DE102007044919A1

DE102007044919A1 - Verfahren zur Bestimmung von sekundärem Therapieversagen

Info

Publication number: DE102007044919A1
Application number: DE102007044919A
Authority: DE
Inventors: Harald Hefter
Original assignee: Hefter Harald Prof Dr med Dr rer nat
Current assignee: Hefter Harald Prof Dr med Dr rer nat
Priority date: 2007-09-19
Filing date: 2007-09-19
Publication date: 2009-04-02
Also published as: WO2009037305A1

Abstract

Verfahren zur Bestimmung eines sekundären Therapieversagers bei kontinuierlicher Behandlung von Neurotoxinen, dadurch gekennzeichnet, dass über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten in Abständen zwischen 2 und 4 Monaten der Schweregrad der Erkrankung über standardisierte Parameter erhoben wird; die gemessenen Werte aus a) mit Werten eines Standardpatientenkollektives verglichen werden und dass ein systematischer Trend zu höheren Percentilen und/oder eine Erhöhung des systematischen Trends um mehr als die anderthalbfache Standardabweichung ein sekundäres Therapieversagen anzeigt.

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft ein neues Verfahren zur Bestimmung von sekundärem Therapieversagen bei der Behandlung mit Neurotoxinen.
Von sekundärem Therapieversagen bei der Behandlung mit Neurotoxinen spricht man, wenn nach klinischen Kriterien Patienten, die über einen längeren Zeitraum von mehreren Monaten bis Jahren anfangs erfolgreich mit Botulinumtoxin A Präparaten behandelt werden konnten, später trotz Erhöhung der Einzeldosis und/oder Verkürzung des interinjektionsintervalles eine klinische Verschlechterung einsetzt. Einzelheiten hierzu finden sich in Dirk Dressler, Reiner Benecke „Antikörpervermitteltes Versagen der Botulinumtoxin-Therapie" in Rainer Laskawi, Peter Roggenkämper (Hrsg.), „Botulinumtoxintherapie im Kopf-Hals-Bereich", Urban & Vogel, München, 2. Aufl. 2004, S. 58 bis 70.
Ein wesentliches Problem bei dem sekundären Therapieversagen ist, dass dieses Phänomen in vielen Fällen zu spät festgestellt wird. Denn eine Untersuchung auf das mögliche Vorhandensein von sekundärem Therapieversagen erfolgt erst dann, wenn der zu behandelnde Patient auffällig geworden ist. Die bisherigen Empfehlungen setzen eine Variation der Dosis und des Interinjektionsintervalles voraus, so dass mehrere Jahre vergehen können, bis eine hochgradige Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von sekundärem Therapieversagen gegeben ist. Die schnellste und sicherste Methode ist bislang der Nachweis für das Vorliegen von neutralisierenden Antikörpern im Maus-Diaphragma-Test. Jedoch gibt es mittlerweile hinreichende Evidenz, dass längst nicht alle Patienten mit einem sekundären Therapieversagen nachweisbare neutralisierende Antikörper aufweisen. Darüber hinaus gibt es beispielsweise in Deutschland zur Zeit nur zwei Labors, die diesen aufwendigen Test überhaupt durchführen können.
Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist die Bereitstellung eines einfachen aber dennoch empfindlichen und zuverlässigen Tests zur Bestimmung des sekundären Therapieversagens ohne den in-vitro Nachweis von neutralisierenden Antikörpern.
Diese Aufgabe wird erfindungsgemäß gelöst durch ein Verfahren zur Bestimmung eines sekundären Therapieversagers bei kontinuierlicher Behandlung mit Neurotoxinen, wobei

a) über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten in Abständen zwischen 2 und 4 Monaten der Schweregrad der Erkrankung über standardisierte Parameter erhoben wird;
b) die gemessenen Werte aus a) mit Werten eines Standardpatientenkollektivs verglichen werden; und
c) wobei ein systematischer Trend zu höheren Percentilen und/oder eine Erhöhung des systematischen Trends um mehr als die anderthalbfache Standardabweichung ein sekundäres Therapieversagen anzeigt.

Mit dem erfindungsgemäßen Verfahren ist es erstmals möglich, durch einfache Messung von Score-Werten ohne einen in-vitro Nachweis von neutralisierenden Antikörpern zuverlässig ein sekundäres Therapieversagen zu erkennen.
Erstmals ist es mit dem erfindungsgemäßen Verfahren möglich, durch einfach zu bestimmende statistische Parameter, nämlich durch das Vorhandensein eines systematischen Trends zu höheren Percentilen und/oder einer Erhöhung des systematischen Trends um mehr als die anderthalbfache Standardabweichung, das Vorhandensein von sekundärem Therapieversagen frühzeitiger zu erkennen, als es mit den bisher im ärztlichen Bereich notwendig angesehenen in-vitro Nachweisen von neutralisierenden Antikörpern möglich war.
Des weiteren bietet das erfindungsgemäße Verfahren erstmals eine einfache routinemäßige Kontrolle, welches die Sicherheit der Bestimmung von sekundärem Therapieversagen gegenüber den bekannten und aufwendigen Verfahren deutlich erhöht.
Unter dem Begriff „kontinuierliche Behandlung mit Neurotoxinen" wird hier und im Folgenden verstanden, dass die Patienten, die mit dem erfindungsgemäßen Verfahren untersucht werden, bereits parallel in ärztlicher Behandlung sind. Das erfindungsgemäße Verfahren verzichtet auf ärztliche Maßnahmen und beruht nur auf der standardisierten Messung von biophysikalischen Parametern und deren rechnerischen Auswertung. Das erfindungsgemäße Verfahren ist daher kein therapeutisches Verfahren.
Unter dem Begriff „Erheben des Schweregrads der Erkrankung über standardisierte Parameter" wird hier und im Folgenden verstanden, dass der Schweregrad der Krankheit über biophysikalische Parameter bestimmt wird, die sich für das Krankheitsbild als charakteristisch erwiesen haben.
Unter dem Begriff „Werte eines Standardpatientenkollektives" wird hier und im Folgenden verstanden, dass die Werte von mindestens 30 unselektionierten Patienten erhoben worden sind.
Unter dem Begriff „systematischer Trend zu höheren Percentilen" wird hier und im Folgenden verstanden, dass durch die vier letzten Messwerte des Patienten eine Regressionskurve gelegt wird, die im Normogramm eine positive Steigung aufweist. Als „Normogramm" werden die Werte des Standardpatientenkollektives mit eingezeichneten Percentilen bezeichnet. Als „Percentile" wird die Abweichung vom Mittelwert in Prozent bezeichnet.
Unter dem Begriff „Erhöhung des systematischen Trends um mehr als die anderthalbfache Standardabweichung" wird hier und im Folgenden verstanden, dass durch die vier letzten Messwerte des Patienten eine Regressionskurve gelegt wird, die im Normogramm um mehr als die anderthalbfache Standardabweichung zunimmt.
Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung liegt der Zeitraum zwischen 12 und 36 Monaten.
Entsprechend einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung erfolgt der Erhebung der Werte mit Beginn der Behandlung mit Neurotoxinen.
Als besonders günstig hat sich erwiesen, wenn die Intervalle zwischen den Neurotoxinbehandlungen und die der Bestimmung des Schweregrads nach a) um nicht mehr als 7 Tage, insbesondere um nicht mehr als 4 Tage, differieren. Auf diese Weise können sehr früh belastbare Werte erhalten werden.
Gemäß einer ganz besonders bevorzugten Ausführungsform sind die standardisierten Werte erfindungsgemäß validierte Skalen (Score-Werte), elektrophysiologische Messungen (z. B. Gelenkwinkel oder Positionen im Raum) oder Videographien, die unter Standardbedingungen bestimmt wurden. Ein Beispiel hierfür sind die sogenannten „TSUI-Werte".
Entsprechend einer weiteren, ebenfalls bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung differieren die Abstände zwischen den einzelnen Intervallen um nicht mehr als 7 Tage.
Die Bestimmung des Schweregrades ist unabhängig vom Zeitpunkt der Behandlung (Injektion). Entscheidend ist die regelmäßige Bestimmung des Schweregrades. Je geringer die Abweichung in dem Intervall der Bestimmung des Schweregrades, um so höher die Aussagekraft über das Vorliegen von sekundärem Therapieversagen.
In einer weiteren, ebenfalls ganz besonders bevorzugten Ausführungsform werden Schritte b) und c) erfindungsgemäß mit einem EDV-gestützten System durchgeführt.
Das folgende Beispiel dient der Erläuterung der Erfindung ohne diese darauf zu beschränken:
Von insgesamt 50 Patienten und Patientinnen mit cervikaler Dystonie, die noch nie mit Botulinumtoxin vom Typ A behandelt wurden, wurden die TSUI-Scores am Tag der Injektion vor dieser bestimmt. Die Injektionen erfolgten alle drei Monate. Der Behandlungszeitraum ist 30 Monate.
Für jede Injektionsbehandlung wurde der Mittelwert und die Standardabweichung bestimmt. Dies ermöglichte die Berechnung der zeitlichen Entwicklung der Percentilen (eingetragen ist die 66. und 98. Percentile und die 2. und 33. Percentile).
Es wird die zeitliche Entwicklung der TSUI-Mittelwerte mit Standardabweichungen eines Standardpatientenkollektives dargestellt (senkrechte Linien). Der Wert bei Null Monaten stellt den Ausgangswert unmittelbar vor der ersten Injektion dar.
Gestrichelt dargestellt sind die 2. und 98. Percentile, durchgezogen dargestellt sind die 33. und 66. Percentile und fett dargestellt ist die 50. Percentile.
Zusätzlich zu der 1 ist gestrichelt eingezeichnet die zeitliche Entwicklung der relativen TSUI-Werte einer Patientin mit sekundärem Therapieversagen dargestellt, also von einer Patientin, die nach sieben Behandlungen trotz Dosissteigerung keinen klinischen Effekt mehr zeigt. Erst nach der sechsten Injektion (21. Monat) liegt der TSUI-Wert außerhalb des Normbereiches (2-fache Standardabweichung).
Im Vergleich zu 2 sind hier zusätzlich die Regressionsgeraden von je vier aufeinander folgenden TSUI-Werten dargestellt. Bereits die erste Regressionsgerade überstreicht einen percentilen Bereich von mehr als der anderthalbfachen Standardabweichung. Die zweite Regressionsgerade überstreicht ebenfalls einen percentilen Bereich von mehr als der anderthalbfachen Standardabweichung. Die dritte Regressionsgerade überstreicht sogar einen Bereich von mehr als zwei Standardabweichungen.
Damit ist das sekundäre Therapieversagen deutlich früher zu erkennen, als in 2.
In dieser Figur ist die zeitliche Entwicklung des Schweregrades der cervikalen Dystonie in Prozent des Ausgangswertes für ein Standardkollektiv dargestellt, d. h. die TSUI-Werte werden in Prozent des Ausgangs-TSUI-Wertes berechnet. Damit ist der Mittelwert der Ausgangssituation 100 Prozent und die Streuung ist Null. Erst für die weiteren Werte ergeben sich relative Mittelwerte und Standardabweichungen (senkrechte Linien) und Percentilen (gestrichelt dargestellt sind die 2. und 98. Percentile, durchgezogen dargestellt sind die 33. und 66. Percentile und fett dargestellt ist die 50. Percentile).
Zusätzlich zu der 4 ist gestrichelt eingezeichnet die zeitliche Entwicklung der relativen TSUI-Werte einer Patientin mit sekundärem Therapieversagen dargestellt, also von einer Patientin, die nach sieben Behandlungen trotz Dosissteigerung keinen klinischen Effekt mehr zeigt. Nach der vierten Injektion (13. Monat) liegt der relative TSUI-Wert permanent außerhalb des Normbereiches (2-fache Standardabweichung).
Zusätzlich zu der 5 sind hier zusätzlich die Regressionsgeraden von je vier aufeinander folgenden relativen TSUI-Werten dargestellt. Bereits die erste Regressionsgerade überstreicht deutlich einen percentilen Bereich von mehr als der anderthalbfachen Standardabweichung. Die zweite Regressionsgerade überstreicht ebenfalls deutlich einen percentilen Bereich von mehr als der anderthalbfachen Standardabweichung. Die dritte Regressionsgerade überstreicht deutlich einen Bereich von mehr als zwei Standardabweichungen.
Aus den Figuren ist deutlich ersichtlich, dass mit der erfindungsgemäßen Methode bereits nach vier Intervallen das sekundäre Therapieversagen anhand des systematischen Trends zu höheren Percentilen erkannt wurde, als der Schweregrad der Patientin noch im einfachen Sigma-Bereich lag.
Eine Umstellung der Medikation zu diesem Zeitpunkt hätte für die Patientin die Vermeidung von erheblichen Problemen im Alltagsleben bedeutet.
ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Zitierte Nicht-Patentliteratur

- Dirk Dressler, Reiner Benecke „Antikörpervermitteltes Versagen der Botulinumtoxin-Therapie" in Rainer Laskawi, Peter Roggenkämper (Hrsg.), „Botulinumtoxintherapie im Kopf-Hals-Bereich", Urban & Vogel, München, 2. Aufl. 2004, S. 58 bis 70 [0002]

Claims

Verfahren zur Bestimmung eines sekundären Therapieversagers bei kontinuierlicher Behandlung mit Neurotoxinen, dadurch gekennzeichnet, dass a) über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten in Abständen zwischen 2 und 4 Monaten der Schweregrad der Erkrankung über standardisierte Parameter erhoben wird; b) die gemessenen Werte aus a) mit Werten eines Standardpatientenkollektives verglichen werden; und c) wobei ein systematischer Trend zu höheren Percentilen und/oder eine Erhöhung des systematischen Trends um mehr als die anderthalbfache Standardabweichung ein sekundäres Therapieversagen anzeigt.
Verfahren nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass der Zeitraum zwischen 12 und 36 Monaten liegt.
Verfahren nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das Erheben der Werte mit Beginn der Behandlung mit Neurotoxinen erfolgt.
Verfahren nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Intervalle zwischen den Neurotoxinbehandlungen und die der Bestimmung des Schweregrads nach a) um nicht mehr als 7 Tage, insbesondere um nicht mehr als 4 Tage differieren.
Verfahren nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die standardisierten Werte validierte Skalen (Score-Werte), elektrophysiologische Messungen (z. B. Gelenkwinkel oder Positionen im Raum) oder Videographien sind, die unter Standardbedingungen bestimmt wurden.
Verfahren nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Abstände um nicht mehr als 7 Tage differieren.
Verfahren nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Schritte b) und c) mit einem EDV-gestützten System durchgeführt werden.