CN112735610A - 一种院后随访系统及随访方法 - Google Patents

Abstract

本发明涉及医疗信息管理技术领域，尤其涉及一种院后随访系统及随访方法，包括随访数据服务器，医护人员随访系统、以及终端系统；所述随访数据服务器包括信息采集模块、随访知识库模块、信息比对模块、随访计划制定模块，以及随访信息发送模块；医护人员随访系统包括基于时间线的随访计划日程，按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端，以及随访监督模块。本发明提高了院后管理覆盖率和质量，通过打通院内外数据连接进行院后随访规范化管理，并对出院患者进行了智能化的院后随访管理，既可以减轻医护人员的随访工作压力，还可以提高院后随访精准度，提高院后随访工作质量，提高患者依从性和满意度。

Description

一种院后随访系统及随访方法

技术领域

本发明涉及医疗信息管理技术领域，尤其涉及一种院后随访系统及随访方法。

背景技术

健康状况变化周期可以大致分为三个阶段：院前（预防）、院中（治疗）、院后（康复）。经过七十余年的建设积累，我国医药卫生保障实力在这三个阶段的分布极不均匀，通常情况是院中较强、院前尚可、院后偏弱。患者出院后的院后随访工作，是治疗工作的必要延伸，也是医疗质量的必要保障，但是，目前国内各医疗机构的院后随访工作因缺乏有效的管理工具，仅能以电话抽访或传统的短信推送形式开展，存在回访面窄、内容空乏、针对性差、互动乏力、依从性差、记录不全、重要信息易疏忽等弊端。

发明内容

本发明的特征和优点在下文的描述中部分地陈述，或者可从该描述显而易见，或者可通过实践本发明而学习。

为克服现有技术的问题，本发明主要通过信息技术，着力解决院后随访工作流程不畅、耗时耗力又收效甚微的问题，建设的目的是为了在出院患者的院后疾病和健康管理随访过程中，提高工作效率和随访精准度、针对性，将院内救治过程和结果与院后持续随访工作紧密衔接，以便医务人员精准掌握出院患者康复情况及疾病转归情况，个性化地指导患者在院外做好合理用药、康复训练、生活照护等各方面的事项，促进患者更好更快地康复。

为达到上述目的，本发明提供的技术方案是：

一种院后随访系统，包括随访数据服务器，医护人员随访系统、以及终端系统；

所述随访数据服务器包括信息采集模块、随访知识库模块、信息比对模块、随访计划制定模块，以及随访信息发送模块；所述信息采集模块包括由患者住院期间的所有信息构成的院内标准数据集，以及由患者和/或医护人员录入的所有关于患者健康情况的健康数据集；所述院内标准数据集与医院的HIS系统连接；所述随访知识库模块包括权威诊疗指南、专家共识和疾病预后（转归）规律；所述随访计划制定模块根据信息比对模块的比对结果制定随访计划管理路径，并根据随访计划管理路径向医护人员随访系统与终端系统发送随访信息；

医护人员随访系统包括根据所述随访计划管理路径生成基于时间线的随访计划日程，按照随访计划日程按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端，以及随访监督模块；所述第一客户端内设有便于医护人员上传随访情况的记录程序，以及调取信息采集模块内与所述随访计划管理路径相关的知识的拓展程序；

终端系统包括用于将患者健康数据通过电子信息网络上传至所述信息采集模块的第二客户端；所述第二客户端可用于接收所述随访数据服务器发送的随访信息；所述第二客户端设有通过电子信息网络与医护人员随访系统连通且便于患者与医护人员交流的交互程序；所述第二客户端为APP、网站、公众号、小程序中的一个。

上述的院后随访系统，通过信息采集模块实现了患者院内外数据的无缝跨平台实时对接，形成了院后随访工作的数据依据，并通过随访知识库模块依据病种预设出院患者随访管理路径，因此当患者出院后，随访计划制定模块根据信息比对模块的比对结果制定出基于患者数据的随访计划管理路径，使随访工作与患者情况精确匹配，同时医护人员依据随访管理路径进行规范化随访，对随访工作自动生成精准的工作流和日程表，为随访工作人员提供决策支持、时间提醒、日程拓展，提高了工作效率和随访精准度、针对性，将院内救治过程和结果与院后持续随访工作紧密衔接，以便医务人员精准掌握出院患者康复情况及疾病转归情况，个性化地指导患者在院外做好合理用药、康复训练、生活照护等各方面的事项，促进患者更好更快地康复。

优选的，为实现患者院内外数据的无缝跨平台实时对接，所述院内标准数据集以国家WS卫生标准数据集为标准，将患者住院期间的信息进行统一封装，读取数据后，采用Web Service进行发布提供调用；所述患者住院期间的信息包括患者基本信息、病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、治疗经过、手术记录、出院诊断、出院医嘱、病案首页。

优选的，所述健康数据集包括患者生命体征、患者生活方式、自我症状体征描述、服药情况及药品不良反应报告、其他医院检查检验数据结果、以及其他医师的处方资料。

优选的，所述随访计划管理路径包括疾病和手术恢复程度、服药指导、伤口护理指导、生活方式指导、以及康复训练。

优选的，所述随访监督模块包括用于收发患者满意度调查表的满意度调查程序，以及对影响随访工作质量和工作效果的事件进行提醒的警示程序；

优选的，所述警示程序用于对系统推送随访信息后一定时间内未阅读或反馈的患者进行电话提醒，以及针对未及时处理患者反馈信息的医护人员进行日程提醒；

所述警示程序还用于对随访质量存疑的病例进行系统报警，由主管医务人员和质量监督部门进行“双确认”处理。

优选的，所述随访数据服务器还包括患者隐私保护模块；所述患者隐私保护模块包括在数据交互时采用APPID与安全令牌相结合的验证程序，对随访医护人员制定基于工作组与管理级别的权限管理，设有对用户和工作人员的操作进行完整记录并提供查询统计功能的操作日志，以及对高危行为进行提示的日志校验功能；所述权限管理对权限变更有严格的日志和定期审核；所述高危行为包括导出数据，以及频繁查询患者数据。

优选的，所述随访数据服务器还包括危急值处理模块；所述危急值处理模块包括危急值设定程序，以及危急值信息发送程序；所述危急值处理模块对健康数据集内进行智能分析，对出现异常数值或描述，以及可能危及患者生命的数据对患者进行预警提示，同时通知回访服务人员和责任医生。

优选的，所述随访数据服务器还包括复诊管理模块；所述复诊管理模块包括向所述第二客户端发送复诊信息的提醒推送程序，接收患者确认复诊信息确认程序，预约挂号及在线支付程序，以及同步接收并复诊信息至所述健康数据集的更新程序；所述更新程序会将复诊异常数据发送给相关医护人员。

一种院后随访方法，包括以下步骤：

随访数据服务器根据权威诊疗指南、专家共识和疾病预后（转归）规律建立随访知识库；

患者出院后，随访数据服务器获取患者住院期间的院内标准数据集，并将标准数据集的内容与随访知识库的内容进行比对后，制定出依据患者病种的随访计划管理路径；根据随访计划管理路径向医护人员随访系统与终端系统发送随访信息；

随访数据服务器根据所述随访计划管理路径生成基于时间线的随访计划日程，按照随访计划日程按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端；

随访数据服务器依据随访计划管理路径向第一客户端推送随访知识库内的相应信息以及日程提醒；

随访数据服务器获取第一客户端内录入的随访信息以及危险值阈值；

随访数据服务器依据随访计划管理路径向终端系统的第二客户端发送随访知识库的信息进行辅助提醒，并发送便于患者填写的健康数据集采集表；按照随访计划管理路径定时向第二客户端发送复诊信息；所述复诊信息包括复诊时间，预约挂号及在线支付信息，以及复诊检查结果信息；按照随访计划管理路径定时向第二客户端发送满意度调查表，并获取满意度调查情况并发送至管理机构；

随访数据服务器获取第二客户端录入的健康数据集，并汇总分析，并判断是否超出危险值阈值范围：

如是，则对患者进行预警提示，同时通知回访服务人员和责任医生；

如否，则记录健康数据集；

随访数据服务器获取所述第二客户端录入的健康数据集的采集方式为通过患者手动录入和/或穿戴设备的自动上传；

随访数据服务器在数据交互时采用APPID与安全令牌相结合的验证方式，并对随访医护人员制定基于工作组与管理级别的权限管理，同时采用操作日志全覆盖，对用户和工作人员的操作进行完整记录并提供查询统计功能，并对高危行为进行提示。

本发明的有益效果：本发明对出院患者进行智能化的院后随访管理，既可以减轻医护人员的随访工作压力，还可以提高院后随访精准度，提高院后随访工作质量，提高患者依从性和满意度，该发明还可以提升出院患者与医疗机构的“粘度”“依赖度”，进一步提高出院患者复诊率，提高院后、院前患者转化率。如此，中国人民的全周期大健康管理的短板将进一步补齐，达成院前、院中、院后医疗服务的闭环管理和无缝衔接，切实提高国民健康管理水平。

通过SOA架构的数据交换手段，依据国家WS卫生标准数据集，完成院内外数据交换，形成患者全诊疗流程数据平台，为院后管理工作人员提供完整科学的诊疗信息数据支持。

以出院患者病案首页及病案附页为入口，对出院患者进行高度数据化的院内外信息对接。基于标准化数据所提供的出院诊断、手术编码、出院方式、费用情况，形成患者院内标准数据集。通过对标准数据集的统计分析，建设基于病种的院后管理知识库。

可基于患者院内疾病编码，生成针对个体的以病种编码为入口的随访路径。随访工作人员对患者进行院后管理时，依据随访路径进行规范化随访，对随访工作自动生成精准的工作流和日程表，工作人员可填报后调整路径，便捷地进行日程的新增、调整、删除，并生成日志。

基于常见病种的知识库，基于患者数据精确匹配，为随访工作人员提供决策支持、时间提醒、日程拓展。

附图说明

下面通过参考附图并结合实例具体地描述本发明，本发明的优点和实现方式将会更加明显，其中附图所示内容仅用于对本发明的解释说明，而不构成对本发明的任何意义上的限制，在附图中：

图1 为本发明具体实施例中制定随访计划管理路径的工作流程图；

图2 为本发明具体实施例中院内标准数据集的工作流程图；

图3 为本发明具体实施例中危险处理模块的工作流程图；

图4 为本发明具体实施例中满意度调查程序的工作流程图；

图5 为本发明具体实施例中数据安全接入验证的工作流程图。

具体实施方式

下面结合附图和实施例对本发明的实施方式作进一步详细描述。以下实施例用于说明本发明，但不能用来限制本发明的范围。

术语“第一”、“第二”等仅用于描述目的，而不能理解为指示或暗示相对重要性。

具体实施例1

如图1至图5所示，本发明提供一种院后随访系统，包括随访数据服务器，医护人员随访系统、以及终端系统；

所述随访数据服务器包括信息采集模块、随访知识库模块、信息比对模块、随访计划制定模块，以及随访信息发送模块；所述信息采集模块包括由患者住院期间的所有信息构成的院内标准数据集，以及由患者和/或医护人员录入的所有关于患者健康情况的健康数据集；所述院内标准数据集与医院的HIS系统连接，并实现了从而完成患者院内外数据无缝跨平台实时对接；所述随访知识库模块包括权威诊疗指南、专家共识和疾病预后（转归）规律；所述随访计划制定模块根据信息比对模块的比对结果制定随访计划管理路径，并根据随访计划管理路径向医护人员随访系统与终端系统发送随访信息；

医护人员随访系统包括根据所述随访计划管理路径生成基于时间线的随访计划日程，按照随访计划日程按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端，以及随访监督模块；通过随访计划日程形成随访工作人员的工作计划，并提醒工作人员及时对接随访对象，有针对性地完成当次随访内容，保证随访的及时性和交互的有效性。所述第一客户端内设有便于医护人员上传随访情况的记录程序，以及调取信息采集模块内与所述随访计划管理路径相关的知识的拓展程序；通过拓展程序对随访人员提供与所述随访计划管理路径相关的知识支持，同时还可提取患者相应健康数据展示，以提高随访精准度，同时避免了过多随访无关健康数据展示；所述医护人员为责任医生，责任护士，客服人员以及进行随访执行工作的工作人员中的至少一个。

终端系统包括用于将患者健康数据通过电子信息网络上传至所述信息采集模块的第二客户端；所述第二客户端可用于接收所述随访数据服务器发送的随访信息；所述第二客户端设有通过电子信息网络与医护人员随访系统连通且便于患者与医护人员交流的交互程序；所述第二客户端为APP、网站、公众号、小程序中的一个。患者在接到随访信息推送并完成对照自检后，通过APP、网站、公众号、小程序等方式将自检数据和相关疑问发送到随访数据服务器，随访数据服务器自动分发推送至主管医师和护士，并由主管医师和护士限时处理反馈，交互方式以易用、直观、可追溯为建设目标，采用统一聊天界面，支持文字、图片、语音、视频等方式进行交互。患者使用轻量级聊天窗口可直接与主管医护进行沟通，提高服务质量和效率。

进一步地，如图2所示，为实现患者院内外数据的无缝跨平台实时对接，所述院内标准数据集通过SOA架构的数据交换手段，以国家WS卫生标准数据集为标准，将患者住院期间的信息进行统一封装，读取数据后，采用Web Service进行发布提供调用；所述患者住院期间的信息包括患者基础信息、病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、治疗经过、手术记录、出院诊断、出院医嘱、病案首页。实现患者院内外数据无缝跨平台实时对接，并院后随访工作的数据依据。

进一步地，可运用互联网物联网技术，基于系统随访路径，提供跨平台跨应用的标准化采集功能，患者根据系统提醒分步骤多途径填报、回传院外相关健康数据，并形成健康数据集，所述健康数据集包括患者生命体征、患者生活方式、自我症状体征描述、服药情况及药品不良反应报告、其他医院检查检验数据结果、以及其他医师的处方资料。患者生命体征包括体温、脉搏、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图、血糖等；患者生活方式包括饮食、饮水量、运动或康复锻炼、情绪状况、睡眠、体重变化、大小便、生活质量评分等。

进一步地，所述随访计划管理路径包括疾病和手术恢复程度、服药指导、伤口护理指导、生活方式指导、以及康复训练。基于患者病种的随访计划管理路径，依据全面的院内诊疗数据、病案首页数据，出院患者根据病种自动进入针对病种的规范化随访路径，工作人员依据路径指南进行随访工作，并可填报后进行跳出路径、修改路径工作。

进一步地，如图4所示，所述随访监督模块包括用于收发患者满意度调查表的满意度调查程序，以及对影响随访工作质量和工作效果的事件进行提醒的警示程序；并在医疗质量管理部门设置第三客户端，以便于对随访质量进行第三方监督；满意度调查程序可在患者出院时、随访流程结束时、随访过程中的多个时间节点，同步发起满意度测评流程，可由患者本人填具，也可由患者指定的联系人填具。此功能用以持续提升医疗机构院内、院后服务质量、不断完善本发明的各种功能。

进一步地，所述警示程序用于对系统推送随访信息后一定时间内未阅读或反馈的患者进行电话提醒，联系不上患者本人的，呼叫其预先指定的关系人履行告知义务；所述警示程序还用于针对未及时处理患者反馈信息的医护人员进行日程提醒；

所述警示程序还用于对随访质量存疑的病例进行系统报警，由主管医务人员和质量监督部门进行“双确认”处理。

进一步地，由于随访涉及大量患者个人基础信息和健康信息数据，全过程中参与环节较多，患者隐私保护至关重要，所述随访数据服务器还包括患者隐私保护模块；所述患者隐私保护模块包括在数据交互时采用APPID与安全令牌相结合的验证程序，对随访医护人员制定基于工作组与管理级别的权限管理，设有对用户和工作人员的操作进行完整记录并提供查询统计功能的操作日志，以及对高危行为进行提示的日志校验功能；所述权限管理对权限变更有严格的日志和定期审核；所述高危行为包括导出数据，以及频繁查询患者数据。

进一步地，如图2所示，所述随访数据服务器还包括危急值处理模块；所述危急值处理模块包括危急值设定程序，以及危急值信息发送程序；所述危急值处理模块对健康数据集内进行智能分析，对出现异常数值或描述，以及可能危及患者生命的数据对患者进行预警提示，同时通知回访服务人员和责任医生。通过对全流程数据进行智能筛选，对数据中可能出现的被患者自身忽视，但存在医疗风险可能的数值或者描述进行筛选并提示工作人员进行干预。危急值设定程序中包括预警阈值的设定，以及重点关注词条设定；预警阈值设定中可对患者填报数据中的单项或多项组合设置报警阈值；重点关注词条设定中可对患者和工作人员交互过程中的文字信息设置重点关注词条，用于筛选需重点关注的内容。

进一步地，所述随访数据服务器还包括复诊管理模块；所述复诊管理模块包括向所述第二客户端发送复诊信息的提醒推送程序，接收患者确认复诊信息确认程序，预约挂号及在线支付程序，以及同步接收并复诊信息至所述健康数据集的更新程序；所述更新程序会将复诊异常数据发送给相关医护人员。通过复诊管理模块可根据疾病转归规律，及时推送信息催促患者到院复查复诊，复查复诊信息实时更新，以便及时调整后续随访信息管理工作方案。并实现复诊信息的闭环管理，即：复诊提醒推送—患者确认—患者到院—同步复诊信息，形成每次复诊信息可查可追溯，若出现重要复诊异常，则系统对随访管理人员以随访医护人员进行自动提醒。并患者可在医护人员的引导下或自行启动预约挂号流程并提供在线支付支撑功能。

进一步地，针对同一患者，尤其是老年病慢性病患者，基于出院诊断做出的随访计划管理路径，可能存在同时匹配多条路径的情况，可能造成随访日程重叠，短时间内出现多次回访安排，影响患者使用效果和依从性。针对这一情况，需要对一定时间段内的日程进行自动合并。在生成随访计划日程安排后，再对指定时间段内的多次日程安排进行合并，将指定时间周期内多次回访合并到一次交互过程完成，避免了频繁发起类似日程影响用户体验。

进一步地，还包括统计调研模块，可根据诊疗、科研、教学、社会评价等功能的需要，支持各类统计功能，为医院不断提高随访质量和进行疾病谱分析、流行病学调研等工作需求提供数据支持，并且为政府相应监督管理单位对医疗机构的社会评价工作提供参考。

进一步地，在随访流程结束后可根据病种康复期限及患者反馈意见，由系统自动结束随访流程，或由医护人员发起并经医务管理部门审批同意手动结束随访流程。

进一步地，所述随访数据服务器还包括宣教模块，以便于对患者院后的自我管理进行持续宣教，并通过出院诊断和当前患者匹配路径进行精准宣教内容的推送。

上述的院后随访系统，通过信息采集模块实现了患者院内外数据的无缝跨平台实时对接，形成了院后随访工作的数据依据，并通过随访知识库模块依据病种预设出院患者随访管理路径，因此当患者出院后，随访计划制定模块根据信息比对模块的比对结果制定出基于患者数据的随访计划管理路径，使随访工作与患者情况精确匹配，同时医护人员依据随访管理路径进行规范化随访，对工作人员和患者双方提供日程提醒、定制和修改功能，实现基于病种的科学和动态的院后随访管理日程；对随访工作自动生成精准的工作流和日程表，为随访工作人员提供决策支持、时间提醒、日程拓展，提高了工作效率和随访精准度、针对性，将院内救治过程和结果与院后持续随访工作紧密衔接，以便医务人员精准掌握出院患者康复情况及疾病转归情况，个性化地指导患者在院外做好合理用药、康复训练、生活照护等各方面的事项，促进患者更好更快地康复。

具体实施例2

如图1至图5所示，一种院后随访方法，包括以下步骤：

随访数据服务器根据权威诊疗指南、专家共识和疾病预后（转归）规律建立随访知识库；

患者出院后，随访数据服务器获取患者住院期间的院内标准数据集，并将标准数据集的内容与随访知识库的内容进行比对后，制定出依据患者病种的随访计划管理路径；根据随访计划管理路径向医护人员随访系统与终端系统发送随访信息；

随访数据服务器根据所述随访计划管理路径生成基于时间线的随访计划日程，按照随访计划日程按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端；

随访数据服务器依据随访计划管理路径向第一客户端推送随访知识库内的相应信息以及日程提醒；

随访数据服务器获取第一客户端内录入的随访信息以及危险值阈值；

随访数据服务器依据随访计划管理路径向终端系统的第二客户端发送随访知识库的信息进行辅助提醒，并发送便于患者填写的健康数据集采集表；按照随访计划管理路径定时向第二客户端发送复诊信息；所述复诊信息包括复诊时间，预约挂号及在线支付信息，以及复诊检查结果信息；按照随访计划管理路径定时向第二客户端发送满意度调查表，并获取满意度调查情况并发送至管理机构；

随访数据服务器获取第二客户端录入的健康数据集，并汇总分析，并判断是否超出危险值阈值范围：

如是，则对患者进行预警提示，同时通知回访服务人员和责任医生；

如否，则记录健康数据集；

随访数据服务器获取所述第二客户端录入的健康数据集的采集方式为通过患者手动录入和/或穿戴设备的自动上传；

随访数据服务器在数据交互时采用APPID与安全令牌相结合的验证方式，并对随访医护人员制定基于工作组与管理级别的权限管理，同时采用操作日志全覆盖，对用户和工作人员的操作进行完整记录并提供查询统计功能，并对高危行为进行提示。

综上所述，本发明充分利用现阶段信息化技术的普及，运用信息化手段提高院后病人的随访覆盖率和质量，通过打通院内外数据连接进行院后随访规范化管理，并对出院患者进行了智能化的院后随访管理，既可以减轻医护人员的随访工作压力，还可以提高院后随访精准度，提高院后随访工作质量，提高患者依从性和满意度，本发明还可以提升出院患者与医疗机构的“粘度”“依赖度”，进一步提高出院患者复诊率，提高院后、院前患者转化率。如此，中国人民的全周期大健康管理的短板将进一步补齐，达成院前、院中、院后医疗服务的闭环管理和无缝衔接，切实提高国民健康管理水平。

以上参照附图说明了本发明的优选实施例，本领域技术人员不脱离本发明的范围和实质，可以有多种变型方案实现本发明。举例而言，作为一个实施例的部分示出或描述的特征可用于另一实施例以得到又一实施例。以上仅为本发明较佳可行的实施例而已，并非因此局限本发明的权利范围，凡运用本发明说明书及附图内容所作的等效变化，均包含于本发明的权利范围之内。

Claims (10)

1.一种院后随访系统，其特征在于，包括随访数据服务器，医护人员随访系统、以及终端系统；

所述随访数据服务器包括信息采集模块、随访知识库模块、信息比对模块、随访计划制定模块，以及随访信息发送模块；所述信息采集模块包括由患者住院期间的所有信息构成的院内标准数据集，以及由患者和/或医护人员录入的所有关于患者健康情况的健康数据集；所述院内标准数据集与医院的HIS系统连接；所述随访知识库模块包括权威诊疗指南、专家共识和疾病预后（转归）规律；所述随访计划制定模块根据信息比对模块的比对结果制定随访计划管理路径，并根据随访计划管理路径向医护人员随访系统与终端系统发送随访信息；

医护人员随访系统包括根据所述随访计划管理路径生成基于时间线的随访计划日程，按照随访计划日程按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端，以及随访监督模块；所述第一客户端内设有便于医护人员上传随访情况的记录程序，以及调取信息采集模块内与所述随访计划管理路径相关的知识的拓展程序；

终端系统包括用于将患者健康数据通过电子信息网络上传至所述信息采集模块的第二客户端；所述第二客户端可用于接收所述随访数据服务器发送的随访信息；所述第二客户端设有通过电子信息网络与医护人员随访系统连通且便于患者与医护人员交流的交互程序；所述第二客户端为APP、网站、公众号、小程序中的一个。

2.根据权利要求1所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述院内标准数据集以国家WS卫生标准数据集为标准，将患者住院期间的信息进行统一封装，读取数据后，采用WebService进行发布提供调用；所述患者住院期间的信息包括患者基本信息、病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、治疗经过、手术记录、出院诊断、出院医嘱、病案首页。

3.根据权利要求1所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述健康数据集包括患者生命体征、患者生活方式、自我症状体征描述、服药情况及药品不良反应报告、其他医院检查检验数据结果、以及其他医师的处方资料。

4.根据权利要求1所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述随访计划管理路径包括疾病和手术恢复程度、服药指导、伤口护理指导、生活方式指导、以及康复训练。

5.根据权利要求1所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述随访监督模块包括用于收发患者满意度调查表的满意度调查程序，以及对影响随访工作质量和工作效果的事件进行提醒的警示程序。

6.根据权利要求5所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述警示程序用于对系统推送随访信息后一定时间内未阅读或反馈的患者进行电话提醒，以及针对未及时处理患者反馈信息的医护人员进行日程提醒；

所述警示程序还用于对随访质量存疑的病例进行系统报警，由主管医务人员和质量监督部门进行“双确认”处理。

7.根据权利要求1-6任一项所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述随访数据服务器还包括患者隐私保护模块；所述患者隐私保护模块包括在数据交互时采用APPID与安全令牌相结合的验证程序，对随访医护人员制定基于工作组与管理级别的权限管理，设有对用户和工作人员的操作进行完整记录并提供查询统计功能的操作日志，以及对高危行为进行提示的日志校验功能；所述权限管理对权限变更有严格的日志和定期审核；所述高危行为包括导出数据，以及频繁查询患者数据。

8.根据权利要求7所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述随访数据服务器还包括危急值处理模块；所述危急值处理模块包括危急值设定程序，以及危急值信息发送程序；所述危急值处理模块对健康数据集内进行智能分析，对出现异常数值或描述，以及可能危及患者生命的数据对患者进行预警提示，同时通知回访服务人员和责任医生。

9.根据权利要求7所述的一种院后随访系统，其特征在于，所述随访数据服务器还包括复诊管理模块；所述复诊管理模块包括向所述第二客户端发送复诊信息的提醒推送程序，接收患者确认复诊信息确认程序，预约挂号及在线支付程序，以及同步接收并复诊信息至所述健康数据集的更新程序；所述更新程序会将复诊异常数据发送给相关医护人员。

10.一种院后随访方法，其特征在于，包括以下步骤：

随访数据服务器根据权威诊疗指南、专家共识和疾病预后（转归）规律建立随访知识库；

患者出院后，随访数据服务器获取患者住院期间的院内标准数据集，并将标准数据集的内容与随访知识库的内容进行比对后，制定出依据患者病种的随访计划管理路径；根据随访计划管理路径向医护人员随访系统与终端系统发送随访信息；

随访数据服务器根据所述随访计划管理路径生成基于时间线的随访计划日程，按照随访计划日程按时间将随访计划推送给医护人员的第一客户端；

随访数据服务器依据随访计划管理路径向第一客户端推送随访知识库内的相应信息以及日程提醒；

随访数据服务器获取第一客户端内录入的随访信息以及危险值阈值；

随访数据服务器依据随访计划管理路径向终端系统的第二客户端发送随访知识库的信息进行辅助提醒，并发送便于患者填写的健康数据集采集表；按照随访计划管理路径定时向第二客户端发送复诊信息；所述复诊信息包括复诊时间，预约挂号及在线支付信息，以及复诊检查结果信息；按照随访计划管理路径定时向第二客户端发送满意度调查表，并获取满意度调查情况并发送至管理机构；

随访数据服务器获取第二客户端录入的健康数据集，并汇总分析，并判断是否超出危险值阈值范围：

如是，则对患者进行预警提示，同时通知回访服务人员和责任医生；

如否，则记录健康数据集；

随访数据服务器获取所述第二客户端录入的健康数据集的采集方式为通过患者手动录入和/或穿戴设备的自动上传；

随访数据服务器在数据交互时采用APPID与安全令牌相结合的验证方式，并对随访医护人员制定基于工作组与管理级别的权限管理，同时采用操作日志全覆盖，对用户和工作人员的操作进行完整记录并提供查询统计功能，并对高危行为进行提示。

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