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Technisches Gebiet
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Die Erfindung betrifft eine Pedikelahle zur Vorbereitung und Visualisierung des Pedikels für die anschließende Implantation einer Pedikelschraube.
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Stand der Technik
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Zur Versorgung von Erkrankungen der Wirbelsäule werden häufig Operationen durchgeführt, die eine Verankerung von Schrauben in den Pedikeln, oder eine Durchdringung der Pedikel aus anderem Grunde erfordern. Dazu werden die Pedikel an geeigneter Stelle mit Hilfe von Drähten oder einem Pfriem eröffnet und ein transpedikulärer Kanal geschaffen. Dieses sogenannte Pedikulieren erfordert ein hohes Maß an Geschick, da ein versehentlicher Durchbruch des Pedikels nach Medial eine Verletzung des Rückenmarks mit schwerwiegenden Folgen für den Patienten nach sich ziehen kann. Um das Risiko eines Durchbruchs und einer Fehlplatzierung der Pedikelschrauben zu vermindern, erfolgt der Zugang oft unter Röntgenkontrolle. Trotz Röntgenkontrolle existiert ein Restrisiko von Fehlplatzierungen der Pedikelschrauben da die Röntgenkontrolle oft nur in einer Ebene stattfinden kann. Mit der Einführung der navigierten Verwendung der Instrumente und das navigierte Einsetzen von Pedikelschrauben konnte dieses Risiko geringfügig vermindert werden (Zausinger, 2009). Die Reduktion der Fehlplatzierungen mit Hilfe der computerunterstützten Navigation erfordert jedoch einen hohen Zeit- und Kostenaufwand sowie eine zusätzliche Strahlenbelastung des Patienten und Chirurgen.
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Aus (
WO 03068076 A1 , 2002) ist eine Alternative zur navigierten Pedikelschraubenimplantation bekannt, welche in einer klinischen Studie positive Ergebnisse bzgl. der Platzierungsgüte von Pedikelschrauben erwiesen hat (Bolger, 2007). Das Messprinzip der technischen Ausgestaltung basiert auf der Erfassung eines elektrischen Impedanzunterschieds bei Annäherung an ein leitendes Gewebe. Erste Ansätze zu dieser Ideen gehen auf die Dentalchirurgie zurück, wie aus (
DE 2134435 B2 , 1970) bekannt ist. Aus (
WO 2007035925 A3 , 2005) ist zum Beispiel bekannt, dass mit Hilfe der Impedanzmessungen Nervengewebe bei der Instrumentierung identifiziert werden kann. Die genannten Methoden sind in der Lage einen Kontakt bzw. einen nur sehr kurzen Abstand zu einem Gewebe unterschiedlicher Impedanzen zu detektieren. Da die Impedanz von dem jeweils herrschenden Druck auf die Struktur oder das Gewebe abhängt, ist eine genaue Abstandsmessungen bzw. Strukturerfassungen nicht oder erst nachdem die knöcherne Struktur bereits durchbrochen wurde möglich.
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Aus (
WO 0067645 A1 , 1999) ist ein rotierendes Instrument bekannt, welches das umliegende Gewebe per Ultraschall abtasten kann. Darin sind ein Ultraschallsender und eine Empfangsmöglichkeit vorgesehen. Die Messung des Querschnittprofils erfordert jedoch eine fortlaufende Rotation des Instruments. Durch die Schneiden des Bohrers ist ein Durchbrechen der kortikalen Pedikelwand nur schwer über ein taktiles Feedback zu erfassen, außerdem ist das Verletzungsrisiko des Rückenmarks bei Verwendung eines rotierenden Bohrers ungleich höher als bei einer handgeführten Pedikelahle. Aus rein funktioneller Sicht ergibt sich bei dieser Ausgestaltung ferner das Problem der Einkopplung von Ultraschall in das Gewebe, was durch die sich drehende Bohrerspitze und die dadurch pausenlos wechselnde Oberflächenstruktur erschwert wird. Selbst bei einer kurzen Pause in Vorschubrichtung würde der Bohrer weiter drehen und so für einen Spalt zwischen Knochen und Ultraschallsensor sorgen, welcher eine Signalauswertung nahezu unmöglich macht. Aus (
DE 10 2005 057 743 A1 , 2004;
DE 10 2005 019 371 A1 , 2005) ist ein stabförmiges Instrument (Katheter) für die Sondierung einer Öffnung mittels Ultraschall beschrieben. Dazu sind zwei oder mehrere Ultraschallsender und -Empfänger angebracht, die in einer bzw. zwei zur Instrumentenachse verlaufenden Linie(n) angeordneten sind. Aus (
WO 2004090484 A2 , 2003;
WO 2006030408 A1 , 2004) ist bekannt, dass die Ultraschallantwort des Gewebes mit der Auswertung einer Laserlichtbrechung gemessen werden kann, welches Vorteile in der Miniaturisierung des Aufbaus hat. Aus (
EP 1811901 B1 , 2009) ist ein Patent bekannt, welches die Ultraschallimpulse via Laserlicht auf das Gewebe überträgt und die Gewebeantwort per Laserlichtbrechung misst. Die genannten Varianten sind für Anwendungen zur Darstellung von Gefäßen konzipiert und aufgrund mangelnder Eigensteifigkeit nicht für die Anwendung innerhalb von Knochen einsetzbar.
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Aus (
EP 1092148 B1 , 1998) ist ein Gerät bekannt, welches ein Dehnungsfeld anhand von Ultraschallaufnahmen berechnen und anzeigen kann. Damit die Berechnung der Dehnungen überhaupt möglich ist, muss das Gewebe während der kontinuierlichen Bildgewinnung deformiert werden. Aus den Ultraschalldaten kann anschließend das Deformationsfeld und die daraus resultierenden Dehnungen berechnet werden. Vorteilhaft bei dieser Erfindung ist, dass ein Arzt neben den Dichtewerten nun auch ein Maß für die mechanische Festigkeitsverteilung des zu untersuchenden Gewebes erhält. Dieses Verfahren ist auch unter dem Begriff Elastographie bekannt und findet bisher nur bei der äußeren Ultraschalluntersuchung von Organen Anwendung.
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Kurzbeschreibung der Erfindung
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Technische Aufgabe
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Die Aufgabe der vorliegenden Erfindung besteht darin, ein chirurgisches Instrument in Form einer Pedikelahle bereitzustellen, mit der der Abstand zwischen dem erfindungsgemäßen Instrument und der äußeren Begrenzung des Pedikels intraoperativ und praktisch in Echtzeit gemessen oder dargestellt werden kann. Ziel der Messung ist die Lagebestimmung der Pedikelahle relativ zur Pedikelwand, so dass der Chirurg in die Lage versetzt wird stets mittig den Pedikel zu durchdringen. Des Weiteren wäre es wünschenswert, wenn anhand der Messdaten die Steifigkeit bzw. Stabilität des Pedikels sowie der optimale Pedikelinnendurchmesser bestimmt oder zumindest abgeschätzt werden kann.
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Technische Lösung
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Die Aufgabe wird gelöst indem eine Pedikelahle so gestaltet wird, dass diese mindestens zwei Ultraschallsensoren enthält. Aus den Informationen, die sich aus den unterschiedlichen akustischen Impedanzen des umliegenden Gewebes ergeben, kann der Querschnitt des Pedikels bestimmt werden. Für ein besseres Nutzsignal der Ultraschallsensoren können elastische Membranen und/oder eine Spüleinrichtung vorgesehen werden, mit der die akustische Einkopplung an das umgebende Gewebe optimiert wird. In einer alternativen Ausführungsform können herkömmliche Ultraschallkathetersonden in das erfindungsgemäße Instrument zur Bildgewinnung eingeführt werden. Zur weiteren, optionalen Verbesserung der Trennschärfe zwischen harten und weichen Gewebeschichten wird vorgeschlagen, die Bilddaten nach der Elastographie-Methode zu überlagern. Hierfür ist am Instrument eine Vorrichtung vorgesehen, mit welcher sich eine hinreichende Deformation des Pedikelinnenraums bzw. des umgebenden Gewebes hervorrufen lässt.
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Vorteilhafte Wirkungen
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Vorteilhaft bei der vorliegenden Erfindung ist das deutlich reduziertes Risiko einer ungewollten Pedikelpenetration sowie ein beschleunigter OP-Ablauf. Außerdem wird die Strahlenbelastung des Patienten und des OP-Personals verringert indem die Anzahl der Bildwandleraufnahmen reduziert und auf CT-Aufnahmen zur computerunterstützten Navigation verzichtet werden kann. Die erfindungsgemäße Pedikelahle erlaubt ferner die Rekonstruktion des Pedikelquerschnitts und dessen Gewebesteifigkeit – über ein optionales Tiefenmesssystem sogar über die gesamte Pedikellänge – so dass die Messdaten zur Auswahl des optimalen Pedikelschraubendurchmessers und der optimalen Länge herangezogen werden können.
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Kurze Beschreibung der Zeichnungsfiguren
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1 zeigt den Insertionsvorgang der Erfindung in einen Wirbel.
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2 zeigt die verschiedenen Komponenten der erfindungsgemäßen Pedikelahle.
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3 stellt den distalen Bereich der Pedikelahle dar.
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4 illustriert eine Variante der Anordnung von Piezokeramikelementen.
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5 zeigt eine weitere Variante der Anordnung von Piezokeramikelementen.
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6 zeigt eine Ausgestaltungsform bei welcher ein Ultraschallkatheter in die Pedikelahle eingeführt werden kann.
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7 zeigt die Verwendung von optischen Fasern zur vorausschauenden Ultraschallmessung in einer alternativen Ausführungsform.
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8 erklärt die Verwendung eines Ballons zur Erzeugung einer Dilatation des Pedikels, was Voraussetzung für die Ermittlung der Gewebesteifigkeitsunterschiede ist.
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9 beschreibt die Applikation von Sensoren zur Erfassung einer Drehung der Pedikelahle im drei-dimensionalen Raum.
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10 illustriert die Ergebnisdarstellung der Pedikelahle im Einsatz auf einen Monitor.
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Beschreibung der Ausführungsarten
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Die technischen Lösungen sind nachfolgend oft beispielhaft beschrieben. Dies soll als Mittel zur Erläuterung des zugrundeliegenden Gedankens aufgefasst und nicht als auf die jeweilige konkrete Darstellung beschränkt verstanden werden.
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Die Anwendung der erfindungsgemäßen Pedikelahle (1) während des Pedikulierens in einem Wirbel (9) ist in 1 gezeigt. 2 zeigt den prinzipiellen Aufbau der Pedikelahle (1). Diese besteht aus einem vorderen distalen Bereich 10, einem distalen Schaftteil (20), die zusammen (10 und 20) in den Pedikel eindringen, einem mittleren Schaftteil (30) und einem Handgriff (40), wobei ein Kabel oder Schlauch (50) zur Energiezufuhr, zur Übertragung der elektrischen Signale sowie zur Irrigation des Penetrationsbereichs am Handgriff (40) befestigt sein kann. Am Handgriff kann sich außerdem eine Markierung (45) befinden, die zur Ausrichtung, der Pedikelahle (1) dient.
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In 3 ist der distale Schaftbereich (20) als Vierkant dargestellt, welcher eine Länge von etwa 30 bis 80 mm besitzt. Möglichst nahe der Spitze (100) sind mindestens zwei Ultraschallsonden oberflächennah eingelassen. In einer bevorzugten Ausführung sind vier Sonden (1001, 1002, 1003 und 1004) in Umfangsrichtung verteilt angeordnet, wobei die Sende- und Empfangsrichtung der Ultraschallwellen (1000) senkrecht zur Oberfläche am Umfang des Schafts orientiert sind. Die Oberfläche der Schaftbereiche 10 und 20 kann prismatisch gestaltet sein, oder sich zur Spitze (100) hin verjüngen. Die Ultraschallsonden bestehen vorzugsweise aus einem Werkstoff mit piezokeramisch typischen Eigenschaften, welcher wie in 3 dargestellt, direkt auf der Oberfläche des Bereichs (20) angeordnet sein kann. Zur Vermeidung von Beschädigungen und zur Reduktion des Signalrauschens sind die Sonden nach außen hin elektrisch isolierend beschichtet oder ummantelt.
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Eine weitere Ausgestaltungsvariante der Sonden (1001–1004) ist in 4 bzw. 5 dargestellt. Hierbei sind die Sonden im vorderen Bereich (10) von in Umfangsrichtung verteilten Membranen (160 oder 170) umgeben. Die Membranen (160, 170) können wie dargestellt einseitig mit dem Bereich (30) fest verbunden sein, oder umlaufend durch eine Nut (163) vom Schaft (30) getrennt, und nur indirekt über eine elastische Verbindung (162, 172) wieder damit verbunden sein. Die Nuten werden bevorzugt von einem elastischen Material (z. B. Silikon) verschlossen. Die aus den Bauformen resultierenden Membranen (160 bzw. 170) sind ähnlich einer Zunge frei gelagert und bieten gleichzeitig eine Schutzfunktion für den Ultraschallemitter und –Empfänger. Bei der in 4 gezeigten Anordnung der Piezokeramik (161) ist auf der Innenseite der Membran (160) eine Federzunge ausgebildet, so dass die Längenänderung der Piezokeramik (160) längs der Federzunge erfolgt. Bei aktiver Auslenkung der Piezokeramik (160) verändert die Federzunge dadurch ihre Gestalt. Sie kann sich nach innen oder außen biegen. Die Federzunge erzeugt damit indirekt Schallwellen (1000), welche senkrecht zu ihrer Oberfläche radial ausgestrahlt und empfangen werden. Die Membranen bzw. Federzungen (160, 170) und die damit verbundenen Piezokeramiken (161, 171) können entweder separat eingesetzt, oder aus dem Grundmaterial der Pedikelahle über entsprechende Nuten (163) definiert werden.
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Eine weitere modifizierte Anordnung des piezokeramischen Werkstoffs mit Ausbildung einer Federzunge ist in 5 gezeigt. Hier ist die Piezokeramik (171) zwischen einer starren Seele (173) im Inneren der Pedikelahle (1) und den federnden Zungen bzw. Membranen (170) des distalen Bereichs (10) eingebettet.
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Eine alternative Ausführungsform der Pedikelahle (1a) sieht die Verwendung eines herkömmlichen Ultraschallkatheters (50) vor (6). Die Pedikelahle (1a) besteht aus einem Griff (40), einem Schaft (30), welcher sich distal verjüngt (20), einem distalen Schaftabschnitt (10) und einer distalen Spitze (100). Der Ultraschallkatheter (50) kann in den Schaft (30) durch eine Öffnung (31) eingeführt werden. Diese Öffnung (31) kann einen Knickschutz mit Dichtfunktion (35) beinhalten, so dass der Ultraschallkatheter (50) mit einer Auswerteeinheit verbunden werden kann. Die Pedikelahle (1a) hat am distalen Schaftabschnitt (10) ein oder mehr Öffnungen (1001–1004) durch die der Ultraschallkatheter (50) mit dem Gewebe kommunizieren kann.
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Zur optionalen Erfassung der Tiefenposition der Pedikelahle (50) kann eine längsverschiebbare Tiefenmesslehre (32) am Schaft (30) angebracht sein. In 6 ist hierzu auf dem Schaft (30) eine Skala (321) dargestellt mit welcher der Arzt die aktuelle Tiefe ablesen kann. Zur elektronischen Erfassung der Tiefenposition und Korrelation mit dem Pedikeldurchmesser kann statt oder in Ergänzung zur ablesbaren Skala ein Längensensor integriert sein, welcher ein elektrisches Signal in Abhängigkeit von der Position der Tiefenmesslehre (32) zum Schaft (30) liefert. Die Tiefenmesslehre ist bei einer elektronischen Positionserfassung bevorzugt mit einer Feder in Längsrichtung vorgespannt, und zwar so dass die Tiefenmesslehre (32) in Richtung distale Spitze (100) verschoben wird.
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In einer hier nicht gezeigten Ausgestaltungsvariante kann die akustische Einkopplung des Ultraschallsignals mit einer Irrigationseinrichtung optimiert werden. Dazu befindet sich mindestens ein Irrigationskanal in der Pedikelahle, welcher den distalen Bereich (10 bzw. 100) und/oder die Öffnungen der Ultraschallsensoren (1001–1004) beispielsweise mit einer physiologischen Kochsalzlösung spült und evtl. vorhandene Gewebestücke aus den Ultraschallsensoröffnungen (1001–1004) entfernt.
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In einer weiteren Ausgestaltungsform der Pedikelahle (1b) werden die Ultraschallwellen durch Lichtimpulse erzeugt, welche über Lichtleiter (1001) übertragen werden können. Aufgrund der damit verbundenen möglichen kleinen Bauform ist es möglich, Ultraschallwellen beispielsweise auch vor oder unmittelbar an der Spitze (100) der Pedikelahle zu projizieren, was eine vorausschauende Einschätzung des Pedikels erlaubt (7). In dieser Darstellung ist ferner ein Irrigationskanal (1041) dargestellt. Dieser kann zum einem dazu verwenden werden, Flüssigkeit in den Pedikel zu leiten, um die akustische Ultraschalleinkopplung zum Gewebe zu optimieren. Zum anderen kann mit einem erhöhten Druck eine Gewebedeformation hervorgerufen werden, was zur Darstellung einer Elastographie Voraussetzung ist. Die Irrigation mit erhöhtem Druck kann über eine externe Spüleinrichtung mit manueller (41) oder extern betriebenen Fördereinrichtung realisiert werden. Zur Elastographie ist insbesondere eine Irrigation mit pulsierendem Spüldruck vorteilhaft.
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Eine andere Möglichkeit zur Auslenkung bzw. Deformation des Gewebes innerhalb des Pedikels kann durch eine hier nicht gezeigte manuelle oder motorbetriebene Vibrationseinrichtung an der Pedikelahle erzeugt werden. Des Weiteren kann eine Deformation durch eine Dilatation des Pedikels generiert werden. Für die Dilatation ist in einer weiteren Ausführungsform (1c) ein Ballon (1042) vorgesehen, welcher wie in 8 gezeigt, mit einem im Griff (40) befindlichen Spühlbalg (42) verbunden ist. Durch Zusammendrücken des Spülbalgs wird das darin befindliche Medium (z. B. Luft, Stickstoff oder Kochsalzlösung) in den Ballon (1024) gedrückt, welcher daraufhin im Umfang vergrößert wird. Diese Ausführungsform besitzt den Vorteil, dass der Arzt ein sensorisches Feedback über die Pedikelstabilität und via Elastographie eine visuelle Information über die momentane Position der Pedikelahle sowie einen möglichen Durchbruch erhält. Alternativ kann der Ballon (1041) mit einer elektrischen Einrichtung, z. B. einer Pumpe verbunden sein, welche die (pulsierende) Aufweitung des Ballons erzeugt.
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In einer weiteren Ausgestaltung der Erfindung ist es möglich, ein hochauflösendes, drei-dimensionales Abbild des Pedikels zu erstellen indem Informationen zur räumlichen Position der Pedikelahle zu den Querschnittmessungen der Ultraschallsensoren addiert werden (9). Indem die Pedikelahle (1) per Hand (beispielsweise während der Einbringung) leicht gedreht wird, kann dadurch der Querschnitt mit einer weitaus größeren Auflösung erfasst werden als es die nominelle Anzahl der Sensoren erlaubt. Die Drehung kann anhand unterschiedlicher Sensorsysteme (400) erfasst werden, so dass aus einzelnen Punktmessungen Kurvenzüge in Umfangsrichtung generiert werden können. Durch die Verschiebung in Längsrichtung des Instruments entsteht eine Vielzahl von Hüllkurven, die zusammen eine dreidimensionale Information der Pedikelgeometrie darstellen. Die entsprechende Sensorik (400) kann beispielsweise einen Beschleunigungssensor (401) und/oder einen Gyrometer (402) beinhalten, welche sich vorzugsweise im Handgriff (40) der Pedikelahle befinden. Zur genauen Auflösung der Tiefeninformation kann die bereits beschriebene verschiebbare Hülse (32) als Tiefenmesser über dem Schaft (30) angebracht sein. Diese stützt sich an der Pedikeleintrittstelle an der knöchernen Struktur ab und erlaubt durch die Relativbewegung zwischen Hülse und Schaft eine rein visuelle bzw. über geeignete Wegaufnehmer eine elektronische Erfassung der jeweiligen Eindringtiefe des vorderen, distalen Endes der Ahle. 10 zeigt eine bevorzugte Form der Signalauswertung auf einem Monitor (6). Die Signale der Ultraschallsonden werden entsprechend der Markierung (45, 2) und der Ausrichtung (400) der US-Sonden in einem Diagramm (61) dargestellt. Dabei wird jeweils die Entfernung von der Mitte der Pedikelahle (1) zur kortikalen Begrenzungsschicht des Pedikels (91, 1) dargestellt. Mit bereits vier feststehenden Sonden kann eine gute Näherung einer Kontur (62) des Pedikelquerschnitts erzeugt werden. Mit steigender Zahl der Sonden bzw. Drehungen der Ultraschallsensoren der Pedikelahle (1) steigt die Präzision in der Darstellung des Pedikelquerschnitts. Der Chirurg erhält somit laufend eine Rückmeldung über die Position der Pedikelahle (1) relativ zum Pedikelquerschnitt, und kann frühzeitig einer drohenden Penetration entgegenwirken. Außer Querschnitt und Position des Pedikels ermöglicht die erfindungsgemäße Pedikelahle auch die Messung des Durchmessers des Pedikels. Auf einem Monitor kann der aktuelle und der minimale Durchmesser angezeigt werden, was die korrekte Auswahl des Pedikelschraubendurchmessers erleichtert. Um den Blick nicht ständig auf den Monitor zu fixieren, ist außerdem eine akustische Rückmeldung zweckmäßig. Dabei wird z. B. die Frequenz eines Signaltons, oder der Abstand aufeinanderfolgender Töne analog zur Abweichung der Pedikelahle vom Pedikelzentrum ausgegeben.
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Liste der angegebenen Unterlagen
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- WO 0067645 A1 , KLEFFNER, B. V., MAYER, H. M. and WING, C. (1999). ROTIERENDES CHIRURGISCHES WERKZEUG, AESCULAP AG and CO KG.
- WO 03068076 A1 , BOURLION, M. and VANQUAETHEM, A. (2002). DEVICE FOR MONITORING PENETRATION INTO ANATOMICAL MEMBERS, SPINEVISION.
- WO 2004090484 A2 , AHARONI, R. and MATCOVITCH, A. (2003). ULTRASONIC PROBING DEVICE WITH DISTRIBUTED SENSING ELEMENTS, BIOSCAN LTD.
- WO 2006030408 A1 , MATCOVITCH, A., KHACHATUROV, A., VOITSECHOV, Y., BAR-LEV, Z., JAPHA, Y. and HASSON, S. (2004). INTRAVASCULAR ULTRASOUND IMAGING DEVICE, BIO SCAN LTD.
- WO 2007035925 A3 , CALANCIE, B., GHARIB, J., FARQUHAR, A. and LAYMAN, D. (2005). SYSTEM AND METHODS FOR PERFORMING PEDICLE INTEGRITY ASSESSMENTS OF THE THORACIC SPINE, NUVASIVE INC.
- Zausinger, S., Scheder, B., Uhl, E., Heigl, T., Morhard, D. and Tonn, J. C. (2009). "Intraoperative computed tomography with integrated navigation system in spinal stabilizations." Spine (Phila Pa 1976) 34(26): 2919–2926.
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ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Diese Liste der vom Anmelder aufgeführten Dokumente wurde automatisiert erzeugt und ist ausschließlich zur besseren Information des Lesers aufgenommen. Die Liste ist nicht Bestandteil der deutschen Patent- bzw. Gebrauchsmusteranmeldung. Das DPMA übernimmt keinerlei Haftung für etwaige Fehler oder Auslassungen.
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Zitierte Patentliteratur
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- WO 03068076 A1 [0003, 0029]
- DE 2134435 B2 [0003, 0029]
- WO 2007035925 A3 [0003]
- WO 0067645 A1 [0004, 0029]
- DE 102005057743 A1 [0004, 0029]
- DE 102005019371 A1 [0004, 0029]
- WO 2004090484 A2 [0004, 0029]
- WO 2006030408 A1 [0004, 0029]
- EP 1811901 B1 [0004, 0029]
- EP 1092148 B1 [0005, 0029]
- WO 2006030408 A3 [0029]
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Zitierte Nicht-Patentliteratur
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- Bolger, C., Kelleher, M. O., McEvoy, L., Brayda-Bruno, M., Kaelin, A., Lazennec, J. Y., Le Huec, J. C., Logroscino, C., Mata, P., Moreta, P., Saillant, G. and Zeller, R. (2007). "Electrical conductivity measurement: a new technique to detect iatrogenic initial pedicle perforation." Eur Spine J 16(11): 1919–1924 [0029]
- INOUE, N. (1970). VORRICHTUNG ZUR BESTIMMUNG DER LAENGE EINES ZAHNWURZELKANALES YUGEN KAISHA HAYASHI SHIKA SLO [0029]
- MASCHKE, M. (2005). ULTRASONIC CATHETER, COMPRISES INTEGRATED DUCTS DISPENSING CONTRAST MEDIA FOR ULTRASONIC INSPECTION AS WELL AS FOR X-RAYING, SIEMENS AG [0029]
- Zausinger, S., Scheder, B., Uhl, E., Heigl, T., Morhard, D. and Tonn, J. C. (2009). "Intraoperative computed tomography with integrated navigation system in spinal stabilizations." Spine (Phila Pa 1976) 34(26): 2919–2926 [0029]
