Derartige
Führungshilfen
sind im Prinzip seit langem bekannt. Der Stand der Technik wird
im Folgenden in erster Linie anhand der bekannten Tracheotomieverfahren
und -Vorrichtungen erläutert,
ohne daß die
Erfindung auf dieses Gebiet beschränkt wäre.
Die
Tracheotomie gehört
zu den ältesten operativen
Techniken in der Geschichte der Medizin. Die Ursprünge dieser
Technik gehen bis in die Antike zurück. Bei der klassischen Tracheotomie
wird chirurgisch unterhalb des Kehlkopfes, typischerweise zwischen
1. und 2. bzw. 2. und 3. Tracheal ring, ein künstlicher Zugang zur Luftröhre geschaffen.
Um diese künstliche Öffnung zwecks
Beatmung aufrechtzuerhalten, wird eine sogenannte Trachealkanüle eingesetzt.
Medizinische Indikationen, wie z.B. der Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung,
machen diese Technik auch heute noch notwendig. Alternativ zur chirurgischen
Technik wurden innerhalb der letzten Jahrzehnte auch minimal invasive
Punktions-Techniken entwickelt. So finden insbesondere die perkutane
Dilatationstracheotomie nach Ciaglia, die Dilatationstracheotomie
nach Griggs und die translaryngale Tracheotomie nach Fantoni breite
Anwendung.
Bei
der perkutanen Dilatationstracheotomie nach Ciaglia wird die Trachea
an geeigneter Stelle zunächst
mit einer Stahlkanüle
punktiert. Damit dabei die empfindliche tracheale Rückwand nicht
verletzt wird, findet dieser Vorgang typischerweise unter bronchoskopischer Überwachung
statt. Die korrekte Lage der Kanülenspitze
kann durch Luftaspiration in eine aufgesetzte, mit Flüssigkeit
gefüllte
Spritze überprüft werden.
Bei korrekter Lage wird eine über der
Stahlkanüle
befindliche Hülse
aus isolierendem Material, z.B. aus Teflon, 1 bis 2 cm distal in
die Trachea eingeführt.
Nach Entfernung der Stahlkanüle wird
ein J-förmiger
Führungsdraht
(1,3 mm Durchmesser) durch diese Hülse in die Trachea vorgeschoben.
Danach kann die Hülse
entfernt werden. Stattdessen wird nun ein schlauchförmiger Kunststoffkatheter
mit Sicherheitstop zwecks Armierung über den Führungsdraht geschoben. Über den
armierten Führungsdraht
werden nun ein oder nacheinander mehrere sogenannte Dilatatoren
zur Erweiterung der Punktionsöffnung
mit Hilfe einer rotierenden Bewegung in das Tracheallumen geschoben.
Aufgrund der konischen Form der Dilatatoren weitet sich das Gewebe
auf, so daß die
mit Gleitmittel benetzte Trachealkanüle mit Hilfe eines speziellen
Obturators über den
Führungsdraht
eingesetzt werden kann. Die korrekte Lage wird mit dem Bronchoskop überprüft. Anschließend kann
der Führungsdraht
entfernt werden und ein an der Trachealkanüle befindlicher Ballon zur Abdichtung
der Luftröhre
mit Luft gefüllt
werden.
Sofern
die Beatmung über
einen durch den Mund bzw. die Nase eingeführten Endotrachealtubus durchgeführt wurde,
kann dieser nach Sekretaspiration entfernt werden und es kann mit
der künstlichen Beatmung über den
Trachealtubus begonnen werden.
Bei
der Dilatationstracheotomie nach Griggs wird anstelle der konusförmigen Dilatatoren
eine Zange zur Aufweitung des Gewebes verwendet. Bei der translaryngealen
Tracheotomie nach Fantoni wird eine Kanüle mit metallischer Konusspitze
mit Hilfe eines Führungsdrahts
oral am Kehlkopf vorbei in die Trachea eingeführt. Durch Zug am Führungsdraht erfolgt
die Punktion mit Hilfe der an der Kanüle befindlichen metallischen
Konusspitze aus dem Inneren der Trachea heraus nach außen. Die
Spitze wird anschließend
entfernt. Es folgt eine Drehung der Kanüle um 180°.
Obwohl
diese minimal invasiven Methoden gegenüber der klassischen chirurgischen
Technik einige Vorzüge
aufweisen, kommt es doch immer wieder zu lebensbedrohlichen Verletzungen
der Tra chealhinterwand. So kann es durch Punktion der Tracheahinterwand
zur Infektion (Mediastinitis) bzw. zur Luftansammlung im Mittelfellraum
(Mediastinalemphysem) kommen. Die Überlebenschance der betroffenen
Patienten ist leider gering.
Der
Führungsdraht,
der in der üblichen
Verwendungsform auch als „Seldingerdraht" bezeichnet wird,
besteht aus einem oder mehreren dünnen Drahtelementen, die auch
einen flachen, nicht kreisförmigen
Querschnitt haben können,
und die spiralförmig
mit einem weiteren dünnen
Draht umwickelt sind. Dieser Draht kann entweder bereits eine isolierende
Umhüllung,
z.B. aus Teflon oder einem Lack, aufweisen, oder der gesamte umwickelte
Draht kann als Ganzes eine entsprechende äußere Isolierschicht aufweisen.
Um
Verletzungen zu vermeiden, ist der Führungsdraht am Patientenende
häufig
J-förmig
gebogen, wird jedoch in gestreckter Form durch eine Punktionskanüle in die
Trachea eingeführt
und die Kanüle
wird nach der Einführung
des Seldingerdrahtes nach hinten abgezogen, wobei die Spitze des Drahtes
nach dem Austritt aus der vorderen Kanülenöffnung wieder ihre J-förmige Krümmung annimmt. Es
kann dennoch vorkommen, daß die
Draht-Spitze beim Einführen
oder weiteren Vorschieben des Führungs-
bzw. Seldingerdrahtes an der Trachea-Innenwand hängenbleibt. Die Spitze kann
sich dann unter unglücklichen
Bedingungen in die Trachealwand hineindrücken. Ein weiteres Risiko besteht,
wenn der Führungsdraht
abknickt. Häufig
besteht der innere Führungsdraht
tatsächlich
aus mehreren parallelen, flachen Drahtelementen mit nicht kreisförmigem sondern
flach rechteckigem Querschnitt und unterschiedlicher Länge. Im
proximalen Bereich verleihen diese mehreren, parallel zusammengefaßten Drähte dem
Seldinger-Draht eine hinreichende Steifigkeit, so daß axiale
Vorschubkräfte
auch gegen einen gewissen Widerstand durch den Draht übertragen
werden können.
Zur Spitze hin wird die Zahl der Drähte zunehmend reduziert, d.h.
einige der Drähte,
die gemeinsam vom proximalen Ende aus starten, sind kürzer als
andere, was dazu führt,
daß der
vordere Teil des Seldinger-Drahts zunehmend flexibler wird und schließlich an
der vorderen, gekrümmten
Spitze nur noch aus wenigen oder einem einzigen Draht besteht.
Die
freien Enden der kürzeren
Drähte,
die einen geringen Durchmesser haben bzw. aus sehr dünnen flachen
Bändern
bestehen, sind entsprechend spitz bzw. scharfkantig und können bei
einem Abknicken bzw. scharfen Abbiegen des Drahtes im Bereich des
Endes eines der kürzeren
Drähte
durch die spiralförmige
Umhüllung
hindurch nach außen treten
und dabei das Körpergewebe
und insbesondere die Trachea verletzen und womöglich auch als Führungselement
wirken, welches wieder aus der Trachea, insbesondere auf der Seite
der Rückwand, herausführt. Wird
dies nicht rechtzeitig bemerkt, kann es zu der bereits beschriebenen
lebensbedrohlichen Perforation der Trachealwand kommen. Im oberen Bereich
hat der behandelnde Arzt gute Chancen, Verhakungen des Führungsdrahtes
an der Trachealwand mit Hilfe eines Bronchoskops zu erkennen. Je weiter
die Spitze in Richtung Lunge geschoben wird, desto geringer wird
diese Chance, da die Sicht zuneh mend verdeckt wird. Sobald der Dilatator
eingesetzt wird, gibt es keine Möglichkeit
mehr, mit dem Bronchoskop zu erkennen, ob die Spitze des Führungsdrahtes
die Trachea berührt.
Bleibt
es jedoch unbemerkt, daß der
Führungsdraht
bereits in das Gewebe eingedrungen ist, so ist die Wahrscheinlichkeit
sehr groß,
daß der
Dilatator im folgenden Operationsschritt, dem Führungsdraht folgend, ebenfalls
in das empfindliche Gewebe gestoßen wird. Dieses lebensgefährliche
Risiko soll durch die vorliegende Erfindung minimiert werden.
Auch
bei der anfänglichen
Punktion des Kehlkopfs bzw. der Trachea mit Hilfe einer Kanüle besteht
im Prinzip die Gefahr, die Rückwand
der Trachea zu durchstoßen,
wenn nicht zwischenzeitlich kontrolliert wird, ob die Spitze der
Kanüle
bereits die Trachea erreicht hat. Das oben beschriebene Verfahren
durch versuchsweises Ansaugen mit einer teilweise mit Wasser gefüllten Spritze,
um das Auftreten von Luftblasen zu erkennen, ist relativ aufwendig
und umständlich
ebenso wie auch die parallele Kontrolle mit Hilfe eines Bronchoskops.
Auch
bei anderen Punktionen innerer Organe können oder müssen gelegentlich luft- oder
gasgefüllte
Körperhohlräume durchstoßen werden
und es ist für
den die Punktion ausführenden
Arzt oft sehr hilfreich, wenn er genau weiß, in welcher Position sich
die Spitze eines entsprechenden Punktionsinstruments befindet, d.h.
ob sie bereits oder noch immer oder nicht mehr innerhalb des gasgefüllten Hohlraums
liegt.
In
Anbetracht des vorstehend diskutierten Standes der Technik liegt
der vorliegenden Erfindung die Aufgabe zugrunde, eine Führungshilfe
zur Einführung
einer Sonde in oder durch luftgefüllte Hohlräume, mit den eingangs genannten
Merkmalen zu schaffen, um dem ausführenden Arzt in schneller und einfacher
Weise eine genaue Rückmeldung über die Lage
der Spitze der Führungshilfe
in oder außerhalb eines
luft- oder gasgefüllten
Körperhohlraums
zu geben.
Diese
Aufgabe wird dadurch gelöst,
daß die distale
Spitze des Führungselementes
ein Sensorelement aufweist, welches bei Berührung von Körpergewebe eine erkennbare
Reaktion eines extrakorporalen Anzeigeelementes auslöst.
Dabei
kann die Führungshilfe
aus der Sonde selbst bestehen, die allerdings ein entsprechendes Sensorelement
an ihrer Spitze aufweisen muß,
das bei Berührung
bzw. Kontakt mit Körpergewebe
eine erkennbare Reaktion eines extrakorporalen Anzeigeelementes
auslöst.
Die Führungshilfe
kann jedoch auch ein von der Sonde getrenntes Element sein, welches
lediglich, wie der Name sagt, als Hilfe zur Einführung der Sonde dient, indem
die Sonde auf die Führungshilfe
aufgeschoben und an dieser entlang bewegt wird. der Begriff „Sonde" ist in diesem Fall
allgemein zu verstehen und umfaßt
beispielsweise auch Dilatatoren zur Erweiterung einer Punktionsöffnung.
Aufgrund
der auf diese Weise jeweils ausgelösten, erkennbaren (z.B. sichtbaren
oder hörbaren) Reaktion
eines extrakorporalen Anzeigeelementes erkennt der das Führungselement
bzw. die Sonde in einen Körper
einführende
Chirurg sofort, ob er mit der Spitze der Sonde bzw. des Führungselements
mit Körpergewebe
in Kontakt ist oder sich in einem Körperhohlraum befindet. Um beim
Beispiel der Tracheotomie zu bleiben, so erkennt der Chirurg sofort, wenn
er die Trachea erreicht und auch wenn er gegebenenfalls wieder die
Trachealhinterwand berührt und
er kann dann durch Verdrehen, Ziehen, Schieben oder andere Manipulation
am proximalen Ende des Führungselements
diese Berührung
wieder beseitigen und das Führungselement
in der gewünschten
Weise im Lumen der Trachea oder eines anderen Körperhohlraumes plazieren.
Neben
Verletzungsrisiken bei der Erstanlage eines Tracheostomas, besteht
beim täglichen
Gebrauch einer Tracheostomiekanüle
das Risiko, daß die
Kanülenspitze
an der Trachea reibt. Insbesondere in Fällen, in denen die gewählte Kanülengröße nicht
optimal auf die individuelle Anatomie des Patienten abgestimmt ist,
kann das ständige
Scheuern zu ernsthaften Problemen führen. Prinzipiell kann die richtige
Kanülenposition
mit Hilfe von Röntgenaufnahmen
bzw. Bronchoskopie bestimmt werden. Da diese Methoden jedoch verhältnismäßig aufwendig sind,
wird davon in vielen Fällen
abgesehen. Mit Hilfe einer speziellen, elektrisch leitfähigen Innenkanüle, die
geringfügig
länger
ist als die Außenkanüle, kann festgestellt
werden, wenn die Spitze der Innenkanüle die Trachea berührt. Um
dies zu testen, wird die spezielle Innenkanüle in die am Patienten befindliche
Außenkanüle eingesetzt.
Anhand von Messungen des Widerstands bzw. des Stromflusses zwischen
Innenkanüle
und Patienten z.B. am Ohrläppchen
kann ähnlich,
wie weiter oben beschrieben, festgestellt werden, ob Kontakt der
leitfähigen
Sonde zum Patienten besteht. Der Patient kann sogar seinen Hals bewegen,
um festzustellen, in welcher Position die Spitze der Tracheostomiekanüle an der
Trachea reibt. Die Innenkanüle
kann entweder aus leitfähigem Material
bestehen oder leitfähig
beschichtet sein. Alternativ zur Innenkanüle kann z.B. auch ein leitfähiger Obturator
(Einführhilfe)
verwendet werden.
In
einer bevorzugten Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung besteht die Führungshilfe bzw. Sonde aus
einem elektrisch leitfähigen
Material, welches eine isolierende Umhüllung aufweist, wobei mindestens
das distale Ende der Führungshilfe
bzw. der Sonde einen von der isolierenden Umhüllung freien Abschnitt aufweist
und wobei dieser von der isolierenden Umhüllung freie Abschnitt als Sensorelement
dient, indem beispielsweise ein elektrisches Widerstands- oder Strommeßgerät mit einem
seiner Eingänge
mit dem proximalen Ende des elektrisch leitfähigen Führungselements bzw. der elektrisch
leitfähigen
Sonde verbunden ist, während
der andere Eingang des Strom- oder Widerstandsmeßgeräts mit einem äußeren Körperteil
verbunden ist.
Es
versteht sich, daß hierzu
auch das proximale Ende des Führungselements
bzw. der Sonde an geeigneter Stelle von der Isolation befreit sein muß, um elektrisch
mit dem Eingang des Strom- oder Widerstandsmeßgeräts verbunden werden zu können.
Ein
solches Meßgerät stellt
an seinen beiden Eingängen üblicherweise
eine kleine, für
einen Menschen völlig
ungefährliche
Gleichspannung bereit, so daß dann,
wenn das von der Isolation befreite, distale Ende des Führungsdrahtes
irgendeinen Teil des Körpers
berührt,
in einem konkreten Beispiel also die Wand der Trachea, anstatt im
freien, durch Luft isolierten Lumen der Trachea zu liegen, der Stromkreis über den
Körper
des Patienten geschlossen wird und ein dem elektrischen Widerstand
des Körpers
entsprechender Strom fließt.
Auch wenn dieser Strom ebenfalls sehr klein ist, so ist er doch
merklich größer als
ein etwaiger Strom, der ohne Kontakt des distalen Endes des Führungsdrahtes
mit dem Körper
fließt (also
wenn dieses Ende sich in einem – im
allgemeinen gasgefüllten – Hohlraum
befindet) oder umgekehrt gesprochen ist der elektrische Widerstand
des Körpergewebes
erheblich kleiner als der Widerstand, welcher vorliegt, wenn zusätzlich der
isolierende Luftzwischenraum zwischen Trachealwand und distalem
Ende des Führungsdrahtes
hinzukommt. Dabei kann ein solches Strom- oder Widerstandsmeßgerät so eingestellt
werden, daß es
entweder ein optisches Signal (z.B. Leuchten einer Leuchtdiode) oder
ein akustisches Signal (beispielsweise Piepton) abgibt, wenn der
gemessene Strom plötzlich
zu- bzw. der Widerstand plötzlich
abnimmt oder umgekehrt.
Der
ausführende
Chirurg kann dann die soeben eingeleitete Bewegung des Führungsdrahts
in der Weise ändern,
daß dieses
Warnsignal wieder verschwindet. Auch beim Herstellen der Punktionsöffnung für das Einführen eines
entsprechenden Führungsdrahtes
kann bereits für
die Punktionskanüle die
erfindungsgemäße Version
genutzt werden. Hierzu wird das proximale Ende der Punktionskanüle mit einem
Eingang des Strom- oder Widerstandsmeßgeräts verbunden und der andere
Eingang wird, beispielsweise über
eine einfache Kabelklemme, mit einem Körperteil, wie z.B. dem Ohrläppchen des
Patienten, verbunden. Beim Einstechen der Spitze der Kanüle in den
Körper
des Patienten meldet das Strom- bzw. Widerstandsmeßgerät sofort
einen entsprechenden Strom oder einen kleinen Widerstand, z.B. durch
ein akustisches oder optisches Signal. Sobald jedoch die Spitze
der Kanüle
in einen luft- bzw. gasgefüllten
Hohlraum des Körpers
eintritt, wie z.B. in die Trachea eines Patienten, wird das betreffende Signal
abrupt beendet, da die Kanüle
mit Ausnahme ihrer Spitze eine isolierende Umhüllung aufweist und die Spitze
sich nunmehr in einem isolierenden Hohlraum befindet. Im allgemeinen
besteht die Umhüllung
aus einem dünnen,
auf den Durchmesser der Kanüle
angepaßten
Plastikröhrchen,
das über
die Kanüle
hinweggeschoben wird, so daß nur
deren Spitze frei bleibt, und das dann gemeinsam mit der Kanüle in die
Punktionsöffnung
eingeschoben wird.
Die
Punktionskanüle
kann dann aus der isolierenden Umhüllung herausgezogen werden
und stattdessen wird nunmehr ein Führungsdraht oder dergleichen
in die Umhüllung
eingeführt,
der nach dem Austritt aus der Kanüle im Inneren der Trachea weiter
abwärts
Richtung Lunge verschoben wird, um als Führungsdraht für einen
Dilatator und/oder eine später
einzusetzende Tracheostomiekanüle
zu dienen. Auch dieser Führungsdraht,
der insbesondere als Seldingerdraht ausgebildet sein kann, weist
eine isolierende Umhüllung
auf, die jedoch im Bereich der Spitze des Drahtes fehlt.
Das
Verfahren bzw. die entsprechenden Elemente können darüber hinaus aber auch genutzt werden,
um das Punktieren anderer Körperorgane
zu erleichtern.
Beispielsweise
müssen
für manche
Untersuchungen z.B. Leber oder Niere des menschlichen Körpers punktiert
werden. Dies erfolgt häufig
unter Ultraschallkontrolle, um erkennen zu können, ob das Punktionsinstrument
das betreffende Organ erreicht hat. Derartige Ultraschallbilder
sind aber oft nur wenig kontrastreich und vor allem nur zweidimensional, so
daß es
hilfreich wäre,
zusätzlich
beispielsweise über
ein elektrisches Signal die Information darüber zu erhalten, ob die Spitze
der Punktionskanüle
sich innerhalb des Gewebes des interessierenden Organs oder in anderen
Bereichen des Körpers
des Patienten befindet. Dies kann beispielsweise dadurch festgestellt
werden, daß der
Widerstand des Körpers zwischen
der Punktionsspitze und dem äußeren Körperkontakt
während
des Punktionsvorgangs genau beobachtet wird, da dieser Widerstand
sich beim Durchstoßen
von Grenzflächen
zwischen Muskeln oder Bindegewebe und den entsprechenden Organen
oft sprunghaft verändert.
Die
Erfindung ist daher auch auf derartige Punktionsverfahren und -vorrichtungen
anwendbar, indem einfach das Punktionselement mit einer isolierenden
Umhüllung
versehen wird und nur an seinem vorderen Ende eine metallische,
freiliegende Spitze aufweist, die als elektrisches Sensorelement
dient.
Auf
diese Weise ist es möglich,
Kanülen,
Katheter und andere Sonden in den Körper eines Patienten einzuführen mit
einer permanenten Überwachung
der Position der jeweiligen Spitze ohne Sichtkontrolle, aber mit
einer einfachen optischen oder akustischen Anzeige, die eine zuverlässige Rückmeldung über die
Art des Körpergewebes
oder einen Körperhohlraum
liefert in welchem die Spitze sich aktuell befindet. Insbesondere
bei Tracheotomien ist es mit erheblich verringertem Risiko für den Patienten möglich, den
Führungsdraht
in die Trachea eines Patienten hinreichend weit einzuführen, um
die weiteren Vorgänge,
wie z.B. das Aufschieben von Dilatatoren auf den Führungsdraht
etc. zu vollenden.
Die
weitere Ausgestaltung der Führungshilfe wird
im Folgenden in Bezug auf Führungsdrähte beschrieben.
Es versteht sich jedoch, daß sich
die entsprechenden Merkmale ohne weiteres auch auf andere Sonden
wie z. B Punktionskanülen
und dergleichen übertragen
lassen, die in diesem Sinne ebenfalls Gegenstand der vorliegenden
Erfindung sind.
Zweckmäßigerweise
ist im Falle eines Führungsdrahtes
derselbe an seinem distalen Ende nach wie vor J-förmig umgebogen,
weil auf diese Weise das Verletzungsrisiko der Trachea bei einer
leichten Berührung
praktisch ausgeschlossen ist. Dabei kann der isolationsfreie Bereich
des Führungsdrahtes
auf den rückwärtig umgebogenen
Schenkel der J-Form beschränkt
werden, was dazu führt,
daß das
Warnsignal nicht bei jeder auch noch so leichten Berührung der
Trachealwand auftritt, sondern erst dann, wenn der Führungsdraht
sich ein Stück
weit in das elastisch nachgebende Gewebe eindrückt, so daß ein größerer Abschnitt des J-förmigen Endes
einschließlich
eines Teils des isolationsfreien Bereichs mit dem Körpergewebe
Kontakt hat.
Dabei
ist weiterhin eine Ausführungsform
der Erfindung bevorzugt, bei welcher die isolierende Umhüllung aus
einer an dem Draht haftenden Beschichtung, wie z.B. einem isolierenden
Lack, besteht. Entsprechende lackierte Drähte sind kommerziell erhältlich,
wobei jedoch in der besonders bevorzugten Ausführungsform der Erfindung ein
spezieller Lack bzw. allgemein eine spezielle Isolationsschicht
verwendet wird, welche eine deutlich geringere Duktilität als der Draht
selbst aufweist, derart, daß bei
einem scharfen Knicken des Drahtes die Isolationsschicht in dem Knickbereich
abplatzt oder durch eine austretende Drahtspitze durchstoßen wird.
Auf diese Weise erkennt man auch, wenn ein eventuell scharf abgeknickter
Abschnitt des Drahtes oder ein Ende eines einzelnen Drahtes aus
einer Mehrzahl paralleler, unterschiedlich langer Drähte, der
ebenfalls zu Verletzungen der Trachealwand führen könnte, mit dieser in Berührung kommt.
Eine
zu der elektrischen Variante alternative Führungshilfe weist ein Führungselement
auf, welches aus einem (relativ dünnen) Schlauch besteht, an
dessen distalem Ende ein aufblasbarer Ballon vorgesehen ist, und
der auf der proximalen Seite einen Anschluß für eine Vorrichtung zum Aufpumpen
des Ballons sowie einen Kontrollballon aufweist. Beispielsweise
könnte
man ein solches schlauchförmiges
Führungselement
zunächst
durch den kleinen anfänglichen
chirurgischen Schnitt in die Trachea einführen und den Ballon aufblasen,
sobald das distale Ende des Führungselements
sich innerhalb der Trachea befindet. Dabei würde es ausreichen, wenn der
Ballon im aufgeblasenen Zustand einen Durchmesser von z.B. 2 bis
5 mm hätte.
Beim Aufblasen des Ballons wird gleichzeitig auch der extrakorporale Kontrollballon
mit aufgeblasen, der ebenfalls nur einen Durchmesser von etwa 2
bis 5 mm haben sollte. Die Aufblasvorrichtung wird dann gegenüber dem Schlauch
abgeschottet, sofern sie nicht ohnehin gegenüber dem schlauchförmigen Führungselement abgedichtet
ist, solange sie nicht betätigt
wird.
Der
Ballon an der distalen Spitze des Führungselements und der proximale
Kontrollballon stehen dann über
das schlauchförmige
Führungselement
miteinander in Verbindung. Wird nun das schlauchförmige Führungselement
weiter in die Trachea eingeführt
und stößt dabei
der Ballon an der Spitze mit entsprechendem Druck an die Wand der Trachea,
so wird dieser Ballon eingedrückt und
das auf diese Weise verdrängte
Gas in seinem Inneren wird durch das schlauchförmige Führungselement in den Kontrollballon
hineingedrückt,
so daß dieser
sich entsprechend aufbläht.
An dem Aufblähen
des Kontrollballons erkennt der Chirurg wiederum, daß die Spitze
des Führungselements
mit entsprechendem Druck an der Wand der Trachea anliegt und er
kann dementsprechend die Lage des Führungselements korrigieren.
Für Zwecke
der ursprünglichen
Offenbarung wird darauf hingewiesen, daß sämtliche Merkmale, wie sie sich
aus der vorliegenden Beschreibung, den Zeichnungen und den Ansprüchen für einen
Fachmann erschließen,
auch wenn sie konkret nur im Zusammenhang mit bestimmten weiteren
Merkmalen beschrieben wurden, sowohl einzeln als auch in beliebigen
Zusammenstellungen mit anderen der hier offenbarten Merkmale oder
Merkmalsgruppen kombinierbar sind, soweit dies nicht ausdrücklich ausgeschlossen
wurde oder technische Gegebenheiten derartige Kombinationen unmöglich oder
sinnlos machen. Auf die umfassende, explizite Darstellung sämtlicher
denkbarer Merkmalskombinationen wird hier nur der Kürze und
der Lesbarkeit der Beschreibung wegen verzichtet.
Weitere
Vorteile, Merkmale und Anwendungsmöglichkeiten der vorliegenden
Erfindung werden deutlich anhand der folgenden Beschreibung einer
bevorzugten Ausführungsform
und der dazugehörigen
Figuren. Es zeigen:
1 schematisch
einen sogenannten Seldinger-Draht mit J-förmig umgebogener Spitze,
2 einen
Abschnitt eines Seldinger-Drahts nach 1 in vergrößerter Darstellung,
3 einen
nochmals vergrößerten Querschnitt
durch einen solchen Draht,
4 eine
isolierende Einführhülse zur
Einbringung des Seldinger-Drahts und
5 die
Hülse aus 4 mit
einer Punktionskanüle.
In 1 erkennt
man schematisch einen länglichen
Draht mit einer J-förmig
abgebogenen Spitze 2. Der Endabschnitt 3, der
die Spitze 2 umfaßt und
typischerweise einige Zentimeter lang ist, ist flexibler als der übrige, proximale
Abschnitt des Drahtes 1.
Den
proximalen Abschnitt des Drahtes 1 erkennt man nochmals
in einer vergrößerten Darstellung
gemäß 2.
Wie man erkennt, handelt es sich um einen spiralförmig eng
mit einem dünnen
Draht oder auch einem dünnen
Isoliermaterial umwickelten Drahtkern. Die äußere Wicklung besteht entweder selbst
aus einem isolierten (z.B. lackierten oder mit Teflon beschichteten)
dünnen
Draht, oder es ist auf die entsprechende Wicklung eine äußere Isolierschicht
aufgebracht, wobei eine solche zusätzliche äußere Isolierschicht auch auf
einen bereits isolierten, spiralförmig umlaufenden Draht aufgebracht
sein kann. Ein beispielhafter innerer Aufbau des Drahtes 1 ist
in der Querschnittsdarstellung gemäß 3 zu erkennen.
Es versteht sich, daß auch
diese Darstellung rein schematisch ist. Der Drahtkern besteht demnach
aus mehreren parallelen, flachen Bändern 5, die von dem
bereits erwähnten
spiralförmig
umlaufenden Draht 4 umwickelt sind und von diesem zusammengehalten
werden. Die einzelnen Bänder,
die ebensogut auch einen kreisförmigen
oder sonstigen, z.B. zylindrischen oder elliptischen Querschnitt
haben könnten,
sind unterschiedlich lang ausgebildet und enden vorzugsweise an
unterschiedlichen Positionen in dem zunehmend flexibler werdenden
Abschnitt 3, so daß sich
im Bereich der J-förmigen Krümmung beispielsweise
noch ein einziges Band 5 bzw. Drahtelement befindet. Dieses
ist entsprechend vorgeformt, so daß sie dem Drahtende die charakteristische
J-Form verleiht, wobei der Draht jedoch eine ausreichende Elastizität aufweist,
so daß das
J-förmige
Ende auch ohne weiteres in den gestreckten Zustand umgebogen werden
kann, jedoch im kräftefreien
Zustand immer wieder in die dargestellte J-Form zurückkehrt.
Nach
den eingangs genannten Verfahrensweisen wird ein Tracheostoma nach
modernen, minimalinvasiven Verfahren mit Hilfe einer Punktionskanüle hergestellt,
wie sie in 4 dargestellt ist. Die Kanüle in 4 ist
jedoch überproportional
groß,
insbesondere mit überproportional
großem
Durchmesser dargestellt. Tatsächlich
liegt dieser Durchmesser im Bereich von 2 bis 4 mm. Die Kanüle besteht
aus einer inneren Stahlkanüle 6 mit
etwa 1 bis 2 mm Durchmesser und einer äußeren Kunststoffhülse 7.
Das
vordere Ende der Kanüle 6 ist
abgeschrägt,
so daß eine
Spitze zum Punktieren entsteht, wie dies allgemein bei Kanülen, beispielsweise
zur Blutentnahme, bekannt ist.
Am
proximalen Ende der Kanüle
kann ein Flansch 8 vorgesehen sein, der die genaue Lage
der Spitze der Kanüle 6 relativ
zum vorderen Ende der Hülse 7 in
der Weise definiert, daß die
Abschrägung der
Kanülenspitze
etwa im Bereich des Endes der Hülse
endet, während
die Spitze selbst aus dem Kanülenende
hervorsteht.
Zur
Erzeugung eines Tracheostomas wird die Kanüle 6 mit der aufgeschobenen
Hülse 7 im
unteren Kehlkopfbereich in den vorzugsweise zwischen der zweiten
und dritten Knorpelspange des Kehlkopfs in den Hals eines Patienten
eingestochen. Das proximale Ende der Kanüle ist dabei über ein
Kabel 9 mit einem Widerstandsmeßgerät 10 verbunden, dessen
zweiter Eingang über
ein weiteres Kabel 9' beispielsweise
mit einer Klemme am Ohrläppchen
des Patienten verbunden ist. Wenn die Spitze der Kanüle 6 die
Haut des Patienten berührt
und in diese eindringt, wird der Stromkreis von dem Meßgerät 10 über die
Kabel 9, 9',
die Kanüle 6 und
den Körper
des Patienten geschlossen und das Meßgerät 10 kann den dabei
gemessenen Widerstandswert des Körpers
anzeigen bzw. durch ein optisches und/oder akustisches Signal (Piepton)
anzeigen, daß der
Widerstand einen vorgegebenen Grenzwert, der vorzugsweise auch einstellbar
ist, unterschritten hat. Dieser Grenzwert wird zweckmäßigerweise
so gewählt,
daß er
oberhalb des typischen Widerstandes eines menschlichen Körpers liegt,
auch wenn sich die beiden Meßpunkte
relativ weit voneinander entfernt am Körper des Patienten befinden.
Die
Kanüle
wird nun zunehmend weiter in den Hals des Patienten eingeschoben,
bis sie die Trachea trifft und in diese eindringt. Wenn die Spitze der
Kanüle 6 in
die Trachea eingetreten ist und auch bereits das vordere Ende der
Hülse 7 die
Wand zur Trachea durchstoßen
hat, wird der Widerstand schlagartig größer, was man beispielsweise
am Verstummen eines entsprechenden Pieptons erkennt, weil nunmehr
der über
die Spitze der Kanüle 6 hergestellte
elektrische Kontakt fehlt, nachdem sich diese Spitze in dem luftgefüllten Hohlraum
der Trachea befindet.
Wenn
dieser Zustand erreicht ist, verbleibt die äußere Hülse 7 in ihrer Position
und die Kanüle 6 selbst
wird aus dem Hals des Patienten und aus der Hülse 7 zurückgezogen.
Gegebenenfalls könnten Positionier-
oder Fixierhilfen, z.B. ein verschiebbarer Schild, an der Außenseite
der Hülse 7 angebracht sein.
Anschließend wird,
wie in 5 erkennbar, ein sogenannter Seldinger-Draht 1 in
die Hülse
eingeführt,
wobei während
des Einführens
dieses Drahtes das J-förmige
Ende notwendigerweise gerade gestreckt werden muß, sich jedoch nach dem Austreten
aus dem vorderen Hülsenende
wieder in die erwähnte
J-Form zurückbiegt.
Dieser
Seldinger-Draht wird dann weiter in die Trachea des Patienten eingeschoben.
Während dieses
Einschiebens kann es vorkommen, daß der Draht bzw. dessen Spitze
nicht der gewünschten Bahn
folgt, sondern gegen die Wand der Trachea, insbesondere gegen die
relativ empfindliche Rückwand
der Trachea, gedrückt
wird und diese unter Umständen
perforieren könnte,
wenn ein hinreichend großer
Druck auf das proximale Ende des Seldinger-Drahtes ausgeübt wird.
In diesem Fall kommt jedoch wegen des elastischen Nachgebens des
Körpergewebes
und der Trachearückwand
auch die von der Isolierung freie Spitze 11 des Seldinger-Drahts mit
dem Gewebe in Berührung.
Das proximale Ende des Seldinger-Drahts ist dabei wieder über das
Kabel 9 mit dem Meßgerät 10 verbunden,
wobei der Patient nach wie vor über
das Kabel 9' mit
dem anderen Eingang des Meßgeräts 10 verbunden
ist. Bei Berührung
des Körpergewebes
durch die von der Isolierung befreite Spitze 11 wird es
demnach zu einem Unterschreiten des Widerstandsgrenzwerts kommen und
das Gerät 10 wird
dieses in entsprechender Weise (z.B. durch den erwähnten Piepton)
anzeigen. Der Chirurg kann dann den Seldinger-Draht 1 wieder
etwas zurückziehen,
gegebenenfalls drehen und sonstwie bewegen, bis der Widerstand wieder
oberhalb des Schwellwerts liegt, was anzeigt, daß die Spitze 11 des
Seldinger-Drahts kein Körpergewebe berührt.
Wenn
der Seldinger-Draht genügend
weit in die Trachea eingeschoben worden ist, kann die Hülse 7 von
dem Seldinger-Draht nach hinten abgezogen werden und stattdessen
wird ein sogenannter Dilatator auf den Seldinger-Draht aufgeschoben,
der am vorderen Ende konisch verjüngt zuläuft und der dazu dient, die
zunächst
erzeugte kleine Öffnung
zwischen den Knorpelspangen aufzuweiten, so daß letztlich anstelle des Dilatators,
der die Öffnung
auf einen Durchmesser in der Größenordnung
von 6 bis 14 mm erweitert, eine Tracheotomiekanüle mit perforiertem Obturator
auf den Draht aufgeschoben und anschließend der Draht mit dem Obturator
wieder aus der Trachea bzw. der Tracheostomiekanüle entfernt werden kann.
Generell
ist die vorliegende Erfindung besonders einfach und vorteilhaft
anwendbar bei der Einführung
oder Durchführung
von Sonden oder Führungshilfen
in bzw. durch leere bzw. gasgefüllte Hohlräume eines
Körpers
aus elektrisch leitfähigem Material,
da sich ein elektrischer Widerstand zwischen dem proximalen Ende
der elektrisch leitfähigen,
aber innerhalb des Körpers überwiegend
isolierten Sonde und einem beliebigen äußeren Teil des elektrisch leitfähigen Körpers sprunghaft ändert, wenn
die von der Isolierung freie (distale) Spitze der Sonde beim Eintritt
oder Hindurchtritt in bzw. durch einen gasgefüllten Hohlraum des Körpers den
Kontakt mit dem elektrisch leitfähigen
Material, aus welchem der Körper
besteht, verliert bzw. wieder erhält, was mit Hilfe eines extrakorporalen
Erfassungsgerätes
leicht festgestellt werden kann.