CN102143780A - 递送迷走神经刺激的系统 - Google Patents

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Abstract

多个植入式系统实施方案包括脉冲发生器，其适合于将电信号通过植入式电极递送至迷走神经，从而以编程的强度提供迷走神经刺激治疗(VST)。所述电信号具有编程的参数，从而以编程的强度提供VST，所述编程的强度是在与VST前的患者固有心率相比在VST过程中基本不降低患者固有心率的条件下，为心血管疾病提供治疗有益刺激而选择的。

Description

递送迷走神经刺激的系统
相关申请的交叉引用
据此要求2008年7月8日提交的美国专利申请系列号61/079,001的优先权权益，该申请通过引用引入本文中。
技术领域
本申请一般涉及医学装置且，更具体地，涉及用于递送迷走神经刺激的系统、装置和方法。
背景技术
神经刺激已经被提议作为对许多病症的疗法。神经刺激疗法的实例包括对于呼吸问题诸如睡眠呼吸紊乱(sleep disordered breathing)，血压控制诸如用于治疗高血压(hypertension)，心律管理(cardiac rhythmmanagement)，心肌梗死和缺血(myocardial infarction and ischemia)，心力衰竭(heart failure，HF)，癫痫(epilepsy)，抑郁症(depression)，疼痛，偏头痛(migraines)，饮食失调(eating disorder)和肥胖症(obesity)，和运动障碍(movement disorder)的神经刺激治疗。
一些神经刺激治疗刺激迷走神经来降低心率。例如，以前提议的心血管疗法使用迷走神经刺激治疗(VST)来降低心率，这长期被认为对HF患者有益，例如，基于相信较低的心率将减小心脏的需氧量，并改善衰竭心脏的灌注和工作效率。
概述
根据不同方法实施方案，人具有治疗心血管疾病的治疗的指征，并且将该治疗递送至该人以治疗该心血管疾病。递送该治疗包括以心血管疾病的治疗有效强度将VS T递送至人的迷走神经，所述治疗有效强度低于上限，VST在所述上限处在VST过程中降低固有心率。心血管疾病的非穷尽实例是心力衰竭。根据一些实施方案，以心力衰竭的治疗有效强度递送VST包括以诱发喉部振动的强度递送VST。
一些实施方案提供用于操作植入式医学装置以递送心血管疾病治疗的方法。VST以对心血管疾病治疗有效的VST强度来递送。在递送VST前和递送VST过程中均传感心率。如果在递送VST过程中传感到的心率比递送VST前传感到的心率小至少一个阈值，则VST强度自动减低至减小的VST强度。减小的VST强度导致递送VST过程中传感到的心率和递送VST前传感到的心率之间的差值小于该阈值。VST以减小的VST强度来递送，所述减小的VST强度对心血管疾病是治疗有效的且不引起较低的固有心率。
多种植入式系统实施方案包括脉冲发生器，其适合于通过植入式电极递送电信号至迷走神经，从而以编程的强度提供VST。电信号具有编程的参数，从而以编程的强度提供VST，所述编程的强度是在与VST前的患者固有心率相比在VST过程中基本不降低患者固有心率的条件下，为心血管疾病提供治疗有益刺激而选择的。
本概述是本申请的一些教导的综述，且并非是对本发明主题的排他性或穷尽性处理。关于本发明主题的进一步详情可见发明详述和附带的权利要求。在阅读和理解下面的详述并且观察形成其一部分的附图后，对于本领域熟练的技术人员而言其它方面是显而易见的，详述和附图的每一个都不应被认为具有限制性意义。本发明的范围由附带的权利要求及其等价形式限定。
附图简述
图1图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的多种生理反应的强度阈值。
图2图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应，诸如针对VST的心率降低反应的强度阈值，其用于定义VST强度的上限。
图3图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应的强度阈值(该阈值用于定义VST强度的上限)和引发针对VST的另一种生理反应的另一种强度阈值。
图4图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应的强度阈值，其用于设置VST强度。
图5图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应的强度阈值，其用于设置VST强度的容许范围。
图6图示VST系统的实施方案。
图7-9图示根据不同实施方案，用于闭环系统的VST滴定算法(titrationalgorithm)。
图10图示根据本发明主题的不同实施方案，具有神经刺激和心律管理功能的植入式医学装置(IMD)。
图11显示根据不同实施方案，基于微处理器的植入式装置的实施方案的系统框图。
图12图示根据本发明主题的不同实施方案，包括植入式医学装置(IMD)和外置系统或装置的系统。
图13图示根据本发明主题的不同实施方案，包括外置装置、植入式神经刺激(NS)装置和植入式心律管理(CRM)装置的系统。
图14-15图示适合于提供VST的系统实施方案，并且作为能够刺激左侧和右侧迷走神经的双侧系统来图示。
图16是图示外置系统的实施方案的框图。
详述
下面对本发明主题的详细描述参考附图，附图通过图示显示了可以实施本发明主题的具体方面和实施方案。对这些实施方案进行充分详细地说明使得本领域专业技术人员能够实施本发明主题。在不背离本发明主题的范围的前提下，可以利用其它实施方案，并且可以作出结构、逻辑、和电学改变。在本公开书中提到“某个(an)”、“一个(one)”或“各个(various)”实施方案不一定是指同一实施方案，并且此提法考虑一个以上的实施方案。因此，下面的详述不应被视为具有限制性意义，并且其范围仅由附带的权利要求以及此权利要求有权请求的法律等同形式的全部范围来限定。
自主神经系统(ANS)调节“不随意”器官，而随意(骨骼)肌的收缩受躯体运动神经的控制。不随意器官的实例包括呼吸和消化器官，并且还包括血管和心脏。通常，ANS以不随意的、反射性的方式发挥作用，例如，来调节腺体，调节皮肤、眼、胃、肠和膀胱中的肌肉，并且调节心肌和血管周围的肌肉。
ANS包括交感神经系统和副交感神经系统。交感神经系统与应激和对紧急事件的“战斗或逃避反应”有关。在这些效应中，“战斗或逃避反应”增加血压和心率，从而增加骨骼肌血流，并且抑制消化活动，从而提供用于“战斗或逃避”的能量。副交感神经系统与松弛和“休息和消化反应”相关，在这些效应中，尤其是降低血压和心率，并且促进消化活动以保存能量。ANS维持正常的体内功能，并且与躯体神经系统一起发挥作用。传入神经向神经中枢传送冲动，且传出神经从神经中枢向外传送冲动。
刺激交感神经系统和副交感神经系统可以导致心率、血压和其他生理反应。例如，刺激交感神经系统扩张瞳孔，减少唾液和粘液产生，松弛支气管肌肉，减少胃的不随意收缩(蠕动)的连续波和胃的运动性，增加肝脏对糖原向葡萄糖的转化，减少肾脏的尿分泌，并且松弛膀胱壁并闭合膀胱括约肌。刺激副交感神经系统(抑制交感神经系统)收缩瞳孔，增加唾液和粘液产生，收缩支气管肌肉，增加胃和大肠中的分泌和运动性，并增加小肠中的消化活动，增加尿分泌，以及收缩膀胱壁并松弛膀胱括约肌。与交感和副交感神经系统相关的功能有许多并且可以彼此复杂地结合。
副交感神经活性的减小促进许多心血管疾病的发生和进展。本发明主题可以用于通过调节自主神经张力(autonomic tone)来预防性或治疗性治疗多种心血管疾病。所述疾病或病症的实例包括HF、高血压、和心脏重塑。这些病症简述如下。
HF是指其中心脏功能引起低于正常的心输出量的临床综合征，上述心输出量可降低至足以满足外周组织代谢需求的水平之下。HF本身可表现为由伴行静脉和肺充血引起的充血性心力衰竭(CHF)。HF可以由各种病因诸如缺血性心脏病引起。HF患者具有较低的自主神经平衡，这与LV功能障碍和增加的死亡率相关。
高血压是心脏病和其它相关的心脏共病的原因。当血管收缩时发生高血压。结果，心脏更剧烈地工作以维持在较高血压下的流动，这样会引起HF。高血压通常涉及很高的血压，诸如全身动脉血压的暂时地或持续地升高到可能诱发心血管损害或其它不良后果的水平。高血压已被定义为高于140mmHg的收缩压或高于90mmHg的舒张压。未控制的高血压的后果包括但不限于，视网膜血管病和卒中、左心室肥大和衰竭、心肌梗死、壁间动脉瘤和肾血管病。一般群体中的很大一部分以及植入起搏器或除颤器的患者的很大一部分患有高血压。如果可以降低血压和高血压，则可以改善该群体的长期死亡率以及生活质量。许多患有高血压的患者对治疗，诸如关于生活方式改变和高血压药物的治疗没有反应。
心脏重塑指心室的复杂重塑过程，其涉及结构、生化、神经激素和电生理因素，可在心肌梗死(MI)或减少心输出量的其他病因之后发生。心室重塑由所谓的后向性心力衰竭所引起的用于增加心输出量的生理代偿机制触发，后向性心力衰竭增加心室的舒张充盈压并且由此增加所谓的前负荷(即，在舒张期结束时心室内的血量使心室伸展的程度)。在收缩期期间，前负荷的增加引起搏出量增加，即称为Prank-Starling原理的现象。然而，当在一段时间内心室由于增加的前负荷而伸展时，心室变为扩张。在给定的收缩压下，心室体积的扩大引起心室壁应力增加。连同由心室所做的压力-体积功增加，这样的作用是对心室心肌肥大的刺激。扩张的不利之处是强加在正常的、残留心肌上的过度工作负荷，并且增加管壁张力(Laplace定律)，其代表了对肥大的刺激。如果肥大不足以与增加的张力相匹配，则接着发生恶性循环，引起进一步和进行性的扩张。当心脏开始扩张时，传入压力感受器和心肺感受器信号发送到血管舒缩中枢神经系统控制中心，以激素分泌和交感神经放电作为响应。血液动力学、交感神经系统和激素改变(诸如存在或不存在血管紧张素转化酶(ACE)活性)的组合导致了参与心室重塑的细胞结构中的有害改变。引起肥大的持续应力诱发心肌细胞的凋亡(即，程序性细胞死亡)并最终导致壁变薄，引起心脏功能的进一步恶化。因此，尽管心室扩张和肥大最初可能是代偿性的并且增加心输出量，但该过程最终导致收缩功能障碍和舒张功能障碍。已经表明心室重塑的程度与MI后和心力衰竭患者的死亡率增加正相关。
迷走神经刺激治疗(VST)提供用于治疗多种心血管疾病包括HF的令人兴奋的机会。然而，VST诱发的心动过缓(bradycardia)可以对HF患者引起症状性副作用，特别是在运动过程中，并可以提供不需要的影响肌收缩力和影响神经传导的作用。我们的研究提示VST对心脏功能和重塑的有益影响不一定通过心率减小介导。即，VST可以有益于HF患者而没有不需要的与VST相关的变时作用以及由于高强度刺激引起的其他副作用诸如咳嗽等。相反，抗炎、抗交感神经、和抗凋亡介质在比实现心率减小的强度更低的VST强度下触发。这些介质起途径的作用，通过这些途径，VST为心血管疾病提供治疗作用。
迷走神经信号传导在调节全身性炎性反应和凋亡中起重要作用，其在HF的发育和进展中很重要。低水平的传出迷走神经刺激(1Hz)已经显示出削弱促炎性细胞因子(诸如肿瘤坏死因子、白介素、等)由巨噬细胞通过烟碱乙酰胆碱受体的释放(见Borovikova，LV.Nature(自然).2000，405：458-462)。我们的内部临床前数据提示VST的治疗水平可以在不降低心率的条件下，调节炎性和凋亡信号传导途径。临床前研究使用神经刺激物原型递送VST，所述VST根据预先确定的VST时间表，非选择性刺激迷走神经中的传入轴突和传出轴突二者。
如本文中公开地，多种实施方案非选择性地以低水平将治疗有效剂量的VST递送至传入和传出轴突，从而避免或抑制由刺激迷走神经诱发的心动过缓反应。VST以降低的VST强度来递送，所述强度对于心血管疾病是治疗有效的，且不引起较低的固有心率。即，心率在VST过程中得到保持，而不需要在VST期间内求助于心动过缓支持起搏。本文中记述了用于递送VST治疗的方法、系统和装置。根据多种实施方案，监测心率，并调节VST，以适当地避免或减小迷走神经刺激的心率降低作用。例如，如果心率在VST过程中降至一定水平，参数设置应该调节为减小用于再一个VST刺激的VST剂量。VST以治疗有效剂量递送，以实现其对自主功能的有益作用，而无显著变时性副作用，从而改善该VST的耐受性。
迷走神经是具有许多神经途径的复杂生理学结构，其以不同的刺激阈值募集。针对迷走神经刺激的不同生理学反应与不同的VST强度阈值相关。
例如，图1图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的多种生理反应的强度阈值。VST以比VST导致生理反应“B”更低的强度导致生理反应“A”，生理反应“B”以与VST导致生理反应“C”的强度更低的VST强度发生。换言之，VST必须在触发反应“A”之前达到一定的水平，并且必须达到更高的水平来触发反应“B”和“C”。
处于较低VST强度的生理反应对心血管疾病诸如HF具有治疗有效结果。这些反应为这些治疗介导或提供途径。以较低VST强度有益于HF的反应的实例包括抗炎、抗交感神经、和抗凋亡反应，和增加的NO。处于较高VST强度的生理反应可能是不理想的。可以减小患者耐受VST的能力的针对较高VST强度的反应的实例包括，但不仅限于，减慢的心率，延长的AV传导，血管舒张，和咳嗽。
VST的强度可以通过调节刺激信号的参数来调节。例如，可以增加信号(例如电流或电压)的振幅，从而增加信号强度。其他刺激参数可以作为振幅的备选方案或附加方案来调节。例如，刺激强度可以随刺激信号的频率、刺激突发频率、脉冲宽度和/或占空比而变化。
图2图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应，诸如针对VST的心率降低反应的强度阈值，其用于定义VST强度的上限。关于开环VST系统，在VST测试过程中监测心率。该VST测试可以基于相对大的人群，以确定心率阈值。该VST测试还可以在植入操作期间，使用利用观察到的心率减小验证迷走神经捕获，确定观察到心率减小时的强度阈值，并且使用该强度阈值提供上限或否则将VST强度设置为该心率阈值以下的过程来进行。可以在植入操作期间进行的另一种VST测试实例利用另一种生理反应(例如由传感器传感到或由患者感受到的喉部振动，检测到的神经交通，或其他)验证捕获。VST强度可以基于传感到神经捕获时的强度(该强度本身，该强度的一种因素，或该强度的偏移量)来设置。
图3图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应的强度阈值(该阈值用于定义VST强度的上限)和引发针对VST的另一种生理反应的另一种强度阈值。例如，关于不需要的心率反应的VST强度阈值可以用作上限，且关于需要的喉部振动反应的VST强度阈值可以用作下限。如图3中所示，临床前研究说明在低于引发心率反应的VST强度阈值的VST强度阈值时检测到喉部振动。一些实施方案将喉部振动作为VST的下限。
图4图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应的强度阈值，其用于设置VST强度。例如，如果以VST强度水平“X”观察到心率反应，则VST的治疗有效强度水平可以设置为“X”的百分比(例如，“X”的约50％)或设置为由“X”的偏移量“Z”(例如“X”减去“Z”)。
图5图示从图左侧到右侧增加的VST强度，并还图示引发针对VST的不需要的生理反应的强度阈值，其用于设置VST强度的容许范围。例如，如果以VST强度水平“X”观察到心率反应，则VST的治疗有效强度水平可以利用关于强度的容许范围的起点或强度的容许范围的终点中的至少一个的“X”的百分比(例如，“X”的Y1％～Y2％)或由“X”的偏移量“Z1”和/或“Z2”(例如“X”减去“Z”)来设置。
VST的治疗功效可以精确评估(例如在秒或分钟内)，这样可以有益于闭环系统或在植入操作期间有益，并可以基于长期(例如，类似于小时、天、周、和月)来评估，这样可以有益于为开环或闭环系统提供编程后更新。可以被测量以判断剂量是否处于治疗有效范围的短期标记物的实例包括抗炎细胞因子和自主神经平衡标记物。抗炎细胞因子的实例包括血清TNF-α，IL-1，IL6，等。自主神经平衡标记物的实例包括血浆NE(交感神经紧张的指示剂)、心率变异性(HRV)和心率震荡(heart rate turbulence)(HRT)。治疗功效的较长期评估可以利用目前用于监测心力衰竭的进展的多种方法来确定(例如电描记图阅读和心输出量、收缩性、和左心室尺寸的多种测量)。可以使用其中和其本身不对治疗有益的其他生理反应，诸如喉部振动，条件是它们的反应阈值具有已知的关系，以触发需要的介质(例如，介质、抗凋亡介质、和抗交感神经)，应用的VST通过所述介质为心血管疾病提供有效治疗。
图6图示根据多种实施方案的VST系统。植入式装置可以提供整个VST系统。一些实施方案利用外置装置来提供监测功能，诸如在植入式迷走神经刺激器的植入过程中。图示的VST系统600包括脉冲发生器601以提供VST，调节器602以改变或调节VST强度，和VST反应监测器603以提供反馈。自主神经系统通常以604图示。使用合适的一个或多个电极605，以提供所需的神经刺激，且使用一个或多个传感器606传感受神经刺激影响的参数。针对VST快速反应的生理学参数可以在闭环系统中或植入过程中使用。这样的参数的实例包括心率、喉部振动、血压、呼吸、电描记图参数。其他一个或多个心血管参数和具有快速和可预测反应的其他替代参数指示副交感神经系统对神经刺激的总体反应。具有较慢反应的其他一个或多个参数可以用于验证正在递送治疗有效剂量。一个或多个传感器和一个或多个电极可以结合在单根导线上或可以使用多根导线。另外，多种系统实施方案利用植入式神经刺激器执行图6中图示的功能，所述植入式神经刺激器能够与不同的或综合的植入式心律管理装置通信。
图示的监测器603在进行刺激的时间过程中监测参数，以提供第一反馈信号607，其指示与进行刺激的时间相对应的参数值，并在无刺激的时间过程中监测参数，以提供第二反馈信号608，其指示与无刺激的时间相对应的参数值。信号607和608作为分开的线显示。这些信号607和608可以经过不同的信号通道或经过相同的信号通道传送。比较器609接收第一和第二反馈信号607和608并基于这些信号确定参数值中检测到的变化。另外，比较器将检测到的变化与容许的变化进行比较，这可以被编程到装置中。例如，可以编程装置，以容许VST过程中的心率减小不低于无刺激时心率的百分比(例如类似于95％)。该装置可以用定量值来编程，以容许VST过程中的心率减小不低于无刺激时心率的定量值(例如5次搏动/分钟)。
图示的装置用上限值611来编程，所述上限值611与用于提供VST强度上限的监测到的参数值相对应，并且VST反应监测器603包括上限参数监测器613。上限参数监测器提供指示参数的传感值的信号，其与所述上限值比较。VST强度调节为低于上限VST强度，如利用上限值和上限参数监测器检测。上限值可以基于患者针对VST的特异性反应或基于患者群体的数据来预编程。图示的实施方案监测心率，并使传感到的心率与对应于VST强度上限的预编程心率进行比较。
图示的装置还可以用下限值612来编程，所述下限值612与用于提供VST强度下限的监测到的参数相对应，并且VST反应监测器603包括下限参数监测器614。下限参数监测器提供指示参数的传感值的信号，其与所述下限值比较。VST强度调节为高于下限VST强度，如利用下限值和下限参数监测器检测。下限值可以基于患者针对VST的特异性反应或基于患者群体的数据来预编程。图示的实施方案监测喉部振动。
一些实施方案使用调节由VST强度的上限限定的和在一些实施方案中调节由VST强度的下限限定的VST强度的治疗方案。VST强度可以在通过本发明主题设置的容许范围内，基于其他参数诸如血压、呼吸、和电描记图测量值来调节。一些治疗方案基于时间表(例如时刻)或传感到的数据(例如活性)来调节VST强度的上限和/或下限。
检测到的变化(基于信号607和608)和容许的变化的比较提供比较结果610，其用于合适地控制调节器，以调节应用的VST。
不同调节器实施方案通过改变用于提供VST的刺激信号的振幅，通过改变用于提供VST的刺激信号的频率，通过改变用于提供VST的刺激信号的突发频率，通过改变用于提供VST的刺激信号的脉冲宽度，通过改变用于提供VST的刺激信号的占空比，或两种或更多这些刺激信号特性的不同组合来调节VST强度。
用于递送VST的图示系统有效用于扩展的治疗应用。扩展的治疗应用的实例包括应用刺激以防止心脏组织重塑和逆转心血管疾病中心脏组织的重塑。例如，VST可以在每分钟的一部分(约10秒)应用。VST剂量可以通过调节刺激的持续时间或占空比(例如约5秒或15秒/分钟或约5-15秒/30秒或约5-30秒/2分钟，或约5秒-3分钟/5分钟或连续刺激)来调节。根据实施方案，VST非选择性刺激传出和传入轴突二者。图示的值通过举例而非限制的方式提供。经过数日、数周、数月和数年的过程，针对VST的生理反应可以由于许多原因，诸如神经适应、组织包封、纤维化、阻抗变化等而变化。不同闭环系统实施方案监测至少一种对VST具有快速和可预测的反应的参数，并使用监测到的参数来适当地改变神经刺激信号，以导致所需的副交感神经系统刺激。一些实施方案监测心率，并调节VST强度，以避免用VST影响心率。一些实施方案监测喉部振动，并将VST强度调节为引发喉部振动所必需的VST。
开环VST系统设置VST强度，以避免或减小VST的心率效应。关于开环VST系统，在VST测试过程中监测心率。该VST测试可以基于相对大的人群，以确定心率阈值。VST测试还可以在植入操作期间，使用利用观察到的心率减小验证迷走神经捕获的过程，确定观察到心率减小时的强度阈值，并且使用该强度阈值提供上限或否则将VST强度设置为该心率阈值以下的过程来进行。根据一些实施方案，VST的下限可以在植入过程期间设置。例如，在低于检测到心率效应的VST强度水平的VST强度水平下，喉部振动由患者感觉到或由传感器诸如加速度计传感到。选择参数设置的组合，以避免任何显著的心动过缓作用。一些实施方案避免任何心动过缓作用。一些实施方案容许相对不显著量的心率减慢(例如，VST过程中的心率是无VST时心率的95％)。VST强度的上限基于由VST引起的，从无VST时固有心率的容许的心率变化。
通过举例，可以如下滴定开环系统的VST强度。当VST首次开启时，在测试过程中监测心率。如果在VST周期的ON时间过程中存在任何显著的心动过缓，则应该减小VST强度(也称为VST剂量)。VST剂量可以通过调节一种或多种VST参数诸如振幅、频率、和脉冲宽度等来减小。在治疗滴定的随访观察(office visits)过程中，可以调节VST参数，以提供无显著心动过缓作用的治疗有效剂量。预先确定对于心动过缓的限制(VST过程中允许的心动过缓的程度)。
图7-9图示根据不同实施方案，关于闭环系统的VST滴定算法。闭环系统的实施方案包括神经刺激电极和心脏内传感电极。不同闭环系统实施方案能够监测到降低心率的作用，或缺少降低心率的作用，并自动调节参数。一些实施方案能够对每个VST周期调节参数。
一些闭环系统实施方案对当VST是ON时的VST周期的心率数据取平均值，对当VST是OFF时的VST周期的心率数据取平均值，并将VSTON心率平均值与VST OFF心率平均值减去特定时间偏移量进行比较，以避免任何瞬时或残余作用。如果心率在迷走神经刺激过程中降至一定程度，则调节参数以降低下一个VST刺激的VST剂量。
关于闭环系统的滴定算法的实例应该将关于每个心动周期的心率与基线心率(例如每小时平均HR)进行比较。如果VST过程中的心率低于基线值，则降低VST剂量。一些实施方案使用加速度计或分钟通气量(MV)传感器来传感运动活性，并在运动过程中关闭VST或降低VST强度或降低VST强度上限以提高运动耐力。
图7图示关于闭环系统的VST滴定算法的实施方案。在715处，计算基线心率。心率可以关于特定时间窗来取平均值。通过举例，基线心率可以以每小时取平均值并以每小时来更新。可以使用用于平均基线心率数据和更新的其他时间表。一些实施方案对不同状态(例如睡眠、觉醒和休息、觉醒和移动、觉醒和运动)确定合适的心率。关于心动过缓的限值(即VST过程中允许的心动过缓的程度)是可编程的。心率在716处传感。例如，心率可以针对每个心动周期来传感。传感到的心率与基线心率比较，以确定VST周期的ON时间过程中是否有心动过缓事件(通过可编程限值来确定)。例如，如果如717处所示，传感到的心率小于来自基线心率的百分比(或偏移量)，且如果如718处所示，VST是ON，则检测到心动过缓事件。检测到的心动过缓事件触发VST剂量的自动减少，如719处所示。VST剂量的自动减少可以处于编程的递增步骤中，或可以基于心率低于基线心率的量。
图8提供关于闭环系统的VST滴定算法的实施方案的另一种图示。VST ON/OFF周期过程中平均心率在各周期结束过程中(例如ON或OFF周期过程中最后5秒)进行计算，以避免心率反应的任何过渡或残余影响。可以对关于各VST ON/OFF周期的HR平均的时间窗进行预编程，如820处所示。可以编程关于心动过缓的限值(VST过程中允许的心动过缓的程度)。在821处，VST ON过程中的平均心率和VST OFF过程中的平均心率针对各VST周期计算。VST ON过程中的平均心率与VST OFF过程中的平均心率比较，如822处所示，从而确定是否发生心动过缓事件。心动过缓事件自动降低VST剂量，如823处所示。VST剂量的自动减小可以处于编程的递增步骤中，或可以基于心率低于基线心率的量。
图9提供关于闭环系统的VST滴定算法的实施方案的另一种图示。图示的过程包括对各周期确定是否正在发生心动过缓病症，和心动过缓病症是否持续预定数目的周期。如果心动过缓病症持续少许周期，则确定心动过缓事件发生并自动调节VST强度。对心率取平均值的时间窗在924处预编程。
在925处，VST ON过程中的平均心率和VST OFF过程中的平均心率针对各VST周期进行计算。VST ON过程中的平均心率与VST OFF过程中的平均心率比较，如926处所示，从而确定是否发生心动过缓病症。在927处，确定心动过缓病症是否持续确定量的VST周期。如果心动过缓病症持续，则确定心动过缓事件发生并且，如928处所示，自动减少VST强度。VST剂量的自动减小可以处于编程的递增步骤中，或可以基于心率低于基线心率的量。
一些实施方案使用物理活动传感器(诸如加速度计或分钟通气量传感器)并控制VST强度以适当地引起传感到的物理活动。例如，VST在运动过程中可以被关闭，从而增强运动耐力。一些实施方案使用计时器和编程的时间表来调节VST强度。例如，可以认为在通常睡眠时间过程中比在正常工作时间过程中递送更大的VST强度。
认为这些算法通过预防显著的心率减小来提高VST递送，这可能导致患者感觉更差并可以限制他们的运动表现。因此，预期预防心率减小显著地改善VST耐受性。另外，较低VST强度减少与高刺激输出，诸如咳嗽，疼痛等相关的其他副作用，并延长VST刺激装置的电池寿命。
用于治疗多种心肌病症的VST可以与多种心肌刺激治疗结合。治疗的结合可以具有协同作用。治疗可以彼此同步，并可以共享传感到的数据。心肌刺激治疗利用心肌的电刺激提供心脏治疗。心肌刺激治疗的一些实例提供如下。
起搏器是用定时起搏脉冲使心脏起搏的装置，最普遍地用于治疗心室率过低的心动过缓。如果正确地运行，起搏器能弥补心脏不能以适当的节律使自身起搏的功能不全，以便通过强制执行最小的心率来满足代谢需求。还已经开发了在心动周期期间影响心腔收缩的方式和程度以便促进血液的有效泵送的可植入装置。当各腔以协调的方式收缩时，心脏的泵送更有效，此结果通常是由心房和心室内的特殊传导通路所提供的，该通路能使兴奋(即，去极化)在整个心肌内迅速地传导。这些通路将兴奋性冲动从窦房结传导至心房肌，传导至房室结，并且因此传导至心室肌以产生两个心房和两个心室的协调收缩。这样同时将各腔肌纤维的收缩同步化以及将各心房或心室与对侧心房或心室的收缩同步化，并且使每个心房或心室的收缩与对侧心房或心室同步。若没有由正常发挥作用的特殊传导通路所提供的同步化，心脏的泵送效率极大地降低。这些传导通路和其它心室间或心室内传导缺陷的病理学可能是心力衰竭的诱发因素，心力衰竭是指其中心功能的异常引起心输出量降低至足以满足外周组织的代谢需求的水平以下的临床综合征。为了处理这些问题，已经开发了能向一个或多个心腔提供适当的定时电刺激以试图改善心房和/或心室收缩的协同性的可植入心脏装置，此称为心脏再同步治疗(CRT)。心室再同步能用于治疗心力衰竭，因为尽管不直接影响收缩性，但再同步可导致心室更协调的收缩，使泵送效率改善和心输出量增加。目前，常见形式的CRT同时地或间隔以规定的双心室偏移间期，并就固有心房收缩的检测或心房起搏的递送而言在规定的心房-心室延迟间期后，对两个心室施加刺激脉冲。
CRT可以有益于减少可在MI后和心力衰竭患者中发生的不利的心室重塑。据推测，当施加CRT时，此有益效果的发生是在心脏泵送周期期间由心室所经历的壁应力分布改变的结果。心脏肌纤维在其收缩之前被拉伸的程度称为前负荷，并且肌纤维的最大张力和缩短速率随着前负荷的增加而增加。当心肌区的收缩相对于其它区域较晚时，这些相对区域的收缩将较晚收缩的区域拉伸并且增加前负荷。当收缩时施加于心肌纤维的张力或应力的程度称为后负荷。因为当血液泵出到主动脉和肺动脉中时，心室内的压力从舒张值迅速地升高到收缩值，因此由于兴奋性刺激冲动而首先收缩的心室部分要对抗的后负荷比收缩较晚的心室部分小。因此，收缩晚于其它区域的心肌区域要经受较高的前负荷和后负荷两者。与心力衰竭和由MI引起的心室功能障碍相关的心室传导延迟经常产生这种情况。对晚激活的心肌区域的壁应力增加是最可能的心室重塑的触发因素。通过以可产生更协调的收缩的方式对在梗死区域附近的心室中的一个或多个位点进行起搏，CRT提供心肌区域的预激活，否则这些心肌区域将在收缩期期间较晚被激活并且经受较高的壁应力。重塑区域相对于其它区域的预激活使该区域解除机械应力，并且能够发生重塑的逆转或防止重塑发生。
心脏复律，与QRS复合波(complex)同步地递送给心脏的电击，和除颤，与QRS复合波不同步地递送的电击，可用来终止大多数快速性心律失常。电击通过同时将心肌去极化并使其进入无反应状态来终止快速性心律失常。称为可植入心复律除颤器(ICD)的一类CRM装置当检测到快速性心律失常时通过向心脏递送电击脉冲来提供此类治疗。另一类用于心动过速的电治疗是抗心动过速起搏(ATP)。在心室ATP中，使用一次或多次起搏脉冲来竞争性地起搏心室，以试图打断引起心动过速的折返环路。现代的ICD一般具有ATP性能，并且当检测到快速性心律失常时递送ATP治疗或电击脉冲。
图10图示说明根据本发明的多个实施方案的具有神经刺激(NS)组件1030和心律管理(CRM)组件1031的可植入医疗装置(IMD)1029。图示装置包括控制器1032和存储器1033。根据多个实施方案，控制器包括硬件、软件、或硬件和软件的组合以执行神经刺激和CRM功能。例如，在本公开内容中讨论的编程治疗应用能够被存储为嵌入在存储器中并由处理器执行的计算机可读指令。例如，(多个)治疗时间表和可编程参数可存储在存储器中。根据多个实施方案，控制器包括处理器以执行嵌入在存储器中的指令，从而执行神经刺激和CRM功能。图示的神经刺激治疗1034可以包括VST，诸如用于治疗心力衰竭或其他心血管疾病的VST。多个实施方案包括CRM治疗1035，诸如心动过缓起搏、抗心动过速治疗诸如ATP、除颤和心脏电复律，以及心脏再同步治疗(CRT)。图示装置还包括收发器1036和相关电路，以用于与程序设计器或其他外置或内置装置通信。多种实施方案遥测线圈。
CRM治疗部1031包括在控制器的控制下使用一个或多个电极刺激心脏和/或传感心脏信号的组件。图示的CRM治疗部包括用于通过电极提供电信号以刺激心脏的脉冲发生器1074，并进一步包括传感电路1075检测和处理传感到的心脏信号。接口1034被大体地图示用于在控制器1032、脉冲发生器1074和传感电路1075之间通信。三个电极被图示作为用于提供CRM治疗的实施例。然而，本发明主题不限于特定数目的电极部位。每个电极可包括其自身的脉冲发生器和传感电路。然而，本发明主题不限于此。脉冲发生和传感功能可复用以与多个电极一起发挥作用。
NS治疗部1030包括在控制器的控制下用于刺激神经刺激靶标和/或传感与神经活动或神经活动的替代指标诸如心率、血压、呼吸相关的参数的组件。三个接口1035被图示用于提供神经刺激。然而，本发明主题不限于特定数目的接口，或任意特定的刺激或传感功能。脉冲发生器1036用来向用于刺激神经刺激靶标的一个或多个换能器/电极提供电脉冲。根据多个实施方案，脉冲发生器包括用于设定，并且在一些实施方案中改变，刺激脉冲的振幅、刺激脉冲的宽度、刺激脉冲的频率、脉冲的短脉冲群频率以及脉冲的形态诸如方波、三角波、正弦波以及带有所需谐波分量以模拟白噪声或其他信号的波的电路。传感电路1037用于检测和处理来自传感器，诸如神经活动、心率、血液、呼吸等的传感器的信号。一个或多个传感器可以用于传感喉部振动。一个或多个传感器可以用于检测状态(例如用于检测活动的加速度计)。接口1034大体上被图示用于在控制器1032、脉冲发生器1036和传感电路1037之间通信。例如，每个接口可用来控制单独的导线。NS治疗部的多个实施方案仅包括脉冲发生器以刺激神经靶标。图示装置还包括时钟/计时器1038，其可用来根据编程的刺激方案和/或时间表来递送编程的治疗。
图11显示根据多个实施方案的基于微处理器的可植入装置的实施方案的系统图。该装置的控制器是微处理器1139，微处理器经双向数据总线与存储器1140通信。控制器可使用状态机类型的设计通过其他类型的逻辑电路(例如，分立组件或可编程逻辑阵列)来实现。如在此所使用的术语“电路”应该是指离散逻辑电路或微处理器的编程。附图中显示了传感和起搏通道的三个实施例，标注为“A”至“C”，它们包括具有环电极1141A-C和尖端电极1142A-C的双极导线、读出放大器1143A-C、脉冲发生器1144-C和通道接口1145A-C。因此各通道包括由与电极连接的脉冲发生器组成的起搏通道和由与电极连接的读出放大器组成的传感通道。通道接口1145A-C与微处理器1139双向通信，并且各接口可包括用于将来自读出放大器的传感信号输入数字化的模数转换器和可由微处理器写入的寄存器，以便输出起搏脉冲、改变起搏脉冲振幅并对读出放大器调节增益和阈值。当由特定通道生成的电描记图信号(即，由表示心电活动的电极所传感到的电压)超过规定的检测阈值时，起搏器的传感电路检测心腔感知，或是心房感知或是心室感知。在特定起搏模式中使用的起搏算法采用此感知来触发或抑制起搏。固有心房和/或心室率可通过分别测量心房和心室感知之间的时间间隔来测量，并用来检测房性和室性快速性心律失常。
各双极导线的电极经导线内的导体连接至由微处理器控制的交换网络1146。交换网络用来将电极转换为读出放大器的输入以便检测固有心脏活动，并且转换为脉冲发生器的输出以便递送起搏脉冲。交换网络还能使该装置使用导线的环电极和尖端电极两者以双极模式，或仅使用导线中的一个电极并以装置外壳(金属盒(can))1147或另一导线上的电极用作接地电极以单极模式进行传感或起搏。电击脉冲发生器1148也连接至控制器用于在检测到致休克性快速性心律失常时经冲击电极(例如电极1149和1150)将除颤电击递送至心房或心室。
标识为通道D和E的神经刺激通道合并入该装置中用于递送副交感神经刺激和/或交感神经抑制，其中一个通道包括具有第一电极1151D和第二电极1152D的双极导线、脉冲发生器1153D、和通道接口1154D，并且其他通道包括具有第一电极1151E和第二电极1152E的双极导线、脉冲发生器1153E、和通道接口1154E。其他实施方案可使用单极导线，在此情况下，神经刺激脉冲以金属盒或另一电极为参考点。其他实施方案可以使用三极或多极导线。在各个实施方案中，对于每个通道的脉冲发生器输出一连串神经刺激脉冲，可通过控制器来改变该刺激脉冲的振幅、频率、占空比等。在此实施方案中，各神经刺激通道使用可经血管内放置在适当的神经靶标附近的导线。也可采用其他类型的导线和/或电极。可使用神经套囊(套囊)电极代替经血管内放置的电极以提供神经刺激。在一些实施方案中，用无线连接来代替神经刺激电极的导线。一个或多个传感器1155被微处理器1139用来监测治疗功效(例如血压)和/或检测事件(例如喉部振动)或状态(例如活动传感器)。
该图图示与微处理器相连的遥测接口1156，其可以用于与外置装置通信。图示的微处理器1139能够执行神经刺激治疗例程和心肌(CRM)刺激例程。NS治疗例程的实例包括用于提供心脏治疗的VST治疗。心肌治疗例程的实例包括心动过缓起搏治疗，抗心动过速电击治疗诸如心脏复律或心脏除颤治疗，抗心动过速起搏治疗(ATP)，和心脏再同步治疗(CRT)。
图12图示根据本发明主题的多个实施方案的系统1257，其包括植入式医学装置(IMD)1258和外置系统或装置1259。IMD的多个实施方案包括NS功能或包括NS和CRM功能的组合。IMD也可以递送生物试剂和药物试剂。外置系统和IMD能够无线地通信数据和指令。在多个实施方案中，例如，外置系统和IMD使用遥测线圈来无线地通信数据和指令。因此，程序设计器可以用于调节由IMD提供的编程的治疗，且例如，IMD可以利用例如无线电遥测术将装置数据(诸如电池和导线阻抗)和治疗数据(诸如传感和刺激数据)报告给程序设计器。根据多个实施方案，IMD提供具有相对低强度的VST，其保持对心血管疾病的治疗有效性诸如心力衰竭治疗并且足够低以至于不诱发变化。
外置系统容许使用者诸如医师或其他看护者或患者来控制IMD的操作并获得由IMD获得的信息。在一个实施方案中，外置系统包括程序设计器，其通过遥测线路与IMD双向通信。在另一个实施方案中，外置系统是患者管理系统，其包括通过电信网络与远程装置通信的外置装置。外置装置在IMD附近并通过遥测线路与IMD双向通信。远程装置容许使用者监测和治疗远处场所的患者。患者监测系统进一步讨论如下。
遥测线路提供由植入式医学装置到外部系统的数据传输。这包括，例如，传输由IMD获得的实时生理数据，提取由IMD获得并在IMD中存储的生理数据，提取IMD中存储的治疗史数据，和提取指示IMD操作状态(例如电池状态和导线阻抗)的数据。遥测线路还提供由外置系统到IMD的数据传输。这包括，例如，编程IMD以获得生理数据，编程IMD以执行至少一种自我诊断测试(诸如关于装置操作状态)，和编程IMD以递送至少一种治疗。
图13图示根据本发明主题的多个实施方案的系统1360，其包括外置装置1361，植入式神经刺激(NS)装置1362和植入式心律管理(CRM)装置1363。多个方面涉及用于在NS装置和CRM装置或其他心脏刺激器之间通信的方法。在多个实施方案中，该通信容许装置1362或1363之一基于由另一个装置接收的数据，递送更合适的治疗(即更合适的NS治疗或CRM治疗)。一些实施方案提供按需通信。在多个实施方案中，该通信容许各装置基于由另一个装置接收的数据，递送更合适的治疗(即更合适的NS治疗或CRM治疗)。图示的NS装置和CRM装置能够彼此无线地通信，并且外置系统能够与NS和CRM装置中的至少一个无线地通信。例如，多个实施方案使用遥测线圈来彼此地无线通信数据和指令。在其他实施方案中，数据和/或能量的通信通过超声波方式。与在NS和CRM装置之间提供无线通信相比，多个实施方案更合适地提供通信电缆或电线，诸如静脉内输送的导线，以用于NS装置和CRM装置之间的通信。在一些实施方案中，外置系统起NS和CRM装置之间的通信桥梁的作用。
图14-15图示适合于提供VST的系统实施方案，并图示为可以刺激左侧和右侧迷走神经二者的双侧系统。本领域中的那些普通技术人员在阅读和理解本发明内容时，应该理解，系统可以设计为仅刺激右侧迷走神经，系统可以设计为仅刺激左侧迷走神经，且系统可以设计为双侧刺激右侧和左侧迷走神经二者。该系统可以设计为刺激神经交通(当刺激迷走神经时提供副交感神经反应)，或抑制神经交通(当抑制迷走神经时提供交感神经反应)。多个实施方案对神经中一些神经纤维递送单向刺激或选择性刺激。图14-15图示使用导线刺激迷走神经。无线电技术可以代替导线，这样无导线电极适合于刺激迷走神经并且进一步适合于与植入式系统无线通信，以用于控制VST。
图14图示系统实施方案，其中IMD1464经皮下或肌下置于患者胸部中，IMD1464的一个或多个导线1465被定位用于刺激迷走神经。根据多个实施方案，一个或多个神经刺激导线1465经皮下通隧道达到神经靶标，并可以具有神经套囊电极以刺激该神经靶标。一些迷走神经刺激导线实施方案通过血管内送入最靠近神经靶标的血管中，并使用该血管内的一个或多个电极来跨血管地刺激该神经靶标。例如，一些实施方案利用定位在颈内静脉内的一个或多个电极刺激迷走神经。其他实施方案将神经刺激从气管、颈内静脉喉支、和锁骨下静脉内递送至神经靶标。神经靶标可以用其他能量波形，诸如超声波和光能波形来刺激。图示的系统包括无导线ECG电极1466，其位于装置的外壳上。这些ECG电极能够用于检测例如心率。
图15图示说明根据多个实施方案的经皮下或肌下置于患者胸部中的IMD1564，IMD 1564的一个或多个导线1567被定位以向心脏提供CRM治疗，并且IMD 1564的一个或多个导线1565被定位以在神经靶标诸如迷走神经处刺激和/或抑制神经交通。根据多个实施方案，一个或多个神经刺激导线经皮下通隧道到达神经靶标，并且可具有神经套囊电极以刺激该神经靶标。一些导线实施方案经血管内送入至邻近该神经靶标的血管内，并且使用该血管内的一个或多个换能器跨血管地刺激该神经靶标。例如，一些实施方案使用定位在颈内静脉内的一个或多个电极靶向迷走神经。
图16是图示外置系统1668的实施方案的框图。该外置系统，在一些实施方案中，包括程序设计器。在图示的实施方案中，外置系统包括患者管理系统。如图所示，外置系统是患者管理系统，其包括外置装置1669，电信网络1670，和远程装置1671。外置装置1669置于植入式医学装置(IMD)附近并包括外置遥测系统1672以与IMD通信。一个或多个远程装置位于一个或多个远程场所并通过网络与外置装置通信，由此容许医师或其他看护者监测和治疗来自远处场所的患者和/或容许访问来自一个或多个远程场所的多种治疗资源。图示的远程装置包括用户界面1673。根据多个实施方案，外置装置包括神经刺激器，程序设计器或其他装置诸如计算机，个人数据助手或电话。外置装置，在多个实施方案中，包括适合于在合适的通信信道内彼此通信的两个装置，诸如通过举例而非限制的，计算机。外置装置可以由患者或医师使用，以提供指示例如喉部振动或患者不适的反馈。
本领域普通技术人员应该理解，本文所示和所说明的模块和其它电路可以使用软件、硬件、以及硬件与软件的组合来实现。因此，术语模块和电路，例如，旨在包括软件实现、硬件实现、以及软件和硬件实现。
本公开内容中说明的方法不希望排除本发明主题范围内的其它方法。在阅读并理解本公开内容后，本领域普通技术人员应该理解本发明主题范围内的其它方法。上述实施方案以及图示说明的实施方案的各部分，不一定是相互排斥的。这些实施方案或其部分可进行组合。在多个实施方案中，这些方法使用嵌入在载波或传播信号中的计算机数据信号来实现，该计算机数据信号代表一系列指令，当由一个或多个处理器执行时，其使(多个)处理器分别执行各个方法。在多个实施方案中，这些方法作为包含在计算机可访问介质中的能够引导处理器执行各个方法的一组指令来实现。在多个实施方案中，介质是磁介质、电介质或光学介质。
上述详细说明旨在是说明性的，而非限制性的。在阅读和理解上述描述后，其它实施方案对于本领域技术人员将是显而易见的。因此，本发明的范围应参照附带的权利要求以及此权利要求有权请求的等效形式的全部范围来确定。

Claims (24)

1.一种利用植入式电极向有治疗心血管疾病的指征的人的迷走神经递送迷走神经刺激治疗(VST)的植入式医学系统，包括：
脉冲发生器，其适合于将电信号通过所述植入式电极递送至迷走神经，从而以编程的强度提供VST，
其中所述电信号具有编程的参数，从而以编程的强度提供VST，所述编程的强度是在与VST前的患者固有心率相比在VST过程中基本不降低患者固有心率的条件下，为心血管疾病提供治疗有益刺激而选择的。
2.权利要求1的系统，还包括：
心率检测器，其用于提供检测到的心率；和
控制器，其可操作地与所述脉冲发生器和所述心率检测器相连，其中所述控制器适合于利用检测到的心率来控制所述编程的强度。
3.权利要求2的系统，还包括另一个检测器，其用于将检测到的生理反应提供到VST，其中所述控制器可操作地与所述另一个检测器相连，从而利用检测到的生理反应为所述编程的强度提供下限，并且其中所述控制器适合于利用检测到的心率为所述编程的强度提供上限。
4.权利要求3的系统，其中所述另一个检测器包括用于传感喉部振动的检测器，所述控制器适合于利用传感到的喉部振动为所述编程的强度提供下限并利用检测到的心率为所述编程的强度提供上限。
5.权利要求1的系统，其中所述电信号具有编程的参数，从而以编程的强度提供VST，所述编程的强度是在与VST前的患者固有心率相比在VST过程中基本不降低患者固有心率的条件下，为心力衰竭治疗提供治疗有益刺激而选择的。
6.一种系统，其包括：
用于向人递送治疗以治疗心血管疾病的设备，其中所述用于递送治疗的设备包括用于以所述心血管疾病的治疗有效强度向人的迷走神经递送迷走神经刺激治疗(VST)的设备，所述强度低于这样的上限，在所述上限时，VST会降低VST过程中的固有心率。
7.权利要求6的系统，其中所述心血管疾病包括心力衰竭，且用于递送VST的设备包括用于以心力衰竭的治疗有效强度递送VST的设备。
8.权利要求7的系统，其中所述用于以心力衰竭的治疗有效强度递送VST的设备包括用于以诱发喉部振动的强度递送VST的设备。
9.权利要求7的系统，其中所述用于以心力衰竭的治疗有效强度递送VST的设备包括用于以减少促炎介质的强度递送VST的设备。
10.权利要求7的系统，其中所述用于以心力衰竭的治疗有效强度递送VST的设备包括用于以减小交感神经紧张的强度递送VST的设备。
11.权利要求7的系统，其中所述用于以心力衰竭的治疗有效强度递送VST的设备包括用于以减少凋亡介质的强度递送VST的设备。
12.权利要求7的系统，还包括：
用于确定无VST条件下患者的基线心率的设备；
用于传感患者心率从而提供传感到的心率的设备；和
用于在所述传感到的心率显著小于所述基线心率的条件下减小VST强度的设备，其中减小的VST强度保持对所述心血管疾病的治疗有效性。
13.权利要求7的系统，其中所述用于递送VST的设备包括利用具有刺激开启部分和刺激关闭部分的刺激周期递送VST的设备，所述系统还包括：
用于确定多个刺激周期的刺激开启部分过程中的平均心率的设备；
用于确定多个刺激周期的刺激关闭部分过程中的平均心率的设备；和
用于在刺激开启部分过程中的平均心率显著小于刺激关闭部分过程中的平均心率的条件下减小VST强度的设备，其中减小的VST强度保持对所述心血管疾病的治疗有效性。
14.权利要求13的系统，其中所述用于在刺激开启部分过程中的平均心率显著小于刺激关闭部分过程中的平均心率的条件下减小VST强度的设备包括：用于在刺激开启部分过程中的平均心率显著小于两个或更多连续刺激周期的平均心率的条件下减小VST强度的设备。
15.权利要求7的系统，其中所述心血管疾病包括心肌梗死，且用于递送VST的设备包括用于在心肌梗死后以治疗有效强度递送VST的设备。
16.权利要求7的系统，其中所述心血管疾病包括心律失常，且用于递送VST的设备包括用于以心律失常的治疗有效强度递送VST的设备。
17.权利要求7的系统，其中所述心血管疾病包括动脉粥样硬化，且用于递送VST的设备包括用于以动脉粥样硬化的治疗有效强度递送VST的设备。
18.权利要求7的系统，其中所述心血管疾病包括高血压，且用于递送VST的设备包括用于以高血压的治疗有效强度递送VST的设备。
19.权利要求7的系统，其中所述用于将迷走神经刺激治疗(VST)递送至迷走神经的设备包括用于递送VST以非选择性刺激迷走神经中的传入和传出轴突二者的设备。
20.权利要求19的系统，其中所述用于递送VST的设备包括用于根据编程的时间表递送VST的设备。
21.一种用于递送心血管疾病治疗的植入式医学装置，包括；
用于以对心血管疾病治疗有效的VST强度递送迷走神经刺激治疗(VST)的设备；
用于在递送VST前和递送VST过程中传感心率的设备；
用于在递送VST过程中传感到的心率比在递送VST前传感到的心率小至少一个阈值的条件下自动减小所述VST强度至减小的VST强度的设备，其中所述减小的VST强度导致在递送VST过程中传感到的心率和在递送VST前传感到的心率之间的差值小于所述阈值；和
用于以减小的VST强度递送VST的设备，所述减小的VST强度对所述心血管疾病治疗有效且不引起较低的固有心率。
22.权利要求21的装置，其中所述心血管疾病是心力衰竭。
23.权利要求21的装置，还包括用于传感针对VST的另一种生理反应，利用另一种传感到的生理反应确定VST强度的强度下限，和将所述减小的VST强度设置为或高于所述强度下限的设备。
24.权利要求23的装置，其中所述针对VST的生理反应包括喉部振动。
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