CN111554365A - 一种慢性病综合服务平台 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种慢性病综合服务平台。患者端包括自我管理、网上医疗、患者教育、患者论坛，可为慢病患者提供监测病情、评估风险、服药管理、就医提醒、线上咨询、预约挂号、网上购药、了解疾病知识等全方位综合服务；医生端包括医生简介、医患管理、病历资料库、多学科远程会诊、继续教育、医药之家，可为医生提供监测病情、开具电子处方、就医和服药提醒、同行会诊与交流、追踪前沿指南与研究等综合服务。患者与医生可通过通讯电话端进行即时联系。平台兼具智能语音识别技术，可将语音信号转变为相应文本或命令并进行便捷性输入或执行。该平台旨在为慢病医患提供集诊断、治疗、监测于一体的综合、智能、专业、便捷的远程医疗和人文关怀服务。

Description

一种慢性病综合服务平台

技术领域

本发明涉及慢性病管理平台领域，特别涉及一种慢性病综合服务平台。

背景技术

慢性病涉及人体消化、呼吸、循环等各个系统，包括高血压、糖尿病、炎症性肠病等多种疾病，病程长、负担重。

数据显示，目前我国的慢性病患者已超过3亿人，慢性病致死人数已占到我国因病死亡人数的80％，导致的疾病负担已占到总疾病负担的70％。慢性病管理市场发展潜力巨大。慢性病患者治疗是个长期的过程，在诊断明确后仍需反复就诊以监测病情并及时调整诊疗方案。交通、费用、时间等因素加重了看病就医难问题，进一步导致患者依从性差，进而影响疗效，增加住院率；此外，部分慢性病患者对自身疾病认识不足，缺乏医生对其疾病病情、用药及生活饮食等方面的专业指导。患者间也缺乏沟通的渠道，不能交流病情与经验，不利于共同构建战胜疾病的信心。

随着亚专科发展，同一专科，如消化内科可分为不同亚专科，如炎症性肠病、肝病等，各个亚专科疾病的诊治理念不断更新，各成体系，专病专治成为医疗服务更高的要求。但目前对慢性病管理缺乏专业、系统、便捷化途径，随访过程消耗大量人力、物力与财力。

目前市场慢性病管理APP存在以下缺陷：①缺乏公信力：据《中国移动医疗APP产品监测报告2018》调查数据显示，在不使用移动医疗APP原因中，有45.8％的用户是因为主观上怀疑移动医疗APP提供服务的可靠性，36.4％的用户认为个人信息安全性得不到保护，以上原因反映了目前的移动医疗APP普遍缺乏公信力，没有固定的用户群体。②缺乏专业性：据《中国移动医疗APP产品监测报告2018》调查数据显示，在不使用移动医疗APP原因中，有26.7％的用户认为网络医疗服务不够专业。目前市场上的健康医疗类APP缺乏根据病种推荐医生的功能及专业系统化的疾病管理方案。③缺乏认知度：根据艾瑞研究报告，目前国内的移动医疗App已达2000多款，但普遍缺乏认知度低，仅有少许几个APP的下载量可达千万，如“平安好医生”，目前手机下载量达2900万次，“春雨医生”达2179万次等，但均为寻医问药软件，而大部分移动医疗类APP包括慢性病诊疗APP仅有千至万次下载量，相对于我国庞大的慢性病人口数而言，慢性病APP过低的下载量反映出该领域尚没有一款取得慢性病人群认同的APP。因此，慢性病管理缺乏一款由高级专业医务人员开发，对慢性病患者量身定做，依托大型三甲医院推广的专业化、便捷化、人性化设计的慢性病系统化管理软件平台。

发明内容

(一)解决的技术问题

本发明的目的在于提供一种慢性病综合服务平台，以解决背景技术中提到的目前市场慢性病管理APP存在的问题。

(二)技术方案

为实现上述慢性病综合服务平台解决背景技术中提到的目前市场慢性病管理APP存在的问题目的，本发明提供如下技术方案：

一种慢性病综合服务平台，分为患者端和医生端，其中：患者端包括自我管理模块、网上医疗模块、患者教育模块、患者论坛模块，自我管理板块包括个人病历资料子模块、自我监测子模块、慢性病风险评估子模块、服药管理子模块和就医提醒子模块，网上医疗模块包括网上咨询子模块、预约挂号子模块和网上购药子模块，患者教育模块包括分类信息子模块和人工小秘书子模块；医生端分为医生简介模块、医患管理模块、病历资料库模块、多学科远程会诊模块、继续教育模块、医药之家模块，继续教育板块包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块。患者端与医生端可通过通讯电话端进行语音电话联系，通讯电话端包含患者端的医生通讯录和医生端的患者通讯录，唤起后可通过选择通讯录中的指定医生或患者进行语音。本平台兼具智能语音识别技术，可通过识别和理解过程把语音信号转变为相应的文本或命令并进行输入或执行，帮助患者更为便捷地利用该平台管理自身疾病。

优选的，所述患者端、医生端的功能实现的平台形式包括但并不限于手机app、微信小程序、微信公众号；平台载体包括但不限于智能手机、平板、电脑。

优选的，所述自我管理模块对慢病信息管理的服务包括：

(1)病历资料：用户第一次登陆时实名填写个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、疾病类型、确诊时间、确诊手段、目前诊断(包括合并症)及使用药物等。并拍照上传确诊慢性病的出院小结或病历，后续可添加复诊时病历更新病历档案。患者需通过实名认证确保信息的真实性。

(2)自我监测子模块的自我监测：建立多系统慢性病病种对应的监测指标，制定患者基本情况记录、疾病加重或复发诱因记录、疾病活动性相关指标记录、服药情况记录，通过调查问卷和生命体征监测的形式，患者可手动输入、语音输入或拍照识别录入相关生理监测参数或借助医疗传感器硬件采集自动输入相关生理监测参数，平台根据患者每个时间点记录的疾病监测指标生成疾病走势图，直观显示疾病进展，疾病活动度不同时趋势线显示不同颜色，并根据记录情况实时更新患者病历信息；该子模块中添加异常信号报警装置，当检测到心理或生理方面的异常体征时，自动拨通患者家属电话，并将异常信号推送到医生端，以便快速采取紧急救护措施；

(1)慢性病风险评估子模块进行疾病风险评估：结合自我监测子模块中采集的生理、心理相关参数、个人病历资料中提供的疾病相关信息，对特定慢性病进行评分，评估其发展趋势；

(4)服药管理子模块对药物服用进行记录：服药管理子模块在患者根据医嘱添加用药清单并在APP内选择相关药物及用法后，根据用药清单定时提醒服用相关药物，在患者服用后勾选相关药物后即可完成当日服药记录；

(5)就医提醒子模块进行就医提醒:就医提醒子模块在患者根据随访及复诊医嘱在APP内设定复诊时间，复诊时间到及时提示患者复诊，或由医生端直接为患者设定就医时间，监测结果出现预警值时也进行就医提醒。

优选的，所述网上医疗模块的服务包括：

(1)网上咨询子模块，系统按照评价高低、就诊区域距离等指标综合后按照顺序列出特定慢性病相关诊治医师，并给出诊治医师的简介信息、评价度信息、就诊区域、诊疗案例等信息，供患者向医生提出治疗问题，供医生向患者提供诊疗意见，并共享医患之间的相关资料信息，实现医患之间的诊疗实时线上沟通；

(2)预约挂号子模块，通过APP直接或间接经第三方网站连接到医院线上预约挂号线下就诊；

(3)网上购药子模块，为慢性病相关治疗药物的网上商城，接收医生为患者开具的电子处方，让患者通过电子处方选择药品，同时提供购物车、下单、支付、配送地址的相关界面。

优选的，所述患者教育模块对慢性病信息的服务包括分类信息和人工小秘书，具体为：

(1)分类信息，为慢性病相关科普文章，根据患者慢病类型归类并自动推送病种相关预防、诊断、治疗、保健信息供患者主动检索；

(2)人工小秘书，解答患者关于饮食、生活方式等方面的疑问，在患者语音或直接输入相关疑问后根据数据库预先存储知识，自动识别并智能回复相关科普知识。

优选的，所述患者论坛模块根据患者慢病类型及病情记录信息，自动推荐相似病情的用户，不同用户建立群组彼此交流经验、相互监督。

优选的，所述医生端分为医生简介模块、医患管理模块、患者病历资料库模块、多学科远程会诊模块、继续教育模块、医药之家模块，继续教育板块包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块。其具体的慢性病信息管理包括：

医生简介模块，医生进入医生简介模块根据实际情况填写主诊疾病与诊疗特色并进行相关认证，保证其专业性及权威性；

病患管理模块：医生收到并通过患者端的申请后可建立医患连接，添加患者至个人中心病人名单列表，通过此列表可读取患者病历资料，帮助患者编辑病历资料并设立患者需记录的疾病检测指标，为患者设定就医提醒和服药提醒，给患者开具药品电子处方，患者支付后进行配送药物；

病例资料库模块，管理患者个人疾病监测指标、病历资料、疾病走势图、症状记录、服药情况及生命体征记录；

多学科远程会诊模块，具有桌面共享和多人远程视频功能，可实现病例分享，供不同专业医生间实时探讨患者病情；

继续教育模块，包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块，共识指南库子模块和研究前沿子模块实时更新相关领域共识、指南、书籍、研究前沿信息，医生论坛子模块是同一病种医生间相互交流的平台，选择相同擅长慢性病种的医生建立群组；

医药之家模块，是药物厂家或正规药房的链接平台，将医生电子处方直接链接到药厂或药房。

(三)有益效果

与现有技术相比，本发明提供了一种慢性病综合服务平台，具备以下有益效果：

本发明公开了一种慢性病综合服务平台，平台分为患者版本和医生版本，患者与医生间可通过语音电话联系。患者端以不同慢性病病种为入口，提供专业化的疾病监测指标；系统可以根据相关指标自动生成疾病活动度评分并呈现疾病走势图，根据预警值给予患者就医提醒；系统可对慢性病进行风险评估；患者可以在网上咨询对应慢性病病种医生，并实现网上购药一站式服务，也可以采用线上预约线下就诊，方便就医过程。医生通过医生端回顾患者自我监测指标及疾病活动度评分、服药情况等，可更高效准确做出诊断及治疗计划，减轻工作压力，亦可通过设立就医提醒和服药提醒对患者进行间接管理；医生还可以通过平台组织多学科会诊，在医生论坛相互交流诊治体会，也可获取本专业最新临床研究进展与指南，及时充电，提高专业技能。该平台旨在实现慢性病患者与医生便捷高效联系，有助于慢性病患者进行自我疾病监测、健康教育、增进对自身疾病认识、方便网上就医、购药等，也有助于医生系统、便捷的管理患者，及时给予患者专业性指导。

附图说明

图1为本发明一种慢性病综合服务平台的概要框架图；

图2为本发明描述医生和病人间关系的ER图；

图3为本发明一种慢性病综合服务平台的慢性病监测指标走势图；

图4为本发明一种慢性病信息管理平台的软件架构框架图；

图5为本发明一种慢性病信息管理平台的系统架构示意图。

具体实施方式

下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有作出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

如图1所示，本发明提供一种慢性病综合服务平台，包括患者端和医生端。其中患者端包括个人病历资料子模块、自我监测子模块、慢性病风险评估子模块、服药管理子模块和就医提醒子模块，自我管理板块包括病历资料、自我监测子模块、服药管理子模块和就医提醒子模块，网上医疗模块包括网上咨询子模块、预约挂号子模块和网上购药子模块，患者教育模块包括分类信息子模块和人工小秘书子模块；医生端包括医生简介模块、病患管理模块、患者病历资料库模块、多学科远程会诊模块、继续教育模块、医药之家模块，继续教育板块包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块。患者端与医生端可通过通讯电话端进行语音电话联系，通讯电话端包含患者端的医生通讯录和医生端的患者通讯录，唤起后可通过选择通讯录中的指定医生或患者进行语音。

本发明的慢性病综合管理平台具体介绍如下：平台分为医生版本与患者版本。患者版本分为自我管理、网上医疗、患者教育、患者论坛4个主要版块；医生版本主要分为医生简介、医患管理、病历资料库、多学科远程会诊、继续教育、医药之家(药品信息)模块。本发明采用ER图描述各个实体的关系，“医生”实体与“病人”实体之间的联系描述了病人与医生所对应的关系，如图2所示。

(1)患者版本

自我管理版块是为患者建立的病历资料库，是软件数据库的组成部分，主要包括病历资料、自我监测、慢性病风险评估、就医提醒、服药提醒板块：

1)自我管理

病历资料：

用户第一次登陆时实名填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、疾病类型、确诊时间、确诊手段、目前诊断(包括合并症)及使用药物等。并拍照上传确诊慢性病的出院小结或病历，后续可添加复诊时病历更新病历档案。患者需通过实名认证确保信息的真实性。

自我监测：

慢性病患者线上就诊时已经诊断明确，自我监测为根据相关慢性病病种治疗权威指南细化疾病监测指标，以通俗简便的方式为患者提供最专业的监测与治疗。

APP内建立多系统慢性病病种如高血压、糖尿病、冠心病、炎症性肠病等对应专业化的监测指标，根据相关诊治指南及共识意见制定包括基本情况(血压、心率、体重、血糖等)记录、疾病加重或复发诱因记录，疾病活动性相关指标记录，服药情况记录等，并根据患者每个时间点记录的疾病监测指标生成疾病走势图，直观显示疾病进展，疾病活动度不同时趋势线显示不同颜色，并根据记录情况实时更新患者病历信息，如图3所示。快捷键点击走势图上监测点可查看患者当前日期具体症状、诱因用药情况等，患者漏记病情信息时，走势图会有中断。

自我监测子模块中，患者可手动输入、语音输入或拍照识别录入相关生理监测参数或借助医疗传感器硬件采集自动输入相关生理监测参数。同时，自我监测子模块中添加调查问卷、生命体征监测，从心理和生理两个方面实现对患者信息数据的采集，所采集数据发送到慢性病风险评估子模块，用以预测评估慢性病的进展情况及风险；所采集数据发送到医生端的病患管理模块，便于医生及时监测患者疾病发展情况。自我监测子模块中还添加异常信号报警装置，当检测到心理或生理方面的异常体征时，自动拨通患者家属电话，并将异常信号推送到医生端，以便快速采取紧急救护措施。

自我监测以专业及简洁个性化为特点，力求简化操作过程。以炎症性肠病为例，诱因下面有受凉、劳累、精神因素、药物漏服等下拉菜单可供选择或输入法输入填写选项，利于患者快速填写，并可添加其他个人因素；疾病活动度记录，包括血便、大便次数、腹痛情况等记录，并导入疾病活动度评分量表如Mayo评分、CDAI评分，根据评分结果出现预警值时会有就医提醒，症状配备有通俗解释，以便患者选择。

如高血压患者疾病监测，根据最新高血压分级及危险分层指南，采集患者心血管危险因素(年龄、血糖、血脂、吸烟、心血管病家族史、腹型肥胖等)及是否有靶器官损害(糖尿病、心脏、肾脏、脑部疾病等)，自动生成患者血压分级及分期，并记录患者每天早晚的血压值、心率值、有无心慌、胸闷、水肿、头晕等症状，用药情况等。

糖尿病患者疾病监测依据最新糖尿病防治指南，定期记录糖化血红蛋白(起病之初3个月测一次，病情稳定后6个月测一次)及血脂、尿糖，采集患者每天空腹血糖并确保每周有两天时间记录到三餐前及餐后2小时、睡前血糖，同时记录每天早晨血压、心率，饮食种类及量，有无泡沫尿、视力模糊、下肢麻木、消化道不适等症状。

慢性病风险评估：

结合自我监测子模块中采集的生理、心理相关参数、个人病历资料中提供的疾病相关信息，对特定慢性病进行评分，评估其发展趋势；

服药管理：

患者根据医嘱添加用药清单后在APP内选择相关药物及用法，系统根据用药清单会定时提醒服用相关药物。患者服用后，勾选相关药物即可完成当日服药记录。

就医提醒:

患者根据随访及复诊医嘱在APP内设定复诊时间，系统会及时提示复诊，或由医生端直接为患者设定就医时间，监测结果出现预警值时也会有就医提醒。

2)网上医疗

患者需要咨询病情、疾病加重及出现就医提醒时，可通过APP选择医生咨询，也可以及时一键网上咨询或者通过APP直接或间接经第三方网站连接到医院线上预约挂号，线下就诊，简化就医过程，节省患者时间及金钱。患者通过网上咨询也可获得对疾病的专业指导，可避免不当网站虚假及不安全信息。

患者网上就医后需要购买治疗用药时，医生可通过APP进入医药之家，下电子医嘱，患者根据电子医嘱点击付款购买相关药物。医药之家是药物厂家或正规药房的链接平台，并需通过实名认定并进行资质监管。

3)患者教育

患者教育分为分类信息和人工小秘书两种形式。分类信息为慢性病相关科普文章，系统根据患者慢性病类型归类并自动推送病种相关预防、诊断、治疗、保健等信息，可供患者主动检索；此外，患者可通过人工小秘书解答关于饮食、生活方式等的疑问，患者语音或直接输入相关疑问后，后台会根据数据库预先存储知识自动识别并智能回复相关科普知识。患者通过此模块可获得自身相关疾病的基本知识，更好认识自身疾病，以更加积极的心态面对疾病。

4)患者论坛

根据患者慢性病类型及病情记录信息，系统会自动推荐相似病情的用户，不同用户可以建立群组。彼此可以交流经验、相互监督。建立共同战胜疾病的信息，减轻患者心理压力。

(2)医生版本

1)医生简介

医生第一次注册时，须填写姓名、性别、年龄、工作单位、执业资格等基本信息，并需通过实名认证及信誉评估，以保障网络就医的安全与专业性。医生用户需要选择擅长的领域疾病，如高血压、糖尿病、炎症性肠病等，并以此为标签供系统检索。

2)病患管理

医生收到并通过患者端的申请后可建立医患连接，亦可通过扫码或搜索方式添加患者至个人中心病人名单列表，通过此列表可读取患者病历资料，帮助患者编辑病历资料并设立患者需记录的疾病检测指标，为患者设定就医提醒和服药提醒，给患者开具药品电子处方，患者支付后进行配送药物。

3)病例资料库

医生添加患者后，可获取患者个人疾病监测指标及病历资料，并可查看疾病走势图，通过快捷键可详细查看某一时间点具体的症状、服药情况及生命体征记录等，患者网络就诊时可快速做出诊断与下一步治疗计划。

4)多学科远程会诊

具有桌面共享和多人远程视频功能，可实现病例分享，供不同专业医生间实时探讨患者病情，使疑难、危重病例更为高效的诊治。

5)继续教育

包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块。医生用户选择擅长医学领域后，共识指南库子模块和研究前沿子模块会实时更新相关领域共识、指南、书籍、研究前沿等信息，为医生节省搜索最新信息的时间，使医生用户在繁忙临床工作间隙可及时充电，提高自身诊治水平。医生论坛子模块为同一病种医生间相互交流的平台，选择相同擅长慢性病种的医生可以在此版块建立群组，分享病例及诊治经验。

6)医药之家

医药之家是药物厂家或正规药房的链接平台，医生电子处方可直接链接到药厂或药房，患者支付后实施配送。药物供应商通过竞标确定，需保证来源的正规与真实，坚决杜绝假冒伪劣商品，药品盈利可用于APP日常运营收入。

综上所述，本发明技术方案具有如下特点：

A.综合性

本发明为慢性病患者在诊断、治疗、监测等方面提供全方位的综合服务，包括监测病情、服药管理、就医提醒、线上咨询、预约挂号、网上购药、了解疾病相关知识等。本发明亦为医生管理提供综合性服务，如监测患者相关病情指标变化、开具电子处方、为患者设立就医提醒和服药提醒、与同行进行会诊与交流、自我学习前沿指南与研究等。

B.智能性

本发明具有智能语音识别技术，可通过识别和理解过程把语音信号转变为相应的文本或命令。智能语音技术可帮助患者更方便地进入相关程序及记录病情相关监测指标数据，亦可通过智能语音方式为患者推送就医提醒和服药提醒，更好地帮助慢病患者尤其是老年慢病患者使用该平台对自身疾病进行管理。

C.专业化

本发明借助团队成员为医学研究生及具有临床经验丰富的指导老师的优势，力求为慢病患者提供最专业的服务。因此，该App结合临床实际，根据不同慢性病种相关权威指南，为纳入的每一种慢性病设置对应专业化监测指标，提供系统化疾病管理方案，并根据患者慢性病病种推荐医生应诊；根据患者自我疾病监测指标呈现疾病走势图，从而直观体现病情变化、药物应答、复发诱因、后期复诊安排等，帮助患者记录病情及医生全面快速了解病情。

D.便捷化

根据患者疾病监测指标及预警值设置有就医提醒、用药提醒，并可提供网络就医、购药的一站式服务；简化就医过程，为慢性病患者节省时间及金钱。

E.人性化

本平台添加患教人工小秘书，能够智能回答相关科普信息便于患者了解病情；病情记录采取快捷设置，下拉式菜单方便患者录入疾病信息，为症状设立通俗易懂解释，并给出正常值范围与异常意义，便于患者理解及选择。

F.与健康产业挂钩，实现可持续发展

本平台与专业正规的药品供应商合作，通过药品之家；连接到第三方，药物盈利可为APP运营提供经费支持，实现长期发展。

本发明的软件管理平台在基本的开发理念上面，采取了迭代式开发过渡到敏捷开发的基本思路。前期采用迭代式开发，以用最短的时间搭建主要功能为目的，快速梳理模块功能清单，加快编码、测试、发布等阶段的流程,当系统上线后,再根据客户(包括病患,医生,数据分析人员等)使用反馈来逐步进行迭代完善系统。当系统稳定成熟后,伴随着开发需求专业整合度变高等趋势,开发方式将逐渐向敏捷开发过渡,将复杂需求化整为零,进一步缩短系统的迭代周期。

在软件的基本架构方面，将前后端进行分离，利用Restful API，后端专注于后端控制层，服务层和数据访问层；前端专注于视图层，通过发送API请求获取数据(json，xml)后渲染页面，基本框架如图4所示。后端采用面向服务的分布式架构，一个个独立的服务被部署在一台机器的多个端口或多台机器上,每个服务向服务治理模块注册,有请求需要处理时,由治理模块分配给对应的服务.多个服务可共享session,服务与服务之间才用rpc调用.采用这种架构方式是为了能大幅提高系统的并发访问量,同时节省配置大量服务器的成本。

系统架构示意图如图5所示，其中数据层是数据管理者，主要任务就是封装API，并将数据结果交付给上层；业务层是数据加工者，主要就是从数据层获取数据，然后经过业务逻辑处理后转化成展示层需要的数据；展示层是数据展示者，只关心数据如何展示。

需要说明的是，在本文中，诸如第一和第二等之类的关系术语仅仅用来将一个实体或者操作与另一个实体或操作区分开来，而不一定要求或者暗示这些实体或操作之间存在任何这种实际的关系或者顺序。而且，术语“包括”、“包含”或者其任何其他变体意在涵盖非排他性的包含，从而使得包括一系列要素的过程、方法、物品或者设备不仅包括那些要素，而且还包括没有明确列出的其他要素，或者是还包括为这种过程、方法、物品或者设备所固有的要素。在没有更多限制的情况下，由语句“包括一个……”限定的要素，并不排除在包括所述要素的过程、方法、物品或者设备中还存在另外的相同要素。

尽管已经示出和描述了本发明的实施例，对于本领域的普通技术人员而言，可以理解在不脱离本发明的原理和精神的情况下可以对这些实施例进行多种变化、修改、替换和变型，本发明的范围由所附权利要求及其等同物限定。

Claims (10)

1.一种慢病综合服务平台，其特征在于：针对医患两个群体，分为患者端和医生端。其中：

患者端包括自我管理模块、网上医疗模块、患者教育模块、患者论坛模块，自我管理板块包括个人病历资料子模块、自我监测子模块、慢性病风险评估子模块、服药管理子模块和就医提醒子模块，网上医疗模块包括网上咨询子模块、预约挂号子模块和网上购药子模块，患者教育模块包括分类信息子模块和人工小秘书子模块；

医生端分为医生简介模块、病患管理模块、患者病历资料库模块、多学科远程会诊模块、继续教育模块、医药之家模块，继续教育模块包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块；

患者端与医生端通过通讯电话端进行语音电话联系，通讯电话端包含患者端的医生通讯录和医生端的患者通讯录，唤起后通过选择通讯录中的指定医生或患者进行语音；

所述患者端自我管理模块中的慢性病风险评估子模块与个人病历资料子模块和自我监测模块连接，通过综合个人病历资料子模块和自我监测模块所获取的疾病信息、患者心理与生理数据评估常见慢性病的发展趋势及风险；

所述患者端自我管理模块与医生端病患管理和患者病历资料库模块连接，服药管理子模块将采集的患者服药记录发送到医生端的患者病历资料库模块；

所述自我管理模块下的自我监测子模块中添加调查问卷、生命体征监测，从心理和生理两个方面实现对患者信息数据的采集，所采集数据发送到慢性病风险评估子模块，用以预测评估慢性病的进展情况及风险；所采集数据发送到医生端的病患管理模块，便于医生及时监测患者疾病发展情况；

所述自我管理模块下的自我监测子模块中添加异常信号报警装置，当检测到心理或生理方面的异常体征时，自动拨通患者家属电话，并将异常信号推送到医生端，以便快速采取紧急救护措施；

患者端的自我管理模块、网上医疗模块均与医生端的病患管理模块连接，病患管理模块将疾病诊断意见、药品电子处方信息推介给患者端的网上医疗模块，病患管理模块将就医提醒、服药提醒信息推介给自我管理模块；

医生简介模块与网上医疗模块连接，医生端的医生简介模块将医生擅长治疗的疾病类型推介给患者端子系统的网上医疗模块；

网上医疗模块与多学科远程会诊模块连接，医生端的多学科远程会诊模块将专家组会诊的结果信息以及相关资料、视频与患者端的网上医疗模块共享。

2.根据权利要求1所述的一种慢病综合管理平台，其特征在于：所述患者端、医生端的功能实现的平台形式包括但并不限于手机app、微信小程序、微信公众号；平台载体包括但不限于智能手机、平板、电脑。

3.根据权利要求1所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述自我管理模块对慢性病信息的管理包括：

(1)自我监测子模块：自我监测子模块具有患者手动输入、智能语音输入或拍照识别录入相关生理监测参数或借助医疗传感器硬件采集自动输入相关生理监测参数的入口，结合调查问卷和生命体征监测形式采集慢病病种对应的监测指标，形成患者者每个时间点的基本情况记录、疾病加重或复发诱因记录、疾病活动性相关指标记录、服药情况记录，并根据患者每个时间点记录的疾病监测指标生成疾病走势图，直观显示疾病进展，疾病活动度不同时趋势线显示不同颜色，并根据记录情况实时更新患者病历信息；该子模块中添加异常信号报警装置，当检测到心理或生理方面的异常体征时，自动拨通患者家属电话，并将异常信号推送到医生端，以便快速采取紧急救护措施；

(2)慢性病风险评估子模块：结合自我监测子模块中采集的生理、心理相关参数、个人病历资料中提供的疾病信息，对特定慢性病进行评分，评估其发展趋势；

(3)服药管理子模块：服药管理子模块在患者根据医嘱添加用药清单并在APP内选择相关药物及用法后，根据用药清单定时通过系统语音或文字弹窗等方式提醒服用相关药物，在患者服用后勾选相关药物后即可完成当日服药请款记录；

(4)就医提醒子模块:就医提醒子模块在患者根据随访及复诊医嘱在APP内设定复诊时间后，到复诊时间时以语音或文字等方式提示患者复诊，监测结果出现预警值时也进行就医提醒。

4.根据权利要求1所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述网上医疗模块的信息管理包括：

网上咨询子模块，列出慢性病相关诊治医师，并给出诊治医师的简介信息、评价度信息、就诊区域距离、诊疗案例信息，供患者向医生提出治疗问题，供医生向患者提供诊疗意见，并共享医患之间的相关资料信息，实现医患之间的诊疗实时线上沟通；

预约挂号子模块，通过APP直接或间接经第三方网站连接到医院实现线上预约挂号线下就诊；

网上购药子模块，为慢性病相关治疗药物的网上商城，接收医生为患者开具的电子处方，让患者通过电子处方选择药品，同时提供购物车、下单、支付、配送地址的相关界面。

5.根据权利要求1所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述患者教育模块对慢性病信息的管理包括分类信息和人工小秘书，具体为：

(1)分类信息，为慢性病科普相关文章，根据患者慢性病类型归类并自动推送病种相关预防、诊断、治疗、保健信息供患者主动检索；

(2)人工小秘书，解答患者关于饮食、生活方式等的疑问，在患者语音或直接输入相关疑问后根据数据库预先存储知识，自动识别并智能回复相关科普知识。

6.根据权利要求1所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述患者论坛模块根据患者慢性病类型及病情记录信息，自动推荐相似病情的用户，不同用户建立群组彼此交流经验、相互监督。

7.根据权利要求1所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述医生端子系统分为医生简介模块、病患管理模块、患者病历资料库模块、多学科远程会诊模块、继续教育模块、医生论坛板块、医药之家模块，其具体的慢性病信息管理包括：

医生简介模块用于医生填写自身履历、治疗案例、擅长治疗的疾病类型，供患者根据病情选择诊疗医生；

病患管理模块，用于医生添加病患名单、病患病历，编辑患者病历资料，发送给患者疾病诊断意见，设定患者就医提醒和服药提醒，给患者开具药品电子处方；

病例资料库模块，管理患者自我管理模块发送的患者个人疾病监测指标、病历资料、疾病走势图、症状记录、服药情况及生命体征记录；

多学科远程会诊模块，具有桌面共享、多人会议功能，实时探讨患者各项资料，实现病例分享、远程视频会诊；

继续教育模块，包括共识指南库子模块、研究前沿子模块、医生论坛子模块，共识指南库子模块和研究前沿子模块实时更新相关领域共识、指南、书籍、研究前沿信息，医生论坛子模块是同一病种医生间相互交流的平台，选择相同擅长慢性病种的医生建立群组；

医生论坛模块，是同一病种医生间相互交流的平台，选择相同擅长慢性病种的医生建立群组；

医药之家模块，是药物厂家或正规药房的链接平台，将医生电子处方直接链接到药厂或药房。

8.根据权利要求3所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述疾病走势图对疾病监测指标进行量化评分，包括缓解期、轻度活动期、中度活动期、重度活动期。

9.根据权利要求3所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述患者基本情况记录包括但不限于患者血压、心率、体重、血糖身体指标的记录。

10.根据权利要求3所述的一种慢性病综合服务平台，其特征在于：所述自我监测子模块采集慢性病病种对应的监测指标的方式包括手动输入、语音输入、拍摄图片输入、拍摄视频输入。

Images