RU2822080C2 - Способ лечения блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют блокаду угла передней камеры корнем радужки после десцеметогониопунктуры, осуществляют лазерное воздействие. Формируют микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране с помощью ИАГ-лазера в зоне выполненной ранее непроникающей антиглаукомной операции таким образом, чтобы в случае обтурации фистулы осталось свободное пространство в трабекулодесцеметовой мембране. Затем формируют базальную колобому у корня радужки непосредственно под ранее сформированной микрофистулой. После чего пациента осматривают повторно в день операции и на следующие сутки после операции с выполнением гониоскопии и при выявлении блокады угла передней камеры корнем радужки выполняют массаж фильтрационной подушечки по направлению сверху вниз с помощью гониоскопической линзы, оценивают разрешение блокады угла передней камеры. В частном случае при отсутствии эффекта от массажа с помощью ИАГ-лазера наносят лазерные аппликаты у зоны фистулы и оценивают разрешение блокады угла передней камеры. При отсутствии эффекта с помощью ИАГ-лазера формируют новую микрофистулу в свободном пространстве трабекулодесцеметовой мембраны. Способ позволяет снизить риск инкарцерации радужки после десцеметогониопунктуры и восстановить гипотензивный эффект операции в случае развития блокады угла передней камеры. 1 з.п. ф-лы, 4 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для лечения блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры.

Десцеметогонопунктура является этапом хирургической лечения глаукомы, производимым через некоторое время после выполнения непроникающей антиглаукомной операции. Задача десцеметогонопунктуы заключается в создании отверстия в зоне трабекулодесцеметовой мембраны в зоне проведенной непроникающей антиглаукомной операции, в частности, после непроникающей глубокой склерэктомии. Проблема осложнений десцеметогониопунктуры связана с риском инкарцерации радужки в зону лазерной дисцизии трабекулодесцеметовой мембраны, которая может произойти как сразу, так и через некоторое время после десцеметогониопунктуры. Инкарцерация радужки приводит к блокаде угла передней камеры, образованию синехий, повышению внутриглазного давления и искажению формы зрачка, что снижает качество жизни пациента и ухудшает клинический прогноз.

Таким образом, актуальной задачей является разработка способов эффективного лечения блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры. Решение данной задачи происходит в двух направлениях. Во-первых, совершенствуется техника выполнения гониопунктуры, что направлено на профилактику осложнений. Во-вторых, разрабатываются методы лечения свершившейся блокады угла передней камеры корнем радужки после проведенной десцеметогониопунктуры.

Известен способ хирургической гониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии (Патент RU 2557705 C1, МПК A61F 9/007, опубл. 27.07.2015), где проводят микроперфорацию трабекулодесцеметовой мембраны со стороны угла передней камеры в зоне проекции послеоперационной интрасклеральной полости с помощью атравматической изогнутой иглы калибра 10-0, изгиб иглы 3/8. Иглу вкалывают в роговицу в 3-3,5 мм от лимба, направляя дистальный конец в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны. Проводят конец иглы через роговицу и далее, продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, кончиком иглы перфорируют трабекулодесцеметовую мембрану. Способ позволяет достичь стабильной нормализации внутриглазного давления после минимального хирургического вмешательства.

Недостатком настоящего способа являются недостаточный уровень безопасности, обусловленный его инвазивностью, травматичностью, риском инфицирования. Кроме того, описанный способ не обеспечивает эффективной блокады угла передней камеры.

Также известен способ восстановления гипотензивного эффекта антиглаукомных операций (Патент RU 2229866 C1, МПК A61F 9/007, опубл. 10.06.2004), где формируют парацентез роговицы в диаметрально противоположной стороне от зоны, в которой осуществлялось предыдущее вмешательство. В том случае, если первой операцией была операция проникающего типа, проводят разрушение рубцовых тканей шпателем, введенным через парацентез, и разделение поверхностного и глубокого лоскутов. В том случае, если предшествующая операция была выполнена непроникающей, производят разрушение трабекулы плоским шпателем, введенным через парацентез роговицы, а затем разделение поверхностного и глубокого лоскутов склеры. Способ позволяет уменьшить внутриглазное давление за счет восстановления путей оттока внутриглазной жидкости.

Недостатком настоящего способа являются недостаточный уровень безопасности, обусловленный его инвазивностью, травматичностью, риском инфицирования.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков является способ лечения блокады угла передней камеры глаза корнем радужки (Патент RU 2638283 C1, МПК A61F 9/007, опубл. 12.12.2017), принятый за ближайший аналог (прототип).

Указанный способ осуществляется следующим образом. Вначале выполняют гониопластику, состоящую в последовательном нанесении лазерных коагулятов на прикорневую зону радужки, вызывающем натяжение радужки, и открытии угла передней камеры глаза. Перед гониопластикой создают медикаментозный миоз, для чего инсталлируют 2% раствор пилокарпина. Затем, по достижении медикаментозного миоза, выполняют гониопластику с помощью диодного лазерного коагулятора локально в зоне послеоперационной фистулы от прикорневой до зрачковой зоны радужки в количестве 20- 100 коагулятов, мощностью 150-500 мДж, диаметром коагулятов 100 мкм, длительностью воздействия 100 мсек. Далее производят рассечение синехий YAG-лазером над послеоперационной фистулой. Способ повышает эффективность и безопасность лечения блокады угла передней камеры глаза корнем радужки за счет использования совокупности лазерных приемов.

Недостатком способа по прототипу являются недостаточный уровень безопасности, обусловленный тем, что гониопластика в условиях блокады угла передней камеры корнем радужки зачастую вместо описанного локального максимального натяжения радужки над послеоперационной фистулой приводит к натяжению зрачкового края радужки и деформации зрачка. Кроме того недостатком способа по прототипу является недостаточная эффективность, связанная с тем, что рассечение синехий YAG-лазером над послеоперационной фистулой не восстанавливает проходимость самой фистулы, поскольку отсеченная ткань радужки продолжает занимать просвет фистулы.

Техническое решение предлагаемое данным изобретением создание эффективного способа лечения блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры, обладающего высокой безопасностью.

Технический результат от использования изобретения заключается в повышении эффективности и безопасности лечения блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры, что достигается путем (1) снижения риска инкарцерации радужки за счет выполнения лазерной иридотомии и выравнивании давления в передней и задней камерах глаза, (2) выделения свободного пространства при выполнении десцеметогониопунктуры, позволяющего выполнить повторную десцеметогониопунктуру в случае инкарцерации радужки, (3) определения сроков наблюдения за пациентом с учетом характерных сроков развития осложнений, (4) исключения использования диодного лазерного коагулятора, повышающего риск воспаления радужной оболочки, (5) применения ступенчатого алгоритма лечения произошедшей блокады угла передней камеры корнем радужки, обеспечивающего восстановление гипотензивного эффекта операции с использованием наиболее безопасных воздействий.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры, включающем выполнение лазерной десцеметогониопунктуры и лазерное воздействие в случае блокады угла передней камеры глаза корнем радужки, согласно изобретению, вначале с помощью ИАГ-лазера формируют микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране в зоне выполненной ранее непроникающей антиглаукомной операции таким образом, чтобы в случае ее обтурации осталось свободное пространство в трабекулодесцеметовой мембране для формирования новой микрофистулы, затем формируют базальную колобому около корня радужки непосредственно под ранее сформированной микрофистулой, после чего пациента осматривают повторно в день операции и на следующие сутки после операции с выполнением гониоскопии и при выявлении блокады угла передней камеры корнем радужки вначале выполняют массаж фильтрационной подушечки по направлению сверху вниз с помощью гониоскопической линзы и оценивают разрешение блокады угла передней камеры, затем при отсутствии эффекта с помощью ИАГ-лазера наносят несколько лазерных аппликатов в непосредственной близости от зоны фистулы и оценивают разрешение блокады угла передней камеры, затем при отсутствии эффекта с помощью ИАГ-лазера формируют новую микрофистулу в свободном пространстве трабекулодесцеметовой мембраны.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Вначале под местной анестезией с применением гониоскопической линзы, например, Latina SLT GonioLaser, с помощью ИАГ-лазера формируют одну микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране, нанося несколько лазерных аппликатов с энергией импульса 3,0-3,5 мДж в зоне выполненной ранее непроникающей антиглаукомной операции таким образом, чтобы в случае ее обтурации осталось свободное пространство в трабекулодесцеметовой мембране для формирования новой микрофистулы. Для этого выбирают зону, расположенную ближе к правого или левому краю трабекулодесцеметовой мембраны, в результате чего противоположный край остается свободным и может быть использован впоследствии для выполнения новой микрофистулы. Далее формируют базальную колобому в зоне корня радужки с энергией импульса 3,0-4,0 мДж, нанося на радужку несколько аппликатов непосредственно под ранее сформированной микрофистулой. После этого пациента осматривают с выполнением гониоскопии повторно в день операции, обычно в течение первых часов после вмешательства, а затем на следующие сутки после операции с выполнением гониоскопии с целью осложнений в виде блокады угла передней камеры в зоне сформированной фистулы корнем радужки. При выявлении блокады угла передней камеры корнем радужки вначале выполняют массаж фильтрационной подушечки по направлению сверху вниз с помощью гониоскопической линзы с целью создания градиента гидравлического давления между полостью фильтрационной подушечки и передней камерой глаза, после чего оценивают разрешение блокады угла передней камеры. При отсутствии эффекта от массажа с помощью ИАГ-лазера наносят несколько лазерных аппликатов с энергией импульса 3,0-4,0 мДж в непосредственной близости от зоны фистулы, создавая колебания жидкости влаги передней камеры, что в ряде случае приводит к высвобождению корня радужки из зоны фистулы, после чего оценивают разрешение блокады угла передней камеры.

При при отсутствии эффекта от процедуры с помощью ИАГ-лазера формируют новую микрофистулу в оставленном свободным при выполнении первичной микрофистулы пространстве трабекулодесцеметовой мембраны, нанося несколько лазерных аппликатов с энергией импульса 3,0-3,5 мДж.

Предлагаемый способ был апробирован в клинической практике. Ниже представлены примеры конкретного осуществления предлагаемого способа.

Пример 1.

Пациент П., 62 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной II b глаукомы левого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. Вначале под местной анестезией с применением гониоскопической линзы Latina SLT GonioLaser, с помощью ИАГ-лазера сформировали одну микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране, нанеся 2 лазерных аппликата с энергией импульса 3,2 мДж ближе к правому краю зоны выполненной ранее непроникающей антиглаукомной операции. Затем с помощью ИАГ- лазера сформировали базальную колобому в зоне корня радужки непосредственно под ранее сформированной микрофистулой, нанеся 5 аппликатов с энергией импульса 3,5 мДж.

После этого пациента осматривали с выполнением гониоскопии повторно в день операции спустя 1 час после вмешательства и на следующие сутки после операции. При этом осложнений в виде блокады угла передней камеры в зоне сформированной фистулы корнем радужки выявлено не было.

Пример 2.

Пациент В., 73 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной III а глаукомы правого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. Микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране и базальную колобому в зоне корня радужки формировали как в примере 1. После этого пациента осмотрели с выполнением гониоскопии повторно в день операции спустя 30 минут после вмешательства и выявили блокаду угла передней камеры в зоне сформированной фистулы корнем радужки. В этой связи выполнили массаж фильтрационной подушечки с помощью гониоскопической линзы по направлению сверху вниз, после чего определили разрешение блокады угла передней камеры, освобождение фистулы, возобновление тока влаги передней камеры через фистулу, восстановление положения радужки.

Пример 3.

Пациентка Н., 52 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной II b глаукомы левого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. Микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране и базальную колобому в зоне корня радужки формировали как в примере 1. После этого пациента осмотрели с выполнением гониоскопии повторно в день операции спустя 4 часа после вмешательства и выявили блокаду угла передней камеры в зоне сформированной фистулы корнем радужки. В этой связи выполнили массаж фильтрационной подушечки с помощью гониоскопической линзы по направлению сверху вниз, после чего блокада угла передней камеры не разрешилась. В этой связи с помощью ИАГ-лазера нанесли 2 лазерных аппликата с энергией импульса 4,0 мДж в непосредственной близости от зоны фистулы, после чего произошло освобождение фистулы от корня радужки, возобновление тока влаги передней камеры через фистулу.

Пример 4.

Пациент Х., 67 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной III b глаукомы правого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. Микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране и базальную колобому в зоне корня радужки формировали как в примере 1. После этого пациента осмотрели с выполнением гониоскопии повторно в день операции спустя 1 час после вмешательства, фистула была проходима. При осмотре на следующий день после вмешательства выявили блокаду угла передней камеры в зоне сформированной фистулы корнем радужки. В этой связи выполнили массаж фильтрационной подушечки с помощью гониоскопической линзы по направлению сверху вниз, после чего блокада угла передней камеры не разрешилась. В этой связи с помощью ИАГ-лазера нанесли 2 лазерных аппликата с энергией импульса 4,0 мДж в непосредственной близости от зоны фистулы, после чего блокада угла передней камеры также не разрешилась. Затем с помощью ИАГ-лазера сформировали новую микрофистулу в оставленном свободным при выполнении первичной микрофистулы пространстве трабекулодесцеметовой мембраны, нанеся 2 лазерных аппликата с энергией импульса 3,2 мДж. В результате ток влаги передней камеры в полость фильтрационной подушечки возобновился через вновь сформированную фистулу.

Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет осуществлять лечение блокады угла передней камеры после десцеметогониопунктуры с высокой эффективностью, в результате чего снижается риск инкарцерации радужки после десцеметогониопунктуры и восстанавливается гипотензивный эффект операции в случае развития блокады угла передней камеры, кроме того, предлагаемый способ безопасен в исполнении.

Claims (2)

1. Способ лечения блокады угла передней камеры корнем радужки после десцеметогониопунктуры, включающий лазерное воздействие, отличающийся тем, что формируют микрофистулу в трабекулодесцеметовой мембране с помощью ИАГ-лазера в зоне выполненной ранее непроникающей антиглаукомной операции таким образом, чтобы в случае обтурации фистулы осталось свободное пространство в трабекулодесцеметовой мембране, затем формируют базальную колобому у корня радужки непосредственно под ранее сформированной микрофистулой, после чего пациента осматривают повторно в день операции и на следующие сутки после операции с выполнением гониоскопии и при выявлении блокады угла передней камеры корнем радужки выполняют массаж фильтрационной подушечки по направлению сверху вниз с помощью гониоскопической линзы, оценивают разрешение блокады угла передней камеры.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии эффекта от массажа с помощью ИАГ-лазера наносят лазерные аппликаты у зоны фистулы и оценивают разрешение блокады угла передней камеры, при отсутствии эффекта с помощью ИАГ-лазера формируют новую микрофистулу в свободном пространстве трабекулодесцеметовой мембраны.