CN112786128A - 一种电子病历书写质量检查系统和方法 - Google Patents

一种电子病历书写质量检查系统和方法 Download PDF

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CN112786128A CN201911058611.0A CN201911058611A CN112786128A CN 112786128 A CN112786128 A CN 112786128A CN 201911058611 A CN201911058611 A CN 201911058611A CN 112786128 A CN112786128 A CN 112786128A
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Abstract

本发明提供了一种电子病历书写质量检查系统和方法。所述检查系统包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。自动排查模块和/或人工辅助排查模块可包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的病历进行汇总查询，以获得而科室完成情况和/或医师个人完成情况；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以医师个人完成情况，和/或查询该医师未完成或未达标病历。

Description

一种电子病历书写质量检查系统和方法
技术领域
本发明涉及电子病历智能管控领域，尤其涉及一种电子病历书写质量检查系统和方法。
背景技术
根据现有病历质控标准、病历书写基本规范和病历书写质量考核指标等诊疗规范及病历质量控制要求，要求强化对病历内涵质量的管控。但现有技术光靠人工已无法实现对电子病历书写质量的精细化管理的要求。由于病历质控管控节点很多，现有技术很难对每一个科室、每一个医师到每一份病历进行管控，更难以实现全程可追溯。
发明内容
本发明的一个目的在于提供一种可用于电子病历书写质量检查系统、方法和非易失性机器可读存储介质。
依据本发明的一个方面，提供了一种电子病历书写质量检查系统，包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。
依据本发明上述方面的检查系统，其中所述自动排查模块和/或人工辅助排查模块包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的电子病历进行汇总查询，以获得所述汇总查询时间段内的科室完成情况和/或医师个人完成情况，和/或在所述汇总查询时间段内有未达到所述考核指标的电子病历时转到科室查询模块以查询未示出或未达标病历；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以获得所述科室的医师个人完成情况，和/或查询所述科室查询时间段内的未完成或未达标病历，和/或查询所述汇总查询时间段内的所述时间节点的未完成或未达标病历。
依据本发明上述方面的检查系统，其中按年、季、月、日中的任一个来选择所述汇总查询时间段和/或科室查询时间段；和/或所述病历相关信息可包括病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号中的一个或多个；和/或所述自动排查模块和/或所述人工辅助排查模块还用于对其排查结果进行汇总。
依据本发明上述方面的检查系统，其中所述自动排查模块和/或人工辅助排查模块每天定期和/或按照查询时间段进行排查。
依据本发明上述方面的检查系统，还包括电子病历抽取模块，用于从医院信息系统电子病历录入模块抽取电子病历并传送到自动排查模块和/或人工辅助排查模块；和/或排查通过模块，用于接收通过所述自动排查模块排查的电子病历和/或排查通过结果；疑似问题模块，用于接收未通过所述自动排查模块排查的电子病历和/或排查不通过结果；和/或整改确认模块，用于接收所述排查通过结果、所述排查不通过结果和/或来自人工辅助排查模块的排查结果，并接收通过人工确认整改的整改通知；和/或整改通知推送模块，用于推送来自整改确认模块的整改通知；和/或整改病历查看模块，用于根据整改推送模块所推送的所述整改通知访问整改报表以获得整改条目列表，和/或把整改条目列表发送到待整改医师；和/或培训/学习模块，用于使待整改医师进行培训/学习；和/或病历整改模块，用于将经待整改医师整改的规范病历传送到医院信息系统电子病历录入模块。
依据本发明以上方面的检查系统，还包括对应于所述自动排查模块和/或所述人工辅助排查模块的排查结果的统计报表、所述整改确认模块所产生的整改报表、和/或整改通知推送模块所产生的通知报表。
依据本发明的另一个方面，提供了一种方法，包括汇总查询，以对汇总查询时间段内的电子病历进行汇总查询，以获得所述汇总查询时间段内的科室完成情况和/或医师个人完成情况，和/或科室查询，在所述汇总查询时间段内的一时间节点有未完成或未达标病历时转到科室查询；和/或所述科室查询，以根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以获得所述科室的医师个人完成情况，和/或查询所述科室查询时间段内的未完成或未达标病历，和/或查询所述汇总查询时间段内的所述时间节点的未完成或未达标病历。
依据本发明上述方面的方法，还包括每天定时对电子病历进行自动排查，和/或按年、季、月、日中的任一个来选择所述汇总查询时间段和/或科室查询时间段；和/或对所述自动排查的结果进行汇总；和/或所述病历相关信息可包括病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号中的一个或多个。
依据本发明上述方面的方法，其中所述自动排查包括针对电子病历书写质量考核指标对所电子病历进行自动排查，和/或发送整改通知和/或整改条目列表到存在未完成或未达标电子病历的待整改医师；和/或通知待整改医师进行培训和/或学习；和/或传送待整改医师进行整改的规范病历，以录入医院信息系统。
依据本发明的又一个方面，还提供了一种非易失性机器可读存储介质，包括一个或多个指令，其中所述一个或多个指令响应于被执行而使得一个或多个处理器执行依据本发明以上方面的方法的一个或多个步骤。
依据本发明的以上方面，本发明的电子病历书写检查系统、方法和非易失性机器可读存储介质符合《上海地区病历质控标准2015版》、《上海地区病历质量考核评价标准考核表2015版》、《病历书写基本规范》(2010版)、《上海市病历书写质量24项考核指标》(试行版)和/或其他病历质控规范、诊疗规范或病历书写质量控制要求，可自动提取管控数据、对未在时效内完成的运行病历进行自动检查、生成报表，对无法完全通过信息管控的质控点，我们将信息和人工相结合，可以管控到科室、管控到医生、管控到每一份病历，也便于科室自我管控，实现全程可追溯的全面管控，提高了病历信息化管理水平，也提升了病历监管效率及质量，从而实现对病历内涵质量的精细化管控要求。
此外，本发明按照国家卫计委对医疗质量实现指标化管理的要求，便于对各医疗机构病历管理情况进行信息化收集、统计、分析、比对和反馈，对各医疗机构病历质量进行科学合理、公正的评价，促进各医疗机构对病历质量的管理。通过查询可以发现不足，便于提高病历书写管控质量。
此外，本发明的查询方式多样化，可以通过病历号、科室、医师姓名、患者姓名、医师工号等进行查询，方便使用者查询。系统可以按年、按季、按月出具统计报表，方便各种考核、公示和管理，实现对病历的信息化、自动化、智能化、精细化管理。再者，依据本发明的数据获取可不依赖医院信息系统(hospital information system(HIS))系统数据接口的处理方式，而可使用非依赖数据接口的大数据抽取转换加载(Extract-Transform-Load(ETL))技术，从而在医院内网中，搭建大数据硬件服务架构，支持无限扩展配置集群方式，实现所用数据的自动化抽取、转化、展示。
附图说明
图1示意地示出依据本发明一个实施例的检查系统架构的一个例子。
图2示意地示出依据本发明一个实施例的方法的一个例子的流程图。
图3示意地示出依据本发明一个实施例的方法的一个例子的流程图。
具体实施方式
为了使本发明的目的、技术方案及优点更加清楚明白，以下结合附图及实施例，对本发明进行进一步详细说明。应当理解，此处所描述的具体实施例仅仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。
虽然以下描述阐述可以例如在系统架构中示出的各个实现方式，但本文所描述的技术和/或布置的实现方式不限于特定系统架构和/或计算系统，并且可以通过用于相似目的的任何架构和/或计算系统得以实现。例如，采用例如一个多个集成电路芯片和/或封装的各种架构和/或各种计算设备和/或电子设备可以实现本文所描述的技术和/或布置。此外，虽然以下描述可以阐述大量具体细节(例如系统组件的逻辑实现方式、类型和相互关系、逻辑分区/集成选取等)，但可以在没有这些具体细节的情况下实践所要求的主题。在其它实例中，为了不模糊本文所公开的材料，可以并不详细地示出一些材料(例如控制结构和完整软件指令序列)。可以在硬件、固件、软件或其任何组合中实现本文所公开的材料。
本文所公开的材料也可以实现为可以由一个或多个处理器读取并且执行的机器可读介质或存储器上所存储的指令。计算机可读介质可以包括用于存储或发送机器(例如计算设备)可读的形式的信息的任何介质和/或机构。例如，机器可读介质可以包括只读存储器(ROM)、随机存取存储器(RAM)、磁盘存储介质；光存储介质；闪存设备；和/或其它介质。在另一形式中，非瞬时性物品(例如非瞬时性计算机可读介质)可以用于以上所提及的任何示例或其它示例，包括可以通过“瞬时”方式临时保存数据的这些元件(例如RAM等)。
图1示出依据本发明一个实施例的检查系统100的架构的一个例子。如图1所示，所述检查系统100可用于电子病历书写质量的检查。在一个实施例中，所述检查系统可自动提取管控数据、对未在时效内完成的运行病历进行自动检查、生成报表；对无法完全通过信息管控的质控点，通过将信息和人工相结合，可管控到科室、管控到医师、管控到每一份病历，也便于科室自我管控，实现全程可追溯，提高病历信息化管理水平，提升病历监管效率及质量。
根据现有《病历书写基本规范》(2010版)的要求，上海市病历质量管理质量控制中心制定了病历质控的一系列考核指标。在一个实施例中，本发明的电子病历书写质量检查可按照上海市病历质控检查的24项考核指标进行检查，例如涉及及时率、符合率、合格率、完整率(住院)、完整率(门急诊)、整改管理、和/或培训考核率等，但本发明不限于此。
在一个实施例中，所述及时率检查考核指标可包括首次病程录患者入院后8小时内完成、入院录在24小时内完成、主治医师查房48小时内完成、主任(副主任)医师首次查房记录1周内完成、手术记录术后24小时内完成记录、常规会诊24小时内完成及急会诊10分钟内完成、抢救记录6小时内完成、死亡病例讨论在患者死亡一周内完成、和/或3天记一次病程记录等检查项目，但本发明不限于此。所述符合率检查考核指标可包括书写病历医师资质符合率、和/或手术主刀医师记录符合率等检查项目，但本发明不限于此。所述合格率检查考核指标可包括告知委托书/各类知情同意书合格率、输血病程记录合格率、和/或危重病人主任医师查房记录合格率等检查项目，但本发明不限于此。所述完整率(住院)检查考核指标可包括日常病程记录书写及时率等检查项目，但本发明不限于此。所述完整率(门急诊)检查考核指标可包括门急诊病历书写项目完整率、和/或门急诊病历书写完整率等检查项目，但本发明不限于此。所述整改管理检查考核指标可包括抽检病历等级率、每月住院病历抽检率、每月病案管理评价率、病历整改通知率、和/或病历整改完成率等检查项目，但本发明不限于此。所述培训考核率检查考核指标可包括病历书写基本规范培训率、和/或病历书写基本规范合格率等检查项目，但本发明不限于此。在其他实施例中，本发明并不限于所述电子病历书写质量检查考核指标，而是可根据各种病历书写质控标准、病历质量考核评价标准、病历书写基本规范、病历书写质量考核指标、及诊疗规范和/或病历质量控制要求等，实现对其他相关指标的自动管控。
在一个实施例中，通过所述检查系统100，职能科室可实时查询医疗机构运行病历的所述管控指标中一个或多个的运行情况，也可以查询到科室、医师个人和每一份病历。在另一个实施例中，通过所述检查系统100，科室可以查询本科室运行病历主要管控指标的运行情况，也可以查询到医师个人和每一份病历。
如图1所示，所述检查系统100可包括电子病历抽取模块104，以用于从(HospitalInformation System(HIS))电子病历录入模块102中抽取电子病历，并传送到自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108以进行排查。
在一个实施例中，所述HIS电子病历录入模块102可用于存储各种病历相关信息，例如病历号、科室、医师姓名、医师工号、患者姓名、入区时间、出区时间、病历、手术情况(例如，手术编码、手术名称、非计划手术信息、日间手术信息、医师姓名、医师工号、1助医师、2助医师、手术/再手术信息、手术相关检查项目)等各种电子病历信息，但本发明不限于此。在一个实施例中，所述HIS电子病历录入模块102可以是所述检查系统100外部的模块，但本发明不限于此。
在一个实施例中，所述电子病历抽取模块102可根据来自自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108的数据请求来抽取电子病历。例如，电子病历抽取模块102在接收到所述数据请求时，可从HIS电子病历录入模块102中导出对应于所述请求的电子病历和/或其他病历相关信息。例如，所述数据请求可包括用于抽取病历基础数据、人工辅助数据、和/或培训结果数据等数据，但本发明不限于此。在一个实施例中，所述病历基础数据可包括病历号、科室、医师姓名、医师工号、患者姓名、入区时间、出区时间、病历、手术情况和/或其他病历相关信息等。
在一个实施例中，所述电子病历抽取模块104可根据所述数据请求中所包含的病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号等病历相关信息中的一个或多个或其他病历相关信息从HIS电子病历录入模块102中抽取相对应的一个或多个电子病历或其他相关数据，传送到所述自动排查模块106和/或所述人工辅助排查模块108。
在一个实施例中，可在自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108每天定时启动(例如，每天临晨3点或其他时间，但本发明不限于此)数据请求和/或利用用户界面来生成数据请求。在一个实施例中，电子病历抽取模块104可每天定时或根据所述数据请求从HIS电子病历录入模块102中自动抽取电子病历和/或其他数据等。
参考图1，所述检查系统100可包括自动排查模块106。在一个实施例中，所述自动排查模块106可按照所述24项考核指标进行24项目维度全覆盖检查，以实现对所述24项指标的实时自动管控，但本发明不限于此，在其他实施例中，所述自动排查模块106还可按照其他考核指标进行自动管控。在一个实施例中，所述自动排查模块106可每天定时针对24项考核指标或其他考核指标等，对所述电子病历抽取模块104所抽取的管控数据进行自动排查，例如，检查未在时效内完成的病历等。
例如，根据病历的不同，自动排查模块106可生成完成、未完成、未发生、符合、不符合、及时、不及时和/或未发现等排查结果。在一个实施例中，所述自动排查模块106可耦合到排查通过模块112，以将达到24项或其他考核指标的电子病历和/或其相关信息和/或其排查通过结果(例如，完成、未发生、符合、及时、和/或未发现等信息)等通知排查通过模块112。所述排查通过模块112可将排查通过的电子病历和/或其相关信息和/或其排查通过结果传送到整改确认模块120。
例如，在排查到一电子病历在首次病程录患者入院后8小时内完成，所述自动排查模块106可将所述电子病历和/或病历相关信息和/或及时信息(对应于首次病程录患者入院后8小时内完成的考核指标)等信息传送到排查通过模块112，继而由排查通过模块112传送到整改确认模块120，但本发明不限于此。
另一方面，如果电子病历的排查未通过，例如电子病历未达到24项或其他考核指标，则自动排查模块106可将所述电子病历和/或其相关信息和/或其排查未通过结果(例如，未完成、不符合、和/或不及时等未达标病历信息)通知疑似问题模块114。所述疑似问题模块114可将排查未通过的电子病历和/或病历相关信息和/或其排查未通过结果通知整改确认模块120。
例如，在排查到一电子病历未在首次病程录患者入院后8小时内完成，所述自动排查模块106可将所述电子病历和/或病历相关信息和/或不及时信息(对应于首次病程录患者入院后8小时内完成的考核指标)等信息传送到疑似问题模块112，继而由疑似问题模块112传送到整改确认模块120，但本发明不限于此。在一个实施例中，所述自动排查模块106的时间管控可以病人入区时间为基础点，到时未达标或未完成系统就可纳入统计，数据质量有保障，但本发明不限于此。
如图1所示，所述检查系统100还可包括人工辅助排查模块108，用于针对所述24项考核项目或其他考核项目，对需要通过人工监管的电子病历提供给用户进行人工辅助排查。所述人工辅助排查模块108还可将用户输入的人工辅助排查结果提供给整改确认模块120。与所述自动排查模块106相类似，用户可通过所述人工辅助排查模块108每天定时和/或在用户设定的其他时间进行所述人工辅助排查。在一个实施例中，所述人工辅助排查模块108的时间管控可以病人入区时间为基础点，到时未达标或未完成就可纳入统计，数据质量有保障，但本发明不限于此。
在一个实施例中，所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108还可用于对排查结果进行汇总。例如，自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108的查询时间范围可按年、季、月、日或其他时间段，可出具汇总报表，供各种统计、考核、公示和管理，也可用于科室质量考核，从而实现对病历的信息化、自动化、智能化、精细化管理，但本发明不限于此。所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108可对排查结果进行汇总，以显示科室完成或未完成和/或达标或未达标的百分比，点开科室，可见具体医师，继而可查询到该医师的病历，以最终确定病历质控环节点，但本发明不限于此。在又一个实施例中，所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108的查询结果可根据病历的不同显示完成、未完成、及时、不及时、未发现和/或未发生等，但本发明不限于此。
参考图1，在一个实施例中，质控人员可根据来自疑似问题模块114的排查未通过结果和/或人工辅助排查模块108的排查结果来确认是否对来自这两个模块的电子病历进行整改。如果质控人员确认整改，则可通过整改确认模块120向整改通知推送模块122发送整改通知。例如，所述整改通知可包括整改信息和/或所述电子病历和/或其相关情况和/或其问题等信息。在另一个实施例中，所述整改确认模块120可对经质控人员确认整改的电子病历和/或病历相关信息和/或问题进行统计，以生成整改报表132。例如所述整改报表132可包括科室、未完成和/或未达标的具体医师和/或有问题的病历及病历相关信息和/或排查结果和/或问题。通过点开所述统计报表130上的科室，可见未完成或未达标的具体医师，从而可查询到该医师的有问题病历，最终确定病历质控环节点。在另一个实施例中，通过数据清洗和/或转化操作可使整改报表132中的一个或多个统计数据从有效变为无效，从而不在所述整改报表132中显示。
另一方面，如果质控人员根据来自疑似问题模块114和/或人工辅助排查模块108的排查结果来确认是否对有疑似问题的相应电子病历无需进行整改，所述整改确认模块120可将相应电子病历的排查结果修正为例如无需整改的排查通过结果。
在另一个实施例中，所述整改确认模块120可对经所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108排查的电子病历和/或病历相关信息和/或排查结果和/或修正结果和/或问题进行汇总和/或统计，以生成统计报表130。例如，所述统计报表130可包括科室、科室完成考核指标的百分比、科室具体医师、医师完成考核指标的百分比、和/或病历和/或排查结果和/或问题等信息。通过点开所述统计报表130上的科室，可见未完成或未达标的具体医师，从而可查询到该医师的有问题病历，最终确定病历质控环节点。在另一个实施例中，通过数据清洗和/或转化操作可使统计报表130中的一个或多个统计数据从有效变为无效，从而不在所述统计报表130中显示。
与所述整改确认模块120相类似，在另一个实施例中，自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108可分别对各自的排查结果进行汇总和/或统计，以分别生成统计报表(未示出)。在另一个实施例中，可通过数据清洗和/或转化操作使所述统计报表中的一个或多个统计数据不在所述统计报表中显示。
如图1所示，响应于接收到来自整改确认模块120的整改通知，所述整改通知推送模块122可将此整改通知推送到整改病历推送模块，和/或对所述整改通知进行统计，以生成通知报表134。例如，所述整改通知可包括相应科室、医师、有问题病历、和/或其他病历相关信息等，但本发明不限于此。所述通知报表134可包含所述一个或多个整改通知有关的统计信息。
参考图1，所述检查系统100还可包括整改病历查看模块124，用于根据来自整改通知推送模块122的整改通知访问所述整改报表132，从而查看所述整改报表132中对应于所述整改通知的相关科室和/或医师和/或整改病历等。例如，所述整改病历查看模块124可访问所述整改报表132中的待整改名单，例如，所述待整改名单可包括需要整改的人员名单。可通过整改病历查看模块124访问所述待整改名单中的医师名，继而可获得具体的整改条目列表，从而将整改条目列表等发送到待整改科室和/或医师，和/或提示发送状态。
待整改人员在收到整改通知后，可通过工号登陆检查系统100，并点击整改通知以获得其中所显示的需要整改的整改条目列表。在另一个实施例中，所述整改通知还可包括待整改人员培训/学习信息，以使待整改人员进行相应学习/培训。
响应于所述整改病历查看模块124所发送的整改条目列表，待整改人员还可选择对应条目，点击填写整改信息，以输入整改反馈，并可将整改反馈保存在整改报表132中，但本发明不限于此。所述待整改人员在接收到整改通知后，还可通过培训学习模块126进行培训/学习，继而在学习后通过病历整改模块128对病历进行整改，以生成规范病历，并传送到HIS电子病历录入模块102。
在另一个实施例中，所述整改通知推送模块122、整改病历查看模块124、培训/学习模块126和/或病历整改模块128中的一个或多个可以是检查系统100外部的模块，但本发明不限于此。在另一个实施例中，可有针对性地提示存在问题的病历与医师，通过电话沟通督促改进，从而直接进行精准的质控提升教育工作。
参考图1，在一个实施例中，所述检查系统100可包括一个或多个数据库。所述统计报表130、整改报表132、和/或通知报表134中的一个或多个可存储在所述检查系统100的一个或多个数据库中。所述检查系统100还可按年、季、月、和/或日或按照其他时间或考核项目生成所述报表中的一个或多个，以方便各种考核、公示和管理，从而实现对病历的信息化、自动化、智能化、精细化管理。
虽然在图1中未示出，在另一个实施例中，所述自动排查模块106可包括汇总查询模块和/或科室查询模块。所述汇总查询模块可用于使职能科室、和/或科室根据选择时间段对所述统计报表130、整改报表132、和/或通知报表134中的一个或多个的数据进行汇总查询。在另一个实施例中，所述汇总查询模块可直接针对24项考核指标或其他考核指标中的一个或多个进行汇总查询，但本发明不限于此。医师个人也可以通过科室密码进行个人查询，便于实时管控病历质量。选择时间段可以按年、季、月、日或其他时间。在另一个实施例中，在选择时间段还可通过选择考核指标来进行汇总查询。如果在汇总查询模块发现某个时间节点未完成和/或未达到考核指标时，可以直接点开科室，找到当事医师，到科室查询模板查询是哪一份病历。
在另一个实施例中，智能科室和/或科室和/或个人可直接进入科室查询模块，通过选择时间段和/或考核指标，并输入病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号或其他病历相关信息可对统计报表130、整改报表132、和/或通知报表134中的一个或多个进行科室查询，从而直接找到未完成或未达标的病历和/或未管控好的时间节点和/或未达到的考核指标。在另一个实施例中，所述科室查询模块可在选择时间段直接针对24项考核指标或其他考核指标中的一个或多个进行科室查询，但本发明不限于此。类似地，可选择时间段可以按年、季、月、日或其他时间。
继而，通过所述自动排查模块106可管控到科室、管控到医师、管控到每一份病历，实现可追溯，以提高病历信息化管理水平，提升病历监管效率及质量。
类似地，在另一个实施例中，所述人工辅助查询模块108也可包括汇总查询模块和/或科室查询模块，从而可管控到科室、管控到医师、管控到每一份病历，实现可追溯，以提高病历信息化管理水平，提升病历监管效率及质量。
在一个实施例中，查询可分为职能科室查询和/或科室查询，职能科室可通过所述检查系统100(例如，所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108)，实时查询医疗机构运行病历的24项管控指标和/或其他管控指标的运行情况，也可以查询到科室、医师个人和每一份病历。科室也可通过自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108来查询本科室运行病历的24项管控指标和/或其他管控指标的运行情况，也可以查询到医师个人和每一份病历。此外，所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108可相对于病历管控指标中的一个或多个进行自动排查和/或管控，但本发明不限于此。通过提供每个科室一个登录及账号管理的登录模块，输入密码即可登录，以进行自动排查，但本发明不限于此。医师个人也可以通过所述科室密码进行个人查询。在再一个实施例中，相关管理台帐可以实现电子化，以便于进一步统计分析。
在又一个实施例中，质控人员也可经由所述检查系统100(例如，所述自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108)随机抽取和/或以24项管控指标或其他管控指标实时监控每一份电子病历的书写质量。该检查除管理部门掌握外，还可以把该系统自动检查的信息开放给各个科室主任和/或医师，以便进行自查和改进。
在一个实施例中，所述检查系统100可利用用户界面实现多种查询方式，例如可通过病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号等病历相关信息中的一个或多个对病历进行查询，从而方便使用者查询，但本发明不限于此，而可使用其他查询方式。在一个实施例中，所述检查系统100的时间管控可以病人入区时间为基础点，到时未完成或未达标，检查系统100就可纳入统计，从而保障数据质量，但本发明不限于此。
在又一个实施例中，所述检查系统100的管控可用于个人及科室分析，从而获得个人及科室及时率等管控指标数据，和/或个人及科室整改数据等。
在再一个实施例中，所述检查系统100可按照24项管控指标和/或其他指标进行全面管控，但本发明不限于此，而可依据各种病历书写规范、诊疗规范和/或病历质量控制要求等进行管控。
虽然在图1中未示出，在另一个实施例中，所述检查系统100还可包括响应于医师整改后在检查系统100上的反馈，自动产生通知率、完成率、合格率、培训率等的模块。例如，所述模块可包含在所述自动排查模块106和/或所述人工辅助排查模块108中，或检查系统100的其他模块中。
图1仅示出依据本发明一个实施例的检查系统100的一个例子，在其他实施例中，所述检查系统100可包括图1所示模块中的一个或多个。在又一个实施例中，所述检查系统100可利用软件、硬件、固件和/或其各种组合来实现。
图2示意地示出依据本发明一个实施例的方法的一个例子的流程图。在一个实施例中，所述方法可用于实现病历管控，通过例如汇总查询可对电子病历进行24项考核指标或其他考核指标的全面管控，以便于提高病历书写质量。在一个实施例中，图1中的检查系统100(例如，自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108)可利用所述方法来执行自动排查，以实时检查电子病历书写质量。依据本发明的一个方面，所述方法可用于实现对电子病历书写相关的24项考核指标或其他考核指标进行全覆盖管理，但本发明不限于此。
如图2所示，在框202，可通过分配给每个科室的登录账号和密码等，登录智能管理系统，以进行账号管理(框204)和/或进入汇总模块(框206)，以进行排查。
参考图2，响应于进入汇总模块，可相应于在框208输入的查询时间进行汇总查询(框210)。例如，汇总查询时间范围可以按年、季、月、日或其他时间段。例如，在框210，可查询所输入时间段内的所有病历统计数据，以在框212获得针对24项考核指标或其他考核指标的科室完成情况和/或在框214获得医师个人完成情况。在另一个实施例中，在框210，可针对24项考核指标或其他考核指标的统计数据进行汇总查询。在另一个实施例中，虽然在图2中未示出，所述方法还包括，如果在框210的汇总查询中发现某个时间节点未完成或未达标，可直接点开相应科室，以找到当事医师，继而按照例如图3所示的流程进行科室查询来找到该时间节点未完成或未达标病历等或进行其它查询，但本发明不限于此。在另一个实施例中，可直接按照图3所述的流程来进行科室查询，以找到该时间节点未完成或达标病历等或进行其它查询。
图2仅示出依据本发明一个实施例的方法的例子，但本发明不限于此。虽然图2中未示出，在一个实施例中，所述方法还包括对例如科室完成情况和/或个人完成情况等排查结果进行汇总，出具汇总报表，供统计和公示用，也可以用于科室质量考核和绩效考核。相关管理台帐也可实现电子化，便于进一步统计分析。虽然图2中未示出，在另一个实施例中，所述方法还可包括发送整改通知到待整改医师/科室；和/或使待整改医师/科室等进行检查整改；和/或使待整改医师/科室进行培训/学习；和/或生成并传送经整改的规范病历以进行HIS电子病历录入，但本发明不限于此。在又一个实施例中，所述方法还可包括根据医师整改后在系统上的反馈，自动产生通知率、完成率、合格率、培训率等。
在一个实施例中，可利用包括一个或多个指令的非易失性机器可读存储介质，所述一个或多个指令响应于被执行而使得一个或多个处理器执行依据图2所示方法的一个或多个步骤。
图3示意地示出依据本发明一个实施例的方法的一个例子的流程图。在一个实施例中，所述方法可用于实现电子病历书写质量检查，通过例如科室查询可发现书写质量不满足24项考核指标或其他指标等不足的电子病历，以便于提高病历书写质量。在一个实施例中，图1中的检查系统100(例如，自动排查模块106和/或人工辅助排查模块108)可利用所述方法来执行自动排查，以实时管控病历书写质量。依据本发明的一个方面，所述方法可用于实现对24项病历考核指标和/或病历书写其他考核指标和/或相关项目进行自动检查或其他检查的全覆盖管理。
如图3所示，在框302，可通过分配给每个科室的登录账号和密码等，登录智能管理系统，以进行账号管理(框304)和/或进入科室模块(框306)，以进行排查。
参考图3，响应于进入科室模块，可在框308输入查询时间。例如，所述查询时间范围可以按年、季、月、日或其他时间段。在框310，可输入病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、出区时间、和/或医师工号中的一个或多个和/或其他病历相关信息，以进行所需的科室查询。例如，所述科室查询可包括对相应于所述查询时间范围及所述病历相关信息的统计数据进行排查。在另一个实施例中，可直接针对24项考核指标或其他指标的统计数据进行排查。在框312，可获得针对24项考核指标或其他指标，对应于所述输入的查询时间(框308)及所述输入的病历相关信息(框310)的医师个人完成情况，从而找到在该时间节点未完成的病历和/或未达到考核指标的病历或进行其他查询。
图3仅示出依据本发明一个实施例的方法的例子，但本发明不限于此。虽然图3中未示出，在一个实施例中，所述方法还包括对例如个人完成情况等排查结果进行汇总，出具汇总报表，供统计和公示用，也可以用于科室质量考核和绩效考核。相关管理台帐也可实现电子化，便于进一步统计分析。虽然图3中未示出，在另一个实施例中，所述方法还可包括发送整改通知到存在问题的相关医师/科室；和/或使相关医师/科室等进行检查整改；和/或使相关医师/科室进行培训/学习；和/或生成并传送经整改的规范病历以进行HIS电子病历录入，但本发明不限于此。在又一个实施例中，所述方法还可包括根据医师整改后在系统上的反馈，自动产生通知率、完成率、合格率、培训率等。
在一个实施例中，可利用包括一个或多个指令的非易失性机器可读存储介质，所述一个或多个指令响应于被执行而使得一个或多个处理器执行依据图3所示方法的一个或多个步骤。
如上所述，本发明的电子病历书写检查系统和方法符合《上海地区病历质控标准2015版》、《上海地区病历质量考核评价标准考核表2015版》、《病历书写基本规范》(2010版)、《上海市病历书写质量24项考核指标》(试行版)和/或其他病历质控规范、诊疗规范或病历书写质量控制要求，可自动提取管控数据、对未在时效内完成的运行病历进行自动检查、生成报表，对无法完全通过信息管控的质控点，我们将信息和人工相结合，可以管控到科室、管控到医生、管控到每一份病历，也便于科室自我管控，实现全程可追溯的全面管控，提高了病历信息化管理水平，也提升了病历监管效率及质量，从而实现对病历内涵质量的精细化管控要求。
此外，本发明按照国家卫计委对医疗质量实现指标化管理的要求，便于对各医疗机构病历管理情况进行信息化收集、统计、分析、比对和反馈，对各医疗机构病历质量进行科学合理、公正的评价，促进各医疗机构对病历质量的管理。通过查询可以发现不足，便于提高病历书写管控质量。
此外，本发明的查询方式多样化，可以通过病历号、科室、医师姓名、患者姓名、医师工号等进行查询，方便使用者查询。系统可以按年、按季、按月出具统计报表，方便各种考核、公示和管理，实现对病历的信息化、自动化、智能化、精细化管理。再者，依据本发明的数据获取可不依赖HIS系统数据接口的处理方式，而可使用非依赖数据接口的大数据ETL技术，从而在医院内网中，搭建大数据硬件服务架构，支持无限扩展配置集群方式，实现所用数据的自动化抽取、转化、展示。
以上显示和描述了本发明的基本原理和主要特征以及本发明的优点。本行业的技术人员应该了解，本发明不受上述实施例的限制，上述实施例和说明书中描述的只是说明本发明的原理，在不脱离本发明精神和范围的前提下，本发明还会有各种变化和改进，这些变化和改进都落入要求保护的本发明范围内。

Claims (10)

1.一种电子病历书写质量检查系统，其特征在于包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。
2.如权利要求1所述的检查系统，其特征在于所述自动排查模块和/或人工辅助排查模块包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的电子病历进行汇总查询，以获得所述汇总查询时间段内的科室完成情况和/或医师个人完成情况，和/或在所述汇总查询时间段内有未达到所述考核指标的电子病历时转到科室查询模块以查询未示出或未达标病历；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以获得所述科室的医师个人完成情况，和/或查询所述科室查询时间段内的未完成或未达标病历，和/或查询所述汇总查询时间段内的所述时间节点的未完成或未达标病历。
3.如权利要求1或2所述的检查系统，其特征在于按年、季、月、日中的任一个来选择所述汇总查询时间段和/或科室查询时间段；和/或所述病历相关信息可包括病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号中的一个或多个；和/或所述自动排查模块和/或所述人工辅助排查模块还用于对其排查结果进行汇总。
4.如权利要求1或2所述的检查系统，其特征在于所述自动排查模块和/或人工辅助排查模块每天定期和/或按照查询时间段进行排查。
5.如权利要求1或2所述的检查系统，还包括电子病历抽取模块，用于从医院信息系统电子病历录入模块抽取电子病历并传送到自动排查模块和/或人工辅助排查模块；和/或排查通过模块，用于接收通过所述自动排查模块排查的电子病历和/或排查通过结果；疑似问题模块，用于接收未通过所述自动排查模块排查的电子病历和/或排查不通过结果；和/或整改确认模块，用于接收所述排查通过结果、所述排查不通过结果和/或来自人工辅助排查模块的排查结果，并接收通过人工确认整改的整改通知；和/或整改通知推送模块，用于推送来自整改确认模块的整改通知；和/或整改病历查看模块，用于根据整改推送模块所推送的所述整改通知访问整改报表以获得整改条目列表，和/或把整改条目列表发送到待整改医师；和/或培训/学习模块，用于使待整改医师进行培训/学习；和/或病历整改模块，用于将经待整改医师整改的规范病历传送到医院信息系统电子病历录入模块。
6.如权利要求1或2所述的检查系统，其特征在于所述检查系统还包括对应于所述自动排查模块和/或所述人工辅助排查模块的排查结果的统计报表、所述整改确认模块所产生的整改报表、和/或整改通知推送模块所产生的通知报表。
7.一种方法，其特征在于包括汇总查询，以对汇总查询时间段内的电子病历进行汇总查询，以获得所述汇总查询时间段内的科室完成情况和/或医师个人完成情况，和/或科室查询，在所述汇总查询时间段内的一时间节点有未完成或未达标病历时转到科室查询；和/或所述科室查询，以根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以获得所述科室的医师个人完成情况，和/或查询所述科室查询时间段内的未完成或未达标病历，和/或查询所述汇总查询时间段内的所述时间节点的未完成或未达标病历。
8.如权利要求7所述的方法，其特征在于还包括每天定时对电子病历进行自动排查，和/或按年、季、月、日中的任一个来选择所述汇总查询时间段和/或科室查询时间段；和/或对所述自动排查的结果进行汇总；和/或所述病历相关信息可包括病历号、科室、医师姓名、患者姓名、入区时间、医师工号中的一个或多个。
9.如权利要求7或8所述的方法，其特征在于所述自动排查包括针对电子病历书写质量考核指标对所电子病历进行自动排查，和/或发送整改通知和/或整改条目列表到存在未完成或未达标电子病历的待整改医师；和/或通知待整改医师进行培训和/或学习；和/或传送待整改医师进行整改的规范病历，以录入医院信息系统。
10.一种非易失性机器可读存储介质，包括一个或多个指令，其中所述一个或多个指令响应于被执行而使得一个或多个处理器执行如权利要求7到9所述的方法的一个或多个步骤。
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