-
Die
Erfindung betrifft eine transanale Einführhilfe für ein Ringklammernahtgerät zur Anastomose bei
minimal invasiver Operationstechnik, wie sie im Oberbegriff des
Anspruchs 1 beschrieben ist.
-
Die
minimal invasive Chirurgie, also die Operation in einer Körperhöhle, meist
im Bauchraum, unter Kontrolle einer Fernsehkamera und ohne größere Eröffnung der
Körperhöhle setzt
sich weltweit durch. Dabei wird beispielsweise über eine nur etwa 1 cm große Öffnung der
Bauchdecke eine Fernsehkamera in die Bauchhöhle eingeführt. Die Bauchhöhle wird dann
mit Kohlendioxydgas aufgepumpt, so dass sich die Bauchorgane bequem
besichtigen lassen. Über weitere
kleinste Einschnitte können
dann Instrumente wie kleine Scheren, Fasszangen oder dergleichen unter
Kontrolle der Fernsehkamera in die Körperhöhle eingeführt werden. Dann kann mit der
Operation begonnen werden.
-
Beispielsweise
bei Gallenblasenoperationen ist diese Technik heute bereits Standard.
Zunehmend setzt sich diese Technik aber auch bei Operationen am
Dickdarm durch. Zumeist handelt es sich dabei um gutartige Erkrankungen
entzündlicher
Art am absteigenden Dickdarm, dem sogenannten Sigma, also dem Darmabschnitt,
der oberhalb des Mastdarms liegt. Hier wird der chronisch-entzündlich veränderte Darmabschnitt
meist auf einer Länge
von etwa 30 cm entfernt. Dabei ist das minimal invasive Verfahren
für den
Patienten wesentlich weniger belastend als eine län gerstreckige
Eröffnung
des Bauchraumes. Allerdings besteht für den Operateur der prinzipielle Nachteil,
dass er nicht tasten kann und dass die Führung der Instrumente direkt
an den Organen über
die Hand, wie es bei der offenen Chirurgie üblich ist, fehlt.
-
Bei
der minimal invasiven Darmentfernung des Sigmas werden wie vorstehend
beschrieben eine Fernsehkamera und ein Klammernaht-Schneidegerät in die
Bauchhöhle
eingeführt,
mit dem der Darm oberhalb des Mastdarms durchtrennt wird, wobei
zugleich zu beiden Seiten der Trennstelle der Darm automatisch geklammert
und verschlossen wird. Auf diese Weise entstehen ein magenseitiger und
ein analseitiger Verschluß in
Form einer sogenannten „Tabaksbeutelnaht", bei dem das entsprechende
Darmende zur Darmmitte hin zusammengerafft ist. Der vom Magen her
kommende Darmabschnitt wird dann über eine kleine Schnittführung im
Bereich des linken Unterbauches nach außen durchgezogen. Anschließend wird
der 30 cm lange Darmabschnitt unter direkter Sichtkontrolle, also außerhalb
des Bauchraumes, abgetrennt und entfernt. In das verbleibende offene
Darmende, das vom Magen her kommt, wird der abnehmbare Kopf eines Ringklammernahtgerätes über eine
Naht mittig eingeknotet.
-
Eine
derartiges Ringklammernahtgerät
ist beispielsweise aus
DE
691 08 836 T2 bekannt. Es weist ein Magazin für einen
Kranz von Heftklammern auf, die vorzugsweise aus Titan bestehen
und mit ihren Schenkeln axial zum abnehmbaren Kopf weisen, der mit
den Klammern zugewandte muldenförmige Vertiefungen
zum Umbiegen der Klammerschenkel beim axialen Vorbewegen der Klammern
versehen ist. Des weiteren weist das Ringklammernahtgerät an seinem
hinteren Ende einen Stiel zum Einführen durch den After und an
seinem vorderen Ende einen zentralen Dorn auf, der innerhalb einer
zurückziehbaren
Hülse liegt
und in einen Zentrieransatz des abnehmbaren Kopfes paßt. Ferner
weist das Ringklammernahtgerät
eine innerhalb des Heftklammerkranzes plazierte, dem Kopf zugewandte
und axial vorschiebbare Ringschneide auf. Am hinteren Ende des Stiels
sind eine Einstellschraube zum axialen Vorbewegen des Magazins mit
dem Dorn in Richtung auf den Kopf sowie ein Auslösegriff zum schlagartigen Vortreiben
der Heftklammern gegen den Kopf und zum Vorbewegen der Ringschneide
in Richtung auf den Kopf vorgesehen. Nä heres zur Funktion dieses Ringklammernahtgerätes ergibt
sich noch aus der nachfolgenden Beschreibung.
-
Nach
dem bereits beschriebenen mittigen Einknoten des Kopfes in das magenseitige
Darmende wird dieses wieder durch den linksseitigen Bauchschnitt
in die Bauchhöhle
zurück
verlagert, worauf dieser kleine Bauchschnitt verschlossen wird.
Nunmehr wird erneut der Bauchraum mit Kohlendioxydgas aufgepumpt,
wobei die Bauchhöhlenkontrolle mittels
der Fernsehkamera weiterhin besteht.
-
Nun
wird das Ringklammernahtgerät
ohne den bereits in das magenseitige Darmende eingeknoteten Kopf über den
After eingeführt
und vorgeführt,
bis das Magazin mit dem Dorn am verschlossenen Ende des zum After
führenden
Darmabschnitts eintrifft. Dabei sollte der Dorn möglichst
genau mittig auf die Klammernahtreihe bzw. den „Tabaksbeutelverschluß" treffen, denn anschließend wird
durch eine Drehbewegung am Stiel oder Griff der Dorn vorgeschoben,
so dass er den Verschluß durchspießt. Dann
wird unter Zuhilfenahme der Fernsehkamera der in das magenseitige
Darmende eingeknotete Kopf mit seinem Zentrieransatz auf den Dorn
ausgerichtet, worauf der Dorn weiter in den Zentrieransatz und den
Kopf eingeführt
wird, wobei durch das Zusammenwirken von Ausrichtteilen gegebenenfalls eine
kleine Relativdrehung des Kopfes in Umfangsrichtung erreicht wird,
so dass dessen Mulden exakt auf die Heftklammern im Magazin ausgerichtet
werden. Durch weiteres gegenseitiges Annähern von Magazin und Kopf werden
die beiden mitein ander zu verbindenden Darmenden zusammengeführt und ihre „Tabaksbeutelverschlüsse" eingespannt. Nunmehr
werden die Heftklamern im Magazin abgeschossen, wobei ihre Schenkel
den radial eingezogenen äußeren Randbereich
der beiden Darmenden durchdringen, so daß nach dem Umbiegen der Schenkelenden
mittels der Kopfmulden die Darmenden fest miteinander verbunden
sind. Die vorgeführte Ringschneide
durchtrennt die Darmenden radial innerhalb des sie verbindenden
Heftklammerkranzes, wobei die radial innerhalb des Schnittes liegenden Tabaksbeutelverschlüsse mit
zugehörigen
Klammern abgetrennt werden. Diese werden dann zusammen mit dem Ringklammernahtgerät einschließlich des nunmehr
mit diesem verbundenen Kopfes durch den Mastdarm und den After entfernt.
-
Das
vorstehend beschriebene Operationsverfahren wird bereits erfolgreich
praktiziert. Der problematische Operationsschritt ist jedoch das
blinde Vorführen
des Ringklammernahtgerätes
(ohne den Kopf) vom After durch den Mastdarm und das genaue mittige
Treffen des verschlossenen Darmendes oberhalb des Mastdarms. Häufig wird
bei diesem Manöver,
welches ohne Sichtkontrolle durchgeführt werden muß, die Darmschleimhaut
vom Gerät
aufgefädelt
und vorgeschoben. Ebenfalls wird sehr häufig die Klammernahtreihe am
Ende des zum After führenden
Darmabschnitts nicht exakt getroffen, so dass der Dorn des Gerätes die
Darmwand nicht an einer optimalen Stelle durchspießt. Dementsprechend
ist dieser Operationsschritt äußerst zeitaufwändig und auch
gefährlich,
sowie gelegentlich sogar unkalkulierbar.
-
Aus
US 5 404 870 A ist
es bekannt, zum Einführen
eines Klammernahtgerätes
zur Anastamose eine Einführhilfe
vorzusehen, die als rohrförmiger Körper (Schiene)
aus Plastik ausgebildet ist, der sich an seinem vorderen Ende mittels
abgerundeter, blattförmiger,
durch Schlitze getrennter Segmente zu einer zentralen Öffnung kugelförmig verjüngt. Diese starre
sowie vergleichsweise kurze und dicke Einführhilfe verhindert jedoch nicht,
dass nach dem Einführen
das Klammernahtgerät
blind und ohne Sichtkontrolle über
seine exakte Lage vorgeführt
werden muß.
Außerdem
lassen sich bei Verwendung dieser Einführhilfe nur die unteren Anteile
des Mastdarms erreichen. Für
eine Klammernahtverbindung in höheren
Bereichen des aufsteigenden Dickdarmes ist die Einführhilfe
nicht vorgesehen.
-
Aus
WO 01/21060 A1 ist eine ähnliche
rohrförmige
Hülse bekannt,
die sich zu ihrem eine zentrale Öffnung
aufweisenden vorderen Ende hin verjüngt, das von radial aufspreizbaren
elastischen Klappen gebildet ist. Diese Einführvorrichtung ist nicht im
Rahmen der vorbeschriebenen minimal invasiven Operationstechnik
vorgesehen und kommt erst zum Einsatz, nachdem bereits andere chirurgische
Werkzeuge durch den After eingeführt
wurden. Auch diese bekannte Einführvorrichtung
ermöglicht
keine Sichtkontrolle beim Vorführen
eines Klammernahtgeräts
bis in höhere
Bereiche des absteigenden Dickdarms.
-
Der
Erfindung liegt nun die Aufgabe zugrunde, eine transanale Einführhilfe
zu schaffen, die das Einführen
des Ringklammernahtgeräts
durch den After und den Mastdarm einfacher, zielgenauer und risikofrei
macht.
-
Diese
Aufgabe wird erfindungsgemäß mit den
im kennzeichnenden Teil des Anspruchs 1 angegebenen Merkmalen gelöst.
-
Dementsprechend
ist die innere rohrförmige Schiene
an ihrem hinteren Ende mit einem Anschluß für die Zuführung eines Gases und einem
Anschluß für einen
Lichtleiter sowie mit einer Optik versehen. Die Schiene ist von
einer Hülle
mit vergrößerter Umfangslänge umgeben,
die von einer Membran umgeben ist, wobei die Hülle sich aufweitet, wenn die
in Umfangsrichtung geschlossene Membran mittels einer Trenneinrichtung
durchtrennt wird.
-
Zweckmäßige Ausgestaltungen
und Weiterbildungen der erfindungsgemäßen Einführhilfe ergeben sich aus den
Unteransprüchen.
-
Die
Einführhilfe
wird vor dem Einführen
des Ringklamernahtgeräts
selbst in den After eingeführt und
durch den Mastdarm vorgeschoben, was nicht blind sondern unter Sichtkontrolle
durch die rohrförmige
Schiene und ihre vordere Öffnung
geschieht und eine exakte Ausrichtung auf den „Tabaksbeutelverschluß" am Ende des zum
After führenden Darmabschnitts
ermöglicht.
Ein im Vergleich zum Ringklammernahtgerät kleinerer Durchmesser der Einführhilfe
erleichtert das Einführen
und Vorführen durch
den Mastdarm, wobei ein Auffädeln
der Darmschleimhaut sicher vermieden wird. Ist die Einführhilfe
richtig plaziert, wird die Membran durchtrennt, so dass die innere
Vorspannung der Hülle
freigesetzt wird und diese sich radial gegen die Darmwand aufweitet.
Nunmehr wird die innere Schiene zurückgezogen und entfernt, worauf
sich das Ringklammernahtgerät
problemlos und von der aufgeweiteten Hülle geführt so einbringen läßt, dass
sein Dorn exakt mittig vor dem zu durchstoßenden Ende des zum After führenden
Darms liegt. Weitere Details werden nachfolgend noch im Zusammenhang
mit einem Ausführungsbeispiel
der Einführhilfe
beschrieben.
-
Die
Erfindung wird nachfolgend anhand einer schematischen Zeichnung
näher erläutert. Darin zeigen:
-
1 die mit etwa 2/3 der natürlichen
Größe dargestellte
Einführhilfe
in einem durch deren Achse verlaufenden Längsschnitt;
-
2 die Einführhilfe
gemäß 1 in Draufsicht;
-
3 einen auf etwa das Doppelte
der natürlichen
Größe vergrößerten Querschnitt
längs Linie III-III
in 1; und
-
4 eine 3 entsprechende Darstellung mit einer
Alternative für
die vorgesehene Hülle.
-
Die
dargestellte Einführhilfe
weist eine gerade rohrförmige
Schiene 1 mit der Mittellinie 2 auf. Die Schiene 1 ist
aus Plexiglas hergestellt und verjüngt sich an ihrem in 1 oben befindlichen vorderen Ende 3 in
kugelförmig
gerundeter Weise zu einer zentralen Öffnung 4. Das hintere
Ende 5 der Schiene ist durch eine Stirnwand 6 mit
einer Optik 7 in Form einer Linse verschlossen. Die Stirnwand 6 ist
abnehmbar bzw. ausklappbar an der Schiene 1 befestigt.
-
In
den von der rohrförmigen
Schiene 1 umschlossenen kanalförmigen Innenraum 8 mündet ein rohrförmiger Anschluß 9 für die Zuführung eines
Gases wie Luft oder Kohlendioxyd. Diametral gegenüberliegend
ist gleichfalls am hinteren Schienenende 5 ein Anschluß 10 für einen
Lichtleiter 11 vorgesehen. Dessen Lichtabstrahlfläche 12 weist
wie aus 1 zu ersehen
axial in Richtung auf die Öffnung 4.
-
Auf
dem Außenumfang
der Schiene 1 ist im wesentlichen über deren gesamte Länge eine
Hülle 13 aufgebracht,
die aus einem Kunststoff besteht und im Vergleich zum Außenumfang
der Schiene 1 eine Überlänge in Umfangsrichtung
aufweist. Diese Überlänge wird
von einer Längsfalte 14 aufgenommen,
so dass sich eine Überlappung
a bzw. ein Umfangsbereich ergibt, innerhalb dessen die Hülle 13 dreischichtig
ist, wie es in 3 dargestellt
ist. Ggf. können
statt einer Längsfalte 14 auch
zwei oder mehr in Umfangsrichtung verteilte Längsfalten mit entsprechend
kürzerer Überlappung
vorgesehen sein.
-
Die
Hülle 13 ist
mit der Längsfalte 14 in
enger Anlage an der Schiene 1 auf dieser niedergehalten, wozu
eine äußere rohrförmig geschlossene
Membran 15 vorgesehen ist, die mittels einer Trenneinrichtung 16 längs einer
Mantellinie durchtrennt werden kann. Diese Trenneinrichtung 16 wird,
wie aus 3 zu ersehen,
von einem längs
der Mantellinie verlaufenden Aufreißfaden 17 gebildet,
der am vorderen Ende 3 in einen losen Zugfaden 18 übergeht,
der zum hinteren Ende 5 zurückgeführt ist, von dem der Aufreißfaden 17 ausgeht.
-
Eine
Besonderheit der mit der Längsfalte 14 versehenen
Hülle 13 besteht
darin, dass sie unter einer inneren Vorspannung steht, die danach
trachtet, die Hülle 13 unter
Auflösung
der Längsfalte 14 in
einen ursprünglichen
hohlzylindrischen Zustand 13' zurückzustellen
bzw. aufzuweiten, der in 3 gestrichelt
angedeutet ist. Dementsprechend wohnt der gefalteten Hülle 13 eine
gewisse Sprengkraft inne, die von der in Umfangsrichtung geschlossenen
Membran 15 aufgenommen wird. Wird jedoch über den Zugfaden 18 der
Aufreißfaden 17 entfernt
und so die Membran 15 längs
einer Mantellinie durchtrennt, weitet sich die Hülle mit der ihr innewohnenden
Rückstellkraft
auf, wie es 3 gestrichelt
zeigt. Dort ist die aufgeweitete Hülle 13' konzentrisch zur Schiene 1 dargestellt.
-
Während gemäß 3 eine in Umfangsrichtung
geschlossene Hülle 13 vorgesehen
ist, ist gemäß 4 eine Hülle 20 vorgesehen,
die zwar gleichfalls eine Überlänge in Umfangsrichtung
sowie eine im Sinne einer Aufweitung wirkende Vorspannung aufweist,
die jedoch nicht rohrförmig
geschlossen ist sondern eine zweischichtige Überlappung b aufweist, mit
der sie auf die Schiene 1 aufgewickelt ist. Nach dem Durchtrennen
der niederhaltenden Membran 15 – wie anhand von 3 beschrieben – weitet
sich die Hülle 20 in
den in 4 gestrichelt dargestellten
aufgeweiteten Zustand 20' auf,
in dem noch eine im Vergleich zur Überlappung b kleinere Restüberlappung
c besteht. Unter Berücksichtigung der
vergleichsweise geringen Wandstärke
der Hülle 20 und
des engen radialen Anliegens des inneren Hüllenendes 21 am äußeren Hüllenende 22 ist
die aufgeweitete Hülle 20' ebenfalls als
annähernd
hohlzylindrisch anzusehen.
-
Zur
Erzielung der inneren Vorspannung im Sinne eines Aufweitens der
Hülle 20 bzw.
einer Verkürzung
der Überlappung
bedarf es keiner dem Hüllenmaterial
(Kunststoff) selbst innewohnenden Rückstellkraft, vielmehr können eine
flächenförmige Versteifung
oder mehrere mit axialen Abständen
angeordnete streifenförmige
Versteifungen (jeweils nicht dargestellt) in die Hülle 20 eingebettet
sein, die sich im wesentlichen über
deren ganze Umfangslänge
erstrecken und eine entsprechende Federwirkung besitzen. Derartige
unter einer Vorspannung stehende Versteifungen können beispielsweise aus einem
besonders flachen spiralförmigen
Federstahlband oder auch aus einem Federstahldraht bestehen. Infolge der
Aufwicklung anstelle einer Faltung der Hülle ergeben sich keine Probleme,
den Versteifungen die gewünschte
Vorspannung zu erteilen. Sie werden lediglich mit einer gegenüber dem
ursprünglichen
Zustand etwas stärkeren
Krümmung
auf die Schiene 1 aufgewickelt.
-
Zu
dem beschriebenen Ausführungsbeispiel werden
folgende in Betracht kommende Abmessungen genannt: Die Schiene 1 besitzt
einen Außendurchmesser
von 23 mm, während
die Öffnung 4 einen
Durchmesser von 15 mm aufweist. Die axiale Länge der Einführhilfe
beträgt
270 mm. Die axialen Längen
der Hülle 13 und
der Membran 15 betragen jeweils 235 mm. Der Außendurchmesser
der Einführhilfe
(= Außendurchmesser
der Membran 15) beträgt 29
mm. Die Anschlüsse 9 und 10 an
der Schiene können
mit einem Durchmesser von 2,5 mm ausgeführt sein. Die Hülle 13 kann
sich auf Grund ihrer inneren Vorspannung nach Freigabe auf einen
Durchmesser von 35 mm ausdehnen, um dann ein Ringklammernahtgerät mit einem
Außendurchmesser
von 31 mm Durchtritt und Führung
zu gewähren.
-
Der
Einsatz der vorbeschriebenen Einführhilfe ergibt sich bereits
weitgehend aus der bisherigen Beschreibung. Die Einführhilfe
wird mit dem vorderen Ende 3 voran in den After eingeführt und
durch den Mastdarm vorbewegt, wobei dieser durch über den Anschluß 9 zugeleitetes
Gas aufgeweitet wird, das durch die Öffnung 4 am vorderen
Ende 3 austritt. Als Gas können beispielsweise Kohlendioxydgas
oder auch Luft verwendet werden, die beispielsweise von Hand gepumpt
wird, ähnlich
wie bei einer Blutdruckmessung. Das Vorschieben der Einführhilfe
geschieht unter Sichtkontrolle, also mit Blick durch die Optik 7 und
die Öffnung 4 bei
gleichzeitiger Lichtabstrahlung von der Lichtabstrahlfläche 12.
Das Vorschieben ist beendet, sobald die Öffnung 4 mittig vor der
Klammernahtreihe des verschlossenen Endes des zum After führenden
Darmabschnitts liegt. Jetzt wird durch Ziehen am hinteren Ende des
Zugfadens 18 der Aufreißfaden 17 aus der
Membran 15 herausgelöst,
so dass die Membran die Hülle 13 bzw. 20 nicht
mehr niederhält
und diese sich infolge ihrer Vorspannung aufweitet. Jetzt kann die
Schiene 1 entfernt werden, während die Hülle 13 bzw. 20 und
die geöffnete
Membran 15 an Ort und Stelle im Mastdarm verbleiben. Dann
läßt sich
bequem und völlig problemlos
das Ringklammernahtgerät
durch das Innere der aufgeweiteten Hülle 13 bzw. 20 in
eine exakte Position bringen, um dann – wie bereits beschrieben – das verschlossene
Darmende mit dem Dorn zu durchstoßen und die beiden Darmenden
miteinander zu verklammern und miteinander zu verbinden (Anastomose).
Nach Fertigstellung der Nahtverbindung von Darm zu Darm werden dann
sowohl das Ringklammernahtgerät
als auch die Kunststoffhülle 13 bzw. 20 und
die Membran 15 entfernt, womit die Operation im wesentlichen
beendet ist.