RU2816033C1 - Способ наложения шва для фиксации трансплантата при проведении мягкотканных операций - Google Patents

Abstract

Группа изобретений относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначена для использования при проведении мягкотканных операций для фиксации свободного десневого трансплантата. Получают свободный десневой трансплантат из полости рта для наложения на ложе. Подготавливают ложе для укладывания свободного десневого трансплантата. Фиксируют свободный десневой трансплантат по всей длине отдельными швами, каждый из которых накладывают следующим образом: осуществляют первый вкол в области преддверия полости рта в надкостницу ниже линии крепления трансплантата, при этом оставляют хвост нити для последующего завязывания узла, проводят нить сквозь надкостницу параллельно нижней границе трансплантата и производят выкол, формируя тем самым нижнее основание треугольника. Осуществляют второй вкол-выкол через кератинизированную слизистую оболочку полости рта между первым вколом-выколом посредством проведения нити по поверхности трансплантата в направлении его верхней границы, формируя таким образом вершины треугольника. Захватывают хвост нити зажимом от первого вкола-выкола и завязывают набор узлов – 2-1-2 в области преддверия по нижней границе трансплантата, завершая формирование шва в виде треугольника. Перетягивают узел в область вершины треугольника. Способ за счет уменьшения количества вколов-выколов в зоне фиксации позволяет повысить надежность и малотравматичность фиксации трансплантата, улучшить кровообращение в зоне трансплантации, ускорить заживление. 2 н. и 7 з.п. ф-лы, 11 ил., 1 пр.

Description

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ

[001] Настоящее техническое решение в общем относится к области стоматологии, а в частности к способам наложения швов, и используется при проведении мягкотканных операций для фиксации трансплантата.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

[002] Часто в ходе клинической практики врачу-стоматологу приходится иметь дело с пациентами, у которых отмечаются рецессии десен. Данная патология определяется как обнажение поверхности корня в области десневой границы, что, по сути, представляет собой апикальное смещение уровня мягких тканей после потери ими соответствующего пародонтального прикрепления. Подобные клинические условия компрометируют эстетический профиль пациента, повышают риск развития кариеса и провоцируют развитие гиперчувствительности.

[003] Несмотря на разнообразность методов мягкотканной аугментации, которые были описаны на протяжении последних нескольких лет, стандартный и наиболее доказательный протокол включает этапы подсадки трансплантата, его ушивания и заживления на протяжении определенного периода времени.

[004] Также в ходе клинической практики врачу-стоматологу приходится иметь дело с пациентами, у которых отмечается тонкий биотип десны в условиях дефицита вестибулярной костной пластики. Данная ситуация является предрасполагающим фактором к развитию рецессий десны и требует коррекции фенотипа десны с применением вестибулопластики с трансплантатом.

[005] При наложении трансплантата важно обеспечить надежность закрепления его посредством шва и осуществление его малотравматичной фиксации.

[006] Из уровня техники известны различные категории швов при операции вестибулопластики или апикально смещенном лоскуте.

[007] Например, часто используется узловой шов (их количество при вестибулопластике достаточно большое - каждые 3 мм, и трансплантат постоянно исколот, что ухудшает кровоснабжение). Часто узловые швы кладут и по преддверию, чтобы минимизировать смещение трансплантата, но в период заживления технически их сложно снимать и болезненно для пациента.

[008] Также из уровня техники известен горизонтальный матрацный П-образный шов (А.И. Абелевич 2003 г. Государственная медицинская академия, Нижний Новгород. Ушивание кожных ран). Матрацный шов (вертикальный или горизонтальный) позволяет расположить шовный материал вдали от края лоскута. Такой шов часто используют для сопоставления краев раны в межзубных участках над костным материалом при попытке достижения нового прикрепления или при смещении лоскутов. Матрацный П-образный шов (горизонтальный) используется при очень глубоких ранах, когда возникают сложности в сопоставлении краев раны. Горизонтальный шов уменьшает вероятность наличия послеоперационных осложнений в виде остаточной полости. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция.

[009] К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.

[0010] Частой проблемой является наличие швов в области преддверия, что беспокоит пациента в качестве болевого эффекта и усложняет снятие швов (т.к. они часто зарастают и влекут за собой травматизацию слизистой при снятии швов).

[0011] По сравнению с крестообразными и П-образными швами в предлагаемом техническом решении минимизируется количество вколов с 4 до 3, улучшая кровоснабжение зоны операции.

СУЩНОСТЬ ТЕХНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

[0012] Технической проблемой или технической задачей, решаемой данным техническим решением, является осуществление способа наложения шва для фиксации трансплантата при проведении мягкотканных операций.

[0013] Техническим результатом, достигаемым при решении вышеуказанной технической проблемы, является повышение надежности и осуществление малотравматичной фиксации трансплантата за счет использования разработанного шва, позволяющего уменьшить количество вколов-выколов, и, соответственно, минимизировать и количество швов в зоне фиксации, и время самого оперативного вмешательства, что способствует улучшению кровообращения в зоне операции и, следовательно, ускоряет заживление.

[0014] Дополнительно способ позволяет исключить смещение трансплантата в сторону кератинизированной слизистой и снижает образование рубца по границе перехода за счет того, что второй вкол-выкол производится в месте соединения трансплантата и кератинизированной слизистой изнутри кнаружи, при этом сам узел находится сверху в зоне кератинизированной десны вне зоны заживления.

[0015] Форма самого шва в виде треугольника (при модификации точка выкола), позволяет использовать меньшее количество швов, не снижая качество плотной фиксации трансплантата.

[0016] Указанный технический результат достигается благодаря осуществлению способа наложения шва для фиксации трансплантата при проведении мягкотканных операций, характеризующийся тем, что проводят забор свободного десневого трансплантата с донорской зоны на небе для наложения на ложе; подготавливают ложе для укладывания свободного десневого трансплантата; фиксируют свободный десневой трансплантат по всей длине отдельными швами, каждый из которых накладывают следующим образом: осуществляют первый вкол в области преддверия полости рта в надкостницу ниже линии крепления трансплантата, при этом оставляют хвост нити для последующего завязывания узла, проводят нить сквозь надкостницу параллельно нижней границе трансплантата и производят выкол, формируя тем самым нижнее основание треугольника, осуществляют второй вкол-выкол через кератинизированную слизистую оболочку полости рта параллельно верхней границе трансплантата между первым вколом-выколом посредством проведения нити по поверхности трансплантата в направлении его верхней границы, формируя таким образом вершины треугольника, захватывают хвост нити зажимом от первого вкола-выкола и завязывают набор узлов в области преддверия по нижней границе трансплантата, завершая формирование шва в виде треугольника, перетягивают узел в область вершины треугольника.

[0017] В некоторых вариантах реализации первый вкол осуществляют в области преддверия полости рта в надкостницу на 1 мм ниже линии крепления трансплантата.

[0018] В некоторых вариантах реализации осуществляют второй вкол-выкол через кератинизированную слизистую оболочку полости рта на середине расстояния между первым вколом-выколом.

[0019] В некоторых вариантах реализации получают прямоугольный треугольник или равносторонний треугольник, или остроугольного треугольника.

[0020] В некоторых вариантах реализации после перетягивания узла в области вершины треугольника остатки нити отрезают.

ЧЕРТЕЖИ К ОПИСАНИЮ

[0021] Способ проиллюстрирован следующими графическими материалами, которые приведены ниже.

[0022] На Фиг. 1 показана схема наложения шва с точками вкола-выкола (позиции 1-5), причем 1 - место вкола; 2 - место выкола; 3 - выкол; 4 - кератинизированная десна;а; 5 - трансплантат; пунктирная линия - нить проходит сквозь ткани внутри; прямая линия- нить проходит по поверхности тканей.

[0023] На Фиг. 2 - Фиг. 3 показан общий вид свободного десневого трансплантата для фиксации его швами в соответствии с разработанным способом их наложения.

[0024] На Фиг. 4 - Фиг. 5 показан вариант реализации способа наложения шва для фиксации трансплантата при проведении мягкотканных операций.

[0025] На Фиг. 6 показан вариант реализации, где сформировано ложе для фиксации трансплантата.

[0026] На Фиг. 7 показан вариант реализации, где наложены швы после фиксации трансплантата.

[0027] На Фиг. 8 показан вариант реализации, где показан 4 день после операции. Швы состоятельны. Ткани покрыты фибрином. Отек отсутствует.

[0028] На Фиг. 9 показан вариант реализации, где показан 7 день после операции. Швы состоятельны. Трансплантат в стадии эпительзации. Отек отсутствует.

[0029] На Фиг. 10 показан вариант реализации, где сняты швы.

[0030] На Фиг. 11 показан вариант реализации, где показано состояние десны после 3 недель после операции.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

[0031] Ниже представлено более детальное описание заявленного способа, которое не ограничивает объем притязаний технического решения, а демонстрирует возможность его осуществления с достижением заявляемого технического результата.

[0032] Трансплантат - орган, ткань или часть тела, используемые для трансплантации (пересадки) с целью замены поврежденной части тела.

[0033] Свободным десневым трансплантатом (СДТ) называют участок мягких тканей, который включает в себя эпителиальный и соединительнотканный слои. Такой трансплантат пересаживают из одной части полости рта в другую.

[0034] Пластика мягких тканей - это операции, направленные на изменение качественных показателей десны и объема тканей в ней.

[0035] Вестибулопластика - хирургическая операция по углублению преддверия рта.

[0036] Техника апикального смещения - хирургическая операция, позволяющая увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны

[0037]Кератинизированная часть десен обеспечивает стабилизацию десневого края, способствует распределению сил в мышечных волокнах во время жевания, а также защищает другие ткани от каких-либо повреждений и травматичных воздействий.

[0038] Крайне часто при тонкой надкостнице и дефиците наружней костной пластинки крайне сложно прификсировать трансплантат из-за невозможности вколоться. Шов «КО-transformer» позволяет изменить место вкола на подходящий участок с изменением формы шва в различные виды треугольников. В некоторых вариантах реализации, когда надкостница не проявляется, используют для вкола глубокие подбородочные мышцы.

[0039] В конкретном примере реализации используют свободный десневой трансплантат, однако могут использоваться другие типы трансплантатом, не ограничиваясь.

[0040] На первом шаге получают свободный десневой трансплантат любыми способами, известными из уровня техники. Полученный транспалантат не является объектом изобретения.

[0041] Собственные ткани пациента могут быть взяты из многих зон полости рта. В большинстве случаев практикуется забор небной аутогенной десневой ткани (свободной десневой ткани) или аутогенной соединительной ткани (субэпителиальной соединительной ткани). Любой из этих методов нередко сочетаются с субэпителиальной соединительнотканной трансплантацией.

[0042] Первыми в стоматологической практике были использованы свободные десневые трансплантаты, и они успешно применяются в настоящее время. Благодаря данной технике получают толстые бандажи кератинизированной десны. Традиционный участок для забора - твердое небо и иногда область бугра верхней челюсти. Преимуществом метода считается долгосрочная стабильность кератинизированной области, недостатком - частое появление болезненности на этапе заживления и неудовлетворительная эстетика в результате смешения оттенков.

[0043] Несмотря на то, что СДТ обычно рассматривается в упрощенном виде, твердое небо многослойно.

[0044] Оно содержит эпителий, подслизистую основу, жировую ткань, железистую ткань и надкостницу. Каждый из этих слоев по-разному ведет себя при трансплантации. Жировая ткань рассасывается и утрачивает объем, железистая ткань может препятствовать реваскуляризации или приводить к образованию ретенционных кист, а о значении надкостницы говорить затруднительно, поскольку не всегда можно гарантировать полный ее перенос в трансплантат. Поэтому в СДТ предпочтительно наличие только двух слоев: эпителия, выполняющего защитную функцию в раннем послеоперационном периоде, и собственной пластинки, несущей основной регенераторный потенциал и определяющей степень кератинизации покрывающего ее эпителия.

[0045] Жизнеспособность, последующее приживление трансплантата или лоскута, а значит и успех операции - напрямую зависят от наличия достаточного питания, поэтому одной из ключевых в трансплантологии является проблема трофического компонента. Питание может идти из донорского участка или принимающей зоны, в связи с чем можно отметить два аспекта - донорский трофический компонент и реципиентный, которые тесно взаимосвязаны. По характеру кровоснабжения донорской ткани ее можно разделить на два типа: трансплантаты и лоскуты.

[0046] Трансплантаты полностью лишены какого-либо кровоснабжения и сразу после пересадки получают питание исключительно за счет плазматической циркуляции из тканей принимающего ложа.

[0047] Лоскуты получают кровоснабжение из донорской зоны. Они могут быть на ножке (одной или нескольких) или свободные, на сформированном после пересадки микрососудистом анастомозе. Важным параметром жизнеспособности всех лоскутов является суммарный диаметр питающих сосудов, а также отношение длины питающего основания к его ширине. Достоинство лоскутов - изначальное присутствие трофического компонента в виде центрального сосуда либо суммы мелких сосудов и капилляров. Однако некоторые особенности лоскутов серьезно ограничивают их применение в полости рта. Необходимость соблюдения топографии сосудистого русла для обеспечения жизнеспособности лоскута и выход некоторых крупных сосудов через костные отверстия не позволяют провести достаточную мобилизацию. Наличие зубного ряда и участков с выраженной кривизной поверхности приводит к возникновению перегибов и натяжения основания лоскутов, что нарушает его питание и увеличивает риск некроза. В связи с этим предпочтение отдается использованию трансплантатов или сочетания трансплантатов и локальных лоскутов, такие вмешательства менее травматичны и более предсказуемы. Успешное приживление во многом зависит от устойчивости тканей лоскута или трансплантата к воздействию гипоксии, от площади аваскулярных зон в принимающем ложе и, что не менее важно, от плотности фиксации донорской ткани к ложу.

[0048] В некоторых вариантах реализации для формирования кератинизированной десны используются искусственные аллогенные и ксеногенные дермальные материалы. Внедрение их в клиническую практику связано с поисками новых решений для упрощения Протокола хирургического вмешательства по расширению и утолщению зоны прикрепленной десны. В качестве примера могут использовать материал MUCOGRAFT. Материал MUCOGRAFT имеет двухслойную структуру. Первый слой состоит из плотного коллагена, который служит преградой для клеток и обеспечивает фиксацию к тканям, что является условием хорошего заживления ран. Этот слой имеет мягкую консистенцию с достаточной эластичностью. Второй слой материала состоит из толстой пористой, губчатой коллагеновой структуры. Эта губчатая поверхность располагается рядом с тканью реципиента для облегчения организации сгустка крови, а также стимуляции образования новых кровеносных сосудов и интеграции тканей.

[0049] Предварительно осуществляют антисептическую обработку операционной раны физраствором.

[0050] Далее подготавливают ложе для укладывания трансплантата стандартным общепринятым способом.

[0051] После этого осуществляют фиксацию трансплантата сначала по краям обычными узловыми швами. Затем осуществляют фиксацию трансплантата по всей его длине отдельными швами в соответствии с предложенным способом наложения шва для фиксации свободного десневого трансплантата при проведении вестибулопластики.

[0052] Весь процесс проведения операции по предлагаемой методике осуществляется следующим образом (см. Фиг. 1): первый вкол (5) осуществляют в области преддверия полости рта (4) в надкостницу на 1 мм ниже линии крепления трансплантата, при этом оставляют хвост нити для последующего завязывания узла. Затем нить проводят сквозь надкостницу параллельно нижней границе трансплантата (3) и производят выкол (6), формируя тем самым основание треугольника. Далее осуществляют второй вкол-выкол (7), для чего нить проводят по поверхности трансплантата, в направлении его верхней границы (2), и через кератинизированную слизистую оболочку полости рта (1) на середине расстояния между первым вколом-выколом осуществляют второй вкол-выкол, формируя таким образом вершину треугольника, затем зажимом захватывают хвост нити от первого вкола-выкола и завязывают хирургический узел -2-1-2 в области преддверия по нижней границе трансплантата (3), завершая формирование треугольника. В итоге узел перетягивают в область вершины треугольника, остатки нити отрезают (Фиг. 4 - Фиг. 5).

[0053] Первый вкол - выкол производится в области преддверия полости рта сквозь надкостницу на уровне или ниже зоны крепления трансплантата. Методика исключает второй вкол.

[0054] Второй выкол производится вместе соединения трансплантатаи кератинизированной слизистой изнутри кнаружи, что

- исключает смещение трансплантата в сторону кератинизированной слизистой;

- улучшает заживление трансплантата, т.к. сам трансплантат не травмируется вколами и шов находится вне зоны транплантата;

- снижает образование рубца по границе перехода.

[0055] Шов, используемый в данном техническом решении под брендом «KO-transformer» можно модернизировать в качестве прямоугольного треугольника, равностороннего треугольника и остроугольного треугольника, изменяя зону выкола и адаптируя фиксацию трансплантата под клиническую ситуацию.

[0056] В качестве нити могут использовать, например, синтетический материал пролен 6,0;7,0 или моноквик 6,0, не ограничиваясь.

[0057] Затем в ранний послеоперационный период назначают нестероидные противовоспалительные препараты по 400 мг строго после еды 2 раза в день курсом 4-5 дней. Для антисептической обработки полости рта могут использовать, например, кислородосодержащий препарат Bluem в виде ротовых ванночек 2 раза в день по 1 мин после индивидуальной гигиены полости рта курсом 7-8 дней и гель Аргокол для домашних аппликаций на марлевый тампон в течение 15-20 минут 3-4 раза в день со 2 го дня операции.

[0058] Ниже будет приведен клинический пример для подтверждения полученного технического результата.

[0059] На Фиг. 6-11 показан примерный вариант реализации.

[0060] Пациентка 48 лет обратилась из сторонней клиники на этапе ортодонтического лечения по направлению врача к хирургу-пародонтологу по поводу изменения биотипа десны для безопасного продолжения ортодонтического лечения и увеличения зоны КПД.

[0061] На Фиг. 6 показывается как предварительно формируется ложе для фиксации трансплантата. Затем накладываются швы после фиксации трансплантата предложенным способом (Фиг. 7). На Фиг. 8 показан вариант реализации, где показан 4-й день после операции. Швы состоятельны. Ткани покрыты фибрином. Отек отсутствует. На Фиг. 9 показан вариант реализации, где показан 7-й день после операции. Швы состоятельны. Трансплантат в стадии эпительзации. Отек отсутствует. На Фиг. 10 швы снимают и на Фиг. 11 показан финальный результат через 3 недели.

[0062] Специалисту в уровне техники, очевидно, что разработанное техничекое решение позволяет достигнуть заявленного технического результата и обеспечить повышение надежности и осуществление малотравматичной фиксации трансплантата за счет использования разработанного шва, позволяющего уменьшить количество вколов-выколов, и, соответственно, минимизировать и количество швов в зоне фиксации, и время самого оперативного вмешательства, что способствует улучшению кровообращения в зоне операции и, следовательно, ускоряет заживление.

[0063] Таким образом, заявляемый способ обеспечивает надежную и малотравматичную фиксацию свободного десневого трансплантата за счет использования разработанного нами шва.

[0064] Предлагаемый шов крайне удобен для использования при фиксации свободного десневого трансплантата при вестибулопластиках и операциях по увеличению зоны кератинизированной десны.

[0065] По сравнению с крестообразными и П-образными швами минимизируется количество вколов с 4 до 3, улучшая кровоснабжение зоны операции, что в 2 раза повышает заживление.

Claims (35)

1. Способ наложения шва для фиксации трансплантата при проведении мягкотканных операций, характеризующийся тем, что

- подготавливают ложе для укладывания трансплантата;

- осуществляют фиксацию трансплантата по краям;

- фиксируют трансплантат по всей длине на ложе отдельными швами, каждый из которых накладывают следующим образом:

a. осуществляют первый вкол в области преддверия полости рта в надкостницу ниже линии крепления трансплантата, при этом оставляют хвост нити для последующего завязывания хирургического узла,

b. проводят нить сквозь надкостницу параллельно нижней границе трансплантата и производят выкол, формируя тем самым нижнее основание треугольника,

c. осуществляют второй вкол-выкол через кератинизированную слизистую оболочку полости рта между первым вколом-выколом посредством проведения нити по поверхности трансплантата в направлении его верхней границы, формируя таким образом вершины треугольника,

d. захватывают хвост нити зажимом от первого вкола-выкола и завязывают набор хирургических узлов в области преддверия по нижней границе трансплантата, завершая формирование шва в виде треугольника,

e. перетягивают хирургический узел в область вершины треугольника.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что первый вкол осуществляют в области преддверия полости рта в надкостницу на 1 мм ниже линии крепления трансплантата.

3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что осуществляют второй вкол-выкол через кератинизированную слизистую оболочку полости рта на середине расстояния между первым вколом-выколом.

4. Способ по п.1, характеризующийся тем, что получают прямоугольный треугольник, или равносторонний треугольник, или остроугольный треугольник.

5. Способ по п.1, характеризующийся тем, что после перетягивания хирургического узла в области вершины треугольника остатки нити отрезают.

6. Способ по п.1, характеризующийся тем, что в качестве трансплантата используют свободный десневой трансплантат.

7. Способ по п.1, характеризующийся тем, что трансплантатом является модифицированный материал.

8. Способ по п.1, характеризующийся тем, что осуществляют фиксацию трансплантата сначала по краям узловыми швами.

9. Способ наложения шва для фиксации трансплантата при проведении мягкотканных операций, характеризующийся тем, что

- подготавливают ложе для укладывания трансплантата;

- осуществляют фиксацию трансплантата по краям;

- фиксируют трансплантат по всей длине на ложе отдельными швами, каждый

из которых накладывают следующим образом:

а. осуществляют первый вкол в области преддверия полости рта в глубокие

подбородочные мышцы ниже линии крепления трансплантата, при этом

оставляют хвост нити для последующего завязывания хирургического узла,

b. проводят нить сквозь глубокие подбородочные мышцы параллельно нижней

границе трансплантата и производят выкол, формируя тем самым нижнее

основание треугольника,

c. осуществляют второй вкол-выкол через кератинизированную слизистую

оболочку полости рта трансплантата между первым вколом-выколом

посредством проведения нити по поверхности трансплантата в направлении

его верхней границы, формируя таким образом вершины треугольника,

d. захватывают хвост нити зажимом от первого вкола-выкола и завязывают набор

хирургических узлов в области преддверия по нижней границе трансплантата,

завершая формирование шва в виде треугольника,

e. перетягивают хирургический узел в область вершины треугольника.