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REGIERUNGSUNTERSTÜTZUNG
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Die
Erfindung wurde insgesamt oder teilweise durch die Bewilligungen
1R01-GM47572 und R44-DK53580 vom Nationalen Gesundheitsinstitut
unterstützt.
Die Regierung hat an dieser Erfindung gewisse Rechte.
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DIESBEZÜGLICHE ANMELDUNGEN
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Diese
Anmeldung beansprucht die Priorität der vorläufigen US-Anmeldung 60/308
198, eingereicht am 27. Juli 2001.
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HINTERGRUND DER ERFINDUNG
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Dermale
Hautulcera sind Beispiele von wunden, die schwierig zu behandeln
sind, weil sie einer Heilung widerstehen und folglich häufig zu
chronischen Wunden werden. Beispiele von chronischen dermalen Ulcera
umfassen jene, resultierend aus Venenerkrankung (Venostasen-Ulcera),
exzessivem Druck (Dekubital-Ulcera),
arteriösen
Ulcera und Diabetes-Ulcera.
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Diabetes-Ulcera
sind insbesondere problematisch. Beispielsweise entwickelt eines
von sieben Individuen mit Diabetes dermale Ulcera an seinen Extremitäten, die
für Infektionen
anfällig
sind. Die Behandlung von Diabetes-Ulcera ist häufig langwierig, intensiv und
kostspielig, und Behandlungsmisserfolge sind üblich. Häufige Ansätze umfassen Wundausschneidung,
häufiges
Wechseln des Wundverbands, speziell passende Fußbekleidung, orale oder intravenöse Antibiotika,
komplette Bettruhe, längerer
Krankenhausaufenthalt und operative Revaskularisation. Ulkus-bezogene
Komplikationen können
in einigen Fällen
Amputation erfordern. Daher gibt es einen Bedarf für Behandlungen,
die die Heilungsrate von chronischen dermalen Hautulcera im Allgemeinen,
und von Diabetes-Ulcera im besonderen, beschleunigen.
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ZUSAMMENFASSUNG DER ERFINDUNG
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Es
wurde nun festgestellt, dass Agonisten des nicht-proteolytisch aktivierten Thrombin-Rezeptors
bei der Beschleunigung der Heilungsrate von Diabetes-Ulcera effektiv
sind. Beispielsweise erhöht
das Thrombin-Peptid-Derivat TP508, topisch zweimal pro Woche mit
einer Dosis von 1,0 μg
oder 10,0 μg
verabreicht, die Rate, mit der Diabetes-Ulcera heilen, und erhöht den Prozentsatz
an Patienten, die 100%ige Schließung des Ulkus erfahren. Basierend
auf dieser Erkenntnis werden hier Medikamente zum Fördern oder
Beschleunigen der Heilung von chronischen dermalen Ulcera offenbart.
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Die
in den hier offenbarten Verfahren verwendeten Thrombin-Peptid-Derivate
sind kostengünstig
herzustellen, und sind bei der Beschleunigung der Rate, mit der
chronische dermale Hautulcera heilen, und beim Erhöhen der
Wahrscheinlichkeit der vollständigen
Verschließung
des Ulkus wirksam. Sie verursachen ebenfalls wenige Nebenwirkungen,
wenn überhaupt.
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DETAILLIERTE BESCHREIBUNG
DER ERFINDUNG
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Dermale
Hautulcera beziehen sich auf Verletzungen auf der Haut, verursacht
durch oberflächlichen Verlust
des Gewebes, die aufgrund von Defekten im Heilungsverfahren, vaskulärer Insuffizienz
oder Druck normalerweise nicht heilen. Dermale Hautulcera, die durch
die Medikamente der vorliegenden Erfindung behandelt werden können, umfassen
Dekubitalulcera, diabetische Ulcera, Venostasenulcera oder arteriöse Ulcera. Dekubitalwunden
beziehen sich auf chronische Ulcera, die aus dem Druck resultieren,
der auf Bereiche der Haut für
ausgedehnte Zeitspannen ausgeübt
wird. Wunden dieses Typs werden häufig als Dukubitalgeschwüre oder
Druckgeschwüre
bezeichnet. Venostasenulcera resultieren aus der Stockung des Bluts
oder anderen Flüssigkeiten
aufgrund defekter Venen. Arteriöse
Ulcera beziehen sich auf nektrotische Haut im Bereich um Arterien
mit geringem Blutfluss.
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Die
Anmelder haben festgestellt, dass Verbindungen, die den nicht-proteolytisch
aktivierten Thrombin-Rezeptor (nachfolgend "NPAR")
stimulieren oder aktivieren, die Heilung von chromischen dermalen Hautulcera
fördern
oder stimulieren. Verbindungen, die NPAR stimulieren, sollen NPAR-Agonisten
sein. NPAR ist ein Hochaffinitäts-Thrombin-Rezeptor,
der auf der Oberfläche
der meisten Zellen vorliegt. Diese NPAR-Komponente ist weitgehend
für Hochaffinitätsbindung
von Thrombin, proteolytisch inaktiviertes Thrombin und von von Thrombin
abgeleiteten Peptide auf Zellen verantwortlich. NPAR scheint eine
Anzahl von Zellsignalen zu vermitteln, die durch Thrombin, unabhängig von
dessen proteolytischer Aktivität,
initiiert werden. Ein Beispiel eines derartigen Signals ist die
Hochregulation von Annexin V und anderen Molekülen, die durch subtraktive
Hybridisierung identifiziert werden (siehe Sower et al., Experimental
Cell Research 247:422 (1999)). NPAR wird daher durch dessen Hochaktivitäts-Wechselwirkung
mit Thrombin an Zelloberflächen
und dessen Aktivierung durch proteolytisch inaktive Derivate von
Thrombin und von von Thrombin abgeleiteten Peptid-Agonisten, wie nachfolgend
beschrieben, charakterisiert. Die NPAR-Aktivierung kann getestet
werden, basierend auf der Fähigkeit
von Molekülen,
die Zellproliferation zu stimulieren, wenn sie zu Fibroblasten in
Gegenwart von submitogenenen Konzentrationen von Thrombin oder Molekülen die
Proteinkinase C aktivieren, zugegeben werden, wie offenbart in den
US-Patenten Nr. 5 352 664 und 5 500 412. NPAR-Agonisten können durch
diese Aktivierung oder ihre Fähigkeit,
mit der Bindung von 125I-Throm an Zellen
zu konkurrieren, identifiziert werden.
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Ein
Beispiel eines NPAR-Agonisten ist ein Thrombin-Peptid-Derivat, d.h. ein Polypeptid
mit weniger als 50 Aminosäuren,
bevorzugt weniger als 33 Aminosäuren,
und mit ausreichender Homologie zu dem Fragment von Humanthrombin,
entsprechend den Prothrombin-Aminosäuren 508-530 (Ala-Gly-Tyr-Lys-Pro-Asp-Glu-Gly-Lys-Arg-Gly-Asp-Ala-Cys-Glu-Gly-Asp-Ser-Gly-Gly- Pro-Phe-Val: SEQ
ID NR. 1), wobei das Polypeptid NPAR aktiviert. Die Thrombin-Peptid-Derivate,
die hier beschrieben werden, weisen bevorzugt zwischen 14 und 23
Aminosäuren,
noch bevorzugter zwischen 19 und 23 Aminosäuren, auf. Gegebenenfalls können die
hier beschriebenen Thrombin-Peptid-Derivate am C-Ende amidiert und/oder am N-Ende acyliert
sein.
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In
einer Ausführungsform
weist das Thrombin-Peptid-Derivat,
das für
chronischen dermalen Hautulkus verabreicht wird, die nachfolgende
Aminosäure-Sequenz
auf: R1-Ala-Gly-Tyr-Lys-Pro-Asp-Glu-Gly-Lys-Arg-Gly-Asp-Ala-Cys-Glu-Gly-Asp-Ser-Gly-Gly-Pro-Phe-Val-R2: SEQ ID NR. 5. R1 ist
H oder R3-C(O)-; R2 ist
-OH oder -NR4R5;
R3 ist -H oder eine C1-C6-Alkylgruppe (bevorzugt -CH3);
und R4 und R5 sind
unabhängig
-H, eine C1-C6-Alkylgruppe oder
zusammen mit dem Stickstoffatom, an das sie gebunden sind, eine
nicht-aromatische heterocyclische Gruppe, wie ein Piperidinyl, Morpholinyl,
Thiomorphinyl oder Pyrolidinyl (bevorzugt sind R4 und
R5 beide -H). Bevorzugt ist R1 -H
und R2 ist -NH2;
oder R1 ist -H und R2 ist
-OH. Alternativ weist das Thrombin-Peptid-Derivat, das auf den chronischen
dermalen Hautulkus verabreicht wird, die Aminosäure-Sequenz von SEQ ID NR.
3 auf: R1-Asp-Asn-Met-Phe-Cys-Ala-Gly-Tyr-Lys-Pro-Asp-Glu-Gly-Lys-Arg-Gly-Asp-Ala-Cys-Glu-Gly-Asp-Ser-Gly-Gly-Pro-Phe-Val-Met-Lys-Ser-Pro-Phe-R2. R1 und R2 sind wie oben beschrieben. Es versteht
sich jedoch, dass null, eine, zwei oder drei Aminosäuren an
den Positionen 1 bis 9 und 14 bis 23 im Thrombin-Peptid-Derivat sich von
den entsprechenden Aminosäuren
in SEQ ID NR. 5 unterscheiden können.
Es versteht sich ebenfalls, dass null, eine, zwei oder drei Aminosäuren an
den Positionen 1 bis 14 und 19 bis 33 im Thrombin-Peptid-Derivat
sich von der entsprechenden Aminosäure in SEQ ID NR. 3 unterscheiden
können.
Bevorzugt sind die Aminosäuren
im Thrombin-Peptid-Derivat, die sich von der entsprechenden Aminosäure in der
SEQ ID NR. 3 oder SEQ ID NR. 5 unterscheiden, konservative Substitutionen,
noch bevorzugter hochgradig konservative Substitutionen. Alternativ
kann ein N-terminal-trunkiertes Fragment der Thrombin-Peptid-Derivate mit mindestens
14 Aminosäuren
oder ein C-terminal- trunkiertes
Fragment des Thrombin-Peptid-Derivats mit mindestens 18 Aminosäuren mit
dem chronischen dermalen Hautulkus kontaktiert werden.
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Ein "C-terminal-trunkiertes
Fragment" bezieht
sich auf ein Fragment, das nach dem Entfernen einer Aminosäure oder
dem Blockieren von Aminosäuren
am C-Terminus verbleibt. Ein "N-terminal-trunkiertes
Fragment" bezieht
sich auf ein Fragment, das nach dem Entfernen einer Aminosäure oder
dem Blockieren von Aminosäuren
am N-Terminus verbleibt. Es versteht sich, dass die Begriffe "C-terminal-trunkiertes
Fragment" und "N-terminal-trunkiertes Fragment" eine Acylierung
am N-Terminus und/oder Amidierung am C-Terminus, wie oben beschreiben,
umfassen.
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Ein
Peptid wird am N-Terminus acyliert, wenn das Amin -NH2 am
N-Terminus als eine Acylgruppe R3-C(O)-NH-
derivatisiert wird, worin R3 wie oben beschrieben
ist. Wenn somit R1 R3-C(O)- ist, ist der
N-Terminus eine Acylgruppe; und wenn R1 -H
ist, ist der N-Terminus ein unsubstituiertes Amin.
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Ein
Peptid wird am C-Terminus amidiert, wenn die Carbonsäure -COOH
am C-Terminus als Amid -CONR4R5 derivatisiert
wird, worin R4 und R5 wie
oben beschrieben sind. Wenn somit R2 -OH
ist, ist der C-Terminus eine Carbonsäure; und wenn R2 -NR4R5 ist, ist der
C-Terminus amidiert.
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Ein
bevorzugtes Thrombin-Peptid-Derivat zur Verwendung im offenbarten
Verfahren hat die Aminosäure-Sequenz
von SEQ ID NR. 2: R1-Ala-Gly-Tyr-Lys-Pro-Asp-Glu-Gly-Lys-Arg-Gly-Asp-Ala-Cys-X1-Gly-Asp-Ser-Gly-Gly-Pro-X2-Val-R2. R1 und R2 sind wie
oben beschrieben. Ein anderes bevorzugtes Thrombin-Peptid-Derivat
zur Verwendung im offenbarten Verfahren hat die Aminosäure-Sequenz von SEQ ID
NR. 4: R1-Asp-Asn-Met-Phe-Cys-Ala-Gly-Tyr-Lys-Pro-Asp-Glu-Gly-Lys-Arg-Gly-Asp-Ala-Cys-X1-Gly-Asp-Ser-Gly-Gly-Pro-X2-Val-Met-Lys-Ser-Pro-Phe-R2. X1 ist Glu oder
Gln; X2 ist Phe, Met, Leu, His oder Val;
und R1 und R2 sind
wie oben beschrieben. Alternativ können N-terminal-gekürzte bzw.
trunkierte Fragmente dieser bevorzugten Thrombin-Peptid-Derivate,
die N-terminal-trunkierten Fragmente mit mindestens 14 Aminosäuren, oder C-terminal-trunkierten
Fragmente dieser bevorzug ten Thrombin-Peptid-Derivate, die C-terminal-trunkierten Fragmente
mit mindestens 18 Aminosäuren,
im offenbarten Verfahren verwendet werden.
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TP508
ist ein Beispiel eines Thrombin-Peptid-Derivats und hat die Aminosäure-Sequenz
von SEQ ID NR. 5, worin R1 -H ist und R2 -NH2 ist (SEQ ID
NR. 6). Ein weiteres Beispiel eines Thrombin-Peptid-Derivats hat
die Aminosäure-Sequenz
von SEQ ID NR. 5, worin R1 -H ist und R2 -OH ist ("Deamid-TP508"). Andere Beispiele von Thrombin-Peptid-Derivaten,
die im offenbarten Verfahren verwendet werden können, umfassen N-terminal-trunkierte Fragmente
von TP508 (oder Deamid-TP508), die N-terminal-trunkierten Fragmente mit mindestens
14 Aminosäuren,
oder C-terminal-trunkierten Fragmente von TP508 (oder Deamid-TP508), die C-terminal-trunkierten
Fragmente mit mindestens 18 Aminosäuren.
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Eine "konservative Substitution" ist der Ersatz einer
Aminosäure
durch eine andere Aminosäure,
die dieselbe elektrische Nettoladung und in etwa dieselbe Größe und Form
aufweist. Aminosäuren
mit aliphatischen oder substituierten aliphatischen Aminosäure-Seitenketten
haben etwa dieselbe Größe, wenn
sich die gesamte Anzahl an Kohlenstoffen und Heteroatomen in ihren
Seitenketten um nicht mehr als vier unterscheidet. Sie weisen etwa
dieselbe Form auf, wenn die Anzahl von Zweigen in ihren Seitenketten
sich um nicht mehr als einen unterscheidet. Aminosäuren mit
Phenyl- oder substituierten Phenylgruppen in ihren Seitenketten werden
angesehen, als ob sie etwa dieselbe Größe und Form aufweisen. Nachfolgend
aufgelistet sind fünf Gruppen
von Aminosäuren.
Die Ersetzung einer Aminosäure
in einem Polypeptid durch eine andere Aminosäure aus derselben Gruppe ergibt
eine konservative Substitution:
- Gruppe I: Glycin, Alanin,
Valin, Leucin, Isoleucin, Serin, Threonin, Cystein und nicht natürlich vorkommende Aminosäuren mit
C1-C4-aliphatischen
oder C1-C4-Hydroxyl-substituierten
aliphatischen Seitenketten (geradkettig oder einfach verzweigt).
- Gruppe II: Glutaminsäure,
Asparaginsäure
und nicht natürlich
vorkommende Aminosäuren
mit Carbonsäure-substituierten
C1-C4-aliphatischen Seitenketten (unverzweigt
oder ein Verzweigungspunkt).
- Gruppe III: Lysin, Ornithin, Arginin und nicht natürlich vorkommende
Aminosäuren
mit Amin- oder Guanidino-substituierten C1-C4-aliphatischen Seitenketten (unverzweigt
oder ein Verzweigungspunkt).
- Gruppe IV: Glutamin, Asparagin und nicht natürlich vorkommende Aminosäuren mit
Amid-substituierten C1-C4-aliphatischen
Seitenketten (unverzweigt oder ein Verzweigungspunkt).
- Gruppe V: Phenylalanin, Phenylglycin, Tyrosin und Tryptophan.
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Eine "hochgradig konservative
Substitution" ist
der Ersatz einer Aminosäure
durch eine andere Aminosäure,
die dieselbe funktionelle Gruppe in der Seitenkette und nahezu dieselbe
Größe und Form
aufweist. Aminosäuren
mit aliphatischen oder substituierten aliphatischen Aminosäure-Seitenketten
haben nahezu dieselbe Größe, wenn
die gesamte Anzahl an Kohlenstoffen und Heteroatomen sich in ihren
Seitenketten um nicht mehr als zwei unterscheiden. Sie haben nahezu
dieselbe Form, wenn sie dieselbe Anzahl von Verzweigungen in ihren
Seitenketten aufweisen. Beispiele von hochgradig konservativen Substitutionen
umfassen Valin für
Leucin, Threonin für
Serin, Asparaginsäure
für Glutaminsäure und
Phenylglycin für
Phenylalanin. Beispiele von Substitutionen, die nicht hochgradig
konservativ sind, umfassen Alanin für Valin, Alanin für Serin und
Asparaginsäure
für Serin.
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Ein "Subjekt" ist bevorzugt ein
Mensch, kann aber ebenfalls ein Tier mit Bedarf für Behandlung,
z.B. Haustiere bzw. Begleitertiere (z.B. Hunde, Katzen und dergleichen),
Nutztiere bzw. Hoftiere (z.B. Kühe, Schweine,
Pferde und dergleichen) und Labortiere (z.B. Ratten, Mäuse, Meerschweinchen
und dergleichen) sein.
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Die
in der vorliegenden Erfindung verwendete Zusammensetzung, um die
Heilung von chronischen dermalen Ulcera zu unterstützen, kann
zusätzlich
einen pharmazeutischen Träger
umfassen, der für
lokale topische Verabreichung geeignet ist, worin das Thrombin-Peptid-Derivat
oder der NPAR-Agonist gelöst
oder suspendiert wird. Beispiele von pharmazeutisch annehmbaren
Trägern
umfassen beispielsweise Salzlösung, Aerosole,
kommerziell erhältliche
inerte Gele oder Flüssigkeiten,
ergänzt
mit Albumin, Methylcellulose oder einer Collagen-Matrix. Typisch
für derartige
Formulierungen sind Salben, Cremes und Gele. Salben werden typischerweise
unter Verwendung einer fettigen Basis hergestellt, z.B. enthaltend
fette Öle
oder Kohlenwasserstoffe, wie Alvolen oder Mineralöl, oder
einer Absorberbasis, z.B. bestehend aus einer wasserfreien absorbierenden
Substanz oder Substanzen, beispielsweise wasserfreiem Lanolin. Nach
Bildung der Basis werden die Wirkstoffe in der gewünschten
Konzentration zugegeben. Cremes umfassen im allgemeinen eine Ölphase (innere
Phase), enthaltend typische fette Öle, Kohlenwasserstoffe und
dergleichen, wie Wachse, Petrolatum, Mineralöl und dergleichen, sowie eine
wässerige
Phase (kontinuierliche Phase), umfassend Wasser und irgendwelche
wasserlöslichen
Substanzen, wie zugegebene Salze. Die zwei Phasen werden durch Verwendung
eines emulgierenden Mittels, beispielsweise eines oberflächenaktiven
Mittels, wie Natriumlaurylsulfat; hydrophile Kolloide, wie kolloidale
Akazienlehme, Beegum und dergleichen, stabilisiert. Bei der Bildung
der Emulsion werden die Wirkstoffe in den gewünschten Konzentrationen zugegeben.
Gele sind aus einer Basis, ausgewählt aus einer fettigen Basis,
Wasser, oder einer Emulsions-Suspensionsbasis,
wie zuvor beschrieben, aufgebaut. Zur Basis wird ein Gelierungsmittel
zugegeben, das eine Matrix in der Basis bildet, das dessen Viskosität auf eine
halbfeste Konsistenz erhöht.
Beispiele von Gelierungsmittel sind Hydroxypropylcellulose, Acrylsäurepolymere
und dergleichen. Die Wirkstoffe werden zur Formulierung mit der
gewünschten
Konzentration an einem Punkt, der der Zugabe des Gelierungsmittels
vorausgeht, zugegeben oder können
nach dem Gelierungsverfahren zugemischt werden.
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Die
vorliegende Erfindung richtet sich auf die Unterstützung der
Heilung von chronisch dermalen Hautulcera.
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Eine "wirksame Menge" ist die Menge an
NPAR-Agonist oder Thrombin-Peptid-Derivat, das zu besserer Wundheilung
und verbessertem Wachstum und verbesserter Proliferation von Endothelzellen,
Keratinozyten und Fibroblasten als bei Abwesenheit des NPAR-Agonisten
oder Thrombin-Peptid-Derivats führt.
Alternativ ist eine "wirksame
Menge" die Menge
von NPAR-Agonist oder Thrombin-Peptid-Derivat, die zu einer höheren Wahrscheinlichkeit
führt,
dass der chronische dermale Ulkus vollständig abheilt, als bei Abwesenheit
des NPAR-Agonisten oder Thrombin-Peptid-Derivats.
Der Agonist wird für
eine ausreichende Zeitspanne verabreicht, um die gewünschte therapeutische
Wirkung zu erreichen. Die verabreichte Menge hängt von der Menge an dermalem
Wuchs ab, der erwünscht
ist, der Gesundheit, Größe, Gewicht,
Alter und Geschlecht des Subjekts, der Art des chronisch dermalen
Hautulkus (z.B. der Schwere des Typs des dermalen Hautulkus). Typischerweise
werden zwischen 0,1 μg
pro Tag und 1 mg pro Tag NPAR-Agonist oder Thrombin-Peptid-Derivat (bevorzugt
zwischen 1 μg
pro Tag und 100 μg
pro Tag) durch direkte Anwendung auf den chronischen dermalen Hautulkus
verabreicht. Im Allgemeinen wird ausreichend pharmazeutischer Träger oder
inertes Lösungsmittel
verwendet, um die Wunde zu bedecken.
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In
bestimmten Fällen,
wo chronisch dermale Hautulcera behandelt werden, kann es vorteilhaft
sein, ein oder mehrere zusätzliche
pharmakologisch aktive Mittel bzw. Wirkstoffe auf den chronischen
dermalen Hautulkus, zusammen mit einem Thrombin-Peptid-Derivat oder NPAR-Agonisten,
zu verabreichen. Beispielsweise ist Infektion eine Gefährdung bei
jedem chronischen dermalen Hautulkus. Ein Aspekt der vorliegenden Erfindung
ist es, dem chronisch dermalen Hautulkus zusätzlich ein antimikrobielles,
desinfizierendes oder antibiotisches Mittel zu verabreichen. Das
Beeinflussen von Schmerz und Entzündung sind eben falls wichtige
Aspekte der Behandlung von chronischen dermalen Hautulcera. NPAR-Agonisten
und Thrombin-Peptid-Derivate können
ebenfalls zusammen mit einem schmerzlindernden Mittel, wie einem
analgetischen oder entzündungshemmenden
Mittel, einem chronisch dermalen Hautulkus verabreicht werden.
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Thrombin-Peptid-Derivate
können
synthetisiert werden durch Festphasen-Peptid-Synthese-(z.B. BOC-
oder FMOC-)Verfahren, durch Lösungsphasen-Synthese
oder durch andere geeignete Techniken, einschließlich Kombinationen der vorangehenden
Verfahren. Das BOC- und FMOC-Verfahren, die etabliert sind und breite
Anwendung finden, werden in Merrifield, J. Am. Chem. Soc. 88:2149
(1963); Meienhofer, Hormonal Proteins and Peptides, C.H. Li, Hg.,
Academic Press, 1983, S. 48-267; und Barany und Merrifield, in The
Peptides, E. Gross und J. Meienhofer, Hg. Academic Press, New York,
1980, S. 3-285, beschrieben. Verfahren der Festphasen-Peptid-Synthese
sind in Merrifield, R.B., Science, 232: 341 (1986); Carpino, L.A.
und Han, G.Y., J. Org. Chem , 37: 3404 (1972); und Gauspohl, H.
et al., Synthesis, 5: 315 (1992)) beschrieben.
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Die
Beschleunigung der Heilung der Gesamtdicke von Wunden in normalen
Ratten durch das synthetische Thrombin-Peptid TP508 (Chrysalin)
ist in Stiernberg et al. (2000), Wound. Rep. Reg. 8: 204-215, beschrieben.
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ERLÄUTERNDES BEISPIEL
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METHODOLOGISCHES STUDIENDESIGN
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Diese
Studie war eine Mehrzentren-, randomisierte, Doppelblind-, Dreizweig-Phase-IIa-Pilotstudie,
die synthetisches Thrombin-Peptid TP508 auf Beschleunigung der Heilung
von chronischen Diabetes-Ulcera beurteilt. Patienten wurden statistisch
auf eine von drei topischen Behandlungsgruppen verteilt: 1 μg TP508 in Salzlösung zweimal
wöchentlich
aufgebracht, 10 μg
TP508 in Salzlösung
zweimal wöchentlich
aufgebracht oder Salzlösungs-Placebo,
zweimal wöchentlich
aufgebracht. Sämtliche
Patienten erhielten eine Therapie zur Standardversorgung von dia betischem
Ulkus, bestehend aus anfänglich
scharfer Wundausschneidung, Wundreinigung, Wundverband und Wunddruckentlastung.
Die Wunden wurden zweimal die Woche für bis zu 20 Wochen oder bis
zum Wundschluss, je nachdem, was früher eintrat, beurteilt. Patienten
wurden aus der Studie herausgenommen, wenn sie eine klinische Infektion
entwickelten, oder wenn der Wundzustand sich beträchtlich
verschlechterte. Bei jeder Wundbeurteilung (zweimal die Woche) wurde
der Wundumfang zur Bestimmung des Wundbereichs verfolgt, und die
Wunde wurde mit einer Digitalkamera photographiert. Blutchemie und
hämatologische
Tests wurden bei der Patientenregistrierung und in den Wochen 5,
10, 15 und 20 durchgeführt. Eine
radiographische Abschätzung
wurde alle 5 Wochen durchgeführt,
um Effekte der zugrundeliegenden Knochenzusammensetzung zu studieren.
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EINSCHLUSS/AUSSCHLUSS-KRITERIEN
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Man
ließ Männer und
Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren an der Studie teilnehmen. Frauen,
die Kinder bekommen konnten, mussten ein akzeptables Verfahren zur
Geburtenkontrolle verwenden, und Urin wurde vor Eintritt in die
Studie auf Schwangerschaft getestet. Um in der Studie registriert
zu werden, musste die Diabetes-Pathologie eines Patienten klinisch über Blutglucose
und HgbA1C dokumentiert sein, aber abgesehen von dem diabetischen
Zustand musste der Patient im wesentlichen bei guter Gesundheit
sein. Der zu behandelnde Ulkus (Studien-Ulkus) musste unterhalb
der Kniescheibe liegen, Wagner Grad 1 (Wunde musste sich durch die
Epidermis und in die Dermis hinziehen), Grad 2 oder milder Grad
3 bis zum Periosteum (ohne Einbeziehung von Knochen oder Sehne).
Der zu studierende Ulkus musste zwischen 1,0 cm Durchmesser (0,9 cm2-Bereich) und 7,0 cm Durchmesser (etwa 38,
5 cm2-Bereich) haben. Der zu studierende
Ulkus musste ebenfalls für
ein Minimum von acht (8) Wochen und ein Maximum von zwei (2) Jahren
ohne Heilung während dieser
Zeit vorliegen. Die Wundsauerstoff-Spannungs(TcPO2)messung
der Patienten bei der Basislinie musste größer oder gleich 20 mmHg, gemessen
durch erhitzte Sauerstoffsensoren sein. Zusätzlich mussten die Patienten
in der Lage sein, die Studieninstruktionen zu erfassen und ihnen
zu folgen, die Behandlungstherapien und jegliche vorgeschriebene
Wunddruckentlastung erfüllen
und ihr Einverständnis
erklären.
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ANZAHL VON PATIENTEN (GEPLANT
UND ANALYSIERT)
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Die
Studie wurde für
eine gesamte Registrierung von 60 Patienten, mit 20 Patienten pro
Behandlungszweig, geplant. Insgesamt 60 Patienten wurden registriert
und in der Studie behandelt. Von diesen 60 Patienten brachen 12
Patienten die Studie vorzeitig ab. 4 Patienten beendeten aufgrund
von infizierten Wunden, 2 beendeten aufgrund von Osteomyelitis,
1 Patient beendete aufgrund von Amputation, 1 Patient beendete aufgrund
von Myokardinfarkt, 2 Patienten zogen aus nicht-medizinischen Gründen von
der Studie zurück,
1 Patient aufgrund von Wundverschlechterung und 1 Patient nahm ein
nicht erlaubtes Arzneimittel ein. Keiner der Gründe des Studienabbruchs bezog
sich auf die Arzneistoffverwendung.
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WIRKSAMKEIT (i)
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Der
primäre
Wirksamkeits-Endpunkt war der Anteil an Patienten, die vollständigen Wundschluss
erreichten. Vollständiger
Wundschluss wurde definiert als 100% Epithelialisierung ohne Drainage
und ohne Infektion, wie bestimmt durch visuelle Inspektion durch
den Arzt. Der Unterschied im Anteil zwischen den Behandlungsgruppen
wurde verglichen. Sekundäre
Endpunkte, einschließlich
der Zeit, bis zu 100%igem Schluss der studierten Wunde, die Zeit
bis zu 80%igem und 50%igem Wundschluss, und die Menge an Wundschluss (als
Prozentsatz-Änderung
gegenüber
der Basislinie der Wundgröße) bei
3, 5, 10, 15 und 20 Wochen.
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WIRKUNG (ii)
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Drei
verschiedene Patienten-Analysegruppen wurden definiert, um die Wirksamkeits-Endpunkte
besser zu studieren. Die zur Behandlung vorgesehene Gruppe (Intent-To-Treat;
ITT), enthielt alle 60 Patienten, die Studien-Arzneimittel erhielten,
und wurde in erster Linie zur Sicherheitsbeurteilung verwendet.
Die Protokoll-Gruppe umfasste 40 Patienten, die einen vorbestimmten
Satz an Kriterien erfüllten,
was bedeutet, dass die höchste Übereinstimmung
mit dem Protokoll sichergestellt wurde. Die Wirksamkeitsgruppe umfasste
46 Patienten, die Standards erfüllten,
die vor dem Nicht-Blindversuch als am meisten relevant, um eine
exakte Beurteilung der Wundheilung zu ermöglichen, ausgewählt wurden.
Primäre
und sekundäre
Endpunkt-Ergebnisse
wurden für
jede Patientengruppe beschrieben. Ähnliche positive Dosisreaktions-Trends
für die
Behandlungswirksamkeit im primären
Endpunkt waren in sämtlichen
der Behandlungsgruppen zu sehen, mit dem ausgeprägtesten Effekt in der Protokoll-Gruppe.
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PRIMÄRER ENDPUNKT
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Der
primäre
Wirkungs-Endpunkt war der Prozentsatz der Patienten, die vollständigen Wundschluss
innerhalb von 20 Wochen erreichten. Die nachfolgende Tabelle fasst
die Ergebnisse des primären
Wirkungs-Endpunkts des Schlusses für die drei Analysepopulationen
zusammen:
- PP – Protokoll-Population
- ITT – Zur
Behandlung vorgesehene Population
- EF – Wirksamkeitspopulation
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Diese
Ergebnisse zeigen ein Dosis-Reaktionsverhältnis für die 100%ige Schließung bei
sämtlichen untersuchten
Populationen mit 1,0 μg
Behandlungen, resultierend in 4 bis 15% mehr Schlüssen als
bei der Salzlösungs-Placebokontrolle,
und 10 μg
Behandlungen, resultierend in 13 bis 24% mehr Schlüssen als
bei der Salzlösungs-Placebokontrolle.
Speziell in der Protokoll-Behandlungsgruppe
(PP) heilten 5 von 15 oder 33% in der Salzlösungs-Placebogruppe, 5 von
11 oder 45% heilten in der 1 μg-Behandlungsgruppe
und 8 von 14 oder 57% heilten in der 10 μg-Gruppe. In der Wirksamkeitsgruppe (EF),
ausgewählt,
um Wunden, die geringfügig
kleiner oder geringfügig
größer waren
als jene in der strengeren Protokollgruppe, war dieser Trend wieder
zu sehen mit 38%iger Heilung in der Placebogruppe, 53%iger Heilung
in der 1 μg-Gruppe
und 60%iger Heilung in der 10 μg-Gruppe.
Die Differenz wurde wieder in der zur Behandlung vorgesehenen Population (ITT)
bemerkt, obwohl der Prozentsatz, der in der Salzlösungs-Placebogruppe
heilte, größer war
(48%), weil diese Gruppe mehrere kleine und oberflächliche
Wunden enthielt, die heilten, aber das definierte Protokoll für chronische
Diabetes-Wunden
für die
Studie nicht erfüllten.
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Diese
Ergebnisse sind günstig
im Vergleich zu klinischen Versuchen für Regranex®, wo
Daten, aufgestellt aus vier kontrollierten randomisierten klinischen
Versuchen zeigen, dass 83 von 254 oder 33% der Vehikel-Placebowunden
nach 20 Wochen heilten, und 122 von 285 oder 43% der Regranex®-behandelten
Wunden nach 20 Wochen heilten (siehe FOI, FDA Clinical Review of
BLA-96-1408, OMJ
Pharmaceuticals, 9. Dezember 1997, S. 55, und http/www.fda.gov/cber/products.becamj121697.htm,
am 5. März
2001 auf den neuesten Stand gebracht und abgerufen am 25. Juli 2001).
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SEKUNDÄRE ENDPUNKTE
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Sekundäre Endpunkte
umfassen die Zeit bis 100%igem Wundschluss, die Zeit bis 80%igem
Wundschluss, die Zeit bis 50%igem Wundschluss und den Grad an Wundschluss
als Prozentsatzänderung
gegenüber
der Basislinien-Wundgröße bei 3,
5, 10, 15 und 20 Wo chen. Kaplan-Meier-Überlebensanalysetechniken wurden
verwendet, um die Zeit-bis-zu-Ereignis-Endpunkte zu untersuchen.
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In
der Protokoll-Population betrug die mittlere Zeit für 100%igen
Wundschluss 87 Tage für
die 10 μg-Behandlungsgruppe
gegenüber
122 Tagen für
die 1 μg-Behandlungsgruppe.
Die mittlere Zeit für
100%igen Wundschluss wurde bei der Salzlösungs-Kontrollgruppe nach 140 Tagen nicht
erreicht. Somit scheint die Heilungszeit in dieser Protokollgruppe
bei der 10 μg-Behandlungsgruppe
um mindestens 53 Tagen verkürzt
zu sein, im Vergleich zur Placebo-Kontrolle. Die Kaplan-Meier-Analyse
für die
Zeit bis zu 100%igem Wundschluss in der Protokoll-Population sagt
voraus, dass in 14 Wochen eine 30%ige Wahrscheinlichkeit eines Placebo-Kontroll-Wundschlusses,
etwa 40%ige Wahrscheinlichkeit des 1 μg-behandelten Wundschlusses
und mehr als 60%ige Wahrscheinlichkeit für Wundschluss bei Wunden, behandelt
mit 10 μg,
vorliegt.
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Ein ähnlicher
Dosis-Effekt war in der Zeitspanne für 80%igen Wundschluss mit der
mittleren Zeit bis 80%igem Wundschluss von 32 Tagen für die 10 μg-Behandlungsgruppe
gegenüber
47 Tagen für
die 1 μg-Behandlungsgruppe
und 57 Tagen für
die Salzlösungs-Kontrollgruppe
zu sehen. Es gab keinen offensichtlichen Dosis-Effekt in der Zeitspanne
für 50%igen
Wundschluss mit der mittleren Zeit für 50%igen Schluss von 21 Tagen
in der 10 μg-Gruppe
gegenüber
32 Tagen in der 1 μg-Behandlungsgruppe
und 28 Tagen für
die Salzlösungs-Kontrollgruppe.
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In
der Wirksamkeits-Population betrug die mittlere Zeit für 100%igen
Wundschluss 87 Tage für
die 10 μg-Behandlungsgruppe
gegenüber
116 Tage für
die 1 μg-Gruppe.
Die mittlere Zeit für
100%igen Schluss wurde in der Salzlösungs-Kontrollgruppe nicht
erreicht. Für
die Dauer zum 80%igen Wundschluss betrug die mittlere Zeit 46 Tage
in der 10 μg-Dosis-Gruppe
gegenüber
49 Tagen in der 1 μg-Dosis-Gruppe
und 39 Tagen in der Salzlösungs-Kontrollgruppe.
Für die
Dauer bis zum 50%igen Schluss betrug die mittlere Zeit 21 Tage in der
10 μg-Behandlungsgruppe
gegenüber
29 Tagen und 28 Tagen für
die 1 μg-
bzw. Salzlösungs-Kontrollgruppen.
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In
der für
die Behandlung vorgesehene Population betrug die mittlere Zeit für 100%igen
Wundschluss 87 Tage für
die 10 μg-Behandlungsgruppe
gegenüber
105 Tagen für
die 1 μg-Gruppe
und 102 Tagen für
die Salzlösungs-Kontrollgruppe.
Für die
Dauer bis zum 80%igen Wundschluss betrug die mittlere Zeit 31 Tage
in der 10 μg-Dosis-Gruppe
gegenüber
49 Tagen in der 1 μg-Dosis-Gruppe und 29 Tagen
in der Salzlösungs-Kontrollgruppe.
Für die
Dauer bis zum 50%igen Schluss betrug die mittlere Zeit 17 Tage in
der 10 μg-Behandlungsgruppe
gegenüber
29 Tagen und 17,5 Tagen für
die 1 μg-
bzw. Salzlösungs-Kontrollgruppen.
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Diese
Ergebnisse zeigen einen erhöhten
Prozentsatz an Ulkusschluss für
Patienten, die mit TP508 behandelt werden, und geben eine mittlere
Heilungszeit an, die eine schnellere Heilungsrate wiederspiegelt.
