BR112020008513A2 - regimes de dosagem para a doença celíaca - Google Patents

Abstract

A presente invenção refere-se a composições e métodos para o tratamento de indivíduos com doença celíaca, por exemplo, dosagens específicas e esquemas de dosagem de uma composição que compreende pelo menos um peptídeo de glúten para uso no tratamento de indivíduos com doença celíaca.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "REGI- MES DE DOSAGEM PARA A DOENÇA CELÍACA".

PEDIDOS RELACIONADOS

[001] Este pedido reivindica o benefício sob 35 U.S.C. $ 119(e) do pedido provisório U.S. número 62/578.549, depositado em 30 de outubro de 2017, e do pedido provisório U.S. número 62/745.248, de- positado em 12 de outubro de 2018, cujos conteúdos de cada um são aqui incorporados por referência na sua totalidade.

ANTECEDENTES

[002] A doença celíaca, também conhecida como doença celíaca ou psilose celíaca, afeta aproximadamente 1% das pessoas na Europa e na América do Norte. Em muitos dos afetados, a doença celíaca não é reconhecida, mas esse equívoco clínico está sendo retificado com maior conhecimento clínico. Uma dieta sem glúten é o único tratamen- to atualmente aprovado para a doença celíaca e por causa da ingestão regular de apenas 50 mg de glúten (equivalente a 1/100 da fatia pa- drão de pão) pode danificar o intestino delgado; a inflamação crônica do intestino delgado é comum em indivíduos sob uma dieta sem glú- ten. Demonstrou-se que a inflamação persistente do intestino delgado aumenta o risco de câncer, osteoporose e morte. Como o glúten é tão amplamente utilizado, por exemplo, em sopas comerciais, molhos, sorvetes etc., é difícil manter uma dieta sem glúten.

[003] A doença celíaca geralmente ocorre em indivíduos geneti- camente suscetíveis que possuem HLA-DOQ?2.5 (codificado pelos genes HLA-DQA1*05 e HLA-DQB1*02), representando cerca de 90% dos indivíduos, HLA-DQ2.2 (codificado pelos genes HLA-DQA1*02 e HLA- DQB1*02) ou HLA-DOQ8 (codificado pelos genes HLA-DQA1*03 e HLA- DQB1*0302). Sem desejar ser limitado pela teoria, acredita-se que es- ses indivíduos montem uma resposta imune mediada por célula T CD4+ restrita por HLA-DQ2 e/ou DOQ8 inapropriada a peptídeos deri-

vados de proteínas aquosas insolúveis da farinha de trigo, glúten, e proteínas relacionadas em centeio e cevada.

SUMÁRIO

[004] Aqui são descritas as dosagens específicas e os esquemas de dosagem de uma composição compreendendo pelo menos um peptídeo de glúten para uso no tratamento de indivíduos com doença celíaca. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos forne- cidos, a composição compreende pelo menos um peptídeo compreen- dendo pelo menos uma sequência de aminoácido selecionada de PFPQPELPY (SEQ ID NO: 4), POPELPYPQ (SEQ ID NO: 5), PFPQPEQPF (SEQ ID NO: 6), PQAPEQPFPW (SEQ ID NO: 7), PIPE- QPQPY (SEQ ID NO: 8) e EQPIPEQPQ (SEQ ID NO: 9). Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a composição compreende pelo menos um peptídeo selecionado a partir de um pri- meiro peptídeo que compreende a sequência de aminoácido PFPQPELPY (SEQ ID NO: 4) e/ou PQPELPYPQ (SEQ ID NO: 5); um segundo peptídeo que compreende a sequência de aminoácido PFPQPEQPF (SEQ ID NO: 6) e/ou PQPEQPFPW (SEQ ID NO: 7); e um terceiro peptídeo compreendendo a sequência de aminoácido Pl- PEQPQPY (SEQ ID NO: 8) e/ou EQPIPEQPQ (SEQ ID NO: 9). Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a composição compreende o primeiro, segundo e terceiro peptídeos. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a composição compreende um primeiro peptídeo compreendendo a se- quência de aminoácido ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida; um segundo peptídeo compreendendo a sequência de aminoácido EQPFPQPEQPFPWQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da prolina C-terminal é convertido em amida; e um terceiro peptídeo que compreende a sequência de aminoácido EPE- QPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato do N- terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina do C- terminal é convertido em amida.

[005] Sem estar limitado pela teoria, acredita-se que a adminis- tração das composições aqui fornecidas de acordo com as dosagens e esquemas de dosagem aqui descritos a um indivíduo com doença ce- líaca pode induzir tolerância imunológica no indivíduo, de tal modo que o indivíduo possa consumir ou entrar em contato com trigo, centeio e/ou cevada e, opcionalmente, aveia sem uma resposta significativa das células T que normalmente levaria a sintomas da doença celíaca. Em particular, além de um período de dose tolerante da composição, contempla-se um período de escalonamento de dose antes da dose tolerante para aumentar gradualmente a dose administrada ao indiví- duo (por exemplo, para reduzir os efeitos colaterais).

[006] Consequentemente, os aspectos da descrição referem-se às composições e métodos para o tratamento de um indivíduo com doença celíaca. Em alguns aspectos, qualquer um dos métodos aqui fornecidos é um método para o tratamento da doença celíaca em um indivíduo.

[007] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o método compreende a administração a um indivíduo, tal como aquele que possui um genótipo HLA-DQ2.5 homozigoto ou um genótipo HLA-DQ2.5 não homozigoto. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o indivíduo é positivo para HLA- DQ?2.5. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos forne- cidos, o genótipo HLA-DQ2.5 não homozigoto é um genótipo HLA- DQ?2.5 heterozigoto. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o genótipo HLA-DQ2.5 heterozigoto é HLA- DOQ?2.5/2.2, HLA-DQ2.5/7 ou HLA-DQ2.5/8.

[008] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o indivíduo está sob uma dieta sem glúten.

[009] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a segunda composição é administrada pelo menos seis, sete, oito, nove ou dez vezes ao indivíduo.

[0010] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o tempo entre as doses de uma composição peptídica de glúten para o indivíduo é de pelo menos 1, 2, 3, 4 ou 5 dias.

[0011] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, (i) o primeiro peptídeo compreende a sequência de amino- ácido ELQPFPQPELPYPQPOQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida; (ii) o segundo peptídeo compreende a sequência de amino- ácido EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e (ili) o terceiro peptídeo compreende a sequência de amino- ácido EPEQPIPEQPQPYPQAQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida.

[0012] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos aqui fornecidos, cada composição compreendendo um ou mais peptí- deos de glúten pode compreender ou consistir nos primeiro, segundo e terceiro peptídeos mencionados acima. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o primeiro, segundo e terceiro peptídeos estão em quantidades equimolares em cada uma das com- posições compreendendo um ou mais peptídeos de glúten.

[0013] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, cada uma das composições compreendendo um ou mais peptídeos de glúten é administrada por via intradérmica. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, as composições compreendendo um ou mais peptídeos de glúten são administradas como um bolo através da injeção intradérmica. Em algumas modalida- des de qualquer um dos métodos fornecidos, cada uma das composi- ções compreendendo um ou mais peptídeos de glúten é formulada como uma solução estéril e injetável. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a solução estéril injetável é clo- reto de sódio. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o cloreto de sódio é cloreto de sódio estéril a 0,9% USP.

[0014] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a segunda composição é administrada durante pelo menos 3, 4, 5 ou 6 semanas. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o tempo entre as doses da segunda composição para o indivíduo é de pelo menos 1, 2, 3, 4 ou 5 dias. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a segunda composição é administrada pelo menos uma vez, duas ou três vezes por semana durante pelo menos 3, 4, 5 ou 6 semanas.

[0015] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, o método compreende ainda a administração de uma com- posição que compreende trigo, cevada e/ou centeio (por exemplo, uma composição compreendendo 6 gramas de glúten) ao indivíduo após a administração da segunda composição. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, a administração da composição que compreende trigo, cevada e/ou centeio é durante pelo menos 4, 5, 6,7 ou 8 semanas.

[0016] Também é fornecido nesta invenção em um aspecto um método de tratamento de um indivíduo com doença celíaca, o método compreendendo qualquer uma das fases de titulação ou de escalona-

mento de dose aqui fornecidas, compreendendo qualquer uma das fases de tolerância aqui fornecidas, ou tanto qualquer uma das fases de titulação quanto qualquer uma das fases de tolerância aqui forneci- das.

[0017] Em uma modalidade de qualquer um dos métodos aqui for- necidos, a composição peptídica de glúten pode ser qualquer uma das composições peptídicas de glúten aqui fornecidas. Esta modalidade inclui os métodos das reivindicações em que uma composição peptídi- ca de glúten alternativa pode substituir a composição peptídica de glú- ten recitada, tais composições peptídicas de glúten alternativas podem ser qualquer uma das composições peptídicas de glúten aqui forneci- das.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS

[0018] Os seguintes desenhos fazem parte do presente relatório descritivo e são incluídos para demonstrar ainda mais certos aspectos da presente descrição, os quais podem ser melhor compreendidos por referência a um ou mais desses desenhos em combinação com a des- crição detalhada das modalidades específicas aqui apresentadas.

[0019] A FIG. 1 é um esquema exemplar de um projeto de estudo para avaliar a titulação da dose e impulsionar a dose.

[0020] A FIG. 2 é um esquema exemplar de um projeto de estudo para avaliar a titulação da dose.

[0021] A FIG. 3 é um gráfico que mostra os números de dosagem e as quantidades de dose (microgramas) em estudos de administração de doses. A incorporação de um regime de dose ascendente que os pacientes atingissem e mantivessem uma dose 6 vezes maior em comparação com um regime de dose fixa.

[0022] A FIG. 4 é uma série de gráficos que representam as con- centrações plasmáticas de composições peptídicas de glúten antes e após a administração.

[0023] A FIG. 5 é um gráfico que representa a incidência e a gra- vidade de eventos adversos em indivíduos que recebem um regime de dosagem da composição peptídica de glúten.

[0024] A FIG. 6 é um gráfico que representa o nível de IL-2 em in- divíduos que recebem um regime de dosagem superior da composição peptídica de glúten.

[0025] A FIG. 7 é uma série de gráficos que representam a libera- ção de IL-2 no plasma em regimes de dosagem fixa (painéis esquerdo e central) e dosagem ascendente (painel direito).

[0026] A FIG. 8 é um gráfico que representa a pontuação da Gas- trointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) ao longo do tempo (núme- ros mais baixos indicam menor gravidade dos sintomas). As pontua- ções gerais dos sintomas foram medidos na linha de base e depois semanalmente. Pacientes com placebo reuniram todas as coortes. À dose ascendente inicial começa com 3 microgramas e a dose mais elevada foi de 900 microgramas. Uma redução significativa dos sinto- mas em comparação com a linha de base foi observada. Nenhuma diferença nos sintomas entre a linha de base e o período de tratamen- to foi observada no grupo de placebo.

[0027] A FIG. 9 é uma tabela que resume o diário semanal de sin- tomas Gl ao longo do período de tratamento relacionado à dor ou des- conforto.

[0028] A FIG. 10 é uma tabela que resume o diário semanal de sintomas GI durante o período de tratamento relacionado à náusea.

[0029] A FIG. 11 é um gráfico que representa nenhuma diferença na morfometria duodenal na coorte 3 (n = 10 pacientes com a CeD).

[0030] A FIG. 12 mostra um esquema de estudo. *O escalonamen- to foi reparado para todas as coortes mediante a inclusão de doses de 3 ug e 9 ug quando um participante da Coorte 1 retirou-se com even- tos adversos gastrointestinais com classificação moderada ou grave após doses de 30 ug e 60 ug. V14 foi 1 semana após V12. EOS, fim do estudo; EOT, fim do tratamento; V, visita.

[0031] A FIG. 13 é uma série de gráficos que mostra incidência, gravidade e classe orgânica de órgãos de eventos adversos emergen- tes do tratamento após cada dose. Os eventos adversos emergentes do tratamento após cada dose de Nexvax2 ou placebo são mostrados como o número de participantes que não apresentaram eventos ad- versos emergentes do tratamento leves, moderados, graves ou gravís- simos em (A), (C), (E), (G), (1) e (K) e como o número total de eventos adversos emergentes do tratamento classificados por sistema orgânico em (B), (D), (F), (H), (J) e (L). PT, pós-tratamento.

[0032] A FIG. 14 é um mapa de calor que mostra a alteração do- brada média nas citocinas e quimiocinas plasmáticas após a adminis- tração de Nexvax2. As avaliações foram feitas durante a fase de esca- lonamento, em 150 ug de Nexvax2 (dose máxima tolerada anterior- mente definida), e após a primeira, segunda, quarta e oitava adminis- trações nas doses de manutenção de 300 ug e 900 ug. As citocinas e quimiocinas plasmáticas foram medidas antes do tratamento e em 4, 6 e 10 horas após o tratamento.

[0033] A FIG. 15 é uma série de gráficos que mostram as concen- trações plasmáticas de peptídeos Nexvax2. Concentrações plasmáti- cas de peptídeos NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 em 45 minutos após a administração intradérmica de Nexvax2 na coorte 3 (n = 10). As con- centrações médias (Cl 95%) são mostradas para NPLOO1 (A), NPLOO2 (B) e NPLOO3 (C) após doses ascendentes de Nexvax2 e na dose de manutenção de 900 ug. O LLOQ para cada peptídeo foi de 2 ng/ml; as leituras abaixo do LLOQ foram designadas 2 ng/ml. As concentrações plasmáticas pré-tratamento dos peptídeos Nexvax2 estavam abaixo do LLOQ para cada uma das doses indicadas em todos os participantes. LLOQ, limite inferior de quantificação.

[0034] A FIG. 16 é um diagrama que mostra um perfil de avalia- ção. Para a coorte 1 e a coorte 2, a dose inicial de Nexvax2 foi de 30 ug; para a coorte 1' e a coorte 2', a dose inicial de Nexvax2 foi de 3 ug.

[0035] A FIG. 17 é um diagrama que mostra o cronograma das avaliações. O cronograma de avaliações para triagem, tratamento e períodos de acompanhamento foi como se segue: os sinais vitais in- cluíam pulso, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio e temperatura; eletrocardiograma de 12 derivações; a sorolo- gia específica para doença celíaca incluiu IgA específica para transglu- taminase 2 e IgG específica para peptídeo de gliadina desamidado; Genotipagem HLA-DQA e HLA-DOQB; Teste de aderência à dieta celía- ca; testes laboratoriais de segurança incluíram hematologia, ureia no sangue, creatinina e eletrólitos, albumina, proteína total, fosfatase al- calina, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, bilirrubi- na total, bilirrubina direta, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina e, na visita 1, glicose, cálcio, colesterol, triglicerídeos, fósforo, lactato desidrogenase, ácido úrico e hormônio estimulador da tireoide; exame de urina por vara medidora de nível; teste de gravidez urinária (B-hCG) para mulheres; pontuação Gastrointestinal Symptom Rating Scale; citocina e quimiocina 38plex; contagem de células imu- nes no sangue; |gG e IgA anti-Nexvax2; e farmacocinética plasmática de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 no pré-tratamento e 45 minutos após o tratamento. ADA, IgG e IGA anti-Nexvax2; CDAT, Teste de Adesão à Dieta Celíaca; CK, citocina e quimiocina 38plex; CS, sorologia especí- fica para doença celíaca; eletrocardiograma; GSRS, Gastrointestinal Symptom Rating Scale; IC, contagem de células imunes; farmacociné- tica; Preg, teste de gravidez urinário; S'lab, testes de laboratório de segurança; V, visita; VS, sinais vitais. *Indica visitas quando VS e CK e, onde indicado, S'lab e IC foram avaliados antes do tratamento e 4 horas após o tratamento. **Indica visitas quando VS, CK, IC e S'lab foram avaliados antes e depois do tratamento em 4, 6 e 10 horas.

[0036] A FIG. 18: é uma série de gráficos que mostra as pontua- ções semanais da Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). As pontuações médias da GSRS são mostradas como média e intervalo interquartil para os participantes que receberam placebo ou Nexvax2 com uma dose inicial de 3 ug. A GSRS é uma classificação autoavali- ada de 15 sintomas digestivos na semana anterior, onde 1 representa a opção mais positiva e 7 a mais negativa. A GSRS foi concluída no primeiro dia do período de rastreamento (tela), na linha de base no primeiro dia do período de tratamento antes da dosagem (BSL), e se- manalmente antes da dosagem durante o período de tratamento. Os dados do GSRS até a 6º semana do período de tratamento foram combinados para os nove participantes tratados com placebo.

[0037] A FIG. 19 é um mapa de calor que mostra uma alteração dobrada nas citocinas e quimiocinas plasmáticas após a administração da primeira e da última dose de manutenção de Nexvax2. A alteração dobrada dos níveis de pré-tratamento para quatro horas após o trata- mento nas concentrações plasmáticas de 38 citocinas e quimiocinas em participantes individuais após a administração de Nexvax2 ou pla- cebo.

[0038] A FIG. 20 é uma série de gráficos que mostra IgG e IgA es- pecíficas para Nexvax2. Na coorte 3 (n = 10), o soro serial anti- Nexvax2 IgG (A) e IgA (B) durante o período de tratamento de 60 dias não mudou significativamente com o tratamento de Nexvax2. O ponto de corte definido como a CI 95% nos soros de doadores saudáveis é indicado. O dia 36 foi a primeira dose de manutenção de 900 ug de Nexvax2; o dia 60 foi a oitava dose de manutenção de 900 ug de Nexvax2.

[0039] A FIG. 21 é uma série de gráficos que mostram a conexão entre as concentrações plasmáticas dos peptídeos Nexvax2. Concen-

trações plasmáticas de peptídeos NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 em 45 minutos após a administração intradérmica de Nexvax2 na coorte 3 (n = 10). As conexões entre as concentrações de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 medidas nas mesmas amostras de plasma são mostradas em (A-C). As concentrações de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 após a pri- meira (dia 36) e oitava (dia 60) doses de manutenção de 900 ug são mostradas em (D-F). O LLOQ para cada peptídeo foi de 2 ng/ml; as leituras abaixo do LLOQ receberam 2 ng/ml. As concentrações plas- máticas de pré-tratamento dos peptídeos Nexvax2 estavam abaixo do LLOQ para cada uma das doses indicadas em todos os participantes. LLOOQ, limite inferior de quantificação.

[0040] A FIG. 22 é uma série de gráficos que mostram a conexão entre anticorpos específicos para Nexvax2 e peptídeos Nexvax2. Na coorte 3 (n = 10), as IgG e IGA anti-Nexvax2 não foram significativa- mente correlacionadas com as concentrações plasmáticas dos peptí- deos NPLOO1, NPLOO2 ou NPLOO3 45 minutos após a primeiro (dia 36, símbolos fechados) e a oitava (dia 60, símbolos abertos) doses de manutenção de 900 ug de Nexvax2. Para todos os participantes que receberam Nexvax2 na coorte 3, os níveis séricos de IgG e IGA anti- Nexvax2 estavam abaixo do ponto de corte definido como o CI 95% nos soros de doadores saudáveis.

[0041] A FIG. 23 mostra o esquema de um projeto de estudo con- tendo ramos HLA-DQ2.5 homozigotos e não homozigotos.

[0042] A FIG. 24 mostra o esquema de um projeto de estudo para comparação de injeção subcutânea e intradérmica.

DESCRIÇÃO DETALHADA Técnicas e Definições Gerais

[0043] A não ser que especificamente definidos de outra maneira, todos os termos técnicos e científicos utilizados nesta invenção devem ter o mesmo significado que geralmente é entendido por uma pessoa de habilidade prática na técnica (por exemplo, em cultura celular, ge- nética molecular, imunologia, imuno-histoquímica, química de proteí- nas e bioquímica).

[0044] Salvo indicação em contrário, as técnicas utilizadas na pre- sente invenção são procedimentos-padrão, bem conhecidos daqueles versados na técnica. Tais técnicas são descritas e explicadas em toda a literatura em fontes como J. Sambrook et al., Molecular Cloning: À Laboratory Manual, Cold Spring Harbour Laboratory Press (2012); T.A. Brown (editor), Essential Molecular Biology: A Practical Approach, Vo- lumes 1 and 2, IRL Press (2000 and 2002); D.M. Glover and B.D. Ha- mes (editors), Current Protocols in Molecular Biology, Greene Pub. As- sociates and Wiley-Interscience (1988, incluindo todas as atualizações até o presente); Edward A. Greenfield (editor) Antibodies: A Laboratory Manual, Cold Spring Harbour Laboratory, (2013); e JE. Coligan et al. (editors), Current Protocols in Immunology, John Wiley & Sons (inclu- indo todas as atualizações até o presente).

[0045] O termo "doença celíaca" geralmente se refere a um distúr- bio sistêmico mediado por imunidade produzido pelo glúten e prolami- nas relacionadas em indivíduos geneticamente suscetíveis, caracteri- zado pela presença de uma combinação variável de manifestações clínicas dependentes de glúten, anticorpos específicos da doença celí- aca, antígeno leucocitário humano Haplótipos de (HLA)-DQ2 e HLA- DOS8 e enteropatia. A doença abrange um espectro de condições ca- racterizadas por uma resposta inadequada das células T CD4+ ao glú- ten, ou um peptídeo deste. A forma grave da doença celíaca é caracte- rizada por uma mucosa plana do intestino delgado (atrofia das vilosi- dades hiperplásicas) e outras formas são caracterizadas por anormali- dades histológicas mais leves no intestino delgado, tais como linfocito- se intraepitelial sem atrofia das vilosidades. Anormalidades sorológicas associadas com a doença celíaca geralmente incluem a presença de autoanticorpos específicos para a transglutaminase-2 tecidual e anti- corpos específicos para peptídeos derivados de glúten desamidados. As manifestações clínicas associadas com a doença celíaca podem incluir fadiga, diarreia crônica, má absorção de nutrientes, perda de peso, distensão abdominal, anemia, assim como um risco substanci- almente aumentado para o desenvolvimento de osteoporose e malig- nidades intestinais (linfoma e carcinoma).

[0046] Os termos "antígeno leucocitário humano" e "HLA" são aqui definidos como uma impressão digital genética expressa nos glóbulos brancos humanos, composta de proteínas que desempenham um pa- pel crítico na ativação do sistema imunológico do corpo para respon- der a organismos estranhos. Em seres humanos e outros animais, o HLA também é coletivamente referido como o "complexo principal de histocompatibilidade" (MHC).

[0047] O termo "indivíduo" inclui, inter alia, um indivíduo, paciente, alvo, hospedeiro ou receptor, independentemente do indivíduo ser um animal ser humano ou animal não humano, incluindo espécies de ma- míferos e também espécies de aves. O termo "indivíduo", portanto, inclui um ser humano, primata não humano (por exemplo, gorila, sagui, macaco verde africano), animal de fazenda (por exemplo, ovelha, va- ca, porco, cavalo, burro, cabra), animal de teste de laboratório (por exemplo, rato, camundongo, coelho, porquinho da índia, hamster), animal de companhia (por exemplo, cachorro, gato), animal selvagem em cativeiro (por exemplo, raposa, veado, animais de caça) e espécies aviárias, incluindo aves domésticas (por exemplo, galinhas, patos, gansos, perus). O indivíduo preferido, no entanto, é um ser humano. Em algumas modalidades, o indivíduo é um ser humano sob uma dieta sem glúten. Em algumas modalidades, o indivíduo é um ser humano que é positivo para HLA-DQ2.5. Em algumas modalidades, o indivíduo é um ser humano que é positivo para HLA-DQ2.5 e negativo para

HLA-DOQ8. Em algumas modalidades, o indivíduo é um ser humano que é positivo para HLA-DQ?2.5 e positivo para HLA-DQ8. Peptídeos

[0048] Os termos "peptídeo", "polipeptídeo" e "proteína" podem geralmente ser utilizados de modo trocável e também abrangem seus sais farmacêuticos. Em algumas modalidades de qualquer um dos mé- todos ou composições aqui fornecidos, o termo "peptídeo" é utilizado para se referir às moléculas relativamente curtas compreendendo me- nos do que 50, mais preferivelmente menos do que 25, aminoácidos.

[0049] O comprimento total de cada peptídeo aqui definido pode ser, por exemplo, de 7 a 50 aminoácidos, tais como 7, 8, 9 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 35, 40, 45 ou 50 aminoácidos ou qualquer número inteiro intermediário. Contempla-se que peptídeos mais curtos podem ser úteis, particularmente aqueles com 20 ou menos aminoácidos de comprimento, na terapêutica para reduzir a probabilidade de anafilaxia, mas peptídeos mais longos com múltiplos epítopos provavelmente são tão eficazes quanto vários pep- tídeos curtos, por exemplo, no diagnóstico funcional baseado em célu- las T in vitro.

[0050] Acredita-se que os peptídeos da presente invenção, tais como aqueles que compreendem SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, são capazes de gerar uma resposta de células T em um indivíduo tendo doença ce- líaca. Sem desejar ser limitado pela teoria, as respostas das células T em um indivíduo com doença celíaca podem ser provocadas pela liga- ção do receptor de células T dos epítopos mínimos de células T pre- sentes nas SEQ ID NOs: 1, 2 e 3 apresentadas por HLA-DQ2.5 na su- perfície das células apresentadoras de antígeno.

[0051] Em algumas modalidades, um peptídeo é modificado du- rante ou após a translação ou síntese (por exemplo, através da farne- silação, prenilação, miristoilação, glicosilação, palmitoilação, acetila-

ção, fosforilação [tal como fosfotirosina, fosfosserina ou fosfotreoninal], amidação, derivação por grupos de proteção/bloqueio conhecidos, cli- vagem proteolítica, ligação a uma molécula de anticorpo ou outro li- gante celular, e similares). Qualquer um dos numerosos métodos de modificação química conhecidos dentro da técnica pode ser utilizado, incluindo, mas não limitado a estes, clivagem química específica por brometo de cianogênio, tripsina, quimotripsina, papaína, protease V8, NaBHi, acetilação, formilação, oxidação, redução, síntese metabólica na presença de tunicamicina, etc.

[0052] As frases "grupo de proteção" e "grupo de bloqueio", como aqui utilizadas, referem-se ás modificações no peptídeo, que o prote- gem de reações químicas indesejáveis, particularmente in vivo. Exem- plos de tais grupos de proteção incluem ésteres de ácidos carboxílicos e ácidos borônicos, éteres de álcoois e acetais, e cetais de aldeídos e cetonas. Exemplos de grupos adequados incluem grupos de proteção de acila, tais como, por exemplo, furoíla, formila, adipila, azelaíla, su- berila, dansila, acetila, teila, benzoíla, trifluoroacetila, succinila e meto- xissuccinila; grupos de proteção de uretano aromático, tais como, por exemplo, benziloxicarbonila (Cbz); grupos de proteção de uretano ali- fático, tais como, por exemplo, t-butoxicarbonila (Boc) ou 9- fluorenilmetóxi-carbonila (FMOC); piroglutamato e amidação. Muitas outras modificações que fornecem potência aumentada, atividade pro- longada, facilidade de purificação e/ou meia-vida aumentada serão conhecidas da pessoa versada na técnica.

[0053] Os peptídeos podem compreender uma ou mais modifica- ções, que podem ser modificações pós-translação naturais ou modifi- cações artificiais. A modificação pode fornecer um componente quími- co (tipicamente através da substituição de um hidrogênio, por exem- plo, de uma ligação C-H), tal como um grupo amino, acetila, acila, amida, carbóxi, hidróxi ou halogênio (por exemplo, flúor) ou um grupo de carboidrato. Tipicamente, a modificação está presente no N- ou C- terminal. Além disso, um ou mais dos peptídeos podem ser PEGuila- dos, onde o PEG (grupo de polietilenoóxi) fornece uma vida útil au- mentada na corrente sanguínea. Um ou mais dos peptídeos também podem ser combinados como uma proteína de fusão ou quimérica com outras proteínas ou com agentes de ligação específicos que permitem o direcionamento para componentes específicos em uma célula alvo. O peptídeo também pode ser quimicamente modificado no nível das cadeias laterais de aminoácido, da quiralidade de aminoácido e/ou da cadeia principal do peptídeo.

[0054] Alterações particulares podem ser feitas nos peptídeos para melhorar a resistência à degradação ou otimizar as propriedades de solubilidade ou melhorar a biodisponibilidade em comparação com o peptídeo precursor, fornecendo assim peptídeos tendo propriedades terapêuticas, de diagnóstico e/ou farmacocinéticas semelhantes ou melhoradas. Uma tal modificação preferida inclui o uso de um piroglu- tamato N-terminal e/ou uma amida C-terminal (tal como o respectivo piroglutamato N-terminal e glutamina C-terminal das SEQ ID NOs: 1, 2 e 3). Tais modificações foram demonstradas anteriormente de aumen- tar significativamente a meia-vida e a biodisponibilidade dos peptídeos em comparação com os peptídeos precursores que possuem um N- e C-terminal livre.

[0055] Em uma modalidade específica, uma composição compre- endendo um primeiro peptídeo que compreende a sequência de ami- noácido ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida (isto é, o COO C-terminal livre é convertido em amida); um segundo peptídeo que compreende a sequência de aminoácido EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida (isto é, o COO C-terminal livre é convertido em amida); e um terceiro peptídeo que compreende a sequência de aminoácido EPE- QPIPEQPQPYPQAQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida (isto é, o COO C-terminal livre é convertido em amida). Em algumas moda- lidades, o primeiro, segundo e/ou terceiro peptídeo consistem essenci- almente ou consistem na sequência de aminoácido da SEQ ID NO: 1, 2 ou 3, respectivamente. As composições são ainda aqui descritas.

[0056] Certos peptídeos aqui descritos podem existir nas formas geométricas ou estereoisoméricas particulares. A presente invenção contempla todas essas formas, incluindo isômeros cis- (Z) e trans- (E), enantiômeros R e S, diastereômeros, isômeros (D), isômeros (L), as suas misturas racêmicas e outras misturas, como se incluem no esco- po da presente invenção. Átomos de carbono assimétricos adicionais podem estar presentes em um substituinte, tal como um grupo alquila. Todos esses isômeros, assim como suas misturas, se destinam a se- rem incluídos nesta invenção.

[0057] Em outro exemplo, para impedir a clivagem por peptidases, qualquer um ou mais dos peptídeos pode incluir uma ligação peptídica não clivável no lugar de uma ligação peptídica particularmente sensí- vel para fornecer um peptídeo mais estável. Tais ligações peptídicas não cliváveis podem incluir beta aminoácidos.

[0058] Em certas modalidades, qualquer um ou mais dos peptí- deos pode incluir um grupo funcional, por exemplo, no lugar da ligação peptídica cindível, que facilita a inibição de uma protease do tipo seri- na, cisteína ou aspartato, conforme apropriado. Por exemplo, a pre- sente invenção inclui uma peptidil dicetona ou um peptidil ceto éster, um peptídeo haloalquilcetona, um peptídeo fluoreto de sulfonila, um boronato de peptidila, um peptídeo epóxido, um diazometano de pepti- dila, um fosfonato de peptidila, isocoumarinas, benzoxazin-4-ona, car-

bamatos, isociosos, anidridos isatoicos ou semelhantes. Tais grupos funcionais foram fornecidos em outras moléculas peptídicas, e as vias gerais para sua síntese são conhecidas.

[0059] Os peptídeos podem estar na forma de sal, preferivelmente uma forma de sal farmaceuticamente aceitável. "Uma forma de sal farmaceuticamente aceitável" inclui os sais não tóxicos convencionais ou sais de amônio quaternário de um peptídeo, por exemplo, de ácidos orgânicos ou inorgânicos não tóxicos. Os sais não tóxicos convencio- nais incluem, por exemplo, aqueles derivados de ácidos inorgânicos tais como cloridreto, bromídrico, sulfúrico, sulfônico, fosfórico, nítrico e similares; e os sais preparados a partir de ácidos orgânicos tais como acético, propiônico, succínico, glicólico, esteárico, lático, málico, tartá- rico, cítrico, ascórbico, palmítico, maleico, hidroximaleico, fenilacético, glutâmico, benzoico, salicíclico, sulfanílico, 2-acetoxibenzoico, fumári- co, toluenossulfônico, metanossulfônico, etano dissulfônico, oxálico, isotiônico e similares. Produção de Peptídeos

[0060] Os peptídeos podem ser preparados de qualquer maneira adequada. Por exemplo, os peptídeos podem ser produzidos de forma recombinante e/ou sintética.

[0061] Os peptídeos podem ser sintetizados por técnicas químicas padrão, incluindo a síntese por um procedimento automatizado utili- zando um sintetizador de peptídeo comercialmente disponível. Em ge- ral, os peptídeos podem ser preparados por metodologias de síntese de peptídeos em fase sólida que podem envolver o acoplamento de cada resíduo de aminoácido protegido a um suporte de resina, de pre- ferência uma resina de 4-metilbenzidrilamina, mediante a ativação com diciclo-hexilcarbodiimida para produzir um peptídeo com uma amida C- terminal. Alternativamente, uma resina de clorometila (resina Merrifi- eld) pode ser utilizada para produzir um peptídeo com um ácido carbo-

xílico livre no C-terminal. Após o último resíduo ter sido ligado, a resina de peptídeo protegido é tratada com fluoreto de hidrogênio para sepa- rar o peptídeo da resina, assim como desproteger os grupos funcionais da cadeia lateral. O produto bruto pode ser ainda purificado através da filtração em gel, cromatografia líquida de alta pressão (HPLC), croma- tografia de divisão ou cromatografia de troca iônica.

[0062] Se desejável, e como descrito acima, vários grupos podem ser introduzidos no peptídeo da composição durante a síntese ou du- rante a expressão, o que leva em conta a ligação a outras moléculas ou a uma superfície. Por exemplo, cisteínas podem ser utilizadas para produzir tioéteres, histidinas para ligação a um complexo de íons me- tálicos, grupos de carboxila para a formação de amidas ou ésteres, grupos de amino para formar amidas, e semelhantes.

[0063] Os peptídeos também podem ser produzidos utilizando sis- temas de translação sem células. Os sistemas de translação padrão, tais como os lisados de reticulócito e extratos de gérmen de trigo, utili- zam o RNA como um modelo; enquanto que os sistemas "acoplados" e "vinculados" começam com modelos de DNA, que são transcritos no RNA e depois trasladados.

[0064] Alternativamente, os peptídeos podem ser produzidos me- diante a transfecção das células hospedeiras com vetores de expres- são que compreendem um polinucleotídeo que codifica um ou mais peptídeos. Para produção recombinante, uma construção recombinan- te que compreende uma sequência que codifica um ou mais peptídeos é introduzida nas células hospedeiras por métodos convencionais, tais como a transfecção de fosfato de cálcio, transfecção mediada por DEAE-dextrano, microinjeção, transfecção mediada por lipídios catiô- nicos, eletroporação, transdução, raspagem-carga, introdução balística ou infecção.

[0065] Um ou mais dos peptídeos podem ser expressos em célu-

las hospedeiras adequadas, tais como, por exemplo, células de mamí- feros (por exemplo, células COS, CHO, BHK, 293 HEK, VERO, HeLa, HepG2, MDCK, W138 ou NIH 3T3), levedura (por exemplo, Saccha- romyces ou Pichia), bactérias (por exemplo, E. coli, P. pastoris ou B. subtilis), células de insetos (por exemplo, baculovírus nas células Sf9) ou outras células sob o controle de promotores apropriados utilizando técnicas convencionais. Após a transformação da cepa hospedeira adequada e o crescimento da cepa hospedeira em uma densidade ce- lular apropriada, as células são colhidas por centrifugação, interrompi- das por meios físicos ou químicos, e o extrato bruto resultante é retido para purificação adicional do peptídeo ou sua variante.

[0066] Os vetores de expressão adequados incluem, por exemplo, polinucleotídeos cromossômicos, não cromossômicos e sintéticos, por exemplo, derivados de SV40, plasmídeos bacterianos, DNAs de fago, plasmídeos de levedura, vetores derivados de combinações de plas- mídeos e DNAs de fago, DNA viral tal como vírus da varíola, adenoví- rus, vírus adenoassociado, lentivírus, vírus da varíola dos canários, vírus da varíola aviária, vírus da pseudo-raiva, baculovírus, vírus do herpes e retrovírus. O polinucleotídeo pode ser introduzido no vetor de expressão por procedimentos convencionais conhecidos na técnica.

[0067] O polinucleotídeo que codifica um ou mais peptídeos pode ser ligado de maneira operável a uma sequência de controle de ex- pressão, isto é, um promotor, que direciona a síntese de mMRNA. Exemplos representativos de tais promotores incluem o promotor LTR ou SV40, o E. coli lac ou trp, o promotor fago lambda PL e outros pro- motores conhecidos por controlar a expressão de genes nas células procarióticas ou eucarióticas ou nos vírus. O vetor de expressão tam- bém pode conter um sítio de ligação ao ribossomo para o início da translação e um terminador de transcrição. Os vetores de expressão também podem incluir uma origem de replicação e um marcador sele-

cionável, tal como o gene de resistência à ampicilina de E. coli para permitir a seleção de células transformadas, isto é, células que ex- pressam o polinucleotídeo heterólogo. A molécula de ácido nucleico que codifica um ou mais dos peptídeos pode ser incorporada no vetor na estrutura com sequências de iniciação e terminação da translação.

[0068] Um ou mais peptídeos podem ser recuperados e purifica- dos a partir de culturas de células recombinantes (isto é, das células ou do meio de cultura) por métodos bem conhecidos, incluindo precipi- tação com sulfato de amônio ou etanol, extração ácida, cromatografia de troca aniônica ou catiônica, cromatografia de fosfocelulose, croma- tografia de interação hidrofóbica, cromatografia por afinidade, croma- tografia de hidroxiapatita, cromatografia de lecitina e HPLC. Técnicas bem conhecidas para redobramento de proteínas podem ser empre- gadas para regenerar a conformação ativa quando o peptídeo é des- naturado durante o isolamento e/ou purificação.

[0069] Para produzir um peptídeo glicosilado, é preferível que téc- nicas recombinantes sejam utilizadas. Para produzir um peptídeo gli- cosilado, é preferível que células de mamífero tais como células COS- 7 e Hep-G2 sejam empregadas nas técnicas recombinantes.

[0070] Os peptídeos também podem ser preparados pela clivagem de peptídeos mais longos, especialmente a partir de extratos alimenta- res.

[0071] Os sais farmaceuticamente aceitáveis dos peptídeos po- dem ser sintetizados a partir dos peptídeos que contêm um componen- te básico ou ácido através de métodos químicos convencionais. Ge- ralmente, os sais são preparados mediante a reação da base ou ácido livre com quantidades estequiométricas ou com um excesso do ácido ou base inorgânico ou orgânico de formação de sal desejado com um solvente adequado. Estímulo do Glúten

[0072] Em algumas modalidades, qualquer um dos métodos aqui fornecidos compreende um estímulo de glúten ou uma amostra obtida de um indivíduo antes, durante ou após um estímulo de glúten. Geral- mente, um estímulo de glúten compreende administrar ao indivíduo uma composição compreendendo trigo, centeio ou cevada, ou um ou mais de seus peptídeos (por exemplo, uma composição compreen- dendo uma gliadina de trigo, um secalina de centeio ou uma hordeína da cevada, ou um ou mais de seus peptídeos), em alguma forma du- rante um período de tempo definido, a fim de ativar o sistema imunoló- gico do indivíduo, por exemplo, através da ativação de células T reati- vas ao trigo, centeio e/ou cevada e/ou mobilização dessas células T no indivíduo. Os métodos de estímulo de glúten são bem conhecidos na técnica e incluem administração oral, submucosal, supramucosal e re- tal de peptídeos ou proteínas (ver, por exemplo, Can J Gastroenterol.

2001. 15(4):243-7. In vivo gluten challenge in celiac disease. Ellis HJ, Ciclitira PJ; Mol Diagn Ther. 2008. 12(5):289-98. Celiac disease: risk assessment, diagnosis, and monitoring. Setty M, Hormaza L, Guanda- lini S; Gastroenterology. 2009;137(6):1912-33. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Schuppan D, Junker Y, Barisani D; J Dent Res. 2008;87(12):1100-1107. Orally based diagnosis of celiac disease: current perspectives. Pastore L, Campisi G, Compilato D, and Lo Muzio L; Gastroenterology. 2001;120:636-651. Current Approaches to Diagnosis and Treatment of Celiac Disease: An Evolving Spectrum. Fasano A and Catassi C; Clin Exp Immunol. 2000;120:38-45. Local challenge of oral mucosa with gliadin in patients with coeliac disease. Lahteenoja M, Maki M, Viander M, Toivanen A, Syrjanen S; Clin Exp Immunol. 2000;120:10-11. The mouth-an accessible region for gluten challenge. Ellis H and Ciclitira P; Clinical Science. 2001;101:199-207. Diagnosing coeliac disease by rectal gluten challenge: a prospective study based on immunopathology, computerized image analysis and logistic regression analysis. Ensari A, Marsh M, Morgan S, Lobley R, Unsworth D, Kounali D, Crowe P, Paisley J, Moriarty K, and Lowry J; Gut. 2005;54:1217-1223. T cells in peripheral blood after gluten chal- lenge in coeliac disease. Anderson R, van Heel D, Tye-Din J, Barnardo M, Salio M, Jewell D, and Hill A; e Nature Medicine. 2000;6(3):337-

342. In vivo antigen challenge in celiac disease identifies a single transglutaminase-modified peptide as the dominant A-gliadin T-cell epi- tope. Anderson R, Degano P, Godkin A, Jewell D, and Hill A). Tradici- onalmente, um estímulo dura várias semanas (por exemplo, 4 sema- nas ou mais) e envolve altas doses de peptídeos ou proteínas adminis- trados por via oral (geralmente na forma de gêneros alimentícios cozi- dos que incluem os peptídeos ou proteínas). Alguns estudos sugerem que um estímulo mais curto, por exemplo, através do uso de apenas 3 dias de estímulo oral, é suficiente para ativar e/ou mobilizar as células T reativas (Anderson R, van Heel D, Tye-Din J, Barnardo M, Salio M, Jewell D, and Hill A; and Nature Medicine. 2000;6(3):337-342. In vivo antigen challenge in celiac disease identifies a single transglutami- nase-modified peptide as the dominant A-gliadin T-cell epitope. Ander- son R, Degano P, Godkin A, Jewell D, and Hill A). Em algumas moda- lidades, qualquer um dos métodos aqui fornecidos compreende a exe- cução de um estímulo de glúten no indivíduo ou a obtenção de uma amostra de um indivíduo antes, durante ou após um estímulo de glú- ten, onde o estímulo de glúten é de 6 semanas. Em algumas modali- dades, um escalonamento de glúten (por exemplo, administrar quanti- dades crescentes de glúten ao longo do tempo a um indivíduo) é exe- cutado antes do estímulo de glúten.

[0073] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos aqui fornecidos, o estímulo compreende administrar uma composição compreendendo trigo, cevada e/ou centeio, ou um ou mais de seus peptídeos. Em algumas modalidades, o trigo é a farinha de trigo, a ce-

vada é a farinha de cevada e o centeio é a farinha de centeio. Em al- gumas modalidades, o estímulo compreende administrar uma compo- sição que compreende uma gliadina de trigo, uma hordeína de cevada e/ou uma secalina de centeio, ou um ou mais de seus peptídeos, ao indivíduo antes de determinar uma resposta de célula T, como aqui descrito.

[0074] Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos aqui fornecidos, a composição é administrada ao indivíduo após a ad- ministração de um regime de escalonamento de dose e um regime de tolerância, como aqui descrito. Em algumas modalidades, uma amos- tra é obtida do indivíduo após a administração da composição. Em al- gumas modalidades, a administração é durante 6 semanas. Em algu- mas modalidades, a composição contém 6 gramas de glúten.

[0075] Em algumas modalidades, a administração é oral. As for- mas adequadas de administração oral incluem gêneros alimentícios (por exemplo, produtos de panificação tais como pães, biscoitos, bo- los, etc.), comprimidos, trociscos, pastilhas, suspensões aquosas ou oleosas, pós ou grânulos dispersíveis, emulsões, cápsulas sólidas ou macias, ou xaropes ou elixires. As composições destinadas ao uso oral podem ser preparadas de acordo com métodos conhecidos na técnica para a fabricação de composições farmacêuticas ou gêneros alimentícios e tais composições podem conter um ou mais agentes, incluindo, por exemplo, adoçantes, aromatizantes, corantes e conser- vantes, a fim de fornecer preparações farmaceuticamente distintas e palatáveis.

[0076] Em algumas modalidades, uma amostra é obtida de um in- divíduo antes, durante e/ou após um estímulo de glúten, conforme descrito nesta invenção. Composições, Composições de Vacina e Administração Composições e Composições de Vacina

[0077] A descrição também fornece uma composição compreen- dendo pelo menos um peptídeo de glúten conforme aqui fornecido. Em algumas modalidades de qualquer uma das composições ou métodos fornecidos, a composição compreende pelo menos um peptídeo com- preendendo pelo menos uma sequência de aminoácido selecionada de PFPQPELPY (SEQ ID NO: 4), PQOPELPYPQ (SEQ ID NO: 5), PFPQPEQPF (SEQ ID NO: 6), PQPEQPFPW (SEQ ID NO: 7), PIPE- QPQPY (SEQ ID NO: 8) e EQPIPEQPQ (SEQ ID NO: 9). Em algumas modalidades de qualquer uma das composições ou métodos forneci- dos, a composição compreende pelo menos um peptídeo selecionado de um primeiro peptídeo que compreende a sequência de aminoácido PFPQPELPY (SEQ ID NO: 4) e/ou PQPELPYPQ (SEQ ID NO: 5); um segundo peptídeo que compreende a sequência de aminoácido PFPQPEQPF (SEQ ID NO: 6) e/ou PQPEQPFPW (SEQ ID NO: 7); e um terceiro peptídeo que compreende a sequência de aminoácido PI- PEQPQPY (SEQ ID NO: 8) e/ou EQPIPEQPQ (SEQ ID NO: 9). Em algumas modalidades, a composição compreende um primeiro peptí- deo compreendendo a sequência de aminoácido ELQPFPQPEL- PYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N-terminal é um piro- glutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida; um segundo peptídeo que compreende a sequência de amino- ácido EQPFPQPEQPFPWOAP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da prolina C-terminal é convertido em amida; e um terceiro peptídeo compreendendo a se- quência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida. Em algumas modalida- des, a composição é uma composição de vacina.

[0078] Como aqui utilizado, o termo "vacina" refere-se a uma com- posição compreendendo um ou mais peptídeos que podem ser admi-

nistrados a um indivíduo tendo doença celíaca para modular a respos- ta do indivíduo ao glúten. A vacina pode reduzir a reatividade imunoló- gica de um indivíduo em relação ao glúten. De preferência, a vacina induz tolerância ao glúten.

[0079] Sem estar limitado a qualquer teoria, a administração da composição de vacina a um indivíduo pode induzir tolerância pela ex- clusão clonal de populações de células T efetoras específicas do glú- ten, por exemplo, células T CD4+ específicas do glúten ou através da inativação (anergia) de ditas células T de tal modo que elas se tornem menos responsivas, de preferência não responsivas à exposição sub- sequente ao glúten (ou seus peptídeos). A avaliação da tolerância imune, por exemplo, a exclusão ou inativação de ditas células T pode ser medida, por exemplo, através do contato ex vivo de uma amostra compreendendo as referidas células T com glúten ou um peptídeo e da medição da resposta das referidas células T ao glúten ou seu pep- tídeo. Os ensaios de resposta de células T são conhecidos na técnica (ver, por exemplo, Publicação PCT Número WO2010/060155).

[0080] Alternativamente ou além disso, a administração da com- posição da vacina pode modificar o perfil de secreção de citocina do indivíduo (por exemplo, resultar em IL-4, IL-2, TNF-a e/ou IFN-y dimi- nuída e/ou IL-10 aumentada). A composição de vacina pode induzir subpopulações de células T supressoras, por exemplo, células Treg, para produzir IL-10 e/ou TGF-B, e assim suprimir células T efetoras específicas do glúten. O perfil de secreção de citocinas do indivíduo pode ser medido utilizando qualquer método conhecido daqueles de habilidade na técnica, por exemplo, utilizando métodos de detecção imuno-baseados tais como o Western blot ou ensaio imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA).

[0081] A composição de vacina da descrição pode ser utilizada para tratamento profilático de um indivíduo capaz de desenvolver do-

ença celíaca e/ou utilizada no tratamento contínuo de um indivíduo que possui a doença celíaca. Em algumas modalidades, a composição é para uso no tratamento de doença celíaca em um indivíduo. Em al- gumas modalidades, o indivíduo é HLA-DQ2.5 positivo. Em algumas modalidades, o indivíduo é HLA-DQ2.5 positivo e HLA-DQB8 negativo. Quantidade Eficaz

[0082] As composições são geralmente administradas em "quanti- dades eficazes". O termo "quantidade eficaz" significa a quantidade suficiente para fornecer o efeito terapêutico ou fisiológico desejado quando administrada sob condições apropriadas ou suficientes. Em algumas modalidades, a quantidade eficaz é uma quantidade em mi- crogramas dos peptídeos aqui fornecidos (isto é, a quantidade em mi- crogramas/3 do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de ca- da um dos segundo e terceiro peptídeos) ou um equivalente, tal como um seu equivalente molar. Em algumas modalidades, a quantidade eficaz é uma quantidade (uma quantidade em nmol) de cada um dos primeiro, segundo e terceiro peptídeos.

[0083] Os métodos para a produção de composições peptídicas equimolares são conhecidos na técnica e aqui fornecidos (ver, por exemplo, Exemplo 1 e Muller et al. Successful immunotherapy with T- cell epitope peptides of bee venom phospholipase A2 induces specific T-cell anergy in patient allergic to bee venom. J. Allergy Clin. Immunol. Vol. 101, Number 6, Part 1: 747-754 (1998)). Em algumas modalida- des, várias dosagens eficazes são utilizadas, por exemplo, para forne- cer escalonamento da dose. Em algumas modalidades, uma ou mais quantidades eficazes dos peptídeos são administradas em cloreto de sódio estéril a 0,9% USP como uma injeção intradérmica em bolo.

[0084] As quantidades efetivas aqui fornecidas, quando utilizadas isoladamente ou em combinação como parte de um esquema de do- sagem, são supostas de modificar a resposta de células T, por exem-

plo, mediante a indução da tolerância imunológica ao trigo, cevada e centeio no indivíduo e, de preferência, trigo, cevada, centeio e aveia. Assim, um indivíduo tratado de acordo com a presente invenção prefe- rivelmente é capaz de comer pelo menos trigo, centeio, cevada e, op- cionalmente, aveia sem uma resposta significativa das células T que normalmente levaria a manifestações clínicas da doença celíaca ativa. Veículos Farmaceuticamente Aceitáveis

[0085] As composições aqui fornecidas podem incluir um veículo farmaceuticamente aceitável. O termo "veículo farmaceuticamente aceitável" refere-se a entidades e composições moleculares que não produzem uma reação alérgica, tóxica ou de outra forma adversa quando administradas a um indivíduo, particularmente um mamífero, e mais particularmente um ser humano. O veículo farmaceuticamente aceitável pode ser sólido ou líquido. Exemplos úteis de veículos far- maceuticamente aceitáveis incluem, mas não são limitados a estes, diluentes, excipientes, solventes, tensoativos, agentes de suspensão, agentes tamponantes, agentes lubrificantes, adjuvantes, veículos, emulsificantes, absorventes, meios de dispersão, revestimentos, esta- bilizantes, coloides de proteção, adesivos, espessantes, agentes tixo- trópicos, agentes de penetração, agentes sequestrantes, agentes iso- tônicos e retardadores de absorção que não afetam a atividade dos agentes ativos da presente invenção. Em algumas modalidades, o veí- culo farmaceuticamente aceitável é uma solução de cloreto de sódio (por exemplo, cloreto de sódio a 0,9% USP).

[0086] O veículo pode ser qualquer um daqueles convencional- mente utilizados e é limitado apenas por considerações físico- químicas, tais como solubilidade e falta de reatividade com o agente ativo e pela via de administração. Os veículos adequados para esta descrição incluem aqueles convencionalmente utilizados, por exemplo, água, solução salina, dextrose aquosa, lactose, solução de Ringer,

uma solução tamponada, hialuronano, glicóis, amido, celulose, glicose, lactose, sacarose, gelatina, malte, arroz, farinha, giz, sílica gel, estea- rato de magnésio, estearato de sódio, monoestearato de glicerol, clo- reto de sódio, glicerol, propileno glicol, água, etanol e similares. Os |li- possomas também podem ser utilizados como veículos.

[0087] As técnicas para a preparação de composições farmacêuti- cas são geralmente conhecidas na técnica, como exemplificado Re- mington's Pharmaceutical Sciences, 16th Ed. Mack Publishing Com- pany, 1980.

[0088] A administração preferível é a administração intradérmica. Assim, as composições da presente invenção podem estar em uma forma adequada para injeção intradérmica. Em algumas modalidades, as composições da descrição estão na forma de um bolo para injeção intradérmica. Injetáveis

[0089] As composições farmacêuticas podem estar na forma de uma suspensão aquosa ou oleaginosa injetável estéril. Em algumas modalidades, a composição é formulada como uma solução estéril in- jetável. Esta suspensão ou solução pode ser formulada de acordo com métodos conhecidos utilizando aqueles agentes dispersantes ou umectantes e agentes de suspensão adequados que foram menciona- dos acima. A preparação estéril injetável pode ser uma suspensão em um diluente ou solvente aceitável por via parenteral não tóxico, por exemplo, como uma solução em 1,3-butanodiol. Entre os veículos aceitáveis que podem ser empregados estão a água, solução de Rin- ger e solução isotônica de cloreto de sódio. Em algumas modalidades, a composição é formulada como uma solução estéril injetável, em que a solução é uma solução de cloreto de sódio (por exemplo, cloreto de sódio a 0,9% USP). Em algumas modalidades, a composição é formu- lada como um bolo para injeção intradérmica.

[0090] Exemplos de mecanismos de liberação apropriados para administração intradérmica incluem, mas não são limitados a estes, implantes, depósitos, agulhas, cápsulas e bombas osmóticas. Dosagem

[0091] É especialmente vantajoso formular o agente ativo em uma forma de unidade de dosagem para facilidade de administração e uni- formidade da dosagem. "Forma de unidade de dosagem" como aqui utilizada refere-se às unidades fisicamente discretas adequadas como dosagens unitárias para o indivíduo a ser tratado; cada unidade con- tendo uma quantidade predeterminada de agente ativo calculada para produzir o efeito terapêutico desejado em associação com um veículo farmacêutico. A especificação para as formas de unidade de dosagem é ditada e diretamente dependente das características únicas do agen- te ativo e do efeito terapêutico específico a ser alcançado, e das limi- tações inerentes na técnica de combinação de um tal agente ativo pa- ra o tratamento de indivíduos. Exemplos de unidades de dosagem in- cluem ampolas e frascos selados e podem ser armazenados em uma condição liofilizada, exigindo apenas a adição do veículo líquido estéril imediatamente antes do uso.

[0092] As composições também podem ser incluídas em um reci- piente, embalagem ou dispensador juntamente com instruções para administração.

[0093] As quantidades reais administradas (dose ou dosagem) e a taxa e o período de administração são como aqui concedidos em qualquer um dos métodos fornecidos.

[0094] A administração de qualquer um dos métodos fornecidos pode ocorrer pelo menos uma vez, duas ou três vezes por semana. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, uma composição aqui descrita é administrada duas vezes por semana. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos,

uma composição aqui descrita é administrada por pelo menos 6, 7, 8, 9 ou 10 semanas. Em algumas modalidades de qualquer um dos mé- todos fornecidos, uma composição aqui descrita é administrada duas vezes por semana durante 8 semanas. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, uma fase de escalonamento de dose pode durar pelo menos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ou 10 semanas, com as dosagens ocorrendo em qualquer um dos intervalos aqui fornecidos. Em algumas modalidades de qualquer um dos métodos fornecidos, uma fase de tolerância pode durar pelo menos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 0u 10 semanas com as dosagens ocorrendo em qualquer um dos intervalos aqui fornecidos.

[0095] Em algumas modalidades, a frequência de administração (e/ou a dosagem) pode mudar, dependendo da fase de tratamento (por exemplo, uma fase de escalonamento da dose ou uma fase de tolerância).

[0096] Em algumas modalidades, durante uma fase de tolerância, pelo menos 150, 175, 200, 225, 250, 275, 300, 325, 350, 375, 400, 425, 450, 475, 500, 525, 550, 575, 600, 625, 650, 675, 700, 725, 750, 775, 800, 825, 850, 875 ou 900 microgramas (ou seu equivalente, tal como um equivalente molar) dos peptídeos aqui descritos (por exem- plo, segunda composição) são administrados. A administração pode estar de acordo com qualquer um dos intervalos e pode durar de acor- do com qualquer um dos períodos de tempo aqui fornecidos.

[0097] Em algumas modalidades, durante uma fase de tolerância, um indivíduo, tal como aquele que possui um genótipo HLA-DQ2.5 não homozigoto, é administrado pelo menos 300, 325, 350, 375, 400, 425, 450, 475, 500, 525, 550, 575, 600, 625, 650, 675, 700, 725, 750, 775, 800, 825, 850, 875 ou 900 microgramas (ou seu equivalente, tal como um equivalente molar) dos peptídeos aqui descritos (por exemplo, se- gunda composição).

[0098] Em algumas modalidades, qualquer um dos métodos de tratamento descritos nesta invenção compreende qualquer uma das fases de tolerância aqui fornecidas e qualquer uma das fases de esca- lonamento de dose aqui fornecidas (preferivelmente, antes da fase de tolerância, em algumas modalidades). Kits

[0099] Outro aspecto da presente invenção refere-se aos kits. Em algumas modalidades, o kit compreende uma ou mais composições compreendendo os peptídeos, como aqui descrito. Em algumas moda- lidades, o kit compreende pelo menos duas composições, em pelo menos duas quantidades eficazes diferentes aqui descritas. Em algu- mas modalidades, um kit é fornecido que compreende composições peptídicas de glúten em cada uma das doses de qualquer um dos mé- todos aqui fornecidos.

[00100] Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descri- tos, o um ou mais peptídeos de glúten são um primeiro peptídeo com- preendendo a sequência de aminoácido PEPQPELPY (SEQ ID NO: 4) e/ou PQPELPYPQ (SEQ ID NO: 5); um segundo peptídeo compreen- dendo a sequência de aminoácido PEPQPEQPF (SEQ ID NO: 6) e/ou PQPEQPFPW (SEQ ID NO: 7); e um terceiro peptídeo compreenden- do a sequência de aminoácido PIPEQPQPY (SEQ ID NO: 8) e/ou EQPIPEQPQ (SEQ ID NO: 9). Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descritos, um ou mais peptídeos de glúten são um primeiro peptídeo — que — compreende a sequência de aminoácido ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina C- terminal é convertido em amida; um segundo peptídeo compreenden- do a sequência de aminoácido EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo car- boxila da prolina C-terminal é convertido em amida; e um terceiro pep-

tídeo compreendendo a sequência de aminoácido EPEQPIPE- QPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida.

[00101] Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descri- tos, o kit compreende composições para qualquer uma das fases de tolerância aqui fornecidas e qualquer uma das fases de escalonamen- to de doses aqui fornecidas. Os peptídeos podem estar contidos no mesmo recipiente ou em recipientes separados. Em algumas modali- dades de qualquer um dos kits descritos, o peptídeo ou peptídeos po- dem estar contidos nos recipientes (por exemplo, secos na parede dos recipientes). Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descri- tos, os peptídeos estão contidos em uma solução separada do recipi- ente, de tal modo que os peptídeos possam ser adicionados ao recipi- ente em um momento subsequente. Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descritos, os peptídeos estão na forma liofilizada em um recipiente separado, de tal modo que os peptídeos possam ser reconstituídos e adicionados a outro recipiente em um momento sub- sequente. Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descri- tos, a uma ou mais composições compreendidas dentro do kit estão em um recipiente que é adequado para injeção intradérmica (por exemplo, um dispositivo contendo uma agulha tal como uma seringa). Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descritos, o kit compreende um recipiente que é adequado para injeção intradérmica (por exemplo, um dispositivo contendo uma agulha tal como uma se- ringa).

[00102] Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descri- tos, o kit ainda compreende instruções para reconstituição, mistura, administração, etc. Em algumas modalidades de qualquer um dos kits descritos, as instruções incluem os métodos descritos nesta invenção.

As instruções podem estar em qualquer forma adequada, por exemplo, como um encarte impresso ou uma etiqueta. Métodos de Tratamento

[00103] Os aspectos da presente invenção referem-se ao uso das composições aqui descritas para o tratamento de um indivíduo com suspeita de ter ou em risco de ter doença celíaca.

[00104] Conforme aqui utilizado, os termos "tratar", "tratando" e "tra- tamento" incluem anular, inibir, retardar ou reverter a progressão de uma doença ou condição, ou melhorar ou prevenir um sintoma clínico da doença (por exemplo, doença celíaca). O tratamento pode incluir indução de tolerância imunológica (por exemplo, ao glúten ou seus peptídeos), modificação do perfil de secreção de citocinas do indivíduo e/ou indução de subpopulações de células T supressoras para secre- tar citocinas. Assim, um indivíduo tratado de acordo com a presente invenção preferivelmente é capaz de comer pelo menos trigo, centeio, cevada e, opcionalmente, aveia, sem uma resposta significativa das células T que normalmente levaria a sintomas da doença celíaca.

[00105] "Administração" fornecida nesta invenção inclui a adminis- tração direta de uma composição aqui fornecida, assim como a admi- nistração indireta tal como um clínico que orienta um indivíduo para administrar a composição. Identificação de Indivíduos para Tratamento

[00106] Em algumas modalidades, os métodos aqui descritos com- preendem o tratamento de um indivíduo que possui a doença celíaca. Assim, pode ser desejável identificar indivíduos, tais como indivíduos com doença celíaca, que provavelmente se beneficiarão da adminis- tração de uma composição aqui descrita. Também pode ser desejável monitorar o tratamento dos indivíduos com as composições e métodos aqui fornecidos. Qualquer método de diagnóstico ou outro ensaio ou suas combinações são contemplados para identificar ou monitorar um tal indivíduo. Qualquer um dos métodos aqui fornecidos pode incluir etapas de identificação e/ou monitoramento. Métodos exemplares in- cluem, mas não são limitados a estes, biópsia intestinal, sorologia (que mede os níveis de um ou mais anticorpos presentes no soro) e genoti- pagem (ver, por exemplo, Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, Troncone R, Giersiepen K, Branski D, Catassi C et al: European Society for Pediatric Gastroenterology, He- patology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012, 54(1):136-160. AND/OR Rubio- Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gas- troenterol 2013; 108:656-76. AND/OR Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Kelly CP, Leonard JN, Lundin KE, Murray JA, Sanders DS, Walker MM, Zin- gone F, Ciacci C. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2012; 62:43-52.).

[00107] A presença de anticorpos séricos pode ser detectada utili- zando métodos conhecidos daqueles de habilidade na técnica, por exemplo, através do ELISA, histologia, citologia, imunofluorescência ou western blotting. Tais anticorpos incluem, mas não são limitados a estes: anticorpo IgA anti-endomisial (IÇA EMA), anticorpo IgA anti- transglutaminase 2 tecidual (IGgA tTG), anticorpo IgA anti-peptídeo glia- dina desamidado (IgA DGP) e anticorpo IgG anti-peptídeo gliadina de- samidado (IgG DGP). O peptídeo gliadina desamidado-IgA (DGP-IgA) e peptídeo gliadina desamidado-lgG (DGP-IgG) podem ser avaliados com kits comerciais (por exemplo, INV 708760, 704525 e 704520, INOVA Diagnostics, San Diego, CA).

[00108] Os indivíduos podem ser testados com relação à presença dos alelos de suscetibilidade de HLA-DQA e HLA-DOQB que codificam HLA-DQ2.5 (DQA1*05 e DQB1*02), DO2.2 (DQA1*02 e DQB1*02) ou

DO8 (DQAT1T*03 e DQB1*0302). As sequências exemplares que codifi- cam os alelos de suscetibilidade a DOA e DOB incluem HLA- DQA1*0501 (número de acesso Genbank: AF515813.1) HLA- DQA1*0505 (AHO013295.2), HLA-DQB1*0201 (AY375842.1) ou HLA- DQB1*0202 (AY375844.1). Os métodos de teste genético são bem conhecidos na técnica (ver, por exemplo, Bunce M, et al.

Phototyping: comprehensive DNA typing for HLA-A, B, C, DRB1, DRB3, DRB4, DRB5 & DQB1 by PCR with 144 primer mixes utilizing sequence- specific primers (PCR-SSP). Tissue Antigens 46, 355-367 (1995); Ole- rup O, Aldener A, Fogdell A.

HLA-DQB1 and DQA1 typing by PCR amplification with sequence-specific primers in 2 hours.

Tissue anti- gens 41, 119-134 (1993); Mullighan CG, Bunce M, Welsh KI.

High- resolution HLA-DQB1 typing using the polymerase chain reaction and sequence-specific primers.

Tissue-Antigens. 50, 688-92 (1997); Koski- nen L, Romanos J, Kaukinen K, Mustalahti K, Korponay-Szabo |, et al. (2009) Cost-effective HLA typing with tagging SNPs predicts celiac di- sease risk haplotypes in the Finnish, Hungarian, and Italian popula- tions.

Immunogenetics 61: 247-256.; and Monsuur AJ, de Bakker PI, Zhernakova A, Pinto D, Verduijn W, et al. (2008) Effective detection of human leukocyte antigen risk alleles in celiac disease using tag single nucleotide polymorphisms.

PLoS ONE 3: e2270). Subjects that have one or more copies of a susceptibility allele are considered to be positi- ve for that allele.

Detection of the presence of susceptibility alleles can be accomplished by any nucleic acid assay known in the art, e.g., by polymerase chain reaction (PCR) amplification of DNA extracted from the patient followed by hybridization with sequence-specific oligonucle- otide probes or using leukocyte-derived DNA (Koskinen L, Romanos J, Kaukinen K, Mustalahti K, Korponay-Szabo |, Barisani D, Bardella MT, Ziberna F, Vatta S, Szeles G et al: Cost-effective HLA typing with tag- ging SNPs predicts Celiac disease risk haplotypes in the Finnish, Hun-

garian, and Italian populations. Immunogenetics 2009, 61(4):247-256; Monsuur AJ, de Bakker PI, Zhernakova A, Pinto D, Verduijn W, Roma- nos J, Auricchio R, Lopez A, van Heel DA, Crusius JB et al: Effective detection of human leukocyte antigen risk alleles in Celiac disease using tag single nucleotide polymorphisms. PLoS ONE 2008, 3(5):22270).

MODALIDADES EXEMPLARES

[00109] O que se segue são exemplos adicionais não limitativos da descrição.

[00110] Cláusula1. Um método para o tratamento de doença celí- aca em um indivíduo, o método compreendendo: administrar ao indiví- duo um regime de escalonamento de dose de uma composição peptí- dica de glúten compreendendo um primeiro, segundo e terceiro peptí- deo, em que o regime de escalonamento de dose compreende a ad- ministração das seguintes doses sequencialmente e pelo menos um dia de diferença entre si: 1, 3, 9, 30 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 microgramas da composição peptídica de glúten; e administrar subse- quentemente ao indivíduo durante um regime de tolerância uma dose de 900 microgramas da composição peptídica de glúten, em que: o primeiro peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida; o segundo peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do EQPFPQPEQPFPWOP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e o terceiro peptídeo compreende a sequência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida.

[00111] Cláusula2. O método de acordo com a cláusula 1, em que as doses no regime de escalonamento de dose são administradas ao indivíduo duas vezes por semana, com cada dose administrada entre uma a três vezes antes do escalonamento para a próxima dose mais alta.

[00112] —Cláusula3.O método de acordo com a cláusula 1 ou 2, em que a dose de 900 microgramas no regime de tolerância é administra- da ao indivíduo duas vezes por semana.

[00113] Cláusula 4. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 1 a 3, em que: a dose de 1 micrograma contém um terço de um microgra- ma do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 3 microgramas contém 1 micrograma do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e ter- ceiro peptídeos; a dose de 9 microgramas contém 3 microgramas do primei- ro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 30 microgramas contém 10 microgramas do pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 60 microgramas contém 20 microgramas do pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 90 microgramas contém 30 microgramas do pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 150 microgramas contém 50 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 300 microgramas contém 100 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 450 microgramas contém 150 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 600 microgramas contém 200 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 750 microgramas contém 250 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; e a dose de 900 microgramas contém 300 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos.

[00114] Cláusula 5. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 1 a 4, em que pelo menos uma dose do regime de tole- rância é autoadministrada pelo paciente.

[00115] Cláusula6.0O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 1 a 5, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é administrada por via subcutânea.

[00116] Cláusula7. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 1 a 6, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é formulada como uma solução estéril injetável.

[00117] Cláusula8.O método de acordo com a cláusula 7, em que a solução estéril injetável é o cloreto de sódio.

[00118] Cláusula9.O método de acordo com a cláusula 8, em que o cloreto de sódio é cloreto de sódio estéril a 0,9% USP.

[00119] Cláusula 10. Um método para o tratamento da doença celí- aca em um indivíduo, o método compreendendo: administrar ao indiví- duo pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes (is- to é, cada uma com uma quantidade diferente dos peptídeos de glú- ten) durante uma fase de escalonamento da dose, em que cada com- posição peptídica de glúten compreende menos de 150 microgramas de peptídeo de glúten (por exemplo, 50 microgramas de um primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um de um segundo e um terceiro peptídeo); e administrar subsequentemente ao indivíduo durante uma fase de tolerância uma segunda composição que com- preende pelo menos 150, 160, 170, 180, 190, 200, 210, 220, 230, 240, 250, 260, 270, 280, 290 ou 300 microgramas de peptídeo de glúten (por exemplo, 100 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantida- de equimolar de cada um do segundo e do terceiro peptídeos), em que:

o primeiro peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida;

o segundo peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e o terceiro peptídeo compreende a sequência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida, e opcionalmente, em que pelo menos uma ou todas as com- posições peptídicas de glúten da fase de escalonamento de dose es- tão em uma quantidade diferente de qualquer um de 3, 9, 30, 60, 90 e

150 microgramas dos peptídeos de glúten.

[00120] Cláusula 11. O método de acordo com a cláusula 10, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes administradas durante a fase de escalonamento de dose são pelo me- nos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ou 10 composições peptídicas de glúten diferen- tes.

[00121] Cláusula 12. O método de acordo com a cláusula 10 ou 11, em que cada uma das pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes está em uma quantidade de 1 a 149 (isto é, 1,2,3,4, 5, .... 145, 146, 147, 148 ou 149, incluindo qualquer número inteiro en- tre 5 e 145) microgramas, com cada composição peptídica de glúten diferente administrada subsequente está em uma quantidade maior do que a composição peptídica de glúten diferente administrada anterior- mente.

[00122] Cláusula 13. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que as pelo menos duas composições pep- tídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose com- preendem uma primeira composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 1 e 10 microgramas.

[00123] Cláusula 14. O método de acordo com a cláusula 13, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma segunda com- posição peptídica de glúten em uma quantidade entre 10 e 75 micro- gramas.

[00124] Cláusula 15. O método de acordo com a cláusula 14, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma terceira com- posição peptídica de glúten em uma quantidade entre 50 e 100 micro- gramas.

[00125] Cláusula 16. O método de acordo com a cláusula 15, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma quarta compo- sição peptídica de glúten em uma quantidade entre 75 e 149 micro- gramas.

[00126] Cláusula 17. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 13 ou 14, em que a primeira e/ou segunda composição peptídica de glúten é administrada uma ou duas vezes.

[00127] Cláusula 18. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 15 a 17, em que a terceira e/ou quarta composição peptí- dica de glúten é administrada pelo menos duas vezes.

[00128] Cláusula 19. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que o período de escalonamento da dose é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

[00129] Cláusula 20. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que a fase de tolerância é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

[00130] Cláusula 21. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que o indivíduo possui um genótipo HLA- DQ2.5 homozigoto.

[00131] Cláusula22. Um método para o tratamento da doença celí- aca em um indivíduo, o método compreendendo: administrar ao indiví- duo pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes (is- to é, cada uma com uma quantidade diferente dos peptídeos de glú- ten) durante uma fase de escalonamento da dose, em que cada com- posição peptídica de glúten compreende menos do que 900 microgra- mas de peptídeo de glúten (por exemplo, 300 microgramas de um pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um de um se- gundo e um terceiro peptídeos); e administrar subsequentemente ao indivíduo durante uma fase de tolerância uma segunda composição compreendendo pelo menos 500, 550, 600, 650, 700, 750, 800, 850 ou

900 microgramas de peptídeo de glúten (por exemplo, 300 microgra- mas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um do segundo e do terceiro peptídeos), em que: o primeiro peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida; o segundo peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do EQPFPQPEQPFPWOP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e o terceiro peptídeo compreende a sequência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida, e opcionalmente, em que pelo menos uma ou todas as com- posições peptídicas de glúten da fase de escalonamento de dose es- tão em uma quantidade diferente de qualquer um de 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 microgramas dos peptídeos de glúten.

[00132] Cláusula 23. O método de acordo com a cláusula 24, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes administradas durante a fase de escalonamento de dose são pelo me- nos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 ou 15 composições peptídicas de glúten diferentes.

[00133] Cláusula 24. O método de acordo com a cláusula 22 ou 23, em que cada uma das pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes está em uma quantidade de 1 a 889 (isto é, 1,2,3,4, 5, .... 895, 896, 897, 898 ou 899, incluindo qualquer número inteiro en- tre 5 e 895) microgramas, com cada composição peptídica de glúten diferente administrada subsequente está em uma quantidade maior do que a composição peptídica de glúten diferente administrada anterior- mente.

[00134] Cláusula 25. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 22 a 24, em que as pelo menos duas composições peptí- dicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compre- endem uma primeira composição peptídica de glúten em uma quanti- dade entre 1 e 10 microgramas.

[00135] Cláusula 26. O método de acordo com a cláusula 25, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma segunda com- posição peptídica de glúten em uma quantidade entre 10 e 75 micro- gramas.

[00136] Cláusula 27. Método de acordo com a cláusula 26, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma terceira composi- ção peptídica de glúten em uma quantidade entre 50 e 100 microgra- mas.

[00137] Cláusula 28. O método de acordo com a cláusula 27, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma quarta compo- sição peptídica de glúten em uma quantidade entre 75 e 150 micro- gramas.

[00138] Cláusula29. O método de acordo com a cláusula 28, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma quinta compo- sição peptídica de glúten em uma quantidade entre 100 e 300 micro- gramas.

[00139] Cláusula 30. O método de acordo com a cláusula 29, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma sexta compo-

sição peptídica de glúten em uma quantidade entre 150 e 500 micro- gramas.

[00140] Cláusula 31. O método de acordo com a cláusula 30, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma sétima compo- sição peptídica de glúten em uma quantidade entre 300 e 750 micro- gramas.

[00141] Cláusula 32. O método de acordo com a cláusula 31, em que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma oitava compo- sição peptídica de glúten em uma quantidade entre 500 e 899 micro- gramas.

[00142] Cláusula 33. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 25 a 27, em que a primeira, segunda e/ou terceira com- posição peptídica de glúten é administrada uma ou duas vezes.

[00143] Cláusula 34. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 27 a 33, em que a terceira, quarta, quinta, sexta, sétima e/ou oitava composição peptídica de glúten é administrada pelo menos duas vezes.

[00144] Cláusula 35. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 22 a 34, em que o período de escalonamento de dose é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

[00145] Cláusula 36. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 22 a 35, em que a fase de tolerância é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

[00146] Cláusula37.O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 22 a 36, em que o indivíduo possui um genótipo HLA- DQ?2.5 não homozigoto.

[00147] Cláusula 38. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que a fase de escalonamento de dose in-

clui uma composição peptídica de glúten que é administrada compre- endendo uma quantidade de 1 micrograma de peptídeo de glúten.

[00148] Cláusula 39. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que a primeira composição peptídica de glúten compreende uma quantidade de 1 micrograma de peptídeo de glúten.

[00149] Cláusula 40. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que as composições peptídicas de glúten das fases de escalonamento de dose e/ou de tolerância são adminis- tradas duas vezes por semana.

[00150] Cláusula 41. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que o tempo entre as administrações da composição peptídica de glúten das fases de escalonamento de dose e/ou de tolerância é de 1, 2, 3, 4, 5 ou mais dias.

[00151] Cláusula 42. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é administrada por via intradérmica.

[00152] Cláusula 43. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é administrada por via subcutânea.

[00153] Cláusula 44. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é formulada como uma solução estéril injetável.

[00154] Cláusula 45. O método de acordo com a cláusula 44, em que a solução estéril injetável é o cloreto de sódio.

[00155] Cláusula 46. O método de acordo com a cláusula 45, em que o cloreto de sódio é cloreto de sódio estéril a 0,9% USP.

[00156] Cláusula 47. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes, em que o indivíduo é qualquer um dos indiví- duos aqui concedidos.

[00157] Cláusula 48. Um método para tratar a doença celíaca em um indivíduo, o método compreendendo a administração de uma ou mais composições peptídicas de glúten de acordo com qualquer um dos regimes de dosagem aqui fornecidos, tais como nos Exemplos ou Figuras.

[00158] Cláusula49. Um método para tratar a doença celíaca em um indivíduo, o método compreendendo a administração de uma ou mais composições peptídicas de glúten de acordo com qualquer um dos regimes ou fases de titulação ou de escalonamento da dose con- forme aqui fornecidos, e qualquer um dos regimes ou fases de tolerân- cia ou manutenção conforme aqui fornecidos, tais como em qualquer um dos Exemplos ou Figuras.

[00159] Cláusula 50. O método de acordo com a cláusula 48 ou 49, em que a uma ou mais composições peptídicas de glúten compreen- dem qualquer uma das composições peptídicas de glúten aqui forneci- das.

[00160] Cláusula 51. O método de acordo com a cláusula 50, em que a uma ou mais composições peptídicas de glúten compreendem os peptídeos 1, 2 e 3 do Exemplo 6.

[00161] Cláusula 52. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 48 a 51, em que o indivíduo é qualquer um dos indivíduos aqui fornecidos.

[00162] Cláusula 53. O método de acordo com qualquer uma das de 48 a 52, em que o regime ou fase de escalonamento da dose ainda compreende uma dose de uma composição peptídica de glúten em uma quantidade de 1 micrograma de peptídeo de glúten.

[00163] Cláusula 54. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 48 a 53, em que o regime ou fase de escalonamento da dose compreende a administração de diferentes composições peptídi- cas de glúten, as composições peptídicas de glúten, respectivamente,

compreendendo 1, 3, 9, 30, 60, 90 e 150 microgramas de peptídeo de glúten.

[00164] Cláusula 55. O método de acordo com a cláusula 54, em que as doses de composições peptídicas de glúten da fase de escalo- namento da dose são administradas de acordo com qualquer um dos intervalos e frequências aqui fornecidos.

[00165] Cláusula 56.O método de acordo com a cláusula 54 ou 55, em que a composição peptídica de glúten da fase de tolerância com- preende qualquer uma das composições peptídicas de glúten da fase de tolerância aqui fornecidas, tais como pelo menos 300 microgramas de peptídeo de glúten.

[00166] Cláusula 57. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 54 a 56, em que a composição peptídica de glúten da fa- se de tolerância é dada de acordo com qualquer um dos intervalos ou frequências aqui fornecidos.

[00167] Cláusula 58. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 54 a 57, em que o indivíduo é um genótipo HLA-DQ2.5 homozigoto.

[00168] Cláusula 59. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 48 a 53, em que o regime ou fase de escalonamento da dose compreende a administração de diferentes composições peptídi- cas de glúten, as composições peptídicas de glúten, respectivamente, compreendendo 1, 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 micro- gramas de peptídeo de glúten.

[00169] Cláusula 60. O método de acordo com a cláusula 59, em que as doses de composições peptídicas de glúten da fase de escalo- namento de doses são administradas de acordo com qualquer um dos intervalos e frequências aqui fornecidos.

[00170] Cláusula61.O método de acordo com a cláusula 59 ou 60, em que a composição peptídica de glúten da fase de tolerância com-

preende qualquer uma das composições peptídicas de glúten da fase de tolerância aqui fornecidas, tais como pelo menos 900 microgramas de peptídeo de glúten.

[00171] Cláusula 62. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 59 a 61, em que a composição peptídica de glúten da fa- se de tolerância é dada de acordo com qualquer um dos intervalos ou frequências aqui fornecidos.

[00172] Cláusula 63. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 59 a 62, em que o indivíduo é um genótipo HLA-DQ2.5 não homozigoto.

[00173] Cláusula 64. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 57 a 63, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é administrada por via subcutânea.

[00174] Cláusula65. O método de acordo com qualquer uma das cláusulas de 57 a 63, em que cada uma das composições peptídicas de glúten é formulada como uma solução estéril injetável.

[00175] Cláusula 66. O método de acordo com a cláusula 65, em que a solução estéril injetável é o cloreto de sódio.

[00176] Cláusula67. O método de acordo com a cláusula 66, em que o cloreto de sódio é cloreto de sódio estéril a 0,9% USP.

[00177] Cláusula 68. Uma ou mais composições peptídicas de glú- ten para a execução de um método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes.

[00178] Cláusula 69. Um kit que compreende uma ou mais compo- sições peptídicas de glúten para a execução de um método de acordo com qualquer uma das cláusulas precedentes.

EXEMPLOS Exemplo 1: Preparação de uma composição de dosagem de 150 mi- crogramas do primeiro, segundo e terceiro peptídeos

[00179] Uma composição peptídica contém três peptídeos como mostrado abaixo (a "composição peptídica", em suas várias doses aqui descritas, em alguns casos, também é referida nesta invenção como Nexvax2): Peptídeo tidos no peptídeo ferido como | Q-NH2 (SEQ ID NO: 10) | NO: 4), PQPELPYPQ NPLOO1) (SEQ ID NO: 5) ferido como | P- NH2 (SEQ ID NO: 11) | NO: 6), PAPEQPFPW NPLOO02) (SEQ ID NO: 7) ferido como | Q-NH2 (SEQ ID NO: 12) | 8), EQPIPEQPQ (SEQ ID NPLOO3) NO: 9)

[00180] Uma dose de 150 ug da composição peptídica foi definida por haver 50 ug (26,5 nmol) de peptídeo puro 1, e uma quantidade equimolar de peptídeo 2 e peptídeo 3. O equivalente molar de 50 ug de peptídeo 1 foi dado por 50 ug/1889,3 g/mol = 26,5 nmol. Ao prepa- rar uma solução contendo 150 ug da composição peptídica, pelos pep- tídeos constituintes, o peso de cada peptídeo foi ajustado de acordo com a pureza do peptídeo e o teor de peptídeo do material estoque liofilizado. Por exemplo, se o material de estoque do peptídeo 1 tivesse pureza de peptídeo de 98% e seu teor de peptídeo fosse de 90%, o peso do material de estoque que produz 50 ug de peptídeo 1 seria de 50 ug/(pureza do peptídeo x teor de peptídeo) = 50 ug/(0,98 x 0,90) = 56,7 ug.

[00181] A quantidade molar de peptídeo 1 em 150 ug da composi- ção peptídica foi de 26,5 nmol, e o peso do material de estoque de peptídeo liofilizado 2 foi, portanto, determinado por 26,5 nmol x 1833,2 glmol/(pureza do peptídeo x teor de peptídeo). Por exemplo, se a pu- reza do peptídeo 2 foi de 99% e o teor de peptídeo de 95%, a massa de estoque necessária foi de 51,7 ug.

[00182] A quantidade molar de peptídeo 3 em 150 ug da composi- ção peptídica foi de 26,5 nmol, e o peso do material de estoque de peptídeo liofilizado 3 foi, portanto, determinado por 26,5 nmol x 1886,2 glmol/(pureza do peptídeo x teor de peptídeo). Por exemplo, se a pu- reza do peptídeo 3 foi de 98% e o teor de peptídeo de 92%, a massa de estoque necessária foi de 55,4 ug.

[00183] 0,9,3,9,30 e 90 ou qualquer uma das outras composições de dosagem em micrograma aqui fornecida podem ser preparadas de maneira semelhante. Exemplo 2: Estudo de Escalonamento de Dose

[00184] Objetivo: Determinar a tolerabilidade de diferentes regimes de escalonamento seguidos de dose fixa e cronograma para indução da tolerância. Reduzir os eventos adversos e a elevação de citocina associada com um grande bolo de 1 tempo (150 mcg) de composição peptídica. Inclusão/Exclusão Essencial

[00185] - pacientes tendo doença celíaca que são HLA-DQ2.5+ Projeto de Estudo

[00186] -36 pacientes tendo doença celíaca que são HLA-DQ2.5+

[00187] - Pacientes são administrados doses da composição peptí- dica compreendendo o peptídeo 1, 2 e 3 aqui descrito (um primeiro peptídeo compreendendo a sequência de aminoácido ELQPFPQPEL- PYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N-terminal é um piro- glutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida; um segundo peptídeo compreendendo a sequência de aminoá- cido EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da prolina C-terminal é convertido em amida; e um terceiro peptídeo compreendendo a se- quência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida ou placebo no seguinte esquema de dosagem:

[00188] - Regime de escalonamento da dose (ou fase) para 5 doses em 0,9, 3, 9, 30 e 90 microgramas ou placebo 2x por semana durante 2,5 semanas;

[00189] -O regime de tolerância (ou fase) de 150 microgramas du- as vezes por semana durante 8 semanas, segue o regime de escalo- namento da dose. Avaliações Fundamentais

[00190] - Parâmetros Primários: Secreção de citocinas

[00191] -Parâmetros Secundários: Sintomas Exemplo 3. Outro projeto de estudo de escalonamento de dose

[00192] Objetivo Primário: Comparar a histologia duodenal quantita- tiva após um estímulo de glúten de seis semanas em pacientes HLA- DQ2.5+ com doença celíaca sob uma dieta sem glúten (GFD) aos quais foi administrada a composição peptídica no Exemplo 1 ou place- bo através da injeção intradérmica.

[00193] Objetivo Secundário: Comparar sintomas durante um estí- mulo de glúten de seis semanas em pacientes HLA-DQ2.5+ com do- ença celíaca sob uma dieta sem glúten (GFD) aos quais foi adminis- trada a composição peptídica no Exemplo 1 ou placebo através da in- jeção intradérmica. Projeto de Estudo

[00194] O regime de escalonamento da dose (ou fase) e o regime de tolerância (ou fase) descritos no Exemplo 1 são realizados. Um es- calonamento de glúten é executado ao longo de 14 dias, seguido por um estímulo de 6 gramas de glúten durante 6 semanas. Uma biópsia é executada antes do escalonamento de glúten e após o estímulo de 6 semanas. Parâmetros

[00195] + Primários: VÓM:CrD - antes vs após o estímulo de glúten

[00196] + Secundários: Sintomas clínicos em média para as últimas 2 semanas de indivíduos com estímulo de glúten Exemplo 4. Outro estudo de escalonamento de dose

[00197] Parâmetro Primário

[00198] segurança e tolerabilidade

[00199] Parâmetro Secundário

[00200] + Sintomas GI semanais por Gastrointestinal System Rating Scale

[00201] + Avaliação dos níveis plasmáticos de citocina após doses sequenciais da composição peptídica de glúten

[00202] Pacientes

[00203] + Pacientes com doença celíaca DQ2.5+ confirmada por biópsia em uma GFD

[00204] “Dosagem:

[00205] Fase de Titulação

[00206] o regime de titulação da dose para 300 microgramas duran- te 2 semanas (3, 9, 30, 60, 90, 150 e 300 microgramas) ou placebo

[00207] +Fasede Tolerância

[00208] o dose de 300 microgramas duas vezes por semana ou placebo durante 4 semanas

[00209] +Fasede Acompanhamento

[00210] 04 semanas de acompanhamento Exemplo 5. Estudo de escalonamento de dose em não homozigotos para DQ2.5+

[00211] “Dosagem:

[00212] +Fasede Titulação

[00213] o regime de titulação de dose até 900 microgramas durante 4,5 semanas (3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600, 750 e até 900 mi- crogramas) ou placebo

[00214] +Fasede Dosagem de Manutenção

[00215] o Dose de 300 microgramas (ou até 900 microgramas) ou placebo duas vezes por semana durante 4 semanas

[00216] +Fasede Acompanhamento

[00217] o0o4semanas de acompanhamento Exemplo 6. Estudo de Escalonamento de Dose e Resultados

[00218] Parâmetro Primário

[00219] + Eventos adversos emergentes do tratamento (TEAEs)

[00220] “Parâmetros Secundários

[00221] + Pontuações semanais da Gastrointestinal Symptom Ra- ting Scale (GSRS), e alteração relativa dos níveis plasmáticos de cito- cina 4 horas após 150 microgramas e doses mais elevadas. As con- centrações plasmáticas pré- e 45 min pós-dose e relação da altura da vilosidade para a profundidade da cripta (VH:CrD) nas biópsias duo- denal 2a parte foram avaliadas na Coorte 3.

[00222] Pacientes

[00223] + Pacientes com doença celíaca DQ2.5+ confirmada por biópsia sob uma dieta sem glúten

[00224] Os pacientes receberam doses da composição peptídica compreendendo os peptídeos 1, 2 e 3 aqui descritos (um primeiro pep- tídeo compreendendo a sequência de aminoácido ELQPFPQPEL- PYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N-terminal é um piro- glutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida; um segundo peptídeo compreendendo a sequência de aminoá- cido EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da prolina C-terminal é convertido em amida; e um terceiro peptídeo compreendendo a se- quência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N-terminal é um piroglutamato e o grupo carboxila da glutamina C-terminal é convertido em amida) ou placebo no seguinte esquema de dosagem. Regime de dosagem:

[00225] Fase de Titulação das Coortes 1 e 2

[00226] o Dosagem de duas vezes por semana

[00227] o Regime inicial de dosagem ascendente de 30, 60, 90, 150 e 300 microgramas de composição peptídica (ou placebo)

[00228] o Corrigido para 3, 9,30, 60, 90,150 e 300 microgramas de composição peptídica (ou placebo)

[00229] Fase de titulação da coorte 3

[00230] o Regime de titulação da dose de até 900 microgramas de composição peptídica durante 4,5 semanas (3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600, 750 e até 900 microgramas) (ou placebo)

[00231] +Fasede Dosagem de Manutenção

[00232] o Coortes1 e 2: dose de 300 microgramas de composição peptídica duas vezes por semana durante 4 semanas (ou placebo)

[00233] o Coorte3: dose na dose máxima tolerada até 900 micro- gramas de composição peptídica (ou placebo)

[00234] +Fasede Acompanhamento

[00235] 04 semanas de acompanhamento

[00236] Trinta e oito indivíduos (idade média de 42 anos) foram es- colhidos a esmo 8:3, 10:5 ou 10:2 para composição peptídica ou pla- cebo nas coortes 1, 2 e 3, respectivamente. Todos os pacientes que receberam doses ascendentes toleraram e completaram a dose em 900 microgramas. (FIG. 3). As doses tanto de 300 microgramas quan- to de 900 microgramas foram bem toleradas, inclusive durante a titula- ção da dosagem ascendente. Os eventos adversos relacionados ao tratamento foram suaves e autolimitativos. A farmacocinética dos pep- tídeos de glúten no plasma é mostrada na FIG. 4. O regime de dose ascendente melhorou acentuadamente a tolerabilidade da composição peptídica versus o regime de dose fixa (FIG. 5).

[00237] O segundo indivíduo inscrito na Coorte 1 retirou-se após 2 doses (30 microgramas e 60 microgramas) com dor abdominal inten- sa, o que levou a uma redução na dose inicial (3 microgramas). Os TEAEs com dose ascendente de 3 microgramas e manutenção em 300 microgramas ou 900 microgramas foram suaves ou moderados, exceto de 1 indivíduo da Coorte 2 que experimentou uma forte dor de cabeça. Os indivíduos que receberam placebo (n = 9) apresentaram TEAEs semelhantes aos indivíduos tratados com composição peptídi- ca cuja dosagem começou em 3 microgramas nas Coortes 1 (n= 6) e 3 (n = 10). A GSRS média semanal diminuiu significativamente a cada semana após a Semana 3 de tratamento da composição peptídica em comparação com a linha de base na Coorte 3 (p < 0,05, teste de soma de postos emparelhado Wilcoxon).

[00238] “Nenhuma das 38 citocinas foi elevada no plasma em 4 h após 2 150 microgramas da composição peptídica. Nenhuma elevação em quaisquer citocinas ou quimiocinas (por exemplo, IL-2, IL-8, MCP- 1) em 4 horas após seguindo os níveis de dose de 150 microgramas e subsequentes foi observada em qualquer coorte. A dosagem ascen- dente atenuou ainda mais a resposta de IL-2, como mostrado na FIG.

6. A FIG. 7 é uma série de gráficos que contrastam a liberação de IL-2 no plasma quando se compara com a dose ascendente (painel direito) com a dose fixa (painel esquerdo e central).

[00239] Todas os indivíduos tratados com a composição peptídica na Coorte 3 tiveram níveis plasmáticos quantificáveis dependentes da dose de cada um dos peptídeos (-9 ng/ml após 900 microgramas).

[00240] “Nenhuma alteração geral na histologia duodenal em com- paração com a linha de base foi observada (FIG. 11). O valor médio de VH:CrD duodenal (CI 95%) foi de 1,7 (1,3 a 2,1) antes e 1,7 (1,4 a 1,9) após o tratamento com a composição peptídica.

[00241] AFIG.8 mostra que o tratamento está associado com a redução sustentada dos sintomas por GSRS semanal (paciente relata- do). A FIG. 8 é um gráfico que representa a pontuação da Gastrointes- tinal Symptom Rating Scale (GSRS) ao longo do tempo (números mais baixos indicam menor gravidade dos sintomas). As pontuações gerais dos sintomas foram medidas na linha de base e depois semanalmente. Havia 15 domínios do sistema Gl. Pacientes de placebo reuniram to- das as coortes. A dose inicial começou em 3 microgramas e a dose superior foi de 900 microgramas. Uma redução significativa nos sinto- mas em comparação com a linha de base foi observada. Nenhuma diferença nos sintomas entre a linha de base e o período de tratamen- to foi observada no grupo de placebo. As tabelas que resumem o diá- rio semanal de sintomas GI ao longo do período de tratamento relacio- nado à dor ou desconforto e o diário semanal de sintomas GI durante o período de tratamento relacionado à náusea podem ser encontrados respectivamente nas FIGURAS 9 e 10.

[00242] Este exemplo demonstra que a dosagem ascendente per- mitida, entre outras coisas, alcançou uma dose de 900 microgramas, que é 6 vezes maior em comparação com um regime de dose fixa. À dosagem ascendente também permitiu um regime bem tolerado com um perfil de eventos adversos harmoniosos (AE), que é significativa- mente melhorado em comparação com um regime de dose fixa. Exemplo 7. Imunoterapia específica de epítopos que direciona as célu- las T positivas para CD4 na doença celíaca: avaliação de regimes de doses crescentes de Nexvax em um estudo de fase 1 escolhido a es- mo, duplo-cego e controlado por placebo

[00243] O Nexvax20 é uma nova imunoterapia específica de epíto- pos baseada em peptídeos destinada a ser administrada por injeções regulares em níveis de dose que aumentam o limiar de reatividade clí- nica à exposição natural ao glúten e, finalmente, restauram a tolerân- cia ao glúten em pacientes com doença celíaca. Pacientes com doen-

ça celíaca administrados com doses intradérmicas fixas de Nexvax2 se tornaram não responsivos aos epítopos de glúten restritos ao HLA- DQ2+*5 no Nexvax2, mas sintomas gastrointestinais e liberação de ci- tocinas simulando a exposição ao glúten que acompanham a primeira dose limitam a dose máxima tolerada em 150 ug. Nosso objetivo foi testar se o aumento gradual da dose atenuou o efeito da primeira dose de Nexvax2 em pacientes com doença celíaca. Métodos

[00244] “Realizou-se um estudo randomizado, duplo-cego e contro- lado por placebo em quatro locais de comunidade na Austrália (3) e Nova Zelândia (1) em adultos positivos ao genótipo HLA-DQ2:5 com doença celíaca que estavam sob uma dieta sem glúten. Os participan- tes foram designados para a coorte 1 se fossem HLA-DQ2+5 homozi- goto; outros participantes foram designados para a coorte 2 ou 3 após a conclusão da coorte 2. A randomização central manual sem bloqueio foi utilizada para atribuir tratamento para cada coorte. Inicialmente, os participantes tratados com Nexvax2 nas coortes | e 2 receberam uma dose intradérmica de 30 ug (que consiste em 10 ug de cada peptídeo constituinte), seguidos por 60 ug, 90 ug, 150 ug e depois oito doses de 300 ug por seis semanas, mas isso foi corrigido para incluir doses de 3 ug e 9 ug e estendido por um total de sete semanas. Os participantes tratados com Nexvax2 na coorte receberam doses de 3 ug, 9 ug, 30 ug, 60 ug, 90 ug, 150 ug, 300 ug, 450 ug, 450 ug, 600 ug, 750 ug e depois oito de 900 ug em nove semanas. O intervalo de dose foi de 3 ou 4 dias. Os participantes, os prestadores de cuidados, os gerentes de dados, o pessoal patrocinador e o pessoal do local do estudo fica- ram cegos à atribuição do tratamento. O resultado primário foi o núme- ro de eventos adversos e a porcentagem de participantes com eventos adversos durante o período de tratamento. Descobertas

[00245] Dos 73 participantes que examinamos, 24 não preenche- ram os critérios de elegibilidade e 36 foram no final de tudo escolhidos a esmo e receberam o fármaco do estudo.

Para a coorte 1, sete parti- cipantes receberam Nexvax2 (dois com a dose inicial de 30 ug e de- pois cinco com 3 ug) e três receberam placebo.

Para a coorte 2, 10 participantes receberam Nexvax2 (quatro com dose inicial de 30 ug e depois seis com 3 ug) e quatro receberam placebo.

Para a coorte 3, 10 participantes receberam Nexvax2 e dois receberam placebo.

Todos os 36 participantes foram incluídos nas análises de segurança e imunoló- gicas e 33 participantes completaram o tratamento e o acompanha- mento; na coorte 3, 11 participantes foram avaliados e incluídos nas análises farmacocinéticas e histológicas duodenais.

Enquanto a dose máxima de Nexvax2 havia sido previamente limitada por eventos ad- versos e liberação de citocinas, esse efeito não foi observado quando a dosagem passou de 3 ug a 300 ug em HLA-DQ2+5 homozigotos ou a 900 ug em HLA-DQ2.5 não homozigotos.

Eventos adversos com o tratamento com Nexvax2 foram menos comuns nas coortes | e 2 com a dose inicial de 3 ug (72 para 11 participantes) do que com a dose inicial de 30 ug (91 para seis participantes). Os eventos adversos du- rante o período de tratamento nos participantes tratados com placebo (46 para nove participantes) foram semelhantes aqueles dos partici- pantes tratados com Nexvax2 quando a dose inicial foi de 3 ug na co- orte 1 (16 para cinco participantes), coorte 2 (56 em seis participantes) e coorte 3 (44 para 10 participantes). Dois participantes da coorte 2 e um da coorte 3 que receberam Nexvax2 partindo de 3 ug não relata- ram nenhum evento adverso, enquanto os outros 33 participantes ex- perimentaram pelo menos um evento adverso.

Um participante da co- orte 1 retirou-se do estudo devido a eventos adversos, que incluíram dor abdominal classificada moderada ou grave e associada a náusea após receber a dose inicial de 30 ug e uma dose de 60 ug.

Os eventos adversos emergentes do tratamento mais comuns nos participantes de Nexvax2 foram dor de cabeça (52%), diarreia (48%), náusea (37%), dor abdominal (26%) e desconforto abdominal (19%). O tratamento com Nexvax2 foi associado a tendências no sentido de melhorar a his- tologia duodenal. As concentrações plasmáticas de peptídeos Nexvax2 eram dependentes da dose. Foi demonstrado que peptídeos antigênicos reconhecidos por células T CD4 positivas em uma doença autoimune podem ser administrados com segurança em altos níveis de dose de manutenção sem ativação imune, se precedido por esca- lonamento gradual da dose. Enquanto a dose máxima de Nexvax2 já havia sido limitada a 150 ug por eventos adversos e liberação de cito- cinas, esse efeito não foi observado quando a dose passou de 3 ug a 300 ug em participantes com doença celíaca que eram HLA-DQ2+5 homozigotos ou 900 ug naqueles que eram HLA-DQ2+5 não homozi- gotos. Não houve evidência de ativação imune ou lesão duodenal em resposta ao tratamento com Nexvax2, apesar da exposição sistêmica aos peptídeos Nexvax2.

[00246] A reatividade clínica e imunológica aos peptídeos antigêni- cos de glúten sistemicamente administrados é atenuada pela exposi- ção recente a níveis mais baixos de dose dos mesmos peptídeos. À falta de resposta para altos níveis de exposição sistêmica a peptídeos antigênicos de glúten pode ser alcançada em pacientes com doença celíaca após o escalonamento da dose. Introdução

[00247] "Tolerância imunológica" foi definida como "um estado de indiferença ou não reatividade em relação a uma substância que nor- malmente deveria excitar uma resposta imunológica".º Em pacientes com doença celíaca, a tolerância imunológica ao glúten na dieta é substituída por uma reação de hipersensibilidade mediada pela célula T que resulta em lesão do intestino delgado e sintomas digestivos.?

[00248] A determinação de quarentena do sistema imunológico com uma dieta rígida, sem glúten ao longo da vida é atualmente a base do manejo da doença celíaca.º A dieta sem glúten durante seis meses ou mais geralmente resulta na normalização de anticorpos séricos especí- ficos para peptídeos derivados de glúten e auto-anticorpos específicos para a transglutaminase, mas sinais de lesão intestinal em curso per- sistem em muitos pacientes.? Os sintomas digestivos recorrentes na dieta sem glúten são comuns, e o risco de sintomas agudos que po- dem ocorrer em poucas horas após a exposição acidental ao glúten está sempre presente.º As deficiências de uma dieta sem glúten des- tacam uma necessidade substancial não atendida que está sendo en- deraçada pelo desenvolvimento clínico de agentes que podem melho- rar a eficácia da terapia dietética.º No entanto, superar a resposta imu- ne adaptativa específica ao glúten e finalmente restaurar a tolerância imune sem imunossupressão global é o objetivo de longo prazo da farmacoterapia para as doenças autoimunes, incluindo a doença celía- ca.ô Neste estudo, um objetivo foi determinar a segurança e a tolerabi- lidade do Nexvax2 administrado em níveis de dose de manutenção de 300 ug ou 900 ug quando precedido por titulações de dose em pacien- tes com doença celíaca sob uma dieta sem glúten.

MÉTODOS Projeto de estudo

[00249] O Nexvax2 foi administrado por escalonamento gradual da dose, seguido por uma alta dose de manutenção neste estudo de fase 1 randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. O projeto de es- tudo é mostrado na FIG. 12. Este estudo foi conduzido em quatro lo- cais da comunidade na Austrália (3) e Nova Zelândia (1). Participantes

[00250] Os participantes deveriam ter entre 18 e 70 anos de idade, diagnóstico de doença celíaca com base na histologia intestinal de-

monstrando atrofia das vilosidades e possuir ambos os alelos que co- dificam HLA-DQ2+5. Na visita de triagem, os participantes foram exclu- ídos se não mantivessem uma dieta sem glúten durante pelo menos um ano, apresentassem sorologia elevada tanto para a transglutami- nase 2 IgA quanto para o peptídeo gliadina desamidado IgG, ou tives- sem uma pontuação superior a 12 no Coeliac Dietary Adherence Test (CDAT) consistente com a redução da adesão à dieta sem glúten.” Os participantes elegíveis foram incluídos na coorte 1 se tivessem alelos HLA-DQA1*05 e HLA-DQB1*02 e nenhum outro alelo HLA-DQA ou HLA-DQB (HLA-DQ2+5 "homozigotos"), enquanto que outros partici- pantes elegíveis (HLA-DQ2+5 "não homozigotos") foram incluídos na coorte 2 ou, subsequentemente, na coorte 3. Randomização e mascaramento

[00251] A randomização central manual sem bloqueio foi utilizada para cada coorte. O cronograma de randomização foi gerado com o SAS v9:3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) e permaneceu seques- trado até o bloqueio do banco de dados. Os participantes foram esco- lhidos a esmo para receber Nexvax2 ou placebo 8:3 nas coortes 1 e 2 e 10:2 na coorte 3. Foram permitidas substituições e receberam trata- mento idêntico ao do participante sendo substituído. O fármaco de es- tudo foi enviado ao local do estudo em kits de tratamento duplo-cego, de acordo com a atribuição da randomização. O pessoal do local de estudo e o patrocinador receberam apenas o número único de rando- mização, a data da randomização e a atribuição do kit de tratamento. A aparência dos frascos, o medicamento, o volume injetado e o núme- ro de injeções para os tratamentos com Nexvax2 e placebo foram idênticos em cada coorte. Os participantes do estudo, os prestadores de cuidados, os gerentes de dados, o pessoal patrocinador e o pesso- al do local do estudo permaneceram cegos para estudar a atribuição do tratamento até o bloqueio do banco de dados para cada coorte.

Procedimentos

[00252] Na visita de triagem, a elegibilidade do participante foi de- terminada pela avaliação do nível de conformidade com uma dieta sem glúten e os resultados de um exame físico, eletrocardiograma e exames de sangue, incluindo sorologia da doença celíaca e genótipo HLA-DQA e HLA-DOQB. Os sintomas digestivos da semana anterior foram avaliados na visita de triagem e semanalmente após o período de tratamento, utilizando a Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS).'º Os participantes da coorte 3 também tiveram uma endosco- pia digestiva superior para avaliar a histologia duodenal de segunda parte. Dentro de quatro semanas da visita de triagem, os participantes elegíveis foram escolhidos a esmo e começaram o período de trata- mento.

[00253] Os participantes receberam o fármaco de estudo adminis- trado pela equipe no local do estudo. As injeções intradérmicas foram administradas ao abdômen no nível da cintura, alternando entre a di- reita e a esquerda do corpo duas vezes por semana (intervalos de 3 ou 4 dias) durante até nove semanas, de acordo com os esquemas mostrados na Fig. 12. O período de tratamento foi dividido entre uma fase de dosagem e uma fase de manutenção de quatro semanas, quando oito doses de Nexvax2 foram administradas em 300 ug nas coortes 1 e 2 ou em 900 ug na coorte 3. O regime de dosagem para as coortes 1 e 2 foi inicialmente 30, 60, 90 e 150 ug, mas foi subsequen- temente corrigido para 3, 9, 30, 60, 90 e 150 ug. O regime de dosagem para a coorte 3 foi de 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 ug. Os níveis de dose abaixo de 300 ug podem ser administrados apenas uma vez, enquanto os níveis de dose de 450 a 750 ug podem ser ad- ministrados até um total de três vezes. A dosagem descendente para a próxima dose mais baixa foi permitida se os níveis de dose de 450 a 900 ug fossem mal tolerados após três administrações. As avaliações de segurança durante o período de tratamento incluíram sinais vitais, patologia clínica e monitoramento de eventos adversos. Os eventos adversos foram registrados em cada visita, que foram classificados pela equipe do local de acordo com os Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4:-03.

[00254] As avaliações farmacodinâmicas incluíam um ensaio 38plex para traçar o perfil das concentrações de citocina e quimiocina no plasma antes e até 10 horas após o tratamento nas visitas corres- pondentes à administração de Nexvax2 na dose máxima tolerada pre- viamente determinada (150 ug) e em cada um dos níveis de dose mais altos. A porcentagem de leucócitos no sangue total que correspondeu às células T ou subconjuntos de células T auxiliares, citotóxicas, regu- ladoras ou ativadas (positivas para CCR6) foi estimada utilizando con- tagem de células epigenéticas antes e após a dosagem durante o pe- ríodo de tratamento nos horários indicados. A farmacocinética dos três peptídeos constituintes em Nexvax?2 foi avaliada antes do tratamento e 45 minutos após o tratamento na coorte 3 em visitas correspondentes a níveis de dose de 300 ug e acima. Os níveis séricos de anticorpos anti-Nexvax2 também foram avaliados na coorte 3 nos momentos apresentados. Um período de observação de quatro semanas seguiu o final da visita de tratamento. Os participantes da coorte 3 fizeram uma endoscopia digestiva superior para avaliar a histologia duodenal da segunda parte dentro de uma semana após o término do período de tratamento.

Resultados

[00255] “Todos os resultados foram avaliados de maneira central. O resultado primário pré-especificado foi o número e a porcentagem de eventos adversos durante o período de tratamento. Os seguintes re- sultados secundários pré-especificados também foram avaliados: 1) pontuações semanais da GSRS durante o período de tratamento; 2)

na coorte 3, farmacocinética de Nexvax2 na primeira administração de doses de 300, 450, 600, 750 e 900 ug e no final do tratamento; 3) na coorte 3, o efeito de Nexvax2 em 900 ug na histologia duodenal, con- forme determinado pela mudança na relação da altura da vilosidade para a profundidade da cripta a partir do rastreamento a partir da linha de base até o final do tratamento; e 4) mudança relativa na concentra- ção de citocinas e quimiocinas plasmáticas após doses sequenciais de Nexvax2. Análise estatística

[00256] Um tamanho de amostra de 34 participantes foi planejado para este estudo, incluindo a randomização de aproximadamente 22 participantes para as coortes 1 e 2 e a randomização de aproximada- mente 12 participantes para a coorte 3. O tamanho de amostra foi se- lecionado pragmaticamente para permitir a avaliação da segurança e tolerabilidade do Nexvax2, enquanto se limita a exposição desneces- sária. As seguintes populações de estudo foram utilizadas nas análi- ses estatísticas: a população de segurança incluiu todos os participan- tes que receberam uma dose de Nexvax2 ou placebo (analisados de acordo com o tratamento realmente recebido); a população da pontua- ção de sintomas gastrointestinais incluiu todos os participantes que receberam uma dose de Nexvax2 ou placebo e fizeram pelo menos uma avaliação da GSRS após a dosagem (analisada de acordo com o tratamento realmente recebido); a população farmacocinética incluiu todos os participantes da coorte 3 que receberam pelo menos 300 ug de Nexvax2.

[00257] A estatística descritiva foi utilizada para resumir os dados demográficos e as características dos participantes da linha de base. Os eventos adversos foram apresentados em número e porcentagem de participantes.

[00258] A farmacocinética dos peptídeos Nexvax2 foi resumida pelo nível da dose e apresentada como concentrações plasmáticas médias (95% Cl); coeficientes de correlação foram utilizados para comparar as concentrações plasmáticas dos peptídeos Nexvax2. O teste dos pos- tos sinalizados de Wilcoxon não paramétrico emparelhado foi utilizado para comparar as pontuações da GSRS ao longo do tempo e entre os grupos de tratamento e para comparar a mudança na relação da altura da vilosidade para a profundidade da cripta entre os grupos de trata- mento. Os dados de citocinas foram apresentados como alteração mediana das dobras dos níveis de pré-tratamento. Os dados das coor- tes 1 e 2 foram analisados separadamente de acordo com os níveis de dose inicial de Nexvax2 de 3 ug ou 30 ug. Os dados foram coletados pelos pesquisadores e gerenciados pela CPR Pharma Services, e as análises estatísticas foram executadas pela PROMETRIKA, LLC (Cambridge, MA, USA). SAS v9-4 e Prism v6 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA) foram utilizados para análises estatísticas.

RESULTADOS

[00259] Os voluntários foram selecionados quanto à elegibilidade, dos quais 45 eram elegíveis e 36 no final receberam o produto sob in- vestigação (FIG. 16). O recrutamento foi mais lento para a coorte 1 porque os homozigotos HLA-DQ2+5 constituem apenas cerca de 20% dos pacientes diagnosticados com doença celíaca.” Em um determi- nado momento, três homozigotos HLA-DQ2+5 foram recrutados na co- orte 1 (dois escolhidos a esmo para Nexvax2 e um escolhido a esmo para placebo), enquanto seis não homozigotos foram recrutados para a coorte 2 (quatro escolhidos a esmo para Nexvax2 e dois escolhidos a esmo para placebo). Para estes participantes, a dose inicial de Nexvax2 foi de 30 ug e o seu tratamento designado incluiu um total de 12 doses, com quatro na fase de dosagem ascendente. Para os parti- cipantes inscritos após esse período, o regime de dosagem foi corrigi- do com o objetivo de melhorar a tolerabilidade da dose inicial. Para os sete participantes subsequentes da coorte 1 (cinco escolhidos a esmo para Nexvax2 e dois escolhidos a esmo para placebo) e oito partici- pantes da coorte 2 (seis escolhidos a esmo para Nexvax2 e dois esco- lhidos a esmo para placebo), a dose inicial de Nexvax2 foi de 3 ugeo seu tratamento designado incluiu um total de 14 doses, com seis na fase de dosagem ascendente. Ainda mais tarde, um total de 15 HLA- DQ2+5 não homozigotos elegíveis foram incluídos na coorte 2 (10 es- colhidos a esmo para Nexvax2 e cinco para placebo, com um partici- pante escolhido a esmo para retirada de placebo antes da dosagem). Dez meses depois, todos os 11 voluntários elegíveis que eram HLA- DQ2+*5 homozigotos foram incluídos na coorte 1, com oito escolhidos a esmo para Nexvax?2 e três com placebo, embora um participante esco- lhido a esmo para Nexvax2 se retirasse antes da dosagem.

[00260] Após a conclusão da coorte 2 e antes da abertura da inscri- ção na coorte 3, sete HLA-DQ2:5 não homozigotos elegíveis foram rastreados, mas não escolhidos a esmo. Após análise interina das descobertas da coorte 2, todos os 12 HLA-DQ2:5 não homozigotos elegíveis selecionados durante um período de tempo entraram na co- orte 3, sendo 10 escolhidos a esmo para Nexvax2 e dois escolhidos a esmo para placebo.

[00261] Seis participantes que iniciaram o tratamento não completa- ram o número de doses atribuído. Para dois participantes (um rece- bendo Nexvax2 e um placebo), isso ocorreu devido à retirada precoce devido a eventos adversos, e para um participante que recebeu des- continuação de Nexvax?2 foi devido a uma violação do protocolo (expo- sição ao glúten). Além disso, dois participantes perderam uma ou duas doses de manutenção consecutivas de 300 ug ou 900 ug, respectiva- mente, e um participante repetiu a dose de 600 ug durante o escalo- namento.

[00262] “Um dos dois participantes inscritos no grupo inicial da coor-

te 1 que recebeu Nexvax2 a partir de 30 ug retirou o consentimento após a segunda dose na fase de dosagem ascendente após eventos adversos considerados relacionados ao fármaco do estudo. Após os ug iniciais da dose de partida de Nexvax2, esse participante apre- sentou dor abdominal superior com grau severo, que durou uma hora e foi associada com náusea leve. Três dias depois, após a segunda dose de Nexvax2 (60 ug), houve dor abdominal e náusea, ambas mo- deradas, acompanhadas de artralgia, confusão mental e suor, cada um de grau leve. O protocolo foi revisado após a retirada deste partici- pante, de modo que a fase de dosagem ascendente iniciou com doses de Nexvax2 de 3 ug e 9 ug. Um participante da coorte 2 recebeu seis doses de Nexvax2, incluindo duas doses a 300 ug, antes de ser des- continuado do estudo devido a uma violação do protocolo de não ade- são involuntária à dieta sem glúten. Aproximadamente 7 horas após a quinta dose, os alimentos que continham glúten foram consumidos inadvertidamente, seguidos entre 2 e 3 horas depois por dor abdomi- nal moderada e fadiga, náusea, vômito e diarreeia, cada uma modera- da. Um participante da coorte 3 que recebeu 10 doses de placebo reti- rou-se do estudo devido a uma protrusão de disco intervertebral classi- ficada severamente e não relacionada ao medicamento do estudo. Um participante substituto foi inscrito na coorte 1 e escolhido a esmo para Nexvax2. Dois participantes substitutos foram incluídos na coorte 2 (um escolhido a esmo para placebo e outro escolhido a esmo para Nexvax2). No total, 33 participantes completaram o tratamento de 36 participantes que receberam pelo menos uma dose de Nexvax2 ou placebo; todos os 36 participantes foram incluídos nas análises popu- lacionais de segurança dos resultados primários.

[00263] A idade média dos 36 participantes que receberam pelo menos uma dose de Nexvax2 ou placebo foi de 41 anos (IQR 32:0 a 52:8) e 25 (69%) eram mulheres (tabela 1). A idade média no diagnós-

tico da doença celíaca foi de 33,5 anos (IQR 27:5 a 41-0); tempo mé- dio desde o diagnóstico foi de 6,5 anos (IQR 3:8 a 12:3); e o tempo médio em uma dieta sem glúten foi de 5,5 anos (IQR 3-0 a 11:5). Os participantes de cada coorte dos grupos de Nexvax2 (n = 27) e place- bo (n = 9) apresentaram dados demográficos semelhantes, sorologia específica da doença celíaca na linha de base e dose gênica para os alelos que codificam HLA-DQ?2+5 (tabela 1).

[00264] O número total de eventos adversos emergentes do trata- mento nos 27 participantes que receberam Nexvax2 foi 207 em com- paração com 46 em nove participantes que receberam placebo (tabela 2). No geral, 24 (89%) dos 27 participantes que receberam Nexvax2 experimentaram pelo menos um evento adverso emergente do trata- mento em comparação com nove (100%) dos nove participantes que receberam placebo (tabela 3). Não houve um nível de dose específico consistentemente associado ao aumento da frequência de eventos ad- versos (Fig. 13). Nos participantes tratados com Nexvax2, 136 (66%) dos 207 eventos adversos emergentes do tratamento foram conside- rados relacionados ao medicamento do estudo em comparação com (54%) dos 46 eventos adversos emergentes do tratamento nos par- ticipantes tratados com placebo. Houve dois eventos adversos graves (sonolência e protrusão do disco intervertebral), os quais afetaram os participantes tratados com placebo. Os sinais vitais dos participantes foram medidos antes e após a administração; não houve achados no- táveis nos sinais vitais dos participantes nos grupos de Nexvax2 ou placebo, e o tratamento com Nexvax2 não resultou em alterações re- lacionadas ao tratamento nas leituras de ECG ou no exame físico.

[00265] Na coorte 1, dois participantes tiveram uma dosagem as- cendente de duração mais curta, e a dose inicial mais elevada de 30 pg de Nexvax2 foi responsável por 34 (68%) de todos os eventos ad- versos relatados para os participantes tratados com Nexvax2 nesta coorte (FIG. 13 e tabela 2), mesmo embora um desses dois participan- tes tenha descontinuado após apenas 2 doses.

Os quatro (40%) parti- cipantes da coorte 2 que tiveram uma dosagem ascendente mais curta e a dose inicial mais alta de 30 ug de Nexvax2, incluindo um partici- pante que teve uma exposição inadvertida ao glúten, contribuíram com 57 (50%) dos eventos adversos emergentes do tratamento na coorte 2 (tabela 2). No total, houve 50 eventos adversos emergentes do trata- mento nos sete participantes que receberam Nexvax2 na coorte 1, 113 nos 10 participantes que receberam Nexvax2 na coorte 2, 44 nos 10 participantes que receberam Nexvax2 na coorte 3 e 46 nos nove parti- cipantes que receberam placebo (tabela 3). Os eventos adversos emergentes do tratamento que afetam o sistema gastrointestinal foram responsáveis por 83 (40%) dos 207 eventos adversos emergentes do tratamento nos 27 participantes que receberam Nexvax2 em compara- ção com 14 (30%) dos 46 eventos adversos emergentes do tratamento nos nove participantes que receberam placebo (tabela 3). No total, houve 16 eventos adversos gastrointestinais emergentes do tratamen- to nos sete participantes que receberam Nexvax2 na coorte 1, 54 nos participantes que receberam Nexvax2 na coorte 2 e 13 nos 10 par- ticipantes que receberam Nexvax2 na coorte 3. Cinco (71%) de sete participantes que receberam Nexvax2 na coorte 1 relataram pelo me- nos um episódio de um evento adverso gastrointestinal emergente do tratamento, assim como 10 (100%) dos 10 que receberam Nexvax2 na coorte 2, sete (70%) dos 10 que receberam Nexvax2 na coorte 3 e seis (67%) dos nove que receberam placebo.

Os eventos adversos emergentes do tratamento que afetam o sistema nervoso foram em segundo lugar os mais comuns no geral e representaram 34 (16%) dos 207 eventos adversos emergentes do tratamento nos 27 participantes que receberam Nexvax2 em comparação com 6 (13%) dos 46 eventos adversos emergentes do tratamento eventos nos nove participantes que receberam placebo.

[00266] Os eventos adversos emergentes do tratamento individuais mais comuns relatados pelos participantes tratados com Nexvax2 fo- ram dor de cabeça em 14 (52%), diarreeia em 13 (48%), náusea em (37%), dor abdominal em sete (26%), desconforto abdominal em cinco (19%) e fadiga em cinco (19%) (tabela 3). No grupo de Nexvax2, o único caso de vômito emergente do tratamento foi em um participan- te da coorte 2 que consumiu inadvertidamente glúten após a primeira dose de manutenção. Os eventos adversos classificados como rea- ções no local da injeção foram classificados como leves e incluíram dois (22%) dos nove participantes que receberam placebo e nove (33%) dos 27 participantes que receberam Nexvax2. Entre os partici- pantes que experimentaram reações no local da injeção, houve cinco (24%) dos 21 participantes tratados com Nexvax2 com uma dose inici- al de 3 ug (cada um experimentou uma reação no local de injeção) e quatro (67%) de seis com uma dose inicial de 30 ug, responsáveis por 12 (711%) dos 17 eventos adversos de reação no local da injeção nos participantes tratados com Nexvax2.

[00267] Paraos seis participantes das coortes 1 e 2 cuja dose inici- al de Nexvax2 foi de 30 ug, em média, quatro (67%) apresentaram eventos adversos após cada uma das primeiras cinco administrações de Nexvax2 que concluíram a primeira dose de manutenção de 300 pg, com 31 (48%) do total de 65 eventos adversos durante esta fase que afetam o sistema gastrointestinal (FIG. 13). Para os quatro partici- pantes tratados com Nexvax2 nas coortes | e 2 que receberam mais de duas doses de manutenção de 300 ug e cuja dose inicial foi de 30 pg, em média, dois (50%) apresentaram eventos adversos após cada uma das últimas sete doses de manutenção de 300 ug.

[00268] No geral, nos participantes tratados com Nexvax2 cuja dose inicial era de 3 ug, não havia nível de dose ou número de dose especí-

fico que foi mal tolerado (FIG. 13) ou provocou descontinuação; assim, nenhuma dose máxima tolerada foi determinada. Houve um caso du- rante a fase de dosagem em que a mesma dose foi repetida devido a um evento adverso; um participante da coorte 3 apresentou artralgia qualificada de leve após receber 600 ug de Nexvax2; esse evento ad- verso não se repetiu com doses repetidas ou mais elevadas. Para os 21 participantes das coortes 1, 2 e 3 cuja dose inicial de Nexvax2 foi de 3 ug, seis (29%) apresentaram eventos adversos após cada uma das primeiras sete administrações de Nexvax2 de até 300 ug, com 17 (43%) do total de 40 eventos adversos durante esta fase que afetam o sistema gastrointestinal (FIG. 13). Os eventos adversos após doses subsequentes de Nexvax2 foram semelhantes àqueles observados no grupo de placebo. Para os nove participantes das coortes 1, 2 e 3 que receberam placebo, em média, três (33%) tiveram eventos adversos após cada uma das primeiras sete administrações de placebo, com oito (28%) do total de 29 eventos adversos durante essa fase que afe- ta o sistema gastrointestinal (FIG. 13). Para os 11 participantes das coortes 1 e 2 cuja dose inicial foi de 3 ug, em média, três (27%) apre- sentaram eventos adversos após cada uma das últimas sete doses de 300 ug. Para os 10 participantes da coorte 3, em média, três (30%) apresentaram eventos adversos após cada uma das quatro doses de Nexvax2, de 450 ug até 900 ug; em média, um (10%) sofreu eventos adversos após cada uma das sete doses de manutenção de 900 ug subsequentes.

[00269] A pontuação média da GSRS foi utilizada para medir os sin- tomas digestivos dos participantes na semana anterior (FIG. 18). Para os nove participantes que receberam placebo, três tiveram pontuações médias mais baixas de GSRS após seis semanas de tratamento do que na linha de base; dos demais participantes, três tiveram as mes- mas pontuações e três tiveram pontuações mais elevadas, resultando em uma diferença mediana entre as pontuações médias da GSRS en- tre a linha de base e as seis semanas de zero (IQR -0,27 a 0,05). Para os 21 participantes que receberam uma dose inicial de Nexvax2 de 3 ug e completaram sete semanas de tratamento nas coortes 1 e 2 ou nove semanas de tratamento na coorte 3, as pontuações médias da GSRS foram mais baixas no final do tratamento do que na linha de ba- se em 13, o mesmo em três e maior em cinco participantes. Na coorte 3, os participantes que receberam Nexvax2 apresentaram a maior alte- ração média nas pontuações da GSRS entre a linha de base e o final do tratamento (-0:13, IQR -0-18 a -0-02), em comparação coma a co- orte 1 (- 0:07, IQR -0:13 a 0:06) e coorte 2 (-0:04, IQR -0:12a O).

[00270] A mudança relativa na concentração de citocinas e quimio- cinas plasmáticas após doses sequenciais de Nexvax2 foi um desfe- cho secundário. Elevações agudas nas IL-8, IL-2, MCP-1, IL-6, IL-10 e IP-10 no plasma após a primeira dose de 150 ug de Nexvax2 em estu- dos de regime de dose fixa. Nos participantes que receberam uma do- se inicial de Nexvax2 de 3 ug, as primeiras administrações de Nexvax2 em 150 ug, 300 ug ou 900 ug não foram associadas às elevações agudas de citocinas ou quimiocinas plasmáticas (FIG. 14 e FIG. 19).

[00271] As alterações na histologia duodenal foram avaliadas em participantes após a administração e manutenção de Nexvax2 em 900 ug e em um participante tratado com placebo durante o período de tratamento de nove semanas. O número de participantes foi insuficien- te para inferir qualquer efeito benéfico do Nexvax2, mas no geral, para os participantes tratados com Nexvax2, as avaliações da morfologia duodenal foram estáveis ou apresentaram tendências de melhora. À relação média da altura da vilosidade para a profundidade da cripta antes do tratamento foi de 1:62 (IQR 1:33 a 1-98) e após o tratamento 1:78 (IQR 1:55 a 1-88; p = 0-9688, teste dos postos sinalizados de Wilcoxon); altura da vilosidade média antes do tratamento foi de 300-0 um (IQR 275:4 a 338-4) em comparação com o pós-tratamento 343-7 um (IQR 302:3 a 357:3; p=0-156), e o valor médio para a soma das medidas de altura da vilosidade e profundidade da cripta pareadas an- tes do tratamento foi de 4843 um (IQR 473:8 a 528-2) em compara- ção com o pós-tratamento 540-3 um (IQR 528-4 a 569-9; p=0-065). À profundidade da cripta e a frequência de linfócitos intraepiteliais foram estáveis nos participantes tratados com Nexvax2.

[00272] Paraos participantes da coorte 3, as avaliações séricas da IgA específica da transglutaminase-2 e da IgG específica do peptídeo gliadina desamidado foram repetidas no final do tratamento. Essas avaliações estavam dentro da faixa normal, exceto em dois participan- tes que apresentaram IgG específica do peptídeo gliadina desamida- do, que em um caso não foi elevada antes do tratamento, mas não foi acompanhada por alteração na histologia quantitativa (1-8 antes e após o tratamento). Além disso, para os participantes da coorte 3, os níveis séricos de IgG e IgA específicos para Nexvax2 foram avaliados. Os participantes da coorte 3 que receberam Nexvax2 apresentaram níveis séricos de IgG e IgA específicos para Nexvax2 que estavam abaixo dos níveis de corte de 95% estabelecidos com soros de doado- res não afetados (FIG. 21). Os níveis medianos de IgG e IgA especiífi- cos para Nexvax2 foram estáveis na coorte 3 durante o período de tra- tamento de 60 dias.

[00273] Por causa dos estudos anteriores da fase 1, os peptídeos Nexvax2 foram detectados no plasma de 10 minutos a 2 horas após a administração de 300 ug de Nexvax2, embora em concentrações abai- xo dos níveis de quantificação,'? avaliamos as concentrações plasmá- ticas pontuais de peptídeos Nexvax2 nos participantes da coorte 3. Um ensaio farmacocinético melhorado capaz de medir concentrações tão baixas quanto 2 ng/ml para cada peptídeo foi utilizado para avaliar o pré-tratamento coletado no plasma e 45 minutos após o tratamento.

Em quase todos os participantes, as concentrações plasmáticas de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 estavam acima do limite de quantificação 45 minutos após o tratamento em níveis acima de 300 ug (FIG. 15). Os três peptídeos Nexvax2 não foram detectados no pré-tratamento e, 45 minutos após o tratamento, apresentaram concentrações plasmáticas semelhantes que eram consistentes com a cinética proporcional à do- se. Além disso, as concentrações de 45 minutos após o tratamento de cada peptídeo Nexvax2 correlacionaram-se significativamente entre si (FIG. 21, painéis A-C) e foram estáveis e correlacionaram-se significa- tivamente entre a primeira e a última dose de 900 ug (FIG. 21, painéis D-F) . Não foram encontradas correlações significativas entre as con- centrações séricas de IgG e IgA específicas para Nexvax2 e as con- centrações dos três peptídeos Nexvax2 (FIG. 22).

[00274] A mudança relativa nas frequências de células T no sangue total durante o período de tratamento foi um desfecho exploratório. À contagem de células epigenéticas demonstrou que as porcentagens de leucócitos definidas como células T e os subconjuntos de células T que foram definidas como reguladoras, auxiliares, positivas para CCR6 e citotóxicas eram estáveis do primeiro ao último dia do período de tra- tamento nos participantes tratados com Nexvax2 ou placebo. As fre- quências dos subconjuntos de células T também foram estáveis a par- tir do pré-tratamento até 4 horas ou 10 horas após a primeira dose de manutenção e a partir do pré-tratamento até 4 horas após a última do- se de manutenção.

DEBATE

[00275] Este estudo fornece a primeira evidência clínica que sus- tenta a eficácia da dosagem na redução dos efeitos adversos e permi- te níveis mais altos de dose de manutenção para imunoterapia especí- fica de epítopos em uma doença autoimune mediada por células T. Observou-se que uma dosagem ascendente intradérmica gradual a partir de uma dose inicial baixa e bem tolerada, permitiu que o Nexvax2 fosse administrado sem aumento de efeitos adversos em uma dose de manutenção 300X mais elevada do que a dose inicial que também foi 6X mais elevada do que a dose tolerada máxima ante- riormente determinada. A frequência e a gravidade dos eventos adver- Sos pareceram ser mais fortemente influenciadas pela dose inicial de Nexvax2 (3 ug ou 30 ug) do que pela dose máxima administrada (300 ug ou 900 ug). As inflexões de dose durante a dosagem ascendente foram toleradas sem qualquer nível de dose particular estando associ- ado a um excesso de eventos adversos. Observou-se que o perfil de eventos adversos durante a dosagem de 3 ug a 300 ug foi semelhante em HLA-DQ2.5 homozigotos e não homozigotos. Os HLA-DQ2+5 não homozigotos também toleraram doses ascendentes adicionais de 300 ug até a dose de manutenção de 900 ug, embora isso não tenha sido testado nos HLA-DQ2:5 homozigotos devido à sua menor taxa de re- crutamento. As pontuações de sintomas gastrointestinais autorrelata- das eram semelhantes no tratamento com Nexvax2 e placebo.

[00276] Voluntários positivos para HLA-DQ2:5 com doença celíaca que participaram de estudos anteriores frequentemente experimenta- ram sintomas gastrointestinais agudos após a primeira administração de Nexvax2 em regimes com doses fixas variando de 60 ug a 300 ug. Nesses estudos, níveis plasmáticos elevados de I|L-2 (uma citocina liberada pelas células T ativadas), IL-6, IL-10 e as quimiocinas IL-8, MCP-1 e |IP-10 foram observados entre duas e seis horas após a pri- meira dose. De acordo com o perfil mais suave de eventos adversos no presente estudo, nenhuma assinatura de citocina foi observada até horas após o tratamento com Nexvax2 de 150 ug a 900 ug. Ocasi- onalmente, mas inconsistentes, alterações nas quimiocinas plasmáti- cas foram observadas em alguns participantes tratados com Nexvax2 que iniciaram a dose de 30 ug, incluindo um participante que consumiu inadvertidamente glúten após receber a primeira dose de 300 ug.

[00277] Embora tenhamos detectado anteriormente os peptídeos constituintes do Nexvax2 no plasma após a administração intra- dérmica do Nexvax2, seus níveis estavam abaixo dos limites de quan- tificação."? No presente estudo, mostramos pela primeira vez que uma imunoterapia baseada em peptídeos administrada por injeção intra- dérmica teve uma biodisponibilidade sistêmica rápida dependente da dose, que facilitaria o envolvimento de células T cognatas em locais distantes, incluindo o intestino, minutos após a administração.

[00278] Assim, a farmacocinética de Nexvax2 é consistente com outros peptídeos administrados por via intradérmica que mostram far- macocinética dependente da dose semelhante à administração subcu- tânea. As concentrações plasmáticas de cada um dos três peptídeos Nexvax2 foram semelhantes 45 minutos após o tratamento. Não foi encontrada diferença na farmacocinética do Nexvax2 após a primeira e a oitava dose de manutenção em 900 ug, o que foi associado a ne- nhuma alteração nos níveis séricos de IgG e IgA específicos do Nexvax2.

[00279] A morfologia duodenal foi uma medida de segurança para avaliar se as administrações repetidas de doses "elevadas" de Nexvax2 poderiam imitar os efeitos deletérios da exposição ao glúten. Descobrimos que a dosagem ascendente de duas vezes por semana durante cinco semanas e manutenção durante quatro semanas com Nexvax2 na dose mais elevada de 900 ug estava associada a tendên- cias para melhorar a histologia duodenal: comprimento das vilosida- des, a soma da altura da vilosidade e da profundidade da cripta e a relação da altura da vilosidade para a profundidade da cripta tenderam para cima, e a profundidade da cripta foi estável. No entanto, apenas um participante tratado com placebo estava disponível para compara- ção, impedindo uma interpretação adicional das alterações na histolo-

gia duodenal.

[00280] O Nexvax? é a primeira terapia específica para epítopos de ter otimização de dose detalhada utilizando monitoramento clínico de eventos adversos, histologia de órgãos alvo, biomarcadores imunoló- gicos relevantes no sangue fresco e segmentação de pacientes de acordo com a dose do gene para o elemento de restrição. O Nexvax2 é uma formulação simples à base de peptídeos e sem adjuvantes. Em estudos anteriores, a imunomodulação provocada por Nexvax2 pare- ceu ser específica do glúten, e não houve nenhuma alteração nas res- postas imunes de retorno após o tratamento com Nexvax2.!? No pre- sente estudo, fornecemos evidências adicionais de que o Nexvax2 não provocou alterações sistêmicas nas frequências de subconjuntos de células T, incluindo células T reguladoras durante ou após o tratamen- to com Nexvax2.

[00281] Embora uma limitação deste estudo tenha sido os peque- nos tamanhos da coorte, a demografia dos participantes nessas coor- tes era consistente com a população geral que sofre de doença celia- ca, que é principalmente mulheres brancas não hispânicas.2?º Outra limitação é o pequeno número de participantes tratados com placebo. Além disso, embora tenhamos delineado comparações entre os regi- mes de dosagem fixa de Nexvax2 e de dosagem ascendente, não examinamos os regimes de dosagem fixos neste estudo, mas, em vez disso, nos baseamos em controles históricos dos nossos estudos ante- riores de fase 1.

[00282] Pacientes com doença celíaca sem excesso de eventos adversos e sem aumento dos níveis plasmáticos de citocina após a dosagem de Nexvax2 em níveis de dose tão elevadas quanto 900 ug sustentam o uso potencial do tratamento de manutenção com Nexvax2 para proteger contra os efeitos da exposição dietética ao glúten. Nos- sas descobertas recentes em pacientes com doença celíaca sob uma dieta sem glúten indicam que a assinatura de citocina plasmática as- sociada com a administração em bolo de Nexvax? é qualitativa e tem- poralmente indistinguível daquela após a ingestão de glúten."? O con- sumo diário de glúten está ao redor de 10 a 14 gramas na Europa e Estados Unidos,???* o que sugere que o nível de dose de 900 ug de Nexvax? é relevante para testar a eficácia de Nexvax2. Coletivamente, esses resultados sustentam a segurança e a tolerabilidade da dosa- gem através de e permitiram testar doses mais elevadas de manuten- ção do Nexvax2.

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24. Hoppe C, Gobe

Critérios de Elegibilidade do Estudo

[00283] Para serem elegíveis para participar, os voluntários devem ter cumprido os seguintes critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão na primeira visita de estudo ou no momento indicado. Critério de Inclusão

[00284] 1.0O participante possui entre 18 e 70 anos (inclusive) na data da Visita de Triagem.

[00285] 2.0 participante foi diagnosticado com doença celíaca com base na histologia intestinal, apresentando atrofia das vilosidades de acordo com as orientações de especialistas atuais no momento do di- agnóstico.

[00286] 3. O participante possui o genótipo HLA-DQ2:5 (HLA- DQA1*05 e HLA-DQB1*02). Critérios de Exclusão

[00287] 1.O participante não foi mantido em uma dieta sem glúten há pelo menos 1 ano.

[00288] 2. Coeliac Dietary Adherence Test (CDAT) na triagem indi- ca não cooperação com a dieta sem glúten (pontuação > 12).

[00289] 3.Os níveis séricos tanto da IgA específica da transgluta- minase humana recombinante (tTG) (INOVA Diagnostics, San Diego, California, USA) quanto da IgG específica do peptídeo gliadina desa- midado (INOVA Diagnostics) são elevados acima do limite superior normal do fabricante. A elevação de apenas um desses testes soroló- gicos não é uma exclusão.

[00290] 4.O participante possui complicações não controladas da doença celíaca ou de uma condição médica que, na opinião do inves- tigador, impactaria a resposta imune ou representaria um risco aumen- tado para o participante.

[00291] 5.O participante está ou tem utilizado um tratamento médi- co imunomodulador ou imunossupressor durante os 2 meses anterio-

res à triagem, por exemplo, azatioprina, metotrexato ou biológico.

[00292] 6. A participante é mulher e pré-menopausa ou perimeno- pausa (< 2 anos desde a última menstruação) e tem um parceiro mas- culino que não é estéril (por exemplo, não vasectomizado ou sem azo- ospermia confirmada), a menos que ela seja estéril (por exemplo, liga- ção tubária bilateral com cirurgia pelo menos 1 mês antes da dosa- gem, histerectomia ou ooforectomia bilateral com cirurgia pelo menos 1 mês antes da dosagem) ou ela pratica abstinência verdadeira (quan- do isso está de acordo com seu estilo de vida preferido e habitual) ou a menos que durante todo o período do estudo e durante 30 dias após a descontinuação do fármaco de estudo, ela esteja utilizando um mé- todo contraceptivo aceitável sob o ponto de vista médico (por exemplo, um dispositivo intrauterino, um método de barreira dupla tal como pre- servativo com diafragma, um implante contraceptivo, contraceptivo in- jetável ou contraceptivo oral).

[00293] 7.O participante é do sexo masculino, com uma parceira na pré-menopausa ou na perimenopausa (< 2 anos da última menstrua- ção), que não é estéril (conforme definido na exclusão 6), a menos que seja estéril (por exemplo, vasectomizado ou com azoospermia confir- mada), ou pratique a abstinência verdadeira (quando isso está de acordo com seu estilo de vida preferido e habitual), ou a menos que, durante todo o período do estudo e por 30 dias após a descontinuação do fármaco de estudo, ele esteja utilizando um método contraceptivo aceitável sob o ponto de vista médico (por exemplo, um método de barreira dupla tal como um preservativo + parceira utilizando diafrag- ma), ou a menos que sua parceira esteja utilizando um método de con- tracepção clinicamente aceitável (por exemplo, um dispositivo intraute- rino, implante contraceptivo, contraceptivo injetável ou contraceptivo oral).

[00294] 8. O participante é incapaz e/ou relutante de cumprir os re-

quisitos do estudo.

[00295] 9. O participante tomou corticosteroides orais ou parente- rais (por exemplo, prednisona, prednisolona, cortisona ou hidrocortiso- na) dentro das seis semanas anteriores antes da triagem. Os corticos- teroides tópicos ou inalados e intranasais são aceitáveis (por exemplo, budesonide, fluticasona, beclometasona, mometasona ou triancinolo- na).

[00296] 10.O participante recebeu uma terapia experimental dentro de 30 dias antes da triagem.

[00297] 11. O participante foi previamente inscrito e ministrado em um ensaio clínico com Nexvax20.

[00298] 12. O participante possui qualquer uma das seguintes anormalidades laboratoriais na triagem:

[00299] a Alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransfe- rase (AST) ou fosfatase alcalina (ALP) > 2x o limite superior do normal (ULN)

[00300] b.Hemoglobina<10 g/dL

[00301] c.Contagem de plaquetas < 100x 109/L

[00302] d. Contagem de glóbulos brancos (WBC) fora da faixa nor- mal e considerada clinicamente significativa pelo investigador

[00303] e. Bilirrubina direta fora da faixa normal

[00304] f Quaisquer outros valores laboratoriais anormais clinica- mente significativos, conforme determinado pelo investigador

[00305] 13. A participante está amamentando, sabe-se que está grávida, tem um teste de gravidez positivo no dia da triagem ou do tra- tamento, pretende engravidar ou está amamentando.

[00306] 14. O participante possui um histórico ou presença de qual- quer condição clinicamente significativa considerada pelo investigador de ter potencial para afetar adversamente a participação no estudo e/ou a interpretação dos resultados do estudo.

[00307] 15.0O participante possui um histórico de reações alérgicas graves (por exemplo, inchaço da boca e garganta, dificuldade em res- pirar, hipotensão ou choque) que requerem intervenção médica.

[00308] 16.O participante doou sangue < 56 dias antes da triagem e planeja doar sangue dentro de 5 semanas após a conclusão do es- tudo.

[00309] 17. O participante possui uma anormalidade clinicamente relevante no eletrocardiograma (ECG), conforme determinado pelo in- vestigador.

[00310] 18. Outros motivos não especificados que, na opinião do investigador ou do patrocinador, tornam o participante inadequado pa- ra a inscrição.

[00311] Critérios de Escalonamento de Dose e Interrupção Escalonamento de dose e dosagem descendente

[00312] A justificativa para repetir ou reduzir a dose baseou-se na classificação dos sintomas gastrointestinais relacionados ao fármaco de acordo com os Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) se os participantes experimentaram sintomas gastrointesti- nais de gravidade leve (Grau 1) ou moderada (Grau 2). A próxima do- se mais elevada poderia ser administrada somente se a dose atual fosse tolerada e não fossem observados eventos adversos após a ter- ceira administração da dose.

[00313] Os critérios de interrupção foram:

[00314] 1. Ocorrência de SAEs que são considerados pelo DSMB de estar associadas ao Nexvax2; o DSMB fornecerá recomendações sobre a interrupção após cada SAE

[00315] 2. Ocorrência de 2 SAEs do mesmo tipo considerados pelo DSMB de estar associadas ao Nexvax2

[00316] 3. Qualquer AE de grau 3 ou maior gravidade em 2 ou mais participantes e considerado pelo DSMB de estar associado ao Nexvax2

[00317] 4 Qualquer resposta aguda com risco de vida tal como re- ação anafilática ou broncoespasmo sintomático, considerada de estar associada ao Nexvax2

[00318] 5. Hepatotoxicidade como definida por ALT > 3x ULN, acompanhada por bilirrubina de >2x ULN ou um aumento de bilirrubina direta que é > 2x ULN, e considerado de estar associado ao Nexvax2

[00319] 6. Mialgia moderada ou grave (Grau 2 ou superior) iniciará a avaliação da creatina fosfocinase sérica (CPK); níveis > 6x ULN (> Grau 2) resultará na interrupção do estudo Métodos Medicamento em investigação

[00320] ACS Bio (Menlo Park, California, USA) fabricou os peptí- deos NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3. A Grand River Aseptic Manufactu- ring (Grand Rapids, Michigan, USA) formulou e carregou frascos com uma solução equimolar estéril na concentração total de peptídeo 1,5 mg/ml em cloreto de sódio estéril a 0,9% USP. A Grand River Aseptic Manufacturing também fabricou o placebo, cloreto de sódio a 0,9% USP estéril, carregado em frascos idênticos ao do fármaco ativo. O farmacêutico local escondido preparou a diluição apropriada do fárma- co de estudo em 0,1 ml utilizando cloreto de sódio a 0,9% USP estéril. Para as coortes | e 2, cada dose foi liberada em uma única injeção de 0,1 ml durante a fase de escalonamento; durante a fase de manuten- ção, cada dose foi liberada como duas doses iguais e divididas ambas com 0,1 ml. Para as coortes 1 e 2, todas as injeções foram administra- das utilizando seringas de alergia com agulha fixa de 1 ml (430550; Becton-Dickinson, Franklin Lakes, Nova Jersey, USA) equipadas com um West Intradermal Adapter (H5070206; West Pharmaceutical Servi- ces Inc., Exton, Pennsylvania, USA). Para a coorte 3, as seis primeiras doses (3 ug a 150 ug) foram administradas em 0,1 ml por seringas de alergia com agulha fixa de 1 ml, equipadas com um West Intradermal Adapter. A sétima dose foi administrada como uma injeção única utili- zando uma seringa Soluvia'" pré-carregada (Becton-Dickinson) con- tendo 300 ug de Nexvax2 ou placebo, fabricada pela Grand River Aseptic Manufacturing. As oitava a décima doses de escalonamento de Nexvax2 (450 ug a 750 ug) ou placebo foram administradas como duas ou três injeções utilizando seringas Soluvia pré-carregadas con- tendo 300 ug de Nexvax2 ou placebo, e seringas de alergia com agu- Ilha fixa de 1 ml! com um West Intradermal Adapter contendo 150 ug de Nexvax2 ou placebo. As doses de manutenção na coorte 3 foram ad- ministradas como três injeções utilizando seringas pré-carregadas So- luvia contendo 300 ug de Nexvax2 ou placebo. O local da injeção foi o abdome no nível da cintura alternando entre a direita e a esquerda do corpo em todo o estudo. Procedimentos de laboratório Avaliações da patologia de laboratório de segurança

[00321] Avaliações laboratoriais, incluindo hematologia de rotina, química do sangue, coagulação e exame de urina, foram executadas pela Dorevitch Pathology (Heidelberg, Victoria, Australia). As seguintes avaliações hematológicas foram incluídas: contagem de glóbulos ver- melhos, concentração de hemoglobina, hematócrito, contagem de pla- quetas e contagem de glóbulos brancos com diferencial (faixas, neu- trófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos, basófilos). A química do san- gue incluiu sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, creatinina, ureia, al- bumina, proteína total, fosfatase alcalina (ALP), aspartato transami- nase (AST), alanina transaminase (ALT), bilirrubina total e bilirrubina direta. A coagulação incluiu tempo de protrombina (PT) e tempo parci- al de tromboplastina (PTT). Glicose, cálcio, colesterol, triglicerídeos, fósforo, HDL, ácido úrico e hormônio estimulador da tireoide foram medidos apenas na visita de triagem. O exame de urina foi realizado com Dipstick. O teste de gravidez urinária (B-hCG) foi executado para todas as participantes do sexo feminino. Sorologia da doença celíaca

[00322] O sangue foi coletado em tubos de soro, que foram deixa- dos em pé durante 30 minutos na temperatura ambiente e depois cen- trifugados em 1300 g durante 10 minutos. A IgA específica da transglu- taminase 2 recombinante humana e a IgG específica do peptídeo glia- dina desamidado foram medidas por Dorevitch Pathology utilizando kits comerciais fabricados pela INOVA Diagnostics. Genotipagem HLA-DQA e HLA-DOB e determinação da zigosidade de HLA-DQ2.5

[00323] O sangue foi coletado em um tubo K2 EDTA. A Sonic Ge- netics (Sonic Healthcare Ltd., Macquarie Park, New South Wales, Aus- tralia) determinou alelos de HLA-DQA e HLA-DOQB através da reação em cadeia da polimerase e oligonucleotídeos específicos da sequência (Gen-Probe, Hologic Inc., Bedford, Massachusetts, USA). Participantes com HLA-DQA1*05 (incluindo todos os alelos cujo código numérico começa com 05 tal como HLA-DQA1*0501 ou HLA-DQA1* 0505) e HLA-DQB1*02 (incluindo todos os alelos cujo código numérico começa com 02, tal como HLA-DQB1*0201 ou HLA-DQB1*0202) foram deter- minados como sendo HLA-DQ2+5+. Os participantes que eram HLA- DQ?2+5+ e não tinham outros alelos de HLA-DQA ou HLA-DOQB foram definidos como HLA-DQ2+5 homozigotos. Todos os outros participan- tes HLA-DQ2+5+ foram considerados HLA-DQ2+5+ não homozigotos porque eles possuíam alelos adicionais de HLA-DQA e HLA-DOQB. Anticorpos anti-Nexvax2

[00324] O sangue foi coletado em tubos de soro, que foram deixa- dos em pé durante 30 minutos na temperatura ambiente e depois cen- trifugados em 1300 g durante 10 minutos. Os níveis séricos de IgG e

IgA específicos para peptídeos Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) foram analisados por Blue Stream Laboratories, Inc., a Charles River Company (Woburn, Massachusetts, USA). Placas de 96 cavidades ati- vadas com anidrido maleico (%15100; Thermo Fisher Scientific, Grand Island, New York, USA) foram revestidas a 4 ºC durante a noite com 100 ul de uma mistura de seis peptídeos compreendendo três com se- quências idênticas às NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3, exceto que um re- síduo de lisil-amida foi inserido no C-terminal, e três com sequências idênticas às NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3, exceto que o resíduo do N- terminal foi substituído por N-glicil-glutamina (Pepscan Presto BV, Le- Iystad, Netherlands). A concentração de cada peptídeo na solução de revestimento foi de 20 ug/ml em PBS pH 7,4 (410010; Gibco-Life Technologies, Grand Island, New York, USA). As cavidades foram la- vados 5x com 200 ul de PBS contendo TWEENGQO 20 a 0,1% (tt BP337- 100; Thermo Fisher Scientific) (pH 7,4). A placa revestida foi bloquea- da com 200 ul de solução salina tamponada com fosfato (PBS) com albumina de soro bovino a 1% (BSA) (HA3059; Sigma-Aldrich, Natick, Massachusetts, USA), TWEEN 20 a 0,5% e glicina 0,5 M (HG7126; Sigma-Aldrich) em pH 7,4 para garantir a inativação completa de quaisquer componentes de anidrido não reagidos.

As cavidades foram lavadas 5 x com 200 ul de PBS contendo TWEEN 20 a 0,1% (pH 7,4). Os soros foram diluídos em 1:500, 1:1000 e 1:2000 em PBS (pH 7,4) com BSA a 0,1% e TWEEN 20 a 0,1%, e 100 ul foram adicionados a cada uma das cavidades e depois incubados durante 1 hora a 37 ºC.

O soro de um doador humano saudável diluído 1:500 (para IgG) ou 1:1000 (para IgA) em PBS com BSA a 0,1% e TWEEN 20 a 0,1% ser- viu como controle negativo, e o soro de um doador humano com doen- ça celíaca não tratada serviu como controle positivo.

As cavidades fo- ram lavadas 5x com 200 ul de PBS contendo TWEEN 20 a 0,1% (pH 7,4). Para a detecção de IgG específica para Nexvax2, a IgG anti-

humana marcada com európio (IG anticoelho Eu-N1i (H1244-330; Perkin Elmer, Waltham, Massachusetts, USA) foi diluída 1:2500 com PBS (pH 7,4)/BSA a 0,1%/TWEEN 20 a 0,1%, e 100 ul foram adicio- nados e incubados durante 1 hora.

Para avaliação da IgA específica para Nexvax2, IgA anti-humana de coelho (Z&SAB3701232; Sigma- Aldrich) (1 mg/ml) foi diluída 1:2000 em PBS (pH 7,4)/BSA a 0,1%/TWEEN 20 a 0,1%, e 100 ul foram adicionados a cada reservató- rio.

IG anticoelho marcada com európio (IgG anticoelho Eu-N1; tHADO105; Perkin Elmer) foi diluída 1:2500 com PBS (pH 7,4)/BSA a 0,1%/TWEEN 20 a 0,1%, e 100 ul foram adicionados e incubados du- rante 1 hora.

Os reservatórios foram lavados 5x com 200 ul de PBS contendo TWEEN 20 a 0,1% (pH 7,4). O líquido foi descartado das ca- vidades e, em seguida, as cavidades foram lavadas 5x com 200 ul de PBS contendo TWEEN 20 a 0,1% (pH 7,4), e 100 ul de Enhancement Solution (%20114-03; Perkin Elmer) foram adicionados a cada cavida- de, e depois incubados na temperatura ambiente com agitação duran- te 15 minutos.

A placa foi então lida por fluorescência resolvida no tempo (excitação em 360 nm e emissão em 615 nm) utilizando uma Synergy 1 BioTek Multi-Detection Microplate Reader (BioTek Instru- ments Inc., Winooski, Vermont, USA). O ensaio foi otimizado com anti- soros NPLOO1/NPLOO2/NPLOO3 criados em coelhos após imunização com conjugados de KLH-NPLOO1/NPLOO2/NPLOO3. Os níveis de corte foram estabelecidos utilizando 50 lotes individuais de soro humano normal (HemaCare Corporation, Van Nuys, California, USA; Biorecla- mationIVT, Hicksville, New York, USA) demonstrados de serem soro- negativo para IgA específica de tTG humana recombinante e IgG es- pecífica de peptídeo gliadina desamidado e IgA (INOVA Diagnostics). O ponto de corte superior foi definido como o percentil 95 superior, que correspondia a 1194 para IgG específica de Nexvax2 e 5754 para IgA específica de Nexvax2.

Farmacocinética

[00325] O sangue foi coletado 30 minutos antes e 45 minutos após a administração do fármaco de estudo. O sangue foi coletado em tu- bos K2 EDTA e dentro de 10 minutos foi centrifugado em 1100 a 1300 g durante 10 minutos. O plasma foi dividido em alíquotas e congelado. Os Charles River Laboratories Ashland, LLC (Ashland, Ohio, USA) mediram as concentrações de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3. Um méto- do de cromatografia em fase líquida de ultra-alta eficiência- espectrometria de massa/espectrometria de massa (UHPLC-MS/MS) no modo de ionização por elétrons positivos foi utilizado para determi- nar as concentrações de peptídeo Nexvax2 no plasma humano. As amostras de plasma descongeladas (0,3 ml) foram reforçadas com o padrão interno, uma mistura de peptídeos Nexvax2 isotopicamente marcados (Pepscan). Um procedimento de extração em fase sólida foi utilizado para extrair os analitos e os padrões internos. Os extratos re- constituídos da amostra foram analisados com um ensaio de UHPLC- MS/MS utilizando uma Waters Acquity? UPLC Peptide BEH C18 Co- lumn, 300À, coluna de tamanho de partícula de 1,7 um, 2,1 um, 2,1 x 50 mm (Waters Corporation, Milford, Massachusetts, USA). As rela- ções de área máxima de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 e os padrões internos e as concentrações teóricas das amostras de calibração fo- ram ajustadas em uma função de regressão linear com ponderação de 1/x, excluindo a origem. O método foi validado na faixa de concentra- ção de 2,00 a 100 ng/ml de plasma humano utilizando uma amostra de 0,3 ml. Concentrações plasmáticas de citocinas e quimiocinas

[00326] O sangue foi coletado em tubos K2 EDTA e imediatamente colocado em gelo molhado. Dentro de 30 minutos após a coleta, o sangue foi centrifugado em 1100 a 1300 RCF durante 10 minutos e o plasma foi dividido em alíquotas e congelado. As concentrações de 38 citocinas e quimiocinas foram avaliadas com plasma descongelado em ImmusanT, Inc. (Cambridge, MA) utilizando um ensaio de esferas magnéticas multiplex de acordo com as instruções do fabricante (Milli- plexº MAP Human Cytokine/Chemokine Magnetic Bead Panel; EMD Millipore Corp., Billerica, MA e Luminexº MAGPIXº System xPO- NENTº, Luminex Corporation, Austin, TX). As concentrações finais fo- ram a média das medições em triplicata. O conjunto de amostras de plasma do participante individual foi avaliado em uma única placa de 96 cavidades. As concentrações de citocina e quimiocina pré- tratamento no plasma foram comparadas com os níveis pós- tratamento no mesmo dia; outras avaliações pré-tratamento foram comparadas com o plasma coletado imediatamente antes da adminis- tração da primeira dose. Contagem de células imunes epigenéticas

[00327] O sangue foi coletado em tubos K2 EDTA e congelado a - ºC dentro de 60 minutos. A Epiontis GmbH (Berlim, Germany) de- terminou a porcentagem de leucócitos que eram células T (linfócitos CD3 positivos), células T auxiliares (CD4 positivas), células T citotóxi- cas (CD8 positivas), células T positivas para CCR6 ou células T regu- ladoras (CD3 positivo, CD4 positivo, CD25 positivo, FOXP3 positivo) em amostras utilizando análises epigenéticas em tempo real baseadas em PCR que eram únicas e altamente específicas para o tipo de célula de interesse medido no ensaio. Histomorfometria digital

[00328] Quatro biópsias foram coletadas da 2º parte do duodeno utilizando uma única passagem do fórceps de biópsia para cada amos- tra de tecido. O patologista central (JiLab Inc., Tampere, Finland) pro- cessou e avaliou as biópsias. As amostras de biópsia retiradas do du- odeno distal foram imersas em fixador PAXgene durante 1 a 4 horas e transferidas para a solução de armazenamento proprietária em recipi-

entes de dupla câmara PAXgene (t765112; QIAGEN, Hilden, Ger- many). As amostras foram processadas como blocos de parafina utili- zando um protocolo livre de formalina padrão.

Cortes de tecido (3 a 4 um) foram cortados em lâminas SuperFrost Plus para coloração com hematoxilina e eosina.

As biópsias foram incorporadas e as seções foram cortadas ortogonalmente à superfície luminal.

A imuno- histoquímica foi executada utilizando um protocolo padrão que consis- tia em recuperação de antígeno (incubação a 98 ºC durante 15 minu- tos em tampão Tris-EDTA 0,01, pH 9,0), bloqueio de peroxidase endó- gena (H2O2 3% durante 5 minutos na RT), incubação primária de anti- corpos (60 minutos na RT), polímero de peroxidase anticamundongo ou anticoelho (RTU, 30 minutos na RT, Nichirei Biosciences, Tokyo, Japan) e cromogênio diamino benzidina (Nichirei). As lâminas foram contrastadas com hematoxilina.

Os seguintes anticorpos primários e diluições foram utilizados: CD3 (clone SP7, 1:100), CD4 (clone SP35 1:100), CD8 (clone C8/144B, 1:100), CD19 (clone LE-CD19, 1:100), CD138 (clone MI15, 1:100), CD163 (clone SP96, 1:100), FOXP3 (clo- ne 5H10L18, 1:100), PD-1 (clone NAT105, 1:100, Cell Marque, Roc- Klin, California, USA). Todos os anticorpos, exceto PD-1, foram adqui- ridos da Thermo Fisher Scientific (Waltham, Massachusetts, USA). As lâminas coradas foram digitalizadas como imagens de lâminas inteiras utilizando o scanner de lâminas digital SlideStrider na resolução de 0,28 um por pixel (Jilab Inc.). As imagens foram armazenadas como arquivos JPEG2000 e visualizadas com um Coeliac Slide Viewer ba- seado na web especializado.

Pelo menos três medidas replicadas das medidas de altura da vilosidade e profundidade da cripta foram reali- zadas por dois leitores independentes, e a média foi utilizada como resultado final para a relação da altura da vilosidade para a profundi- dade da cripta.

Linfócitos intraepiteliais (IELs) CD3 positivos e pelo menos 300 enterócitos foram enumerados para obter a contagem de

IEL (ajustada por 100 enterócitos). As células que expressam outros marcadores de IHC foram enumeradas e ajustadas para três áreas definidas pelo usuário da própria lâmina, utilizando o software Immu- noRatio2, que faz parte do Coeliac Slide Viewer.

Expressão gênica de citocinas e quimiocinas nas amostras de tecido de biópsia incorporadas em parafina O RNA foi extraído de 50 a 100 seções (espessura de 3 a 4 um) que foram cortadas do bloco de tecido PAXgene remanescente e coloca- das em um tubo de ensaio pela JiLab.

No laboratório do Dr.

Keijo Viiri (Center for Child Health Research and Tampere University Hospital, University of Tampere, Tampere, Finland), o RNA foi extraído utilizan- do o PAXgene Tissue RNA Kit (4765134, QIAGEN) que utiliza um sis- tema de extração de ácido nucleico robótico automatizado (QlAcube, t9001885, QIAGEN). As concentrações de RNA foram determinadas com um espectrofotômetro NanoDrop e a qualidade do RNA com o Fragment Analyzer (Advanced Analytical, Ankeny, lowa, USA) com o Standard Sensitivity RNA Analaysis Kit (&DNF-471-0500, Advanced Analytical). A assinatura da expressão gênica inflamatória das amos- tras de biópsia foi analisada utilizando a RT2 Profiler PCR Array of Human Cytokines and Chemokines (PAHS-011ZA, 4330231, QIA- GEN) A matriz consiste em 84 genes listados em https://www.giagen.com/us/shop/pcr/primer-sets/rt2-profiler-pcr- arrays/?catno=PAHS-150Zttgeneglobe.

O DNA genômico foi eliminado e o cDNA foi sintetizado mediante o uso do RT2 First Strand Kit de acordo com o protocolo do fabricante (4330401, QIAGEN). O cDNA foi sintetizado em quádruplos de 300 ng de RNA por amostra, após o que o CcDNA foi misturado com RT2 SYBR Green Mastermix (4330509, Q!- AGEN) e carregado em uma matriz de 384 cavidades.

Cada amostra foi carregada em quádruplo em uma placa de matriz e executada em um ciclador em tempo real Bio-Rad CFX384TM com as condições de ciclagem recomendadas pelo fabricante da matriz (PAHS-011ZA, 4330231, QIAGEN). Os dados foram analisados com RT2 Profiler PCR Array Data Analysis v3.5 (pcrdataanalys- is.sabiosciences.com/pcr/arrayanalysis.php). Para cada paciente, quatro medidas da amostra da linha de base (BL) e quatro medidas da amos- tra do final do estudo (EOS) foram analisadas.

Quatro medidas foram agrupadas e a qualidade dos dados foi verificada.

Cada grupo de qua- tro medições passou nos testes de reprodutibilidade da matriz de PCR, eficiência de RT e contaminação do DNA genômico.

Os dados de ex- pressão gênica foram normalizados para determinar a média aritméti- ca das expressões dos genes de manutenção ACTB, B2M, GAPDH, HPRT1 e RPLPO.

Tabela 1: Características demográficas e da linha de base E — Nam Nova Neoval Novel Neoval Nemwval Placebo guamuerom Dose inicial, vg 30 o 3 3 3 todas todas Dose de manutenção, pg En) 300 300 300 900 todas todas Coork 1 > 1 2 3 todas todas — todas 7 4º 32 35 53 u % 47 Idade (anos) (27-29) G643) (02445 (92240) (43-60) 6249) — 3257) (32-53) Sexo Masculino 0 (0%) 0 (0%) 1020%) 2(33%) 6 (60%) 963%) 212%) 11 (31%) Feminino 2000) ah, 460 ama ao) IGT) 77) 25(69) Raça ” a sm. 2000 qo con 50000) ao casos SON) qm ' A. ns 3s 0 o 39 3” v 3 ads no diagnóstico (anos) (21-24) (28-39) (18-36) (28-31) (35-46) (27-40) (1042) (28-41) Tdmca dessa 0 damntatca rca é 4 9 s 7 7 6 A A A A A aa (67) 0) 414) 1-1) (5-12) 13) LM 412) Tempo desde o diagnóstico 6 4 9 6 7 6 Ss 6 tanos) (67) 3-6) (414) 63-10) (5-12) (4-1) 111) 312) Mussacotóoral fla 7 6 sa na 79 n “o 7 assa corporal (kg) (71-85) (56-66) (78-89) — (6085) 69-108) — (64-90) (50-77) (62-87) 169 163 169 168 175 169 169 169 Altura (om) (167 160- (168- (162. (169- (163 (165 (163- 170) 168. 19 mM 181) 175) UM) 175) a am o ” , o . o Indica de massa corporal (kg/m!) 00139) — (2225) (29:30) (2130) (630) (330) (2226) 2230) Sorologia anormal” 0 (0%) 105%) 2 (40%) 1017%) 1(10%) 5 (19%) 202%) 7 (19%) Homeozigoto para alelos de HLA-DO25 . Ambos 000%) OO) age, OCO) 000%) 706%) 36%) 1008%) Somente HLA-DOB1º02 000%) 305%) 000% 117% 460%) SG60%) 101% 505% Somente HLA-DOBISOS oro arm) (o) (8) AGO 1% 0(0O 1% 000%) 105% 0(0%) 5(83%) 5050%) 1141% 566% 16(44%) os dados são médias (IQR) ou n (%) — * IgG de peptídeo gliadina desaminado ou IGA transglutami- nase 2.

Tabela 2: Resumo dos eventos adversos gerais para os participantes que com 3 ug ou 30 ug de Nexvax2 Dose inicial, va 30 30 3 3 3 Dose de manutenção, vg 300 300 300 300 500 Cook 1 2 1 2 3 todas Pariaoantes.n 2 4 5 6 16 9 “Parteipartes com quaisquer eventos adveraos 20100%) 410100º%) 3(60%) S0100%) 9(90%) 9 (100%) Parteipanies com quasauer eventos adversos reladona dos com o támaco. 2(100%) 40100%) 3(50%) 6(100% 7(70%) S8(89%) meme metê ea (100%) 375%) 240%) 583%) 6(60%) 4(44%) Ae qensenâ e minto AE 160) 260% 100% 406674) 2(20%) 202%) Fartiipartes Que se retiraram devido cos eventos advermica 150%) 000%) 9 (0%) 0(0%) 0 (0%) 101%) Parteioartes com eventos aomrsos cravos. 0(0%) 0 (0%) O(0%) 000% 0(0% 202%) Eventos adversos.

H s7 16 56 4 4“ Evanica advarars retadóna dos su lamrabs 2a 45 9 4a 20 25 Branca sora tisaatenes pen marca mateneca re travaada e ancorados as tamacs 5 2 1 3 2 4 anta onerar t p ? & 8 1 osdados são n (%)

Tabela 3: Eventos adversos por classe de órgão do sistema para parti- cipantes que começam com 3 ug ou 30 ug de Nexvax2 Doze inicial po 30 3 3 3 3 Dose de manutenção, vg 300 300 300 300 200 Lone 1 2 1 2 3 todas Partopantes, n E a 5 6 1 O Quaisquer eventos adversos 2 (100%) 34 4 000%) 57 3 (60%) 16 6 (100%) 56 9 (90%) 44 9 (100%) 46 Distúrbios gastrointestinais 2 (100% 11 4 (100%) 28 3(60%5 6 (100%) 26 7 (70% 13 6(67%) 14 Diarreia 1601 250% 2 100% s(63%)9 400%) s 101%) Náuseas 20100%) 4 305% 10 100% 1 263%)3 220%? 3G3%)4 Dor abdominal 150% 2 165%1 09(0%)0 3 (50%)6 2020%)3 000%) 0 Dor abdominal superior 1(50%1 00% o 0 (0%) 0 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 Dor abdominal inferior 0(0%)0 105%1 0(0%)0 0(0%)O 0(0%)0 0(0%)0 Desconforto abdominal 010%)0 2(50%)3 109091 263% 3 0(0%)0 20%) 4 Refluxo gastroeso fágico 150%) 2 165%) 1906) 000%) 0 1010%)1 0(0%)0 Flaulência 0(0%)0 105%1 0(0%)0 0(0%)0 100%)1 101%1 Distensão abdominal 1650º%1 1095%3 1090691 107%)1 0(0%)0 2122%)2 Arroos 0(0%)0 260% 5 0(0%)0 000%) O 0(0%)0 0(0%)O Vômitos 0(0%)0 105%1 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 101%) Constipação 000%) 0 010%)0 0(0%)0 060%) o 0(0%)0 101%) Distúrbios do sistema nervoso 1(50% 3 4(100%) 8 2 (40%) 3 4(67%) 11 6(60%)9 3G63%6 Dor de cabeça 0(0%)0 20(50% 3 2(40%)2 4(67%)9 (60%) 3 101% Enxaqueca 0(0%)0 00% 00%)0 107%) 1 00%) 0 000% 0 Cefaleia tensional 0(0%)0 00% o 0(0%)0 0(0%)0 1010%)1 000% 0 Vertigem 1(50%) 2 165% 1 0(0%)0 o(0%)o 0(0%)0 101%) Disgeusia 0(0%)0 250% 2 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 0(0%0 Letargia 000%)0 000%)0 0(0%)0 107% 1 0(0%)0 2 22%) 2 Sincope 1(50%1 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 Distúrbios gerais e condições locais. da administração 2 (100%) 13 305% 15 100% 4 3 (50%)4 200%) 4 363%) Fadiga 1(50%2 2(660% 6 100% 1 107%)2 000%) O 2074 Reações locais da neção 20100%) 6 250% 6 100% 1 263%)2 2020%)2 202%)3 Erítema local da injeção 150% 4 250% 5 0 (0%) 0 0(0%)0 100%)1 202%)2 Iritação local da injeção 160% 1 1695%1 0(0%)0 107%) 0(0%)0 0(0%)0 Dor local da injeção 160% 1 000%0 100691 00% 0 010%) O 00% 0 Resção local da injeção 0(0%)0 00% 0(0º%)0 107%) 100%)1 0(0%)0 Escoriação local da injeção 0(0%)0 000%) 0 00%)0 0(0%)0 000º%)0 101%) Distúrbios da pele e tecido subcutêneo 20100%) 4 1065%1 00%) 0 263%3 4(40%)4 060%) 0 Equimose 0(0%)0 0900%)0 0(0%)0 1017%)2 100% 1 000%) 0 Infecçõese infestações 150% 1 1695%1 120% 1 107% 4(40%)S 101% URTI 000%)0 1695%1 0(0%)O0 0(0%)0 2090%S5 101%) Distúrbios músculo-esqueléfcos e dos tecidos conjuntivos 160% 1 195% 2 0(0%)0 107%) 3 G60%)3 5 (56%)8 Artalgia 1(50%1 105% 1 000% 0 107%) 100%)1 101%1 Dor nascosts 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 100%)1 222%)? Dor musculossquelética 0(0%)0 000%)0 00% 0 0(0%)0 0(0%)0 203%) Lesão, envenenamento e complicações de procedimento 010%)0 0(0%)o 120%) 2 360%3 0(0%)0 363%) 4 Contusão 0(0%)0 0(0%)0 0(0%)0 107%) 0(0º%)0 202%)2 Distúrbios vasculares 0(0%)0 105%1 0(0%)0 2G63%)2 100%) 0(0%)0 Flebite 0f0%)0 000% o 2 0%o 263%)? 0í0%)0 000%) 0 Osdados são n (4) e número tal de eventos adversos Os eventos ad versos emergentesdo tra emento são mostrados apenas se relatados por maísdo que um parficipante: Exemplo 8. Estudo Randomizado, Duplo-Cego e Controlado por Pla- cebo em Adultos HLA DQ2.5+ com Doença Celíaca para Avaliar o Efeito do Nexvax2 nos Sintomas após Estímulo de Alimentos com Glú- ten Mascarados Fundamento Lógico do Estudo

[00329] Este exemplo é do Nexvax2 como uma terapia de manu- tenção autoadministrada para pacientes com CeD que são positivos para HLA-DQ2.5.

[00330] Os efeitos de Nexvax2 administrado por via intradérmica (DI) e via subcutânea (SQ) foram avaliados em estudos pré-clínicos e em 106 pacientes com CeD HLA-DQ2.5+ em dieta sem glúten (GFD) administrados Nexvax2 em estudos concluídos de Fase 1. Um regime de tratamento de dosagem ascendente que começa em 3 ug seguido pela dosagem de manutenção de 900 ug foi estabelecido. Este estudo avalia o possível resultado de que os sintomas GI e a ativação imune após o estímulo com alimentos sem glúten (FC) são reduzidos em pa- cientes HLA DQ2.5+ com CeD em uma GFD que recebe Nexvax2 em comparação com aqueles que recebem placebo.

[00331] Os estudos de fase 1 avaliaram os pacientes com CeD se- paradamente de acordo com se são homozigotos para alelos suscetí- veis a CeD de ambos os genes que codificam HLA-DQ2.5 (HLA- DQA1*05 e HLA-DQB1*02). Pacientes com CeD com duas cópias tan- to de HLA-DQA1*05 quanto de HLA-DQB1*02 ("HLA-DQ2.5 homozigo- to") são avaliados em níveis de dose acima de 300 ug, e pacientes com CeD HLA-DQ2.5 não homozigotos receberam doses tão altas quanto 900 ug. Por esse motivo, os HLA-DQ2.5 homozigotos são es- colhidos a esmo em uma coorte exploratória separada, enfatizando a avaliação de segurança e tolerabilidade.

[00332] O desfecho primário se baseia nas avaliações dos sintomas Gl autorrelatados depois que os pacientes consomem glúten em um estímulo de alimentos mascarados controlado por simulação de bolo (MFC) em comparação com os sintomas por eles relatados no interva- lo pré-tratamento da linha de base. A inclusão de um FC simulado visa reduzir o efeito nocebo do FC de glúten, e um segundo MFC é utiliza- do para avaliar se os efeitos do tratamento com Nexvax2 persistem após a reexposição do glúten. As citocinas séricas também são avali- adas após os FCs para avaliar os níveis de ativação imune sistêmica provocada pelo consumo de glúten e para explorar a correlação entre os níveis séricos de citocinas, especialmente a IL-2, e a gravidade dos sintomas registrados pelo Celiac Disease Patient-reported Outcome (CeD PROG), que pode eventualmente fornecer um marcador quanti- tativo substituto para tanto para os sintomas quanto para a ativação imune provocada pelo glúten. Um subconjunto de pacientes recebeu endoscopia antes do tratamento e próximo ao final do tratamento para comparar as alterações na histologia duodenal entre os grupos de tra- tamento.

[00333] A indicação inicial com relação ao Nexvax2 destina-se a proteger os sintomas provocados pela exposição inadvertida ao glúten em pacientes com CeD positivos para HLA-DQ2.5 e após uma GFD. Para focar o desenvolvimento clínico do Nexvax2 na população alvo de pacientes com CeD com maior probabilidade de se beneficiar do tratamento com Nexvax2, este estudo incorpora um único FC de glú- ten não mascarado no primeiro dia de triagem para identificar e exclu- sivamente escolher a esmo pacientes que apresentam sintomas gas- trointestinais após a ingestão de glúten. Fundamento Lógico com relação à Dose e ao Regime

[00334] No geral, um regime de administração ID 2 vezes por se- mana foi estabelecido. Além disso, os resultados de um estudo mos- traram que doses de até 900 ug precedidas de uma fase de dosagem ascendente (iniciando em 3 ug) foram seguras e bem toleradas por pacientes HLA DQ2.5 não homozigotos (coorte 3) e que doses de até 300 ug precedidas por uma fase de dosagem ascendente (começando em 3 ug) foram seguros e bem tolerados por pacientes HLA DQ2.5 homozigotos (Coorte 1). Não foi observada nenhuma toxicidade limita- tiva da dose com Nexvax2 durante a dosagem ascendente ou na res-

pectiva dose de manutenção em pacientes HLA-DQ2.5 homozigotos ou não homozigotos com CeD. Os resultados da farmacodinâmica (PD) foram consistentes com o desenvolvimento de não receptividade imune específica do peptídeo de glúten.

[00335] Neste estudo, a primeira dose durante a dosagem ascen- dente é de 1 ug, seguida pelos mesmos 10 incrementos de dose (3 a 750 ug) e níveis de dose de manutenção (900 ug), conforme descrito nesta invenção. O nível de dose de manutenção de 900 ug, adminis- trado 2 vezes por semana (após a dosagem ascendente), é seleciona- do por causa de sua segurança e tolerabilidade, e também porque a "não receptividade" a esse nível de dose em pacientes após a dosa- gem ascendente durante 5 semanas sugere que a ativação imune após a ingestão de FC em bolo contendo 6 g de glúten seria reduzido pela administração regular de Nexvax2 900 ug. De fato, a "força anti- gênica" do Nexvax2 900 ug é provável de ser substancialmente maior do que as quantidades de glúten normalmente consumidas pelos ame- ricanos (-14 g por dia). Esta conclusão também é sustentada pela descoberta de que os níveis séricos de |L-2, um marcador da ativação de células T, aumentam em pacientes com DCE em GFD após a pri- meira dose de Nexvax2 150 ug para níveis médios que são ao redor de 6 vezes mais do que aqueles estimulados por comer 3 g de glúten (Tye Din et al. 2017).

[00336] O Nexvax? é administrado SQ neste estudo.

[00337] As doses de manutenção de Nexvax2 (ou placebo combi- nado) são autoadministradas utilizando um autoinjetor descartável pré- carregado (BD Physioject"“). O BD Physioject"" permite uma dosa- gem precisa e elimina a necessidade dos pacientes viajarem até o lo- cal do estudo durante cada visita na fase de manutenção do período de tratamento.

[00338] O intervalo entre a penúltima dose (isto é, penúltimo lugar)

e as doses de manutenção final de Nexvax2 é de | semana para per- mitir a avaliação dos efeitos clínicos e imunológicos desse intervalo de dose mais longo durante a manutenção "a longo prazo". Em estudos pré-clínicos, a não receptividade imunológica ao Nexvax2 foi mantida por uma dose semanal SQ; além disso, os intervalos de dose de 1 semana foram avaliados em outros estudos de Nexvax2 nos quais um total de 3 doses fixas foi administrado. Fundamento Lógico para a Duração do Tratamento

[00339] A PK do Nexvax2 no nível máximo de dose planejado para este estudo foi (Coorte 3). Os resultados não mostraram nenhum acúmulo de fármaco quando a dose de manutenção de 900 ug foi ad- ministrada 8 vezes em 4 semanas.

[00340] Os resultados também mostraram que a não receptividade imunológica é parcialmente alcançada após 2 semanas de terapia, en- quanto não houver nenhuma ativação imune mensurável desencadea- da pela exposição sistêmica aos peptídeos Nexvax2 após 2 meses de terapia. Um resultado possível é que a maior duração da terapia induz uma não receptividade imunológica mais robusta. Por sua vez, a tole- rância clínica à exposição ao glúten requer o estabelecimento de uma não receptividade imunológica robusta. Uma duração total do trata- mento de aproximadamente 16 semanas (4 meses) foi selecionada para este estudo, com aproximadamente 3 meses de terapia para in- duzir a não receptividade imunológica antes do início dos MFCs, al- guns dos quais contêm glúten. Fundamento Lógico para a Seleção do Comparador

[00341] Os grupos de controle (Divisões B e D) recebem placebo porque nenhuma terapia farmacológica aprovada está disponível como um comparador ativo do Nexvax2. O único controle disponível para a CeD é uma GFD. O Nexvax? e os placebo são administrados a paci- entes com CeD em uma GFD. Assim, todos os pacientes mantêm sua

GFD durante todo o estudo, além do FC com glúten desmascarado durante a triagem e até 2 dos 3 MFCs durante o período de tratamen- to. Fundamento Lógico com relação à Quantidade e Duração do Estímulo de Alimentos com Glúten

[00342] Os bolos de glúten são ingeridos 1 vez durante o período de triagem e pelo menos 1, mas não mais que 2 vezes durante os 3 MFCs durante o período de tratamento para um determinado paciente. Visto que o glúten pode provocar sintomas sistêmicos mal definidos em vez de sintomas GI em alguns pacientes com CeD, o estímulo de glúten não mascarado no primeiro dia de triagem serve para identificar e excluir participantes que não relatam um aumento nos sintomas ge- rais Gl após consumir glúten.

[00343] A quantidade de proteína de glúten ingerida em cada FC que contém glúten é de aproximadamente 6 g, calculada pelo método de Osbourne (Hoppe et al. Intake and sources of gluten in 20- to 75- year-old Danish adults: a national dietary survey. Eur J Nutr 56, 107-17 (2017)), que se compara à ingestão média diária de glúten de cerca de 14 g pelos americanos (Kasarda. Can an increase in celiac disease be attributed to an increase in the gluten content of wheat as a conse- quence of wheat breeding? J Agric Food Chem 61, 1155-9 (2013)) À administração diária de glúten nesse nível durante períodos tão longos quanto 6 a 12 semanas foi considerada um desafio moderado ao glú- ten (Lâhdeaho et al. Small-bowel mucosal changes and antibody res- ponses after low- and moderate-dose gluten challenge in celiac di- sease. BMC Gastroenterol 11, 129 (2011).; Lâhdeaho et al Glutenase ALVOO3 attenuates gluten-induced mucosal injury in patients with celi- ac disease. Gastroenterol 146, 1649-1658 (2014)). Um FC durante 3 dias em pacientes com CeD em uma GFD não provoca lesão intesti- nal, mas reativa transitoriamente as células T específicas do glúten

(Brottveit et al. Assessing possible celiac disease by an HLA-DQ2- gliadin Tetramer Test. Am J Gastroenterol 106, 1318-24 (2011)). Os sintomas GI mostram uma tendência a piorar em 6 horas após a inges- tão inicial de um FC moderado e podem resultar em sintomas abdomi- nais de dor, náusea, ronco, inchaço e diarreia que desaparecem no dia seguinte quando o glúten é interrompido (Sarna et al. HLA-DQ:gluten tetramer test in blood gives better detection of coeliac patients than bi- opsy after 14-day gluten challenge. Gut pii: gutinl-2017-314461 (2017); Goel et al. Epitope-specific immunotherapy targeting CD4 positive T cells in coeliac disease: two randomised, double-blind, placebo- controlled phase 1 studies. Lancet Gastroenterol Hepatol 2, 479-493 (2017)).

[00344] Entre2es6horasapósum FC com uma pasta fluida líquida de glúten de trigo vital estimada em 3 g de glúten ou após a ingestão de pão de trigo com 6 g de glúten, elevações dos níveis circulantes de IL-2, IL-8 e 11-10 assim como CCL20 foram observadas (Tye Din et al. Gluten ingestion and intradermal injection of peptides that activate glu- ten-specific CD4+ T cells elicit a cytokine signature dominated by inter- leukin-2 in celiac disease. United European Gastroenterol J 5, A26-27 (2017); unpublished). Os níveis séricos de citocinas são testados 2, 4 e 6 horas após o estímulo alimentar de rastreamento (SFC) e 4 horas após cada MFC, a fim de entender se as elevações de citocina estão correlacionadas com a gravidade dos sintomas. Projeto de Estudo Visão Geral do Projeto de Estudo

[00345] Este estudo é um estudo clínico de Fase 2, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de Nexvax2, uma vacina terapêuti- ca baseada em peptídeos, com pacientes adultos HLA DQ2.5+ com CeD confirmada que iniciaram uma GFD pelo menos 12 meses antes da triagem. A população primária do estudo é composta por HLA-

DOQ2.5 não homozigotos (randomização alvo de 128). Uma coorte ex- ploratória pequena e separada de HLA-DQ2.5 homozigotos (randomi- zação alvo de 18) também é alistada. O estudo avalia a eficácia do Nexvax2 administrado por SQ (900 ug) em comparação com o placebo combinado (Divisões A e B, respectivamente, para HLA-DQ2.5 não- homozigotos e C e D, respectivamente, para a coorte exploratória de HLA-DQ2.5 homozigotos). A principal medida de eficácia são os sin- tomas quando um MFC limitado e definido contendo glúten é adminis- trado em bolo nas últimas 5 semanas de tratamento. O estudo também avalia a segurança e a tolerabilidade do Nexvax2 em HLA-DQ2.5 não homozigotos (divisões A e B) e HLA-DOQ2.5 homozigotos (divisões C e D). Em um subconjunto de pacientes HLA-DQ2.5 não homozigotos, os efeitos do Nexvax2 na histologia duodenal em comparação com o pla- cebo também são avaliados pela endoscopia GI superior com biópsias duodenais de segunda parte para medir a histologia quantitativa antes e após o tratamento.

[00346] O projeto de estudo está resumido na FIG. 23, e o momen- to das avaliações específicas é fornecido no Cronograma de Avalia- ções (SoA) (Tabela 4).

[00347] O plano de estudo consiste em 3 fases: um período de tria- gem de 6 semanas (incluindo um FC não mascarado contendo glúten no primeiro dia), um período de tratamento de aproximadamente 16 semanas (incluindo 3 MFCs, com pelo menos 1 e não mais do que 2 contendo glúten) e um período de acompanhamento observacional de quatro semanas após o tratamento.

[00348] O parâmetro primário da eficácia baseia-se nos resultados das respostas da coorte HLA-DQ2.5 não homozigoto no instrumento CeD PRO, em particular a alteração de um paciente em sua pontua- ção no Domínio GI Total no dia do primeiro MFC contendo glúten de sua linha de base nos 14 dias anteriores ao período de tratamento. O

CeD PRO é coletado diariamente a partir da triagem até o final do tra- tamento (EOT) utilizando um dispositivo portátil do paciente.

[00349] No primeiro dia de triagem, os pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade iniciais são inscritos e realizam ainda avalia- ções clínicas, exames de sangue e, em seguida, um estímulo alimen- tar de rastreamento não mascarado (SFC) com farinha de glúten de trigo vital (contendo —6 g de proteína de glúten) em água seguido por um período de observação de 6 horas. Pacientes que atendem a toda a inclusão e nenhum dos critérios de exclusão, incluindo os critérios para randomização, são escolhidos a esmo em uma relação de 1:1 para as Divisões A ou B para HLA-DQ2,5 não homozigotos, ou em uma relação de 2:1 para as Divisões C ou D para HLA-DQ2.5 homozi- gotos, com as Divisões A e C recebendo Nexvax?2? e as Divisões Be D recebendo placebo. Os pacientes são excluídos antes da randomiza- ção para tratamento se não apresentarem piora dos sintomas GI após o SFC.

[00350] A randomização para a divisão A versus a divisão B ou pa- ra a divisão C versus a divisão D está cega. Todos os pacientes que recebem Nexvax2 recebem uma dose ascendente a partir de 1 ug com 11 doses graduais antes de atingir a dose de manutenção de 900 ug (todos administrados pela SQ). Todo o Nexvax2 é administrado 2 ve- zes por semana, exceto a última dose, que se segue | semana após a penúltima dose.

[00351] Os MFCs durante o período de tratamento são duplamente cegos. Os pacientes são escolhidos a esmo para uma sequência pre- definida de MFCs contendo glúten ou simulados durante o período de tratamento. Pelo menos 1 e não mais do que 2 MFCs por paciente contêm glúten.

[00352] Coma exceção do consumo de glúten especificado pelo protocolo nos SFC e MFCs, os pacientes continuam aderindo à GFD estabelecida pré-inscrição. Durante as visitas por períodos prolonga- dos ao local do estudo, os pacientes trazem seus próprios alimentos sem glúten para consumo.

[00353] Os pacientes que abandonam o estudo prematuramente não são substituídos.

[00354] A duração total da participação no estudo para um paciente individual é de uma forma geral aproximadamente 26 semanas. Os pacientes podem receber dosagem ascendente adicionais como visi- tas não programadas, durante um total de até aproximadamente 37 semanas de participação no estudo.

[00355] Um total de 146 pacientes é escolhido a esmo. Aproxima- damente 256 pacientes são rastreados. Os pacientes são escolhidos a esmo em uma relação de 1:1 para as divisões de tratamento Nexvax2:placebo para HLA-DQ2.5 não homozigotos, ou em uma rela- ção de 2:1 para as divisões de tratamento Nexvax2:placebo para HLA- DQ2.5 homozigotos.

[00356] Aproximadamente 25 pacientes HLA-DQ2.5 não homozigo- tos por divisão de tratamento são incluídos no subconjunto avaliado por endoscopia GI superior com biópsias duodenais da segunda parte. Períodos de Estudo

[00357] A duração da participação no estudo é de aproximadamen- te 26 semanas, incluindo o período de triagem de 42 dias (6 semanas), o período de tratamento de 113 dias (aproximadamente 16 semanas) e o período de acompanhamento observacional de 28 dias (4 sema- nas). Os pacientes podem ter até 11 semanas adicionais de dosagem ascendente como visitas não programadas durante o período de tra- tamento, durante um total de aproximadamente 37 semanas de parti- cipação no estudo. A localização das visitas (local do estudo ou casa do paciente) é especificada no SoA (Tabela 4).

Tabela 4: Cronograma de Avaliações para o Estudo Nexvax2-2006 Sirectias Persa eae Updo:ing Phase vu vm| v- [v|Y|y |ve|v WWW" un | un | Vv|Yv|Yv|Y Visit (SFC) EGD | 3 |4|S MI/18/12/13 /1H|18 à, à | |+|» + -21 -|- 15 22/25 32 Day 1/7 4 [er Ps [ss 1 [1 22 [3/5 [4]4 5 [5/6] Nervaxl (Am À 30 [45 75 geme | | | [| [9 solene ISIS men ld 1 |) | o o fo fofo jo (o o oo] D) (uz) | Dose Number ZE Ds Don) [smaysre x To Rx Tx KT Tx x x xTxTxTx] [Panienrs Home — q ao e O O USAS SS SS SS O UU TOOVSO oa Coser A A Tnclusion/Exclusio FraEINNNINNHNSSSNNSNSN | andomizame A Demora O O Medical Surgical * History" Celiac Disease Povamaa o a O Clinical Characteristics of x Celiac Disease” Prior/Concomitant : lares o | 1 | | px px px x x x x x x Dx x

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Essas 6 amostras de biópsia são utilizadas para histologia quantitativa e armazenadas para análises exploratórias.

A segunda endoscopia pode ocorrer 7 +2 dias após a visita de EOT.

Somente os pacientes que fazem endoscopia têm as avaliações entre parênteses.

P A critério do investigador com consulta do Monitor Médico, os pacientes possuem até 11 semanas adicionais de dosagem ascendente como visitas não programadas durante o perí- odo de tratamento, para um total de aproximadamente 37 semanas de participação no estu- do (Triagem para conclusão do estudo). º Antes da inscrição no estudo e quaisquer procedimentos do estudo sendo executados, todos os pacientes em potencial assinam e datam um ICF. * Os critérios de inclusão e exclusão são avaliados na triagem (V1) e reavaliados na pré- dose da V5 para garantir que cada paciente continue a atender a todos os critérios de inclu- são e nenhum dos critérios de exclusão antes do tratamento com o IP.

Na V5, o paciente deve atender os critérios adicionais de randomização. º O histórico médico e cirúrgico de cada paciente é concluído na triagem (V1). Quaisquer AEs que ocorram após a assinatura do ICF, mas antes do SFC (FC sem máscara contendo glúten), são registrados como histórico médico.

As informações coletadas no formulário de pesquisa "Características clínicas da CeD" são consideradas a principal fonte de detalhes clínicos sobre a CeD. * Garantir que os documentos que confirmam o diagnóstico de doença celíaca do paciente estão completos.

Os sites completam um formulário de triagem, que é debatido com o Moni- tor Médico em casos incertos para análise e aprovação antes da randomização.

Documen- tos históricos que apoiam o diagnóstico de doença celíaca incluem histologia e sorologia e, em alguns casos, testes genéticos.

Um teste do gene HLA-DQ é executado para todos os pacientes na triagem e substitui quaisquer resultados anteriores dos testes do gene HLA- DO. 9 O histórico completo de medicamentos durante os 6 meses anteriores à visita de triagem (V1) é relatado como medicamento anterior.

O uso de medicações concomitantes é avaliado continuamente ao longo do estudo.

Os medicamentos incluem todos os fármacos prescritos, produtos à base de plantas, vitaminas, minerais e medicamentos/suplementos vendidos sem receita médica. h Os pacientes iniciaram uma GFD pelo menos 12 meses antes da triagem.

Na visita de triagem (V1), os pacientes são perguntados se aderem a uma GFD e, a cada visita subse- quente, é perguntado aos pacientes se estão cientes de consumir alimentos contendo glú- ten desde a visita anterior. ' Os questionários relatados pelo paciente são preenchidos em dispositivos portáteis em momentos especificados começando na V1. Na triagem, o CeD PRO e a GLOSS modifica- dos são concluídos dentro de 1 hora antes do SFC e novamente a cada hora até 6 horas após o SFC; todos possuem uma janela de + 10 minutos.

O CeD PRO diário é concluído todas as noites aproximadamente no mesmo momento começando a partir da V2. A PGA-S é concluída à noite nos dias especificados. 1 Os sinais vitais incluem temperatura corporal oral, pulso, pressão arterial e frequência res- piratória em horários específicos.

Os pacientes estão em posição semissupina.

Durante as visitas quando os ECGs não são agendados, as medições dos sinais vitais tomadas en- quanto os pacientes estão em posição semissupina após um período de descanso de 5 minutos.

Todas as avaliações de sinais vitais possuem uma janela de + 15 minutos.

As me- dições dos sinais vitais são tiradas antes da coleta de amostras de sangue.

K Um exame físico completo é executado na triagem (V1), no EOT/ET (V42) e no EOS (V43). Além disso, a critério do investigador, um exame físico direcionado ou completo é executado em outras visitas, conforme necessário. 'O paciente fica semissupino durante pelo menos 2 minutos antes de obter o ECG, e o ECG é executado antes da medição dos sinais vitais e da coleta de amostras de sangue para testes laboratoriais.

A avaliação do ECG possui uma janela de + 15 minutos. mM Os AEs são avaliados continuamente ao longo do estudo: os AEs são solicitados nas visi- tas específicas e os pacientes são incentivados a relatar os AEs em todos os outros mo- mentos.

Quaisquer AEs que ocorram durante o período de 6 horas pós-SFC e o período geral de triagem serão registrados e classificados de acordo com os Common Terminology Criteria for Adverse Events, Versão 4.03, e analisados separadamente dos AEs emergentes do tratamento; eles não são considerados parte do histórico médico.

" Na V5, pacientes que não atendem os critérios de inclusão/exclusão para randomização retornam seu dispositivo portátil utilizado durante a triagem. º O médico (isto é, investigador principal ou pessoa designada) conclui uma avaliação global dos sintomas do paciente em visitas específicas antes do paciente deixar o local. A CGA na V5 é concluída antes da dose e antes de qualquer procedimento clínico ou outra avaliação de resultado clínico. Para todas as outras visitas, a CGA é a última avaliação a ser concluí- da e é concluída pelo menos 4 h após o FC nas visitas que incluem o FC. PO exame de urina é executado por meio da vareta medidora de nível e um exame micros- cópico é subsequentemente executado somente se necessário, dependendo do resultado da vareta medidora. 49 Os testes de gravidez na urina e no soro (pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar) são executados na triagem (V1), e os testes de gravidez na urina no local são executados na V5 antes da randomização e na V28. Os testes de gravidez na urina também são executados no EOT/ET (V42) e no EOS (V43). Um teste de gravidez na urina positivo na V1 impede a participação no SFC (os resultados séricos ainda não estão disponíveis). ' A sorologia específica para a doença celíaca consiste em IgA sérica específica para a TG2 humana e IgG específica para o DGP. A IgA total também é medida apenas na V1. Ss As amostras de sangue para a farmacocinética de exposição são coletadas 30 minutos antes da dosagem e 45 minutos (+ 5 minutos) após a administração do IP. A coleta é cro- nometrada a partir do momento em que a agulha é retirada após a injeção de SQ. As amos- tras de sangue são coletadas após ECG e sinais vitais. tAs amostras de pré-dose e pré-FC para citocinas/quimiocinas no soro são coletadas dentro de 30 minutos antes da dosagem ou do FC. As amostras pós-dose e pós-FC possuem uma janela de + 15 minutos. “Cada FC é consumido pela manhã com o estômago vazio, com indivíduos que não ingeri- ram ou consumiram nada além de líquidos puros após a meia-noite antes do MFC. Durante o período de triagem, um FC com glúten não mascarado é consumido. Durante o período de tratamento, é consumido um FC de glúten mascarado ou um FC simulado sem glúten. YO PC indica visitas concluídas por telefonema. Os pacientes são questionados sobre a cooperação com a GFD, a ocorrência de AE e o uso prévio/concomitante de medicamentos e também são dadas a oportunidades de fazer perguntas sobre a autoadministração do |P. » Seringas pré-carregadas utilizadas no recipiente fornecido para objetos cortantes são de- volvidas. * A rescisão antecipada é concluída se o paciente se retirar do período de tratamento antes do EOT (V42). y Seringas pré-carregadas não utilizadas são devolvidas. Período de Triagem

[00358] A elegibilidade do paciente para a inscrição inicial e a ran- domização para o tratamento é determinada durante um período de triagem de 6 semanas.

[00359] No primeiro dia da triagem (observação: todas as avalia- ções da Visita 1 devem ocorrer em um único dia), os pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade inicial, incluindo um teste de gravidez na urina negativo para pacientes do sexo feminino com po- tencial para engravidar, concluem a Clinical Characteristics of CeD survey, Celiac Disease Adherence Test (CDAT), e Impact of a Gluten- free Diet (IGFD) Questionnaire, e depois têm um SFC não mascarado com glúten. Os pacientes são observados por pelo menos 6 horas após o SFC. As avaliações de resultados clínicos são coletadas utili- zando um dispositivo portátil do paciente. Os pacientes pontuam sin- tomas individuais e sintomas Gl totais na hora anterior utilizando uma versão modificada do CeD PRO e da Global Symptom Survey (GLOSS). Essas avaliações são concluídas dentro de 1 hora antes do SFC e novamente a cada 6 horas após o SFC. Além disso, as amos- tras de sangue são coletadas antes e em 2, 4 e 6 horas após o SFC para avaliar as alterações nas citocinas séricas (IL-2, IL-8, IL-10 e CCL20).

[00360] Os eventos adversos durante o período de 6 horas pós- SFC e o período geral de triagem são registrados e classificados de acordo com os Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Versão 4.03, e analisados separadamente.

[00361] Para serem elegíveis para a randomização, os pacientes devem mostrar deterioração a partir da linha de base (1 hora antes do SFC) demonstrada por um aumento de pelo menos 3 na pontuação numérica da GLOSS em qualquer momento, de 2 horas a 6 horas após o SFC, quando comparado à pré-SFC GLOSS ou Gl AE de gra- vidade pelo menos moderada no primeiro dia de triagem, após o SFC.

[00362] Os pacientes são selecionados em 2 visitas. Em um sub- conjunto de pacientes HLA-DQ2.5 não homozigotos escolhidos a es- mo para tratamento, a primeira endoscopia GI superior é executada na segunda ou terceira semana de triagem. Período de Tratamento

[00363] O período de tratamento de 113 dias (aproximadamente 16 semanas) inclui uma fase de dosagem ascendente seguida por uma fase de manutenção, que inclui 3 MFCs. A maioria das visitas de estu- do durante o período de tratamento deve ocorrer dentro de 1 dia do dia especificado.

Fase de dosagem ascendente

[00364] A fase de dosagem ascendente do período de tratamento inclui 11 visitas de estudo.

[00365] A dosagem com Nexvax2 ocorre 2 vezes por semana, com todas as doses administradas SQ pela equipe do estudo no centro do estudo. Os pacientes que recebem IP ativo (nas divisões A e C) rece- bem doses crescentes na ordem de 1, 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 ug. As divisões equivalentes B e D têm placebo administra- do de maneira a manter a cegueira.

[00366] Todos os níveis de dose na fase de dosagem ascendente são administrados até um total de 3 vezes se um paciente apresentar sintomas GI emergentes relacionados ao Nexvax2 (em particular náu- sea, vômito, dor abdominal, diarreia) dentro de 24 horas após a admi- nistração da dose, e esses sintomas atingem uma gravidade de pelo menos Grau 2, de acordo com os CTCAE, Versão 4.03, que justifique a readministração da mesma dose antes que um aumento adicional da dose seja dado. A decisão de repetir um nível de dose na fase de do- sagem ascendente é determinada por avaliação do investigador e em consulta com o Monitor Médico.

[00367] Os pacientes são observados no local durante pelo menos 4 horas após a primeira dose de Nexvax2 e por pelo menos 30 minu- tos após cada dose subsequente na fase de dosagem ascendente. Fase de manutenção (incluindo 3 estímulos de alimentos com máscara de bolo)

[00368] A fasede manutenção inclui 27 visitas, das quais 7 ocorrem no local.

[00369] A primeira dose de manutenção de 900 ug de Nexvax2 ou placebo é autoadministrada sob a supervisão da equipe do local do estudo. As doses de manutenção subsequentes de 900 ug de Nexvax2 ou placebo são autoadministradas na casa do paciente (não supervisionado) ou no local de estudo.

[00370] Quando a dose de manutenção é no local de estudo, os pacientes são observados no local durante pelo menos 30 minutos após a administração; os pacientes são observados durante pelo me- nos 4 horas após a primeira dose de manutenção de Nexvax2 (Visita 16), a penúltima dose (Visita 39) e a última dose (Visita 42). A fre- quência da dose é de 2 vezes por semana, exceto a última dose, que é 1 semana após a penúltima dose.

[00371] Os3MFCs durante a fase de manutenção (MFC1, MFC2 e MFC3 no SoA), cada um separado por 2 semanas, são dados come- çando 5 semanas antes do EOT. O primeiro (MFC1) é na Semana 12, o segundo (MFC2) é na Semana 14 e o terceiro FC durante o período de tratamento (MFC3) é na Semana 16. Enquanto que permanecem de outro modo em uma GFD, os pacientes consomem um copo de água misturada com aromatizante de alimentos e glúten de trigo vital (contendo aproximadamente 6 g de proteína de glúten) por pelo me- nos 1 e não mais de 2 MFCs. O MFC simulado correspondente não contém glúten. Cada paciente possui 3 MFCs, mas a ordem é masca- rada tanto para o paciente quanto para o local.

[00372] Nenhum Nexvax2 é administrado no mesmo dia que um MFC. Cada MFC é consumido pela manhã como um único bolo. Os pacientes não devem comer ou beber nada além de líquidos puros após a meia-noite antes do MFC. O paciente permanece no local de estudo para observação durante pelo menos 4 horas após cada MFC.

[00373] Todos os pacientes continuam a receber Nexvax2 às cegas na dose de manutenção de 900 ug (ou placebo) 2 vezes por semana durante a fase de manutenção até a penúltima administração de IP; a última dose de IP é administrada 1 semana após a penúltima dose. Período de Acompanhamento Observacional

[00374] Todos os pacientes que recebem Nexva2 (incluindo aque-

les que descontinuam prematuramente por qualquer motivo) são acompanhados durante 30 dias após a última dose de Nexvax2 por meio de 1 visita de estudo no local.

[00375] No subconjunto de pacientes não homozigotos que realiza- ram endoscopia GI superior no período de triagem, há uma visita adi- cional no local 7 dias + 2 dias após a consulta de EOT na qual a se- gunda endoscopia GI superior é executada. Randomização e Registro

[00376] A randomização central é utilizada para evitar influência de- signação de pacientes para tratamento duplo cego (Nexvax2 ou place- bo) e para aumentar a probabilidade de que características conhecidas e desconhecidas do paciente sejam distribuídas uniformemente pelas divisões de tratamento.

[00377] Arandomização para os grupos de tratamento (Nexvax2 ou placebo) e as sequências de MFC (com e sem glúten) é duplo cego e estratificada por HLA-DQ2.5 homozigoto/não homozigoto. Na coorte HLA-DQ2.5 não homozigoto, a randomização do paciente é ainda mais estratificada com base na escolha ou não de participar do sub- conjunto de endoscopia, para garantir que as divisões estejam equili- bradas tanto no subconjunto de endoscopia quanto entre aqueles que não participam da pesquisa de endoscopia.

[00378] Este estudo inclui as divisões A e C (Nexvax2 900 ug) e as divisões B e D (placebo). Para os pacientes HLA-DQ2.5 não homozi- gotos, a relação de randomização das divisões A:B é de 1:1 (nota: es- tratificação com base na escolha ou não da participação no subconjun- to de endoscopia). Para os pacientes HLA-DQ2.5 não homozigotos, a taxa de randomização das divisões C:D é de 2:1. Os pacientes em ca- da divisão também recebem uma sequência para consumir MFCs con- tendo glúten ou simulado combinado; uma determinada sequência po- de incluir 1 ou 2 MFCs contendo glúten.

Seleção da População de Estudo

[00379] A população que procede ao FC de glúten no primeiro dia de triagem inclui pacientes masculinos e femininos de 18 a 70 anos de idade (inclusive) no momento do consentimento que têm um diagnósti- co de CeD e iniciaram uma GFD pelo menos 12 meses antes da tria- gem.

[00380] A população que é escolhida a esmo para o tratamento e os MFCs (incluindo o subconjunto de pacientes com endoscopia Gl superior) inclui os pacientes descritos acima que, além disso, possuem evidências historicamente documentadas de atrofia das vilosidades e anormalidades sorológicas específicas da CeD quando a CebD foi di- agnosticada e são positivos para HLA DQ?2.5. Além disso, os pacientes também mostraram deterioração na avaliação dos sintomas GI após o SFC (um FC não mascarado contendo glúten no primeiro dia de tria- gem). Critérios de Inclusão para Inscrição

[00381] Os pacientes devem atender a todos os seguintes critérios na triagem para serem elegíveis à participação no estudo:

[00382] 1. Adultos de 18 a 70 anos (inclusive) que assinaram um termo de consentimento informado (CIF).

[00383] 2. História de CeD diagnosticada clinicamente que incluiu avaliação de biópsias duodenais.

[00384] 3.GFD iniciada pelo menos 12 meses antes da triagem.

[00385] 4 Nenhuma alergia ou hipersensibilidade conhecida a qualquer ingrediente, exceto glúten, nos produtos utilizados para os FCs (isto é, proteína de batata, amido de arroz, goma guar e aroma de bebidas de frutas [isto é, suco de beterraba, suco de sabugueiro, limão cristalizado e stevia]).

[00386] 5. Disposição de consumir alimentos contendo até 6 g de proteína de glúten de uma só vez e até 18 g de proteína de glúten no total durante o estudo (incluindo a triagem).

[00387] 6. Disposição para se submeter aos procedimentos de es- tudo, incluindo 2 endoscopias GI superiores com biópsias duodenais em um subconjunto de pacientes. (A elegibilidade final para o subcon- junto de endoscopia depende do status do HLA-DQ2.5 não homozigo- to).

[00388] 7.Capaz de lere entender inglês. Critérios de Exclusão para Inscrição

[00389] Os pacientes que atendem a um dos seguintes critérios na triagem não são elegíveis para participar do estudo:

[00390] 1.CebD refratária de acordo com "As definições de Oslo pa- ra doença celíaca e termos relacionados" (isto é, sintomas de má ab- sorção persistentes ou recorrentes e sinais com atrofia das vilosidades apesar de uma GFD estrita durante mais de 12 meses).

[00391] 2. Histórico de doença inflamatória intestinal e/ou colite mi- croscópica.

[00392] 3. Qualquer condição médica que, na opinião do investiga- dor, possa interferir na conduta do estudo.

[00393] 4. Qualquer condição médica que, na opinião do investiga- dor, tenha impacto na resposta imune (exceto CeD), confunda a inter- pretação dos resultados do estudo ou represente um risco aumentado para o paciente.

[00394] 5. lncapaz ou pouco disposto a executar a autoadministra- ção do produto sob investigação (IP).

[00395] 6. Uso de tratamento médico imunomodulador ou imunos- supressor durante os 6 meses anteriores ao primeiro dia de triagem (por exemplo, azatioprina, metotrexato ou biológico).

[00396] 7. Uso de corticosteroides imunomoduladores orais ou pa- renterais, incluindo budesonide, nas 6 semanas anteriores ao primeiro dia de triagem. Corticosteroides tópicos ou inalados são aceitáveis.

[00397] 8 Dosagem com placebo ou IP ativo em um estudo clínico com Nexvax2.

[00398] 9 Recebimento de qualquer fármaco sob investigação em outro estudo clínico dentro de 6 meses antes do primeiro dia da tria- gem.

[00399] 10. Mulheres que estão amamentando ou grávidas, incluin- do aquelas com teste de gravidez urinário positivo no primeiro dia de triagem. Critérios Adicionais com relação à Randomização para Tratamento Critérios de Inclusão

[00400] 1.Um histórico de CeD diagnosticada com base na biópsia duodenal que mostra atrofia das vilosidades e sorologia específica pa- ra CeD anormal (por exemplo, IgA anti-TG2).

[00401] 2. Positivo para o genótipo HLA DQ2.5. (Nota: somente pa- cientes com duas cópias dos alelos tanto HLA-DQA1*05 quanto HLA- DQB1*02 são considerados homozigotos. A randomização na coorte HLA-DQ2.5 não homozigoto e homozigoto correspondente é rastreada centralmente e coberta.)

[00402] 3.Um aumento de pelo menos 3 na pontuação numérica da GLOSS a qualquer momento a partir de 2 horas até 6 horas após o SFC, quando comparado à pré-SFC GLOSS ou a um evento adverso (AE) de GI de gravidade pelo menos moderada no primeiro dia de tria- gem após o SFC. Critérios de Exclusão

[00403] 1. Recebimento de qualquer vacina (por exemplo, influen- za) dentro de 1 semana antes do primeiro dia planejado do período de tratamento.

[00404] 2. Presença de uma ou mais das seguintes anormalidades laboratoriais na triagem: ALT, AST, fosfatase alcalina ou gama- aglutamiltransferase > 2,0 x ULN; bilirrubina total > 2,0 x ULN ou bilirru-

bina direta > 1,0 x ULN; creatinina sérica > 1,5 x ULN; níveis de he- moglobina < 10 g/dL; contagem de plaquetas < 75 x 109/L; contagem de neutrófilos < 1,5 x 109/L (isto é, < 1500/mm3).

[00405] 3. Hormônio estimulador da tireoide fora da faixa normal e considerada clinicamente significativo pelo investigador.

[00406] 4 Contagem de glóbulos brancos fora da faixa normal e considerada clinicamente significativa pelo investigador. Identidade dos Produtos sob Investigação

[00407] O Nexvax2 é uma mistura equimolar 1:1:1 de 3 peptídeos de ingredientes farmacêuticos ativos dissolvidos em cloreto de sódio a 0,9% United States Pharmacopeia (USP). Os peptídeos sintéticos constituintes de Nexvax2 estão resumidos na Tabela 5. Tabela 5: Peptídeos Constituintes de Nexvax2 to (aminoá- | salina norma no |ção para uso cidos) PH 7 (mg/ml) final (mg/ml) (Menlo Park, CA) (Menlo Park, CA) (Menlo Park, CA)

[00408] Durante a fase de dosagem ascendente, a solução estéril de Nexvax2 para injeção 1,5 mg/ml em frascos é utilizada para admi- nistração em todos os níveis de dosagem ascendente. Garrafas dilu- entes exclusivas contendo volumes definidos de cloreto de sódio a 0,9% USP são fornecidas para preparar concentrações adequadas de IP para níveis de dose crescentes durante a dosagem ascendente. Du- rante a fase de manutenção, a solução estéril de Nexvax2 para injeção

1,5 mg/ml em seringas BD NeopakTM pré-carregadas, envolvidas em autoinjetor descartável BD PhysiojectTM, é utilizada para administra- ção. O IP ativo e os produtos análogos de placebo estão resumidos na Tabela 6. Os frascos de IP e autoinjetores são fornecidos nos locais de maneira duplo-cego. Tabela 6. Produtos sob Investigação Produto Função Intensidade] Via de ad- | Volume | Fabricante ministração de carga Frascos de ||P ativo | 1,5 mg/ml SsQ 1,3 mL GRAM Nexvax2 em NaCl a (Grand Ra- 0,9% USP pids, MI) Autoinjetores| IP ativo | 1,5 mg/ml SsQ 0,6 mL GRAM pré-carre- em NaCl a (Grand Ra- gados com 0,9% USP pids, MI) Nexvax2 Frascos de Placebo) NaCla SsQ 1,3 mL GRAM placebo 0,9% USP (Grand Ra- pids, MI) Autoinjetores Placebo| NaCla SsQ 0,6 mL GRAM pré-carre- 0,9% USP (Grand Ra- gados com pids, MI) placebo IP = produto sob investigação; GRAM = Grand River Aseptic Manufac- turing; NaCl = cloreto de sódio; SQ = subcutâneo; USP = Farmacopeia dos Estados Unidos. Divisões e Regimes de Tratamento

[00409] Os regimes gerais de tratamento para as quatro divisões de tratamento estão resumidos na Tabela 7. Detalhes adicionais são for- necidos na Seção O.

Tabela 7: Divisões de Tratamento Divisão | Descrição Regime de tratamento designado de trata- mento A Nexvax2 Nexvax2 SQ 2 vezes por semana até o começo da se- mana 16 e 1 dose na semana 17 * 1 a 750 ug durante a fase de dosagem ascendente + 900 ug durante a fase de manutenção Placebo Nexvax2 SQ 2 vezes por semana até o começo da se- mana 16 e 1 dose na semana 17 [( Nexvax2 Nexvax2 SQ 2 vezes por semana até o começo da se- mana 16 e 1 dose na semana 17 * 1 a 750 ug durante a fase de dosagem ascendente + 900 ug durante a fase de manutenção Placebo Nexvax2 SQ 2 vezes por semana até o começo da se- mana 16 e 1 dose na semana 17 SQ = subcutâneo Esquema de Dosagem

[00410] Os pacientes em ambas as divisões de tratamento passam pelo mesmo esquema de dosagem. Para um momento detalhado de acordo com os dias de visita, consultar a Tabela 4.

[00411] Nenhum IP é administrado no mesmo dia em que um MFC é fornecido. O SFC não mascarado com glúten está na Visita 1. Os MFCs estão na semana 12, semana 14 e semana 16. Período de tratamento: fase de dosagem ascendente

[00412] Durante a fase de dosagem ascendente, os pacientes são administrados com IP SQ 2 vezes por semana: no dia 1, 3 dias mais tarde, então 4 dias mais tarde e alternando a cada 3 e a cada 4 dias a partir de então. As janelas de visita/administração são de +1 dia e o intervalo entre as doses não pode ser mais do que 6 dias (144 horas) e não menos do que 2 dias (48 horas).

[00413] OIP ativa é administrado em 11 doses escalonadas de 1, 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 ug durante a fase de dosa- gem ascendente. O IP é administrado de maneira a manter a cegueira entre a divisão A (ativo) e a divisão B (placebo).

[00414] Cada nível de dose pode ser administrado até um total de 3 vezes se um paciente apresentar sintomas que justifiquem a readmi- nistração da mesma dose antes que um aumento adicional da dose seja dado, por avaliação do investigador e em consulta com o Monitor Médico.

[00415] Durante a fase de dosagem ascendente, o IP é administra- do diluído e não diluído a partir dos frascos para injetáveis ocultos e o volume de injeção é variável. Período de tratamento: fase de manutenção

[00416] Durante a fase de manutenção, o Nexvax2 900 ug (divisões A e C) ou placebo (divisões B e D) é autoadministrado 2 vezes por semana em um padrão alternado a cada 3 e a cada 4 dias até o início da Semana 16 (conforme especificado na Tabela 4), durante o qual o intervalo entre as doses não pode ser mais do que 6 dias (144 horas) e não menos do que 2 dias (48 horas). A dose final é de 1 semana após a penúltima dose (Visita 39). As janelas de visita/administração são de +1 dia.

[00417] A dose de manutenção de |P é administrada através de um autoinjetor com um volume de preenchimento de 0,6 ml. Controle do Produto sob Investigação Preparação e Dispensação do Produto sob Investigação

[00418] OIP oculto é dispensado pelo local de estudo de acordo com a atribuição aleatória de tratamento.

[00419] Todos os IP (frascos e autoinjetores) devem ser levados para a temperatura ambiente antes da administração, mas não devem permanecer na temperatura ambiente por mais de 2 horas. O IP é ad- ministrado 2 vezes por semana durante toda a fase de dosagem as- cendente e durante a fase de manutenção até a penúltima administra- ção de IP; a última dose de IP é administrada 1 semana após a penúl- tima dose.

[00420] OIP é preparado a partir de frascos de IP como uma dilui- ção ou permanece não diluído; o volume de injeção varia de 0,1 a 0,9 ml. Para os primeiros 6 níveis de dose (correspondentes às doses de Nexvax2 de 1, 3, 9, 30, 60 e 90 ug), diluições de IP em cloreto de só- dio a 0,9% USP. Para os próximos 5 níveis de dose (correspondentes a doses de Nexvax2 de 150, 300, 450, 600 e 750 ug), o IP é retirado diretamente, sem diluição. Cada nível de dose (1 a 750 ug) é adminis- trado uma vez, mas pode ser repetido de acordo com as diretrizes aqui fornecidas.

[00421] Para injeções SQ durante a fase de dosagem ascendente, a agulha é inserida perpendicular a uma dobra cutânea suavemente apertada e, uma vez que a agulha está totalmente inserida, o volume total da dose é injetado antes de retirar a agulha. As administrações se alternam em visitas entre os lados direito e esquerdo do abdômen. O IP é administrado pela equipe no local de estudo durante a fase de do- sagem ascendente de acordo com o esquema de dosagem aqui forne- cido.

[00422] Durante a fase de manutenção, o IP em autoinjetores pré- carregados é autoadministrado. Para injeções SQ durante a fase de manutenção, o autoinjetor descartável é mantido firmemente e empur- rado perpendicular a uma dobra cutânea suavemente apertada. Assim que o botão do injetor é pressionado, a seringa fechada é mantida contra a pele até que o volume total da dose tenha sido injetado antes de retirar a agulha. As administrações se alternam em visitas entre os lados direito e esquerdo do abdômen.

[00423] Os pacientes são observados no local durante pelo menos 4 horas após a primeira dose de |IP na fase de dosagem ascendente, durante pelo menos 30 minutos após cada dose subsequente na fase de dosagem ascendente e durante pelo menos 30 minutos após cada dose de manutenção administrada no local de estudo. Os pacientes também são observados durante pelo menos 4 horas após a primeira, penúltima e última dose de manutenção do |P. Fornecimento, Armazenagem e Manuseio de Produtos sob Investiga- ção

[00424] Os frascos de IP são utilizados durante a fase de dosagem ascendente. Os frascos de Nexvax2 (IP ativo) possuem uma concen- tração total de 1,5 mg/ml e compreendem aproximadamente 0,5 mg/ml de cada peptídeo em cloreto de sódio a 0,9% USP acondicionado em frascos de vidro âmbar tipo 1 de 2 ml carregados estéreis, com um vo- lume de carga de 1,3 ml. Os frascos de IP placebo compreendem clo- reto de sódio a 0,9% USP e são acondicionados de maneira seme- lhante aos frascos de IP ativos.

[00425] Os autoinjetores são utilizados durante a fase de manuten- ção. Os autoinjetores de Nexvax2 (IP ativo) possuem uma concentra- ção total de 1,5 mg/ml e compreendem aproximadamente 0,5 mg/ml de cada peptídeo em cloreto de sódio a 0,9% acondicionado na serin- ga de 1 ml envolvido com um volume de carga de 0,6 ml. Os autoinje- tores de IP placebo são acondicionados de maneira semelhante aos autoinjetores de IP ativos. Armazenamento e Manipulação

[00426] Todo olIP (ativoe placebo) é armazenado refrigerado.

[00427] Os frascos de IP são enviados refrigerados e armazenados refrigerados em 2 “C a 8 ºC (aproximadamente 36 ºF a 46 ºF) no local.

Depois de ser preparado em seringas para injeção, o IP pode ser ar- mazenado refrigerado durante até 3 horas. O IP deve ser levado para a temperatura ambiente antes da administração, mas não deve per- manecer na temperatura ambiente durante mais de 2 horas. Se houver um atraso na dosagem além de 2 horas, o IP deve retornar à refrigera- ção.

[00428] Os autoinjetores pré-carregados de IP são armazenados de em 2 ºC a 8 ºC (aproximadamente 36 ºF a 46 º*F; durante um período máximo de 24 meses) e devem estar na temperatura ambiente antes do uso. O IP deve estar na temperatura ambiente durante não mais do que 2 horas. Se houver um atraso na dosagem além de 2 horas, o IP deve retornar à refrigeração. Avaliações do Estudo

[00429] A Tabela4 contém o cronograma de todas as avaliações.

[00430] “Quando agendada no mesmo horário, a ordem dos proce- dimentos deve ser como se segue: em primeiro lugar ECG, depois si- nais vitais e, finalmente, coleta de amostras de sangue. Avaliações da Eficácia e Farmacodinâmica

[00431] As avaliações individuais são descritas abaixo. Resultado Diário Relatado do Paciente com Doença Celíaca (CED PRO)

[00432] Os pacientes completam o CeD PRO, um instrumento de resultado relatado pelo paciente desenvolvido para avaliar a gravidade dos sintomas em estudos clínicos em pacientes com CeD (Leffler et al. Larazotide acetate for persistent symptoms of celiac disease despite a agluten-free diet: a randomized controlled trial. Gastroenterology 148, 1311-9 (2015).

[00433] O CeD PRO foidesenvolvido de acordo com as orientações da FDA dos US para a indústria sobre PROs para sustentar as reivin- dicações de rotulagem (2009). O CeD PRO foi desenvolvido como um diário cotidiano para ser autoadministrado em um dispositivo ePRO portátil, que deve levar menos do que 5 minutos para ser concluído a cada dia. Ele inclui 9 itens projetados para avaliar a impressão de um paciente sobre a gravidade dos sintomas de CeD nos últimos 1 dia pa- ra os seguintes sintomas: cólicas abdominais, dor abdominal, inchaço, gases, diarreia, fezes soltas, náusea, cansaço e dores de cabeça. As respostas são pontuadas em uma escala Likert de 11 pontos (interva- lo: O a 10), de "não apresentar o sintoma" a "ter a pior experiência possível", com pontuações mais elevadas indicando maior gravidade dos sintomas. O CeD PRO é concluído diariamente todas as noites (a partir da V2) aproximadamente ao mesmo tempo.

[00434] O CeD PRO inclui 5 pontuações de domínio: o domínio de Sintomas Abdominais (média de cólicas abdominais, dor abdominal, inchaço e itens gasosos), domínio Diarreia e fezes soltas (média de itens de diarreia e fezes soltas), domínio Náusea (item de náusea), Domínio GI total (média dos domínios de Sintomas Abdominais, Diar- reia e fezes soltas e Náusea) e pontuação total do domínio não GI (média de itens de dor de cabeça e cansaço). Todos os domínios pos- suem uma pontuação de O a 10.

[00435] O CeD PRO foi desenvolvido com base na pontuação se- manal (isto é, calculando as pontuações diárias para cada item e cri- ando médias semanais com base no número de dias em que os dados estão disponíveis [no mínimo 4 de 7 dias], depois calculando as pon- tuações semanais no domínio como a média de todas os itens relevan- tes) (Leffler et al. 2015). A ingestão em bolo de glúten, a pontuação pós-linha de base, baseia-se em dados do dia do primeiro MFC com glúten. Da mesma forma, um parâmetro de eficácia exploratória é ba- seado em dados do dia de um segundo MFC com glúten. Outras Medidas de Resultados Clínicos

[00436] As avaliações dos resultados clínicos adicionais durante a triagem e o período de tratamento incluem Bristol Stool Form Scale (BSFS) + Patient Global Assessment of bowel function (PGA-BF), Pa- tient Global Assessment of symptom severity (PGA-S), Impact of Celi- ac Disease Symptoms Questionnaire (ICDSQ), e 12-item Short Form Health Survey Version 2 (SF-12v2); como um complemento à PGA-S, o clínico (Pesquisador Principal ou pessoa designada) completa a Cli- nician Global Assessment (CGA). Além do CeD PRO, todas as avalia- ções de resultados clínicos são medidas exploratórias. Escala da Forma das Fezes de Bristol (BSFS)

[00437] ABSFS é uma escala pictórica de 7 pontos para avaliação e descrição consistente da qualidade diária das fezes. A BSFS é apre- sentada quando os pacientes relatam um movimento intestinal nas úl- timas 24 horas em resposta ao item básico do PGA-BF. Outros deta- lhes sobre a BSFS, incluindo o questionário completo, são fornecidos no manual de procedimento de estudo. Avaliações Globais do Paciente (PGA) PGA da Função Intestinal (PGA-BF

[00438] A PGA-BF foi projetada para acompanhar o uso diário da BSFS pictórica. A avaliação inclui 1 item básico com 2 subitens. O item básico pergunta sobre a frequência dos movimentos intestinais com- pletos nas últimas 24 horas, com uma escala de resposta de O a 10. Se um movimento intestinal é relatado, os pacientes são então convi- dados a identificar qual das imagens de BSFS melhor descreve seu movimento intestinal típico nas últimas 24 horas (do tipo 1 ao tipo 7). Os pacientes são então questionados sobre quantos dos seus movi- mentos intestinais nas últimas 24 horas eram do tipo 6 ou 7. PGA da Gravidade dos Sintomas (PGA-S)

[00439] A PGA-S é concluída à noite nos dias especificados. À PGA-S é uma avaliação global relatada pelo paciente da gravidade dos sintomas com um período de retorno de 7 dias. Solicita-se aos pa-

cientes que classifiquem a gravidade de sua dor abdominal, cólicas abdominais, inchaço, gases, náusea, diarreia, fezes soltas, sintomas digestivos gerais, dor de cabeça e cansaço. Avaliações Globais do Clínico (CGA)

[00440] As CGAs são resultados clínicos relatados, desenvolvidos para avaliar a gravidade (CGA-S) e a alteração (CGA-C) no status da doença CeD.

[00441] ACGA na VB é concluída na pré-dose e antes de qualquer procedimento clínico ou outra avaliação de resultado clínico. Para to- das as outras visitas, a CGA é a última avaliação a ser concluída e é concluída pelo menos 4 horas após o FC em visitas que incluem o FC. A CGA-S é uma avaliação de 1 item que solicita que um médico identi- fique a atividade da doença do indivíduo como remissão completa, do- ença leve, doença moderada ou doença grave, utilizando todas as in- formações normalmente disponíveis em sua prática clínica. A CGA-C solicita ao médico que avalie a mudança geral no paciente em relação ao seu histórico médico geral de CeD. As classificações variam de 1 ("muito melhorado") a 5 ("muito pior"). Questionário de Impacto dos Sintomas de Doença Celíaca (ICDSQ)

[00442] O ICDSQ avalia o impacto da CeD na qualidade de vida relacionada à saúde. O ICDSQ possui um período de retorno de 7 dias e inclui 14 itens com 4 domínios: Atividades diárias (4 itens), Ativida- des sociais (3 itens), Bem-estar emocional (5 itens) e Funcionamento físico (2 itens). Cada item possui 5 opções de resposta, variando de O ("de modo alguma") a 4 ("completamente"). Cada domínio é pontuado calculando a média dos itens do domínio. Uma pontuação geral do ICDSQ é calculada mediante a soma das 4 pontuações médias do domínio. Pesquisa de Saúde de Forma curta com 12 Itens, Versão 2 (SF-12V2)

[00443] A SF-12c2 é uma medida genérica relatada pelo paciente do estado de saúde. Consiste de 12 itens classificados em 8 domínios de saúde (Funcionamento Físico, Função Física, Dor Corporal, Saúde Geral, Vitalidade, Função Social, Função Emocional e Saúde Mental) e 2 pontuações resumidas (pontuações do Resumo de Componentes Físicos e Mentais). Uma pontuação de utilidade (a SF 6D) também po- de ser estimada com base no SF-12v2. A versão aguda da SF-12v2 com um período de retorno de 1 semana é utilizada. A SF 12v2 é pon- tuada de acordo com o algoritmo QualityMetric aplicado através do seu software de pontuação computadorizado. Citocinas/Quimiocinas Séricas

[00444] APD é avaliada utilizando um marcador sistêmico de ativa- ção de células T (IL-2) e marcadores associados de ativação imune; a IL-10 é uma citocina anti-inflamatória liberada por Tregs e outras célu- las no sistema imunológico inato e adaptativo, enquanto IL 8 e CCL20 são quimiocinas que recrutam e ativam células imunológicas e inflama- tórias. Essas citocinas e quimiocinas foram selecionadas porque mos- tram elevação entre 2 e 6 horas após os pacientes com CeD consumi- rem glúten; os níveis séricos de IL-2 e IL 8 atingem o máximo em 4 horas, enquanto que os níveis de I1L-10 e CCL20 são mais elevados em 6 horas.

[00445] A concentração de citocina no soro é avaliada pré-dose e em 1 ou mais momentos pós-dose no mesmo dia. As avaliações são feitas no SFC, na primeira dose de IP durante a fase de dosagem as- cendente e na fase de manutenção nas primeiras, penúltimas e últi- mas doses de |P e em cada um dos MFCs. A avaliação da IL 2 asso- ciada ao primeiro MFC contendo glúten é uma medida/desfecho se- cundário; o resto são medidas exploratórias.

[00446] As amostras de pré-dose e pré-FC são coletadas 30 minu- tos antes da dosagem ou do FC. As amostras pós-dose e pós-FC pos- suem uma janela de + 15 minutos para coleta.

Avaliação de Anticorpo Antifármaco

[00447] O anticorpo antifármaco de anti-Nexvax2 no soro (ADA) é avaliado antes da primeira dose de |P, antes da primeira dose de ma- nutenção, no EOT e no final do estudo (EOS). Avaliações de Patologia Clínica em Laboratório

[00448] As avaliações laboratoriais são delineadas na Tabela 8. Todas as avaliações são executadas por um laboratório central. As amostras de rastreamento são obtidas sob condições de jejum (sem comida ou bebida, exceto água, durante pelo menos 8 horas antes da coleta). Tabela 8: Avaliações Laboratoriais (Categoria de avali- Parâmetros a serem medidos lação Avaliações de segurança Hematologia Hct, Hgb, MCH, MCHC, MCV, plaquetas, conta- gem de RBC, morfologia de RBC, contagem de BC (com painel diferencial: basófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos, neutrófilos) Coagulação PT, PTT Gravidez Para pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar (soro e/ou exame de urina, depen- dendo da visita) Químeat | A. Eletrólitos Sódio, potássio, cloreto, bicarbonato estes hepáticos — Bilirrubina total, fosfatase alcalina, AST, ALT, GGT; com bilirrubina direta e indireta reflexa se a bilirru- bina total estiver elevada Outros Proteína total, albumina, cálcio, fósforo, glicose, Icolesterol, ácido úrico, triglicerídeos, LDH, magné- sio, globulina, creatina cinase

Categoria de avali- Parâmetros a serem medidos lação Avaliações de segurança Exame de urina |O exame de urina é executado por meio de vareta medidora de nível e um exame microscópico exe- lcutado apenas se necessário, dependendo do re- sultado da vareta medidora Macroscópica Bilirrubina, sangue, claridade, cor, glicose, cetonas, esterase de leucócitos, nitrito, pH, proteína, gravi- dade específica, urobilinogênio Microscópica RBC, WBC, moldes, cristais, bactérias, células epi- teliais, leveduras, corpos gordurosos ovais Avaliações relacio- Avaliações relacionadas à doença celíaca nadas à doença celíaca Hla-dq Alelos de HLA-DQA e HLA-DOB avaliados para determinar a presença de HLA-DQ2.5 e se alelos além de HLA-DQA1*05 e HLA-DQB1*02 também leestão presentes Sorologia da doen- TG2-IgA, DGP-IgG e IgAa total la celíaca

1. Ab = anticorpo; ALT = alanina aminotransferase; AST = aspartato aminotransfe- rase; BUN = nitrogênio da ureia no sangue; GGT = gama-glutamiltransferase; HBsAg = antígeno da hepatite B; Hct = hematócrito; VHC = vírus da hepatite C; Hgb = hemoglobina; HIV = vírus da imunodeficiência humana; IgA = imunoglobulina A; IgG = imunoglobulina G; LDH = lactato desidrogenase; MCH = hemoglobina cor- puscular média; MCHC = concentração média de hemoglobina corpuscular; VCM = volume corpuscular médio; PT = tempo de protrombina; PTT = tempo tromboplásti- co parcial; RBC = glóbulos vermelhos; TSH = hormônio estimulador da tireoide; WBC = glóbulos brancos

2. º1gA total é medida apenas na Visita 1.

Avaliações de Segurança

[00449] A segurança é avaliada através do monitoramento contínuo de AEs e através de sinais vitais, exames físicos e avaliações labora- toriais clínicas (hematologia/coagulação, química [exames hepáticos, eletrólitos, testes de função renal e TSH] e exame de urina) em mo- mentos pré-especificados.

Avaliações Exploratórias de Endoscopia Gastrointestinal Superi-

or/Biópsia Duodenal

[00450] Em um subconjunto de doentes não homozigotos, os efei- tos do Nexvax2 na histologia duodenal são comparados com o trata- mento com placebo. Visto que a variação individual nas medidas quan- titativas da histologia duodenal pode ser grande, as avaliações histoló- gicas são analisadas por grupo de tratamento, e não como alterações em pacientes individuais.

[00451] Em um subconjunto de 25 pacientes por tratamento nas divisões A e B, uma endoscopia GI superior e biópsia duodenal para histologia quantitativa são executadas, uma vez durante o período de triagem e outra durante o período de acompanhamento.

[00452] "Resumidamente, 6 biópsias da segunda parte do duodeno são coletadas a cada endoscopia, com 1 passagem do fórceps por bi- ópsia. As amostras são armazenadas em fixador, cortadas e coradas. As 6 amostras são utilizadas para histologia quantitativa e armazena- das para análises exploratórias. As lâminas de histologia não identifi- cadas são avaliadas por um laboratório de patologia especializado pa- ra medições morfométricas da altura das vilosidades e profundidade da cripta e frequência dos linfócitos CD3+ por 100 células epiteliais. As medições são realizadas por 2 patologistas independentes de acordo com os protocolos publicados anteriormente. Avaliações de Exposição Farmacocinética

[00453] As amostras de sangue pré-dose e pós-dose para avalia- ções PK de exposição são coletadas em horários pré-especificados (dentro de 30 minutos antes da dosagem e 45 minutos após a adminis- tração do IP) no primeiro dia em que a dose de manutenção é adminis- trada e na penúltima e última administração de dose de IP. A coleta de sangue para avaliações PK é cronometrada a partir do momento em que a agulha é retirada após a injeção SQ. A janela para a amostra- gem pós-dose é de + 5 minutos.

Exemplo 9. Propriedades Físicas, Químicas e farmacêuticas e Formu- lações de Nexvax2

[00454] Os 3 peptídeos na Solução Estéril de Nexvax2 para Injeção (Nexvax2) correspondem às sequências de aminoácido derivadas de proteínas de glúten, conforme fornecido na Tabela 9. Tabela 9: Peptídeos Nexvax2 Identifi- | Sequência do peptídeo |Tamanhoj Peso Proteína Grão cador (aa*) molecular] (g/mol) NPLOO1 (pE)LAPFPQPELPYPQPQ 16 1889.3 | a-gliadina trigo NH2 (SEQ ID NO: 10) NPLOO2 |(pE)OPFPQPEQPFPWOP-| 15 1833.2 | w-gliadina/ |trigo/cevada NH2 (SEQ ID NO: 11) hordeína NPLOO3 (pE)PEQPIPEQPQPYPQOQ--— 16 1886.2 | hordeína cevada NH2 (SEQ ID NO: 12) * aa = número de aminoácidos por peptídeo. Características Físicas e Químicas

[00455] As características físicas e químicas dos 3 peptídeos Nexvax2 são apresentadas na Tabela 10. Tabela 10: Características Físicas e Químicas dos Peptídeos Nexvax2 Característica Peptídeo NPLOO1 NPLOO2 NPLOO3 peso molecular 1889.3 1833.2 1886.2 (g/mol) descrição pó branco a es- | pó branco a es- | pó branco a es- branquiçado branquiçado branquiçado solubilidade em >50 mg/mL <25 mg/mL >50 mg/mL solução salina normal no pH 77 Fabricação de NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3

[00456] Todos os peptídeos em Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) foram fabricados de acordo com as Boas Práticas de Fabri-

cação (cCGMPs) em CS Bio (Menlo Park, CA). Análise e Caracterização da Substância Medicamentosa

[00457] A identidade e pureza dos peptídeos Nexvax2 individuais foram confirmadas por cromatografia em fase líquida de alta eficiência (HPLC) e espectrometria de massa (MS). As impurezas avaliadas pelo ensaio de HPLC mostraram < 2,0% do total de impurezas das subs- tâncias relacionadas presentes. O prazo de validade de cada peptídeo com base nos estudos de estabilidade e uso foi de aproximadamente 5 anos. Medicamento Formulação

[00458] A solução estéril Nexvax2 para injeção é fabricada em fras- cos (- 1,5 mg/ml de peptídeos Nexvax2 em cloreto de sódio a 0,9%) para administração ID e SC e seringas pré-carregadas (- 1,5 mg/ml peptídeos Nexvax2 em cloreto de sódio 0,9%) apenas para adminis- tração SC, em conformidade com as cGMPs. Fabricação de Nexvax2

[00459] Os frascos e seringas de Nexvax2 (seringas Neopak de 1 ml envolvidas em um BD PhysioJect'" Autoinjector para administração s.c.) são fabricados de acordo com os princípios das CGMPs da Grand River Aseptic Manufacturing (GRAM; 140 Front Ave, Grand Rapids, MI 49504). As operações de fabricação sustentam a preparação de inje- ções s.c. durante as fases de dosagem ascendente e manutenção. Preparação de Seringas para a Dosagem Ascendente de Nexvax2

[00460] O produto sob investigação (Nexvax2 1,5 mg/ml) é adicio- nado ao diluente (cloreto de sódio United States Pharmacopeia [USP] 0,9%), conforme fornecido na Tabela 11, para preparar 10 doses fixas de Nexvax2 para administração conforme fornecido na Tabela 12. À dosagem ascendente ocorre em um frasco de 50 ml carregado com 44,7 ml de cloreto de sódio a 0,9% USP ou em um frasco de 20 ml car-

regado com 14 ml do mesmo componente utilizando Nexvax2 1,5 mg/ml (frasco âmbar de 2 ml, carga de 1,3 ml). Tabela 11: Apresentação da Dose, Frascos de Diluente e Concentra- ções de Nexvax2 após a Diluição cloreto de | volume do produto | concentração (sódio a 0,9%| sob investigação final de Nexvax2 USP (ml) puro adicionado (ml) (mg/mL) Nexvax2 (1,5 1.3 1.50uUu 0 mg/ml) em frasco âmbar de 2 ml diluente em fras- 14 1 0.1ou0 co de 20 ml diluente em fras- 44.7 0.3 0.01 ou O co de 50 ml USP = Farmacopeia dos Estados Unidos.

Tabela 12: Volumes de Dose (ml) para o Esquema de Dosagem As- cendente Subcutânea Número da Nível de Nexvax2 Nexvax2 | Nexvax2 em | Volume dose dose puro (1,5 | em frasco |frasco de 50 mlj de in- (Nexvax2 mg/ml) de 20 ml | (0,01 mg/ml) | jeção ug) (0,1 mg/ml) (ml!) Dose as- 1 0.1 0.1 cendente 1a Dose as- 3 0.3 0.3 cendente 1b Dose as- cendente 2 Dose as- 30 0.3 0.3 cendente 3 Dose as- cendente 4 Dose as- cendente 5 Dose as- 150 0.1 0.1 cendente 6 dose dose puro (1,5 | em frasco |frasco de 50 mlj de in- (Nexvax2 mg/ml) de 20 ml | (0,01 mg/ml) | jeção pg) (0,1 mg/ml) (ml) conaemer | o cendente 7 consemes || o | cendente 8 comem || o cendente 9 consemeto | 7) 9º | | > EM) cendente 10

[00461] Os níveis de dose do produto sob investigação ativo (Nexvax2) durante a dosagem ascendente começam em 1 ou 3 ug e aumentam gradualmente para 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 ug antes das doses de manutenção em 900 ug. As doses durante a dosagem ascendente são administradas com uma única injeção em um volume total entre 0,3 e 0,9 ml. Preparação de Seringas Embutidas em um Dispositivo BD PhysioJect Autoinjector para Doses de Manutenção de Nexvax2

[00462] A dose de manutenção de Nexvax2 é a forma de dosagem final (1,5 mg/ml e aproximadamente 0,5 mg/ml de cada peptídeo) for- necida na Tabela 10. O Nexvax2 é acondicionado em uma concentra- ção de 1,5 mg/ml com cloreto de sódio a 0,9% para injeção em uma seringa longa Neopak de 1 ml (aproximadamente 0,6 ml de volume de carga) envolvido em um dispositivo BD PhysioJect Autolnjector. Armazenamento e Manipulação

[00463] Os frascos de Nexvax2 e as seringas pré-carregadas de Nexvax2 são armazenados refrigerados em 2 “C a 8 “C e devem estar na temperatura ambiente (não mais do que 2 horas) antes do uso. Exemplo 10. Um Estudo de Fase 1 de Nexvax2 Administrado Por Via Subcutânea após um Estímulo de Triagem de Alimentos com Glúten que Compara a Biodisponibilidade Relativa com a Administração Intra-

dérmica em Adultos HLA-DQ2.5+ não Homozigotos com Doença Celí- aca Fundamento Lógico do Estudo

[00464] O Nexvax?2 foi planejado para ser uma terapia de manuten- ção autoadministrada para pacientes com CeD portadores do genótipo HLA-DOQ?2.5. A indicação inicial do Nexvax2 destina-se a proteger con- tra os sintomas provocados pela exposição inadvertida ao glúten em pacientes com CeD após uma dieta sem glúten (GFD).

[00465] O propósito deste estudo é avaliar a segurança e a tolerabi- lidade do Nexvax2 administrado por injeção subcutânea (SQ) durante a dosagem ascendente (3 a 750 ug) e no nível da dose de manuten- ção de 900 ug, e comparar a biodisponibilidade relativa dos peptídeos Nexvax2 após a injeção ID e SQ de Nexvax2. Doze pacientes rece- bem Nexvax2 e 2 pacientes recebem placebo para facilitar o projeto de um estudo duplo-cego, a fim de reduzir o potencial de um efeito noce- bo. As avaliações farmacocinéticas (PK) são executadas até 8 horas após cada uma das 2 administrações SQ e 2 administrações ID do Nexvax2 no nível de dose de manutenção de 900 ug. A cronometra- gem das avaliações PK baseia-se em estudos clínicos anteriores de Nexvax2 administrado ID que mostraram níveis plasmáticos detectá- veis de 10 minutos a 2 horas após a dosagem, assim como na suposi- ção com base em estudos PK de outros peptídeos pequenos em que a administração SQ pode atrasar a absorção e a depuração do fármaco.

[00466] Este estudo também avalia evidências da "equivalência" imunológica para Nexvax2 administrado SQ ou ID através da medição da alteração na interleucina sérica (IL)-2 e concentrações de ligante do motivo CC da quimiocina 20 (CCL20; também chamado proteína in- flamatória macrofágica-3 alfa [MIP-3a]) pré-dose em 2, 4, 6 e 8 horas após a dose. As elevações nos níveis séricos de interleucina (IL)-2 e CCL20 são concomitantes com o início dos sintomas gastrointestinais

(GI) 2 a 4 horas após a administração da primeira dose de Nexvax2 em pacientes com CeD e também com o consumo de um estímulo alimentar com glúten em bolo (daqui em diante referido como "FC") por pacientes com CeD na GFD.

[00467] Para focar o desenvolvimento clínico do Nexvax2 na popu- lação alvo de pacientes com CeD que são mais prováveis de se bene- ficiar do tratamento com o Nexvax2, tanto o presente estudo quanto um exame clínico de fase 2 planejado do Nexvax2, cada um incorpora um único FC no primeiro dia de triagem para identificar pacientes que apresentam sintomas GI após a ingestão de glúten. Pacientes que não relatam deterioração geral nos sintomas GI durante as 6 horas após o FC não continuam na fase de tratamento do estudo. No entanto, o FC pode afetar a tolerabilidade do Nexvax2 porque a ingestão recente de glúten fomenta a resposta imune ao glúten e aumenta a capacidade de resposta clínica e das células T aos peptídeos Nexvax2. Portanto, o presente estudo fornece informações valiosas sobre a tolerabilidade do Nexvax2 na dose inicial baixa de 3 ug, seguida pela dosagem as- cendente ao nível de dose de manutenção de 900 ug quando a fase de dosagem ascendente inicial é precedida por um FC 3 a 5 semanas antes. Se os eventos adversos relacionados ao GI forem observados após a primeira dose, a dose inicial pode ser reduzida de 3 ug para 1 uno. Projeto de Estudo

[00468] Esteé um estudo clínico de Fase 1, escolhido a esmo, du- plo-cego e controlado por placebo de Nexvax2, uma vacina terapêutica baseada em peptídeos, em pacientes adultos que são não homozigo- tos para o antígeno leucocitário humano (HLA)-DQ2.5+ com CeD con- firmada que, além do FC durante a triagem, acompanham uma GFD durante pelo menos 12 meses consecutivos antes da triagem. O estu- do avalia a segurança e a tolerabilidade do Nexvax2 administrado SQ após um FC e também compara a biodisponibilidade relativa dos pep- tídeos Nexvax2 após as doses de manutenção de Nexvax2 adminis- tradas SQ e ID (900 ug). A farmacodinâmica do Nexvax2 utilizando avaliações séricas de citocina, também é comparada após as doses de manutenção de Nexvax2 (900 ug) serem administradas SQ e ID.

[00469] O projeto de estudo está resumido na FIG. 24.

[00470] O plano de estudo consiste em 3 fases: um período de tria- gem de 3 a 5 semanas, um período de tratamento de 46 dias e um pe- ríodo de acompanhamento observacional pós-tratamento de 30 dias. O período de tratamento inclui uma fase inicial de dosagem ascenden- te.

[00471] No primeiro dia da triagem, os pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade inicial são inscritos e realizam ainda avalia- ções clínicas, exames de sangue e, em seguida, um FC seguido de um período de observação de 6 horas. Durante o período de observa- ção, os Resultados Relatados pelo Paciente (PROs) são avaliados com relação às alterações, amostras de sangue adicionais são avalia- das com relação às elevações nos níveis séricos de citocina. Os paci- entes que atendem a todos os critérios de inclusão e nenhum dos cri- térios de exclusão, incluindo os critérios de randomização, são esco- lhidos a esmo 6:6:1:1 nas divisões A, B, C ou D, respectivamente, com as divisões A e B recebendo Nexvax2 e as divisões C e D recebendo placebo. Todo o produto sob investigação (IP) de Nexvax2 é adminis- trado 2 vezes por semana.

[00472] Todos os pacientes que recebem Nexvax2 recebem uma dosagem ascendente a partir de 3 ug com incrementos graduais de dose antes de atingir a dose de manutenção de 900 ug. Se eventos adversos relacionados ao GI forem observados após a primeira dose, a dose inicial pode ser reduzida de 3 ug para 1 ug. Todas as injeções de dosagem ascendente e a primeira dose de manutenção de 900 ug são administradas pela administração SQ. A segunda dose de manu- tenção de 900 ug é dada pela administração ID. Então, para facilitar a comparação da administração ID e SQ, há uma fase de cruzamento com duas divisões: divisão A, que possui a ordem de dosagem ID de- pois SQ, e divisão B, que possui a ordem de dosagem SQ depois |D. Todos os pacientes recebem, portanto, 4 doses no total (cada dose consiste em 6 injeções administradas dentro de 2 minutos) no nível da dose de manutenção. As divisões equivalentes C e D têm administra- ção de placebo na mesma ordem ID/SQ e SQ/ID como as divisões A e B, respectivamente. A randomização para a divisão A versus C e a di- visão B versus D é cega. Para cumprir o objetivo primário PK, amos- tras de sangue para avaliações seriais PK da exposição ao Nexvax2 são coletadas pré-dose e em vários momentos pós-dose (variando de minutos a 8 horas após a administração) nos dias em que a dose de manutenção é administrada.

[00473] Com exceção do consumo de glúten especificado no proto- colo no FC de triagem, os pacientes continuam aderindo à sua GFD estabelecida pré-inscrição inalterada.

[00474] Os pacientes que descontinuam o tratamento prematura- mente continuam as avaliações de estudo, contanto que não retirem o consentimento. Até 4 pacientes escolhidos a esmo que recebem pelo menos 1 dose de |P e depois interrompem o tratamento, além de quaisquer pacientes escolhidos a esmo que nunca receberam IP, po- dem ser substituídos para maximizar os dados de biodisponibilidade disponíveis. Período de Triagem

[00475] A elegibilidade do paciente para a inscrição inicial e para a randomização para tratamento é determinada durante um período de triagem de não menos de 3 semanas e até 5 semanas, que inclui a coleta de testes sorológicos específicos da CeD, conformidade relata-

da pelo paciente com uma GFD e avaliação do genótipo HLA-DQ. No início do período de triagem, os pacientes possuem um FC não mas- carado e são observados durante pelo menos 6 horas. Os PROs rela- cionados aos sintomas durante a 1 hora anterior são registrados den- tro de 1 hora antes do FC e novamente em 2, 3, 4, 5 e 6 horas após o FC. As citocinas séricas são avaliadas antes do FC e 2,4 e 6 horas após o FC. Os eventos adversos durante o período pós-FC de 6 horas e o período de triagem geral de são registrados e classificados de acordo com os Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Versão 4.03, e analisados separadamente. Os pacientes que não relataram nenhuma deterioração geral nos sintomas GI duran- te as 6 horas após o FC no dia 1 de triagem, assim como os pacientes que não são positivos para o HLA-DQ2.5 ou que são homozigotos pa- ra o HLA-DQ2.5, não continuam com a fase de tratamento do estudo. Período de Tratamento (Incluindo a Fase de Dosagem Ascendente e a Fase de Dose de Manutenção)

[00476] A dosagem com |P ocorre 2 vezes por semana, com todas as doses administradas pela equipe do estudo no centro do estudo. As primeiras 10 doses são SQ em todas as divisões de tratamento. Os pacientes que recebem |P ativo recebem níveis de doses crescentes de Nexvax2 na ordem de 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 ug nas divisões A e B, seguidas pelas doses de manutenção de 900 ug (divisão A: SQ, ID, ID e SQ; divisão B: SQ, ID, SQ e ID). As divisões equivalentes C e D têm placebo administrado pelas mesmas vias e tipos de seringa na mesma ordem que as divisões A e B, respectiva- mente. O IP é administrado de forma a manter a ocultação entre as divisões A e B versus as divisões C e D.

[00477] Se eventos adversos relacionados ao GI forem observados após a primeira dose, a dose inicial pode ser reduzida de 3 ug para 1 ug. Todos os níveis de dose na fase de dosagem ascendente podem ser repetidos duas vezes (isto é, até um total de 3 doses por nível de dose) se um paciente apresenta sintomas GI emergentes relacionados ao |P (em particular náusea, vômito, dor abdominal e diarreia) dentro de 24 horas após a administração da dose, e esses sintomas atingem uma gravidade de Grau 2 de acordo com os CTCAE, Versão 4.03, que justificam a readministração da mesma dose antes que um aumento adicional da dose seja determinado.

[00478] Os pacientes são observados no local durante pelo menos 8 horas após a primeira dose de IP e durante pelo menos 30 minutos após cada dose subsequente na fase de dosagem ascendente.

[00479] Os pacientes são observados no local durante pelo menos 8 horas após cada uma das 4 doses de manutenção. Período de Acompanhamento Observacional

[00480] Todos os pacientes que recebem o IP (incluindo aqueles que descontinuam prematuramente por qualquer motivo) são acompa- nhados durante 30 dias após a última dose de IP por meio de 1 visita de estudo no local. Objetivos e Desfechos

[00481] Os objetivos principais são avaliar a segurança e a tolerabi- lidade do Nexvax2 administrado SQ após um FC de triagem e avaliar a biodisponibilidade relativa dos 3 peptídeos constituintes individuais do Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) após as doses de manutenção de Nexvax2 serem administradas por injeções SQ e ID.

[00482] “Desfechos primários: eventos adversos emergentes do tra- tamento (TEAEs) e medidas laboratoriais clínicas durante o período de tratamento e pós-tratamento e a relação entre a administração de SQ e ID com relação à área sob a curva de concentração plasmática- tempo a partir do tempo O extrapolado ao infinito (AUCo--) para os 3 peptídeos constituintes individuais de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3).

[00483] Os objetivos secundários são avaliar a PD dos níveis de dose de manutenção de Nexvax2 administrado SQ e ID, conforme avaliado por um marcador sistêmico da ativação das células T (altera- ção da pré-dose na concentração sérica de |L-2 em 2, 4, 6 e 8 horas pós-dose); comparar os parâmetros PK, incluindo a concentração plasmática máxima (Cmax), meia-vida de eliminação (t12), tempo para concentração plasmática máxima (Tmax) e área sob a curva de concen- tração plasmática-tempo a partir do tempo O extrapolado para 8 horas (AUCo-8n) para cada um dos peptídeos NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3 em Nexvax2 após doses de manutenção SQ e ID.

[00484] *“Desfechos secundários: a alteração na concentração sérica de IL-2 em 2, 4, 6 e 8 horas após a dose, dentro de 30 minutos antes da dose após a primeira dose de manutenção de Nexvax2 (900 ug), administrada SQ, e o segunda dose de manutenção de Nexvax2, que é administrado ID; a alteração de 2, 4, 6 e 8 horas na concentração sérica de I|L-2 após a terceira e quarta doses de manutenção adminis- tradas de Nexvax2 (900 ug); a relação entre a administração SQ e ID para AUCo.8n de plasma individual para cada um dos três peptídeos constituintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3); a relação en- tre a administração SQ e ID para t12 individual para cada um dos 3 peptídeos constituintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3); a relação entre a administração SQ e ID para Cmax individual para cada um dos três peptídeos constituintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3); a relação entre a administração SQ e ID para Tmax individual para cada um dos três peptídeos constituintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3).

[00485] “Objetivos exploratórios: avaliar a biodisponibilidade média relativa dos níveis de dose de manutenção de Nexvax2 administrado por injeções SQ e ID como avaliados pela soma das concentrações plasmáticas dos peptídeos NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3; avaliar a bio-

disponibilidade relativa com a bioatividade relativa de Nexvax2 admi- nistrado SQ ou ID após a 3º e a 4º injeções de manutenção; avaliar os níveis séricos de imunoglobulina anti-Nexvax2 e sua conexão com as AUCo-81n € AUCo-+ no plasma para NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3; avaliar as elevações no soro de IL-2 e CCL20 após as primeiras doses (3 ug, ou se revisadas para baixo, então 1 ug) e de manutenção (900 ug) de IP e sua conexão com elevações no soro de IL-2 e CCL20 após o FC; avaliar o perfil de IL-2 e CCL20 2, 4, 6 e 8 horas após cada dose de manutenção vs após a dose inicial (3 ug ou, se revisado para baixo, então 1 ug); avaliar a conexão entre elevações na IL-2 e CCL20 no soro e sintomas Gl até 6 horas após o FC; avaliar a ocorrência de AEsS e o aparecimento de sintomas GI até 6 horas após o FC de glúten e sua conexão com outras características clínicas.

[00486] Desfechos exploratórios: a relação entre a administração SQ e ID para a soma da AUCo-81 com relação aos 3 peptídeos consti- tuintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) após SQ em compa- ração com ID (SQ:ID AUCo--); relação da soma da AUCo-8h com rela- ção aos 3 peptídeos constituintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) após SQ para ID (SQ:ID AUCo--) em comparação com a re- lação da alteração na IL-2 após SQ para ID com relação às 3º e 4º do- ses de manutenção de Nexvax2; conexão entre os níveis de anticor- pos antifármacos (ADAs) antes da primeira dose de |IP na fase de ma- nutenção e a soma da AUCo-sn plasmática e da AUCo-- plasmática pa- ra os 3 peptídeos constituintes de Nexvax2 (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) após a primeira dose de IP na fase de manutenção; alteração nas concentrações séricas de IL-2 e CCL20 após o FC e após as ad- ministrações iniciais e de manutenção de IP; alteração nas concentra- ções séricas de IL-2 e CCL20 após o primeiro em comparação com as administrações de manutenção de IP; conexão entre alteração nas concentrações séricas de IL-2 e CCL20 e alterações nos PROs até 6 horas após o FC; alterações no perfil de PROs e AE até 6 horas após o FC; conexão entre alterações nos PROs e AEs até 6 horas após o FC e motivo da suspeita de CeD no diagnóstico; conexão entre altera- ções nos PROs e AEs até 6 horas após o FC e histórico de sintomas relatado pelo paciente após exposição ao glúten no passado. Divisões de Tratamento

[00487] Este estudo inclui as seguintes quatro divisões de tratamen- to. OB [O Nwazs00r | —SsamsabD | op | Fe | —Ssasab — ID = intradérmico; IP = produto sob investigação; SQ = subcutâneo. As divisões A, B, C e D são escolhidas a esmo 6:6:1:1. Duração da Participação no Estudo

[00488] A duração total da participação no estudo é de até aproxi- madamente 16 semanas, incluindo o período de triagem de até 35 dias (3 a 5 semanas), o período de tratamento de 46 dias (aproximadamen- te 7 semanas) e o período de acompanhamento observacional de 30 dias (aproximadamente 4 semanas). Os pacientes podem ter até 10 semanas adicionais de dosagem ascendente como visitas não pro- gramadas durante o período de tratamento, para um total de 26 sema- nas de participação no estudo. Critérios de Inclusão e Exclusão Critérios de Inclusão para Inscrição:

[00489] 1.CebD refratária de acordo com "As definições de Oslo pa- ra doença celíaca e termos relacionados" (isto é, sintomas de má ab- sorção persistentes ou recorrentes e sinais com atrofia das vilosidades apesar de uma GFD estrita durante mais de 12 meses).

[00490] 2. Histórico de doença inflamatória intestinal e/ou colite mi-

croscópica.

[00491] 3. Qualquer condição médica que, na opinião do investiga- dor, possa interferir na conduta do estudo.

[00492] 4. Qualquer condição médica que, na opinião do investiga- dor, tenha impacto na resposta imune (exceto CeD), confunda a inter- pretação dos resultados do estudo ou represente um risco aumentado para o paciente.

[00493] 5. Uso de tratamento médico imunomodulador ou imunos- supressor durante os 6 meses anteriores ao primeiro dia de triagem (por exemplo, azatioprina, metotrexato ou biológico).

[00494] 6. Uso de corticosteroides imunomoduladores orais ou pa- renterais, incluindo budesonide, nas 6 semanas anteriores ao primeiro dia de triagem. Corticosteroides tópicos ou inalados são aceitáveis.

[00495] 7.Dosagem com placebo ou IP ativo em um estudo clínico com Nexvax2.

[00496] 8 Recebimento de qualquer fármaco sob investigação ou participação em outro estudo clínico dentro de 6 meses antes do pri- meiro dia da triagem.

[00497] 9. Mulheres que estão amamentando ou grávidas, incluindo aquelas com teste de gravidez urinário positivo no primeiro dia de tria- gem. Critérios Adicionais com relação à Randomização para Tratamento Critérios de Inclusão

[00498] 1. Um histórico de CeD diagnosticada com base na biópsia duodenal que mostra atrofia das vilosidades e sorologia específica pa- ra CeD anormal (por exemplo, IgA anti-transglutaminase 2 [TG2]).

[00499] 2. Positivo para o genótipo HLA DQ2.5, que é cpdificado por HLA-DQA1*05 (ou outros alelos prefixados com "HLA-DQA1*05" tal como HLA-DQA1*0501) e HLA-DQB1*02 (ou outros alelos prefixa- dos com "HLA-DQB1*02" tal como HLA-DQB1*0201).

Critérios de Exclusão

[00500] 1. Nenhuma deterioração geral da linha de base (1 hora antes do FC) na média das pontuações da Pesquisa Global de Sinto- mas (GLOSS) em 2, 3, 4, 5 e 6 horas após o FC na triagem do Dia 1.

[00501] 2. Recebimento de qualquer vacina (por exemplo, influen- za) dentro de 1 semana antes do primeiro dia planejado do período de tratamento.

[00502] 3. Homozigoto para HLA-DQ2.5, como confirmado pela au- sência de alelos HLA-DQA1 além de HLA-DQA1*05 (ou outros prefi- xados com "HLA-DQA1 05") e pela ausência de alelos HLA-DQB1 além de HLA-DQB1*02 (ou outros prefixados com "HLA-DQB1*02").

[00503] 4. Presença de | ou mais das seguintes anormalidades la- boratoriais na triagem:

[00504] a alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina ou gama-glutamiltransferase > 2 x o limite superior do normal (ULN).

[00505] Db. bilitrubina total > 2,0 x ULN ou bilirrubina direta > 1,0 x ULN.

[00506] c.creatinina sérica > 1,5 x ULN.

[00507] d.níveisde hemoglobina < 10 g/dl.

[00508] e contagem de plaquetas <75 x 109/L.

[00509] f Hormônio estimulador da tireoide fora da faixa normal e considerado clinicamente significativo pelo investigador.

[00510] g Contagem de neutrófilos < 1,5 x 109/L (isto é, < 1500/mm3).

[00511] h. Contagem de glóbulos brancos fora da faixa normal e considerada clinicamente significativa pelo investigador. IP, Dosagem e Via de Administração

[00512] OIP ativo consiste em Solução Estéril de Nexvax2 para In- jeção 1,5 mg/ml em frascos. O Nexvax2 é uma mistura equimolar 1:1:1 de 3 peptídeos de ingredientes farmacêuticos ativos (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3) dissolvidos em cloreto de sódio a 0,9% United States Pharmacopeia (USP). O placebo correspondente consiste em cloreto de sódio 0,9% USP.

[00513] Durante a fase de dosagem ascendente, o IP é administra- do tanto diluído quanto não diluído dos frascos de IP, e o volume de injeção varia de 0,1 a 0,9 ml. Durante a fase de dosagem ascendente, o IP é administrado de seringas de plástico de 1 ml! ou 3 ml, equipadas com uma agulha de 30G * 1 polegada. Para os primeiros 5 níveis de dose (correspondentes às doses de Nexvax2 de 3, 9, 30, 60 e 90 ug), as diluições de IP em cloreto de sódio a 0,9% USP são utilizadas. Para os próximos 5 níveis de dose (correspondentes às doses de Nexvax2 de 150, 300, 450, 600 e 750 ug), o IP é coletado diretamente, sem di- luição. O IP é administrado 2 vezes por semana SQ pela equipe do estudo. Cada nível de dose (3 a 750 ug) é administrado uma vez, mas pode ser repetido de acordo com as diretrizes no Projeto de Estudo (ver acima). Se eventos adversos relacionados ao Gl forem observa- dos após a primeira dose, a dose inicial pode ser reduzida de 3 ug pa- ra ug.

[00514] Durante a fase de manutenção, o IP não diluído dos frascos é retirado e administrado de seis seringas de 1 ml, equipadas com agulhas removíveis de 30G com 1,5 mm de comprimento para inje- ções ID ou 7 polegada (13 mm) de comprimento para injeções SQ. O volume total de injeção é de 0,6 ml administrado em 6 doses divididas de 0,1 ml como injeções separadas, administradas em 2 minutos.

[00515] A equipe do local executa todas as injeções. Para as inje- ções ID e SQ, a agulha é inserida perpendicularmente a uma dobra cutânea suavemente comprimida e, uma vez que a agulha está total- mente inserida, o volume total da dose é injetado antes de retirar a agulha. As administrações se alternam por visitas entre os lados direito e esquerdo do abdômen. A formação de bolhas na pele e qualquer va- zamento imediato do local da injeção são registrados. O IP é adminis- trado 2 vezes por semana durante a fase de manutenção e a fase de dosagem ascendente.

[00516] Os frascos e seringas de placebo são idênticos aos frascos e seringas de |P ativo, exceto pela falta do ingrediente ativo. Avaliações de PD

[00517] APD é avaliada utilizando marcadores séricos da ativação imune (IL-2 e CCL20). As alterações nos biomarcadores séricos são expressas como alterações dos níveis pré-dose no mesmo dia. As avaliações são feitas antes e 2, 4 e 6 horas após a triagem de FC; an- tes e 2,4, 6 e 8 horas após a primeira dose de IP durante a fase de dosagem ascendente; e antes e 2, 4, 6 e 8 horas após cada dose de IP administrada SQ e ID na fase de manutenção. Avaliações de Segurança

[00518] A segurança é avaliada através do monitoramento contínuo dos AEs (os investigadores avaliam os AEs em relação ao tratamento e à exposição potencial ao glúten) e através de sinais vitais, exames físicos, avaliações clínicas laboratoriais (hematologia/coagulação, química [testes hepáticos, eletrólitos e testes da função renal], e exa- me de urina) e sorologia específica da CeD em momentos pré- especificados. Tanto os AEs emergentes do tratamento quanto os AEs durante o período de triagem, incluindo as 6 horas após o FC, são avaliados. Avaliações do PRO

[00519] Um questionário modificado do resultado relatado pelo pa- ciente com doença celíaca (CeD PROG) e o GLOSS são utilizados pa- ra avaliar os sintomas durante a 1 hora anterior nos seguintes momen- tos: dentro de 1 hora antes do FC e novamente às 2, 3, 4, 5e 6 horas depois do FC.

Avaliações do ADA

[00520] O anticorpo anti-Nexvax2 (ADA) no soro é avaliado antes da primeira dose de IP, antes da primeira dose de manutenção e no final do estudo (EOS). Os níveis elevados de ADAs são investigados por avaliações dos níveis de imunoglobulina específicos para NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3. Avaliações PK

[00521] Amostras de sangue pré-dose e pós-dose para avaliações PK de exposição e biodisponibilidade são coletadas em horários pré- especificados (dentro de 30 minutos antes da administração do IP; 10, 20, 30 e 45 minutos após a administração do IP; e 1, 1,5, 2, 3,4, 5,6 e 8 horas após a administração do IP) nos dias em que a dose de manu- tenção é administrada. A coleta de sangue para avaliações PK é cro- nometrada a partir do momento em que a agulha é retirada após a in- jeção SQ ou, para injeções ID, após a sexta injeção (isto é, final). Métodos Estatísticos

[00522] As populações de análise são como se segue. A população com intenção de tratar (ITT) consiste em todos os pacientes escolhi- dos a esmo que receberam pelo menos 1 dose de IP. A População PK consiste em todos os pacientes na População ITT que possuem avali- ações PK a partir de amostras de plasma pré-dose e de pelo menos amostras de plasma pós-dose obtidas até 8 horas após a dose sem perder duas coletas planejadas consecutivas após pelo menos 1 ad- ministração SQ e 1 administração ID de Nexvax2 na dose de manu- tenção. A população por protocolo é composta por todos os pacientes da população ITT que concluíram o estudo até a visita de final do tra- tamento sem grandes violações do protocolo. A população de segu- rança é idêntica à população ITT. A população do estímulo com ali- mento com glúten consiste em todos os pacientes que receberam o FC no primeiro dia de triagem.

[00523] As análises PK são baseadas na população PK. A biodis- ponibilidade relativa das injeções SQ e ID em relação à AUCo.+ no plasma para os três peptídeos constituintes individuais de Nexvax2 é estabelecida com base nos 12 pacientes escolhidos a esmo para o grupo de tratamento com Nexvax2. Análise de Segurança

[00524] Os AFEs são coletados a partir do momento em que os paci- entes assinam o ICF. Os TEAEs, as medições de sinais vitais e as in- formações clínicas laboratoriais são dispostos em forma de tabelas e resumidos por grupo de tratamento e divisão de tratamento. Todos os TEAEs são resumidos por classe de órgão do sistema, termo preferi- do, gravidade (graus definidos nos CTCAE, Versão 4.03) e conexão com o IP. As proporções de pacientes em cada grupo de tratamento que experimentam novas manifestações de órgãos importantes duran- te o estudo são resumidas.

[00525] Os AEs durante o período de triagem, incluindo as 6 horas após o FC no primeiro dia de triagem, são dispostos em forma de ta- belas e resumidos separadamente para todos os pacientes que rece- beram o FC, quer ou não eles continuem no estudo. Todos os AEs de triagem são resumidos por classe de órgão do sistema, termo preferi- do, gravidade (graus definidos nos CTCAE, Versão 4.03) e conexão comoFC. Tamanho da Amostra

[00526] Um totalde 14 pacientes é escolhido a esmo. Aproximada- mente 40 pacientes são submetidos à triagem. Os pacientes são esco- lhidos a esmo em uma relação de 6:1 para os grupos de tratamento de Nexvax2:placebo. Dentro de cada grupo de tratamento, os pacientes são escolhidos a esmo em uma relação de 1:1 para cada uma das di- visões (isto é, 6 pacientes cada uma das [IP ativos] divisões Ae Be 1 paciente cada uma das [placebo] divisões C e D). Com base em outros estudos, supõe-se que o coeficiente de variação (CV) esteja entre 18,8 a 24,0 para os três peptídeos constituintes (NPLOO1, NPLOO2 e NPLOO3). Com base nessas estimativas de CV, um tamanho de amos- tra de 12 pacientes produz aproximadamente 80 a 95% de potência para as análises de biodisponibilidade relativa da AUC0o--.

[00527] Até 4 pacientes escolhidos a esmo que recebem pelo me- nos 1 dose de |P e, em seguida, descontinuam o tratamento, além de quaisquer pacientes escolhidos a esmo que nunca receberam |IP, po- dem ser substituídos. Um paciente de substituição é colocado no mesmo grupo de tratamento e divisão de tratamento que o paciente que está sendo substituído.

EQUIVALENTES

[00528] Embora várias modalidades da invenção tenham sido aqui descritas e ilustradas, aqueles de habilidade prática na técnica facil- mente visualizam uma variedade de outros meios e/ou estruturas para desempenhar a função e/ou obter os resultados e/ou uma ou mais das vantagens descritas nesta invenção, e cada uma dessas variações e/ou modificações é considerada de estar dentro do escopo das moda- lidades da invenção aqui descritas. De um modo mais geral, aqueles versados na técnica irão facilmente observar que todos os parâmetros, dimensões, materiais e configurações aqui descritos devem ser exem- plares e que os parâmetros, dimensões, materiais e/ou configurações reais dependerão da aplicação ou aplicações específicas para as quais os ensinamentos da invenção são utilizados. Aqueles versados na técnica irão reconhecer, ou serão capazes de verificar utilizando não mais do que a experimentação de rotina, muitos equivalentes às modalidades da invenção específicas aqui descritas. Deve, portanto, ficar entendido que as modalidades anteriores são apresentadas ape- nas a título de exemplo e que, dentro do escopo das reivindicações anexas e seus equivalentes, as modalidades da invenção podem ser praticadas de outra forma que não como especificamente descrito e reivindicado. As modalidades inventivas da presente invenção são di- recionadas a cada aspecto, sistema, artigo, material, kit e/ou método individual aqui descrito. Além disso, qualquer combinação de dois ou mais desses aspectos, sistemas, artigos, materiais, kits e/ou métodos, se tais aspectos, sistemas, artigos, materiais, kits e/ou métodos não forem mutuamente inconsistentes, está incluída no escopo inventivo da presente invenção.

[00529] Todas as definições, conforme definidas e utilizadas nesta invenção, devem ser compreendidas de controlar sobre as definições de dicionário, definições em documentos incorporados por referência e/ou significados comuns dos termos definidos.

[00530] Todas as referências, patentes e pedidos de patente aqui divulgados são incorporados por referência com relação a presente matéria para a qual cada um é citado, o que em alguns casos pode abranger a totalidade do documento.

[00531] Os artigos indefinidos "um" e "uma", conforme aqui utiliza- dos no relatório descritivo e nas reivindicações, a menos que clara- mente indicado o contrário, devem ser entendidos de significar "pelo menos um".

[00532] A frase "e/ou", conforme utilizada nesta invenção no relató- rio descritivo e nas reivindicações, deve ser entendida de significar "cada um ou ambos" dos elementos combinados, isto é, elementos que estão conjuntamente presentes em alguns casos e disjuntivamen- te presentes em outros casos. Vários elementos listados com "e/ou" devem ser interpretados da mesma maneira, isto é, "um ou mais" dos elementos combinados. Outros elementos podem opcionalmente estar presentes, exceto os elementos especificamente identificados pela cláusula "e/ou", relacionados ou não a esses elementos especifica- mente identificados. Assim, como um exemplo não limitativo, uma refe-

rência a "A e/ou B", quando utilizada em conjunto com linguagem aberta tal como "compreendendo", pode se referir, em uma modalida- de, apenas A (opcionalmente incluindo elementos diferentes de B); em outra modalidade, apenas B (opcionalmente incluindo elementos dife- rentes de A); em ainda outra modalidade, tanto para A quanto para B (opcionalmente incluindo outros elementos); etc.

[00533] “Conforme utilizado nesta invenção no relatório descritivo e nas reivindicações, "ou" deve ser entendido como tendo o mesmo sig- nificado que "e/ou" conforme definido acima. Por exemplo, quando se separa os itens em uma lista, "ou" ou "e/ou" devem ser interpretados como inclusivos, isto é, a inclusão de pelo menos um, mas também incluindo mais do que um, de um número ou lista de elementos, e, op- cionalmente, itens não listados adicionais. Somente termos claramente indicados ao contrário, tais como "apenas um de" ou "exatamente um de" ou, quando utilizados nas reivindicações, "consistindo em", se refe- rirão à inclusão de exatamente um elemento de um número ou lista de elementos. Em geral, o termo "ou" conforme aqui utilizado, deve ser interpretado apenas como indicando alternativas exclusivas (isto é, "uma ou outra, mas não ambas") quando precedido por termos de ex- clusividade, tais como "cada um", "um de", "apenas um de" ou "exata- mente um de". "Consistindo essencialmente em", quando utilizado nas reivindicações, terá seu significado comum conforme utilizado no cam- po do direito de patentes.

[00534] “Conforme utilizado nesta invenção no relatório descritivo e nas reivindicações, a frase "pelo menos um", em referência a uma lista de um ou mais elementos, deve ser entendida de significar pelo menos um elemento selecionado de qualquer um ou mais dos elementos na lista de elementos, mas não necessariamente incluindo pelo menos um de cada um e todos os elementos especificamente listados dentro da lista de elementos e não excluindo nenhuma combinação de ele-

mentos na lista de elementos. Essa definição também permite que elementos possam opcionalmente estar presentes, além dos elemen- tos especificamente identificados na lista de elementos a que a frase "pelo menos um" se refere, relacionada ou não a esses elementos es- pecificamente identificados. Assim, como um exemplo não limitativo, "pelo menos um de A e B" (ou, equivalentemente "pelo menos um de A ou B" ou, equivalentemente "pelo menos um de A e/ou B") pode se referir, em uma modalidade, o pelo menos um, opcionalmente incluin- do mais do que um, A, sem B presente (e opcionalmente incluindo elementos diferentes de B); em outra modalidade, o pelo menos um, opcionalmente incluindo mais do que um, B, sem A presente (e opcio- nalmente incluindo elementos diferentes de A); em ainda outra modali- dade, o pelo menos um, incluindo opcionalmente mais do que um, A e pelo menos um, incluindo opcionalmente mais do que um, B (e opcio- nalmente incluindo outros elementos); etc.

[00535] “Também deve ficar entendido que, a não ser que claramen- te indicado ao contrário, em qualquer método aqui reivindicado que inclua mais do que uma etapa ou ação, a ordem das etapas ou ações do método não é necessariamente limitada à ordem na qual as etapas ou ações do método são recitadas.

[00536] Nas reivindicações, assim como no relatório descritivo aci- ma, todas as frases de transição tais como "compreendendo", "incluin- do", "transportando", "tendo", "contendo", "envolvendo", "mantendo", "composto de" e similares devem ser entendidos como abertos, isto é, de significar incluindo, mas limitado. Somente as frases de transição "consistindo em" e "consistindo essencialmente em" devem ser frases de transição fechadas ou semifechadas, respectivamente, conforme apresentado no United States Patent Office Manual of Patent Exami- ning Procedures, Section 2111.03.

Claims (49)

REIVINDICAÇÕES

1. Método para o tratamento de doença celíaca em um indi- víduo, caracterizado pelo fato de que o método compreende: administrar ao indivíduo um regime de escalonamento de dose de uma composição peptídica de glúten compreendendo um pri- meiro, segundo e terceiro peptídeo, em que o regime de escalonamen- to de dose compreende a administração das seguintes doses sequen- cialmente e pelo menos um dia de diferença entre si: 1, 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 microgramas da composição peptídica de glúten; e administrar subsequentemente ao indivíduo durante um re- gime de tolerância uma dose de 900 microgramas da composição pep- tídica de glúten, em que: o primeiro peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida; o segundo peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do EQPFPQPEQPFPWOP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e o terceiro peptídeo compreende a sequência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida.

2. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que as doses no regime de escalonamento de dose são administradas ao indivíduo duas vezes por semana, com cada dose administrada entre uma a três vezes antes do escalonamento para a próxima dose mais alta.

3. Método de acordo com a reivindicação 1 ou 2, caracteri- zado pelo fato de que a dose de 900 microgramas no regime de tole- rância é administrada ao indivíduo duas vezes por semana.

4. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 3, caracterizado pelo fato de que: a dose de 1 micrograma contém um terço de um microgra- ma do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 3 microgramas contém 1 micrograma do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e ter- ceiro peptídeos; a dose de 9 microgramas contém 3 microgramas do primei- ro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 30 microgramas contém 10 microgramas do pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 60 microgramas contém 20 microgramas do pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 90 microgramas contém 30 microgramas do pri- meiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos segundo e terceiro peptídeos; a dose de 150 microgramas contém 50 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos;

a dose de 300 microgramas contém 100 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 450 microgramas contém 150 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 600 microgramas contém 200 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; a dose de 750 microgramas contém 250 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos; e a dose de 900 microgramas contém 300 microgramas do primeiro peptídeo e uma quantidade equimolar de cada um dos se- gundo e terceiro peptídeos.

5. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4, caracterizado pelo fato de que pelo menos uma dose do regime de tolerância é autoadministrada pelo paciente.

6. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1a5, caracterizado pelo fato de que cada uma das composições pep- tídicas de glúten é administrada por via subcutânea.

7. Método de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 6, caracterizado pelo fato de que cada uma das composições pep- tídicas de glúten é formulada como uma solução estéril injetável.

8. Método de acordo com a reivindicação 7, caracterizado pelo fato de que a solução estéril injetável é o cloreto de sódio.

9. Método de acordo com a reivindicação 8, caracterizado pelo fato de que o cloreto de sódio é cloreto de sódio estéril a 0,9% USP.

10. Método para o tratamento da doença celíaca em um indivíduo, caracterizado pelo fato de que o método compreende: administrar ao indivíduo pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes durante uma fase de escalonamento da dose, em que cada composição peptídica de glúten compreende me- nos de 900 microgramas de peptídeo de glúten; e administrar subsequentemente ao indivíduo durante uma fase de tolerância uma segunda composição que compreende pelo menos 500, 550, 600, 650, 700, 750, 800, 850 ou 900 microgramas de peptídeo de glúten, em que: o primeiro peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida; o segundo peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e o terceiro peptídeo compreende a sequência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida, e opcionalmente, em que pelo menos uma ou todas as com- posições peptídicas de glúten da fase de escalonamento de dose es- tão em uma quantidade diferente de qualquer um de 3, 9, 30, 60, 90, 150, 300, 450, 600 e 750 microgramas dos peptídeos de glúten.

11. Método de acordo com a reivindicação 10, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes administradas durante a fase de escalonamento de dose são pelo menos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 ou 15 com- posições peptídicas de glúten diferentes.

12. Método de acordo com a reivindicação 10 ou 11, carac- terizado pelo fato de que cada uma das pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes está em uma quantidade de 1 a 899 microgramas, com cada composição peptídica de glúten diferente ad- ministrada subsequente está em uma quantidade maior do que a com- posição peptídica de glúten diferente administrada anteriormente.

13. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 10 a 12, caracterizado pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamen- to de dose compreendem uma primeira composição peptídica de glú- ten em uma quantidade entre 1 e 10 microgramas.

14. Método de acordo com a reivindicação 13, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma segunda composição peptídica de glúten em uma quantidade en- tre 10 e 75 microgramas.

15. Método de acordo com a reivindicação 14, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma terceira composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 50 e 100 microgramas.

16. Método de acordo com a reivindicação 15, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma quarta composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 75 e 150 microgramas.

17. Método de acordo com a reivindicação 16, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma quinta composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 100 e 300 microgramas.

18. Método de acordo com a reivindicação 17, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma sexta composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 150 e 500 microgramas.

19. Método de acordo com a reivindicação 18, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma sétima composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 300 e 750 microgramas.

20. Método de acordo com a reivindicação 19, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma oitava composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 500 e 899 microgramas.

21. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 13 a 15, caracterizado pelo fato de que a primeira, segunda e/ou terceira composição peptídica de glúten é administrada uma ou duas Vezes.

22. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 15 a 21, caracterizado pelo fato de que a terceira, quarta, quinta, sexta, sétima e/ou oitava composição peptídica de glúten é adminis- trada pelo menos duas vezes.

23. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 10 a 22, caracterizado pelo fato de que o período de escalona- mento da dose é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

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24. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 10 a 23, caracterizado pelo fato de que a fase de tolerância é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

25. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 10 a 24, caracterizado pelo fato de que o indivíduo possui um genótipo HLA-DQ2.5 não homozigoto.

26. Método para tratamento da doença celíaca em um indi- víduo, caracterizado pelo fato de que o método compreende: administrar ao indivíduo pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes durante uma fase de escalonamento da dose, em que cada composição peptídica de glúten compreende me- nos do que 150 microgramas de peptídeo de glúten; e administrar subsequentemente ao indivíduo durante uma fase de tolerância uma segunda composição compreendendo pelo menos 150, 160, 170, 180, 190, 200, 210, 220, 230, 240, 250, 260, 260, 270, 280, 290 ou 300 microgramas de peptídeo de glúten, em que: o primeiro peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do ELQPFPQPELPYPQPQ (SEQ ID NO: 1), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida; o segundo peptídeo compreende a sequência de aminoáci- do EQPFPQPEQPFPWOQP (SEQ ID NO: 2), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a prolina C-terminal é convertida em amida; e o terceiro peptídeo compreende a sequência de aminoácido EPEQPIPEQPQPYPQQ (SEQ ID NO: 3), em que o glutamato N- terminal é um piroglutamato e a glutamina C-terminal é convertida em amida, e opcionalmente, em que pelo menos uma ou todas as com- posições peptídicas de glúten da fase de escalonamento de dose es- tão em uma quantidade diferente de qualquer um de 3, 9, 30, 60, 90 e 150 microgramas dos peptídeos de glúten.

27. Método de acordo com a reivindicação 26, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes administradas durante a fase de escalonamento de dose são pelo menos 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ou 10 composições peptídicas de glúten diferentes.

28. Método de acordo com a reivindicação 26 ou 27, carac- terizado pelo fato de que cada uma das pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes está em uma quantidade de 1 a 149 microgramas, com cada composição peptídica de glúten diferente ad- ministrada subsequente está em uma quantidade maior do que a com- posição peptídica de glúten diferente administrada anteriormente.

29. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 26 a 28, caracterizado pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamen- to de dose compreendem uma primeira composição peptídica de glú- ten em uma quantidade entre 1 e 10 microgramas.

30. Método de acordo com a reivindicação 29, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma segunda composição peptídica de glúten em uma quantidade en- tre 10 e 75 microgramas.

31. Método de acordo com a reivindicação 30, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma terceira composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 50 e 100 microgramas.

32. Método de acordo com a reivindicação 31, caracteriza- do pelo fato de que as pelo menos duas composições peptídicas de glúten diferentes da fase de escalonamento de dose compreendem uma quarta composição peptídica de glúten em uma quantidade entre 75 e 149 microgramas.

33. Método de acordo com a reivindicação 29 ou 30, carac- terizado pelo fato de que a primeira e/ou a segunda composição peptí- dica de glúten é administrada uma ou duas vezes.

34. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 31 a 33, caracterizado pelo fato de que a terceira e/ou quarta composição peptídica de glúten é administrada pelo menos duas ve- zes.

35. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 26 a 34, caracterizado pelo fato de que o período de escalona- mento de dose é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

36. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 26 a 35, caracterizado pelo fato de que a fase de tolerância é de pelo menos 3, 3,5, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8 ou mais semanas.

37. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 26 a 36, caracterizado pelo fato de que o indivíduo possui um genótipo HLA-DQ2.5 homozigoto.

38. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que a fase de escalona- mento de dose inclui uma composição peptídica de glúten que é admi- nistrada compreendendo uma quantidade de 1 micrograma de peptí- deo de glúten.

39. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que a primeira composi-

ção peptídica de glúten compreende uma quantidade de 1 micrograma de peptídeo de glúten.

40. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que as composições peptídicas de glúten das fases de escalonamento de dose e/ou de to- lerância são administradas duas vezes por semana.

41. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que o tempo entre as administrações da composição peptídica de glúten das fases de esca- lonamento de dose e/ou de tolerância é de 1, 2, 3, 4, 5 ou mais dias.

42. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que cada uma das com- posições peptídicas de glúten é administrada por via intradérmica.

43. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções 1 a41, caracterizado pelo fato de que cada uma das composi- ções peptídicas de glúten é administrada por via subcutânea.

44, Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que cada uma das com- posições peptídicas de glúten é formulada como uma solução estéril injetável.

45. Método de acordo com a reivindicação 44, caracteriza- do pelo fato de que a solução estéril injetável é o cloreto de sódio.

46. Método de acordo com a reivindicação 45, caracteriza- do pelo fato de que o cloreto de sódio é cloreto de sódio estéril a 0,9% USP.

47. Método de acordo com qualquer uma das reivindica- ções precedentes, caracterizado pelo fato de que o indivíduo é qual- quer um dos indivíduos aqui concedidos.

48. Composições peptídicas de glúten, caracterizadas pelo fato de que são para a execução de um método como definido em qualquer uma das reivindicações precedentes.

49. Kit, caracterizado pelo fato de que compreende uma ou mais composições peptídicas de glúten para a execução de um méto- do como definido em qualquer uma das reivindicações precedentes.

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