CN109472710A - 一种医保基金风险预测方法和装置 - Google Patents
一种医保基金风险预测方法和装置 Download PDFInfo
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Abstract
本发明实施例公开了一种基于智能决策的医保基金风险预测方法和装置，包括：根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；对驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；根据医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；当预期支出金额和预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定医保基金存在透支风险，对医保基金进行风险管控。采用本发明，能够通过将医保目录信息作为医保基金的驱动因素对医保基金的收支进行预测，进而对医保基金的收支平衡进行管理。增加医保基金管理的针对性，进而提升医保基金的管理效率。
Description
技术领域
本发明涉及数据处理领域，具体涉及一种医保基金风险预测方法和装置。
背景技术
医疗保险是社会保险的重要组成部分，对医疗保险基金收支情况进行预测能够及时进行医疗保险基金管控或政策调整，以避免出现医保基金亏空风险，保证医保基金收支平衡。
传统的医保基金风险管控没有将医保基金驱动因素进行拆解和量化分析，并根据量化分析结果确定这些驱动因素对医保基金收支的影响程度，导致对医保基金的管理非常粗糙，难以从驱动因素中获得有用的信息，进而使得对医保基金的管控精确到医疗保险的整个流程中的各个环节。这样导致对医保基金的风险管理针对性低且效率低下，无法满足医保基金管理的需求。
发明内容
本发明实施例提供一种医保基金风险预测方法和装置，能够通过将医保目录信息作为医保基金的驱动因素进行量化处理，然后根据医保目录信息量化值对医保基金的收支进行预测，进而对医保基金的收支平衡进行管理。增加医保基金管理的针对性，进而提升医保基金的管理效率，使得医保基金能够提前进行风险管控，保证医保基金的收支平衡。
本发明实施例的第一方面提供了一种医保基金风险预测方法，所述医保基金风险预测方法包括：
根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
在可选的情况下，所述根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素包括：
获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；
获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；
将所述全国范围内的医保目录信息和所述第一地域的医保目录进行结合，获得所述第一地域的总体医保目录信息。
在可选的情况下，所述对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值，包括：
获得所述第一地域的总体医保目录信息对应的每一个医保药品名称；
确定所述医保目录信息中的药品总数量；
将所述医保药品名称和所述药品总数量作为所述医保目录信息量化值。
在可选的情况下，在根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测之前，所述方法还包括建立医保基金收支模型，具体包括：
获取目标地域在目标时间段的医保政策和人口结构；
根据所述医保政策和所述人口结构，确定所述目标地域在目标时间段的医保缴费情况，形成所述医保基金收入模型；
获取目标地域在目标时间段的医疗数据，所述医疗数据包括药品用量、药品单价和医保报销金额；
根据所述医疗数据和所述医保政策，建立以所述医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型；
根据所述医保基金收入模型和所述以所述医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型，获取所述以医保目录为自变量的医保基金收支模型。
在可选情况下，所述根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额，包括：
将所述医保目录信息对应的所述第一地域和所述第一预设时间段分别与所述医保基金收支模型对应的所述目标地域和所述目标时间段进行匹配；
确定所述第一地域与所述目标地域完全匹配，所述第一预设时间段与所述目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且所述第一预设时间段在所述目标时间段之后；
将所述医保目录信息量化值导入所述医保基金收支模型中，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测；
获取所述医保基金收支模型预测出的所述收入金额作为预期收入金额，获取预测出的所述支出金额作为预期支出金额。
在可选的情况下，所述对所述医保基金进行风险管控包括：
对所述第一地域在第一预设时间段内的医保目录的执行过程进行核查，确定所述医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题；
若是，则对所述医保目录执行过程中的报销范围进行校准。
本发明实施例的第二方面提供了一种医保基金风险预测装置，所述医保基金风险预测装置包括：
获取单元，用于根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
量化单元，用于对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
预测单元，根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
风险管控单元，用于当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
本发明实施例第三方面提供了一种电子装置，包括处理器、存储器、通信接口，以及一个或多个程序，所述一个或多个程序被存储在所述存储器中，并且被配置由所述处理器执行，所述程序包括用于执行第一方面任一方法中的步骤的指令。
本发明实施例第四方面提供了一种计算机可读存储介质，存储用于电子数据交换的计算机程序，其中，所述计算机程序使得计算机执行第一方面任一方法所述的步骤的指令。
可见，本发明实施例所描述的医保基金风险预测方法中，首先根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；然后对驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；再根据医保目录量化值和医保基金收支模型，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；最后当预期支出金额和预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对医保基金进行风险管控。在这个过程中，通过将医保目录信息作为医保基金的驱动因素进行量化处理，然后根据医保目录信息量化值对医保基金的收支进行预测，提升了医保基金收支预测的准确度，进而提升了对医保基金的收支平衡进行管理的有效性。使得医保基金能够提前进行风险管控，保证医保基金的收支平衡。
附图说明
为了更清楚地说明本发明实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。
图1是本发明实施例提供的一种基于智能决策的医保基金风险预测方法流程示意图；
图2是本发明实施例提供的另一种基于智能决策的医保基金风险预测方法的流程示意图；
图3是本发明实施例提供的另一种基于智能决策的医保基金风险预测方法的流程示意图；
图4是本发明实施例提供的另一种基于智能决策的医保基金风险预测方法的流程示意图；
图5是本发明实施例提供的一种电子装置的结构示意图；
图6是本发明实施例提供的一种医保基金风险预测装置的结构框图。
具体实施方式
下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。
在本文中提及“实施例”意味着，结合实施例描述的特定特征、结构或特性可以包含在本发明的至少一个实施例中。在说明书中的各个位置展示该短语并不一定均是指相同的实施例，也不是与其它实施例互斥的独立的或备选的实施例。本领域技术人员显式地和隐式地理解的是，本文所描述的实施例可以与其它实施例相结合。
下面对本发明实施例进行详细介绍。
请参阅图1，图1为本发明实施例中一种医保基金风险预测方法流程示意图，如图1所示，所述医保基金风险预测方法包括：
101、根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段。
医保基金是指医疗保险基金，医疗保险基金由用人单位和个人进行共同缴纳，缴纳的基金被分为社会统筹基金和个人帐户两部分，统筹基金用于为患者的医疗消费按照医保政策进行报销，个人账户部分用于患者进行医疗消费。
医保目录信息是指包含基本医疗保险药品的目录信息。基本医疗保险药品是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜、价格合理、能保障供应、公众可公平获得的药品。具体地，基本医疗保险药品包括西药和中成药，西药和中成药又分别包括甲类品种和乙类品种。其中甲类品种是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类品种是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。即甲类药品是全国统一进行医保报销的药品，乙类药品根据不同省份可进行调整，但各地调整的比率不能超过15％。
由于不同地区会根据各地的经济水平对乙类药品的医保目录进行调整，而不同时间段对应的医保目录也会有所调整，因此，在获取医保目录信息时，需要根据第一预设条件进行获取，即根据第一地域和第一预设时间段进行获取。
可选的，根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素包括：获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；将全国范围内的医保目录信息和第一地域的医保目录进行结合，获得第一地域的总体医保目录信息。
具体地，假设第一预设时间段为2017年，获取2017年对应的全国范围内的医保目录信息，假设第一地域为广东省，再获取2017年广东省对应的医保目录信息，如果2017年中途全国范围内或者广东省对应的医保目录信息有所调整，则将2017年按照医保目录信息调整的时间点为结点，获取两个不同的医保目录信息。然后将全国范围内的医保目录信息和广东省的医保目录信息进行结合，将全国范围内的医保目录信息中的甲类药品全部保留，将全国范围内的医保目录中的乙类药品和广东省的医保目录中的乙类药品重复的进行合并，非重复的都进行保留，然后形成广东省的总体医保目录信息。
102、对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值。
对于医保基金相关的驱动因素，本发明中的医保目录信息，对于医保基金的是存在影响的，但是如何影响，需要进行量化分析。首先就需要对医保目录信息进行量化处理。
获取到的医保目录信息，如表1所示：
表1医保目录信息
| 药品名称 | 剂型 | 医保类别 | 医保地区 |
| 胶体果胶铋 | 口服常释剂型 | 乙类 | 国家 |
| 法莫替丁 | 口服常释剂型 | 甲类 | 国家 |
| 美西律 | 注射剂 | 乙类 | 辽宁 |
如表1所示的医保目录信息中包含药品名称、剂型、医保类别和医保地区，除此之外，还可以包括编号、药品类别和备注等信息。这些信息都是一些文字表达，无法直接根据医保目录信息确定其对医保基金收支的影响，因此需要对其进行量化处理，获得医保目录量化值，用于对医保基金的收支进行预测。
可选的，对驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值，包括：获得第一地域的总体医保目录信息对应的每一个医保药品名称；确定医保目录信息中的药品总数量；将医保药品名称和药品总数量作为医保目录信息量化值。
具体地，在对医保目录信息进行量化处理时，首先获取在第一预设条件下的总体医保目录对应的每一个医保药品名称，例如表1中显示的药品名称，然后统计这些医保药品名称的总数量，获得医保药品名称总数量为S0.将医保药品名称和S0作为医保目录信息量化值，用于后续医保基金收支预测。
可见，在本发明实施例中，通过将医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，并对医保目录信息进行量化处理，获得医保目录信息量化值，可以监控第一预设条件下，医保目录信息量化值的变化对于医保基金收入支出的影响，提升在医保目录信息发现变化的情况下，对医疗基金收入金额和支出金额的预测准确度，进而提升对医保基金进行风险管理的准确性和有效性。
103、根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额。
医保基金收支模型是一个其他变量确定，只有医保目录量化值未知的模型，因此，将根据第一预设条件确定的医保目录量化值导入医保基金收支模型中，即可获得第一预设条件下的预期收入金额和预期支出金额。
可选的，在根据医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测之前，该方法还包括建立医保基金收支模型，具体包括：获取目标地域在目标时间段的医保政策和人口结构；根据医保政策和人口结构，确定目标地域在目标时间段的医保缴费情况，形成医保基金收入模型；获取目标地域在目标时间段的医疗数据，医疗数据包括药品用量、药品单价和医保报销金额；根据医疗数据和医保政策，建立以医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型；根据医保基金收入模型和以医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型，获取以医保目录为自变量的医保基金收支模型。
医保基金收支模型中包括医保基金收入模型和医保基金支出模型，其中，医保基金收入模型与当地的医保政策和人口结构有关，医保政策中包括不同的医保缴费档次，以及每个档次对应的缴费金额，人口结构中包括城乡居民和职工，对于城乡居民来说，缴费频率为每年一缴，缴费时点在医保年度的首月月末，因此城乡居民医保基金收入公式如下：
其中，R1表示个人年缴费额，R2表示年财政补贴额，Mz表示医保缴费人口，p1表示城乡居民人口比例，T1表示城乡居民的医保基金收入，个人年缴费额与年财政补贴额根据各地区医保政策中的缴费政策和补贴政策确定。
对于职工来说，缴费频率为每月一缴。缴费金额为缴费基数乘以相应缴费方的缴费比例，再按划入个账比例分配到统筹账户和个人账户中，医保基金收入公式如下：
其中R3表示个人缴费基数，P1表示个人缴费比例，P0表示划入个账比例，P2表示单位缴费比例，p2表示职工占比。T2表示职工医保基金收入，对于医保基金管理来说，只针对统筹账户，不针对个人账户，因此只获取统筹账户基金即可。个人缴费基数根据个人工资水平和当地医疗保险制度确定，个人缴费比例、划转个账比例、单位缴费比例根据当地医疗保险制度确定。
由此可知，在当地的医保政策不变，医保人口结构确定的情况下，可以该地域的医保基金收入模型为：
Ts＝T1+T2 (3)
其中TS表示医保基金收入。
医保基金支出模型与当地的医疗数据相关，医疗数据包括药品用量、药品单价和医保报销金额。根据上述步骤中获取到的当地医保政策和医疗数据，可以获得以医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型：
其中n表示目标地域相比于目标时间段新增的医保目录药品数量，S0’表示需要进行医保基金收入金额和支出金额预测的地域和时间对应的医保目录信息中的药品总数量，S1表示目标地域在目标时间段的医保目录信息中的药品总数量，Rb表示目标地域在目标时间段的医保报销金额，rn表示不在目标地域和目标时间段的医保目录中而在需要预测的时间和地域的医保目录中的新增医保药品的药品单价，tn表示其在目标地域和目标时间段对应的药品用量。
根据公式(3)和公式(4)确定医保基金收入模型和医保基金支出模型，结合即可确定医保基金收支模型。且在其他参数已知，而只有医保目录信息量化值未知的情况下，该医保基金收支模型为以医保目录信息量化值为自变量的医保基金收支模型。根据该医保基金收支模型，结合已经确定的医保目录量化值，即可对医保基金的收入金额和支出金额进行预测。
可选的，根据医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额，包括：将医保目录信息对应的第一地域和第一预设时间段与医保基金收支模型对应的目标地域和目标时间段进行匹配；确定所述第一地域与所述目标地域完全匹配，所述第一预设时间段与所述目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且所述第一预设时间段在所述目标时间段之后；将医保目录信息量化值导入医保基金收支模型中，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测；获取医保基金收支模型预测出的收入金额作为预期收入金额，获取预测出的支出金额作为预期支出金额。
驱动因素的量化信息是按照第一预设条件获取的，第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段，医保基金收支模型是按照目标地域和目标时间段建立的，因此需要将第一地域和目标地域进行匹配，将第一预设时间段和目标时间段进行匹配。对于地域匹配，因为不同地域的各种数据都会存在较大差异，因此医保目录信息量化值对应的第一地域和医保基金收支模型对应的目标地域必须完全匹配，可以通过关键字匹配，而每一个地区的关键字，包括省级全称和省级简称。例如广东省的关键字包括：广东、广东省、粤。
对于时间匹配，由于获得驱动因素的量化值时为了预测医保基金的收入金额和支出金额，因此，驱动因素对应的第一预设时间段与医保基金收支模型对应的目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且第一预设时间段在目标时间段之后。如表1所示：
表2第一预设时间段与目标时间段
根据表2所示的实例可知，第一预设时间段与目标时间段的周期都为1～12月，而第一预设时间段为2017年，目标时间段为2016年或2015年，在2017年之前，因为目标时间段与第一预设时间段越接近，医保基金收支模型中的参数变化越小，预测结果也会越准确，因此，确定第一预设时间段与目标时间段的最大差值为2个目标时间段周期。另外，第一预设时间段与目标时间段的匹配精确度可以是月份，也可以是天数，也可以是小时。
匹配成功后，将获得的医保目录信息量化值导入医保基金收支模型中，即将公式(4)中的S0’替换成步骤102中确定的第一预设条件下的医保药品名称总数量S0。然后根据第一预设条件下的医保药品名称和目标地域在目标时间段的医保药品名称进行匹配，确定新增医保药品名称，并获得其对应的药品单价和药品用量。最后获得医保基金的支出金额，确定预期收入金额和预期支出金额。
104、当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
根据步骤103确定预期收入金额Ts和预期支出金额Tz后，获得其差值为：差值＝Tz-Ts，第一预设阈值是一个金额值，例如80万元等，当差值大于第一预设阈值时，说明医保基金存在透支的可能性，判定医保基金存在风险，对医保基金进行风险管控。
可选的，对医保基金进行风险管控包括：对第一地域在第一预设时间段内的医保目录的执行过程进行核查，确定医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题；若是，则对医保目录执行过程中的报销范围进行校准。
在本发明实施例中的医保基金收支预测过程，因为其他数据都是确定不变的，只有医保目录信息量化值随着时间的变化而发生变化，因此，在上一年的各项指标不存在遗留问题的情况下，如果预测结果表明医保基金存在透支风险，则很大概率是医保目录信息量化值造成的问题。例如没有按照医保目录中的医保药品进行报销，存在超范围报销、或者将非报销药品替换为报销药品等，这需要对医保目录执行过程进行校准，减少错乱报销的问题，进而减少医保报销金额的多余支出。
可见，在本发明实施例中，首先根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；然后对驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；再根据医保目录量化值和医保基金收支模型，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；最后当预期支出金额和预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对医保基金进行风险管控。在这个过程中，通过将医保目录信息作为医保基金的驱动因素进行量化处理，然后根据医保目录信息量化值对医保基金的收支进行预测，提升了医保基金收支预测的准确度，进而提升了对医保基金的收支平衡进行管理的有效性。使得医保基金能够提前进行风险管控，保证医保基金的收支平衡。
请参阅图2，图2是本发明实施例提供的另一种基于智能决策的医保基金风险预测方法的流程示意图，如图所示，本实施例中的基于智能决策的医保基金风险预测方法包括：
201、获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；
202、获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；
203、将所述全国范围内的医保目录信息和所述第一地域的医保目录信息进行结合，获得所述第一地域的总体医保目录信息；
204、获得所述第一地域的总体医保目录信息对应的每一个医保药品名称，并确定所述医保目录信息中的药品总数量；
205、将所述医保药品名称和所述药品总数量作为所述医保目录信息量化值；
206、根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
207、当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
在本发明实施例中，通过将医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，然后对医保目录信息进行量化处理，获取医保目录对应的药品名称和药品总数量作为医保目录信息量化值，结合驱动因素量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，最后根据预测结果对医保基金进行风险管控。在这个过程中，将医保目录作为医保基金的驱动因素，量化地分析驱动因素对医保基金收入支出的影响，提升了医保基金预测的针对性和准确性，进而提升了医保基金的管理效率。
请参阅图3，图3是本发明实施例提供的另一种基于智能决策的医保基金风险预测方法的流程示意图，如图所示，本实施例中的基于智能决策的医保基金风险预测方法包括：
301、根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
302、对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
303、获取目标地域在目标时间段的医保政策和人口结构；
304、根据所述医保政策和所述人口结构，确定所述目标地域在目标时间段的医保缴费情况，形成所述医保基金收入模型；
305、获取目标地域在目标时间段的医疗数据，所述医疗数据包括用药信息和药品单价；
306、根据所述医疗数据和所述医保政策，建立以所述医保目录费用占比为自变量的医保基金支出模型；
307、根据所述医保基金收入模型和所述以所述医保目录费用占比为自变量的医保基金支出模型，获取所述以医保目录为自变量的医保基金收支模型；
308、将所述医保目录信息对应的所述第一地域和所述第一预设时间段分别与所述医保基金收支模型对应的所述目标地域和所述目标时间段进行匹配；
309、确定所述第一地域与所述目标地域完全匹配，所述第一预设时间段与所述目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且所述第一预设时间段在所述目标时间段之后；
310、将所述医保目录信息量化值导入所述医保基金收支模型中，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测；
311、获取所述医保基金收支模型预测出的所述收入金额作为预期收入金额，获取预测出的所述支出金额作为预期支出金额；
312、当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
在本发明实施例中，通过获取目标地区在目标时间段的医保政策和人口结构，建立医保基金收入模型，通过获取目标地域在目标时间段内的医疗数据，建立医保基金支出模型，然后将驱动因素的第一预设条件与医保基金支出模型进行匹配，获取与驱动因素对应的医保基金支出模型，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，最后根据预测结果对医保基金进行风险管控。这个过程中，通过对医保基金收支模型的建立，使得医保基金收入金额和支出金额的预测能够更加准确和高效地进行，进而提升了医保基金的管理效率。
请参阅图4，图4是本发明实施例提供的另一种基于智能决策的医保基金风险预测方法的流程示意图，如图所示，本实施例中的基于智能决策的医保基金风险预测方法包括：
401、根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
402、对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
403、根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
404、当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险；
405、对所述第一地域在第一预设时间段内的医保目录的执行过程进行核查，确定所述医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题；
406、若是，则对所述医保目录执行过程中的报销范围进行校准。
在本发明实施例中，在获得预期收入金额和预期支出金额，并确定预期支出金额和预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在风险，并通过对医保目录的执行过程进行核查，确定医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题，对于医保目录执行过程中的超范围报销进行医保目录报销范围校准，提升了医保基金管理的针对性和有效率。
图5是本发明实施例提供的一种电子装置的结构示意图，如图5所示，该电子装置包括处理器、存储器、通信接口以及一个或多个程序，其中，上述一个或多个程序被存储在上述存储器中，并且被配置由上述处理器执行，上述程序包括用于执行以下步骤的指令：
根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
可见，电子装置首先根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；然后对驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；再根据医保目录量化值和医保基金收支模型，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；最后当预期支出金额和预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对医保基金进行风险管控。在这个过程中，通过将医保目录信息作为医保基金的驱动因素进行量化处理，然后根据医保目录信息量化值对医保基金的收支进行预测，提升了医保基金收支预测的准确度，进而提升了对医保基金的收支平衡进行管理的有效性。使得医保基金能够提前进行风险管控，保证医保基金的收支平衡。
在一个可能的示例中，所述根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素包括：
获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；
获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；
将所述全国范围内的医保目录信息和所述第一地域的医保目录信息进行结合，获得所述第一地域的总体医保目录信息。
在一个可能的示例中，所述对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值，包括：
获得所述第一地域的总体医保目录信息对应的每一个医保药品名称；
确定所述医保目录信息中的药品总数量；
将所述医保药品名称和所述药品总数量作为所述医保目录信息量化值。
在一个可能的示例中，在根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测之前，所述方法还包括建立医保基金收支模型，具体包括：
获取目标地域在目标时间段的医保政策和人口结构；
根据所述医保政策和所述人口结构，确定所述目标地域在目标时间段的医保缴费情况，形成所述医保基金收入模型；
获取目标地域在目标时间段的医疗数据，所述医疗数据包括用药信息和药品单价；
根据所述医疗数据和所述医保政策，建立以所述医保目录费用占比为自变量的医保基金支出模型；
根据所述医保基金收入模型和所述以所述医保目录费用占比为自变量的医保基金支出模型，获取所述以医保目录为自变量的医保基金收支模型。
在一个可能的示例中，所述根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额，包括：
将所述医保目录信息对应的所述第一地域和所述第一预设时间段分别与所述医保基金收支模型对应的所述目标地域和所述目标时间段进行匹配；
确定所述第一地域与所述目标地域完全匹配，所述第一预设时间段与所述目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且所述第一预设时间段在所述目标时间段之后；
将所述医保目录信息量化值导入所述医保基金收支模型中，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测；
获取所述医保基金收支模型预测出的所述收入金额作为预期收入金额，获取预测出的所述支出金额作为预期支出金额。
在一个可能的示例中，所述对所述医保基金进行风险管控包括：
对所述第一地域在第一预设时间段内的医保目录的执行过程进行核查，确定所述医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题；
若是，则对所述医保目录执行过程中的报销范围进行校准。
图6是本发明实施例中所涉及的医保基金风险预测装置600的功能单元组成框图。该医保基金风险预测装置600应用于电子装置，所述医保基金风险预测装置包括：
获取单元601，用于根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
量化单元602，用于对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
预测单元603，根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
风险管控单元604，用于当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
在此，需要说明的是，上述获取单元601、量化单元602、预测单元603和风险管控单元604的具体工作过程参见上述步骤101-104的相关描述。在此不再赘述。
可以看出，在本发明实施例中，医保基金风险预测装置首先根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；然后对驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；再根据医保目录量化值和医保基金收支模型，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；最后当预期支出金额和预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对医保基金进行风险管控。在这个过程中，通过将医保目录信息作为医保基金的驱动因素进行量化处理，然后根据医保目录信息量化值对医保基金的收支进行预测，提升了医保基金收支预测的准确度，进而提升了对医保基金的收支平衡进行管理的有效性。使得医保基金能够提前进行风险管控，保证医保基金的收支平衡。
在可选情况下，在根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素方面，所述获取单元601具体用于：
获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；
获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；
将所述全国范围内的医保目录信息和所述第一地域的医保目录信息进行结合，获得所述第一地域的总体医保目录信息。
在可选情况下，所述医保基金风险预测装置还包括模型建立单元605，在根据所述医疗机构信息量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额之前，所述模型建立单元605具体用于：
获取目标地域在目标时间段的医保政策和人口结构；
根据所述医保政策和所述人口结构，确定所述目标地域在目标时间段的医保缴费情况，形成所述医保基金收入模型；
获取目标地域在目标时间段的医疗数据，所述医疗数据包括用药信息和药品单价；
根据所述医疗数据和所述医保政策，建立以所述医保目录费用占比为自变量的医保基金支出模型；
根据所述医保基金收入模型和所述以所述医保目录费用占比为自变量的医保基金支出模型，获取所述以医保目录为自变量的医保基金收支模型。
在可选情况下，在根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额方面，所述预测单元603具体用于：
将所述医保目录信息对应的所述第一地域和所述第一预设时间段分别与所述医保基金收支模型对应的所述目标地域和所述目标时间段进行匹配；
确定所述第一地域与所述目标地域完全匹配，所述第一预设时间段与所述目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且所述第一预设时间段在所述目标时间段之后；
将所述医保目录信息量化值导入所述医保基金收支模型中，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测；
获取所述医保基金收支模型预测出的所述收入金额作为预期收入金额，获取预测出的所述支出金额作为预期支出金额。
在可选情况下，在对所述医保基金进行风险管控方面，所述风险管控单元604具体用于：
对所述第一地域在第一预设时间段内的医保目录的执行过程进行核查，确定所述医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题；
若是，则对所述医保目录执行过程中的报销范围进行校准。
本发明实施例还提供一种计算机存储介质，其中，该计算机存储介质存储用于电子数据交换的计算机程序，该计算机程序使得计算机执行如上述方法实施例中记载的任一方法的部分或全部步骤，上述计算机包括移动终端。
本发明实施例还提供一种计算机程序产品，上述计算机程序产品包括存储了计算机程序的非瞬时性计算机可读存储介质，上述计算机程序可操作来使计算机执行如上述方法实施例中记载的任一方法的部分或全部步骤。该计算机程序产品可以为一个软件安装包，上述计算机包括移动终端。
在本申请所提供的几个实施例中，应该理解到，所揭露的装置，可通过其它的方式实现。例如，以上所描述的装置实施例仅仅是示意性的，例如上述单元的划分，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式，例如多个单元或组件可以结合或者可以集成到另一个系统，或一些特征可以忽略，或不执行。另一点，所显示或讨论的相互之间的耦合或直接耦合或通信连接可以是通过一些接口，装置或单元的间接耦合或通信连接，可以是电性或其它的形式。
上述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部单元来实现本实施例方案的目的。
另外，在本申请各个实施例中的各功能单元可以集成在一个处理单元中，也可以是各个单元单独物理存在，也可以两个或两个以上单元集成在一个单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件功能单元的形式实现。
上述集成的单元若以软件功能单元的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储器中。基于这样的理解，本申请的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的全部或部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储器中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可为个人计算机、服务器或者网络设备等)执行本申请各个实施例上述方法的全部或部分步骤。而前述的存储器包括：U盘、只读存储器(Read-Only Memory,ROM)、随机存取存储器(Random Access Memory,RAM)、移动硬盘、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。
本领域普通技术人员可以理解上述实施例的各种方法中的全部或部分步骤是可以通过程序来指令相关的硬件来完成，该程序可以存储于一计算机可读存储器中，存储器可以包括：闪存盘、ROM、RAM、磁盘或光盘等。
以上对本发明实施例进行了详细介绍，本文中应用了具体个例对本申请的原理及实施方式进行了阐述，以上实施例的说明只是用于帮助理解本申请的方法及其核心思想；同时，对于本领域的一般技术人员，依据本申请的思想，在具体实施方式及应用范围上均会有改变之处，综上所述，本说明书内容不应理解为对本申请的限制。
Claims (10)
1.一种医保基金风险预测方法，其特征在于，所述方法包括：
根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素包括：
获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；
获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；
将所述全国范围内的医保目录信息和所述第一地域的医保目录信息进行结合，获得所述第一地域的总体医保目录信息。
3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值，包括：
获得所述第一地域的总体医保目录信息对应的每一个医保药品名称；
确定所述医保目录信息中的药品总数量；
将所述医保药品名称和所述药品总数量作为所述医保目录信息量化值。
4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，在根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测之前，所述方法还包括建立医保基金收支模型，具体包括：
获取目标地域在目标时间段的医保政策和人口结构；
根据所述医保政策和所述人口结构，确定所述目标地域在目标时间段的医保缴费情况，形成所述医保基金收入模型；
获取目标地域在目标时间段的医疗数据，所述医疗数据包括药品用量、药品单价和医保报销金额；
根据所述医疗数据和所述医保政策，建立以所述医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型；
根据所述医保基金收入模型和所述以所述医保目录信息量化值为自变量的医保基金支出模型，获取所述以医保目录为自变量的医保基金收支模型。
5.根据权利要求1-4所述的方法，其特征在于，所述根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额，包括：
将所述医保目录信息对应的所述第一地域和所述第一预设时间段分别与所述医保基金收支模型对应的所述目标地域和所述目标时间段进行匹配；
确定所述第一地域与所述目标地域完全匹配，所述第一预设时间段与所述目标时间段为周期相同但对应时间不同的时间段，且所述第一预设时间段在所述目标时间段之后；
将所述医保目录信息量化值导入所述医保基金收支模型中，对医保基金的收入金额和支出金额进行预测；
获取所述医保基金收支模型预测出的所述收入金额作为预期收入金额，获取预测出的所述支出金额作为预期支出金额。
6.根据权利要求5所述的方法，其特征在于，所述对所述医保基金进行风险管控包括：
对所述第一地域在第一预设时间段内的医保目录的执行过程进行核查，确定所述医保目录的执行过程中是否存在超范围报销的问题；
若是，则对所述医保目录执行过程中的报销范围进行校准。
7.一种医保基金风险预测装置，其特征在于，所述医保基金风险预测装置包括：
获取单元，用于根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素，所述第一预设条件包括第一地域和第一预设时间段；
量化单元，用于对所述驱动因素进行量化处理，获得医保目录信息量化值；
预测单元，根据所述医保目录量化值和医保基金收支模型对医保基金的收入金额和支出金额进行预测，获得预期收入金额和预期支出金额；
风险管控单元，用于当所述预期支出金额和所述预期收入金额的差值超过第一预设阈值时，判定所述医保基金存在透支风险，对所述医保基金进行风险管控。
8.根据权利要求7所述的装置，其特征在于，在所述根据第一预设条件获取医保目录信息作为医保基金相关的驱动因素方面，所述获取单元具体用于：
获取第一预设时间段对应的全国范围内的医保目录信息；
获取第一预设时间段对应的第一地域的医保目录信息；
将所述全国范围内的医保目录信息和所述第一地域的医保目录进行结合，获得所述第一地域的总体医保目录信息。
9.一种电子装置，包括处理器、存储器、通信接口，以及一个或多个程序，所述一个或多个程序被存储在所述存储器中，并且被配置由所述处理器执行，所述程序包括用于执行权利要求1-6任意方法中的步骤的指令。
10.一种计算机可读存储介质，存储用于电子数据交换的计算机程序，其中，所述计算机程序使得计算机执行权利要求1-6中任一方法所述的步骤的指令。
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