RU2808914C1 - Method of selection of pelvic exenteration tactics - Google Patents
Method of selection of pelvic exenteration tactics Download PDFInfo
- Publication number
- RU2808914C1 RU2808914C1 RU2023126057A RU2023126057A RU2808914C1 RU 2808914 C1 RU2808914 C1 RU 2808914C1 RU 2023126057 A RU2023126057 A RU 2023126057A RU 2023126057 A RU2023126057 A RU 2023126057A RU 2808914 C1 RU2808914 C1 RU 2808914C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- pathological
- trocars
- blood vessels
- pelvic
- vessels
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 42
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 claims abstract description 43
- 230000008569 process Effects 0.000 claims abstract description 19
- 210000004204 blood vessel Anatomy 0.000 claims abstract description 15
- 210000003090 iliac artery Anatomy 0.000 claims abstract description 15
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 claims abstract description 14
- 208000037273 Pathologic Processes Diseases 0.000 claims abstract description 12
- 230000009054 pathological process Effects 0.000 claims abstract description 12
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 claims abstract description 11
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 claims abstract description 11
- 210000003111 iliac vein Anatomy 0.000 claims abstract description 10
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 claims abstract description 10
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 claims abstract description 9
- 210000003563 lymphoid tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000001139 rectus abdominis Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 claims description 23
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 claims description 9
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims description 7
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 claims description 5
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 claims description 5
- 230000006378 damage Effects 0.000 claims description 4
- 238000002955 isolation Methods 0.000 claims description 4
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 claims description 3
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 abstract description 9
- 239000008280 blood Substances 0.000 abstract description 9
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 8
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 7
- 238000012800 visualization Methods 0.000 abstract description 6
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 description 11
- 210000003932 urinary bladder Anatomy 0.000 description 11
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 10
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 9
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 description 9
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 description 8
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 8
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 7
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 7
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 7
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 7
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 7
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 7
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 6
- 210000004291 uterus Anatomy 0.000 description 6
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 6
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 5
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 5
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 5
- 230000000762 glandular Effects 0.000 description 5
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 description 5
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 5
- 210000001599 sigmoid colon Anatomy 0.000 description 5
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 description 5
- 210000001215 vagina Anatomy 0.000 description 5
- 206010008342 Cervix carcinoma Diseases 0.000 description 4
- 208000006105 Uterine Cervical Neoplasms Diseases 0.000 description 4
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 4
- 201000010881 cervical cancer Diseases 0.000 description 4
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 4
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 4
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 4
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 4
- 206010061336 Pelvic neoplasm Diseases 0.000 description 3
- 206010036774 Proctitis Diseases 0.000 description 3
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 3
- 210000002255 anal canal Anatomy 0.000 description 3
- 238000007486 appendectomy Methods 0.000 description 3
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 3
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 3
- 210000003679 cervix uteri Anatomy 0.000 description 3
- 230000002380 cytological effect Effects 0.000 description 3
- 210000000981 epithelium Anatomy 0.000 description 3
- 230000003628 erosive effect Effects 0.000 description 3
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 3
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 3
- 206010005003 Bladder cancer Diseases 0.000 description 2
- 206010058314 Dysplasia Diseases 0.000 description 2
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 2
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 2
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin monomer Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 206010017912 Gastroenteritis radiation Diseases 0.000 description 2
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 206010020565 Hyperaemia Diseases 0.000 description 2
- 208000008771 Lymphadenopathy Diseases 0.000 description 2
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 2
- 206010037549 Purpura Diseases 0.000 description 2
- 208000007097 Urinary Bladder Neoplasms Diseases 0.000 description 2
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 2
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 2
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 2
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 2
- 238000002512 chemotherapy Methods 0.000 description 2
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 2
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 238000009792 diffusion process Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 2
- 210000002919 epithelial cell Anatomy 0.000 description 2
- 229950003499 fibrin Drugs 0.000 description 2
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 description 2
- 230000012010 growth Effects 0.000 description 2
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 2
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 2
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 2
- 230000003886 intestinal anastomosis Effects 0.000 description 2
- 230000009545 invasion Effects 0.000 description 2
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 2
- 208000018555 lymphatic system disease Diseases 0.000 description 2
- 201000010879 mucinous adenocarcinoma Diseases 0.000 description 2
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 description 2
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 2
- 210000001672 ovary Anatomy 0.000 description 2
- 210000000505 parietal peritoneum Anatomy 0.000 description 2
- 210000002640 perineum Anatomy 0.000 description 2
- 206010034754 petechiae Diseases 0.000 description 2
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 2
- 210000003689 pubic bone Anatomy 0.000 description 2
- 208000020624 radiation proctitis Diseases 0.000 description 2
- 238000011127 radiochemotherapy Methods 0.000 description 2
- 238000001959 radiotherapy Methods 0.000 description 2
- 238000002579 sigmoidoscopy Methods 0.000 description 2
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 2
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 2
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 description 2
- 201000005112 urinary bladder cancer Diseases 0.000 description 2
- 210000001635 urinary tract Anatomy 0.000 description 2
- 208000005641 Adenomyosis Diseases 0.000 description 1
- GAGWJHPBXLXJQN-UORFTKCHSA-N Capecitabine Chemical compound C1=C(F)C(NC(=O)OCCCCC)=NC(=O)N1[C@H]1[C@H](O)[C@H](O)[C@@H](C)O1 GAGWJHPBXLXJQN-UORFTKCHSA-N 0.000 description 1
- GAGWJHPBXLXJQN-UHFFFAOYSA-N Capecitabine Natural products C1=C(F)C(NC(=O)OCCCCC)=NC(=O)N1C1C(O)C(O)C(C)O1 GAGWJHPBXLXJQN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 206010048714 Gastroduodenitis Diseases 0.000 description 1
- 229920000544 Gore-Tex Polymers 0.000 description 1
- 206010019842 Hepatomegaly Diseases 0.000 description 1
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 1
- 208000008081 Intestinal Fistula Diseases 0.000 description 1
- 201000010183 Papilledema Diseases 0.000 description 1
- 206010033708 Papillitis Diseases 0.000 description 1
- 208000004210 Pressure Ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010036783 Proctitis ulcerative Diseases 0.000 description 1
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 description 1
- 206010046798 Uterine leiomyoma Diseases 0.000 description 1
- 208000009089 Vesicovaginal Fistula Diseases 0.000 description 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 208000009956 adenocarcinoma Diseases 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 229960004117 capecitabine Drugs 0.000 description 1
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 1
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 1
- 238000002192 cholecystectomy Methods 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 1
- 238000002052 colonoscopy Methods 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000009795 derivation Methods 0.000 description 1
- 206010060865 duodenogastric reflux Diseases 0.000 description 1
- 201000009274 endometriosis of uterus Diseases 0.000 description 1
- 210000004696 endometrium Anatomy 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 238000002710 external beam radiation therapy Methods 0.000 description 1
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 1
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 1
- 210000000232 gallbladder Anatomy 0.000 description 1
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 1
- 208000021302 gastroesophageal reflux disease Diseases 0.000 description 1
- 238000002575 gastroscopy Methods 0.000 description 1
- 238000005469 granulation Methods 0.000 description 1
- 230000003179 granulation Effects 0.000 description 1
- 238000009802 hysterectomy Methods 0.000 description 1
- 210000003405 ileum Anatomy 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 208000020082 intraepithelial neoplasia Diseases 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 1
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 description 1
- 201000010260 leiomyoma Diseases 0.000 description 1
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 1
- 210000004698 lymphocyte Anatomy 0.000 description 1
- 210000002540 macrophage Anatomy 0.000 description 1
- 210000001664 manubrium Anatomy 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 239000002184 metal Substances 0.000 description 1
- VYQNWZOUAUKGHI-UHFFFAOYSA-N monobenzone Chemical compound C1=CC(O)=CC=C1OCC1=CC=CC=C1 VYQNWZOUAUKGHI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000004660 morphological change Effects 0.000 description 1
- 238000012273 nephrostomy Methods 0.000 description 1
- 201000002166 optic papillitis Diseases 0.000 description 1
- 210000003101 oviduct Anatomy 0.000 description 1
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 description 1
- 231100000915 pathological change Toxicity 0.000 description 1
- 230000036285 pathological change Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 208000000689 peptic esophagitis Diseases 0.000 description 1
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000002062 proliferating effect Effects 0.000 description 1
- 230000035755 proliferation Effects 0.000 description 1
- 230000005855 radiation Effects 0.000 description 1
- 201000007608 radiation cystitis Diseases 0.000 description 1
- 230000000306 recurrent effect Effects 0.000 description 1
- 230000001172 regenerating effect Effects 0.000 description 1
- 210000000574 retroperitoneal space Anatomy 0.000 description 1
- 210000003752 saphenous vein Anatomy 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 238000007790 scraping Methods 0.000 description 1
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 description 1
- 230000008719 thickening Effects 0.000 description 1
- 230000009466 transformation Effects 0.000 description 1
- 230000004614 tumor growth Effects 0.000 description 1
- 210000001113 umbilicus Anatomy 0.000 description 1
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 1
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Description
Область техники, к которой относится изобретениеField of technology to which the invention relates
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии, онкологии и может быть использовано при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных новообразований малого таза.The invention relates to medicine, namely to abdominal surgery, urology, gynecology, oncology, and can be used in the surgical treatment of locally advanced malignant neoplasms of the pelvis.
Уровень техникиState of the art
При лечении злокачественных новообразований (ЗНО) малого таза (мочевого пузыря, матки, яичников, влагалища, прямой кишки) экзентерация (ЭМТ) является адекватным и обоснованным оперативным вмешательством. Чаще всего хирургический вариант лечения является единственно возможным способом помощи данной категории пациентов. Учитывая значительную вариацию выраженности патологического процесса, необходимо использовать четкий алгоритм хирургического лечения.In the treatment of malignant neoplasms (MNT) of the pelvis (bladder, uterus, ovaries, vagina, rectum), exenteration (EMT) is an adequate and reasonable surgical intervention. Most often, surgical treatment is the only possible way to help this category of patients. Given the significant variation in the severity of the pathological process, it is necessary to use a clear algorithm for surgical treatment.
Существуют различные публикации, описывающие выполнение ЭМТ при разных патологиях. There are various publications describing the performance of EMT for various pathologies.
Известен способ экзентерации малого таза с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника при лечении первичных или рецидивирующих местнораспространенных ЗНО органов малого таза с распространением на треугольник Льето мочевого пузыря; наличие выраженного параканкрозного воспаления с инфильтрацией соседних органов и тканей, образованием свищей или гнойных полостей, неразделимых конгломератов; постлучевых и постоперационных мочепузырно-кишечных и мочепузырно-влагалищных свищей, которые не удается ликвидировать восстановительными операциями. Этапы оперативного вмешательства включали лапаротомию, ревизию - создание адекватного операционного доступа с 4-мя расширителями Сигала, ревизию органов брюшной полости, лимфоузлов, по показаниям срочное цитологическое и гистологическое исследования. (И.Р. Аглуллин с соавторами «Технические аспекты эвисцераций органов малого таза», Поволжский онкологический вестник, 4’2015). Недостатком данного способа лечения является техника выполнения оперативного вмешательства с использованием лапаротомического доступа, что в свою очередь наносит значительно большую хирургическую травму для пациента.There is a known method of pelvic exenteration with immediate restoration of the continuity of the urinary tract and intestines in the treatment of primary or recurrent locally advanced cancer of the pelvic organs with spread to the Lieto triangle of the bladder; the presence of pronounced paracancrosis inflammation with infiltration of neighboring organs and tissues, the formation of fistulas or purulent cavities, inseparable conglomerates; post-radiation and postoperative vesico-intestinal and vesico-vaginal fistulas, which cannot be eliminated by reconstructive operations. The stages of surgical intervention included laparotomy, revision - creation of adequate surgical access with 4 Segal dilators, revision of the abdominal organs, lymph nodes, and, if indicated, urgent cytological and histological examinations. (I.R. Aglullin et al. “Technical aspects of evisceration of the pelvic organs”, Povolzhsky Oncological Bulletin, 4’2015). The disadvantage of this method of treatment is the technique of performing surgical intervention using laparotomy access, which in turn causes significantly greater surgical trauma for the patient.
Известен способ разработки алгоритма комплексного лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза с наличием или отсутствием осложнений онкологического процесса (Васильченко М.В., Современная тактика хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза: дис. докт. мед. наук: 14.01.17, 24.01.12: защищена 2017 году). Недостатком данного способа лечения является также техника выполнения оперативного вмешательства с использованием лапаротомического доступа, что, в свою очередь, наносит значительно большую хирургическую травму для пациента. There is a known method for developing an algorithm for the complex treatment of patients with locally advanced pelvic cancer with the presence or absence of complications of the oncological process (Vasilchenko M.V., Modern tactics of surgical treatment of locally advanced pelvic tumors: thesis. Doctor of Medical Sciences: 01/14/17, 01/24/12 : protected 2017). The disadvantage of this method of treatment is also the technique of performing surgical intervention using laparotomy access, which, in turn, causes significantly greater surgical trauma for the patient.
Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической экзентерации малого таза (ЭМТ), включающий следующие этапы операции: доступ, расстановка рабочих троакаров, адгезиолизис; определение распространенности опухолевого процесса, резектабельности; мобилизация и удаление органокомплекса, вовлеченного в опухолевый процесс, с лимфодиссекцией; реконструктивный этап; извлечение препарата (Галлямов Э.А. с соавторами «Техническая разработка лапароскопической экзентерации малого таза» Альманах клинической медицины. 2018;46(6):631–9. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-6-631-639). Способ включает вход в брюшную полость оптическим троакаром 10 мм на 3–4 см выше пупка, уровень карбоксиперитонеума на уровне 10–12 мм рт. ст., классическое расположение троакаров: рабочие троакары по параректальным линиям на уровне оптического троакара - 2 порта 5 мм, по левой передней аксилярной - порт 12 мм, по правой - порт 5 мм. При выраженном спаечном процессе вход в брюшную полость осуществляется через «оптическое окно», которое перед операцией определяется с помощью УЗИ. При определении резектабельности оценивалась вовлеченность в опухолевый процесс сосудистых структур (общие и наружные подвздошные артерии). При диссекции вблизи сосудистых структур использовались «холодные» ножницы. Вышеописанный метод описывает вариант выполнения лапароскопической экзентерации. Недостатками ближайшего аналога являются отсутствие описания четкого алгоритма тактики ведения пациентов при различных вариантах ЭМТ, отсутствие адекватной визуализации органов малого таза и кровеносных сосудов, вследствие чего высока вероятность кровотечения и травматизации.The closest analogue is the method of laparoscopic pelvic exenteration (EMT), which includes the following stages of the operation: access, placement of working trocars, adhesiolysis; determination of the prevalence of the tumor process, resectability; mobilization and removal of the organ complex involved in the tumor process with lymph node dissection; reconstructive stage; extraction of the drug (Gallyamov E.A. et al. “Technical development of laparoscopic pelvic exenteration” Almanac of Clinical Medicine. 2018;46(6):631–9. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-6-631-639 ). The method includes entering the abdominal cavity with a 10 mm optical trocar 3–4 cm above the navel, the level of carboxyperitoneum at 10–12 mm Hg. Art., classic arrangement of trocars: working trocars along the pararectal lines at the level of the optical trocar - 2 5 mm ports, along the left anterior axillary - a 12 mm port, on the right - a 5 mm port. In case of a pronounced adhesive process, entry into the abdominal cavity is carried out through an “optical window”, which is determined before the operation using ultrasound. When determining resectability, the involvement of vascular structures (common and external iliac arteries) in the tumor process was assessed. Cold scissors were used for dissection near vascular structures. The above method describes an option for performing laparoscopic exenteration. The disadvantages of the closest analogue are the lack of description of a clear algorithm for the management of patients with various types of EMT, the lack of adequate visualization of the pelvic organs and blood vessels, as a result of which the likelihood of bleeding and trauma is high.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, состоит в создании четкого алгоритма тактики ведения пациентов при различных вариантах ЭМТ, обеспечении адекватной визуализации органов малого таза и кровеносных сосудов, снижении вероятности кровотечения и травматизации в процессе оперативного вмешательства.The problem to which the stated solution is aimed is to create a clear algorithm for the management of patients in various types of EMT, ensure adequate visualization of the pelvic organs and blood vessels, and reduce the likelihood of bleeding and trauma during surgery.
Раскрытие сущности изобретенияDisclosure of the invention
Техническим результатом заявленного способа является разработка тактики ведения пациентов при ЭМТ, что позволяет сократить кровопотерю, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения за счет выполнения хирургических мероприятий в определенной последовательности и обеспечении адекватной визуализации органов малого таза посредством расстановки троакаров меньшего диаметра в строго определенных точках. The technical result of the claimed method is the development of tactics for managing patients during EMT, which allows to reduce blood loss, reduce the incidence of early postoperative complications, reduce pain, reduce the time of hospital treatment by performing surgical measures in a certain sequence and ensuring adequate visualization of the pelvic organs by placing smaller trocars diameter at strictly defined points.
Указанный технический результат реализуется за счет следующей последовательности действий. Проводят диагностическую лапароскопию через троакар, установленный в параумбиликальной области. При выявлении спаечного процесса выполняют адгезиолизис. При отсутствии спаечного процесса при проведении диагностической лапароскопии или после адгеолизиса устанавливают 4 дополнительных порта: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Оценивают вовлеченность в патологический процесс органов малого таза и кровеносных сосудов: общих и наружных подвздошных артерий и вен.The specified technical result is realized through the following sequence of actions. Diagnostic laparoscopy is performed through a trocar installed in the paraumbilical area. If an adhesive process is detected, adhesiolysis is performed. In the absence of adhesions during diagnostic laparoscopy or after adgeolysis, 4 additional ports are installed: two 5 mm trocars in the right and left iliac regions, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles. The involvement of the pelvic organs and blood vessels in the pathological process is assessed: common and external iliac arteries and veins.
Затем осуществляют мобилизацию патологического органокомплекса: органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс. В случае вовлечения вышеуказанных кровеносных сосудов в патологический процесс лапароскопическое вмешательство прекращают, проводят лапаротомию и осуществляют резекцию пораженных участков сосудов с последующим протезированием, затем выполняют экзентерацию патологического органокомплекса.Then the pathological organ complex is mobilized: the pelvic organs involved in the pathological process. If the above blood vessels are involved in the pathological process, laparoscopic intervention is stopped, laparotomy is performed and the affected areas of the vessels are resected, followed by prosthetics, then exenteration of the pathological organ complex is performed.
В случае, если общие и наружные подвздошные артерии и вены интактны, производят лапароскопическое удаление патологического органокомплекса вместе с лимфатической тканью единым блоком, после чего осуществляют реконструктивный этап операции. If the common and external iliac arteries and veins are intact, laparoscopic removal of the pathological organ complex along with lymphatic tissue is performed as a single block, after which the reconstructive stage of the operation is carried out.
При мобилизации и выделении органокомплекса у стенок полых органов и крупных кровеносных сосудов, используют «холодные» ножницы.When mobilizing and isolating the organocomplex near the walls of hollow organs and large blood vessels, “cold” scissors are used.
При отсутствии риска повреждения стенки полых органов и крупных кровеносных сосудов мобилизацию и выделение выполняют посредством биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля.If there is no risk of damage to the walls of hollow organs and large blood vessels, mobilization and isolation are performed using bipolar coagulation and an ultrasonic scalpel.
Осуществление изобретенияCarrying out the invention
Все пациенты с уже установленным диагнозом местно-распространенное ЗНО малого таза тщательно обследуются и обсуждаются на междисциплинарном консилиуме на предмет возможности выполнения хирургического вмешательства. Также проводится предоперационная подготовка кишечника, санация мочевых путей.All patients with an established diagnosis of locally advanced pelvic cancer are carefully examined and discussed at an interdisciplinary consultation regarding the possibility of surgical intervention. Preoperative bowel preparation and sanitation of the urinary tract are also carried out.
Ход операции: больного располагают в положении на спине, ноги раздвинуты на 30-40 градусов в зависимости от конституции тела для возможности интраоперационного доступа к промежности и исключения позиционного сдавления, образования пролежней и профилактики плекситов. Обе руки приведены к телу. Для планирования лапароскопической операции требуется установка троакаров в строго определенных точках для создания максимально возможной визуализации области малого таза. В случае прогнозируемого спаечного процесса брюшной полости первый троакар устанавливают с использованием метода «акустического окна», либо если такового не наблюдается, то используют доступ по Хасону (минилапаротомия). В случае, если спаечный процесс не подразумевается, то на первом этапе выполняют диагностическую лапароскопию, при этом доступ в брюшную полость осуществляется через параумбиликальную область. В случае выявления спаечного процесса осуществляют адгезиолизис. При отсутствии спаечного процесса, или после адгезиолизиса устанавливают 4 дополнительных порта: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота справа и слева. Расстановка 5 мм и 10 мм троакаров в строго определенных точках обеспечивает адекватную визуализацию органов малого таза и кровеносных сосудов, что позволяет сократить кровопотерю, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.Progress of the operation: the patient is placed in a supine position, legs spread 30-40 degrees depending on the body constitution to allow intraoperative access to the perineum and eliminate positional compression, the formation of bedsores and the prevention of plexitis. Both arms are brought towards the body. To plan a laparoscopic operation, it is necessary to install trocars at strictly defined points to create the best possible visualization of the pelvic area. In the case of a predicted adhesive process in the abdominal cavity, the first trocar is installed using the “acoustic window” method, or if this is not observed, then the Khason approach (minilaparotomy) is used. If the adhesive process is not implied, then at the first stage a diagnostic laparoscopy is performed, with access to the abdominal cavity through the paraumbilical region. If an adhesive process is detected, adhesiolysis is performed. In the absence of adhesions, or after adhesiolysis, 4 additional ports are installed: two 5 mm trocars in the right and left iliac regions, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles on the right and left. The placement of 5 mm and 10 mm trocars at strictly defined points ensures adequate visualization of the pelvic organs and blood vessels, which reduces blood loss, reduces the incidence of early postoperative complications, reduces pain, and shortens the length of hospital treatment.
После формирования доступа проводят оценку области предполагаемого оперативного вмешательства - область малого таза. После этого переходят к аблативному этапу - мобилизации, выделению и удалению патологического органокомплекса. В первую очередь производят мобилизацию и оценку вовлеченности в патологический процесс крупных сосудов: общих, наружных подвздошных артерий и вен. В случае вовлечения вышеуказанных сосудистых магистралей дальнейшее лапароскопическое вмешательство прекращают и проводят лапаротомию, осуществляют резекцию пораженных участков сосудов с последующим протезированием. Затем выполняют экзентерацию патологического органокомплекса.After access is formed, the area of proposed surgical intervention is assessed - the pelvic area. After this, they move on to the ablative stage - mobilization, isolation and removal of the pathological organ complex. First of all, they mobilize and assess the involvement of large vessels in the pathological process: common, external iliac arteries and veins. If the above vascular lines are involved, further laparoscopic intervention is stopped and laparotomy is performed, resection of the affected areas of the vessels is carried out, followed by prosthetics. Then exenteration of the pathological organ complex is performed.
Если сосуды интактны, то проводят оценку и дальнейшую мобилизацию органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс. При вовлечении мочевого пузыря производят резекцию мочевого пузыря или отсечение мочеточников с формированием уретерокатанеостомы. При вовлечении кишечника выполняют резекцию тонкого или толстого кишечника с формированием анастомозов, либо выведение кишечной стомы. Производят мобилизацию и выделение всего органокомплекса вместе с лимфатической тканью: области общих, наружных, внутренних подвздошных, запирательных, крестцовых и тазовых лимфоузлов единым блоком. При мобилизации и выделении органокомплекса используют разные виды энергии: ультразвуковой скальпель, биполярную коагуляцию, «холодные» ножницы. Выбор энергии зависит от состояния тканей. Для профилактики ишемии тканей, при непосредственной близости к стенке полого органа или кровеносного сосуда, используют «холодные» ножницы в случае необходимости реконструкции поврежденного органа. При отсутствии риска перфорации полых органов и стенки кровеносного сосуда мобилизацию и выделение осуществляют с помощью биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля. После окончания аблативного этапа начинается реконструктивная часть: выбор и формирование соответствующего метода деривации мочи: ортотопический или гетеротопический мочевой пузырь, нефростомия или уретерокутанеостомия, выбор и восстановление пассажа кишечного отделяемого: кишечный анастомоз или формирование кишечной стомы. Все этапы проводятся лапароскопическим доступом.If the vessels are intact, then assessment and further mobilization of the pelvic organs involved in the pathological process are carried out. If the bladder is involved, resection of the bladder or cutting off of the ureters is performed to form a ureterocataneostomy. If the intestine is involved, resection of the small or large intestine is performed with the formation of anastomoses, or an intestinal stoma is performed. The entire organ complex is mobilized and isolated along with the lymphatic tissue: the areas of the common, external, internal iliac, obturator, sacral and pelvic lymph nodes as a single block. When mobilizing and releasing the organocomplex, different types of energy are used: ultrasonic scalpel, bipolar coagulation, “cold” scissors. The choice of energy depends on the condition of the tissues. To prevent tissue ischemia, in close proximity to the wall of a hollow organ or blood vessel, “cold” scissors are used if reconstruction of the damaged organ is necessary. If there is no risk of perforation of hollow organs and the blood vessel wall, mobilization and isolation are carried out using bipolar coagulation and an ultrasonic scalpel. After the end of the ablative stage, the reconstructive part begins: selection and formation of an appropriate method of urine derivation: orthotopic or heterotopic bladder, nephrostomy or ureterocutaneostomy, selection and restoration of the passage of intestinal discharge: intestinal anastomosis or formation of an intestinal stoma. All stages are carried out using laparoscopic access.
Клинический пример №1.Clinical example No. 1.
Больная Д., 54 года. Диагноз: Рак шейки матки рT2aN0M0, G1, IIA ст. (муцинозная аденокарцинома цервикального канала) (Экстирпация матки с придатками 23.05.2016г). Химиолучевая терапия: 3 курса химиотерапии (капецитабин), курс 3D конформной дистанционной лучевой терапии (РОД - 2,5 Гр, СОД - 40 Гр), 5 сеансов внутриполостной лучевой терапии (РОД - 4 Гр, СОД - 20 Гр; 08.2016г). Рецидив заболевания (культя влагалища) (05.2017г). Лучевой цистит. Лучевой язвенный проктит. Выполнена операция: Лапароскопическая тотальная супралеваторная экзентерация малого таза с расширенной лимфодиссекцией. Лапароскопическая аппендэктомия, операция Брикера. Лапароскопическая сигмостомияPatient D., 54 years old. Diagnosis: Cervical cancer рT2aN0M0, G1, IIA stage. (mucinous adenocarcinoma of the cervical canal) (extirpation of the uterus and appendages on May 23, 2016). Chemoradiation therapy: 3 courses of chemotherapy (capecitabine), a course of 3D conformal external beam radiation therapy (ROD - 2.5 Gy, SOD - 40 Gy), 5 sessions of intracavitary radiation therapy (DOD - 4 Gy, SOD - 20 Gy; 08.2016). Relapse of the disease (vaginal stump) (05.2017). Radiation cystitis. Radiation ulcerative proctitis. The operation was performed: Laparoscopic total supralevator exenteration of the small pelvis with extended lymph node dissection. Laparoscopic appendectomy, Bricker operation. Laparoscopic sigmostomy
При плановом УЗИ органов малого таза в 2016 году выявлено образование шейки матки, подозрение на злокачественное новообразование. По данным цитологического исследования от 19.04.2016 среди элементов крови - бесструктурные слизистые массы, макрофаги, в т.ч. многоядерные, лимфоциты, цилиндрический эпителий, группы клеток кубического эпителия с пролиферацией и дисплазией, и формированием сосочкоподобных структур, эпителиальные клетки с полиморфизмом и атипией ядер, подозрительные по принадлежности к раку типа железистого. 23.05.2016 проведена операция в объеме: экстирпация матки с придатками с тазовой и парааортальной лимфоденэктомией. По данным гистологического исследования: 1. Фибромиомы и аденомиоз тела матки, атрофический эндометрий. Шейка матки: эндо- и эктоцервикс с разрастанием железистых структур с пролиферирующим атипичным эпителием, местами муцинозного типа, строма опухоли фиброзная, преобладает над железистой тканью, опухоль прорастает всю толщу шейки с распростанением в области истмического отдела в окружающие ткани, ростом опухолевых железистых структур по ходу нервных стволов. Маточные трубы и яичники с возрастными изменениями. 2. Фрагменты стенки влагалища с ростом на большем протяжении вышеописанной опухоли. Заключение: Высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома шейки матки. pT2b, G1. During a routine ultrasound of the pelvic organs in 2016, a cervical mass was detected, a suspicion of malignant neoplasm. According to a cytological study dated April 19, 2016, blood elements include structureless mucous masses, macrophages, incl. multinucleated, lymphocytes, columnar epithelium, groups of cubic epithelial cells with proliferation and dysplasia, and the formation of papillary structures, epithelial cells with polymorphism and atypia of nuclei, suspicious for belonging to glandular cancer. On May 23, 2016, an operation was performed: extirpation of the uterus and appendages with pelvic and para-aortic lymphodenectomy. According to histological examination: 1. Fibroids and adenomyosis of the uterine body, atrophic endometrium. Cervix of the uterus: endo- and ectocervix with the growth of glandular structures with proliferating atypical epithelium, in places mucinous type, the tumor stroma is fibrous, predominates over the glandular tissue, the tumor grows throughout the thickness of the cervix with spread in the isthmic region into the surrounding tissues, the growth of tumor glandular structures along the way nerve trunks. Fallopian tubes and ovaries with age-related changes. 2. Fragments of the vaginal wall with the growth of the tumor described above over a larger area. Conclusion: Well-differentiated mucinous adenocarcinoma of the cervix. pT2b, G1.
Предоперационное обследование: Preoperative examination:
КТ грудной клетки (от 05.06.2017): Уплотнение в рукоятке грудины - незначительно увеличилось в размерах. Очаговых и инфильтративных изменений в легких, лимфоаденопатии не выявленоCT scan of the chest (dated 06/05/2017): A lump in the manubrium of the sternum has slightly increased in size. No focal or infiltrative changes in the lungs or lymphadenopathy were detected
УЗИ брюшной полости (17.05.2017): УЗ-признаки жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы. Перегиб желчного пузыря, стенки уплотнены.Ultrasound of the abdominal cavity (05/17/2017): Ultrasound signs of fatty infiltration of the liver and pancreas. The gallbladder is bent, the walls are thickened.
УЗИ малого таза (от 17.05.2017): Состояние после экстирпации матки с придатками. Спаечный процесс в малом тазу. Справа по контуру культи гипоэхогенное с не ровными контурами, не четкими контурами 1,99 х 0,83 х 1,6см с единичным сосудом по контуру- МТС?, окружающая клетчатка вокруг культи повышенной эхогенности, размытаUltrasound of the pelvis (dated May 17, 2017): Condition after extirpation of the uterus and appendages. Adhesive process in the pelvis. On the right along the contour of the stump, hypoechoic with uneven contours, not clear contours 1.99 x 0.83 x 1.6 cm with a single vessel along the contour - MTS?, surrounding tissue around the stump is highly echogenic, blurred
УЗДГ сосудов нижних конечностей (от 28.06.2017): Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена.Doppler ultrasound of the vessels of the lower extremities (dated June 28, 2017): The patency of the deep and saphenous veins of both lower extremities is preserved.
Гастроскопия (от 28.06.2017): картина рефлюкс-эзофагита, умеренно выраженного гастродуоденити, папиллита БДС, дуоденогастрального рефлюкса.Gastroscopy (dated June 28, 2017): a picture of reflux esophagitis, moderately severe gastroduodenitis, papillitis of the abdominal cavity, duodenogastric reflux.
Онкомаркеры:Tumor markers:
СЕА (от 06.06.2017): 1,53 нг/млCEA (from 06/06/2017): 1.53 ng/ml
СА19-9 (от 06.06.2017): 55,44 Ед/млCA19-9 (from 06/06/2017): 55.44 U/ml
СА-125 (от 06.06.2017): 15,30 нг/млCA-125 (from 06/06/2017): 15.30 ng/ml
Цитология - соскоб культи влагалища (от 25.05.2017): Аденокарцинома эндоцервикального типаCytology - scraping of the vaginal stump (from 05/25/2017): Adenocarcinoma of the endocervical type
Биопсия культи влагалища (24.05.2017): Учитывая клинические данные, несмотря на скудный диагностический маткериал, следует думать о рецидиве железистого рака.Biopsy of the vaginal stump (05/24/2017): Considering the clinical data, despite the meager diagnostic material, one should think about a recurrence of glandular cancer.
МРТ диффузия всего тела (от 10.05.2017): При исследовании в режиме "Все тело" структурных изменений внутренних органов, поражения костных структур, лимфоаденопатии не выявлено. Изменения в области культи влагалища более вероятно носят постлучевой характер. Данных за активный опухолевый процесс в зоне оперативного вмешательства не полученоMRI diffusion of the whole body (from 05.10.2017): When examined in the “Whole Body” mode, no structural changes in internal organs, damage to bone structures, or lymphadenopathy were detected. Changes in the area of the vaginal stump are more likely to be post-radiation in nature. No data were obtained for an active tumor process in the surgical area
МРТ органов малого таза с в/в контрастированием (от 28.06.2017): состояние после комбинированного лечения по поводу рака шейки матки. Послеоперационные изменения, с учетом данных цитологического исследования, МР-картина не исключает рецидива основного заболевания (в области культи, преимущественно справа, на фоне артефактов от металла, выявляется дополнительная структура, с неровными тяжистыми контурами, общими размерами около 17х13х11мм, в структуру которой входит кистозное образование, размерами 6х7мм. В режиме DWI участков ограничения диффузии не выявлено. После контрастного усиления определяется неравномерное накопление контрастного препарата, без признаков "быстрого" вымывания. Тяжистые изменения распространяются на заднюю стенку мочевого пузыря, с наличием ее утолщения до 5,5мм. Так же определяются тяжи, идущие к нижней стенке сигмовидной кишки).MRI of the pelvic organs with IV contrast (dated June 28, 2017): condition after combined treatment for cervical cancer. Postoperative changes, taking into account the data of the cytological examination, the MRI picture does not exclude a recurrence of the underlying disease (in the area of the stump, mainly on the right, against the background of metal artifacts, an additional structure is revealed, with uneven stringy contours, total dimensions of about 17x13x11 mm, the structure of which includes a cystic formation, measuring 6x7 mm. In DWI mode, no areas of diffusion restriction were identified. After contrast enhancement, uneven accumulation of the contrast agent is determined, without signs of “rapid” washout. Severe changes extend to the posterior wall of the bladder, with the presence of its thickening up to 5.5 mm. Also cords going to the lower wall of the sigmoid colon are identified).
КТ органов малого таза с в/в контрастированием (от 05.06.2017): Органических изменений в органах брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Гепатомегалия. Дистрофические изменения печени.CT scan of the pelvic organs with intravenous contrast (dated 06/05/2017): No organic changes were detected in the abdominal organs and retroperitoneal space. Hepatomegaly. Dystrophic changes in the liver.
Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета (от 07.06.2017): накопелния контрастного вещества в костях скелета не наблюдается.Radioisotope scintigraphy of skeletal bones (dated 06/07/2017): no accumulation of contrast agent in the skeletal bones is observed.
Колоноскопия (от 17.05.2017): Эндоскопическая картина наиболее характерна, с учетом анамнестических данных, для лучевого проктита (В нижнеампулярно-среднеампулярном прямой кишки на 6-10 см от анального канала слизистая оболочка умеренно отечна, с множественными питехиями определяются множественные плоские язвы полигональной формы от 3 до 10 мм дно выполнено фибрином переульцерозный вал выражен равномерно с явлениями отека и гиперемии. Биопсия №1-3фр). Патологоанатомическое заключение: Выявленные морфологические изменения могут наблюдаться при хроническом умеренно выраженном лучевом проктите с участками дисплазии эпителия высокой степени (high grade), в стадии обострения.Colonoscopy (from 05/17/2017): The endoscopic picture is most typical, taking into account the anamnestic data, for radiation proctitis (In the lower ampullary-middle ampullary rectum, 6-10 cm from the anal canal, the mucous membrane is moderately swollen, with multiple pithechiae, multiple flat ulcers of a polygonal shape are identified from 3 to 10 mm the bottom is made of fibrin, the perulcerous shaft is expressed evenly with symptoms of edema and hyperemia.Biopsy No. 1-3fr). Pathological conclusion: The identified morphological changes can be observed in chronic moderately severe radiation proctitis with areas of high grade epithelial dysplasia, in the acute stage.
Сигмоскопия (от 07.06.2017): эрозвиный проктит. Положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием (в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на протяжении 3см от анального канала слизистая оболочка умеренно отечна, с множественными петехиями, сохраняются множественные плоские язвы полигональной формы до 3мм, дно выполнено фибрином, периульцерозный вал не выражен переульцерозный вал выражен равномерно с явлениями отека и гиперемии). Сигмоскопия (от 23.06.2017): эрозивный проктит. Положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием: язвы эпителизированы (в нижнеампуллярном отделе прямой кишки, на протяжении 3см от анального канала слизистая оболочка умеренно отечна, с множественными петехиями, на месте выявленных язв - фокусы эпителизации и рубцовая трансформация, с регенераторной грануляцией в виде полипов до 4мм). Патологоанатомическое заключение: Фиброз слизистой оболочки с эрозиями и дисплазией эпителия крипт легкой степени. Относительно лучевой терапии: в направлении на биопсию такие данные не представлены.Sigmoidoscopy (from 06/07/2017): erosive proctitis. Positive dynamics compared to the previous study (in the lower ampullary part of the rectum, over 3 cm from the anal canal, the mucous membrane is moderately swollen, with multiple petechiae, multiple flat ulcers of a polygonal shape up to 3 mm remain, the bottom is made of fibrin, the periulcerous shaft is not expressed, the periulcerous shaft is uniformly expressed with symptoms of edema and hyperemia). Sigmoidoscopy (dated June 23, 2017): erosive proctitis. Positive dynamics compared to the previous study: the ulcers are epithelized (in the lower ampullary part of the rectum, over 3 cm from the anal canal, the mucous membrane is moderately swollen, with multiple petechiae, at the site of the identified ulcers there are foci of epithelization and cicatricial transformation, with regenerative granulation in the form of polyps up to 4mm). Pathological conclusion: Fibrosis of the mucous membrane with mild erosions and dysplasia of the crypt epithelium. Regarding radiation therapy: such data are not presented in the direction of biopsy.
Пациентка в положении на спине с приведенными к телу руками, ноги раздвинуты на 30 градусов. Выше пупка разрез кожи 1 см, установлен 10 мм троакар, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп. Произведена лапароскопия - данных за выраженный спаечный процесс не получено, в гипогастрии незначительно подпаян большой сальник и петли тонкой кишки после предыдущей лапаротомии. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота справа и слева. Спайки с передней брюшной стенкой разделены тупым и острым путем. При лапароскопии патологических изменений париетальной брюшины, печени и других видимых органов брюшной полости не выявлено. Над лоном брюшина изменена по типу послеоперационных рубцовых тканей (в анамнезе лапаротомия 2016). Произведен осмотр области магистральных сосудов (общий, наружные подвздошные вены и артерии с обеих сторон). Явной инвазии опухолевого процесса в данной области не визуализируется. Выполнена расширенная лимфодиссекция, границы: латерально генито-феморальные нервы, затем общие подвздошные сосуды от бифуркации аорты, наружные и внутренние подвздошные сосуды, пресакральная лимфоидная ткань и ткань из запирательных ямок. Вся лимфоидная ткань оставлена на макропрепарате. Жировая и лимфоидная ткань в зонах лимфодиссекции изменена, уплотнена, тусклого оттенка - постлучевые изменения. Явно увеличенных лимфоузлов достоверно не определяется. Выделены мочеточники от подвздошных сосудов до надпузырных отделов: слева - мочеточник не изменен, справа - уретерэктазия до 1 см. В проекции задней стенки мочевого пузыря, культи влагалища и прямой кишки определяется плотный, каменистой плотности инфильтрат. В надпузырном отделе оба мочеточника клипированы по 2 клипсы Гемолок, пересечены. Прямая кишка мобилизована со всех сторон до леваторов. Сигмовидная кишка в ректосигмоидном отделе перевязана 2 лигатурами, пересечена. Проксимальная культя мобилизована в брыжейке с сохранение кровоснабжения. С целью максимального радикализма выполнена перитонеумэктомия в объеме париетальной брюшины от пупка до лона и медиальных пупочных складок. Мочевой пузырь мобилизован со всех сторон до культи влагалища. Во влагалище введен указательный палец. При использовании инструментов Blunt Tip 5 мм, Harmonic 5 мм, «холодные» ножницы уретра, мочевой пузырь, культя влагалища и прямая кишка с опухолевым конгломератом отсечены в пределах здоровых тканей. Макропрепарат (мочевой пузырь, культя влагалища с рецидивом, прямая кишка и вся жировая и лимфоидная ткань на препарате) погружены в контейнер. Контейнер извлечен из малого таза через дефект в промежности после резекции влагалища. Дефект уретры, влагалища и прямой кишки ушит викрилом. Выполнена аппендэктомия: на отросток ближе к основанию наложена лигатура (викрил 1), отросток отсечен Лигашу после предварительной мобилизации его брыжейки. Левый мочеточник мобилизован до средней трети. Под корнем брыжейки сигмовидной кишки забрюшинно проведен левый мочеточник. Отступя 25 см от илеоцикального угла, произведена резекция сегмента подвздошной кишки длинной 20 см. С помощью сшивающего аппарата Эшелон (синяя кассета 60 мм) заведенный в кишку через отдельные разрезы кишки по 1 см по противобрыжеечному краю наложен тонкокишечный анастомоз "бок в бок". Разрезы кишки для заведения бранш эндостеплера ушиты двурядными швами (викрил 2/0). Дистальные части клипированных мочеточников отсечены. Концы спатулированы на 15 мм. В мочеточники установлены наружные стенты-интубаторы № 7 Сн, левый косо срезан. Мочеточники с интубаторами проведены в полость сформированного кондуита, наложены анастомозы с приводящим концом кишки (непрерывный шов 4/0 викрил). Сформированный кондуит по Брикеру через расширенный тупым образом до 2 см доступ от троакара выведен на переднюю брюшную стенку справа на границе мезогастральной и умбиликальной области, фиксирован к коже узловыми швами. Брыжейка кишечного сегмента не перекручена, кишка розовая. Натяжения анастомозов нет. Межкишечный анастомоз состоятелен. Через левый расширенный тупым образом до 4 см доступ от троакара выведена на переднюю брюшную стенку на границе мезогастральной и умбиликальной области выведена проксимальная культя сигмовидной кишки, фиксирована к коже узловыми швами. 4 см кишки над кожей, подвески удалены. Лигатура с кишки не снята, вскрытие стомы на следующие сутки. Брыжейка сигмовидной кишки не перекручена, кишка розовая. Один страховой ПВХ дренаж в малый таз через правый латеральный доступ. Десуфляция, троакары удалены под контролем зрения. Послойные швы на рану. Дефицита салфеток, инструментов нет. Асептические повязки. Кровопотеря 600-700 мл. На уростому наклеен мочеприемник, через него же выведены наружные стенты, разделены. Стенты дополнительно фиксированы швами к коже. Проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.The patient is in a supine position with arms adducted to the body, legs spread 30 degrees. Above the navel, a 1 cm skin incision was made, a 10 mm trocar was installed, and a carboxyperitoneum of 12 mm Hg was applied. The laparoscope is turned on. Laparoscopy was performed - no evidence of a pronounced adhesive process was obtained; in the hypogastrium, the greater omentum and loops of the small intestine were slightly soldered after the previous laparotomy. Another 4 additional trocars were installed: two 5 mm trocars in the right and left iliac regions, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles on the right and left. Adhesions to the anterior abdominal wall are separated by a blunt and sharp method. Laparoscopy revealed no pathological changes in the parietal peritoneum, liver and other visible organs of the abdominal cavity. Above the pubis, the peritoneum is changed according to the type of postoperative scar tissue (history of laparotomy 2016). The area of the great vessels (general, external iliac veins and arteries on both sides) was examined. There is no obvious invasion of the tumor process in this area. Extended lymph node dissection was performed, the boundaries were: laterally the genitofemoral nerves, then the common iliac vessels from the aortic bifurcation, external and internal iliac vessels, presacral lymphoid tissue and tissue from the obturator fossa. All lymphoid tissue is left on the macropreparation. The adipose and lymphoid tissue in the areas of lymph node dissection is changed, compacted, and dull in color - post-radiation changes. Obviously enlarged lymph nodes are not reliably determined. The ureters from the iliac vessels to the supravesical sections are identified: on the left - the ureter is not changed, on the right - ureterectasia up to 1 cm. In the projection of the posterior wall of the bladder, the stump of the vagina and the rectum, a dense, rocky infiltrate is determined. In the supravesical section, both ureters are clipped with 2 Hemoloc clips and crossed. The rectum is mobilized from all sides to the levators. The sigmoid colon in the rectosigmoid section is tied with 2 ligatures and crossed. The proximal stump is mobilized in the mesentery while maintaining the blood supply. For the purpose of maximum radicalism, peritoneumectomy was performed in the volume of the parietal peritoneum from the umbilicus to the pubis and the medial umbilical folds. The bladder is mobilized from all sides to the vaginal stump. The index finger is inserted into the vagina. When using instruments Blunt Tip 5 mm, Harmonic 5 mm, “cold” scissors, the urethra, bladder, vaginal stump and rectum with a tumor conglomerate are cut off within healthy tissue. Macropreparation (bladder, vaginal stump with relapse, rectum and all adipose and lymphoid tissue on the preparation) are immersed in a container. The container was removed from the pelvis through a defect in the perineum after resection of the vagina. The defect of the urethra, vagina and rectum was sutured with vicryl. An appendectomy was performed: a ligature (Vicryl 1) was applied to the appendix closer to the base; the appendix was cut off to Ligash after preliminary mobilization of its mesentery. The left ureter is mobilized to the middle third. Under the root of the mesentery of the sigmoid colon, the left ureter was passed retroperitoneally. At a distance of 25 cm from the ileocycal angle, a resection of a 20 cm long segment of the ileum was performed. Using an Echelon stapler (blue cassette 60 mm), inserted into the intestine through separate intestinal incisions of 1 cm along the antimesenteric edge, a side-to-side small intestinal anastomosis was performed. The intestinal incisions for inserting the branches of the endostapler are sutured with double-row sutures (Vicryl 2/0). The distal parts of the clipped ureters are cut off. The ends are spatulated 15 mm. External stent-intubators No. 7 Sn were installed in the ureters, the left one was cut obliquely. The ureters with intubators are passed into the cavity of the formed conduit, and anastomoses are performed with the afferent end of the intestine (continuous 4/0 Vicryl suture). The formed conduit according to Bricker, through a bluntly expanded access to 2 cm from the trocar, is brought to the anterior abdominal wall on the right at the border of the mesogastric and umbilical region, fixed to the skin with interrupted sutures. The mesentery of the intestinal segment is not twisted, the intestine is pink. There is no tension on the anastomoses. The interintestinal anastomosis is consistent. Through the left access, bluntly expanded to 4 cm, the proximal stump of the sigmoid colon was brought out from the trocar to the anterior abdominal wall at the border of the mesogastric and umbilical regions and fixed to the skin with interrupted sutures. 4 cm of intestine above the skin, pendants removed. The ligature from the intestine is not removed, the stoma is opened the next day. The mesentery of the sigmoid colon is not twisted, the colon is pink. One safety PVC drainage into the pelvis through the right lateral approach. Desufflation, trocars are removed under visual control. Layer-by-layer sutures on the wound. There is no shortage of napkins or tools. Aseptic dressings. Blood loss 600-700 ml. A urinal bag is glued to the urostomy, and external stents are brought out through it and separated. The stents are additionally fixed to the skin with sutures. Carrying out the operation according to the stated method made it possible to reduce blood loss, avoid early postoperative complications, reduce pain, and shorten the length of hospital treatment.
Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного - 13 койко-дней. The duration of the patient's postoperative inpatient stay is 13 bed days.
Мочеточниковые интубаторы удалены амбулаторно через 4 недели после операции. В послеоперационном периоде пациентке была продолжена химиотерапия. За ближайшие 6 месяцев после операции признаков рецидива опухоли не наблюдалось.The ureteral intubators were removed on an outpatient basis 4 weeks after surgery. In the postoperative period, the patient continued chemotherapy. Over the next 6 months after surgery, there were no signs of tumor recurrence.
Клинический пример № 2.Clinical example No. 2.
Пациент 63 года, в анамнезе неоднократные оперативные вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия, резекция желудка по поводу язвы, аппендэктомия. В настоящий момент у пациента имеется местно-распространенный рак мочевого пузыря с вовлечением прямой кишки. Первым этапом хирургического вмешательства проведено УЗИ брюшной стенки, визуализирована «ультразвуковое» окно в левой подреберной области. Произведен разрез кожи 1 см, установлен 10 см троакар. Проведена лапароскопия, визуализирован спаечный процесс с вовлечением тонкого кишечника и большого сальника в проекции белой линии живота и правой подвздошной области после ранее проведенных вмешательств. В левой подвздошной области, свободной от спаечного процесса установлен 5 мм троакар. При помощи холодных ножниц, без повреждения стенки кишки произведен адгезиолизис от передней брюшной стенки. Установлены еще 3 дополнительных троакара: один троакар по 5 мм в правой подвздошной области, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Далее выполнена лапароскопическая ЭМТ согласно заявленному способу. Произведен осмотр области магистральных сосудов (общий, наружные подвздошные вены и артерии с обеих сторон). Явной инвазии опухолевого процесса в данной области не визуализируется. Произведено лапароскопическое удаление патологического органокомплекса (мочевой пузырь, прямая кишка и вся жировая и лимфоидная ткань на препарате единым блоком) с использованием биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля.The patient is 63 years old, with a history of repeated surgical interventions: laparoscopic cholecystectomy, gastric resection for an ulcer, appendectomy. The patient currently has locally advanced bladder cancer involving the rectum. The first stage of surgical intervention was an ultrasound of the abdominal wall, visualizing an “ultrasonic” window in the left hypochondrium. A 1 cm skin incision was made and a 10 cm trocar was installed. Laparoscopy was performed, visualizing the adhesive process involving the small intestine and greater omentum in the projection of the linea alba and the right iliac region after previous interventions. A 5 mm trocar was installed in the left iliac region, free from adhesions. Using cold scissors, without damaging the intestinal wall, adhesiolysis was performed from the anterior abdominal wall. Three additional trocars were installed: one 5 mm trocar in the right iliac region, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles. Next, laparoscopic EMT was performed according to the claimed method. The area of the great vessels (general, external iliac veins and arteries on both sides) was examined. There is no obvious invasion of the tumor process in this area. Laparoscopic removal of the pathological organ complex (bladder, rectum and all adipose and lymphoid tissue on the specimen as a single block) was performed using bipolar coagulation and an ultrasonic scalpel.
Клинический пример № 3.Clinical example No. 3.
Пациентка 53 года с местно-распространенным раком шейки матки, в анамнезе проведена гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия с расширенной лимфодиссекцией, химио-лучевая терапия. В настоящий момент наблюдается рецидив в области культи влагалища до 10 см в диаметре, прилежащий к правой стенке малого таза. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Во время лапароскопии при оценке состояния малого таза визуализировано плотное прилежание опухолевого конгломерата к магистральным сосудам справа. Мобилизовать опухолевый конгломерат не представляется возможным без резекции стенки сосуда. В операционную приглашен сосудистый хирург. Проведена лапаротомия, затем выделена правая общая подвздошная артерия и правая наружная подвздошная артерия в пределах здоровых тканей. Затем на сосудистых зажимах проведена резекция части правой общей и наружной подвздошной артерии с дальнейшим протезированием (GoreTex). Проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.A 53-year-old patient with locally advanced cervical cancer; a history of hysterectomy, bilateral adnexectomy with extended lymph node dissection, and chemo-radiation therapy. Currently, there is a relapse in the area of the vaginal stump up to 10 cm in diameter, adjacent to the right wall of the small pelvis. Another 4 additional trocars were installed: two 5 mm trocars in the right and left iliac regions, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles. During laparoscopy, when assessing the condition of the pelvis, a dense adherence of the tumor conglomerate to the great vessels on the right was visualized. It is not possible to mobilize the tumor conglomerate without resection of the vessel wall. A vascular surgeon is invited to the operating room. A laparotomy was performed, then the right common iliac artery and the right external iliac artery were isolated within healthy tissue. Then, using vascular clamps, a part of the right common and external iliac artery was resected with further prosthetics (GoreTex). Carrying out the operation according to the stated method made it possible to reduce blood loss, avoid early postoperative complications, reduce pain, and shorten the length of hospital treatment.
Клинический пример № 4.Clinical example No. 4.
Пациентка 49 лет, с диагнозом: местно-распространенный рак мочевого пузыря с вовлечением матки. Во время работы в области малого таза визуализирован спаечный процесс с вовлечением петель тонкой кишки. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Вследствие этого лапароскопическая ЭМТ производилась при использовании «холодных» ножниц. В нескольких местах визуализировано повреждение стенки кишки не более 1-2 в диаметре. Произведено ушивание места дефекта при помощи нити викрил 3\0. A 49-year-old female patient was diagnosed with locally advanced bladder cancer involving the uterus. During work in the pelvic area, an adhesive process involving the loops of the small intestine was visualized. Another 4 additional trocars were installed: two 5 mm trocars in the right and left iliac regions, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles. As a result, laparoscopic EMT was performed using cold scissors. In several places, damage to the intestinal wall no more than 1-2 in diameter was visualized. The defect site was sutured using 3\0 Vicryl thread.
Клинический пример № 5.Clinical example No. 5.
Пациентка 51 год с местно-распространенным раком шейки матки. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. При работе в области левой подвздошной артерии и вены опухолевый конгломерат плотно прилегает к вышеуказанным сосудам. При помощи «холодных» ножниц произведена мобилизация опухолевого конгломерата от артерии, однако при мобилизации от наружной подвздошной артерии сформирован дефект стенки сосуда до 3 мм в диаметре. Благодаря работе «холодными» ножницами дефект стенки ровный, небольшой. При помощи сосудистых клипс и нити пролен 5/0 дефект сосуда герметизирован без конверсии.The patient is 51 years old with locally advanced cervical cancer. Another 4 additional trocars were installed: two 5 mm trocars in the right and left iliac regions, two 10 mm trocars between the umbilical and right and left iliac regions along the lateral edges of the rectus abdominis muscles. When working in the area of the left iliac artery and vein, the tumor conglomerate adheres tightly to the above vessels. Using “cold” scissors, the tumor conglomerate was mobilized from the artery; however, during mobilization from the external iliac artery, a vessel wall defect of up to 3 mm in diameter was formed. Thanks to working with “cold” scissors, the wall defect is smooth and small. Using vascular clips and 5/0 Prolene thread, the vessel defect was sealed without conversion.
Проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.Carrying out the operation according to the stated method made it possible to reduce blood loss, avoid early postoperative complications, reduce pain, and shorten the length of hospital treatment.
У пациентов во всех приведенных клинических примерах проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.In patients in all the given clinical examples, the operation according to the claimed method made it possible to reduce blood loss, avoid early postoperative complications, reduce pain, and shorten the length of hospital treatment.
Claims (7)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2808914C1 true RU2808914C1 (en) | 2023-12-05 |
Family
ID=
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2332933C1 (en) * | 2007-02-19 | 2008-09-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" | Method of surgical treatment of bladder cancer in women |
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2332933C1 (en) * | 2007-02-19 | 2008-09-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" | Method of surgical treatment of bladder cancer in women |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Галлямов Э.А. и др. "Техническая разработка лапароскопической экзентерации малого таза" Альманах клинической медицины. 2018;46(6):631-639. * |
| И.Р. Аглуллин и др. Технические аспекты эвисцераций органов малого таза. Поволжский онкологический вестник, No 4, 2015, с. 63-69. Jin Kim. Pelvic Exenteration: Surgical Approaches. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28(6):286-293. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| NEZHAT et al. | Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and paraaortic node dissection | |
| Adamson et al. | Surgical treatment of endometriosis | |
| RU2407467C1 (en) | Method of laparoscopic myomectomy | |
| Hong et al. | Robotic uterine artery preservation and nerve-sparing radical trachelectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy in early-stage cervical cancer | |
| RU2652069C2 (en) | Method of laparoscopic organ-preserving treatment of invasive cervical cancer | |
| RU2343859C2 (en) | Method of primary organ preservation treatment of invasive cancer of uterine neck | |
| RU2808914C1 (en) | Method of selection of pelvic exenteration tactics | |
| RU2482807C1 (en) | Method of laparoscopic myomectomy | |
| RU2725852C1 (en) | Method of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with posterior reconstruction of small pelvis in treating prostate cancer | |
| Haber et al. | Laparoscopic radical cystectomy and urinary diversion: status in 2006 | |
| Nezhat et al. | Severe endometriosis and operative laparoscopy | |
| RU2824006C1 (en) | Method of laparoscopic rectum resection, including removal of resected portion of colon with tumour by rectum eversion and extra-abdominal resection | |
| RU2811659C1 (en) | Method of performing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with lateral pelvic reconstruction in treatment of prostate cancer | |
| RU2784181C2 (en) | Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented with temporary clamping of the internal iliac arteries | |
| RU2711257C1 (en) | Method of lymphangioma treatment | |
| RU2818627C1 (en) | Uterus extirpation method | |
| Zhang et al. | Current endoluminal approaches: transanal endoscopic microsurgery, transanal minimally invasive surgery and transanal total mesorectal excision | |
| Harvey et al. | A Novel Robotic Endoscopic Device Used for Operative Hysteroscopy | |
| RU2774776C1 (en) | Method for ligating the dorsal vascular complex of the penis and isolating the apical part of the prostate gland during robot-assisted laparoscopic radial prostatectomy | |
| RU2817943C1 (en) | Method for surgical management of rectal prolapse in men | |
| RU2790765C2 (en) | Method for nerve-sparing radical hysterectomy in treatment of patients with ia2-iiв stage cervical cancer | |
| Aron et al. | Laparoscopic radical cystectomy. | |
| Levine et al. | Advances in gynecologic laparoscopic procedures | |
| Tang | Laparoscopic Posterior Pelvic Exenteration with Transvaginal Natural Orifice Specimen Extraction | |
| RU2434591C1 (en) | Method of treating cancer of rectum |