RU2816627C1 - Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости путем периимплантной дистракции и фиксации - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости путем периимплантной дистракции и фиксации. Способ заключается в выполнении остеосинтеза перелома проксимального отдела плечевой кости пластиной с блокируемыми отверстиями через трансдельтовидный доступ. Для репозиции костных фрагментов головки и хирургической шейки плечевой кости проводят крест-накрест две спицы Киршнера так, чтобы точка перекреста была ориентирована по центру диафиза плечевой кости. Проводят дистально от перелома две спицы крест-накрест в области интактного диафиза плечевой кости так, чтобы центр их перекреста проходил по оси интрамедуллярного канала кости. Периферические концы спиц Киршнера изгибают в форме крюка при помощи резиновой трубки, размещенной вокруг четырех спиц Киршнера в области крюков. Добиваются натяжения спиц таким образом, чтобы перелом расклинился в вертикальной оси, а межфрагментарная компрессия удержалась в заданном положении. Способ обеспечивает повышение эффективности остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости, усиление межфрагментарной компрессии и снижение рисков варусного смещения головки плечевой кости за счет проведения напряженных спиц, которое позволяет осуществить межфрагментарное сближение отломков, тем самым упростив репозицию. 4 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для дистракции и фиксации костных фрагментов при остеосинтезе проксимального отдела плечевой кости.

Известно множество устройств для наружной фиксации конечностей после повреждений различной этиологии, в частности переломов. К таким относятся аппараты внешней фиксации плоскостные, кольцевые, стержневого, спицевого, гибридного типов, которые впервые начали разрабатываться с начала XX века. Наиболее знаковым является создание компрессионно-дистракционного аппарата Г.А. Илизарова. Общей направленностью этих устройств является стабильное удержание костных отломков в необходимом положении для возможности осуществления этапной коррекции, транспортировки или отсроченной хирургической помощи. Однако, эти аппараты имеют громоздкие конструкции, не позволяют осуществлять раннюю активизацию, трудно удаляются по достижению консолидации перелома. Многие аппараты наружной фиксации имеют определенные трудности при их монтировке. Конструкции не являются универсальными и требуют подбора специализированного варианта при различных уровнях повреждений. Итого, с целью надежной наружной иммобилизации существует множество видов конструкций, созданных для фиксации разных уровней конечностей, что лимитирует их применение в широкой практике: появляется необходимость в наличии многих видов аппаратов для индивидуального подхода к травмам, а наличие подходящей для конкретного клинического случая аппарата может не быть в наличии. Несколько от них отличаются устройства [1,2].

Известно изобретение, которое заключается в применении аппарата внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов и несросшихся переломов костей, который содержит две подсистемы с резьбовыми штангами, которые позволяют фиксировать стержни и спицы в натянутом положении для фиксации отломков кости [1].

Известно изобретение, которое заключается в применении аппарата для лечения переломов плечевой кости и вывихов плеча, который содержит кольцо и дугу со спицами и спицедержателями, соединенными дистракторами, и элементами крепления, причем дуга выполнена раздвижной в виде двух Г-образных плеч, снабженных штангами и резьбовыми стержнями соснованиями, соединенными с дистракторами и снабженными планкой и пружинами, осуществляющие дистракцию раздвижными рейками [2].

Их недостатками является громоздкость конструкции, невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в монтаже, компоновке и удалении конструкции, отсутствия наличия такого аппарата в каждом лечебном учреждении.

Другими устройствами и способами фиксации переломов плечевой кости являются спицевые варианты остеосинтеза.

Известен способ хирургического лечения переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости напряженными спицами, который заключается в том, что через просверленное кортикальное отверстие плечевой кости сверлом 2 мм из головки плечевой кости в интрамедуллярный канал, вводят спицу 1,8 мм за линию перелома, затем просверливают еще одно отверстие сверху вниз в головке плечевой кости в интрамедуллярный канал, причем выступающий конец спицы изгибают и вводят через головку плечевой кости в отверстие, далее спицу забивают до упора. Аналогично первой спице вводят другие спицы, необходимые для жесткой фиксации. После чего производят дополнительную иммобилизацию поврежденной конечности в отводящей шине [3].

Недостатками способа является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов, необходимость во внешней фиксации в послеоперационном периоде, риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Известен способ закрытой репозиции переломов хирургической шейки плечевой кости с остеосинтезом пучком напряженных спиц, который заключается в введении по нижне-наружной задней поверхности наружного надмыщелка плечевой кости вне локтевого сустава в костномозговой канал плечевой кости напряженных спиц-фиксаторов до линии перелома. При этом каждую индивидуальную спицу-фиксатор диаметром 2 мм вводят с использованием ее вращения. В качестве гибких напряженных спиц-фиксаторов используют стержни Теп и стержни Эндера в количестве от 5 до 8 штук. Введенные до линии перелома отогнутые концы спицфиксаторов разворачивают в разные стороны с образованием веера напряженных спиц. Затем через прокол в кожном покрове выполняют введение между отломками чрезкожнорепонирующего устройства, с использованием которого устраняют смещение диафиза по ширине, а также устраняют его ротационные и угловые смещения [4].

Недостатками способа является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в проведении и удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов, трудности репозиции отломков, риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Известно устройство для остеосинтеза переломов проксимального конца плечевой кости, которое заключается в создании упругой компрессии между отломками засчет применения устройства, представляющего собой вилку, состояюшую из накостной части и зубцов для внедрения в эпифиз, причем его конструкция выполнена из круглой пружинящей изогнутой спицы в форме «восьмерки» с образованными отверстиями для винтов [5].

Недостатками устройства и способа его применения является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов и репозиции отломков, высокие риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Известен способ хирургического лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости напряженными спицами, который заключается в фиксации дислоцированных большого и/или малого бугорков без обнажения места перелома путем введения через перфорационные отверстия в наружном кортикальном слое диафиза плечевой кости спиц Киршнера интрамедуллярно, причем спицы после проведения выводят на поверхность плеча, загибают их периферические концы, придавая им форму якоря таким образом, чтобы периферические концы спиц облегали контуры бугорков [6].

Недостатками устройства и способа его применения является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов и репозиции отломков, высокие риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Известен способ оперативной фиксации переломов хирургической шейки плечевой кости, который заключается в том, что две спицы изгибают в форме «восьмерки» с одним незамкнутыми концом, далее проводят их через кортикал интрамедулярно через перфорационные отверстия [7].

Недостатками устройства и способа его применения является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов и репозиции отломков, высокие риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Известен способ остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости, который заключается в том, что спицу Илизарова изгибают посередине вдвое, затем бранши спицы изгибают с учетом размеров и формы большого бугорка и уровня перелома, бранши спицы вводят в ранее сформированные каналы в большом бугорке до места перелома, проводят репозицию отломков, после чего бранши металлоконструкции проводят дистально в костномозговой канал вдоль оси плечевой кости, фиксируют конструкцию винтом [8].

Недостатками устройства и способа его применения является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов и репозиции отломков, высокие риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Известен способ выполнения напряженного закрытого остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости, который заключается в том, что по наружной поверхности плечевой кости производят продольный разрез кожи до 3 см и просверливают отверстие в диафизе диаметром 6 мм, последовательно через него вводят с 4 спицы Киршнера, спицы выводят за пределы головки плечевой кости, загибают и скусывают на необходимом расстоянии, сохраняя спицевое напряжение [9].

Недостатками устройства и способа его применения является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов и репозиции отломков, высокие риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости аппаратом по А.И. Городниченко, который заключается в том, что в головку плечевой кости чрескожно вкручивают стержень и вводят спицу с упорной площадкой, а в диафиз ниже уровня перелома вводят два стержня, на стержни и спицу надевают аппарат с плавающими держателями, в котором осуществляют фиксацию спиц и стержней в натяжении [10].

Недостатками устройства и способа его применения является невозможность выполнения ранней реабилитации, трудности в удалении конструкции, громоздкость конструкции, трудности в фиксации многофрагментарных переломов и репозиции отломков, риски варус-коллапса и медиального смещения головки плечевой кости.

Целями изобретения являются повышение эффективности остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости, усиления межфрагментарной компрессии и снижения рисков варусного смещения головки плечевой кости.

Цели достигаются тем, что выполняют остеосинтез проксимального отдела плечевой кости пластиной с блокируемыми отверстиями через трансдельтовидный доступ. Для репозиции костных фрагментов головки и хирургической шейки плечевой кости проводят чрескостно крест-накрест две спицы Киршнера 2.0 мм так, чтобы точка перекреста была ориентирована по центру диафиза плечевой кости, далее крест-накрест проводят дистально от перелома еще две спицы Киршнера 2.0 мм так, чтобы центр их перекреста проходил по оси интрамедуллярного канала кости. Затем периферически концы спиц изгибают в фурму крюка с последующим закреплением на них резиновой трубки, добиваются натяжения спиц таким образом, чтобы перелом расклинился в вертикальной оси, а межфрагментарная компрессия удержалась в заданном положении.

Сущность изобретения, как технического решения, поясняется схемами:

Рис. 1 - вид сверху на головку (рис. 1.1) плечевой кости и большой бугорок (рис. 1.2), две спицы Киршнера 2.0 мм (рис. 1.3) проведены крест-накрест через костные отломки (рис. 1.4), резиновая трубка (рис. 1.5) обеспечивает межфрагментарную компрессию в сагиттальном направлении по горизонтальной плоскости.

Рис. 2 - вид сверху на интактный диафиз (рис. 2.1) плечевой кости, две спицы Киршнера 2.0 мм (рис. 2.2) проведены крест-накрест, резиновая трубка (рис. 2.3) обеспечивает дополнительную компрессию по вертикальной оси.

Рис. 3 - переднебоковой вид на итоговый вариант остеосинтеза: фиксация перелома блокируемой пластиной и винтами (рис. 3.1), а также спицами Киршнера 2.0 мм (рис. 3.2), создающих дополнительную межфрагментарную компрессию, засчет стягивания резиновой трубкой (рис. 3.3), и снижающих нагрузку на медиальную колонну (рис. 3.4) плечевой кости

Рис. 4 - переднебоковой вид на итоговый вариант остеосинтеза: визуализирован кожный разрез (рис. 4.1) для фиксации пластины (рис. 3.1), а также четыре спицы Киршнера 2.0 мм (рис. 4.2) с резиновой трубкой (рис. 4.3), обеспечивающих межфрагментарную фиксацию и дистракцию медиальной колонны (рис. 3.4) плечевой кости.

Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости путем периимплантной дистракции и фиксации осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом, пациента укладывают в «положение шезлонга» и выполняют оперативное вмешательство на плечевом суставе. При помощи хирургического маркера производят разметку основных костных ориентиров. Кроме того, дополнительно отмечается граница прохождения ветвей подмышечного нерва на латеральной поверхности плеча. Выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в направлении от передней трети латерального края акромиона по направлению к проксимальному диафизу плечевой кости размерами около 5 см. Сосуды тщательно коагулируются. Визуализация дельтовидной мышцы. На границе передней и средней порций осуществляют тупое линейное расслоение дельтовидной мышцы между ее волокнами (иначе говоря, «дельта-сплит») размерами около 5 см, что позволяет осуществить визуализацию верхнего отдела плечевого сустава, а именно большой бугорок (рис. 1.1) плечевой кости, надостную мышцу, субакромиальное пространство, акромион и др. Визуализируется оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости. В начале при помощи дрели проводят спицу Киршнера 2.0 мм (рис. 1.3) по диагонали чрескожно и чрескостно сзади-наперед к переднему костному фрагменту (рис. 1.4), цепляя его. Далее аналогичным образом проводят спицу Киршнера 2.0 мм (рис. 1.3) по диагонали спереди назад к заднему костному фрагменту (рис. 1.4), цепляя его. Методом джойстиков осуществляют репозицию переломов головки плечевой кости, осуществляют временную межфрагментарную компрессию в необходимом положении (см. рис. 1). Далее в интактный диафиз (рис. 2.1) дистальнее перелома проводят аналогичным образом чрескожно и чрескостно две спицы Киршнера (рис. 2.2) по диагонали, так, чтобы центр их перекреста проходил по оси интрамедяллярного канала кости (см. рис. 2). Периферические концы спиц Киршнера (рис. 3.2) из изгибают в форму крюка. Далее при помощи резиновой трубки (рис. 3.3), размещенной вокруг четырех спиц Киршнера (рис. 3.2) в области «крюков», добиваются их натяжения таким образом, чтобы перелом расклинился в вертикальной оси, а межфрагментарная компрессия удержалась в заданном положении. После этого формируется межмышечный канал в дистальном направлении по оси плечевой кости при помощи зажима по типу Бильрота, в заданном направлении через ранее описанный разрез размещается блокируемая пластина (рис. 3.1). Осуществляют проведение винтов через пластину (рис. 3.1) для фиксации перелома проксимального отдела плечевой кости. Далее через мини оперативные доступы осуществляют дистальное блокирование пластины (см. рис. 3). Остеосинтез стабилен, медиальная колонна репонирована (рис. 3.4), тенденции к варус-коллапсу головки плечевой кости нет, межфрагментарная компрессия стабильная. ЭОП-контроль. Оперативные доступы (рис. 4.1) ушиваются (см. рис. 4). Накладываются асептические повязки на область послеоперационных ран и вокруг спиц (рис. 4.2).

Осуществляется стандартная ранняя реабилитация и лечебная физкультура оперированного плечевого сустава. Рентгенологический контроль на 1, 14 дни после операции. Через 3 недели после оперативного вмешательства и достижению формирования признаков костной мозоли, выполняют удаление спиц Киршнера (рис. 4.2) и резиновой трубки (рис. 4.3) в амбулаторных условиях.

Предлагаемый способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости путем периимплантной дистракции и фиксации имеет следующие положительные характеристики:

Переломы проксимального отдела плечевой кости являются актуальной проблемой травматологии и ортопедии на протяжении многих веков, причем эта травма до сих пор активно обсуждается, так как нет точного указания на конкретные варианты лечения при том или ином виде перелома. Переломы проксимального отдела плечевой кости является третьей по частоте локализацией перелома после проксимального отдела бедра и дистального отдела лучевой кости [11]. Эта травма входит в семь наиболее частых переломов у взрослых [12] с частотой встречаемости от 4 до 10% от всех переломов, по данным нескольких исследований, проведенных в разных популяциях [13]. Их лечение иногда вызывает споры, а в некоторых случаях могут быть технически сложным. Предполагают, что показатель травматизма повышается с каждым годом ввиду увеличения пациентов пожилого и старческого возраста [14]. Тактика лечения зависит от множества факторов, включая степень смещения перелома, уровень активности пациента, сопутствующие травмы и заболевания, возраст, тип перелома и качество костной ткани [15].

В настоящее время наилучших результатов позволяет добиться остеосинтез перелома блокируемыми пластинами с угловой стабильностью через дельтопекторальный доступ.Однако, этот метод имеет множество недостатков: широкое обнажение кости с нарушением ее питания, плохую визуализацию заднего отдела плечевой кости, грубый косметический эффект, высокие риски аваскулярного некроза, потерю медиальной кортикальной опоры с развитием варус-коллапса головки плечевой кости. В целом, потеря медиальной кортикальной опоры, описанной Michael J. Gardner et al 2007 является ключевым мультифакториальным осложнением, описанным в последнее десятилетие [16]. Медиальная колонна постоянно под нагрузкой вне зависимости от вектора силы: аксиальная нагрузка, горизонтальный сдвигили крутящий момент. Попытки решения этой проблемы привели к выполнению дополнительного доступа медиально и размещения еще одной пластины медиально. Однако, это травматичная методика, которая для осуществления требует тщательную ретракцию сосудисто-нервных образований, причем удаление пластины в последующем можем быть еще более трудным [17].

Оказалось, что имеются региональные различия в распределении кортикальной кости в медиальной колонне. Изменения СВМ (cortical bone mapping) демонстрируют значительные возрастные и тендерные различия. После 40 лет отмечалось снижение плотности [18]. Следовательно, чем старше пациент, тем выше риски потери медиальной опоры с изменением медиальной кортикальной дуги, что приводит к повышению рисков аваскулярного некроза, сращения перелома с деформацию, что формирует предпосылки к ограничению объема движений, сохранению болевого синдрома и развитию артроза плечевого сустава. Минимально инвазивная методика, осуществляемая через трансдельтовидный мини доступ позволяет решить большинство описанных выше проблем. Однако, риски потери медиальной кортикальной опоры из-за повышенного стресса на медиальную колонну после остеосинтеза сохраняются. Биомеханически это объясняется тем, что латерально пластина и винты берут на себя всю нагрузку, но ротационные и осевые нагрузки при движениях, засчет скольжения головки плечевой кости по гленоиду усиливают многократно стресс на медиальные отделы проксимального отдела плечевой кости. Тем самым, даже успешно выполненная репозиция в послеоперационном периоде может перейти в варус-коллапс.

Проведение напряженных спиц, в условиях осевой и сагиттальной дистракции позволяет взять часть нагрузки медиальной колонны на себя, тем самым снизив риск варус-коллапса. Сагиттальная компрессия позволяет осуществить межфрагментарное сближение отломков, тем самым упростив репозицию. При многооскольчатом характере перелома проведение спиц таким образом позволит захватить и расклинить медиально те фрагменты, которые невозможно закрепить винтом на пластине ввиду их малого размера. Не только удобство проведения спиц на начальных этапах является преимуществом заявленного способа. Кроме того, эти материалы имеются в каждом лечебном учреждении вне зависимости от уровня оснащения стационара и населенного пункта. Спица Киршнера изготавливается из нержавеющей стали, титана или нержавеющей стали с напылением оксида титана, имеют хорошую упругость, не лопаются при усилии в 460 кгс при диаметре в 2 мм. Тем самым, их применение в указанном способе периимплантной дистракции и фиксации является надежным инструментом при остеосинтезе проксимального отдела плечевой кости.

Литература:

1. RU 2375984 C2.

2. SU 950361 Al.

3. RU 2483688 C1.

4. RU2 524777 C2.

5. RU 2294710 C1.

6. RU 2357692 C1.

7. RU 2231320 C2.

8. RU 2718323 C1.

9. RU 2231987 C2.

10. RU 2241398 C2.

11.Boesmueller S, Wech M, Gregori M, Domaszewski F, Bukaty A, Fialka C, Albrecht C. Risk factors for humeral head necrosis and non-union after plating in proximal humeral fractures. Injury. 2016; 47(2): 350-355.

https://doi.Org/l0.1016/j.iniurv.2015.10.001

12. Roux A, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, Boileau P, de Peretti F. Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. Orthop Traumatol Surg.

https://doi.Org/10.1016/i.otsr.2012.05.013

13. Passaretti D, Candela V, Sessa P, Gumina S. Epidemiology of proximal humeral fractures: a detailed survey of 711 patients in a metropolitan area. J Shoulder Elb Surg. 2017; 26(12): 2117-2124.

https://doi.Org/10.1016/j.ise.2017.05.029

14. H.Bell JE, Leung ВС, Spratt KF, Koval KJ, Weinstein JD, Goodman DC, Tosteson ANA. Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly. J Bone Jt Surg Am. 2011; 93(2): 121-31.

https://d0i.0rg/l 0.2106/JB JS.I.01505

15.Spross C, Meester J, Mazzucchelli RA, Puskas GJ, Zdravkovic V, Jost B. Evidence-based algorithm to treat patients with proximal humerus fractures- a prospective study with early clinical and overall performance results. J Shoulder Elbow Surg. 2019; 28(6): 1022-1032.

https://doi.org/10.1016/i.ise.2019.02.015

16. Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, Kelly ВТ, Helfet DL, Lorich DG. The Importance of Medial Support in Locked Plating of Proximal Humerus Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 2007; 21(3): 185-191.

https://doi.org/10.1097/bot.0b013e3180333094

17. He Y, Zhang Y, Wang Y, Zhou D, Wang F. Biomechanical evaluation of a novel dualplate fixation method for proximal humeral fractures without medial support. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2017; 12(1).

https://doi.Org/l 0.1186/sl 3018-017-0573-4

18. Wang Y, Li J, Men Y, Wei W. Intrinsic Cortical Property Analysis of the Medial Column of Proximal Humerus. Orthopaedic Surgery. 2023; 15(3): 793-800.

https://doi.Org/10.l 111/os. 13587

Claims (1)

1. Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости путем периимплантной дистракции и фиксации, заключающийся в выполнении остеосинтеза перелома проксимального отдела плечевой кости пластиной с блокируемыми отверстиями через трансдельтовидный доступ, отличающийся тем, что для репозиции костных фрагментов головки и хирургической шейки плечевой кости проводят крест-накрест две спицы Киршнера так, чтобы точка перекреста была ориентирована по центру диафиза плечевой кости, проводят дистально от перелома две спицы крест-накрест в области интактного диафиза плечевой кости так, чтобы центр их перекреста проходил по оси интрамедуллярного канала кости, далее периферические концы спиц Киршнера изгибают в форме крюка при помощи резиновой трубки, размещенной вокруг четырех спиц Киршнера в области крюков, добиваются натяжения спиц таким образом, чтобы перелом расклинился в вертикальной оси, а межфрагментарная компрессия удержалась в заданном положении.