CN111818856A - 荷包缝合牵开器和使用方法 - Google Patents

荷包缝合牵开器和使用方法 Download PDF

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Abstract

用于内窥镜收缩靶组织的系统、装置和方法。该装置包括第一轴和第二轴，第二轴可滑动地连接到该第一轴。内部构件从第一轴沿横向方向延伸，并且被构造用于推进穿过靶组织中的穿透，以在被推进穿过靶组织的远侧表面之后无创伤地接合靶组织的远侧表面。一对外部构件从第二轴大体上平行于横向方向延伸。外部构件被间隔开并且被配置成当内部构件相对于外部构件纵向移动时无创伤地接合靶组织的近侧表面。当内部构件收缩经过一对外部构件时，内部构件向靶组织施加牵引力，该对外部构件在内部构件的相对侧面上对靶组织施加反牵引力，以使靶组织重新成形并能够进行后续的缝线放置。

Description

荷包缝合牵开器和使用方法
交叉引用
本申请要求于2018年1月5日提交的名称为“PURSESTRING SUTURE RETRACTOR ANDMETHOD OF USE”的美国临时申请号62/614,326(代理人案卷号54513-704.101，之前为MRP001)的权益，其全部内容通过引用合并于此。
技术领域
本公共总体上涉及用于制备中空器官的装置、系统和方法，该中空器官远离外科手术皮肤切口的位置，用于进入器械以在器官内进行外科手术并且用于在外科手术完成后封闭中空器官。
背景技术
许多外科手术通常在患者的中空器官或生物结构(例如胃或心脏)内进行。可以在中空器官的外表面上放置切口，以提供执行手术过程所需的器械通过。当以微创方式执行时，这样的外科手术过程可以通过小的皮肤切口开始，该皮肤切口可以远离中空器官。手术器械可以通过皮肤切口插入患者体内，并通过其中的切口进入中空器官。一旦到达中空器官，不仅必须在外科手术过程中在中空器官的切口和手术器械之间建立密封，而且还必须在手术完成后将切口闭合，以防止器官内部内容物丢失而进入周围组织。例如，当对胃进行外科手术时，使苛性酸性胃内容物泄漏到腹腔中是有害的。如果外科手术涉及进入心脏，则控制和随后闭合心脏通路切口就显得尤为重要，这是因为心脏腔内的正血压会导致出血，如果发生无抑制的失血，则可能导致患者死亡。
一种或多种医疗器械通过中空器官的壁进入中空器官的引入通常是通过在中空器官的壁中放置荷包缝合(pursestring suture)来实现的。然后，在荷包缝合的中心进行切口，以允许套管或其他器械进入中空器官的内部。荷包围绕装置收紧，以防止在中空器官内部进行外科手术期间器官内部内容物的损失。手术结束时，将荷包缝合完全向下收紧，并系紧以永久封闭器官壁中的切口。例如，如果中空器官是心脏，则可以在做切口以允许进入心脏的一个或多个腔室之前在心壁中放置荷包缝合。可以通过切口将外科手术器械插入心脏，并且可以收紧荷包以维持止血并防止在心脏内部进行外科手术期间装置周围的失血。手术后，可移除外科手术装置，并进一步收紧荷包缝合以闭合切口。
可以使用外科手术持针器握住弯曲的针头，并用附接的缝线形成荷包来进行荷包缝合的放置。持针器的钳口将弯曲的针紧握在其弧形的中央部分附近。正确的外科手术技术需要垂直于组织表面插入针尖，然后旋转持针器以驱动针穿过组织壁的两侧，这可能需要在中空器官附近留出大量工作空间，以便允许用于移动和旋转持针器。因此，当中空器官完全暴露时，例如当在心脏直视手术中心脏完全暴露时，很容易进行荷包缝合放置。
但是，当以不明显将中空器官暴露于手术区域的方式进入中空器官时，例如在通过皮肤上的小切口提供进入的微创手术过程中，将荷包缝合的放置明显更加困难，即使不是不可能。例如，如果通过小的胸骨前上颈前切口进入心脏，例如可以在纵隔镜方法中使用，则使用常规方法放置荷包缝合将变得非常困难。通过这种方法，可以通过狭窄的通道(该通道允许持针器的运动范围有限)从颈部切口进入心脏。在缝线放置期间，持针器通常定位成与弯曲的针的平面正交。考虑到进入方法的限制，几乎不可能以适当的构造来抓住弯曲的针头，将针头沿着狭窄的长通道向下推进，然后将针头穿过位于通道底部的心脏壁，而无需会使壁明显变形，并可能导致裂伤或心脏损伤。
发明内容
因此，需要当进入路径提供有限的器械运动范围时，能够以最小侵入的方式进入中空器官的内部的系统、方法和装置。例如，当中空器官是心脏时，可通过远离心脏的皮肤中的小切口(例如通过前颈切口)获得心脏并且可以通过本文所述的系统、方法和装置增强器械进入心脏内部的工作区域。进一步需要提供被配置成使中空器官的内部内容物(例如，心脏腔室中的血液)的损失最小化的系统、方法和装置。
通过公开的装置和方法可以减少或消除与常规装置和方法有关的一些或全部上述缺陷和其他问题。
根据一些实施例，描述了一种可在限制和狭窄的解剖情况下，更具体地在纵隔镜下接近心脏的情况下允许将荷包缝合放置的荷包缝合牵开器(retractor)装置和方法。牵开器装置使心脏的壁收缩并重塑形状，以有利于在外科手术之后缝线放置以供器械进入和切口闭合。装置的展开在心肌中形成相对的垂直的横向壁，这使得外科手术持针器沿着纵隔进入通道轴向对齐，从而可以轻松地将弯曲的针头穿过心脏壁，以形成荷包缝合或沿着计划的切口线放置间断缝合。牵开器装置还可包括抽吸能力以清除外科手术区域的血液，并且牵开器装置还可包含烧灼电极以在收缩的心肌中的期望位置形成切口。
根据一些实施例，牵开器装置可包括至少两个细长的轴，该至少两个细长的轴耦合在一起以相对于彼此纵向可移动。轴可布置成平行、同心或其他合适的布置。内部构件耦合到第一轴的远侧，以便从第一轴的远侧沿横向方向延伸。一对外部构件耦合至第二轴的远侧，从而从第二轴的远侧沿平行于横向方向的方向延伸。外部构件彼此间隔开，并且通过相对于第二轴移动第一轴，内部构件可沿着在外部构件之间纵向延伸的平面相对于外部构件移动。
在特定实施例中，内窥镜组织收缩装置包括第一轴和可滑动地耦合到第一轴并且相对于第一轴可纵向移动的第二轴。内部构件耦合至第一轴，从而沿横向方向从第一轴延伸。内部构件被构造用于推进穿过患者的靶组织中的穿透(penetration)。内部构件具有面向近侧的表面，其配置成在推进穿过靶组织之后无创伤地接合靶组织的远侧表面。一对外部构件均耦合至第二轴，从而从第二轴大体上平行于横向方向延伸。外部构件被间隔开，并且每个外部构件具有配置成无损伤地接合靶组织的近侧表面的面向远侧的表面。内部构件可相对于外部构件在远侧位置和近侧位置之间沿着在外部构件之间延伸的平面纵向移动。内部构件被配置成当从远侧位置朝向近侧位置收缩并经过一对外部构件到近侧位置时向靶组织施加牵引力。所述一对外部构件被配置成在所述内部构件的相对的横向侧面上向所述靶组织施加反牵引力，由此，所述靶组织被重新成形为具有一对均在所述内部构件与所述内部构件之一之间延伸的面向侧面的表面。
根据一些实施例，第一轴可以是刚性的。
根据一些实施例，第一轴可以包括高硬度的聚合物材料或金属。第一轴可以包括聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯、钛或不锈钢。
根据一些实施例，第二轴可以是刚性的。
根据一些实施例，第二轴可以包括高硬度的聚合物材料或金属。第二轴可以包括聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯、钛或不锈钢。
根据一些实施例，第二轴可以被配置成插入穿过所述患者的身体的体内开口放置的外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或胸骨上进入装置(suprasternal access device)的工作通道。
根据一些实施例，第一轴可以可滑动地设置在第二轴的至少一部分内。
根据一些实施例，内部构件可以是刚性的。
根据一些实施例，内部构件可以包括不锈钢。
根据一些实施例，靶组织可以是患者心脏的壁。内部构件可以被配置成在心脏跳动时推进穿过心脏的壁。替代地或组合地，内部构件可以被配置成在心脏跳动时向靶组织施加牵引力。替代地或组合地，内部构件可以被配置成在患者的胸部维持闭合时推进穿过心脏的壁。替代地或组合地，内部构件可以配置成在患者的胸部维持闭合时向靶组织施加牵引力。
根据一些实施例，内部构件可被配置成当处于近侧位置时，被定位在一对外部构件的近侧约1cm处。
根据一些实施例，内部构件可以被配置成可从纵向构造移动到横向构造。内部构件可以配置成当处于横向构造时接合靶组织的远侧表面。可选地，内部构件可以从纵向构造可旋转地移动到横向构造。例如，内部构件可以配置成响应于施加到处于纵向构造的内部构件的力而从纵向构造旋转到横向构造。
根据一些实施例，内部构件可以包括枢转接头。该装置可以还包括刚性元件，该刚性元件耦合至内部构件并且被配置成在被压缩时向内部构件施加力以将内部构件保持为纵向构造。刚性元件的张力可以使刚性元件移动至少第一距离，并且可以消除施加到内部构件的力以将内部构件从纵向构造致动到横向构造。第一距离可以在约1mm至约20mm的范围内。
替代地或组合地，该装置可以还包括锁定机构，该锁定机构耦合到内部构件并且被配置成将内部构件维持为纵向构造。使内部构件与锁定机构脱离接合可以将内部构件从纵向构造致动到横向构造。锁定机构可包括在内部构件的枢转接头中的棘爪。棘爪可配置成当在约0.10至约1磅的范围内的力施加到所述内部构件时，从处于所述纵向构造的所述内部构件脱离接合。可选地，锁定机构可以还包括线致动器，该线致动器成形为与所述棘爪相对应。
替代地或组合地，该装置可以还包括锁定机构，该锁定机构耦合至内部构件并且被配置成将内部构件维持为横向构造。使内部构件与锁定机构脱离接合可将内部构件从横向构造致动到纵向构造。锁定机构可包括在内部构件的枢转接头中的棘爪。棘爪可被配置成当在约2到约5磅范围内的力施加到内部构件时，从处于所述横向构造下的所述内部构件脱离接合。
根据一些实施例，内部构件可以包括空心轴或空心管。
根据一些实施例，内部构件可以包括锥形的远端。
根据一些实施例，内部构件的远侧端部可以逐渐变细以变尖以利于推进穿过靶组织。
根据一些实施例，内部构件可包括导丝内腔，该导丝内腔被配置成可滑动地接收穿过其中的导丝。内部构件可以包括弹性体密封件，该弹性体密封件设置在导丝内腔内并且配置成密封靶组织并防止流体流过导丝内腔。
根据一些实施例，内部构件可以包括扩口，该扩口配置成在内部构件接合靶组织的远侧表面时接触靶组织以抑制血液或体液的泄漏。
根据一些实施例，内部构件可以被配置成将电灼能量施加到所述靶组织以在其中产生穿透。内部构件可以包括耦接到其上的电极。替代地或组合地，内部构件可以包括导电材料。
根据一些实施例，该一对外部构件可以是刚性的。
根据一些实施例，该一对外部构件可以包括不锈钢弹簧钢。
根据一些实施例，该一对外部构件可以从纵向构造移动到横向构造。该一对外部构件可以配置成当处于横向构造时接合靶组织的近侧表面。该一对外部构件可以配置成从纵向构造旋转到横向构造。例如，该一对外部构件中的每个外部构件包括枢转接头。替代地或组合地，该一对外部构件可以被配置成当处于纵向构造时，响应于施加到该一对外部构件的力而从纵向构造旋转至横向构造。
可选地，该装置可以还包括至少两个刚性元件，其分别耦合至该一对外部构件，并且被配置成在被压缩时向该一对外部构件施加力以将该一对外部构件维持为纵向构造。至少两个刚性元件上的张力可以使至少两个刚性元件移动至少第一距离，并且可以消除施加到该一对外部构件的力以将该一对外部构件从纵向构造致动到横向构造。第一距离可以在约1mm至约20mm的范围内。
替代地或组合地，该装置可以还包括至少两个锁定机构，其分别耦合至该一对外部构件，并且被配置成将该一对外部构件维持为纵向构造。将该一对外部构件与一对锁定机构脱离接合可将一对外部构件从纵向构造致动到横向构造。至少两个锁定机构中的每个锁定机构可包括在该一对外部构件中的每个外部构件的枢转接头中的棘爪。棘爪可以被配置成当在约0.10到约1磅的范围内的力施加到外部构件时，从在所述拉直构造中的所述外部构件脱离接合。可选地，至少两个锁定机构中的每个锁定机构可以包括线致动器，该线致动器成形为与所述棘爪相对应。
替代地或组合地，该装置可以还包括至少两个锁定机构，其分别耦合至该一对外部构件，并且被配置成将该一对外部构件维持为横向构造。使该一对外部构件与至少两个锁定机构脱离接合，可以将该一对外部构件从横向构造致动到纵向构造。至少两个锁定机构中的每个锁定机构可包括在该一对外部构件中的每个外部构件的枢转接头中的棘爪。棘爪可以被配置成当在约2到约5磅的范围内的力施加到外部构件时从所述横向构造中的所述外部构件脱离接合。
根据一些实施例，该一对外部构件可以包括至少两个线延伸部。
根据一些实施例，第一轴可以被配置成相对于第二轴平移。第一轴相对于第二轴的平移可以将内部构件从远侧位置致动到近侧位置。可选地，第二轴可包括设置在第二轴的近端的相对壁中的至少两个狭槽，并且第一轴可包括配置成延伸穿过至少两个狭槽的横杆。横杆在狭槽内的平移可以使第一轴相对于第二轴平移。
根据一些实施例，第一轴可以包括抽吸内腔，该抽吸内腔配置成从靶组织消除血液或体液。可选地，抽吸内腔可以被配置成流体地耦合至负压源。
根据一些实施例，系统包括在此描述的任何装置和可滑动地设置在内部构件的内腔中的导丝。可选地，内部构件可以被配置成在导丝上推进穿过靶组织。
根据一些实施例，系统包括本文所述的任何装置、一个或多个缝线，以及弯曲的针，该弯曲的针耦合到一个或多个缝线并且被配置成当内部构件向靶组织施加牵引力时将所述一个或多个缝线放置在所述靶组织中。弯曲的针可配置成将一个或多个缝线放置在靶组织中作为荷包缝合。替代地或组合地，弯曲的针可配置成将一个或多个缝线放置在靶组织中作为多个间断缝合。
根据一些实施例，系统包括本文描述的任何装置和可视化装置。可视化装置可以包括纵隔镜、耦合至内窥镜组织收缩装置的远侧部分的照相机、内窥镜组织收缩装置中的光学通道或内窥镜。
根据一些实施例，一种将缝线放置在患者的组织中的方法包括将内窥镜组织收缩装置插入患者的身体中并且朝着所述患者的靶组织推进所述内窥镜组织收缩装置的远侧部分，远侧部分包括内部构件和一对间隔开的外部构件，该内部构件可相对于一对外部构件沿在一对外部构件之间延伸的平面纵向移动。该方法还包括使组织收缩装置的内部构件推进穿过靶组织以接合靶组织的远侧表面，并且在使所述靶组织的近侧表面与所述一对外部构件接合时，通过使所述内部构件从远侧位置朝向近侧位置收缩并经过所述一对外部构件到近侧位置，使用所述内部构件向所述内部组织施加牵引力。一对外部构件被配置成在所述内部构件的相对的横向侧上施加反牵引力，其中所述靶组织被重新成形为具有一对均在所述内部构件和所述外部构件之一之间延伸的面向侧面的表面。该方法还包括在内部构件和一对外部构件对其施加牵引力时将一个或多个缝线放置在靶组织的至少一个面向侧面的表面中。
根据一些实施例，该方法可以还包括在一个或多个缝线内的靶组织中形成切口。进行切口可以包括利用内部构件将电灼能量施加到靶组织。替代地或组合地，进行切口可以包括利用刀片切割靶组织。替代地或组合地，进行切口可包括使心血管鞘和扩张器推进穿过靶组织，并利用扩张器扩张靶组织。
根据一些实施例，该方法可以还包括通过在切口周围锁紧或打结一个或多个缝线来闭合切口。将一个或多个缝线放置在靶组织中可包括放置荷包缝合，并且锁紧一个或多个缝线可包括收紧荷包缝合。替代地或组合地，将一个或多个缝线放置在靶组织中可包括放置多个间断缝合，并且打结一个或多个缝线可包括打结多个间断缝合。
根据一些实施例，该方法可以还包括通过切口插入手术器械的远侧部分。该方法可以还包括在外科手术器械周围将切口密封，以抑制血液或体液的泄漏。在外科手术器械周围将切口密封可以包括在切口周围锁紧或打结一个或多个缝线。
根据一些实施例，该方法可以还包括从切口移除外科手术器械的远侧部分，并且在通过在切口周围收紧或打结一个或多个缝线而移除所述外科手术器械的远侧部分之后闭合所述切口。将一个或多个缝线放置在靶组织中可包括放置荷包缝合，并且锁紧一个或多个缝线可包括收紧荷包缝合。替代地或组合地，将一个或多个缝线放置在靶组织中可包括放置多个间断缝合，并且打结一个或多个缝线可包括打结多个间断缝合。
根据一些实施例，该方法可以还包括在将外科手术器械插入切口之后，利用外科手术器械执行外科手术过程。靶组织可包括患者心脏的壁，并且其中外科手术过程包括二尖瓣置换、二尖瓣修复、二尖瓣瓣环成形术、腱索修复、腱索置换、小叶切除或小叶配合中的至少一种。替代地或组合地，靶组织可以包括患者心脏的壁，并且其中外科手术过程包括心房附件闭合、心房消融、肺静脉消融、间隔缺损闭合、主动脉瓣修复、主动脉瓣置换、三尖瓣修复、三尖瓣置换、可植入心脏除颤器(ICD)植入、起搏器植入或用于ICD或起搏器的导线放置、心肌活检或脓肿切除术中的至少一种。
根据一些实施例，靶组织可以包括患者心脏的壁。在一些实施例中，在插入内窥镜组织收缩装置，使远侧部分推进，使内部构件推进，施加牵引力以及放置一个或多个缝线的步骤期间，心脏可以维持跳动。替代地或组合地，在插入内窥镜组织收缩装置，使远侧部分推进，使内部构件推进，施加牵引力以及放置一个或多个缝线的步骤期间，患者的胸部可以维持闭合。
根据一些实施例，放置一个或多个缝线可以包括放置荷包缝合。替代地或组合地，放置一个或多个缝线可以包括放置多个间断缝合。
根据一些实施例，使内部构件推进可以被配置成在所述靶组织中产生穿透，内部构件穿过所述穿透推进。可选地，该方法可以还包括将电灼能量从所述内部构件传递到所述靶组织以产生穿透。
根据一些实施例，该方法可以还包括在内部构件推进穿过靶组织之后将其从纵向构造移动到横向构造。将内部构件从纵向构造移动到横向构造可以包括将内部构件从纵向构造旋转到横向构造。旋转内部构件可以包括向纵向构造下的内部构件施加力。
根据一些实施例，内窥镜组织收缩装置可包括刚性元件，该刚性元件耦合至内部构件并且配置成在被压缩时向内部构件施加力以将内部构件维持为纵向构造。移动内部构件可包括张紧刚性元件以消除施加到内部构件的力。
替代地或组合地，内窥镜组织收缩装置可以包括锁定机构，该锁定机构耦合至内部构件并且配置成将内部构件维持为纵向构造。移动内部构件可包括使内部构件与锁定机构脱离接合。
根据一些实施例，该方法可以还包括将一对外部构件从纵向构造移动到横向构造。将一对外部构件从纵向构造移动到横向构造可以包括将两个或更多个外部构件从纵向构造旋转到横向构造。旋转一对外部构件可以包括向纵向构造下的一对外部构件施加力。
根据一些实施例，内窥镜组织收缩装置可包括两个或更多个刚性元件，所述两个或更多个刚性元件分别耦合到所述一对外部构件，并且配置成当被压缩时向所述一对外部构件施加力以将所述一对外部构件维持为所述纵向构造。移动该对外部构件可以包括张紧两个或更多个刚性元件以消除施加到一对外部构件的力。
替代地或组合地，内窥镜组织收缩装置可包括两个或更多个锁定机构，该锁定机构耦合到该一对外部构件并且配置成将该一对外部构件维持为纵向构造。移动该一对外部构件可以包括使该一对外部构件与两个或更多个锁定机构脱离接合。
根据一些实施例，将内窥镜组织收缩装置插入患者体内可以包括将内窥镜组织收缩装置插入穿过所述患者的身体的体内开口放置的外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或胸骨上进入装置的工作通道。
根据一些实施例，该方法可以还包括在所述内部构件与所述靶组织的远侧表面接合时利用所述内部构件密封所述靶组织，以抑制血液或体液的泄漏。该方法可以还包括当内部构件接合靶组织的远侧表面时，利用内部构件的扩口部分密封所述穿透。替代地或组合地，内部构件可包括内腔和设置在其中的弹性体密封件，该弹性体密封件配置成抑制流过内腔的流动。
根据一些实施例，该方法可以还包括在使内部构件推进穿过靶组织之前将导丝插入穿过靶组织。使内部构件推进穿过靶组织可包括在导丝上滑动地推进内部构件，该导丝设置在内部构件的内腔中。该方法可以还包括在放置缝线之后从靶组织移除内部构件。可选地，内部构件可以在导丝上可滑动地移除。在一些实施例中，在移除内部构件之后，导丝可以保持穿过靶组织。
根据一些实施例，内窥镜组织收缩装置可以包括耦合到内部构件的第一轴和滑动地耦合到第一轴的第二轴，第二轴耦合到两个或更多个外部构件。将内部构件从远侧位置收缩到近侧位置可包括使第一轴相对于第二轴平移。
根据一些实施例，该方法可以还包括通过内窥镜组织收缩装置中的抽吸内腔从靶组织抽吸血液或体液。
根据一些实施例，该方法可以还包括在插入内窥镜组织收缩装置，推进远侧部分，推进内部构件，施加牵引力，放置一个或多个缝线或进行切口时可视化靶组织。可视化可以包括利用纵隔镜、耦合至内窥镜组织收缩装置的远侧部分的照相机、内窥镜组织收缩装置中的光学通道或内窥镜观察靶组织。
根据一些实施例，靶组织可以包括左心房的顶部。内窥镜组织牵开装置的远侧部分可以从胸骨上进入部位的穿透处推进到左心房的顶部，而患者的胸骨和肋骨维持完整。替代地或组合地，内部构件可以推进穿过靶组织而不会穿透或切割心脏的心包。
在特定实施例中，牵开器装置包括具有两个外部构件的刚性外管，该两个外部构件例如是金属丝延伸部，其垂直地附接到管的外远侧，以及在外管内平移的刚性内管。具有锥形远端的内部构件可以垂直地附接到内管的远端，并且管可以被配置成在其与内管的附接点处张开。弹性体密封件可以存在于锥形内部构件的内腔的近端处，以在导丝位于管内部时以及在移除导丝时密封以防止血液损失。内部构件的锥形远侧(也称为垂直附接的管)可以允许其沿导丝推进，更容易插入针刺部位，并在第三管穿过心脏的外壁插入左心房时在维持止血密封的同时扩张穿刺部位。第三管与内管的附接点处的喇叭口进一步确保了内部构件在穿刺部位形成密封，从而最大程度地减少或消除心脏壁收缩时的出血。
根据一些实施例，在近侧外管的相对壁中可以存在狭槽，并且横杆可以延伸穿过这些狭槽并附接到内管。横杆可以用作控制致动器，以使内管相对于外管平移，并且也可以用来将内管与外管键接，以防止两者之间发生相对旋转。槽的位置应使内管完全伸出时，带有锥形端的内部构件位于外管上的两个金属丝延伸部的远侧约1厘米处。当完全向近侧收缩时，内管上附接的内部构件位于外管上的两个线延伸部的近侧约1cm处。开口通道可以从内管的远端延伸到横杆的一侧，并且真空管可以附接到横杆的该侧以允许内管执行抽吸。绝缘的导电电极可以向下延伸至内管并连接至内部构件，从而允许将电灼能量施加至内部构件，以在心脏壁，例如心房壁中形成切口线。内管的外表面可以涂覆有不导电材料，以避免意外的能量传导到切口线外部的组织。
根据一些实施例，牵开器装置在纵隔镜方法中可特别有用，以进入并在心脏的左心房内部操作，例如以修复二尖瓣。为了通过纵隔镜方法暴露左心房，可在高于胸骨切迹的前颈部进行6-8cm切口，并在气管前进行钝性解剖。解剖平面可向下方推进，以露出肺静脉和左心房穹顶。这些结构位于肺动脉的后方。纵隔镜可以包括用于在视频监视器上可视化内部结构的内窥镜，以及细长的弯曲的收缩刀片，以维持从颈部切口向下延伸至左心房穹顶的操作通道。
根据一些实施例，在纵隔镜已经推进到暴露心脏的位置之后，长针可以沿着工作通道推进并插入左心房的穹顶。离开针头近侧轮毂的鲜红色、充氧的血液表示该针已进入左心房，而不进入输送深色、无氧的血液的肺动脉。可以将导线穿过针头推进到左心房，然后可以将针头移除。牵开器装置的内部构件的锥形端可以被加载到患者体外的导丝上，推进穿过纵隔隧道，并且通过针刺部位插入左心房。然后可以消除导丝，在消除导丝之后，弹性体密封件维持止血。在插入操作过程中，附接到外管的两个线延伸部可位于左心房表面上方。在启动横杆时，左心房内部的内部构件可能在两个线延伸部的上方收缩1厘米，从而在心房壁中形成帐篷。由于持针器的长轴与手术腔的孔是共线的，所以带帐篷的心房的垂直侧向壁便于在纵隔的深处放置荷包缝合。弯曲针的尖端很容易垂直于心房帐篷的垂直壁放置，并且同样容易进行持针器的轴向旋转以放置荷包线迹。在完成荷包缝合后，可通过牵开器将导丝重新插入左心房，移除牵开器，并沿着导丝推进标准的心血管鞘和扩张器以提供进入心脏的通道。可以将缝线的自由端拉过一段聚合物管，以收紧围绕心血管鞘的皮筋，并利用留置缝线将手术夹放置在聚合物管的外侧，形成通常称为Rumel止血带。在外科手术完成后，将聚合物管移除，并将缝线的端部绑在一起，以永久性地闭合荷包。
根据一些实施例，如果在心房壁中需要较大的切口，而不是放置心血管鞘，则可以在内部构件上施加电灼能量，从而沿着部分或全部内部构件的长度切开心房壁。替代地，可以使用手术刀刀片来切开心房壁，并且使心内管状结构充当心脏内部的止挡件，以避免在执行切口时对心内结构的伤害。直接手术刀切开可避免在电灼使用过程中产生组织炭，这对于某些外科医生而言可能是优选的。牵开器装置还可以用于辅助一系列间断缝合的放置，而不是用于辅助荷包缝合的放置。可以将多个配有弯曲针的缝线穿过心房帐篷的两壁放置，并使缝线的端部向外，或通过颈部切口将其带出体外。在手术结束时，将各个缝线绑在一起以闭合切口。
援引并入
本说明书中所提及的所有出版物、专利和专利申请都通过引用并入本文，其程度犹如具体地且单个地指出每一单个出版物、专利或专利申请通过引用而并入。
附图说明
在所附权利要求书中具体阐述了本公开的新颖特征。通过参考下面的详细描述，可以更好地理解本发明的特征和优点，所述详细描述阐述了说明性实施例，其中利用了本发明的原理，并结合了附图：
图1示出了通过颈部切口插入以进入心脏的纵隔镜。
图2A至图2B示出了通过纵隔镜方法向心脏提供的工作通道的圆柱形边界。
图3A至图3C示出了使用常规技术放置荷包缝合的步骤。
图4示出了在使用常规技术放置荷包缝合的过程中外科手术持针器的所需定向。
图5示出了在使用常规技术执行荷包缝合的过程中，持针器所需的定向远位于纵隔镜检查所存在的工作通道的边界之外。
图6A至图6D示出了内窥镜荷包缝合牵开器的各种视图。图6A示出了内窥镜牵开器的正视图。图6B示出了内窥镜牵开器的侧视图。图6C示出了内窥镜牵开器的后视图。图6D示出了内窥镜牵开器的锥形远端。
图7A示出了内窥镜牵开器，该内窥镜牵开器包括处于纵向构造的内部构件和两个外部构件。
图7B示出了图7A的内窥镜牵开器，其中内部和外部构件处于横向构造。
图8A至图8B示出了用于在纵向构造和横向构造之间致动内部构件和/或外部构件的机构。
图9A至图9B示出了用于在纵向构造和横向构造之间致动内部构件和/或外部构件的另一机构。
图10A至图10B示出了用于在纵向构造和横向构造之间致动内部构件和/或外部构件的又一机构。
图11A示出了内窥镜荷包缝合牵开器，其包括包括在两个外部构件下方的处于远侧构造的内部构件。
图11B示出了图11A的内窥镜荷包缝合牵开器，其中内部构件在两个外部构件上方处于近侧构造。
图12A至图12C图示了使用内窥镜荷包缝合牵开器使房壁收缩的机构。
图13示出了当与内窥镜荷包缝合牵开器一起使用时弯曲的针和外科手术持针器的构造。
图14A至图14E示出了将内窥镜荷包缝合牵开器放置在心脏的左心房中。图14A至图14C示出了通过针将导丝放置到心脏的左心房中。图14D示出了在移除针之后被装载到导丝上的内窥镜荷包缝合牵开器。图14E示出了内窥镜荷包缝合牵开器沿着导丝进入心脏的左心房。
图15示出了通过切口插入在借助于内窥镜牵开器放置的荷包缝合的中心的外科手术器械。
图16示出了在从心脏移除外科手术器械之后收紧荷包缝合以闭合左心房切口。
图17示出了使用内窥镜荷包缝合牵开器将间断缝合放置在左心房中。
图18A示出了围绕左心房中的切口的间断缝合的放置。
图18B示出了用于闭合左心房切口的间断缝合的构造。
具体实施方式
现在将详细参考实施方式，其示例在附图中示出。在以下的详细描述中，阐述多个具体的细节以便提供对所述不同实现方式的透彻理解。然而，对于本领域普通技术人员容易理解的是，可在没有这些具体细节的情况下实践所述不同的实现方式。在其他情况下，众所周知的方法、过程、组件、电路和网络不在此描述，以免不必要地使实现方式的各方面不清楚。
如本领域技术人员容易理解的，在不脱离本发明的精神和范围的情况下，可进行本发明的许多修改和变化。本文所述的具体实施方式仅以示例的方式提供，并且本公开内容仅由所附权利要求的术语以及这些权利要求所赋予的等同物的全部范围来限制。很容易理解的是，本文总体描述的并在附图中图示的本公开各个方面能够以众多不同的构造来布置、替换、组合、分离和设计，在本文中明确设想到所有上述情况。
尽管下文公开了某些实施方式和示例，但发明主题超出具体公开的实施方式而包含其他备选实施方式和/或用途，以及其修改和等同物。因而，本文所附权利要求的范围并不限于下文所述的任何具体实施方式。例如，在本文公开的任何方法或工艺中，所述方法或工艺的动作或操作可以按任何合适的顺序执行，而不必限于所公开的任何具体顺序。以可能有助于理解某些实施方式的方式，可以将各种操作描述为多个依次进行的分立操作；然而描述的次序不应当解释为暗示这些操作是依赖于次序的。此外，本文描述的结构、系统和/或装置可以体现为集成的组件或分离的组件。
出于对比各个实施方式的目的，描述了这些实施方式的某些方面和优点。所有此等方面或优点不必全都由任何具体实施方式所实现。因此，举例而言，各个实施方式可以按实现或优化如本文所教导的一个优点或一组优点的方式来实施，而不必实现可能亦如本文所教导或建议的其他方面或优点。
将关于用于使心脏的心房壁收缩以帮助在其中放置一个或多个缝线的装置的展开来描述本公开。然而，本领域的技术人员将意识到，这并不旨在限制，并且本文公开的装置和方法还可用于其他解剖区域以进入其他中空器官或生物结构以及用于其他外科手术。解剖区域可以例如包括胸腔、腹腔、颈部、背部或脊椎，或者本领域普通技术人员已知的任何其他解剖区域。中空器官或生物结构可能包括，例如心脏、胃、结肠、小肠、膀胱、胆囊、胆管、输卵管、输尿管、阑尾或任何其他本领域普通技术人员已知的中空器官。外科手术可能包括，例如二尖瓣置换或修复、二尖瓣瓣环成形术、腱索修复或置换、冠状动脉搭桥术、结直肠手术、小肠手术、减肥手术、胃外科手术或其他外科手术，其可能需要切开切口进入中空器官并且将受益于一种用于使组织收缩以将缝线放置在切口周围的微创的装置和方法。
作为非限制性示例，现在将参考使用内窥镜组织收缩装置来执行左心房壁的重构，以利于在远离入口切口部位的狭窄空间中放置荷包缝合。例如，入口切口可以在患者的颈部中，例如在胸骨上凹口中，这可以允许通过穿过身体的纵隔空间的路径进入左心房壁。与通常需要切割骨头(胸骨、手掌或肋骨)和/或胸膜，或散开肋骨的开腹手术方法相比，这种路径可能与纵隔镜或其他胸骨上进入装置所经过的路径基本相似，并且可以提供对心脏顶部的直接进入，而对患者的伤害最小，从而避免了与此类伤害相关的并发症。本文具体参考进入包括左心房顶部的靶组织。内窥镜组织收缩装置可如本文所述通过在胸骨上进入部位处的穿透而穿过左心房的顶部推进，而不会伤害或改变患者的肋骨和/或胸骨。内窥镜组织收缩装置可以推进穿过左心房的顶部，而不会穿透或切割心脏的心包。
图1示出了传统的纵隔镜10的结构，其通过颈部切口11放置并且位于心脏的左心房上方。颈部切口11可以位于胸骨切槽12上或靠近胸骨切槽12。胸骨上切槽12是患者的颈骨之间的大致三角形的间隙，其中组织没有下面的骨头。切口位置11可以在胸骨上切槽12的三角形间隙之内、之上或穿过该间隙。纵隔镜10可以穿过切口11插入在胸骨上切槽12中，并沿气管13在气管13之前和主动脉弓14之后的解剖平面中穿过身体的纵隔空间朝向心脏的左心房进入患者体内。
图2A示出了心脏15的后视图，其中左下肺静脉16被示出用于定向。位于由肺静脉界定的区域的中心并且不包括心包的左心房15的顶部可以是例如使用纵隔镜或胸骨上进入装置进行外科手术的左心房15的靶进入点，如PCT/US2018/042171中所述，其全部内容通过引用合并于此。图2B示出了通过对左心房心脏15的纵隔镜或胸骨上方法提供的工作区域17的圆柱形边界。通过经由胸骨上切槽将外科手术器械引入患者体内，左心房15的顶部可以在没有切割骨头或对患者的其他内部结配置成伤害的情况下进入，如本文所述。然而，与开放心脏进入相比，可以通过胸骨上方法使用的可用工作空间17可以提供在其中工作的更有限的器械运动范围。该开放的进入区域17可以被有害破坏的解剖结构围绕，因此手术器械的进入可以限于由圆柱体17的顶部限定的区域。
图3A至图3C示出了使用常规技术在左心房15中放置荷包缝合20图案的步骤。附接到弯曲的针19的缝线18可以用于将荷包缝合20放置在组织壁中。适当的缝合技术需要将弯曲的针头19的远侧端部插入垂直穿过左心房15壁的靶组织左心房15中，如图3A所示。接下来，如图3B所示，旋转弯曲的针19以合并靶组织的一部分。如图3C所示，以大致圆形的图案进行多个组织的咬合，以形成荷包缝合20。外科手术持针器(例如，图4所示的持针器21)可用于抓握和操纵弯曲的针19以形成荷包缝合20。
图4示出了在将荷包缝合放置在左心房15中的过程中抓握弯曲的针19的外科手术持针器21。示出了在缝线放置期间抓握弯曲的针19的中央部分以操纵弯曲的针19的外科手术持针器21。当放置缝线时，外科手术持针器21通常垂直于弯曲针19的中心部分定向。为了将弯曲的针19垂直于左心房15的表面插入，如图3A所示，在执行荷包缝合期间旋转弯曲的针19以放置针脚，如图3B所示，因此使用常规技术将外科手术持针器21定向为相对平行于组织表面。
图5示出了在使用常规技术执行荷包缝合20的过程中持针器21的所需定向远位于工作通道17的边界之外，该工作通道在通过中视镜或胸骨上方法路径进入左心房15的顶部时存在。如图4所示，用于将荷包缝合20放置在左心房15中的持针器21的典型的开放式外科手术定位将持针器21的手柄放置远在可用于这种方法的工作空间17之外。因此，需要一种装置、系统和方法，以在可用的工作空间17不能提供持针器21的全部运动范围时(如可使用更具侵入性的进入路径)来方便地进行荷包缝合20的放置。
图6A至图6D示出了内窥镜荷包缝合牵开器22的各种视图。图6A示出了内窥镜收缩装置22的正视图。图6B示出了内窥镜收缩装置的侧视图。图6C示出了内窥镜收缩装置22的后视图。图6D示出了内窥镜收缩装置22的锥形远端26。
内窥镜组织收缩装置22可以包括可滑动地耦合到其上的第一轴25和第二轴23。第二轴23可以相对于第一轴25纵向移动。因此，第一轴25可以相对于第二轴23纵向移动。在一些实施例中，第一轴25的至少一部分可以可滑动地设置在第二轴23的内腔内，如图所示，使得其在其中纵向平移。替代地或组合地，第一轴25的至少一部分可以例如以并排的方式与第二轴23相邻地可滑动地耦合。内部构件26可以耦合到第一轴25，以便从其相对于第一轴25的纵轴在横向或垂直方向上延伸(如图6B中突出显示)。一对外部构件24均可以耦合至第二轴23，以相对平行于内部构件26的横向从第二轴23延伸(如图6B中突出显示)。一对外部构件24可以彼此间隔开并且可以位于横向于第一轴和第二轴的纵轴设置的平面中。在未示出的替代实施例中，可以提供两个单独的轴代替第二轴23，并且每个外部构件24可以耦合至相对于第一轴可移动的单独的轴。此外，可以设置多于两个的外部构件24，其全部耦合至一个轴或均耦合至单独的轴。
如本文所述，内部构件26可以被配置成推进穿过在靶组织中的穿透而到达中空器官(例如，心脏)的内部。内部构件26可以包括面向近侧的表面，其配置成在推进穿过靶组织之后与靶组织的远侧表面无损伤地接合。当内部构件26在中空器官中推进时，一对外部构件24可以保持在中空器官的外部。一对外部构件24可均具有配置成与靶组织的近侧表面无损伤地接合的面向远侧的表面。
内部构件26可包括锥形远端26E。远端26E可以是锥形的或尖锐的，以利于内部构件26推进穿过本文所述的靶组织。内部构件26的锥形远侧26E可允许其如本文所述沿导丝推进，更容易插入到穿刺针位置，并在内部构件26插入心脏的外壁并进入左心房时在维持止血密封的同时扩张穿刺点。内部构件26的全部或远侧部分可以可选地是导电的，并且配置成传递电灼能量以促进靶组织的穿透，如下文进一步所述。
内部构件26可以包括扩口或扩口部分27，该扩口或扩口部分27配置成与靶组织接触，同时内部构件26接合靶组织的远侧表面以抑制血液、体液或中空器官的其他内部内容物的泄漏。扩口27可位于内部构件26的近侧区域中，在内部构件26与第一轴25的附接点处或附近。当内部构件26插入心脏壁时，例如，当心脏在跳动时，扩口可能会密封心脏组织中的穿刺部位，从而在收缩心脏壁的过程中不会发生出血。
在一些实施例中，内部构件26可以包括如图6D所示的内腔29。内腔29可被配置成可滑动地接收穿过其中的导丝(例如，如图14D至图14E所示)。如图6C至图6D所示，弹性体密封件28可与导丝内腔29一起设置。弹性体密封件28可以例如定位在内腔29的近端。弹性体密封件28可以配置成当内部构件26布置在其中时密封靶组织并防止流体(例如，血液或其他体液)流过内腔29。弹性体密封件28可配置成当内部构件26内部存在导丝时以及当移除导丝之后内腔29为空时防止流体从中空器官损失。
如本文所述，内部构件26可以沿着在外部构件26之间纵向延伸的平面相对于一对外部构件24在远侧位置和近侧位置之间纵向移动。当从远侧位置收缩时，经过一对外部构件24到达近侧位置(例如，如图11A至图11B所示)，内部构件26可以向靶组织施加牵引力。一对外部构件24可以在内部构件26的相对的横向侧面上对靶组织施加反牵引力。施加到靶组织的牵引力和反牵引力可以使靶组织变形，使得它围绕内部构件26折叠成两个大体垂直的部分，每个部分均具有面向侧面的表面，每个部分在内部构件26和外部构件24之一之间延伸(例如，如图12B至图12C所示)。面向侧面的表面可以允许缝线放置，例如荷包缝合放置，以在限制和狭窄的解剖情况下使器械进入中空器官并在中空器官中进行切口闭合。
如本文所述，第一轴25可配置成相对于第二轴23平移。第一轴25相对于第二轴23的平移可以将内部构件26从远侧位置致动到近侧位置。轴23和轴25可以平行、同心布置或者是其他合适的布置。
在一些实施例中，第一轴25可以可滑动地设置在第二轴23的至少一部分内。第二轴23可以包括至少两个狭槽23S，其设置在第二轴23的近端的相对壁中。第一轴25可包括配置成延伸穿过狭槽23S的横杆30。横杆30可以用作用于使第一轴25相对于第二轴23平移的控制致动器。如本文所述，横杆30在狭槽23S内的平移可以使第一轴25相对于第二轴23平移。替代地或组合地，横杆30可用于将第一轴25与第二轴23键接，以防止两者之间的相对旋转。本领域普通技术人员将理解，横杆30和狭槽23S是示例性的，并不意味着是限制性的。横杆30可以由本领域中已知的任何其他类型替代，以控制第一轴25相对于第二轴23的纵向平移，包括但不限于轨道和引导组合、摩擦轮、电动或磁性电机、电收缩
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电线等。
第一轴25可以包括抽吸内腔或开放通道31，其配置成在手术期间从靶组织和手术区域消除血液或其他体液。抽吸内腔可以从第一轴25的远端延伸到横杆30的一侧。抽吸内腔31可以例如通过附接到横杆30的真空管线32流体地耦合到负压源。
内部构件26可以被配置成向靶组织施加电灼能量以在其中进行穿透或切割，如本文所述。内部构件26可以被配置成沿着内部构件26的长度的至少一部分在靶组织中形成切口。内部构件26可以例如包括电极。替代地或组合地，内部构件26可以包括电极33E，或者可以导电地耦合到电极33E。电极33E可以包括内部构件26的全部或一部分，或者它可以包括附接到内部构件26的单独的电极元件。在一些实施例中，内部构件26的一部分可以被电绝缘材料覆盖，留下暴露的选择部分以向组织传递能量。电线33可以从横杆30向下延伸到第一轴25并连接到内部构件26，从而允许将电灼能量施加到内部构件26的一部分上以在靶组织的壁中形成切口。第一轴25的外表面可以涂覆有非导电材料，以避免无意的能量传导到切口线外部的组织。
内部构件26可以在其远端处耦合至第一轴25。在一些实施例中，内部构件26可以包括第一轴25的远端。在一些实施例中，内部构件26可以包括中空管或中空轴。
该一对外部构件24可以在其远端处耦合至第二轴23。在一些实施例中，该一对外部构件24可以包括第二轴23的远端。在一些实施例中，该一对外部构件24可以包括至少两个线延伸部。
在一些情况下，第一轴25的至少一部分可以是刚性的。例如，第一轴25的整个长度可以是刚性的。替代地，第一轴25的远侧部分和/或近侧部分和/或其之间的任何部分可以是刚性的。第一轴25可以例如包括刚性管或刚性实心轴。
第一轴25可以由包括高硬度聚合物的材料构成，例如聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯等。替代地或组合地，第一轴25可以由包括例如不锈钢、钛等的金属的材料构成。
在一些情况下，第二轴23的至少一部分可以是刚性的。例如，第二轴23的整个长度可以是刚性的。替代地，第二轴23的远侧部分和/或近侧部分和/或其之间的任何部分可以是刚性的。第二轴23可以例如包括刚性管、刚性中空轴。在一些实施例中，例如，当第一轴25和第二轴23的至少一部分彼此相邻(而不是同轴)设置时，第二轴23可包括刚性实心轴。
第二轴23可以由包括高硬度聚合物的材料构成，例如聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯等。替代地或组合地，第二轴23可以由包括例如不锈钢、钛等的金属的材料构成。
第二轴23可被配置成插入穿过患者体内的开口放置的外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或胸骨上进入装置等的工作通道中。例如，第二轴23可以被配置成插入纵隔镜或胸骨上进入装置的工作通道，该纵隔镜或胸骨上进入装置通过邻近患者的胸骨上切槽的开口放置，以便进入心脏的左心房的顶部。
在某些情况下，内部构件26的至少一部分可以是刚性的。例如，内部构件26的整个长度可以是刚性的。替代地，内部构件26的远侧部分和/或近侧部分和/或其间的任何部分可以是刚性的。内部构件26可以例如包括刚性管或刚性实心轴。内部构件26可以包括刚性中空管或刚性中空轴。
内部构件26可以由包括高硬度聚合物的材料构成，例如，聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯等。替代地或组合地，内部构件26可以由包括例如不锈钢、钛等的金属的材料构成。
在一些情况下，一对外部构件24中的一个或两个的至少一部分可以是刚性的。例如，一对外部构件24中的一个或两个的整个长度可以是刚性的。替代地，内部构件26的远侧部分和/或近侧部分和/或一对外部构件24中的一个或两个之间的任何部分可以是刚性的。一对外部构件24中的一个或两个可以例如包括刚性线延伸部。
一对外部构件24中的一个或两个可以由包括高硬度聚合物的材料构成，例如聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯等。替代地或组合地，一对外部构件24中的一个或两个可以由包括例如不锈钢弹簧钢、钛等的金属的材料构成。
图7A至图7B示出了内窥镜收回装置22，其包括内部构件26和一对外部构件24。收回装置22可以与图6A至图6D所示的收回装置基本相似，除了一个或多个内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个可以被配置成从纵向构造移动到横向构造。图7A示出了内窥镜牵开器22，其中内部构件26和外部构件24处于纵向构造。图7B示出了内窥镜牵开器22，其中内部构件26和外部构件24处于横向构造。内部构件26和/或外部构件24可以在移动进入邻近靶组织的横向构造之前以纵向构造推进穿过进入路径的工作空间到达靶组织。例如，内部构件26和/或外部构件24可在内部构件26被推进穿过靶组织进入中空器官之前或之后移动到横向构造，如本文所述。当处于本文所述的横向构造时，内部构件26可以配置成接合靶组织的远侧表面。当处于本文所述的横向构造时，外部构件24可配置成接合靶组织的近侧表面。内部构件26和/或外部构件24的纵向构造可以使收缩装置22具有较小的轮廓，这可以促进收缩装置22通过诸如由如本文所述的纵隔镜或胸骨上进入装置提供的工作空间的推进和移除。
在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24可以从纵向构造可旋转地移动到横向构造，反之亦然。内部构件26可例如在其与第一轴25的附接点处包括枢转接头50。替代地或组合地，外部构件24中的一个或两个可在其与第一轴25的附接点处均包括枢转接头52。第二构件23和/或外部构件24可分别绕枢转接头50和枢转接头52旋转，以使构件26和构件24在其纵向和横向构造之间移动。在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24可被配置成当处于纵向构造时响应于分别施加到内部构件26和/或外部构件24的力而从纵向构造旋转至横向构造。在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24可以被配置成在纵向构造下响应于分别消除施加到内部构件26和/或外部构件24的力而从纵向构造旋转到横向构造。在一些实施例中，在没有施加力的情况下，内部构件26和/或外部构件24可以朝着纵向构造或横向构造偏置。
内部构件26的纵向构造可以基本平行于第一轴25的纵轴。内部构件26的纵向构造可以例如在第一轴25的纵轴的约30°、25°、20°、15°、10°或约5°内。内部构件26的横向构造可以基本垂直于第一轴25的纵轴。内部构件26的横向构造可以例如在第一轴25的横轴的约30°、25°、20°、15°、10°或约5°内。
外部构件24的纵向构造可以基本平行于第二轴23的纵轴。外部构件24的纵向构造可以例如在第二轴23的纵轴的约30°、25°、20°、15°、10°或约5°内。外部构件24的横向构造可基本垂直于第二轴23的纵轴。外部构件24的横向构造可以例如在第二轴23的横轴的约30°、25°、20°、15°、10°或约5°内。
在一些实施例中，内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个可以耦合至一个或多个锁定机构(例如，图8A至图10B中所示的一个或多个锁定机构)以将构件26和构件24维持在纵向构造和/或横向构造中。在一些实施例中，一对外部构件24中的每个外部构件可以耦合至至少一个锁定机构。在一些实施例中，脱离锁定机构可以将内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个从纵向构造致动为横向构造。在一些实施例中，脱离锁定机构可以将内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个从横向构造致动为纵向构造。在一些实施例中，一个或多个内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个可包括多个锁定机构，例如第一锁定机构，其被配置成将构件维持为纵向构造，和锁定机构，其配置成将构件维持为横向构造。
图8A至图8B示出了用于使内窥镜收回装置的内部构件26和/或外部构件(未示出)在纵向构造和横向构造之间移动的机构。内窥镜收回装置可以与图7A至图7B所示的收回装置基本相似，除了内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个可以可操作地耦合到一个或多个锁定机构，该锁定机构包括在枢转接头50中耦合到内部构件26(和/或当耦合至外部构件时，图7A至图7B所示的接头52)的一个或多个棘爪58。棘爪58可分别相对于第一轴25或第二轴以纵向构造或横向构造约束内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个。在如本文所述在纵向位置中推进穿过工作空间之后，内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个可通过向内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个施加力而枢转至横向构造和/或从横向构造枢转。例如，可以利用在工作空间内的另一种器械(例如，牵开器)或者通过适当的刚性和坚固性解剖结构(例如，椎体)将侧向载荷抵靠内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个的远端放置上。
在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件可以被配置成在纵向构造下响应于分别施加到内部构件26和/或外部构件的力而从纵向构造旋转到横向构造。在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件可被配置成在横向构造下响应于分别施加到内部构件26和/或外部构件的力而从横向构造旋转到纵向构造。将内部构件26和/或外部构件维持在纵向位置所需的棘爪58维持力的量可能大大小于维持横向位置所需的维持力，因为纵向位置仅可用于收缩装置推进穿过工作空间，并且在插入和推进过程中，枢轴50上几乎没有或没有额外的负载。如本文所述，维持横向部分所需的棘爪58维持力可以具有足够的力以在操纵靶组织时维持横向位置。例如，当处于纵向构造时，棘爪58可配置成当在内部构件26和/或外部构件的内部施加约0.10至约1磅范围内的力时从内部构件26和/或外部构件脱离接合。替代地或组合地，当处于横向构造时，棘爪58可配置成当在内部构件和/或外部构件的内部施加约2磅至约5磅范围内的力时从内部构件26和/或外部构件脱离接合。
图9A至图9B示出了用于使内窥镜收回装置的内部构件26和/或外部构件(未示出)在纵向构造和横向构造之间移动的另一机构。内窥镜收回装置可以与如图7A至图7B所示的收回装置基本相似，除了内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个可以可操作地耦合至一个或多个锁定机构，该锁定机构包括一个或多个棘爪58和一个或多个线致动器56以维持构件26和构件24处于纵向构造和/或横向构造。棘爪58可以与图8A至图8B中描述的那些大致相似。线致动器56可以可滑动地设置在第一轴25(或当耦合至外部构件时，第二轴)内并在功能上耦合至棘爪58。线致动器56可以成形为对应于棘爪58。棘爪58和线致动器图56可分别将内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个约束在相对于第一轴25或第二轴的纵向构造或横向构造中。在如本文所述在纵向位置中推进穿过工作空间之后，内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个可以通过在第一轴25或第二轴内滑动线致动器56而枢转到横向构造和/或从横向构造枢转。例如，沿图9A所示的中空箭头的方向拉动线致动器56可以使棘爪58脱离接合，并且能够使内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个从本文所述的纵向构造移动到横向构造。在脱离接合锁定机构之后，与如果线致动器56机构与棘爪58接合则将需要的横向载荷相比，将内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个从纵向构造移动到横向构造可能需要更低水平的横向载荷。在一些实施例中，内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个可朝着本文所述的期望构造偏置。例如，可以包括弹簧元件，一旦锁定机构脱离接合，该弹簧元件可以将内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个偏置为横向构造。在组织收缩期间沿图9B中实线箭头的方向拉动或推动线致动器56可以使棘爪58重新接合并且将内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个锁定在期望的构造中，例如横向构造。
图10A至图10B示出了用于使内窥镜收回装置22的内部构件26和/或外部构件24在纵向构造和横向构造之间移动的又一机构。内窥镜收回装置22可以与图7A至图7B所示的收回装置基本相似，除了内部构件26和/或一对外部构件中的一个或两个可以可操作地耦合至一个或多个锁定机构，该锁定机构包括一个或多个棘爪58和一个或多个刚性元件60、62，以将构件24和构件26分别维持在纵向构造和/或横向构造中。棘爪58可以与图8A至图8B中描述的那些大致相似。刚性元件62和刚性元件60可以分别可操作地耦合到内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个。刚性元件62和刚性元件60可以分别与枢轴50和枢轴52短距离地耦合到内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个。刚性元件60和刚性元件62可以分别可滑动地设置在第二轴23或第一轴25内。刚性元件62和刚性元件60在被压缩时可被配置成向内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个施加力以分别维持内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个处于纵向构造中。张紧刚性元件62和刚性元件60可以使刚性元件62和刚性元件60远离枢轴50和枢轴52移动至少第一距离，并且消除施加到内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个上的力，以将内部构件26和/或一对外部构件24中的一个或两个从纵向构造移动到横向构造。第一距离可以是小的距离，例如在约1mm至约20mm的范围内的距离。本领域普通技术人员将理解，刚性元件62和刚性元件60张紧的距离越大，引起旋转所需的力越小。
本领域普通技术人员将理解，本文描述的任何锁定机构可以以任何期望的组合进行组合，以提供内部构件26和/或外部构件24从纵向位置到横向位置的旋转，反之亦然。例如，在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24可以包括一个或多个棘爪58和一个或多个刚性元件60、62。在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24可以包括一个或多个棘爪58、一个或多个线致动器56以及一个或多个刚性元件60、62。在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24中的每一个可包括相同的锁定机构。在一些实施例中，内部构件26和/或外部构件24中的一个或多个可包括不同的锁定机构。
图11A示出了具有远侧部分的内窥镜荷包缝合牵开器22，该远侧部分包括(远离)一对隔开的外部构件24下方的处于远侧构造的内部构件26。收缩装置22可以与本文所的任何收缩装置基本相似。图11B示出了内窥镜荷包缝合牵开器22，其具有(邻近)两个外部构件24上方的处于近侧构造的内部构件26。内部构件26可相对于该一对外部构件24在远侧位置和近侧位置之间纵向移动。内部构件26可以沿着在一对外部构件24之间延伸的运动平面纵向移动。该运动平面可以大致垂直于包含每个外部构件24的横向平面。横杆30在狭槽23S内的平移可以将第一轴25相对于第二轴23平移，这可以使内部构件26相对于外部构件24在远侧位置(其可以对应于狭槽23S的远端)和近侧位置(其可以对应于狭槽23S的近端)之间纵向移动。当从图11A所示的远侧位置收缩时，经过一对外部构件24，到达图11B所示的近侧位置，内部构件26可如本文所述将牵引力施加到靶组织。一对外部构件24可以在内部构件26的相对的横向侧面上对靶组织施加反牵引力，并且如本文所述地对组织进行重新成形。
当处于远侧位置时，内部构件26可被配置成位于一对外部构件24的远侧约0.5-3cm，优选地1-2cm。
当处于近侧位置时，内部构件26可被配置成位于一对外部构件24的近侧约0.5-3cm，优选地1-2cm。
图12A至图12C示出了使用内窥镜荷包缝合器牵开器22收缩靶组织(例如，心房壁)的机构。图12A示出了具有远侧部分的收缩装置22，该远侧部分包括在一对隔开的外部构件24下方的处于远侧构造的内部构件26。收缩装置22可以与本文所述的任何收缩装置基本相似。示出内部构件26推进穿过左心房15的壁中的穿刺34，并与心房壁的远侧内表面接合。图12B示出了牵开器22，其具有在两个外部构件24上方的处于近侧构造中的内部构件26。内部构件26可以相对于一对外部构件24沿着在该一对外部构件24之间延伸的平面纵向移动，如本文所述。在一些实施例中，横杆30的平移可以使内部构件26相对于外部构件24在远侧位置和近侧位置之间纵向移动，如本文所述。当内部构件26处于近侧位置时，两个外部构件24可配置成接合心房壁的近侧外表面。当内部构件26从图12A所示的远侧位置收缩，经过一对外部构件24，到达图12B中所示的近侧位置时，可通过内部构件26将牵引力施加到左心房壁上。一对外部构件24可如本文所述在内部构件26的相对的横向侧上对靶组织施加反牵引力。施加到靶组织的牵引力和反牵引力可以使靶组织重新成形，以便在内部构件26上折叠成一对大致垂直的部分V，每个部分都具有在内部构件26与外部构件24中的一个之间延伸的面向侧面的表面35，如图12C所示。倾斜的心房壁的面向侧面的表面35可允许缝线放置，例如荷包缝合放置，以使器械进入并在限制和狭窄的解剖情况下封闭中空器官中的切口。
在一些实施例中，内部构件26可以被配置成在心脏跳动时被推进穿过心脏的壁。替代地或组合地，内部构件26可以被配置成在患者的胸部维持闭合时推进穿过心脏的壁。在一些实施例中，内部构件26可以被配置成在心脏跳动时向靶组织施加牵引力。替代地或组合地，内部构件26可以配置成在患者的胸部维持闭合时向靶组织施加牵引力。
图13示出了弯曲针19和外科手术持针器21的构造，当与内窥镜荷包缝合牵开器22一起使用时将一个或多个缝线放置在靶组织中时。一个或多个缝线可以例如以本文所述的荷包模式放置在组织中。示出组织牵开器22处于近侧构造，其中使组织15重新成形的内部构件26和外部构件24在其中形成一对面向侧面的壁35。与使用常规技术的图5所示的情况不同，一对面向侧面的壁35可使外科手术持针器21在正确的正交方向上维持弯曲的针19，以便将一个或多个缝线放置在靶组织的面向侧面的壁35中，同时保持在通过微创方法(例如，通过本文所述的纵隔镜或胸骨上进入装置)分配的工作空间17内。一对面向侧面的壁可进一步促进持针器21在工作空间内的轴向旋转。使用本文所述的系统、装置和方法，组织可以因此被重新成形以促进在最小侵入进入通道的可用工作空间17内缝线放置所需的持针器21的运动范围。
图14A至图14E示出了将内窥镜荷包缝合牵开器22放置在心脏的左心房15中。
图14A至图14C示出了通过针36将导丝37放置到心脏的左心房15中。长针36可以从患者皮肤中的远程开口推进，例如在本文所述的胸骨上切口处，并通过工作空间到达靶组织，在这里显示为左心房15的顶部。在一些实施例中，针36可以通过外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或通过患者体内远程开口放置的胸骨上进入装置插入患者体内。可以将针36插入左心房15的穹顶中，以使推进其中的导丝37能够进入心脏内部。可以通过存在鲜红色的含氧血液流出针36的近侧毂来确认针36在患者心脏中的正确定位。可以通过存在暗的无氧血液来确认针36在肺动脉中的不正确定位。荧光检查法或经食道超声心动图检查也可以或替代地用于确认针36的正确定位。一旦已经确认了针36的位置，则导丝37可以通过针36进入左心房15中，如图14B所示。然后可以从左心房15(和患者)移除针36。如图14C所示，在从患者移除针36之后，导丝37可以留在心房37中。
图14D示出了在移除针26之后被装载到导丝17上的内窥镜荷包缝合牵开器22。如本文所述，组织牵开器22可通过患者皮肤上的切口(例如在胸骨上切口处)插入患者体内。在一些实施例中，组织收缩装置22可以通过穿过患者体内的远程开口放置的外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或胸骨上进入装置的工作通道插入患者体内。如本文所述，组织牵开器22可沿着导丝37朝向左心房15中的穿刺部位34推进。
图14E示出了内窥镜荷包缝合牵开器22沿着导丝37穿过穿刺部位34推进进入心脏的左心房15。内部构件26可以被配置成在如本文所述的可滑动地设置在其中的导丝37上穿过左心房15的靶组织推进。在一些实施例中，内部构件26可以被配置成在穿刺部位34处产生和/或扩大穿透，内部构件26可以穿过穿刺部位被推进到心脏内部。例如，内部构件26可以将电灼能量输送到靶组织以在穿刺部位34处产生穿透。替代地或组合地，内部构件26的远端可以成形为有助于本文所述的组织的穿透。左心房15在其与左心房壁的远侧表面接合时可以用内部构件26密封，以抑制血液从穿刺部位34泄漏，如本文所述。
在内部构件26已经推进穿过左心房壁组织之后，可以如本文所述地对组织进行重新成形以利于放置一个或多个缝线。缝线例如可以由弯曲的针以如本文所述的荷包缝合图案进行放置。替代地或组合地，可以通过弯曲的针将缝线放置为如本文所述的多个间断的针脚。
在将缝线放置在组织中之后，可以在放置在其中的一个或多个缝线内的组织中形成切口。如本文所述，可以通过使用内部构件26将电灼能量施加到组织来形成切口。替代地或组合地，可以通过用刀片例如解剖刀，从纵隔镜或其他手术器械延伸的细长弯曲刀片等切割组织来形成切口。至少在某些情况下，直接电刀切口可能是有利的，在这些情况下，使用电灼可能会产生多余的组织炭。替代地或组合地，可以通过使心血管鞘和扩张器推进穿过靶组织并使扩张器在其中扩张来形成切口。从组织中移除导丝37、内部构件26和/或本文所述的任何其他外科手术器械之后，可通过围绕切口将一个或多个缝线锁紧或打结来闭合切口，如本文所述。
在将缝线放置在组织中之后，可以从靶组织和中空器官(例如，心脏)的内部移除内部构件26。例如，内部构件26可以在导丝37上可滑动地移除，使得在移除内部构件26之后，导丝37保持穿过组织设置。替代地，可以在移除内部构件26之前或同时移除导丝37。在一些实施例中，可以在放置缝线之前移除导丝37，在放置缝线之后重新引入导丝37，然后在移除内部构件26以提供用于其他器械或导管(例如，如本文所述的用于在心脏内进行外科手术的外科手术器械)进入心脏的路径，之后将导丝其留在组织中。
在一些实施例中，在如本文所述的将内窥镜收缩装置22插入患者中，将装置22的远侧部分向左心房15推进，将内部构件26推进穿过左心房15的顶部，向左心房壁施加牵引力，放置一个或多个缝线，和/或切开左心房壁的一个或多个步骤中，心脏可以维持跳动。本领域普通技术人员将理解，可以在心脏跳动时执行本文所述的方法步骤的任何组合。
在一些实施例中，在如本文所述的将内窥镜收缩装置22插入患者中，将装置22的远侧部分向左心房15推进，将内部构件26推进穿过左心房15的顶部，向左心房壁施加牵引力，放置一个或多个缝线，和/或切开左心房壁的一个或多个步骤中，患者的胸部可以维持闭合。本领域普通技术人员将理解，可以在闭合患者的胸部时执行本文所述的方法步骤的任何组合。
图15示出了外科手术器械38，该外科手术器械38通过切口插入在借助于本文所述的内窥镜牵开器放置的荷包缝合20的中心。在放置了荷包缝合20并且已经从组织移除内窥镜收缩装置之后，将手术器械38的至少远侧部分插入可以插入穿过切口以进入中空器官的内部结构，例如心脏。可以将切口在外科手术器械38的周围密封，以便抑制血液从心脏泄漏。例如，可以将缝线围绕外科手术器械38锁紧以密封其周围的切口。荷包缝合20的缝线端部18可穿过柔性聚合物管39等，并在其中用手术夹固定，以使缝线在外科手术器械38周围锁紧以维持止血。缝线18的端部可以被外部化或通过皮肤切口被带出身体。使用夹紧的聚合物管39来维持收紧的荷包缝合20上的张力被称为Rumel止血带。
外科手术器械38可以配置成在穿过切口40插入心脏后执行心脏内的外科手术。该外科手术例如可以包括二尖瓣置换术、二尖瓣修复术、二尖瓣瓣环成形术、腱索修复、腱索置换、小叶切除或小叶接合。外科手术过程可以例如包括心房附件闭合、心房消融、肺静脉消融、间隔缺损闭合、主动脉瓣膜修复、主动脉瓣膜置换、三尖瓣膜修复、三尖瓣膜置换、植入式心脏除颤器(ICD)植入、起搏器植入、ICD或起搏器导线放置、心肌活检或脓肿切除术中的至少一种。本领域普通技术人员将理解，外科手术将取决于感兴趣的中空器官。
图16示出了从心脏移除外科手术器械38之后的荷包缝合的收紧以闭合左心房切口40。可以在从切口40移除外科手术器械38之前、同时或之后移除张紧缝线端部18的聚合物管。然后可以通过在切口40周围锁紧或打结一个或多个缝线来闭合切口40。例如，可以通过拉紧荷包缝合20的端部18来将荷包缝合20收紧在切口40周围。然后可以通过在缝线18中形成多个方形结41来永久地闭合切口40。替代地或组合地，缝线可以包括如本文所述的多个间断的针脚，可以在移除外科手术器械38之后将针脚打结以闭合如本文所述的切口40。
图17示出了使用内窥镜荷包缝合牵开器22将间断缝合放置在左心房15中。组织牵开器22被示为处于近侧构造，其中使组织15重新成形的内部构件26和外部构件24在其中形成一对面向侧面的壁35，如本文所述。外科手术持针器21可用于在左心房15中放置多个间断缝合18，其中所有装置保留在纵隔镜或胸骨上进入通路的工作空间17内。可以将耦合至多个弯曲针的多个缝线18插入到内部构件26的位置远侧的一对面向侧面的壁35内，而内部构件26如本文所述地使组织重新成形。在放置间断缝合18之后，如本文所述，可以在缝合18内形成切口。
图18A示出了围绕左心房15中的切口40的间断缝合18的布置。多个缝线股18可以沿着围绕心房切口40的组织壁间隔开。可以通过绑扎或打结多个间断缝合18或例如利用多个方形结41来闭合切口40。
在一些实施例中，如图14A至图14E所示并在本文描述的用于将组织牵开器22放置到靶组织中的一个或多个步骤，和/或如图12A至图12B所示的用于组织收缩的一个或多个步骤，和/或如图13和图17所示的用于缝线放置的一个或多个步骤，和/或如图14A至图15所示的用于切割靶组织的一个或多个步骤，和/或如图15和图16所示的用于放置或移除外科手术器械的一个或多个步骤，和/或如图16和图18所示的用于闭合靶组织中的切口的一个或多个步骤，和/或本文描述的任何一个或多个方法步骤可以在用可视化装置可视化靶组织和/或沿着到靶组织的进入路径的结构时执行。可视化装置可以例如包括纵隔镜、耦合至内窥镜组织收缩装置的远侧部分的照相机、内窥镜组织收缩装置中的光学通道，和/或内窥镜等，其将是本领域普通技术人员已知的。例如，可视化装置可以包括纵隔镜，该纵隔镜包含用于可视化视频监视器上的内部结构的内窥镜。
本领域普通技术人员将理解，本文描述的内窥镜组织牵开器装置、系统和方法可用于放置本领域普通技术人员期望的任何缝线图案以进入中空器官内部。例如，本文所述的内窥镜组织牵开器装置、系统和方法可用于放置如本文所述的荷包缝合和/或多个间断缝合。
应当理解的是，尽管术语第一、第二等在一些情况下在本文中用于描述各种元件，但这些元件不应由这些术语限制。这些术语仅用于将一个元件与另一个元件区分。例如，在不脱离各种所述的实现方案范围的情况下，第一轴可以被称为第二轴，并且类似地，第二轴可以被称为第一轴。第一轴和第二轴都是轴，但是它们不是相同的轴，除非明确地声明。
本文在各种所述的实现方案的描述中使用的术语仅是出于描述特定实现方案的目的，而并非旨在进行限制。如在各种所述的实现方案和所附权利要求的描述中使用的，单数形式“一”、“一个”和“该”旨在也包括复数形式，除非上下文另外清楚地指示。还应当理解的是，如本文所使用的术语“和/或”指代并涵盖相关联的所列项目中的一个或多个的任何和所有可能的组合。还应当理解的是，术语“包括”和/或“包含”在本说明书中使用时说明所陈述的特征、整数、步骤、操作、元件和/或组件的存在，但不排除一个或多个其它特征、整数、步骤、操作、元件、组件和/或其群组的存在或添加。
为了说明的目的，已经参考特定实现方案描述了前述描述。然而，以上说明性讨论不旨在是穷尽的或将权利要求的范围限制到所公开的精确形式。鉴于上述教导，许多修改和变化是可能的。选择这些实现方案是为了最好地解释权利要求及其实际应用的基本原理，从而使本领域的其他技术人员能够最好地使用具有各种修改的实施方式，以适合于所设想的特定用途。
虽然本文已经示出和描述了本发明的优选实施方式，但是对于本领域技术人员容易理解的是，这些实施方式仅以示例的方式提供。在不脱离本发明的情况下，本领域技术人员现在将想到许多变化、改变和替换。应该理解的是，本文所述的本发明实施方式的各种替代方案均可用于实施本发明。以下权利要求书旨在限定本发明的范围，并且由此覆盖这些权利要求范围内的方法和结构及其等同物。

Claims (114)

1.一种内窥镜组织收缩装置，包括：
第一轴；
第二轴，所述第二轴可滑动地耦合到所述第一轴并且可相对于其纵向移动；
内部构件，所述内部构件耦合到所述第一轴以便沿横向方向从所述第一轴延伸，所述内部构件配置成推进穿过患者的靶组织中的穿透，并且具有面向近侧的表面，所述面向近侧的表面被配置成在推进穿过所述靶组织后无损伤地接合所述靶组织的远侧表面；和
一对外部构件，每个所述外部构件耦合到所述第二轴以便从所述第二轴大体上平行于所述横向方向延伸，所述外部构件被间隔开，并且每个所述外部构件都具有面向远侧的表面，所述面向远侧的表面被配置成无损伤地接合所述靶组织的近侧表面，
其中所述内部构件可相对于所述外部构件在远侧位置和近侧位置之间沿着在所述外部构件之间延伸的平面纵向移动，所述内部构件被配置成当从所述远侧位置朝向近侧位置收缩并经过所述一对外部构件到近侧位置时向所述靶组织施加牵引力，以及
其中所述一对外部构件被配置成在所述内部构件的相对侧面上向所述靶组织施加反牵引力，从而使所述靶组织重新成形，以便具有一对均在所述内部构件和所述外部构件之一之间延伸的面向侧面的表面。
2.根据权利要求1所述的装置，其中所述第一轴是刚性的。
3.根据权利要求1所述的装置，其中所述第一轴包括高硬度聚合物材料或金属。
4.根据权利要求4所述的装置，其中所述第一轴包括聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯、钛或不锈钢。
5.根据权利要求1所述的装置，其中所述第二轴是刚性的。
6.根据权利要求1所述的装置，其中所述第二轴包括高硬度聚合物材料或金属。
7.根据权利要求4所述的装置，其中所述第二轴包括聚碳酸酯、液晶塑料、尼龙、PTFE、ABS、聚丙烯、钛或不锈钢。
8.根据权利要求1所述的装置，其中所述第二轴被配置成插入穿过所述患者的身体的体内开口放置的外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或胸骨上进入装置的工作通道。
9.根据权利要求1所述的装置，其中所述第一轴可滑动地设置在所述第二轴的至少一部分内。
10.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件是刚性的。
11.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件包括不锈钢。
12.根据权利要求1所述的装置，其中所述靶组织是所述患者的心脏的壁。
13.根据权利要求12所述的装置，其中所述内部构件被配置成在所述心脏跳动时推进穿过所述心脏的壁。
14.根据权利要求12所述的装置，其中所述内部构件被配置成在心脏跳动时向所述靶组织施加牵引力。
15.根据权利要求12所述的装置，其中所述内部构件被配置成在所述患者的胸部保持闭合时推进穿过所述心脏的壁。
16.根据权利要求12所述的装置，其中所述内部构件被配置成在所述患者的胸部保持闭合时向所述靶组织施加牵引力。
17.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件被配置成当处于所述近侧位置时，被定位在所述一对外部构件的近侧约1cm处。
18.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件被配置成可从一纵向构造移动到一横向构造，并且其中所述内部构件配置成当处于所述横向构造时接合所述靶组织的所述远侧表面。
19.根据权利要求18所述的装置，其中所述内部构件可从所述纵向构造旋转移动到所述横向构造。
20.根据权利要求19所述的装置，其中所述内部构件被配置成响应于施加到处于所述纵向构造下的所述内部构件的力而从所述纵向构造旋转至所述横向构造。
21.根据权利要求19所述的装置，其中所述内部构件包括枢转接头。
22.根据权利要求18所述的装置，还包括刚性元件，所述刚性元件耦合到所述内部构件并且被配置成在被压缩时向所述内部构件施加力以将所述内部构件保持为所述纵向构造，其中所述刚性元件的张力使所述刚性元件移动至少第一距离并且消除施加到所述内部构件的力以将所述内部构件从所述纵向构造致动到所述横向构造。
23.根据权利要求22所述的装置，其中所述第一距离在约1mm至约20mm的范围内。
24.根据权利要求18所述的装置，还包括锁定机构，所述锁定机构耦合到所述内部构件并且被配置成将所述内部构件维持为所述纵向构造，其中使所述内部构件与所述锁定机构脱离接合将所述内部构件从所述纵向构造致动到所述横向构造。
25.根据权利要求24所述的装置，其中所述锁定机构包括在所述内部构件的枢转接头中的棘爪。
26.根据权利要求25所述的装置，其中所述棘爪被配置成当在约0.10至约1磅的范围内的力施加到所述内部构件时，从处于所述纵向构造的所述内部构件脱离接合。
27.根据权利要求25所述的装置，其中所述锁定机构还包括线致动器，所述线致动器成形为与所述棘爪相对应。
28.根据权利要求18所述的装置，还包括锁定机构，所述锁定机构耦合到所述内部构件并且被配置成将所述内部构件维持为所述横向构造，其中使所述内部构件与所述锁定机构脱离接合将所述内部构件从所述横向构造致动到所述纵向构造。
29.根据权利要求28所述的装置，其中所述锁定机构包括在所述内部构件的枢转接头中的棘爪。
30.根据权利要求29所述的装置，其中所述棘爪被配置成当在约2到约5磅范围内的力施加到所述内部构件时，从处于所述横向构造下的所述内部构件脱离接合。
31.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件包括空心轴或空心管。
32.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件包括锥形的远端。
33.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件的远侧端部逐渐变细以变尖，从而利于推进穿过所述靶组织。
34.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件包括导丝内腔，所述导丝内腔被配置成可滑动地接收穿过其中的导丝。
35.根据权利要求34所述的装置，其中所述内部构件包括弹性体密封件，所述弹性体密封件设置在所述导丝内腔内并且配置成密封所述靶组织并防止流体流过所述导丝内腔。
36.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件包括扩口，所述扩口配置成在所述内部构件接合所述靶组织的远侧表面时接触所述靶组织，以抑制血液或体液的泄漏。
37.根据权利要求1所述的装置，其中所述内部构件被配置成将电灼能量施加到所述靶组织以在其中产生穿透。
38.根据权利要求37所述的装置，其中所述内部构件包括耦接到其上的电极。
39.根据权利要求1所述的装置，其中所述一对外部构件是刚性的。
40.根据权利要求1所述的装置，其中所述一对外部构件包括不锈钢弹簧钢。
41.根据权利要求1所述的装置，其中所述一对外部构件可从一纵向构造移动至一横向构造，并且其中所述一对外部构件被配置成当处于所述横向构造时接合所述靶组织的近侧表面。
42.根据权利要求41所述的装置，其中所述一对外部构件被配置成从所述纵向构造旋转到所述横向构造。
43.根据权利要求42所述的装置，其中所述一对外部构件中的每个外部构件包括枢转接头。
44.根据权利要求42所述的装置，其中所述一对外部构件被配置成当处于所述纵向构造时响应于施加到所述一对外部构件的力而从所述纵向构造旋转至所述横向构造。
45.根据权利要求41所述的装置，还包括至少两个刚性元件，所述至少两个刚性元件分别耦合到所述一对外部构件，并且配置成当被压缩时向所述一对外部构件施加力以将所述一对外部构件维持为所述纵向构造，其中所述至少两个刚性元件的张力使所述至少两个刚性元件移动至少第一距离并且消除施加到所述一对外部构件的力，以将所述一对外部构件从所述纵向构造致动到所述横向构造。
46.根据权利要求45所述的装置，其中所述第一距离在约1mm至约20mm的范围内。
47.根据权利要求41所述的装置，还包括至少两个锁定机构，所述至少两个锁定机构分别耦合到所述一对外部构件，并且配置成将所述一对外部构件维持为所述纵向构造，其中使所述一对外部构件与所述一对外部构件脱离接合将所述一对外部构件从所述纵向构造致动到所述横向构造。
48.根据权利要求47所述的装置，其中所述至少两个锁定机构中的每个锁定机构包括在所述一对外部构件中的每个外部构件的枢转接头中的棘爪。
49.根据权利要求48所述的装置，其中所述棘爪被配置成当在约0.10至约1磅的范围内的力施加到所述外部构件时，从在所述拉直构造中的所述外部构件脱离接合。
50.根据权利要求48所述的装置，其中所述至少两个锁定机构中的每个锁定机构包括线致动器，所述线致动器被成形为与所述棘爪相对应。
51.根据权利要求41所述的装置，还包括至少两个锁定机构，所述锁定机构分别耦合到所述一对外部构件，并且配置成将所述一对外部构件维持为所述横向构造，其中使所述一对外部构件与所述至少两个锁定机构脱离接合将所述一对外部构件从所述横向构造致动到所述纵向构造。
52.根据权利要求47所述的装置，其中所述至少两个锁定机构中的每个锁定机构包括在所述一对外部构件中的每个外部构件的枢转接头中的棘爪。
53.根据权利要求52所述的装置，其中所述棘爪被配置成当在约2到约5磅的范围内的力施加到所述外部构件时从所述横向构造中的所述外部构件脱离接合。
54.根据权利要求1所述的装置，其中所述一对外部构件包括至少两个线延伸部。
55.根据权利要求1所述的装置，其中所述第一轴被配置成相对于所述第二轴平移，并且其中所述第一轴相对于所述第二轴的平移将所述内部构件从所述远侧位置致动到所述近侧位置。
56.根据权利要求55所述的装置，其中所述第二轴包括设置在所述第二轴的近端的相对的壁中的至少两个狭槽，其中所述第一轴包括配置成延伸穿过所述至少两个狭槽的横杆，并且其中所述狭槽内的横杆的平移使所述第一轴相对于所述第二轴平移。
57.根据权利要求1所述的装置，其中所述第一轴包括抽吸内腔，所述抽吸内腔配置成从所述靶组织消除血液或体液。
58.根据权利要求57所述的装置，其中所述抽吸内腔被配置成流体地耦合至一负压源。
59.一种外科手术系统，包括：
根据权利要求1所述的装置；和
可滑动地设置在所述内部构件的内腔中的导丝。
60.根据权利要求59所述的系统，其中所述内部构件被配置成在所述导丝上推进穿过所述靶组织。
61.一种外科手术系统，包括：
根据权利要求1所述的装置；
一或多个缝线；和
弯曲的针，所述弯曲的针耦合到所述一个或多个缝线并且配置成当所述内部构件向所述靶组织施加牵引力时将所述一个或多个缝线放置在所述靶组织中。
62.根据权利要求61所述的系统，其中所述弯曲的针被配置成将所述一个或多个缝线放置在所述靶组织中作为荷包缝合。
63.根据权利要求61所述的系统，其中所述弯曲的针被配置成将所述一个或多个缝线放置在所述靶组织中作为多个间断缝合。
64.一种外科手术系统，包括：
根据权利要求1所述的装置；和
可视化装置。
65.根据权利要求65所述的系统，其中所述可视化装置包括纵隔镜、耦合至所述内窥镜组织收缩装置的远侧部分的照相机、所述内窥镜组织收缩装置中的光学通道、或者内窥镜。
66.一种将缝线放置在患者组织中的方法，包括：
将内窥镜组织收缩装置插入患者体内；
朝着所述患者的靶组织推进所述内窥镜组织收缩装置的远侧部分，所述远侧部分包括内部构件和一对间隔开的外部构件，所述内部构件可相对于所述一对外部构件沿着在所述一对外部构件之间延伸的平面纵向移动；
使所述组织收缩装置的内部构件推进穿过所述靶组织以接合所述靶组织的远侧表面；
在使所述靶组织的近侧表面与所述一对外部构件接合时，通过使所述内部构件从远侧位置朝向近侧位置收缩并经过所述一对外部构件到近侧位置，使用所述内部构件向所述内部组织施加牵引力，其中所述一对外部构件被配置成在所述内部构件的相对的横向侧面上施加反牵引力，其中所述靶组织被重新成形，以便具有一对均在所述内部构件和所述外部构件之一之间延伸的面向侧面的表面；和
在所述内部构件和所述一对外部构件对其施加牵引力时，将一个或多个缝线放置在所述靶组织的至少一个面向侧面的表面中。
67.根据权利要求66所述的方法，还包括在所述一个或多个缝线内的所述靶组织中形成切口。
68.如权利要求66所述的方法，其中所述靶组织是所述患者的心脏的壁。
69.根据权利要求68所述的方法，其中在插入所述内窥镜组织收缩装置，使所述远侧部分推进，使所述内部构件推进，施加牵引力以及放置所述一个或多个缝线的步骤期间，所述心脏维持跳动。
70.根据权利要求68所述的方法，其中在插入所述内窥镜组织收缩装置，推进所述远侧部分，推进所述内部构件，施加牵引力以及放置所述一个或多个缝线的步骤期间，所述患者的胸部维持闭合。
71.根据权利要求66所述的方法，其中放置所述一个或多个缝线包括放置荷包缝合。
72.根据权利要求66所述的方法，其中放置所述一个或多个缝线包括放置多个间断缝合。
73.根据权利要求67所述的方法，其中形成切口包括利用所述内部构件将电灼能量施加到所述靶组织。
74.根据权利要求67所述的方法，其中形成切口包括利用刀片切割所述靶组织。
75.根据权利要求67所述的方法，其中形成切口包括使心血管鞘和扩张器推进穿过所述靶组织，并利用所述扩张器扩张所述靶组织。
76.根据权利要求66所述的方法，其中使所述内部构件推进被配置成在所述靶组织中产生穿透，通过所述穿透使其推进。
77.根据权利要求76所述的方法，其中还包括将电灼能量从所述内部构件传递到所述靶组织以产生穿透。
78.根据权利要求67所述的方法，其中还包括通过在所述切口周围锁紧或打结所述一个或多个缝线来闭合所述切口。
79.根据权利要求78所述的方法，其中将所述一个或多个缝线放置在所述靶组织中包括放置荷包缝合，并且其中锁紧所述一个或多个缝线包括收紧所述荷包缝合。
80.根据权利要求78所述的方法，其中将所述一个或多个缝线放置在所述靶组织中包括放置多个间断缝合，并且其中打结所述一个或多个缝线包括打结所述多个间断缝合。
81.根据权利要求67所述的方法，还包括通过所述切口插入手术器械的远侧部分。
82.根据权利要求81所述的方法，还包括在所述外科手术器械周围将所述切口密封以抑制血液或体液的泄漏。
83.根据权利要求82所述的方法，其中在所述外科手术器械周围将所述切口密封包括在所述切口周围锁紧或打结所述一个或多个缝线。
84.根据权利要求81所述的方法，还包括从所述切口移除所述外科手术器械的远侧部分，并且在通过在所述切口周围锁紧或打结所述一个或多个缝线而移除所述外科手术器械的远侧部分之后闭合所述切口。
85.根据权利要求84所述的方法，其中将一个或多个缝线放置在所述靶组织中包括放置荷包缝合，并且其中锁紧所述一个或多个缝线包括收紧所述荷包缝合。
86.根据权利要求84所述的方法，其中将一个或多个缝线放置在所述靶组织中包括放置多个间断缝合，并且其中打结所述一个或多个缝线包括打结所述多个间断缝合。
87.根据权利要求81所述的方法，其中还包括在将所述外科手术器械插入所述切口之后，利用所述外科手术器械执行手术过程。
88.根据权利要求87所述的方法，其中所述靶组织包括所述患者的心脏的壁，并且其中所述手术过程包括二尖瓣置换、二尖瓣修复、二尖瓣瓣环成形术、腱索修复、腱索置换、小叶切除或小叶配合中的至少一种。
89.根据权利要求87所述的方法，其中所述靶组织包括所述患者的心脏的壁，并且其中所述手术过程包括心房附件闭合、心房消融、肺静脉消融、间隔缺损闭合、主动脉瓣膜修复、主动脉瓣置换、三尖瓣修复、三尖瓣置换、可植入心脏除颤器(ICD)植入、起搏器植入或用于ICD或起搏器的导线放置、心肌活检或脓肿切除术中的至少一种。
90.根据权利要求66所述的方法，其中还包括在所述内部构件推进穿过所述靶组织之后，将所述内部构件从所述纵向构造移动到所述横向构造。
91.根据权利要求90所述的方法，其中将所述内部构件从所述纵向构造移动到所述横向构造包括将所述内部构件从所述纵向构造旋转到所述横向构造。
92.根据权利要求91所述的方法，其中旋转所述内部构件包括向处于所述纵向构造下的所述内部构件施加力。
93.根据权利要求90所述的方法，其中所述内窥镜组织收缩装置包括刚性元件，所述刚性元件耦合到所述内部构件并且配置成当被压缩时向所述内部构件施加力以将所述内部构件维持为所述纵向构造，并且其中移动所述内部构件包括张紧所述刚性元件以消除施加到所述内部构件的力。
94.根据权利要求90所述的方法，其中所述内窥镜组织收缩装置包括锁定机构，所述锁定机构耦合到所述内部构件并且配置成将所述内部构件维持为所述纵向构造，并且其中移动所述内部构件包括使所述内部构件与所述锁定机构脱离接合。
95.根据权利要求66所述的方法，还包括将所述一对外部构件从所述纵向构造移动到所述横向构造。
96.根据权利要求95所述的方法，其中将所述一对外部构件从所述纵向构造移动到所述横向构造包括将所述两个或更多个外部构件从所述纵向构造旋转到所述横向构造。
97.根据权利要求97所述的方法，其中旋转所述一对外部构件包括向处于所述纵向构造下的所述一对外部构件施加力。
98.根据权利要求95所述的方法，其中所述内窥镜组织收缩装置包括两个或更多个刚性元件，所述两个或更多个刚性元件分别耦合至所述一对外部构件，并且配置成当被压缩时向所述一对外部构件施加力以将所述一对外部构件维持为所述纵向构造，并且其中移动所述一对外部构件包括张紧所述两个或更多个刚性元件以消除施加到所述一对外部构件的力。
99.根据权利要求95所述的方法，其中所述内窥镜组织收缩装置包括两个或更多个锁定机构，所述两个或更多个锁定机构耦合到所述一对外部构件，并且配置成将所述一对外部构件维持为所述纵向构造，并且其中移动所述一对外部构件包括将所述一对外部构件与所述两个或更多个锁定机构脱离接合。
100.根据权利要求66所述的方法，其中将所述内窥镜组织收缩装置插入所述患者体内包括将所述内窥镜组织收缩装置插入穿过所述患者的身体的体内开口放置的外科手术器械、内窥镜、纵隔镜或胸骨上进入装置的工作通道。
101.根据权利要求66所述的方法，还包括在所述内部构件与所述靶组织的远侧表面接合时利用所述内部构件密封所述靶组织，以抑制血液或体液的泄漏。
102.根据权利要求101所述的方法，其中还包括在所述内部构件接合所述靶组织的远侧表面时，利用所述内部构件的扩口部分密封所述穿透。
103.根据权利要求101所述的方法，其中所述内部构件包括内腔和设置在其中的弹性体密封件，所述弹性体密封件被配置成抑制流过所述内腔的流动。
104.根据权利要求66所述的方法，其中还包括在使所述内部构件推进穿过所述靶组织之前，将导丝插入穿过所述靶组织。
105.根据权利要求104所述的方法，其中使所述内部构件推进穿过所述靶组织包括在所述导丝上滑动地推进所述内部构件，所述导丝设置在所述内部构件的内腔中。
106.根据权利要求105所述的方法，还包括在放置所述缝线之后从所述靶组织移除所述内部构件。
107.根据权利要求106所述的方法，其中所述内部构件在所述导丝上可滑动地移除，并且其中在移除所述内部构件之后，所述导丝保持穿过所述靶组织。
108.根据权利要求66所述的方法，其中所述内窥镜组织收缩装置包括：第一轴，其耦合至所述内部构件；以及第二轴，其可滑动地耦合至所述第一轴，所述第二轴耦合至所述两个或更多个外部构件；以及其中将所述内部构件从所述远侧位置收缩到所述近侧位置包括使所述第一轴相对于所述第二轴平移。
109.根据权利要求66所述的方法，还包括通过所述内窥镜组织收缩装置中的抽吸内腔从所述靶组织抽吸血液或体液。
110.根据权利要求66所述的方法，其中还包括在插入所述内窥镜组织收缩装置，推进所述远侧部分，推进所述内部构件，施加牵引力，放置所述一个或多个缝线或进行切口时可视化所述靶组织。
111.根据权利要求110所述的方法，其中可视化包括利用纵隔镜、耦合到所述内窥镜组织收缩装置的远侧部分的照相机、所述内窥镜组织收缩装置中的光学通道或内窥镜观察所述靶组织。
112.根据权利要求66所述的方法，其中所述靶组织包括左心房的顶部。
113.根据权利要求112所述的方法，其中所述内窥镜组织收缩装置的远侧部分从胸骨上进入部位处的穿透推进到所述左心房的顶部，而所述患者的胸骨和肋骨保持完整时。
114.根据权利要求112所述的方法，其中所述内部构件推进穿过所述靶组织，而不会穿透或切割心脏的心包。
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