DE4032888C2 - Instrumentarium zur reposition und fixation von per- und subtrochanteren frakturen - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft ein Instrumentarium zur Reposition und Fixation von per- und subtrochanteren Frakturen, mit wenigstens einem zumindest in seinem proximalen Endbereich gekrümmten Knochennagel aus elastischem Material, der über ein proximal des Kniegelenkbereiches im Knochen angeordnetes Einschlagloch in den Markraum des Knochens einführbar ist und infolge seiner Elastizität mit dem Krümmungsscheitel an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes unter Spannung anliegt, und der an seinem distalen Ende mit einem Kupplungsteil versehen ist, der eine allseits drehfeste Verbindung mit einem Einschlaggerät ermöglicht, und mit einem in das Einschlagloch einsetzbaren Einsatzstück, das einen Führungskanal für den einzuschlagenden Knochennagel und zur zumindest teilweisen Aufnahme des Kupplungsteiles des Knochennagels aufweist, das weiters mit einer seine Verschiebung im Einschlagloch verhindernden Fixiereinrichtung versehen ist, und das einen Verschlußteil zum Verschließen des Führungskanales aufweist.

Es ist bereits bekannt, per- und subtrochantere Frakturen dadurch zu reponieren und zu fixieren, daß der Markraum des Knochens durch ein Einschlagloch eröffnet wird und in dieses Einschlagloch zumindest ein, zweckmäßig mehrere Knochennägel eingeführt werden, die aus einem elastischen Material bestehen und wenigstens in ihrem proximalen Bereich gekrümmt sind. Werden diese Knochennägel in den Markraum eingeführt, so liegen sie infolge ihrer Elastizität mit dem Krümmungsscheitel an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes unter Spannung an, wobei dann, wenn die proximale Spitze jedes Nagels in den Bereich der Bruchstelle kommt, der Nagel über diese Bruchstelle in den Gelenkskopf des Knochens eintritt und die Bruchstelle fixiert. Durch Drehen der einzelnen Nägel können die Knochenteile reponiert werden, so daß sie an der Bruchstelle ihre richtige Lage relativ zueinander einnehmen. Hierzu ist das distale Ende jedes Nagels mit einem Kupplungsteil versehen, der eine allseits drehfeste Verbindung mit einem Einschlaggerät ermöglicht. Es ist bereits bekannt, diesen Kupplungsteil als plättchenförmige Abflachung auszubilden, es sind jedoch auch andere Ausbildungen des Kupplungsteiles möglich. Befinden sich die bekannten Nägel in der richtigen Lage im Markraum, so ragen die Nagelenden aus dem Einschlagloch heraus und der Kupplungsteil liegt an der Außenseite des Knochens distal des Einschlagloches unter Spannung an, wodurch nicht nur insbesondere bei älteren Personen mit porotischen Knochen die Gefahr be­ steht, daß der Knochen an der Anliegestelle einbricht, sondern auch die über dem Einschlagloch laufenden Sehnen und Muskel durch die herausragenden distalen Nagelenden irritiert werden.

Das Einschlagloch wird üblicherweise so hergestellt, daß zunächst der Knochen punktförmig eröffnet und anschließend das so gebildete kleine Loch durch einen gebogenen, drei- oder vierkantigen Pfriem aufgerieben, durch einen Meißel vergrößert oder mit einem Bohrer aufgebohrt wird. In allen diesen Fällen kann es zu einem Absplittern des Knochens und dadurch zu einer unerwünschten Vergrößerung des Einschlagloches kommen. Aber auch beim Einschlagen der Nägel kommt es zeitweise durch die tangentiale Scherbeanspruchung an der proximalen Kortikalis zum Absplittern eines Kortikaliskeiles, was zu einer un­ erwünschten Vergrößerung des Einschlagloches führt, wobei der Rand des Einschlagloches auch an der Vorderseite einbrechen kann. In beiden Fällen folgt daraus ein unkontrollierbares Abstehen der Nagelenden und es kann, wenn sich der Bruch in den Knochen hinein fortsetzt, sogar ein durch den Operateur hervorgerufener Drehbruch des Oberschenkels entstehen.

Es kann aber auch vorkommen, daß die Knochennägel zu tief in das Einschlagloch eingeschlagen werden, so daß der Kupplungsteil nicht mehr an der Knochenaußenseite anliegt, oder daß der an der Knochenaußenseite anliegende Kupplungsteil durch Ausbrechen eines Teiles des Lochrandes sich gegen den Markraum verschiebt.

Gelangt der Kupplungsteil in das Innere des Markraumes und ver­ schwindet somit im Knochen, so tritt auf jeden Fall der Nachteil auf, daß die erforderliche Spannung der Nägel nachläßt und daher der angestrebte Effekt nicht mehr gewährleistet ist. Befindet sich der Nagel zur Gänze im Markraum, so kann es weiters vorkommen, daß er sich an den im Markraum befindlichen Spongiosabälgchen verfängt und dadurch daran gehindert wird, nach distal zu rutschen. Wird in diesem Fall der Knochen belastet, so daß die Knochenteile an der Bruchstelle hierdurch einander genähert werden, so kann es sein, daß die Nagelspitze den Gelenkskopf des Knochens perforiert und in die Hüftpfanne eindringt. Werden die zur Gänze im Markraum angeordneten Nägel nicht von den Spongiosebälgchen zurückgehalten, so rutschen die Nägel nach distal und können dann nur äußerst schwer wieder entfernt werden. Jedenfalls ist es zum Entfernen solcher Nägel notwendig, das Einschlagloch derart zu vergrößern, daß das sich im Markraum befindliche distale Ende erfaßt werden kann.

Um diese Nachteile zu vermeiden, hat man bereits vorgeschlagen, ein in das Einschlagloch einsetzbares Einsatzstück vorzusehen, das einen Führungskanal für den einzuschlagenden Knochennagel und zur zumindest teilweisen Aufnahme des Kupplungsteiles des Knochennagels aufweist und mittels einer Fixiereinrichtung, beispielsweise einer Schraube, am Knochen fixiert ist. Nach dem Einsetzen des Knochennagels bzw. der Knochennägel wird das Einsatzstück durch einen deckelförmigen Verschlußteil verschlossen, der ein Herauswandern der distalen Nagelenden aus dem Einsatzstück verhindert (AT 366 254). Nachteilig ist bei dieser bekannten Ausführungsform, daß die Knochennägel sich im Markkanal verschieben, bis deren distale Enden an der dem Führungskanal zugewendeten Seite des Verschlußteiles anliegen, worauf die Lage der Knochennägel fixiert ist. Bei einer Belastung des Knochens erfolgt jedoch eine Annäherung der Knochenfragmente an der Bruchstelle, und es ist zweckmäßig, wenn sich dann die Knochennägel nach distal verschieben, um zu verhindern, daß die Nagelspitze den Gelenkskopf perforiert. Diese Verschiebung darf aber nicht so groß sein, daß dadurch die Funktion der Knochennägel gestört wird.

Es ist somit Aufgabe der Erfindung, ein Instrumentarium der eingangs erwähnten Art dahingehend zu verbessern, daß eine definierte begrenzte Verschiebung der im Markraum eingesetzten Knochennägel insbesondere bei einer Belastung des Beines gewährleistet ist. Zur Lösung dieser Aufgabe schlägt die Erfindung vor, daß ausgehend von einem Instrumentarium der eingangs beschriebenen Art, der Verschlußteil an seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite mit Mitteln versehen ist, die unter Anlage am distalen Ende des Knochennagels bei Belastung des Knochens eine begrenzte, reversible Verschiebung des bzw. der im Markraum eingeführten Knochennagels bzw. Knochennägel in Längsrichtung ermöglichen. Diese Mittel ermöglichen, wenn sich das distale Ende eines Knochennagels in größerer Entfernung von der dem Führungskanal zugewendeten Seite des Verschlußteiles befindet, eine verhältnismäßig ungehinderte Bewegung dieses Nagels in seiner Längsrichtung, setzen jedoch dieser Bewegung, je mehr sich das distale Ende der dem Führungskanal zugewendeten Seite des Verschlußteiles nähert, einen erhöhten Widerstand entgegen, bis letzt­ lich diese Bewegung überhaupt gehemmt wird. Letztlich entsteht also ein Gleichgewicht zwischen der die Verschiebung des Knochennagels bewirkenden Kraft und der von den erwähnten Mitteln auf den Knochennagel ausgeübten Kraft.

Bei einer Ausführungsform des erfindungsgemäßen Instrumentariums ist der Verschlußteil mit einem mit den distalen Nagelenden zusammenwirkenden Stützkörper über elastische Mittel, beispielsweise eine Feder, verbunden. Bei einer Verschiebung der Nägel in Richtung zum Verschlußteil wird über die distalen, am Stützkörper anliegenden Nagelenden die Feder od. dgl. zusammengedrückt, wodurch die Federkraft zunimmt und der Verschiebung, je nach der Lage der distalen Enden im Einsatzstück, einen erhöhten Widerstand entgegensetzt.

Bei einer anderen Ausführungsform des erfindungsgemäßen Instru­ mentariums ist der Verschlußteil an seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite mit wenigstens einer mit den distalen Nagelenden zusammenwirkenden Schrägfläche versehen. Diese Schrägfläche ist so ausgebildet, daß die distalen Nagelenden bei einer Verschiebung in Richtung zum Verschlußteil entlang dieser Schrägfläche gleiten, wodurch die Krümmung der elastischen Knochennägel verändert und damit die Reibung vergrößert wird, welche einer Verschiebung entgegenwirkt.

Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform ist hiebei der Verschlußteil an seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite mit einem Ansatz versehen, dessen Querschnitt senkrecht zur Achse des Führungskanales sich in Richtung zum Markraum des Knochens verringert. Zweckmäßig ist hierbei der Ansatz zur Achse des Führungskanales rotationssymmetrisch ausgebildet. Eine solche Ausführungsform weist den Vorteil auf, daß unabhängig von der Lage der distalen Nagelenden im Führungskanal stets einer Verschiebung der Nägel in Richtung zum Verschlußteil derselbe Widerstand entgegengesetzt wird.

Damit bei einer Verschiebung der Knochennägel der Verschlußteil nicht aus dem Einsatzstück herausgedrückt wird, muß dieser Verschlußteil fixiert werden. Hierfür wurden bereits verschiedene Vorschläge gemacht, nämlich den Verschlußteil mit dem Einsatzstück über einen Bajonettverschluß, über ein im Einsatzstück angeordnetes Gewinde oder durch Preßsitz zu fixieren. Bei der erfindungsgemäßen Ausbildung des Instrumentariums hat es sich als zweckmäßig erwiesen, wenn der Verschlußteil mit einer Öffnung zum Hindurchführen einer im Knochen verankerbaren Schraube od. dgl. versehen ist. Eine derartige Schraube ist in der Regel ohnedies für die Fixierung des Einsatzstückes erforderlich, so daß dann durch eine einzige Schraube sowohl dieses Einsatzstück als auch der Verschlußteil am Knochen festgelegt werden kann. Zweckmäßig ist es hierbei, wenn die Öffnung im Verschlußteil im wesentlichen senkrecht zur Achse des Führungskanales verläuft und mit einer Öffnung in der Wand des Einsatzstückes fluchtet, so daß damit auch eine Ausrichtung der Lage des Verschlußteiles relativ zur Lage des Einsatzstückes erfolgt.

In der Zeichnung ist die Erfindung anhand von Ausführungsbeispielen schematisch veranschaulicht. Fig. 1 zeigt ein erfindungsgemäßes Instru­ mentarium, das in einem eine Fraktur aufweisenden Knochen angeordnet ist. Die Fig. 2 bis 5 zeigen in einem Längsschnitt verschiedene Ausführungsformen des erfindungsgemäßen, mit einem Verschlußteil versehenen Einsatzstückes.

In Fig. 1 ist ein Knochen 1 gezeigt, der mit einer Fraktur 2 ver­ sehen ist. Zur Reposition und Fixation der Fraktur 2 sind im Markraum 3 des Knochens 1 drei aus elastischem Material bestehende, im proximalen Endbereich gekrümmte Knochennägel 4 eingesetzt. Hierfür wird zunächst der Markraum im Kniegelenkbereich des Knochens punktförmig eröffnet und anschließend mit einem Fräser oder Bohrer ein Einschlagloch gefräst oder gebohrt, wobei die Lochachse so gewählt wird, daß das Einschlagen der Nägel 4 in der notwendigen Richtung erfolgen kann. Anschließend wird ein Einsatzstück 5 in das Einschlagloch eingesetzt, worauf die Knochennägel 4 eingeschlagen und verdreht werden, um die Bruchstelle zu reponieren. Hierzu sind die Knochennägel an ihrem distalen Ende mit einem nicht dargestellten Kupplungsteil versehen, der eine allseits drehsichere Verbindung mit dem Einschlaggerät ermöglicht. Das Einsatzstück 5 weist einen Führungskanal 6 (siehe Fig. 2 bis 5) auf, der so angeordnet ist, daß die Nägel beim Einschlagen in der gewünschten Weise in den Markraum 3 einlaufen. Die Nägel 4 werden soweit eingeschlagen, daß ihr distales, mit dem Kupplungsteil versehenes Ende vom Führungskanal aufgenommen wird, also nicht nach außen vorsteht und die über dem Einschlagloch liegenden Sehnen und Muskel nicht irritiert.

Das Einsatzstück 5 ist durch einen Verschlußteil 7 verschlossen. Sowohl das Einsatzstück 5 als auch der Verschlußteil 7 sind durch eine in den Knochen eingeschraubte Schraube 8 fixiert, die im wesentlichen senkrecht zur Achse des Führungskanales 6 verläuft und eine Öffnung 9 im Verschlußteil 7 sowie eine damit fluchtende Öffnung 10 im Einsatzstück durchsetzt.

Die dem Führungskanal zugewendete Seite 11 des Verschlußteiles 7 ist mit Mitteln versehen, die eine Verschiebung der im Markraum 3 be­ findlichen Knochennägel 4 in ihrer Längsrichtung in Abhängigkeit von der Lage des distalen Endes derselben im Einsatzstück 5 begrenzen.

Bei der Ausführungsform nach Fig. 1 ist ein Stützkörper 12 vorge­ sehen, der durch eine Schraubenfeder 13 mit dem Verschlußteil 7 verbunden ist und an dem sich die distalen Nagelenden abstützen. Verschieben sich die Nägel 4 in Richtung zum Verschlußteil 7, so wird die Schraubenfeder 13 zusammengedrückt und damit der Verschiebung ein erhöhter Widerstand entgegengesetzt.

Bei der Ausführungsform nach Fig. 3 ist der Verschlußteil 7 an seiner dem Führungskanal zugewendeten Seite 11 mit einer nach oben weisenden Schrägfläche 14 versehen, an der sich die distalen Nagelenden abstützen. Gleiten diese distalen Nagelenden infolge einer Verschiebung der Nägel entlang dieser Schrägfläche 14, so ändert sich die Krümmung der aus elastischem Material bestehenden Knochennägel 4 und damit auch die Spannung, mit der die Knochennägel an der Wand des Markraumes 3 anliegen in der Weise, daß hierdurch einer Verschiebung ein erhöhter Widerstand entgegengesetzt wird.

Die Ausführungsform nach Fig. 4 unterscheidet sich von der Aus­ führungsform nach Fig. 3 dadurch, daß die Schrägfläche 14 nach unten weist.

Bei der Ausführungsform nach Fig. 5 ist die dem Führungskanal 6 zugewendete Seite des Verschlußteiles 7 mit einem vorspringenden, zur Achse des Führungskanales rotationssymmetrisch ausgebildeten Ansatz 15 versehen, der allseits Schrägflächen 16 aufweist, entlang welcher die distalen Nagelenden bei ihrer Verschiebung in Richtung zum Verschlußteil 7 entlanggleiten, wobei sich, unabhängig davon, in welcher Lage sich diese distalen Nagelenden im Führungskanal 6 befinden, wieder die Krümmung der aus elastischem Material bestehenden Knochennägel und damit der Widerstand gegen eine Verschiebung ändert.

Claims (7)

1. Instrumentarium zur Reposition und Fixation von per- und subtrochanteren Frakturen, mit wenigstens einem zumindest in seinem proximalen Endbereich gekrümmten Knochennagel (4) aus elastischem Material, der über ein proximal des Kniegelenkbereiches im Knochen angeordnetes Einschlagloch in den Markraum (3) des Knochens (1) einführbar ist und infolge seiner Elastizität mit dem Krümmungsscheitel an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes (3) unter Spannung anliegt, und der an seinem distalen Ende mit einem Kupplungsteil versehen ist, der eine allseits drehfeste Verbindung mit einem Einschlaggerät ermöglicht, und mit einem in das Einschlagloch einsetzbaren Einsatzstück (5), das einen Führungskanal (6) für den einzuschlagenden Knochennagel (4) und zur zumindest teilweisen Aufnahme des Kupplungsteiles des Knochennagels (4) aufweist, das weiters mit einer seine Verschiebung im Einschlagloch verhindernden Fixiereinrichtung (8) versehen ist, und das einen Verschlußteil (7) zum Verschließen des Führungskanales (6) aufweist, dadurch gekennzeichnet, daß der Verschlußteil (7) an seiner dem Führungskanal (6) zugewendeten Seite (11) mit Mitteln (12, 13; 14; 15, 16) versehen ist, die unter An­ lage am distalen Ende des Knochennagels (4) bei Belastung des Knochens eine begrenzte, reversible Verschiebung des bzw. der im Markraum (3) eingeführten Knochennagels bzw. Knochennägel (4) in Längsrichtung ermöglichen.

2. Instrumentarium nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Verschlußteil (7) mit einem mit den distalen Nagelenden zusammenwirkenden Stützkörper (12) über elastische Mittel, beispielsweise eine Feder (13), verbunden ist.

3. Instrumentarium nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß der Verschlußteil (7) an seiner dem Führungskanal (6) zugewendeten Seite (11) mit wenigstens einer mit den distalen Nagelenden zusammenwirkenden Schrägfläche (14, 16) versehen ist.

4. Instrumentarium nach Anspruch 1 oder 3, dadurch gekennzeichnet, daß der Verschlußteil (7) an seiner dem Führungskanal (6) zugewendeten Seite (11) mit einem Ansatz (15) versehen ist, dessen Querschnitt senk­ recht zur Achse des Führungskanales (6) sich in Richtung zum Markraum (3) des Knochens (1) verringert.

5. Instrumentarium nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß der Ansatz (15) zur Achse des Führungskanales (6) rotationssymmetrisch ausgebildet ist.

6. Instrumentarium nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch ge­ kennzeichnet, daß der Verschlußteil (7) mit einer Öffnung (9) zum Hindurchführen einer im Knochen (1) verankerbaren Schraube (8) od. dgl. versehen ist.

7. Instrumentarium nach Anspruch 6, dadurch gekennzeichnet, daß die Öffnung (9) im Verschlußteil (7) im wesentlichen senkrecht zur Achse des Führungskanales (6) verläuft und mit einer Öffnung (10) in der Wand des Einsatzstückes (5) fluchtet.