RU2812751C1 - Способ выполнения непрерывного хирургического шва при вестибулопластике - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии. Первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута. Второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство. Выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы, при этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства. Повторяют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм. С наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва и формирование фиксации непрерывного хирургического шва в двух точках с помощью 3-х узлов выполняют по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения, позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства, предотвратить миграцию края апикально смещенного лоскута в апикальную сторону, что в конечном счете повышает стабильность результата пластической операции, снижает риск возникновения осложнений в послеоперационный период за счет лучшей адаптации сопоставляемых поверхностей операционной раны и точной реконструкции анатомических особенностей преддверия полости рта. 5 ил., 2 пр.

Description

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при выполнении операции вестибулопластики в области верхней и нижней челюстей при фиксации края лоскута к надкостнице.

Уровень техники

Основным методом фиксации краев операционной раны является хирургический шов. Согласно классификации, выделяют одиночные и непрерывные швы. В научных публикациях и клинической практике термин «одиночный шов» заменен на «узловой шов». В хирургической практике в большинстве случаев используется простой петлеобразный узловой шов (loop stitch), фиксирующийся хирургическим узлом (Гостищев В.К., Евсеев М.А. Нить плюс игла. Шовный материал в общехирургической практике. Руководство для врачей / Ь.: АМА - ПРЕСС, 2012. - 188 с., ил.). В большинстве случаев простой петлеобразный узловой шов предназначен для соединения сопоставленных между собой двух краев раны.

Существует хирургический узловой шов, который, в отличие от простого петлеобразного узлового шва, имеет 3 точки вкола иглы. Данный шов предназначен для прикрепления края лоскута к раневой поверхности плоской формы, в частности для фиксации края слизистого лоскута к надкостнице при выполнении операции вестибулопластики различных методик - по (Glickman I. Glickman's clinical periodontology: prevention, diagnosis, and treatment of periodontal disease in the practice of general dentistry / Philadelphia, PA, USA: «Saunders». - 5th edition, - 1979. - 1092 p.). H.B. Clark Jr. (1953 год), Irving Glickman (1958 год), no A. Edlan & B. Mejchar в модификации Max О. Schmid (1979 год).

Недостатком использования этого узлового шва является то, что в операционной ране располагается множество одиночных швов со множеством кончиков нити, что создает условие для ретенции пищи и обсеменения линии швов микроорганизмами. Для фиксации множества узловых швов требуется длительное время.

В хирургической стоматологической практике нередко используется шовный материал с нитью, которая в биологических тканях подвергается рассасыванию (резорбции). Сроки резорбции таких нитей непредсказуемы: они зависят от множества факторов.

Кроме того, при использовании любой рассасываемой шовной нити в хирургической стоматологии, в частности, при операции вестибулопластики возникает риск миграции апикально перемещенного лоскута в коронарное направление, что значительно снижет качественные показатели конечного результата хирургического вмешательства. Причем при использовании резорбируемой нити - кетгута - еще формируется и риск развития асептического воспаления.

Следует также отметить, что при использовании нерезорбируемой нити необходимым условием является сохранение кончиков нити длиной не менее 12 мм для возможности обнаружения таковых при снятии швов. Наличие множественных длинных кончиков нити шовного материала приносит значительный дискомфорт пациенту в ранний послеоперационный период.

Известен способ, при котором используется узловой шов, применяемый для фиксации апикально смещенного лоскута при операции вестибулопластики по методикам Н.В. Clark Jr. (1953 год) и Irving Glickman (1958 год). При осуществлении способа иглу проводят через толщу апикально смещенного лоскута с наружной стороны перпендикулярно краю данного лоскута. Первый вкол иглы выполняют апикальнее края разреза на расстоянии не менее 5 мм. Выведение иглы осуществляют также с наружной стороны лоскута на расстоянии от края разреза не менее 1,5 мм. Протягивают нить. Далее иглу располагают горизонтально и проводят через надкостницу в проекции первых двух вколов иглы в апикально смещенном лоскуте. Протягивают нить и формируют два хирургических узла. Отсекают нить, сохраняя два кончика длиной 2-3 мм. В качестве шовного материала рекомендуется использование синтетической резорбируемой монофиламентной нити. (Урбан И. Увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня: Перспективы. / М., СПб, Киев, Алматы, Вильнюс: Издательский Дом «Азбука», 2017. - 388 с.).

Однако данный способ имеет ряд недостатков. Для осуществления данного шва необходимо выполнить 4 вкола иглы в двух перпендикулярно по отношению друг к другу расположенных лоскутах, что затрудняет соблюдение правила прецизионности. Использование резорбируемого шовного материала вызывает асептическое воспаление в области фиксации шва. Применение одиночных швов удлиняет время оперативного вмешательства. Использование резорбируемого шовного материала, сроки резорбции которого непредсказуемы, сопровождается высоким риском миграции апикально смещенного лоскута в коронарное направление, что также снижает качественные показатели конечного результата хирургического вмешательства.

Известен способ по Ch. Girard - P. Sick, при котором используется узловой шов, применяемый для удвоения апоневроза (Большая медицинская энциклопедия / М.: «Советская энциклопедия», 1986. - Том 27. - С. 382). При этом край перемещаемого лоскута фиксируют к поверхности встречного лоскута швом, который имеет 3 точки вкола иглы, располагающиеся в одной плоскости.

Недостатком использования этого узлового шва является то, что в операционной ране располагается множество одиночных швов со множеством кончиков нити, которые являются инородным телом для живого организма, что создает условие для замедления процесса регенерации тканей. Для фиксации множества узловых швов требуется длительное время. При использовании данного шва при операции вестибулопластики по методикам Н.В. Clark Jr. и Irving Glickman апикально смещенный лоскут будет стремиться в коронарную сторону, что противоречит цели данного хирургического вмешательства.

Известен плоскостной непрерывный шов, который начинается путем вкола иглы с шовной нитью в слизистый лоскут, пропуска иглы через надкостницу и последующим выколом иглы из надкостницы и ее вколом в слизистый лоскут. Далее операция повторяется и нить проводят справа налево по краю слизистого лоскута, т.е. происходит чередование: слизистый лоскут - надкостница и надкостница - слизистый лоскут. Над первым местом вкола иглы и на конце шва завязывают узел. Расстояние между соседними стежками шва равно 2-3 мм. Данный непрерывный шов упомянут при операции вестибулопластики (Патент RU 2 523 662 С1, опубл. 20.07.2014 г.).

Недостатком плоскостного непрерывного шва является выраженное гофрирование края апикально смещенного лоскута и отсутствие плотной адаптации краев раны.

Известен способ формирования однорядного непрерывного шва «конец в бок», используемый при создании гепатико-энтероанастомоза (Гостищев В.К., Евсеев М.А. Нить плюс игла. Шовный материал в общехирургической практике. Руководство для врачей. - М.: АМА - ПРЕСС, 2012. - 188 с, ил.).

Однако однорядный непрерывный шов «конец в бок» применяется только при сопоставлении трубчатых структур, в то время как, в частности, при операции вестибулопластики требуется сопоставление поверхностей плоской формы.

Таким образом, применение всех известных швов при операции вестибулопластики не решает проблему риска смещения апикально перемещенного лоскута в коронарную сторону и риска формирования рубцовой ткани в области фиксированных швов, что не позволяет достигнуть стабильного результата при формировании глубокого свода преддверия полости рта.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства за счет лучшей адаптации сопоставляемых поверхностей операционной раны и точной реконструкции анатомических особенностей преддверия полости рта.

Для достижения технического результата способ выполнения непрерывного хирургического шва при вестибулопластике характеризуется тем, что первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута на 1,5-2 мм, второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство, выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы, при этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства, причем повторяют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм, при котором с наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва, и формирование фиксации непрерывного хирургического шва в двух точках с помощью 3-х узлов выполняют по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя.

Взаимно перпендикулярное расположение нити - сначала вертикальное, а затем горизонтальное - вызывает эффект скручивания нити, что повышает жесткость и создает эффект каркасности предлагаемому непрерывному шву.

Кроме того, выбор отступа от края лоскута на 1,5-2 мм обусловлен тем, что при вколе иглы на расстояние от края лоскута менее 1,5 мм возникает риск разрыва лоскута, а при вколе иглы на расстояние от края лоскута более - 2 мм происходит чрезмерное вворачивание апикально смещенного лоскута вовнутрь раны и уменьшение площади раневой поверхности, которая после эпителизации создает зону прикрепленной кератинизированной десны.

А выбор повторения формирования шва через каждые 5-6 мм обусловлен тем, что при более частом чередовании швов - через менее, чем 5 мм создаются условия дополнительной травмы надкостницы, а более редком чередовании швов - через более, чем 6 мм ухудшаются условия для оптимальной адаптации апикально смещенного лоскута к новой пространственной позиции.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 представлено расположение первой точки вкола иглы - с наружной стороны края апикально смещенного лоскута, на фиг. 2 указаны вторая и третья точки вкола иглы, направление движения которой - горизонтальное и параллельное краю апикально смещенного лоскута, на фиг. 3 показано пространственное положение трех точек вкола иглы, которое можно рассматривать как вершины углов равностороннего треугольника, на фиг. 4 приведена фотография, на которой отражен момент окончания операции вестибулопластики, выполненной по методике Irving Glickman, на которой продемонстрирован эффект устремление края апикально смещенного лоскута в апикальное направление. На фиг. 5 - фотография, на которой изображена хирургическая нить, извлеченная из зоны выполненной операции на 21 - е сутки послеоперационного периода.

Осуществление изобретения

Способ выполнения непрерывного хирургического шва при вестибулопластике формируется путем вкола иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с наружной стороны, отступив от края операционного разреза на 1,5 - 2 мм и от правого угла операционного разреза на 3 мм. За иглой протягивают нить. Край апикально смещенного лоскута важно фиксировать к надкостнице. Для этого иглу располагают горизонтально, вкол иглы производят в надкостницу, иглу проводят горизонтально в поднадкостничном пространстве справа налево и выводят иглу из-под поднадкостничного пространства путем вкола иглы в надкостницу с внутренней стороны: иглой размером ¹/₂ возможно войти в субпериостальное пространство и через несколько миллиметров выйти из него. Первая точка вкола иглы, расположенная на крае апикально смещенного лоскута, должна проецироваться на середину между точками вкола и выкола иглы в надкостницу. Затем, выполняя по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя, формируют 3 узла. При этом создается вертикальная форма узла, что позволит без труда обнаружить его в области послеоперационной раны в отдаленные сроки. Отсекают только один кончик нити, сохраняя длину не менее 12 мм. Нить, фиксированная на игле, сохраняется и продолжает формирование непрерывного шва. Следующее движение формируется путем вкола иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с внутренней стороны, отступив от края операционного разреза на 1,5-2 мм. За иглой протягивают нить. Далее иглу располагают горизонтально и проводят через надкостницу. Протягивают нить и приближают край слизисто-мышечного лоскута к надкостнице. Первая точка вкола иглы, расположенная на крае апикально-смещенного лоскута, должна также проецироваться на середину между точками введения и выведения нити из-под поднадкостничного пространства. Указанные движения повторяют на протяжении всей операционной раны с интервалом между узлами в 5 - 6 мм. Для формирования последнего фиксирующего узла выполняют вкол иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с наружной стороны, отступив от левого угла операционного разреза на 3 мм и от края апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута на 1,5-2 мм. За иглой протягивают нить. Далее иглу располагают горизонтально, производят вкол иглы в надкостницу и проводят иглу и нить через надкостницу, создавая петлю, которую рассматривают как второй кончик нити. После фиксации края апикально смещенного лоскута к надкостнице на всем протяжении операционной раны создают последние 3 узла, выполняя по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. После формирования вертикальной формы узла отсекают нити, сохраняя длину трех кончиков длиной не менее 12 мм.

Все количественные показатели, характеризующие способ: выбор отступа 1,5-2 мм, выполнение по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя, формирование 3 узлов, выбор интервала между узлами в 5 - 6 мм, длины трех кончиков длиной не менее 12 мм, срока сохранения шва 21 день, а также порядок выполнения шва, были получены авторами экспериментально и прошли предварительные испытания.

Следует отметить, что способ выполнения непрерывного хирургического шва при операции вестибулопластики в области верхней и нижней челюстей целесообразным представляется при применении непрерывного петлеобразного шва, имеющего 3 точки вкола иглы, расположенные в пространстве таким образом, что первая точка вкола иглы проецируется на середину расстояния между двумя последующими точками вкола иглы, и использование нерезорбируемой нити.

Формирование шва, имеющего 3 точки вкола и имеющего определенное пространственное положение точек вкола иглы, создает условие для устремления края апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в апикальное направление, что предупреждает перемещение апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в коронарное направление и устраняет риск отсутствия качественного результата операции вестибулопластики. Формирование непрерывного шва, имеющего по 3 точки вкола и имеющего определенное пространственное положение точек вкола иглы, сокращает время хирургического вмешательства и создает благоприятные условия для регенерации послеоперационной раны. Данное пространственное положение трех точек вкола иглы можно рассматривать как вершины углов равностороннего треугольника (фиг. 3).

Для качественного удержания апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута в заданном месте наилучшим шовным материалом является нить из полипропилена толщиной 5-0. Целесообразно использовать хирургические иглы с редуцированным телом размером ½. Срок сохранения швов - 21 день. Синтетическая нерезорбируемая монофиламентная нить не создает условий для ретенции пищи в области послеоперационной раны и не является питательной средой для жизнедеятельности микроорганизмов полости рта. Непрерывный шов создает более комфортные условия для пациента при сравнении с наличием в полости рта большого количества одиночных узловых швов.

Изобретение поясняется примерами.

Пример 1. Пациентка К. 28 лет, обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу с жалобами на изменение положения контура десны в области зубов нижней челюсти и неровное положение отдельных зубов верхней и нижней челюстей.

Ранее в стоматологической клинике врачом-стоматологом-ортодонтом проведено комплексное стоматологическое обследование, выявлены причины изменения положения контура десны в области зубов нижней челюсти и причины неровного положения отдельных зубов верхней и нижней челюстей, составлен План ортодонтического лечения, и рекомендована консультация врача-стоматолога-хирурга с целью решения вопроса о возможности изменения анатомических особенностей нижнего свода преддверия полости рта.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Повышенный тонус жевательной группы мышц. Цианоз кожных покровов нижнего века справа. Цианоз кожных покровов нижнего века слева. Сухость красной каймы верхней губы. Сухость красной каймы нижней губы. Снижен тонус круговой мышцы рта. Повышенный тонус щечной мышцы слева. Повышенный тонус щечной мышцы справа. Выявлены миофункциональные нарушения.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Аномалия окклюзии. Фенотип десны в области нижней челюсти - средний. Нижний свод преддверия полости рта в области передней группы зубов - мелкий. Нижний свод преддверия полости рта в области боковой группы зубов слева и справа - глубокий. Язык занимает нижний этаж собственно полости рта. Снижена амплитуда движений языка. Дисфункция языка. Инфантильный тип глотания. Тест Ландузи - положительный (функциональное вовлечение мышц шеи в акт глотания). Повышенный тонус подбородочных мышц. Определяется «симптом наперстка». Пальпация подбородочной мышцы для пациентки безболезненная.

Рецессия десны I класса по Miller в области зубов 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 -4.3 с вестибулярной стороны. Рецессия десны в области зубов 3.3-3.2-3.1-4.1 - 4.2 - 4.3 с язычной стороны. Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.7-3.6-3.5 - 3.4-3.3 - 3.2-3.1 -4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 - 4.5 с вестибулярной стороны. Валикообразное утолщение десны в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 3.2 - 3.3 - McCall's feston с вестибулярной стороны.

Выявлены показания к проведению операции вестибулопластики в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 с целью создания широкой зоны прикрепленной кератинизированной десны и углубления нижнего свода преддверия полости рта.

ДИАГНОЗ: К07.5 - Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. К06.0 - Рецессия десны.

Проведено обучение физиологической позиции языка и соматическому глотанию. Для устранения миофункциональных нарушений рекомендовано выполнение упражнений миофункциональной терапии курсом 21 день. Хирургическое вмешательство назначено через 21 день.

Противопоказаний к проведению планового хирургического вмешательства под местным обезболиванием не выявлено. В настоящее время пациентка обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу для проведения планового хирургического вмешательства в области нижней челюсти.

Выполнена антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Под аппликационной (Бензокаин 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,7 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 с проведен линейный разрез слизистой оболочки до надкостницы параллельно и апикальнее мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45° в области зоны зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 с вестибулярной стороны. Выполнена мобилизация слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 путем препарирования тканей подслизистого слоя без нарушения целостности надкостницы. Край мобилизованного лоскута переместили апикально на 8 мм, и мобилизованный лоскут фиксировали к надкостнице непрерывным швом синтетической нитью из полипропилена толщиной нити 5-0, выполняя фиксацию лоскута от зуба 3.4 в направлении к зубу 4.4. Непрерывный шов формировали путем вкола иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с наружной стороны, отступив от края операционного разреза на 1,5 мм. За иглой протягивали нить. Далее иглу располагали горизонтально, произвели вкол иглы в надкостницу, иглу провели горизонтально в поднадкостничном пространстве справа налево и вывели иглу из-под поднадкостничного пространства путем вкола иглы в надкостницу с внутренней стороны. Использовали иглу размером ½. Первая точка вкола иглы, расположенная на крае апикально смещенного лоскута, проецировалась на середину между точками вкола и выкола иглы в надкостницу. Затем выполнили по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя и сформировали 3 узла. При этом создалась вертикальная форма узла. Отсекли только один кончик нити, сохранив длину в 12 мм. Нить, фиксированную на игле, сохранили и продолжили формирование непрерывного шва. Следующее движение сформировали путем вкола иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с внутренней стороны, отступив от края операционного разреза на 1,5 мм. За иглой протянули нить. Далее иглу расположили горизонтально и провели через надкостницу. Протягивая нить, приближали край слизисто-мышечного лоскута к надкостнице. Первая точка вкола иглы, расположенная на крае апикально смещенного лоскута, проецировалась на середину между точками введения и выведения нити из-под поднадкостничного пространства. Затем движения иглы повторяли на протяжении всей операционной раны с интервалом между узлами в 5 мм. Для формирования последнего фиксирующего узла выполнили вкол иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с наружной стороны, отступив от края операционного разреза на 1,5 мм. За иглой протянули нить. Далее иглу расположили горизонтально, произвели вкол иглы в надкостницу и провели иглу и нить через надкостницу, создали петлю, которую рассматривали как второй кончик нити. После фиксации края апикально смещенного лоскута к надкостнице на всем протяжении операционной раны создали последние 3 узла, выполнив по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. После формирования вертикальной формы узла отсекли нити, сохраняя размер трех кончиков длиной в 12 мм.

Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз. Создан глубокий свод преддверия полости рта в области передней группы зубов нижней челюсти слева и справа. На раневую поверхность фиксирована защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера (производства компании «GC», Япония).

PER OS: ИБУРОФЕН 400 мг.

Пациентке выдана Памятка об особенностях раннего послеоперационного периода и Лист назначений. Даны рекомендации.

Контрольный осмотр назначен через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. Пациентка жалоб не предъявляет. Рекомендации соблюдает. Обезболивающие средства не принимает.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера сохранена.

Антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Удалена повязка.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти не отмечается. Непрерывный шов фиксирован, состоятелен. Раневая поверхность активно эпителизируется. Зондирование слизистой оболочки в области послеоперационной раны нижней челюсти для пациентки безболезненно.

ЛЕЧЕНИЕ: антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). На раневую поверхность фиксирована защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера (производства компании «GC», Япония).

Даны рекомендации. Пациентка информирована о возможности самостоятельного удаления защитной повязки через 7 дней. Снятие швов назначено через 14 дней.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти не отмечается. Защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера отсутствует. Послеоперационная рана эпителизирована полностью. Созданы глубокий свод преддверия полости рта в области передней группы зубов нижней челюсти и широкая зона прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.4-3.3-3.2-3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4. Отмечается Феномен ползущего прикрепления - creeping attachment.

ЛЕЧЕНИЕ: антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Снятие непрерывного шва выполнено на 21-й день послеоперационного периода под аппликационной (Бензокаин 20%) анестезией. В области одного из хирургических узлов выполнено полное отсечение узла. В области второго узла выполнено рассечение базовой петли хирургического узла. Выполнена фиксация рабочих элементов зубоврачебного пинцета в области сохраненного хирургического узла и тянущим движением по горизонтали проведено извлечение непрерывного шва из толщи тканей преддверия полости рта (фотография 2).

Пример 2

Пациент Н. 35 лет, обратился в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу с жалобами на изменение положения контура десны в области зубов нижней челюсти слева, оголение корней зубов нижней челюсти слева.

Ранее в стоматологической клинике врачом-стоматологом-ортопедом проведено комплексное стоматологическое обследование, выявлены причины изменения положения контура десны в области зубов нижней челюсти слева и причины оголения корней зубов нижней челюсти слева, составлен План стоматологической реабилитации, и рекомендована консультация врача-стоматолога-хирурга с целью решения вопроса о возможности изменения анатомических особенностей нижнего свода преддверия полости рта слева.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Повышенный тонус жевательной группы мышц. Сухость красной каймы верхней губы. Сухость красной каймы нижней губы. Снижен тонус круговой мышцы рта. Повышенный тонус щечной мышцы слева. Повышенный тонус щечной мышцы справа. Выявлены миофункциональные нарушения.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Аномалия окклюзии. Фенотип десны в области нижней челюсти - толстый. Нижний свод преддверия полости рта в области передней группы зубов - мелкий. Нижний свод преддверия полости рта в области боковой группы зубов слева и справа - мелкий. Язык занимает нижний этаж собственно полости рта. Снижена амплитуда движений языка. Дисфункция языка. Инфантильный тип глотания. Билатеральное прокладывание языка при глотании. Тест Ландузи - отрицательный (функционального вовлечения мышц шеи в акт глотания не выявлено). Повышенный тонус подбородочных мышц. Определяется «симптом наперстка». Пальпация подбородочной мышцы для пациента безболезненная. Определяются внешние и внутриротовые признаки бруксизма. Множественные сколы, трещины и абфракционные дефекты в области эмали зубов верхней и нижней челюстей. Патологическая стираемость твердых тканей зубов верхней и нижней челюстей.

Рецессия десны I класса по Miller в области зубов 3.7 - 3.6 - 3.5 - 3.4 с вестибулярной стороны. Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.7-3.6-3.5-3.4 с вестибулярной стороны. Валикообразное утолщение десны в области зубов 3.7 - 3.6 - 3.5 - 3.4 -McCall's feston с вестибулярной стороны. Клиновидные дефекты в области корней зубов 3.7 - 3.6 - 3.5 - 3.4 с вестибулярной стороны. Дистопия зубов 3.7 -3.6-3.5-3.4: язычный наклон. Зуб 3.8 отсутствует.

Выявлены показания к проведению операции вестибулопластики в области зубов 3.7 - 3.6 - 3.5 - 3.4 с целью создания широкой зоны прикрепленной кератинизированной десны и углубления нижнего свода преддверия полости слева.

ДИАГНОЗ: К07.5 - Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. К06.0 - Рецессия десны.

Проведено обучение физиологической позиции языка и соматическому глотанию. Для устранения миофункциональных нарушений рекомендовано выполнение упражнений миофункциональной терапии курсом 21 день. Хирургическое вмешательство назначено через 21 день.

Противопоказаний к проведению планового хирургического вмешательства под местным обезболиванием не выявлено. В настоящее время пациент обратился в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу для проведения планового хирургического вмешательства в области нижней челюсти слева.

Выполнена антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Под аппликационной (Бензокаин 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,7 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 с проведен линейный разрез слизистой оболочки до надкостницы параллельно и коронарнее мукогингивальной линии на 1,0 мм под углом 45° в области зоны зубов 3.7-3.6-3.5-3.4 с вестибулярной стороны. Выполнена мобилизация слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.7 - 3.6 -3.5 - 3.4 путем препарирования тканей подслизистого слоя без нарушения целостности надкостницы. Край мобилизованного лоскута переместили апикально на 7 мм, и мобилизованный лоскут фиксировали к надкостнице непрерывным швом синтетической нитью из полипропилена толщиной нити 5-0.

Непрерывный шов формировали путем вкола иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с наружной стороны, отступив от края операционного разреза на 2 мм. За иглой протягивали нить. Далее иглу располагали горизонтально, произвели вкол иглы в надкостницу, иглу провели горизонтально в поднадкостничном пространстве справа налево и вывели иглу из-под поднадкостничного пространства путем вкола иглы в надкостницу с внутренней стороны. Использовали иглу размером ½. Первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецировалась на середину между точками вкола и выкола иглы в надкостницу. Затем выполнили по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя и сформировали 3 узла. При этом создалась вертикальная форма узла. Отсекли только один кончик нити, сохранив длину в 12 мм. Нить, фиксированную на игле, сохранили и продолжили формирование непрерывного шва. Следующее движение сформировали путем вкола иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с внутренней стороны, отступив от края операционного разреза на 2. За иглой протянули нить. Далее иглу расположили горизонтально и провели через надкостницу. Протягивая нить, приближали край слизисто-мышечного лоскута к надкостнице. Точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, также проецировалась на середину между точками введения и выведения нити из-под поднадкостничного пространства. Затем движения иглы повторяли на протяжении всей операционной раны с интервалом между узлами в 6 мм. Для формирования последнего фиксирующего узла выполнили вкол иглы в апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с наружной стороны, отступив от края операционного разреза на 2. За иглой протянули нить. Далее иглу расположили горизонтально, произвели вкол иглы в надкостницу и провели иглу и нить через надкостницу, создали петлю, которую рассматривали как второй кончик нити. После фиксации края апикально смещенного лоскута к надкостнице на всем протяжении операционной раны создали последние 3 узла, выполнив по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя. После формирования вертикальной формы узла отсекли нити, сохраняя размер трех кончиков длиной в 12 мм.

Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз. Создан глубокий свод преддверия полости рта в области нижней челюсти слева. На раневую поверхность фиксирована защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера (производства компании «GC», Япония).

PER OS: ИБУРОФЕН 400 мг.

Пациенту выдана Памятка об особенностях раннего послеоперационного периода и Лист назначений. Даны рекомендации.

Контрольный осмотр назначен через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. Пациент жалоб не предъявляет. Рекомендации соблюдает. Обезболивающие средства не принимает.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера сохранена.

Антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Удалена повязка.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти слева не отмечается. Непрерывный шов фиксирован, состоятелен. Раневая поверхность активно эпителизируется. Зондирование слизистой оболочки в области послеоперационной раны нижней челюсти слева для пациента безболезненно.

ЛЕЧЕНИЕ: Антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). На раневую поверхность фиксирована защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера (производства компании «GC», Япония).

Даны рекомендации. Пациент информирован о возможности самостоятельного удаления защитной повязки через 7 дней. Снятие швов назначено через 14 дней.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти слева не отмечается. Защитная противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера отсутствует. Послеоперационная рана эпителизирована полностью. Созданы глубокий свод преддверия полости рта в области зубов нижней челюсти слева и широкая зона прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.7-3.6 -3.5-3.4.

ЛЕЧЕНИЕ: Антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Снятие непрерывного шва выполнено на 21-й день послеоперационного периода под аппликационной (Бензокаин 20%) анестезией. В области дистального края раны выполнили полное отсечение хирургического узла. В области мезиального края раны выполнили рассечение базовой петли хирургического узла. Рабочие элементы зубоврачебного пинцета фиксировали в области сохраненного хирургического узла и тянущим движением по горизонтали выполнили извлечение непрерывного шва из толщи тканей преддверия полости рта нижней челюсти слева. Кровоточивости тканей не зафиксировано.

Использование способа выполнения непрерывного хирургического шва позволяет повысить эффективность оперативного вмешательства. Предлагаемое выполнение непрерывного хирургического шва при вестибулопластике позволит сократить продолжительность хирургического вмешательства, предотвратить миграцию края апикально смещенного лоскута в апикальную сторону, что, в конечном счете, повышает стабильность результата пластической операции, снижает риска возникновения осложнений в послеоперационный период.

Claims (1)

1. Способ выполнения непрерывного хирургического шва при вестибулопластике, характеризующийся тем, что первый вкол иглы с нитью проводят через апикально смещенный слизисто-мышечный лоскут с его наружной стороны, отступив от края лоскута на 1,5-2 мм, второй вкол иглы производят в надкостницу, горизонтально проводят иглу с нитью через субпериостальное пространство, выводят иглу с нитью из субпериостального пространства путем вкола иглы во внутреннюю поверхность надкостницы, при этом первая точка вкола иглы, расположенная у края апикально смещенного лоскута, проецируется на середину расстояния между точками введения и выведения нити из-под субпериостального пространства, причем повторяют первый вкол иглы с наружной и внутренней сторон через каждые 5-6 мм; при котором с наружной стороны апикально смещенного слизисто-мышечного лоскута иглу с нитью проводят при начальном и завершающем стежках непрерывного шва и формирование фиксации непрерывного хирургического шва в двух точках с помощью 3-х узлов выполняют по 3 оборота нити вокруг браншей иглодержателя.