CN104050615A - 一种生成结构化电子病历的系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种生成结构化电子病历的系统，其特征在于，包括：提供若干症状体征字典供医生进行选择，不同的科室配置不同的症状体征字典，每个症状体征字典均以字段形式存在，每一字段的内容均为结构化点选式模式的症状体征字典模块；提供若干连接词和标点符号并在选定的症状体征字典中的字段的前面和/或后面加入连接词和/或标点符号形成通顺的病历语言的字段连接词管理模块；提供修改病历的界面供医生修改病历的修改病历模块；生成并显示最终病历文书的病历文书生成模块。本发明的有益之处在于：为医务人员节省出大量时间，更好的为医院和患者服务；提高医疗纠纷举证能力；提高病历规范化；为科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料。

Description

一种生成结构化电子病历的系统

技术领域

本发明涉及一种生成电子病历的系统，具体涉及一种生成结构化电子病历的系统，属于计算机技术领域。

背景技术

随着计算机技术的普及，各大医院都在大力发展电子病历，目前，使用最多的电子病历是非结构化电子病历(Non-Structured EMR)。在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本录入的方式保存到数据库中。

经实践发现，现有的非结构化电子病历存在以下不足之处：

1、医务人员在形成电子病历时，仍要逐字输入，工作效率虽高于手写，但由于存在思考、修改的过程，工作效率还有待进一步提高；

2、由于各位医生的习惯不同，病历的规范化程度还有待提高。

经过发展，基于表格模板的结构化电子病历应运而生。但是，基于表格模板的结构化电子病也存在一些缺点：由于病历内容均为点选生成，所以临床医生的灵活性降低，不能随意增加、删除内容等。

发明内容

为解决现有技术的不足，本发明的目的在于提供一种能够生成结构化电子病历的系统，该系统不仅可以提高电子病历的规范化程度，而且具有较强的灵活性和资源整合性。

为了实现上述目标，本发明采用如下的技术方案：

一种生成结构化电子病历的系统，其特征在于，包括：

症状体征字典模块：提供若干症状体征字典供医生进行选择，不同的科室配置不同的症状体征字典，每个症状体征字典均以字段形式存在，每一字段的内容均为结构化点选式模式；

字段连接词管理模块：提供若干连接词和标点符号，并在选定的症状体征字典中的字段的前面和/或后面加入连接词和/或标点符号，形成通顺的病历语言，不同的科室配置不同的连接词和标点符号；

修改病历模块：提供修改病历的界面供医生修改病历，字段和字段之间的连接词、标点符号能够删除和修改，字段不允许修改；

病历文书生成模块：医生点选症状体征字典完毕和/或修改病历完毕后生成并显示最终病历文书。

所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述字段连接词管理模块中存入有连接词关系数据表，连接词、标点符号、字段以字符串的形式存入连接词关系数据表中，所述字符串与症状体征字典中的字段相对应。

所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述症状体征字典模块中的每个症状体征字典项目均附有字典编码。

所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述症状体征字典呈树状结构管理。

所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述修改病历模块提供连接词字典和标点符号字典供医生选择输入。

本发明的有益之处在于：

1、本发明的生成结构化电子病历的系统，仅症状体征字典模块的内容为结构化点选式模式，医生按需要点选模块内相应的内容后，在字典连接词管理模块的共同作用下即可生成通顺、规范的电子病历，无需手写，为医务人员节省出了大量的时间，从而可以更好的为医院和患者服务；

2、医生从既有的内容中进行点选，病历自动生成，术语规范，减少了病历书写的错、漏、缺项，提高了病历规范化程度，避免了医生按自己的习惯书写病历造成病历不规范的问题；

3、医生修改病历模块提供了医生修改病历的界面，从而解决了现有结构化电子病历灵活性低、不能随意增加删除内容的问题；

4、本发明的系统所生成的结构化电子病历，杜绝了传统手写病历由于字迹不清楚造成的“天书”病历，为临床资料的保存及医疗保险资料调取提供了便利，并且可有效减少医患纠纷；

5、本发明的系统所生成的结构化电子病历，是临床信息化的核心，具有较强的资源整合性，能够为科研提供第一手、精确、有价值的资料，并为医院管理提供真实、客观、准确的数据，为科学决策提供依据，实现了对病历记录内容的深层次利用。

附图说明

图1是本发明的生成结构化电子病历的系统的组成原理图；

图2是本发明的系统的显示界面。

具体实施方式

采用本发明的生成电子病历系统所生成的电子病历为结构化电子病历(Structured EMR)，结构化电子病历在数据处理上和上一代电子病历——非结构化电子病历有本质的区别。

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。

结构化电子病历输出的内容与以往规范的病历并无不同，但形式不同于普通的电子病历。以下结合附图和具体实施例对本发明作具体的介绍。

参照图1，本发明的生成结构化电子病历的系统包括：症状体征字典模块、字段连接词管理模块、修改病历模块和病历文书生成模块，其中：

1、症状体征字典模块用于提供若干症状体征字典供医生进行选择，不同的科室配置不同的症状体征字典，例如：在眼科下，配置与眼部检查相适应的症状体征字典，字典名称为“结膜”等，每个症状体征字典均以字段形式存在，每一字段的内容均为结构化点选式模式，该模式保证了病历数据的准确性、可提取性，为科研工作提供了强大的数据支撑。

作为一种优选的方案，症状体征字典模块中的每个症状体征字典项目均附有字典编码。如：字典乏力，字典名称是“乏力”，编码为“fali”，字典值包括“无”(fali_0)，“有”(fali_1)。又如：眼科下的字典结膜，字典名称是“结膜”，字典编码为“jiemo”，字典值“正常(jiemo_0)”,“水肿(jiemo_1)”,“出血(jiemo_2)”,“苍白(jiemo_3)”，配置完成后，当眼科医生登录电子病历系统时，该系统的症状字典选项中就会包含结膜字典项目。由于每个字典项目有唯一的编码，所以不仅能够方便统一管理，而且可以快速、准确的查找字典项目。

更为优选的是，症状体征字典呈树状结构管理。树状结构的管理能够把字典库动态的分层，使得字典库具有如下优势：

(1)、易扩展

可以任意添加节点。

(2)、分类性强

树形结构是一种非常整洁的结构方式，它不像扁平化结构那样容易把根目录搞混，它可以按照任意分类方式，建立独立的文件夹，并存放相同分类的内容。

(3)、管理成本低

因为采用树形结构后，字典内容以分类方式保存，那么字典日后的修改、升级，可以做到非常的精准，避免遗漏和误删的麻烦。

2、字段连接词管理模块用于提供若干连接词和标点符号，该模块在选定的症状体征字典中的字段的前面和/或后面加入连接词和/或标点符号，从而形成通顺的病历语言，不同的科室配置不同的连接词和标点符号，使得连接词、标点符号与症状体征字典对应起来。

作为一种优选的方案，字段连接词管理模块中存入有连接词关系数据表，连接词、标点符号、字段以字符串的形式存入连接词关系数据表中，实现字符串与症状体征字典中的字段相对应。例如：在症状体征字典中选定的字段为“恶心”，则字段连接词管理模块会调出连接词关系数据表中的字符串“出现恶心，”，该字符串是由：连接词“出现”+字段“恶心”+标点符号“，”组成，此时，病历文书界面(与修改病历模块对应)显示的是字符串“出现恶心，”，其是通顺的病历语言，与单独的字段“恶心”相比，书写更为规范。

3、修改病历模块用于提供修改病历的界面供医生修改病历，字段和字段之间的连接词、标点符号能够删除和修改，字段不允许修改，最大程度上保证了病历语言的标准化和灵活性，解决了现有结构化电子病历灵活性低、不能随意增加删除内容的问题。

作为一种优选的方案，修改病历模块提供连接词字典和标点符号字典供医生选择输入，方便医生快速修改连接词和标点符号。

4、病历文书生成模块在医生点选症状体征字典完毕和/或修改病历完毕后生成并显示最终病历文书。

点击保存后，病历文书生成模块生成并显示最终病历文书。

数据库既保存所选择的字典编码，也保存形成后的病历文书。

为了便于公众理解本发明的生成结构化电子病历的系统，下面以生成肝病病人的结构化电子病历为例进行详细说明。

参照图2，医生在填写肝病病人的现病史时，需要填写以下内容：发病情况、主要症状、次要症状、重要阴性症状、伴随症状、诊疗经过、症状病情演变、目前情况、其他疾病情况。

以“主要症状”为例，当医生选择填写“主要症状”时，系统自动调出与肝病相关的症状体征字典模块--主要症状字典模块，该“主要症状字典模块”中提供了若干症状体征字典供医生进行选择，例如：乏力、厌油、纳差等症状体征字典，每个症状体征字典均以字段形式存在，每一字段的内容均为结构化点选式模式，肝病病人的主要症状字典模块的组成结构(仅给出一部分)具体详见表1。

表1 肝病病人的主要症状字典模块(部分)

需要说明的是，表1中所列并非全部主要症状，仅仅是举一部分例子进行说明而已。

如图2所示，医生在选择现病史区(左下)中选择需要填写的现病史：

A、选择“发病情况”进行发病情况点选录入：

发病时间：50(文本录入)天(时间单位选择)前(时间前后状态)

发病诱因：选择“无明显诱因”

生成：50天前无明显诱因。

B、选择“主要症状”进行录入：

乏力：有(一级选项)，乏力(二级选项)

厌油：无(一级选项)

纳差：有(一级选项)，食少表现：进食量明显减少(二级)，减少至正常食量的：1/2(二级)

腹胀：中度(一级)

此时，病历文书界面(即“当前编辑现病史文本区”，右下)新增生成：“出现乏力，纳差、进食量明显减少，进食量减少至正常食量的1/2，中度腹胀”。

生成过程：由于在“主要症状字典模块”的“乏力字典”中选定了字段“乏力”(二级选项)，此时字段连接词管理模块会调出连接词关系数据表中相应的字符串“出现乏力，”，此时，病历文书界面(与修改病历模块对应)显示的是字符串“出现乏力，”，而非“乏力”。与单独的字段“乏力”相比，前者是通顺的病历语言，书写更为规范。

与厌油、纳差、腹胀等对应的病例语言的生成过程同上，在此不再赘述。

C、选择“次要症状”进行录入：

发病时间：40(文本录入)天(时间单位选择)前(时间前后状态)

呕吐：有(一级选项，对应字段为“呕吐”)呕吐性状：呈非喷射状(二级)，呕吐物：(胃内容物)

黄染：有(一级选项，对应字段为“黄染”)尿色：浓茶色尿。清亮程度：清亮

结构化点选选择完毕后，“当前编辑现病史文本区”新增生成：“40天前出现呕吐、呈非喷射状、呕吐物为胃内容物，皮肤、巩膜黄染、伴尿色加深、清亮。”

生成过程：由于在“呕吐字典”中选定了字段“呕吐”(二级选项)，此时字段连接词管理模块调出连接词关系数据表中相应的字符串“出现呕吐、”，在“当前编辑现病史文本区”新增生成：“出现呕吐、”；由于选定了字段“呕吐物”，此时字段连接词管理模块调出连接词关系数据表中相应的字符串“呕吐为”，因同时在该项目下填写了“胃内容物”，所以在“当前编辑现病史文本区”新增生成：“呕吐为胃内容物，”；同样的，由于在“黄染字典”中选定了字段“黄染”，此时字段连接词管理模块调出连接词关系数据表中相应的字符串“皮肤、巩膜黄染、”，在“当前编辑现病史文本区”新增生成：“皮肤、巩膜黄染、”；由于在“黄染字典”中选定了字段“浓茶色尿”，此时字段连接词管理模块调出连接词关系数据表中相应的字符串“伴尿色加深、”，在“当前编辑现病史文本区”新增生成：“伴尿色加深、”。

“当前编辑现病史文本区”最终生成：“50天前无明显诱因出现乏力，纳差、进食量明显减少，进食量减少至正常食量的1/2，中度腹胀，40天前出现呕吐、呈非喷射状、呕吐为胃内容物，皮肤、巩膜黄染、伴尿色加深、清亮。”

如果医生对当前的病历的描述或内容不满意，可在该“当前编辑现病史文本区”上对病历中的连接词和/或标点符号进行删除和/或修改，但是点选出来的字段不允许修改，这样设置的好处是：只有这样才能保证点选出的数据具有完整性，点选出的数据包含编码和名称。例如：点选出的乏力，编码是fali，选择乏力字典值为“有”，选择的字典值编码是“fali_1”，如果医生删除或者修改字面上“有乏力”，那就破坏了字典的意义了，“fali_1”并不是对应字面上的修改后内容。对连接词和标点符号的删除和/或修改既可以是手动录入，也可以通过修改病历模块提供的连接词字典和标点符号字典进行选择输入。

如果医生对当前的病历的描述满意，或者经修改后满意的，点击保存，病历文书生成模块生成并显示最终病历文书。该最终病历文书显示在“最终显示现病史文本结果区”(上面)中，此时，数据库既保存所选择的字典编码，也保存形成后的病历文书。

已选择的现病史字典显示在“已选择现病史字典区”(下中)，便于医生观察和整理病历。

由此可见，本发明的生成结构化电子病历的系统打破了传统的文本录入形式，将症状体征字典模块分为多个组成部分，即若干症状体征字典，每一字典的内容均为结构化点选式模式。

通过选择字典中的某一或某些字段，并自动组合生成通顺的符合病历书写规范的语言，而且字段和字段之间的语言是可删除和修改的，但核心内容(即选定的字段)是不允许修改的，最大程度上保证病历语言的标准化和灵活性。结构化字典库的形式，保证了病历数据的准确性、可提取性。为肝病科研工作提供了强大的数据支撑。

综上所述，本发明的结构化电子病历具有如下有益之处：

1、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务；

2、提高医疗纠纷举证能力；

3、提高病历规范化；

4、为科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料。

需要说明的是，上述实施例不以任何形式限制本发明，凡采用等同替换或等效变换的方式所获得的技术方案，均落在本发明的保护范围内。

Claims (5)

1.一种生成结构化电子病历的系统，其特征在于，包括：

症状体征字典模块：提供若干症状体征字典供医生进行选择，不同的科室配置不同的症状体征字典，每个症状体征字典均以字段形式存在，每一字段的内容均为结构化点选式模式；

字段连接词管理模块：提供若干连接词和标点符号，并在选定的症状体征字典中的字段的前面和/或后面加入连接词和/或标点符号，形成通顺的病历语言，不同的科室配置不同的连接词和标点符号；

修改病历模块：提供修改病历的界面供医生修改病历，字段和字段之间的连接词、标点符号能够删除和修改，字段不允许修改；

病历文书生成模块：医生点选症状体征字典完毕和/或修改病历完毕后生成并显示最终病历文书。

2.根据权利要求1所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述字段连接词管理模块中存入有连接词关系数据表，连接词、标点符号、字段以字符串的形式存入连接词关系数据表中，所述字符串与症状体征字典中的字段相对应。

3.根据权利要求1所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述症状体征字典模块中的每个症状体征字典项目均附有字典编码。

4.根据权利要求3所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述症状体征字典呈树状结构管理。

5.根据权利要求1所述的生成结构化电子病历的系统，其特征在于，所述修改病历模块提供连接词字典和标点符号字典供医生选择输入。