réaliser
La présente invention a pour objet un matériel pour réaliser des ostéosynthèses et, notamment, pour monter solidement des ostéosynthèses à plan de coupe oblique, comme il est nécessaire de le faire pour réduire les fractures du col du fémur et, plus généralement, lorsqu'il s'agit d'obtenir la fusion rapide d'une grosse épiphyse avec un diaphyse, ou mieux, d'une zone spongieuse avec une zone corticale.
Le dessin annexe représente, a titre d'exemple, quelques formes d'execution du matériel, objet de l'invention.
Les fig. 1 à 9 montrent neuf temps operatoires d'une ostéosynthèse du col tlu fémur, à 1'aide d'un matériel de synthèse stable et compressif.
Les fig. 10 à 12 montrent des temps operatoires d'une ostéosynthèse avec matériel de synthèse non compressif.
Les fig. 13 à 31 sont des vues de détail à échelle agrandie-certaines de ces vues étant des coupesmontrant les instruments utilises pour préparer la mise en place des éléments de synthèse à effet compressif.
Les fig. 32 à 42, dont certaines vues sont des coupes, montrent les éléments de synthèse à effet compressif.
Les fig. 43 à 46 montrent un élément de synthèse non compressif.
Les fig. 47 à 53 montrent des instruments utilises pour la mise en place do l'élément non compressif.
La fig. 54 est une vue en élévation d'un clou-plaque simplifié.
La fig. 55 montre le porte-clou utilise avec ce clouplaque.
La fig. 56 est, à 1'échelle agrandie, une vue de détail montrant le clou-plaque fixe en bout du porte-clou.
II va être décrit en premier lieu les temps opératoires et le matériel utilise pour la pose d'une synthèse stable et à effet compressif.
Dans le premier temps on utilise une broche 1 (fig.
13) constituée par une tige cylindrique de deux millim- tras ou deux millimètres et demi de diamètre et d'une longueur de deux cents millimetres ; 1'extrmite la de cette broche est pointue.
Cette broche doit être enfoncée 6e dans le col a du femur, afin de constituer un moyen de guidage pour les instruments employés par la suite (fig. 1).
Le point d'attaque de la broche et l'inclinaison de celle-ci par rapport a la diaphyse b sont déterminés par l'angle a que font entre eux la plaque et 1'oeillet de la pièce de synthèse représentée a la fig. 38, cet angle ayant été luivmême détermine par 1examen d'une radiographie de l'os à pourvoir d'une prothèse.
Pour matérialiser cet angle a on utilise un rapporteur 2 (fig. 14) constitue par une plaque dont le bord rectiligne 3 est usine pour constituer une gorge 4 (fig. 15) dans laquelle peut coulisser, sans jeu excessif, la broche 1, la gorge 4 ayant une section en rapport avec le diamètre de la broche, c'est-a-dire de deux millimètres ou deux millimetres et demi. Un avidement 5 permet d'agir sur la broche pour faire coulisser celle-ci par rapport au rapporteur 2.
Le rapporteur présenté, d'une part, un bord concave 6 dont la direction générale indiquée par la ligne 6a est à angle droit avec le bord 3 et, d'autre part, un autre bord 7 également concave dont la direction générale 7a fait un angle de 50"avec le bord 3,
I'angle complémentaire ayant ainsi une valeur de 130 . laquelle correspond à la valeur le plus souvent pre- vue pour l'angle a.
Une graduation 8 permet de définir des angles de différentes valeurs.
Le bord 9 est également concave, il se raccorde avec les bords 6 et 7 par des parties étroites 9a, 10a à 1'en- droit desquelles sont prévues des gorges 9b, lOb respec- tivement.
En supposant que la valeur de 1'angle a soit de 130 on engage la broche choisie dans la gorge 4, la pointe la etant disposée au voisinage de l'extrémité 4a de ladite gorge puis on dispose le rapporteur 2 en regard de la diaphyse fémorale et on 1'applique contre celle-ci, le contact se produisant aux endroits de l'extrémité 4a et de la partie 10a. Par suite de la présence des pointes formées par les gorges 4 et 10b on obtient une sorte d'ancrage du rapporteur dans la diaphyse.
La broche 1 est alors enfoncée au moteur ou parfois au marteau, elle est, pendant cette opération, bien guidée par la gorge 4 du rapporteur.
Dans le cas ou la valeur de 1'angle a est différente de 130 on se sert de la graduation 8 du rapporteur pour mesurer cette valeur et on utilise un outil pour guider la broche. Cet outil dénomme guide-broche (fig. 16) est constitué par une tige 11 de section carree avec une extrémité lla tronconique, laquelle tige comporte un forage axial 12 de diamètre correspondant à celui de la broche utilisée. Une fraiseuse 13 permet-d'agir sur broche pour la faire coulisser dans le forage pour amener la pointe la de ladite broche au voisinage de 1'et6- mité de la partie lla.
Le rapporteur étant applique centre la diaphyse b par son bord 6. on aligne le guide-broche 11 sur le trait de la graduation 8 correspondant à 1'angle désiré et la broche est ensuite enfoncée au moteur ou au marteau.
L'enfoncement de la broche est poursuivi jusqu'au moment ou 1'extremite de la pointe la arrive au voisinage très proche de la corticale c de la tête (fig. 1).
On sépare alors le rapporteur 2 ou le guide-broche 11 de la broche 1.
Après examen radioscopique de face et de profil et mesure de la longueur d'enfoncement de la broche. il est avantageux d'enfoncer la broche dans-le cotyle d ainsi que montre en pointille en lb à la fig. 1.
La broche étant ainsi mise exactement en place, on pratique dans un deuxième temps un forage dans le col a du fémur en utilisant une tarière 14 (fig. 18).
Cette tarière comporte trois lvres de coupe 14a sur une longueur de quarante millimètres. ces lèvres étant en forme de segments hélicoldaux-au pas de cent quatre-vinots mm. Le corps de la tarière est cvlindrique de même diamètre (sept millimètres) que celui de la partie coupante.
Sur ce corps sont réparties. a un pas constant de dix millimètres, des petites gorges 15. L'extrémité du corns est de section hexagonale ainsi qu'indiqué en 16. TTn forme central 17 de diamètre correspondant & celui-de la broche utilisée s'étend sur toute la longueur de la tarire.
La tarière est complétée par un curseur 18 (fig. 21 et 22) comportant quatre branches flexibles 18a pouvant être ranprochées les unes des autres par le moyen d'un coulisseau 19.
Le curseur monté sur le corps de la tariere 14 est déplacé le long de celui-ci pour amener les becs 18b des branches 18a à une distance de l'extréPlité 14b de latarière. déterminée par la mesure de 1'enfoncement de la broche dans le col a du femur. A cette position, con trolee par la presence des gorges 15. le coulisseau 19 est manoeuvre pour serrer les branches 18a afin d'immobili- ser le curseur sur la tarière.
La tarière est ensuite engagée sur la broche 1 et est entraînée au moteur, 1'avance de la tariere doit être lente pour ne pas risquer, pendant le forage, de déplacer la tête. Cette avance se poursuit jusqu'à ce que le curseur vienne en contact avec la corticale externe de la diaphyse b (fig. 2). Un forage e est ainsi réalisé sur toute la longueur du col a, I'extrémité 14b de la tarière étant au voisinage de la corticale c de la tête. On enleve alors le moteur et le curseur et on laisse en place la tarière.
On utilise au temps suivant une seconde tarière 20 (fig. 23) pour pratiquer un forage de diamètre supérieur à celui du forage e.
Cette tarière comporte cinq lvres de coupe 20a en forme de segments hélicoïdaux de trente-cinq millimè- tres de long au pas de cent quatre-vingts millimètres, pour un diamètre de coupe de quatorze millimètres et deux dixièmes.
Le corps de cette tarière est cylindrique mais d'un diamètre inférieur à celui du diamètre de coupe (dix millimètres de diamètre).
La tarière comporte un forage axial 21 de diamètre correspondant au diamètre de la tarière 14 (fig. 18) appelée petite tarière par opposition à la tarière 20 (fig. 23) dénommée grosse tarière. Ce forage 21 debou- che à l'extrémité 20b de la tarière. il est prolong par un forage 22 de quatre millimètres de diamètre débouchant à l'extrémité 20c. Le corps 20 de la grosse tarière pré- sente une partie de section hexagonale 23 de mêmes dimensions que la partie 16 de la petite tarière.
La grosse tarière 20 est engagée sur le corps de la , peti, te tarire en faisant coulisser celle-ci dans le forage 21. La grosse tarière est ainsi parfaitement guidée par la petite.
La grosse tarière est ensuite entraînée en rotation soit au moteur. soit de préférence à la main, car il est nécessaire d'attaquer la corticale externe bien dans l'axe et avecdouceur pour éviter les risques d'éclats.
L'entraînement manuel de la grosse tarière peut être effectue à l'aide d'une clef à forage hexagonal 24. cette clef nouvant avoir une des formes représentées par les fia. 34 et 37. c'est-à-dire être constituée soit par une tige 25 avec trous 26 pour le passage d'une broche d'entraîne- ment en rotation (fig. 34). soit être constituée palr une tire 27 complétée par une tête 28 pour l'entraîner en rotation. I'outil pouvant eventuellement etre utilise a la matiere d'un marteau.
L'un et 1'autre des outils (fig. 34 et 37) comportent chacun un forage axial 29 dont le diamètre correspond à-celui de la petite tarière (fig. 18).
La °ro, sse tarière est enfoncée dans le col a sur une profondeur correspondant à la longueur des livres de coupe 20a (fig. 3). ce qui produit un forage f.
Ceci fait. on retire la grosse tarière puis ensuite la petite tarière afin de dégager les forages e et f.
On procède alors au taraudage du forage e et pour cel on dispose d'un ieu de trois tarauds à la manière utilisée en mécanique, c'est-à-dire : un taraud ébaucheur. un taraud moyen et un taraud finisseur. La fig. 26 montre le taraud finisseur.
Le corps 30 des tarauds est de section hexagonale de même dimension que la partie 16 de la petite tarière et de la partie 23 de la grosse tarière.
La partie travaillante du taraud est constituée par des amorces ou parties de spire 31 de diamètre progressivement croissant de l'extrémité avant à la partie postérieu- re. le pourtour de ces parties de spire est biseaute de manière à constituer une arête tranchante, le pas de la spire est de cinq millimètres et 1'angle au sommet de la partie conique est de douze degrés quarante minutes pour le taraud finisseur, l'épaisseur de la spire étant de sept di axiomes de millimètre.
La dimension de la spire à l'endroit de son plus grand diamètre est légèrement supérieure au diamètre du forage f.
Sur le corps du taraud sont prévus des traits reperes 30a analogues aux petites gorges 15 établies sur la petite tarière.
Les tarauds comportent sur toute leur longueur un forage axial 32 de diamètre correspondant à celui de la broche 1 utilisée.
Le taraudage est commence soit avec le taraud 6bau- cheur, soit de préférence, avec le taraud moyen. ce qui permet de mieux sentir le comportement de l'outil dans la matière.
Le taraud utilise est engage sur la broche 1 et sur lui on monte la pièce représentée par la fig. 29 et appe Ide ceillet-guide.
Cette pièce comporte un corps cylindrique 33 de diamètre correspondant à celui de la partie coupante de la grosse tarière (fig. 23). Ce corps cylindrique est raccordé. d'une part. à une partie tronconique 34 et. d'autre part. à un collet 35. L'ceillet-guide comporte un chambrage interne cylindrique 36 prolongé par un forage 37 de section hexagonale de dimension correspondante à la section du corps 30 des tarauds. Le diamètre du chambrage 36 correspond au diamètre de la clef 25 (fig. 34).
Le fond du chambrage 36 est percé de trois trous borgnes 38 formant logements pour recevoir des ergots 39 prévus à 1'une des extrémités de ladite clef 25. Des fenêtres 40 prévues sur le corps 33 débouchent en vis-avis à l'i, ntérieur du chambrage 36.
L'ceillet-guide engage sur le corps du taraud est donc solidaire en rotation de celui-ci par la partie hexagonale 37, mais peut coulisser axialement sur le taraud.
Le taraud est engage librement par coulissement dans le forage f et ensuite dans ce forage on engage. 6salement par coulissement, 1extr6mit6 tronconique de l'oeillet-gui de 33.
On entraine ensuite en rotation le taraud et son ceillet-guide par le moven de la clef 25 dont les ergots 39 viennent dans les logements 38 et on amorce ainsi le taraudage du forage e.
Le taraud doit être entraîné très doucement, son avance est de cinq millimètres par tour.
On se rend compte facilement si la matière selon- giouse du col a cède normalement ou si. au contraire. le taraud foire. Si le taraud travaille mal. il faut cesser immédiatement sa mise en place. 1'enlever. utiliser le taraud ébaucheur. revenir au taraud intermédiaire et éventuellement faire un cliché de contrôle.
Si. au contraire. le taraud travaille normalement. on progresse pour former le taraudaPe sur la lonaueur voulue. c'est-a-dire jusqu'au moment ou 1'extremite du taraud arrive au voisinage de la corticale c (fia 4). Cette lonaueur peut etre controlee par le moven des traits de repère 30a. Si la résistance au taraudage est notable, on termine celui-ci a 1'aide du taraud finisseur. sinon. on peut passer immédiatement au temps suivant qui correspond à la mise en place d'une vis réalisée ainsi que montré par la fig. 32.
Cette vis a un corps 41 de section hexagonale de même dimension que les extrémités 16 à 23 des tarires 14 et 20 (fig. 18 et 23) respectivement, que le corps 30 des tarauds (fig. 26) et que le¯ forage hexagonal 37 de I'ceillet-guide (fig. 29).
La partie filetée est constituée par une spire 42 ana logue a celle du taraud finisseur (fig. 26). Sur une partie du corps 41, à l'extrémité opposée à la partie filetée, les arêtes de la section hexagonale sont filetées à un pas mecanique ainsi que montre en 43. La vis comporte un forage axial 44 sur toute sa longueur, le diamètre de ce forage étant correspondant à celui de la broche 1 utilisée.
L'introduction de la vis se fait comme pour le taraud avec 1'emploi de l'oeillet-guide (fig. 29) et d'une clef hexagonale (fig. 34 ou 37). La fig. 5 montre la vis en cours d'introduction.
Quand la vis parait être en place, il est procédé à une radio, au moins de face, ce qui permet par retouche éventuelle d'amener avec précision la vis en position correcte.
11 se peut que vers la fin du vissage. celui-ci devienne un peu dur, ce qui peut provoquer un léger mouvement angulaire de la tete, un petit mouvement de dévissage permet de remettre la tete en position correcte.
De plus, il est nécessaire qu'en fin de vissage l'orien- tation de la partie hexagonale de la vis soit telle qu'elle corresponde à la position désirée pour la plaque de 1'oeillet-plaque (fig. 38 et 39) que 1'on va utiliser dans le temps opératoire suivant.
L'orientation de hexagone est facile à déterminer grâce à la forme particulière du collet 35 de 1'oeillet- guide 33 (fig. 29 et 31).
En effet. ce collet comprte deux plats 45 (fig. 31) et une partie concave 46. II suffit donc, pour obtenir le résultat désiré de disposer les plats en parallèle avec la diaphyse fémorale.
L'emploi de la clef representee par la fig. 37 est ega- lement avantageux. car il suffit pour amener la partie hexagonale de la vis dans la bonne orientation. de diriger la tête 28 de la clef suivant la direction que doit avoir la plaque de l'illlet-plaque.
La vis 41-42 étant bien en place dans le col a du fé- mur. on retire la broche 1 et 1'oeillet-guide 33 et on remplace celui-ci par un ceillet-plaaue constitue par un corps cylindrique 47 analogue à celui de l'illet-uide. loquel corps 47 est solidaire d'une plaque 48 (fig. 38 et 39) faisant avec le corps 47 1'anale a détermine au début de l'opération ainsi qu'il a été sus-indique.
Le corps 47 comporte les mêmes particularités que le corps 33 à savoir: un chambrage 36. trois logements 38. un forage hexagonal 37, et deux fenêtres 40.
Dans le chambrage 36 on engage la clef 25 de ma nière a faire pénétrer ses ergots 39 dans les logements 38.
L'oeillet plaque ainsi porté par la clef est présenté en regard de 1'extremit de la vis 41-42 et en alianement avec la vis, de manière à pouvoir faire coulisser I'ceillet-pla- que sur la vis. le corps de celui-ci devant s'engager dans le forage f (fig. 6).
Pour faciliter l'introduction de 1'oeillet-plaque sur la vis. il est prevu. d'une part. à l'extrémité 49 de la vis et d'autre part à l'entrée du forage 37, de petits chanfreins ou arrondis.
L'illet-plaque étant ainsi présenté en regard du forage f. on le fait pénétrer doucement dans celui-ci, de préférence par petits coups de marteau appliques sur l'extrémité de la clef 25. plutôt que par petits mouvements de rotation lesquels seraient transmis à la vis, ce qui modifierait sa position axiale dans le col a.
Des que la plaque, 48 est à peu près appliques contre la diaphyse (fig. 7), on retire la clef 25 et on introduit dans le chambrage 36 un ressort 49 (fig. 40), puis on commence à visser sur l'extrémité 43 de la vis, un écrou 50 (fig. 41) cela au moyen de la clef à ergots 25,1'écrou comportant des logements 50a correspondant aux er gots 39.
Ce début de serrage par l'écrou 50 parfait 1'adapta- tion de la plaque 48 sur la diaphyse fémorale. Parfois quelques coups de ciseaux à la base du trochanter en q peuvent etre utiles pour assurer un appui total de la plaque sur la diaphyse (fig. 7). A ce temps opératoire, il ne faut absolument pas serrer à fond l'écrou 50 pour comprimer le ressort 49, car on risquerait de faire tourner la plaque 48 et par suite la vis 41-42.
On fixe la plaque 48 à la diaphyse par le moyen d'une vis 51 engagée dans le trou 52, lequel est perce suivant une direction parallèle à celle de 1'axe du corps 47, cette vis est serrée à fond.
On visse ensuite écrou pour comprimer légèrement le ressort 49. Sous 1'effet élastique de celui-ci, la tête du col du fémur est déplacée progressivement dans le sens
F (fig. 8). Il faut agir doucement sur ledit écrou au besoin par alternatives en laissant le ressort se débander un peu, puis resserrer à nouveau l'écrou jusqu'au moment ou 1'on sent que les deux bords hi et h2 de la cassure sont rapproches au maximum et pratiquement au contact 1'un de I'autre, ainsi qu'indique à la fig. 9.
On termine la fixation de la plaque 48 par le moyen d'une seconde vis 51 engagée dans le trou 53 de direction normale à la plaque 48. Suivant les cas, cette plaque peut etre plus ou moins longue pour permettre la mise en place d'un nombre de vis supérieur à deux.
La plaque étant fixée, on met en place sur 1'extremite 43 de la vis, une rondelle 54 avantageusement réalisée dans une matiere telle que celle connue sous le nom de Téflon , puis on visse un contre-écrou 55 par le moyen de la clef 25. La rondelle 54 est écrasée entre l'écrou et le contre-écrou et, de ce fait, son pourtour vient s'appliquer fortement centre la paroi du chambrage 36. On réalise ainsi un freinage efficace s'opposant à tout dévissage fortuit de la vis.
La mise en place de la prothèse stable et avec effet compressif est ainsi terminée.
Dans certains cas, il n'est pas nécessaire ou pas possible de bénéficier d'un effet compressif et dans ceux-ci, il est utilise une prothèse dénommée clou-plaque et representee par les fig. 43 à 46.
Ce clou-plaque comporte un corps 56 raccorde à une plaque 57 inclinée d'un angle a avec 1'axe du corps.
Ce corps qui, dans sa partie 58 voisine de la plaque 57 est cylindrique, comporte sur le reste de sa longueur trois gorges profondes 59 définissant trois ailettes 60a, 60b, 60c.
L'extrémité de chacune de ces ailettes est taillée en pointe ainsi que montre plus particulièrement par la fig.
46 et ces pointes sont contenues dans un plan x-x incline formant avec 1'axe longitudinal du corps 56 un angle p de soixante-quinze degrés, I'ailette inférieure 60c étant ainsi plus longue que les ailettes supérieures 60a et 60b.
Le corps 56 comporte un forage central 61 de diametre égal à celui d'une broche 1, lequel forage aboutit a un logement fileté 62 suivi lui-meme d'un chambrage 63 du diamètre correspondant à celui de la clef 25 (fig. 34). Le fond de ce chambrage est percé de trois lo- gements 64 analogues aux logements 38 précités dans la description de 1'ceillet-guide 33 (fig. 29) et de l'oeilletplaque 47 (fig. 38) c'est-a-dire prevus pour recevoir les ergots 39 de la clef 25.
Cependant pour la mise en place d'un clou-plaque (fig. 43) il est fait usage d'une clef spéciale représentée par la fig. 47. Cette clef comporte une partie cylindrique 65 analogue au corps de la clef 25, cette partie cylindrique 65 est munie à son extrémité de trois ergots 66 analogues aux ergots 39.
La partie cylindrique est suivie d'une partie de section hexagonale 67 suivie elle-même d'une partie cylin- drique 68. La longueur totale de cette clef est deux cent cinquante millimètres. Sur toute sa longueur la clef comporte un forage axial 69. Des lumières 69a débouchent dans ce forage, a la manière des lumières 40 débouchant dans les chambrages 36 (fig. 29 et 38).
En combinaison avec la clef spéciale représentée fig. 47, il est utilise pour la mise en place du clou-plaque, un porte-clou 70 représenté par la fig. 49.
Ce porte-clou comporte sur sa longueur deux portées cylindriques 70a, 70b de diamètre correspondant à celui du forage central 69 de la clef. A 1'une de ses extré- mités est prévue une partie filetée 71 de diamètre et de pas correspondant au filetage du logement 62 du clouplaque. A son autre extrémité, le porte-clou est muni d'une tête 72 avec deux plats 72a. Le porte-clou comporte, sur toute sa longueur, un forage 76 de diamètre correspondant à celui d'une broche 1.
La mise en place du clou-plaque nécessite, de plus, I'emploi d'un marteau spécial représenté par les fig. 51 et 52.
La tête 73 de ce marteau est de forme générale cylindrique mais avec deux méplats 73a, les extrémités 73b de cette tête sont en forme de calottes sphériques.
Cette tête comporte sur toute sa longueur une fente 74 ayant une largeur correspondant à la dimension sur plats de la partie hexagonale 67 de la clef spéciale (fig.
47) ainsi qu'on le voit à la fig. 53.
La tête 73 est solidaire d'un manche comportant une partie cylindrique 75a suivie d'une partie hexagonale 75b.
Pour la mise en place d'un clou-plaque on procède comme il a été dit précédemment, c'est-à-dire en premier lieu par 1'enfoncement d'une broche 1 dont la position est déterminée à I'aide du rapporteur 2. Ensuite, en se servant de la broche 1 comme guide, on pratique avec une petite tarière 14 un forage e, puis avec une grosse tarière 20 un forage f, (fig. 10). Les tarières sont ensuite retirées mais la broche 1 est maintenue en place.
Apres avoir engage le porte-clou 70 (fig. 49) dans le forage 69 de la clef spéciale (fig. 47), on visse 1'ex trématé 71 dans le logement 62 du clou-plaque (fig. 11), de manière a faire pénétrer les ergots 66 dans les logements 64 du clou-plaque.
On engage la broche 1 par son extrémité arrière dans le forage 61 du clou-plaque puis dans le forage 76 du porte-clou 70.
On presente ensuite l'extrémité ailette du clou-plaque à l'entrée du forage f et à I'aide du marteau (fig. 51) on frappe sur la tête 72 du porte-clou pour faire pene- trer lentement le corps dans les forages f puis e. Des examens radiographiques permettent de suivre la pénétra- tion progressive du clou dans la partie plus ou moins spongieuse du col a.
Pour assurer une pénétration correcte du clou-plaque, il peut être nécessaire de procéder par une succession de mouvements d'avance et de recul du clou-plaque.
Pour faire reculer le clou-plaque, on engage la partie hexagonale 67 de la clef (fig. 47) dans la fente 74 du marteau, ainsi que montre par les fig. 11 et 53 et on frap- pe sur la face 72b de la tête 72; du fait de la liaison du porte-clou et du clou-plaque par le filetage 71, le clouplaque est entraîné en arrière.
Par une suite de percussions appliquées sur la tête 72 du porte-clou, on amène progressivement le clou-plaque en position définitive dans le col a, position pour laquelle la plaque 57 est appliquée contre la diaphyse fémorale ainsi que montre par la fig. 11.
On sépare alors le porte-clou et la clef en devisant la partie filetée 71 du taraudage 62 du clou-plaque et en dégageant les ergots 66 des logements 64.
On fixe ensuite le clou-plaque par le moyen de vis 76 enfoncées dans la diaphyse (fig. 12). La longueur de la plaque 58 et, par suite, le nombre de vis 76 peuvent varier et être adaptes à chaque cas traite de même que la valeur de 1'angle a.
La prothèse de consolidation, mais sans effet compressif, est ainsi posee et fixée.
Dans certains cas, par exemple lors de la réalisation de synthèses de l'extrémité supérieure du fémur d'un enfant après ostéotomie, ou de l'extrémité supérieure de I'humerus ou du tibia d'un adulte, c'est-a-dire en general de diaphyses de dimensions plus réduites que dans les cas prévus précédemment ou il est question d'obtenir la fusion rapide d'une grosse épiphyse avec une diaphyse, ou mieux, d'une zone spongieuse avec une zone corticale, on peut utiliser un clou-plaque et un porte-clou simplifies.
En se reportant aux fig. 54 à 56 on voit que le corps 76 du olou-plaque (fig. 54) est réalisé de la même façon que le corps 56 represente par les fig. 43,44 et 46, c'esta-dire qu'il est cylindrique dans sa partie 78 voisine de la plaque 77 et qu'il comporte. sur le reste de sa longueur, trois gorges profondes définissant entre elles des ailettes, tel qu'indique en 80a. 80b et 80c, l'extrémité de chacune de ces ailettes est taillee en pointe comme il a été indi qu6 ci-dessus.
L'angle y que fait la plaque 77 avec l'axe longitudinal du corps 76 a une valeur inférieure à celle de 1'angle a indique à la figure 43.
Dans la partie cylindrique 78 du corps est établi un trou taraud6 79 suivi d'un chambrage 80 débouchant à l'extérieur de la plaque 77.
Le porte-clou, représenté à la fig. 55, est constitue par une tige de section non circulaire, avantageusement hexagonale 81 presentant à l'une de ses extrémités une partie cylindrique 82 se terminant par une partie tronconique 83 raccordée à une partie filetée 84.
Vers l'extrémité opposée à cette partie filetee, la tige 81 comporte une barrette transversale 85.
Pour effectuer la pose du clou-plaque, celui-ci est fixe en bout du porte-clou ainsi que montre par la fig.
3.
Le vissage de la partie 84 dans le trou 79 est favorise par le fait que la section non circulaire de la tige 81 offre une bonne prise à l'opérateur, le blocage en fin de vissage peut être énergique en se servant de la barrette 85 comme moyen d'entraînement de la tige 81.
Pour la mise en place du clou-plaque, on procède sensiblement de la même manière que précédemment, c'est-a-dire qu'en premier lieu on exécute un forage, par exemple au moyen d'une petite tarière, telle que celle indiquée en 14 à la fig. 18, ou encore simplement a 1'ai- de d'un foret hélicoïdal.
On présente ensuite l'extrémité ailetee du clou-plaque à l'entrée du forage et a 1'aide d'un marteau, pouvant être du type de celui décrit en regard des fig. 51 et 52, on frappe sur l'extrémité 86 de la tige 81 pour faire pénétrer lentement le corps 76 du clou-plaque dans le forage.
S'il est nécessaire de procéder par une succession de mouvements d'avance et de recul du clou-plaque, on peut faire reculer celui-ci en frappant avec le marteau sur la barrette 85.
Lorsque le clou-plaque a été amené en position défi- nitive pour laquelle la plaque 77 est appliquée contre la diaphyse considérée, on sépare le porte-clou du clou-plaque par dévissage de la tige 81 et on fixe ensuite le clouplaque par le moyen de vis engagées dans les trous 87 de la plaque et enfoncées dans la diaphyse.
achieve
The present invention relates to a material for performing osteosyntheses and, in particular, for securely mounting osteosyntheses with an oblique section plane, as it is necessary to do to reduce fractures of the neck of the femur and, more generally, when It is about obtaining the rapid fusion of a large epiphysis with a diaphysis, or better, of a spongy area with a cortical area.
The appended drawing represents, by way of example, some embodiments of the equipment, object of the invention.
Figs. 1 to 9 show nine operating stages of an osteosynthesis of the neck of the femur, using stable and compressive synthetic material.
Figs. 10 to 12 show the operating times of an osteosynthesis with non-compressive synthetic material.
Figs. 13 to 31 are detail views on an enlarged scale - some of these views being sections showing the instruments used to prepare the placement of the synthetic elements with a compressive effect.
Figs. 32 to 42, some views of which are sections, show the synthetic elements with a compressive effect.
Figs. 43 to 46 show a non-compressive synthetic element.
Figs. 47 to 53 show instruments used for the placement of the non-compressive element.
Fig. 54 is an elevational view of a simplified nail plate.
Fig. 55 shows the nail holder used with this nail plate.
Fig. 56 is, on an enlarged scale, a detail view showing the fixed nail plate at the end of the nail holder.
First, the operating times and the equipment used for the installation of a stable synthesis with a compressive effect will be described.
In the first step, a spindle 1 is used (fig.
13) formed by a cylindrical rod two or two and a half millimeters in diameter and two hundred millimeters long; The end 1a of this pin is pointed.
This pin must be inserted 6th into the neck a of the femur, in order to constitute a guiding means for the instruments used subsequently (fig. 1).
The point of attack of the spindle and the inclination of the latter with respect to the shaft b are determined by the angle a formed between them by the plate and the eyelet of the synthetic part shown in FIG. 38, this angle having been itself determined by examining an X-ray of the bone to be provided with a prosthesis.
To materialize this angle a, a protractor 2 (fig. 14) is used, constituted by a plate, the rectilinear edge 3 of which is factory-fitted to form a groove 4 (fig. 15) in which the pin 1, the spindle can slide without excessive play. groove 4 having a section related to the diameter of the spindle, that is to say of two millimeters or two and a half millimeters. A greed 5 makes it possible to act on the spindle to slide it relative to the protractor 2.
The protractor presented, on the one hand, a concave edge 6 whose general direction indicated by line 6a is at right angles to edge 3 and, on the other hand, another edge 7 also concave whose general direction 7a makes a 50 "angle with edge 3,
The complementary angle thus having a value of 130. which corresponds to the value most often predicted for the angle a.
A graduation 8 allows angles of different values to be defined.
The edge 9 is also concave, it is connected with the edges 6 and 7 by narrow parts 9a, 10a at the place of which are provided grooves 9b, 10b respectively.
Assuming that the value of the angle a is 130, the chosen pin is engaged in the groove 4, the point being placed in the vicinity of the end 4a of said groove, then the protractor 2 is placed opposite the femoral shaft. and applied thereto, the contact occurring at the locations of end 4a and part 10a. As a result of the presence of the points formed by the grooves 4 and 10b, a sort of anchoring of the protractor in the diaphysis is obtained.
The spindle 1 is then driven in with the motor or sometimes with a hammer, it is, during this operation, well guided by the groove 4 of the protractor.
In the case where the value of the angle a is different from 130, the graduation 8 of the protractor is used to measure this value and a tool is used to guide the spindle. This tool called spindle guide (Fig. 16) consists of a rod 11 of square section with a frustoconical end, which rod has an axial bore 12 of diameter corresponding to that of the spindle used. A milling machine 13 makes it possible to act on the spindle to make it slide in the borehole to bring the point la of said spindle in the vicinity of the end of part 11a.
The protractor being applied centers the diaphysis b by its edge 6. the spindle guide 11 is aligned with the line of the graduation 8 corresponding to the desired angle and the spindle is then driven in with the motor or with a hammer.
The insertion of the wire is continued until the end of the point la arrives very close to the cortex c of the head (fig. 1).
The protractor 2 or the spindle guide 11 is then separated from the spindle 1.
After fluoroscopic examination of the face and profile and measurement of the insertion length of the pin. it is advantageous to insert the pin in the acetabulum d as shown in dotted line in lb in FIG. 1.
With the spindle thus placed exactly in place, a second step is drilled in the neck a of the femur using an auger 14 (fig. 18).
This auger has three cutting lips 14a over a length of forty millimeters. these lips being in the form of helical segments at the pitch of one hundred and fourteen mm. The body of the auger is cylindrical with the same diameter (seven millimeters) as that of the cutting part.
On this body are distributed. has a constant pitch of ten millimeters, small grooves 15. The end of the horn is of hexagonal section as indicated in 16. TTn central form 17 of corresponding diameter & that of the pin used extends over the entire length dry up.
The auger is completed by a cursor 18 (fig. 21 and 22) comprising four flexible branches 18a which can be reanprochées from each other by means of a slide 19.
The slider mounted on the auger body 14 is moved along it to bring the nozzles 18b of the branches 18a at a distance from the end 14b of the artery. determined by measuring the insertion of the pin into the neck a of the femur. In this position, controlled by the presence of the grooves 15. the slide 19 is operated to clamp the branches 18a in order to immobilize the cursor on the auger.
The auger is then engaged on the spindle 1 and is driven by the motor, the advance of the auger must be slow so as not to risk, during drilling, to move the head. This advance continues until the cursor comes in contact with the outer cortex of shaft b (Fig. 2). A borehole e is thus performed over the entire length of the neck a, the end 14b of the auger being in the vicinity of the cortex c of the head. The motor and the slider are then removed and the auger is left in place.
A second auger 20 (FIG. 23) is used at the following time to make a borehole with a diameter greater than that of the borehole e.
This auger has five cutting lips 20a in the form of helical segments thirty-five millimeters long with a pitch of one hundred and eighty millimeters, for a cutting diameter of fourteen millimeters and two tenths.
The body of this auger is cylindrical but of a diameter smaller than that of the cutting diameter (ten millimeters in diameter).
The auger has an axial bore 21 of diameter corresponding to the diameter of the auger 14 (Fig. 18) called a small auger as opposed to the auger 20 (Fig. 23) called a large auger. This borehole 21 opens at the end 20b of the auger. it is extended by a borehole 22 of four millimeters in diameter opening at the end 20c. The body 20 of the large auger has a part of hexagonal section 23 of the same dimensions as part 16 of the small auger.
The large auger 20 is engaged on the body of the, small, you dry up by sliding the latter in the bore 21. The large auger is thus perfectly guided by the small one.
The large auger is then rotated either by the motor. or preferably by hand, because it is necessary to attack the outer cortex well in the axis and gently to avoid the risk of splinters.
The manual drive of the large auger can be carried out using a hexagonal drill wrench 24. This new wrench has one of the shapes shown by the fia. 34 and 37. that is to say to be constituted either by a rod 25 with holes 26 for the passage of a drive spindle in rotation (fig. 34). or be constituted by a pull 27 supplemented by a head 28 to drive it in rotation. The tool possibly being used with the material of a hammer.
Both tools (Figs. 34 and 37) each have an axial bore 29 whose diameter corresponds to that of the small auger (Fig. 18).
The ° ro, sse auger is driven into the neck a to a depth corresponding to the length of the cutting books 20a (fig. 3). which produces a borehole f.
This does. the large auger is removed and then the small auger in order to free the bores e and f.
One then proceeds to the tapping of the borehole and for this one has a ieu of three taps in the manner used in mechanics, that is to say: a blank tap. a medium tap and a finishing tap. Fig. 26 shows the finisher tap.
The body 30 of the taps is of hexagonal section of the same dimension as part 16 of the small auger and part 23 of the large auger.
The working part of the tap is formed by primers or parts of a coil 31 of gradually increasing diameter from the front end to the posterior part. the perimeter of these coil parts is bevelled so as to constitute a sharp edge, the pitch of the coil is five millimeters and the angle at the top of the conical part is twelve degrees forty minutes for the finishing tap, the thickness of the coil being seven di axioms of a millimeter.
The dimension of the coil at the location of its largest diameter is slightly greater than the diameter of the borehole f.
On the body of the tap are provided marked lines 30a similar to the small grooves 15 established on the small auger.
The taps comprise over their entire length an axial bore 32 of diameter corresponding to that of the spindle 1 used.
Tapping is started either with the tap 6 tap, or preferably with the tap medium. which makes it possible to better feel the behavior of the tool in the material.
The tap used is engaged on the spindle 1 and on it the part shown in fig. 29 and call Ide this guide.
This part comprises a cylindrical body 33 of diameter corresponding to that of the cutting part of the large auger (fig. 23). This cylindrical body is connected. Firstly. to a frustoconical part 34 and. on the other hand. to a collar 35. The eyelet-guide comprises a cylindrical internal recess 36 extended by a bore 37 of hexagonal section of dimension corresponding to the section of the body 30 of the taps. The diameter of the recess 36 corresponds to the diameter of the key 25 (Fig. 34).
The bottom of the recess 36 is pierced with three blind holes 38 forming housings to receive lugs 39 provided at one end of said key 25. Windows 40 provided on the body 33 open in opposite view to the inside. chamber 36.
The eyelet guide engaged on the body of the tap is therefore integral in rotation with the latter by the hexagonal part 37, but can slide axially on the tap.
The tap is freely engaged by sliding in the borehole f and then in this borehole is engaged. Sliding, the tapered end of the 33.
The tap and its guide eyelet are then rotated by means of the key 25, the pins 39 of which come into the housings 38, and the tapping of the borehole e is thus initiated.
The tap should be driven very gently, its feed rate is five millimeters per revolution.
It is easy to see if the material of the neck has given way normally or if. on the contrary. the fair tap. If the tap works poorly. it must be immediately stopped. Remove it. use the roughing tap. return to the intermediate tap and possibly take a control image.
On the contrary. the tap is working normally. progress is made to form the tap on the desired length. that is to say, until the end of the tap arrives in the vicinity of the cortex c (fia 4). This lonaueur can be controlled by means of the reference lines 30a. If the thread resistance is noticeable, it is terminated using the finishing tap. if not. we can immediately go to the next step which corresponds to the installation of a screw produced as shown in FIG. 32.
This screw has a body 41 of hexagonal section of the same dimension as the ends 16 to 23 of the augers 14 and 20 (fig. 18 and 23) respectively, as the body 30 of the taps (fig. 26) and the hexagonal bore 37 eyelet (fig. 29).
The threaded part is formed by a coil 42 similar to that of the finishing tap (fig. 26). On a part of the body 41, at the end opposite the threaded part, the ridges of the hexagonal section are threaded at a mechanical pitch as shown at 43. The screw has an axial bore 44 over its entire length, the diameter of this drilling being corresponding to that of the spindle 1 used.
The screw is introduced as for the tap with the use of the guide eyelet (fig. 29) and a hexagonal key (fig. 34 or 37). Fig. 5 shows the screw being inserted.
When the screw appears to be in place, an X-ray is carried out, at least from the front, which allows, by possible retouching, to bring the screw precisely into the correct position.
It may be that towards the end of screwing. it becomes a little hard, which can cause a slight angular movement of the head, a small unscrewing movement allows the head to be put back in the correct position.
In addition, it is necessary that at the end of screwing the orientation of the hexagonal part of the screw is such that it corresponds to the desired position for the plate of the eyelet-plate (fig. 38 and 39). that will be used in the next operating phase.
The hexagon orientation is easily determined by the particular shape of the collar 35 of the guide eyelet 33 (Figs. 29 and 31).
Indeed. this collar has two flats 45 (fig. 31) and a concave part 46. It is therefore sufficient, to obtain the desired result, to arrange the flats in parallel with the femoral shaft.
The use of the key represented by FIG. 37 is also advantageous. because it suffices to bring the hexagonal part of the screw in the correct orientation. to direct the head 28 of the key in the direction that the plate of the illet-plate must have.
The screw 41-42 being correctly in place in the neck a of the femur. the pin 1 and the guide eyelet 33 are removed and the latter is replaced by an eyelet-plaaue constituted by a cylindrical body 47 similar to that of the eyelet-uide. loquel body 47 is integral with a plate 48 (fig. 38 and 39) forming with the body 47 1'anale determined at the start of the operation as has been indicated above.
The body 47 has the same features as the body 33, namely: a recess 36. three housings 38. a hexagonal borehole 37, and two windows 40.
In the recess 36, the key 25 is engaged so as to make its pins 39 penetrate into the housings 38.
The plate eyelet thus carried by the key is presented opposite the end of the screw 41-42 and aligned with the screw, so as to be able to slide the plate eyelet on the screw. the body of the latter having to engage in the borehole f (fig. 6).
To facilitate the introduction of the eyelet plate on the screw. it is provided. Firstly. at the end 49 of the screw and on the other hand at the entry of the borehole 37, small chamfers or rounded.
The eye-plate being thus presented opposite the borehole f. it is made to penetrate gently into it, preferably by small blows of a hammer applied to the end of the key 25. rather than by small rotational movements which would be transmitted to the screw, which would modify its axial position in the neck at.
As soon as the plate, 48 is more or less applied against the diaphysis (fig. 7), the key 25 is removed and a spring 49 (fig. 40) is introduced into the recess 36 (fig. 40), then one begins to screw on the end. 43 of the screw, a nut 50 (fig. 41) this by means of the lug wrench 25,1 'nut comprising housings 50a corresponding to the er gots 39.
This beginning of tightening by the nut 50 perfects the adaptation of the plate 48 on the femoral shaft. Sometimes a few scissors at the base of the trochanter in q can be useful to ensure that the plate is fully supported on the shaft (fig. 7). At this operating time, it is absolutely not necessary to fully tighten the nut 50 to compress the spring 49, as there is a risk of rotating the plate 48 and consequently the screw 41-42.
The plate 48 is fixed to the diaphysis by means of a screw 51 engaged in the hole 52, which is drilled in a direction parallel to that of the axis of the body 47, this screw is fully tightened.
The nut is then screwed to slightly compress the spring 49. Under the elastic effect of the latter, the head of the neck of the femur is gradually moved in the direction.
F (fig. 8). It is necessary to act gently on the said nut if necessary by alternations, letting the spring relax a little, then tighten the nut again until the moment when you feel that the two edges hi and h2 of the break are as close as possible. and practically in contact with one another, as shown in FIG. 9.
The fixing of the plate 48 is completed by means of a second screw 51 engaged in the hole 53 in the direction normal to the plate 48. Depending on the case, this plate can be more or less long to allow the installation of a number of screws greater than two.
The plate being fixed, is placed on 1'extremite 43 of the screw, a washer 54 advantageously made of a material such as that known under the name of Teflon, then a lock nut 55 is screwed by means of the key 25. The washer 54 is crushed between the nut and the locknut and, as a result, its periphery is strongly applied to the center of the wall of the recess 36. An effective braking is thus achieved, preventing any accidental unscrewing of the chamber. the opinion.
The placement of the stable prosthesis with a compressive effect is thus completed.
In some cases, it is not necessary or not possible to benefit from a compressive effect and in these, a prosthesis called nail-plate and represented by figs. 43 to 46.
This nail plate has a body 56 connected to a plate 57 inclined at an angle α with the axis of the body.
This body which, in its part 58 adjacent to the plate 57 is cylindrical, comprises over the rest of its length three deep grooves 59 defining three fins 60a, 60b, 60c.
The end of each of these fins is cut to a point as shown more particularly by FIG.
46 and these points are contained in an inclined x-x plane forming with the longitudinal axis of the body 56 an angle p of seventy-five degrees, the lower fin 60c thus being longer than the upper fins 60a and 60b.
The body 56 comprises a central bore 61 of diameter equal to that of a spindle 1, which bore leads to a threaded housing 62 itself followed by a recess 63 of the diameter corresponding to that of the key 25 (fig. 34). . The bottom of this recess is pierced with three housings 64 similar to the housings 38 mentioned above in the description of the guide eyelet 33 (fig. 29) and of the plate eyelet 47 (fig. 38) that is, say provided to receive the pins 39 of the key 25.
However, for the installation of a nail-plate (fig. 43) use is made of a special key shown in fig. 47. This key comprises a cylindrical part 65 similar to the body of the key 25, this cylindrical part 65 is provided at its end with three lugs 66 similar to the lugs 39.
The cylindrical part is followed by a part of hexagonal section 67 itself followed by a cylindrical part 68. The total length of this key is two hundred and fifty millimeters. Over its entire length the key has an axial bore 69. Lights 69a open into this bore, in the manner of lights 40 opening into the recesses 36 (fig. 29 and 38).
In combination with the special key shown in fig. 47, it is used for the establishment of the nail-plate, a nail holder 70 shown in FIG. 49.
This nail holder comprises over its length two cylindrical bearing surfaces 70a, 70b of diameter corresponding to that of the central bore 69 of the key. At one of its ends there is provided a threaded portion 71 of diameter and of pitch corresponding to the thread of the housing 62 of the clouplate. At its other end, the nail holder is provided with a head 72 with two flats 72a. The nail holder comprises, over its entire length, a borehole 76 of diameter corresponding to that of a spindle 1.
The positioning of the nail plate also requires the use of a special hammer shown in FIGS. 51 and 52.
The head 73 of this hammer is generally cylindrical in shape but with two flats 73a, the ends 73b of this head are in the form of spherical caps.
This head comprises over its entire length a slot 74 having a width corresponding to the dimension across flats of the hexagonal part 67 of the special key (fig.
47) as seen in fig. 53.
The head 73 is integral with a handle comprising a cylindrical part 75a followed by a hexagonal part 75b.
For the establishment of a nail plate, the procedure is as stated previously, that is to say first of all by driving in a pin 1, the position of which is determined using the protractor. 2. Then, using the spindle 1 as a guide, we practice with a small auger 14 a borehole e, then with a large auger 20 a borehole f, (fig. 10). The augers are then removed but pin 1 is held in place.
After having engaged the nail holder 70 (fig. 49) in the hole 69 of the special key (fig. 47), the ex trematous 71 is screwed into the housing 62 of the nail plate (fig. 11), so a make the pins 66 penetrate into the housings 64 of the nail-plate.
The spindle 1 is engaged by its rear end in the hole 61 of the nail-plate then in the hole 76 of the nail holder 70.
The fin end of the nail-plate is then presented at the entry of the borehole f and with the help of the hammer (fig. 51) the head 72 of the nail holder is struck to make the body slowly penetrate into the holes. drilling f then e. Radiographic examinations make it possible to follow the progressive penetration of the nail into the more or less spongy part of the neck a.
To ensure correct penetration of the nail plate, it may be necessary to proceed by a succession of forward and backward movements of the nail plate.
To move the nail-plate back, the hexagonal part 67 of the key (fig. 47) is engaged in the slot 74 of the hammer, as shown in fig. 11 and 53 and the face 72b of the head 72 is struck; due to the connection of the nail holder and the nail plate by the thread 71, the nail plate is driven back.
By a series of percussions applied to the head 72 of the nail holder, the nail-plate is gradually brought into the final position in the neck a, position for which the plate 57 is applied against the femoral shaft as shown in FIG. 11.
The nail holder and the key are then separated by unscrewing the threaded part 71 of the tapping 62 of the nail-plate and by releasing the pins 66 from the housings 64.
The nail-plate is then fixed by means of screws 76 driven into the shaft (FIG. 12). The length of the plate 58 and hence the number of screws 76 may vary and be adapted to each case treated as can the value of the angle α.
The consolidation prosthesis, but without compressive effect, is thus placed and fixed.
In some cases, for example when performing syntheses of the upper end of the femur of a child after osteotomy, or of the upper end of the humerus or tibia of an adult, that is, to say in general of diaphyses of smaller dimensions than in the cases envisaged previously or it is a question of obtaining the rapid fusion of a large epiphysis with a diaphysis, or better, of a spongy zone with a cortical zone, one can use a simplified nail plate and nail holder.
Referring to fig. 54 to 56 it can be seen that the body 76 of the olou-plate (fig. 54) is made in the same way as the body 56 represented by figs. 43, 44 and 46, that is to say that it is cylindrical in its part 78 adjacent to the plate 77 and that it comprises. over the remainder of its length, three deep grooves defining between them fins, as indicated at 80a. 80b and 80c, the end of each of these fins is cut to a point as indicated above.
The angle γ which the plate 77 makes with the longitudinal axis of the body 76 is less than that of the angle α indicated in FIG. 43.
In the cylindrical part 78 of the body is established a tapping hole 79 followed by a recess 80 opening out to the outside of the plate 77.
The nail holder, shown in fig. 55, is constituted by a rod of non-circular section, advantageously hexagonal 81 having at one of its ends a cylindrical part 82 terminating in a frustoconical part 83 connected to a threaded part 84.
Towards the end opposite this threaded part, the rod 81 comprises a transverse bar 85.
To perform the installation of the nail plate, it is fixed at the end of the nail holder as shown in fig.
3.
The screwing of part 84 in the hole 79 is favored by the fact that the non-circular section of the rod 81 offers a good grip to the operator, the blocking at the end of screwing can be energetic by using the bar 85 as rod drive means 81.
For the installation of the nail-plate, one proceeds substantially in the same way as before, that is to say that first of all a drilling is carried out, for example by means of a small auger, such as the one indicated at 14 in fig. 18, or even simply with the aid of a twist drill.
The finned end of the nail-plate is then presented at the entrance to the borehole and with the aid of a hammer, which may be of the type described with reference to FIGS. 51 and 52, the end 86 of the rod 81 is struck to slowly penetrate the body 76 of the nail-plate into the borehole.
If it is necessary to proceed by a succession of forward and backward movements of the nail plate, the latter can be retracted by striking with the hammer on the bar 85.
When the nail-plate has been brought into the final position for which the plate 77 is applied against the diaphysis in question, the nail holder is separated from the nail-plate by unscrewing the rod 81 and the nail is then fixed by means of screws engaged in the holes 87 of the plate and driven into the shaft.