, применяемая в настоящем изобретении, вводится парентерально, что может быть осуществлено подкожно, внутрикожно или внутримышечно. Предпочтительным является подкожное введение, которое обеспечивает эффективное взаимодействие препарата с клетками-мишенями: дендритными клетками, клетками Лангерганса и макрофагами. Возможно также интратуморальное введение ГМДП-А (в опухолевую ткань).
Эффективное количество, выраженное в виде разовой терапевтической дозы составляет в условиях in vivo (мыши) от 0,002 мг/кг до 8,825 мг/кг.
Дозы на курс лечения в условиях in vivo (мыши) от 0,012 мг/кг до 185,300 мг/кг.
Для парентерального введения, согласно предлагаемому изобретению, лекарственное средство ГМДП-А может быть изготовлено в виде дозированных стерильных лиофилизатов для приготовления инъекционных растворов и в виде стерильных растворов, содержащих подходящий фармацевтический носитель.
В случае применения лиофилизатов, растворителем субстанции ГМДП-А может быть физиологический раствор, вода для инъекций, раствор глицерина (0,3%) а также другие традиционно применяемые для этого растворители.
В случае растворов для инъекций предпочтительным является водный носитель, в качестве которого может быть использована вода, физиологический солевой раствор (0,9% NaCl), раствор глицина (0,3%) и аналогичные известные носители. Помимо водных носителей могут быть использованы такие растворители как пропиленгликоль, диметилсульфоксид, диметилформамид, а также всевозможные смеси названных растворителей. Раствор может также содержать подходящие вспомогательные вещества, например, буферные вещества, неорганические соли для достижения нормального осмотического давления, другие вещества для увеличения стабильности растворов ГМДП-А. Примерами такого рода добавок могут быть соли натрия и калия (хлориды или фосфаты), сахароза, глюкоза, маннитол, сорбитол, белковые гидролизаты, декстран, поливинилпирролидон, полиэтиленгликоль, динатрия эдетат.
В сочетании с модификатором - №ацетил-О-глюкозаминил-в-(1-4)-№ацетилмурамил-Е-аланил-Оглутаминовой кислотой (ГМДП-А) в предложенной специфической сочетанной терапии злокачественных гематологических заболеваний или меланомы может быть использован цитостатик, выбранный из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин. Данные цитостатики относятся к разным классам химиотерапевтических лекарственных средств: циклофосфан - алкилирующий цитостатик, цисплатин
- 3 031099 соединение платины, гемцитабин - антиметаболит. Однако общим для этих цитостатических агентов является их преимущественное воздействие на ДНК клетки.
Режим введения предложенных препаратов для заявленной специфической сочетанной терапии относится к существенному фактору и является приемлемым для клинической практики.
Отличительными признаками данного технического решения являются:
использование в специфической сочетанной терапии злокачественных гематологических заболеваний или меланомы в качестве модификатора цитостатика, выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, Н-ацетил-О-глюкозаминил-в-(1-4)-Ы-ацетилмурамил-Р-аланил-О-глутаминовой кислоты (ГМДП-А);
нахождение для специфической сочетанной терапии злокачественных гематологических заболеваний и меланомы эксклюзивной пары {цитостатик, преимущественно воздействующий на ДНК и выбранный из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин + ГМДП-А}, для которой может быть достигнут синергетический эффект, позволяющий снизить терапевтическую дозу высокотоксического цитостатика без снижения эффективности его противоопухолевого воздействия;
способ лечения сочетанной цитостатической и биотерапией злокачественных гематологических заболеваний и меланомы, позволяющий реализовать синергетический эффект от применения эксклюзивной пары (цитостатик, преимущественно воздействующий на ДНК и выбранный из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин + ГМДП-А), приводящий к снижению терапевтической дозы высокотоксического цитостатика, без снижения эффективности его противоопухолевого воздействия и заключающийся в том, что после внутривенного введения редуцированной в 2-4 раза терапевтической дозы цитостатика первое парентеральное введение модификатора ГМДП-А проводят через час, а последующие 420 введений ежедневно один раз в сутки, начиная со вторых суток после введения цитостатика.
Данные признаки мы полагаем существенными, поскольку именно их совокупность позволяет получить новый неожиданный результат -непредсказуемое заранее потенциирующее действие ГМДП-А в отношении цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, повышающее эффективность противоопухолевого лечения.
Данный результат обусловлен:
а) способностью ГМДП-А, тропной к NOD2 рецепторам, активизировать не специфические и специфические механизмы защиты организма, стимулируя большое разнообразие иммунных ответов. В их числе - индукция каскадов цитокинов, снижающих иммунносупрессивное действие опухолей и цитостатиков, с одной стороны, и каскадов цитокинов, усиливающих противоопухолевую защиту, с другой стороны;
б) правильно подобранной специфической сочетанной цитостатической и биотерапией терапией {цитостатик, преимущественно воздействующий на ДНК и выбранный из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, + ГМДП-А}, учитывающей фенотип злокачественных новообразований и механизм действия цитостатика;
в) правильно подобранным способом лечения, который учитывает способность ГМДП-А, как и многих иммунных препаратов, оказывать разнонаправленное действие на пролиферацию опухолевых клеток и на чувствительность их к действию цитостатика в зависимости от его дозы и схемы лечения.
Преимуществом предполагаемого изобретения является увеличение эффективности бинарной терапии за счет использования ГМДП-А в качестве относительно недорогого, не пирогенного и не токсичного модификатора цитостатического препарата.
Другим преимуществом предлагаемого способа специфической сочетанной терапии является тот факт, что установлена связь между фенотипическими параметрами новообразований (только злокачественные гематологические заболевания или меланома), механизмом воздействия цитостатика - преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, химическим строением модификатора - мурамилпептида (только ГМДП-А), схемой введения препаратов и противоопухолевым ответом. Таким образом, предлагаемый способ содержит в себе критерии включения/исключения в протокол лечения, позволяющие применять его с максимальной эффективностью.
К дополнительным преимуществам предлагаемого способа можно отнести известную способность ГМДП-А корректировать миелосупрессию у больного, если она может быть вызвана используемым цитостатиком (WO9809989), и уменьшать другие токсические воздействия примененных цитостатиков (воздействия на ЖКТ, и нефротоксичность) за счет возможности снижения их эффективной дозы.
Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения
Реальное воплощение предлагаемой специфической сочетанной терапии злокачественных гематологических заболеваний и меланомы путем воздействия цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК и выбранного из группы: циклофосфан (ЦФ), цисплатина (ДДП), гемцитабин (гемзар), и его модификатора ГМДП-А, проиллюстрировано примерами исследований, проведенных с использованием лабораторных животных с перевиваемыми опухолями, а также на клинически больных собаках.
- 4 031099
Исследования на лабораторных животных
При исследовании эффективности предлагаемой специфической сочетанной терапии на лабораторных животных (мыши) использовали следующие модели опухолей, перевиваемых на правую боковую поверхность тела животных: лимфолейкоз Р388 (Р388) и меланому В16 (В16).
В качестве цитостатиков, для которых выявлена модифицирующая способность ГМДП-А, использовали один из группы коммерческих препаратов: Циклофосфан, торговая марка Эндоксан®, производитель Бакстер Онкология ГмбХ, Германия; Цисплатин, торговая марка Цисплатин-Тева, производитель Тева Фармацевтические Предприятия Лтд, Израиль (произведено на заводе Фармахеми Б.В., Нидерланды; Гемцитабин, торговая марка Гемцитар, производитель ЗАО Биокад, Россия.
В качестве модификатора цитостатика использовали ГМДП-А в виде растворов для инъекций или лиофилизатов для приготовления растворов для инъекций, отвечающих требованиям фармакопеи, производитель АО Пептек.
Лечение животных с опухолями в опытных группах проводили на ранние (24 часа после инокуляции опухоли) и поздние (5 суток после инокуляции опухоли) сроки развития опухоли с использованием однократного введения цитостатика внутривенно в дозе, составляющей 1/2 или 1/4 от терапевтической дозы, и различных режимов введения ГМДП-А:
первичное введение подкожно модификатора ГМДП-А в разовой дозе 3,75 мг/кг;
повторное курсовое введение подкожно модификатора ГМДП-А в разных режимах: 4-кратно, 9-и кратно и 20-и кратно один раз в день в разовой дозе 3,75 мг/кг (курсовые дозы - 18,75 мг/кг, 37,5 мг/кг и 78,75мг/кг, соответственно), кратность зависит от модели (гистологической формы перевиваемой опухоли).
Для выявления эффективности предложенной сочетанной терапии в качестве контроля после инокуляции опухоли проводили самостоятельное лекарственное лечение одним из компонентов бинарной терапии -цитостатическим препаратом или модификатором: цитостатик вводили внутривенно в 1/2 или 1/4 терапевтической дозы, однократно, через сутки или через 5 суток после инокуляции опухоли; модификатор - ГМДП-А вводили подкожно в разовой дозе 3,75 мг/кг 5-ти кратно с 1 по 5 сутки или с 5 по 9 сутки, либо 10-ти кратно с 1 по 10 сутки или с 5 по 14 сутки, либо 21-кратно с 1 по 21 сутки после инокуляции опухоли.
Общим контролем для всех групп служили животные без воздействия.
Оценку противоопухолевой эффективности предлагаемой специфической сочетанной терапии и сравнительной монотерапии только цитостатиком или только модификатором ГМДП-А проводили по общепринятым в экспериментальной онкологии критериям: объему опухоли (OO), торможению роста опухоли (ТРО), увеличению продолжительности жизни животных (УПЖ), частоте метастазирования опухоли (ЧМ), уровню торможения метастазирования (ТМ).
Критериями эффективности противоопухолевых и антиметастазирующих свойств являлись значения вышеназванных критериев: ТРО > 70%; УПЖ > 50%; ТМ > 75%.
Исследования на клинически больных собаках
Проведен мета-анализ историй болезней пациентов-собак с заболеваниями острым (лимфабластозным) лимфолейкозом и меланомой, получавших сочетанную терапию химиопрепаратом, выбранным из группы циклофосфан, цисплатина, гемцитабин, и иммунопрепаратом ГМДП-А, а также монохимиотерапию цитостатиком, примененным для изучения сочетанной терапии. Данные пилотные исследования эффективности сочетанной с ГМДП-А химиотерапии проводились в ветеринарных клиниках г.Москвы в течение 2015-2017г.г. Диагнозы пациентов устанавливали цитологическими и гистологическими исследованиями. Также сочетанную с ГМДП-А химиотерапию назначали в качестве второй линии противоопухолевой терапии.
В качестве модификатора цитостатика использовали ГМДП-А в виде лиофилизатов для приготовления растворов для инъекций, отвечающих требованиям фармакопеи и предоставленных АО Пептек. В качестве растворителя лиофилизата использовали физраствор. В качестве цитостатиков, использовали один из вышеназванных коммерческих препаратов. В случаях монотерапии цитостатиками дополнительно использовали гормональные препараты и препараты для премедикации.
Лечение собак с солидными опухолями с диагнозом острый лимфолейкоз (ОЛЛ) и меланома в опытных группах проводили по схеме:
однократное введение цитостатика внутривенно в дозе, составляющей '/2 или '/4 от терапевтической дозы, и последующее введение ГМДП-А по схеме:
первичное введение подкожно модификатора ГМДП-А в разовой дозе 0,125 мг для собак массой > 20 кг и 0,0625 мг для собак массой < 20 кг через час после введения цитостатика;
повторное курсовое введение подкожно модификатора ГМДП-А один раз в сутки ежедневно в течение 5-20 дней по назначению лечащего ветеринарного врача, начиная со вторых суток от начала химиотерапии.
Оценку противоопухолевой эффективности предлагаемой специфической сочетанной терапии и сравнительной терапии цитостатиками по стандартной базовой схеме проводили по критериям ВОЗ:
- 5 031099
Полная регрессия (ПР) - исчезновение всех очагов поражения не менее 4-х недель;
Частичная регрессия (ЧР) - уменьшение всех или отдельных опухолей > 50%;
Объективный эффект (ОЭ) = ПР+ЧР;
Стабилизация болезни (СТ) - уменьшение размеров опухолевого очага <50% или увеличение <25%;
Прогрессирование (Прог) - увеличение размера опухолевого очага >25%, либо появление новых очагов.
Также оценивали торможение метастатирования.
Пример 1. Оценка эффективности сочетанной терапии ДДП + ГМДП-А на модели лимфолейкоза Р388.
Эффективность сочетанной терапии - химиотерапии цитостатиком цисплатином (ДДП) и биотерапии ГМДП-А оценили на модели лимфолейкоза Р388, инокулированного мышам линии BDF1, самкам, подкожно на правую боковую поверхность тела.
Раствор ГМДП-А для подкожного введения с концентрацией 1 мг/мл готовили растворением лиофилизата ГМДП-А в воде для инъекций.
ГМДП-А вводили мышам ежедневно подкожно в однократной дозе 3,75 мг/кг в различных режимах:
пятикратно (суммарная доза 18,75 мг/кг) на 1-5 или 5-9 сутки после инокуляции опухоли; десятикратно (суммарная доза 37,5 мг/кг) на 1-10 или 5-14 сутки после инокуляции опухоли; двадцатиоднократно (суммарная доза 78,75 мг/кг) на 1-21 сутки после инокуляции опухоли.
ДДП (Цисплатин, торговая марка Цисплатин-Тева, производитель Тева Фармацевтические Предприятия Лтд, Израиль, произведено на заводе Фармахеми Б.В., Нидерланды) вводили внутривенно, однократно, в дозе 4 мг/кг (1/2 ТД).
Результаты представлены в табл. 1.
Пример 1 показывает, что на модели лимфолейкоза Р388 добавление биотерапии ГМДП-А к химиотерапии ДДП (введение в '/2 ТД) достоверно увеличивает эффективность лечения по показателям ТРО и ТМ, причем модифицирующий эффект ГМДП-А относительно ДДП в терапевтически неэффективной дозе (1/2 ТД) проявляется в одинаковой степени при всех использованных режимах введения при раннем начале лечения (через 24 часа после инокуляции опухоли).
При позднем начале лечения (на 5 сутки после инокуляции опухоли) эффективность сочетанной терапии несколько снижается, однако при 10-и кратном введении ГМДП-А остается достоверно более высокой, чем эффективность химиотерапии в монорежиме (табл.1).
Пример 2. Оценка эффективности бинарной терапии ДДП + ГМДП-А на модели меланомы В16.
Эффективность сочетанной терапии - химиотерапии цитостатиком ДДП и биотерапии ГМДП-А оценили на модели меланомы В16, инокулированной мышам линии BDFb самкам, подкожно на правую боковую поверхность тела.
Раствор ГМДП-А для подкожного введения с концентрацией 1 мг/мл готовили растворением лиофилизата ГМДП-А в воде для инъекций.
ГМДП-А вводили мышам ежедневно подкожно в однократной дозе 3,75 мг/кг в различных режимах:
пятикратно (суммарная доза 18,75 мг/кг) на 1-5 или 5-9 сутки после инокуляции опухоли; десятикратно (суммарная доза 37,5 мг/кг) на 1-10 или 5-14 сутки после инокуляции опухоли.
ДДП (Цисплатин, торговая марка Цисплатин-Тева, производитель Тева Фармацевтические Предприятия Лтд, Израиль (произведено на заводе Фармахеми Б.В., Нидерланды) вводили внутривенно, однократно, в дозе 4 мг/кг (1/2 ТД).
Результаты представлены в табл. 2.
Эффективность сочетанного действия химио- и биотерапйи на этой модели сходна с таковой на модели Р388. Наиболее эффективным является режим 10-и кратного введения ГМДП-А после химиотерапии ДДП (1/2 ТД), при раннем (через 24 часа после инокуляции опухоли), и режим 5-и кратного введения - при позднем (на 5 сутки после инокуляции опухоли) начале лечения.
Как видно из данных, приведенных в примерах 1 и 2, эффективность ГМДП-А при индивидуальном применении (без химиотерапии) не достигает биологически значимого уровня.
Пример 3. Оценка эффективности сочетанной терапии химиотерапия (различные цитостатики) + ГМДП-А на модели лимфолейкоза Р388.
На модели лимфолейкоза Р388 провели сравнительное исследование модифицирующего действия ГМДП-А в отношении различных цитостатических препаратов: цисплатина (ДДП), гемзара и циклофосфана (ЦФ). Эффективность сочетанной терапии цитостатиками и ГМДП-А оценивали при использовании ДДП в 1/2ТД, гемзара - в '/2 ТД и ЦФ - в '/4 ТД, лечение начинали на ранний срок роста опухоли (через 24 часа после инокуляции), ГМДП-А вводили в течение 21 дня в суточной дозе 3,75 мг/кг, введение проводили подкожно в 2 зоны: в зону роста опухоли (над опухолью) или в симметричную зону (на противоположной стороне от опухолевого узла).
Использовались коммерческие препараты: Циклофосфан, торговая марка Эндоксан®, производи
- 6 031099 тель Бакстер Онкология ГмбХ, Германия; Цисплатин, торговая марка Цисплатин-Тева, производитель Тева Фармацевтические Предприятия Лтд, Израиль (произведено на заводе Фармахеми Б.В., Нидерланды; Гемцитабин, торговая марка Гемцитар, производитель ЗАО Биокад, Россия.
Раствор ГМДП-А для подкожного введения с концентрацией 1 мг/мл готовили растворением лиофилизата ГМДП-А в воде для инъекций.
Результаты приведены в табл. 3.
Как видно из результатов примера 3, ГМДП-А эффективно модифицирует терапевтическое действие всех использованных химиопрепаратов по показателям ТРО, УПЖ и ТМ, причем выраженность модификации при введении в различные зоны различается недостоверно. Это косвенно подтверждает иммуномодулирующее действие ГМДП-А, которое реализуется не только при введении в непосредственной близости от опухолевого очага, но и дистантно, при введении на противоположную сторону.
Выраженность модифицирующего действия ГМДП-А зависит от используемого цитостатика и реализуется только в случае использования цитостатика, преимущественно воздействующего на ДНК клеток и минимально - на РНК (следовательно, приводящего к получению минимального количества дефектной РНК, препятствующей синтезу специфических белковых соединений, через выработку которых реализуется потенциирующее действие ГМДП-А).
Пример 4. Сравнительная оценка эффективности сочетанной терапии химиотерапия ДДП + ГМДП-А на модели лимфолейкоза Р388 при использовании лиофилизата субстанции ГМДП-А и готовой лекарственной формы ГМДП-А, раствор для подкожного введения 1 мг/мл.
Сравнительное изучение терапевтической эффективности лиофилизата субстанции и ГЛФ ГМДП-А провели на модели солидного варианта лимфолейкоза Р388 при раннем начале лечения (24 ч после подкожной перевивки опухолевого материала) в виде монотерапии ГМДП-А (лиофилизата или ГЛФ), а также сочетанного введения с ДДП.
Условия проведения эксперимента в отношении лиофилизата субстанции описаны в примере 1.
В качестве готовой лекарственной формы использовали стерильные растворы ГМДП-А, раствор для подкожного введения 1мг/мл, содержащие ГМДП-А и следующие вспомогательные вещества и носители в фармацевтически приемлемых количествах: сорбитол, динатрия эдетат, пропиленгликоль, воду.
Как видно из данных, представленных в табл. 4, лиофилизат субстанции и ГЛФ ГМДП-А проявляют себя одинаково: в сочетании с цитостатиком они приводят к достоверному увеличению противоопухолевой эффективности по всем показателям. ТРО в группах сочетанного лечения примерно на 30% превышает таковое в группе ДДП на все сроки наблюдения. УПЖ составляет 44%, 37% и 22% в группах лиофилизат ГМДП-А + ДДП, ГМДП-А, раствор для подкожного введения 1мг/мл + ДДП и ДДП, а ингибирование метастазирования в этих группах - 82%, 79% и 32%, соответственно.
Таким образом, лиофилизат субстанции ГМДП-А и готовая лекарственная форма ГМДП-А оказывают сходный модифицирующий эффект в отношении ДДП на модели лимфолейкоза Р338.
Таблица 1. Влияние ГМДП-А на рост первичной опухоли, метастазирование и на лечебное действие ДДП у мышей с Р-388
| № группы | Схема лечения | Объем опухоли, мм3 торможение роста опухоли (ТРО), % | СПЖ, сут. УПЖ, % | Метастазирование | |||||
| день роста опухоли | ЧМ, % | ТМ, % | |||||||
| 7 | 1 9 | 1 12 | 1 14 | 1 19 | |||||
| Лечение на ранние | сроки развития опухоли (1-е сутки роста опухоли) | ||||||||
| 1 | 5-ти кратно ГМДП-А | 45 ±2 51 | 124 ±7 36 | 204 ± 54 6 | 257 ± 24 16 | 318 ± 42 6 | 22 ± 1,2 21 | н/о | н/о |
| 2 | 10-ти кратно ГМДП-А | 66,6±6 37 | 108,6±14,2 24 | 187,3±27,4 4 | 245,3±30,5 9 | 566,9±50,2 И | 24 ± 0,5 0 | 100 | 247±24,7 10 |
| 3 | 21-но кратно ГМДП-А | 73,5±4,8 30 | 120,6±12,5 16 | 159,0±14,7 18 | 200,7±17,3 25 | 432,1±67,9 32 | 23 ± 1,6 -4 | 100 | 215±42,2 22 |
| 4 | однократно ДДП+5-ти кратно ГМДП-А | 1 ± 1 99 | 7±7 96 | 19 ± 14 91 | 23 ±21 92 | 67 ±29 80 | 25 ±3,1 39 | н/о | н/о |
| 5 | однократно ДДП+10-ти кратно ГМДПА | 3,4±0,9 97 | 6,4±2,6 96 | 23,2±5,3 88 | 41,2±6,3 85 | 192,3±25,4 70 | 25 ± 0,6 4 | 100 | 33±2,8 88 |
| 6 | однократно ДДП+21-но кратно ГМДПА | 5,4±1,2 95 | 6±3 96 | 10,7±4,8 94 | 40,4±5,6 85 | 140,0±17,1 78 | 27 ± 0,3 13 | 100 | 55,8±18,9 80 |
| 7 | ДДП | 37,9±4,5 64 | 67,5±7,7 53 | 76,7±7,7 61 | 155,3±12 42 | 374,1±28,4 41 | 23 ± 0,7 -4 | 100 | 141±13,9 49 |
| Лечение на поздние | сроки развития опухоли (5-е | сутки роста опухоли) | |||||||
| 8 | 5-ти кратно ГМДП-А | 63 ± 12 31 | 107 ± 18 45 | 172 ±51 21 | 257 ± 53 16 | 302 ±103 11 | 20 ± 0,9 7 | н/о | н/о |
| 9 | 10-ти кратно ГМДП-А | 86,5±5,9 18 | 105±9 26 | 163,8±13,5 16 | 242,4± 18,3 10 | 510,1±46,6 20 | 24 ± 0,8 0 | 100 | 253±41,9 8 |
| 10 | однократно ДДП+5-ти кратно ГМДП-А | 36 ±5 61 | 61 ±6 69 | 81 ± 16 63 | 106 ±24 66 | 180 ±78 47 | 25 ± 1,1 40 | н/о | н/о |
| И | однократно ДДП+10-ти кратно ГМДПА | 62,4±7,5 41 | 28,6±4,4 80 | 25,3±3,5 87 | 55,6±6,6 79 | 188,8±21,9 70 | 25 ± 2,7 4,0 | 100 | 47±8,4 83 |
| 12 | ДДП | 75,4±4,8 28 | 65,7±6,2 54 | 95,9±8,4 51 | 149,3±11,6 44 | 448,9±33,2 30 | 24 ± 0,6 0 | 100 | 136±3,3 50 |
| Контрольные группы | |||||||||
| 13 | 24 ч. —»21-но кратно вода для инъекций | 102,7±5,9 3 | 146,6±8,3 -3 | 201,2±11,5 -4 | 274,6±24,2 -2 | 638,0±41,2 0 | 24,0±0,7 0 | 100 | 263,0±23,2 4 |
| 14 | 5 с —>10-ти кратно вода для инъекций | 104,5±5,4 1 | 147,3±10,3 -3 | 204,8±14,5 -5 | 278,0±22,6 -2 | 632,8±43,0 1 | 24,0±0,7 0 | 100 | 278,0±23,5 -1 |
| 15 | Без воздействия | 105,4±8,1 | 142,8±10,3 | 194,2±8,2 | 268,4±19,8 | 636,7±39,1 | 24±0,9 | 100 | 274±25,9 |
Примечание - Мыши BDF1; самки с опухолью Р-388.
- 7 031099
Таблица 2. Влияние ГМДП-А на рост первичной опухоли, метастазирование и на лечебное действие
ДДП у мышей с В16
| № группы | Схема лечения | Объем опухоли, мм3 торможение роста опухоли (ТРО), % | СПЖ, сут. УПЖ, % | Метастазирование | ||||||
| день роста опухоли | ЧМ, % | ТМ, % | ||||||||
| 7 | 9 | 12 | 14 | 16 | 19 | |||||
| Лечение на | ранние сроки развития опухоли (1-е сутки роста опухоли) | |||||||||
| 1 | 5-ти кратно ГМДП-А | И ±6 71 | 58+11 51 | 177 + 33 33 | 347 ± 47 8 | 522 ± 82 6 | 690 ± 208 10 | 21+4 0 | 80 | 29 |
| 2 | 10-ти кратно ГМДП-А | 15 + 6 62 | 56 ±9 52 | 162 + 21 38 | 298 ± 44 21 | 446 ± 53 20 | 894 ± 99 16 | 27 + 4 29 | 40 | 81 |
| 3 | однократно ДДП+5-ти кратно ГМДП-А | 0 100 | 16 ±5 87 | 61 + 12 77 | 134+ 19 65 | 304 + 38 45 | 820+ 126 23 | 29 + 3 38 | 20 | 99 |
| 4 | однократно ДДП+Юти кратно ГМДП-А | 0 100 | 9 + 3 93 | 37+11 86 | 105 + 24 72 | 192 + 37 65 | 554+ 116 48 | 39+10 86 | 20 | 99 |
| 5 | ДДП | 3±3 94 | 13 ±5 89 | 54+ 18 80 | 117 + 20 69 | 232 + 36 58 | 653 ± 176 39 | 28 + 3 33 | 20 | 99 |
| Лечение на поздние сроки развития опухоли (5-е сутки роста опухоли) | ||||||||||
| 6 | 5-ти кратно ГМДП-А | н/о | 61 ±9 48 | 173 + 17 34 | 329 + 41 13 | 391+67 30 | 817 + 234 23 | 18 + 3 0 | 100 | 5 |
| 7 | 10-ти кратно ГМДП-А | н/о | 66 + 14 44 | 164 + 29 37 | 269 ± 62 29 | 408 ± 79 27 | 882 + 238 17 | 24 + 4 14 | 100 | 8 |
| 8 | однократно ДДП+5-ти кратно ГМДП-А | н/о | 50 + 14 58 | 93 + 21 65 | 191+25 49 | 356 + 53 36 | 728 ± 87 32 | 31+4 48 | 20 | 99 |
| 9 | однократно ДДП+Юти кратно ГМДП-А | н/о | 58+8 51 | 147 + 25 44 | 241 ± 34 36 | 341+39 39 | 842 ±167 21 | 28 + 6 33 | 30 | 83 |
| 10 | ДДП | н/о | 51 ±8 56 | 163+22 38 | 270 ± 45 23 | 424 ± 43 24 | 1010+173 5 | 25 + 3 19 | 100 | И |
| Контрольные г | руппы | |||||||||
| 11 | 24 ч. —> 10-ти кратно вода для инъекций | 36 ±5 8 | 115 ±8 3 | 250+ 12 5 | 361+35 5 | 553 + 61 0 | 1059 + 97 0 | 22 + 5 5 | 100 | 0 |
| 12 | 5 с —»10-ти кратно вода для инъекций | н/о | 119 + 6 0 | 261 + 18 0 | 359 + 41 5 | 560 ± 46 0 | 1072 ± 89 0 | 21+2 0 | 100 | 0 |
| 13 | Без воздействия | 39 ±4 | 118+ 10 | 262 ± 20 | 378 + 39 | 557 + 54 | 1066+ 106 | 21 + 3 | 100 | - |
Примечание: Мыши BDF1, самки с опухолью В16; н/о - не определяли
Таблица 3. Влияние ГМДП-А на эффективность химиотерапии препаратами:
цисплатин, гемзар и циклофосфан
| № группы | Схема лечения | Торможение роста опухоли (ТРО), % | СПЖ, сут. УПЖ, % | Метастазирование | |||||
| день роста опухоли | ЧМ, % | ТМ, % | |||||||
| υ | I12J | 14 | 19 | 21 | |||||
| Цисплатин + ГМДП-А | |||||||||
| 1 | однократно ДЦП | 27 | 36 | 43 | 33 | 22 | 26±1 9 | 100 | 40 |
| 2 | однократно ДДП+21-но кратно ГМДП-А* | 80 | 78 | 81 | 78 | 76 | 29±2 21 | 100 | 55 |
| 3 | однократно ДДП+21-но кратно ГМДП-А** | 73 | 73 | 75 | 81 | 80 | U3 ЧЭ Ньэ | 100 | 51 |
| Г емзар + ГМДП-А | |||||||||
| 4 | однократно Гемзар | 60 | 37 | 34 | 45 | 44 | 29±2 21 | 100 | 69 |
| 5 | однократно Гемзар +21но кратно ГМДП-А* | 94 | 96 | 93 | 87 | 88 | 38±4 57 | 100 | 73 |
| 6 | однократно Гемзар +21но кратно ГМДП-А** | 89 | 84 | 79 | 76 | 84 | 34±2 43 | 100 | 70 |
| Циклос | юсфан + ГМДП-А | ||||||||
| 7 | однократно Цф | 89 | 86 | 85 | 76 | 77 | 31±2 30 | 100 | 89 |
| 8 | однократно Цф +21-но кратно ГМДП-А* | 89 | 95 | 97 | 99 | 99 | 39+2 61 | 100 | 88 |
| 9 | однократно Цф +21-но кратно ГМДП-А** | 90 | 96 | 97 | 94 | 91 | 37±3 54 | 100 | 90 |
| Конт] | зольные группы | ||||||||
| 10 | 10-ти кратно вода для инъекций | - | - | - | - | - | 24±3 0 | 100 | -3 |
| и | Без воздействия | - | - | - | - | - | 24±1 | 100 |
Примечание: Мыши BDF1, самки с опухолью Р-388;
*- подкожное введение ГМДП-А рядом с опухолевым узлом;
**- подкожное введение ГМДП-А на противоположной сторо.не от опухолевого узла.
- 8 031099
Таблица 4. Сравнение лиофилизата субстанции и ГЛФ ГМДП-А у мышей с лимфолейкозом Р388
| № группы | Схема лечения | Объем опухоли, мм3 торможение роста опухоли (ТРО), % | СПЖ, сут. УПЖ, % | Метастазирование | ||||
| день роста опухоли | ЧМ, % | иим, % | ||||||
| 8 | 12 | 16 | 20 | |||||
| Лиофилизат субстанции | ГМДП-А | |||||||
| 1 | 21-но кратно лиофилизат субстанции | 48+4 44 | 101+7 38 | 277+13 23 | 713+44 31 | 29,0+1,2 23 | 100 | 214,0+16,5 15 |
| 2 | ДДП+21-но кратно лиофилизат субстанции | 0,5+0,5 99 | 2+1 99 | 7+2 98 | 213+15 79 | 35,0+2,2 44 | 100 | 45,0+6,6 82 |
| . ГЛФ ГМДП-А | ||||||||
| 3 | 21 -но кратно ГЛФ | 51+5 40 | 103+10 37 | 275+27 24 | 741+33 29 | 30,0+1,3 26 | 100 | 199,0+53,0 21 |
| 4 | однократно ДДП+21-но кратно ГЛФ | 1,0+0,7 99 | 1,0+0,7 99 | 7+3 98 | 182+12 82 | 33,0+1,4 37 | 100 | 51,7+6,8 79 |
| Контроль | ||||||||
| 5 | ДДП | 29,4+5,3 65 | 53,6+5,4 67 | 96,3+5,1 73 | 440+26,7 58 | 30,0+2,8 22 | 100 | 172,0+14,4 32 |
| 6 | 10-ти кратно вода для инъекций | 83,5+7,4 1 | 204,2+11,9 -26 | 423,1+36,6 -17 | 945+53 9 | 23,0+1,0 -3 | 100 | 283,0±17,6 -12 |
| 7 | Без воздействия | 84,5+7,5 | 162,5+15,2 | 361,6+33,5 | 1037+84 | 24,0+1,0 | 100 | 252,0+49 |
Примечание: Мыши BDF1, самки с опухолью Р-388.
Пример 5.Сравнительная оценка эффективности базовой химиотерапии цитостатиком и сочетанной терапии цитостатик + модификатор ГМДП-А в клинической ветеринарной практике лечения меланомы собак.
Проведен мета-анализ историй болезней (ИБ) 8 пациентов-собак с диагнозом меланома, проходивших лечение в ветеринарных клиниках. Для сравнения отбирали истории болезней собак-пациентов мелких пород (3 таксы, 1 пудель, 2 скотч-терьера, 2 кокер-спаниель) обеих полов с возрастом >9 лет.
Критерием отбора (включения) историй болезни для анализа являлись: диагностирование ранней стадии заболевания меланомой без признаков метастазирования; однородность выборки мелкопородных собак;
возраст от 9 до 12 лет; локализация новообразований на коже, покрытой шерстяным покровом; подтверждение диагноза морфологическими исследованиями;
общее состояние удовлетворительное;
проведение химиотерапии с использованием Цисплатина.
Половые различия не учитывали.
В историях болезни указано, что для химиотерапии (XT) были применены : Цисплатин, торговая марка Цисплатин-Тева и ГМДП-А лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,125 мг, производитель АО Пептек. Лиофилизат ГМДП-А перед применением растворяли в 2 мл физраствора, получая раствор с концентрацией 0,0625 мг/мл.
Для проведения сравнительного анализа истории болезни сгруппировали в контрольную группу и опытную группу. В первую (контрольную) группу включили истории болезни пациентов, получавших монотерапию цисплатином. В нее включили ИБ 3-х собак (1 такса, 1 кокер-спаниель, 1 скотч-терьер), которым проводилось XT лечение следующим курсом: внутривенно 60 мг/м2 дважды с интервалом 21 день. Премедикация (преднизолон, тавегил, церукал по традиционной схеме). Курсовая доза цисплатина -120 мг/м2.
Во вторую (опытную) группу включили истории болезни пациентов, получавших сочетанную терапию цисплатином и модификатором ГМДП-А. В нее включили ИБ 5-ти собак (2 таксы, 1 пудель, 1 кокер спаниель, 1 скотч-терьер), которым проводилось лечение следующим курсом: внутривенно 60 мг/м однократно цисплатин; через час 0,0625 мг ГМДП-А в 1 мл физраствора; на 2-9 сутки ежедневно, один раз в сутки, инъекции ГМДП-А подкожно в той же дозе. Курсовая доза ГМДП-А - 0,625 мг.
На 45-й и 90-й день от начала лечения сравнивали результаты по критериям эффективности ВОЗ, антиметастатическому действию и нежелательным побочным эффектам.
Сравнительные результаты приведены в таблице.
Клинический эффект лечения
| Группа сравнения | Эффективность противоопухолевого лечения | Метастазирование | Побочные эффекты | ||
| 45-й день | 90-й день | 45-й день | 90-й день | ||
| Опытная группа п=5 | ПР =20% (1 из 5) ЧР=60% (3 из 5) СБ=20% (1 из 5) Прог=0% | ПР =0% ЧР=80% (4 из 5) СБ=20% (1 из 5) Прог=0% | Отсутствует у 100% (5 из5) | Отсутствует у 100% (5 из5) | Отсутствуют у 100% (5 из 5 ) |
| Контрольная группа п=3 | ПР =0% ЧР=0% СБ=33% (1 из 3) Прог=67% (2изЗ) | ПР =0% ЧР=0% СБ=0% Прог=100% (ЗизЗ) | Присутствует у 67% (2 из 3) | Присутствует у 100% (3 изЗ) | Нефротоксичность 100% (3 из 3) |
- 9 031099
В контрольной группе объективный эффект был нулевым на 45-й и на 90-й дни лечения, а стабилизация болезни наблюдалась только в 1 из 3 случаев (33%) на 45-й день и отсутствовала на 90-й день, при том, что разовая доза введения ДДП была в два раза выше, чем при сочетанной с модификатором XT, а курсовая доза - в четыре раза больше. Таким образом, высокодозный монорежим двукратного введения цисплатина оказался неэффективным в отношении лечения меланомы, не тормозил рост опухолей, не препятствовал генерализации процесса и метастазированию, но приводил к нефротоксичности, ухудшая качество жизни пациентов.
В противоположность монорежиму XT цисплатином, при предложенной схеме сочетанной XT цисплатином и его модификатором ГМДП-А, объективный эффект противоопухолевого лечения (ПР+ЧР) составил 80% как на 45-й день от начала лечения, так и на 90-й день. Метастазирование не наблюдалось к 90-му дню наблюдения. За счет снижения дозы цисплатина, с одной стороны, и детоксикантному действию ГМДП-А, с другой стороны, не наблюдалось нефротоксичности под действием лекарственных препаратов в сочетанной схеме лечения { Цисплатин + ГМДП-А}.
Пример 6. Оценка эффективности сочетанной терапии цитостатик + модификатор ГМДП-А в клинической ветеринарной практике лечения собак с диагнозом острый лимфолейкоз (ОЛЛ).
Протокол лечения собак с диагнозом ОЛЛ не разработан. Попытки применения протоколов для неходжкинских лимфом не дают позитивного результата на терапию в отношении получения длительного безрецидивного периода.
Проведены пилотные исследования применения сочетанной терапии {циклофосфан+ ГМДП-А} и {гемцитабин+ГМДП-А} у собак с диагнозом ОЛЛ, учитывающие позитивные результаты сочетанных схем лечения ОЛЛ этими цитостатиками вкупе с модификатором ГМДП-А у лабораторных животных.
Для химиотерапии использовались препараты: Циклофосфан, торговая марка Эндоксан®; Гемцитабин, торговая марка Гемцитар и ГМДП-А лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,125 мг, производитель АО Пептек. Лиофилизат ГМДП-А перед применением растворяли в 2 мл физраствора, получая раствор с концентрацией 0,0625 мг/мл.
Собака породы лабрадор-ретривер (пациент 1, самец, 4 года, диагноз ОЛЛ) получила химиотерапевтическое лечение Преднизолон + Винкристин. Ремиссия составила 2,5 месяца, затем обнаружены симптомы лейкоза. После выявления рецидива проведено лечение следующим курсом: внутривенно циклофосфан 62,5 мг/м2 (1/4 от ТД для собак) однократно; через час подкожно 0,125 мг ГМДП-А в 2 мл физраствора; на 2-21 сутки ежедневно, один раз в сутки, инъекции ГМДП-А подкожно в той же дозе. Курсовая доза ГМДП-А - 2,625 мг. Собака наблюдалась в течение 2,5 лет, которые составили безрецидивный период срока наблюдения.
Собака породы немецкая овчарка (пациент 2, самец, 3 года, диагноз ОЛЛ). Получала химиотерапевтическое лечение Преднизолон + Винкристин. Ремиссия составила 3 месяца, затем обнаружены симптомы рецидива заболевания. После выявления рецидива проведено лечение следующим курсом: внутривенно гемцитабин 400 мг/м2 (1/2 от ТД для собак) однократно; через час подкожно 0,125 мг ГМДП-А в 2 мл физраствора; на 2-21 сутки ежедневно, один раз в сутки, инъекции ГМДП-А подкожно в той же дозе. Курсовая доза ГМДП-А - 2,625 мг. Собака наблюдалась в течение 2 лет. В этот период наблюдения рецидивов заболевания не отмечено.
Клинический эффект лечения заключается в достижении продолжительного безрецидивного периода.
Claims (4)
- ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ1. Способ терапии злокачественных гематологических заболеваний или меланомы у субъекта путем применения цитостатиков, выбранных из группы: циклофосфан, цисплатин, гемцитабин и воздействующих преимущественно на ДНК в комбинации с И-ацетил-И-глюкозаминил-в-(1-4)-Ы-ацетилмурамил-Еаланил-И-глутаминовой кислотой (ГМДП-А) по следующей схеме лечения субъектов:введение внутривенно от 1/4 до 1/2 стандартной терапевтической дозы, принятой для данного вида субъектов, цитостатика;первое введение И-ацетил-И-глюкозаминил-в-(1-4)-Ы-ацетилмурамил-Е-аланил-И-глутаминовой кислоты (ГМДП-А) в эффективном количестве, установленном для данных субъектов;повторные введения ГМДП-А в эффективном количестве, установленном для выбранных субъектов.
- 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что субъектом терапии является животное или человек.
- 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что первые и повторные введения осуществляют подкожно.
- 4. Способ по п.1, или 2, или 3, отличающийся тем, что первое введение ГМДП-А осуществляют через 1 ч после введения цитостатика, а повторные подкожные введения ГМДП-А осуществляют один раз в сутки в течение 4-20 дней.
Applications Claiming Priority (2)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015114103/15A RU2571551C1 (ru) | 2015-04-16 | 2015-04-16 | Специфическая сочетанная терапия злокачественных опухолей цитостатиком и его модификатором |
| PCT/RU2015/000809 WO2016167682A1 (ru) | 2015-04-16 | 2015-11-23 | Специфическая сочетанная терапия злокачественных опухолей цитостатиком и его модификатором |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| EA201650134A1 EA201650134A1 (ru) | 2017-03-31 |
| EA031099B1 true EA031099B1 (ru) | 2018-11-30 |
Family
ID=54871404
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| EA201650134A EA031099B1 (ru) | 2015-04-16 | 2015-11-23 | Специфическая сочетанная терапия злокачественных опухолей цитостатиком и его модификатором |
Country Status (4)
| Country | Link |
|---|---|
| US (1) | US20170290882A1 (ru) |
| EA (1) | EA031099B1 (ru) |
| RU (1) | RU2571551C1 (ru) |
| WO (1) | WO2016167682A1 (ru) |
Families Citing this family (17)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| BR112014009406A2 (pt) * | 2011-10-18 | 2017-04-18 | Agronomique Inst Nat Rech | uso de derivados de avermectina para aumentar a biodisponibilidade e eficácia de lactonas macrocíclicas |
| KR101841339B1 (ko) * | 2015-03-31 | 2018-03-22 | 한양대학교 산학협력단 | 항암 활성을 갖는 펩티드, 이를 유효성분으로 함유하는 암 예방 및 치료용 약학 조성물 및 건강기능식품 조성물 |
| KR101723292B1 (ko) * | 2015-05-06 | 2017-04-04 | 서울대학교산학협력단 | Kai1 폴리펩타이드 또는 이를 코딩하는 유전자를 포함하는 혈관신생 억제용 조성물 및 이의 용도 |
| US9765117B2 (en) * | 2015-08-24 | 2017-09-19 | Romek Figa | Peptides for treating cancer |
| GB201520539D0 (en) * | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520558D0 (en) * | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520543D0 (en) * | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201604468D0 (en) * | 2016-03-16 | 2016-04-27 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520570D0 (en) * | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520550D0 (en) | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520557D0 (en) * | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520595D0 (en) * | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd & Adaptimmune Ltd | Peptides |
| GB201520568D0 (en) | 2015-11-23 | 2016-01-06 | Immunocore Ltd | Peptides |
| JP6613499B2 (ja) | 2017-08-24 | 2019-12-04 | 学校法人藤田学園 | 細胞殺傷剤 |
| WO2019138944A1 (ja) * | 2018-01-09 | 2019-07-18 | 学校法人藤田学園 | 細胞殺傷剤 |
| WO2020045479A1 (ja) * | 2018-08-29 | 2020-03-05 | 公益財団法人東京都医学総合研究所 | ＨＧＦ－ｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｔｙｒｏｓｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ ｓｕｂｓｔｒａｔｅ（ＨＧＳ）を標的とした抗腫瘍剤 |
| US11560414B2 (en) * | 2019-05-16 | 2023-01-24 | Northwestern University | Kits comprising myokines and platinum-based chemotherapeutic agents for treating colorectal cancer |
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO1995010293A1 (en) * | 1993-10-08 | 1995-04-20 | Peptech (Uk) Limited | Compounds for medicinal use |
| WO1998009989A1 (en) * | 1996-09-06 | 1998-03-12 | Peptech (Uk) Limited | The use of muramylpeptides in the treatment of myelosuppressed or otherwise immunocompromised states |
| RU2209078C1 (ru) * | 2002-02-28 | 2003-07-27 | Институт биоорганической химии им. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН | СОСТАВ ДЛЯ УНИЧТОЖЕНИЯ ФНО-α-ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК |
| WO2012071411A2 (en) * | 2010-11-22 | 2012-05-31 | Innate Pharma Sa | Nk cell modulating treatments and methods for treatment of hematological malignancies |
-
2015
- 2015-04-16 RU RU2015114103/15A patent/RU2571551C1/ru active
- 2015-11-23 EA EA201650134A patent/EA031099B1/ru not_active IP Right Cessation
- 2015-11-23 US US15/510,429 patent/US20170290882A1/en not_active Abandoned
- 2015-11-23 WO PCT/RU2015/000809 patent/WO2016167682A1/ru active Application Filing
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO1995010293A1 (en) * | 1993-10-08 | 1995-04-20 | Peptech (Uk) Limited | Compounds for medicinal use |
| WO1998009989A1 (en) * | 1996-09-06 | 1998-03-12 | Peptech (Uk) Limited | The use of muramylpeptides in the treatment of myelosuppressed or otherwise immunocompromised states |
| RU2209078C1 (ru) * | 2002-02-28 | 2003-07-27 | Институт биоорганической химии им. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН | СОСТАВ ДЛЯ УНИЧТОЖЕНИЯ ФНО-α-ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК |
| WO2012071411A2 (en) * | 2010-11-22 | 2012-05-31 | Innate Pharma Sa | Nk cell modulating treatments and methods for treatment of hematological malignancies |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| EA201650134A1 (ru) | 2017-03-31 |
| RU2571551C1 (ru) | 2015-12-20 |
| WO2016167682A1 (ru) | 2016-10-20 |
| US20170290882A1 (en) | 2017-10-12 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| EA031099B1 (ru) | Специфическая сочетанная терапия злокачественных опухолей цитостатиком и его модификатором | |
| JP6789916B2 (ja) | 薬学的組成物及び方法 | |
| JP6680760B2 (ja) | アンタゴニストｉｃ ｐｄ−１アプタマー及びその癌治療関連用途への応用 | |
| TWI222863B (en) | Synergistic pharmaceutical compositions comprising anthracycline derivatives and anticancer agents | |
| ES2282400T3 (es) | Composiciones antitumorales que contienen derivados de taxano. | |
| US20200283503A1 (en) | Cd44v6-derived cyclic peptides for treating cancers and angiogenesis related diseases | |
| US9839646B2 (en) | Small molecule enhancer for dendritic cell cancer vaccines | |
| WO2021012886A1 (zh) | 一种抗肿瘤的联合用药物组合物及其应用 | |
| EA026870B1 (ru) | Комбинация и фармацевтическая композиция для лечения опухолей | |
| CN101346137B (zh) | 含有孔布勒塔斯塔坦与抗癌剂的组合物 | |
| Parrasia et al. | Targeting pancreatic ductal adenocarcinoma (pdac) | |
| CN109528731B (zh) | 具有协同作用治疗多发性骨髓瘤的药物组合物及其应用 | |
| Iwicka et al. | Muramyl dipeptide-based analogs as potential anticancer compounds: Strategies to improve selectivity, biocompatibility, and efficiency | |
| TW202011946A (zh) | 以bet抑制劑及蛋白酶體抑制劑之組合療法 | |
| JP6702938B2 (ja) | アンタゴニストｉｃ ｃｔｌａ−４アプタマー及びその免疫活性増強への応用 | |
| WO2020151727A1 (zh) | 药物复合物及其制备方法和用途 | |
| KR101824205B1 (ko) | 암 예방 또는 치료용 약학적 조성물 및 이의 용도 | |
| EP1964560A1 (en) | Use of inhibitors of the degradation of p27 for the treatment of cancer | |
| US20220111016A1 (en) | Peptides with anti-tumor activity | |
| US20150030564A1 (en) | Inhibitory agent for body cavity fluid accumulation | |
| UA70454A (en) | Antineoplastic platinum drug for treatment of non-antineoplastic platinum drug for treatment of non-small cell lung cancer and method for its usage small cell lung cancer and method for its usage | |
| RU2190417C2 (ru) | Средство для снижения токсичности химически синтезированных противотуберкулезных лекарственных препаратов | |
| JP2004514683A (ja) | レバミゾール及び５−フルオロウラシルの同時投与法 | |
| CA2516097A1 (en) | A combined therapy comprising an indolopyrrolocarbazole derivative and another antitumor agent |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | Lapse of a eurasian patent due to non-payment of renewal fees within the time limit in the following designated state(s) |
Designated state(s): AM AZ KG TJ TM RU |