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Die Erfindung bezieht sich auf das Entfernen von grauem Star und
auf die Vorrichtung für ein solches Entfernen.
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Die Instrumentetypen des bisherigen Standes der Technik, welche
bei der Zertrümmerung und dem Absaugen der Linse helfen, um ein
Extrahieren durch einen schmalen Einschnitt zu ermöglichen, sind
in dem US-Patent Nr. 3,589,363 für Anton Banko u.a.; dem US-
Patent Nr. 3,902,495 für Steven B. Weiss; dem US-Patent Nr.
3,693,613 für Charles Kelman u.a.; und dem US-Patent Nr.
4,041,947 für Steven N. Weiss u.a. offenbart. Dieses Instrument
ist beim bisherigen Stand vorgesehen, um einen Linsenkern unter
Verwendung von Ultraschall zu zertrümmern, um ein
Spülen/Absaugen der Linse zu unterstützen.
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Es ist auch aus US-Patent Nr. 4,428,748 (welches das
zutreffendste Dokument des bisherigen Standes der Technik ist) bekannt,
welches ein Instrument zum Zertrümmern einer Linse durch
Schlagen auf dieselbe offenbart. Es gibt keine Vorkehrung für die
Bildung konzentrischer Ringe, welche das selektive Abschälen von
Schichten der Linse mit niedriger Leistung für eine
Zertrümmerung gestattet.
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Es ist auch aus dem britischen Patent Nr. 1,577,645 bekannt,
welches Flüssigkeit in die Linse einspritzt, um diese
aufzuweichen und nicht um die Schichten zum Zweck eines späteren
mechanischen Abschälens, um sie zu zertrümmern, abzutrennen. So
offenbart es eine Mikrokanüle, welche so mit Öffnungen versehen
ist, daß sie aufweichende Chemikalien an einer vorbestimmten
Stelle aufnimmt, wonach dann eine Blase folgt, um es so
abzudichten, um auf diese Weise für ein Erweichen am Kern und den
Cortexbereichen zu sorgen. Das Volumen und die Stellen werden so
gewählt, daß verhütet wird, daß die Verdauungsenzyme andere
Teile des Auges nachteilig beeinflussen.
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Die dem bisherigen Stand der Technik entsprechende Verwendung
von Instrumenten, um die Linse mit Ultraschall zu zertrümmern,
eine Phakoemulsifikation genannte Prozedur, hat mehrere
Nachteile, wie beispielsweise: (1) das Instrument ist größer als
erwünscht und kann folglich eine Schädigung an der Hornhaut an der
Eintrittsstelle verursachen; (2) die dem bisherigen Stand der
Technik entsprechende Verwendung des Instruments bringt so viel
Energie in das Auge, daß die Möglichkeit einer Schädigung des
vorderen Segments erhöht wird; (3) die dem bisherigen Stand der
Technik entsprechende Verwendung des Instruments nutzt viel
Flüssigkeit, insbesondere während der Zertrümmerung des Kerns
und während des Berieselungs- und Absaugprozesses der Cortex,
wodurch die Möglichkeit einer Schädigung des Endothels der
Hornhaut vergrößert wird, manchmal bis zu dem Ausmaß einer
Reduzierung der Sichtbarkeit des Chirurgen während der Operation wegen
eines Stützgewebeödems der Hornhaut und einer
Flüssigkeitsturbulenz in der Vorkammer; (4) das Instrument vergrößert den
Betrag des Rührens innerhalb des Auges aus der Kraft der
Ultraschallschwingung und erhöht folglich die Möglichkeit einer
Schädigung der Augenstruktur durch Beschießen mit Kernbruchstücken,
die ausgehend von dem Punkt des Zusammenpralls des Instruments
mit dem Kern wegfliegen; und (5) die Turbulenz der einströmenden
Flüssigkeit kann eine große Menge an nicht-regnerierbaren
lebenswichtigen Zellen des Hornhaut-Endothels wegwaschen.
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Es ist die Aufgabe der Erfindung, für eine verbesserte Technik
und eine Vorrichtung für das Entfernen des grauen Stars durch
einen kleinen Einschnitt mit geringer Schädigung zu sorgen.
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Um diese Aufgabe zu erfüllen, wird ein grauer Star von einem
Auge unter Verwendung einer Injektionseinrichtung zum Injizieren
von Flüssigkeit; einer Regeleinrichtung zum Steuern der zu
injizierenden Flüssigkeitsmenge und einer Einrichtung zum
Zertrümmern
der Linse entfernt. Die Regeleinrichtung steuert die
Injektionseinrichtung, um die injizierte Flüssigkeit auf einem Wert
im Bereich von 1/100 bis 1/500 Milliliter zu halten, wobei die
Injektionseinrichtung so angepaßt ist, daß sie auf eine Vielzahl
von Positionen in der Linse für eine Vielzahl von Injektionen an
unterschiedlichen Positionen und in unterschiedlichen Tiefen
beweglich ist, wobei die Positionen und die Tiefen auf
unterschiedlichen Schichten liegen, um die Schichten voneinander zu
lösen, bis sichtbare konzentrische Ringe auf der Linse
erscheinen. Die Einrichtung zum Zertrümmern der Linse weist eine Spitze
zum Abtragen, Schneiden oder Vibrieren auf, die so gestaltet
ist, daß die gelösten Schichten abgetragen werden.
Vorteilhafterweise ist die Vorrichtung dadurch gekennzeichnet, daß die
Regeleinrichtung die Injektion von Flüssigkeit durch ein
verlängertes hohles Werkzeug steuert, durch welches die Flüssigkeit
injiziert wird und das eine Spitze aufweist, die in der Lage
ist, in die Cortex bis in unterschiedliche Tiefen zu
durchdringen.
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Wie man aus der vorstehenden Beschreibung verstehen kann, haben
die Technik und das Instrument dieser Erfindung mehrere
Vorteile, wie beispielsweise: (1) sie erfordern nur kleine Einschnitte
für ihre Anwendung; (2) sie erfordern kein Spülen, welches
Turbulenz verursacht, das das Sichtvermögen des Chirurgen
beeinträchtigt und das Auge schädigen kann; und (3) sie bringen
verhältnismäßig geringe Mengen an Energie in das Auge und
reduzieren folglich die Turbulenz aus der Energie und die Gefahr einer
Schädigung der Augenstruktur.
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Die vorstehend angeführten und andere Merkmale der Erfindung
werden besser aus der folgenden detaillierten Beschreibung
verstanden, wenn man sie unter Verweis auf die beigefügten
Zeichnungen betrachtet, bei welchen:
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Fig. 1 ein Blockschaltbild ist, das eine chirurgische Technik
für das Entfernen eines grauen Stars entsprechend der Erfindung
veranschaulicht;
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Fig. 2 ein Blockschaltbild eines der Schritte bei der Technik
von Fig. 1 ist;
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Fig. 3 ein Blockschaltbild eines anderen Schritts bei der
Technik von Fig. 1 ist;
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Fig. 4 ein Blockschaltbild einer Ausführungsform der Erfindung
ist;
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Fig. 5 eine Längsschnittansicht eines Instrumentes ist, un eieen
grauen Star entsprechend einer Ausführungsform der Erfindung zu
zertrümmern;
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Fig. 6 eine bruchstückartige vergrößerte Ansicht des
Spitzeninstruments von Fig. 5 ist;
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Fig. 7 eine Seitenansicht eines Teils der Ausführungsform von
Fig. 6 ist, welches der Arbeitspunkt des Instruments für die
Zertrümmerung ist;
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Fig. 8 eine bruchstückartige Seitenansicht eines Spitzenteils
von Fig. 7 ist;
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Fig. 9 eine Vorderansicht eines Teils von Fig. 7 ist;
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Fig. 10 eine Längsschnittansicht einer anderen Ausführungsform
des Instruments für das Zertrümmern des grauen Stars ist;
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Fig. 11 ein Schaltschema ist, das einen Teil der Ausführungsform
von Fig. 10 veranschaulicht;
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Fig. 12 eine Längsschnittansicht einer anderen Ausführungsform
des Instruments für ein Zertrümmern des grauen Stars ist;
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Fig. 13 eine Seitenansicht eines Arbeitsteils des Instruments
von Fig. 12 ist;
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Fig. 14 eine bruchstückartige Seitenansicht der Spitze des in
Fig. 13 veranschaulichten Teil des chirurgischen Instruments
ist;
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Fig. 15 eine Vorderansicht der Ausführungsform von Fig. 14 ist;
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Fig. 16 eine weitere Ausführungsform der Spitze eines Werkzeugs
ist;
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Fig. 17 eine bruchstückartige Seitenansicht der Spitze des
Werkzeugs von Fig. 16 ist; und
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Fig. 18 eine Vorderansicht der Ausführungsform von Fig. 17 ist.
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In Fig. 1 wird ein Blockschaltbild gezeigt, welches generell die
Schritte bei einer Starextraktions- und
Linsenimplantationstechnik 10 zeigt, welche umfassen: (1) den Schritt 12, welcher
vorbereitende Teilschritte des Haltens der Vorkammer und der
Durchführung des Einschnitts in die Kapselwand beinhaltet; (2) den
Schritt 13 der Zertrümmerung und des Entfernens der Linse; und
(3) den Schritt 20, welcher die Teilschritte beinhaltet, die für
das Implantieren der Linse notwendig sind.
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Bei der Durchführung dieser Technik sind der Schritt 12, welcher
die Teilschritte beinhaltet, die erforderlich sind, um den
Einschnitt vorzunehmen und die Vorkammer zu halten und der Schritt
20, welcher die Teilschritte beinhaltet, die für das
Implantieren notwendig sind, für sich selbst nicht neu, und viele
Schritte werden in Anis, Aziz Y., "Illustrierte schrittweise
Beschreibung der 'Anis-Dry-Extra-Capsular-Cataract-Extraction Technique
With In-the-Bag Lens Implementation'"; Seminars in Ophtalmology,
Band 1, Nr. 2 (Juni) 1986, S. 113 - 129 beschrieben. Weiterhin
muß dem Entfernen der Linse nicht das Implantieren folgen,
sondern dies kann Teil einer Behandlung sein, bei welcher die
Aphakie
durch Kontaktlinsen oder Gläser behandelt wird.
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Der Schritt 13 der Zertrümmerung und des Entfernens der Linse
beinhaltet: (1) den Schritt 14 der Hydrodelineation und des
Dekompaktierens des Linsenkerns; (2) den Schritt 16 der
Zertrümmerung oder des Abschabens und Entfernen der dekompaktierten
Schichten der Linse, während die Linse in ihrer Lage innerhalb
des Kapselbeutels fixiert ist; und (3) den Schritt 18 des
Brechens und Entfernens des verhärteten Teils des Kerns. Diese
Schritte werden alle durch einen kleinen Einschnitt
durchgeführt, während die Vorkammer mit einem viskoelastischen Medium
gehalten wird.
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Der Schritt 12, welcher vorbereitende Teilschritte des Haltens
der Vorkammer und der Vornahme des Einschnitts in den
Kapselbeutel aufweist, beinhaltet den Teilschritt der Vornahme eines
Einschnitts in dem Kapselbeutel von nicht mehr als 3 mm Länge
und vorzugsweise im Bereich von 1 bis 2 Millimetern. Dieser
Einschnitt wird vorgenommen, während die Vorkammer gehalten wird
und wird so klein wie möglich gemacht, um die Struktur des
Kapselbeutels im möglichen Ausmaß aufrechtzuerhalten. Durch diesen
kleinen Einschnitt werden der Schritt 13 der Zertrümmerung und
des Entfernens der Linse und der Schritt 20 des Implantierens
der Linse durchgeführt.
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In Fig. 2 wird ein Blockschaltbild des Schritts 14 der
Hydrodelineation und des Dekompaktierens des Linsenkerns gezeigt,
welcher den Schritt 22 des Einsetzens einer Kanüle durch nicht mehr
als 1/3 der kompaktierten Schichten der Linse, den Schritt 24
des Dekompaktierens der Schichten durch Einspritzen von
Flüssigkeit zwischen die Schichten der Cortex und des Kerns und den
Schritt 26 des Wiederholens des Einsetzens der Kanüle und des
Dekompaktierens durch Injektion beinhaltet, bis soviele
Schichten wie möglich mit einem Einsetzdruck dekompaktiert sind, der
niedrig genug ist, um eine Schädigung am Auge zu vermeiden.
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Dieser Druckwert sollte die Zonulafasern durch Verschiebung der
Linse nicht beschädigen.
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Das Einsetzen der Kanüle oder einer anderen Hohlnadel erfolgt
von Hand durch nur einen Teil der kompaktierten Schichten, und
Flüssigkeit wird in einer kleinen Menge, wie beispielsweise
1/100 Milliliter, injiziert, um die Schichten anzuheben. Die
injizierte Menge liegt zwischen 1/10 und 1/500 Millilitern. Weil
die Flüssigkeit zwischen den Schichten die Lichtbahn und den
Brechungsindex ändert, erscheint ein Ring zwischen der
Unstetigkeit, die die Schichten trennt, die kompaktiert sind und den
Schichten, die die Flüssigkeit empfangen. Indem man dies
mehrmals tut, werden mehrere konzentrische Ringe gezeigt, welche die
kompaktierte Mitte entlang der optischen Achse und die
angehobenen Schichten voneinander trennen. Diese konzentrischen Ringe
definieren sichtbar den dekompaktierten oder gelösten Teil der
Linse.
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Bei manchen Augen kann die gesamte Cortex einschließlich des
Kerns dekompaktiert werden. Bei anderen Augen gibt es einen
gehärteten Teil des Kerns der Linse, der nicht von einer Kanüle
ohne das Risiko einer Schädigung an anderen Teilen des Auges
wegen des Drucks durchdrungen werden kann. Wenn das Ausmaß des
gehärteten Teils des Kerns ausreichend klein ist, kann er
abgesaugt werden. Wenn er zu groß ist, um abgesaugt zu werden, kann
er mit einer Zange zerkleinert werden, um seine Größe zu
reduzieren oder mit einem oder mehreren speziellen Instrumenten
zertrümmert werden, die nachstehend zu beschreiben sind.
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Der Chirurg bestimmt durch Berühren, wann der gehärtete
kompaktierte Teil erreicht ist, da es dort einen größeren Widerstand
gegen ein weiteres Eindringen gibt. Das Dekompaktieren durch
Injizieren von Flüssigkeit zwischen aufeinanderfolgende
Schichten der Cortex wandelt diese Tastinformation in eine sichtbare
Anzeige um, die beim Zertrümmern und Entfernen dieses gehärteten
Teils und auch beim Entfernen des dekompaktierten Teils der
Linse nützlich ist.
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In Fig. 3 wird ein Blockschaltbild gezeigt, das den Schritt 16
der Zertrümmerung und des Abtragens und Entfernens der
dekompaktierten
Linse veranschaulicht, während die Linse an Ort und
Stelle innerhalb des Kapselbeutels fixiert ist (Fig. 1), welcher
den Teil schritt 29 der Herstellung radialer oder divergierender
Rinnen oder Furchen in die dekompaktierten Schichten der Linse,
den Teil schritt 30 des Ausschwemmens der verdünnten letzten
Schicht von Cortex und Kern, den Teilschritt 31 des Zertrümmerns
der gehärteten Teile des Kerns und den Teilschritt 32 des
Entfernens der Bruchstücke der Linse umfaßt. Die Linse wird
allmählich in Partikel mit nicht mehr als 4 mm Durchmesser und
generell zwischen 1 und 2 Millimetern in einer Reihe von
Schritten zertrümmert und entfernt, während eine Beobachtung vom
Chirurgen erfolgt.
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Die Beobachtung der Operation wird erleichtert, weil Flüssigkeit
selten eingeführt wird und das Absaugen direkt von dem
Kapselbeutel selten vorkommt. Das Einleiten von Flüssigkeit und das
Absaugen von Material direkt aus dem Kapselbeutel statt nur aus
der Kanüle, verursacht Änderungen bei der Lage der Kapselwand
und der Linsenbruchstücke und verursacht Turbulenzen, die das
Bild der Operation überlagern. Eine solche Überlagerung wird bei
der bevorzugten Verfahrensweise auf ein Minimum reduziert.
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Ein Absaugen direkt aus dem Kapselbeutel wird durch den Schritt
32 des Entfernens der Bruchstücke auf ein Minimum reduziert,
weil die Bruchstücke in das offene Ende der Kanüle durch den
Druck des Schneidens radialer Rinnen oder Furchen in die Cortex
und den Kern gedrückt werden. Gelegentlich kann das Material,
wenn gewünscht, von der Kanüle abgesaugt werden. Es kann eine
spezielle Konfiguration der Kanüle verwendet werden, die
seitliche Öffnungen in der Nähe des offenen Endes hat, die vermeiden,
daß ein Absaugen einen negativen Druck von dem offenen Ende der
Kanüle verursacht.
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Um die Größe des gehärteten Teils des Kerns zu reduzieren, wenn
ein solcher vorhanden ist, schließt der Schritt 31 des
Zertrümmerns des gehärteten Teils des Kerns die Schritte des
Sichtbarmachens des gehärteten Teils des Kerns als den während des
Hydrodekompaktierens gebildeten inneren Ring und das Aufbrechen
desselben mit einem Vibrator oder einem rotierenden
Schneidwerkzeug oder Kratzer, die eine verhältnismäßig kleine Kanüle vom
Lehrenmaß 30 oder kleiner haben, während er noch immer mit dem
Kapselbeutel an Ort und Stelle gehalten wird, ein. Der Vibrator
kann aus einem Ultraschallvibrator oder einem Vibrator bestehen,
der sich linear mit verhältnismäßig geringer Hin- und
Herbewegungsrate, reichlich unterhalb der Ultraschallfrequenz, bewegt,
oder statt eines Vibrators kann das Instrument eine rotierende
Schneidkante aufweisen, oder es kann irgendein anderer
Mechanismus verwendet werden, um die Linse aufzubrechen, zu zertrümmern
oder abzutragen, so daß in einer Reihe von Schritten der Kern
zerstört wird. Desgleichen kann statt einer Hohlkanüle mit einer
Schneidkante ein massiver vibrierender fester Keil oder
Mikromeißel verwendet werden. Dieser kann linear mit Ultraschall-
oder mechanisch mit Unterschallfrequenz vibrieren.
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Um das Risiko einer Schädigung an der unteren Wand (der hinteren
für einen sich während der Operation zurücklehnenden Patienten)
des Kapselbeutels zu reduzieren, kann eine viskose Flüssigkeit,
wie beispielsweise eine viskoelastische Mischung, periodisch
eingeleitet werden, um die Cortex aufzuschwemmen und für ein
Spiel zwischen der Membran des Kapselbeutels und der Kanüle zu
sorgen. Wenn der Beutel von der Cortex freigesetzt ist, wird die
Bodenwand für den Chirurgen sichtbar.
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Der Prozeß von Fig. 1-3 kann mit einer Anzahl individueller
Instrumente durchgeführt werden. Das Injizieren von Flüssigkeit
kann mit einer von Hand gehaltenen oder automatischen
Injektionsspritze oder einer anderen geeigneten Einrichtung für das
Injizieren einer Salzlösung oder eines viskoelastischen Mediums
erfolgen. In ähnlicher Weise kann das Einschneiden
divergierender Nuten in die Cortex oder den Kern nach dem Dekompaktieren
und der Zertrümmerung des gehärteten Teils des Kerns mit
existierenden Kanülen oder existierenden Ultraschallwandlersonden
unter Verwendung einer sehr kleinen Spitze, beispielsweise einer
Spitze mit einem Lehrenmaß zwischen 18 und 30, aber vorzugsweise
mit einem Lehrenmaß von 20 erfolgen. Jedoch können auch massive
keilförmige Spitzen mit Ultraschallantrieb oder hin- und
hergehende Messer mit einer Rate des Hin- und Hergehens und Rotierens
unterhalb des Ultraschallfrequenzbereichs stattdessen verwendet
werden, um den Energieeingang zu reduzieren.
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In Fig. 4 wird ein integriertes Instrument 40 gezeigt, das eine
Regelkonsole 42, eine Absaugkanüle 44, ein
Zertrümmerungs-Handinstrument 46 und eine Injektionskanüle 48 hat. Die Regelkonsole
42 hat einstellbare Parameter und Meßanzeigen und liefert unter
anderem: (1) ein Vakuum an eine Absaugkanüle 44 unter Steuerung
durch den Bedienungsmann; (2) elektrische Ultraschallsignale zu
einem Zertrümmerungs-Handinstrument 46 zum Ingangsetzen des
Abtragens/Pulverisierens der Cortex und des Kerns der Linse; und
(3) bei manchen Ausführungsformen eine voreinstellbare Steuerung
für die Injektionskanüle 48, um kleine Mengen an Flüssigkeit
zwischen die Schichten der Cortex und des Kerns zu injizieren.
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Eine Regelkonsole 42 für die Lieferung elektrischer
Ultraschallsignale an ein Zertrümmerungs-Handgerät 46 oder eines
Vakuums für eine Absaugkanüle 44 ist in der Technik bekannt.
Beispielsweise wird eine solche Einheit durch Coopervision,
17701 Cowen, Irvine, Kalifornien unter dem Handelsnamen Phaco-
Emulsifier vertrieben und ist im US-Patent 3,693,613 für Kelmam,
im US-Patent 3,589,363 für Banko u.a. und im US-Patent 3,902,495
für Weiss beschrieben. In ähnlicher Weise kann eine
programmierbare Einrichtung, die für das Betätigen einer Injektionsspritze
geeignet ist, verwendet werden, um die Injektionskanüle 48 zu
steuern, wie im US-Patent 4,475,666 für Bilbrey u.a.
beschrieben. Die Injektionskanüle 48 kann von jedem beliebigen Typ sein,
der eine in geeigneter Weise kleine Spitze für das Durchdringen
von Schichten der Cortex und des Kerns hat, kann aber auch
vibrierende Spitzen für ein besseres Eindringen einschließen, wie
im Nachstehenden bezogen auf das Zertrümmerungs-Handinstrument
46 beschrieben.
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In Fig. 5 wird eine Ausführungsform 46A eines Handinstruments
beschrieben, welches als abscherende Absaugkanüle 44 (Fig. 4)
oder Zertrümmerungskanüle 46 (Fig. 4) dienen kann. Dieses
Handinstrument ist im wesentlichen dasselbe, wie es in den
vorstehend erwähnten US-Patenten 3,589,363 und 3,693,613 offenbart
wird. Jedoch hat es eine kleinere Spitze und arbeitet mit
reduzierter Energie. Die Anwendung von weniger Energie ist
folgerichtig bezogen auf das Umreißen des dekompaktierten Kerns der
Linse und auf den Prozeß des langsamen Zertrümmerns der
Kernschichten, während er in Position 16 fixiert bleibt. Generell
ist der Betrag an Energie geringer als ein Zehntel der Energie,
die ohne Umreißen des Kerns zur Anwendung kommt und sollte
mindestens weniger als die Hälfte der Energie betragen, die ohne
die Schritte, zuerst die Kernschichten zu umschreiben, zur
Anwendung kommt. Die erforderliche Gesamtenergie ist ebenfalls
reduziert, jedoch ist der wichtigste Gesichtspunkt die
Reduzierung an Leistung und der diese begleitenden Erscheinungen von
Wärme, Verschleiß und Verlust an Sichtbarkeit für den Chirurgen,
die durch übermäßige Leistung verursacht wird.
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Bei einer Ausführungsform, die ein Ultraschall-Handinstrument
verwendet, das im wesentlichen mit jenem identisch ist, das in
den obigen US-Patenten beschrieben wird, hat die
Ultraschallspitze eine geringere Größe - sie liegt im Bereich des
Lehrenmaßes 18 bis 30 - und kann seitliche Öffnungen in ihrer Spitze
einschließen. Dieser Typ eines Handinstruments wird in Fig. 5
gezeigt und beinhaltet eine Spitze 52, einen elektrisch
angetriebenen Ultraschallwandler 54, Mittel, um den
Ultraschallwandler 54 mit einer außenliegenden Quelle von Hochfrequenzsignalen
über Leiter 56 und 58 zu verbinden und andere Leitungen, die
hierin nicht von Bedeutung sind.
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Diese anderen Leitungen sind für Kühlflüssigkeit,
Behandlungsflüssigkeit und Ventilieren. Sie sind, wenn das Handinstrument
entsprechend der Erfindung verwendet wird, wegen der geringen
Energieerfordernisse der Erfindung im Vergleich mit der
ursprünglichen Verwendung, für welche die Zertrümmerungs- oder
Abscher/Absaug-Kanüle 44A konstruiert ist, nicht so wesentlich.
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Sie wurde konstruiert, um Anwendungen mit verhältnismäßig hoher
Leistung unterzubringen und um in der Lage zu sein, nennenswerte
Volumina an Spülflüssigkeit einzuleiten.
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Bei der Ausführungsform der Kanüle 46A ist der
Ultraschallwandler 54 ein piezoelektrischer Wandler oder ein magnetostriktiver
Wandler, welcher Schwingungen erzeugt und sie über einen
passenden akustischen Wandler an die Spitze überträgt. Bei einer
anderen Ausführungsform kann dieselbe Konfiguration verwendet
werden, doch sind die Frequenzen niedriger, so daß Schwingungen
unterhalb des Ultraschallbereichs an die Spitze übertragen
werden und für eine hin- und hergehende Zertrümmerungswirkung gegen
die feste Cortex der Linse bei niedriger Leistung sorgen.
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Das Handinstrument 46A kann auch als
Zertrümmerungs-Handinstrument 46 verwendet werden (Fig. 4), um den gehärteten Kern, wenn
notwendig, zu zertrümmern, obwohl andere Ausführungsformen, die
eine meißelförmige Spitze haben, zu bevorzugen sind. Wenn es
verwendet wird, um den gehärteten Teil des Kerns zu zertrümmern,
dann braucht es nicht abzusaugen, da ja stattdessen eine
Absaugspitze verwendet werden kann.
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In Fig. 6 wird eine vergrößerte Ansicht der Spitze 52 gezeigt,
wie sie an der Kanüle 44A für eine hin- und hergehende Wirkung
montiert ist, was veranschaulicht, daß sie so eingesetzt werden
kann, daß sie an der Basis der Zertrümmerungs- oder
Abscher/Absaug-Kanüle 44A paßt, wo sie hin- und hergehende lineare
Schwingungskräfte im Ultraschallbereich oder in einem viel
niedrigeren Schnittbereich erhalten kann. Um ein Absaugen von der
Kanüle zu ermöglichen, ohne einen negativen Druck in den
Kapselbeutel einzuleiten, sind ein oder mehrere seitliche Löcher 53
mindestens 0,25 Millimeter entfernt vorgesehen, diese brauchen
aber nicht mehr als 25 mm vom Ende der Spitze 52 zu liegen.
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In Fig. 7 wird eine vergrößerte Ansicht der Spitze 52 gezeigt,
die ein zugespitztes Ende 62 mit einem durch dieselbe
verlaufenden offenen Kanal 64 und eine Basis 66 für die Befestigung an
der Abscher/Absaug- oder Zertrümmerungskanüle 44A hat. Die
Spitze wird in Fig. 8 im Schnitt und in einer Vorderansicht in Fig.
9 gezeigt, wobei der offene Kanal 64 gezeigt wird, der benutzt
werden kann, um Flüssigkeit während der Zertrümmerung des Kerns
zuzuführen.
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In Fig. 10 wird eine weitere Ausführungsform eines
Zertrümmerungs-Handinstruments 46B gezeigt, welches autonom ist und eine
Batterie 74 (Fig. 11), einen GS/WS-Wandler 70 und einen Schalter
72 einschließt. Diese Ausführungsform ist für einen
transportablen Einsatz vorgesehen und erfordert keine elektrische
Verbindung zu einer externen Wechselspannungsquelle, wie bei der
Ausführungsform der Zertrümmerungs- oder Abscher/Absaugkanüle 44A.
Bei dieser Ausführungsform erregen die WS-Signale, die durch den
GS/WS-Wandler 70 gebildet werden, wenn daran durch Aktivieren
des Schalters 72 von der Batterie 74 (Fig. 11) Spannung angelegt
wird, die Spulen 76, um zu bewirken, daß das magnetostriktive
Element 54 schwingt und so lineare Vorwärts- und
Rückwärtsschwingungen auf die Spitze 52A zu übertragen. Der GS/WS-Wandler
70 kann ein solcher von irgendeiner beliebigen gewählten
Frequenz im Ultraschallbereich oder im Schallbereich sein, liegt
aber vorzugsweise im Schallbereich, um eine geringe
Energiedichte im Kapselbeutel beizubehalten.
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In Fig. 11 wird ein schematisches Schaltbild gezeigt, das einen
Unterschied zwischen der Ausführungsform von Fig. 10 und der
Ausführungsform von Fig. 5-9 zeigt. Dieser Unterschied ist, daß
man eine GS-Batterie 74 an einen Standard-GS/WS-Wandler 70 über
einen Schalter 72 (Fig. 10) anschließen kann, um die Schaltung
unter Spannung zu setzen. Weil die Schwingungen direkt auf den
Kern aufgebracht werden, muß die Frequenz niedriger sein, und
mit dieser niedrigeren Frequenz gibt es weniger
Energieumwandlung in Wärme.
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In Fig. 12 wird eine weitere Ausführungsform von Handinstrument
44C gezeigt, welche entweder als Zertrümmerungs-Handinstrument
oder als Abscher/Absaugkanüle dienen kann. Es ist autonom und
beinhaltet GS-Batterien 74A und 74C, die in Reihe in einem
Schaltkreis ähnlich dem der Schaltung von Fig. 11 geschaltet
sind, mit der Ausnahme, daß statt des GS/WS-Wandlers 70 ein
rotierender GS-Elektromotor 80 so angeschlossen ist, daß er nach
dem Schließen des Schalters 72C unter Spannung gesetzt wird. Der
GS/WS-Wandler 70 (Fig. 10 und 11) ist über die Nabe 60 an einem
Messer 52B, das nachstehend zu beschreiben ist, so montiert, daß
das Messer 52B rotiert. Dieses Messer kann in die Cortex und den
Kern der Linse eingesetzt werden und zertrümmert durch seine
Drehbewegung die Linse mit einer Scherwirkung, die sich entlang
der Seite des Kerns bewegt.
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In Fig. 13 wird eine weitere Ausführungsform der Spitze 52B
gezeigt, die mittels derselben Schraubverbindung 60 so
montierbar ist, daß sie durch das Zertrümmerungsgerät bewegt werden
kann, die aber eine keilförmige Spitze 90 beinhaltet und massiv
und dünner als die Ausführungsform von Spitze 52 ist. Spindel
und Kante können einen Durchmesser ungefähr vom Lehrenmaß 25 bis
30 haben und sind nicht röhrenförmig, sondern massiv.
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Wie am besten in Fig. 14 und 15 gezeigt, weist die keilförmige
Spitze 90 eine Kante 92 auf, die ein keilförmiges Element
bildet, welches während der hin- und hergehenden Bewegung Teile des
Kerns abhacken oder abscheren kann, wenn es in der Richtung
seiner Längsachse mit einer Bewegung entweder im Ultraschall-
oder Schallbereich zum Schwingen gebracht wird.
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In Fig. 16 wird noch eine weitere Ausführungsform der Spitze 52B
gezeigt, die speziell für eine Verwendung mit der
Abscher/Absaugkanüle 46C geeignet ist und an ihrer Schneidspitze 100 eine
Vielzahl von Schneidkanten aufweist. Es ist vorgesehen, daß
diese Spitze 100 in Umdrehung versetzt wird, und sie schleift,
wenn sie in engen Kontakt mit dem Kern oder der Cortex gebracht
wird, Teile der Cortex ab, um sie unter Verwendung von wenig
Energie zu zertrümmern. Die Spitze 52B kann denselben
Durchmesser und dieselbe Länge haben, wie Spitze 52A (Fig. 10), kann
folglich massiv und dünner als die Ausführungsform von Spitze 52
(Fig. 6 und 7) sein.
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Wie am besten in Fig. 17 und 18 gezeigt, weist die Schneidspitze
100 eine Reihe angeschärfter Kanten 102 auf, welche
entgegengesetzt dem Uhrzeigersinn, wie in Fig. 18 gezeigt, in Umdrehung
versetzt werden, um den Kern und die Cortex auf verhältnismäßig
langsame Weise mit einem Minimum an Zerreißen wegzuschleifen.
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Bei Verwendung wird nach dem vorbereitenden Schritt, der sich
darauf bezieht, Zugang zum Kapselbeutel zu bekommen und die
Vorkammer zu halten, ein Einschnitt in der Wand des
Kapselbeutels innerhalb des Bereichs von 2-3 Millimetern vorgenommen. Die
Spitze der Kanüle wird durch den Einschnitt in der Wand des
Kapselbeutels und die darin befindliche Linse gedrückt. Die Cortex-
und Kernschichten der Linse werden durch das Injizieren von
Flüssigkeit mit einer Injektionskanüle (Fig. 4) zwischen
aufeinanderfolgenden Schichten hydrodelineiert und dekompaktiert, um
sichtbare Ringe zu bilden, die Abschnitte dekompaktierter und
nicht-dekompaktierter Schichten des Kerns der Linse
lokalisieren.
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Wenn die Cortex und der Kern der Linse durch Hydrodelineation
dekompaktiert und markiert sind, wird ein
Zertrümmerungs-Handapparat 46 (Fig. 4) gegen die Cortex und den Kern eingesetzt und
benutzt, um Trennrillen zu schneiden, die vom Einschnitt aus
divergieren, um eine Vielzahl zylinderförmiger Fragmente
dekompaktierter Cortexschichten zu bilden.
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Bei Verwendung einer Ausführungsform einer Abscher/Absaug- und
Zertrümmerungskanüle 44A (Fig. 5) wird das Schneiden der
zylinderförmigen Abschnitte durch Ultraschallschwingungen
unterstützt, die auf eine Spitze 52 aufgebracht werden, die ein
Lehrenmaß zwischen 19 und 30 hat. Bei einer anderen Ausführungsform
wird eine niedrigere Frequenz im Schall- oder Unterschallbereich
durch ein Zertrümmerungs-Handinstrument aufgebracht, wie
beispielsweise 44A und 46B. Bei noch einer anderen Ausführungsform
wird die Abscher/Absaugkanüle 46C verwendet, welche ein
rotierendes
Messer 52B beinhaltet, das allmählich die Cortex und den
Kern unter Anwendung eines niedrigen Energiewertes wegschleift.
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Bei manchen Ausführungsformen wird eine konische Kanüle
verwendet, um den Kern zu zertrümmern, aber bei anderen
Ausführungsformen kann ein zylindrischer Schleifer verwendet werden, um die
Störung innerhalb des Auges zu minimieren.
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Wenn es einen Teil des Kerns gibt, der zu groß ist, um ihn
abzusaugen und zu hart, um ihn durch Einleiten von Flüssigkeit
unter niedrigem Druck zu dekompaktieren, kann er durch ein
dünnes keilförmiges Instrument zerkleinert oder zertrümmert oder
durch ein rotierendes Messer abgetragen werden. Der gesamte
Prozeß der Entfernung des grauen Stars erfolgt ohne
Spülflüssigkeiten bei der bevorzugten Ausführungsform, und es werden
höchstens 1 bis 2 Milliliter Flüssigkeit verwendet. Folglich gibt es
verhältnismäßig wenig Beschädigung an den Endothelzellen der
Hornhaut oder anderen Strukturen des Auges.
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Während der Kapselbeutel verhältnismäßig intakt ist, wird ein
Linsenimplantat durch eine verhältnismäßig kleine Öffnung
eingesetzt, wie in der vorstehenden Veröffentlichung von Anis
beschrieben.
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Wie man aus der vorstehenden Beschreibung verstehen kann, hat
die Technik und die Ausrüstung dieser Erfindung mehrere
Vorteile, wie beispielsweise: (1) es gibt wenig Schädigung bei der
Struktur des Auges; (2) es gibt eine geringere Menge an
weggewaschenen Endothelzellen der Hornhaut; (3) es gibt weniger
Zerreißen der Zonulafasern; und (4) es ist ein kleinerer Einschnitt
notwendig.
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Obwohl eine bevorzugte Ausführungsform der Erfindung mit einer
gewissen Spezifik beschrieben worden ist, sind viele
Modifikationen und Abwandlungen bei der bevorzugten Ausführungsform
möglich, ohne von der Erfindung abzuweichen. Deshalb ist es
selbstverständlich, daß innerhalb des Geltungsbereichs der
beigefügten Ansprüche die Erfindung auch anders als speziell
beschrieben praktiziert werden kann.