DE4124168C2 - Verwendung von Thromboxan-A¶2¶-Antagonisten zur Thrombose-Prophylaxe bei EPO-Medikation - Google Patents

Description

In Studien an Ratten und Hunden wurde sowohl nach intra­ venöser als auch nach subkutaner Applikation von rhEPO (rekombinantes humanes Erythropoietin) bei den Tieren neben dem durch die pharmakologische Potenz der Substanz erwarteten Ansteigen der Erythrozyten auch ein Anstieg der Thrombozytenzahl im peripheren Blut beobachtet. Neben der Thrombozytenzahl war auch das Thrombozytenvolumen und der Thrombokrit erhöht. Ein Anstieg der Thrombozytenzahl wurde auch bei der Behandlung urämischer Patienten mit rhEPO beobachtet (GRÜTZMACHER et al., Abstractband ERA/EDTA- Kongreß 1989, Göteborg, S. 200; CASES et al., Abstractband des ERA/EDTA-Kongresses 1990, Wien, S. 240). Bei Anwendung von rhEPO bei anämischen, jedoch thrombonormischen Patienten besteht dadurch eine erhöhte Thrombosegefahr und es können in diesem Zusammenhang unerwünschte Neben­ wirkungen bei der rhEPO-Applikation auftreten (TSOBANELIS et al., Abstractband des ERA/EDTA-Kongresses 1989, Göteborg, S. 212; "Rote Liste" 1991).

Überraschenderweise wurde nun gefunden, daß das gelegent­ liche Auftreten von Thrombozyten-induzierter Neben­ wirkungen bei der Anwendung von rhEPO vermieden werden kann, wenn rhEPO in Kombination mit einem Thromboxan-A₂-Re­ zeptor-Antagonisten appliziert wird. Gegenstand der vorliegenden Erfindung ist deshalb die Verwendung von TXA₂-Rezeptor-Antagonisten als Komedikation bei Anwendung von rhEPO zur Verhinderung von Nebenwirkungen, die auf eine durch die Applikation von rhEPO ausgelöste erhöhte Thrombozytenzahl zurückzuführen sind. Bei diesen Neben­ wirkungen handelt es sich beispielsweise um Thrombosen, Mikrothrombosierung der Niere, Verschluß arteriovenöser Shunts, Thrombogenität von Dialysemembranen und Infarkt­ risiko.

TXA₂ führt zu einer Aggregation von Blutplättchen und zur Vasokonstriktion. Die aggregierenden Plättchen setzen ihrerseits TXA₂ frei. TXA₂-Rezeptor-Antagonisten verhindern in vitro und in vivo die Aggregation von Plättchen mit ihren Folgereaktionen und auch die Vasokonstriktion.

Der Vorteil einer Aggregationshemmung mit TXA₂-Rezeptor- Antagonisten gegenüber der aus dem Stand der Technik bekannten Hemmung durch Aspirin liegt in der End-Rezeptor- Blockade, die den natürlichen Metabolismus der Arachidonsäure unbeeinflußt läßt und somit auch keine Hemmung der Synthese vaso-dilatorischer Prostaglandine, wie z. B. Prostacyclin, nach sich zieht. Die Hemmung der Cyclooxigenase ist besonders bei renalen Erkrankungen, jedoch auch bei allen Zuständen, die ohnehin mit einer verminderten Durchblutung bzw. einem verminderten Sauerstoffangebot einhergehen, zu vermeiden.

Für den Zweck der vorliegenden Erfindung geeignete TXA₂-Rezeptor-Antagonisten sind Sulotroban (BM 13.177), Daltroban (BM 13.505), L-640.035, L-641.953, L-655.240, OKY-046, OKY-1581, ONO-1078, ONO-1270, ONO-3708, ONO-11113, SQ 28668, SQ 29548, SQ 30741, AH 23848, SK & F 88046, EP 045, S-145, Sch 37224, KF 4939, EG-626, N-Benzyltrimetoguinol-Analoga, 9,11-Epoxi-9-homo-14- thiaprost-5-ensäurederivate, 13-Azaprostansäure, 3-Alkylaminopinanderivate, Pinan-TXA₂-derivate, 9,11-Azo-12- oxa-15-hydrocyprostansäure, 9,11-Epoxyinimoprosta-5,11- diensäure und Dandrolen, sämtliche aufgeführt in Cumulated Index Medicus 1978-1989, Subject Index unter Thromboxanes oder Thromboxane-A₂-Antagonists and Inhibitors, R 68070, AA 2414, SQ 33261, SQ 33552, FR 106881, Bay U 3405, ICI 192605, L 670596, L 657925, L 657926, GR 32191, alle genannt in Thrombosis and Haemostasis 62 (1) 1-647 (1989) sowie GR 85305, CGS 22652, SQ 33961 genannt in Thrombosis and Haemostasis 65 (6) 645-1412 (1991) und W-4099, SCRIP Hr. 1537, 28 (1990). Die Untersuchungen, die für sämtliche TXA₂-Antagonisten als repräsentativ angesehen werden können, wurden mit Daltroban durchgeführt.

Zur Verhinderung Thromboxan-A₂-bedingter Komplikationen unter EPO-Therapie werden TXA₂-Antagonisten, besonders bevorzugt Daltroban, systemisch vorzugsweise enteral, besonders bevorzugt oral aber auch parenteral (i. v.) verabreicht. Die Dosis variiert gemäß den Bedürfnissen des einzelnen Patienten, wie sie vom behandelnden Arzt bestimmt worden ist. Für das besonders bevorzugte Daltro­ ban dürfte im allgemeinen eine Dosis von etwa 100-800 mg verwendet werden. Die anderen TXA₂-Antagonisten können in Übereinstimmung mit der jeweiligen Dosierungsvorschrift, im einzelnen festgelegt durch den behandelnden Arzt, verabreicht werden.

Wegen der Möglichkeit der oralen Verabreichung der TXA₂-Rezeptor-Antagonisten ist eine Behandlungsdauer zeitlich nicht begrenzt.

Als Verabreichungsform kommen die für die systemische Verabreichung üblichen festen oder flüssigen Darreichungs­ formen in Betracht, z. B. Suppositorien oder als feste orale Darreichungsformen Kapseln, Tabletten, Lack­ tabletten, Dragees, Pillen, Puder, Granulate und dergleichen, als flüssige orale Darreichungsformen Lösungen, Sirupe, Suspensionen, Elixiere und dergleichen und als parenterale Darreichungsformen Infusions- und Injektionslösungen, die intravenös oder intramuskulär injiziert werden können.

Bei der Anwendung der Kombinationstherapie ist es möglich, die Wirkstoffe nacheinander oder auch gleichzeitig zu applizieren. rhEPO wird bevorzugt durch Injektion oder Infusion verabreicht, während die TXA₂-Rezeptor-Antago­ nisten bevorzugt oral gegeben werden. Prinzipiell ist es möglich, als Darreichungsform eine fixe oder eine freie Kombination zu wählen. Bei der fixen Kombination sind die beiden Wirkstoffe in ihrer jeweiligen galenischen Formu­ lierung in einer einzigen Verpackungseinheit in Form von getrennten Darreichungseinheiten enthalten, wie zum Beispiel rhEPO als Lösung oder als Lyophilisat und der betreffende TXA₂-Antagonist in Form von Drag´es, Tabletten oder Kapseln. In diesem Fall kann die Dosierung indivi­ duell vom behandelnden Arzt festgelegt werden. Falls die Wirkstoffe untereinander verträglich sind, d. h. keinerlei chemische Umwandlungen miteinander eingehen, können sie gegebenenfalls auch in einer einzigen galenischen Formu­ lierung, z. B. als Co-Lyophilisat zur Verfügung gestellt werden. Hierbei liegt jedoch das Verhältnis von rhEPO zu TXA₂-Rezeptor-Antagonist in einem festen Bereich, der vom Hersteller bestimmt wird.

Unter freien Kombinationen soll der Fall verstanden werden, daß die beiden Wirkstoffe unabhängig voneinander in getrennten Verpackungseinheiten zur Verfügung gestellt werden, wobei der Hinweis auf die Kombinationstherapie in den beigefügten Beipackzetteln zu finden ist.

Die Herstellung von marktüblichen Arzneimitteln beschränkt sich nicht allein auf die Herstellung einer geeigneten galenischen Darreichungsform, sondern umfaßt auch die ordnungsgemäße Konfektionierung der Ware und den gewerbe­ mäßigen Vertrieb der Arzneimittel. Die Arzneimittel werden in der Regel zusammen mit einem Beipackzettel vertrieben, auf dem die einzelnen Indikationen aufgelistet sind. Im Sinne der vorliegenden Erfindung werden die betreffenden Beipackzettel mit dem Vermerk versehen, daß die Applika­ tionen von rhEPO bevorzugt in Kombination mit einem TXA₂-Re­ zeptor-Antagonisten verabreicht werden sollen. Bei den die TXA₂-Rezeptor-Antagonisten betreffenden Beipackzetteln wird der Vermerk angebracht, daß der Wirkstoff auch bei der Behandlung der bei der rhEPO-Medikation auftretenden Nebenwirkungen eingesetzt werden kann.

Es liegt im Bereich der vorliegenden Erfindung, die TXA₂-Re­ zeptor-Antagonisten, vorzugsweise Daltroban, in jeder für die Verabreichung geeigneten Menge in parenterale oder orale Darreichungsformen einzuarbeiten. Es ist jedoch bevorzugt, Präparate herzustellen, die pro Darreichungs­ einheit den Wirkstoff in einer Menge bis zu 800 mg, vor­ zugsweise von etwa 100 oder 200 mg, enthalten. Besonders bevorzugt ist die Herstellung von Kapseln, Tabletten und Lacktabletten.

Beispiel 1 Herstellung einer Arzneimittelformulierung

Die Herstellung der obengenannten Gebrauchsformen kann in üblicher Weise, z. B. anhand des nachstehenden Beispiels für Daltroban erfolgen.

Zusammensetzung
mg/Kapsel
1. Daltroban, fein
2. Lactose x 1 H20	200.0
3. Crospovidon	50.0
4. Povidon 25.000	10.0
5. Crospovidon	10.5
6. Siliziumdioxyd kolloidal	5.0
7. Zellulose mikrokristallin	2.5
8. Magnesiumstearat	20.0
Füllgewicht	5.0
9. Gelatinekapseln	303.0
Kapselgröße	0

Die Kapselmasse kann auch zu Kernen verpreßt und direkt als Tabletten oder mit Film überzogen als Filmtabletten verwendet werden.

Beispiel 2 Kombinationstherapie rhEPO und Daltroban

Die therapeutische Wirkung von Daltroban als Prophy­ laktikum zur Verhinderung des Thromboserisikos bei EPO-Therapie kann dem folgenden Versuch entnommen werden. Der Versuch ist so beschrieben, daß jedermann, der die nötigen Kenntnisse und Einrichtungen besitzt, ihn nachvollziehen kann. Es ist nicht beabsichtigt, durch die Auswahl der durchgeführten Experimente in irgendwelcher Weise den Bereich der Anwendung der Erfindung zu beschränken.

Für die Studie wurden 9 männliche und 9 weibliche Beagle- Hunde im Alter von 8-9 Monaten und einem durchschnitt­ lichen Körpergewicht von 9.6 kg (Männchen) bzw. 8.7 kg (Weibchen) randomisiert drei Gruppen zugeteilt. Gruppe 0 erhielt die Placebo-Lösung zur entsprechenden rhEPO-Charge, die Gruppe 1 erhielt 1000 U/kg rhEPO i. v. am Tag 0, 3 und 5, die Gruppe 2 erhielt 1000 U/kg rhEPO i. v. am Tag 0, 3 und 5 sowie 10 mg/kg Daltroban p. o., aufgeteilt in 2 Portionen à 5 mg/kg, von Tag 0 bis Tag 9 der Studie, d. h. an insgesamt 10 aufeinanderfolgenden Tagen. Die folgenden hämatologischen Parameter wurden am Tag 1, 5 und 9 mit Hilfe der Impedanzmessung unter Verwendung des Contraves 801 Autolyser Systems aus EDTA-Vollblut gemessen: Hämoglobin, Erythrozytenzahl, packed cell volume, mittleres Erythrozytenvolumen, mittleres Erythrozyten-Hämoglobin, mittlere Erythrozyten-Hämoglobin- Konzentration, Spannweite der Erythrozyten-Verteilung (red cell distribution width), Schiefe der Erythrozytenver­ teilung (red cell distribution skewness), Leukozyten, Thrombozytenzahl, Thrombokrit, mittleres Thrombozyten­ volumen, Spannweite der Thrombozyten-Verteilung (platelet distribution width), Schiefe der Thrombozyten-Verteilung (platelet distribution skewness). Am Tag 1, 5 und 9 der Substanzperiode wurde die Aktivität der Plättchen unter­ sucht. Als Parameter zur Beurteilung der Plättchen­ aktivität wurde deren Aggregationsbereitschaft auf zwei physiologische Stimuli, ADP und Thromboxan A₂, gemessen nach der Methode von BORN und CROSS (J. Physiol. 168, 178 (1963)) herangezogen. Da Thromboxan A₂ nur eine sehr kurze Halbwertszeit hat, wurde statt dessen das selektive Thromboxan-Mimetikum U 46619 (COLEMAN et al., Brit. J. Pharmacol. 68, 127P, (1980)), ein stabiles Analogon des Prostaglandin-Endoperoxids PGH2 (Upjohn & Co., Kalamazoo, USA) eingesetzt.

Zur Messung der Plättchenaggregation wurde den Tieren am Morgen unmittelbar vor der Daltroban-Applikation sowie zwei Stunden nach Daltobangabe jeweils 10 ml Blut aus der Vena jugularis entnommen. Zur Gerinnungshemmung wurde das Blut mit 2.5%igem Natrium-Citrat im Volumenverhältnis 1 : 10 versetzt. Das Blut wurde mit 160 g zehn Minuten lang zentrifugiert und der Überstand als plättchenreiches Plasma zur Aggregationsmessung eingesetzt. Da Hunde­ plättchen mit Thromboxan A₂ nur dann aggregieren, wenn Adrenalin als zweiter Induktor vorhanden ist, wurden den Proben unmittelbar vor dem Start der Messung 10 µmol/l Adrenalin zugesetzt. Der Aggregationstest wurde mit einem 2-Kanal-Aggregometer (LAbor APACT, Fa. LAbor Vertriebs­ gesellschaft mbH, 2070 Ahrensberg) durchgeführt. Der Verlauf der Aggregation wurde über 5 min verfolgt und der erreichte Grad der Aggregation aus dem Kurvenverlauf berechnet.

Nach den in 5 Tagen dreimaligen rhEPO-Injektionen von 1000 U/kg stiegen Hämoglobin, Erythrozytenzahl und Hämatokritwerte leicht an. Die übrigen gemessenen Para­ meter des roten Blutbildes blieben unbeeinflußt. Die Leukozytenzahl erhöhte sich. Aus den Untersuchungen ging hervor, daß Thrombozytenzahl, Thrombokrit (prozentualer Anteil der Thrombozyten am Gesamtblutvolumen) und das Thrombozytenvolumen ebenfalls einen Anstieg zeigten.

Die Schwellendosis von 0.1 µmol/l U 46619 induzierte in allen drei Gruppen eine partielle Aggregation der Thrombo­ zyten. Als Schwellendosis wird diejenige Konzentration des Induktors bezeichnet, bei der zwar eine Aktivierung der Plättchen erfolgen kann, diese jedoch häufig nicht in einer vollständigen, sondern in einer reversiblen Aggregation resultiert. Bei Zugabe von 0.3, 1 und 3 µmol/l des Induktors U 46619 wurde eine vollständige Aggregation ausgelöst.

Daltroban (5 mg/kg p. o. 2× täglich) verhinderte die durch U 46619 ausgelöste Thrombozytenaggregation erwartungs­ gemäß. Der Hemmeffekt wurde mit zunehmender Applikations­ zeit stärker und war nach 9 Tagen Daltroban-Gabe über einen Zeitraum von 24 Stunden vorhanden.

Die Schwellendosis für ADP lag bei 1 µmol/l. Die am Tag 1 nach Beginn der EPO-Medikation auftretende scheinbare Zunahme der Aggregationsbereitschaft war auf die männ­ lichen Tiere beschränkt und zu den späteren Meßzeitpunkten nicht mehr vorhanden. Sie liegt zudem innerhalb der Varianz der Gruppen für diese Induktor-Konzentration. Bei den Induktor-Konzentrationen 5 und 10 µmol/l trat dieser Unterschied nicht auf.

Daltroban hemmte die ADP-induzierte Thrombozyten- Aggregation nicht direkt. Nach mehrtägiger Dauer der Daltrobanmedikation ist eine Tendenz zu einer abnehmenden Aggregationsbereitschaft der Plättchen auf die Stimula­ tion mit ADP sichtbar, wobei es sich nicht um eine direkte Hemmung der ADP-Stimulation handeln kann, da der Verlauf unabhängig von der Daltroban-Applikation ist.

Die durch die Applikation von EPO vermehrt in die Zirkulation gelangenden Plättchen unterscheiden sich zwar in ihrer Reaktivität nicht von denjenigen unbehandelter Tiere. Da sie jedoch auf physiologisch vorkommende Induktoren der Plättchenaktivierung reagieren, kann mit zunehmender Plättchenzahl und insbesondere bei unvorher­ sehbaren pathophysiologischen Situationen, bei denen es zu einer vermehrten Freisetzung unterschiedlicher Mediatoren der Plättchenaktivierung kommt, das Risiko zu thrombo­ tischen Ereignissen ansteigen, ohne daß hierfür eine Hyperreagibilität der Plättchen vorhanden sein muß. Da die genannten Wirkstoffe, vor allem bei mehrmaliger Anwendung, die Schwelle für die Auslösung thromboembolischer Prozesse eindeutig anheben, können diese durch die Medikation mit einem TXA₂-Rezeptor-Antagonisten verhindert werden.

Abb. 1

Aggregationsverhalten der Thrombozyten von Beagle-Hunden unter EPO-Medikation bei Stimulation mit 1 µmol/l U 46619. Es bedeuten: 1. LW = Leerwert 1 (vor Beginn der Medikation); 2. LW = Leerwert 2 (vor Beginn der Medikation) v. Daltr. = Aggregationsmessung vor Daltroban-Applikation n. Daltr. = Aggregationsmessung 2 Stunden nach Daltroban- Applikation.

Claims (4)

1. Verwendung von TXA₂-Rezeptor-Antagonisten zur Thrombose-Prophylaxe bei thrombonormischen Patienten unter Erythropoietin-Medikation.

2. Verwendung gemäß Anspruch 1 zur Verhinderung von Verschlüssen arteriovenöser Shunts.

3. Verwendung gemäß Anspruch 1 zur Verhinderung von Thromboxan-A₂ induzierten Thrombosen.

4. Verwendung gemäß Anspruch 1 zur Verhinderung von Mikrothrombosierungen der Niere.