DE4242126C1 - Chirurgisches Instrument zur Endometriumsdestruktion - Google Patents

Description

Die Destruktion des Endometriums, d. h. der Gebärmutterschleimhaut, erfolgt entweder durch Resektion oder Ablation, wobei durch diese Operationsverfahren Blutungsstörungen bei Frauen therapiert werden. Solche Blutungsstörungen sind mit einem Anteil von über 50% Hauptindikation durchgeführter Hysterektomien, d. h. Entfernungen der Gebärmutter, in den industrialisierten Ländern.

Die Entfernung bzw. Zerstörung des Endometriums stellt eine einfache alternative chirurgische Möglichkeit zur Therapie der Blutungsstörung dar. Der Eingriff kann ambulant durchgeführt werden; die Patient in kann nach kurzer Rekonvaleszenz ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen.

Um eine Endometriumsdestruktion durchzuführen, wird der Patient in in Narkose ein Resektoskop durch den gedehnten Muttermund in das Innere der Gebärmutter eingeführt. Unter direkter Sicht oder mit Hilfe eines Monitors, der das Bild einer am Resektoskop befestigten Videokamera wiedergibt, wird die den Uterus von innen auskleidende Schleimhaut entfernt. Hierzu sind mehrere Möglichkeiten bekannt:

(1) Die Schleimhaut wird mit Hilfe eines Laserstrahles verbrannt; vgl. M.H. Goldrath et al "Laser Photovaporization of Endometrium for the Treatrnent of Menorrhagia" in Am. J. Obstet. Gynecol., Band 140, S. 14-19, 1981;
(2) die Schleimhaut wird mittels einer elektrischen Resektionselektrode abgeschält;
(3) die Schleimhaut wird durch eine unter Strom stehende rotierende Kugel oder Walze, die über das Endomerrium gezogen wird, thermisch zerstört, was als Rollerball- oder Rollerbarrel-Technik bezeichnet wird; vgl. Obstetrics. u. Gynecology, Band 74, 1989, S. 425-427.
(4) eine Sonde, die das innere der Gebärmutter durch oder Mikrowellen aufheizt, wird blind appliziert wobei es ebenfalls zu einer thermischen Destruktion des Endometriums kommt, vgl. etwa EP 04 07 057 A1.

Alle angeführten Methoden haben beträchtliche Nachteile die eine Verbesserung des Resektoskopes wünschenswert machen.

Bei der in Punkt (1) erwähnten Laserablation liegt der Hauptnachteil darin, daß das Endometrium vaporisiert, d. h. verdampft wird. Man ist jedoch bestrebt, zumindest einen Teil des Gewebes für eine spätere histologische Untersuchung unversehrt zu erhalten, da insbesondere das Endometriumkarzinom das häufigste genitale Karzinom bei Frauen ist. Bei der Laserablation besteht die Möglichkeit, daß ein derartiges Karzinom übersehen wird. Lasergeräte sind zudem teuer und erfordern profundes physikalisches und operatives Verständnis. Selbst bei ausreichender Übung dauert der Eingriff mit dieser Technikseiten weniger bis 40 Minuten.

Das Abschälen des Endometriums mit Hilfe einer elektrischen Resektionselektrode gemäß dem obigen Punkt 2 erfordert langwieriges Üben, um zu lernen, hiermit die richtige Schicht abzutragen: Reseziert man zu oberflächlich, erhalt man ein unbefriedigendes postoperatives Ergebnis, schneidet man zu tief, erhält man unter Umständen gravierende intraoperative Komplikationen wie Blutungen oder gar Uterusperforationen. Die Resektionselektrode ist in der Regel eine U-förmige Schlaufe, die an einem Schaft befestigt ist, so daß die Resektion des Gewebes nur während der Rückwärtsbewegung der Elektrode erlaubt ist, da beim Vorschieben der Schlaufe durch Verformungen unkontrollierte Ergebnisse erzielt werden und das Risiko von Uterusperforationen erhöht ist. Befriedigende Operationsergebnisse werden mit dieser Methode erst nach langer Lernzeit erzielt, wohingegen das Risiko relativ hoch ist. Es sind sogar Todesfälle mit dieser Methode beschrieben. Wird versehentlich endozervikales Gewebe reseziert, kann es zu Verklebungen des Muttermundes mit einem sich daraus ergebenden Blutstau innerhalb der Gebärmutter kommen. Ein weiterer Nachteil besteht darin, daß die Resektionselektrode monopolar betrieben wird, d. h. die elektrische Spannung liegt zwischen der Elektrode und einem indifferenten Bezugspunkt, z. B. dem Patientengewebe. Beim derartigen monopolaren Verfahren besteht stets die Problematik von Kriechströmen und damit auch möglichen Verbrennungen.

Bei der oben im Punkt 3 erwähnten Rollerballtechnik besteht der Hauptnachteil in der häufig zu geringen Eindringtiefe der thermischen Energie in das Endometrium. Endometriumsdrüsen, die ursächlich für die zu therapierenden Blutungsstörungen sind, liegen 3 bis 4 mm tief im Myometrium. Durch Entlangfahren an der Oberfläche des Endometriums mit dem Rollerball kommt es zu einer thermischen Destruktion häufig nur der oberflächlichen Zellschichten. Der daraus sich ergebende hohe elektrische Widerstand des Gewebes verhindert ein tieferes Eindringen der Energie mit entsprechend schlechteren postoperativen Ergebnissen.

Die Destruktion des Endometriums mit Hilfe von Mikrowellen gemäß dem obigen Punkt 4 hat den entscheidenden Nachteil der blinden Applikation der Wärmesonde in der Gebärmutter. Vorhandene Pathologie, wie Polypen oder Myome, die den Operationserfolg mit beeinflussen, werden nicht diagnostiziert. Verbrennungen umliegender Organe, wie z. B. der Harnblase, wurden beschrieben. Nachteilig ist ebenso die oberflächliche Applikation der Wärme, da uterines Gewebe einen schlechten Wärmeleiter darstellt und so die Destruktion tieferliegender Schichten nicht garantiert ist. Einer weiten Verbreitung dieser Methode dürften auch die erheblichen Anschaffungskosten des Gerätes entgegenstehen.

Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, ein chirurgischen Instrument zur Endometriumsdestruktion anzugeben, mit dem das Operationsverfahren wesentlich erleichtert wird, gleichzeitig gute operative und postoperative Ergebnisse erzielt werden und kurze Operationszeiten mit geringen Komplikationsraten erreicht werden. Außerdem soll die Handhabung des Instrumentes einfach und - nicht zuletzt - die Herstellung relativ billig sein.

Diese Aufgabe wird, ausgehend von dem chirurgischen Instrument gemäß dem Oberbegriff des Anspruchs 1 dadurch gelöst, daß der Rotationskörper an seiner Oberfläche in das Endometrium einsinkende Erhebungen aufweist. Vorzugsweise ist der Rotationskörper etwa walzenförmig; die Erhebungen werden als Stacheln ausgebildet.

Das vorgeschlagene Instrument zur Destruktion des Endometriums der Gebärmutter vereint die Vorteile der guten postoperativen Ergebnisse der Lasertechnik und der Resektionstechnik mit der kurzen Operationszeit, der geringen Komplikationsrate und der einfachen Handhabung der Rollball-Technik.

Der Rotationskörper wird mit Hilfe eines Arbeitskanales unter Sicht in die Gebärmutter eingeführt und liegt dann mit seinen Erhebungen unterschiedlicher Länge und Konfiguration auf dem Endometrium auf. Abstand und Länge der Erhebungen, d. h. insbesondere der Stacheln sind so gewählt, daß durch den applizierten Strom eine Gewebedestruktion sowohl zwischen den Erhebungen als auch in der entsprechenden Tiefe des endometrialen bzw. myometralen Gewebes erreicht wird. Durch die Form der Oberflächenstruktur ergibt sich die größte Stromdichte in der Tiefe des Gewebes und nicht an der Oberfläche wie bei der Rollerball-Technik. Das vollständige Eindrücken der Erhebungen in das Gewebe stellt während des Eingriffes eine gute Kontrollmöglichkeit für einen ausreichend applizierten Druck dar. Die Möglichkeit einer Perforation der Uteruswand ist gering. Die Stromapplikation kann sowohl während der Vorwärts- als auch der Rückwärtsbewegung des Rotationskörpers erfolgen, wodurch die Operationszeit kurz gehalten werden kann.

Ein besonderer Vorteil des chirurgischen Instrumentes gemäß der Erfindung ist es, daß Rotationskörper und die Erhebungen elektrisch voneinander isoliert werden können und jeweils an einen Pol der Spannungsquelle angeschlossen werden können. Das Instrument kann somit bipolar betrieben werden, so daß die bei monopolarem Betrieb oben erwähnten Nachteile vermieden werden. Ein besonderer Vorteil einer derartigen bipolaren Konstruktion ist, daß Strom erst dann fließt, wenn die Erhebungen des Rotationskörpers so weit in das Endometrium hineingedrückt sind, daß auch der Rotationskörper Kontakt mit dem Endometrium hat. Je nachdem, an welcher Stelle die elektrische Isolierung zwischen dem Grundkörper des Instrumentes und den Erhebungen gelegen ist, kann die gewünschte Eindringtiefe festgelegt werden.

Das vorgeschlagene Instrument ermöglicht auch einem weniger geübten Operateur die thermische Destruktion des Endometriums. Durch die Konfiguration der Oberfläche des Instrumentes ist die schnelle, komplikationsarme und kostengünstige Durchführung des Eingriffes möglich. Eine ausreichende Tiefenwirkung der applizierten Energie ist durch die neue Oberflächenstruktur genauso vorgegeben wie die Rückmeldung an den Operateur über den Fortgang der thermischen Destruktion des Gewebes. Da es außerdem möglich ist, den Rotationskörper innerhalb des Resektoskopes zu verdrehen, wird die Resektoskopanwendung erheblich vereinfachte. Durch die Möglichkeit der Anwendung bipolaren Stromes werden schließlich auch die erwähnten potentiellen Gefahren bei monopolarem Strombetrieb umgangen.

Es ist im übrigen möglich, die Leistung der thermischen Elektrode impedanzabhängig zu gestalten, um eine zu lange oder zu kurze Applikation der thermischen Energie an Ort und Stelle vermieden zu helfen. Hierzu ist ein Impedanzsensor zum Bestimmen des bei der Applikation fließenden Stromes notwendig, der wiederum auf eine Steuerschaltung wirkt, die in die Spannungsversorgung des Instrumentes eingreift.

Bei der bevorzugten bipolaren Funktionsweise befindet sich die Nullelektrode entweder am Schaft des Resektoskopes oder wird - bevorzugt - durch den rotierenden Grundkörper dargestellt.

Ferner können in dem Rotationskörper Thermoelemente angeordnet sein, die die zu applizierende Temperatur nicht nur im Hinblick auf absolute Werte, sondern auch im Hinblick auf Temperaturänderungen pro Zeit erfassen. Die Werte der Temperatursensoren werden einer Steuerschaltung zugeführt, dort ausgewertet und dienen gegebenenfalls zum Eingriff in die Spannungsversorgung des Instrumentes. Hierdurch wird die Operationszeit optimiert und eine zu starke Thermokoagulation mit übermäßiger Gewebedestruktion vermieden.

Die erfaßten und datentechnisch ausgewerteten Impedanz- und Temperaturwerte können dem Operateur durch optische und/oder akustische Signale mitgeteilt werden, so daß dieser kontinuierlich über das Ausmaß der erwünschten Endometriumsdestruktion während des operativen Eingriffes informiert wird.

Durch die drehbare Lagerung des Rotationskörpers, vorzugsweise am vorderen Ende eines abgeknickten Schaftes, kann die thermische Elektrode um 360° der geraden Schaftachse gedreht werden, so daß alle Endometriumsanteile an der Vorder- und Rückwand sowie an den Seitenwänden der Gebärmutter problemlos erreicht werden können.

Die Erfindung ist in Ausführungsbeispielen anhand der Zeichnung näher erläutert. In dieser stellen dar:

Fig. 1 eine schematische Darstellung eines in den Uterus eingeführten Resektoskopes mit einem chirurgischen Instrument gemäß der Erfindung;

Fig. 2 eine schematische Darstellung des Resektoskopes mit dem Instrument gemäß der Erfindung mit einem mit Stacheln besetzten Walzenkörper;

Fig. 3 eine Ansicht des Walzenkörpers des Instrumentes;

Fig. 4 eine Detailansicht des Walzenkörpers zur Darstellung der elektrischen Anschlüsse und der Steuerung des chirurgischen Instrumentes;

Fig. 5 einen Teilquerschnitt durch den Walzenkörper längs V-V in Fig. 4.

In Fig. 1 ist mit 1 eine Gebärmutter bezeichnet, wobei gestrichelt und mit 2 gekennzeichnet das Endometrium dargestellt ist. Ein Resektoskop 3 wird in herkömmlicher Weise über den geöffneten Gebärmuttermund in den Uterus eingeführt. In dem Resektoskop ist eine Optik 4 vorgesehen, so daß über den Arbeitsschaft des Resektoskopes ein chirurgisches Instrument unter Sicht eingeführt werden kann. Dieses chirurgische Instrument 5 weist einen Elektrodenschaft 6 auf, der in dem Arbeitsschaft des Resektoskopfes um 360° um seine Längsachse drehbar gelagert ist. Der Elektrodenschaft 6 ist im vorderen Bereich 7 abgeknickt und bildet dort eine Gabel, zwischen deren Gabelenden ein Walzenkörper 8 um seine Walzenachse drehbar gelagert ist. Dieser Walzenkörper weist über seinen Umfang verteilt eine Vielzahl von Stacheln 9 auf. Diese Stacheln weisen eine spitze Kegelform auf und haben eine Höhe von etwa 2 bis 3 mm. Der Abstand der Stacheln in ihrem Spitzenbereich liegt in der gleichen Größenordnung, aber der Abstand der Stacheln untereinander in deren Fußbereich liegt im Bereich von ca. 1 mm. Sowohl der Walzenkörper 8 als auch die Stacheln sind aus elektrisch-leitendem Material und bevorzugt elektrisch voneinander isoliert. Dies erfolgt z. B. dadurch, daß in den Walzenkörper 8 in Nuten 10 Isolierleisten 11 eingesteckt sind, in die die elektrisch-leitenden Stacheln 9 eingeschraubt sind. In der Isolierleiste 11 ist eine elektrische Leitung 12 verlegt, von der Anschlußleitungen 13 zu den einzelnen Stacheln 9 führen.

Der Walzenkörper 8 und die Leitung 12 sind an eine Spannungsquelle 13 angeschlossen, wobei in dem Leitungssystem ein Schalter 14 vorgesehen ist. Dieser Schalter kann ein Ein-/Aus-Schalter oder ein Regelschalter sein, mit dem die Spannung bzw. der Strom kontinuierlich eingestellt werden kann.

In dem Walzenkörper 8 sind noch Thermoelemente 15 vorgesehen, deren Ausgangssignale einer Steuerschaltung 16 zugeführt werden. Ferner ist in dem Leitungssystem zur Stromversorgung des Instrumentes ein Impedanzmeter 17 vorgesehen, dessen Meßsignale ebenfalls der Steuerschaltung 16 zugeführt werden. In der Steuerschaltung 16 können diese Signale ausgewertet werden, so daß anhand des Auswerteergebnisses in die Spannungsversorgung, z. B. über den Schalter 14, eingegriffen wird. Ferner sind an der Steuerschaltung noch optische und akustische Signalgeber 18 bzw. 19 vorgesehen.

Bei der in den Fig. 4 und 5 dargestellten Konfiguration wird der Stromkreis erst geschlossen, wenn die Stachel 9 in die Gebärmutterschleimhaut 2 eingesunken sind und diese Kontakt mit der Oberfläche des Walzenkörpers 8 hat. Auf diese Weise ist sichergestellt, daß durch den dabei applizierten Strom eine Gewebedestruktion sowohl zwischen den Stacheln als auch in der gewünschten Tiefe des Gewebes erreicht wird.

Obwohl im Vorhergehenden eine bipolare Ausführung des Instrumentes dargestellt wurde, ist es selbstverständlich auch möglich, die Ausführung monopolar zu gestalten, so daß Walzenkörper und Stacheln elektrisch nicht voneinander isoliert sind. Auch bei einer solchen Ausführung kann die Eindringtiefe gut kontrolliert werden, es besteht jedoch ein gewisses Risiko hinsichtlich der Kriechströme.

Claims (11)

1. Chirurgisches Instrument zur Endometriumsdestruktion mit einem Rotationskörper, der an eine elektrische Spannungsquelle angeschlossen ist und über das Endometrium gerollt wird, wobei dieses durch Wärmeentwicklung abgetragen wird, dadurch gekennzeichnet, daß der Rotationskörper (8) an seiner Oberfläche in das Endometrium (2) einsinkende Erhebungen (9) aufweist.

2. Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Erhebungen Stacheln (9) sind.

3. Instrument nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Höhe der Erhebungen (9) und deren Abstand voneinander so gewählt sind, daß bei Anschluß an die Spannungsquelle (13) und dem beim Rollen des Instrumentes (5) applizierten Strom eine Destruktion des Gewebes (2) sowohl zwischen den Erhebungen (9) als auch in der durch die Höhe der Erhebungen (9) bestimmten Tiefe des Gewebes (2) erfolgt.

4. Instrument nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Höhe der Erhebungen (9) und deren Abstand voneinander im Bereich weniger Millimeter, insbesondere zwischen 1 und 4 Millimeter liegen.

5. Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der Rotationskörper (9) walzenförmig ist.

6. Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß der Rotationskörper (9) am Ende eines vorzugsweise abgeknickten Schaftes (6, 7) gelegen ist, der selbst um seine Längsachse drehbar in einem Arbeitsschaft (3) gelagert ist.

7. Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Erhebungen (9) gegenüber dem Rotationskörper (8) elektrisch isoliert sind, und daß der Rotationskörper (8) und die Erhebungen (9) jeweils einen elektrischen Anschluß für die Spannungsquelle (13) aufweisen.

8. Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß das Instrument (5) mit Sensoren (15, 17) ausgerüstet ist, insbesondere mit zumindest einem Temperatursensor (15) am Rotationskörper (8) und einem Impedanzsensor (17) zum Bestimmen des bei der Applikation fließenden Stromes.

9. Instrument nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, daß die Sensoren (15, 17) mit einer Steuerschaltung (16) zum Auswerten der Sensorsignale verbunden sind.

10. Instrument nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, daß die Steuerschaltung (16) aufgrund der ausgewerteten Sensorsignale in die Spannungsversorgung (13, 14) des Instrumentes (5) eingreift.

11. Instrument nach einem der Ansprüche 8 bis 10, dadurch gekennzeichnet, daß für die Sensoren (15, 17) optische und/oder akustische Signalgeber (18, 19) vorgesehen sind.