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Gleitschlitznagel zur Verriegelung von Knochenbrüchen
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Die Erfindung betrifft einen Gleitschlitznagel zur Verriegelung von
Knochenbrüchen mittels Schrauben, der insbesondere zur operativen Behandlung von
Knochenbrüchen der Extremitäten des Menschen angewendet werden kann, wobei spezielle
Zielgeräte und Röntgenbildwandlar nicht notwendig sind.
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Die operative Frakturbehandlung ist eine sehr wertvolle, abar schwierige
Behandlungsmethode, die vom Chirurgen verantwortungsvolles Handeln verlangt. Entsprechende
Schulungen und das notwendige technische Instrumentarium sowie Asepsis im Operationsbereich
sind wesentliche Voraussetzungen für die Osteosynthesen.
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Durch die von Küntscher ("Die Markanagelung", Berlin-Göttingen-Heidelberg
: Springer 1962) und von Herzog ("Nagelung der Tibiaschaftsbrüche mit einem starren
Nagel", Dtsch. Z. Chir. 227, 1953) entwickelten Marknägel ist es möglich geworden,
durch einen intramedullären Kraftträger eine SchaftSraktur von innen, d. h. von
der Markhöhle aus, zu stabilisieren. Bei der offenen Marknagelung wird die Frakturstelle
freigelegt, was einem größeren operativen Eingriff mit allen seinen Komplikationsmöglichkeiten
entspricht. Bei der verdeckten Nagelung wird ohne Eröffnung der Frakturstelle der
verletzte Knochen unter Röntgenkontrolle reponiert, die Markhöhle aufgebohrt und
der Nagel eingebracht (M. E. Müllelr u. a. "Manual der Osteosynthese",
Berlin-Heidelberg,
New York: Springer 1969). Die seit Eüntscher bzw. Herzog bekannten Marknägel sind
bisher geringfügig variiert worden. Eine spezielle Ausführungsform des Marknagels
ist der Vorriegelungsnagel. Die heute übliche Verriegelungsnagelung ist z. B. in
Vescei, V. (Erg.), "Verriegelungsnagelung", Maudrich, Wien-München-Bern, 1978 beschrieben.
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Bekannt ist der Verriogolunganagel aus Stahl mit vier oder mehr kreisrunden
Bohrungen durch einen Markraumnagel quer zu seiner Schlitzachse. Dieser Stahlnagel
wird bei einem Knochenbruch eines Röhrenknochens in die Markhöhle eingeschlagen,
und nachfolgend werden durch die im Verriegelungsnagel vorhandenen kreisrunden Löcher
eine entsprechende Anzahl von Schrauben in der Weise eingebracht, daß mit Hilfe
eines Zielgerätes und des Röntgenbildwandlers die Metallschrauben durch die den
Nagel umgebende harte Knochenschicht des Röhrenknochens auf beiden Seiten plaziert
werden. Damit kann eine feste Verankerung des Kraftträgers "Nagel" in den Knochenfragmenten
und eine Stabilisierung des Knochenbruches erzielt werden, die ausreicht, den Bruch
auszuheilen. Das genaue Plazieren der einzubringenden Schrauben ist schwierig. Dazu
sind Zieleinrichtungen und ein Röntgenbildwandler notwendig. Um genau die Stelle
am Knochen zu treffen, durch die mit einem Spiralbohrer das Loch für die Schraube
zu bohren ist, und dann genau in Lage und Achse auf die Löcher im Nagel treffen,
verlangt neben dem technischen Aufwand viel Erfahrung vom Operateur. Dieses Verfahren
verlängert die Operationsdauer und erhöht die Röntgenstrahlenbelastung für patient
und Operationspersonal. Beispele dafür sind in "Beiträge zur Orthopädie und Traumatologie",
H. 12, 1976, beschrieben.
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Des weiteren kann diese starre Verriegelung die Ausheilung des Knochenbruche
verhindern, und es bildet sich ein Falschgelenk, das die volle Gebrauchsfähigkeit
der Extremität vermindert.
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Ein anderer Verriegelungsnagel ist aus DE-OS 32 44 243 bekannt.
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Er besteht aus einem röhrenförmigen Grundkörper, der distal mit einer
Spitze versehen ist. Außerdem weist der distale Randbereich einen geschlossenen
Querschnitt auf und ist mit
zwei Lochpaaren versehen, die in verschiedenen
Ebenen liegen, welche sich unter einem Winkel von 100 bis 600 kreuzen. Der Mittelbereich
des Nagels ist geschlitzt in Längsrichtung und weist durch Verbiegen einen größeren
Querschnitt auf als der distale Randbereich. Am proximalen Ende sind ebenfalls zwei
Lochpaare vorhanden, die in einer Ebene liegen, welche zur Ebene, in der die gekrümmte
Nagelachse liegt, is wesentlichen senkrecht ist. Die Löcher im proximalen Bereich
sind mit Ge-Binde versehen. Auch dieser Nagel ist ohne Ziclgeröt nicht zu verriegeln.
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Seit einigen Jahren wird die Entwicklung von Zielgeräten zum Einbringen
der Schrauben forciert. So ist in der DE-OS 32 45 680 ein distales Zielgerät für
Verriegelungenägtl beschrieben, das mit einem Zielkopf ausgerüstet ist, der zwei
Bohrungen zur Aufnahme zweier zielhülsen aufweist. Der Zialkopf ist in Längsrichtung
der Halterung verstellbar. Eine nagelhalterung liegt parallel zur länglichen Haltestange
und dient or Aufnahme des proximalen Nagelendes. Die Haltestange ist lösbar an einen
Haltearm befestigt, der um die Nagelachse schwankbar ist.
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Außerdem ist die XaltestanF in beiden Richtungen zur Nagel achse verschiebbar
in einem klemmklotz. In den Zielkopf lassen sich zwei Justierstifte einführen, die
sich senkrecht zur Achse des Verriegelunganels bewegen.
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Ein karknagel, der seitliche nagelfenster aufweist, ist aus M.
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Miller u. a. : "Manual der Osteosynthese" als Marknagel nach HERZOG
bekannt. Sie sind nur distal vorhanden. Durch die Nagelfendter werden Ausklinkdrähte
geschoben, die sich im Knochengewebe verankern, um den Marknagel rotationsstabil
zu befestigen.
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Die Einrichtung zum Herausschieben der Aueklinkdrähte verkompliziert
den marknagel. zudem ist der Stabilisierungseffekt in vielen Fällen nicht erreichbar.
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Es ist das Ziel der Erfindung, die Verriegelung des Knochenbruchs
durch einen Stahlnagel ohne besonderes Zielgerät zu ermöglichen, die Operationszeit
wesentlich ZU verkürzen, das
operative Verfahren sicherer zu gestalten
und die Anwendung des Röntgenbildwandlers überflüssig werden zu lassen. Die Ausbildung
von Falschgelenken soll vermieden werden.
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Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, ein schnelles und sicheres
Einbringen der Verriegelungsschrauben durch Knochen und Nagel ohne das Verwenden
eines besonderen Zielgerätes und des Röntgenbildwandlers zu ermöglichen und die
Vermeidung der Sperrwirkung der Schrauben zu erreichen.
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Erfindungsgemäß wird die Aufgabe dadurch gelöst, daß auf der Vorderseite
des Nagels mindestens zwei Schlitze vorhanden sind, wobei mindestens ein Schlitz
sich proximal und mindestens ein Schlitz sich distal befindet und die Breite der
Schlitze den einzubringenden Schrauben angepaßt ist.
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Durch die Möglichkeit des Gleiten der Schrauben im Schlitz ist ein
Sperrmechanismus bei entsprechender vertikaler Lage der Schrauben ausgeschlossen
und ein Sperrmechanismus angeschlossen.
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Damit ist eine dynamische Verriegelung erfolgt. Eine Möglichkeit der
starren Verriegelung, wie sie bei Trümmerbrüchen oder bei Verlängerungsoperationen
am Röhrenknochen erzielt werden soll, ist mit dem Gleitschlitznagel vorhanden, wenn
die Verriegelungsschrauben an den bruchnahen Enden der Schlitze plaziert werden.
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Die Kombination von Markraumschienung, wobei der Nagel die Dreh- und
Biegungskräfte an Knochen neutralisiert, und von Verschraubung nach den Richtlinien
der Schweizer Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (jetzt: IAO) mit dem Erzeugen
eines interfragmentären Druckes bei Knochenbrüchen schräger Form im unteren Schlitzbereich
des Gleitschlitznagels ist erstmals möglich.
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Ein weiterer Vorteil ist eine wesentlich frühere Belastungsfähigkeit
der Extremität.
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Eine Druckwirkung auf den Knochenbruch kann erzielt werden, wenn nach
Einschlagen des Nagels die Schraube im unteren
Schlitz bruchfern
endständig plaziert und danach der Nagel mit dem Anschlaggerät wieder um Millimeter
herausgeschlagen und die Schraube im oberen Schlitz ebenfalls bruchfern eingebracht
wird.
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Im Gegensatz zu anderen Operationsverfahren kann der Gleitschlitznagel
auch bei Menschen angewendet werden, die eine Knochenbrüchigkeit haben (Altersosteoporose).
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Zu den vorteilhaften technischen Auswirkungen gehört inebesondere
der Wegfall eines komplizierten Zielgerätes, welches aus nichtrostenden oder anderen
sterilisierbaren Materialien beetehen muß. Zudem entfällt die Strahlenbelastung
für Personal und Patient. Die Gleitschlitznagelverriegelungstechnik kann zur Knochenbruchheilung
in einem breiten Spektrum angewandt werden oder überhaupt noch die einzige Methode
sein, um diese zu erreichen.
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Bei den technisch-ökonomischen Vorteilen der Erfindung steht im Vordergrund
besonders die Verkürzung der Operationszeit und der Arbeitsunfähigkeitsdauer sowie
die Senkung der Unfallrenten.
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Die Erfindung soll nachstehend an einem Ausf2hrungsbeispiel näher
erläutert werden. In den zugehörigen Zeichnungen zeigen: Fig. la die Vorderansicht
eines Gleitschlitzverriegolungsnagels für das Schienbein des Menschen, Fig. Ib eine
Seitenansicht, Fig. 1c eine Schnittdarstellung Fig. da die Vorderansicht eines Gleitschlitzverriegelungsnagels
für den Oberschenkelknochen des Menschen, Fig. 2b eine Seitenansicht, Fig. 2c eine
Schnittdarstellung.
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Zur operativen Versorgung von Schienbeinbrüchen wird der in Fig. la
bis 1c dargestellte Nagel 1 verwendet.
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Er besteht aus V2A-Stahl und ist ein auf der gesamten Rückseite mit
einem Schlitz 4 versehenes Rohrstück von entsprechender Länge mit einem an sich
bekannten Querschnittsprofil (Fig. 1c).
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Gegenüber den bieher bekannten Verriegelungsnägeln weist er proximal
und distal auf der Vorderseite jeweils einen Schlitz 2, 3 auf, wobei die proximale
Schlitzung 3 etwa 8 mm vom oberen Ende 6 baginnt und ca. 10 ma lang ist, während
die distale Schlitzung 2 etwa 33 mm vom untsren Ende 5 des Nagels 1 beginnt und
ca. 50 mm lang ist. Beide Schlitzungen 2, 3 sind stwa 4 mm breit. Der Nagel 1 hat
außerdem die an sich bekannte Herzog-Krümmung.
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Der in Fig. 2a bis 2c dargestellte Nagel 10 dient zur operativen Versorgung
von Fraktunren des Oberschenkelknochens. Er besteht ebenfalls aus V2A-Stahl. Sein
querschnittsprofil (Fig.
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2c) und die Länge sind ebenfalls bekannt. Gegenüber den bisher üblichen
Verriegelungsnägeln ist er, wie der in Fig. 1a bis 1c dargestellte Nagel 1, ebenfalls
mit zwei Schlitzungen 2, 3 versehen.
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Der erfindungsgemäße Nagel 1, 10 wird wie folgt angewendet: Nach den
üblichen Vorgehen wie bei einer gewöhnlichen Marknagelung wird der Gleitschlitzverriegelunganagel
1, 10 eingeachlagen. Um die Verriegelung mit zwei oder mehr Corticalisschrauben
der IAO durchzuführen, wird ein gleichlanger Gleitschlitzverriegelungsnagel 1, 10
als Meß an das obere ende 6 des eingebrachten Nagels 1, 10 gehalten und mit einer
Stichincision durch die Haut z. B. die Schiehbeinkante im Bereich des unteren Schlitzes
2 freigelegt. MIt einem 3,2 mm starken Spiralbohrer wird dann die vordere Schienbeinknochenkante
durchbohrt und nachfolgend der Spiralbohrer durch den vorderen Schlitz 2 und den
hinteren Schlitz 4 des Nagels 1, 10 geschoben. Anschließend wird die hintere Knochanschicht
durchgebohrt. Mit einer Meßlatte wird die Länge der Schraube bestimmt. Danach wird
mit eine 4,5 mm starken Gewindeschneider, dessen Seele 3,2 mm dick ist, das Gewinde
in beide Knochenschichten geschnitten. Mit der Kopfraumfräse wird z. B. die Schienbeinknochenkante
etwaE verbreitert, damit der Schraubenkopf etwas versenkt werden kann. Das gleiche
Vorgehen wird in oberen Schlitz 3 praktiziert. Danach werden die 4,5 mm dicken Schrauben
eingebracht.
Im oberen Schlitz 3 werden zwei, iu unteren Schlitz 2 können mehr als zwei Schrauben
eingebracht werden.
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Der Enoch nbruch ist damit rotations- und biegungsstabil versorgt.
Gegenüber den herkömmlichen Operationstechniken mit Veriegelungsnägeln verringert
sich die Operationszeit mindestens dm das 15 fache. Damit verringern sich gleichfalle
die Gefahren für den Patienten und daE Infektione- sowie das Narkoeorisiko, so daß
eine sichere und schnelle Ausheilung möglich wird.
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Eine dynamische Verriogclung des Knochens läßt sich mit den' Nagel
1, 10 ebenfalls erreichen. Dadurch, daß die eingebrachten Schrauben in den Schlitzen
2, 3 etwas gleiten können, ist ein Sperrmechanismus bei entsprechender vertikaler
Dage der Schrauben ausgeschlossen. Für eino starre Verri@gelung, wis sie z. 3. bei
Trümmerfrakturen notwendig ist, kann der Nagel 1, 1D auch angewendet werden. Hierfür
sind die Vcrri>elunF2Echrauben an den bruchnahen Enden der Schlitze 2, 3 einzubringen.
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Der Nagel 1, 13 ist weiterhin zur Kombination von markraumschisnung
und Verschraubung entsprechend bekannten Richtlinien zur Erzeugung einse interfragmentären
Dracks bei Knochenbrüchen schräger Form anwendbar. Von besonderer Bedeutung ist
dabei die distale Schlitzung 2 des Nagels 1, 10. Die Druckwirkung auf die Bruchstelle
des Knochens läßt sich dadurch erreichen, da eine Schraube im unteren Schlitz 2
bruchfern endatändig eingebracht wird. Mit dem Anschlaggerät wird dann der nagel
1, 10 wieder etwas herausgeschlagen (einigs Millimeter) und sine zweit.
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Schraube im oberen Schlitz 3 ebenfalls bruchfern siogebracht.
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Besonders vorteilhaft läßt sich der Gleitschlitzverriegelungengel
1, 10 hai Manschen mit Knochenbrüchigkeit anwenden. Hier ist es oft nicht möglich,
eine stabile Ostcosynth@se durch Kompression infolge der geringen Haltbarkeit der
Schrauben im Knochengewebe zu erzielen. Die bisher bekannten intramedullären Kraftträger
(marknägel) können in diesen Fällen nur bedingt eingesetzt werden. Meben der Anwendung
des nagels 1, 10 für Knochenbrüche im Oberschenkelbersich (Schaftmitte, Trümmerfrakturen,
unteres Drittel) und im geeamten Unterschankelbereich
sollte er
bei entsprechender modifikation auch für einen Einsatz im Bereich des Ober- bzw.
Unterarmes geeignet sein.
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Für bestimmt anwendungsfälle kann uS vorteilhaft sein, daß mchr als
zwei Schlitze 2, 3 auf der Vorderseite des Nagels 1, 10 vorhanden sind.