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Die
Erfindung betrifft die Verwendung von Proteasom-Inhibitoren (PI)
in Kombination mit Interferonen (IFN) und Nukleosid-Analoga zur
Behandlung von Infektionen mit Hepatitis-C-Viren (HCV), insbesondere
zur Behandlung der therapieresistenten und -refraktären
HCV-Infektionen. Eine therapieresistente HCV-Infektion liegt dann
vor, wenn Patienten nicht mehr auf die konventionellen Behandlungsmethoden
mittels Interferonen und Nukleosid-Analoga (z. B. Ribavirin) reagieren,
oder nach Beendigung der Standardtherapie eine erneute HCV-Virämie
zeigen.
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Stand der Technik
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Pegyliertes
Interferon (PEG-IFN) alpha-2a oder alpha-2b in Kombination mit dem
Nukleosid-Analoga Ribavirin, verabreicht über 24 oder 48 Wochen,
ist die Standard-Behandlung von Patienten, die unter einer chronischer
HCV-Infektion leiden. Das Ziel der Standard-Therapie ist es, eine
Elimination des HC-Virus zu erreichen, d. h., dass nach der Behandlung
keine HCV-RNA mehr nachweisbar ist. Seit 1999 ist für die
Therapie der chronischen HCV-Infektion das Guanosinanalogon Ribavirin
in Kombination mit Interferonen zugelassen. Die Wirkungsweise dieses
Medikaments ist jedoch nur unvollständig geklärt.
Eine vollständige Eliminierung von HCV ist bei der Gabe
von Ribavirin ohne IFN nicht zu erwarten.
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Die
Standardtherapie mit IFN und Ribavirin ist häufig mit Nebenwirkungen
assoziiert, die teilweise den jeweiligen Substanzen zugeordnet werden können.
Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen einer IFN-Therapie
sind grippeähnliche Symptome wie Fieber, Kopf-, Muskel-
und Gelenkschmerzen, sowie Müdigkeit, Appetitlosigkeit
und Gewichtsverlust. Darüber hinaus sind Stimmungsschwankungen
bis hin zu Depressionen beschrieben worden. Als häufige
Nebenwirkung von Ribavirin ist eine Blutarmut (Anämie)
bekannt, was eine kontinuierliche therapiebegleitende Blutbildkontrolle
erfordert. Prinzipiell werden HCV-Patienten in „Responder”, „Non-Responder” und „Relapser” eingeteilt.
Unter einem Response versteht man einen nachhaltigen Abfall der
Viruslast unter die Nachweisgrenze auch nach Beendigung der Standard-Therapie,
die mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten anhält. („sustained
virological response”, SVR). Ein Relapse ist ein komplettes
virologisches Ansprechen bis spätestens zur 24. Behandlungswoche,
aber mit einem erneuten Anstieg der Viruslast nach Beendigung der Standard-Therapie
(therapierefraktär). Unter Non-Respondern versteht man
Patienten, bei welchen es innerhalb von 24 Wochen zu keinem Abfall der
Viruslast um mindestens 2 log Stufen kommt, bzw. die zur Woche 24
unter Standard-Therapie weiterhin. HCV-RNA positiv sind (therapieresistent).
Bis zu mehr als 50% der Patienten die mit HCV des Genotyps 1 infiziert
sind reagieren nicht auf die o. g. Standard-Therapie (”Non-Responder”)
oder erleiden einen Rückfall nach dem Ende der Behandlung
(„Relapser”). Auch wiederholte Behandlungs-Strategien mit
derselben oder einer höheren Dosis PEG-IFN alpha und derselben
oder einer höheren Dosis Ribavirin, haben nur einen begrenzten
Erfolg bei therapieresistenten und -refraktären Patienten.
Ein Wechsel der pegylierten Interferone (IFN alpha-2a und alpha-2b)
oder der IFN-Formulierung sowie eine Steigerung der Behandlungsdauer
zeigte bislang eine nur geringe Erfolgsrate.
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Die
Verwendung von PI zur Behandlung von HCV-Infektionen und verwandten
Krankheiten ist Gegenstand des Patents
EP 1 326 632 B1 . Darin wird auch
vorgeschlagen, Proteasom-Inhibitoren in Kombination mit Anti-HCV-Medikamenten
und sonstigen Therapieschemata einzusetzen, z. B. Interferon alpha/beta/gamma
und Varianten hiervon (zum Beispiel pegylierte Interferone), Interleukine,
Nukleosidanaloga (Lamivudine, Cidovir, Ribavirin und andere), Steroide,
Plasma-Austausch, Thymosin alpha 1, Impfstoffe, passive und aktive
Vakzinierung, therapeutische und prophylaktische Vakzinierung, Glycyrrhizin,
Stammzell-Transplantation, Organtransplantationen, Nahrungstherapie,
Immunsuppressiva, Cyclosporine und Derivate hiervon, Amanditin und
Derivate, Interleukine und andere Cytokine, nicht Proteasom-selektive
Protease-Inhibitoren, Azathoprin, einzusetzen. Beispiele für
eine spezielle Kombination enthält
EP 1 326 632 B1 jedoch nicht.
Auch zeigt
EP 1 326
632 B1 keine klinischen Ergebnisse. Es werden lediglich
Ergebnisse an Hepatozytenkulturen offenbart, die mit einem dem HCV
verwandten Flavivirus, dem BVDV, infiziert wurden.
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Aufgabe der Erfindung
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Die
Aufgabe der Erfindung bestand darin, Mittel bereitzustellen, welche
die im Stand der Technik beschriebenen Nachteile nicht mehr aufweisen, also
auch bei den o. g. therapieresistenten und -refraktären
HCV-Infizierten wirksam sind.
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Lösung der Aufgabe
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Die
Aufgabe wurde gemäß den Merkmalen der Patentansprüche
gelöst. Erfindungsgemäß wurde eine Kombination
aus einem Proteasom-Inhibitor (PI), einem Interferon und einem Nukleosidanaloga bereitgestellt,
die in der Lage ist, die Virus-Last bei chronischen HCV-Patienten
enorm (mehrere Zehnerpotenzen) zu senken, bzw. das Virus vollständig
zu entfernen. Das erfindungsgemäße Kombinations-Medikament
besteht aus drei wesentlichen Komponenten, nämlich einem
PI, einem IFN und einem Nukleosidanaloga. Die Anwendung des Medikaments
kann so erfolgen, dass zunächst der Proteasom-Inhibitor
verabreicht und anschließend die klassische Standard-Therapie
mittels IFN und Nukleosidanaloga durchgeführt wird, bzw.
die Behandlung mit PI nach einer Vorbehandlung mit IFN und einem Nucleosidanaloga
erfolgt oder aber eine gleichzeitige Verabreichung von PI, IFN und
Nukleosidanaloga durchgeführt wird.
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Als
Interferone können beispielsweise IFN-alpha, -beta, -gamma,
oder -omega, bevorzugt pegylierte Interferone, wie PEG-IFN-alpha,
-beta oder -gamma eingesetzt werden. Insbesondere bevorzugt wird
PEG-IFN-alpha-2a oder PEG-IFN-alpha-2b verwendet. Als Nukleosidanaloga
wird bevorzugt Ribavirin verwendet. Es können alle bekannten Proteasom-Inhibitoren
genutzt werden, da sie alle dieselbe prinzipielle Wirkungsweise
besitzen, wie in
EP
1 326 632 B1 gezeigt wird. So können alle Proteasom-Inhibitoren,
die in
EP 1 326 632
B1 offenbart wurden, Teil der erfindungsgemäßen
Kombination sein. Dazu gehören:
- a)
natürlich vorkommende Proteasom-Inhibitoren:
– Epoxomicin
(Epoxomycin) und Eponemycin,
– Aclacinomycin A (auch
bezeichnet als Aclarubicin),
– Lactacystin und dessen
chemisch modifizierte Varianten, insbesondere die Zellmembranpenetrierende
Variante ”Clastolactacystein β-Lacton”,
- b) synthetisch hergestellte:
– modifizierte Peptidaldehyde
wie zum Beispiel N-carbobenzoxy-L-leucinyl-L-leucinyl-L-leucinal (auch
bezeichnet als MG1032 oder zLLL), dessen Borsäure-Derivat
MG232; N-carbobenzoxy-Leu-Leu-Nva-H (bezeichnet als MG115); N-Acetyl-L-Leuzinyl-L-Leuzinyl-L-Norleuzinal
(bezeichnet als LLnL); N-carbobenzoxy-Ile-Glu(OBut)-Ala-Leu-H (auch
bezeichnet als PSI);
– Peptide, die C-terminal α,β-Epoxyketone
(auch bezeichnet als Epoxomicin/Epoxomycin oder Eponemycin), Vinyl-sulphone
(zum Beispiel Carbobenzoxy-L-Leucinyl-L-Leucinyl-L-Leucin-vinyl-sulfon
oder 4-Hydroxy-5-iodo-3-nitrophenylactetyl-L-Leucinyl-L-Leucinyl-L-Leucin-vinyl-sulfon,
auch bezeichnet als NLVS), Glyoxal oder Borsäure-Reste
(zum Beispiel Pyrazyl-CONH(CHPhe)CONH(CHisobutyl)B(OH)2),
auch bezeichnet als ”PS-431” oder Benzoyl(Bz)-Phe-boroLeu, Phenacetyl-Leu-Leu-boroLeu,
Cbz-Phe-boroLeu); Pinacol-Ester – zum Beispiel Benzyloxycarbonyl
(Cbz)-Leu-Leu-boroLeu-Pinacol-Ester – tragen; und
– als
besonders geeignete Verbindungen werden Peptide und Peptid-Derivate
eingesetzt, welche C-terminal Epoxyketon-Strukturen tragen, hierzu zählen
beispielsweise Epoxomicin (Molekülformel: C28H86N4O7)
und Eponemycin (Molekülformel: C20H36N2O5);
– chemisch
modifizierte Derivate auf der Basis von natürlich vorkommenden,
insbesondere ein β-Lacton-Derivat mit der Bezeichnung PS-519 (1R-[1S,4R,5S]]-1-(1-Hydroxy-2-methylpropyl)-4-propyl-6-oxa-2-azabicyclo[3.2.0]heptane-3,7-dione,
Molekülformel: C12H19NO4), welches sich von dem natürlichen
Proteasom-Inhibitor Lactacystin ableitet;
– bestimmte
Dipeptidyl-Borsäure-Derivate, insbesondere Verbindungen,
welche sich von dem Pyranozyl-Phenyl-Leuzinyl-Borsäure-Derivat
mit dem Namen ”PS-341” (N-Pyrazinecarbonyl-L-Phenylalanin-L-leuzin-Borsäure,
Molekülformel: C19H25BN4O4) ableiten.
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Hierzu
zählen weiterhin die Verbindungen ”PS-273” (Morpholin-CONH-(CH-Naphtyl)-CONH-(CH-isobutyl)-B(OH)2) und dessen Enantiomer PS-293, die Verbindung
PS-296 (8-Quinolyl-sulfonyl-CONH-(CH-Naphthyl)-CONH(-CH-isobutyl)-B(OH)2); die Verbindung PS-303 (NH2(CH-Naphtyl)-CONH-(CH-isobutyl)-B(OH)2); die Verbindung PS-321 (Morpholin-CONH-(CH-Naphthyl)-CONH-(CH-Phenylalanin)-B(OH)2); die Verbindung PS-334 (CH3-NH-(CH-Naphthyl-CONH-(CH-Isobutyl)-B(OH)2); die Verbindung PS-325 (2-Quinol-CONH-(CH-homo-Phenylalanin)-CONH-(CH-isobutyl)-B(OH)2); die Verbindung PS-352 (Phenyalanin-CH2-CH2-CONH-(CH-Phenylalanin)-CONH-(CH-isobutyl)1-B(OH)2); die Verbindung PS-383 (Pyridyl-CONH-(CHpF-Phenylalanin)-CONH-(CH-isobutyl)-B(OH)2. Alle diese Verbindungen wurden bereits
beschrieben, unter anderem in Adams et al. (1999).
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Als
besonders geeignete Verbindungen haben sich, neben Epoxomicin und
Eponemycin, die Proteasom-Inhibitoren PS-519, PS-341 und PS-273 (entwickelt
von der Firma Millennium Pharmaceuticals Inc., Cambridge, MA 02139,
USA) erwiesen. Diese Proteasom-Inhibitoren sind sehr potent, sehr spezifisch
für das Proteasom, blockieren keine anderen zellulären
Proteasen und haben daher so gut wie keine Nebenwirkungen. Die Proteasom-Inhibitoren PS-341
und PS-519 wurden außerdem sowohl in Tiermodellen für
vorklinische als auch in Menschen (Krebspatienten) für
klinische Studien getestet.
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Als
weitere Verbindungen werden Proteasom-Inhibitoren eingesetzt, welche
entweder einzeln oder in Kombination auch andere zelluläre
Proteasen, bevorzugt Cathepsine, speziell Cathepsin S, blockieren.
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Die
Konzentrationen der eingesetzten Proteasom-Inhibitoren liegen im
Bereich von 10 μM bis 10 nM. In der durchgeführten
klinischen Studie wurde eine Konzentration des Proteasom-Inhibitors
Bortezomib (Velcade®) in Höhe
von 1.3. mg/m2 Körperoberfläche
verwendet.
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Überraschenderweise
hat sich in einer klinischen Studie herausgestellt, dass nach der
Verabreichung eines Proteasom-Inhibitors bei Standard-Therapie-resistenten/-refraktären
HCV-Infizierten zwar zunächst keine Verringerung der Virus-Last
beobachtet wurde, dass aber Patienten, die nach Ende der Gabe des
Proteasom-Inhibitors wiederholt mit der Standard-Therapie (PEG-IFN
plus Ribavirin) behandelt wurden, eine signifikant niedrigere Virus-Last aufwiesen
und dass in einem Fall sogar keine HCV-RNA mehr nachweisbar war.
Dieses überraschende Ergebnis zeigt die Wirksamkeit der
erfindungsgemäßen Kombination bei der Behandlung von
HCV-Infektionen und verwandten Erkrankungen. Es kann aber daraus
nicht geschlossen werden, dass die Standard-Therapie alleine oder
Proteasom-Inhibitoren alleine nicht gegen HCV wirksam sind, weil
es sich bei den therapieresistenten Personen um eine spezielle Patientengruppe
handelt, die nicht mehr auf die Standard-Therapie reagiert. Auch
kann durch das Beispiel nicht darauf geschlossen werden, dass nur Bortezomib
(Velcade®) die Aufgabe der Erfindung löst.
Bortezomib (Velcade®) ist lediglich
der zur Zeit einzig klinisch zugelassene Proteasom-Inhibitor.
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Die
erfindungsgemäße Kombination aus PI, IFN und Nukleosidanaloga
wurde als solche nicht in
EP
1 326 632 offenbart. Dort wurde lediglich von der Möglichkeit
gesprochen, neben PI auch die bekannten anti HCV-Therapeutika zu
verwenden, wobei man stets von der Wirksamkeit der PI ausging. Völlig überraschend
und nicht vorhersehbar war das Ergebnis, dass in dem Fall, wo weder
die als einzig zugelassenes anti HCV-Mittel bekannte Standard-Therapie,
noch die PI alleine Wirkung zeigten, mit der erfindungsgemäßen
Kombination ein Durchbruch gelungen ist. Die vorliegende Erfindung
stellt somit eine Auswahl-Erfindung aus
EP 1 326 632 B1 mit überraschenden
Eigenschaften dar.
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Die
Erfindung soll nachfolgend anhand eines Beispiels verdeutlicht werden,
ohne sie auf dieses Beispiel zu beschränken.
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Ausführungsbeispiel
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Das
Ziel dieses klinischen Versuches war es, die Sicherheit und die
Wirksamkeit von Bortezomib, einem Proteasom-Inhibitor, zugelassen
für onkologische Erkrankungen wie multiples Myelom, in
chronischen HCV-Patienten zu untersuchen.
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In
die klinische Studie eingeschlossen wurden erwachsene männliche
und weibliche therapieresistente und -refraktäre Patienten,
welche mit HCV des Genotyps 1 infiziert waren und zum Zeitpunkt
der Studie trotz Standard-Therapie eine nachweisbare aktive HCV-Replikation
mit hohen Virustitern zeigten und – als weiteres wichtiges
Einschluss-Kriterium – keine Behandlung mit anderen HCV-Medikamenten innerhalb
von 28 Tagen vor Beginn der Behandlung hatten. Die Patienten wurden
intravenös mit Bortezomib (Velcade®)
in einer Dosis von 1.3. mg/m2 Körperoberfläche
am Tag 1, 4, 8 und 11 behandelt. Nach der letzten. Verabreichung
von Bortezomib an die Patienten erfolgte eine Nachbeobachtung von
4 Wochen.
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Zusammenfassend
wurde kein Effekt, d. h., keine signifikante Änderung der
Viruslast während der ungewöhnlich kurzzeitigen
Behandlung mit Bortezomib festgestellt. Überraschenderweise
wurden jedoch 4 bis 8 Wochen nach Beginn der Re-Therapie 4 von 6
Patienten, die wiederholt mit PEG-IFN plus Ribavirin behandelt worden
waren, jetzt als virusfrei befunden, d. h. es konnte keine ICV-RNA
mehr im Blut nachgewiesen werden.
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Ausführungsbeispiel
eines repräsentativen in vitro Versuchs
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Das
Ziel dieser Versuche ist es, das Ausmaß einer additiven
oder synergistischen Wirkung einer Doppelbehandlung von Zellen mit
PI und IFN in Zellkultur darzustellen.
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Eine
kombinierte oder sequenzielle Behandlung von Replikon Zellen mit
IFN und PI zeigt in Zellkultur klar additive Effekte. Unter Replikon
Zellen versteht man allgemein Luc-ubi-neo/ET Replikon Zellen, welche
von Huh7 Zellen abgeleitet sind und ein subgenomisches HCV Con 1
Isolat mit einem Luziferase-Reportergen beherbergen. Dieses sogenannte Replikon
ermöglicht durch autonome HCV Replikation ein in vitro
Screening antiviraler Substanzen.
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Luc-ubi-neo/ET
Zellen wurden ausgesät und am folgenden Tag mit PI und
IFN (Roferon A, Roche) für 24 h inkubiert. Die verwendeten
Konzentrationen an IFN (0.5 U/ml) und PI (500–1000 nM)
zeigten in Vorversuchen alleine eine nur geringe Hemmung der HCV
Replikation. Nach 24 stündiger kombinierter Inkubation
wurde das Medium gewechselt und die Zellen erneut für weitere
48 h mit PI alleine inkubiert. Das Ausmaß der HCV Replikation,
in Bezug auf unbehandelte Kontrollen, wurde nach diesen 3 Tagen Inkubation
gemessen. Die Behandlung mit PI und IFN alleine zeigte eine Reduktion
der HCV Replikation von 30% bis max. 50%. Die Messung der HCV Replikation
in Zellen die sowohl mit PI als auch mit IFN inkubiert wurden, zeigte
nur noch eine geringe basale Replikation von ca. 10% (d. h. 90%
Hemmung). Diese starke Hemmung der Replikation erfolgte bereits
in Bereichen sehr niedriger, subtoxischer Dosen von 750 nM PI und
0.5 U/ml IFN. Diese Konzentrationen liegen in einem Bereich, in
dem keinerlei Zytotoxizität zu beobachten ist.
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Dieser
repräsentative Versuch zeigt deutlich einen additiven,
bzw. synergistischen Effekt bei einer kombinierten Behandlung von
HCV-tragenden Zellen mit PI und IFN. Diese in vitro Daten unterstützen
die Befunde der oben genannten klinischen Studie.
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Es
konnte der antiviraler Effekt von Proteasominhibitoren (PI) und
Interferon-alpha im Replikonsystem gezeigt werden: Luc-ubi-neo/ET
Zellen wurden für 24 h mit IFN (0.5 U/ml) und PI (500–100
nnM) inkubiert. Nach 24 h wurde das Medium gewechselt und die Zellen
für weitere 48 h mit PI in den angegebenen Konzentrationen
inkubiert. Nach 72 h Inkubation wurde die Luziferase-Aktivität
als Funktion der HCV Replikation gemessen.
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ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Zitierte Patentliteratur
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- - EP 1326632
B [0004]
- - EP 1326632 B1 [0004, 0004, 0007, 0007, 0013]
- - EP 1326632 [0013]
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Zitierte Nicht-Patentliteratur
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- - Adams et al.
(1999) [0008]