CN108198080A - 一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统及方法 - Google Patents

Abstract

本发明提供了一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统及方法，其中该系统包括：医保结算服务模块，用于获取个人信息和提供门诊、住院、门统结算服务；医保结算路由模块，用于与市医保、省医保和异地医保结算信息发送和结算结果返回；医保管理服务模块，用于医保与医院的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准对应；医保安全管理模块，用于验证接入的定点医疗机构身份，对定点医疗机构系统终端进行监控，控制医保服务调用模式。通过该系统及方法，针对当前医保结算模式单一，结算窗口人满为患等问题，在传统的窗口结算基础上可实现在门诊处、化验室、护士站等终端系统的结算，实现了医院信息系统与医保业务系统的充分衔接。

Description

一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统及方法

技术领域

本发明涉及医保信息技术领域，尤其涉及一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统及方法。

背景技术

医保结算是医保服务和医疗服务过程中的重要内容，主要根据医保报销政策为参保人提供医疗费用联网结算服务。目前，全国已基本实现了在定点医院的联网结算服务，包括医疗、工伤、生育保险费用，为参保人带来的极大的便利。

为了保障结算安全定点医院需要安装加密卡和配置结算软件，因此当前的实现的定点医院医保联网结算大都是在收费窗口进行的，参保人享受一次全面的医疗服务过程中需要缴纳检查检验、药品处方等费用，因此需要多次在收费窗口排队。而随着医院业务的快速发展和门诊病人日益增多，就诊患者在收费窗口排长队的现象屡见不鲜，患者大量的时间耗费在排队和等待阶段，导致就诊体验差，服务满意度低。

一些医院的自费病人通过医院自己的就诊卡已经实现了诊间结算，即在门诊处、化验室、护士站等直接缴费，省去了多次窗口结算的跑腿排队，改善了就医体验。而医保费用仍然需要到缴费窗口进行结算，给参保患者带来了诸多不便。造成这种问题的技术原因在于加密卡和结算软件的系统部署模式使得医保结算系统和医院信息系统(主要是HIS系统)无法进行充分的对接，结算服务只能授权于专有的客户端。

全民参保时代，医保参保人就诊比例逐渐提高，医疗服务流程与医保服务的关系也更加密切，为此需要对现有的医保结算技术的模式进行完善、改进和发展。

发明内容

针对现有技术实现模式的不足，本发明提供了一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统及方法，通过将医保结算服务部署至定点医院前置机设备，由前置机统一实现和市医保、省社保以及异地医保结算中心的通讯加密和身份验证，医院收费窗口、医生站、医技终端等调用前置机提供的Webservice服务，实现基于社会保障卡的医保费用诊间结算，为参保患者提供高效便捷的医疗服务。

为实现以上目的，本发明采用的技术方案是：

一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统，包括医保结算服务模块、医保结算路由模块、医保管理服务模块、医保安全管理模块；

所述医保结算服务模块，包括个人信息读取模块和诊间结算服务模块；

所述个人信息读取模块提供持卡人的社会保障卡信息、个人参保信息的读取，其中社会保障卡信息包括：社会保障卡卡号、身份证号、姓名、个人账户余额；

所述诊间结算服务模块，包括门诊结算模块、住院结算模块和门诊统筹结算模块；

所述门诊结算模块，提供个人账户消费、门诊结算、发票打印功能服务；

所述住院结算模块，提供住院登记、住院费用上传、出院、出院结算、生成电子病历或医嘱服务；

所述门诊统筹模块，提供门诊统筹患者的医保结算服务，包括门诊预结算、门诊统筹结算服务；

所述医保结算路由模块，用于与市医保、省医保和异地医保结算信息发送和结算结果返回，包括自动路由设置模块，用于设置医保服务地址、通信类型和所属机构；

所述医保管理服务模块，用于医保与医院的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准对应，包括获取自付比例、查询医院项目目录、查询医保系统目录和自付比例信息、新增或者更新医院项目、新增或者更新医师信息、查询医保疾病目录服务；

所述医保安全管理模块，包括身份验证模块、终端监控模块和服务控制模块；

所述身份验证模块，用于验证接入的定点医疗机构身份，为定点医院分配安全密钥，并需要传入医保分配的机构编码；

所述终端监控模块，用于对定点医疗机构系统终端的接口调用行为进行记录；

所述服务控制模块，用于控制医保服务调用模式，规定通过备案的终端只能通过读取社会保障卡进行医保结算；

一种基于社会保障卡的医保诊间结算方法，其特征在于，所述医保诊间结算方法包括如下步骤：

Ⅰ.医院信息系统关联社会保障卡，关联方法包括如下步骤：

a.医院信息系统通过读卡器程序调用个人信息读取模块联网读取社会保障卡信息；

b.医院信息系统通过身份证号码判断社会保障卡是否已与医院信息系统中的个人信息建立关联，如未建立关联则在医院信息系统中基于身份证号建立关联；

Ⅱ.医保诊间结算，结算方法包括如下步骤：

a.医院信息系统通过读卡器程序调用个人信息读取模块联网读取社会保障卡信息、医保个人账户信息以及本地医院信息系统关联的医疗信息；

b.医院信息系统进一步获得外部录入的诊疗信息，调用诊间结算服务模块发起诊间预结算；

c.诊间结算服务模块接收医院信息系统传递的个人信息和诊疗信息，发起诊间预结算服务，由服务控制模块进行数据校验，校验通过后由医保结算路由模块将个人信息和诊疗费用信息传递至相应的医保业务系统进行预结算；

d.医保业务系统接收个人信息和诊疗费用信息进行医保预结算，并将预结算结果返回给诊间结算系统；

e.诊间结算系统接收医保预结算结果，进一步将结算结果返回给医院信息系统；

f.医院信息系统根据医院预交金金额和社会保障卡个人账户金额的总和判断是否能够支持本次医疗费用金额，若支持则发起诊间结算；

g.医保结算服务模块接收医院信息系统传递的个人信息和诊疗信息，发起诊间结算服务，由服务控制模块进行数据校验，校验通过后再由结算路由服务模块将诊疗费用信息传递至相应的医保业务系统进行结算；

h.医保业务系统接收个人信息和诊疗费用信息进行医保结算，并将结算结果返回给诊间结算系统；

i.诊间结算系统接收医保业务系统返回的医保结算结果，并将结算结果反回给医院信息系统。

本发明提供了一种基于社会保障卡的诊间结算系统及方法，针对当前医保结算模式单一，结算窗口人满为患等问题，通过在定点医院或云平台部署诊间结算系统，为医院信息系统提供结算服务，在传统的窗口结算基础上可实现在门诊处、化验室、护士站等终端系统的结算，实现了医院信息系统与医保业务系统的充分衔接。此外，诊间结算要求医院信息系统关联社会保障卡，由此为基于社会保障卡的医院医疗服务一卡通行奠定了基础，包括基于社会保障卡的挂号、就诊、结算、融合支付、取药等。

附图说明

构成本申请的一部分的说明书附图用来提供对本申请的进一步理解，本申请的示意性实施例及其说明用于解释本申请，并不构成对本申请的不当限定。

图1为基于社会保障卡的医保诊间结算系统结构示意图；

图2为社会保障卡和医院信息系统绑定实施例流程图。

图3为基于社会保障卡的医保诊间结算方法的实施例流程图；

具体实施方式

为了使本技术领域人员更好的理解本发明方案，下面将结合附图进一步说明。

一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统，如图1所示，包括如下模块：医保结算服务模块101、医保结算路由模块102、医保管理服务模块103、医保安全管理模块104。

所述医保结算服务模块101，包括个人信息读取模块1011和诊间结算服务模块1012；

所述个人信息读取模块1011，提供持卡人的社会保障卡信息、个人参保信息的读取，其中社会保障卡信息包括：社会保障卡卡号、身份证号、姓名、个人账户余额等；

所述诊间结算服务模块1012，包括门诊结算模块10121、住院结算模块10122和门诊统筹结算模块10123；

所述门诊结算模块10121，提供个人账户消费、门诊结算、发票打印等功能服务；

所述住院结算模块10122，提供住院登记、住院费用上传、出院、出院结算、生成电子病历或医嘱等服务；

所述门诊统筹模块10123，提供门诊统筹患者的医保结算服务，包括门诊预结算、门诊统筹结算等服务。

所述医保结算路由模块102，用于与市医保、省医保和异地医保结算信息发送和结算结果返回，自动路由设置模块1021，用于设置医保服务地址、通信类型和所属机构。

所述医保管理服务模块103，用于医保与医院的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准对应，包括：获取自付比例、查询医院项目目录、查询医保系统目录和自付比例信息、新增或者更新医院项目、新增或者更新医师信息、查询医保疾病目录等服务。

所述医保安全管理模块104，包括身份验证模块1041、终端监控模块1042和服务控制模块1043；

所述身份验证模块1041，用于验证接入的定点医疗机构身份，为定点医院分配安全密钥，并需要传入医保分配的机构编码；

所述终端监控模块1042，用于对定点医疗机构系统终端的接口调用行为进行记录；

所述服务控制模块1043，用于控制医保服务调用模式，规定通过备案的终端只能通过读取社会保障卡进行医保结算。

一种基于社会保障卡的医保诊间结算方法，包括以下步骤：

Ⅰ.医院信息系统关联社会保障卡，如图2所示，关联方法包括如下步骤：

a.医院信息系统通过读卡器程序调用个人信息读取模块1011联网读取社会保障卡信息；

b.医院信息系统通过身份证号码判断社会保障卡是否已与医院信息系统中的个人信息建立关联，如未建立关联则在医院信息系统中基于身份证号建立关联。

Ⅱ.医保诊间结算，如图3所示，结算方法包括如下步骤：

a.医院信息系统通过读卡器程序调用个人信息读取模块1011联网读取社会保障卡信息、医保个人账户信息以及本地医院信息系统关联的医疗信息；

b.医院信息系统进一步获得外部录入的诊疗信息，调用诊间结算服务模块1012发起诊间预结算；

c.诊间结算服务模块1012接收医院信息系统传递的个人信息和诊疗信息，发起诊间预结算服务，由服务控制模块1043进行数据校验，校验通过后由医保结算路由模块102将个人信息和诊疗费用信息传递至相应的医保业务系统进行预结算；

d.医保业务系统接收个人信息和诊疗费用信息进行医保预结算，并将预结算结果返回给诊间结算系统；

e.诊间结算系统接收医保预结算结果，进一步将结算结果返回给医院信息系统；

f.医院信息系统根据医院预交金金额和社会保障卡个人账户金额的总和判断是否能够支持本次医疗费用金额，若支持则发起诊间结算；

g.医保结算服务模块101接收医院信息系统传递的个人信息和诊疗信息，发起诊间结算服务，由服务控制模块1043进行数据校验，校验通过后再由结算路由服务模块102将诊疗费用信息传递至相应的医保业务系统进行结算；

h.医保业务系统接收个人信息和诊疗费用信息进行医保结算，并将结算结果返回给诊间结算系统；

i.诊间结算系统接收医保业务系统返回的医保结算结果，并将结算结果反回给医院信息系统。

上述虽然结合附图对本发明的具体实施方式进行了描述，但并非是对本发明保护范围的限制，所属领域技术人员应该明白，在本发明的技术方案的基础上，本领域技术人员不需要付出创造性劳动即可做出的各种修改或变形仍在本发明的保护范围以内。

Claims (2)

1.一种基于社会保障卡的医保诊间结算系统，包括医保结算服务模块、医保结算路由模块、医保管理服务模块、医保安全管理模块；

所述医保结算服务模块，包括个人信息读取模块和诊间结算服务模块；

所述个人信息读取模块提供持卡人的社会保障卡信息、个人参保信息的读取，其中社会保障卡信息包括：社会保障卡卡号、身份证号、姓名、个人账户余额；

所述诊间结算服务模块，包括门诊结算模块、住院结算模块和门诊统筹结算模块；

所述门诊结算模块，提供个人账户消费、门诊结算、发票打印功能服务；

所述住院结算模块，提供住院登记、住院费用上传、出院、出院结算、生成电子病历或医嘱服务；

所述门诊统筹模块，提供门诊统筹患者的医保结算服务，包括门诊预结算、门诊统筹结算服务；

所述医保结算路由模块，用于与市医保、省医保和异地医保结算信息发送和结算结果返回，包括自动路由设置模块，用于设置医保服务地址、通信类型和所属机构；

所述医保管理服务模块，用于医保与医院的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准对应，包括获取自付比例、查询医院项目目录、查询医保系统目录和自付比例信息、新增或者更新医院项目、新增或者更新医师信息、查询医保疾病目录服务；

所述医保安全管理模块，包括身份验证模块、终端监控模块和服务控制模块；

所述身份验证模块，用于验证接入的定点医疗机构身份，为定点医院分配安全密钥，并需要传入医保分配的机构编码；

所述终端监控模块，用于对定点医疗机构系统终端的接口调用行为进行记录；

所述服务控制模块，用于控制医保服务调用模式，规定通过备案的终端只能通过读取社会保障卡进行医保结算。

2.一种基于社会保障卡的医保诊间结算方法，其特征在于，所述医保诊间结算方法包括如下步骤：

Ⅰ.医院信息系统关联社会保障卡，关联方法包括如下步骤：

a.医院信息系统通过读卡器程序调用个人信息读取模块联网读取社会保障卡信息；

b.医院信息系统通过身份证号码判断社会保障卡是否已与医院信息系统中的个人信息建立关联，如未建立关联则在医院信息系统中基于身份证号建立关联；

Ⅱ.医保诊间结算，结算方法包括如下步骤：

a.医院信息系统通过读卡器程序调用个人信息读取模块联网读取社会保障卡信息、医保个人账户信息以及本地医院信息系统关联的医疗信息；

b.医院信息系统进一步获得外部录入的诊疗信息，调用诊间结算服务模块发起诊间预结算；

c.诊间结算服务模块接收医院信息系统传递的个人信息和诊疗信息，发起诊间预结算服务，由服务控制模块进行数据校验，校验通过后由医保结算路由模块将个人信息和诊疗费用信息传递至相应的医保业务系统进行预结算；

d.医保业务系统接收个人信息和诊疗费用信息进行医保预结算，并将预结算结果返回给诊间结算系统；

e.诊间结算系统接收医保预结算结果，进一步将结算结果返回给医院信息系统；

f.医院信息系统根据医院预交金金额和社会保障卡个人账户金额的总和判断是否能够支持本次医疗费用金额，若支持则发起诊间结算；

g.医保结算服务模块接收医院信息系统传递的个人信息和诊疗信息，发起诊间结算服务，由服务控制模块进行数据校验，校验通过后再由结算路由服务模块将诊疗费用信息传递至相应的医保业务系统进行结算；

h.医保业务系统接收个人信息和诊疗费用信息进行医保结算，并将结算结果返回给诊间结算系统；

i.诊间结算系统接收医保业务系统返回的医保结算结果，并将结算结果反回给医院信息系统。