CN118159282A - 使用环孢素a眼凝胶治疗中度至重度干眼症的方法 - Google Patents

Abstract

本文公开了使用环孢素A眼凝胶治疗中度至重度干眼症的方法。

Description

使用环孢素A眼凝胶治疗中度至重度干眼症的方法

技术领域

本公开文本涉及使用环孢素A眼凝胶治疗中度至重度干眼症的方法。

相关申请的交叉引用

本申请要求2021年10月26日提交的国际申请号PCT/CN2021/126462的优先权和权益，将其通过引用以其整体并入本文。

背景技术

如2007年国际干眼症研讨会(International Dry Eye Workshop，DEWS)所定义的，干眼症(“DED”)是一种泪液和眼球表面的多因素疾病，其可能引起眼不适、视觉障碍和泪膜不稳定并且可能损害眼球表面。这种疾病通常伴有泪膜渗透性增加和眼表炎症。根据对干眼症的研究，在美国，大约323万女性和168万男性，即总共491万超过50岁的美国人患有干眼症。在相对大的流行病学研究中，干眼症的患病率高达超过35％。中国某医院体检中心对干眼症的患病率的调查显示，在接受体检的393名受试者中，有89名患者出现干眼综合征。患病率为22.5％，女性高于男性。干眼症的患病率随着年龄的增长进一步增加。(参见，He等人,J.Trad.Chin.Ophthalmol.,17(6):357-359(2007))。干眼症可以轻度引起患者的眼的异物感、畏光和视力波动，并且还可能严重地引起继发感染、角膜混浊、角膜溃疡、角膜新生血管形成，甚至角膜穿孔和目盲。简言之，干眼症在世界范围内的患病率非常高，并且它严重影响患者的视力，最终造成严重的后果，如角膜穿孔和目盲。它还增加了医疗费用，并且严重降低了患有干眼症的患者的生活质量。因此，干眼综合征的治疗具有重要的临床价值。

目前尚无有效的药物治愈干眼症。现有的药物主要是改善症状和/或体征。根据干眼症的严重程度(4级)，国际干眼症工作组(International Working Group on Dry EyeDisease)的指南提供了治疗建议。1级：教育、环境/饮食改变，减少具有不良反应的全身性药物治疗，人工泪液替代品，眼睑治疗；2级：如果针对1级的治疗不足，则增加抗炎药、泪点栓、促分泌素和湿腔镜(wet chamber lense)；3级：如果针对2级的治疗不足，则增加血清、隐形眼镜、永久性泪点封闭；4级：如果针对3级的治疗不足，则增加全身性抗炎药和手术。在所述治疗中，各种人工泪液代用品、泪点栓、硅胶眼罩、湿腔镜和绷带型隐形眼镜的作用非常有限，因为它们不是针对干眼症的各种致病因素，而只是针对泪液。它们通常只能改善一些症状，而不是治愈眼表损伤和治疗发病机制。在患有中度至重度干眼症的患者中，通常需要各种抗炎药。皮质类固醇(一种强大的抗炎药)被眼科医生常规用于控制眼部炎症。短期应用2周可以显著改善大部分患有干眼症的患者的症状和体征。然而，长期使用皮质类固醇具有潜在的副作用，如角膜上皮毒性和眼内压升高。这限制了用皮质类固醇对干眼症的长期治疗。

(一种环孢素A眼用乳剂)对患有水液缺乏型干眼综合征的患者是有效的。环孢素A不仅能阻止T细胞激活以及炎症因子产生所需的胞质转录因子的易位和激活，还能通过刺激神经直接促进泪液分泌。(参见，Hiroshi Toshida,Doan H.Nguyen,RogerW.Beuerman等人Neurologic evaluation of acute lacrimomimetic effect ofcyclosporine in and experimental rabbit drug eye model.Invest Opthalmol VisSci,2009,50(6):2736-2741；Hiroshi Toshida,Kiyoo Nakayasu,Atsushi Kanai.Effectof cyclosporin A eyedrops on tear secretion in rabbit.Jpn J Opthalmol,1998,42:168-173)。/>(0.05％环孢素A眼用乳剂)现在是FDA批准的用于治疗干眼症的唯一处方药。它用于患有干眼症(泪液缺乏型干眼症)的患者，在所述患者中泪液分泌被眼部炎症抑制并且与慢性炎症相关。最近的研究表明，将/>的施用次数增加至每天3或4次可以达到比每天2次更好的治疗效果。(参见，Dastjerdi等人,Cornea.28(10):1091-1096(2009))。据报道，与对照组相比，在治疗组中/>的6个月的治疗(每天两次)可以显著改善角膜荧光素染色和希尔默测试结果，但是17％的患者在使用/>后有眼部灼热感。(参见，/>的标签，https://www.accessdata.fda.gov/ drugsatfda_docs/label/2012/050790s020lbl.pdf)。

环孢素A是一种选择性免疫调节剂，其降低泪腺T细胞激活和T淋巴细胞浸润，抑制眼表上皮细胞凋亡，并且在治疗DED中是有效的。CsA的作用机制主要包括增加泪液产生、减少炎性细胞因子释放、以及保护结膜上皮细胞。中国专家对DED的共识(the Chineseexpert consensus on DED)(2020)建议在伴有眼部炎症的中度至重度DED的治疗中使用CsA眼用配制品。美国眼科学会的干眼综合征首选实践模式(the Dry Eye SyndromePreferred Practice Pattern)建议，外用环孢素可以导致DED症状和体征的长期无治疗缓解。CsA眼用乳剂0.05％(每天两次，Allergan，美国加利福尼亚州尔湾)和CsA眼用溶液0.09％(每天两次，Cequa；Sun Pharmaceutical Industries，新泽西州克林伯利)已经被FDA批准用于DED的治疗。在中国，只有一种非专利CsA配制品0.05％(每天两次，Shenyang Xingqi Pharmaceutical Co.Ltd.)被批准用于DED治疗。眼部CsA治疗的最常见的副作用是眼部灼热感，并且其他副作用包括视力模糊、眼部发痒、结膜充血、分泌物、异物感和刺痛。(Peng W.等人Cyclosporine A(0.05％)Ophthalmic Gel in the Treatment ofDry Eye Disease:A Multicenter,Randomized,Double-Masked,Phase III,COSMOTrial.Drug Des.Devel.Ther.,16:3183-3194(2022))。

由于可用的眼用CsA配制品的上述副作用和低生物利用度，本领域需要开发用新型CsA眼用配制品治疗DED的方法，所述新型CsA眼用配制品引起的副作用更少且生物利用度更高。

发明内容

本公开文本提供了呈凝胶剂型的新型环孢素A眼用配制品，所述新型环孢素A眼用配制品具有更高的生物利用度并且由于增加的舒适性和减少的使用频率(仅每晚一次)而引起更少的副作用。本公开文本提供了使用环孢素A眼凝胶治疗干眼症的方法。在一些实施方案中，每天一剂环孢素A眼凝胶可以实现两剂的效果。本公开文本示出了优于/>的安全性和有效性优点。

本文公开的方法提供了优于现有产品的改进的安全性和有效性。本文公开的方法解决了眼刺激性问题(眼灼热感)，增加了环孢素A的生物利用度，并且每天需要较少的施用。

在一方面，本公开文本提供了一种治疗有需要的受试者的中度至重度干眼症的方法，所述方法包括向所述受试者施用有效量的环孢素A眼凝胶。

在一些实施方案中，所述受试者的特征在于：a)眼干涩得分(EDS)≥40分(视觉模拟量表[VAS]为0-100分)；b)破裂时间(BUT)<10s；c)希尔默测试结果<10mm/5min；以及d)角膜荧光素染色得分(ICSS)≥2分。

在一些实施方案中，所述受试者不具有≥正常值上限2倍的丙氨酸转氨酶(ALT)水平、≥正常值上限2倍的天冬氨酸转氨酶(AST)水平或≥正常值上限1.5倍的血清肌酐(Cr)水平。

在一些实施方案中，每天向所述受试者施用所述环孢素A眼凝胶一次。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶的有效量是每天一滴。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度为按重量计从约0.05％至约0.1％。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度为按重量计约0.05％。

在一些实施方案中，每天向所述受试者施用的所述有效量的环孢素A眼凝胶含有约0.025mg环孢素A。

在一些实施方案中，每晚在所述受试者睡觉之前施用所述环孢素A眼凝胶。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶与其他药物的施用之间的时间窗口不少于5分钟。

在一些实施方案中，在用所述方法治疗后，在治疗开始后的第84天，所述受试者的ICSS相对于治疗前所述受试者的ICSS下降至少1分。

在一些实施方案中，治疗期长达约12周。

在一些实施方案中，在治疗期中，功效的开始始于自向所述受试者首次施用所述环孢素A眼凝胶起不超过30天。

在一些实施方案中，在治疗期中，功效的开始始于自向所述受试者首次施用所述环孢素A眼凝胶起不超过14天。

附图说明

图1是视觉模拟量表(VAS)。

图2是角膜分为三个部分的示意图，其中对下1/3中的染色进行计数以确定角膜荧光素染色得分(ICSS)。

图3示出了在右眼中以40ul/只动物给予单剂量的测试制剂(环孢素A眼凝胶)的新西兰兔(N＝12)在每个时间点的希尔默泪液测试结果。“**”指示在测试制剂施用后每个时间点的平均泪液分泌量与施用前的平均泪液分泌量显著不同(P<0.01)。

图4示出了在右眼中以40ul/只动物给予单剂量的参考制剂(环孢素眼用乳剂)的新西兰兔(N＝12)在每个时间点的希尔默泪液测试结果。“**”指示参考制剂施用后每个时间点的平均泪液分泌量与施用前的平均泪液分泌量显著不同(P<0.01)。

图5示出了用0.05％环孢素眼用乳剂治疗3个月的患有干眼症的患者的改善。注：数据以百分比表示：>90％改善，75％至90％改善，25％至50％改善，病情无变化或病情恶化。

图6示出了用0.05％环孢素A眼用乳剂治疗3个月的患有干眼症的患者的希尔默得分。注：数据以平均值±标准差表示。*当与基线相比时，p<0.0001(有麻醉相比于没有麻醉)。

图7示出了“筛选期期间用于洗脱的药物的外包装标签样品草图”、“筛选期期间用于洗脱的药物的小盒标签样品草图”、“筛选期期间用于洗脱的药物的瓶标签样品草图”和“治疗期期间研究药物的大包装标签样品草图”。

图8示出了“治疗期期间每次访视的研究药物的包装标签样品草图”。

图9示出了“治疗期期间每次访视的研究药物的小盒标签样品草图”。

图10示出了III期临床试验的参与者流程图。

图11示出了在CyclAGel(n＝315)和媒介物(n＝312)组中，在第14、42和84天ICSS相对于基线改善至少1分的受试者的比例。*P<0.025；**P<0.0001。缩写：ICSS，角膜下部染色得分；NR/LOCF，未达到/末次观察值结转。

图12示出了在第84天的ICSS相对于基线具有至少1分改善的受试者的比例的亚组分析。方形表示平均值，并且线表示95％ CI。具有95％ CI的组间差异(包括0％)被认为在统计学上不显著。缩写：CI，置信区间；ICSS，角膜下部染色得分。

图13示出了在CyclAGel(n＝315)和媒介物(n＝312)组中，在第14、42和84天研究眼的DED体征相对于基线的变化。(A)角膜下部染色得分(ICSS)；(B)角膜和结膜荧光素染色的牛津量表评分；(C)破裂时间(BUT)；(D)希尔默泪液测试。*P<0.05。**P<0.01。

图14示出了牛津分级量表。

图15示出了在CyclAGel组和媒介物组中，在D14、D42和D84时ICSS相对于基线降低≥2分的患者的比例。

图16示出了在CyclAGel组和媒介物组中，在D14、D42和D84时的角结膜染色得分。

具体实施方式

定义

如本文(包括权利要求)中所用，除非上下文明确另有指示，否则词语的单数形式(如“一个/一种(a)”、“一个/一种(an)”和“所述”)包括它们相应的复数指示物。

如本文所用，“和/或”是指并且涵盖一个或多个相关列示项目的任何和所有可能组合，以及在替代方案(“或”)中解释时组合的缺少。此外，本发明还考虑，在本发明的一些实施方案中，可以排除或省略本文阐述的任何特征或特征组合。

如本文所用，术语“约”意指大约、在区域内、大概、或周围。在术语“约”结合数字范围使用时，其通过扩展所述数值上下的边界来修饰该范围或该数值。通常，术语“约”在本文中用于修饰数值，使其高于和低于所述值相对于指定值±20％、或在一些情况下±10％、或在一些情况下±5％、或在一些情况下±1％、或在一些情况下±0.1％的差异，因此此类差异对于进行所公开的方法是适当的。

如本文所用，术语“包含”涵盖“包括”以及“由……组成”，例如，“包含”X的组合物可以仅由X组成或者可以包括另外的事物，例如X+Y。在本公开文本的整个说明书和权利要求中，术语“包含”、“包括”、“含有”及其变体意指“包括但不限于”，并且它们不意图(并且不)排除其他部分、添加物、组分、整数或步骤。

如本文所用，术语“治疗(treat)”、“治疗(treating)”或“治疗(treatment)”在与障碍或病症结合使用时包括导致所述障碍或病症的改善的任何效果，例如减轻、减少、调节、改善或消除。可以根据本领域已知的标准方法和技术容易地评估障碍或病症的任何症状的改善或其严重程度的减小。在又另一个实施方案中，“治疗(treat)”、“治疗(treating)”或“治疗(treatment)”是指在物理上(例如，可辨别症状的稳定)、生理上(例如，物理参数的稳定)或在两者上调节疾病或障碍。

如本文所用，如在本文中使用的术语“施用(administer)”、“施用(administering)”或“施用(administration)”是指由医疗从业者或授权代理提供、给予、给药和/或开处方，和/或由患者或个人本人放入、服用或消耗。

如本文所用，术语“受试者”是指动物。例如，在一些实施方案中，动物是哺乳动物。在一些实施方案中，动物是温血动物。在一些实施方案中，动物是人、啮齿动物、猿猴、猫科动物、犬科动物、马科动物、牛科动物、猪、绵羊、山羊、哺乳动物实验室动物、哺乳动物家畜、哺乳动物运动动物或哺乳动物宠物。动物可以是雄性或雌性，并且可以处于任何合适的年龄，包括婴儿、幼年、青春期、成年和老年。在一些例子中，“受试者”是指需要治疗疾病或障碍的动物。在一些实施方案中，接受治疗的动物可以是指明如下事实的“患者”：动物已经被鉴定为患有与治疗相关的障碍，或有患上所述障碍的足够风险。在特定实施方案中，动物是人，如人类患者。

如本文所用，如果受试者将在生物学上、医学上或在生活质量上从治疗受益，则所述受试者“需要”这样的治疗。

如本文所用，术语“有效量”、“治疗有效量”或“药学有效量”在本文中可互换使用，并且涵盖化合物、配制品、材料或组合物足以治疗或抑制医学病症的症状或体征的量。用于特定患者的有效量可以根据诸如以下的因素而变化：所治疗的病症、患者的总体健康状况、施用的方法途径和剂量以及副作用的严重程度。有效量可以是避免显著副作用或毒性效应的最大剂量或给药方案。所述作用将导致诊断量度或参数改进至少5％，如至少10％，进一步如至少20％、进一步如至少30％、进一步如至少40％、进一步如至少50％、进一步如至少60％、进一步如至少70％、进一步如至少80％、甚至进一步如至少90％，其中100％定义为正常受试者显示的所述诊断参数。

如本文所用，术语“药学上可接受的”是指适合用于与人类和动物的组织接触，而没有过量的毒性、刺激、过敏反应或者其他问题或并发症，与合理的收益/风险比相称的那些化合物、材料、组合物和/或剂型。

如本文所用，术语“剂量”是指在任何一个时间服用的活性药剂的测量部分。可能存在其中较高或较低剂量是合适的特定情况；此类剂量不脱离本公开文本的上下文。根据本领域，适用于每位患者的剂量由例如医师根据施用方法，所述患者的体重、病理、体表、心输出量和反应来确定。本文提供了向有需要的患者施用的环孢素A(即活性药剂)的剂量。在一些实施方案中，环孢素A的剂量为向患者每天一次(QD)施用的约0.025mg。

如本文所用，术语“眼凝胶”是指用于眼部应用的凝胶配制品。凝胶是由聚合物在液体内的固体、三维、交联基质构成的半固体，产生在稳定状态下不能流动的果冻状材料。

如本文所用，术语“周期”是指以天或月表示的特定时间段。在一些实施例中，周期按规律的时间表重复。如本文所公开的周期可以以天来表示。例如，周期可以是但不限于28天、30天、60天和80天。此外例如，如本公开文本中提及的“周期”长84天。这种周期可以重复几次(例如，2次、3次、4次、5次等)，每个周期的长度可以是相同的或不同的，并且可以重复以获得临床上有意义的结果，即。在另外的实施方案中，周期为约84天。

干眼症

如2007年国际干眼症研讨会(DEWS)所定义的，干眼症是一种泪液和眼球表面的多因素疾病，其可能引起眼不适、视觉障碍和泪膜不稳定并且可能损害眼球表面。这种疾病通常伴有泪膜渗透性增加和眼表炎症。

疾病的原因不是很清楚。一些研究人员认为，炎症细胞逐渐浸润和占据泪腺组织，导致所述腺体逐渐失去功能，导致眼干涩。然而，最近的研究发现，患有干燥综合征的患者的泪液分泌所涉及的功能性腺泡组织和神经分布足以维持正常的泪液分泌。泪液分泌的减少不是由于炎症反应破坏过多的泪腺组织并导致泪液分泌不足，而是与神经递质释放障碍相关。促炎因子IL-1β、IL-6和TNF-α在泪腺炎症的发生和发展中起重要作用。一些研究表明，这些促炎因子可以减少神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而阻断神经调节的泪液分泌，导致泪液分泌不足，并促进水液缺乏型干眼综合征的发生。

干眼症可以轻度引起患者眼部的异物感、畏光和视力波动，并且可能严重地引起继发感染、角膜混浊、角膜溃疡、角膜新生血管形成，甚至角膜穿孔和目盲。干眼症在国内和国外的患病率非常高，并且它严重影响患者的视力，并最终造成严重的后果，如角膜穿孔和目盲。它还增加了医疗费用，并且严重降低了患有干眼症的患者的生活质量。因此，干眼综合征的治疗具有重要的临床价值。

干眼症通常包括两种类型：水液缺乏型和水液蒸发型，其中舍格伦综合征是水液缺乏型干眼症的主要病因，并且目前尚无有效治疗。据估计，在美国有大约200万至400万患有干燥综合征的患者。泪腺的分泌功能受神经系统(包括交感神经、副交感神经和高级脑中枢)的调节。干燥综合征中泪液分泌减少的原因不是很清楚。一些研究人员认为，炎症细胞逐渐浸润和占据泪腺组织，导致所述腺体逐渐失去功能，导致眼干涩。然而，最近的研究发现，患有干燥综合征的患者的泪液分泌所涉及的功能性腺泡组织和神经分布足以维持正常的泪液分泌。泪液分泌的减少不是由于炎症反应破坏过多的泪腺组织并导致泪液分泌不足，而是与神经递质释放障碍相关。促炎因子(如IL-1β、IL-6和TNF-α)在泪腺炎症的发生和发展中起重要作用。一些研究表明，这些促炎因子可以减少神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而阻断神经调节的泪液分泌，导致泪液分泌不足，并促进水液缺乏型干眼综合征的发生。

出于本公开文本的目的，当符合以下要求中的至少一项时，受试者被诊断为中度至重度干眼症：(1)眼干涩得分(EDS)≥40分(视觉模拟量表[VAS]为0-100分)；(2)破裂时间(BUT)<10s；(3)希尔默测试结果<10mm/5min；以及(4)角膜荧光素染色得分(ICSS)≥2分。

眼干涩得分(EDS)是通过视觉模拟量表(VAS)测量的。使用干眼症状的VAS得分来评估患者疾病的严重程度。所述得分包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛七类。使用视觉模拟量表(VAS)进行评分。VAS是一条100mm长的直线，两端标有非常舒适和非常不舒适。(图1)。受试者将根据其舒适度在所述直线上标记点，并且从起点到标记的长度是舒适程度。这种方法简单并且易于实施，相对客观且灵敏。当使用时，带刻度的一面背对受试者，并且研究者根据受试者标记的位置分配得分。在每次访视时，详细询问受试者其在过去两周内的干眼症状，并针对七项中的每一项绘制其不适。然后研究者根据受试者标记的位置分配得分。0分表示没有不适，100分表示最大不适，保留整数，并且数值越高，症状越严重。

使用破裂时间(BUT)确定来定量评价泪膜的稳定性和质量。按以下步骤进行BUT确定：(1)取出用于眼表的角膜和结膜染色的试纸，将试纸的染色部分用1-2滴无菌眼内灌注液或生理盐水润湿，并且使湿润部分轻轻触碰受试者的角膜和结膜；(2)指示受试者眨眼3至5次，并记录从最后一次眨眼后自然睁开眼到角膜上出现第一个暗点的时间；(3)用电子秒表测量3次，并且取平均值。BUT<10s意指破裂时间缩短，这可诊断为干眼症；BUT>10s意指正常。

使用希尔默测试来测量基础泪液分泌。希尔默测试按以下步骤进行：(1)受试者在黑暗的房间中，向结膜下穹窿滴入麻醉药，30秒后进行希尔默测试；(2)通过排除光和滤纸刺激因素测量基础泪液分泌；(3)检查者将标准滤纸的一端5mm折叠成直角，并且将折叠端置于患者下眼睑的侧面1/3上的结膜中，并且另一端悬在眼睑外；(4)指示患者轻轻闭上眼并略微向上看，并且随意眨眼；以及(5)轻拉下眼睑，并且在5分钟时取出滤纸条，并且在静置2分钟后记录其长度。希尔默测试结果≥10mm/5min为阴性。希尔默测试结果<10mm/5min为阳性。

使用4分方法测量角膜荧光素染色得分(ICSS)，其中仅计数角膜的下1/3(图2)，并且没有染色为0，很少/罕见的点状病变为1分，离散且可计数的病变(易于计数)为2分，病变太多而无法计数但未合并为3分，并且合并的为4分。

角膜和结膜染色和拍照是通过以下进行的：(1)取出用于眼表角膜和结膜染色的试纸，(2)将试纸的染色部分用1-2滴生理盐水润湿，(3)使湿润部分轻轻触碰受试者的结膜，然后(4)观察角膜荧光素染色和结膜丽丝胺绿染色并拍摄照片。

环孢素A

环孢素(cyclosporine)(有时称为“环孢素(cyclosporin)”)是一类聚-N-甲基化的环状十一肽。存在天然存在的环孢素(如环孢素A)和非天然环孢素(“Cs”)衍生物。例如，环孢素A(C62 H111 N11 O12)，即环[[(E)-(2S,3R,4R)-3-羟基-4-甲基-2-(甲基氨基)-6-烯酰基]-L-2-氨基丁酰基-N-甲基甘氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-L-缬氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-L-丙氨酰基-D-丙氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-N-甲基-L-缬氨酰基]，具有以下结构：

环孢素A是一种免疫抑制剂，其可以抑制与干眼综合征相关的眼部炎症，这又促进泪液的分泌。环孢素A不仅能阻止T细胞激活以及炎症因子产生所需的胞质转录因子的易位和激活，还能通过刺激神经直接促进泪液分泌。(参见，Hiroshi等人,Invest.Ophthalmol.&Vis.Sci.50(6):2736-2741(2009)；Hiroshi等人,Jpn.J.Ophthalmol.42:168-173(1998))。如美国专利号4,839,342中所述，已经发现环孢素在患有免疫介导的干燥性角结膜炎(“KCS”或干眼症)的患者中治疗所述疾病方面是有效的。一些研究表明，环孢素A可以通过神经激动作用促进泪液的分泌。(参见，Hiroshi等人,Invest.Ophthalmol.&Vis.Sci.,50(6):2736-2741(2009)；Hiroshi等人,Jpn.J.Ophthalmol.,42:168-173(1998))。此外，环孢素A还能抑制结膜杯状细胞的凋亡。(参见，Kunert等人,Arch Ophthalmol.,120(3):330-337(2002))。因此，环孢素A在干眼综合征的治疗中的机制可能包括免疫抑制作用、对泪液分泌的促进以及对结膜杯状细胞凋亡的抑制。

方法

在一方面，本公开文本提供了一种治疗有需要的受试者的中度至重度干眼症的方法，所述方法包括向所述受试者施用有效量的环孢素A眼凝胶。

在一些实施方案中，通过结膜施用向受试者施用环孢素A眼凝胶。在一些实施方案中，通过眼部施用向受试者施用环孢素A眼凝胶。在一些实施方案中，通过皮肤施用或经皮施用向受试者施用环孢素A眼凝胶。

在一些实施方案中，本文公开的方法中使用的环孢素A眼凝胶是如中国专利号ZL201410033737.3(公开为CN103735495B)中所述的环孢素A眼凝胶，将所述专利通过引用以其整体并入。在一些实施方案中，环孢素A眼凝胶包含0.001wt％-1wt％环孢素A、0.1wt％-10wt％非离子表面活性剂、0.01wt％-5wt％水性凝胶基质、2wt％-30wt％润湿剂、水以及导致环孢素A眼凝胶的最终pH为5.0-8.0的量的pH调节剂，其中所述水性凝胶基质是羧甲基纤维素钠或卡波姆(carbomer)。

人眼有特殊保护机制，所以普通滴眼剂会很快被消除，导致生物利用度低。考虑到用药安全性和药物暴露的有效增加，本文开发的剂型是凝胶。药物赋形剂卡波姆可以形成具有良好粘附性的pH 6-12的均匀、透明且稳定的水凝胶，其适合眼部施用。与眼用乳剂相比，它可以延长药物在眼中的作用时间，并且对于眼的粘膜不油腻且无刺激。

在一些实施方案中，所述受试者的特征在于：a)眼干涩得分(EDS)≥40分(视觉模拟量表[VAS]为0-100分)；b)破裂时间(BUT)<10s；c)希尔默测试结果<10mm/5min；以及d)角膜荧光素染色得分(ICSS)≥2分。

在一些实施方案中，所述受试者不具有≥正常值上限2倍的丙氨酸转氨酶(ALT)水平、≥正常值上限2倍的天冬氨酸转氨酶(AST)水平或≥正常值上限1.5倍的血清肌酐(Cr)水平。

ALT和AST水平是以每升国际单位(IU/L)测量的。在一些实施方案中，ALT水平的正常值上限为约55IU/L。在一些实施方案中，AST水平的正常值上限为约48IU/L。应当理解，测量ALT和AST水平是血液化学的常见实验室测试，因此本领域技术人员能够选择适于测量受试者的ALT和AST水平的方法和条件。

在一些实施方案中，Cr水平的正常值上限对于成年男性为约1.3mg/dL，并且对于成年女性为1.1mg/dL。应当理解，测量Cr水平是血液化学的常见实验室测试，并且因此本领域技术人员能够选择适合于测量受试者的Cr水平的方法和条件。

在一些实施方案中，每天向所述受试者施用所述环孢素A眼凝胶一次。在一些实施方案中，每晚在所述受试者睡觉之前向所述患者施用所述环孢素A眼凝胶。在一些实施方案中，每晚在所述受试者睡觉之前5分钟、10分钟、30分钟、1小时或2小时内向所述患者施用所述环孢素A眼凝胶。与常规的每天给药两次相比，环孢素A凝胶配制品的高生物利用度允许每天给药一次。在一些实施方案中，每天一剂环孢素A眼凝胶可以实现两剂的效果。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶的有效量是每天一滴。在一些实施方案中，一滴是50μl。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度为按重量计约0.05％至约0.1％。在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度为按重量计0.05％。在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度为按重量计0.05％、0.06％、0.07％、0.08％、0.09％或0.1％。

在一些实施方案中，每天向所述受试者施用的所述有效量的环孢素A眼凝胶含有约0.025mg环孢素A。

在一些实施方案中，所述环孢素A眼凝胶与其他药物的施用之间的时间窗口不少于5分钟。时间窗口是指环孢素A眼凝胶与其他药物的施用之间的间隔。环孢素A眼凝胶的施用可以在其他药物施用之前或之后进行。

在一些实施方案中，在用本文所述的方法治疗后，在治疗开始后的第84天，所述受试者的ICSS相对于治疗前所述受试者的ICSS下降至少1分。

在一些实施方案中，治疗期长达约12周。如本文所用，术语“治疗期”是指治疗时期，在此期间根据给定的时间表(例如，每天一次)定期治疗受试者。在一些实施方案中，将受试者用本文公开的方法治疗约12周。在一些实施方案中，向受试者施用环孢素A眼凝胶，每天一滴，持续约12周。如实施例7所示，从基线到第84天ICSS改善至少1分的受试者的比例在环孢素A眼凝胶组中为73.7％(232/315)，相比之下在媒介物组中为53.2％(166/312)(P<0.0001)，实现研究的主要终点。与媒介物组相比，在环孢素A眼凝胶组中，第84天的希尔默泪液测试相对于基线的平均变化显著更高(两者P<0.05)。新型凝胶剂型中环孢素A的生物利用度的改善使得这种短治疗期成为可能。

在一些实施方案中，在治疗期中，环孢素A眼凝胶的功效的开始始于自向受试者首次施用环孢素A眼凝胶起不超过30天。在一些实施方案中，在治疗期中，环孢素A眼凝胶的功效的开始始于自向受试者首次施用环孢素A眼凝胶起不超过14天。在一些实施方案中，在治疗期中，环孢素A眼凝胶的功效的开始始于自向受试者首次施用环孢素A眼凝胶起第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29或30天。

如本文所用，“功效的开始”可与“作用的开始”和“效果的开始”互换使用。出于本申请的目的，“功效的开始”是指环孢素A眼凝胶组中ICSS降低≥1分的受试者比例显著大于媒介物组(p<0.05)的第一天。

在一些实施方案中，在治疗期中，功效的开始始于自向所述受试者首次施用所述环孢素A眼凝胶起不超过30天。在一些实施方案中，在治疗期中，功效的开始始于自向所述受试者首次施用所述环孢素A眼凝胶起不超过14天。如实施例7中所示，与媒介物组相比，在环孢素A眼凝胶组中，在第14天ICSS相对于基线改善至少1分的受试者的比例显著更大，P<0.025。(参见图11和图15)与媒介物组相比，早在D14时，角膜结膜染色得分相对于基线的降低在环孢素A眼凝胶组中也显著大于媒介物组。(图16)鉴于先前的环孢素A眼用产品(如)在功效开始前通常需要几个月，这是一个非常出乎意料的结果。(参见实施例8)。

实施例

本公开文本可以通过以下非限制性实施例进行进一步描述，其中在适当的情况下可以使用本领域技术人员已知的标准技术和与这些实施例中描述的那些类似的技术。应当理解，本领域技术人员将设想与本文提供的公开内容一致的另外的实施方案。

实施例1环孢素A眼凝胶的药理学

环孢素A眼凝胶含有0.05％环孢素A。

通用名称：环孢素A眼凝胶

1.2化学名称：环[[(E)-(2S,3R,4R)-3-羟基-4-甲基2-(甲基氨基)-6-烯酰基]-L-2-氨基丁酰基-N-甲基甘氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-L-缬氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-L-丙氨酰基-D-丙氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-N-甲基-L-亮氨酰基-N-甲基-L-缬氨酰基]

英语名称：Cyclosporine A Ophthalmic Gel

汉语拼音：Huanbaosu A Yanningjiao

结构式：

分子式：C62H111N11O12

分子量：1202.63

适应证：中度至重度干眼症。

用法用量：每天一次，每晚睡前使用，使用时向患眼内滴一滴。

不良反应：II期临床研究结果表明，最常见的不良反应是眼痛(18.18％)、眼异物感(3.98％)和视力模糊(2.84％)。

稳定性研究

针对高温、光照和其他影响因素对测试样品进行测试。结果表明，当产品处于高温(60℃和40℃)时，相关物质略有增加，这与环孢素眼用乳剂相当，这表明所述产品具有良好的热稳定性。在光照下放置10天后，未填充制剂的相关物质增加更多，这表明所述产品对光敏感；在用包装材料填充后，相关物质无明显变化，这表明所述产品在填充后对光相对稳定。

在30℃±2℃的温度和25％±5％的相对湿度下，在模拟销售包装条件下对三批样品(批号：20130508、20130509、20130510)进行加速测试。结果表明，在5个月的加速测试后，相关物质略有增加，并且其他指标无明显变化。因此，可以初步预测，此产品的有效期暂定为两年。

在25℃±2℃的温度和40％±10％的相对湿度下，在模拟销售包装条件下对三批样品(批号：20130508、20130509、20130510)进行长期保留样品测试。目前，样品已经保留5个月，相关物质的增加较小，并且其他指标无明显变化。长期保留样品测试仍在进行中。

在30℃±2℃的温度和35％±5％的相对湿度下，在模拟销售包装条件下对三批样品(批号：20190501、20190502、20190503)进行加速测试。结果表明，在6个月的加速测试后，相关物质无显著增加，并且其他指标无明显变化。因此，可以初步预测，此产品的有效期暂定为两年。

在25℃±2℃的温度和40％±10％的相对湿度下，在模拟销售包装条件下对批次20190401和三批样品(批号：20190501、20190502、20190503)进行长期保留样品测试。目前，样品已经保留6个月，相关物质无显著增加，并且其他指标无明显变化。

实施例2药效学测试

环孢素A是一种免疫抑制剂。它可以抑制与干眼症相关的眼部炎症，这又促进泪液的分泌。然而，一些研究表明，环孢素A可以通过神经激动作用促进泪液的分泌。此外，环孢素A还能抑制结膜杯状细胞的凋亡。因此，环孢素A在干眼症的治疗中的机制可能包括免疫抑制作用、对泪液分泌的促进以及对结膜杯状细胞凋亡的抑制。

在环孢素A眼用乳剂的申报材料中，提供了Allergan公司使用KCS(干眼症)狗进行的药物功效研究。在研究中，向患有干眼症的狗每天两次给予环孢素A乳剂(0.05％或更高的0.2％)。在两种剂量水平下，动物均显示出一些显著的眼改善(尽管仅在0.2％浓度下，副泪腺和结膜的淋巴细胞浸润的减少是显著的)。在两种剂量水平下均观察到泪液产生的少量增加(如通过希尔默泪液测试[STT]所测量的)，但是与使用其他药物产品的研究中观察到的显著增加相比，这种增加不是非常显著。媒介物本身显示出延迟的效果。在溶剂、0.05％和0.2％环孢素A之间STT值几乎没有差异(施用后6周)。此研究还提供了这样的证据，泪腺和结膜上皮细胞凋亡与患有干眼症的狗的病理生理相关，并且用0.2％环孢素A乳剂治疗可以在一定程度上将其逆转(未研究0.05％浓度)。与正常动物相比，患有干眼症的狗的泪液中细胞因子TGF-β1的浓度显著升高，并且用0.2％环孢素A乳剂治疗可以降低其水平。总之，环孢素A乳剂在患有干眼症的狗中发挥有益作用，但是淋巴细胞浸润的组织学减少仅在0.2％浓度治疗下才是明显的。

在上述患有干眼症的狗模型中的结果显示，0.05％环孢素A乳剂可以增加泪液分泌，并且在0.2％与0.05％环孢素A乳剂之间泪液分泌增加几乎没有差异。然而，仅在0.2％浓度下，淋巴细胞浸润的减少是明显的。因此，有理由相信环孢素A对干眼症的治疗效果不仅取决于其免疫抑制作用，还取决于其他作用。

几项研究表明，环孢素A不仅可以增加患有干眼症的狗的泪液分泌，而且可以增加正常狗/兔的泪液分泌(这表明这种作用与免疫抑制无关，并且可能通过神经激动作用诱导反射性泪液分泌)，并且仅在一剂后就可以看到所述效果(所述效果是剂量依赖性的，在低剂量下无效，在媒介物组(生理盐水等)中也无效)。

所述效果与降血糖药物(胰岛素刺激药物)有些类似。降血糖药物(胰岛素刺激药物)的临床前功效实验的重要部分(在糖尿病动物实验前)是在具有正常血糖的小鼠(通常使用C57BL/6小鼠)中评价降血糖功效。

鉴于在中国建立患有干眼症的狗模型的困难、对降糖药的评价理念以及环孢素A在正常兔中促进泪液分泌的作用，在正常兔中对环孢素A眼凝胶与环孢素A眼用乳剂之间促进泪液分泌的药效学进行了比较实验。

在药代动力学测试中使用了总共108只普通级新西兰白兔。将它们分为两组，每组54只兔，雌雄各半。将测试制剂(环孢素A眼凝胶，0.05％)和参考制剂(Limeda眼用乳剂，0.05％)以40μl/只动物的剂量施用于右眼。在施用后20min、40min、1h、2h、4h、8h、24h、48h和96h分别收集血浆、泪液、结膜、角膜、泪腺和前房水(每个时间点3只雄兔和3只雌兔)。从给药的右眼收集组织。使用液相色谱串联质谱(LC-MS/MS)分析方法对新西兰白兔血浆和眼内细分中环孢素A的浓度进行定量。通过WinNonlin 6.2软件，根据非房室模型分析药代动力学参数。

在药效学测试中使用总共24只普通级新西兰白兔。将它们分为2组，每组12只兔，雌雄各半。将测试制剂(环孢素A眼凝胶，0.05％)和参考制剂(Lianda眼用乳剂，0.05％)以40μl/只动物的剂量以单剂量施用于右眼。在施用前和施用后1h、3h、5h、8h和24h，对给药眼(右眼)进行希尔默泪液分泌测试。

PD(药效学)测试结果(详情参见图3和图2)显示，在施用两种制剂后的每个时间点，新西兰白兔的泪液分泌显著增加，并且在施用后5小时达到最高水平。与施用前的基线水平相比，泪液分泌存在显著差异(P<0.01)。与参考制剂相比，在每个时间点由测试制剂诱导的平均泪液分泌量略低(分别为24.5％-51％和34％-54.9％)，但是没有显著差异(P>0.05)。两种环孢素A制剂均显著促进新西兰白兔的泪液分泌，并且在测试制剂与参考制剂之间没有显著差异。因此，0.05％凝胶制剂和来自ALLERGAN的(环孢素A眼用乳剂)在增加兔的泪液分泌方面具有基本相同的促进作用。

对于环孢素A的免疫抑制作用，当全身施用时，应维持环孢素A的临床有效浓度高于150-300ng/mL。在同时进行的PK比较实验中，0.05％凝胶制剂在角膜和结膜中的环孢素A浓度比来自ALLERGAN的(环孢素A眼用乳剂)高几倍。因此，有理由相信，0.05％凝胶制剂的免疫抑制作用应强于ALLERGAN的乳剂制剂的免疫抑制作用。

实施例3药代动力学测试

环孢素A眼用乳剂 的眼部药代动力学数据

ALLERGAN以0.05％、0.2％和0.4％的浓度使用3H标记的环孢素A在新西兰白兔和比格犬中进行了单剂量和多剂量药代动力学研究。这里将主要介绍在新西兰白兔中以多个浓度的单剂量进行的药代动力学研究的结果，用于与其他数据进行比较(Acheampong等人,Distribution of Cyclosporin A in ocular tissues after administration toalbino rabbits and beagledogs.Current Eye Research,1999.18(2):第91-103页)。详情示于表1中：

表1.3种剂量浓度对3H-环孢素A乳剂渗透至新西兰白兔的眼组织中的影响

3H-环孢素A乳剂在结膜中达到峰值浓度的时间为仅20分钟；而在角膜中达到峰值的时间为8小时，并且此后浓度缓慢降低。施用24小时后，以0.05％、0.2％和0.4％浓度在角膜中的浓度分别为422、1,410和2,810ng-eq/g。

虽然眼组织中的药物浓度随剂量的增加而增加，但是结膜和角膜中药物浓度的增加小于药物剂量的增加。

A型环孢素A植入物的眼部药代动力学数据

在将A型环孢素A植入物(美国NIH的试验用产品)在角膜缘后方5mm且平行于角膜缘植入巩膜外层中后，每周对动物进行检查，并且每1至4周用过量的戊巴比妥心内注射处死动物，直到6月龄。测量处死的动物的每个眼组织中环孢素A的浓度。具体结果示于表2中：

表2.环孢素A植入物在6个月眼组织中的药物浓度

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结果表明，A型植入物可以在6个月内将角膜和结膜组织中环孢素A的浓度维持在98μg/g或更高，这比来自Allergan的环孢素眼用乳剂Restasis(0.05％浓度)高超过100倍。

环孢素A眼凝胶(0.05％)的眼部药代动力学数据

本文提供的环孢素A眼凝胶的药代动力学研究已经在新西兰白兔眼中以单剂量完成，同时将其与来自Allergan的环孢素眼用乳剂直接比较。

实验结果表明，在向眼表施用等量的两种制剂后，环孢素A在泪液、结膜和角膜中的暴露更大并且在角膜中最高，而环孢素A血浆、泪腺和前房水中的暴露低于定量下限(80％定量下限：对于血浆，1.00ng/mL；对于泪液，25.0ng/mL；对于其他眼组织，11.0ng/g)，这表明在施用这两种制剂后，环孢素A主要分布在眼球的表面组织中，并且基本上不渗透到深部组织和体循环中。

两种制剂达到峰值的时间在泪液、角膜和结膜中是一致的。在峰浓度方面，凝胶制剂组(分别为2,352ng/mL、2,919ng/g和3,418ng/g)比ALLERGAN乳剂制剂组(分别为786ng/mL、545ng/g和775ng/g)高约2.99-5.36倍。在暴露方面，凝胶制剂组(分别为14,660hr*ng/mL、113,654hr*ng/g和16,563hr*ng/g)是ALLERGAN乳剂制剂组(分别为9,672hr*ng/mL(g)、21,644hr*ng/mL(g)和6,321hr*ng/mL(g))的约1.68-5.25倍。因此，凝胶制剂在角膜、结膜和泪液中的生物利用度比ALLERGAN乳剂制剂高1.68-5.25倍(尤其在角膜中)。同时，在大多数时间点(对于结膜，在8h内；对于角膜，在48h内)，两种制剂均可在角膜和结膜组织中维持药物浓度高于150-300ng/mL。然而，凝胶制剂维持药物浓度的时间段更长(对于角膜，在96h内；对于结膜，在24h内)，并且在相应时间点的药物浓度比ALLERGAN乳剂制剂高几倍。因此，与ALLERGAN乳剂制剂相比，凝胶制剂应在角膜和结膜中具有更好且更长期的免疫抑制作用。C_max和AUC_0-96h。结果示于表3中。

表3.两种制剂在各种眼组织、血浆和泪液中的C_max和AUC_0-96h结果的比较

实施例4毒理学测试

通用药理学测试和文献

鉴于环孢素A在临床上广泛用于全身施用的事实，环孢素A在用于眼科时不应引起更多的安全性药理学风险。实际上，根据临床前PK实验的结果，环孢素A眼凝胶和环孢素眼用乳剂的体内药物浓度显著低于全身施用的环孢素A的体内药物浓度。因此，环孢素A眼凝胶应不会引起更多的安全性药理学风险。

此外，根据“化学药物通用药理学研究的技术指导(Technical Guidelines forGeneral Pharmacological Study of Chemical Drugs)”可以免除的通用药理学研究的范围：对于血液中药物浓度低或在其他组织和器官中几乎没有分布的局部药物(如皮肤和眼用药物)，可以免除环孢素A眼凝胶的通用药理学研究。

急性毒性测试和文献

环孢素A的急性毒性研究主要来自文献中的报道。

1983年发表的关于环孢素A的毒理学评价文献总结了环孢素A的急性毒性(Ryffel等人,Toxicological evaluation of cyclosporine A.Arch Toxicol,1983.53:第107-141页)。

单次口服和静脉内施用环孢素A后14天的LD50值示于表4中。

表4.小鼠、大鼠和兔中的急性毒性

施用后立即出现明显的毒性迹象，包括过度通气、嗜睡、肌肉痉挛和竖毛。此外，在口服施用后观察到体重减轻和腹泻。对死亡动物的尸检未显示任何异常发现。这些结果表明，环孢素A在小鼠、大鼠和兔中的急性毒性的强度较低。

长期毒性测试和文献

本文提供了两种其他环孢素A眼用制剂(环孢素A眼用乳剂-用于巩膜外层的A型环孢素A植入物)的长期眼毒性数据，以说明0.05％凝胶制剂的安全性。此外，在0.05％凝胶制剂与环孢素眼用乳剂/>之间进行了药代动力学比较测试，其用作桥梁来进一步说明0.05％凝胶制剂的安全性。/>

Allergan使用环孢素眼用乳剂进行的眼毒性测试主要包括：在重复施用3个月和6个月后在新西兰白兔中进行的眼毒性测试，以及在重复施用1年后在比格犬中进行的眼毒性测试。在3个月和6个月的测试中，在所有治疗组(包括媒介物组)中，在新西兰白兔中观察到短暂的轻度眼不适以及短暂的轻度结膜充血(但是在比格犬的1年测试中没有)。简言之，0.4％环孢素A眼用乳剂在每天施用6次时可以耐受良好(除了轻微的局部不良眼部反应之外)。

NIH使用A型环孢素A植入物进行的眼毒性测试包括：在新西兰白兔和比格犬中进行的6个月眼毒性测试，以及在比格犬中进行的1年眼毒性测试(Kim,H.等人,PreclinicalEvaluation of a Novel Episcleral Cyclosporine Implant for Ocular Graft-Versus-Host Disease.Investigative Ophthalmology&Visual Science.46(2)；Lee,S.S.等人,A Pharmacokinetic and Safety Evaluation of an Episcleral CyclosporineImplant for Potential Use in High-Risk Keratoplasty Rejection.InvestigativeOphthalmology&Visual Science.48(5):第2023页)。在施用12个月后，在6只狗中仅有2只(在比格犬中进行的1年眼毒性测试)发生轻度淋巴细胞反应，但是未观察到临床上显著的炎症。因此，兔和狗可以良好地耐受A型环孢素A植入物。

综合考虑药代动力学数据中0.05％凝胶制剂、环孢素眼用乳剂和A型环孢素A植入物的数据，可以得出结论，当A型环孢素A植入物在眼组织中的环孢素A暴露比环孢素眼用乳剂/>的暴露高100倍时，兔和狗可以良好地耐受A型环孢素A植入物，并且0.05％凝胶制剂在眼组织中的环孢素A暴露仅比环孢素眼用乳剂/>的暴露高几倍，因此兔和狗应能良好地耐受本文所述和本文所述方法中使用的凝胶制剂。

局部毒性测试和文献

环孢素眼用乳剂的眼刺激性测试不是单独进行的，而是被整合到在新西兰白兔中通过重复给药3个月进行的毒性测试中(Angelov,O.等人,Preclinical SafetyStudies of Cyclosporine Ophthalmic Emulsion.Advances in ExperimentalMedicine&Biology,1998.438:第991-995页)。结果表明，在所有治疗组(包括媒介物组)中观察到短暂的轻度眼不适以及短暂的轻度结膜充血。环孢素眼用乳剂/>具有轻微的眼刺激性。

使用环孢素A眼凝胶(环孢素A的浓度为0.05％)进行一个月的兔眼刺激性测试。结果表明，环孢素A眼凝胶对兔眼无刺激性。

简言之，环孢素眼用乳剂的眼刺激性应与其媒介物相关。0.05％凝胶制剂中使用的媒介物与环孢素眼用乳剂/>中使用的媒介物不同，因此没有眼刺激性。

致突变性测试和文献

环孢素A的致突变性研究主要来自文献中的报道。

1982年发表的关于环孢素A的致突变性评价文献总结了环孢素A的致突变性(Matter,B.E.等人,Genotoxicity evaluation of cyclosporin A,a newimmunosuppressive agent.105(4):第257-264页)。这些测试包括Ames测试、在小鼠和中国仓鼠中进行的微核测试、中国仓鼠的骨髓细胞的染色体畸变分析(体内测试)、在小鼠中进行的显性致死测试以及在小鼠精母细胞和精细胞中进行的UDS测定(期外DNA合成)。

这些实验结果显示环孢素A没有致突变性。环孢素A没有致突变作用，并且已经在使用小鼠和大鼠的长期致癌性研究中得到证实(这些致癌性研究表明，环孢素A没有致癌作用)。这些发现清楚地表明，环孢素A没有致突变性。

生殖毒性测试和文献

环孢素A的生殖毒性研究主要来自文献中的报道。

1983年发表的关于环孢素A的毒理学评价文献总结了环孢素A的生殖毒性(B.Ryffel,P.Donatsch和M.Madorin,Toxicological evaluation of cyclosporineA.Arch Toxicol,1983.53:第107-141页)。测试包括生殖毒性测试的I、II和III阶段。

结果表明，环孢素A没有致畸性，并且胚胎死亡率增加和发育迟缓的有害作用继发于环孢素A对母体动物的毒性。

致癌性测试和文献

环孢素A的致癌性研究主要来自文献中的报道。

1983年发表的关于环孢素A的毒理学评价文献总结了环孢素A的致癌性(B.Ryffel,P.Donatsch和M.Madorin,Toxicological evaluation of cyclosporineA.Arch Toxicol,1983.53:第107-141页)。测试包括在78周小鼠和104周大鼠中进行的致癌性测试。

结果表明，在78周小鼠和104周大鼠中均未发现环孢素A的致癌性。

实施例5药理学和毒理学研究的综合分析与评价

研究项目选择的依据

进行了两个研究项目：(1)在单眼施用环孢素A的两种制剂后对新西兰兔的药代动力学和药效学的比较研究；(2)在兔中进行的对环孢素A眼凝胶的眼刺激性测试。这些项目的目的是表明与来自ALLERGAN的(环孢素A眼用乳剂)相比，此产品更安全。在安全性方面，此产品不会增加安全性问题，并且没有/>的眼刺激性。在有效性方面，此产品不降低治疗干眼综合征的有效性，并且可能实现更好的功效。药代动力学测试的进行建立了一座桥梁，在此基础上对安全性和有效性进行比较。

其他毒性测试数据可以在文献或的申报材料中获得。不需要重复这些测试。进行的药代动力学测试为安全性比较提供了桥梁。

因此，已经完成的测试是充分且合理的。

综合评估

在药代动力学方面，与来自ALLERGAN的(环孢素A眼用乳剂)相比，0.05％凝胶制剂在角膜和结膜中提供了更高的环孢素A暴露(1.68-5.25倍)，但是它不会增加在全身和深层眼组织中的环孢素A暴露。

在药效学方面，0.05％凝胶制剂和ALLERGAN乳剂制剂两者均可以显著促进正常兔中的泪液分泌，并且两者的促进作用是类似的。此外，基于药代动力学结果，与ALLERGAN乳剂制剂相比，0.05％凝胶制剂在角膜和结膜中具有更大的暴露，并且应实现更好的抗炎作用。换句话说，0.05％凝胶制剂在干眼综合征的治疗(2次/天)方面的功效可能优于ALLERGAN乳剂制剂(2次/天)的功效，或者更可能接近ALLERGAN乳剂制剂(4次/天)的功效(临床试验表明，每天给予四次的比每天给予两次的/>更有效，参见Ward,J.D.,R.L.Kaswan和C.M.Salisbury,Spontaneous canine keratoconjunctivitissicca.A useful model for human keratoconjunctivitis sicca:treatment withcyclosporine eye drops.1989.107(8):第1210页)。

在安全性方面，尽管药代动力学结果表明，与ALLERGAN乳剂制剂相比，0.05％凝胶制剂在眼组织中提供了更高的环孢素A暴露，但是使用A型环孢素A植入物的安全性和药代动力学评价的结果表明，即使环孢素A暴露增加100倍也不会对眼组织造成有害影响。此外，眼刺激性测试进一步表明，0.05％凝胶制剂没有像ALLERGAN乳剂制剂那样引起眼刺激性。

总之，与ALLERGAN乳剂制剂相比，0.05％凝胶制剂不会引起任何新的安全性问题，并且可能不会像ALLERGAN乳剂制剂那样具有眼刺激性。在相同的剂量和频率下，0.05％凝胶制剂可能比ALLERGAN乳剂制剂更有效。因此，0.05％凝胶制剂不仅可以填补中国缺乏用于干眼综合征治疗的环孢素A眼用制剂的空白，而且与ALLERGAN乳剂制剂相比，其还应能够具有安全性和有效性优势。

实施例6先前的临床试验

下面介绍在国内外已经完成的对环孢素A眼用制剂的临床试验。

人药代动力学

关于通过LC-MS/MS确定人全血中的环孢素A浓度以及环孢素眼用乳剂在健康人体内的药代动力学的研究表明，环孢素A的线性范围为0.2-20.00μg/L，并且定量下限为0.2μg/L(Wang Shumin,Li Pengfei和Zhao Xiuli,<Determination of Cyclosporin A inHuman Whole Blood by LC-MS-MS Method and Pharmacokinetics of CyclosporinOphthalmic Emulsion in Healthy Volunteers>.Journal of Chinese MassSpectrometry Society,2010.3(1):第53-58页)。准确度和精密度的结果表明，日间和日内变化小于15％，并且相对偏差为-12.60％-12.80％。所述方法的提取回收率为(98.1±4.7)％，显示出良好的稳定性。使用已经建立的方法来确定在给予1滴单剂量的0.025％环孢素A眼用乳剂后，8名中国成人志愿者的血液浓度。所有全血样品的浓度均低于检测限，这表明在测试剂量下环孢素A的浓度远低于毒性水平。

由Allergan进行的环孢素眼用乳剂 在干眼症治疗中的临床试验

在申报时在亚组中对关键的III期研究002、003和501进行重新分析。(EMA程序号EMEA/H/C/004229/0000，https://www.ema.europa.eu/en/documents/withdrawal- report/withdrawal-assessment-report-restaysis_en.pdf)标识以下三个群体用于分析：

1.已经被随机化并且已经接受至少一种研究药物治疗的所有患者的ITT群体。

2.由国际干眼症研讨会(DEWS)所定义的2-3级亚组(中度至中重度)。如果患者的角膜染色得分为2-4，总染色得分为5-9，希尔默泪液测试(麻醉)得分大于2mm/5min，并且视力模糊得分小于3，则将所述患者包括在分析中。

3.由DEWS定义的4级亚组(患有重度干眼症的患者)。如果患者的角膜染色得分为5-6，总染色得分为10-15，希尔默泪液测试(麻醉)得分≤2mm/5min，并且视力模糊得分为3-4，则将所述患者包括在分析中。

表5.重新分析的亚组中的患者数量

注：ITT人群意指意向治疗群体；“2-3级亚组”意指基于DEWS干眼症分级的2-3级亚组；汇总的数据意指汇总的数据。

表6示出了在亚组中测量(表示为反应者％)并且与总体ITT群体进行比较的反应率。使用所有6个月的数据，即使访视发生在访视窗口之后。如果特定指标在基线访视后缺失，则在该指标的分析中不包括所述患者。

表6.所有患者和亚组中的反应率(％)，研究002、003和501

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注：功效变量意指有效性指标；CsA意指环孢素A；Veh意指媒介物；角膜和结膜总染色意指角膜和结膜总染色；希尔默泪液测试意指希尔默泪液测试；视力模糊意指视力模糊。

亚组重新分析的结果显示，由Allergan公司申报的0.05％环孢素A显著改善患有2-3级(中度至中重度)干眼症的患者的体征和症状。

在Allergan进行的所有已经完成的临床试验中，在患有中度至重度干眼症的患者中进行的II期和III期临床试验提供了2,310名患者的安全性数据库，其中1,757名接受至少一剂环孢素眼用乳剂(任何浓度)的环孢素。这些临床试验的安全性结果表明，环孢素眼用乳剂未引起全身毒性，并且主要不良反应为眼部AE，如眼灼热、刺激性、疼痛等，并且没有证据证明延长暴露可能引起敏化。

表7.按身体系统对AE数据的汇总

在韩国进行的0.05％环孢素眼用乳剂 在干眼症治疗中的前瞻性、多中 心、开放标签临床研究

所述研究从2006年8月至2009年3月在韩国的26个临床实践地点进行(Byun,Y.S.等人,Cyclosporine 0.05％ophthalmic emulsion for dry eye in Korea:aprospective,multicenter,open-label,surveillance study.Korean J Ophthalmol,2011.25(6):第369-74页)。主要入选标准和排除标准如下：

主要入选标准：年龄>18岁；诊断为中度至重度干眼症(基于临床医生的标准临床实践)；症状性干眼症；传统治疗(如人工泪液、凝胶、软膏和泪点封闭)后无改善。

主要排除标准：过去90天内全身或局部使用环孢素A；在研究期期间预期使用任何泪点封闭；怀孕、计划怀孕或正在哺乳的女性；由杯状细胞破坏引起的晚期泪腺障碍或干眼症；眼感染的活跃期；怀疑对环孢素A配方中的任何成分过敏。

在此研究中，将392名患有中度至重度干眼症的韩国患者用0.05％环孢素眼用乳剂治疗3个月。总共362名患者完成了研究。

在3个月的治疗后，所有眼部症状得分均显著低于基线值(图5、图6)；结膜染色相对于基线显著降低(P<0.01)，像使用人工泪液时那样(P<0.0001)。

根据临床医生的总体评价，大多数患者(>50％)的症状在每次访视时相对于基线改善至少25％至50％。绝大多数患者(72％)对治疗结果是满意的，并且57.2％患者在治疗后报告无症状或有轻度症状。最常见的不良事件是眼痛(11.0％)。研究结果证明，在韩国的临床应用中，0.05％环孢素眼用乳剂在干眼症的治疗方面具有良好的功效和耐受性。

一项在韩国进行的在干眼症治疗中比较维生素A(棕榈酰视黄酯， )与0.05％ 环孢素眼用乳剂/> 的研究

此研究是一项前瞻性、随机化、对照、平行的研究。总共150名被诊断为患有干眼症的患者(300只眼)入组(Kim,EC,J.S.Choi和C.K.Joo,A comparison of vitamin aandcyclosporine a 0.05％eye drops for treatment of dry eye syndrome.Am JOphthalmol,2009.147(2):第206-213e3页)。将150名患者按1:1的比率随机分为3组，每组50名患者。第1组接受了滴眼用0.05％环孢素眼用乳剂每天两次；第2组接受滴眼用维生素A(0.05％棕榈酰视黄酯，/>)，每天四次；并且第3组(对照组)接受滴眼用不含防腐剂的人工泪液(0.5％羧甲基纤维素钠，Refresh/>)，每天四次。

入选标准：至少21岁；被诊断为干眼症；传统治疗难以治愈。至少一只眼的希尔默测试(没有麻醉)少于5mm/5min；BUT<5秒；轻度浅层点状角膜炎，定义为每只眼的一个或多个角膜点状荧光素染色得分(0分[无]至3分[重度])。眼刺激性的症状用25分或更高(0至59分)的眼表疾病指数得分来评估；干眼症的诊断是基于所有上述症状和体征。

排除标准：在过去六个月内，患者有任何眼病史，包括外伤、感染、与干眼症无关的眼部炎症或手术；患者接受可能影响研究结果的治疗；患者患有任何无法控制的全身性疾病或重大疾病；患者怀孕、母乳喂养或计划怀孕；在研究完成之前，患者可能会由于不良事件、怀孕、违反协议、缺乏功效或者管理或个人原因而被排除。

与对照组相比，每组中的维生素A滴眼液和0.05％环孢素眼用乳剂显著改善了患有干眼症的患者的视力模糊、BUT、希尔默I得分和印片细胞学(imprint cytology)结果(P<0.05)。结果表明，维生素A滴眼液和0.05％环孢素眼用乳剂两者均在干眼症治疗方面有效。

在中国进行的评价0.05％环孢素A滴眼液在干眼症治疗中的功效的研究

从2005年12月至2006年12月，总共60名被诊断患有干眼症的患者(120只眼)在研究中入组(Feng Qingjun,<Efficacy of Cyclosporine A Eye Drops in the Treatmentof Xerophthalmia>.Journal of Practical Medicine,2007.23(20):第3268-3269页)。将60名患者按1:1的比率分为治疗组和对照组，每组30名患者。治疗组中的患者接受0.05％环孢素A滴眼液和人工泪液，而对照组中的患者仅接受人工泪液。在两组中连续药物治疗1个月后评价功效，并且观察治疗前后的希尔默I测试(SIt)和BUT的变化(表8)。结果显示，与对照组相比，治疗组中的患者在治疗后SIt和BUT显著延长，患者症状显著改善，并且临床功效显著优于对照组的临床功效(P<0.01)。结果表明，0.05％环孢素A滴眼液在干眼症治疗中是安全且有效的药物。

表8.两组患者之间的SIt和BUT结果的比较

注：*当与对照组相比时，p<0.01。

在中国进行的观察环孢素滴眼液在干眼症治疗中的功效的研究

从2005年1月至3月，将总共40名被诊断患有干眼症的患者(80只眼)按1:1的比率随机分为治疗组和对照组，每组20名患者(Hu Jun和Li Guigang,<Treatment of 20Casesof Xerophthalmia with Cyclosporine Eye Drops>.Herald of Medicine,2005.24(12):第1116-1117页)。向治疗组给予0.05％环孢素滴眼液，每天两次，以及萘扑维(Naipuwei)滴眼液，每天四次；向对照组给予萘扑维滴眼液，每天四次。在连续治疗1个月后评价功效。检查并记录治疗前后的希尔默I测试、BUT和荧光素染色结果(表9)，以及治疗后干眼症状的改善程度。结果表明，与对照组相比，治疗组的希尔默I测试(SIt)和BUT显著延长，角膜荧光素染色等级降低，并且患者的临床症状显著改善。治疗组的临床功效显著优于对照组的临床功效(P<0.01)。结果表明，0.05％环孢素滴眼液在干眼症的治疗方面是有效的，无明显不良反应。

表9.两组患者之间的SIt、BUT和荧光素染色分级结果的比较

注：^*1当与治疗后的对照组相比时，P<0.01

实施例6已完成的环孢素A眼凝胶在中度至重度泪液缺乏型干眼症的治疗中的II期临床研究

从2017年12月到2019年11月，在13个研究地点(包括中山大学中山眼科中心(Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University))，关于环孢素A眼凝胶在患有中度至重度泪液缺乏型干眼症的患者的治疗中的有效性和安全性进行了一项涉及240名受试者的多中心、随机化、单盲、阳性对照的、剂量发现II期临床研究。将所述受试者按1:1:1:1随机分配到A、B、C和D组。向A组给予环孢素A眼凝胶(0.05％/qD)，向B组给予环孢素A眼凝胶(0.05％/B.I.D.)，向C组给予环孢素A眼凝胶(0.1％/q.D.)，并且向D组给予环孢素眼用乳剂(0.05％/B.ID)。

研究的主要功效终点是治疗12周时EDS得分(以分计)相对于基线的平均变化。

在FAS中，治疗12周时EDS得分相对于基线的平均变化在测试A组中为-29.17±23.77，在测试B组中为-32.07±21.77，在测试C组中为-29.75±19.72，并且在对照组中为-27.26±24.95。在组内，各组的12周EDS得分均低于基线，并且所述差异是统计学上显著的(p<0.05)。使用协方差分析来校正基线以供进行组间比较。测试组(A、B、C)与对照组(D)之间的差异如下：-1.86(-11.32-7.61)、-3.93(-13.44-5.58)、-3.01(-12.44-6.41)，在所有组之间没有统计学显著性(P>0.05)，并且在组间没有统计学上显著的差异(p>0.05)。与对照组(D)相比，每个测试组(A、B、C)具有更好的效果趋势。

表10.在四个组中在药物治疗后12周EDS得分相对于基线的变化的比较(FAS)

在PPS中，治疗12周时EDS得分相对于基线的平均变化在测试A组中为-28.75±24.14，在测试B组中为-34.04±21.16，在测试C组中为-31.23±19.87，并且在对照组中为-29.14±25.59。在组内，各组的12周EDS得分均低于基线，并且所述差异是统计学上显著的(p<0.05)。使用协方差分析来校正基线以供进行组间比较。测试组(A、B、C)与对照组(D)之间的差异如下：-0.27(-10.25-9.7)、-3.84(-13.93-6.25)、-3.20(-13.18-6.78)，在所有组之间没有统计学显著性(P>0.05)，并且在组间没有统计学上显著的差异(p>0.05)。

表11.在四个组中在药物治疗后12周EDS得分相对于基线的变化的比较(PPS)

此试验中的不良事件发生在18个系统器官类别中。根据系统器官类别的不良事件分类示于表12中。

表12.四个组中各系统中不良事件的发生(SS)

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注：发病率＝(每组中的病例数/每组中的总人数)*100％

与研究药物相关的不良事件发生在3个系统器官类别中，即感染及侵染、各种检查和眼障碍。最常发生的依次是眼痛、视力模糊和眼异物感。计算并比较各组(A、B、C、D)的频率，并且在组间没有统计学差异(p＝0.7291，p>0.05)。

表13.在四个组中按系统的药物相关不良事件的发生(SS)

注：发病率＝(每组中的病例数/每组中的总人数)*100％

此研究的结果显示，在测试组(A、B、C)与对照组(D)之间在药物相关不良事件、导致脱落的不良事件、严重不良事件、导致脱落的药物相关不良事件方面没有统计学差异(P>0.05)。在测试组(A、B、C)与对照组(D)之间在生命体征、体格检查、实验室检查(血常规检查、尿常规检查、血液生物化学)、12导联心电图和其他安全性评价指标方面没有显著差异(P>0.05)。在此研究中，与研究药物相关的最常见不良事件依次为眼痛、视力模糊和眼异物感，这些与对照药物说明书中记录的不良反应一致，并且是预期的不良反应。在测试组(A、B、C)与对照组(D)之间没有显著差异(P>0.05)。在此研究中未发现与研究药物相关的严重不良事件。在测试组(A、B和C)中，A组的不良事件发生率最低。

在A、B、C和D组之间在功效方面没有统计学差异。然而，与D组相比，A、B和C组在主要功效指标和大部分次要功效指标方面均显示出更好的效果趋势。在安全性方面，A组的不良事件发生率最低。在相同浓度下，与B组和D组相比，A组的施用频率更低，并且与C组相比，A组的浓度更低。因此，选择A组作为III期测试组，并且进一步扩大样本量，以验证环孢素A眼凝胶在患有中度至重度干眼症的患者的治疗中的有效性和安全性。

实施例7III期临床试验

此III期临床试验已经披露于以下文献中：国际申请号PCT/CN2021/126462以及Peng W,Jiang X,Zhu L等人Cyclosporine A(0.05％)Ophthalmic Gel in the Treatmentof Dry Eye Disease:A Multicenter,Randomized,Double-Masked,Phase III,COSMOTrial.Drug Des Devel Ther.2022；16:3183-3194.2022年9月20日发表.doi:10.2147/DDDT.S370559。将这两项专利申请和出版物通过引用以其整体并入。

1研究背景

干眼症(DED)是一种常见的眼科疾病。它是由泪液数量或质量或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和/或眼表损伤引发的，导致眼不适和视觉功能障碍。它主要表现为眼干涩、灼热感、眼发红、畏光、流泪、异物感、眼睑发痒、视力下降等。这些症状对患者的视觉功能、日常活动、社交和身体功能有重大影响。

近年来，随着计算机的普及、人口的老龄化、隐形眼镜的使用等原因，干眼症的发生率逐渐增加。根据中国现有的流行病学研究，中国干眼症的发生率与其他亚洲国家干眼症的发生率相似，并且高于美国和欧洲干眼症的发生率，发生率为约21％-30％。干眼症已经成为临床上最常见的疾病之一。

国际上对干眼症没有统一的分类标准，存在多种分类方法。根据中国干眼症临床诊断和治疗专家共识(China's Expert Consensus on the Clinical Diagnosis andTreatment of Dry Eye)(2013)，干眼症可分为五类：1)水液缺乏型干眼症，2)蒸发型干眼症，3)粘蛋白缺乏型干眼症，4)泪液动力学异常，以及5)混合型干眼症。其中，混合型干眼症是临床上最常见的干眼症类型，由上述两种或更多种原因引起。此临床研究的适应证是中度至重度干眼症。

干眼症的病因复杂，并且炎症在干眼症的发病机制中起着关键作用，并且这种炎症是一种非感染性免疫相关的炎症。目前，常用的治疗是外用应用人工泪液，这可以改善患者的眼部不适症状，但是不能治疗病因。临床上证明，抗炎治疗不仅能有效缓解干眼症的症状和体征，还能减缓疾病的进展。

环孢素A(CsA)是一种选择性的且有效的免疫抑制剂。CsA通过抑制炎性细胞的聚集和炎性因子的释放、减少T淋巴细胞浸润以及抑制眼表上皮细胞的凋亡，对干眼起治疗作用。美国对CsA进行的III期临床试验表明，环孢素A通过抗炎和免疫运动作用在干眼症治疗中具有广阔的前景。

目前，在中国已经批准市售的环孢素制剂包括由North China PharmaceuticalCo.,Ltd.生产的环孢素滴眼液(3mL:30mg)，其用于预防和治疗角膜移植后的免疫排斥反应。在进行此研究之后，由Shenyang Xingqi Pharmaceutical Co.,Ltd.生产的环孢素滴眼液(II)(0.4mL:0.2mg)在2020年6月被批准市售，其用于促进患有干眼症的患者的泪液分泌且用于因与角结膜干燥症相关的眼部炎症而泪液产生减少的患者。已经在国外市售用于干眼症治疗的环孢素眼用乳剂(含有0.05％环孢素A)是由Allergan开发的，并且在2002年12月由美国FDA批准。它在2003年第二季度在美国上市，并且在2010年在加拿大上市，销售良好。据文献报道，环孢素眼用乳剂/>对睑板腺功能障碍也有一定的作用，并且睑板腺功能障碍的发作通常与干眼症相关。/>

本文所公开的方法中使用的药物是环孢素A眼凝胶。考虑到用药安全性和药物暴露的有效增加，本文公开的方法中使用的药物的剂型是凝胶。人眼有特殊保护机制，普通滴眼剂会很快被消除，生物利用度低。药物赋形剂卡波姆可以形成具有良好粘附性的pH 6-12的均匀、透明且稳定的水凝胶，其适合眼部施用。与眼用乳剂相比，它可以延长药物在眼中的作用时间，并且对于粘膜不油腻且无刺激。

委托安徽省医学科学院(Anhui Academy of Medical Sciences)和ShanghaiRuizhi Chemical Research Co.,Ltd.对本产品进行与环孢素眼用乳剂比较的关于眼刺激性、药代动力学和药效学的比较性研究。结果表明：1)在向兔眼连续施用四周后，对兔眼无刺激性。2)在将两种研究制剂施用于新西兰白兔后，它们均在泪液、结膜和角膜中具有大量暴露，并且在角膜中最高；而在血浆、泪腺和前房水中无暴露，这表明在眼表上施用后，环孢素A只能分布在眼球的表面组织上，并且不会渗透到深部组织和体循环中。环孢素A眼凝胶在角膜、结膜和泪液中的暴露量分别是环孢素眼用乳剂/>的暴露量的5.25、2.55和1.67倍。药效学测试结果表明，两种制剂均显著增加新西兰白兔的泪液分泌，并且两者之间没有显著性差异。

从2017年12月到2019年11月，在13个研究地点(包括中山大学中山眼科中心)，关于环孢素A眼凝胶在患有中度至重度泪液缺乏型干眼症的患者的治疗中的功效和安全性进行了一项涉及240名受试者的多中心、随机化、单盲、对照、剂量发现II期临床研究。结果表明，在12周的治疗后，环孢素A眼凝胶和环孢素眼用乳剂的各剂量组的EDS得分(眼干涩得分)相对于基线降低，组内具有统计学上显著的差异，并且在通过协方差分析进行基线校正后，在组间没有统计学上显著的差异。除EDS以外的其他次要功效指标，如其他6种干眼症状(灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)的VAS得分相对于基线的平均变化以及角膜荧光素染色得分相对于基线的平均变化表明，与环孢素眼用乳剂相比，环孢素A眼凝胶的各剂量组具有更好的效果趋势。

在安全性方面，在环孢素A眼凝胶与环孢素眼用乳剂的各剂量组之间在药物相关不良事件、导致脱落的不良事件、严重不良事件、导致脱落的药物相关不良事件方面没有统计学差异(p>0.05)。在环孢素A眼凝胶与环孢素眼用乳剂/>的各剂量组之间在生命体征、体格检查、实验室检查(血常规检查、尿常规检查、血液生物化学)、12导联心电图和其他安全性评价指标方面没有显著差异(p>0.05)。在此II期研究中，与研究药物相关的最常见的不良事件依次为眼痛、眼异物感和视力模糊，这些与对照药物说明书中记录的不良反应一致，并且是预期的不良反应。在环孢素A眼凝胶与环孢素眼用乳剂的各剂量组之间没有显著差异(p>0.05)。在研究期期间未发现与研究药物相关的严重不良事件。

根据中国干眼症临床诊断和治疗专家共识(2020)和环孢素眼用乳剂在国外干眼症临床研究中的经验，环孢素A眼凝胶的适应证为中度至重度干眼症(Kenneth,Sall和等人Two multicenter,randomized studies of the efficacy and safety ofcyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eyedisease.Ophthalmology,107(4):第631-691页(2000))。为了进一步验证环孢素A眼凝胶在患有中度至重度干眼症的患者中的功效和安全性，我们在中国进行这项III期、多中心、随机化、双盲、媒介物对照、最佳效果设计的临床研究。

2研究目标

这项III期临床研究的目的是评价环孢素A眼凝胶与媒介物相比在患有中度至重度干眼症的患者中的功效和安全性。

3试验设计与实施

3.1试验的总体设计与实施

环孢素A(CsA)眼凝胶的临床试验(COSMO试验)是一项多中心、随机化、双盲、媒介物对照的III期临床试验。在2020年11月与2021年4月之间在中国37家医院的眼科中治疗的患有中度至重度DED的患者入组。此研究在ClinicalTrials.gov注册(标识号，NCT04541888)。研究方案得到所有参与中心的伦理委员会的批准，并且遵循赫尔辛基宣言(Declaration of Helsinki)的原则。所有参与者在入组之前都提供了书面知情同意书。

此研究是一项III期、多中心、随机化、双盲、媒介物对照、最佳效果设计临床研究。

II期剂量发现研究的结果表明，在12周的治疗后，环孢素A眼凝胶的每个剂量组[A组(0.3g:0.15mg，q.d.)；B组(0.3g:0.15mg，b.i.d.)；C组(0.3g:0.3mg，q.d.)]和环孢素眼用乳剂(0.4mL:0.2mg，b.i.d.)的EDS得分(眼干涩得分)相对于基线降低，组内具有统计学上显著的差异，并且在通过协方差分析校正基线后，在组间没有统计学上显著的差异。与环孢素眼用乳剂/>相比，环孢素A眼凝胶的各剂量组具有更好的效果趋势。其中，A组(0.3g:0.15mg，q.d.)的不良事件和不良反应的发生率最低，因此选择环孢素A眼凝胶A组(0.3g:0.15mg，q.d.)作为III期研究的测试组。

患有单眼疾病的患者(其患眼符合入选标准)可以入组进行治疗，并且将患眼用作进行研究的眼。使双眼均患病的患者接受双眼治疗。如果只有一只眼符合入选标准，则将该眼用作进行研究的眼。如果双眼都符合入选标准，则将ICSS得分较高的眼用作进行研究的眼，并且如果ICSS结果相同，则将右眼用作进行研究的眼。

筛选期为21天，并且治疗期为84±6天。在成功筛选后，应将受试者洗脱至少14天。所述研究包括5次访视：访视1(D-21-D-15，筛选期)、访视2(D0，基线/随机化)、访视3(D14±2)、访视4(D42±4)、访视5(D84±6，治疗结束)。

3.2对照药物的选择

在此研究之前，中国市场上没有用于干眼症治疗的环孢素A制剂。根据“药物临床试验的一般考虑(General Considerations to Clinical Trials for Drug)”，通常建议将媒介物对照用于对照组选择。

参考国外环孢素A制剂在干眼症中的临床研究以及国内外相关文献报道，目前全球市场上用于干眼症治疗的环孢素A制剂包括来自Allergan的来自SantenPharmaceutical Co.Ltd.的/>和来自Sun Pharma的/>所有这些都在媒介物对照的III期试验中进行了研究。(Kenneth,Sall和等人Two multicenter,randomizedstudies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion inmoderate to severe dry eye disease.Ophthalmology,2000.107(4):第631-691页；Leonardi,A.,E.M.Messmer,M.Labetoulle等人Efficacy and safety of 0.1％ciclosporin A cationic emulsion in dry eye disease:a pooled analysis of twodouble-masked,randomised,vehicle-controlled phase III clinicalstudies.British Journal of Ophthalmology,2018；Kim,E.C.,J.-S.Choi,C.-K.Joo.AComparison of Vitamin A and Cyclosporine A 0.05％ Eye Drops forTreatment of Dry Eye Syndrome.American Journal of Ophthalmology,2009.147(2):第0-213000页；Lin Bijuan,Liu Zuguo,Wang Xiaoyun等人A comparative study ofcyclosporine in the treatment of moderate to severe dry eye,Journal of SunYat-sen University(Medical Sciences),2006.27(3))。

在中国被批准用于干眼症治疗的卡波姆滴眼液的浓度为0.2％。赋形剂卡波姆在环孢素A眼凝胶中的浓度为0.06％，即卡波姆在媒介物中的浓度为0.06％，其可以润滑眼表面。

因此，此临床研究采用了媒介物对照的效果优越的设计。媒介物的物理特性(如外观、大小、颜色、剂型、重量、味道和气味)与测试药物的物理特性相同。

3.3减少偏差的方法

为保证入组的病例的平衡以及试验数据的科学性、客观性和可靠性，此临床研究将使用随机化、双盲设计在全国多个临床研究单位开展。将入组的受试者以1:1的比率随机分配到环孢素A眼凝胶组(测试组)和媒介物组(对照组)。采用区组随机化和竞争进入的方法。

研究者将符合入选标准但不符合排除标准的受试者的相关信息登记到网络随机中心，并且根据登录时间的顺序在网络随机中心接收受试者的随机编号和药品编号。研究者从在线随机中心获得的随机编号是受试者的唯一编号。网络随机系统保证了病例选择的随机性。参与此研究的所有人员应尽一切努力确保随机化方案的严格执行。

4受试者选择标准

4.1适应证

中度至重度干眼症。

4.2入选标准

1)年龄从18岁到80岁，不分性别；

2)根据受试者的症状和体征以及眼部检查，必须同时符合以下4点，才能被诊断为中度至重度干眼症：

a)EDS得分，即眼干涩得分(0-100分的VAS评价)，≥40分；

b)破裂时间(BUT)<10s；

c)希尔默测试结果<10mm/5min；

d)角膜荧光素染色得分(ICSS)≥2分；

3)同意参与研究并自愿签署知情同意书。

4.3排除标准：

1)需要手术治疗的患有重度干眼症的患者；

2)筛查前12个月内接受内眼手术或在研究期期间需要内眼手术的患者；筛选前6个月内接受眼睑手术的患者；

3)接受永久性泪点封闭治疗或在筛选前6个月内用暂时性泪点封闭治疗的患者；

4)手术引起的干眼症；

5)患有青光眼的患者；

6)试验期间无法避免佩戴隐形眼镜的患者；

7)全身或眼的活动性感染；

8)多次发作病毒性角膜炎的患者；

9)患有眼部瘢痕性类天疱疮、明显结膜瘢痕、眼部化学灼伤和神经营养性角膜结膜炎的患者；

10)过去5年内患有恶性肿瘤的患者，但是已经完全治愈的皮肤基底细胞癌、皮肤原位鳞状细胞癌和原位宫颈癌除外；

11)使用激素替代疗法的围绝经期女性；

12)在洗脱药物分配后不能停止使用其他眼科制剂如滴眼液的患者；

13)患有影响研究参数的收集或依从性的严重的心肺疾病、不可控的高血压和糖尿病的患者；

14)根据实验室测试，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)≥正常值上限的2倍，并且血清肌酐(Cr)≥正常值上限的1.5倍；

15)患有严重神经系统障碍或研究者认为可能影响受试者参与研究或随访或导致受试者在研究期间住院的患者；

16)怀孕或哺乳期女性，或在研究期期间不能采取有效避孕方法的育龄女性或男性；

17)筛选前1个月内已经参加或正在参加其他临床试验的那些患者；

18)在筛选前一个月内全身或局部使用环孢素的那些患者；

19)已知对环孢素、荧光素或研究药物的任何组分过敏的患者；

20)研究者认为不适合参与研究的患者，包括不能或不愿意遵守方案要求的那些患者。

4.4受试者退出研究

4.4.1由研究者决定受试者退出研究

如果研究者认为继续试验可能会影响受试者的安全性，或者如果受试者未能遵守参与研究的要求或拒绝执行试验程序，则研究者保留将受试者从试验排除的权利。

4.4.2受试者自行退出试验

受试者不愿意继续进行临床试验。根据赫尔辛基宣言和知情同意书，受试者有权在不影响其后续治疗的情况下在任何阶段退出研究。

4.4.3受试者退出的处理

对于退出研究的受试者，研究者应尝试了解他们退出的原因。如果可能，受试者应在最后一次药物治疗后7天内完成访视5和在研究地点的相关检查，并且应详细记录评价结果。如果发生不良事件，则应跟踪不良事件的结局(详情参见实施例7 10.3AE记录)。

4.5提前终止或暂停研究

研究可以提前终止或暂停。申办者保留随时停止药物研究和开发的权利。决定暂停/终止研究的一方将向研究者、申办者和监管机构发送书面通知以及终止或暂停研究的原因。

提前终止或暂停研究的原因可能包括：

1)已鉴定的对于受试者出乎意料的、显著的或不可接受的风险；

2)现有功效结果支持提前终止研究；

一旦导致研究暂停的上述药物安全性、方案依从性和数据质量问题得到解决，并且申办者、伦理委员会或监管机构同意，就可以继续研究。

5研究药物、药物治疗方案和联合治疗

5.1研究药物

5.1.1测试药物

5.1.2对照药物

5.1.3基础药物

5.2研究药物的包装、标签和制备

5.2.1随机化方法

在此研究中，每个地点都采用了区组随机化和竞争性进入的方法。由独立于项目的非盲统计员使用SAS统计软件生成随机化表格，并且以1:1的比率将受试者分配到测试药物或对照药物。在参与研究的所有地点的研究者筛选出每位有资格的受试者后，研究者使用账号登录随机化系统，录入受试者的相关信息，并且获得受试者的随机化编号和相应的药物编号。受试者的随机编号由三位数字构成，并且药物编号由英文字母“D”加三位数字构成。研究者根据药物编号分配研究药物。每个研究地点的主要研究者都有他们自己的登录帐户和密码，以确保登录系统的安全性和完整性。

5.2.2设盲、包装和标签

测试组和对照组的药物包装由Zhaoke(Guangzhou)OphthalmologyPharmaceutical Limited统一提供，并且由临床研究的非参与者根据随机分配表进行包装。每个纸盒含有对于受试者在洗脱期和治疗期期间足够的药物。在包装过程期间，应根据要求严格填写包装记录，并且应由相关负责人签字确认。在外包装盒上粘贴标签“仅用于临床研究”。

研究药物的包装和标签必须符合现行的药物说明书和标签管理规定。标签应至少包括以下信息：研究药物编号、强度、生产日期或有效期、批号、申办者名称和储存条件。标签样本草图示于图7-图9中。

5.3紧急破盲

在研究过程期间，当受试者患有需要药物治疗的紧急或危急病症并且研究者认为有必要鉴定受试者的药物治疗时，有必要了解受试者正在接受的研究药物以供进一步治疗。可以通过登录到随机系统中来进行紧急破盲。

5.4药物管理

5.4.1药物接收

由申办者委托的药物配送中心配送至各研究地点的研究药物应由各研究地点的指定人员接收，并且应在接收记录上签字。

5.4.2药品注册

各研究地点的研究药物由专职人员管理：

·记录所有研究药物的库存；

·所有研究药物仅根据研究方案的规定分发和使用；

·记录每位受试者的药物发放和回收的日期和数量；

·根据获得的药物编号，将具有相应药物编号的研究药物分配给受试者；

·确认所有未使用的研究药物和外包装已经归还申办者并做好记录；

·在整个研究过程中盘点研究药物并提供库存记录；

·贮存药物的数量应与接收、分配和过期的药物数量一致，如有偏差必须在备注中说明。

·分配的药物的数量必须与使用的和回收的药物的数量一致，如有偏差必须在备注中说明。

5.4.3药物分配和回收

在每个研究单元中，研究者将登录到在线随机系统，以根据受试者接受治疗的顺序获得他们的随机编号和药物编号。在研究过程期间，随机编号和药物编号将保持不变。根据每位受试者的药物编号，药物管理人员将具有相应药物编号的研究药物分配给受试者。研究者指示受试者在下一次随访访视时将剩余的药物和药物包装归还药物管理人员。药物管理人员及时并准确地填写药物分配和回收记录表。

5.4.4药物保存

1)根据药物储存条件的要求保持药物，并且药物管理人员应定期监测温度；

2)实验药物的专用储存柜仅对研究者授权的负责药物管理的人员开放，并且不向除研究受试者以外的任何人提供研究药物。

5.4.5剩余药物

由于受试者未按时进行药物治疗、在治疗过程中停药或改变治疗方案，任何剩余药物将被召回并详细记录。剩余药物将在研究结束时归还申办者并统一销毁。

5.5药物治疗方案

在签署知情同意书之后，符合入选标准但不符合排除标准的受试者将在筛选后在研究中入组。

在访视1时，向有资格的受试者给予基础药物和媒介物用于洗脱。在成功筛选后，应将受试者洗脱至少14天。

·基础药物：每天3次，每次1-2滴。

·媒介物：每天一次，每晚睡前使用，向患眼内滴一滴(它与基础药物之间的间隔应多于5分钟)。

在访视2时，研究者将登录在线随机系统以获得受试者的随机编号和药物编号，所述随机编号和药物编号在研究过程期间将保持不变。受试者将被随机分配到测试组或对照组。根据每位受试者的药物编号，药物管理人员将具有相应药物编号的研究药物分配给受试者。在访视2、3和4时，将分配基础药物和研究药物。基础药物和研究药物的用法用量：

·基础药物：在D0开始，每天3次，每次1-2滴。

·研究药物：在D0开始，每天一次，每晚睡前使用，向患眼内滴一滴(它与基础药物之间的间隔应多于5分钟)。

5.6联合治疗

5.6.1联合用药

受试者在签署知情同意书后服用的所有联合用药均按其商品名或通用名称加以记录。商品名用于由多种成分组成的药物。应记录其开始使用和结束使用的日期。如果确切的开始日期未知，如果可能，研究者应指示药物开始使用的年份。

在研究期间出现症状性眼部感染的情况下，应根据不良事件管理程序及临床经验进行抗感染治疗。

抗风湿类镇痛药、大麻素镇痛药、阿片类镇痛药、麻醉药、抗组胺药、抗抑郁药、抗支气管扩张药、抗心律失常药、抗帕金森药、抗精神病药、抗惊厥药、抗充血药、肾上腺素能受体阻断剂、噻嗪类利尿剂、抗麻风药、抗疟药、抗瘤药、抗焦虑药/安眠药、草药和维生素、钙调节剂、雌激素激素替代物/抗雄激素、神经毒素、镇静剂和其他免疫调节剂。已知或怀疑上述全身性药物会引起、促进或加重干眼症，并且应避免使用。如果研究者根据患者的状况认为它是有必要的，则应详细记录。

在研究期期间禁止使用以下药物治疗：

1)可能干扰研究药物作用或研究结果的外用药物治疗：

抗青光眼药物、抗过敏药物、抗病毒药物、抗充血药物、缩瞳药、散瞳药/睫状肌麻痹剂、局部麻醉药(除希尔默测试表中的麻醉药之外)、眼部非甾体抗炎药。

2)除了环孢素A眼凝胶的研究中新药和羟丙甲纤维素滴眼液外，用于干眼症治疗的其他外用眼用药物：

人工泪液：透明质酸钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等；润滑软膏(眼膏、凝胶)：卡波姆眼凝胶等；

局部抗炎药及免疫抑制剂：环孢素A乳剂、他克莫司、糖皮质激素、非甾体抗炎药等；

自体血清；

其他：贝复舒(Beifushu)(含重组人成纤维细胞生长因子)、维生素A棕榈酸酯等。

5.6.2联合干眼症物理疗法

在研究期期间，禁止使用任何干眼症物理疗法，如眼部按摩、热敷、熏蒸、睑板腺热脉冲疗法、湿腔镜等。

5.7受试者药物治疗依从性

测试药物的依从性：在访视3、访视4和访视5时，研究者询问受试者是否每天正确使用药物并记录实际药物治疗数量。通过计算实际药物治疗数量的比例来评价药物依从性。

公式如下：

依从性(％)＝实际药物治疗数量/计划药物治疗数量(如果受试者在访视窗口内进行访视，则计划药物治疗数量将是截至访视前一天应使用的药物治疗数量；如果受试者提前进行访视，则计划药物治疗数量将是直到访视窗口下限的前一天应当使用的药物治疗数量；如果受试者在访视窗口之外进行访视，则计划药物治疗数量将是直到访视窗口上限的前一天应当使用的药物治疗数量)×100％。如果计算值在80％-120％内，则定义为依从性良好，如果小于80％或大于120％，则为依从性差。

6研究程序

此研究将进行五次访视。临床检查程序：根据眼表刺激由小到大的原则，所有患者按以下顺序进行眼科检查：干眼症状VAS得分、裂隙灯显微镜检查、破裂时间(BUT)、角膜和结膜染色和拍照、以及希尔默测试(表面麻醉)。上述检查应严格按照研究方案制定的顺序进行。检查中使用的用于角膜和结膜染色以及希尔默的试纸应由申办者提供。关于干眼症状VAS得分、裂隙灯显微镜检查、破裂时间(BUT)、角膜和结膜染色和拍照以及希尔默测试(表面麻醉)的操作标准SOP，请参见此研究方案的附录。

6.1访视1(筛选期)

访视时间是从D-21至D-15。

在进行任何与研究相关的程序之前，研究者必须获得受试者的知情同意书并签署知情同意书。研究者根据患者的病史和检查结果选择合适的受试者。

在获得书面知情同意书后，进行以下步骤：

1)收集受试者的人口统计学数据，包括出生日期、性别、身高(cm)和体重(kg)；

2)进行体格检查(包括皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统等)并测量生命体征；

3)收集主诉(main complaint)、病程，并询问干眼症的症状，包括干涩、异物感、灼热感、疲劳、不适、视力模糊等；

4)过去的病史和过去的药物治疗，尤其是干眼症的病史和用于干眼症的药物的使用，以及目前的合并症和联合治疗；

5)目视检查(用肉眼)；

6)进行VAS评分(包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)；

7)进行裂隙灯显微镜检查；

8)进行破裂时间(BUT)确定；

9)进行角膜染色和拍照、ICSS评分；

10)希尔默测试；

11)实验室测试，包括血常规、血液生物化学和尿常规；

12)对育龄女性进行妊娠测试；

13)12导联ECG；

14)分配洗脱药物(1瓶羟丙甲纤维素滴眼液、25块环孢素A眼凝胶的研究中新药)和访视1的受试者日记卡，以指导受试者药物治疗方法；

15)预约下一个治疗日期。

6.2访视2(基线/随机化)

访视时间为D0。

1)逐项验证受试者符合入选标准且不符合排除标准；

2)目视检查(用肉眼)；

3)进行VAS评分(包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)；

4)进行裂隙灯显微镜检查；

5)进行破裂时间(BUT)确定；

6)进行角膜和结膜染色和拍照、ICSS评分，将合格的照片上传到云平台进行集中阅读，并且进行牛津分级评价；

7)希尔默测试；

8)测量生命体征；

9)12导联ECG；

10)询问关于干眼症的症状、新的合并症和联合治疗的变化；

11)询问受试者不良事件，并记录受试者观察并报告的不良事件；

12)检查受试者归还的药物和包装，取回受试者日记卡，并询问受试者是否每天按医生开的处方服用药物；

13)对于有资格的受试者，研究者将登录到在线随机系统，以根据受试者接受治疗的顺序获得他们的随机编号和相应的药物编号。受试者将接受带有药物编号的研究药物(1瓶羟丙甲纤维素滴眼液和20块环孢素A的研究中新药研究药物)；

14)分配访视2的受试者日记卡，以指导受试者药物治疗方法，并指示受试者从当天开始每晚继续使用研究药物；

15)要求受试者在下次访视时归还剩余药物和空包装；

16)预约下一个治疗日期。

6.3访视3

访视时间为研究D14，并且时间窗口为±2天。

1)进行VAS评分(包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)；

2)进行裂隙灯显微镜检查；

3)进行破裂时间(BUT)确定；

4)进行角膜和结膜染色和拍照、ICSS评分，将合格的照片上传到云平台进行集中阅读，并且进行牛津分级评价；

5)希尔默测试；

6)测量生命体征；

7)询问关于干眼症的症状、新的合并症和联合治疗的变化；

8)询问受试者不良事件，并记录受试者观察并报告的不良事件；

9)检查受试者归还的药物和包装，取回受试者日记卡，询问受试者是否每天按医生开的处方服用药物，并且评价药物治疗依从性；

10)分配治疗药物(2瓶羟丙甲纤维素滴眼液，35块环孢素A眼凝胶的研究中新药)和访视3的受试者日记卡，以指示受试者在其下次访视时归还任何剩余的药物和空包装；

11)预约下一个治疗日期。

6.4访视4

访视时间为研究D42，并且时间窗口为±4天。

1)进行VAS评分(包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)；

2)进行裂隙灯显微镜检查；

3)进行破裂时间(BUT)确定；

4)进行角膜和结膜染色和拍照、ICSS评分，将合格的照片上传到云平台进行集中阅读，并且进行牛津分级评价；

5)希尔默测试；

6)测量生命体征；

7)询问关于干眼症的症状、新的合并症和联合治疗的变化；

8)询问受试者不良事件，并记录受试者观察并报告的不良事件；

9)检查受试者归还的药物和包装，取回受试者日记卡，询问受试者是否每天按医生开的处方服用药物，并且评价药物治疗依从性；

10)分配治疗药物(3瓶羟丙甲纤维素滴眼液，55块环孢素A眼凝胶的研究中新药)和访视4的受试者日记卡，以指示受试者在下次访视时归还任何剩余的药物和空包装；

11)预约下一个治疗日期。

6.5访视5

访视时间为研究D84，并且时间窗口为±6天。

1)目视检查(用肉眼)；

2)进行VAS评分(包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)；

3)进行裂隙灯显微镜检查；

4)进行破裂时间(BUT)确定；

5)进行角膜和结膜染色和拍照、ICSS评分，将合格的照片上传到云平台进行集中阅读，并且进行牛津分级评价；

6)希尔默测试；

7)进行体格检查(包括皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统等)并测量生命体征；

8)实验室测试，包括血常规、血液生物化学和尿常规；

9)对育龄女性进行妊娠测试；

10)12导联ECG；

11)询问关于干眼症的症状、新的合并症和联合治疗的变化；

12)询问受试者不良事件，记录受试者观察并报告的不良事件，并且评估所有不良事件的结局；

13)检查受试者归还的药物和包装，取回受试者日记卡，询问受试者是否每天按医生开的处方服用药物，并且评价药物治疗依从性。

7观察指标

7.1病史和临床症状

在访视1时，研究者详细询问了患者关于全身和眼部疾病的病史、手术史、全身和眼部药物治疗史以及隐形眼镜的佩戴情况。

在访视1至访视5期间，研究者详细询问了患者关于干眼症的症状，包括干涩、异物感、灼热感、疲劳、不适、视力模糊等。

7.2VAS得分

从访视1至访视5，每位受试者在VAS得分量表的相应项目中绘制出其自身不适。随后研究者用尺子测量长度(0-100mm对应0-100分)，并计算得分：0分表示没有不适，100分表示最大不适，保留整数，并且数值越高症状越严重。此得分量表包括七个评价项目，包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛^[12,¹³]，其中EDS得分是指干涩的VAS得分。

7.3裂隙灯显微镜检查

从访视1至访视5，根据附录中提供的程序进行裂隙灯显微镜检查，以观察受试者的眼睑、眼睑边缘、睑板腺、结膜和角膜。

7.4破裂时间(BUT)确定

从访视1至访视5，根据附录中提供的程序测量破裂时间(BUT)，以评价泪膜的稳定性和质量。用电子秒表测量3次，并且取平均值。

7.5角膜和结膜染色和拍照

从访视1至访视5，根据附录中提供的程序进行角膜和结膜染色和拍照。在访视1时仅进行角膜荧光素染色，并且从访视2至访视5分别进行角膜荧光素染色和结膜丽丝胺绿染色。在角膜荧光素染色后，由各地点的固定ICSS评价人员在裂隙灯显微镜下观察角膜并给出ICSS得分。在完成角膜结膜染色并拍照后，研究者将合格照片上传至云平台进行集中阅读，并获得牛津分级。

存在用于对角膜结膜染色进行评分的ICSS和牛津分级方法。使用ICSS得分来评价受试者眼表上的角膜上皮细胞的损伤的存在和程度，如附录中所示。使用牛津分级来评价受试者眼表的改善是否是临床上显著的，如附录中所示。(Holland,E.J.,J.Luchs,P.M.Karpecki 等人Lifitegrast for the Treatment of Dry Eye Disease:Results ofa Phase III,Randomized,Double-Masked,Vehicle-Controlled Trial(OPUS-3).Ophthalmology,2017.124(1):第53-60页；Tauber,J.,P.Karpecki,R.Latkany等人Lifitegrast Ophthalmic Solution 5.0％versus Vehicle for Treatment of Dry EyeDisease:Results of the Randomized Phase IIIOPUS-2 Study.Ophthalmology,2015.122(12):第2423-31页；Bron,A.J.,V.E.Evans,J.A.Smith.Grading Of Corneal andConjunctival Staining in the Context of Other Dry Eye Tests.Cornea,2003.22(7):第640-650页)

7.6基础泪液分泌测试-希尔默测试(表面麻醉)

从访视1至访视5，根据附录中提供的程序进行基础泪液分泌实验，以测量受试者的基础泪液分泌。

7.7目视检查

在访视1、访视2和访视5时，测量裸眼视力。根据十进制记数法记录视力检查的结果。正常视力为1.0。如果在5m处甚至不能识别出最大的试视力字体(线0.1)，则指示患者逐渐接近视力表，直到识别出试视力字体。然后，根据公式V＝d/D进行计算。如果在3m处可以清楚地看到50m(0.1线)试视力字体，则实际视力应为V＝3m/50m＝0.06。如果受试者在距视力表1m处无法识别最大的试视力字体，请检查指示器(index)。在距表1m处检查并逐渐移近，直到可以正确识别，并记录距离，如“指示器，30cm”。如果在5cm处仍未识别指示器，则检查手动操作并记录距离，如“手动，30cm”。如果无法识别手动操作，请检查光感。在黑暗的房间里用手电筒照射测试眼。另一只眼必须紧紧遮住以防止透光。测试患者是否能感知到眼前的光，记录光感或无光感，并记录看到光的距离，通常最多5m。

7.8体格检查和生命体征

在访视1和访视5时，进行体格检查(包括皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统等)；

从访视1至访视5，测量生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)。

7.9实验室测试

在访视1和访视5时，收集受试者的血液和尿液样品以进行血常规、血液生物化学和尿常规测试。在每个研究地点的实验室进行实验室测试，并且任何超出正常范围的结果都应由研究者判断是否具有临床意义。

·血常规：白细胞(WBC)和白细胞分类(嗜酸性粒细胞百分比、嗜碱性粒细胞百分比，嗜中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、单核细胞百分比)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)；

·血液生物化学：天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、尿素/尿素氮(UREA/BUN)、肌酐(Cr)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、尿酸(UA)、空腹血糖(GLU)；

·尿常规：尿白细胞(WBC)、尿红细胞(RBC)、尿蛋白、尿糖。

7.10妊娠测试和12导联ECG

在访视1、访视2和访视5时，进行12导联ECG。在访视1和访视5时，进行血液/尿液妊娠测试。

8功效评价

8.1主要功效指标

在访视5时，角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线下降≥1分(测试眼)的患者的比例。

8.2次要功效指标

1)在访视3、访视4和访视5时，EDS得分相对于基线的平均变化(双眼)；

2)在访视3、访视4和访视5时，除EDS外，其他6种干眼症状(灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)的VAS得分相对于基线的平均变化(双眼)；

3)在访视3、访视4和访视5时，角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线的平均变化(测试眼)；

4)在访视3、访视4和访视5时，角膜染色得分(牛津分级)相对于基线的平均变化(测试眼)；

5)在访视3、访视4和访视5时，破裂时间(BUT)相对于基线的平均变化(测试眼)；

6)在访视3、访视4和访视5时，希尔默测试值相对于基线的变化(测试眼)。

9安全性评价

9.1体格检查和生命体征

在访视1和访视5时，进行体格检查(包括皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统等)；

从访视1至访视5，测量生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)。

9.2实验室测试和ECG

在访视1和访视5时，收集受试者的血液和尿液样品以进行血常规、血液生物化学和尿常规测试，并且进行12导联ECG测试。

9.3视力和裂隙灯显微镜检查

在访视1、访视2和访视5时，测量裸眼视力。

从访视1至访视5，根据附录中提供的程序进行裂隙灯显微镜检查，以观察受试者的眼睑、眼睑边缘、睑板腺、结膜和角膜。

10不良事件

10.1定义

10.1.1不良事件(AE)

“不良事件”(AE)是指在患者或临床试验受试者接受药物后发生但不一定与治疗相关的不良医学事件。因此，不良事件可以是与(研究)药物的使用在时间上相关的任何不良且意外的体征(包括异常的实验室发现)、症状或疾病，无论其是否与所述药物相关。任何不良事件(无论是否严重以及是否与治疗药物相关)都必须记录在电子病例报告表上。

10.1.2严重不良事件(SAE)

当不良事件符合以下标准中的任何一项或多项时，则所述不良事件被视为严重不良事件：

1)导致住院治疗；

2)导致住院时间延长；

3)导致残疾；

4)影响工作能力；

5)危及生命和死亡；

6)导致先天性畸形；

7)其他重要医学事件：这些不良事件可能不会立即威胁生命或导致死亡，但是可能危及患者或导致需要采取干预措施以防止上述结局的发生，这应根据医学科学判断来确定。

10.1.3可疑非预期严重不良反应(SUSAR)

它是指同时符合相关性、严重程度和非预期性的不良事件。对于测试药物，非预期性意指所述事件未在研究者手册中列出，或其性质和严重程度与研究者手册中描述的那些不一致。

10.2AE评估

10.2.1严重程度确定

不良事件的严重程度或强度分类为以下三个级别：

·轻度：容易耐受，并且偶尔被受试者感觉到；

· 中度：不适到干扰日常活动。受试者感觉到明显但可耐受的症状，并且不需要停止药物治疗。

·重度：它干扰正常的日常活动，并且受试者觉得症状严重且无法忍受，因此他们需要停止服用药物。

10.2.2与测试药物的相关性评价

临床试验中不良事件的因果关系判断应由被授权的研究者进行。除了对与测试药物是否存在因果关系的判断外，还应尽可能充分地解释判断依据。相关性评价标准是基于“肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关和肯定无关”的五级分类方法。

(参见表14)

表14研究药物相关性标准

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10.3AE/SAE记录

在此研究中，从第一次施用直到最后一次施用后10天收集不良事件。AE/SAE记录包括但不限于以下：

·名称

对于不良事件的名称，应优先考虑医疗诊断。也就是说，如果多种症状、体征和实验室异常值可以被称为或归因于疾病或损害的表现，则将此视为一个不良事件。如果诊断不明确，则使用症状/体征。当后来的诊断明确时，更新记录以替换先前的症状/体征。

·开始时间

以“症状发作的时间”作为不良事件的开始时间。对于从不良事件进展为严重不良事件的那些，严重不良事件的发生时间始于不良事件升级为严重不良事件的日期。

·结束时间

不良事件的结束时间是恢复、病情稳定、合理解释和失访的时间。所述时间应尽可能精确到年、月和日。如果信息不完整，也应尽可能准确到年和月。如果未收集到结束时间并且不是死亡的直接原因的不良事件在受试者死亡时仍在继续，则所述不良事件的结束时间应留空，并且状态应为“持续存在”。如果不良事件被判断为“死亡”的直接或主要原因，则结束时间将是受试者死亡的时间。

·结局

恢复/复原；持续存在；未恢复/复原；恢复/复原但伴有后遗症；死亡；未知。

·联合用药

用于不良事件的联合用药应记载于原始病历中，并且应当明确记录药物的名称和使用(如开始和结束时间、剂量、施用途径、药物治疗频率)。建议指出联合用药用于治疗特定不良事件/严重不良事件。

·严重程度

·相关性评价

10.4AE/SAE随访

应随访所有AE/SAE直到事件结束、状态稳定、合理解释、失访或死亡。

10.5SAE报告

如果在研究期间发生SAE，无论其是否与研究治疗有关，研究者都必须立即采取适当的治疗措施，同时在知情的24小时内向申办者书面报告所有SAE(电子邮件：clinicalsafety@leespharm.com；电话：0551-65310808-6508)，并应迅速提供详细的书面随访报告。SAE首次报告和随访报告应包括受试者在临床试验中的识别码，而不是受试者的真实姓名、公民身份号码和地址。

对于涉及死亡的报告，研究者应向申办者和伦理委员会提供任何其他所需信息，如尸检报告和最终医学报告。

对于所有SAE，研究者负责跟踪并根据上述报告截止日期向申办者提供信息。此外，申办者可以要求研究者快速收集特定补充信息。此信息可能比SAE报告表中记录的信息更详细。在正常情况下，此信息应包括SAE的详细描述，以允许对事件进行完整的医学评价以及对可能的原因进行初步独立确定。此外，还应提供关于其他可能原因的信息，如联合用药和伴随疾病。

10.6妊娠事件

·一旦受试者在试验期间发生妊娠事件，研究者应根据药物治疗信息与受试者进行科学且严谨的沟通，告知其研究药物对孕妇和胎儿可能产生的影响和风险，并且让受试者决定是终止妊娠还是继续妊娠。

·对于在试验期间受孕的女性受试者，研究者应在得知妊娠事件后首先终止所述受试者的临床试验。如果方案中规定终止妊娠，应在第一时间通知受试者并与之协商终止妊娠。如果没有科学支持终止是必要的，则需要密切随访妊娠直至其结局(例如，终止妊娠、分娩)。

·其性伴侣在试验期间怀孕的男性受试者将继续参与试验，条件是他们报告妊娠事件并跟踪其伴侣的妊娠终止或跟踪其伴侣的妊娠至其结局(例如，终止妊娠、分娩)。

·在确认受试者(或受试者的性伴侣)怀孕的24小时内，研究者应完成初始怀孕报告表，并根据SAE报告程序进行报告。

·在收到妊娠报告表后，如果妊娠成功，申办者的药物警戒专员将长期保存所述报告；如果存在胎儿/新生儿先天性异常或畸形(SAE)、自然流产(SAE)、医学原因所致的妊娠终止(SAE)，则应采用快速报告。

11数据管理

11.1电子病例报告表的完成

电子病例报告表由研究者完成，并且病例报告表必须由每位入组的患者填写。在研究开始之前，数据管理员和相关技术人员根据准备好的纸质病例报告表在EDC平台上创建eCRF供研究者填写。资料管理员和项目负责人认真核对eCRF和纸质病例报告表的录入项目，并确认一致性。整个EDC平台(包括数据库、eCRF和实时逻辑验证程序)应在使用前进行多次测试和验证。

同时，数据管理员应与主要研究者一起工作，以根据病例报告表中各指标值的范围和相互关系来制定数据范围检查和逻辑检查的内容。在EDC平台上编写相应的计算机程序，以达到在填写eCRF时进行实时逻辑检查的目的，并控制eCRF的填写错误。同时，编写后端逻辑验证程序以对所填写数据的导出行(export line)进行后端逻辑验证。

11.2数据录入

数据录入和管理由专业数据管理单位负责。在此研究中，使用EDC系统，并且不需要从纸质CRF到数据库的数据录入过程。在研究开始之后，研究者或助理研究者将根据原始数据，以及时、完整、正确且真实的方式将数据加载到EDC平台上的电子病例报告表中。在填写表格之后，研究者使用密码以电子方式签署eCRF。

11.3数据查询和回答

主管在EDC平台上确认所有病例报告表均正确完成且与原始数据一致。如果存在任何错误或遗漏，您可以随时在线提出问题，并要求研究者在eCRF中及时改正。改正后，研究者将使用密码以电子方式签署改正的项目。EDC平台保留所有数据更改的痕迹，包括更改人和更改时间。

数据管理员将在通过EDC平台导出数据之后进行验证，并且如果发现任何问题会及时通知主管，并要求研究者回答。各种问题与回答之间的交换应使用EDC平台的查询表功能，并且所有EDC查询表都存储在系统中。

11.4数据监测

主管需要监测研究是否根据研究方案进行。在研究过程期间，主管应定期检查各研究地点中受试者的知情同意书和以及筛选和入选；确认所有病例报告表均正确填写且与原始数据一致，所有错误或遗漏均已改正或注明，以及由研究者签名并注明日期；应确认并记录每名受试者的治疗、联合用药、间歇性疾病、失访、检查遗漏等；验证已在病例报告表中注明入组受试者的退出和失访；确认所有不良事件均已记录，并且严重不良事件在规定时间内报告并记录；验证研究药物的供应、储存、分发和召回是否符合相关规定，并相应保存记录。

11.5数据锁定

在数据管理结束时，主要研究者、申办者、数据管理者和统计分析者将确认统计分析群体，并在解决所有数据查询后锁定数据库。在锁定所有数据之后，数据管理者会将其输入指定的数据库中，并将其提交给统计员进行统计分析。

12统计分析

12.1样本量的确定

样本量估计是基于以下假设：

主要功效指标：在访视5时，角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线下降≥1分的患者的比例(测试眼)。测试组为30.7％；对照组为18.5％。使用优效性检验，并设置α＝0.025(单侧)和β＝0.1。需要总共514例病例。考虑到20％脱落，两组中需要总共644例病例。

12.2统计分析数据集

1)全分析集(FAS)包括随机化以接受至少一剂药物并在入组后进行至少一次主要功效指标测量的所有患者。在不存在主要功效指标的情况下，根据意向治疗(ITT)原则使用末次观测值结转法(LOCF)。

2)符合方案集(PPS)是指符合入选标准、不符合排除标准并完成治疗计划的病例的集合，即被随机化、符合研究方案的要求、依从性良好并完成访视5的评价的所有病例。

3)安全数据集(SS)：在随机化后接受至少一次治疗并且进行至少一次安全性评估的所有受试者。以安全性数据集中的病例数作为分母，计算不良事件的发生率。

12.3统计分析计划

在确定测试方案后，统计专业人员负责与主要研究者协商制定统计分析计划。使用SAS 9.2或以上软件进行统计分析。

12.4一般原则

对主要功效指标的功效分析采用单侧检验，并且P值小于或等于0.025被认为是统计学上显著的。所有其他统计检验均使用双侧检验进行(除非另有说明)，并且P值小于或等于0.05被认为是统计学上显著的。

定量指标通过病例数量、平均值、标准差、中值、最小值和最大值来描述。分类指标通过病例数量和每个类别的百分比来描述。

12.5病例特征

12.5.1入组和完成

总结各地点入组和完成的病例数量，并列出脱落名单。使用χ²检验或费希尔精确概率方法比较两组之间的总脱落率和不良事件所致的脱落率。

12.5.2通用信息和基线特征

使用FAS群体分析通用信息和基线特征。通过组t检验或威尔科克森检验或χ²检验比较两组的基线指标(包括人口统计学特征)，以检验两组之间的平衡。描述受试者的联合用药列表。

12.6功效分析-主要功效指标

通过使用χ2检验或费希尔精确概率方法分析访视5时角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线下降≥1分的患者的比例(测试眼)，以比较测试组与对照组之间的比例差异是否具有统计学显著性。计算在测试组与对照组之间在访视6时角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线下降≥1分的患者的比例(测试眼)的差异，以及97.5％置信区间。

次要功效指标：

1)在访视3、4和5时，EDS得分相对于基线的平均变化(双眼)；使用方差分析或克鲁斯卡尔沃利斯秩和检验进行组间比较。

2)在访视3、访视4和访视5时，除EDS外，其他6种干眼症状(灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛)的VAS得分相对于基线的平均变化(双眼)；使用方差分析或克鲁斯卡尔沃利斯秩和检验进行组间比较。

3)在访视3、访视4和访视5时，角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线的平均变化(测试眼)。使用方差分析或克鲁斯卡尔沃利斯秩和检验进行组间比较。

4)在访视3、访视4和访视5时，角膜染色得分(牛津分级)相对于基线的平均变化(测试眼)。使用方差分析或克鲁斯卡尔沃利斯秩和检验进行组间比较。

5)在访视3、访视4和访视5时，破裂时间(BUT)相对于基线的平均变化(测试眼)。使用方差分析或克鲁斯卡尔沃利斯秩和检验进行组间比较。

6)在访视3、访视4和访视5时，希尔默测试值相对于基线的变化(测试眼)。使用方差分析或克鲁斯卡尔沃利斯秩和检验进行组间比较。

12.7安全性分析

用安全性数据集(SS)进行安全性分析。

列出列表以描述两组的不良事件和不良反应，包括不良事件/不良反应的数量、严重程度、频率以及与研究药物的关系，“正常到异常”或“异常恶化”病例的数量以及在试验前后按实验室测试和生命体征的转化率。使用卡方检验或费希尔精确概率方法对不良事件和不良反应的发生率进行统计分析。由于不良事件而中止研究以及发生重度或严重不良事件的病例需要解释。

13质量控制和质量保证

在此研究过程期间，由申办者指定的临床主管将定期对研究地点进行现场检查访视，以确保严格遵守研究方案的所有内容并正确填写研究数据。

1)参与研究人员必须具备承担此项临床研究的专业特长、资质和能力，并且经过统一培训、统一记录方法和判断标准。

2)整个临床研究应严格根据此研究方案进行。

3)研究者应根据要求填写电子病例报告表，并且真实、详细且认真地记录CRF的内容，以确保病例报告表内容的真实性和可靠性。

4)所有检查均采用统一的检查方法和判断标准。实验室测试的异常判断标准应以检查单位的正常参考范围为准。

5)应对临床研究中的所有观察结果和发现进行验证，以确保数据的可靠性，并确保临床研究中的结论源自原始数据。在临床研究和数据处理阶段中存在相应的数据管理措施。

6)申办者指派主管定期对临床研究单位进行现场检查，以确保严格遵守研究方案的内容，并且正确且可靠地填写研究材料。

7)申办者委托不直接参与临床试验的检查人员对临床试验相关活动和文件进行系统审查，以评价试验的进行是否符合试验计划、标准操作规程和相关规定，以及试验数据的记录方式是否及时、真实、准确且完整。

14伦理要求与受试者的知情同意

此临床研究在研究开始前已经由国家药品监督管理局(National MedicalProducts Administration)(原国家食品药品监督管理局(State Food and DrugAdministration))批准(批准文件号：2016L01275)。向患者提供的临床研究方案(包括知情同意书、CRF等)及其他资料应在实施前由各参与单位的伦理委员会审查和批准。

临床研究严格根据赫尔辛基宣言(2013版)和药物临床试验质量管理规范(GoodClinical Practice，GCP)中所述的人类医学研究伦理指南以及相关的中国临床研究规范和法规来进行。

在临床研究开始之前，研究者向研究中入组的受试者进行介绍，包括目的、过程、方法、药物的性能、可能的不良反应和风险，以及受试者的权利和义务。在入组之前，将给予每位受试者书面知情同意书，以使其有足够的时间考虑是否参与所述临床试验。在获得来自每位受试者的知情同意并签署知情同意书后，研究者开始临床研究。

15关于临床研究数据的保存和所有权的规定

为了确保国家药品监督管理局和申办者的评价和监督，研究者应同意保留所有研究数据，包括所有参与受试者的原始数据、所有签署的知情同意书、所有CRF以及药品分配和回收的详细记录。研究者应在临床试验结束后将临床试验数据保存5年。

临床研究数据的所有权属于Zhaoke(Guangzhou)Ophthalmology PharmaceuticalLimited，并且未经申办者书面同意，研究者不得以任何形式向除国家药品监督管理局以外的任何第三方提供数据。

16结果与分析

16.1患者与治疗

图10呈现了参与者流程图。在研究期期间，804名参与者入组；644名参与者进入了14天导入期。将参与者以1:1随机化到CyclAGel 0.05％/QD(n＝322)组或媒介物/QD(n＝322)组中。最后，CyclAGel组和媒介物组中有298名和301名参与者完成所述试验。脱落率为7％。SS分别包括CyclAGel组和媒介物组中的321名和314名患者。FAS分别包括CyclAGel组和媒介物组中的315名和312名患者。两组之间的基线特征在以下方面没有统计学上显著的差异：年龄(45.0±13.7岁相比于44.5±14.2岁)、性别(男性：18.1％相比于16.3％)、体重指数(22.9±3.4kg/m2相比于22.5±2.9kg/m2)、DED持续时间(中位数：4.3个月相比于5.9个月，曼-惠特尼U检验，P＝0.3586)、DED患侧和研究眼(所有P>0.05)。(表15-表21)

表15.受试者(所有受试者)的分布

患者的主要基线特征示于表14-表21中。媒介物组的人口统计学数据和基线眼部特征总体上与环孢素A眼凝胶组的那些一致。

表16.人口统计信息(随机化群体)

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表17.人口统计信息(全分析集)

表18.基线疾病特征(全分析集)

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表19.研究眼的基线眼部特征(全分析集)

表20.对侧眼的基线眼部特征(全分析集)

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表21参与者的基线特征

注意：#疾病持续时间定义为从首次干眼症诊断到随机分组的时间。

缩写：BMI，体重指数；DED，干眼症。

16.2功效评价

药物组是独立变量，基线时的EDS是协变量，并且访视5时的EDS是方差分析的因变量。进行此分析以鉴定来自模型的治疗组和对照组的最小二乘均值差异，并且以P值和双侧95％ CI表示。此外，评价是否可以观察到剂量反应关系。主要功效终点是使用CysA凝胶在第12周时EDS(VAS)的基线变化。从基线到第4周和第8周的变化被报告为次要功效终点。其他关键终点包括在第4、8和12周的6个其他干眼症状、BUT、角膜染色得分和非麻醉希尔默测试得分相对于基线的变化。通过使用方差分析或克鲁斯卡尔-沃利斯秩和检验来检验2组之间的差异。

主要安全性终点是接受至少1剂试验药物的患者的AE发生率。还在试验结束时或患者脱落时重复临床实验室测试、生命体征检查和体格检查，以评价总体健康状态与筛选时的总体健康状态相比的变化。药物耐受性也包括在安全性分析中。

主要功效终点

在FAS受试者中，环孢素A眼凝胶组中的总共232名受试者(73.7％)访视了5只研究眼(下图)，其中与媒介物组和媒介物组中的166名受试者(53.2％)相比，角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线降低≥1分。用于与媒介物组比较的评定者间差异和相应的97.5％单侧置信区间为20.4％(13.1％，+∞)，其单侧P值<0.0001。P值<0.025，97.5％ CI的下限>0％，这表明在访视5时，环孢素A眼凝胶组中角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线降低≥1分的受试者的比例显著大于媒介物组中。所述比例显著大于媒介物组中。用环孢素A眼凝胶治疗84天显著降低(更低)患有中度至重度干眼症的患者的角膜荧光素染色得分。

从基线到第84天ICSS改善至少1分的受试者的比例在CyclAGel组中为73.7％(232/315)，相比之下在媒介物组中为53.2％(166/312)(P<0.0001)，实现研究的主要终点。在第14天和第42天，在CyclAGel组中ICSS相对于基线改善至少1分的受试者比例与媒介物组相比也显著更高(54.5％相比于44.2％，P＝0.0052；69.2％相比于52.8％，P<0.0001；图11，表24)。根据亚组分析，<65岁的女性更可能受益于CyclAGel(图12)。

在第14、42和84天，在CyclAGel组中iCSS降低多于1分和多于2分的受试者的百分比显著低于对照组。CsA凝胶的起效时间是在14天内。(图11、图15、图16)。在第14、42和84天，角膜结膜染色得分相对于基线显著降低，这是统计学上显著的。(图16)。

次要功效终点

在环孢素A眼凝胶组中，干眼症状的所有VAS得分在访视4和访视5时均更低；ICSS和角结膜染色得分(牛津分级)在所有访视(3、4、5)时均更低；BUT测量结果和希尔默测试得分(牛津分级)和角结膜染色得分(牛津分级)在所有访视中均更低；并且BUT测量结果和希尔默测试得分(牛津分级)在所有访视(3、4、5)时均更高。BUT和希尔默测试的值均增加。所有次要功效指标测试值在媒介物组中均增加。在媒介物组中，所有次要功效指标均相对于基线改善。在环孢素A眼凝胶组与媒介物组之间的组间比较显示，ICSS、牛津结膜染色得分(OCS)、牛津结膜染色得分(OCS)和牛津结膜染色得分(OCS)希尔默测试值相对于基线的变化在环孢素A眼凝胶组中在数值上高于媒介物组中。

次要终点示于图13、表22和表23中。在第14、42和84天，角膜和结膜荧光素染色的ICSS和牛津量表评分相对于基线的平均变化在CyclAGel组中显著高于媒介物组中(所有P<0.05)。在第14天和第84天，希尔默泪液测试相对于基线的平均变化在CyclAGel组中高于媒介物组中(两者P<0.05)，但是所述差异在第42天不显著。关于从基线到第14、42和84天BUT的平均变化，未观察到组间统计学上显著的差异(所有P>0.05)。关于症状，在两组中第84天的EDS相对于基线均显著降低(平均值，CyclAGel组中的-29相比于媒介物组中的-31，P＝0.346)。在两组中，与基线相比，其他症状(包括发痒、异物感、畏光、灼热感/刺痛感、不适和疼痛)在第84天显著减少。在任何访视时，关于双眼症状得分，均未观察到CyclAGel优于媒介物的优效性。

表22在第14、42和84天研究眼的DED体征相对于基线的变化

注意：*相比于CyclAGel组，P<0.05。

缩写：DED，干眼症；ICSS，角膜下部染色得分；BUT，破裂时间。

表23在第14、42和84天双眼症状得分相对于基线的变化

注意：*相比于CyclAGel组，P<0.05。

缩写：EDS，眼干涩得分。

表24.研究眼的角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线降低≥1分的受试者的比例的汇总(全分析集)

表25.研究眼的角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线降低≥1分的受试者的比例的汇总(与方案集一致)

表26.干眼症状的VAS得分相对于基线的平均变化的汇总(全分析集)

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表27.干眼症状的VAS得分相对于基线的平均变化的汇总(与方案集一致)

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表28.研究眼荧光素染色得分(ICSS)相对于基线的平均变化的汇总(全分析集)

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表29.研究眼荧光素染色得分(ICSS)相对于基线的平均变化的汇总(与方案集一致)

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表30.研究眼角膜染色得分(牛津分级)相对于基线的平均变化的汇总(全分析集)

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表31.研究眼的角结膜染色得分(牛津分级)相对于基线的平均变化的汇总(与方案集一致)

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表32.泪膜破裂时间(BUT)测量结果相对于基线的平均变化的汇总(全分析集)

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表33.泪膜破裂时间(BUT)测量结果相对于基线的平均变化的汇总(与方案集一致)

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表34.泪液分泌(希尔默)测试测量结果相对于基线的平均变化的汇总(全分析集)

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表35.泪液分泌(希尔默)测试测量结果相对于基线的平均变化的汇总(与方案集一致)

16.3不良事件

环孢素A眼凝胶组中127名(39.6％)受试者报告了总共224例TEAE，其中44名(13.7％)受试者报告了总共71例与实验药物相关的TEAE；媒介物组中96名(30.6％)受试者报告了总共162例TEAE，其中20名(6.4％)受试者报告了总共37例与实验药物相关的TEAE。TEAE总发生率和与试验药物相关的TEAE发生率在环孢素A眼凝胶组中高于媒介物组中，并且与试验药物相关的TEAE发生率在媒介物组中更高。

在SS中，CyclAGel组的127名(39.6％)参与者报告了224例TEAE，包括44名(13.7％)参与者报告了71例与研究药物相关的TEAE。此外，媒介物组的96名(30.6％)参与者报告了162例TEAE，包括20名(6.4％)参与者报告了37例与研究药物相关的TEAE。所有参与者中最常见的TEAE是眼痛、眼异物感、视力丧失和尿路感染(表36)。在两组中分别在五名(1.6％)和三名(1.0％)参与者中观察到由于TEAE而导致的药物中止。SAE的发生率分别为六例(1.9％)和两例(0.6％)。所有SAE均是非眼部的，并且与研究药物不相关。在研究期期间，CyclAGel组和媒介物组的平均依从性分别为98.9％和99.0％。

大多数TEAE是中度的。环孢素A眼凝胶组中仅4名(1.2％)受试者报告5例严重TEAE，其中2名(0.6％)报告3例与测试药物相关的严重TEAE；媒介物组中仅2名(0.6％)受试者报告3例严重TEAE，其中1名(0.3％)报告1例与测试药物相关的严重TEAE。在环孢素A眼凝胶组和媒介物组中，严重TEAE的发生率和与实验药物相关的严重TEAE的发生率是类似的。

导致试验药物暂停的TEAE的发生率在环素A眼凝胶组中与媒介物组中类似，共有8名(2.5％)受试者报告11例导致试验药物暂停的TEAE，并且6名(1.9％)受试者报告8例导致试验药物暂停的TEAE。在环孢素A眼凝胶组和媒介物组中，导致试验药物暂停的TEAE的比率是类似的。

导致试验药物中止的TEAE的发生率在环孢素A眼凝胶组和媒介物组中是类似的，其中3名(1.0％)受试者报告了4例导致试验药物中止的TEAE。

环孢素A眼凝胶组中5名(1.6％)受试者报告了六例导致受试者退出的TEAE，其中3名(0.9％)受试者报告4例导致受试者退出的与实验药物相关的TEAE，并且媒介物组中3名(1.0％)受试者报告了4例导致受试者退出的TEAE，其中1名(0.3％)受试者报告了1例导致受试者退出的与实验药物相关的TEAE。在环孢素A眼凝胶组中，导致受试者退出研究的TEAE的发生率和与实验药物相关的导致受试者退出的TEAE的发生率和实验药物与媒介物是类似的。

在8名受试者中报告了总共12例SAE：环孢素A眼凝胶组中的6名(1.9％)受试者报告了9例并且媒介物组中的2名(0.6％)受试者报告了3例。在整个试验中，不存在与测试药物相关的SAE，也不存在导致死亡的TEAE。

结果显示，TEAE的总发生率和试验药物相关TEAE的发生率以及试验药物相关TEAE在环孢素A眼凝胶组中高于媒介物组中，但是其他重度类型的TEAE、导致试验药物使用暂停或终止的TEAE、导致试验药物使用暂停或终止的TEAE、导致受试者退出研究的TEAE以及SAE的发生率在环孢素A眼凝胶组中与在媒介物组中没有显著不同。

表36治疗中出现的不良事件(TEAE)的发生率

缩写：SAE，严重不良事件。

表38.按MedDRA系统器官分类首选术语，与实验药物相关的总体TEAE的汇总(安全性数据集)

表39.按MedDRA系统器官分类首选术语，与实验药物相关的眼部TEAE的汇总(安全性数据集)

表40.按MedDRA系统器官分类首选术语，与实验药物相关的非眼部TEAE的汇总(安全性数据集)

表41.按MedDRA系统器官分类首选术语，与实验药物相关的严重总体TEAE的汇总(安全性数据集)

表42.按MedDRA系统器官分类首选术语，与实验药物相关的严重眼部TEAE的汇总(安全性数据集)

表43.按MedDRA系统器官分类首选术语，与实验药物相关的重度非眼部TEAE的汇总(安全性数据集)

表44.根据MedDRA系统器官分类首选术语，治疗期间的总体SAE的汇总(安全性数据集)

表45.按MedDRA系统器官分类首选术语，治疗期间的眼部SAE的汇总(安全性数据集)

表46.按MedDRA系统器官分类首选术语，治疗期间的非眼部SAE的汇总(安全性数据集)

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16.4讨论

符合主要功效终点：在访视5时，环孢素A眼凝胶组中角膜荧光素染色得分(ICSS)相对于基线降低≥1分的受试者的比例显著大于媒介物组中(73.7％相比于53.2％)。当在PPS受试者中以及在不同亚组中重复主要功效指标的分析时，环孢素A眼凝胶组中对ICSS的治疗效果也显示出与PPS受试者中的总体治疗效果总体上一致的趋势。用每天一次的环孢素A眼凝胶治疗84天显著降低(低于)患有中度至重度干眼症的患者的角膜荧光素染色得分。

值得注意的是，此研究中对实验药物的平均依从性为98.94％。与市售药物相比，环孢素A眼凝胶只需每天在睡前一次，从而减少了用于干眼症患者的间歇剂量数并且极大地提高了患者的依从性。

总之，此研究的结果表明，在患有中度至重度干眼症的患者的治疗方面，环孢素A眼凝胶比媒介物显著更有效。

COSMO III期临床试验旨在确认CyclAGel在治疗患有中度至重度DED的患者方面的功效和安全性。从基线到第84天(研究结束)，CyclAGel组中ICSS改善至少1分的受试者(73.7％)比媒介物组中(53.2％)更多，从而实现主要功效终点。此外，CyclAGel组中ICSS、角膜和结膜荧光素染色的牛津量表评分和希尔默泪液测试从基线到第84天的变化均显著优于媒介物组中。这些结果表明，CyclAGel改善了患有中度至重度DED的患者的DED体征和症状。此外，它具有良好的安全性和患者耐受性。

先前研究报道，在患有DED的患者中，CsA眼用制剂的功效优于媒介物，这与此研究的主要发现一致。

向眼外用施用环孢素的挑战之一是高疏水性，这阻碍了普通水性眼用媒介物的使用。因此，通常将环孢素溶解在橄榄油或油基乳剂中，其耐受性差，并且由于在眼表上的保留时间短而导致眼部利用率低。CyclAGel溶解环孢素以形成透明稳定的水凝胶，使得其直接可用于眼表，这与需要从胶束释放的乳剂相反。本发明研究中的CyclAGel是CsA的第一种水凝胶制剂。媒介物中的卡波姆充当稳定剂，对眼表具有良好的粘附性，并且不引起眼刺激性。此外，角膜、结膜和泪液中的CyclAGel显示出比Restasis更优越的Cmax和浓度时间曲线下面积。因此，CyclAGel在结膜和角膜中的有效浓度可以长时间保持。高生物利用度和长有效浓度维持时间使CyclAGel能够实现良好功效。

注意，本发明研究中的基线ICSS为3.0，指示中度至重度角膜上皮缺陷。在第84天，CyclAGel组的平均ICSS改善至1.7(轻度角膜上皮缺陷)。重度角膜上皮缺陷很难恢复，而CyclAGel 0.05％加速了重度角膜上皮缺陷愈合，并且可以在12周内从中度至重度角膜上皮缺陷转变为轻度角膜上皮缺陷。(一种小分子LFA-1拮抗剂)在2016年7月被FDA批准用于治疗患有DED的患者。从基线到第84天ICSS改善至少1分的患者的比例在OPUS-1研究的Lifitegrast组(平均基线ICSS为1.84)中为22.2％，相比之下，在本发明研究的CyclAGel组中为73.7％并且在基线ICSS为2的亚组中为69.7％。换句话说，每晚一次CyclAGel 0.05％对于中度至重度DED的角膜上皮缺陷的愈合显示出有希望的功效。此外，现实世界的经验表明，DED体征和症状的改善在Lifitegrast开始后3个月且直至12个月是明显的，并且0.1％ CsA阳离子乳剂通常需要3-6个月才能显示出对DED体征和症状的功效，而CyclAGel 0.05％的起效时间在2周内。然而，用于DED的不同药物之间的正式比较需要进行头对头试验。

关于DED症状的缓解，两组显示出与基线相比的改善。媒介物还含有可能有助于缓解症状的润滑剂，这可能是对于一些症状CyclAGel组没有显示出相对于媒介物组的统计学上显著的差异的原因。同时，症状是相当多变且主观的指标，尤其是在重度DED患者中。本发明研究中的受试者患有中度至重度角膜上皮缺陷，这可能会增加症状的可变性。在未来的研究中需要修改关于症状的数据的收集以提高准确性。EDS至少相对于基线显著改善(大约40％)。每天一次0.05％ CyclAGel的II期研究显示，治疗84天后EDS得分相对于基线的变化为-29.17±23.77,20，与本发明III期试验中的平均值-31(范围，-94至23)一致。

根据亚组分析，<65岁的女性更有可能受益于CyclAGel。DED的主要风险因素为年龄、性别、雄激素缺乏和绝经。由于>65岁组参与者中绝经期女性和雄激素水平下降的男性的比例高于<65岁组参与者，因此在更老的参与者(尤其是绝经期女性)中顽固性DED的可能性可能更高。

关于安全性，总体TEAE和与研究药物相关的TEAE的比率低于II期研究的比率。在CyclAGel组中，最常见的TEAE是眼痛(8.1％)、眼异物感(2.2％)和眼刺激性(2.2％)。大多数TEAE是轻度/中度的。八名受试者报告了SAE，这些全部被判定为与研究药物无关。总体安全性特征与CyclAGel的II期试验和其他CsA眼用配制品的临床试验一致。未观察到新的安全性信号。此外，24.2％的接受OTX-101 0.09％溶液的患者和22％的接受Lifitegrast的患者报告了滴注部位疼痛。相比之下，在CyclAGel组中没有报告滴注部位疼痛，这表明患者的舒适度更好。研究期期间的平均患者依从性高于98％，这可能与药物治疗使用频率较低(仅每晚一次)和患者舒适度更高有关。但将来仍应将安全性谱与用于DED的其他外用药物治疗进行比较。此外，DED是需要长期治疗的慢性病症。CyclAGel的稳定、均匀和澄清的性质，连同仅每天一次的使用频率，使其成为易于使用的眼用配制品，可确保更好的长期依从性，从而帮助患者改善生活质量。

总之，在中度至重度DED中，与对照组相比，CyclAGel 0.05％ QD显著减少了角膜和结膜染色并改善了泪液分泌。它还显著减轻了症状。CyclAGel 0.05％ QD是一种新的有效、安全且耐受性良好的治疗选择，作为中度至重度DED的每日一次治疗，可能会带来便利性和依从性的另外的益处。

16.5附录

1.干眼症状的VAS得分

使用干眼症状的VAS得分来评估患者疾病的严重程度。所述得分包括干涩、灼热感/刺痛感、发痒、异物感、不适、畏光和疼痛七类。

使用视觉模拟量表(VAS)进行评分。VAS是一条两端标有非常舒适和非常不舒适的100mm长的直线。(图1)受试者将根据其舒适度在所述直线上标记点，并且从起点到标记的长度是舒适程度。这种方法简单并且易于实施，相对客观且灵敏。当使用时，带刻度的一面背对受试者，并且研究者根据受试者标记的位置分配得分。

在每次访视时，详细询问受试者其在过去两周内的干眼症状，并针对七项中的每一项绘制其不适。然后研究者根据受试者标记的位置分配得分。0分表示没有不适，100分表示最大不适，保留整数，并且数值越高，症状越严重。

2.裂隙灯显微镜检查

裂隙灯是前段检查不可缺少的工具。它不仅可以清楚地观察到浅表病变，还可以调整焦点和光源的宽度以形成光学切面，并且观察到深部组织和前后关系。

它配备有前置镜片、接触镜、前房角镜和三面接触镜，其可以检查前房角、玻璃体和眼底。它配备有前房深度计、压平眼压计、照相机，并且它的用途更加广泛。

操作前

环境准备：相对黑暗的房间

仪器准备：基本复位，包括将光刀长度调整为8或9，将宽度调整为0，将目镜焦度调整为0，释放锁定轮，并且将放大倍率设置为低倍率。

检查者准备：穿着白色实验服或工作服，并洗手。

受试者准备：了解病史，先做普通眼科检查。

操作步骤

根据患者的体形调整座椅高度和位置，使得检查者和被检查者处于舒适的位置。被检查者摘下框架眼镜，并且检查者指示被检查者将前额和下颚分别置于额托(foreheadrest)和下底座上，并且调整高度，使得外眦高度与眼线齐平。

在检查前适当地向患者解释，并且要求患者在检查期间看指示灯或直视显微镜。

指示被检查者闭眼，打开照明系统，并且调整组件，使得裂隙灯与显微镜成30°至50°的角度，并且使光线从颞侧进入。使用被检查者的睫毛或鼻梁作为焦点目标，调整焦点，然后调整双目显微镜，使距离与检查者的瞳距一致。

根据受试者的情况，使用不同的照明方法进行检查。对于标准操作，需要从前到后检查被检查者的眼状况。首先将光刀的宽度调整到最宽，观察睫毛，让患者睁开眼，直视前方，并且检查角膜和结膜的总体情况；然后调整光刀的宽度以观察眼睑、睑缘、睑板腺、结膜和角膜。

操作后

整理并清洁材料，及时关闭电源，并且将材料放回原位。检查者需要用消毒剂或消毒洗手液洗手；如果检查仪器有问题，应及时调整和修理，以确保裂隙灯显微镜检查结果的准确性。

3.破裂时间(BUT)的确定

目的：定量评价泪膜的稳定性和质量。

确定方法：取出用于眼表的角膜和结膜染色的试纸，将试纸的染色部分用1-2滴无菌眼内灌注液或生理盐水润湿，并且使湿润部分轻轻触碰受试者的角膜和结膜。指示受试者眨眼3至5次，并且记录从最后一次眨眼后自然睁开眼到角膜上出现第一个暗点的时间。用电子秒表测量3次，并且取平均值。

含义：BUT<10s意指破裂时间缩短，这可诊断为干眼症；BUT>10s意指正常。

4.ICSS得分

评分方法：仅评价角膜的下1/3，并且使用4分方法：没有染色为0，很少/罕见的点状病变为1分，离散且可计数的病变(易于计数)为2分，病变太多而无法计数但未合并为3分，并且合并的为4分。(ICSS：没有染色＝0，很少/罕见的点状病变＝1，离散且可计数的病变＝2，病变太多而无法计数但未合并＝3，合并＝4)(图2)

5.角膜和结膜染色和拍照

检查方法：取出用于眼表的角膜和结膜染色的试纸，将试纸的染色部分用1-2滴生理盐水润湿，并且使湿润部分轻轻触碰受试者的结膜。

观察角膜荧光素染色并拍摄照片，观察结膜丽丝胺绿染色并拍摄照片。

6.牛津分级量表

牛津分级量表的评分方法如下：比较染色的角膜、鼻结膜和颞结膜，并且针对图表分配得分。每个部分的得分为0-5。将3个部分的得分相加以得到总分，将总分分为6个水平：0、I、II、III、IV和V。将总分为0分为0级，将总分为1-3分为I级，将总分为4-6分为II级，将总分为7-9分为III级，并且将总分为10-12分为IV级。将13-15分为Ⅴ级。(图14)

7.基础泪液分泌测试-希尔默测试(表面麻醉)

目的：测量基础泪液分泌。

检查方法包括：

1.受试者在黑暗的房间中，向结膜下穹窿滴入麻醉药，30秒后进行希尔默测试。

2.通过排除光和滤纸刺激因素来测量基础泪液分泌。

3.检查者将标准滤纸的一端5mm折叠成直角，并且将折叠的一端置于患者下眼睑的侧面1/3上的结膜中，并且另一端悬在眼睑外；

4.指示患者轻轻闭上眼并略微向上看，并且随意眨眼；

5.轻拉下眼睑，并且在5分钟时取出滤纸条，并且在静置2分钟后记录其长度。

含义：≥10mm/5min为阴性；<10mm/5min为阳性。

17缩写列表

表47缩写列表

实施例8早期功效的分析

在此实施例中，分析并比较多种CsA药物的早期功效。具体地，所分析的CsA药物是OTX-101(CEQUA^TM，0.09％纳米胶束CsA溶液)、RESTASIS(0.05％ CsA乳剂)、Ikervis(0.1％CsA阳离子乳剂)、CyclASol(0.1％ CsA，无水环孢素配制品)和0.05％ CsA凝胶配制品。数据是从这些药物的II期和/或III期临床试验研究收集的。(Sheppard,J.等人"Phase3efficacy(worse-eye analysis)and long-term safety evaluation of OTX-101inpatients with keratoconjunctivitis sicca,"Clinical Ophthalmology(Auckland,NZ)15:129(2021)；Goldberg,Damien F.等人"A Phase 3,randomized,double-masked studyof OTX-101ophthalmic solution 0.09％in the treatment of dry eye disease,"Ophthalmology126.9:1230-1237(2019)；Stevenson,D,等人"Efficacy and safety ofcyclosporin Aophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dryeye disease:a dose-ranging,randomized trial."Ophthalmology,107.5:967-974(2000)；Sall,K.等人"Two multicenter,randomized studies of the efficacy andsafety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eyedisease,"Ophthalmology,107.4:631-639(2000)；Baudouin,C.等人"Arandomized studyof the efficacy and safety of 0.1％cyclosporine A cationic emulsion intreatment of moderate to severe dry eye,"European Journal of Ophthalmology,27.5:520-530(2017)；Leonardi,A.等人"Efficacy and safety of 0.1％cyclosporine Acationic emulsion in the treatment of severe dry eye disease:a multicenterrandomized trial."European Journal of Ophthalmology,26.4:287-296(2016)；Wirta,David L.等人"A clinical phase II study to assess efficacy,safety,andtolerability of waterfree cyclosporine formulation for treatment of dry eyedisease,"Ophthalmology,126.6:792-800(2019)；Sheppard,John D.等人"A Water-free0.1％Cyclosporine A Solution for Treatment of Dry Eye Disease:Results of theRandomized Phase2B/3ESSENCE Study,"Cornea 40.10:1290(2021))

呈现p值以显示测试组中的某种临床参数的变化与媒介物组相比是否是统计学上显著的。P<0.05指示显著性。在本发明上下文中，p<0.05意指所测试的CsA药物在该临床参数方面显示出功效。

在最早的访视(第2周、第4周或第1个月)中，与媒介物相比，大多数CsA药物在大多数临床参数方面均未显示出显著功效。(表48-表55)。然而，在所测试的6个临床参数中的5个中，0.05％ CsA凝胶早在第2周(D14)时就显示出早期功效。(表56)。此结果表明，用CsA凝胶治疗中度至重度干眼症的方法可以实现功效及早开始。在一些实施方案中，功效的开始始于不迟于D14。在一些实施方案中，功效的开始始于不迟于D30。

表48II期中的OTX-101(CEQUA^TM，0.09％纳米胶束CsA溶液)

表49III期中的OTX-101(CEQUA^TM，0.09％纳米胶束CsA溶液)

表50II期中的RESTASIS(0.05％ CsA乳剂)

表51III期中的RESTASIS(0.05％ CsA乳剂)

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表52由SCCICANOVE进行的III期中的Ikervis(0.1％ CsA阳离子乳剂)

表53由SANSICA进行的III期中的Ikervis(0.1％ CsA阳离子乳剂)

表54II期中的CyclASol(0.1％ CsA，无水环孢素配制品)

表55III期中的CyclASol(0.1％ CsA，无水环孢素配制品)

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表56III期中的0.05％ CsA凝胶配制品(实施例7)

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Claims (14)

1.一种治疗有需要的受试者的中度至重度干眼症的方法，所述方法包括向所述受试者施用有效量的环孢素A眼凝胶。

2.根据权利要求1所述的方法，其中所述受试者的特征在于：a)眼干涩得分(EDS)≥40分(视觉模拟量表[VAS]为0-100分)；b)破裂时间(BUT)<10s；c)希尔默测试结果<10mm/5min；以及d)角膜荧光素染色得分(ICSS)≥2分。

3.根据权利要求1或2所述的方法，其中所述受试者不具有≥正常值上限2倍的丙氨酸转氨酶(ALT)水平、≥正常值上限2倍的天冬氨酸转氨酶(AST)水平或≥正常值上限1.5倍的血清肌酐(Cr)水平。

4.根据权利要求1-3中任一项所述的方法，其中每天向所述受试者施用所述环孢素A眼凝胶一次。

5.根据权利要求1-4中任一项所述的方法，其中所述环孢素A眼凝胶的有效量是每天一滴。

6.根据权利要求1-5中任一项所述的方法，其中所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度范围为按重量计从约0.05％至约0.1％。

7.根据权利要求1-6中任一项所述的方法，其中所述环孢素A眼凝胶中环孢素A的浓度为按重量计约0.05％。

8.根据权利要求1-7中任一项所述的方法，其中每天向所述受试者施用的所述有效量的环孢素A眼凝胶含有约0.025mg环孢素A。

9.根据权利要求1-8中任一项所述的方法，其中每晚在所述受试者睡觉之前施用所述环孢素A眼凝胶。

10.根据权利要求1-9中任一项所述的方法，其中所述环孢素A眼凝胶的施用与不同药物的施用之间的时间窗口不少于5分钟。

11.根据权利要求1-10中任一项所述的方法，其中在用所述方法治疗后，在治疗开始后的第84天，所述受试者的ICSS相对于治疗前所述受试者的ICSS下降至少1分。

12.根据权利要求1-11中任一项所述的方法，其中治疗期长达约12周。

13.根据权利要求1-12中任一项所述的方法，其中在治疗期中，功效的开始始于自向所述受试者首次施用所述环孢素A眼凝胶起不超过30天。

14.根据权利要求1-13中任一项所述的方法，其中在治疗期中，功效的开始始于自向所述受试者首次施用所述环孢素A眼凝胶起不超过14天。