BR112020023943A2 - métodos de tratamento de pacientes em risco de lesão renal e insuficiência renal - Google Patents

Abstract

MÉTODOS DE TRATAMENTO DE PACIENTES EM RISCO DE LESÃO RENAL E INSUFICIÊNCIA RENAL. O biomarcador p21 é utilizado na avaliação de se um paciente está sofrendo de lesão ou falência renal e pode ser usado em métodos de tratamento de lesão ou falência renal, determinando a adequação de um ou mais de iniciar a terapia de substituição renal, retirando a liberação de compostos que são sabidamente prejudiciais ao rim, retardando ou evitando procedimentos que sabidamente causam danos aos rins e modificando a administração de diuréticos.

Description

“MÉTODOS DE TRATAMENTO DE PACIENTES EM RISCO DE LESÃO RENAL E INSUFICIÊNCIA RENAL” PEDIDOS RELACIONADOS

[001] O presente pedido reivindica o benefício do Pedido de Patente Provisó- rio U.S. Nos. seriais 62/676.157 depositado em 24 de maio de 2018 e 62/715.508 depositado em 7 de agosto de 2018, cada um dos quais é incorporado por referência neste documento em sua totalidade.

FUNDAMENTOS DA INVENÇÃO

[002] O rim é responsável pela excreção de água e soluto do corpo. Suas funções incluem a manutenção do equilíbrio ácido-base, regulação das concentrações de eletrólitos, controle do volume sanguíneo e regulação da pressão arterial. Os rins também ajudam a manter a hemoglobina/hematócrito sanguíneo ao produzir eritropo- etina e também produzem vitamina D ativada. Como tal, a perda da função renal por lesão e/ou doença resulta em morbidade e mortalidade substanciais. Uma discussão detalhada de lesões renais é fornecida em Harrison's Principles of Internal Medicine,

17.sup.th Ed., McGraw Hill, New York, páginas 1741–1830, que são aqui incorporados por referência em sua totalidade. A doença e/ou lesão renal pode ser aguda ou crô- nica. Doenças renais agudas e crônicas são descritas como segue (de Current Medi- cal Diagnosis & Treatment 2008, 47th Ed, McGraw Hill, New York, páginas 785–815, que são aqui incorporadas por referência em sua totalidade): “A insuficiência renal aguda é o agravamento da função renal ao longo de horas a dias, resultando na re- tenção de resíduos nitrogenados (como o nitrogênio da ureia) e creatinina no sangue.

A retenção dessas substâncias é chamada azotemia. A insuficiência renal crônica (do- ença renal crônica) resulta de uma perda anormal da função renal ao longo de meses a anos".

[003] A insuficiência renal aguda (ARF, também conhecida como lesão renal aguda ou AKI) é uma redução abrupta (normalmente detectada em cerca de 48 horas a 1 semana) na filtração glomerular. Essa perda de capacidade de filtração resulta na retenção de produtos residuais nitrogenados (ureia e creatinina) e não nitrogenados que são normalmente excretados pelos rins, redução na produção de urina ou ambos.

É relatado que a ARF complica cerca de 5% das internações hospitalares, 15 a 30% das cirurgias de circulação extracorpórea e até 35% das internações em terapia inten- siva. A ARF pode ser categorizada como pré-renal, renal intrínseca ou pós-renal quanto à causa. A doença renal intrínseca pode ser dividida em anormalidades glo- merulares, tubulares, intersticiais e vasculares. As principais causas de ARF são des- critas na tabela a seguir, que é adaptada do Manual Merck, 17.sup.th ed., Capítulo 222, e que é aqui incorporada por referência em sua totalidade:

[004] Há interesse no desenvolvimento de métodos para diagnóstico precoce e prognóstico de lesão renal e insuficiência renal que tornariam a intervenção oportuna para prevenir a progressão para lesão renal crônica. Um desses testes se baseia nos biomarcadores TIMP-2 (inibidor tecidual de metaloproteinases 2) e IGFBP-7 (proteína 7 de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina) e é comercializado como NEPHROCHECK®® pela Astute Medical de San Diego, CA. As patentes incluem, por exemplo, a Patente US No. 8.778.615, intitulada “Methods and compositions for diag- nosis and prognosis of renal injury and renal failure,” concedida a Joseph Anderberg et al. e atribuída a Astute Medical, Inc. A patente '615 divulga o diagnóstico de lesão renal e insuficiência renal usando uma combinação de vários biomarcadores. Outras patentes relacionadas incluem 9.879.091; 9.822.172; 9.784.750; 9.733.261;

9.696.322; 9.470.695; 9.459.261; 9.417.250; 9.366.683; 9.360.488; 9.229.010;

9.057.735; 9.029.093; 8.993.250; e 8.871.459.

[005] O Astute Medical NEPHROCHECK®® Test System destina-se a ser usado em conjunto com a avaliação clínica em pacientes que atualmente têm ou tive- ram nas últimas 24 horas comprometimento cardiovascular e/ou respiratório agudo e são pacientes de UTI como um auxílio na avaliação de risco para moderado ou lesão renal aguda grave (AKI) dentro de 12 horas da avaliação do paciente. O NEPHROCHECK®® Test System deve ser usado em pacientes com 21 anos de idade ou mais. O FDA aprovou o NEPHROCHECK®® para detecção de "estresse renal".

[006] Um problema com TIMP-2 e IGFBP-7 como biomarcadores para es- tresse renal ou lesão renal é que eles não são produzidos no rim em resposta à lesão.

Em vez disso, sua elevação na urina reflete uma falha em reabsorver essas proteínas após sua filtração do plasma e da perda das células dos túbulos renais. Além disso, sua utilidade não demonstrou ser superior à albumina urinária, padrão há muito reco- nhecido para medir danos renais. Embora o teste NEPHROCHECK® tenha sido pro- posto como um teste de parada do ciclo celular, é improvável que seja preciso, porque os marcadores NEPHROCHECK® são perdidos do rim, tornando altamente imprová- vel que eles possam desencadear o processo de parada/senescência do ciclo celular.

Como esses processos causam danos progressivos aos rins (bem como a outros ór- gãos), é fundamental desenvolver marcadores desses processos que permitirão aos médicos introduzir novas terapias.

[007] Ainda existe a necessidade de desenvolver tratamentos para lesão renal adicional com base em biomarcadores mais estáveis que são indicativos de lesão re- nal precoce. Em particular, há uma necessidade de identificar marcadores urinários de um processo pós-lesão conhecido como “parada do ciclo celular”. Este é um pro- cesso que pode levar ao “envelhecimento prematuro dos tecidos”, conhecido como “senescência”.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO

[008] A presente invenção se refere a métodos de tratamento de pacientes em risco de terem sofrido lesão renal ou doença renal, incluindo progressão da doença renal, ou terem sido submetidos a um transplante renal. Os métodos geralmente se referem a (a) realização de um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente; e (b) se o paciente exibir um nível elevado de p21, tratar o paciente para reduzir o risco de lesão renal adicional. O tratamento pode incluir um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, bloqueadores do re- ceptor de angiotensina II, antioxidantes, antagonistas de aldosterona, antiinflamató- rios, anti-fibróticos, antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imu- nossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, início da terapia de substituição renal, retirada da administração de compostos que são sabi- damente prejudiciais ao rim, retardando ou evitando procedimentos sabidamente pre- judiciais ao rim e modificando a administração de diuréticos. Em certos casos, o trata- mento pode incluir a administração de um ou mais esteroides, agentes bloqueadores da senescência celular, inibidores da ACE, ativadores NRF2, bloqueadores do recep- tor da angiotensina II, anti-inflamatórios, antifibróticos, antagonistas da vasopressina, inibidores do SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção ao órgão ou tratamentos de lesão renal aguda.

[009] Em um aspecto, um paciente pode ser tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro (por exemplo, sacarose de ferro) e um inibidor da de- gradação da proteína heme (protoporfirina de estanho, SnPP). Em outro aspecto, o paciente pode ser tratado com uma formulação de circuminoide. Em ainda outro as- pecto, o paciente pode ser tratado com bardoxolona metil.

[010] Em um aspecto, a etapa (a) de realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

[011] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método para determi- nar o risco de progressão de doença renal aguda ou crônica e senescência de tecido, compreendendo: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de senescência de órgãos, conforme mostrado pelo nível de soro, urina ou níveis de p21 no plasma no paciente; e (b) se o paciente exibir um nível elevado de p21, administrar uma dosagem de um medicamento conhecido por tratar a senescência no paciente. Em certas modalidades, a dosagem do medicamento conhecido por tratar a senescência é au- mentada após a determinação de que o nível de p21 é aumentado.

[012] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método de tratamento de um paciente determinado a estar em risco de lesão renal futura, compreendendo: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente; (b) realizar um ensaio para determinar o nível de albumina urinária no paciente; e (c) se o paciente exibir níveis elevados de p21 e albumina, tratar o paciente para reduzir o risco de lesão renal adicional, em que o tratamento compreende um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, antioxidantes, an- tagonistas de aldosterona, anti-inflamatórios, anti-fibróticos, antagonistas de vaso- pressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando terapia de substituição renal, retirando a liberação de compostos que são conhecidos por serem prejudiciais ao rim retardando ou evitando procedimentos sabidamente prejudiciais aos rins e modificando a admi- nistração de diuréticos.

[013] Em um aspecto, um paciente pode ser tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro (por exemplo, sacarose de ferro) e um inibidor da de- gradação da proteína heme (protoporfirina de estanho, SnPP). Em outro aspecto, o paciente pode ser tratado com uma formulação de circuminoide.

[014] Em ainda outro aspecto, o paciente pode ser tratado com bardoxolona metil. Em um aspecto, a etapa (a) de realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

[015] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método para avaliar o estado renal em um sujeito, compreendendo: (a) realização de um ou mais ensaios configurados para detectar um marcador de lesão renal, incluindo medição de p21 presente em uma amostra de fluido corporal obtida do sujeito, (b) correlacionar o nível de p21 medido a uma probabilidade de que o sujeito está em risco de uma futura lesão renal aguda em 72 horas a partir do momento em que a amostra de fluido corporal é obtida do sujeito usando o resultado do ensaio para atribuir o sujeito a uma subpopu- lação predeterminada de indivíduos com uma predisposição conhecida de uma futura lesão renal aguda em 72 horas; e (c) tratar o sujeito com base na subpopulação pre- determinada de indivíduos aos quais o paciente é atribuído, em que o tratamento com- preende uma ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, antioxidantes, antagonistas de aldosterona, anti-inflamatórios, anti-fibróticos, antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunos- supressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando tera- pia de substituição renal, retirando a liberação de compostos que são conhecidos por serem danosos ao rim, atrasando ou evitando procedimentos que são sabidamente prejudiciais aos rins e modificando a administração de diuréticos. Em um aspecto, um paciente pode ser tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro (por exemplo, sacarose de ferro) e um inibidor da degradação da proteína heme (pro- toporfirina de estanho, SnPP). Em outro aspecto, o paciente pode ser tratado com uma formulação de circuminoide (por exemplo, tetra-hidrocurcumina). Em ainda outro aspecto, o paciente pode ser tratado com bardoxolona metil.

[016] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método de tratamento de um paciente em risco de ter sofrido lesão renal ou progressão de doença renal, compreendendo: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p16ink4a, p19 e p21 no paciente; (b) determinar, considerando os níveis relativos de p16ink4a, p19 e p21, se o paciente está sofrendo de lesão renal ou doença renal; e (c) se o paciente está determinado a sofrer de lesão renal ou doença renal, tratar o paciente para redu- zir o risco de lesão renal adicional, em que o tratamento compreende um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, an- tioxidantes, antagonistas de aldosterona, anti-inflamatórios, anti-fibróticos,

antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando terapia de substi- tuição renal, retirando a administração de compostos que são conhecidos por serem prejudiciais ao rim, atrasando ou evitando procedimentos que são sabidamente preju- diciais ao rim e modificando a administração de diuréticos. O paciente pode ser um paciente que foi submetido a um transplante de rim.

[017] Em um aspecto, um paciente pode ser tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro (por exemplo, sacarose de ferro) e um inibidor da de- gradação da proteína heme (protoporfirina de estanho, SnPP). Em outro aspecto, o paciente pode ser tratado com uma formulação de circuminoide (por exemplo, tetra- hidrocurcumina). Em ainda outro aspecto, o paciente pode ser tratado com bardoxo- lona metil.

[018] Em um aspecto, a etapa (a) de realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

[019] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método de tratamento de um paciente que compreende: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p16ink4a, p19 e p21 no paciente; (b) determinar, considerando os níveis relativos de p16ink4a, p19 e p21, se o paciente está sofrendo de disfunção, lesão ou senescência do fígado, rim, coração ou cérebro.

[020] Em qualquer uma das etapas do ensaio, o ensaio pode incluir (i) obter uma amostra de fluido corporal do paciente, (ii) contatar toda ou uma parte da amostra de fluido corporal com um reagente de ligação que se liga especificamente para a detecção de p21 e determinar um resultado de ensaio indicativo de ligação de p21 ao reagente de ligação para fornecer um ou mais resultados de ensaio.

[021] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método de tratamento de um paciente que sofre de lesão renal, compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de p21 humano a um paciente que sofre de lesão renal. O p21 humano pode ser p21 humano recombinante.

[022] Em uma modalidade, a invenção pode incluir um método de tratamento de um paciente que sofre de lesão renal, compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de ativador p21 humano a um paciente que sofre de lesão renal. O ativador p21 humano pode incluir Tenovin-1.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS

[023] A FIG. 1 mostra aumentos na p21 elevada em vários fluidos corporais após lesão renal.

[024] A FIG. 2 mostra aumentos em p21 ao longo do tempo após lesão renal.

[025] A FIG. 3 mostra o aumento de p21 com a idade.

[026] A FIG. 4 mostra p21 em comparação com biomarcadores de senescên- cia hepática após lesão renal.

[027] A FIG. 5 mostra p21 em comparação com biomarcadores de senescên- cia renal após lesão renal.

[028] A FIG. 6 mostra p21 em comparação com biomarcadores de senescên- cia cardíaca após lesão renal.

[029] A FIG. 7 mostra p21 em comparação com biomarcadores de senescên- cia cerebral após lesão renal.

[030] A FIG. 8 mostra a expressão de p21 no coração e cérebro associada com a lesão renal.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO

[031] Também conhecido como inibidor de quinase dependente de ciclina 1, ou proteína 1 que interage com CDK, p21 é um inibidor de quinase dependente de ciclina (CKI) que é capaz de inibir todos os complexos ciclina/CDK. As sequências de aminoácidos para p21 humano são as seguintes:

MSEPAGDVRQNPCGSKACRRLFGPVDSEQLSRDCDALMAGCIQEARERW NFDFVTETPLEGDFAWERVRGLGLPKLYLPTGPRRGRDELGGGRRPGTSPALLQG TAEEDHVDLSLSCTLVPRSGEQAEGSPGGPGDSQGRKRRQTSMTDFYHSKRRLIF SKRKP

[032] P21 representa um alvo principal da atividade de p53 e, portanto, está associado à ligação de danos ao DNA à interrupção do ciclo celular. Isso torna o p21 uma molécula de diagnóstico promissora para testar este processo. A presente inven- ção se refere ao uso do biomarcador p21 na detecção precoce e tratamento de lesão ou insuficiência renal aguda e parada do ciclo celular associada, bem como kits de teste para o biomarcador p21, de preferência no plasma e na urina. Os presentes inventores descobriram que o p21 pode ser usado terapeuticamente para tratar con- dições, particularmente condições que afetam o rim, incluindo AKI.

[033] A presente invenção foi baseada na descoberta surpreendente pelos in- ventores de que a p21 é elevada em vários fluidos corporais, incluindo urina, logo 2 horas após a lesão e é mantida por pelo menos 24 horas após a lesão isquêmica.

Como mostrado na Fig. 1, um aumento no mRNA de p21 indica aumento da produção de p21 após lesão renal. Este aumento na produção da proteína p21 leva ao aumento dos níveis corticais renais e, portanto, ao aumento dos níveis urinários de p21. Parte do p21 se transforma no plasma. Surpreendentemente, os níveis urinário e plasmático foram inesperadamente dramáticos, o que ressalta sua utilidade como biomarcador de lesão de células renais/parada do ciclo celular. É bastante inesperado que p21 uma proteína nuclear de célula vazaria para a urina na ausência de morte celular. Sem querer ser limitado pela teoria, o transporte de p21 para a urina presumivelmente ocorre por um processo celular, exocitose, por meio do qual as células embalam pro- dutos proteicos e os transportam para fora da célula entrando na urina.

[034] A capacidade de detectar o biomarcador p21 no plasma e na urina o torna particularmente vantajoso como biomarcador para lesão renal, uma vez que as amostras de urina são utilizadas rotineiramente no diagnóstico de doenças renais. O biomarcador p21 pode ser medido usando ELISA no plasma, soro e urina. Como al- ternativa, o teste pode ser feito em uma tira de teste. Em uma modalidade preferencial, p21 é medida usando uma placa que inclui um primeiro anticorpo que é fixado a uma placa para capturar p21. Um segundo anticorpo é aplicado mais tarde para detectar p21 capturada na placa. O anticorpo de detecção tem um marcador visível (por exem- plo, peroxidase de rábano silvestre) que pode ser quantificado usando um leitor de placas ELISA. O par de anticorpos em um aspecto preferencial é Abcam # ab212072 que inclui Anticorpo de Captura de p21 de camundongo parte# 3200086 e Anticorpo Detector de p21 de camundongo parte # 3200087. A tira de teste pode ser usada para detectar p21 no sangue, urina ou outros fluidos corporais.

[035] O biomarcador p21 aumenta com o tempo após AKI, tornando-se um marcador potencial de progressão da doença renal devido, pelo menos em parte, ao processo de senescência, como mostrado na FIG. 2.

[036] Um aspecto de p21 é que o nível de linha de base para p21 aumenta com a idade, como mostrado na FIG. 3. Estes dados mostram que o nível de p21 plasmático aumenta ao longo do tempo em camundongos saudáveis. Os dados tam- bém mostram que o p21 plasmático está estreitamente correlacionado com o p21 cor- tical renal. Esta informação pode ser considerada para determinar se um determinado valor de p21 medido é indicativo de lesão renal.

[037] O aumento de p21 com a idade também torna o biomarcador útil na de- tecção de senescência em indivíduos saudáveis. Por exemplo, o nível de linha de base de p21 pode ser utilizado para determinar uma idade biológica de um indivíduo que pode ser diferente da idade cronológica. Sendo todas iguais, duas pessoas da mesma idade cronológica que têm níveis muito diferentes de p21 podem ser vistas como tendo uma idade biológica diferente. Isso pode ser útil para avaliar a capacidade de determinados pacientes de tolerar opções de tratamento mais agressivas. Conse- quentemente, pode-se utilizar o ensaio de p21 para determinar a idade biológica de um paciente e utilizar essa informação para selecionar entre as opções de tratamento para um determinado paciente.

[038] O biomarcador p21 pode ser utilizado em conjunto com outros biomar- cadores de senescência, incluindo ensaios de p16 e p19. Os dados a seguir mostram a progressão desses biomarcadores para senescência no cérebro, rins, coração e fígado de camundongos saudáveis, conforme refletido por seus mRNAs. Veja as FIGS. 4–7 abaixo

[039] Em outra modalidade, a invenção se refere a testar os níveis de pelo menos três biomarcadores de um paciente, incluindo p16ink4a, p19 e p21, e determi- nar com base no perfil da patente para esses biomarcadores se o paciente está sujeito a lesão no fígado, rim, coração e/ou cérebro ou senescência. Conforme mostrado nas figuras a seguir, a resposta desses três biomarcadores varia dependendo se a lesão é no fígado, rim, coração ou cérebro.

[040] A invenção se baseia em p21 como um marcador único de lesão de ór- gão e sua transição para senescência celular e parada do ciclo celular. No momento, não existem métodos confiáveis para fazer essas determinações. A medição conco- mitante de p16 e p19 fornece dados de suporte para os resultados de p21, uma vez que também são marcadores do processo de senescência. Tecidos diferentes expres- sam proporções diferentes de p21, p16 e p19 enquanto estão em fase de senescên- cia. Assim, as proporções dessas proteínas no plasma, soro ou urina podem ajudar a localizar o processo de senescência no rim, versus tecidos não renais (por exemplo, coração e cérebro). Ao fazer isso, esses ensaios podem fornecer informações sobre quais agentes terapêuticos devem ser usados para o direcionamento de órgãos espe- cíficos.

[041] Em um aspecto, a invenção se refere à revisão do perfil de três biomar- cadores para determinar se a lesão ou senescência está relacionada a uma disfunção renal. Como a lesão renal em curso pode ser difícil de determinar usando técnicas convencionais, a capacidade de determinar se a atividade de p21 observada está re- lacionada à disfunção renal é particularmente útil. Conforme mostrado nos gráficos acima, a disfunção renal resultante de lesão isquêmica mostra um aumento na pre- sença de todos os três biomarcadores, enquanto a lesão de outros órgãos resulta na presença de níveis elevados de menos do que todos os três biomarcadores. Assim, uma análise de todos os três biomarcadores pode apontar para disfunção renal rela- tiva de disfunção orgânica generalizada ou atividade p21 relacionada a lesão de outro órgão.

[042] Em um aspecto, a combinação de biomarcadores usada para diagnosti- car um paciente com lesão renal inclui um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, bem como ensaios para determinar o nível de microalbumina, ferritina, he- mopexina e haptoglobina no paciente.

[043] Após a detecção de lesão renal, o paciente pode ser tratado para reduzir o risco de novas lesões renais. O tratamento pode incluir um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, antioxidantes, an- tagonistas de aldosterona, bloqueadores do receptor de angiotensina II (ARBs), anti- inflamatórios, anti-fibróticos, antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, início da terapia de substituição renal, retirada da administração de compostos que são sabidamente prejudiciais ao rim, atrasando ou evitando procedimentos que são sabidamente prejudiciais ao rim e modificando a administração de diuréticos.

[044] Os esteroides adequados podem incluir metilprednisolona e predniso- lona.

[045] Os inibidores ACE adequados incluem benazepril (Lotensin), captopril (Capoten - marca descontinuada), enalapril (Vasotec, Epaned), fosinopril (Monopril - marca Descontinuada), lisinopril (Prinivil, Zestril, Qbrelis), moexipril (Monopril - marca descontinuada), (Aceon), quinapril (Accupril), ramipril (Altace), trandolapril (Mavik).

Ativadores de NRF2 adequados incluem bardoxolona e sulforafano (um isotiocianato).

Antioxidantes adequados incluem vitamina C, vitamina E, ácido alfalipoico, selênio e carotenoides, como beta-caroteno, licopeno, luteína e zeaxantina e circuminoides (te- trahidrocurcumina, açafrão). Antagonistas de aldosterona adequados incluem eplere- nona (Inspira) e espironolactona (Aldactone, CaroSpir). Os bloqueadores do receptor da angiotensina II (ARBs) adequados incluem azilsartana (Edarbi), candesartana (Ata- cand), eprosartana, irbesartana (avapro), losartana (cozaar), olmesartana (Benicar), telmisartana (Micardis), valsartana (diovan). Inibidores de ACE adequados incluem Benazepril (Lotensin), Captopril, Enalapril (Vasotec), Fosinopril, Lisinopril (Prinivil, Zestril), Moexipril, Perindopril (Aceon), Quinapril (Accupril), Ramipril (Altace) ou Tran- dolapril (Mavikolapril). Os agentes anti-inflamatórios adequados incluem ibuprofeno, naproxeno e celecoxibe. Os agentes anti-fibróticos adequados incluem pifrenidona e nintedanibe. Antagonistas de vasopressina adequados incluem tolvaptano e conivap- tano. Os inibidores SGLT-2 adequados incluem canagliflozina (Invokana), dapagliflo- zina (Farxiga), empagliflozina (Jardiance), empagliflozina/linagliptina (Glyxambi), em- pagliflozina/metformina (Synjardy) e dapagliflozin/metformin (Xig). Os agentes imu- nossupressores adequados podem incluir corticosteroides, inibidores de Janus qui- nase, inibidores de calcineurina, inibidores de mTOR, inibidores de IMDH, produtos biológicos e anticorpos monoclonais. Exemplos específicos de agentes imunossu- pressores podem incluir prednisona (Deltasone, Orasone), budesonida (Entocort EC), prednisolona (Millipred), tofacitinibe (Xeljanz), ciclosporina (Neoral, Sandimmune, SangCya), tacrolimus (Astagrafi Praticida, Envoprarsus) (Azasan, Imuran), lefluno- mida (Arava), micofenolato (CellCept, Myfortic), abatacepte (Orencia), adalimumabe (Humira), anakinra (Kineret), certolizumabe (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimu- mabe (Simponponi) Remicade), ixekizumabe (Taltz), natalizumabe (Tysabri), rituxi- mabe (Rituxan), secukinumabe (Cosentyx), tocilizumabe (Actemra), ustekinumabe (Stelara), vedolizumabe (Entyvio), basiliximabe (Simulinbryta) e daclizumabe

(Simulinizyta). Os agentes de proteção de órgãos adequados são de preferência agentes renoprotetores, que podem incluir Frusemida, Dopamina, Teofilina, Manitol, bloqueadores do canal de cálcio, agonistas do receptor adrenérgico α2, glicosídeos cardíacos, peptídeos natriuréticos, prostaglandinas (PGE2, Prostaciclina, Mistopros- tol), Inibidores de óxido nítrico (L sintetase) -NMMA), catecolaminas (adrenalina, no- radrenalina, dobutamina, dopexamina), carga de volume intravascular e outros agen- tes, incluindo fatores de crescimento (IGF1, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento de hepatócitos), bradicinina, magnésio, antagonistas da endotelina-1 e endotelina de dose baixa -1. Os tratamentos de lesão renal aguda adequados incluem muitos dos agentes acima, bem como agentes antiapoptose/Necrose (Inibidores de Caspase, Minociclina, Guanosina e Pifitrina-α (Inibidor de p53), Inibidor de Polimerase de Ribose Poli ADP), Necrófagos de Radicais Livres (Deferoxamina), Antissepsia (Etil piruvato, proteína C ativada, insulina), fatores de crescimento (eritropoietina recombi- nante, fator de crescimento de hepatócitos), vasodilatadores (compostos de liberação de monóxido de carbono e bilirrubina, antagonista de endotelina), medicamentos anti- inflamatórios (por exemplo, análogos de fosfato de esfingosina 1 (S1P), agonista A2AR seletivo, inibidores induzíveis de óxido nítrico sintase) e outros compostos, in- cluindo lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos, antagonistas de IL-6 e C5a, IL-10 e hormônio estimulador de α-melanócitos. ARBs adequados incluem Azilsartan (Edarbi), Candesartan (Atacand), Eprosartan, Irbesartan (Avapro), Losartan (Cozaar), Olmesartan (Benicar), Telmisartan (Micardis), Valsartan (Diovan). Inibidores de ACE adequados incluem Benazepril (Lotensin), Captopril, Enalapril (Vasotec), Fosinopril, Lisinopril (Prinivil, Zestril), Moexipril, Perindopril (Aceon), Quinapril (Accupril), Ramipril (Altace) ou Trandolapril (Mavikolapril).

[046] Em um aspecto, um paciente após a detecção de lesão renal de acordo com os métodos acima pode ser tratado com uma combinação de ferro ou um com- plexo de ferro (por exemplo, sacarose de ferro) e um inibidor da degradação da proteína heme (protoporfirina de estanho, SnPP). Estes tratamentos são descritos adi- cionalmente na Pat. 9.844.563, intitulado “Compositions, Kits and Methods to Induce Acquired Cytoresistance Using Stress Protein Inducers”, que é incorporado por refe- rência neste documento em sua totalidade. O tratamento descrito na patente '563 per- mite a proteção de um órgão antes da lesão programada. Quando uma patente é di- agnosticada com lesão renal, a sacarose de ferro e o SnPP, por exemplo, podem ser administrados para reduzir o risco de novas lesões.

[047] Em outro aspecto, o paciente após a detecção de lesão renal, de acordo com os métodos acima, pode ser tratado com uma formulação de circuminoide (por exemplo, tetra-hidrocurcumina). Estes tratamentos são descritos adicionalmente na Pat. 9.375.408, intitulada Deuterated or a Non-Deuterated Molecule and Pharmaceu- tical Formulations. O tratamento descrito na patente '408 permite prevenir ou retardar a progressão da lesão renal pela administração de uma formulação de tetrahidrocur- cumina (THCu). Em um aspecto, o THCu é formulado em um lipossoma.

[048] Em ainda outro aspecto, o paciente após a detecção de lesão renal de acordo com os métodos acima pode ser tratado com bardoxolona metil (RTA 402).

Este composto é descrito na Pat. 8.455.544, intitulado “Synthetic triterpenoids and method of use in the treatment of disease.” Bardoxolona metil é um modulador antio- xidante da inflamação (AIM) em desenvolvimento clínico para inflamação e indicações relacionadas ao câncer que inibe a inflamação imunomediada, restaurando a homeos- tase redox em tecidos inflamados. Ele induz o fator de transcrição citoprotetor Nrf2 e suprime as atividades dos fatores de transcrição pró-oxidantes e pró-inflamatórios NF- κB e STAT3. In vivo, o RTA 402 demonstrou atividade anti-inflamatória de agente único significativa em vários modelos animais de inflamação, como dano renal no mo- delo de cisplatina e lesão renal aguda no modelo de isquemia-reperfusão. Além disso, reduções significativas na creatinina sérica foram observadas em pacientes tratados com RTA 402.

[049] Outro aspecto do biomarcador p21 é que sua presença aumenta natu- ralmente com o envelhecimento. Portanto, a idade do paciente pode ser levada em consideração na determinação do nível basal de p21 acima do qual a lesão renal é considerada provável. Por exemplo, um paciente mais jovem pode ser considerado como potencialmente sofrendo de lesão renal onde os níveis plasmáticos de p21 estão acima de 200 pg/ml, enquanto um paciente mais velho pode requerer níveis plasmá- ticos de p21 acima de 400 pg/ml antes que a lesão renal seja considerada provável.

Em ambos os casos, os níveis de p21 devem aumentar para níveis que superam os níveis basais dentro de várias horas após a lesão renal. Por exemplo, níveis na faixa de mais de 700 pg/ml ou 2000 pg/ml podem ser esperados no caso de lesão. Alterna- tivamente, o nível basal de p21 onde a lesão renal é considerada provável pode ser definido por níveis naturais observados em pacientes mais velhos.

[050] Em outra modalidade, o nível de intervenção pode ser codificado para o nível do biomarcador p21 medido. Por exemplo, em pacientes onde os níveis de p21 estão ligeiramente elevados acima da linha de base, a intervenção pode ser limitada a retirar a liberação de compostos que são sabidamente prejudiciais ao rim, atrasar ou evitar procedimentos que são sabidamente prejudiciais ao rim, e modificando a administração de diuréticos. Onde outras lesões renais são indicadas por níveis mais elevados de p21, como níveis acima de 60 pg/ml no plasma, o tratamento pode incluir a administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, bloqueadores do receptor de angiotensina II, antioxidantes, antagonistas de aldoste- rona, anti-inflamatórios, anti-fibróticos, antagonistas da vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda ou também podem envolver o início da terapia de substituição renal.

[051] A expressão de p21 no coração e no cérebro foi associada a lesão renal, como mostrado na FIG. 8. A isquemia renal foi induzida por reperfusão ou cirurgia simulada, ou seja, cirurgia na ausência de lesão renal. Os níveis de p21 em três órgãos foram medidos 18 horas após a reperfusão ou cirurgia simulada. A isquemia aumentou o p21 renal em 6 vezes. Surpreendentemente, no entanto, a insuficiência renal (denotada pelos aumentos de BUN e creatinina (Cr)) também dobrou o mRNA de p21 no coração e no cérebro. Portanto, a lesão renal evoca a ativação do gene p21 em órgãos não renais.

[052] Os túbulos proximais foram isolados de um rim de camundongo e incu- bados. Por meio da exposição à privação de oxigênio, foi induzida lesão isquêmica simulada. Um aumento de três vezes no vazamento de p21 ocorreu fora das células isoladas em 30 min e o grau de vazamento se correlaciona bem com a extensão da morte celular. Acredita-se que o esgotamento das células de ATP tornou impossível para o núcleo reter p21, o que presumivelmente é um processo dependente de ener- gia. O gráfico a seguir mostra o aumento percentual da liberação de p21 após lesão isquêmica. % de liberação de p21 Data Controle Hipoxia 6/19/18 0,52 0,94 6/19/18 0,19 0,81 6/19/18 0,40 1,44 6/19/18 0,28 1,00 Média 0,35 1,05 Erro Padrão 0,07 0,14

[053] Esses dados provam que a lesão celular causa a liberação de células tubulares de p21 do núcleo das células para o espaço extracelular (urinário). Como o p21 é liberado do núcleo e chega ao sangue, assim como à urina, é notável e o dis- tingue de outros biomarcadores por sua capacidade de indicar danos ao núcleo da célula e, provavelmente, ao seu DNA. Além disso, a detecção de p21 no sangue, bem como na urina, permite a detecção e quantificação no ponto de atendimento.

[054] A presente invenção também inclui um dispositivo de teste de urina para medir os níveis de p21 na urina de um paciente. Como observado acima, a capacidade de detectar o biomarcador p21 na urina o torna particularmente vantajoso como um biomarcador para lesão renal, uma vez que as amostras de urina são utilizadas roti- neiramente no diagnóstico de doenças renais. O dispositivo de teste de urina inclui uma tira de teste que inclui dois anticorpos. Cada anticorpo seria direcionado para diferentes locais na proteína p21. Um anticorpo é incorporado na vareta e se liga ou captura o p21 na amostra de plasma, soro ou urina. Depois de expor a vareta medi- dora à amostra por alguns minutos, permitindo a ligação de p21, a vareta seria lavada (mergulhada em solução salina por um ou dois segundos) e, em seguida, colocada em uma solução contendo o segundo anticorpo que tem uma leitura ligada a ele (a ser definido). A molécula de leitura (por exemplo, um sinal fluorescente) seria então quantificada em um dispositivo que pode ler o sinal fluorescente.

[055] A presente invenção também inclui um dispositivo de teste de sangue para medir os níveis de p21 no sangue de um paciente. Como observado acima, a capacidade de detectar o biomarcador p21 no sangue o torna particularmente vanta- joso como um biomarcador para lesão renal, uma vez que as amostras de sangue são utilizadas rotineiramente no diagnóstico de doenças renais. O dispositivo pode funci- onar com uma gota de sangue ou utilizar uma picada de agulha semelhante a dispo- sitivos conhecidos para medir os níveis de glicose no sangue para diabéticos. O dis- positivo de teste de sangue inclui uma tira de teste que inclui dois anticorpos conforme descrito acima. Alternativamente, os níveis de p21 podem ser feitos em um laboratório clínico usando nefilometria em situações onde um laboratório clínico está disponível.

[056] Em outro aspecto, o biomarcador p21 pode ser combinado com biomar- cadores AKI conhecidos. Os biomarcadores AKI conhecidos caem em três categorias.

O primeiro grupo inclui proteínas tubulares proximais expressas constitutivamente que são liberadas na urina em resposta à AKI precoce. Os exemplos incluem, a enzima lisossomal N-acetil β-glucosaminidase (NAG), a proteína citosólica lactato desidroge- nase ou a proteína de borda em escova gp330 (anteriormente referida como o antí- geno epitelial tubular renal). O segundo grupo inclui “moléculas de estresse” tubulares,

que respondem a lesões com aumento da transcrição gênica (elevações de mRNA), tradução de proteínas e, em última instância, liberação de proteínas no espaço uriná- rio. A lipcalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) e KIM-1 são talvez as moléculas mais conhecidas dentro desta categoria, embora existam outros exemplos (heme oxigenase 1 [HO-1], α-fetoproteína e haptoglobina). A terceira categoria inclui proteínas de baixa massa molecular (por exemplo, β2-microglobulina, lisozima, α1- microglobulina, cadeias leves, cistatina c) que são filtradas livremente pelo glomérulo.

Como esses biomarcadores refletem diferentes vias fisiopatológicas, eles podem ser vantajosamente usados em combinação com p21 como biomarcadores de combina- ção.

[057] A proteína p21 também pode ser usada como um agente terapêutico para tratar várias doenças renais. Neste caso, a proteína p21 humana pode ser pro- duzida usando tecnologia recombinante e administrada por via intravenosa ou intra- muscular para tratar doenças renais. A dose terapeuticamente eficaz deve ser tal que, após a administração, o nível de p21 tubular renal do paciente seja elevado acima dos níveis naturalmente presentes no momento da lesão para mitigar sua expressão. A administração pode ser feita imediatamente antes da lesão, como no caso de cirurgia, ou pode ser usada para aumentar geralmente os níveis de p21 no órgão onde a lesão está ocorrendo ou prevista. Isso ocorre porque as células produzem p21 como uma proteína protetora. O p21 recombinante está disponível, por exemplo, em abcam, 1 Kendall Square, Suite B2304, Cambridge, MA 02139-1517 USA.

[058] A proteína p21 também pode ser induzida pela administração de um agente que causa níveis elevados de produção de p21 nas células renais. Tenovin-1 é um ativador p21 e indutor de parada do ciclo celular. Wilking, M. J., Singh, C., Nihal, M., Zhong, W. & Ahmad, N. SIRT1 deacetylase is overexpressed in human melanoma and its small molecule inhibition imparts anti-proliferative response via p53 activation.

Arch. Biochem. Biophys. 563, 94–100 (2014). A presente modalidade envolve a administração de Tenovin-1 em uma quantidade terapeuticamente eficaz a um paci- ente em necessidade do mesmo para tratar a doença renal do paciente.

[059] Outras modalidades e usos da invenção serão evidentes para aqueles técnicos especialistas no assunto a partir da consideração da especificação e prática da invenção aqui divulgada. Todas as referências citadas neste documento, incluindo todas as patentes e pedidos de patentes U.S e estrangeiros, são aqui especificamente e inteiramente incorporados por referência. Pretende-se que a especificação e os exemplos sejam considerados apenas exemplificativos, com o verdadeiro escopo e espírito da invenção indicados pelas seguintes reivindicações.

Claims (39)

REIVINDICAÇÕES

1. Método de tratamento de um paciente em risco de sofrer lesão renal ou progressão de doença renal, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente; e (b) se o paciente exibir um nível elevado de p21, tratar o paciente para reduzir o risco de lesão renal adicional, em que o tratamento compreende um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, bloqueadores do re- ceptor de angiotensina II, antioxidantes, antagonistas de aldosterona, anti-inflamató- rios, anti-fibróticos, antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imu- nossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando terapia de substituição renal, retirando a liberação de compostos que são conhecidos por serem prejudiciais ao rim, retardando ou evitando procedimentos que são prejudi- ciais ao rim e modificando a administração de diuréticos.

2. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o ensaio compreende: (i) obter uma amostra de fluido corporal do paciente, (ii) contatar toda ou uma porção da amostra de fluido corporal com um reagente de liga- ção que se liga especificamente para a detecção de p21 e determinar um resultado de ensaio indicativo de ligação de p21 ao reagente de ligação para fornecer um ou mais resultados de ensaio.

3. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o tratamento compreende a administração de um ou mais esteroides, agentes bloqueadores de senescência celular, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, blo- queadores do receptor de angiotensina II, anti-inflamatórios, anti-fibróticos, antagonis- tas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, órgão prote- ção ou tratamentos de lesão renal aguda.

4. Método para determinar o risco de progressão de doença renal aguda ou crônica e senescência de tecido, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende:

(a) realizar um ensaio para determinar o nível de senescência de órgãos, con- forme mostrado pelo nível de soro, urina ou níveis de p21 no plasma no paciente; e (b) se o paciente exibir um nível elevado de p21, administrar uma dosagem de um medicamento conhecido por tratar a senescência no paciente.

5. Método, de acordo com a reivindicação 4, CARACTERIZADO pelo fato de que o ensaio compreende: (i) obter uma amostra de fluido corporal do paciente, (ii) contatar toda ou uma porção da amostra de fluido corporal com um reagente de liga- ção que se liga especificamente para a detecção de p21 e determinar um resultado de ensaio indicativo de ligação de p21 ao reagente de ligação para fornecer um ou mais resultados de ensaio.

6. Método, de acordo com a reivindicação 4, CARACTERIZADO pelo fato de que a dosagem de medicamento conhecida por tratar a senescência é aumentada após a determinação de que o nível de p21 é aumentado.

7. Método de tratamento de um paciente em risco de lesão renal futura, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente; (b) realizar um ensaio para determinar o nível de albumina urinária no paci- ente; e (c) se o paciente exibe níveis elevados de p21 e albumina, tratar o paciente para reduzir o risco de lesão renal adicional, em que o tratamento compreende um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, antioxidantes ativadores de NRF2, antagonistas de aldosterona, anti-inflamatórios, anti-fibróticos, antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando terapia de substi- tuição renal, retirando a liberação de compostos que são conhecidos por serem dano- sos ao rim, retardando ou evitando procedimentos que são sabidamente prejudiciais aos rins e que modificam a administração de diuréticos.

8. Método para avaliar o estado renal em um sujeito, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende: (a) realizar um ou mais ensaios configurados para detectar um marcador de lesão renal, incluindo a medição de p21 presente em uma amostra de fluido corporal obtida do sujeito, (b) correlacionar o nível de p21 medido a uma probabilidade de que o sujeito está em risco de uma futura lesão renal aguda dentro de 72 horas a partir do momento em que a amostra de fluido corporal é obtida do sujeito usando o resultado do ensaio para atribuir o sujeito a uma subpopulação predeterminada de indivíduos com uma predisposição conhecida de uma futura lesão renal aguda em 72 horas; e (c) tratar o sujeito com base na subpopulação predeterminada de indivíduos aos quais o paciente é atribuído, em que o tratamento compreende um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores de NRF2, an- tioxidantes, antagonistas de aldosterona, anti-inflamatórios, anti-fibróticos, antagonis- tas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imunossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando terapia de substituição renal, retirando a administração de compostos que são sabidamente prejudiciais ao rim, re- tardando ou evitando procedimentos que são conhecidos por estarem danificando o rim e modificando a administração de diuréticos

9. Método de tratamento de um paciente em risco de sofrer lesão renal ou progressão de doença renal, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p16ink4a, p19 e p21 no pa- ciente; (b) determinar, considerando os níveis relativos de p16ink4a, p19 e p21, se o paciente está sofrendo de lesão renal ou doença renal; e (c) se o paciente estiver sofrendo de lesão renal ou doença renal, tratar o paciente para reduzir o risco de lesão renal adicional, em que o tratamento compreende um ou mais da administração de um ou mais esteroides, inibidores de ACE, ativadores antioxidantes de NRF2, antagonistas de aldosterona, anti-inflamató- rios, anti-fibróticos, antagonistas de vasopressina, inibidores de SGLT-2, agentes imu- nossupressores, proteção de órgãos ou tratamentos de lesão renal aguda, iniciando terapia de substituição renal, retirando a administração de compostos que são conhe- cidos por serem prejudiciais ao rim, retardando ou evitando procedimentos que são sabidamente prejudiciais ao rim e modificando a administração de diuréticos.

10. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro e um inibidor da degradação da proteína heme.

11. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de sacarose de ferro e protoporfirina de estanho.

12. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma formulação de circuminoide.

13. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com bardoxolona metil.

14. Método, de acordo com a reivindicação 7, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro e um inibidor da degradação da proteína heme.

15. Método, de acordo com a reivindicação 7, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de sacarose de ferro e protoporfirina de estanho.

16. Método, de acordo com a reivindicação 7, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma formulação de circuminoide.

17. Método, de acordo com a reivindicação 7, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com bardoxolona metil.

18. Método, de acordo com a reivindicação 8, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro e um inibidor da degradação da proteína heme.

19. Método, de acordo com a reivindicação 8, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de sacarose de ferro e protoporfirina de estanho.

20. Método, de acordo com a reivindicação 8, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma formulação de circuminoide.

21. Método, de acordo com a reivindicação 8, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com bardoxolona metil.

22. Método, de acordo com a reivindicação 9, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de ferro ou um complexo de ferro e um inibidor da degradação da proteína heme.

23. Método, de acordo com a reivindicação 9, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma combinação de sacarose de ferro e protoporfirina de estanho.

24. Método, de acordo com a reivindicação 9, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com uma formulação de circuminoide.

25. Método, de acordo com a reivindicação 9, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente é tratado com bardoxolona metil.

26. Método para tratar um paciente CARACTERIZADO pelo fato de que compreende: (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p16ink4a, p19 e p21 no pa- ciente; (b) determinar, considerando os níveis relativos de p16ink4a, p19 e p21, se o paciente está sofrendo de disfunção, lesão ou senescência do fígado, rim, coração ou cérebro.

27. Método de tratamento de um paciente que sofre de lesão renal, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende a administração de uma quantidade eficaz de p21 humana a um paciente que sofre de lesão renal.

28. Método, de acordo com a reivindicação 27, CARACTERIZADO pelo fato de que a p21 humana é p21 humana recombinante.

29. Método de tratamento de um paciente que sofre de lesão renal, CARACTERIZADO pelo fato de que compreende a administração de uma quantidade eficaz de ativador p21 humano a um paciente que sofre de lesão renal.

30. Método, de acordo com a reivindicação 29, CARACTERIZADO pelo fato de que ativador de 21 humana é Tenovin-1.

31. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

32. Método, de acordo com a reivindicação 7, CARACTERIZADO pelo fato de que (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

33. Método, de acordo com a reivindicação 8, CARACTERIZADO pelo fato de que (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

34. Método, de acordo com a reivindicação 9, CARACTERIZADO pelo fato de que (a) realizar um ensaio para determinar o nível de p21 no paciente, também compreende realizar um ensaio para determinar o nível de microalbumina, ferritina, hemopexina e haptoglobina no paciente.

35. Método, de acordo com a reivindicação 1, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente foi submetido a um transplante renal.

36. Método, de acordo com a reivindicação 7, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente foi submetido a um transplante renal.

37. Método, de acordo com a reivindicação 8, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente foi submetido a um transplante renal.

38. Método, de acordo com a reivindicação 9, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente foi submetido a um transplante renal.

39. Método, de acordo com a reivindicação 26, CARACTERIZADO pelo fato de que o paciente foi submetido a um transplante renal.